Trastornos extra-pulmonares
aplastamientos y el impacto de ondas expansivas o elementos diversos. En los accidentes de tráfico, el tórax resulta lesionado en el 25% de los casos, con menor frecuencia que las extremidades (34%) y la cabeza y el cuello (32%), y mayor que el abdomen (15%). Los mecanismos de producción de las lesiones son fundamentalmente tres: 1. Aceleración y desaceleración, típico de los accidentes de tráfico. Es el mecanismo más común. Las lesiones se producen por la diferente inercia de los órganos ante los cambios bruscos de velocidad. 2. Compresión directa, donde la fuerza aplicada (aplastamiento, onda explosiva) vence la resistencia de la caja torácica. 3. Impacto de elementos a gran velocidad (proyectiles de armas de fuego). Aquí, el agente traumático transfiere su energía al tórax, muchas veces estático, sobrepasando la resistencia de la zona afecta. Otros mecanismos menos frecuentes son: impacto de objetos a baja velocidad (p. ej., agresiones con arma blanca), quemaduras, electrocución, etc. Con todo, se puede dar lugar a dos tipos de traumatismos torácicos: cerrados y penetrantes.
2.2. Clasificación 2.2.1. Traumatismo torácico cerrado
El traumatismo torácico cerrado, el más frecuente, ocurre cuando el agente agresor toma contacto con una amplia superficie de la pared del tórax, sin penetrar en su interior. La energía que transmite, sin embargo, es capaz de producir lesiones internas. Atendiendo a la clasificación de Wilson y Hall (Tabla I) este tipo de traumatismo puede dividirse en grados, con orden creciente de gravedad, en base a cuatro parámetros: lesión determinada, estado del parénquima pulmonar, gasometría y función respiratoria. Cada uno de los síntomas o signos que aparece tiene valor pronóstico, relacionándose la gravedad con la edad del paciente y su inclusión en los grupos III y IV, que presentan lesiones torácicas bilaterales cuya mortalidad puede alcanzar el 50%. En los grupos I y II, la mortalidad es inferior al 2%. 2.2.2. Traumatismo torácico penetrante
En el traumatismo torácico penetrante, el impacto se produce en una superficie mucho menor, determinando una solución de continuidad en la pared torácica. Suele ocurrir por herida de arma blanca o arma de fuego.
TABLA I Traumatismos torácicos cerrados. Clasificación de Wilson y Hall (1979)
Grado
I
II
III
IV
Lesión mecánica
Fractura única
Fracturas múltiples Hemotórax Neumotórax
Inestabilidad parietal Hemotórax Neumotórax
Hemotórax Neumotórax bilateral
Estado del parénquima
No lesión
Atelectasia segmentaria Edema en 48-72 horas
Contusión pulmonar Edema en 24 horas
Contusión pulmonar severa Edema en 6 horas
80-100 35-45
70-80 50
60-80 45-55
30-40 50-60
Normal
Retención de CO2 Discreta hipoxia
Retención progresiva de CO2 Hipoxia
Cortocircuito pulmonar masivo
Gasometría PaO2 PaCO2 Función respiratoria
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