Traumatismos torácicos
Figura 1. Contusión pulmonar. Aumento de densidad en el lóbulo superior izquierdo.
3. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO 3.1. Evaluación inicial y exploración física
Las medidas iniciales deben ir encaminadas al diagnóstico y tratamiento precoz del paciente, con especial atención a la permeabilidad de la vía aérea, la función cardiovascular y el nivel de conciencia, estableciendo la terapéutica adecuada para la profilaxis del shock. Cuando el estado clínico del paciente lo permita, se ha de intentar establecer el mecanismo traumático, que orienta hacia el tipo de lesiones que pueden encontrarse. Tras la exploración inicial del paciente (evaluación de la frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia y amplitud de los movimientos respiratorios), ha de llevarse a cabo la exploración específica del tórax. Observaremos el estado de la pared torácica, buscando lesiones o heridas que serán exploradas cuidadosamente: orificios de entrada y salida, hemorragia a su través, presencia de cuerpos extraños, amplitud y simetría de los movimientos torácicos (limitados en el lado de la lesión), movimiento paradójico de alguna zona de la pared (volet costal) y estado de las venas del cuello. En caso de enfisema sub-
cutáneo se puede palpar crepitación, y en caso de fracturas múltiples movilidad anormal de la pared. La transmisión de las vibraciones vocales disminuye cuando se ha producido un neumotórax o si hay ocupación líquida de la cavidad pleural; en este último caso la percusión es mate, pudiendo determinar el nivel que alcanza el derrame. A la auscultación, hay roce pleural si se trata de un derrame inicial, y el murmullo vesicular está disminuido e incluso abolido según sea la cuantía del derrame. Los tonos cardiacos se encuentran apagados en el taponamiento cardiaco. 3.2. Procedimientos diagnósticos 3.2.1. Radiografía de tórax
Se debe realizar en todo traumatizado salvo que presente lesiones cutáneas mínimas. La contusión pulmonar (Fig. 1), que implica generalmente hemorragia intersticial o alveolar por traumatismo no penetrante, da lugar a una imagen de infiltrado alveolar que aparece a las pocas horas del traumatismo, con desarrollo progresivo, que no corresponde a una localización anatómica definida y que desaparece en pocos días, dependiendo de su in1217