Asma, tabaquismo y síndrome de solapamiento
literatura37, siendo los criterios diagnósticos utilizados muy diferentes. La GEMA38 define el síndrome de solapamiento asma-EPOC como “la existencia de una obstrucción poco reversible del flujo aéreo, en un paciente fumador o exfumador, que cursa con manifestaciones clínicas de asma asociadas a broncodilatación positiva o hiperrespuesta bronquial o eosinofilia sistémica o bronquial”. Prevalencia La prevalencia exacta es desconocida. Esto es debido a que no existe una definición consensuada, y a que la mayoría de los ensayos clínicos excluyen a pacientes que comparten las dos enfermedades. Es más, la mayor parte de los estudios de pacientes con asma excluyen a aquellos pacientes con una historia de tabaquismo > 10 paq/año, y los estudios de pacientes con EPOC excluyen a aquellos pacientes que tengan una prueba broncodilatadora positiva. En la cohorte COPDGene se determinó una prevalencia del 12%39. Aunque existen estudios en pacientes con EPOC que determinan una prevalencia de asma entre el 13-55%, y estudios de asma con una prevalencia de EPOC del 25%40. Fisiopatología y evolución natural Existen pacientes con asma con LCFA y un patrón neutrofílico, y existen pacientes con EPOC con eosinofilia con mejor respuesta al tratamiento con glucocorticoides. Hasta 2/3 partes de los pacientes con EPOC presentan hiperreactividad bronquial (HRB)41. Según el estudio SAPALDIA42, en el que se demostró que el 17% de la población general tenía HRB (estando el 50% de ellos asintomáticos), la HRB era un factor de riesgo para desarrollar asma y EPOC. Numerosos trabajos39,43 han demostrado que los pacientes que presentan las dos enfermedades tienen más síntomas, mayor número de exacerbaciones y más graves, mayor número de hospitalizaciones y mayor uso de recursos sanitarios.
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En el estudio PLATINO44, los pacientes con síndrome de solapamiento presentaron el doble de riesgo para padecer más exacerbaciones y precisar más hospitalizaciones (RR 2,11 con IC95% 1,08-4,12) que los pacientes que tenían asma y EPOC por separado. Díaz-Guzmán y cols.45, en un estudio de 15.203 pacientes, encontraron un 2,7% de pacientes con asma-EPOC, los cuales presentaban mayor mortalidad que los pacientes con EPOC o con asma (RR 1,45 vs 1,28 vs 1,04, respectivamente). Diagnóstico Dado que las dos enfermedades pueden compartir síntomas, en la práctica clínica a veces no resulta fácil diferenciar asma y EPOC. Ningún síntoma es específico, ni tampoco ninguna alteración funcional ni patrón inflamatorio. Existe asma con LCFA, y existe EPOC con HRB46,47. Hay una serie de características que nos pueden orientar al diagnóstico de estas dos entidades (Tabla 1). Las diferentes guías de práctica clínica han establecido múltiples criterios para su diagnóstico. La GesEPOC estableció, en el año 2012 en un consenso48, que en pacientes con EPOC, para el diagnóstico del fenotipo mixto eran necesarios 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores de los siguientes: • Criterios mayores: prueba broncodilatadora muy positiva: FEV1 ≥ 15% y > 400 ml, eosinofilia en esputo e historia previa de asma. • Criterios menores: prueba broncodilatadora: FEV1 ≥ 12% y > 200 ml en 2 visitas, aumento de la IgE total e historia previa de atopia. La GEMA 4.038 establece un algoritmo que se inicia con la demostración de una obstrucción al flujo aéreo tras broncodilatador en un paciente fumador o exfumador (con un índice acumulado de más de 10 paq/año). Además de los síntomas de asma y de una LCFA demostrada en al menos 2 visitas consecutivas como mínimo y que