Neumotórax. Hemotórax. Quilotórax
cación, pero tienen el inconveniente de que se acodan y obstruyen con facilidad; preferimos colocar un drenaje de 20 Fr, y solamente utilizamos aquellos en los neumotórax iatrogénicos de pequeño tamaño con mínima fuga. El drenaje con válvula unidireccional, tipo Heimlich, permite el tratamiento ambulatorio del paciente. Nosotros no lo utilizamos en el neumotórax espontáneo primario5. En casos muy seleccionados, en los que por las características del paciente interesa evitar una recidiva del neumotórax y el tratamiento quirúrgico tiene mucho riesgo, recurrimos a una pleurodesis química con talco. Al contrario que en el derrame pleural maligno, no lo empleamos de rutina en el neumotórax espontáneo primario ya que frente al beneficio de evitar la recidiva tenemos la desventaja de bloquear la cavidad pleural para el futuro. Indicaciones quirúrgicas. En el primer episodio hay indicación quirúrgica si la fuga persiste más de 5 días o reaparece tras clampar el drenaje; en casos de hemotórax significativo, de falta de reexpansión por fuga aérea intensa o engrosamiento de la pleura visceral; en el poco frecuente neumotórax bilateral simultáneo; en el neumotórax a tensión; en ciertas profesiones donde es más frecuente la recidiva o ésta tiene mucho riesgo, como personal de vuelo, buceadores, gente que vive aislada o que viaja mucho en avión; o en casos en que la radiografía o la TAC demuestre una gran bulla. Algunos grupos defienden la cirugía siempre en el primer episodio; en nuestra opinión, así operamos a un 75% de pacientes que nunca iban a volver a tener un neumotórax espontáneo. En caso de recidiva siempre indicamos la intervención, interviniendo el hemitórax del último episodio (Tabla II).
1.3.7.4.
Técnicas quirúrgicas. En el neumotórax primario las distintas técnicas intentan extirpar la lesión pulmonar causante del neumotórax y obliterar el espacio pleural para evitar las recidivas. El abordaje quirúrgico puede ser por toracotomía o por videotoracoscopia (VTC). La toracotomía posterolateral estándar raramente se necesita en el neumotórax primario. La mayoría de las lesiones pueden abordarse por una pequeña toracotomía axilar, anterior o
1.3.7.5.
TABLA II Indicaciones quirúrgicas del neumotórax espontáneo1
Neumotórax recidivante Fuga aérea superior a 5 días Falta de reexpansión pulmonar Profesiones de riesgo Hemotórax importante Neumotórax bilateral simultáneo Neumotórax contralateral Neumotórax a tensión Ampollas en radiografía/toracoscopia
en el triángulo de auscultación. Se explora toda la superficie pulmonar y se extirpan las lesiones en general con grapadoras. También pueden ligarse los blebs o cauterizarlos con electrocauterio, argón o láser. Hace años realizábamos una esternotomía para el abordaje del neumotórax bilateral pero hoy preferimos un doble abordaje sucesivo por toracotomía o VTC. Otra alternativa sería la toracotomía bilateral transesternal, que no creemos indicada. Desde 1992, nuestro abordaje de elección en el NE primario es la videotoracoscopia. Utilizamos tres puertas de 11,5 mm y realizamos la misma técnica que por toracotomía, con la ventaja de una mejor exploración de la cavidad pleural. Con las ventajas de una cirugía mínimamente invasiva conseguimos menor dolor postoperatorio con menor estancia, siendo dado de alta el paciente en las primeras 24-48 horas. La tasa de recidivas del 4-8% es superior a la de la toracotomía (inferior al 2%)6. Para intentar evitar la recidiva se recurre a la pleurodesis química, a la pleurectomía o a la abrasión pleural, que preferimos. Como hemos indicado la pleurodesis química con talco no la realizamos en el NE primario. Al final de la intervención realizamos una abrasión pleural con gasa seca y/o iodada, que deja intacto el plano extrapleural y tiene mínima morbilidad. Otra técnica, más utilizada en NE secundarios, es la pleurectomía apical desde el vértice hasta la 5ª costilla. Nosotros no la utilizamos, ya que el pulmón queda firmemente adherido a la fascia endotorácica y bloqueamos la cavidad pleural para el futuro. 1157