Principales síntomas y síndromes
TABLA II Criterios de intubación traqueal en la insuficiencia respiratoria aguda
Causas de intubación inmediata Parada respiratoria o cardiaca Insuficiencia respiratoria grave con riesgo vital inmediato Pausas respiratorias con pérdida de conciencia o signos de gasping Aspiración masiva Bradicardia extrema (<50 min-1) con pérdida del estado de alerta Imposibilidad de manejo de las secreciones respiratorias Inestabilidad hemodinámica sin respuesta a fármacos vasoactivos Disminución grave del nivel de conciencia Se considerará la intubación si no hay mejoría tras tratamiento intenso Frecuencia respiratoria mantenida > 35/min pH arterial persistentemente acidótico < 7,30 PaO2 < 45 a la máxima concentración de oxígeno posible Disnea intensa Confusión leve o moderada
· · desequilibrio V/Q , se recomienda el uso de fuentes de oxígeno tipo Venturi a baja concentración (FIO2, 24-28%). Por lo general, será suficiente para que la PaO2 aumente hasta valores aceptables. Además, puesto que en pacientes con hipercapnia crónica el principal estímulo es la hipoxia, el empleo de concentraciones de oxígeno superiores puede causar una mayor depresión del centro respiratorio. Por supuesto, es necesario tratar todos aquellos factores causantes o desencadenantes de la descompensación de la enfermedad como son las infecciones respiratorias, el tabaquismo, neumotórax, fracturas costales, insuficiencia cardiaca asociada, embolia pulmonar, uso de sedantes y factores metabólicos, entre otros. Hay situaciones clínicas de mayor gravedad en las que la oxigenoterapia puede no ser suficiente como medida de soporte de la insuficiencia respiratoria, como cuando la hipoxemia arterial no se corrige hasta niveles aceptables con fuentes de oxígeno convencionales, o cuando los pacientes presentan acidosis respiratoria: la acidosis respiratoria puede estar presente a la llegada del paciente a urgencias o progresar una vez iniciado el tratamiento convencional y la oxigenoterapia. En estos casos se podrá indicar el empleo de ven576
tilación no invasiva. En la figura 2 se muestra un algoritmo propuesto de la indicación de la ventilación no invasiva. La ventilación no invasiva se aplicará preferentemente con modalidades cicladas por presión (tipo BiPAP o presión de soporte), junto con oxígeno adicional a baja concentración. Durante las primeras 24-48 h es conveniente mantener la VNI el máximo tiempo posible para mejorar la eficacia del tratamiento. El principal objetivo de la VNI en esta situación clínica es evitar la intubación traqueal y la ventilación mecánica invasiva. El parámetro de predicción más importante del éxito de la VNI es la mejoría de la acidosis respiratoria en las primeras horas de aplicación. A partir de las 24-48 h y en función de la evolución clínica y gasométrica se inicia una retirada intermitente de la VNI. Se puede suspender cuando ya no se observa acidosis en respiración espontánea. Con relativa frecuencia es necesario mantener la VNI por la noche algunos días más. Cuando los pacientes requieren intubación y ventilación convencional invasiva se necesitan niveles poco elevados de FIO2, frecuencias respiratorias y volúmenes circulantes bajos para minimizar la hiperinsuflación pulmonar dinámica y la PEEP intrínseca.