Trastornos vasculares pulmonares
A
B
Figura 1. Características anatomopatológicas de la hipertensión arterial pulmonar. (A) Arteria muscular pulmonar con hipertrofia de la capa muscular y proliferación intimal, que producen un marcado estrechamiento de la luz vascular. (B) Lesión plexiforme.
(TGF-`). A raíz de estos hallazgos se ha demostrado que al menos el 50% de las familias con HAP familiar y un 25% de los casos considerados «esporádicos» presentan mutaciones en este gen, habiéndose descrito hasta la fecha más de 60 mutaciones distintas. De todos modos, dada la escasa penetrancia de la enfermedad en familias portadoras de mutaciones, se considera que deben existir factores adicionales de naturaleza genética o ambiental para que la enfermedad se desarrolle.
genéticamente susceptibles. En este sentido, el desequilibrio en la síntesis de mediadores endoteliales podría promover el aumento del tono y el desarrollo de las lesiones estructurales que conforman el remodelado vascular (Fig. 2). La diversidad en la naturaleza del estímulo capaz de producir lesión endotelial explica que la HAP pueda presentarse asociada a procesos que no guardan relación entre sí (Tabla II). 3.2.3. Cuadro clínico
3.2.2.2. Disfunción endotelial
El endotelio juega un papel fundamental en la regulación del tono vascular y en el control de la proliferación celular. El correcto funcionamiento del endotelio implica el equilibrio entre la síntesis de agentes vasodilatadores y antiproliferativos, como son la prostaciclina y el óxido nítrico (NO), y agentes vasoconstrictores y mitógenos celulares, siendo en este caso tromboxano A2 y endotelina-1 los más representativos. En la HAP idiopática existe aumento de la excreción de tromboxano A2 y disminución de la expresión de prostaciclina y de NO sintasa endotelial (eNOS)7. La producción pulmonar de endotelina-1 está incrementada, así como su expresión en las células endoteliales de las arterias pulmonares8. Todo ello orienta a que el mecanismo fisiopatológico más importante en la HAP es la disfunción endotelial, causada por un estímulo externo en individuos 1032
3.2.3.1. Historia clínica
Los síntomas de la HAP son poco específicos. Los más frecuentes son disnea de esfuerzo, episodios sincopales o presincopales con el esfuerzo, dolor torácico, fatiga y edema periférico. Dada la poca especificidad de estos síntomas y su aparición de forma gradual es frecuente que el diagnóstico de HAP no se establezca hasta transcurridos 2 años desde los primeros síntomas. La presencia de episodios sincopales, presincopales o de dolor torácico con el ejercicio, orientan a una mayor limitación del gasto cardiaco. Es importante que desde el inicio de la valoración clínica se defina en qué medida la enfermedad limita las actividades de la vida diaria. Para ello se utiliza la escala de clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) modificada (escala de la World Health Organization, WHO) (Tabla III)9. Este parámetro también es