Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
dores como salbutamol e ipratropio, con los que ha mostrado cierto sinergismo en pacientes con EPOC muy severa. Actualmente se están investigando otros inhibidores de la fosfodiesterasa con mayor actividad antiinflamatoria y menos efectos secundarios que podrían ser muy útiles en la EPOC. 2.2.4. Tratamiento broncodilatador de la EPOC en la práctica clínica
La vía inhalada debe ser la forma habitual de administración de los broncodilatadores y se debe ensayar y comprobar en la consulta el dispositivo más apropiado para administrar y por tanto elegir los fármacos más apropiados de forma individual. Los mecanismos de acción de los diferentes broncodilatadores (beta2 agonistas, anticolinérgicos, teofilina), teóricamente son sinérgicos (receptores beta, receptores muscarínicos, aumento de AMP cíclico) pero luego su efecto aditivo a nivel de función pulmonar y respuesta clínica es variable. Siguiendo la estrategia terapéutica «en escalera», para los pacientes con EPOC leve y síntomas muy ocasionales, puede ser suficiente la administración de un BACD a demanda. Cuando los pacientes presenten de forma regular disnea de esfuerzo, se introducirá un BALD o tiotropio. Para pacientes muy sintomáticos (p. ej., disnea de mínimo esfuerzo o de reposo) se añadirá un segundo broncodilatador de forma permanente al tratamiento (p. ej., BALD más tiotropio y/o teofilina oral) y se podrá utilizar BACD y/o ipratropio como droga de rescate según necesidad. Esta estrategia terapéutica propia resume los ensayos realizados con diferentes combinaciones y es recomendada por las guías actuales1,5. 2.3. Antiinflamatorios
A diferencia del impacto terapéutico que suponen en el asma, estos fármacos no han demostrado cambiar la historia natural de la EPOC. El nedocromil y el cromoglicato poseen una acción antiinflamatoria muy leve y no han sido usados en la EPOC. Los antileucotrienos, actualmente utilizados en el asma, todavía no han sido ensayados en pacientes con EPOC. Las únicas drogas de este grupo farmacológico efectivas en la EPOC son los glucocorticoides
(GC). Por vía oral o parenteral, algunos estudios en EPOC estable han demostrado mejorar los flujos aéreos en menos de un 10% de pacientes con una gran variación en la respuesta individual y sin factores claros predictivos de respuesta14. Su uso oral en este tipo de pacientes parece asociarse con un exceso de mortalidad y añadidos sus severos efectos adversos, puede concluirse que los GC orales deben obviarse en EPOC estable. 2.3.1. Glucocorticoides inhalados
Esta forma de administración de los GC ha revolucionado el tratamiento del asma en los últimos 30 años debido sobre todo a la escasez de efectos secundarios y su demostrada eficacia. Desgraciadamente en la EPOC estos resultados no se han reproducido y su incorporación al tratamiento en estos pacientes con EPOC es todavía controvertido. Existen cuatro ensayos clínicos que han evaluado los efectos a largo plazo de los GC inhalados y que se resumen en la Tabla IV15-18. De estos estudios y de otros de menos entidad, los efectos clínicos de los GC inhalados (fluticasona, budesonida o triancinolona) a varias dosis en la EPOC pueden resumirse en: Función pulmonar. Aumentan el nivel del FEV1 basal en 50-100 ml durante los primeros 3-6 meses de tratamiento, pero con su uso prolongado no se detiene el declinar espontáneo anual del FEV1 respecto al placebo. Recientes estudios en los que el tratamiento con GC inhalados se ha combinado con un BALD, muestran un incremento adicional de los flujos aéreos respecto al uso por separado de los dos compuestos. Síntomas y capacidad de ejercicio. Algunos ensayos de 3 y 6 meses de duración indican que los GC inhalados reducen el nivel de disnea y aumentan la capacidad de ejercicio. El Lung Health Study (LHS) a lo largo de los 3 años de estudio corrobora la mejoría de la disnea en pacientes que tomaban triancinolona respecto al grupo placebo18. Calidad de vida. El efecto de los GC inhalados sobre la calidad de vida de los pacientes con EPOC es controvertido. El LHS no encuentra beneficio18 y por el contrario en el estudio ISOLDE encuentra un efecto positivo en los cuestionarios de calidad de vida17 en pa761