Consulta neumología hospitalaria
Consulta neumología ambulatoria
PLAZA MORAL V, ET AL. GUÍA ESPAÑOLA PARA EL MANEJO DEL ASMA
NIVEL I (objetivos): confirmar ADC, optimizar tratamiento, descartar falso ADC • Anamnesis exhaustiva y específica de asma. Exploración física. Rinoscopia • Espirometría con prueba broncodilatadora. Control de variabilidad del PEF en domicilio • Otras exploraciones: radiografía de tórax y prik-test alérgenos prevalentes • Educación (adherencia, técnica inhalación) y tratamiento farmacológico adecuado
NIVEL II (objetivos): confirmar ADC, descartar otras neumopatías. Exploraciones no agresivas • Función pulmonar: volúmenes, transferencia. Broncoprovocación con metacolina • Estudio de la inflamación de la vía aérea: no aire exhalado, recuento de células inflamatorias en esputo • Análisis en sangre: eosinófilos, IgE total, precipitinas Aspergillus, p-ANCA, cortisol (si corticodependencia), hormonas tiroideas (si síntomas de hipertiroidismo) • TC torácica. Test del sudor (sospecha fibrosis quística) NIVEL III (objetivos): descartar «seudoasmas». Exploraciones no agresivas • Laringoscopia y valoración por ORL (disfunción cuerdas vocales) • Broncoscopia (malformaciones, tumores, cuerpo extraño inhalado, traqueomalacia) • pH-metría esofágica 24 h (reflujo gastroesofágico) • Valoración con psiquiatría (si ansiedad)
Fig. 7. Abordaje diagnóstico aconsejado de los pacientes con asma de difícil control (ADC) en tres niveles de actuación, en función de la complejidad y la agresividad de las exploraciones complementarias que se deban practicar (evidencia C).
bajar un nivel en función de la respuesta al tratamiento. El tratamiento sugerido para el nivel I es el establecido para el del asma persistente grave. Se emplearán esteroides tópicos nasales en caso de sospecha de rinitis obstructiva crónica. En los pacientes en tratamiento continuo con esteroides orales se incluirán medidas preventivas de la osteoporosis. Se desaconseja el empleo de inmunomoduladores, pues el escaso beneficio terapéutico que aportan los disponibles hasta hoy es con frecuencia a costa de graves efectos secundarios252,258. Asma e intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos Se estima que alrededor del 10% de la población asmática padece intolerancia a la aspirina y a sus derivados, los AINE. Este cuadro se caracteriza por la presencia de asma, rinosinusitis hiperplásica con o sin poliposis nasosinusal y broncospasmo (tríada de Samter y Beers o ASA-tríada). Si bien el mecanismo íntimo que desencadena el fenómeno no es del todo bien conocido, se estima que guarda relación con la inhibición se28
Arch Bronconeumol 2003;39(Supl 5):3-42
Objetivo: asma controlada
Objetivo: balance clínica Efectos secundarios de fármacos
Controladores Controladores • GC inh. > 1.600 µg Controladores • GC inh. 1.000-1.600 µg y • AAß -AL inh. 2 • AAß2-AL inh. y y uno de estos • ARLT – ARLT – teofilina Rescate: • AAß2-AC inh. NIVEL I
• GC inh. > 1.600 µg y • AAß2-AL inh. y • GC oral
Rescate: • AAß2-AC inh.
Rescate: • AAß2-AC inh.
NIVEL II
NIVEL III
Fig. 8. Tratamiento farmacológico del asma de difícil control en tres niveles que se adecuan para cada uno de los tres niveles de aproximación diagnóstica recomendados en la figura 7 (evidencia D). Al igual que sucede con el tratamiento general del asma, se puede subir y bajar un nivel en función de la respuesta al tratamiento. AA-β2-AC: agonista betaadrenérgico de corta duración; AA-β2-AL: agonista betaadrenérgico de larga duración; GC: glucocorticoide; ARLT: antagonista de los receptores de los leucotrienos.
lectiva que dichos fármacos efectúan sobre la enzima COX-1 que metaboliza al ácido araquidónico75,259. Clínica. Comienza en la tercera o la cuarta décadas de la vida, con una rinitis vasomotora progresiva, hiposmia y degeneración polipoide en ambas fosas nasales. Más tarde hace su aparición el asma, sin causa aparente y habitualmente con pruebas de alergia cutánea negativas. El primer episodio suele producirse de forma imprevista o tarda en iniciarse varias horas tras la administración del AINE. También puede comenzar de forma menos brusca, con sólo un deterioro de la función pulmonar tras la administración de AINE en pacientes con urticaria crónica con o sin asma previa. Diagnóstico. La anamnesis cursa con una excelente sensibilidad (97%) y una aceptable especificidad (71%). La prueba de provocación oral con AINE es el método de referencia, aunque también la prueba de inhalación bronquial y de provocación nasal con ASA-lisina ha mostrado su utilidad en el establecimiento del diagnóstico con un menor riesgo. Tratamiento. La mejor terapia es la prevención, evitando la utilización de tratamientos farmacológicos no justificados. (Véanse, en el apartado “Ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos”, los tratamientos analgésicos y antiinflamatorios alternativos recomendados en dichos enfermos.) Asma ocupacional Se entiende como asma ocupacional (AO) el asma caracterizada por la existencia de limitación variable al