Técnicas en cirugía torácica
glándula y alcanzar el nivel deseado. Con frecuencia la abertura torácica se hace por el 4.º o 5.º espacio intercostal. Toracotomía anterior bilateral. Toracotomía anterior bilateral transesternal, esternobitoracotomía o incisión clamshell de los anglosajones. Su uso más frecuente es en el trasplante bipulmonar secuencial, las metastasectomías bilaterales en un tiempo, los tumores mediastínicos que invaden el pulmón o los tumores del lóbulo superior que invaden el mediastino, la cirugía de reducción de volumen pulmonar y el trasplante cardiopulmonar.
2.2.1.6.
2.2.1.7. Acceso hemiclamshell, trap door thoracotomy, book thoracotomy, anterior flap incision, esternotoracotomía de Grillo. Esta vía de abordaje puede estar indicada para la extirpación de procesos del mediastino anterior y superior, la resección de tumores del desfiladero cervicotorácico, la revisión en urgencia de los traumatismos del tórax con sospecha de lesión vascular o mediastínica, la cirugía de la tráquea, los procesos tumorales altos con invasión pulmonar y mediastínica, o el acceso a la columna vertebral a nivel cervicotorácico.
Abordaje cervicotorácico anterior o vía de Dartevelle. Esta vía de abordaje transcervical con resección clavicular asegura el control de los elementos vaculares y nerviosos del desfiladero cervicotorácico. Con experiencia, el alargamiento de la incisión ofrece un amplio acceso sobre la cavidad hemitorácica, y permite realizar una lobectomía superior con parietectomía asociada evitando la toracotomía posterolateral añadida11.
2.2.1.8.
Vía manubrial cervicotorácica. La vía manubrial cervicotorácica procura un abordaje excelente a las regiones supra, retro y subclavicular y al mediastino superior. Conserva la movilidad y estabilidad del aparato esternoclavicular, y es poco dolorosa.
2.2.1.9.
Vía toracoabdominal. Las vías mixtas abren a través de la misma incisión el tórax, el abdomen y el diafragma que los separa. Son las clásicas tóraco-freno-laparotomías, cada vez menos utilizadas.
2.2.1.10.
Las vías dobles son realizadas en un tiempo o en tiempos sucesivos. En un tiempo es posible asociar una toracotomía anterior o anterolateral y una laparotomía, con el enfermo en decúbito supino. En tiempos sucesivos y con cambio de posición se puede combinar una laparotomía con cualquier toracotomía. Toracotomía de urgencia. Practicada habitualmente con motivo de un traumatismo, en la elección de una vía concreta influyen el estado hemodinámico del herido, la naturaleza del traumatismo y los eventuales exámenes paraclínicos. Aunque el cirujano, sus hábitos, sus preferencias y el material de que dispone pueden apoyar también, de primera intención, un determinado abordaje.
2.2.1.11.
2.2.2. Defectos de la pared torácica y su reconstrucción
La extirpación de un amplio segmento de la pared torácica resulta imperativa en determinadas circunstancias; en particular, en caso de tumor maligno, cuya resección debe ser hecha con 4 cm o más de margen de seguridad, para prevenir la recidiva local (Fig. 1). Las técnicas para reparar los grandes defectos de la pared del tórax oscilan entre los procederes autoplásticos y la aplicación de distintos tipos de prótesis. La reconstrucción del defecto creado pretende un doble objetivo: primero, conseguir un cierre impermeable al aire; segundo, restaurar la integridad funcional y la rigidez de la pared torácica12. Las mallas de marlex y las resinas acrílicas han sido ampliamente utilizadas. El goretex (politetrafluoroetileno expandido, PTFE), por su fácil manejo, alta resistencia y capacidad de guiar la regeneración tisular, es cada vez más empleado y cuenta, en principio, con nuestras preferencias. La necesidad de procurar el cierre primario de los planos superficiales marca la importancia de la técnica de Kiricuta, que utiliza el epiplón para no dejar las prótesis directamente bajo la piel, o como soporte de injertos cutáneos pediculados o libres. En las últimas décadas los colgajos musculares y musculocutáneos han disminuido el uso de materiales extraños; si bien estos procedimientos no son admitidos de forma unánime, y en muchas ocasiones han de combinarse 469