Procedimientos y terapéuticas
exacerbación de una EPOC (Tabla I). Si las atelectasias son difusas y muy extensas pueden producir alteraciones en las· relaciones norma· les ventilación/perfusión (V/Q), con desarrollo de insuficiencia respiratoria y necesidad de ventilación mecánica prolongada. 2. FACTORES DE RIESGO
El riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias es variable en función del tipo de cirugía, su localización anatómica, y de las características del paciente. 2.1. Factores de riesgo relacionados con la cirugía
Los factores de riesgo relacionados con la cirugía son la incisión operatoria, el tipo de cirugía y la técnica quirúrgica. La localización de la incisión es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de complicaciones pulmonares, que es máximo en la cirugía abdominal alta y en la toracotomía. La mayor frecuencia de complicaciones en la cirugía del abdomen superior está en relación con su proximidad al diafragma, y el riesgo de complicaciones disminuye a medida que la incisión quirúrgica se aleja del mismo. La frecuencia de complicaciones pulmonares varía entre el 17-56% en la cirugía del abdomen superior, el 0-5% en la cirugía del abdomen inferior, y son muy poco frecuentes tras la herniorrafia inguinal, la resección prostática transuretral y la cirugía genital.
TABLA I Complicaciones pulmonares postoperatorias
Atelectasias Bronquitis aguda Neumonía Exacervación de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica Insuficiencia respiratoria Ventilación mecánica prolongada Broncoespasmo
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Recientemente, han sido publicados dos índices multifactoriales para estimar el riesgo de neumonía y de insuficiencia respiratoria postoperatoria; en ambos índices, el tipo de cirugía fue la variable con mayor poder de predicción de complicaciones pulmonares, y el mayor riesgo se presentó tras la cirugía de los aneurismas de aorta abdominal, la toracotomía y la cirugía del abdomen superior3. La incidencia de complicaciones pulmonares tras la cirugía cardiaca con by-pass es muy variable. En esta cirugía son especialmente frecuentes la atelectasia del lóbulo inferior izquierdo por el «enfriamiento» quirúrgico del nervio frénico, y el derrame pleural izquierdo secundario a la apertura de la cavidad pleural en los implantes de la arteria mamaria4. La elevada frecuencia de estas alteraciones comporta que muchos autores no las consideren complicaciones salvo que prolonguen la hospitalización postoperatoria. En cuanto a la técnica quirúrgica, el riesgo es menor tras la laparotomía horizontal que tras la vertical, y en la cirugía por laparoscopia que tras la laparotomía convencional. Por ello, en los pacientes con riesgo de complicaciones pulmonares, sería recomendable contemplar siempre que fuera posible las técnicas laparoscópicas. Otros factores de riesgo relacionados con la intervención son la duración de la cirugía, mayor o menor de 3-4 horas, y el tipo de anestesia, general o loco-regional. 2.2. Factores de riesgo relacionados con el paciente
La presencia de una enfermedad pulmonar subyacente, especialmente la EPOC, es uno de los factores de riesgo más importantes dependientes del paciente1. A pesar del mayor riesgo de complicaciones en los pacientes con EPOC, no existe un nivel de función pulmonar que pueda ser considerado prohibitivo, y los riesgos de la cirugía deben ser valorados en contraposición con los beneficios esperados con la intervención. Los pacientes con asma bien controlada y sin obstrucción crónica al flujo aéreo pueden ser intervenidos sin mayor riesgo de complicaciones postoperatorias.