FÁRMACOS INHALADOS
adrenérgico de acción corta a demanda (de elección) o un anticolinérgico inhalado (bromuro de ipratropio) para el alivio rápido de los mismos (recomendación A). Los agonistas β2-adrenérgicos de acción corta inhalados administrados 10-15 minutos antes del ejercicio son los medicamentos de elección para prevenir la broncoconstricción inducida por el mismo.
2.2.1.1.2 Agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada Los agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada (salmeterol y formoterol) tienen una gran selectividad por los receptores β2 y mantienen la broncodilatación durante 12 horas tras una inhalación. Estos fármacos han tenido gran impacto en el tratamiento de enfermedades respiratorias, tales como la EPOC y el asma. Los agonistas β2 de acción prolongada tienen diferente estructura molecular. El que se descubrió primero fue el salmeterol, derivado del salbutamol pero más lipófilo. Al ser muy lipófilo, la mayor parte del fármaco pasa rápidamente la bicapa lipídica. Desde allí difunde lentamente al receptor, lo que explicaría tanto el inicio lento de acción como la duración prolongada de su efecto broncodilatador. El formoterol tiene mayor potencia que el salmeterol. Es moderadamente lipofílico, por lo que penetra en la bicapa lipídica, donde es retenido, pero también permanece cantidad suficiente del fármaco en la fase acuosa, produciéndose una respuesta inmediata al unirse al receptor. La moderada lipofilia de este fármaco le permite atravesar la membrana plasmática y ser retenido por la misma. Desde esta bicapa lipídica la molécula difunde lentamente para activar el receptor durante un periodo de tiempo prolongado. Además, queda suficiente fármaco disponible en la biofase acuosa para lograr una interacción inmediata con el sitio activo del receptor, lo que justificaría su rápido comienzo de acción. Ambos fármacos (salmeterol y formoterol) producen efectos adversos dosis-dependiente. Estudios in vitro reflejan que el formoterol posee una eficacia mayor que el salmeterol en la relajación de la musculatura lisa bronquial1. Sin embargo, a pesar de estos estudios, in vivo no se han apreciado diferencias clínicas relevantes entre estos dos agentes, excepto la mayor rapidez de acción del formoterol. A las dosis utilizadas habitualmente, tanto el formoterol como el salmeterol tienen un efecto broncodilatador y broncoprotector muy similar. También tienen un nivel de tolerancia similar sobre su efecto protector2. Posiblemente, la única diferencia farmacológica que tiene relevancia clínica es el comienzo de acción de ambos fármacos: unos 3 minutos para el formoterol y unos 1020 minutos para el salmeterol3. Por ello, algunos investigadores proponen que, a la hora de hablar de agonistas adrenérgicos de acción prolongada, se distinga entre aquellos que tienen un inicio rápido (formoterol) y aquellos que tienen un inicio lento (salmeterol). Esta postura ha sido avalada al comprobarse que, tras la broncoconstricción inducida por metacolina, el tiempo necesario para recuperar el FEV1 es parecido si se emplea formoterol o salbutamol (7,2 minutos y 6,5 minutos, respectivamente) y el doble si se emplea salmeterol (14,1 minutos). Es probable que la relajación del músculo liso de las vías aéreas no sea el único efecto clínico relevante de los agonistas adrenérgicos en general y de los de acción - 35 -