Fenotipos en la EPOC
Fenotipo Bronquitis Crónica Este fenotipo se podría considerar, junto con el fenotipo enfisema, como los dos tipos “clásicos” de esta enfermedad, definidos ya desde 1984 en el simposio CIBA39. En dicho acuerdo se denominaba al “bronquítico crónico” como aquel paciente con tos y expectoración diaria que duraba más de tres meses al año durante dos años consecutivos. Nuestra Guía Española de la EPOC (GesEPOC) incluía el fenotipo bronquitis crónica inicialmente dentro de cinco subgrupos y en sus dos variantes: agudizador o no agudizador. La actualización de 2014 no hace ya diferencias en el fenotipo no agudizador entre el enfisematoso o el propio bronquítico crónico y sí distingue el fenotipo agudizador en ambos casos35. ¿Cuáles son las principales características de este fenotipo? En primer lugar, se mantiene la definición de CIBA, es decir, la persistencia de la expectoración diaria en este grupo de pacientes. Y es precisamente este aumento de las secreciones bronquiales lo que constituye un factor de riesgo añadido, al asociarse con mayor inflamación de la vía aérea y un riesgo más elevado de infecciones respiratorias. Ante la persistencia de microorganismos en las vías respiratorias inferiores ya no debería hablarse de colonización bronquial, sino de infección bronquial crónica, lo cual es frecuente en este tipo de sujetos, confirmándose además la relación directa entre este dato y la gravedad de la obstrucción bronquial40. La importancia de identificar el fenotipo bronquitis crónica radica en el hecho de que sabemos que la hipersecreción bronquial en la EPOC se asocia a una mayor inflamación en la vía aérea y a un mayor riesgo de infección respiratoria. Asi, estudios recientes demuestran que la presencia de microorganismos en las vías respiratorias inferiores induce una inflamación de bajo grado que favorece presentar agudi-
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zaciones y un mayor deterioro de la función pulmonar y, por tanto, deberá ser considerada como una infección crónica y no como una mera colonización. Además, la presencia de carga bacteriana en las vías aéreas en fase estable se asocia a una mayor gravedad de la obstrucción, y el aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en esputo tras una hospitalización por una agudización de la EPOC se asocia a una mayor mortalidad a largo plazo, de forma independiente a la gravedad de la EPOC, medida por BODE, y a la comorbilidad. Existirían, por lo tanto, pacientes que cumpliendo criterios de bronquitis crónica no tuvieran frecuentes exacerbaciones, “no agudizadores”, y otros sin embargo, con los mismos criterios, que sí las presentasen, “agudizadores”, siendo precisamente estos últimos los de peor pronóstico y que necesitan de mayores cuidados. Una cuestión importante a recalcar en el fenotipo agudizador bronquitis crónica es la recomendación establecida de descartar la presencia de bronquiectasias en dichos sujetos ya que su presencia va a tener un impacto negativo en la supervivencia. Asociadas simplemente o constituyendo de por sí otro fenotipo especial, este hallazgo obliga a intensificar varias líneas de tratamientos específicos y con un pronóstico diferente para ambos casos41. GesEPOC reconoce la necesidad de identificar bronquiectasias e infección bronquial crónica en pacientes agudizadores con bronquitis crónica. Quizás en un futuro se puedan considerar como fenotipos clínicos con relevancia clínica propia. Manejo especial del fenotipo bronquitis crónica Como se ha dicho anteriormente, clasificar por fenotipos tiene sentido cuando de ello se derivan tratamientos más específicos y adecuados al perfil de los pacientes. En el caso de los pacientes “no agudizadores” bronquíticos crónicos o enfisematosos, la base de dicho tratamiento radica en los fármacos broncodilatadores inhalados LAMA, LABA o una asociación de ambos. Para pacientes que se mantengan sin-