Neumonía adquirida en la comunidad
puede prolongarse hasta 30 días o más. Los factores que se han asociado a una desaparición más rápida de los síntomas fueron: ausencia de enfermedad pulmonar (EPOC y asma), la edad y el tratamiento con levofloxacino19. La desaparición de las imágenes radiográficas es más lenta, con resolución progresiva entre 30-50 días. Los factores asociados con una resolución más lenta son: ancianos, comorbilidad cardiorrespiratoria, NAC bacteriémica, multilobar o NAC por Legionella pneumophila. 3.2. Complicaciones
La aparición de complicaciones en la NAC difiere entre las atendidas en el ámbito ambulatorio y el hospitalario. Las complicaciones dependen de la propia gravedad inicial de la NAC, de la comorbilidad del paciente y del microorganismo causal. Fine et al. en una revisión20 encuentran complicaciones en el 70% de los pacientes hospitalizados frente al 10% de los tratados de forma ambulatoria. Las complicaciones más frecuentes en los hospitalizados pueden verse en la Tabla V. En los pacientes que fallecen esta cifra alcanza el 95%. Por otro lado, los pacientes que ingresan por NAC son aquellos con enfermedades concomitantes, por lo que en muchas ocasiones se produce una descompensación de esta enfermedad. La aparición de las complicaciones tiene lugar de forma primordial durante los primeros días de evolución. Así, en las NAC hospitalizadas dos tercios de las complicaciones se evidencian en el momento del ingreso, y en los 3 primeros días aparecen hasta el 90%. Por el contrario, tras alcanzar la estabilidad clínica encuentran que solamente un 1% de los pacientes hospitalizados tendrá complicaciones graves17. La gravedad de presentación inicial de la NAC se correlaciona con el número de complicaciones. Sin embargo, también las NAC de bajo riesgo evaluadas por la escala pronóstica de Fine21, presentan complicaciones que requieren hospitalización. Entre ellas, el derrame pleural y/o empiema pleural y la insuficiencia respiratoria son las complicaciones más frecuentemente encontradas como causa de ingreso hospitalario en NAC con clase de riesgo I-II y además ocasionan prolongación de estan-
TABLA V Complicaciones en las NAC hospitalizadas
Modificado Menéndez de Fine20 et al.23 Pulmonares Cardiovasculares Digestivas Renales Sistema nervioso central Ninguna
36,7% 40% 19% 11,8% 0,8% 31%
33,6% 28% 5,4% 5,4% < 1% 23%
cia hospitalaria. Halm et al.22 en una editorial reciente establecen un nuevo algoritmo que incluye varias complicaciones para ser evaluadas independientemente de la clase de riesgo inicial. Entre ellas aparece la inestabilidad hemodinámica además de las anteriores, la presencia de infecciones metastásicas o supurativas (empiema, absceso pulmonar, endocarditis o meningitis), infección por anaerobios o por otros microorganismos de alto riesgo. La necesidad de hospitalización en los pacientes con complicaciones es obvia. En un estudio previo, nuestro grupo encontró que las complicaciones eran el motivo de prolongación de la hospitalización en cerca de un 15% de los pacientes y todavía más en las NAC con mayor grado de riesgo inicial. En este sentido nosotros también constatamos que tras las primeras 72 horas solamente aparecen el 10% de las complicaciones y no suelen revestir gravedad (datos no publicados). El microorganismo causal de la NAC también influye en la aparición de complicaciones y curso complicado. Las neumonías neumocócicas con bacteriemia presentan hasta un 10% de infecciones metastásicas. El impacto de la comorbilidad en la historia natural de la evolución en la NAC no es bien conocido. Fine et al.20, en una amplia cohorte, describen que los pacientes con NAC hospitalizados presentan hasta un 85% de enfermedades concomitantes frente a un 41% de los tratados de forma ambulatoria. La descripción de los grupos de pacientes con NAC en diversos estudios muestra similares datos. La mayoría corres841