Fenotipos en la EPOC
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B.G. Cosío Piqueras, R. Agüero Balbín
Caracterización de la EPOC: fenotipos clínicos La EPOC es una enfermedad heterogénea. Tradicionalmente, la historia natural de la EPOC se ha basado en la evolución de la caída del FEV1 a lo largo del tiempo en los fumadores susceptibles. Sin embargo, hoy sabemos que un 40% de los pacientes con EPOC no pierden función pulmonar1 y que existen diferentes factores que pueden influenciar la historia natural de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. El atrapamiento aéreo, la frecuencia de exacerbaciones, la coexistencia de asma, la presencia de inflamación sistémica, la comorbilidad o la bronquitis crónica han sido asociadas a diferente pronóstico en pacientes con similar función pulmonar, lo que ha llevado a la búsqueda de índices multidimensionales que permitan caracterizar y tratar mejor a los pacientes, más allá del grado de obstrucción al flujo aéreo. La frecuencia de exacerbaciones ya se incorporaba en las guías de tratamiento como un aspecto a considerar a la hora de elegir el tratamiento en base a estudios que demostraban unos efectos beneficiosos de los corticoides inhalados en los pacientes graves (ISOLDE, Lung Health Study, TORCH). El índice BODE2, que incluye el índice de masa corporal, grado de obstrucción medido por el FEV1, grado de disnea y capacidad de ejercicio medida por la prueba de
la marcha en 6 minutos, permitió diferenciar grupos de pacientes con diferente pronóstico. Esta aproximación dio lugar a la aparición del concepto de fenotipos clínicos, definido como una combinación de características clínicas de la enfermedad que describen diferencias entre pacientes con EPOC y que se relacionan con desenlaces clínicos relevantes síntomas, exacerbaciones, respuesta al tratamiento, progresión de la enfermedad o muerte3. En base a las implicaciones pronósticas y terapéuticas diferenciales, se pueden distinguir 3 grupos de pacientes con características predominantes de bronquitis crónica, de enfisema o de asma concomitante, que son excluyentes, y además una característica que puede coexistir con cualquiera de los 3 anteriormente citados, la presencia de exacerbaciones. La guía GesEPOC4 propone 4 fenotipos clínicos que tienen un tratamiento diferenciado (Fig. 1): • Fenotipo no exacerbador, con bronquitis crónica o enfisema. Se refiere a todo paciente con EPOC que presente menos de 2 agudizaciones moderadas o graves al año, definidas como aquellas que precisan al menos tratamiento con corticosteroides sistémicos y/o antibióticos, o una hospitalización por agudización de la enfermedad. • Fenotipo mixto EPOC-asma, con o sin exacerbaciones. Los pacientes con EPOC y asma concomitante tienen desenlaces clínicos diferentes, especialmente referidos a síntomas, calidad de vida y exacerbaciones. 123