Análisis del esputo
agudizaciones)14. Esto podría ayudar a indicar el tratamiento corticoideo en la EPOC15. El esputo de estos pacientes suele ser espeso, blanco y de aspecto mucoide, pero aumenta de volumen y se vuelve purulento (amarillo-verdoso) en las infecciones intercurrentes, así como en las agudizaciones no infecciosas. El examen de la tinción de Gram y el cultivo suelen revelar múltiples microorganismos sin que predomine ninguno patógeno y con escasas diferencias entre la fase de remisión y la exacerbación16. Esto ha motivado que actualmente se prefiera utilizar la cuantificación de la carga bacteriana que parece relacionarse mejor con la evolución de la enfermedad que el aislamiento simple de gérmenes17. El análisis del sobrenadante carece todavía de aplicación clínica. Así, los niveles de IgA e IgG son bajos y no se detecta IgM, pero se desconocen sus implicaciones. La mieloperoxidasa y la IL-8 parecen relacionarse con la intensidad del proceso mejor que el recuento simple de neutrófilos, pero otros estudios destacan el papel de los marcadores del remodelado (metaloproteasas o elastasas). 4.1.4. Enfermedad pulmonar infiltrativa difusa
Aunque hay pocos estudios con el esputo inducido en las enfermedades intersticiales, al menos en teoría, podría ser de alguna utilidad en enfermedades como la alveolitis alérgica extrínseca, la sarcoidosis y las enfermedades no granulomatosas en las que se afecte claramente la vía aérea18,19. 4.2. Estudio microbiológico
La hipótesis subyacente al aislamiento de un germen en el cultivo de esputo se basa en que el microorganismo patógeno se encontrará en cifras más elevadas que cualquier otro microorganismo contaminante superficial. La tradicional tinción de Gram y el cultivo de esputo están indicados en la mayoría de estudios de infección respiratoria donde se sospeche una causa bacteriana. Algunas técnicas modernas como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para virus podrían tener aplicación en el esputo inducido. Sin embargo, este esputo no es una muestra aceptable para cultivo si se sospechan anaerobios.
Una alternativa al análisis convencional de gran importancia actual en patología respiratoria es el análisis cuantitativo de los microorganismos presentes. Esta técnica permite calcular la carga bacteriana (es decir, la concentración de gérmenes por gramo de esputo procesado), e igualmente implica que los microorganismos causantes se hallarán presentes en mayor número. Esta técnica tiene escasa aceptación entre los microbiólogos porque el esputo es homogeneizado y se hacen varias diluciones de la muestra, lo que incrementa la duración del procesado y el número de placas de agar necesarias. 4.2.1. Infección por bacterias
Neumonía. La tinción de Gram del esputo es el análisis básico que adecuadamente interpretado conduce a una terapéutica apropiada en menos de 24 horas, aún antes de disponer del resultado del cultivo. En general, la aglutinación con látex, la coaglutinación y la contrainmunoelectroforesis no ofrecen ventajas significativas respecto a la tinción de Gram en la evaluación de una neumonía. No obstante, las sondas de ADN y los anticuerpos monoclonales ofrecen importantes avances en la identificación de los agentes causales de la neumonía, por su mayor rapidez y especificidad. Entre los cocos grampositivos, el patógeno principal de la neumonía es el Streptococcus pneumoniae. Los estafilococos y los otros estreptococos raramente se hallan implicados. El diagnóstico de infección neumocócica se basa en la presencia de diplococos grampositivos en la extensión, el cultivo del esputo o en ambos. Algunos estudios clásicos, Thorsteinsson (1975) y Geckler (1985), avalan la utilidad del esputo en el diagnóstico y manejo clínico de la neumonía neumocócica, y comprueban que el aspirado transtraqueal o broncoaspirado no son superiores. Por desgracia, el resultado del cultivo de esputo solamente permite la presunción en el diagnóstico de la enfermedad clínica, ya que el neumococo a menudo es transportado en la nasofaringe y contamina el cultivo. Incluso con estas limitaciones, la tinción de Gram y el cultivo se utilizan ampliamente para el diagnóstico. En la neumonía por gérmenes gramnegativos hay que considerar la casi constante coloniza-
4.2.1.1.
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