QUÉ FALLÓ?
ACTOS SUB ESTÁNDAR
Operadorcierrelapuertademanerainadecuada
CONDICIONES SUB ESTÁNDAR
Puertanocuentaconunsistemaretardadordecierre. Faltadeseñalizacióndeadvertencia 2
FACTORES ORGANIZACIONALES
Estándaresdeficientes;procedimientodetrabajoparael trasladodeperforadoras,esgeneral,noconsidera situacionesespecialesoparticulares,comotampocolas prohibiciones.
Estándaresdelaorganizaciónincorporapeligrospotenciales asociadosalaoperación,noasíaquellosintrínsecoso comunesdelatareasrutinarias
Laorganizaciónnoadvierteyconsideralosriesgosasociados alaposicióndelamanillayalretardadordecierredepuerta comoriesgopotencialdelesiónalaspersonas.
FACTORES PERSONALES
Noadvertirelriesgo/prácticaquesetransformaenunhábito y/oconductainadecuada
FACTORES DEL TRABAJO
Diseñooriginaldelequipo,noconsideraelpeligrode aprisionamiento,tampocoelsistemaretardadordecierrede puertasylaseñalizacióndeadvertencia.
División el Salvador - Proyecto Rajo Inca Al trasladar la perforadora de producción, modelo Sandvik D-75 KS, desde fase N°2 al sector La Ballena Personal que escoltaba al equipo, solicita la detención del equipo para entregar instrucción al operador
El operador abre la puerta lateral del equipo y al momento de cerrar la puerta, se aprisiona el dedo pulgar izquierdo
¿COMO EVITAR ESTE ACCIDENTE?
LECCIONES APRENDIDAS
La línea de supervisión deberá difundir, motivar y reforzar respecto a los riesgos existentes en las acciones cotidianas y no solo en los riesgos potenciales asociados a las grandes energías.}
Queda de manifiesto que una actividad tan rutinaria como abrir y cerrar una puerta, al subestimarla, puede generar lesiones importantes.
Se debe buscar y crear las instancias de conversación para trabajar con la organización, con la finalidad de erradicar las malas prácticas de la operación y generar hábitos seguros.
Aún cuando el diseño de los equipos está respaldado por un staff de ingenieros de fábrica, con mas de 100 equipos operando en la industria, siempre hay espacios de mejoras relacionadas a la seguridad de las personas.
ACCIONES CORRECTIVAS
Elaborar instructivo específico de trabajo para el traslado de los equipos de perforación (precorte y producción).
Revisión y actualización de MIPER, incorporando los riesgos comunes asociados a las actividades rutinarias de la operación Identificar los riesgos comunes asociados a las actividades rutinarias de la operación. Realizar campaña de incorporación de los riesgos comunes de la operación, en el análisis de riesgo de la tarea (ART)
Implementar sistema retardador de cierre de puertas, en todos los equipos de perforación. Instalar señalización de advertencias y prohibición en cabina.
Instalar advertencia que prohíba abrir la puerta con la torre en posición horizontal Analizar en conjunto con el proveedor, la propuesta de alejar la posición de la manilla desde el borde de la puerta.
¿QUÉ FALLÓ?
ACTOS SUB ESTÁNDAR
División el Salvador - Proyecto Rajo Inca Trabajadores de empresa Veldeman se encontraban realizando la actividad de montaje de estructura en área plataforma Damiana La actividad consistía en posicionar ángulo de refuerzo sobre equipo manipulador telescópico (Manitou MT 1030 S) con jaula a una altura de 9 5 mts Al momento de afianzar una pieza estructural, maestro segunda se agacha a recoger llave corona para alcanzársela a maestro mayor el cual está apoyado en estructura metálica a la espera de esta herramienta, esta acción produce un movimiento inesperado en la jaula, produciendo aprisionamiento de dedo pulgar de la mano derecha de maestro mayor entre estructura y jaula
¿COMO EVITAR ESTE ACCIDENTE?
LECCIONES APRENDIDAS
Este accidente deja al descubierto varios hallazgos relevantes, que en la sumatoria va generando la ocasión para la ocurrencia del evento no deseado Se comienza a improvisar con los recursos que se tienen, y no visualizamos los riesgos que se generan al utilizar equipos que no están considerados en el procedimiento de trabajo y personal con más días de trabajo establecidos Por lo tanto el empoderamiento de la utilización de la tarjeta verde como herramienta preventiva de todos los que trabajamos en el proyecto Rajo Inca es muy importante Podemos concluir que a raíz del accidente y en pro de mejorar las actividades a futuro, se generan ciertos puntos clave para evitar incidentes o accidentes en diferentes actividades a realizar:
1 3
Posicionamientoinadecuadoparaejecutarlatarea,porno contarconjaulaadecuadasacalasmanofueradeesta exponiendoalalíneadefuego.
CONDICIONES SUB ESTÁNDAR
Equipodelevanteyjaula,nosonlosrecursosadecuados pararealizarlatarea. 2
FACTORES ORGANIZACIONALES
Trabajadorrealizaactividaddistintaalcargoestablecidoen sucontrato.
Operadordeequipodelevanteexcedejornadaexcepcional detrabajo
Incumplimientoalosprocedimientosdetrabajos
FACTORES PERSONALES
Excesodeconfianzaalsubestimarelriesgo,porrealizar montajeconjaulainadecuada.
FACTORES DEL TRABAJO
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Planificacióninadecuadadelatarea,seimprovisayseutiliza losrecursosqueestanamano. Adquisicióninadecuadadebidoaquenollegaequipolevante solicitado
Supervisióninadecuadaparalatarea,nocumplelo establecidoenelprocedimiento Nocontabanconsistemadecomunicaciónradial,entre operadordeequipoypersonalqueseencontrabaenlajaula.
•Las condiciones administrativas no fueron las adecuadas en gestión de reemplazo de un operador
•El canastillo (jaula) no era el apropiado para la tarea
•Realizar solo actividades mencionadas en descripción de cargo de cada trabajador
•Mejorar la planificación de las tareas antes de ejecutarlas
•Contar con supervisión correspondiente
•Seguir el procedimiento paso a paso al realizar la tarea
ACCIONES CORRECTIVAS
2 1 3 4 5 6 7
Gestionar cursos para habilitación del trabajador
Para las actividades de montajes, personal debe ser especialista para la ejecución del trabajo
El personal debe cumplir a cabalidad, con la jornada de trabajo establecida en contrato
Se debe re instruir al personal sobre los riesgos asociados a la tarea y sus medidas de control.
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Se debe cambiar la jaula por la establecida en Procedimiento de trabajo, que además por diseño evite que los trabajadores expongan las extremidades
Realizar actualización de procedimientos, difusión y evaluación de entendimiento correspondiente.
Revisión y actualización de matriz IPER, considerando evento y sus medidas de control
¿QUÉ FALLÓ?
ACTOS SUB ESTÁNDAR
División el Salvador - Proyecto Rajo Inca. Siendo las 00:20 Mecánico de la DSAL al mover Puente grúa de la nave para posicionarlo y realizar alineamiento de motor de Harnero 12, siente ruido y caída de polvo a piso, percatándose que se encontraba un andamio sobre el puente grúa, el cual golpea estructura existente
El andamio se encontraba sin personal al momento del incidente, ya que pertenece a EECC SIGMA de la Vicepresidencia de Proyectos la cual no realiza trabajos en el turno de noche
¿COMO EVITAR ESTE ACCIDENTE?
LECCIONES APRENDIDAS
A raíz de la investigación la comisión concluye lo siguiente:
•Se debe dar cumplimiento a los estándares y protocolos de seguridad existentes en la Corporación, de tal forma de evitar daños mayores y eventos no deseados
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Operador; Operación de puente grúa con andamio montado. Operador de concentradora; Turno A, no informa a operador de chancado sobre el estado del andamio sobre el puente grúa Jefe de terreno SIGMA y Supervisor SGS-SIGA; No cumplen con planificación del trabajo (Desmontar 2do Cuerpo de Andamio)
CONDICIONES SUB ESTÁNDAR
2
Segundo Cuerpo de andamio sobre puente grúa, interfiere con estructura de la nave
Falta de barrera que inhabilite o señalice el uso del puente grúa
F
ACTORES
ORGANIZACIONALES
La organización VP-GPLA no involucra la comunicación de los trabajos en detalle
GPLA no mantiene un estándar de comunicación para el traspaso de información entre los turnos
Falta de rigurosidad en el cumplimiento de los protocolos y planificación de los trabajos
FACTORES PERSONALES
Comunicación faltante del coordinador concentradora hacia el operador chancado / Práctica de uso de puente se transforma en un hábito /Desconocimiento de los trabajos de VP en el área por parte del coordinador
DSAL / Coordinador de turno no valida la tarea con responsable de mantenimiento del turno / Motivación inadecuada (SGS-SIGA/SIGMA) para mejorar los tiempos de trabajo
FACTORES DEL TRABAJO 5
Incumplimiento de la planificación de la tarea / Identificación inadecuada del riesgo mejorar los tiempos de trabajo
•Los Ingenieros jefes deben asegurar la bajada comunicacional de las tareas informadas a todos los integrantes de sus áreas
•Los liderazgos de las áreas operacionales VP-GPLA, deben impulsar la generación de los estándares y su control con el fin de asegurar la excelencia operacional.
ACCIONES CORRECTIVAS
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Actualizar protocolo de relacionamiento Implementando estándar C+ interno entre VP-GPLA que involucre las actividades en detalle.
Generar una bajada comunicacional del estándar C+
Generar estándar de comunicación
Difundir a los coordinadores el nuevo estándar de comunicación GPLA
Crear un Plan de Acción que genere las confianzas de los trabajos en terreno en cumplimiento con los estándares de Codelco
Generar Nota Interna enfocada para asegurar el cumplimiento de la planificación de tareas y estándares de seguridad de Codelco para la empresa de apoyo técnico SGS-SIGA
División el Salvador -
LECCIONES APRENDIDAS
A raíz de la investigación se concluye lo siguiente:
2
1 3 5
SIGMA Siendo las 15:00 horas aproximadamente y por causas en investigación, se genera la caída de placa de advertencia que se encontraba posicionada (soldada) sobre tope de puente grúa
Rajo Inca -
ACTOS SUB ESTÁNDAR
Evaluación deficiente tarea para asegurar correctamente la plancha
No realiza entrega información a ITO respecto a tope deficiente y mejora posterior (SDI) -Soldadura de placa no se realiza con una memoria de calculo
CONDICIONES SUB ESTÁNDAR
Se realiza cordones de 3 pulgadas y no soldadura completa - Diseño de plancha no cumple para resistir golpe de Puente existente
FACTORES ORGANIZACIONALES
La Organización no ha sido capaz de generar barrera que impida la ejecución de los trabajos en terreno, sin el aporte técnico y coordinación formal con Inspección Técnica de Obra
FACTORES PERSONALES
Exceso de confianza al realizar planificación de tarea sin considerar memoria de cálculo como soporte técnico
No se realiza coordinación de actividad no planificada junto a Inspección Técnica
FACTORES DEL TRABAJO
Planificación inadecuada de la tarea, no se verifica falla en posicionamiento de tope por altura deficiente
•Aún cuando la experiencia de nuestra Supervisión y Línea de mando sea extensa, se debe considerar respaldos técnicos que nos entreguen los resultados esperados en la ejecución de nuestras actividades
•Siempre se debe entregar y solicitar de ambas partes (Mandante-SIGMA), los periodos de discusión y evaluación para todos los trabajos que consideren una modificación, restauración, permisos especiales, interferencias, antecedentes técnicos, recursos, entre otros, para establecer los controles que se implementaran para desarrollar tal actividad
•No se debe improvisar en nuestras tareas a cargo, se debe generar los procesos de Gestión del Cambio, cada vez que se requiera modificar, transformar, o intervenir un proceso de una actividad y su planificación, con la finalidad de implementar estrategias especificas y apropiadas para llevar a cabo este cambio
ACCIONES CORRECTIVAS
TAR ESTE ACCIDENTE? ¿QUÉ FALLÓ?
En base a antecedentes recopilado, por los 2 incidentes ocurridos en los 2 últimos días, con calificación de alto potencial, Sigma S A, a determinado proceder con la desvinculación inmediata de la persona responsable y a cargo de los trabajos que detonaron los incidentes
Se comprometen actividades en terreno de la gerencia de SIGMA con la finalidad de transmitir a toda la organización la importancia de mantener estándares de seguridad en el contrato, además de realizar levantamiento in situ de las condiciones de seguridad con las cuales se realizan las diferentes actividades de SIGMA en terreno
Se genera Jornada de 12 horas para difusión y reflexión junto a todo el personal en turno respecto a los hechos ocurridos El Objetivo de esta Jornada es sensibilizar a nuestro personal para facilitar el control de los factores de riesgo y prevenir la aparición de Accidentes y Enfermedades de origen laboral Nuestro mensaje se enfoca en manejar las comunicaciones en los distintos niveles jerárquicos y de organizaciones, para lograr, de esta manera evitar los errores en la ejecución de las actividades, por sobre todo, realizar y mantener las planificaciones de las actividades y cumplir a cabalidad los controles establecidos
Se implementará método formal para la asignación de nuevas tareas a uso de recursos, las cuales no podrán ser ejecutadas sin antes contar con una planificación y programación en donde se deberán analizar como mínimo: permisos necesarios, interferencias, antecedentes técnicos, recursos, tiempos de ejecución y lo mas importante, establecer los controles que se implementaran para desarrollar la actividad Esta planificación será documentada e informada al cliente para la autorización de los inicios de los trabajos Además, cualquier modificación que se realice a esta planificación deberá ser concordada y formalizada con el administrador del contrato
Con la finalidad de asegurar los trabajos relacionados con soldadura, se realizará una Autosuspención de todos estos trabajos hasta que se termine la investigación, en base a estos resultados, se tomarán las acciones correspondientes para asegurar la correcta ejecución de las futuras actividades relacionadas a esta disciplina
Se deberá implementar método de comunicación formal entre SIGMA y Cliente o su representante (libro de obra o similar), con el fin de asegurar una correcta comunicación entre las partes en temas críticos del contrato (Entregas de área, instrucciones de terreno, modificación de tareas, entrega de información)
Se conforma comisión investigadora, la cual deberá entregar informe con las causas de los incidentes
Toda falta de información técnica para desarrollar un trabajo de construcción deberá ser solicitada mediante SDI (Solicitud de Información) a Ingeniería CODELCO VP
No se debe realizar ningún cambio a la ingeniería del proyecto si este no esta validada y autorizada por ingeniería del proyecto
Toda modificación a un procedimiento o instructivo de trabajo ya validado deberán ser autorizadas por el director del proyecto con su correspondiente análisis de riesgo
Se solicitara evaluación de aversión al riesgo a supervisión del contrato
Se realizara revisión del cumplimiento de los estándares de control de fatalidades aplicables al contrato
Se coordinaran visita mensual de un representante de la gerencia de seguridad de SIGMA a terreno a fin de verificar los entandares de seguridad del contrato
¿QUÉ FALLÓ?
División el Salvador - Proyecto Rajo Inca. Al realizar maniobra de movimiento de generador eléctrico con puente grúa, polipasto alcanza la baranda de plataforma de trabajo, la cual golpea a dos trabajadores que se encontraban en su interior.
¿COMO EVITAR ESTE ACCIDENTE?
LECCIONES APRENDIDAS
A raíz de la investigación:
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Capatazdainstruccióndemoverpolipastosinsolicitarelretiro delpersonalexpuesto.
No se evidencia la existencia de un procedimiento especifico para la tarea, solo se utiliza metodología que no cumple formalidad (firmas, revisiones, estatus, fecha, difusiones al personal), solo se acompañan procedimientos generales de tareas especificas, tales como trabajo en altura, trabajo en caliente, entre otros. Así como tampoco se evidencia la implementación de procedimiento de gestión del cambio a medida que esta metodología fue desarrollando modificaciones dentro del proceso.
Adicional a la falta del procedimiento específico y dada la definición en terreno respecto de realizar un trabajo crítico sin el bloqueo de la fuente de energía, se termina en la exposición de trabajadores de la empresa contratista a una zona de alto riesgo, lo que termina en incidente descrito en el presente informe.
CONDICIONES SUB ESTÁND
A
R 2
Se instala barrera de protección en sector de desplazamiento delpolipasto
FACTORES ORGANIZACION
ALES
LaOrganizaciónnoseaseguradegenerarunprocedimientode trabajoparaactividadescríticas,queasegureelentendimiento delostrabajadoresrespectodelametodologíaevaluada
La Organización no mantiene un proceso de selección, que involucreunanálisisdeaversiónalriesgodelalíneademando
La Organización no se asegura de capacitar a los trabajadores enlatareauoperaciónaejecutar
La Organización no se asegura del cumplimiento de los ProtocolosdebloqueoestablecidosenMetodologíadetrabajo
No se realiza por parte de Jefe de terreno la difusión de la actualizacióndelametodologíadetrabajo
Jefedeterrenonoinformasobrepruebaenvacíorealizada,en laqueseverificóquepolipastoalcanzaplataformadetrabajo
Supervisor y capataz, no realizan una adecuada evaluación de riesgos de la actividad, sin verificar que los controles sean efectivos
Noadviertelosriesgosdenogenerarbarreraduraycumplircon protocolodebloqueoestablecido.
FACTORES DEL TRABAJO 5
Planificación de la actividad, no considera la prohibición de movimientodelpolipasto.
Todo trabajo que se vaya a realizar debe contar con un procedimiento claro, revisado, difundido y evaluado, y adicionalmente debe ser realizado por personal idóneo para la ejecución desde los puntos de vista técnicos y de seguridad y salud ocupacional (aversión al riesgo). La Organización debe velar porque esto ocurra para todos los trabajos, lo que debe estar respaldado y a disposición para ser auditado.
ACCIONES CORRECTIVAS
1 6
2 3 4 5 7
Se deben generar Procedimiento documentados y controlados (SGDOC)
Para la ejecución de actividades o trabajos críticos, que no se encuentren dentro de procedimientos estándares, se deberá desarrollar un procedimiento especifico, para desarrollar los trabajos
Revisión de Matriz de riesgos, para identificar criticidad en nuevos procesos y determinar la elaboración de procedimientos específicos
Implementar Procedimiento de gestión del cambio, cada vez que se genere una modificación en el proceso
Solicitar Curso de Aversión al riesgo a toda la línea de mando y cargos críticos
Capacitar y re- instruir a todos los trabajadores, sobre las herramientas de gestión preventiva de la Corporación
TRANSFERENCIA DE APRENDIZAJES ALERTA N°20 - PROYECTO RAJO INCA
¿QUÉ FALLÓ?
ACTOS SUB ESTÁNDAR
Al trasladarse en la misma dirección por camino industrial en recta, camioneta de Belaz Movitec impacta por alcance a camioneta de WSS, la cual se monta sobre el pretil de seguridad generando volcamiento a baja velocidad Posteriormente la camioneta de Belaz Movitec impacta bus que se encontraba estacionado en el sector, generando daños de menor envergadura Todo el personal involucrado (2 Belaz Movitec, 3 WSS y 1 CSC) se encuentra sin lesiones De igual forma y según protocolo los trabajadores son trasladados a policlínico para evaluación medica, resultando sin lesiones
¿COMO EVITAR ESTE ACCIDENTE?
LECCIONES APRENDIDAS
El incidente es provocado por acciones inseguras, relacionadas con la conducción a la defensiva y exceso de confianza.
Conducirdesviandolaatencióndelaruta
CONDICIONES SUB ESTÁNDAR 2
1 3
Noexisten
FACTORES ORGANIZACIONALES
Laorganizacióncuentaconunsistemadeficiente,decontrolde conducción competente y sistema de gestión de conductas asociadaalasupervisión.
FACTORES PERSONALES
ExcesodeConfianza:NoRealizaunaconducciónaladefensiva
La organización debe reforzar el sistema de control de conducción competente, y el sistema de gestión de conductas. Además reforzar el cumplimiento de los estándares de seguridad del Proyecto, tales como estándares de control de fatalidades N°4 Vehículo liviano y controles preventivos de evento TOP Bow-Tie Pérdida de control del vehículo.
ACCIONES CORRECTIVAS
1 6
2 3 4 5 7
Plan de reforzamiento de conducción a la defensiva, a todos los conductores de la organización
Reforzar a los observadores de conductas, la realización de observaciones enfocadas en la conducción de vehículos
Aplicar Procedimiento de gestión por consecuencia
Realizar aprendizaje con todos los conductores de vehículos de la organización
Se generará Plan de control de conducción competente y de conductas asociadas a la línea de supervisión
El proyecto deberá reforzar la identificación de las zonas establecidas para tomar y dejar pasajeros en las distintas áreas
La organización del Consorcio BM, debe reforzar con sus conductores, el cumplimiento de los requisitos asociados al ECF N°4 Vehículos livianos y de procedimientos de trabajo seguro
División el Salvador - Proyecto Rajo Inca. En actividad de izaje de moldajes con camión pluma, al realizar posicionamiento de carga a piso (altura 30 cm), por causas que se investigan, carga cae en conjunto con accesorios de maniobras
ACTOS SUB ESTÁNDAR
1.-Lachavetaseencontrabadefectuosapor laconstantefricciónqueseprovocaentrela tuercaylagolilla.
2.- Inspección inadecuada de los componentesmóvilesdelganchoyaqueno seconsideraenlamantenciónlalubricación delganchoprincipal.
CONDICIONES SUB ESTÁNDAR
1.-Noseadvierteeldesgastedelachavetay estoprovocaeldesprendimientodelgancho delapluma.
2.-Falta de una inspección detallada de los componentesmóvilesdelgancho.
LECCIONES APRENDIDAS
Importancia del correcto chequeo y verificación de elementos de izaje según lo indicado en procedimiento específico y Estándar de Control de Fatalidades n°7
Entrenar y capacitar al personal especialista para un chequeo detallado en elementos críticos de Izaje
CORRECTIVAS
Falta de motivación y conocimiento para revisardeformaminuciosaelgachoCrosby
1
Chequeo de todos los gancho Crosby de los equipos de izaje de acuerdo a check list correspondiente verificando que el seguro del gancho contenga su chaveta
2 3 4
Modificación del la Lista de Chequeo de Camión Pluma en su sistema de levante, agregando la revisión de la chaveta el desgaste de la misma con su respectiva difusión
Realizar lubricación de componente móviles que produzcan fricción en los gancho principales y auxiliares de todo equipo de levante, independiente del sistema que asegura el gancho principal y auxiliar.
Difusión de Boletín de Seguridad Incidente Caída del Gancho Principal del Camión Pluma, ambos turnos
QUÉFALLÓ?
FACTORES ORGANIZACIONALES
Laorganizacióncuentaconincentivoseconómicospara el área de mantención, con el objetivo de mejorar la disponibilidaddeequipos.
División el Salvador - Proyecto Rajo Inca. En labores de reparación de porta calzas de cargador frontal CAT 994K, balde del equipo genera movimiento inesperado, ya que durmientes ceden de la posición inicial en la que se instalaron, provocando que una de las calzas golpeara a en zona lumbar al trabajador (Soldador)
LECCIONES APRENDIDAS
COMO EVITAR ESTE ACCIDENTE?
La organización no fue rigurosa, en el control de las actividades en terreno (Uso de Herramientas preventivas)
La organización no fue rigurosa, en la confección del Procedimiento, al no especificar el paso a paso de la actividad Portantoelanálisisderiesgoesdeficiente
La organización no es rigurosa, en permitir que supervisiónrealicesusfuncionesencondicionesfísicas inadecuadas
La organización no es rigurosa, en la formalidad para definirlosrolesporpartedelasupervisióndelárea.
FACTORES PERSONALES
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Motivacióninadecuada/Personalinvolucradoconfalta dedisciplina,alpermitirusodedurmientes
El personal no evalúa, la exposición a la liberación de energía del balde. No se realiza ART específico de la actividad
FACTORES DEL TRABAJO
Procedimientonoesespecífico,enlosrecursosautilizar parasoportarbalde
Identificaciónyevaluacióninadecuadadelaexposición ariesgo.
Liderazgo inadecuado / Por programación y planificacióndeficientedeltrabajo
Se utilizan durmientes de madera, que no son certificadosyaptosparalatarea.
Supervisión y trabajadores, utilizan elementos no certificadosparasoportarbalde
Supervisióninadecuadadelaactividad
Soldadorposicionadoenlíneadefuegodelascalzasdel balde.
El procedimiento de trabajo para la actividad, hubiese sido específico en su paso a paso, definiendo con claridad los recursos a utilizar, para soportar balde de cargador frontal La Organización hubiera proporcionado, los recursos necesarios para ejecutar la actividad de manera segura La Supervisión a cargo de la actividad de planificación y ejecución de la tarea, hubiera ejercido su función. La Organización hubiera asegurado que el jefe de maquinaria, estuviera en condiciones físicas adecuadas, para realizar la labor de control de las actividades en terreno El personal que ejecuta la tarea, hubiera hecho un correcto análisis de la actividad y su aversión al riesgo hubiese sido la adecuada
ACCIONES CORRECTIVAS
La empresa debe diseñar e implementar, que las remuneraciones e incentivos económicos, no estén en desmedro de las metas de SSO del Proyecto
La empresa debe aumentar el control en terreno por parte del área SSO, en Depto de maquinaria
La empresa debe generar y ejecutar, plan de reforzamiento, para mejorar la identificación de los peligros y evaluación de riesgos, por parte del personal del área de maquinaria
La organización debe aplicar Procedimiento de gestión por consecuencias, de acuerdo a reglamento interno y/o normativa interna
La empresa debe realizar mejoramiento y revisión del Procedimiento de cambio de calza en excavadora y cargador frontal PROCS-00047 Rev 1 Además la organización debe otorgar todos los insumos, materiales y herramientas que indique Procedimiento
La empresa debe realizar una revisión completa de la calidad de los procedimientos de trabajo, del área de maquinaria Además debe realizar revisión de la MIPER Asegurando la participación de los trabajadores de CBM
La empresa debe generar un sistema de control, con el fin de asegurar que todo el personal realice sus funciones en buenas condiciones físicas y psicológicas
La empresa debe establecer una metodología para formalizar roles y funciones, por parte de la Supervisión del área de maquinaria
La empresa debe revisar las competencias técnicas de todo el personal del área, además acreditar y certificar al personal de acuerdo a estándar, según las necesidades
La empresa debe realizar traslado de sus instalaciones al lugar definitivo, para realizar estas labores en sector Damiana Debe dar cumplimiento a los estándares de Seguridad de Codelco
CTOS SUB ESTÁNDAR
¿QUÉFALLÓ?
FACTORES ORGANIZACIONALES
La organización no realiza una revisión de restriccionespararealizareltrabajo.
División el Salvador - Proyecto Rajo Inca. Mientras trabajador se encontraba realizando trabajos de nivelación y centrado de pernos en molino vertical, perno se desplaza y genera aprisionamiento de dedo medio de mano izquierda del trabajador
LECCIONES APRENDIDAS
¿COMO EVITAR ESTE ACCIDENTE?
Se evidencia que en el procedimiento no detallada en su totalidad la metodología de instalación de pernos de anclaje •
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La organización no se asegura que el procedimiento sea comprendido por parte del trabajador
La organización no realiza una revisión y/o actualizacióndelasmatricesderiesgo.
FACTORES PERSONALES
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Todo trabajo que se realice debe contar con un procedimiento o instructivo claro, revisado, difundido y evaluado, y adicionalmente debe ser realizado por supervisión directa para la ejecución desde los puntos de vista técnicos y de seguridad y salud ocupacional. La Organización se asegurará de velar porque esto ocurra para todos los trabajos, realizando auditorias de terreno liderada por la línea de mando de EIMISA.
Limitacionesenellibremovimientodelcuerpo. Faltadeconocimientopararealizarlaactividad Falladecoordinación.
FACTORES DEL TRABAJO
Procedimientoinadecuado
Incumplimientodesuresponsabilidadsupervisora porpartedelsupervisor
Ingeniería inadecuada que no considera la exposiciónalriesgo.
Se deberán generar campañas de seguridad que apunten a la clara identificación de peligros de parte de los trabajadores para hacer una buena evaluación de riesgos antes de iniciar una actividad, evitando la exposición a riesgos no controlados
ACCIONES CORRECTIVAS
Revisión semanal del programa para evaluar que las actividades cumplan con todos los requisitos de seguridad, calidad y proceso
Evaluación de trabajos adicionales que puedan no estar cubiertas por procedimientos, instructivos o matrices de riesgo.
Realización de check list para la evaluación del procedimiento a utilizar en la actividad
Interferencias para la instalación de perno (tamaño planchuela perno, interferencia con armaduras).
Realizar auditorías lideradas por los jefes de área, HSEC y QA/QC orientadas a evaluar la capacidad del supervisor para dar a conocer y capacitar a su personal a cargo en el entendimiento del procedimiento
Exponesumanoizquierdaalalíneadefuego. Excesodeconfianzaydistracción.
La capacidad del supervisor se basará en evaluaciones periódicas de su personal a cargo Se realizará una evaluación de las matrices en función al programa de construcción oficial.
ACTOS SUB ESTÁNDAR
CONDICIONES SUB ESTÁNDAR
¿QUÉFALLÓ?
FACTORES ORGANIZACIONALES
Vicepresidencia de Proyectos - Proyecto Rajo Inca. Empresa Echeverria Izquierdo -19-06-2022
Mientras soldador y operador de camión rampa manipulaban baranda metálica del mismo camión a nivel de piso para su instalación definitiva, el operador del camión manipula dicha baranda lo que ocasiona que salga de su posición y provoca el aprisionamiento de dedo anular de la mano izquierda del soldador, el cual se encontraba afirmando uno de sus extremos
ACCIONES CORRECTIVAS
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LaOrganizaciónnorealizaunacorrectaevaluaciónpararealizar eltrabajo.
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