Procedimientos y terapéuticas
ta. El empiema y las cámaras pleurales residuales son habituales cuando la paquipleuritis visceral impide una correcta reexpansión pulmonar. En estas situaciones la solución final puede acabar siendo la toracostomía cerrada bajo tubo, conectado a una bolsa de drenaje. La hemorragia es poco frecuente y está habitualmente relacionada con la lesión de un vaso intercostal en alguna de las vías de entrada cuando la técnica se realiza con intención diagnóstica. Cuando se indica para tratamiento de una lesión pulmonar o mediastínica, el sangrado suele estar en relación con la dificultad de control o la lesión de algún vaso de mayor importancia, siendo preciso, en ocasiones, reconvertir la técnica a cirugía abierta. Las fugas aéreas persistentes se relacionan con la lesión del parénquima pulmonar o con una incorrecta estanqueidad de las suturas mecánicas. El enfisema subcutáneo se presenta cuando el cierre de las vías de entrada no es suficientemente hermético. 2. MEDIASTINOSCOPIA
La mediastinoscopia fue introducida por Carlens en 195915 y concebida originalmente como una técnica pronóstica. Su propuesta se basaba en la necesidad de explorar una región, rica en linfáticos, de la que eran tributarios, de acuerdo con los estudios de Rouvière, los procesos pulmonares y por lógica el carcinoma broncogénico. Comprobó que la región en la que se sitúan los ganglios linfáticos del mediastino es prácticamente avascular y que la obtención de muestras se podía realizar sin grandes riesgos. A partir de estas observaciones propuso: «un procedimiento más simple que la toracotomía, con objeto de determinar hasta qué punto el ensanchamiento mediastínico superior se debía a las metástasis ganglionares de un CB». La MS nos va a permitir visualizar una región anatómica precisa, la que Sarrazin denomina «mediastino axial». Se encuentra localizada entre la pared anterior de la tráquea por detrás, la aorta y los troncos supraaórticos por delante y las pleuras mediastínicas lateralmente (Tabla II). 458
TABLA II Indicaciones de la mediastinoscopia
Pronósticas Estadificación ganglionar mediastínica (N: regiones 2, 3, 4, 5, 6, 7) Valoración del tumor hiliar (T) Diagnósticas Procesos linfoproliferativos del mediastino Tuberculosis Sarcoidosis Silicosis Linfomas Tumores del mediastino anterior Síndrome de vena cava superior
2.1. Técnica
Con el paciente en decúbito supino y en hiperextensión cervical, se realiza una incisión transversa de unos 3 cm a nivel del yugulum esternal. Por disección roma se progresa en la línea media cervical hasta alcanzar la cara anterior de la tráquea. Se secciona la fascia pretraqueal, se introduce el dedo en dirección al mediastino. Apoyándose sobre la cara anterior de la tráquea se diseca hasta la raíz de ambos bronquios principales para facilitar la introducción del mediastinoscopio. Se exploran las regiones accesibles y con la ayuda de un aspirador rígido de punta roma, se abre y dislacera el tejido graso mediastínico en cuyo interior se encuentran los ganglios linfáticos. Expuestos a la visión del explorador y asegurándose de que no es otra estructura mediastínica, se obtienen muestras de los mismos por medio de una pinza de biopsia articulada. Esta operación se repite en cada una de las regiones que se deben explorar. Tras comprobar la ausencia de sangrado, se extrae el mediastinoscopio y se cierra la incisión cervical. 2.2. Indicaciones pronósticas
La MS puede ofrecernos información sobre el estado de los ganglios del mediastino superior, lo que permite valorar la situación del N mediastínico en el CB, ya que tiene acceso