Neumotórax. Hemotórax. Quilotórax
3.2. Fisiopatología
Aunque la grasa es su principal constituyente, es la pérdida de proteínas y vitaminas lo que causa mayores defectos metabólicos y nutricionales. Al acumularse en la cavidad pleural comprime el pulmón y compromete su función, con disnea y distrés respiratorio. El quilo estéril no es irritante y no da dolor pleurítico ni reacción inflamatoria fibrótica. El empiema es una rara complicación por la acción bacteriostática de la lecitina y ácidos grasos11. 3.3. Manifestaciones clínicas y diagnóstico
La clínica dependerá de la velocidad de formación del QT. Al principio depende de la compresión pulmonar con disnea y posteriormente por el drenaje tendremos pérdida de líquidos, proteínas, vitaminas y anticuerpos. Un drenaje diario de 700-1.200 ml al día, no siempre lechoso, inodoro, tras un traumatismo o una cirugía debe hacernos pensar en un QT. En la radiografía de tórax se muestra como cualquier derrame pleural. La TAC puede visualizar una lesión pulmonar subyacente. El diagnóstico se confirma con el análisis del derrame, en el que se encuentra grasa microscópica libre, con un contenido graso superior al del plasma, y un contenido proteico inferior a la mitad del plasmático. La tinción con Gram muestra linfocitos hasta en un 90% y no hay bacterias. La relación colesterol/triglicéridos es menor que 1 y si los triglicéridos son superiores a 1,24 mM hay un 99% de probabilidad de quilo frente a un 5% si es menor de 0,56 mM. Aunque de utilidad para localizar la fuga de quilo, ni los linfogramas ni la gammagrafía con tecnecio se suelen utilizar. El diagnóstico diferencial lo haremos con aquellos derrames de apariencia quilosa como los derrames de colesterol (tuberculosis, artritis reumatoide) y el pseudoquilo que producen algunos tumores, infecciones y derrames crónicos11. 3.4. Tratamiento 3.4.1. Conservador
Si no se requiere una toracotomía por otra causa, el tratamiento se inicia con un drenaje
pleural que consiga la reexpansión pulmonar completa. Es fundamental mantener la nutrición y un correcto balance hidroelectrolítico. Aunque se recomiendan dietas de bajo contenido graso lo más eficaz es la dieta absoluta con nutrición parenteral. Cualquier ingesta oral aumenta el débito de la fístula. Algunos autores recomiendan una espera de dos semanas con el drenaje, ya que hasta la mitad de los casos se resolverán, salvo en pacientes muy debilitados. 3.4.2. Quirúrgico
Si a las dos semanas el débito del drenaje sigue siendo elevado hay indicación quirúrgica, salvo que su riesgo sea muy alto, como en politraumatizados y neoplasias irresecables. En el QT postquirúrgico es importante pensar en su posibilidad dependiendo del campo quirúrgico, e incluso algunos cirujanos ligan rutinariamente el CT cuando hacen una extensa linfadenectomía. Hay un 0,3 a 0,5% de QT tras las linfadenectomías radicales. La fuga en el lado derecho se localiza en el mediastino posterior cerca de la carina, mientras que en el izquierdo es habitualmente secundaria a una disección extensa por encima del cayado aórtico12. Técnica quirúrgica. El abordaje del CT puede hacerse por toracotomía y por videotoracoscopia. Aunque algunos abordan el hemitórax afecto, lo más seguro es la ligadura en masa supradiafragmática del CT a través del hemitórax derecho, sobre el cuerpo vertebral, entre la aorta y la ácigos. Con esta técnica, aunque no se visualice la fuga, se consigue el éxito en el 80% de los casos. Algunos intentan mantener el CT mediante el cierre de la fístula o su anastomosis con la vena ácigos13. Para facilitar su identificación durante la cirugía se puede dar previamente aceite de oliva, comida grasa o inyectar azul de metileno en una pierna. También nos ayuda a visualizar posibles anomalías como ductus secundarios o duplicaciones. Si hay atrapamiento pulmonar puede ser necesaria una decorticación. En tumores irresecables se puede recurrir a la radioterapia y quimioterapia. Si éstas fracasan se puede combinar la ligadura con un intento de pleurodesis química o con pleurectomía o recurrir a la colocación de un shunt pleuroperi3.4.2.1.
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