Infecciones respiratorias
Debe controlarse la evolución microbiológica mediante el estudio periódico de los esputos, en los pacientes de los que se pueden recoger. Con los actuales esquemas terapéuticos con rifampicina, isoniacida y pirazinamida, la negativización es muy rápida y la mayoría de enfermos dejan de contagiar a las 3 semanas del inicio del tratamiento8. En enfermos con lesiones extensas y gran cantidad de bacilos, la negativización se produce entre 1 y 3 meses, aunque las posibilidades de contagiar a las 3 semanas de un tratamiento correcto con esos fármacos es mínima. Si a los 4 meses persiste la positividad de los cultivos debemos sospechar que se trata de un fracaso terapéutico. De todos modos, si hay una mejoría clínica y radiológica y el enfermo es buen cumplidor, la presencia de baciloscopias positivas o un único cultivo con pocas colonias al final del tratamiento, suele deberse a bacilos inviables o de escape o micobacterias ambientales no patógenas9. La curación radiológica es más lenta, incompleta e impredecible. A lo largo de un tratamiento exitoso podemos ir observando una evolución radiológica con una lenta desaparición de las lesiones inflamatorias, no destructivas: infiltrados, condensaciones alveolares y diseminaciones broncógenas, pero hay una persistencia de otras lesiones que han dañado de forma definitiva al parénquima. Esta lentitud en la curación radiológica hace innecesaria la práctica demasiado frecuente de radiografías de tórax durante el tratamiento. Por otra parte, en casos dudosos, tanto en el diagnóstico como en la evaluación final, puede ser necesario realizar una TAC para conocer mejor las lesiones anatómicas. Un número importante de enfermos diagnosticados precozmente, con infiltrados pequeños sin cavitación o con pleuritis, quedan sin anomalías radiológicas o con mínimas cicatrices lineales o nodulillares en parénquima o con engrosamientos o pequeñas sinequias pleurales, que no les producirán ningún problema físico durante el resto de su vida. Desgraciadamente hoy en día en nuestro país todavía observamos pacientes con TB pulmonar o extrapulmonar curada, pero en los que quedan cicatrices más o menos extensas. Cuando hay lesiones ulceradas o nodula906
res, suelen quedar cicatrices que con los años se pueden calcificar, y ocasionalmente pueden mantenerse las cavitaciones con paredes finas o gruesas. Si las lesiones iniciales son más extensas, con retracción y pérdida de volumen, las cicatrices persisten con graves modificaciones anatómicas y funcionales, que van a condicionar la aparición de diversas complicaciones a lo largo de la vida, que pueden llevar a la invalidez o a situaciones de riesgo vital. Es importante tener documentadas las lesiones residuales, ya que, a lo largo de la vida del paciente, otros médicos efectuarán exploraciones radiológicas que pueden hacer sospechar erróneamente una recaída de la enfermedad u otros diagnósticos alternativos. Existe el riesgo de que se efectúen nuevas exploraciones invasivas o tratamientos innecesarios. Las adenopatías mediastínicas, lesiones endobronquiales o zonas fibróticas con pérdida de volumen, suelen generar la aparición de atelectasias persistentes, síndromes de lóbulo medio o língula o bronquiectasias, con las consiguientes complicaciones: hemoptisis, broncorrea, neumonías de lenta resolución, etc. La persistencia de cavernas o de zonas fibrosas extensas con cavitaciones pueden provocar la aparición de hemoptisis, la colonización por micetomas o la implantación de un «carcinoma sobre cicatriz». Las paquipleuritis extensas y las cicatrices uni o bilaterales en forma de fibrotórax secundarias a formas de tuberculosis muy extensas y destructivas, producen una alteración importante de la función pulmonar y de los gases sanguíneos. Se desarrolla una situación de invalidez progresiva con insuficiencia respiratoria y es una de las causas más frecuentes en las que se indica la instauración de oxigenoterapia domiciliaria o de ventilación mecánica en enfermos con trastornos funcionales restrictivos. Los empiemas tuberculosos con fístulas broncopleurales o pleurocutáneas que persisten durante años, provocan infecciones repetidas por otros gérmenes, insuficiencia respiratoria o amiloidosis. También las tuberculosis extrapulmonares dejan con frecuencia secuelas importantes, muchas veces irreversibles.