Periodoncia Clínica Nº 4

Revista científica de la Sociedad Española de Periodoncia

Época I, Año II, nº 4 Director: Ion Zabalegui

2016 / 4

periodonciaclínica REGENERACIÓN PERIODONTAL MULTIDISCIPLINAR Director Invitado: Mariano Sanz

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Presentación

CUMPLEAÑOS FELIZ. DAVID HERRERA, PRESIDENTE DE SEPA. PERIODONCIA CLÍNICA CELEBRA SU PRIMER AÑO de existencia con un número espectacular. Ésta no es una palabra elegida al azar: los diferentes casos presentados así como las diferentes revisiones realizadas demuestran que la excelencia en la práctica clínica de la periodoncia permite alcanzar resultados espectaculares. Las técnicas de cirugía regenerativa y reconstructiva, tanto de los tejidos periodontales como del tejido óseo, superan cada día un poquito más sus límites.

Recientemente pudimos evaluar dónde están esos límites en el espectacular 3er Simposio Europeo de SEPA, que tuvo lugar en el Teatro Compaq Gran Vía de Madrid: las presentaciones de Pier Paolo Cortellini, Otto Zuhr y Mariano Sanz, incluidos los vídeos en 3D, nos arrojaron a la dimensión de la excelencia y lo espectacular, y todo lo necesario para dar una atención óptima a nuestros pacientes.

Sin embargo, no debemos quedar cegados por el brillo superficial de lo espectacular: detrás de cada uno de estos casos hay un trabajo intenso centrado en la excelencia: una adecuada selección del caso; un excelente trabajo de planificación; una toma de decisiones basada en la evidencia científica disponible; un equipo coordinado de salud bucodental para el antes, el durante y el después de cada procedimiento; un operador entrenado y que se actualiza periódicamente con formación continuada…

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Este nuevo número de Periodoncia Clínica permite, de alguna manera, continuar el Simposio Europeo, explorando procedimientos reconstructivos y regenerativos adicionales, y evaluando la evidencia científica disponible para avalarlos.

Y resulta un ejemplo claro de algo ampliamente debatido: la necesidad de la formación continuada para el ejercicio profesional de disciplinas que, como la odontología, evolucionan con gran celeridad. Mientras las autoridades políticas de este país no regulen adecuadamente esta formación, y la hagan imprescindible para mantenerse en el ejercicio profesional, es la responsabilidad individual de cada uno la que debe obligarnos a actualizarnos y formarnos continuamente.

Cuenta con SEPA y con Periodoncia Clínica para formarte, para mantenerte al día, para mantener la excelencia en la atención a los pacientes. Desde el sofá de tu casa. Y disfruta del espectáculo. Periodoncia Para Todos, Todos Para la Periodoncia.

periodonciaclínica Junta Directiva SEPA 2013-2016:

Comité Dirección Periodoncia Clínica:

Comité Editorial Periodoncia Clínica:

Revista científica de la Sociedad Española de Periodoncia

Presidente: David Herrera

Director:

Comité Editorial Nacional Luis Antonio Aguirre Rodrigo Andrés Olalla Argibay Eva Berroeta Fernando Blanco-Moreno Cristina Carral Neus Carrió Ana Echeverría Ruth Estefanía Francisco José Enrile Sebastián Fabreges Gerardo Gómez Moreno Óscar González Federico Hernández-Alfaro Berta Legido Andrés López Francesc Matas Francisco Mesa Rafael Naranjo Juan Puchades Isabel Ramos Vicente Ríos Silvia Roldán Vanessa Ruiz Juan Rumeu Ignacio Sanz Sánchez Fabio Vignoletti

Edita: Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración

Comité Editorial Internacional Gil Alcoforado. Portugal.

Sofía Aroca. Francia Raul Caffesse. EE.UU. Leandro Chambrone. Brasil Moshe Goldstein. Israel Phoebus Madianos. Grecia Maurizio Tonetti. Italia Otto Zuhr. Suiza

Socios SEPA: incluido en la cuota de socios*

Vicepresidente: Adrián Guerrero Secretario: Antonio Bujaldón Vocales: Regina Izquierdo Antonio Liñares Paula Matesanz Mónica Vicario Patronos Fundación Española de Periodoncia e Implantes Dentales Junta Directiva SEPA Pedro Bullón Raúl Caffesse Héctor J. Rodríguez Mariano Sanz Nuria Vallcorba Ion Zabalegui Director Comité Científico SEPA: Miguel Carasol Director Periodoncia Clínica: Ion Zabalegui Director Cuida tus Encías: Jaime Alcaraz

Ion Zabalegui Directores Asociados:

Jorge Serrano

Andrés Pascual

Laurence Adriaens Director invitado nº 4 Regeneración periodontal multidisciplinar:

Equipo de gestión SEPA: Dirección Ejecutiva: Javier García Coordinación: Marta Alcayde Eva Castro Eugenia Huerta Helena de Laurentis Mónica Sala Silvia Vecino

Mariano Sanz Autores: Sofia Aroca Gustavo Cabello Dino Calzavara Will Giannobile David González Ronald Jung Ana Marcos Sergio Morante Carlos López-Niñoles Gema Olmos Alberto Ortiz-Vigón Hector Rios Nerea Sánchez Massimo de Sanctis Javier Sanz Mariano Sanz Ignacio Sanz Martín Ignacio Sanz Sánchez Daniel Thoma Fabio Vignoletti Ion Zabalegui

Dirección Editorial del Proyecto: Javier García Diseño y Dirección de Arte: Juan Aís Maquetación y preimpresión: El Estudio Coordinación Editorial: Eva Castro Coordinación Publicidad: Mónica Sala Publicidad: revista@sepa.es Impresión: Gráficas Ruiz Precio España: 49 € Los socios de SEPA reciben gratuitamente un ejemplar de Periodoncia Clínica.

Suscripción (anual: 3 números): 147 € La cancelación de la suscripción debe comunicarse con dos meses de antelación a su renovación.

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Depósito Legal: M-4615-2015 ISSN 2386-9623

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Editorial

SEGUNDO AÑO DE PERIODONCIA CLÍNICA. ION ZABALEGUI, DIRECTOR DE PERIODONCIA CLÍNICA. DESPUÉS DE UN AÑO DE ANDADURA, comenzamos este nuevo ciclo con la ilusión de haber cubierto las expectativas que Periodoncia Clínica ha generado entre los miembros de SEPA. Este periplo ha sido posible gracias a la colaboración y el esfuerzo editorial de muchas personas, socios y amigos de SEPA, a los que tengo el honor de representar en esta revista.

Contamos con la fuerza de SEPA para seguir difundiendo el conocimiento a través de este vehículo que pretendemos que sea amable e informativo con el lector. Y queremos seguir contando contigo, facilitando el acceso a artículos y casos clínicos. Pronto se consolidará la plataforma digital que será más interactiva y permitirá tu presencia online.

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Los temas que se van a mostrar este año se refieren a la regeneración periodontal, dirigido por el Dr. Mariano Sanz; tratamiento interdisciplinar en el paciente periodontal, bajo la dirección del Dr. José Nart; y para final de año, la Dra. Isabel Ramos coordinará el número con una visión actualizada de la relación periodoncia-ortodoncia.

Tengo la certeza de que estos nuevos números de Periodoncia Clínica ofrecerán al lector un amplio abanico de información ilustrado con las imágenes que nos permitirán disfrutar de los conocimientos actuales en la materia, y aplicarlos en la práctica clínica para el beneficio de nuestros pacientes.

Presentación

JORGE SERRANO, DIRECTOR ASOCIADO DE PERIODONCIA CLÍNICA Nº 4.

ANTE LAS DISTINTAS ENFERMEDADES existen tres ámbitos de actuación, aunque este enfoque es relativamente simplista y no tiene en cuenta las distintas interacciones que se producen en muchas enfermedades: Un primer nivel de actuación sería la prevención de la enfermedad, evitando que el agente causante entre en contacto con el sujeto o huésped.

Un segundo nivel sería el ámbito terapéutico mediante la eliminación del agente causante de la enfermedad en el huésped, de forma que se elimine o detenga la progresión de la enfermedad.

Y un tercer nivel de actuación sería la restauración y/o recuperación de los tejidos dañados por la enfermedad, de forma que el huésped se recupere de las secuelas producidas por la enfermedad. Se estaría hablando de la terapia reconstructiva.

En el caso de la enfermedad periodontal, el primer nivel sería el control del biofilm dental supragingival mediante el cepillado dental y de forma complementaria mediante su control químico.

El segundo nivel de actuación sería el control del biofilm dental supra y subgingival mediante la terapia básica periodontal (tartrectomía, raspado y alisado radicular (RAR), eliminación de todos aquellos factores que puedan contribuir a la retención de los biofilms dentales (factores retentivos) y a la progresión de la enfermedad (tabaco, etc.), instrucción al paciente en técnicas de higiene oral, motivación del paciente en la realización de las técnicas de higiene oral). Y el tercer nivel de actuación estaría representado por todos aquellos procedimientos encaminados a restaurar los tejidos y estructuras perdidos por la enfermedad: Tratamiento periodontal regenerativo, tratamiento periodontal mucogingival o cirugía plástica periodontal, regeneración ósea y tratamiento implantológico.

En este número se procede a revisar los últimos avances en bioingeniería aplicados a la regeneración periodontal Sánchez (Sánchez y cols. 2016), cómo mejorar la estética de las restauraciones implantosoportadas mediante el uso de injertos autógenos de tejido conectivo (Sanz-Martín y cols. 2016) y cómo conseguir retos tan difíciles como la cobertura radicular de recesiones tipo III de Miller Vignoletti (Vignoletti y cols. 2016).

También se presentan casos clínicos ilustrativos de distintos procedimientos reconstructivos y cuáles han sido los factores decisivos para seleccionar las distintas técnicas quirúrgicas empleadas. Así, Calzavara (Calzavara y cols. 2016) presenta distintos casos de reconstrucción de la papila interdentaria; Ortiz-Vigón (Ortiz-Vigón y cols. 2016) expone procedimientos combinados para conseguir regeneración periodontal; González (González y cols. 2016) ilustra un caso en el que realiza regeneración ósea combinada con regeneración periodontal y, finalmente, Zabalegui (Zabalegui y cols. 2016) enseña cómo son de predecibles los resultados obtenidos mediante las distintas técnicas regenerativas a largo plazo.

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REGENERACIÓN PERIODONTAL MULTIDISCIPLINAR

Periodoncia Clínica

casos clínicos Abordaje apical y punto suspensorio para la reconstrucción de la papila interdental: serie de casos Dino Calzavara, Sergio Morante, Javier Sanz, Mariano Sanz

índice

Regeneración periodontal mediante técnicas combinadas. Árbol de toma de decisiones Alberto Ortiz-Vigón, Ignacio Sanz Sánchez, Mariano Sanz Eficacia del tratamiento regenerativo periodontal a largo plazo con el uso de proteínas derivadas del esmalte.

Un caso de reentrada Ion Zabalegui, Ana Marcos, Regeneración ósea y periodontal, más allá del límite establecido, en el sector anterior superior David González, Gustavo Cabello, Gema Olmos, Carlos López-Niñoles

artículos de revisión Estrategias de bioingeniería tisular en regeneración periodontal Nerea Sánchez, Hector Rios, Will Giannobile, Mariano Sanz Uso de injertos de tejido blando para mejorar los resultados estéticos en restauraciones sobre implantes Ignacio Sanz Martín, Ronald Jung, Daniel Thoma Cobertura radicular en recesiones gingivales clases III de Miller. Técnicas quirúrgicas y eficacia clínica basada en la evidencia Fabio Vignoletti, Sofia Aroca, Massimo de Sanctis

artículos científicos de interés para las empresas conclusiones 7

Regeneración periodontal multidisciplinar Mariano Sanz

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‘Regeneración periodontal multidisciplinar’

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REGENERACIÓN PERIODONTAL MULTIDISCIPLINAR

casos clínicos

Abordaje apical y punto suspensorio para la reconstrucción de la papila interdental: serie de casos Dino Calzavara, Sergio Morante, Javier Sanz, Mariano Sanz Regeneración periodontal mediante técnicas combinadas. Árbol de toma de decisiones Alberto Ortiz-Vigón, Ignacio Sanz Sánchez, Mariano Sanz Eficacia del tratamiento regenerativo periodontal a largo plazo con el uso de proteínas derivadas del esmalte. Un caso de reentrada Ion Zabalegui, Ana Marcos Regeneración ósea y periodontal, más allá del límite establecido, en el sector anterior superior David González, Gustavo Cabello, Gema Olmos, Carlos López-Niñoles

Información adicional y vídeos en la versión online

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Caso clínico

ABORDAJE APICAL Y PUNTO SUSPENSORIO PARA LA RECONSTRUCCIÓN DE LA PAPILA INTERDENTAL: SERIE DE CASOS. DINO CALZAVARA, SERGIO MORANTE, JAVIER SANZ, MARIANO SANZ. Dino Calzavara1, Sergio Morante2, Javier Sanz3, Mariano Sanz4 1. Licenciado en Odontología, Máster de Periodoncia e Implantes (Universidad Complutense de Madrid), profesor colaborador, Máster de Periodoncia e Implantes (Universidad Complutense de Madrid).

2. Licenciado en Odontología, Máster de Periodoncia e Implantes (Universidad Complutense de Madrid), profesor colaborador, Máster de Periodoncia e Implantes (Universidad Complutense de Madrid).

3. Licenciado en Odontología, Máster de Ciencias Odontológicas (Universidad Complutense de Madrid), alumno Máster de Periodoncia e Implantes (Universidad Complutense de Madrid).

4. Catedrático de Periodoncia (Universidad Complutense de Madrid), director Máster de Periodoncia e implantes de la Universidad Complutense de Madrid.

Correspondencia a: Dino Calzavara dinclaz@hotmail.com

Resumen SE PRESENTA UNA NUEVA TÉCNICA QUIRÚRGICA que tiene como objetivo el recubrimiento radicular con incremento de la papila interdentaria en casos mucogingivales complejos. La técnica consiste en la realización de un colgajo de desplazamiento coronal sin elevar la papila que presenta un defecto mucogingival. Se realiza una incisión en fondo de vestíbulo y se eleva el colgajo a través de esa incisión.

A continuación, se introduce un injerto, previamente conformado, mediante un punto de sutura, a través de la incisión a fondo de vestíbulo para situarlo y asegurarlo debajo de la papila problemática y la recesión. Finalmente, el colgajo y el injerto se estabilizan mediante una sutura suspensoria que abraza el injerto y tracciona del complejo mucogingival en dirección coronal sin la necesidad de pinchar la papila.

INTRODUCCIÓN LA PÉRDIDA DE PAPILA INTERDENTARIA acompañada de recesión gingival localizada suele ser consecuencia de procesos traumáticos y/o infecciosos localizados que deja como secuela un importante defecto con consecuencias tanto funcionales como estéticas, ya que no solo afecta al aspecto estético, sino que frecuentemente resulta en una zona de difícil higiene y mantenimiento libre de placa y donde frecuentemente se acumulan alimentos.

Este tipo de lesiones ha sido categorizado por Miller en su clasificación (Miller 1985) como clases III y IV, ya que la recesión gingival localizada se acompaña de pérdida del tejido periodontal interdentario y, por lo tanto, de pérdida de la correspondiente papila.

De acuerdo con esta clasificación, estas lesiones son de tratamiento complejo y poco predecible, no sólo en cuanto al porcentaje de cobertura radicular, sino también respecto a la reconstrucción de la papila interdentaria.

Agradecimiento: A la doctora Ana Corrales, profesional a cargo del tratamiento ortodóncico de la paciente 1.

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Dino Calzavara

Sergio Morante

Javier Sanz

Mariano Sanz

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En su etiología intervienen diversos factores, siendo la pérdida de tejido por enfermedad periodontal el principal factor causante, aunque no el único. Otros factores de carácter traumático pueden ser debidos al uso incorrecto de dispositivos de higiene interproximal o debido a restauraciones protésicas inadecuadas o incluso a una forma inadecuada de los contornos dentarios, ya que la posición del punto de contacto y su forma, así como la inclinación de las raíces tienen especial relevancia en la posición del tejido interpoximal (Tarnow y cols. 1992, Kurth y Kokich 2001). Todos estos factores pueden causar una pérdida de la papila y la creación de un espacio interdental abierto.

Puede ser tambien una complicación tras tratamientos de ortodoncia, llegándose a observar complicaciones mucogingivales en un 38% de los casos al final del tratamiento (Kurth y Kokich 2001).

Independientemente de la recesión gingival, existen distintas clasificaciones para categorizar las deficiencias de la papila interdentaria: unos autores (Nordland y Tarnow 1998) definen tres tipos de pérdida de tejido papilar según su gravedad y otros (Jemt 1997) definen la gravedad con un índice de 0 a 4 en función del porcentaje de relleno del espacio tronera.

En cuanto al tratamiento, se han descrito tratamientos no quirúrgicos y quirúrgicos, en función de la etiología del problema. Cuando el problema tiene un origen fundamentalmente traumático, se recomienda una reeducación de los hábitos de higiene interproximal del paciente. Si el problema es debido a la morfología de una restauración dental o de la anatomía del punto de contacto, una adecuada restauración puede solucionar el problema sin necesidad de recurrir a tratamientos más invasivos (Prato y cols. 2004, Blatz y cols. 1999).

No obstante, la mayoría de las veces, el problema de pérdida de papila requiere un tratamiento quirúrgico con el objetivo de tratar de reconstruir el tejido perdido. La utilización de injertos autólogos de tejido conectivo ha sido el método más frecuente para corregir las deficiencias de tejido blando, tanto para solucionar problemas de recesión como de falta de volumen (Langer y Calagna 1982, Zabalegui y cols. 1999). Sin embargo, la reconstrucción de la papila es un problema difícil de solucionar y tras la realización de estos procedimientos quirúrgicos el éxito suele ser parcial e impredecible. A lo largo de los años se han ido perfeccionando el manejo de los tejidos blandos utilizando técnicas de microcirugía (Belcher, 2001, Burkhardt y Lang, 2005) y los diseños de colgajos se han mejorado con el fin de preservar al máximo la vascularización de la papila y así tratar de preservar el tejido papilar, realizando incisiones bien por palatino (Takei y cols. 1985), por vestibular (Cortellini y cols. 1995), o a nivel medio interproximal preservando al máximo el tejido (Cortellini y cols. 1999). Sin embargo, estas técnicas dirigidas a la regeneración periodontal tratan de preservar la papila existente, pero difícilmente resuelven la reconstrucción de la papila perdida.

Se han descrito varias técnicas enfocadas a la reconstrucción de la papila en casos en los que se ha perdido. Se han propuesto el uso de colgajos palatinos rotados que tratan de recuperar la papila interdental (Beagle 1992) o la utilización de injertos que buscan reconstruir directamente el tejido papilar (Allen 2004), o bien combinado con un intento de recubrir la recesión gingival asociada (Francetti y cols. 2004). Con el objetivo de mejorar los resultados y preservar al máximo la vascularización de la papila, se han propuesto técnicas bilaminares en las que el acceso al lecho receptor se realiza por zonas alternativas al vértice de la papila. Se ha planteado un acceso latero-vestibular para la introducción del injerto de tejido conectivo, de tal forma que no se comprometa la vascularización a nivel del vértice de la papila (Carranza y Zogbi, 2011). Existen varias técnicas que abogan por la realización de una incisión en fondo de vestíbulo para la introducción del injerto de tejido conectivo sin elevar el colgajo de la papila (Nemcovsky 2001; Carnio 2004). Una modificación de esta técnica, propuesta por (Azzi y cols. 1999) está indicada en los casos más complejos asociados a recesiones clase IV de Miller donde no sólo se introduce un injerto de conectivo a través de una incisión en el fondo de vestíbulo, sino que además se moviliza el colgajo entero mediante una sutura de tracción coronal fijada en los puntos de contacto. También esos mismos autores han combinado esta técnica con un autoinjerto óseo en bloque para reconstruir el defecto óseo y, a continuación, se reconstruye el volumen de tejido blando (Azzi y cols. 2001).

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Abordaje apical y punto suspensorio para la reconstrucción de la papila interdental: serie de casos

Sin embargo, estas técnicas comprometen la integridad del colgajo a nivel de la papila, ya que aplican el punto de sutura directamente sobre el tejido papilar y, por tanto, la máxima tensión afecta directamente al área que se pretende aumentar. Precisamente el objetivo de esta publicación es presentar una modificación de esta técnica quirúrgica que tiene como objetivo promover la reconstrucción de la papila y al mismo tiempo mejorar la predictibilidad del recubrimiento radicular en estas situaciones complejas.

Técnica quirúrgica.

Preparación preoperatoria Antes de la realización de la cirugía, es necesario que los tejidos estén totalmente libres de inflamación, por lo que se deben realizar las sesiones de raspado y alisado radicular necesarias, junto con la adecuada motivación del paciente en higiene oral y en ocasiones con el uso adicional de aplicación de agentes antimicrobianos (digluconato de clorhexidina al 0,12%) en enjuagues durante cuatro semanas, hasta conseguir que los tejidos afectados estén completamente libres de inflamación.

Preparación del lecho receptor En primer lugar se debe realizar una incisión intrasulcular en los tejidos adyacentes a la zona a tratar, eliminando la inserción conectiva sin seccionar el tejido de la papila. Una vez liberada la porción intrasulcular, se debe realizar una incisión horizontal a nivel de fondo de vestíbulo en la localización que presenta la recesión gingival y pérdida de la papila asociada. A través de esta incisión sin descargas, se procede a elevar el colgajo a espesor total, incluida la papila, desde vestibular hasta palatino conectando con las incisiones intrasulculares, de tal forma que la papila afectada queda totalmente liberada de la cresta ósea subyacente y el colgajo queda liberado y móvil.

Una vez liberado el colgajo se procede a raspar y alisar exclusivamente la porción de raíz expuesta al medio oral de los dientes afectados. Primero, se realiza con cureta, y se finaliza con fresa diamantada de grano fino con abundante irrigación.

Obtención del injerto A continuación, se procede a la obtención de un injerto de tejido conectivo procedente del paladar. Este tejido conectivo debe ser lo más superficial posible.

Una vez obtenido, se debe dar forma al injerto, de tal forma que se cree una pestaña del tamaño y las medidas de la papila que será introducida debajo de la zona papilar y será anclada por palatino dando volumen a toda la zona de la papila. El resto del injerto será utilizado para recubrimiento radicular.

Sutura del injerto El injerto se debe introducir a través del acceso vestibular en fondo de vestíbulo, por lo que toda la sutura deberá pasar por esa zona. En primer lugar, el injerto se debe fijar a la zona palatina/lingual, con un punto en colchonero horizontal. Primero, se pincha epitelio-conectivo de la zona palatina/lingual a nivel de la base de la papila palatina, y se debe salir por el acceso vestibular. Después, se pincha el conectivo de la parte del injerto conformada para dar volumen a la papila. Tras ello se vuelve a introducir la aguja por el acceso vestibular y se pincha conectivo-epitelio en la base de la papila palatina para, de esta forma fijar el injerto en la posición crítica donde queremos aumentar volumen.

Tras ello se debe fijar el otro extremo del injerto alrededor del diente cuya raíz se quiere recubrir, y fijarlo en palatino del espacio interproximal distal.

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Caso clínico

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Figura 1.

Situación inicial. Se observa recesión tipo IV de Miller, con pérdida de papila total.

Sutura suspensoria Una vez el injerto está fijado, se procede a traccionar el complejo gingival colgajo-injerto a nivel de la papila hacia coronal para tratar de restaurar la papila inter-dentaria. Se debe introducir la aguja desde el palatino, en interproximal mesial de la papila problemática, sin pinchar el colgajo y en plano profundo (pegado a hueso, entre el injerto y el hueso).

A continuación, se sale por el acceso vestibular (a nivel de fondo de vestíbulo), y se debe rodear el injerto sin pincharlo y volver a entrar por el acceso vestibular, pero esta vez en plano superficial, entre el injerto y el colgajo, sin pinchar ninguno de los dos. Se vuelve por el plano superficial y se sale por el margen gingival interproximal distovestibular, de tal forma que al anudar la sutura, el punto tracciona todo el complejo colgajo-injerto hacia coronal apoyándose en el punto de contacto. Al no penetrar ni en el colgajo ni en el injerto, se pueden realizar tantos puntos suspensorios como se crea necesario para obtener la tracción coronal suficiente. Esta sutura, sin embargo, no compromete ni la integridad ni la vascularización del colgajo ni del injerto, puesto que no atraviesa el colgajo y distribuye la tensión al estar apoyado en el injerto.

La incisión de acceso vestibular servirá para liberar la tensión de la tracción coronal, por lo que se debe evitar cerrarla por completo. Se pueden aproximar ligeramente los bordes con un punto de aproximación sin tensión o se puede dejar sin suturar para que la cicatrización sea por segunda intención.

Cuidados postoperatorios El paciente debe enjuagarse con digluconato de clorhexidina al 0,12% dos veces al día, y se le administra medicación analgésica y antiinfamatoria por vía oral a demanda. La zona operada no se debe cepillar durante el periodo de cicatrización. A partir de la segunda semana se puede empapar una gasa en clorhexidina y frotar la zona gentilmente para higienizarla. El paciente debe permanecer en reposo y tener una dieta blanda y fría el día de la cirugía y, posteriormente, abstenerse de realizar grandes esfuerzos o movimientos bruscos en las primeras semanas tras la cirugía.

Cicatrización La sutura se debe retirar a las tres semanas y reinstaurar hábitos de cepillado con cepillo quirúrgico a partir de las cinco semanas.

Presentación de Casos Caso I Paciente de género femenino, no fumadora, que tras el tratamiento de ortodoncia es remitida para el tratamiento de lesión mucogingival residual consistente en recesión gingival localizada de 4 mm en 21 y en la vertiente interproximal mesial del diente 22.

Presenta además pérdida de inserción asociada a pérdida completa de la papila interdentaria entre 21 y 22 (Figura 1).

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Dino Calzavara y Cols.

Abordaje apical y punto suspensorio para la reconstrucción de la papila interdental: serie de casos

Caso clínico

Figura 2.

Preparación del lecho a través de una incisión a fondo de vestíbulo.

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Se clasifica la lesión como Tipo IV de Miller asociado a pérdida completa de la papila interdentaria. El objetivo del tratamiento será tratar de cubrir la recesión gingival en 21 y 22 y, al mismo tiempo, tratar de reconstruir la papila interdentaria para así poder satisfacer las demandas estéticas de la paciente.

Se decide realizar el procedimiento de colgajo de desplazamiento coronal con injerto subepitelial con un punto suspensorio con el objetivo de reconstruir parcialmente la papila perdida y recubrir la recesión (Figuras 2, 3 y 4).

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Figura 3.

Toma del injerto: conformación para dar soporte a la papila.

Figura 4.

Sutura suspensoria.

Periodoncia Clínica

Figura 5.

Cicatrización dos semanas.

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El paciente cesa el cepillado del área quirúrgica y se enjuaga con digluconato de clorhexidina al 0,12% debe ser junto a CPC al 0,05%, dos veces al día durante un mes. A las dos semanas se aprecia una cicatrización favorable tanto del tejido interproximal como del margen gingival libre de 21 y 22 y un cierto grado de inflamación (Figura 5). A los seis meses de cicatrización, el tejido interporximal presenta un ligero grado de contracción y a los diecisiete meses se aprecia el recubrimiento radicular y la regeneración parcial de la papila ausente, con morfología positiva, en vez de negativa como en la visita inicial (Figura 6). Desde la visita a las dos semanas se observa una contracción y ligera retracción en su resultado final. A lo largo del periodo de maduración se observa una mejoría en el resultado de regeneración papilar. Durante el periodo de evolución de seis a diecisiete meses se procedió a finalizar el tratamiento ortodóncico con pequeños movimientos radiculares favorables para el recrecimiento papilar, así como un ligero stripping.

Casos II, III y IV Se observan casos similares al descrito anteriormente, en los que existe una pérdida de papila de 4 mm de media, y recesiones de 4 mm de media. Todos los pacientes son no fumadores. Se aprecian dos recesiones clase III en el caso 2 en 31 (Figura 7) y en el caso 4 en 12 (Figura 13), y dos recesiones tipo IV, en el caso 3 en 41 y 31, respectivamente (Figura 10). Se realiza la preparación del lecho receptor con incisión a fondo de vestíbulo y separación del tejido interproximal a espesor completo desde vestibular hacia lingual en los tres casos. Se obtiene un injerto de tejido conectivo conformando una porción más estrecha que se asienta en el espacio interproximal desde vestibular hacia lingual y una porción más ancha que descansará sobre la superficie radicular únicamente en vestibular (Figuras 7, 10 y 13). La porción interproximal del injerto proporcionará la ganancia de altura de la papila (entre 1-2 mm según su grosor) y la porción vestibular es la que determinará el recubrimiento radicular. A continuación, se procede a la sutura del injerto con el punto suspensorio que permite desplazar coronalmente el nivel del margen gingival libre dejando cubierto en su totalidad la porción vestibular del injerto y al mismo tiempo este punto mantiene en una posición más coronal el tejido interproximal (Figuras 8, 11 y 14). A las dos semanas de cicatrización se aprecia una cicatrización favorable sin signos de segunda intención tanto en el margen gingival libre vestibular como en el tejido interproximal en los tres casos. Igual que en el caso 1 a las dos semanas es evidente un cierto grado de inflamación (Figura 11). A los diez meses en el caso 2 se aprecia un recubrimiento radicular completo y una ligera ganancia de altura del tejido interproximal y a los seis meses también en los casos 3 y 4 también se aprecia una evolución favorable (Figuras 8, 11 y 14).

Figura 6.

Cicatrización seis meses y cicatrización a los diecisiete meses.

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Dino Calzavara y Cols.

Abordaje apical y punto suspensorio para la reconstrucción de la papila interdental: serie de casos

Figura 7.

Imagen preoperatoria; preparación del lecho receptor con incisión a fondo de vestíbulo y obtención y preparación del injerto del caso 2.

Figura 8.

Sutura del injerto con punto suspensorio y cicatrización a las dos semanas del caso 2.

Figura 9.

Caso 2 al principio y a los diez meses.

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Caso clínico

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Figura 10.

Imagen preoperatoria; preparación del lecho receptor con incisión a fondo de vestíbulo y obtención y preparación del injerto del caso 3.

Figura 11.

Evolución de la cicatrización del caso 3. Día de la cirugía, a las dos semanas y a los seis meses.

Figura 12.

Caso 3 al principio y a los seis meses.

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Dino Calzavara y Cols.

Abordaje apical y punto suspensorio para la reconstrucción de la papila interdental: serie de casos

Figura 13.

Imagen preoperatoria; preparación del lecho receptor con incisión a fondo de vestíbulo y obtención y preparación del injerto del caso 4.

Figura 14.

Evolución de la cicatrización del caso 4. Día de la cirugía, a las dos semanas y a los seis meses.

Figura 15.

Caso 4 al principio y a los seis meses.

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Caso clínico

Periodoncia Clínica

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Figura 16.

Evolución de la cicatrización del caso 1. Situación inicial y periodo de evolución a los seis meses postratamiento y a los diecisiete meses postratamiento.

Antes y después, casos I, II, III y IV Durante el periodo de cicatrización se aprecia una contracción de los tejidos, reduciéndose la ganancia de papila obtenida en el periodo de cicatrización temprana. No obstante se consigue una ganancia de papila de 2,5 mm de media y un recubrimiento del 80% de la recesión gingival localizada (Figuras 16, 9, 12 y 15).

Discusión A LOS SEIS MESES DE LA REALIZACIÓN DEL ABORDAJE MUCOGINGIVAL respetando las papilas y asegurando la posición del colgajo con la sutura suspensoria, se observan resultados favorables en todos los casos. Además, en algunos casos, no sólo se aprecia que esta situación es estable hasta los diecisiete meses, sino que en ese periodo se observa una mejoría de la situación clínica, produciéndose un milímetro más de ganancia de papila (caso 1). Se aprecia una reconstrucción parcial de la papila en casos en los que ésta se encuentra ausente o con una pérdida severa. Así mismo, se observa un recubrimiento radicular casi completo de las recesiones asociadas a la pérdida de papila.

Estos resultados similares a los obtenidos por otras técnicas propuestas anteriormente para este tipo de problemas como es el caso de Azzi y cols. 1999 en el que utiliza un injerto subpapilar y desplazamiento coronal del complejo injerto-colgajo. Sin embargo, la técnica propuesta en la presente publicación muestra el tratamiento de casos significativamente más comprometidos y con una cicatrización más favorable debido al hecho de que la sutura suspensoria respeta al máximo la integridad de los tejidos en el punto más crítico: la papila reconstruida. Este mismo grupo de autores presentan un caso extremo similar a los que se presentan en la presente publicación, obteniendo unos resultados excelentes; sin embargo, el enfoque terapéutico incluye la utilización de un injerto óseo autógeno, con la consiguiente complejidad técnica y la morbilidad por parte del paciente (Azzi y cols. 2001).

También se han presentado casos extremos con resultados excelentes resueltos con una técnica de injerto sin levantar la papila quirúrgica (Carnio 2004). Sin embargo, en este caso no se procede al desplazamiento coronal del complejo y se realizan varios procedimientos quirúrgicos para obtener los resultados deseados. El desplazamiento coronal del colgajo y el injerto puede suponer un trauma si se atraviesa la papila con la sutura, comprometiendo su cicatrización y su revascularización. La técnica propuesta evita el trauma sobre la papila facilitando su reposición coronal para maximizar los resultados reduciendo el número de intervenciones necesarias.

La técnica propuesta proporciona unos resultados favorables de reconstrucción papilar parcial y recubrimiento radicular en casos complejos mediante un procedimiento simple y con baja morbilidad.

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Dino Calzavara y Cols.

Abordaje apical y punto suspensorio para la reconstrucción de la papila interdental: serie de casos

Caso clínico

Conclusiones LA TÉCNICA DE REPOSICIÓN CORONAL con incisión a fondo de vestíbulo y sutura suspensoria proporciona unos resultados favorables en cuanto a la regeneración parcial de la papila perdida y el recubrimiento radicular en casos extremos. La sutura suspensoria proporciona una posición óptima del colgajo y del injerto, sin comprometer la vascularización.

RELEVANCIA CLÍNICA LA TÉCNICA PROPUESTA ES UN PROCEDIMIENTO EFECTIVO para la reconstrucción parcial de la papila perdida en casos mucogingivales complejos.

Mediante este procedimiento se procede al recubrimiento de la recesión gingival localizada que acompaña al defecto papilar. La ventaja característica de esta técnica es la utilización de una sutura suspensoria que favorece la reposición coronal del complejo colgajo-injerto sin comprometer la integridad de los tejidos a reconstruir y respetando la vascularización de estos. Esta técnica puede ser utilizada para todos los casos en los que haya defecto de papila asociado a recesión en los dientes adyacentes, siendo susceptibles defectos mucogingivales de Clase III y IV de Miller.

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Caso clínico

REGENERACIÓN PERIODONTAL MEDIANTE TÉCNICAS COMBINADAS. ÁRBOL DE TOMA DE DECISIONES. ALBERTO ORTIZ-VIGÓN, IGNACIO SANZ SÁNCHEZ, MARIANO SANZ. Alberto Ortiz-Vigón1 , Ignacio Sanz Sánchez2, Mariano Sanz3 1. Profesor colaborador de la UCM. 2. Profesor colaborador de la UCM. 3. Catedrático de Periodoncia UCM. Departamento de Estomatología III, Universidad Complutense de Madrid.

Correspondencia a: Alberto Ortiz-Vigón albertoortizvigon@periocentrum.com

RESUMEN Introducción El objetivo de este artículo es la descripción de un árbol de toma de decisiones para el tratamiento regenerativo de defectos intraóseos profundos.

Presentación del caso Los diferentes tipos de defectos periodontales se ilustran mediante casos clínicos tratados con diferentes estrategias de cirugía regenerativa. Desde los defectos más favorables de tres paredes hasta los defectos más desfavorables con dientes con pérdida de inserción hasta por encima del ápice. El resultado del tratamiento se mide mediante las variables respuesta principal, ganancia del nivel de inserción clínico [NI] y variables subrogadas, como la reducción de la profundidad de sondaje [PS] y aumento de la recesión [RC], y radiológicas, como el relleno óseo radiográfico.

Conclusión La regeneración periodontal mediante diferentes abordajes quirúrgicos demuestra mejoras clínicas significativas en defectos intraóseos. Sin embargo, es necesario seleccionar la estrategia regenerativa adecuada para cada tipo de defecto y poder cambiar el pronóstico de los dientes con resultados mantenibles a largo plazo.

Agradecimiento: A la Dra. Carmen Carnicero por su dedicación, guía y apoyo incondicional a lo largo de todos estos años.

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Alberto Ortiz-Vigón

Ignacio Sanz Sánchez

Mariano Sanz

Periodoncia Clínica

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2016 / 4

‘Regeneración periodontal multidisciplinar’

INTRODUCCIÓN LA PERIODONTITIS ES UNA ENFERMEDAD INFECCIOSA causada por bacterias periodonto-patógenas y que se caracteriza por la formación de bolsas y la pérdida de inserción, condicionando la supervivencia de los dientes (Pihlstrom y cols. 2005). Su tratamiento tiene por objetivo el reducir la flora patógena, deteniendo así el proceso destructivo. Además, en ciertas situaciones clínicas se busca la reconstrucción de los defectos óseos causados por la infección (Sculean y cols. 2015).

Los procedimientos de regeneración periodontal se llevan a cabo para reconstruir el aparato de inserción del diente (cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar) en los casos de defectos intraóseos (Cortellini y Tonetti 2015). La mejora clínica obtenida con la terapia regenerativa nos ofrece la posibilidad de cambiar el pronóstico de estos dientes y no está claro cuál es el límite de severidad de un defecto para que el diente no se pueda tratar mediante regeneración periodontal.

La regeneración periodontal ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de defectos intraóseos de una, dos y tres paredes y en sus combinaciones (Esposito y cols. 2005; Needleman y cols. 2006; Esposito y cols. 2009b). Esta eficacia se ha valorado registrando variables subrogadas, como son los cambios en la profundidad de sondaje (PS), en el nivel de inserción clínico (NIC) o en las mediciones radiográficas. No obstante, estos procedimientos son muy sensibles a la técnica y su predictibilidad está condicionada por múltiples factores, como son los hábitos de los pacientes, la selección de la técnica quirúrgica y los materiales correctos y la experiencia de quien vaya a operar (Cortellini y Tonetti 2000). Por todo ello, el éxito de este tipo de procedimientos está supeditado a la meticulosa aplicación del protocolo adecuado de diagnóstico y tratamiento (Cortellini y Tonetti 2000; Cortellini y Tonetti 2005).

Dentro del abanico de posibilidades terapéuticas evaluadas en regeneración periodontal destacan dos tecnologías: la utilización de membranas para la regeneración tisular guiada y el uso de materiales bioactivos, como son las amelogeninas. Ambos procedimientos han mostrado un valor añadido en términos de reducción de la profundidad de sondaje, ganancia de inserción clínica y relleno de los defectos intraóseos cuando se han comparado con la cirugía periodontal convencional (Murphy y Gunsolley 2003; Needleman y cols. 2006) (Esposito y cols. 2005; Esposito y cols. 2009a; Giannobile y Somerman 2003; Trombelli y cols. 2002) (Tonetti y cols. 2002).

Sin embargo, la configuración tridimensional del defecto y su capacidad de mantener el espacio pueden influir en el resultado en función de la técnica regenerativa que empleemos (Cortellini y Tonetti 2005). Es por ello por lo que se ha propuesto el uso de técnicas combinadas, como la utilización de agentes bioactivos junto con injertos óseos y/o membranas o la combinación de una membrana junto a un injerto de hueso como mantenedor de espacio. La eficacia clínica de las terapias combinadas se ha demostrado en dos revisiones sistemáticas recientes (Trombelli y Farina 2008; Tu y cols. 2010).

El objetivo de este artículo es la descripción de un árbol de toma de decisiones para el tratamiento regenerativo de defectos intraóseos profundos en función del tipo de defecto.

Este algoritmo terapéutico se ilustrará con distintos casos clínicos.

PRESENTACIÓN DE LAS SITUACIONES CLÍNICAS 1. Problema del paciente En la mayoría de los casos, los pacientes refieren movilidad dental vinculada a la pérdida de inserción avanzada y bolsas residuales localizadas con inflamación tras la terapia periodontal inicial. Además, es frecuente encontrar una migración patológica que genera problemas oclusales como interferencias y frémitos.

2. Diagnóstico Se tomaron registros fotográficos, clínicos y radiográficos. Todos los pacientes tratados fueron diagnosticados de periodontitis en diferentes estadios de severidad. En relación con la localización a tratar, en todos los casos se identifica una pérdida de inserción > 7 mm y un defecto óseo radiográfico vertical con diferentes morfologías, pero en todos los casos > 5 mm.

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Alberto Ortiz-Vigón y Cols.

Regeneración periodontal mediante técnicas combinadas. Árbol de toma de decisiones

Figura 1.

Sondaje en basal y sondaje del cuadrante.

3. Objetivo del tratamiento El procedimiento de regeneración periodontal se llevó a cabo para mejorar el pronóstico del diente, reduciendo la PS, mejorando el NIC y obteniendo un relleno óseo radiográfico del defecto, con la mínima recesión de los tejidos blandos.

4. Factores modificadores Todos los pacientes eran sistémicamente sanos; dos de ellos exfumadores desde hace más de un año, con edades comprendidas entre los 37 y los 63 años, tres varones y una mujer, con niveles de placa en el momento de la intervención por debajo del 10%.

5. Plan de tratamiento Tras el diagnóstico inicial se realizó el tratamiento periodontal causal en la que se realizan raspados y alisados radiculares junto a un antiséptico coadyuvante en forma de colutorio, ajuste oclusal y ferulización de los dientes a regenerar. Entre seis y ocho semanas después se reevaluó el estado periodontal y se planificó la fase correctiva del tratamiento periodontal.

Planificación de la técnica Se realizó mediante el análisis cruzado de las variables clínicas y radiográficas. En los casos más avanzados o en aquellos que además requerían la colocación de implantes osteointegrados se prescribió una tomografía volumétrica de haz de cono (Icat 3D Kavo Dental Biberach, Alemania), lo que permite el análisis tridimensional de los defectos óseos periodontales y la valoración de la disponibilidad ósea.

Mediciones clínicas y radiológicas Se toman cinco parámetros clínicos y dos radiológicos en basal y en la última visita de seguimiento con una sonda periodontal milimetrada (UNC-15, Hu-friedy).

1. Profundidad de sondaje (PS) (Figura 1).

2. Recesión clínica [Rec].

3. Nivel de inserción clínico [NIC]: PS + Rec. 4. Índice de placa dicotómico, medido en seis localizaciones por dientes.

5. Sangrado al sondaje [SaS] dicotómico, medido en seis localizaciones por dientes.

6. Profundidad del defecto intraóseo (Figura 3).

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Caso clínico

Periodoncia Clínica

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2016 / 4

‘Regeneración periodontal multidisciplinar’

Figura 2.

Situación clínica tras el raspado y periapical del defecto periodontal.

Figura 3.

Medición intraquirúrgica del defecto óseo.

7. Anchura del defecto óseo.

Procedimiento quirúrgico y selección de los pacientes Todos los procedimientos quirúrgicos se realizaron en pacientes sistémicamente sanos con

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Alberto Ortiz-Vigón y Cols.

Figura 4.

Sutura.

Regeneración periodontal mediante técnicas combinadas. Árbol de toma de decisiones

Caso clínico

Figura 5.

Cicatrización a las dos semanas.

anestesia local y con sedación consciente con benzodiacepinas orales (Alprazolam). a) Paciente 1: Paciente diagnosticado de periodontitis agresiva que presenta un incisivo central inferior en posición de 41 con movilidad de grado III, frémito, PS > 15 mm (Figura 1), sangrado y supuración. El diente presentaba vitalidad positiva. En la radiografía periapical tras el tratamiento causal (Figura 2) se observa una gran radio-lucidez periapical con mantenimiento de los picos óseos de los dientes adyacentes. Se procedió a realizar un abordaje quirúrgico regenerativo mediante la técnica mínimamente invasiva modificada (M-MIST) (Cortellini y Tonetti 2009), observándose un defecto intraóseo combinado de 11 mm de profundidad (Figura 3) y 1,5 mm de anchura en su porción más coronal. Al tratarse de un defecto profundo y estrecho optamos por la utilización de derivados de la matriz del esmalte [EMD]. Con la superficie dental y radicular limpia y seca se procedió a aplicar un agente quelante (PrefGel [24% EDTA] Straumann®AG Basilea Suiza). Transcurridos dos minutos se irrigó la zona con abundante suero fisiológico y se secó de nuevo la superficie dental para la aplicación del agente bioactivo sobre la superficie radicular (Emdogain 0,7 ml Straumann®AG Basilea Suiza) permitiendo su impregnado durante dos minutos. El colgajo se suturó con una sutura de 7/0 no reabsorbible (ePTFE GORE-TEX® Suture) (Figura 4).

A las dos semanas se aprecia una cicatrización por primera intención y se retiró la sutura. (Figura 5).

En la reevaluación a los doce meses tras la cirugía regenerativa se observa estabilidad periodontal (Figura 6) y a nivel radiográfico cabe destacar la mejora de la situación del defecto en la comparativa entre basal y los seis y doce meses (Figura 7).

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6

Figura 6.

Estabilidad del tejido a los seis años.

Periodoncia Clínica

01

2016 / 4

‘Regeneración periodontal multidisciplinar’

Figura 8.

Sondaje en basal y periapical del defecto.

Figura 7.

Comparativa del defecto óseo en basal al año y a los 6 años.

Figura 9.

Sondaje en basal y sondaje del cuadrante mediante Florida.

Figura 10.

Medición intraquirúrgica del defecto óseo.

Figura 11.

Sutura.

Figura 12.

Cicatrización a las dos semanas.

b) Paciente 2: Paciente diagnosticada de periodontitis crónica generalizada moderada que presenta un diente en posición de 12 con movilidad de grado II, PS de 13 mm (Figura 9) y un defecto intraóseo radiológico de 6 mm (Figura 8). Todos los dientes anterosuperiores presentan vitalidad positiva tanto en basal como tras el tratamiento causal y en el momento de la intervención. Se realizó un abordaje quirúrgico regenerativo mediante la técnica M-MIST y se observó un defecto intraóseo combinado de 7 mm de profundidad (Figura 10) y 2,5 mm de anchura en su porción más coronal. Al tratarse de un defecto profundo y ancho se opta por la utilización de derivados de la matriz del esmalte [EMD] en combinación con un injerto óseo de hidroxiapatita bovina [Bio-Oss®] dado que este tipo de defectos más anchos tienen un mayor riego de colapso del tejido blando por falta de soporte de la papila. Suturamos mediante una sutura de 7/0 no reabsorbible (ePTFE GORE-TEX® Suture) (Figura 11).

A las dos semanas se apreció una cicatrización por primera intención y se retiró la sutura. (Figura 12).

En la reevaluación a los doce meses se observó estabilidad periodontal (Figura 13) y a nivel radiográfico cabe destacar la mejora de la situación del defecto en la comparativa entre basal y los seis y doce meses (Figura 14). c) Paciente 3: Paciente con periodontitis crónica avanzada que presentaba un defecto periodontal en el diente 11 (Figura 15). Se trata de un defecto combinado, con una porción apical de tres paredes con 1 mm de componente intraósea, una porción media de dos paredes con una componente de 3 mm y que se extiende hacia mesio-palatino y una componente coronal de 3 mm con una anatomía en forma de cráter, extendiéndose hasta la porción mesial de la raíz del diente 21 (Figura 16). Tras elevar un colgajo a espesor total con una técnica de preservación de papila modificada y simplificada y, por tratarse de un defecto muy poco contentivo, decidimos emplear un sustituto óseo a base de hidroxiapatita bovina (Bio-Oss) que nos sirva para mantener el espacio y una membrana reabsorbible de colágeno (Bio-Gide) y como barrera para prevenir la penetración de las células del tejido blando en el interior del defecto (Figura 17). Se liberó el colgajo y se suturó (Figura 18).

A las dos semanas se apreció una cicatrización por primera intención y se retiró la sutura (Figura 19).

Con fines estéticos, el paciente recibió carillas de composite en el sector antero-superior y siete años después los dientes involucrados no tienen ninguna PS superior a los 3 mm ni SaS (Figura 20) y se puede observar un relleno óseo radiográfico mantenido a largo plazo (Figura 21).

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Alberto Ortiz-Vigón y Cols.

Regeneración periodontal mediante técnicas combinadas. Árbol de toma de decisiones

Figura 13.

Estabilidad del tejido a los cuatro años.

Figura 15.

Sondaje en basal y periapical del defecto.

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Caso clínico

Figura 14.

Comparativa del defecto óseo en basal y a los seis y doce meses.

Figura 16.

Medición intraquirúrgica del defecto óseo.

Figura 17.

Relleno de los defectos óseos y cubrimiento con membrana reabsorbible.

Figura 18.

Sutura.

Figura 19.

Cicatrización a las dos semanas.

Figura 20.

Estabilidad del tejido a los siete años.

Figura 21.

Comparativa del defecto óseo en basal y a los siete años.

Periodoncia Clínica

01

2016 / 4

Figura 22.

Sondaje en basal y radiografía periapical del defecto periodontal.

‘Regeneración periodontal multidisciplinar’

Figura 23.

SItuación clínica tras el raspado y sondaje del sextante con Florida.

d) Paciente 4: Paciente diagnosticado de periodontitis crónica que presentaba un defecto periodontal en los dientes 1.1 y 1.3 (Figura 23). Se trata de un defecto combinado, con una porción apical de dos paredes y una componente coronal de 6 mm con una anatomía en forma de cráter, extendiéndose hasta la porción mesial de la raíz del diente 11 (Figura 23).

Tras elevar un colgajo a espesor total con una técnica de preservación de papila simplificada y, por tratarse de un defecto muy poco contentivo (Figura 24), decidimos emplear derivados de la matriz del esmalte [EMD] en combinación con un sustituto óseo a base de hidroxiapatita bovina (Bio-Oss) y una membrana reabsorbible de colágeno (Bio-Gide) (Figura 25). Se liberó el colgajo y se suturó por primera intención (Figura 26).

A las dos semanas se apreció una cicatrización por primera intención y se retiró la sutura (Figura 27).

Un año y medio después de la cirugía, los dientes tratados no presentan PS superior a los 5 mm ni SaS con estabilidad de los márgenes gingivales (Figura 28) y se aprecia la estabilidad del relleno óseo radiográfico a seis y dieciocho meses (Figura 29).

Figura 24.

Medición intraquirúrgica del defecto óseo periodontal.

Figura 25.

Tratamiento de la superficie radiocular con EMD, relleno de los defectos óseos y cubrimiento mediante membrana reabsorbible.

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Alberto Ortiz-Vigón y Cols.

Regeneración periodontal mediante técnicas combinadas. Árbol de toma de decisiones

Figura 26.

Sutura mediante colchoneros cruzados y verticales internos.

Figura 27.

Cicatrización a las dos semanas.

Figura 28.

Estabilidad de los tejidos y situación clínica a los dieciocho meses.

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Figura 29.

Comparación radiológica entre basal y los seis y dieciocho meses tras la regeneración periodontal.

Caso clínico

01

Periodoncia Clínica

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‘Regeneración periodontal multidisciplinar’

Estrategia regenerativa Defecto intraóseo

Tres paredes

M-MIST

EMD

Dos paredes

Una pared

Sobrepasando el ápice

Ángulo defecto

Anchura defecto

Control de la movilidad

< 45º

≥ 45º

< 3 mm

M-MIST

MIST

MIST

EMD + Injerto

Injerto + Membrana

≥ 3 mm

Sí

Colgajo amplio

No

Exodoncia

EMD + Injerto + Membrana

Figura 30. Árbol de toma de decisiones. M-MIST, modified minimally invasive surgical technique; MIST, minimally invasive surgical technique; EMD, derivados de la matriz del esmalte.

6. Pronóstico Todos los pacientes se encuentran en situación de estabilidad periodontal y los dientes regenerados han pasado de tener un mal pronóstico a buen pronóstico tras el tratamiento regenerativo realizado.

7. Mantenimiento Todos los pacientes recibieron instrucciones de higiene oral y profilaxis supragingival con ultrasonidos y sistema de aire abrasivo (EMS® Air-Flow Master Piezon, EMS Nyon Suiza) una vez al mes durante los primeros seis meses. Posteriormente, los pacientes siguieron un protocolo de mantenimiento cada cuatro o seis meses en función del riesgo individual de cada uno, en el que se dieron instrucciones de higiene oral y motivación, tartrectomía supra y subgingival y RAR de las localizaciones con PS > 4 mm y SaS, empleando el mismo instrumental que durante la fase activa de tratamiento.

DISCUSIÓN LA REGENERACIÓN PERIODONTAL DE DEFECTOS INTRAÓSEOS es efectiva con distintos tipos de abordajes y materiales regenerativos. Los metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados fundamentan el potencial de las membranas de RTG (Nyman y cols.

1982), injertos óseos (Bowers y cols. 1989), la combinación de membranas de barrera e injertos óseos (Mellonig 2000) y los derivados de la matriz del esmalte (Yukna y Mellonig 2000) para inducir la regeneración periodontal. Sin embargo, no es posible encontrar una superioridad clara en los estudios comparativos (Esposito y cols. 2009a) (Giannobile 2003 #1178; Murphy y Gunsolley 2003; Trombelli y Farina 2008; Tu y cols. 2010) entre los diferentes materiales de regeneración.

Los resultados de cada uno de los ensayos clínicos aleatorizados demuestran que ninguno de los abordajes regenerativos pueden resolver todas las situaciones clínicas de defectos periodontales que presentan los pacientes. Por ello, es esencial crear un árbol de toma de decisiones que permita a los clínicos seleccionar la estrategia regenerativa adecuada para cada tipo de defecto y así optimizar los resultados del tratamiento (Figura 30). Este árbol contempla la anatomía del defecto y como, a medida que ésta se vuelve más compleja (menos paredes, mayor ángulo y mayor profundidad), debemos realizar colgajos más amplios y emplear materiales de regeneración que compensen la falta de estabilidad que nos aporta el defecto. Independientemente de la técnica, siempre debemos respetar los principales fundamentos para la regeneración periodontal: 1. La formación de un coágulo sanguíneo estable entre el colgajo y la superficie radicular (Tonetti y cols. 1993); 2. La estabilidad a largo plazo de este coágulo sanguíneo que evite la formación de un epitelio largo de unión (Cortellini y Tonetti 2009); 3. La necesidad de tejido blando para la protección del área tratada para evitar la contaminación bacteriana (Sanz y cols. 2004).

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Alberto Ortiz-Vigón y Cols.

Regeneración periodontal mediante técnicas combinadas. Árbol de toma de decisiones

Caso clínico

CONCLUSIÓN LA REGENERACIÓN PERIODONTAL mediante diferentes abordajes quirúrgicos demuestra mejoras clínicas significativas en defectos intraóseos. Sin embargo, es necesario seleccionar la estrategia regenerativa adecuada para cada tipo de defecto para poder cambiar el pronóstico de los dientes con resultados mantenibles a largo plazo.

RELEVANCIA CLÍNICA EL PRESENTE ARTÍCULO APOYA LA TESIS de la posibilidad de regenerar mediante terapia combinada dientes clasificados con mal pronóstico por presentar defectos periodontales profundos.

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Caso clínico

EFICACIA DEL TRATAMIENTO REGENERATIVO PERIODONTAL A LARGO PLAZO CON EL USO DE PROTEÍNAS DERIVADAS DEL ESMALTE. UN CASO DE REENTRADA. ION ZABALEGUI, ANA MARCOS. Ion Zabalegui1, Ana Marcos2 1. Profesor colaborador posgrado en Periodoncia en la Universidad Complutense de Madrid. Práctica privada, Albia Clínica Dental, Bilbao.

2. Práctica exclusiva en Periodoncia, Albia Clínica Dental, Bilbao.

Resumen LA REGENERACIÓN PERIODONTAL es un concepto histológico que precisa la presencia del aparato de nueva inserción periodontal. Este artículo presenta el aspecto clínico del tratamiento regenerativo realizado ocho años antes, en dientes de mal pronóstico, y que se recuperaron desde el punto de vista funcional, pero que fueron finalmente extraídos debido a razones estratégicas con ocasión del tratamiento para la colocación de implantes solicitado por la paciente. Este abordaje quirúrgico permitió la observación del aparato de inserción regenerado a largo plazo en múltiples dientes y la utilización de sus alvéolos para la inserción simultánea de implantes endoóseos.

Introducción

Correspondencia a: Ion Zabalegui ionperio@gmail.com

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LA REGENERACIÓN PERIODONTAL tiene como objetivo restaurar el periodonto destruido por la infección periodontal y, por tanto, mejorar el pronóstico del diente del paciente. Se han descrito múltiples procedimientos terapéuticos para conseguir un resultado regenerativo predecible, tales como auto, alo, xenoinjertos y materiales aloplásticos; membranas barrera para la regeneración tisular guiada y biomodificadores de la respuesta celular cicatricial (Melcher, AH 1976; Trombelli, L. y cols. 2002). Entre éstas, la aplicación de las proteínas derivadas del esmalte (EMD) han demostrado tanto en estudios animales como en informes clínicos, la predictibilidad en la obtención de regeneración periodontal. (Yukna y Mellonig 2006; Heijl y cols. 1997; Rasperini y cols.

2000; Bosshardt y cols. 2005).

Ion Zabalegui

Ana Marcos

Periodoncia Clínica

Figura 1.

Aspecto inicial en la primera visita.

Figura 2.

Radiografías periapicales que revelan pérdida de inserción avanzada con defectos verticales profundos en mesial del canino derecho y del central izquierdo.

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‘Regeneración periodontal multidisciplinar’

El concepto de regeneración periodontal es un término histológico que implica la presencia de nuevo cemento, nuevo ligamento y hueso alveolar. Es por ello por lo que en ausencia de confirmación mediante biopsia, por las dificultades que ello entrañaría para el paciente, la alternativa más fiable para confirmar el resultado de la terapia regenerativa sería la reentrada mediante abordaje quirúrgico. Pero esto también conlleva dificultades y restricciones de cara al paciente. Existen en la literatura pocas referencias en las que se haya evidenciado el resultado con claridad (Gottlow y cols. 1986; Sculean y cols. 1999; Mellonig 1999; Cortellini y Tonetti 2005).

Por otro lado, la estabilidad de los resultados obtenidos pueden verse amenazados en el caso de una reinfección periodontal, por lo que un programa de mantenimiento periodontal a largo plazo debería ser imprescindible para garantizar que los parámetros de la salud perduran a lo largo de los años. Sin embargo, no existen muchos informes clínicos que muestren la estabilidad a largo plazo del periodonto regenerado.

En este artículo, presentamos los resultados del tratamiento regenerativo periodontal mediante la aplicación de proteínas derivadas del esmalte, tras el abordaje quirúrgico de reentrada que se nos brindó a petición de la paciente al solicitar nuevo tratamiento mediante prótesis fija implantosoportada, ocho años después de haberlo realizado.

Problema del paciente Mujer de 36 años, fumadora, que en octubre de 1999 solicita tratamiento de su boca por presentar abscesos de repetición, diastema anterior de reciente aparición y movilidad avanzada (Figura 1). Presentaba una antigua prótesis mixta, fija en el sector antero superior y removible posterior, que le incomodaba en su función masticatoria habitual.

Diagnóstico Se le realizó una serie radiográfica (Figura 2) y periodontograma (Figura 3), que muestra pérdida de inserción muy avanzada y defectos verticales profundos en el maxilar, así como edentulismo parcial con pérdida de soporte posterior. Gingivitis enmascarada por su tabaquismo. El pronóstico que se le otorga a los dientes del maxilar, en general, es malo.

Figura 3.

Periodontograma inicial que evidencia una enfermedad periodontal avanzada.

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Ion Zabalegui, Ana Marcos

Eficacia del tratamiento regenerativo periodontal a largo plazo con el uso de proteínas derivadas del esmalte. Un caso de reentrada

Caso clínico

Figura 5.

Imagen quirúrgica que muestra la destrucción en los incisivos central y lateral.

Figura 4.

Imagen quirúrgica que muestra destrucción periodontal avanzada en mesial y bucal del canino derecho. El primer premolar fue extraído.

Objetivo del tratamiento La paciente solicitó conservar su dentición en la medida de lo posible. Se diseñó un plan de tratamiento con el objetivo de curar su infección periodontal, controlar la movilidad y ofrecer una función masticatoria adecuada mediante la colocación de una nueva prótesis mixta superior. En ese momento de su vida, la paciente no contemplaba la colocación de implantes dentales como opción aceptable.

Plan de tratamiento Tras el tratamiento desinflamatorio convencional mediante instrucciones de higiene oral y raspado y alisado radicular, se confirmó que los tratamientos de conductos eran adecuados y no precisaban modificaciones (Dr. Borja Zabalegui), constatándose la persistencia de sondajes profundos. Se le explicó a la paciente el pronóstico de sus dientes maxilares, para lo que se acordó mejorarlo mediante el tratamiento avanzado y regenerativo de los defectos verticales asociados a sondajes profundos residuales. Se realizó una férula de acetato con el objetivo de reducir el impacto del aumento de movilidad que se preveía tras el tratamiento a colgajo.

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Tratamiento realizado.

El diseño quirúrgico se llevó a cabo mediante incisiones intrasulculares, encaminado a preservar el tejido interproximal que permitiese un cierre primario. Una vez anestesiada y elevados los colgajos de espesor total bucal y palatino incluyendo los dientes del frente anterior, desde 14 hasta 25, se decidió la extracción del 14 (Figura 4) debido a la extrema pérdida de inserción (raíz vestibular marsupializada, furca expuesta). Se realizó el alisado radicular eliminando cualquier vestigio de depósito visible; seguidamente se aplicó en un entorno lo más seco posible, EDTA durante un minuto para la remoción del barrillo dentinario radicular remanente (Figuras 5 y 6). Tras el aclarado con suero salino y secado de la superficie radicular con aire, se aplicó el gel con proteínas derivadas del esmalte (0,7 ml Emdogain®). Se consiguió el cierre primario utilizando una sutura mediante colchoneros verticales invertidos con suturas de 4-0 de catgut-crómico. Las recomendaciones postoperatorias incluyeron la administración de 600 mg de Ibuprofeno tres veces al día durante los tres primeros días y a discreción en adelante, así como colutorios de clorhexidina al 0,12% (PerioAid®-Dentaid) dos veces al día hasta poder reinstaurar la remoción mecánica de la placa. No se prescribieron antibióticos.

Figura 6.

Patrón de destrucción del sextante anterior.

Periodoncia Clínica

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‘Regeneración periodontal multidisciplinar’

Figura 7.

Comparativa de las radiografías al inicio y seis años tras acabado el tratamiento. La guttapercha sirve de marcador comparativo de los niveles de inserción, ya que no fue cambiada a lo largo del periodo de observación.

Figura 8.

Periodontograma siete años después del tratamiento.

Figura 9.

Aspecto clínico ocho años después del tratamiento regenerativo.

Una semana después, se citó a la paciente para el control del postoperatorio en el que se retiraron las suturas, y se aplicó gel de clorhexidina. Las sucesivas visitas se citaron a las tres, cinco, nueve y doce semanas, a partir de la cual se comenzaron las citas de tratamiento de soporte periodontal cada tres meses durante el primer año de postoperatorio. Al final de éste, se realizó una nueva exploración radiográfica de los dientes del maxilar (Figura 7), apreciándose significativos cambios radiográficos que se conjuntaban con la ganancia de los niveles de inserción del periodontograma y que se mantuvieron estables a los de siete años (Figura 8). Esta mejoría en el pronóstico de los dientes del maxilar animó al dentista restaurador a colocar una nueva prótesis mixta, utilizando los dientes remanentes como pilares de prótesis fija (Figura 9).

La paciente se mantuvo en citas desiguales de mantenimiento periodontal durante ocho años, al final de los cuales, solicitó una cambio en su enfoque terapéutico, para sustituir su prótesis mixta con una prótesis fija implantosoportada. Para ello, fue imprescindible la extracción de todos los dientes presentes, lo cual brindó la oportunidad de realizar el abordaje quirúrgico para explorar los niveles de inserción del momento y compararlos con aquellos tratados ocho años antes así como constatar físicamente la consistencia de los alvéolos regenerados.

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Ion Zabalegui, Ana Marcos

Eficacia del tratamiento regenerativo periodontal a largo plazo con el uso de proteínas derivadas del esmalte. Un caso de reentrada

Figura 10.

Aparato de inserción tras la elevación de colgajos previa a la extracción dentaria e inserción de implantes.

Figura 11.

Sondaje sobre el aparato de inserción del canino derecho.

Se programó el tratamiento implantológico para la inserción simultánea a la extracción dentaria. Para ello, se anestesió a la paciente con infiltraciones de lidocaína con epinefrina 1:100.000. Con el objetivo de preservar las paredes alveolares regeneradas, se utilizó un periotomo para realizar la desmotomía de las fibras de Sharpey y con ligeros movimientos rotatorios se efectuaron las extracciones. Una vez elevados los colgajos para la extracción dentaria y la inserción de implantes maxilares, se observó la significativa ganancia de inserción de los dientes con periodonto regenerado (Figuras 10 y 11). Éste se mantuvo íntegro, tras la extracción dentaria (Figuras 12, 13 y 14), lo cual permitió la inserción simultánea de nueve implantes (Figuras 15 y 15-2), cuatro de ellos en los alvéolos postextracción, salvando la discrepancia del diámetro alveolar con la inclusión de partículas de hueso autógeno procedente del fresado. No se utilizaron ni biomateriales ni membranas barrera.

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Figura 12.

Perfil del alvéolo tras la extracción y previo a la inserción del implante.

Caso clínico

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Figura 13.

Proceso alveolar residual en el sextante anterior previo a la colocación de implantes inmediatos postextracción.

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Figura 14.

Restos radiculares de los dientes extraídos, correspondiendo la imagen de la izquierda al canino derecho.

15-2 Figuras 15 y 15-2.

Posición de los implantes en la arcada superior, colocados en el sextante anterior al mismo nivel que los colocados en los sectores posteriores.

Al final del periodo de osteointegración, la paciente fue restaurada mediante prótesis fija ceramometálica sin más incidencias, habiendo cumplido con sus expectativas restauradoras.

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Eficacia del tratamiento regenerativo periodontal a largo plazo con el uso de proteínas derivadas del esmalte. Un caso de reentrada

Discusión LOS DENTISTAS HAN PERSEGUIDO el objetivo de la regeneración periodontal, predecible y estable durante décadas. La respuesta clínica a estos procedimientos, está bien documentada en la literatura. La evaluación clínica de los beneficios se mide mediante sondaje de los niveles de inserción, comparación entre radiografías pre y postratamiento, y ocasionalmente mediante procedimientos de reentrada. Incluso aunque esta última pueda mostrar el relleno de los defectos, técnicamente no se puede garantizar la presencia de nuevo cemento, y nuevas fibras de Sharpey orientadas perpendicularmente a la raíz previamente enferma, por lo que desde el punto de vista más estricto, no se puede afirmar que se haya obtenido “regeneración periodontal genuina”. Sin embargo, la observación de los parámetros clínicos, radiográficos y especialmente el hecho de que tras la extracción de las raíces remanentes, el legrado del tejido blando previo a la inserción de implantes mostrase la integridad de las paredes del alvéolo, hacen pensar que se obtuvo una auténtica regeneración. Esto, sumado al hecho de que durante ocho años la paciente mostró estabilidad en los parámetros periodontales a pesar de la gravedad de la situación inicial, nos lleva a pensar en el éxito regenerativo de la terapia aplicada mediante la colocación de proteínas derivadas del esmalte. Este hecho se ha constatado en el procedimiento de reentrada, ante la consistencia que los alvéolos mostraron tras las extracciones y que sirvieron como andamiaje ideal para la colocación de implantes, en la misma posición ápico coronal que los implantes adyacentes (Figura 15) sin necesidad de realizar tratamiento de regeneración ósea concomitante, tan sólo aprovechando la altura de las paredes de los alvéolos remanentes. Esto resulta un valor añadido de la regeneración periodontal, puesto que en el caso de no haber conseguido los resultados presentados, el esfuerzo terapéutico que se hubiese necesitado realizar ante la gran destrucción de los alvéolos mostrados al inicio del tratamiento hubiese sido significativo. A pesar de no haber realizado examen histológico, el sondaje a hueso previo a la extracción, el contorno alveolar residual y la fibras del aparato de inserción en las raíces extraídas (Figura 13) pueden llevar a pensar en la realidad de una nueva inserción. Si estas nuevas fibras estuvieron o no perpendiculares a la superficie dentinaria, no lo podemos saber en este informe clínico.

El protocolo de tratamiento seguido para la obtención de estos buenos resultados siguió los protocolos recomendados por Tonetti, Cortellini y cols. (2005). Se tuvieron en cuenta los factores asociados al éxito del tratamiento en cuanto al sondaje inicial, índice gingival pretratamiento, índice de placa posquirúrgico, angulación y forma de los defectos, cierre primario de los colgajos en ausencia de tabaquismo. En el canino derecho, se apreció una significativa ganancia de inserción y de paredes a pesar de ser un defecto de una sola pared, la mesial, y en ausencia de pared bucal (defecto casi hasta el ápice) y lingual (Figura 4).

La decisión sobre opción de realizar el tratamiento regenerativo a pesar del mal pronóstico inicial fue tomada por la propia paciente una vez informada de las alternativas (Kwok y Caton 2007). Esto permitió mejorar drásticamente el pronóstico periodontal de todos los pilares mantenidos y fue el motivo por el que el dentista restaurador pudo acometer su tratamiento con la confianza de mantener la dentición al menos a medio plazo. Un motivo secundario que respaldó esta decisión fue el grado de dificultad quirúrgica que suponía la presencia de defectos alveolares avanzados que hubiesen requerido un esfuerzo regenerativo óseo añadido a la terapia implantaria. Que estos procedimientos puedan ser capaces de nivelar la cresta ósea para una adecuada relación interimplantaria sigue siendo un reto terapéutico para los profesionales.

Los resultados observados en esta paciente coinciden con los resultados comunicados por Cortellini y cols. (2011 a) en los que de forma prospectiva eligieron 50 dientes de mal pronóstico en otros tantos pacientes para comparar el beneficio del tratamiento regenerativo frente a la extracción dentaria. En el grupo experimental, veintitrés de los veinticinco dientes tratados mediante estrategias regenerativas conservaron estabilidad periodontal y buena función en la evaluación a los cinco años.

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A pesar de que la topografía de los defectos alveolares presentaban una sola pared interproximal, no se añadieron mantenedores de espacio en forma de biomateriales.

Este hecho es contrario a las recomendaciones de Tonnetti y Cortellini, que recomiendan el uso de materiales de relleno como xenoinjertos o de membranas barrera reforzadas con titanio, recomendando el uso único de proteínas derivadas del esmalte para los defectos de tres paredes (Cortellini y Tonetti 2005). Esta decisión fue tomada en base a los buenos resultados y las escasas complicaciones que el uso de EMD ha mostrado, no sólo en la experiencia del operador (Sanz y cols. 2004). Si bien es cierto que el resultado del tratamiento regenerativo no puede ser predicho con antelación, existe una ingente cantidad de comunicaciones y artículos que revelan los beneficios del tratamiento regenerativo comparado con tratamientos convencionales.(Rodrigo 2004; Cortellini y Tonetti 2011 b).

La decisión final de la extracción fue también tomada por la paciente para poder cambiar el aspecto funcional de su dentición motivada por el hecho de tener una prótesis mixta que le llegaba a incomodar, animada por la posibilidad de realizar una prótesis completa superior implantosoportada si se prescindía de los pilares regenerados. En ningún caso, esa decisión fue tomada como consecuencia del empeoramiento de los parámetros periodontales, que durante ocho años siguieron mostrando salud y estabilidad.

Este hecho es coherente con los resultados a medio y largo plazo reflejados en la literatura (Tonetti y cols. 1998; Orsini y cols. 2008; Pretzi y cols. 2008; Mitani 2015; Berroeta y Zabalegui 2015).

Existen pocos artículos que se refieran a los resultados a largo plazo de los tratamientos regenerativos. Recientemente (Mitani 2015) se evaluaron los resultados clínicos de diferentes estrategias regenerativas a cinco años, concluyéndose que a pesar de la baja predictibilidad de los procedimientos, éstos son peridontalmente más beneficiosos que los tratamientos convencionales no regenerativos. En otra evaluación de dieciséis defectos a diez años después de RTG (Pretzi y cols. 2008) catorce de ellos permanecieron con estabilidad periodontal. Estos resultados fueron similares en la evaluación a seis meses comunicados en diferentes estrategias regenerativas a seis años (Orsini y cols.

2008). También hemos visto en otro caso clínico presentado en el número anterior de esta revista (Berroeta y Zabalegui 2015), los resultados clínicos y estéticos en el tratamiento a diez años de incisivos superiores con grandes defectos verticales y tratados con proteínas derivadas del esmalte, extrusión ortodóncica y rehabilitación protésica. La estabilidad de los resultados evidenciados a ocho años en todos los defectos tratados en la paciente presentada en este artículo muestran uno de los pocos informes clínicos en la literatura revisada.

Conclusión LA REGENERACIÓN PERIODONTAL no sólo es un procedimiento positivo para mejorar la condición y el pronóstico periodontal, sino que además los resultados perduran en el tiempo. El periodonto regenerado responde manteniendo los niveles de inserción tal y como se observó en el procedimiento de reentrada presentado en este caso. Un riguroso programa de mantenimiento periodontal a largo plazo es el garante de la salud, y aunque hay un porcentaje de pacientes que muestran tendencia a abandonarlo, es nuestra responsabilidad trabajar para evitarlo.

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RELEVANCIA CLÍNICA EL TRATAMIENTO PERIODONTAL REGENERATIVO como estrategia para mejorar el pronóstico de los dientes ofrece mejores resultados que el tratamiento periodontal convencional. Y, sobre todo, es una estrategia que parece mantener más dientes y en mejores condiciones de salud periodontal. Por ello, las estrategias de abordaje regenerativo deberían formar parte del abanico terapéutico de todo profesional dedicado a la salud bucodental.

Implicaciones para la investigación NO EXISTE EN LA ACTUALIDAD SUFICIENTE INFORMACIÓN a largo plazo, por encima de diez años, sobre la estabilidad de las diferentes estrategias regenerativas, por lo que se necesitan estudios que corroboren los buenos resultados a corto y medio plazo comunicados en la literatura actual.

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Caso clínico

REGENERACIÓN ÓSEA Y PERIODONTAL, MÁS ALLÁ DEL LÍMITE ESTABLECIDO, EN EL SECTOR ANTERIOR SUPERIOR. DAVID GONZÁLEZ, GUSTAVO CABELLO, GEMA OLMOS, CARLOS LÓPEZ-NIÑOLES. David González1, Gustavo Cabello2, Gema Olmos3, Carlos López-Niñoles4 1. Doctor en Odontología por la Universidad Complutense de Madrid. Máster en Periodoncia por la Universidad Complutense de Madrid.

Práctica exclusiva en Periodoncia e Implantes en Clínica OrtoPerio, Murcia.

2. Máster en Periodoncia por la Universidad Complutense de Madrid. Práctica exclusiva en Prótesis, Periodoncia e Implantes en Clínica Nexus, Málaga.

LA REGENERACIÓN ÓSEA VERTICAL es la situación más exigente en implantología.

Si el defecto óseo está situado en el sector anterior superior, la regeneración es mucho más difícil ya que tiene connotaciones no sólo funcionales, sino también estéticas. Si ese defecto está situado contiguo a una dehiscencia radicular se presenta una situación realmente crítica por la dificultad quirúrgica y la baja predictibilidad en la regeneración no sólo del defecto óseo, sino también de la dehiscencia periodontal.

El objetivo de este artículo es presentar el tratamiento regenerativo de un defecto combinado óseo y periodontal en la zona estética mediante la técnica del “encofrado” óseo.

3. Máster en Ortodoncia Lingual por la Universidad de Hannover. Práctica exclusiva en Ortodoncia en Clínica OrtoPerio, Murcia.

INTRODUCCIÓN

4. Médico estomatólogo por la Universidad Complutense de Madrid. Práctica en Odontología Restauradora en Clínica OrtoPerio.

Correspondencia a: David González dr.gonzalez@ortoperio.net

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Resumen

ESTUDIOS CLÍNICOS (Tinti y cols. 1996; Simion y cols. 1994) han establecido que el límite máximo de regeneración ósea vertical está determinado por el nivel óseo interproximal de los dientes adyacentes al defecto. Esta limitación representa un problema cuando hay un defecto óseo vertical adyacente a una raíz denudada, puesto que aunque se produjera una regeneración completa del componente “regenerable” del defecto óseo, siempre quedaría una bolsa periodontal o una recesión gingival a nivel del diente vecino, ya que la dehiscencia periodontal interproximal, en principio, no es regenerable.

La regeneración periodontal depende del número de paredes que presenta el defecto (Tonetti, 1994). Cuantas más paredes tiene el defecto más predecible será la regeneración.

Una dehiscencia es un defecto de cero paredes, y por consiguiente su regeneración no es predecible. Hasta donde nuestro conocimiento alcanza, no se ha descrito en la literatura la regeneración preimplantológica de un defecto óseo tridimensional adyacente a una dehiscencia de tal magnitud que abarque no sólo la zona interproximal de la raíz adyacente al espacio edéntulo, sino también la superficie vestibular.

David González

Gustavo Cabello

Gema Olmos

Carlos López-Niñoles

Periodoncia Clínica

Figura 1.

Vista frontal de la zona anterior maxilar.

Obsérvese la ligera extrusión del 2.1 y la presencia de dos fístulas vestibulares: una en la zona mesiovestibular de 2.1 y otra en la zona interproximal entre 2.1 y 2.2.

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La regeneración ósea vertical es la situación más exigente en implantología (Buser, 2009). Existen una serie de factores que contribuyen a esta dificultad (Tinti y cols. 1996): • Menor fuente de células osteogénicas y menor vascularización.

• Mayor dificultad para lograr cierre primario de los colgajos con la sutura, y por tanto un mayor riesgo de dehiscencia de la herida.

• Es necesario usar como material de relleno hueso autógeno o mezcla de hueso autógeno y biomaterial.

La regeneración ósea vertical tradicionalmente se ha llevado a cabo con membranas de politetrafluoruro etileno expandido siguiendo los principios de la regeneración ósea guiada (Simion y cols. 1994). Esta técnica, que tiene mucho soporte en la literatura científica, presenta la desventaja de ser extremadamente sensible a la habilidad quirúrgica de quien opera. (Hämmerle y Karring,1998).

Recientemente, el profesor Fouad Khoury describió una técnica basada en la confección de un encofrado mediante el uso de bloques corticales extrafinos que actúan a manera de membrana natural entre la cresta alveolar y ellos mismos, cuando se rellena el espacio resultante con hueso autógeno particulado (Khoury y Khoury 2006). Se ha demostrado que con esta técnica tras cuatro meses de cicatrización se obtiene un hueso vital y maduro (Khoury, 2010), lo cual permite la colocación de implantes en posición óptima (Grunder y cols. 2006). Esta misma técnica fue descrita en la Revista de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración (González y cols. 2013) como técnica del “encofrado” óseo y está indicada para la regeneración de defectos óseos tridimensionales, ya que al realizar el encofrado óseo se pueden colocar los bloques corticales extrafinos por vestibular, palatino e incluso coronal, obteniéndose regeneración ósea en esas tres direcciones.

ASPECTOS DEL CASO Figura 2.

Aspecto del 2.1 tras la extracción. El fragmento coronal estaba prácticamente suelto. El fragmento apical que estaba sólo ligeramente insertado se extrajo atraumáticamente con un elevador ultrafino.

3

4 Figuras 3 y 4.

Vistas frontal e incisal del alvéolo de 2.1 tras la extracción. Obsérvese la presencia de ambas fístulas por vestibular y la ausencia de las paredes palatina y distal del alvéolo. En la foto 4 no es visible la dehiscencia en mesial del incisivo lateral, aunque se intuye ya que se puede observar que el nivel óseo corresponde al fragmento apical radicular, con ausencia de hueso de toda la parte coronal radicular (tercios medio y coronal radicular).

1. Presentación del caso Hombre, 22 años, no fumador que refería haber sufrido traumatismo en el incisivo central superior izquierdo que le había causado fractura radicular horizontal a nivel del tercio apical radicular. Tras el traumatismo, su odontólogo le realizó un tratamiento endodóntico a través de ambos fragmentos pero el paciente siguió refiriendo dolor, inflamación y supuración por vestibular y palatino.

Tres meses después del tratamiento endodóntico y ante la persistencia de los signos de infección en la pieza 2.1 a pesar de tratamiento antibiótico sistémico, el paciente fue referido a nuestra consulta.

2. Diagnóstico El examen clínico reveló una pérdida ósea completa perirradicular, con fractura horizontal a nivel del límite entre tercios medio y coronal radicular. La pérdida ósea radiográfica afectaba también a la pared mesial del incisivo lateral izquierdo. La extracción del diente estaba indicada. Sin embargo, en este caso era irracional planificar un implante inmediato postextracción debido a la supuración en todo el perímetro del alvéolo, a la presencia de dos fístulas vestibulares, una de ellas en la zona interproximal entre 2.1 y 2.2 y la ausencia de las paredes vestibular, palatina y distal del 2.1 (Figura 1); por lo que se planificó la extracción de la pieza dentaria.

Una vez realizada la extracción (Figura 2) y legrado de todo el tejido de granulación, se comprobó la pérdida de las paredes vestibular, palatina y distal del alvéolo (mesial del incisivo lateral superior izquierdo) y la persistencia únicamente de la pared mesial (Figuras 3 y 4); tras irrigación copiosa con suero salino y clorhexidina, se detoxificó el defecto con una esponja de colágeno impregnada con una solución antibiótica (metronidazol + amoxicilina) y se realizó un injerto de tejido conectivo en “silla de montar” (González y cols. 2015) (Figura 5).

Tres meses después de la extracción, el análisis radiológico constató la presencia de un defecto óseo vertical en el espacio edéntulo y la ausencia de hueso en la pared mesial del incisivo lateral.

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David González y Cols.

Regeneración ósea y periodontal, más allá del límite establecido, en el sector anterior superior

Caso clínico

3. Objetivo del tratamiento El objetivo de tratamiento en este caso fue: i) Obtener una regeneración tridimensional completa del defecto óseo, traspasando los límites descritos en la literatura (el nivel óseo interproximal de los dientes vecinos), ya que había una pérdida ósea de 12 mm en la pared mesial del incisivo lateral. ii) Regenerar la pérdida de inserción periodontal de la pared mesial de la raíz incisivo lateral y la dehiscencia vestibular para dar una mayor estabilidad a los tejidos blandos. iii) Tras producirse la regeneración, colocar en posición óptima un implante osteointegrado que soportara una corona unitaria.

4. Procedimiento quirúrgico: Tres meses después de la extracción y tras preservar el tejido blando, se procedió a la cirugía regenerativa mediante técnica de “encofrado” óseo (Figura 6).

Se levantó colgajo mucoperióstico con incisiones intrasulculares desde el 1.2 hasta el 2.4 con incisión liberadora en la línea ángulo mesial de dicha pieza. A nivel del área edéntula (2.1) se hizo incisión supracrestal (Figura 7).

Tras elevar los colgajos se encontró en la zona del incisivo central superior izquierdo un defecto óseo vertical que medía 9 mm (Figuras 8 y 9). Adyacente al defecto había una dehiscencia de 11 mm en la superficie mesial de la raíz del incisivo lateral. Dicho defecto era evidente por la presencia de una hendidura vertical longitudinal. La dehiscencia abarcaba también la cara vestibular del 2.2.

Para la obtención del injerto óseo, se realizó un colgajo mucoperióstico mediante incisión intrasulcular a nivel vestibular de molares inferiores izquierdos. Tras exponer la línea oblícua externa, se elevó un colgajo para la obtención de un bloque cortical. Se recolectó también hueso medular mediante un rascador óseo, una vez expuesta la médula ósea, tras retirar el bloque cortical (Figura 10).

Figura 5.

Vista incisal del alvéolo sellado con el injerto de tejido conectivo colocado en “silla de montar”.

Figura 6.

Vista frontal de la zona edéntula (2.1) tres meses después de la extracción (día de la cirugía regenerativa). Obsérvese la óptima preservación de los tejidos blandos y la resolución de las fístulas.

Figura 7.

Incisiones intrasulculares desde 1.2 hasta línea ángulo mesial de 2.4 y supracrestal a nivel de área edéntula (2.1).

Figura 8.

Vista frontal del defecto óseo en zona de 2.1 y de la dehiscencia mesial y vestibular en la superficie radicular del incisivo lateral. Obsérvese la concavidad mesial longitudinal en el aspecto medio de la superficie mesial de la raíz. La fina “península” ósea que se observa al fondo pertenece sobre todo a la pared ósea palatina del incisivo lateral; esto es fácilmente evidenciable por la ausencia de pared ósea apical a la línea amelo-cementaria en la zona interproximal.

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Figura 9.

Medición del defecto óseo en zona de 2.1.

Obsérvese la dimensión vertical del defecto (9 mm) usando como referencia el pico óseo coronal en la zona mesial de 1.1. Nótese también la dehiscencia en la superficie mesial de la raíz del incisivo lateral, donde se puede apreciar la concavidad longitudinal en interproximal de la raíz.

Periodoncia Clínica

Figura 10.

Obtención de un bloque óseo cortical de la línea oblicua externa izquierda. Obsérvese la exposición del hueso medular.

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‘Regeneración periodontal multidisciplinar’

El bloque extraído se dividió con un disco metálico en varios bloques extrafinos que servirían para construir las paredes del cofre óseo (Figura 11). Se colocó un bloque extrafino por vestibular fijándolo con dos microtornillos de 1 mm de diámetro y otro bloque extrafino por palatino fijado con un microtornillo, de manera que el defecto quedaba sellado por vestibular y palatino (Figura 12). Tras rellenar el encofrado con hueso medular se colocó un bloque cortical de menor anchura por mesiovestibular fijado mediante dos tornillos para sellar herméticamente la cara vestibular del defecto y un bloque “flotante” por la superficie oclusal fijado con un tornillo de 14 mm a la base del defecto constituyendo la pared coronal o “tapa” del “cofre” óseo (Figura 13). Se tuvo especial cuidado en que este último bloque no contactara con la superficie mesial radicular denudada del incisivo lateral, ya que inhibiría el aporte vascular, además de poder producir una dehiscencia de la herida durante la cicatrización. Para sellar el encofrado óseo en la zona mesial y coronal adyacente a la raíz del incisivo lateral y asegurar el efecto de “membrana natural”, se ajustó al espacio remanente un pequeño bloque cortical ultrafino, casi transparente en forma de triángulo isósceles que se adaptaba como llave-cerradura al espacio entre el bloque coronal y la superficie mesial a nivel coronal del incisivo lateral y sellaba la raíz (Figura 14). Finalmente, se colocó hueso medular particulado sobre la dehiscencia vestibular (Figura 15) y se reposicionó el colgajo teniendo cuidado de mantener íntegro el periostio que cubría todo el injerto óseo, de manera que la liberación de periostio necesaria para asegurar el cierre primario libre de tensión se realizó a nivel más apical que el ápice de los dientes adyacentes al defecto óseo (Figura 16).

Las medidas postoperatorias incluyeron ausencia de cepillado de la zona durante tres semanas, realización de enjuagues con colutorio de clorhexidina al 0,12% cada doce horas y medicación antibiótica (amoxicilina 500 mg cada ocho horas durante una semana) y antiinflamatoria (ibuprofeno 600 mg cada ocho horas durante una semana).

Las suturas se retiraron a los 14 días, introduciendo al paciente en nuestro programa de mantenimiento posquirúrgico con remociones de placa cada mes. Como prótesis provisional durante el período de cicatrización se colocó un puente Maryland de metalresina adherido a los dientes vecinos.

Figura 11.

Sección sagital del bloque con un disco metálico con el objetivo de obtener bloques corticales extrafinos que constituirán las paredes del encofrado óseo.

Figura 12.

Fijación de un bloque cortical por vestibular y un bloque cortical por palatino que constituyen las paredes vestibular y palatina del encofrado.

Obsérvese el sellado hermético del espacio palatino con el bloque óseo. El bloque cortical vestibular está separado a 0,5 mm de la raíz del incisivo lateral.

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Figura 13.

Colocación de un segundo bloque estrecho por mesiovestibular y un bloque coronal “flotante” que constituye la tapa del cofre óseo. Obsérvese que el bloque coronal no contacta directamente con la superficie mesial radicular.

Figura 14.

Vista incisal donde se puede apreciar la colocación de un bloque pequeño ultrafino en forma de triángulo isósceles que sella la superficie mesial de la raíz del incisivo lateral a modo de “membrana biológica natural”.

Se evitó el contacto del bloque grande coronal con la raíz porque un bloque tan “grueso” inhibiría el aporte vascular y produciría una dehiscencia de la herida durante la cicatrización. Obsérvese también la fijación con un tornillo del bloque palatino que sella completamente el defecto en esta área.

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4. Resultados La cicatrización se produjo libre de complicaciones. Tras un período de cicatrización de nueve meses (Figura 17) se levantó un colgajo mucoperióstico siguiendo el mismo diseño que en la cirugía regenerativa. Se alargó el período de cicatrización a nueve meses (en vez de cuatro meses) para permitir la regeneración periodontal de la dehiscencia que abarcaba las paredes mesial y vestibular del incisivo lateral.

Caso clínico

Periodoncia Clínica

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Figura 15.

Colocación de hueso medular particulado sobre la superficie radicular denudada vestibular del incisivo lateral.

Obsérvese la cobertura ósea completa de la superficie radicular del incisivo lateral.

Figura 16.

Tras liberación del periostio a un nivel más apical del que contactaría con el hueso injertado (para mantener la integridad del periostio en contacto con el hueso injertado), se hizo sutura libre de tensión.

Figura 17.

Aspecto de la cresta el día de la reentrada (nueve meses después de la cirugía regenerativa).

Figura 18.

Vista frontal de la cresta durante la reentrada. Obsérvese la superficie del hueso regenerado con aspecto vital, maduro y sangrante, y la regeneración periodontal sobre la raíz del incisivo lateral. El nivel óseo del incisivo lateral es mucho más coronal que el del canino. Es evidente que se ha obtenido una regeneración ósea tridimensional (hacia palatino, hacia vestibular y hacia coronal).

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Regeneración ósea y periodontal, más allá del límite establecido, en el sector anterior superior

Caso clínico

Figura 19.

Vista incisal de la cresta. Obsérvese el aspecto vital, sangrante y brillante del bloque palatino y su conservación a nivel de la cabeza del tornillo de fijación, evidenciando ausencia de reabsorción y denotando regeneración tridimensional (hacia palatino, vestibular y coronal).

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Figura 20.

Vista frontal de la cresta tras la retirada de los tornillos. Obsérvese la regeneración ósea tridimensional del área edéntula (más allá del límite establecido en la literatura científica que sería el hueso interproximal preexistente) y la regeneración periodontal completa de la dehiscencia mesial y vestibular del incisivo lateral. El nivel óseo en el incisivo lateral es el de un diente con su periodonto íntegro y su nivel óseo vestibular es mucho más coronal que el del canino.

Periodoncia Clínica

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Figura 22.

Preparación del neoalvéolo para recibir el implante. Nótese la corticalización del hueso en la zona más coronal, así como su abundante volumen por vestibular y palatino denotando regeneración tridimensional.

Figura 21.

Vista incisal de la zona regenerada. Obsérvese el grosor de la cortical vestibular del incisivo lateral donde antes había una dehiscencia y el aspecto vital, maduro y sangrante de la cresta regenerada. Nótese así mismo la adaptación íntima del hueso a la superficie mesial del incisivo lateral.

Figura 24.

Injerto de tejido conectivo del paladar, que se fijará sobre la cresta a modo de “silla de montar”, dejándolo completamente sumergido con el objetivo de aumentar el grosor de la mucosa periimplantaria justo en el margen de la restauración.

Figura 25.

Sutura dejando sumergido implante e injerto de tejido conectivo. Obsérvese la zona donante del lado derecho del paladar suturada.

Figura 26.

Vista frontal de la cresta tres meses después de la colocación del implante (día de la segunda fase).

Figura 23.

Colocación de un implante Astra Tech Dentsply de 4 mm x 11 mm en posición óptima. Obsérvese el abundante volumen óseo por vestibular y palatino del implante, así como el grosor de la cortical del incisivo lateral; todo esto denotando regeneración ósea tridimensional y periodontal.

Al levantar el colgajo se observó una regeneración ósea tridimensional del defecto óseo del incisivo central superior izquierdo más allá del límite establecido en la literatura científica (Tinti y cols. 1996), ya que se había regenerado también toda la dehiscencia periodontal en la superficie mesial y vestibular de la raíz del incisivo lateral izquierdo.

Dicha regeneración era evidente por la conservación de los bloques óseos que formaban las paredes del “encofrado” hasta el nivel de las cabezas de los tornillos, sin signos de reabsorción y denotando un aspecto superficial vital, maduro y sangrante. A nivel del incisivo lateral se observó un relleno óseo ad integrum de la dehiscencia que abarcaba previamente gran parte de las superficie vestibular y mesial de la raíz, de manera que el nivel óseo periodontal era ahora mucho más coronal en el incisivo lateral que en el canino superior izquierdo (Figura 18). De hecho, en el incisivo lateral, el aspecto era el de una raíz con el nivel óseo normal.

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En la vista desde incisal se observaba una conservación y revitalización completa del bloque palatino en la zona edéntula y un grosor de 1,5 mm del hueso que cubría la pared vestibular de la raíz del incisivo lateral donde previamente había una dehiscencia periodontal (Figura 19).

Al retirar los tornillos de fijación, se observó una adaptación íntima del nuevo hueso a la raíz del incisivo lateral tanto por mesial como por vestibular y una disponibilidad ósea adecuada para colocar un implante (Figura 20).

El hecho de que se constatara la conservación y la revitalización de los bloques por palatino, vestibular y coronal nos permite hablar de regeneración ósea tridimensional (Figura 21), ya que el hueso se ha regenerado en esas tres direcciones (hacia vestibular, palatino y coronal).

Al fresar se notó una consistencia muy compacta del hueso regenerado con unos bordes bien definidos (Figura 22) y se colocó un implante Astra Tech Dentsply® de cuatro mm x 11 mm y posteriormente se puso un pilar zebra de 2 mm de altura (Figura 23). A continuación se colocó sobre la cresta un injerto de tejido conectivo del paladar a modo de “silla de montar” (González y cols. 2015) (Figura 24), el cual se dejó sumergido (Figura 25).

Tres meses después (Figura 26) se hizo una segunda fase quirúrgica sin levantar colgajo mediante una incisión supracrestal horizontal mínima (Figura 27). A las cuatro semanas se colocó una corona provisional de resina y dieciocho meses después se colocó un pilar Atlantis® de zirconio y una corona de zirconio porcelana que un año después de su colocación mostraba un perfil de emergencia adecuado y un relleno de la papila completo en mesial y parcial en distal (Figuras 28 y 29).

En máxima intercuspidación se notaba integración de la restauración implantosoportada en i2.1 con el resto de la dentición (Fig. 31).

La radiografía reveló un nivel óseo óptimo alrededor del implante, un espacio compatible con la anchura del ligamento periodontal a nivel mesial del incisivo lateral y una reabsorción radicular del tercio apical incisivo central superior derecho que conservaba la vitalidad (Figura 32).

Caso clínico

Figura 27.

Colocación de un pilar de 6 mm de altura a través de una pequeña incisión supracrestal (segunda fase quirúrgica).

Figura 28.

Aspecto de la corona final zirconio porcelana en i2.1 el día de su colocación (dieciocho meses después de la segunda fase). Obsérvese el adecuado perfil de emergencia, el relleno casi total de la papila mesial y el relleno parcial de la papila distal.

DISCUSIÓN

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EN EL PRESENTE CASO SE TRATÓ la pérdida de un incisivo central que presentaba una fractura horizontal que hacía imposible su mantenimiento debido a la infección evidenciada por la presencia de fístulas activas y a la pérdida de las paredes vestibular, palatina y mesial.

En este caso era irracional realizar la colocación de un implante inmediato tras la extracción. El grupo de estudio de la Universidad de Loma Linda, quienes han investigado más a fondo los implantes inmediatos postextracción recomienda que el alvéolo debe estar íntegro para realizar un implante inmediato, haciendo hincapié en la integridad de la pared ósea vestibular (Roe y cols. 2012; Kan y cols. 2009). Cosyn y cols. (2014) contraindican la colocación inmediata de implantes en casos de infección activa que era la situación abordada en este paciente. Tras la extracción se constató la pérdida no sólo de la pared vestibular, sino también de la palatina y la distal del alvéolo. La situación más desfavorable era la comunicación del defecto del alvéolo con la pared mesial de la raíz del incisivo lateral que estaba denudada y a la vez contaminada, al estar en contacto con un alvéolo infectado. La preservación del alvéolo después de la extracción tuvo como objetivo evitar la recesión gingival a nivel mesial del incisivo lateral, así como obtener un volumen suficiente de tejidos blandos para cubrir un posterior injerto óseo durante la cirugía regenerativa. Ambos objetivos se cumplieron.

La regeneración del defecto se llevó a cabo usando la técnica del encofrado óseo con bloques extrafinos. Se prefirió esta técnica a la regeneración ósea guiada con membranas no reabsorbibles debido a la presencia de la dehiscencia en la pared mesial del incisivo lateral contigua al defecto. Se consideró que la colocación de la membrana de politetrafluoruro etileno en contacto íntimo con el incisivo lateral era más arriesgada debido a la posibilidad de apertura de la herida. La regeneración periodontal con membrana no reabsorbible de politetrafluoruro etileno es posible (González y cols. 2006), pero al lado de un defecto óseo de tal magnitud no hubiera tenido buen pronóstico. La técnica del encofrado óseo al utilizar solamente elementos naturales (hueso autógeno) se considera más compatible con los tejidos blandos y por consiguiente menos susceptible a infección posquirúrgica. El uso de una membrana de colágeno ni siquiera se consideró debido a la manifiesta incapacidad de mantenimiento del espacio y a la rápida degradación de este tipo de membranas (Simion y cols, 2001).

Figura 29.

Vista desde oclusal que muestra un volumen adecuado de mucosa periimplantaria vestibular y acredita la posición tridimensional óptima del implante, ya que la corona es atornillada y no invade el espacio palatino (nótese la simetría tanto palatina, como vestibular de las coronas de ambos incisivos centrales).

Figura 30.

Vista lateral de la corona implantosoportada en i2.1 que muestra un relleno parcial de la papila distal.

Periodoncia Clínica

Figura 31.

Vista del sector anterior en máxima intercuspidación.

Figura 32.

Aspecto radiográfico de la corona final un año después de la colocación de la corona definitiva. Obsérvese el nivel óptimo del hueso regenerado respecto al implante y el relleno óseo radiográfico en mesial del incisivo lateral con un espacio compatible con la anchura del ligamento periodontal. Nótese también la reabsorción radicular del incisivo central superior derecho.

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Uno de los mayores obstáculos era el abordaje de la superficie mesial de la raíz del incisivo lateral. Se tuvo exquisito cuidado de evitar el contacto de los bloques con la raíz del lateral. A nivel del bloque vestibular más grande, se dejó un pequeño espacio de aproximadamente 0,5 mm entre el bloque y la superficie radicular. A nivel coronal se separó el bloque que constituía la tapa del “cofre” óseo a una distancia de 1 a 3 mm de la superficie radicular. Puesto que el objetivo de los bloques extrafinos es actuar como una “membrana natural”, se debía sellar la raíz en esta zona crítica. Sin embargo, un bloque como el susodicho hubiera interferido la vascularización e incluso producido un decúbito en la herida durante la cicatrización, fracasando el procedimiento. Se solventó este inconveniente adaptando en el espacio dejado entre el bloque coronal y la superficie radicular mesial del incisivo lateral, un bloque óseo ultrafino, casi transparente, con forma de triángulo isósceles que se confeccionó con una pinza gubia y se adaptó como llavecerradura al defecto, obturándolo y sellando herméticamente la superficie coronal de la parte mesial de la raíz del incisivo lateral.

Durante la reentrada, el hueso regenerado mostraba una superficie brillante con un aspecto vital, maduro y sangrante. La conservación de todos los bloques era evidente por el nivel óseo en contacto con la cabeza de los tornillos; la adaptación del nuevo hueso a la superficie mesial del incisivo lateral era evidente.

Una alternativa de tratamiento que se desechó por su alto coste biológico fue la extracción del incisivo lateral para intentar una regeneración vertical más favorable con membrana de politetrafluoruro etileno. Por iguales motivos no se consideró la realización de una prótesis fija dentosoportada. ¿Se produjo regeneración periodontal en el incisivo lateral?

Aunque el aspecto durante la reentrada era el de una regeneración periodontal completa de la dehiscencia que abarcaba mesial y vestibular de la raíz del incisivo lateral, la regeneración es un evento biológico que sólo se puede confirmar mediante análisis histológico, lo cual es irracional realizar en un caso como éste. El aspecto de la superficie radicular del incisivo lateral durante la reentrada era el de un diente con su periodonto íntegro, con unos niveles óseos óptimos a nivel vestibular y mesial donde antes no había hueso, de manera que la cortical vestibular tenía un grosor de 1,5 mm. A nivel clínico, la salud periodontal del incisivo lateral era óptima, presentando un sondaje ≤ 1 mm durante todo el tiempo de evaluación (hasta dos años y medio después de la cirugía de reentrada y un año después de la colocación de la corona definitiva).

No se colocó ningún tipo de membrana sobre el hueso medular depositado sobre la superficie radicular por la falta de predictibilidad de las mismas en este tipo de defecto.

Se prefirió mantener la pureza de la técnica del encofrado utilizando solamente elementos naturales durante todo el procedimiento regenerativo, manteniendo la integridad del periostio que estaría en contacto con todo el hueso injertado.

Aunque la regeneración de una dehiscencia periodontal no es en absoluto predecible y se considera un hecho anecdótico, probablemente el buen estado de salud del paciente, la ausencia de tabaquismo y una técnica quirúrgica exquisita que sólo incorporaba elementos naturales intraorales (excepto los tornillos de fijación) contribuyeron al resultado.

El aspecto radiográfico un año después de colocar la corona definitiva era de hueso condensado y radiopaco alrededor de todo el implante y un espacio compatible con la anchura del ligamento periodontal a nivel mesial del incisivo lateral. Se observó también una reabsorción radicular del tercio apical a nivel del incisivo central superior derecho.

CONCLUSIÓN DENTRO DE LAS LIMITACIONES DE UN CASO CLÍNICO, la técnica del encofrado óseo permitió la regeneración ósea tridimensional más allá de los límites establecidos en la literatura científica (el nivel óseo interproximal de los dientes adyacentes) en la zona del incisivo central superior derecho y el tratamiento periodontal regenerativo exitoso de una dehiscencia mesial y vestibular en el incisivo lateral.

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Regeneración ósea y periodontal, más allá del límite establecido, en el sector anterior superior

Caso clínico

RELEVANCIA CLÍNICA LA PRESENCIA DE UN ALVÉOLO completamente infectado y destruido con pérdida del hueso interproximal de un diente adyacente es una clara contraindicación para la colocación de un implante inmediato postextracción. El protocolo de tratamiento de este tipo de casos debe empezar con la detoxificación exhaustiva del defecto y la preservación de tejidos blandos tras la extracción. La técnica del encofrado óseo adaptada a la regeneración del defecto óseo contiguo a la dehiscencia (separando ligerísimamente los bloques de la raíz denudada) y cubriendo la dehiscencia con hueso medular sin usar membrana permitió la regeneración del defecto óseo ad integrum más allá del límite establecido en la literatura científica (nivel óseo interproximal de los dientes vecinos) y de la dehiscencia periodontal.

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Periodoncia Clínica

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REGENERACIÓN PERIODONTAL MULTIDISCIPLINAR

artículos de revisión

Estrategias de bioingeniería tisular en regeneración periodontal Nerea Sánchez, Hector Rios, Will Giannobile, Mariano Sanz Uso de injertos de tejido blando para mejorar los resultados estéticos en restauraciones sobre implantes Ignacio Sanz Martín, Ronald Jung, Daniel Thoma Cobertura radicular en recesiones gingivales clases III de Miller.

Técnicas quirúrgicas y eficacia clínica basada en la evidencia.

Fabio Vignoletti, Sofia Aroca, Massimo de Sanctis

Información adicional y vídeo en la versión online

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Artículo de revisión

ESTRATEGIAS DE BIOINGENIERÍA TISULAR EN REGENERACIÓN PERIODONTAL. NEREA SÁNCHEZ, HECTOR RIOS, WILL GIANNOBILE, MARIANO SANZ. Nerea Sánchez1, Hector Rios2, Will Giannobile3, Mariano Sanz4 1. Máster en Periodoncia Universidad Complutense de Madrid (UCM), Profesor colaborador Master Periodoncia UCM. 2. Assistant Professor en el Departamento de Periodoncia y Medicina Oral, Universidad de Michigan (EEUU).

3. Director del Departamento de Periodoncia y Medicina Oral, Universidad de Michigan (EEUU). Profesor categoría Najjar en Odontología e Ingeniería Biomédica, Universidad de Michigan (EEUU).

4. Catedrático de Periodoncia UCM. Director del Máster de Periodoncia UCM.

Correspondencia a: Nerea Sánchez sisanc03@odon.ucm.es

RESUMEN LAS LIMITACIONES EN LAS INDICACIONES CLÍNICAS de las técnicas actuales en regeneración periodontal han promovido la búsqueda de nuevas tecnologías que superen la eficacia y la predictibilidad de los tratamientos estándar. Las terapias avanzadas con células madre sembradas en matrices o scaffolds junto con la adición de agentes biológicos y terapia génica ha focalizado gran parte de la investigación en regeneración periodontal durante las últimas décadas. Son muchos los tipos celulares y los biomateriales empleados hasta la fecha. Las células mesenquimales cuentan con un alto potencial proliferativo, de diferenciación, propiedades paracrinas e inmunomodulatorias, que permiten estimular el proceso regenerativo cuando se colocan localmente en los defectos periodontales. La experimentación preclínica llevada a cabo en animales es abundante y ha demostrado eficacia en la obtención de nueva inserción en los defectos tratados con estas terapias avanzadas. Sin embargo, los ensayos realizados en humanos son escasos y no presentan un diseño robusto que permita la extracción de conclusiones firmes. Además, la seguridad de estas intervenciones requiere una evaluación minuciosa. Las nuevas técnicas tridimensionales de cultivo celular, matrices personalizados sitioespecíficos y terapia génica constituyen enfoques prometedores con el potencial de optimizar la predictibilidad y eficacia regenerativas. Son muchos los progresos realizados en este campo, pero aún quedan muchos interrogantes por ser respondidos para que la ingeniería tisular con células mesenquimales sea una realidad clínica en periodoncia.

Nerea Sánchez

Hector Rios

Will Giannobile

Mariano Sanz

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Nerea Sánchez y Cols.

Estrategias de bioingeniería tisular en regeneración periodontal

Figura 1.

Tecnologías celulares y génicas que emplean matrices tridimensionales para ingeniería tisular periodontal.

TERAPIA CELULAR: tras el aislamiento de células madre a partir de muestras de tejido de origen intra y extraoral, se realiza su expansión in vitro y obtención de una densidad celular adecuada para finalmente implantarse en el defecto periodontal. TERAPIA GÉNICA: el potencial regenerativo puede aumentarse mediante las estrategias directa (inyección en el defecto del gen de interés) e indirecta (mediada por células embrionarias o mesenquimales previamente infectadas con dicho gen) de terapia génica. TECNOLOGÍA DE FABRICACIÓN DE MATRICES 3D (o scaffolds): disponemos de scaffolds prefabricados y personalizados, disponibles en forma sólida, particulada o inyectable, que dirigen el crecimiento celular y constituyen el soporte biológico y estructural para el desarrollo tisular. La combinación de estas estrategias de bioingeniería permite estimular el resultado de la terapia regenerativa. Figura cedida por H. Ríos y W. Giannobile, adaptada de la publicación Rios y cols. 2011.

INTRODUCCIÓN LAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS CONVENCIONALES para el control de la periodontitis, ya sean quirúrgicas o no quirúrgicas, no son capaces de restaurar por completo las estructuras de soporte del diente dañadas por la enfermedad. Actualmente, disponemos de diversos procedimientos regenerativos enfocados en la restitución ad integrum del aparato de inserción periodontal, como la regeneración tisular guiada o el uso de agentes biológicos, pero la predictibilidad de dichos enfoques está condicionada por factores relacionados con el paciente, el tipo de defecto y la técnica quirúrgica (Tonetti y cols. 1993). Así, el tratamiento regenerativo de los defectos supracrestales, las lesiones de furca grado III o los defectos intraóseos de una pared no han demostrado en la literatura unos resultados terapéuticos predecibles (Sanz y Giovannoli 2000; Cortellini y Tonetti 2005).

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Los avances en medicina regenerativa e ingeniería tisular han revolucionado el campo de la cirugía reconstructiva y han estimulado el desarrollo de estrategias que superen las limitaciones del tratamiento estándar. Estos enfoques se basan en la fabricación in vitro de dispositivos tisulares que posteriormente se implanten en el organismo para regenerar la estructura y la función biológica alteradas. Las terapias avanzadas con células madre mesenquimales (CMM) se han integrado dentro de la investigación en periodoncia, ampliado las perspectivas en cuanto a eficacia y predictibilidad en regeneración periodontal (Monsarrat y cols. 2014; Bright y cols. 2015).

El objetivo de esta revisión de la literatura es exponer la información reciente más relevante en el campo de la ingeniería tisular en regeneración periodontal. Se analizarán los conceptos básicos sobre el uso de células madre mesenquimales sembradas en matrices tridimensionales o scaffolds. Se presentará también el potencial de las técnicas tridimensionales de cultivo celular, la tecnología CAD/CAM para la síntesis de biomatrices y la terapia génica.

Componentes clave en las estrategias de bioingeniería periodontal La habilidad para crear interfases ligamento periodontal-cemento-hueso que proporcionen una estructura biológica funcional alrededor del diente requiere una sinergia entre varios componentes estructurales, celulares y moleculares.

Durante los últimos años, el uso de biomateriales compuestos que combinan matrices tridimensionales conductoras o scaffolds, moléculas con capacidad inductora y reguladora y células madre mesenquimales con potencial proliferativo ha focalizado gran parte de la investigación en regeneración periodontal (Ivanovski y cols. 2014). La Figura 2 representa esquemáticamente la interrelación entre los componentes básicos de las estrategias de ingeniería tisular en regeneración periodontal.

Migran al Scaffold, que actúa como andamiaje estructural y funcional

Figura 2.

Interrelación entre los componentes esenciales de los biomateriales compuestos en ingeniería tisular periodontal.

Las células, con capacidad multipotente, son expandidas ex vivo y sembradas en unidades estructurales 3D con unas propiedades físico-químicas determinadas, que a su vez pueden estar diseñados para liberar moléculas que estimulan la capacidad proliferativa y de diferenciación.

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Nerea Sánchez y Cols.

Estrategias de bioingeniería tisular en regeneración periodontal

Artículo de revisión

Tabla 1. Experimentación preclínica en regeneración periodontal con células madre mesenquimales de origen intra y extraoral.

Localización

INTRAORAL

Fuentes obtención CMM

Autógenas (n. publicaciones)

Alogénicas (n. publicaciones)

Xenogénicas (n. publicaciones)

Ligamento periodontal

15

3

5

Pulpa Dental

1

Folículo primario

1

Tejidos gingivales

1

Tejidos óseos intraorales

2

1

Médula ósea

8

3

Tejido adiposo

1

EXTRAORAL CMM: Células madre mesenquimales. adaptado de la revisión sistemática (Monsarrat y cols. 2014).

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Células madre en regeneración periodontal Las células madre son células con capacidad de autorrenovación, extensa proliferación y diferenciación a varios tipos celulares. Se dividen principalmente en dos categorías que atienden a su origen y capacidad de diferenciación: células madre embrionarias, con un potencial pluripotente, y células madre adultas, que se localizan en la mayoría de los tejidos del individuo adulto y son capaces de diferenciarse a un menor número de linajes celulares debido a su naturaleza multipotente (Hynes y cols. 2012).

Existe un tercer tipo de célula madre, desarrollado por reprogramación genética de células adultas diferenciadas: las células madre pluripotentes inducidas. Disponen de características comparables a las células madre embrionarias, como sus perfiles de expresión genética o su naturaleza pluripotente, sin los inconvenientes ético-legales de las células embrionarias. Se ha investigado su potencial regenerativo del periodonto en estudios preclínicos (Duan y cols. 2011; Hynes y cols. 2013), pero su uso se ha visto restringido tras el hallazgo de la formación de tumores in vivo (Zhang y cols. 2012).

La ausencia de condicionamientos ético-legales y potencial tumorigénico de las células adultas ha generado un interés creciente en distintos campos biomédicos. Un tipo de células adultas, las células madre mesenquimales (CMM), se han convertido en las protagonistas en las estrategias terapéuticas con fines regenerativos.

Las CMM inicialmente se aislaron a partir de aspirados de médula ósea, como una subpoblación de células que en cultivo formaban agrupaciones clonogénicas adherentes de células fibroblastoides (Friedenstein y cols. 1970).

Varias décadas después, la Sociedad Internacional de Terapia Celular (ISCT) estableció unos criterios mínimos para definir las CMM; serían aquellas que exhibieran in vitro: i) adhesión al plástico del frasco de cultivo, ii) expresión de marcadores de superficie de fenotipo mesenquimal y iii) diferenciación a los linajes óseo, cartilaginoso y adiposo (Dominici y cols. 2006).

Las estrategias que emplean células en el contexto de la regeneración periodontal persiguen estimular este proceso biológico a través de dos caminos: el primero, introducir células que proliferen y se diferencien a las poblaciones celulares residentes en el periodonto, y el segundo, emplear dichas células como vehículos para la liberación de moléculas o señales que ejerzan un efecto promotor de la formación tisular. En ambos casos, las CMM empleadas deben reunir una serie de requisitos, como exhibir una baja inmunogenicidad, aislarse de forma sencilla y diferenciarse a las poblaciones celulares que componen los tejidos periodontales (Wada y cols. 2011; Chen y cols. 2012).

Son muchos los tejidos adultos de los que se han aislado células mesenquimales, tanto extraorales como intraorales (Friedenstein y cols. 1970; Gronthos y cols. 2000; Miura y cols. 2003; Seo y cols. 2004; Zhang y cols. 2009). La tabla 1 resume los tipos de células mesenquimales que se han empleado en los estudios preclínicos de regeneración periodontal. Se detalla el número de publicaciones en las que se han utilizado células del propio animal (autólogas), de animales de la misma especie (alogénicas) o de individuos de diferente especie (xenogénicas).

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‘Regeneración periodontal multidisciplinar’

La localización más frecuente para el aislamiento de células en los estudios preclínicos de regeneración del periodonto es la intraoral, y en concreto, la fuente de obtención por excelencia es el ligamento periodontal. Se observa el predominio de células de origen autólogo, independientemente de la fuente de obtención, quedando las células alogénicas y xenogénicas en un segundo plano (Monsarrat y cols. 2014).

Aunque en una gran parte de estos estudios de regeneración periodontal se han empleado matrices tridimensionales como andamiaje y vehículo de las CMM, se han promovido nuevos abordajes que prescinden de tales biomateriales y que proveen ciertas ventajas de cara al proceso regenerativo.

Una de ellas, es la técnica de hojas celulares o cell sheet, que se basa en la expansión in vitro de CMM en láminas poliméricas sensibles a temperatura. La ventaja de esta técnica es que, cuando las células alcanzan la confluencia óptima, se lleva a cabo la desinserción y recuperación de monocapas completas de células mediante la reducción de la temperatura.

Esto se traduce en el mantenimiento de la matriz extracelular y en la preservación de las moléculas de fibronectina (Iwata y cols. 2015). A partir del cultivo de hojas celulares en multicapa también es posible fabricar “pellets celulares” o microtejidos, agregados 3D que incrementan la secreción de matriz extracelular endógena y exhiben mejoradas propiedades mecánicas y una mayor viabilidad celular. La implantación local de pellets de CMM de ligamento periodontal en un modelo de defecto periodontal simula el ambiente del desarrollo biológico de los tejidos periodontales y promueve la reconstrucción completa del complejo ligamento periodontal-cemento (Guo y cols. 2014).

Además de su administración local, se ha propuesto también la inyección sistémica de CMM, fundamentada en otra de sus propiedades, el denominado cell homing, por el que las CMM introducidas en el sistema circulatorio son capaces de migrar a áreas con daño tisular. Yu y cols. observaron que CMM derivadas de médula ósea inyectadas sistémicamente se desplazaban hasta defectos periodontales creados previamente y contribuían a la formación de los tejidos dañados (Yu y cols. 2013).

Matrices en ingeniería periodontal Son estructuras tridimensionales biocompatibles que constituyen el vehículo para la liberación de células y el andamiaje para el reclutamiento y la proliferación celular, proporcionando las condiciones físicas y bioquímicas idóneas para la formación de los tejidos.

Las propiedades biológicas de la matriz, mediadas por las células y resto de moléculas incorporadas, han de reproducir el microambiente extracelular, y deben estar en equilibrio con sus propiedades mecánicas.

Como características ideales, i) la matriz debe ser biocompatible e inmunogénicamente inerte; ii) debe facilitar la vascularización del tejido neoformado; iii) la arquitectura tridimensional externa debe replicar la anatomía del defecto y a nivel interno, debe presentar una geometría y sistema de microporos compatibles con la proliferación celular, la difusión de nutrientes y la eliminación de productos de desecho; iv) exhibir una tasa de degradación controlada, con un equilibrio entre la cinética de deposición-maduraciónremodelado del tejido y la cinética de reabsorción del biomaterial. v) Las características mecánicas de la matriz deben permitir soportar las cargas ejercidas por el microambiente y evitar el colapso del biomaterial: ha de reemplazar la función mecánica perdida del tejido dañado y mantener el espacio para que se produzca el crecimiento de nuevo tejido (Murphy y cols. 2010; Sun y cols. 2014).

Biomateriales en bioingeniería periodontal Los biomateriales más empleados han sido los polímeros naturales o sintéticos, los cerámicos y las combinaciones de los anteriores para mejorar las propiedades de su uso aislado (Chen y cols. 2012; Fu y cols. 2014; Cai y cols. 2015; Nagahara y cols. 2015). La Figura 3 detalla los biomateriales más empleados en bioingeniería periodontal (adaptado de Chen y cols. 2012).

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Estrategias de bioingeniería tisular en regeneración periodontal

En función del tipo de biomaterial, las matrices podrán sintetizarse en forma de hidrogeles, matrices o scaffolds blandos y biomateriales sólidos. Los hidrogeles o biomateriales inyectables a base de ácido poliláctico poliglicólico (PLGA) o alginato han sido empleados en bioingeniería periodontal para la liberación de factores de crecimiento en defectos intraóseos (Min y cols. 2011). Las matrices blandas como las esponjas de colágeno y gelatina se han utilizado para vehiculizar y fijar CMM derivadas de ligamento periodontal en defectos periodontales en diversos modelos animales (Nunez y cols.

2012; Han y cols. 2014). A diferencia de los anteriores, las matrices sólidas, sintetizadas fundamentalmente a partir de biomateriales cerámicos, presentan mejores propiedades mecánicas y permiten un mejor mantenimiento del espacio (Fu y cols. 2014).

Matrices multifásicas en bioingeniería periodontal El inconveniente de las técnicas de fabricación tradicionales de matrices para ingeniería periodontal, independientemente del material y la conformación espacial empleadas, radica en que no representan adecuadamente la complejidad multitisular del periodonto y no reproducen fielmente la anatomía del área del defecto. Por ello, se han buscado nuevos enfoques que permitan sintetizar matrices avanzadas que mimeticen esta compleja organización biológica, funcional y espacial (Park y cols. 2012).

Las nuevas tecnologías en la síntesis de materiales se han abierto paso en las aplicaciones biomédicas. El diseño y la fabricación asistida por ordenador (CAD/CAM) han revolucionado el procesado de las matrices 3D para ingeniería tisular. Mediante softwares específicos y técnicas de impresión tridimensional es posible crear “scaffolds multifásicos” con características predeterminadas que reproducen la geometría y la composición deseadas (Costa y cols. 2014; Ivanovski y cols. 2014; Lee y cols. 2014).

Pero estas novedosas estrategias de bioingeniería han permitido ir un paso más allá.

Es posible personalizar el diseño de la matriz con la información anatómica real del paciente y el área target. Empleando herramientas convencionales de diagnóstico por la imagen, como la tomografía computerizada o la resonancia magnética, podemos disponer de modelos digitales que replican fielmente la anatomía del defecto (Hollister y cols. 2005).

Matrices bifásicas compartimentalizadas La regeneración del periodonto involucra que el ligamento periodontal neoformado presente una orientación específica de sus fibras, que se encuentre incorporado al hueso alveolar y al cemento y que ejerza su función biomecánica de forma óptima. Para reproducir esta compleja organización biológica, se han desarrollado modelos de matrices multifásicas para terapia celular con sistemas de compartimientos específicos para el ligamento periodontal y para el hueso. La Figura 3 describe las últimos diseños de matrices compartimentalizadas (Adaptado de Ivanovski y cols. 2014). * Con propiedades para guiar las fibras del ligamento periodontal (o fiber-guiding scaffolds).

Park y cols. diseñaron por ordenador una matriz híbrida de policaprolactona (PCL) - PLGA fabricado mediante un sistema de impresión 3D. Se sembraron fibroblastos modificados con BMP-7 en el compartimiento óseo de la matriz y CMM de ligamento periodontal en el compartimento del ligamento periodontal, el cual presentaba microcanales y surcos orientados perpendicularmente a un bloque de dentina que se fijó a éste. La evaluación in vivo reveló la formación de fibras paralelas y oblicuas orientadas y la deposición de cemento sobre la sección de dentina (Park y cols. 2010).

Similares resultados histológicos se observaron en un estudio posterior del mismo grupo de investigación que empleó también matrices fiber-guiding de PCL sintetizados mediante una impresora de prototipado rápido, que se sembraron con CMM derivadas de ligamento periodontal infectadas con BMP-7. Como innovación, éstos se personalizaron a partir del escaneado (microtomografía computerizada) de un modelo de defecto tipo fenestración (Park y cols. 2012).

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Figura 3.

Matrices tradicionales y nuevas estrategias basadas en el uso de matrices multifásicas. HA: hidroxiapatita; TCP: fosfato tricálcico. Imagen cedida por H. Ríos y W. Giannobile, como parte del material empleado en un feasibility study para el trabajo englobado en Park y cols. 2010.

Matrices bifásicas compartimentalizadas combinadas con hojas celulares (cell sheets).

El empleo de matrices bifásicas ha permitido solventar determinados inconvenientes derivados de la tecnología de hojas celulares, mejorando su manejo e incrementando su anclaje y estabilidad sobre la dentina de la superficie radicular del complejo.

Para la elaboración del compartimento óseo y del ligamento periodontal, se empleó policaprolactona/TCP y una membrana de PCL, respectivamente. En la región ósea se sembraron osteoblastos y en la del ligamento periodontal se colocaron tres hojas celulares constituidas por células de ligamento periodontal. Una vez constituida la matriz bifásica, ésta se unió a un bloque de dentina y se implantó en un modelo ectópico de regeneración periodontal, que demostró la inserción de fibras periodontales a la dentina radicular (Costa y cols. 2014). * Matrices trifásicas compartimentalizadas.

Estas matrices han simulado la estructura de los tres componentes que constituyen el periodonto empleando biomateriales compuestos PCL-hidroxiapatita, con una microarquitectura específica de microcanales de distinto diámetro para cada uno de los tres compartimientos. En cada compartimiento, se sembró un tipo de célula mesenquimal y se incorporó una proteína específica para dirigir la diferenciación hacia hueso, cemento y ligamento periodontal. La implantación subcutánea de la matriz en ratones inmunodeprimidos manifestó la formación de novo de las tres microestructuras periodontales diferenciadas con fibras de Sharpey polarizadas e insertadas en el tejido cementoide y tejido osteoide neoformados (Lee y cols. 2014).

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Estrategias de bioingeniería tisular en regeneración periodontal

Moléculas bioactivas y terapia génica en regeneración periodontal En bioingeniería periodontal se han empleado diversas estrategias para la liberación de moléculas, fundamentalmente, factores de crecimiento, que estimulen el proceso regenerativo. Estos agentes actúan como moléculas de señalización que interaccionan con la matriz extracelular y con ciertos receptores de la superficie celular involucrados en la expresión génica y en la proliferación y diferenciación celular. El factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor de crecimiento fibroblástico (FGF) y proteínas mofogenéticas óseas (BMP) han sido ampliamente evaluados como factores inductores de la regeneración del periodonto (Bartold y cols. 2015).

Uno de los enfoques más innovadores para la liberación de estas moléculas es la terapia génica, que se basa en la introducción de material genético en las células diana con el objetivo de estimular la síntesis de dichos factores de crecimiento. La inserción de la información genética en las células se realiza por medio de vectores, que pueden ser víricos, como el adenovirus o el retrovirus, o no víricos, como los plásmidos (Bartold y cols. 2015). Esta estrategia permite lograr una liberación sostenida y alcanzar una mayor biodisponibilidad de factores de crecimiento que los enfoques más tradicionales, que los introducen directamente en los defectos sin vectores. La liberación de los genes en el área dañada puede llevarse a cabo introduciendo directamente el agente infectante (estrategia in vivo) o indirectamente liberando células previamente infectadas (ex vivo) (Rios y cols.

2011). La estrategia in vivo se utilizó para el tratamiento de defectos tipo dehiscencia vestibular en perros Beagle. Adenovirus con los genes para la transferencia de PDGF y BMP-7 se vehiculizaron en una matriz compuesta de biovidrio/seda. Tras la implantación en los defectos, el agente infectó las células presentes en los tejidos periodontales con dichos factores de crecimiento estimulando su potencial mitógeno y de regeneración hacia hueso alveolar, cemento y ligamento periodontal (Zhang y cols. 2015).

Por otro lado, con el enfoque de terapia génica ex vivo, las células infectadas previamente durante su cultivo in vitro se liberan a continuación en el defecto periodontal, donde se estimula su proliferación y diferenciación hacia células del periodonto. La introducción de células mesenquimales derivadas de médula ósea transfectadas con FGF en defectos de furcación creados en perros aceleró la regeneración de los tejidos periodontales con respecto a la liberación de las células sin el factor de crecimiento (Tan y cols. 2009). La transferencia de BMP-7 en fibroblastos dérmicos mediante adenovirus en un modelo de dehiscencia en ratas también exhibió formación ósea extensa y cementogénesis con inserción de fibras en la mayoría de los defectos. La longitud de cemento neoformado y el volumen de hueso regenerado fueron cuatro y nueve veces mayor con la liberación de BMP-7 que en el grupo control sin dicha molécula (Jin y cols. 2003).

Estudios preclínicos Investigaciones preclínicas recientes han revelado resultados exitosos del proceso regenerativo mediado por las CMM expandidas ex vivo. La literatura respalda que CMM de diversos orígenes sembradas en una matriz son capaces de producir tejido similar al cemento, hueso alveolar y ligamento periodontal cuando se introducen en defectos periodontales in vivo (Du y cols. 2014; Fu y cols. 2014; Guo y cols. 2014; Han y cols. 2014; Iwasaki y cols. 2014; Cai y cols. 2015; Fawzy El-Sayed y cols. 2015; Nagahara y cols. 2015; Paknejad y cols. 2015). Las células, fundamentalmente de origen autólogo e intraoral, son vehiculizadas en proteínas de matriz extracelular y polímeros, en su mayoría, en defectos tipo fenestración, infraóseos y lesiones de furcación creados de forma artificial (Monsarrat y cols. 2014; Bright y cols. 2015).

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‘Regeneración periodontal multidisciplinar’

Tabla 2. Experimentación preclínica reciente (2014-2015) en regeneración periodontal con células mesenquimales.

Modelo animal

Defecto

CMM

Scaffold

Molécula activa

(Han y cols. 2014) Australia

Ratas

Fenestración

Ligamento periodontal ALO

Gelatina

No

(Du y cols. 2014) China

Ratas

Supracrestal

Médula ósea ALO

No

No

(Guo y cols. 2014) China

Ratas

Fenestración

Ligamento periodontal N/E

No

No

(Fu y cols. 2014) China

Minipigs

Supracrestal

Pulpa dental temporal ALO

HA/ TCP

No

(Iwasaki y cols. 2014) Japón

Ratas

Furcaciones II

Ligamento periodontal XEN

Membrana amniótica

No

(Fawzy El-Sayed y cols. 2015) Alemania

Minipigs

Intraóseos

Tejido conectivo encía AUT

Ácido hialurónico

IL-1 ra (antagonista receptores)

(Cai y cols. 2015) Holanda, China

Ratas

Intraóseos

Médula ósea, fémur ALO

PLGA/PCL

No

(Nagahara y cols. 2015) Japón

Perros

Furcaciones III

Médula ósea cresta ilíaca AUT

Atelocolágeno / TCP

No

(Paknejad y cols. 2015) Irán

Perros

Intraóseos

Médula ósea cresta ilíaca AUT

Mineral óseo bovino inorgánico

No

CMM: células mesenquimales; ALO: alogénicas; N/E: no especificado; AUT: autólogas; XEN: xenogénicas; HA: hidroxiapatita; TCP: fosfato tricálcico; PLGA: ácido poliláctico-poliglicólico; PCL: policaprolactona.

La Tabla 2 resume los estudios en los que se han llevado a cabo investigaciones durante el último año sobre la implantación de CMM de distintos orígenes en varios modelos de defectos periodontales en animales.

La evidencia derivada de la experimentación preclínica justificaría el paso a estudios en humanos que examinen la eficacia y la seguridad de estas terapias avanzadas (Bright y cols. 2015).

Estudios en humanos Actualmente, están llevándose a cabo varios ensayos en humanos en los que se emplea la tecnología de terapia celular en el tratamiento de defectos periodontales (Monsarrat y cols. 2014). La Tabla 3 señala los estudios realizados hasta la fecha. La mayoría de ellos son series de casos con pocos pacientes en los que se analiza la eficacia regenerativa en defectos intraóseos. Todos ellos emplean células mesenquimales autólogas sembradas en matrices no personalizadas de distintos biomateriales, y observan regeneración periodontal de los defectos estudiados.

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Nerea Sánchez y Cols.

Artículo de revisión

Estrategias de bioingeniería tisular en regeneración periodontal

Tabla 3. Estudios clínicos con células mesenquimales en regeneración periodontal.

Estudio

Diseño Seguimiento

(Yamada y cols. 2006) Japón

Case report (1 paciente) 12 meses

(Okuda y cols. 2009) Japón

Serie de casos (3 pacientes) 6 meses

(Feng y cols. 2010) China

Serie de casos retrospectiva (3 pacientes) 32-72 meses

(Mizuno et al. 2010) Japón

Serie de casos (4 pacientes) 12-15 meses

(Sankaranarayanan y cols. 2013) India

Case report (1 paciente) 36 meses

(Aimetti y cols. 2014) Italia

Case report (1 paciente) 12 meses

CMM

Scaffold

Intraóseo

Médula ósea AUT

PRP

Intraóseo

Periostio AUT

PRP + HA/ sin matriz

Ganancia NIC Relleno óseo Rx

Intraóseo

Ligamento periodontal AUT

HA/ sin matriz

Ganancia NIC Reducción PS

Intraóseo

Periostio AUT

PRP/ sin matriz

Ganancia ósea Rx Reducción PS

Intraóseo

Médula ósea AUT

Polímero gelación termorreversible

Relleno óseo Rx Ganancia NIC

Intraóseo

Pulpa dental AUT

Esponja colágeno

Reentrada

CMM: células mesenquimales; AUT: autólogas; PRP: Plasma rico en plaquetas; HA: hidroxiapatita; NIC: nivel de inserción clínico; PS: profundidad de sondaje; Rx: radiográfico.

DISCUSIÓN LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS PRECLÍNICOS de terapia celular en regeneración periodontal han demostrado que ésta puede ser una alternativa eficaz y predecible en el tratamiento de defectos periodontales (Du y cols. 2014; Guo y cols. 2014; Iwasaki y cols. 2014; Cai y cols. 2015; Fawzy El-Sayed y cols. 2015; Nagahara y cols.

2015). Sin embargo, hay ciertos aspectos deficitarios en el diseño experimental de algunos de ellos, como la ausencia del grupo control o la simulación deficiente de la formación natural de los defectos, que obligan a interpretar los resultados con cautela (Monsarrat y cols. 2014) Aun así, el elevado número de publicaciones con resultados positivos han impulsado la evaluación del potencial de las células mesenquimales en humanos (Yamada y cols.

2006; Okuda y cols. 2009; Feng y cols. 2010; Mizuno y cols. 2010; Sankaranarayanan y cols. 2013; Aimetti y cols. 2014). Hasta ahora, los estudios clínicos realizados no tienen un diseño robusto que permita extraer conclusiones sólidas (Bright y cols. 2015); es necesario que se lleven a cabo ensayos clínicos controlados aleatorizados con un diseño óptimo que permitan analizar de forma rigurosa la evidencia sobre el uso terapéutico de las células mesenquimales.

CONCLUSIONES LAS ESTRATEGIAS DE INGENIERÍA TISULAR que combinan terapia celular y génica junto con las nuevas tecnologías en la síntesis de matrices tienen la capacidad de mejorar los resultados de los enfoques regenerativos tradicionales y constituyen el futuro para una regeneración periodontal más eficaz y predecible.

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Evaluación regeneración

Tipo defecto

Ganancia NIC Reducción PS Relleno óseo Rx

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RELEVANCIA CLÍNICA LOS ENFOQUES DE BIOINGENIERÍA TISULAR con células mesenquimales han demostrado resultados prometedores en regeneración periodontal. Las investigaciones preclínicas en animales han puesto de manifiesto que las terapias celulares son capaces de mejorar los resultados de los enfoques regenerativos tradicionales, incluso en aquellos defectos anatómicamente desfavorables en los que las terapias estándar no consiguen resultados predecibles. La evidencia derivada de esta experimentación preclínica ha estimulado la realización de estudios preliminares en humanos que han revelado una regeneración completa y predecible de los tejidos dañados. Aunque la evidencia derivada de estas publicaciones es limitada, sus alentadores resultados han promovido el inicio de estudios clínicos bien diseñados que esclarecerán la predictibilidad de las terapias avanzadas en periodoncia.

IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN A PESAR DE LA ELEVADA EVIDENCIA PRECLÍNICA disponible sobre el uso de células mesenquimales, existen determinadas cuestiones que todavía hoy generan controversia, como la seguridad de las células alogénicas y la terapia génica o las características óptimas de los dispositivos de liberación celular.

Las nuevas estrategias de síntesis de matrices multifásicas basadas en la reproducción personalizada del tejido perdido y en la compartimentalización de los componentes del complejo periodontal poseen un enorme potencial, por lo que esta tecnología debería considerarse en la investigación futura sobre terapia regenerativa periodontal.

Con respecto a la investigación en humanos, se necesitan ensayos clínicos controlados aleatorizados con un diseño adecuado que no sólo permitan evaluar la eficacia y la predictibilidad, sino también el coste-beneficio de estas terapias.

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Artículo de revisión

USO DE INJERTOS DE TEJIDO BLANDO PARA MEJORAR LOS RESULTADOS ESTÉTICOS EN RESTAURACIONES SOBRE IMPLANTES. IGNACIO SANZ MARTÍN, RONALD JUNG, DANIEL THOMA. Ignacio Sanz Martín1, Ronald Jung2, Daniel Thoma3 1 Profesor colaborador. Máster de Periodoncia.

Universidad Complutense de Madrid.

2 Vicedecano y catedrático de Implantes.

Departamento de Prótesis Fija y Removible.

Universidad de Zúrich, Suiza.

3 Profesor adjunto. Departamento de Prótesis Fija y Removible. Universidad de Zúrich, Suiza.

Correspondencia a: Ignacio Sanz Martín isanzmartin@gmail.com

81

Resumen EL USO DE INJERTOS DE TEJIDO BLANDO en implantes ha ganado relevancia en los últimos años con el objetivo de mejorar la apariencia y la armonía de los tejidos periimplantarios. Los injertos de tejido conectivo se han usado con resultados favorables en implantes inmediatos, diferidos y en técnicas de preservación del reborde alveolar.

El grosor de la mucosa periimplantaria así como la cantidad de mucosa queratinizada parecen ser factores a tener en cuenta para conseguir resultados funcionales y estéticos a largo plazo. Comprender los procesos biológicos y su influencia en la cicatrización de los implantes es de una importancia crítica a la hora determinar las estrategias clínicas a utilizar. A la hora de realizar las técnicas de aumento, se han de considerar las particularidades anatómicas de la zona donante. De igual manera, las diferencias existentes en cuanto a composición y calidad del tejido a injertar dependiendo de la zona dadora y la técnica de toma del injerto. La estabilidad de estos tejidos alrededor de implantes tiene una evidencia limitada. El uso de una metodología como el análisis volumétrico mediante la superposición de escáneres de superficie representa una herramienta fiable para valorar la estabilidad de los tejidos injertados a largo plazo. El objetivo de esta revisión es: i) describir las técnicas y los escenarios clínicos en los que los injertos de tejido blando pueden suponer una ventaja clínica; ii) evaluar los resultados de estos injertos disponibles en la literatura científica.

Ignacio Sanz Martín

Ronald Jung

Daniel Thoma

Periodoncia Clínica

01

2016 / 4

‘Regeneración periodontal multidisciplinar’

Introducción LOS INJERTOS DE TEJIDO BLANDO han sido usados durante las últimas cuatro décadas de manera rutinaria en el campo de la periodoncia para diversas técnicas quirúrgicas (Zuhr y cols. 2014). Al mejorar las técnicas de manejo de tejido blando y su predictibilidad en dientes, éstas se han expandido paulatinamente al campo de la implantología (Thoma y cols. 2014). De igual manera, el baremo con el que se evalúan los resultados de los tratamientos con implantes ha variado, ya que la demanda de resultados estéticos y armónicos con los dientes naturales y tejidos adyacentes se ha incrementado.

La pérdida dentaria está acompañada de una serie de cambios fisiológicos que han sido descritos extensamente en la literatura; estos cambios pueden afectar a la apariencia de los tejidos periimplantarios (Schropp y cols. 2003). En el pasado, el enfoque clínico utilizado para solventar las situaciones de déficit de volumen se basaba exclusivamente en el uso de procedimientos de regeneración ósea guiada (ROG) mediante el uso de membranas y biomateriales. Los resultados de esta terapia han demostrado estabilidad a largo plazo y una alta supervivencia de los implantes (Buser y cols. 2013). Al mejorar la comprensión de la importancia del manejo de los tejidos blandos en implantes, los procedimientos destinados a regenerar el volumen perdido y restaurar el contorno del proceso alveolar después de la extracción se han expandido no sólo al uso de terapia regenerativa ósea, sino también al uso de injertos en tejido conectivo (ITC) (Schneider y cols. 2011).

Asimismo, se ha demostrado que el grosor del tejido es un componente clave a la hora de obtener un color y traslucidez adecuado de los tejidos periimplantarios (Jung y cols. 2008). Las ventajas de un tejido grueso no se limitan a la apariencia de los tejidos; estudios clínicos y preclínicos apoyan la hipótesis de que un grosor adecuado del tejido puede limitar la remodelación ósea que ocurre de forma secundaria al establecimiento de la anchura biológica (Berglundh y Lindhe 1996).

Por lo explicado, los ITC en implantes se han convertido en una herramienta fundamental para los clínicos que desean obtener resultados satisfactorios en situaciones clínicas con una demanda estética. Esta revisión narrativa tiene como objetivo describir los factores que se han de tener en cuenta para evaluar de forma crítica el uso de los injertos de tejido blando en implantes y cómo éstos pueden influir en la consecución de resultados favorables desde el punto de vista de la estética y la salud periimplantaria.

Contenido Cicatrización alrededor de implantes El éxito y la supervivencia de los implantes dentales se basa en el descubrimiento del concepto de la osteointegración. Los acontecimientos que llevan a la aposición directa de hueso sobre la superficie del implante dental se conjugan con el establecimiento de una unión del tejido blando a la parte transmucosa del implante o pilar. Esta unión se establece independientemente del enfoque quirúrgico utilizado (Abrahamsson y cols.

1999).

La estructura y la composición de la mucosa periimplantaria han sido estudiadas en estudios clínicos y preclínicos. A la luz del microscopio, éstan se organizan como un surco oral bien queratinizado que se continúan con un epitelio largo de unión y una inserción de tejido conectivo (Tomasi y cols. 2014).

A pesar de que la anatomía del tejido blando en dientes naturales tiene similitudes con la mucosa periimplantaria, cuando ambas se analizan en detalle, aparecen diferencias significativas (Berglundh y cols. 1991). En los dientes, las fibras de Sharpey nacen del tejido conectivo supracrestal para insertarse en el cemento radicular de manera perpendicular. En los implantes dentales, las fibras de colágeno se disponen con una orientación paralela a la superficie del pilar y se adaptan a su superficie mediante la adhesión de los fibroblastos. La anatomía de la mucosa periimplantaria encuentra similitudes con la apariencia histológica del tejido cicatricial; esto se debe a su reducida vascularidad e inferior celularidad que influyen en la cicatrización y dictan la respuesta del tejido al trauma (Berglundh y cols. 1994).

82

Ignacio Sanz Martín y Cols.

Uso de injertos de tejido blando para mejorar los resultados estéticos en restauraciones sobre implantes

Actualmente, existe interés en la literatura científica por comprender los factores que influyen en la remodelación ósea tras la colocación de implantes dentales. Varios factores han demostrado estar relacionados con la preservación del hueso crestal; entre los más citados se hayan la configuración plataforma-pilar y la posición del micrograp/cuello pulido con respecto a la cresta ósea (Schwarz y cols. 2014).

Es relevante señalar que el grosor del tejido también ha sido señalado como un factor a tener en cuenta a la hora de evaluar cuánto remodelado óseo se produce en el momento de realizar la cirugía de conexión del pilar. En estudios experimentales clásicos, se colocaron implantes en la cresta cicatrizada de perros Beagle con un enfoque en dos fases. Tras seis meses de cicatrización se pudo comprobar mediante análisis histológico que las zonas en las que el tejido se había adelgazado quirúrgicamente sufrieron una pérdida de hueso para acomodar la anchura biológica. En las localizaciones donde se había mantenido el grosor, los cambios a nivel del hueso marginal fueron mínimos (Berglundh y Lindhe 1996).

Recientemente, estudios clínicos han corroborado las hipótesis derivadas de los estudios experimentales. En un estudio clínico prospectivo se clasificó a los pacientes en función de la altura vertical del tejido después de realizar el despegamiento del colgajo bucal. Se establecieron entonces dos grupos, aquéllos con un grosor de > 2 mm y aquéllos con un grosor de ≤ 2 mm. Este último grupo fue a su vez dividido en aquellos que recibieron un sustituto de tejido blando de origen alogénico y aquellos que no recibieron aumento. El estudio concluyó que cuando el grosor del tejido era inferior a 2 mm se producía mayor pérdida ósea y que los tejidos aumentados se comportaban de manera similar a aquéllos naturalmente gruesos (Puisys y Linkevicius 2015).

Además de la altura vertical de los tejidos, la cantidad de mucosa queratinizada (MQ) ha recibido notable atención. Aún existe cierta controversia en la literatura científica respecto a la necesidad de realizar técnicas de aumento en pacientes con una banda de MQ reducida o inexistente. Las últimas revisiones sistemáticas apuntan a que no hay suficiente evidencia que permita relacionar los niveles óseos periimplantarios con la cantidad de MQ (Lin y cols. 2013). Tampoco que ésta sea un requisito para la osteointegración (Roccuzzo y cols. 2015).

Se ha confirmado que los implantes con una banda reducida de MQ pueden ser más propensos al acúmulo de placa lingual y sangrado al sondaje así como a la recesión de la mucosa periimplantaria (Schrott y cols. 2009).

A pesar de la evidencia disponible, se puede considerar necesario realizar técnicas de aumento de MQ cuando se ha producido un desplazamiento importante de la línea mucogingival tras procedimientos de ROG y en zonas no estéticas para facilitar las técnicas de higiene oral y el acceso a las restauraciones.

Además del grosor de los tejidos y la cantidad de MQ, el biotipo se caracteriza por abarcar la relación que existe entre el tejido blando y el duro. Realmente, no existe un consenso para definir los diferentes biotipos; sin embargo, sí existe información que relaciona la apariencia de recesiones de la mucosa periimplantaria con la presencia de biotipos finos (Evans y Chen 2008). Aquellos pacientes con biotipos finos pueden, por lo tanto, presentar una situación clínica más compleja cuando se requieren implantes en zonas estéticas y necesitar procedimientos quirúrgicos avanzados.

La influencia del volumen de tejido blando en la estética A pesar de la importancia emergente que se atribuye actualmente a los procedimientos de aumento de tejido blando, no existe una evidencia clara sobre la cantidad de grosor y volumen que se necesita para un éxito a largo plazo de los implantes (Sicilia y cols. 2015).

De igual manera está pendiente de dilucidar cuál es la relación entre tejidos blandos gruesos y un hueso subyacente fino además de si un tejido grueso puede compensar la falta de hueso en el aspecto bucal de los implantes (Thoma y cols. 2014).

Investigaciones clínicas e in vitro han sugerido que el grosor mínimo necesario para un resultado estético aceptable puede ser de 2 mm (Jung y cols. 2007). Las diferencias en el color de la mucosa periimplantaria están directamente relacionadas con el material con el que se confecciona el pilar protésico. En grosores inferiores a 2 mm, los pilares cerámicos ofrecen propiedades ópticas superiores al compararlos con los metálicos (Jung y cols.

2008).

83

Artículo de revisión

Periodoncia Clínica

01

2016 / 4

‘Regeneración periodontal multidisciplinar’

Zonas donantes y calidad del tejido injertado Cuando se planea realizar ITC en implantes, las posibles áreas donantes son la zona anterior y posterior del paladar y la tuberosidad. Estas localizaciones proporcionan tejido con distintas propiedades dadas las diferencias en su composición histológica.

En la mucosa masticatoria palatina, bajo el epitelio, se pueden encontrar dos componentes inequívocos; la lámina propia y la submucosa. La submucosa se caracteriza fundamentalmente por la presencia de tejido adiposo y glándulas secretoras mientras que la lamina propia se compone de densas y firmes fibras colágenas.

Cuando se analiza el impacto de la zona donante en la composición histológica del injerto se encuentra que los injertos de la tuberosidad tienen abundante colágeno denso que contiene un menor porcentaje de submucosa y mayor lámina propia (Zuhr y cols.

2014). En contraposición, los injertos obtenidos del paladar tienen mayor variabilidad (Harris 2003). La calidad del tejido que se extrae del paladar está determinada además por la técnica quirúrgica utilizada, siendo los injertos libres desepitelizados aquellos que tienen mayor componente de lámina propia (Bertl y cols. 2015). A pesar de la importancia que la calidad y el origen del tejido parecen tener, no existe una evidencia clara en implantes dentales que indique que los ITC con un mayor componente de lámina propia consigan un aumento del volumen mayor y más estable a largo plazo.

Cuando seleccionamos la técnica a emplear para la toma del injerto, es crucial tener en cuenta la anatomía de la zona. La localización de la arteria palatina se ha identificado a una media de 14 mm desde el margen gingival palatino del segundo molar (Monnet-Corti y cols. 2006). Estos valores sirven a modo de referencia ya que existen publicaciones que indican que dependiendo de la altura del paladar pueden tener un rango de 7 a 17 mm (Reiser y cols. 1996).

Además, es relevante tener en cuenta el grosor del tejido palatino a la hora de la toma del injerto. Muller y colaboradores (Muller y cols. 2000) analizaron el grosor del tejido palatino en diferentes localizaciones mediante un instrumento ultrasónico y hallaron que la tuberosidad era la zona con un mayor grosor (> 4 mm), seguida de la zona de los segundos molares y premolares con medias de 3 mm de grosor.

Recientemente, el grosor del injerto se ha relacionado con el nivel de dolor que los pacientes percibían después de la intervención. Mayores grosores antes y después de la toma del injerto se relacionaron con menores molestias postoperatorias (Burkhardt y cols.

2015). Es obvio que a pesar de una técnica cuidadosa, los ITC autógeno están relacionados con una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias incluyendo hemorragias y dolor (Griffin y cols. 2006).

Por estas razones, existe un gran interés dentro de la comunidad científica en desarrollar y testar materiales alternativos que puedan reducir las complicaciones y mejorar el postoperatorio de los pacientes. Hasta la fecha, existe un elevado número de opciones dentro de los sustitutos de tejido blando. Los aloinjertos se han usado fundamentalmente para procedimientos de aumento de MQ con resultados variables y una importante contracción postoperatoria (Wei y cols. 2000). Las matrices de colágeno se han usado alrededor de implantes y dientes para incrementar la MQ probando ser una posible alternativa a los injertos autógenos (Lorenzo y cols. 2012; Sanz y cols. 2009). En cuanto a las técnicas de aumento de volumen, se están llevando a cabo investigaciones con nuevas matrices de colágeno diseñadas para mejorar la cantidad y la calidad de tejido blando en implantes. Experimentos in vitro han demostrado que estas matrices tienen la capacidad de resistir la compresión mecánica (Mathes y cols. 2010). Estos prototipos se han llevado al campo de la investigación preclínica en el modelo canino con resultados favorables desde el punto de vista clínico e histológico (Thoma y cols. 2011; Thoma y cols. 2010). Sin embrago, no hay aún estudios en humanos que puedan corroborar estas hipótesis.

84

Ignacio Sanz Martín y Cols.

Uso de injertos de tejido blando para mejorar los resultados estéticos en restauraciones sobre implantes

Injertos de tejido blando en preservación alveolar e implantes inmediatos La colocación de implantes dentales en alveolos postextracción es un procedimiento con unas tasas de éxito y supervivencia elevadas (Lang y cols. 2007). Este enfoque se asocia con una serie de cambios fisiológicos que cursan, en mayor o menor medida, con la reabsorción de la tabla bucal y que pueden dar lugar a resultados estéticos contraproducentes (Vignoletti y Sanz 2014). Existen numerosas estrategias clínicas que tienen como objetivo limitar el colapso que se produce después de la extracción dentaria.

Los sustitutos óseos se han usado para rellenar el gap entre la pared bucal y la plataforma del implante demostrando resultados favorables al compararlos con los controles (Araujo y cols. 2011).

El uso de ITC ha demostrado compensar parcialmente los cambios dimensionales que ocurren después de la extracción dentaria y la colocación del implante. En estudios preclínicos se ha observado que los ITC utilizados en combinación de implantes inmediatos resultaron en una mínima preservación de la tabla bucal, aunque sí consiguieron engrosar el tejido de manera significativa y el margen del tejido blando se colocó en una posición más coronal al compararlo con los implantes inmediatos no injertados (Caneva y cols. 2013). Estudios clínicos han demostrado de igual manera los beneficios del uso de los injertos de conectivo en implantes inmediatos. En un estudio clínico, veinte pacientes tratados de manera consecutiva recibieron implantes inmediatos e ITC en alveolos intactos. Los autores concluyeron que siempre que existía una adecuada posición tridimensional del implante, la posición del margen gingival se mantenía y era posible engrosar el tejido (Kan y cols. 2009).

Cuando la colocación del implante inmediato no es la opción elegida por el clínico, los procedimientos de preservación alveolar han demostrado limitar de manera significativa los cambios que ocurren después de la extracción (Vignoletti y cols. 2012). En un estudio publicado recientemente, cuarenta pacientes que necesitaban extracciones unirradiculares se aleatorizaron a cuatro modalidades de preservación. A los seis meses, los pacientes que recibieron la combinación del xenoinjerto más un punch de tejido autógeno o una matriz de colágeno preservaron mejor las dimensiones de la cresta al compararlos con los controles y aquéllos en los que se utilizó únicamente BTCP. Este estudio parece demostrar que la combinación de sustituto de hueso e injerto de tejido blando obtienen los resultados más satisfactorios (Jung y cols. 2013).

Aumento de volumen en implantes diferidos Los defectos del reborde alveolar pueden requerir del uso de ROG al encontrar dehiscencias o fenestraciones durante la colocación de los implantes. Después de la cicatrización de estos procedimientos, los ITC pueden ayudar a obtener un contorno del reborde alveolar en armonía con los tejidos adyacentes. En una serie de casos publicada con un seguimiento a doce meses, dieciséis pacientes fueron tratados con implantes en el sector anterior. Todos los implantes fueron tratados con la combinación de xenoinjerto y membrana no reabsorbible. A los seis meses, en el momento de retirar la membrana, se realizó un ITC para mejorar el grosor del tejido. Los resultados del análisis volumétrico demostraron que un 62% del volumen total obtenido fue conseguido a través de la ROG mientras el otro 38% se obtuvo con ITC (Schneider y cols. 2011). El análisis volumétrico, basado en la superposición de imágenes STL ha abierto la puerta al estudio de los cambios dimensionales en el contorno del reborde alveolar. Por medio de una metodología fiable, esta tecnología nos permite entender los resultados de las estrategias clínicas destinadas a aumentar el volumen y su estabilidad en el tiempo (Sanz Martin y cols. 2015).

85

Artículo de revisión

Periodoncia Clínica

Figura 1.

Vista preoperativa del paciente con espacio edéntulo en localización 21.

01

2016 / 4

‘Regeneración periodontal multidisciplinar’

Puede haber situaciones clínicas que presenten deficiencias del reborde alveolar menos comprometidas en las que la colocación del implante sea posible preservando unas dimensiones adecuadas de la tabla bucal. En este tipo de casos, se puede valorar el uso de enfoques más conservadores en los que el ITC se puede realizar junto con la colocación del implante a través de incisiones mínimas para limitar las complicaciones postoperatorias (Figuras 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8).

En los casos en los que se utiliza una cicatrización sumergida, la cirugía de conexión presenta una nueva oportunidad para optimizar los tejidos mediante incisiones, semilunares, en T o modificadas de la técnica de Palacci (Hurzeler y cols. 2010; Nemcovsky y cols. 2000).

Una vez ha ocurrido la cicatrización de los tejidos blandos y antes de la colocación de la restauración definitiva, los perfiles de emergencia se han de manejar con restauraciones provisionales para dar al tejido la altura y la forma deseadas (Son y Jang 2011).

Conclusiones Figura 2.

Planificación en CBCT para la colocación del implante con cirugía guiada.

LOS IMPLANTES DENTALES HAN DEMOSTRADO conseguir resultados favorables a largo plazo desde el punto de vista funcional y estético. Para conseguirlos, parece importante tener en cuenta una serie de factores que van desde una adecuada colocación tridimensional del implante al establecimiento de la anchura biológica. Teniendo estas nociones básicas en cuenta, los ITC pueden ayudar a mejorar la apariencia de la mucosa periimplantaria consiguiendo una mejor integración de los implantes con los tejidos adyacentes. Con este propósito, los procedimientos de aumento pueden ser usados en escenarios clínicos diferentes y en diversas fases del tratamiento.

Figura 3.

Injerto de tejido conectivo de la tuberosidad en vestibular del implante tras realizar preparación en túnel.

Figura 4.

Inserción del implante mediante cirugía guiada utilizando un enfoque sin colgajo.

Figura 5.

Seguimiento un año después de la colocación del implante.

86

Ignacio Sanz Martín y Cols.

Uso de injertos de tejido blando para mejorar los resultados estéticos en restauraciones sobre implantes

Figura 6.

Vista lateral un año tras la colocación del implante.

Figura 7.

Cambios volumétricos en vestibular de 21 utilizando un software de análisis de volumen mediante superposición de archivos STL. (Swissmeda/SMOP, Zúrich, Suiza). En azul, el volumen tras ITC.

87

Figura 8.

Cambios en el contorno del reborde alveolar.

Imagen preoperativa (amarillo) y al año (verde).

Artículo de revisión

01

Periodoncia Clínica

2016 / 4

‘Regeneración periodontal multidisciplinar’

Tabla 1. Resumen y actualización de estudios de aumento de volumen en implantes incluidos en la revisión sistemática de Thoma y cols. 2014. Características de los estudios incluidos.

Autor

Año de publicación

Núm. de pacientes/ zonas

Diseño estudio

Indicación del tratamiento

Tratam. test

Tratam. control 1

Tratam. control 2

Seguimiento (meses)

Bianchi & Sanfilippo

2004

116/116

Est. clínico contol

Implante inmediato

Implante inmediato + ITC

Implante inmediato

No disponible (ND)

12-108

Cornelini et al.

2008

34/34

Serie casos

Implante inmediato

Implante inmediato + ITC

Implante inmediato

ND

12

Kan et al.

2009

20/20

Serie casos

Implante inmediato

Implante inmediato + ITC

ND

ND

25.8

Wiesner et al.

2010

10/20

RCT

Implante diferido

ITC + implante diferido

No ITC

ND

12

Speroni et al.

2010

14/14

Serie casos Rtrosp.

En cirugía de segunda fase

ITC en segunda fase

ND

ND

36

Schneider et al.

2012

16/16

Serie casos

Durante cicatrización del implante

ITC al retirar membrana

ND

ND

4

Simion et al.

2012

6/6

Serie casos

Procedimientos de regeneración ósea

Matriz colag.PDGF-BB

ND

ND

4

Puisys & Linkevicious

2014

97/97

RCT

Durante colocación del implante

Aloinjerto + implante en < 2 mm grosor

Sin injerto en < 2mm

Sin injerto en > 2 mm

12

RELEVANCIA CLÍNICA LOS ITC EN IMPLANTES se han convertido en una parte importante del trabajo que los clínicos realizan en situaciones de demanda estética y para garantizar un adecuado mantenimiento de los implantes. Éstos han demostrado mejorar el grosor del tejido y ser capaces de resolver deficiencias del reborde alveolar mejorando la apariencia y la integración de las restauraciones implanto soportadas. Más aún, la mejora en el grosor de la mucosa periimplantaria parece tener un efecto positivo al limitar la remodelación ósea que ocurre tras la colocación del implante.

88

Ignacio Sanz Martín y Cols.

Uso de injertos de tejido blando para mejorar los resultados estéticos en restauraciones sobre implantes

Artículo de revisión

Tabla 2. Resultados de los estudios de aumento de volumen en implantes incluidos en la revisión sistemática de Thoma y cols. 2014.

Test versus control 2

Control 1 versus control 2

ND

Valores sup. grupo test

ND

ND

ND

NA

Favorece grupo test

ND

ND

ND

ND

Stats. signific. a favor de test

ND

ND

Variable evaluada

Resultado test

SD

Resultado control 1

Bianchi & Sanfilippo (2004)

Mucosa queratinizada

No especificado (NE)

NE

NE

NE

ND

Cornelini et al. (2009)

Índice de papila(Jemt)

19 papila (score 2), 15 papila (score 3)

NE

22 papila (score 2), 12 papila (score 3)

NE

Kan et al.

(2009)

Biotipo

Biotipo grueso en todos los casos. Margen gingival + 0.23 mm / + 0.06 mm

NE

Wiesner et al. (2010)

Pink esthetic score

11.32

1.63

8.45

1.46

Speroni et al. (2012)

Grosor de la mucosa(stent)

1.4 mm

NR

Schneider et al. (2012)

Análisis volumétrico digital

0.55 mm

0.53 mm

Simion et al.

(2012)

Análisis de modelos de escayola en 2D

0.87 mm (apical), 2.14 mm (central), 0.35 mm (oclusal)

2.13 mm (apical), 3.27 mm (central), 3.20 mm (oclusal)

Puisys & Linkevicious (2014)

Radiografías periapicales

0.21 mm

0.06 mm

1.18 mm

SD Resultado SD control control control 1 2 2

0.07 mm

0.21 mm

IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN COMO SE PUEDE OBSERVAR EN LA TABLA 1 Y LA TABLA 2, adaptadas de la revisión sistemática de Thoma y cols. 2014, existe un número limitado de estudios controlados en los que se analice los resultados a largo plazo de los injertos de tejido blando en implantes independientemente de la técnica utilizada. Estudios clínicos bien diseñados son la clave para poder disponer de protocolos claros y estandarizados que nos permitan obtener resultados predecibles y conseguir así un mayor grado de satisfacción de los pacientes. Con el mismo objetivo, los sustitutos de tejido blando se presentan como una alternativa prometedora que puede reducir las molestias y la morbilidad. Las técnicas actuales de análisis volumétrico nos permitirán validar los resultados y la estabilidad de estos nuevos materiales.

89

Test versus control 1

Autor

Stats. signific No hay 0.06 mm a favor de diferencias test

Stats. signific a favor de control 2

Periodoncia Clínica

01

2016 / 4

‘Regeneración Periodontal en un entorno multidisciplinar’

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90

91

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Artículo de revisión

COBERTURA RADICULAR EN RECESIONES GINGIVALES CLASES III DE MILLER. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y EFICACIA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA. FABIO VIGNOLETTI, SOFIA AROCA, MASSIMO DE SANCTIS. Fabio Vignoletti1, Sofia Aroca2, Massimo de Sanctis3 1. Departamento de Periodoncia. Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid.

2. Department of Periodontology. School of Dentistry. University of Bern.

3. Dipartimento di Parodontologia. Facoltà di Odontoiatria. Università Vita e Salute San Raffaele, Milano.

Correspondencia a: Fabio Vignoletti fabiovig@ucm.es

Introducción EL TÉRMINO “CIRUGÍA MUCOGINGIVAL” fue introducido por primera vez por Friedman en 1957 (Friedman 1957). Este término incluía procedimientos quirúrgicos diseñados para preservar la cantidad de encía, eliminar frenillos aberrantes o inserciones musculares y aumentar la profundidad del vestíbulo. Más tarde, Miller (Miller 1985) introdujo el término “cirugía plástica periodontal” que, aceptado por la comunidad científica internacional en 1996 (Wennstrom), se definió como aquellos “procedimientos quirúrgicos realizados para corregir defectos de la encía de la mucosa alveolar y del hueso, de origen anatómica, de desarrollo, traumática o inducidos por enfermedades”. Entre estos conceptos de tratamiento, el tratamiento quirúrgico de las recesiones gingivales localizadas ha representado, a lo largo de los años, uno de los principales focos de investigación en cirugía plástica periodontal.

Aunque se han propuesto varias clasificaciones en la literatura (Sullivan y Atkins 1968), la clasificación de Miller (1985) sigue siendo el más utilizado de todos los sistemas de clasificación. Sobre la base de una evaluación morfológica de los tejidos periodontales dañados, no sólo se clasifica el defecto de acuerdo con la posición del margen gingival y los tejidos interdentales, sino que también se incluye un valor pronóstico con el objetivo de predeterminar la cantidad de cobertura de la raíz. Se han clasificado cuatro tipos de defectos de recesión, como originalmente se había escrito en el artículo: Clase I: recesión del tejido marginal, que no se extiende hasta la línea mucogingival (MGJ). No hay pérdida de inserción (hueso o tejido blando) en la zona interdental y la cobertura de la raíz 100% se puede anticipar.

Clase II: la retracción del tejido marginal, que se extiende hasta o más allá del MGJ. No hay pérdida de inserción (hueso o tejido blando) en la zona interdental, y la cobertura de la raíz 100% se puede anticipar.

Fabio Vignoletti

Sofia Aroca

Massimo de Sanctis

92

Fabio Vignoletti y Cols.

93

Cobertura radicular en recesiones gingivales clases III de Miller. Técnicas quirúrgicas y eficacia clínica basada en la evidencia

Clase III: recesión del tejido marginal, que se extiende hasta o más allá del MGJ. Hueso o pérdida de tejidos blandos en la zona interdental está presente o hay una mala posición de los dientes, lo que impide que el intento del 100% de cobertura de la raíz. Se puede anticipar sólo una cobertura radicular parcial.

Clase IV: recesión del tejido marginal, que se extiende hasta o más allá del MGJ. El hueso o pérdida de tejido blando en el área y/o mala posición de los dientes interdental es tan grave que la cobertura de la raíz no se puede anticipar.

Aunque se han descrito varias técnicas en la literatura para lograr la cobertura de la raíz (Zucchelli y Mounssif 2015), de acuerdo al grupo de trabajo 2 del X Workshop Europeo de Periodoncia (Tonetti y cols. 2014), las intervenciones para el tratamiento de recesiones unitarias incluyen el colgajo de reposición coronal (CAF) (de Sanctis y Zucchelli 2007), que normalmente se utiliza como la intervención quirúrgica de control, en comparación con varias combinaciones de tratamiento que prevén la adición de injertos de tejido conectivo (CTG), membranas barreras (BM), mediadores biológicos (EMD) y biomateriales (Cairo y cols. 2008). Según Cairo y cols. (Cairo y cols. 2014), CAF demostró un alto porcentaje de cobertura completa (CRC) y media (MRC) de la raíz en recesiones clase Miller I y II. Sin embargo, el CAF más CTG logró los mejores resultados clínicos en defectos de recesión unitarias.

Por otro lado, las intervenciones descritas para el tratamiento de recesiones múltiples incluyen el CAF o el CAF modificado sin incisiones verticales (CAEF) (Zucchelli y de Sanctis 2000) y la técnica del túnel modificado (CAMT) (Aroca y cols. 2010) con CTG, mediadores biológicos o combinaciones. Los datos de Graziani y cols. (Graziani y cols.

2014) en recesiones gingivales clase I II, han demostrado diferentes frecuencias de CRC (que van desde 25% al 90%) y altos porcentajes MRC (que van desde 57% al 97%).

Artículo de revisión

Periodoncia Clínica

01

2016 / 4

‘Regeneración periodontal multidisciplinar’

Tabla 1. Listado de abreviaciones utilizadas en el texto.

Abreviaciones utilizadas en el texto ADM

aloinjerto, alloderm

BM

membranas barreras

CAEF

colgajo desplazado coronal en sobre

CAF

colgajo desplazado coronal

CAMT

túnel desplazado coronal

CRC

cobertura radicular completa

CTG

conectivo subepitelial

DPCTG

colgajo de doble papila

EMD

amelogeninas

FGG

injerto de encía libre

iCAL

pérdida de inserción interproximal

KT

tejido queratinizado

LAC

línea amelocementaria

LPF

colgajo desplazado lateralmente

MGJ

línea mucogingival

MRC

cobertura radicular media

PDM

aloinjerto, puro dermis

PST

técnica quirúrgica pinhole

SCTG

colgajo bilaminar

Estos resultados concuerdan con los datos de una reciente revisión sistemática (Chambrone y Tatakis 2015) que además ha demostrado cómo las intervenciones combinadas con CTG son las que proporcionan el mejor resultado en términos de CRC y MRC así como un aumento de tejido queratinizado (KT).

La mayoría de los datos publicados hasta el momento se refieren al tratamiento de recesiones clase I y II de Miller, es decir, defectos sin pérdida de inserción clínica interproximal (iCAL). Recientemente se ha introducido una nueva clasificación que toma en consideración la cantidad de iCAL en relación con la profundidad de la recesión (Cairo y cols. 2011). En esta última clasificación, se agripan las recesiones gingivales en tres tipos, de acuerdo a la cantidad de iCAL relacionado con el nivel de inserción clínica bucal.

Por lo tanto, las recesiones RT1 se asocian con ausencia de iCAL; las recesiones RT2 están asociadas con iCAL, que es igual o menor a la pérdida de inserción bucal, y las recesiones RT3 están asociadas con iCAL, que es mayor de la pérdida de inserción bucal.

Resultados clínicos recientes han demostrado que se puede obtener CRC y porcentajes altos de MRC en recesiones gingivales clase III (Aroca y cols. 2010, Cairo y cols. 2012).

Estos datos, aunque escasos y preliminares, sugieren que la pérdida de inserción interdental no es necesariamente un límite en cuanto a la cobertura de la raíz, como por lo general siempre se ha indicado por la comunidad científica. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión narrativa es i. describir las técnicas quirúrgicas y ii. evaluar su eficacia clínica basada en la evidencia en la cobertura de recesiones clase III de Miller.

94

Fabio Vignoletti y Cols.

Cobertura radicular en recesiones gingivales clases III de Miller. Técnicas quirúrgicas y eficacia clínica basada en la evidencia

Resultados VARIOS ESTUDIOS HAN EVALUADO LOS RESULTADOS de las diferentes técnicas quirúrgicas y tecnologías utilizadas para el tratamiento de recesiones gingivales clase III de Miller. Aunque algunos informes de caso están disponibles (Sato y cols. 2006) en la literatura con resultados prometedores, el objetivo de esta revisión narrativa fue analizar críticamente los datos de series de casos, casos y controles o estudios clínicos controlados aleatorios con al menos diez pacientes, con el fin de comprender plenamente los resultados profesionales y relacionados con el paciente del tratamiento quirúrgico de recesiones gingivales clase III. Las características de los estudios y los resultados clínicos se presentan en la Tabla 2.

Técnicas quirúrgicas Se han probado varias técnicas quirúrgicas y combinación de biomateriales para el tratamiento de recesiones gingivales clase III unitarias o múltiples. Las técnicas quirúrgicas testadas fueron el FGG (Miller 1985b), la técnica quirúrgica bilaminar (Langer y Langer), el colgajo de doble pedículo (Harris 1992), varias modificaciones del CAF y el CAEF (de Sanctis y cols 2007, Zucchelli y de Sanctis 2000). Además, el CAF ha sido probado solo o en combinación con CTG, membranas barrera (BM), derivados de la matriz del esmalte (EMD) y los injertos alogénicos (ADM, Alloderm y PDM, Puro Dermis).

También se ha propuesto el colgajo desplazado lateralmente y coronalmente (LPF), la técnica quirúrgica pinhole (Chao 2012)(PST) y la técnica de túnel modificado avanzado coronalmente (CAMT).

95

Resultados clínicos La mayoría de los estudios evaluados en esta revisión incluyeron pacientes que presentaban recesiones clases I, II y III de Miller. Aunque algunos estudios no presentaron los resultados estratificados por cada categoría de recesión, otros autores realizaron este subanálisis (Tabla 2) presentando los resultados de cobertura radicular obtenidos en recesiones clase III únicamente.

Los resultados de MRC oscilaron entre el 61,3% (Barker y cols. 2010) y el 86,4% (Nart y cols. 2012), para recesiones unitarias y múltiples, respectivamente, mientras que los correspondientes valores de CRC oscilaban entre el 0% y el 50% (Jepsen y cols. 2000).

CAEF más CTG alcanzaron el porcentaje más alto de MRC, el 86,41%, mientras que el CAEF más PDM lograron el más bajo (61,3%). Con respecto al análisis de CRC, CAF más BM obtuvieron el porcentaje mínimo y máximo de CRC (0 y 50%).

De estos estudios, sólo uno evaluó la profundidad de sondaje residual (PD) después del tratamiento y no observó diferencias significativas entre la PD inicial y la final (1,71 y 1,00, Nart y cols. 2012). Dos estudios investigaron si había diferencia entre los resultados de cobertura radicular entre recesiones clase I-II y clase III. Las diferencias fueron significativas en un estudio que utilizó el LPF para defectos de recesión unitarias (Ozcelik y cols. 2015) y no significativo en otro estudio que utilizó el CAEF + CTG (Nart y cols.

2012).

Dos estudios (Aroca y cols. 2010, Cairo y cols. 2012) evaluaron los resultados de cobertura radicular en pacientes que presentaron únicamente recesiones clase Miller III. Aroca y cols. (Aroca y cols. 2010) evaluaron los resultados de CAMT + EMD en comparación con CAMT sólo como tratamiento de control en un estudio clínico controlado aleatorio (RCT) de recesiones múltiples clase III de Miller. Aunque no se comprobaron diferencias entre los dos grupos de tratamiento, se observó un alto porcentaje de MRC que fue del 82% (SD 25) y el 83% (SD 26) para las intervenciones test y control, respectivamente.

Cairo y cols. (Cairo y cols. 2012) evaluaron los resultados de CAF más CTG, en comparación con CAF sólo como tratamiento control en recesiones unitarias en un RCT. Aunque no se observaron diferencias entre los dos grupos de tratamiento en cuanto a MRC, la combinación CAF más CTG aumentó significativamente la probabilidad de lograr CRC (OR ajustada = 15,51, p = 0,0325). La combinacion de CAF más CTG proporcionó un número significativamente mayor de localizaciones con CRC (57%) con respecto al CAF solo (29%). La estabilidad de estos resultados clínicos se demostró después de tres años de seguimiento (Cairo y cols. 2015).

Artículo de revisión

01

Periodoncia Clínica

2016 / 4

‘Regeneración periodontal multidisciplinar’

Tabla 2. Características de los estudios clínicos, de las técnicas quirúrgicas utilizadas y de las gingivales.

Autores

Diseño de estudio

Pacientes

Número de Recesiones

Recesiones Clase III

Clasificación recesiones

Tratamiento

Tipo de recesiones

Rec. inicial

Rec. final

PD inicial

PD final

MRC (SD)

CRC (%)

Diferencia con clases I y II

Nart y cols.

Case Series

10

14

7

II - III

CAEF + CTG

Unitaria / Múltiple

5,14 (2.41)

0,85* (1.06)

1,71 (1.11)

1,00

86,41 (13.70)

3/7 (42.85)

No significativo

Boltchi y cols.

Case Series

41

100

14

I - II - III

CAF + BM

Unitaria / Múltiple

NA

NA

NA

NA

NA

7/14 (50)

NA

Jepsen y cols.

Case Series

20

NA

8

I - II - III

CAF + BM

Unitaria

5,45

0,95

NA

NA

81,76

0/8

NA

Chao y cols*

Case Control

43

121

36

I - II - III

PST+ ADM Vs BM

Unitaria / Múltiple

3,6 (1,1)

0,9 (1,0)

2,4 (0,9)

1,3 (0,9)

75,5 (24,0)

41,7

NA

Ozcelik y cols.

Case Series

91

91

30

I - II - III

LPF

Unitaria

6,20 (1,4)

1,80 (1,09)

1,33 (0,47)

1,60 (0,49)

73,2 (14,9)

4/30 (13,3)

Significativo

Esteibar y cols.

NA

NA

NA

NA

80

11

Case Series

50

121

121

III

SCTG

NA

NA

NA

NA

74,4

82

NA

NA

NA

NA

80,5

7

Barkers y cols.

Case Control

NA

NA

NA

NA

62,5

NA

14

NA

NA

NA

NA

61,3

NA

Cueva y cols.

NA

NA

NA

NA

NA

3/29 (10,3)

RCT

17

NA

NA

NA

NA

NA

4/29 (13,8)

Aroca y cols.

3,5 (1,5)

0,8 (1,1)

1,4 (0,7)

1,2 (0,4)

82 (25)

8/20 (40%)

RCT

3,2 (1,4)

0,6 (0,9)

1,5 (0,7)

1,3 (0,5)

83 (26)

8/20 (40%)

Cairo y cols.

2,9 (0,7)

0,4 (0,5)

1,4 (0,6)

1,4 (0,5)

85

8/14 (57%)

RCT

2,6 (0,6)

0,8 (0,6)

1,4 (0,6)

1,4 (0,5)

69

4/14 (28%)

Cairo y cols.

0,3 (0,5)

0,5 (0,8)

1,5 (0,5)

1,7 (0,9)

NA

9/13 (69%)

RCT

0,7 (0,6)

0,9 (0,8)

1,1 (0,3)

1,3 (0,5)

NA

4/11 (36%)

FGG DPCTG

20

29

29

52

96

139

29

29

8

NA

139

29

29

I - III

I - II - III

III

III

III

Unitaria / Múltiple

CAEF + ADM Unitaria / Vs CAEF + Múltiple PDM

CAF + EMD Vs CAF

Unitaria / Múltiple

CAMT + EMD Vs CAMT

Múltiple

CAF + CTG Vs CAF

Unitaria

CAF + CTG Vs CAF

Unitaria

NA

NA

NA

NA

NA

NA

Rec: recesión; PD: profundidad de sondaje; MRC: cobertura media radicular; CRC: cobertura radicular completa; ADM: Alloderm; PDM: (Puro Dermis); PST: técnica quirúrgica Pinehole; CAMT: túnel modificado de avance coronal; FGG: injerto libre de encía; STCG: injerto de conectivo subepitelial; CTG: injerto de tejido conectivo; DPCTG: colgajo de doble papila; CAEF: colgajo de reposición coronal en sobre; LPF: colgajo de reposición lateral; EMD: derivados de la matriz del esmalte; BM: membranas barrera. * resultados de ambos grupos de tratamiento (ADM y BM).

Resultados histológicos La descripcion histológica de la interfase que se etablece tras el tratamiento de cobertura radicular se ha descrito recientemente en un artículo de revisión (Vignoletti y cols. 2014).

Con respecto a las recesiones clase III, la cicatrización histológica de CTG bilaminar + EMD fue descrito por Carnio y cols. (Carnio y cols. 2002). Dos dientes de un paciente se extrajeron seis meses y un año después del tratamiento. El análisis histológico demostró una interfase que consistía en un epitelio de unión corto y un compartimiento de conectivo supracrestal denso con fibras de colágeno paralelas a la superficie de la raíz, sin evidencia de nueva formación de cemento ni presencia de fibras de Sharpey unidas a la raíz.

Contrariamente a lo observado por Carnio y cols. (2002), Rasperini y cols. (Rasperini y cols. 2000) en un diente tratado con CTG más EMD, observaron nueva inserción de tejido conectivo, nuevo cemento y nuevo hueso en el área de la muesca.

96

Fabio Vignoletti y Cols.

Cobertura radicular en recesiones gingivales clases III de Miller. Técnicas quirúrgicas y eficacia clínica basada en la evidencia

Artículo de revisión

Discusión LOS RESULTADOS DE LA PRESENTE REVISIÓN NARRATIVA evidencian que se han utilizado varias técnicas y biomateriales para el tratamiento de recesiones clase III de Miller. Por desgracia, el bajo número de estudios y pacientes, y la falta de una comparación directa entre una técnica quirúrgica y otra no permite extraer conclusiones definitivas sobre la superioridad de un diseño/técnica quirúrgica.

Idealmente, los objetivos quirúrgicos que deben ser abordados en la cobertura radicular de recesiones clase III son i. Máxima vascularización de los tejidos y ii. Estabilización de los tejidos coronales a la línea amelocementaria (LAC), independientemente de la posición de las papilas anatómica. Desde un punto de vista biológico, entre los varios diseños quirúrgicos incluidos en la presente revisión, el CAMT se puede considerar la técnica más adecuada para alcanzar dichos objetivos. De hecho, esta técnica, asegurando la continuidad de las papilas interproximales (Figura 1), en combinación con un CTG (Figura 2), ofrece un óptimo soporte del tejido blando interproximal con una pérdida mínima de aporte vascular. Por otra parte, el CAMT permite, mediante la separación de toda la papila interproximal del hueso, la rotación de la misma y consecuentemente un posicionamiento aún más coronal de los tejidos (Figura 3) que se estabilizan coronalmente mediante el uso de suturas de colchonero suspendidas alrededor del punto de contacto (para una apreciación de la técnica se describe un caso de tratamiento de recesiones múltiples clase III de Miller en el sector antero superior mediante uso de la técnica CAMT (Figuras 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13). En contraste con el CAMT, el CAF o el CAEF presentan límites en cuanto a vascularización y posición coronal de los tejidos. CAF y CAEF separan las papilas limitando la vascularización de los tejidos en el área interproximal y, por otra parte, no se proporciona ningún despegamiento de la papila interdental. Por lo tanto, el posicionamiento coronal de los tejidos es estrictamente dependiente de la posición de las papilas anatómica. Sin embargo, aunque el CAMT puede aparecer como más adecuado desde un punto de vista biológico, la eficacia clínica de esta técnica en comparación con el CAF es muy similar. Esta falta de diferencias entre las dos técnicas quirúrgicas puede justificarse en el uso de CTG. De hecho, Cairo y cols. (2012) demostraron el valor añadido del CTG combinado con CAF que aumentó significativamente el MRC en defectos de recesión unitarias de clase III. El grupo CAF más CTG demostró el 85% de MRC que concuerda con los datos obtenidos por el CAMT en recesiones múltiples (Aroca y cols. 2010).

Figura 1.

Tunelización de la papila interproximal para no comprometer la vascularización.

Figura 2.

Detalle del injerto de conectivo subepitelial.

Figura 3.

Detalle de la sutura y la consecuente rotación de las papilas interproximales.

4

5

Figuras 4, 5 y 6.

Recesiones múltiples clase III de Miller en sector antero superior estético.

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Periodoncia Clínica

01

2016 / 4

‘Regeneración periodontal multidisciplinar’

7

9

8

Figuras 7, 8 y 9. Sutura coronal del CAMT con sutura suspensoria en los puntos de contacto.

11

12

13 Figuras 11, 2 y 13.

Estabilidad del margen gingival tras un año de cicatrización.

Figura 10.

Cicatrización a los seis meses. Se aprecia el 100% de cobertura radicular en todas las recesiones.

En general, a parte un estudio (Barker y cols. 2010) que evaluó el CAF en combinación con ADM o PDM, el MRC que se ha alcanzado en los estudios incluidos en esta revisión fue > 70%. Una consideración relevante es que los resultados clínicos de la presente revisión no difieren significativamente de los resultados publicados en las dos revisiones sistemáticas sobre tratamiento de recesiones clase I y II unitarias y múltiples (Cairo y cols. 2014, Graziani y cols. 2014). Por lo tanto, considerando que las recesiones gingivales clase III se pueden cubrir con un alto MRC, se puede argumentar que las recesiones clase III no representan per se un límite al tratamiento de cobertura radicular. Esto indica, además, que otros factores, como factores relacionados con el paciente, el diente, la localización, o los factores relacionados con la técnica y con el operador pueden ser más relevantes que la condición anatómica de clase III, en la determinación de la cobertura radicular.

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Fabio Vignoletti y Cols.

Cobertura radicular en recesiones gingivales clases III de Miller. Técnicas quirúrgicas y eficacia clínica basada en la evidencia

El punto crítico más relevante que diferencia las recesiones clase I-II de la clase III es la presencia de pérdida de hueso/inserción interdental asociada con la recesión gingival.

En esta condición, según Miller (Miller), la posibilidad de lograr CRC se ha considerado generalmente como muy impredecible. En general, los resultados de CRC de los estudios incluidos en la revisión están en línea con las conclusiones de Miller. A parte un estudio (Cairo y cols. 2012) que ha presentados porcentajes de CRC en el 57% y el 69% de las recesiones tratadas a los seis meses y los tres años, respectivamente, y otro estudio (Esteibar y cols .) que reportó el 82% de CRC, el resto de los estudios han demostrado porcentajes de CRC de < 50% (Tabla 2). Hay varios factores que pueden estar relacionados con este bajo porcentaje de CRC. Cairo y cols. (2012) investigaron la influencia del iCAL interproximal sobre los resultados clínicos finales. El modelo utilizado en este estudio mostró que cuando el iCAL estaba en un rango entre 1 y 3 mm la probabilidad de obtener CRC era superior al 80%. Pasado el límite de los 3 mm, cuanto mayor era el iCal, cuanto menor era el CRC. Con respecto a los datos histológicos, la evidencia científica es muy limitada y contrastante. La cuestión que permanece todavía controvertida es la estabilidad a largo plazo de los resultados clínicos observados con la adhesión conectiva en comparación con otras formas de interfase (es decir, epitelio largo de unión, inserción conectiva y regeneración periodontal). Cairo y cols.(Cairo y cols. 2015) evaluaron en un marco de medio plazo (tres años) los resultados del tratamiento demostrando la estabilidad de todas las variables periodontales. Curiosamente, aunque sólo ocho pacientes alcanzaron CRC en el grupo CAF más CTG en la evaluación de seis meses, después de tres años el número de pacientes que lograron CRC era nueve, lo que demuestra que la inserción reptante puede observarse también en recesiones clase III. Por último, se puede argumentar que la clasificación de Miller estaba orientada a anticipar el pronóstico de cobertura radicular utilizando una técnica quirúrgica específica, el injerto gingival libre. Desde 1985, la clasificación se aplicó en todos los estudios posteriores para evaluar los resultados de varios procedimientos de cobertura radicular, diferentes del FGG. No obstante, debe tenerse en cuenta que este paradigma clásico puede no aplicarse con la misma relevancia pronóstica a las técnicas quirúrgicas que son completamente diferentes de la propuesta por Miller. Esto en parte justifica los resultados de la presente revisión narrativa que demuestran valores prometedores de MRC y que trasforman la condición de recesión clase III desde una limitación a una indicación al tratamiento.

Las limitaciones de este estudio se deben relacionar principalmente con el número limitado de estudios y de pacientes incluidos. Por otra parte, hay que destacar que la mayoría de los estudios eran estudios de series de casos o casos y controles que incluían recesiones unitarias y múltiples clases I, II y sólo un número limitado de clase III recesión, mientras que los datos de sólo dos RCT son hasta ahora disponibles en la literatura.

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Artículo de revisión

Periodoncia Clínica

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2016 / 4

‘Regeneración periodontal multidisciplinar’

Conclusiones - Existe un número limitado de estudios que evalúan el tratamiento de recesiones clase III y sólo dos son RCT. - Se han testado varias técnicas quirúrgicas, pero no se puede establecer ninguna conclusión sobre la superioridad de una técnica quirúrgica específica.

- CAEF más CTG, CAF más BM, CAF más CTG, FGG, DPCTG y CAMT han demostrado resultados prometedores en términos de MRC aunque en series de casos.

- CAF y CAMT han sido testados con RCT demostrando resultados favorables.

- El beneficio añadido del CTG es evidente en términos de MRC y CRC. - Se puede lograr un alto porcentaje de recubrimiento radicular ( > 80% ) en recesiones clase III. - Se puede lograr CRC en recesiones clase III, aunque el porcentaje de casos es bajo (50%).

- La pérdida de inserción interproximal parece ser un factor relevante para el CRC. Cuanto mayor sea el iCAL, menor es el CRC. - La clasificación de Miller se ha utilizado con un valor pronóstico que, aunque basado en una técnica quirúrgica, se ha aplicado a técnicas quirúrgicas diferentes y por lo tanto se necesita investigar su fiabilidad pronóstica más críticamente.

- Se necesitan más estudios de tratamiento de sólo recesiones gingivales clase III. - Se necesitan más estudios que marquen una clara distinción entre recesiones unitarias y múltiples.

- Se necesitan más estudios que establezcan cuáles son los factores críticos para el éxito de este tratamiento.

RELEVANCIA CLÍNICA SE HAN PRESENTADO DIFERENTES TÉCNICAS QUIRÚRGICAS para el tratamiento de las recesiones clase III de Miller que van desde el injerto gingival libre, al túnel modificado, pasando por el colgajo de reposición coronal.

Los resultados son prometedores e indican que la cobertura radicular media se aproxima al 80%, mientras que la posibilidad de ofrecer la cobertura radicular completa es menos predecible, siendo ésta alcanzable en el 50% de los casos.

Aunque en base a datos preliminares, el uso de un injerto de tejido conectivo y la pérdida de inserción interproximal menor a 3 mm parecen ser factores críticos para el éxito del tratamiento.

IMPLICACIONES PARA la INVESTIGACIÓN ES FUNDAMENTAL QUE SE ESTABLEZCAN NUEVOS CRITERIOS para el desarrollo de la investigación sobre el tratamiento de recesiones clase III de Miller. Es por tanto necesario i. marcar un gold-standard de tratamiento quirúrgico, ii. diseñar estudios aleatorizados y controlados que permitan compararlo con nuevas técnicas, iii. marcar una distinción neta entre recesiones unitarias y múltiples, iv. incluir pacientes que presenten sólo recesiones gingivales clase III, v. evaluar la pérdida de inserción interproximal y representar el grado de malposición dentaria, vi. incluir variables de estudios relacionadas con el paciente.

Por otro lado, la capacidad diagnóstica y la pronóstica de la clasificación de Miller parecen tener ciertos límites y, por lo tanto, treinta años después de su presentación se percibe por parte de la comunidad científica la necesitad de una nueva clasificación.

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Fabio Vignoletti y Cols.

Cobertura radicular en recesiones gingivales clases III de Miller. Técnicas quirúrgicas y eficacia clínica basada en la evidencia

Artículo de revisión

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Clinical and histologic evaluation of human gingival recession treated with a subepithelial connective tissue graft and enamel matrix derivative (Emdogain): a case report. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 20, 269-275.

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Vignoletti, F., Núñez, J., & Sanz, M. (2014). Soft tissue wound healing at teeth, dental implants and the edentulous ridge when using barrier membranes, growth and differentiation factors and soft tissue substitutes. Journal of Clinical Periodontology, 41 Supl. 15, S23–35.

Nart J, Valles C, Mareque S, Santos A, Sanz-Moliner J, Pascual A (2012). Subepithelial connective tissue graft in combination with a coronally advanced flap for the treatment of Miller Class II and III gingival recessions in mandibular incisors: a case series.

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Zucchelli G, Mounssif I (2015). Periodontal plastic surgery. Periodontology 2000 68, 333-368.

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artículos científicos de interés para las empresas

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Dentaid Research Center y la Universidad Católica de Santo Domingo aúnan esfuerzos para describir microbiota subgingival y genes de resistencia a la tetraciclina en pacientes de la República Dominicana Dentaid Colgate Total® dentífrico reduce la carga bacteriana en distintas zonas bucodentales Colgate Antibióticos de liberación lenta en el tratamiento periodontal Heraeus Kulzer Influencia del tratamiento de limpieza con plasma de argón en pilares sobre implantes en pacientes con un pasado de enfermedad periodontal y biotipo fino: resultados radiográficos a los veinticuatro meses de un ensayo clínico aleatorizado Sweden & Martina

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ARTÍCULO CIENTÍFICO DE INTERÉS empresarial

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DENTAID RESEARCH CENTER Y LA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTO DOMINGO AÚNAN ESFUERZOS PARA DESCRIBIR MICROBIOTA SUBGINGIVAL Y GENES DE RESISTENCIA A LA TETRACICLINA EN PACIENTES DE LA REPÚBLICA DOMINICANA. RESUMEN ARTÍCULO Collins JR, Arredondo A, Roa A, Valdez Y, León R, Blanc V. Periodontal pathogens and tetracycline resistance genes in subgingival biofilm of periodontally healthy and diseased Dominican adults.

Clinical Oral Investigation 2015 Jun 30.

INTRODUCCIÓN Es importante conocer la microbiota subgingival de pacientes periodontales y la prevalencia de genes de resistencia a determinados antibióticos para poder realizar una correcta prescripción de éstos.

OBJETIVOS El objetivo de este estudio fue comparar la prevalencia de patógenos periodontales y de genes de resistencia a tetraciclina en pacientes dominicanos con diferentes condiciones periodontales.

MATERIAL Y MÉTODOS Se obtuvieron setenta y siete muestras de pacientes en salud, con gingivitis, con periodontitis crónica (PC) y con periodontitis agresiva (PAG). Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Parvimonas micra, Eikenella corrodens, Dialister pneumosintes y once genes

107

de resistencia fueron detectados utilizando la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

También se determinó el genotipo fimA de P. gingivalis.

RESULTADOS En pacientes sanos, P. micra y P. intermedia fueron los patógenos más y menos frecuentemente detectados, respectivamente. T. forsythia y E. corrodens aparecieron en el 100% de los pacientes con gingivitis. El complejo rojo, D. pneumosintes y E. corrodens fueron significativamente más frecuentes en los pacientes con PC en comparación con los pacientes sanos. F. nucleatum y T. denticola se detectaron con mayor frecuencia en pacientes con PAG. A. actinomycetemcomitans fue la menos observada en todos los grupos. El genotipo fimA II fue el más prevalente en pacientes con periodontitis. Se detectaron siete genes de resistencia a tetraciclina. tet(Q), tet(32) y tet(W) fueron los más prevalentes. tet(32) fue significativamente más frecuente en pacientes con PC que en pacientes sanos.

DISCUSIÓN Este estudio describe por primera vez y mediante la técnica de PCR la microbiota subgingival de pacientes de la República Dominicana. La alta prevalencia de P. gingivalis es similar a la de otros países estudiados. En los pacientes con

PC y PAG predominaron las especies del complejo rojo y no hubo diferencias significativas entre ambos grupos como apuntan otros estudios. Se detectaron varios genes de resistencia para tetraciclina, siendo el gen tet(32) el segundo más prevalente en pacientes con periodontitis y con la particularidad de ser el primer estudio que lo detecta en muestras subgingivales de sujetos sanos y periodontales.

CONCLUSIONES Las bacterias del complejo rojo y D. pneumosintes fueron las especies significativamente más prevalentes en los pacientes con periodontitis, En esta población, la bacteria detectada con mayor frecuencia fue T. forsythia. De acuerdo a nuestro conocimiento, éste es el primer estudio que describe la presencia del gen tet(32) en biofilm subgingival de sujetos sanos y enfermos periodontales.

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ARTÍCULO CIENTÍFICO DE INTERÉS empresarial

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COLGATE TOTAL DENTÍFRICO REDUCE LA CARGA BACTERIANA EN DISTINTAS ZONAS BUCODENTALES. ®

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA Fine DH, Sreenivasan PK, McKiernan M, Tischio-Bereski D, Furgang D. (2012).

Journal Clinical of Periodontology, 39(11):1056-1064.

El dentífrico Colgate Total® ejerce una acción antimicrobiana significativamente mayor en comparación con dentífricos con fluoruro de estaño y fluoruro sódico (NaF), en distintas zonas bucodentales, incluso después de doce horas.

DATOS BÁSICOS DEL ESTUDIO CLÍNICO • Estudio cruzado, tres grupos, doble ciego y aleatorizado • Treinta y cinco participantes finalizaron el estudio • Realizado en la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de New Jersey, Newark, EE.UU. IMPLICACIONES EN LA PRÁCTICA El dentífrico Colgate Total® demuestra un mayor control de los organismos bucodentales en las superficies de los dientes y los tejidos blandos, en comparación con dentífricos con NaF y fluoruro de estaño, incluso después de doce horas. Proporciona a sus pacientes una protección antibacteriana en

Test: • Dentífrico con fluoruro de estaño: dentífrico Crest® Pro-Health® con 1.100 ppm F- de fluoruro de estaño, hexametafosfato sódico y lactato de cinc, Procter & Gamble Company, Cincinnati, EE.UU. • Dentífrico Colgate Total® con 1.450 F- de NaF, triclosán y copolímero, Colgate-Palmolive Company, Nueva York, EE.UU. PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO Treinta y cinco participantes (quince hombres y veinte mujeres con edades comprendidas entre 18 y 70 años) se inscribieron en el estudio.

MÉTODOS Se tomaron muestras en cuatro lugares bucodentales distintos:

placa supragingival, saliva y raspados en la lengua y la mucosa bucal. Las muestras se colocaron en placas en diferentes diluciones y en placas de agar con los medios específicos para el crecimiento de seis cepas bacterianas: bacterias anaerobias, fusobacterias, veillonella, estreptococos, especies de actinomicetos y bacterias productoras de sulfuro de hidrógeno. Tras unos cinco o siete días, las unidades formadoras de colonias (UFC) fueron calculadas.

CONCLUSIÓN El dentífrico Colgate Total® mostró una reducción significativamente mayor de bacterias relacionadas con los dientes y los tejidos blandos (p < 0,0001) en comparación con dentífricos con NaF y fluoruro de estaño.

toda la cavidad bucodental.

PRODUCTOS EN

Procedimiento del estudio.

INVESTIGACIÓN Control: dentífrico Crest® Cavity Protection con 1.100 ppm F- de fluoruro sódico (NaF), Procter & Gamble Company, Cincinnati, EE.UU. http://www.colgateprofesional.es/ 109

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ARTÍCULO CIENTÍFICO DE INTERÉS empresarial

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ANTIBIÓTICOS DE LIBERACIÓN LENTA EN EL TRATAMIENTO PERIODONTAL. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA Matesanz-Pérez P, García-Gargallo M, Figuero E, Bascones-Martínez A, Sanz M, Herrera D. A systematic review on the effects of local antimicrobials as adjuncts to subgingival debridement, compared with subgingival debridement alone, in the treatment of chronic periodontitis. Journal of Clinical Periodontology 2013; 40: 227–241.

INTRODUCCIÓN La periodontitis es una inflamación crónica que causa daño a los tejidos y al hueso que sostiene los dientes.

En sus formas leve a moderada llega a afectar hasta el 50% de los adultos. Se inicia por la presencia de numerosos microorganismos de la placa bacteriana subgingival (biofilm), los cuales desencadenan la respuesta del huésped causando destrucción de los tejidos. La extensión y severidad de la destrucción periodontal depende no sólo de la respuesta del huésped y la virulencia bacteriana, sino también de los factores de riesgo individuales.

MATERIAL Y MÉTODOS Se plantea la pregunta PICO: ¿Cuáles son los efectos de los antimicrobianos locales como complemento al desbridamiento subgingival, comparados con desbridamiento subgingival solo o con placebo, en pacientes con periodontitis crónica, en términos de resultados clínicos?

Se incluyeron 56 publicaciones, presentando resultados de 52 estudios siendo 41 de éstos incluidos en el meta-análisis.

DISCUSIÓN En la mayoría de estos estudios, la aplicación subgingival de un antimicrobiano combinado con raspado y alisado radicular ha demostrado beneficios clínicos (especialmente en la disminución 111

de la profundidad de bolsa). En este metaanálisis combinando todos los productos antimicrobianos se mostraron reducciones significativas de profundidad de bolsa y aumento del nivel de inserción clínica (0,407 y 0,310 mm, respectivamente) en comparación con los grupos control.

El mayor efecto en el resultado primario (profundidad de bolsa) se demostró con la aplicación de fibras de tetraciclina (metaanálisis de cinco ECA con 350 pacientes, PPD reducción de 0,727 mm), seguido de doxiciclina (0,573 mm) y minociclina (0,472 mm).

Estos resultados con los diferentes compuestos antimicrobianos de aplicación tópica dependen no sólo de la farmacología, sino también en su farmacodinámica o del vehículo empleado para su liberación sostenida.

En la mayoría de los estudios, las bolsas seleccionadas para la aplicación de antimicrobianos locales son de una profundidad igual o superior a 5 mm.

La utilización de sistemas de liberación con antimicrobianos ha mostrado una significativa reducción en la profundidad de bolsa y en los niveles clínicos de inserción en pacientes adultos con periodontitis. Esto es debido a la

mayor concentración de antibiótico en la bolsa periodontal y en una mayor duración del efecto a nivel local. El uso de antibióticos locales está relacionado con menos efectos adversos y con una mayor eficacia frente a las bacterias periodontopatógenas.

CONCLUSIÓN Diferentes revisiones sistemáticas han valorado el impacto del uso de antimicrobianos locales, obteniendo una reducción media de la profundidad de bolsa y una ganancia de los niveles de inserción clínica de 0,6 y 0,3 mm, respectivamente.

El manejo clínico de los productos utilizados, su dificultad, y el tiempo necesario para su aplicación son factores a tener en cuenta para su utilización en el tratamiento de pacientes con enfermedad periodontal.

La evidencia científica apoya el uso de antimicrobianos de uso local como coadyuvantes del raspado y alisado radicular en bolsas profundas o en bolsas periodontales recidivantes, siempre teniendo en cuenta que el producto utilizado muestre características farmacodinámicas que aseguren la liberación lenta del producto antimicrobiano.

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ARTÍCULO CIENTÍFICO DE INTERÉS empresarial

Colaborador estratégico oro de SEPA

INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO DE LIMPIEZA CON PLASMA DE ARGÓN EN PILARES SOBRE IMPLANTES EN PACIENTES CON UN PASADO DE ENFERMEDAD PERIODONTAL Y BIOTIPO FINO: RESULTADOS RADIOGRÁFICOS A LOS VEINTICUATRO MESES DE UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO. CANULLO L., PEÑARROCHA OLTRA D., CLEMENTINI M., IANNELLO G., MICARELLI C.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Clinical Oral Implants Research 2015; 26 (1): 8-14. doi: 10.1111/clr.12290. Epub 2013 Nov 6

RESUMEN OBJETIVO El objetivo de este estudio clínico controlado prospectivo, aleatorizado, pareado y a triple ciego fue analizar las variaciones del nivel óseo marginal alrededor de implantes restaurados siguiendo los conceptos de “Platform Switching” y de “Oneabutment-one-time”, utilizando pilares sometidos o no a tratamiento de limpieza con plasma de argón después de la personalización de los mismos.

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MATERIALES Y MÉTODOS Para este análisis, se utilizó una muestra de treinta pacientes con biotipo gingival fino, un pasado de enfermedad periodontal y un buen estado de salud general.

A los pacientes se les colocó un implante en la mandíbula anterior o en la región premolar, y fueron divididos entre grupo control (pilares sometidos únicamente al protocolo de limpieza con vapor adoptado normalmente) y grupo test (pilares sometidos al tratamiento de limpieza con plasma de argón). Se tomaron radiografías periapicales digitales estandarizadas en el momento de la conexión con la corona (T0), seis meses (T1) y veinticuatro meses después de la restauración final (T2).

RESULTADOS Se calcularon los valores medios de las variaciones del nivel óseo mesiodistal, y se detectó una

pérdida ósea interproximal media de 0,16 mm (DE: 0,17) y 0,07 mm (DE: 0,34) en los grupos control y test, respectivamente, a los seis meses (T1). A los veinticuatro meses, los grupos presentaron variaciones medias del nivel óseo de 0,38 mm (DE: 0,44) y 0,11 mm (DE: 0,14), respectivamente. Tanto a los seis meses como a los veinticuatro meses se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos control y test.

CONCLUSIÓN La conclusión obtenida de este estudio sugiere que el tratamiento de limpieza de los pilares con plasma de argón en implantes restaurados con los protocolos de Platform Switching y OneAbutment-One-Time favorece el mantenimiento del nivel óseo periimplantario incluso en pacientes con historial previo de enfermedad periodontal.

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REGENERACIÓN PERIODONTAL MULTIDISCIPLINAR

Periodoncia Clínica

Conclusiones

REGENERACIÓN PERIODONTAL MULTIDISCIPLINAR. MARIANO SANZ, DIRECTOR INVITADO DE PERIODONCIA CLÍNICA Nº 4.

LA PERIODONTITIS, DEPENDIENDO DE SU EVOLUCIÓN y progresión, va a producir en mayor o menor grado una serie de secuelas con importantes implicaciones tanto funcionales como estéticas. Por ello, el tratamiento actual no debe sólo consistir en el control de la infección y por lo tanto la detención del proceso destructivo, sino que debe incluir como objetivo la reconstrucción total o parcial de los tejidos destruidos y, por ello, las terapias regenerativas deben ser un componente fundamental del tratamiento periodontal moderno.

Aunque en la actualidad las terapias periodontales regenerativas son altamente predecibles, dicha predictibilidad está condicionada por factores relacionados con el paciente, el tipo de defecto y la técnica quirúrgica que los profesionales deben conocer para poder aplicar estos procedimientos con éxito a sus pacientes. Hoy día se están desarrollando nuevas estrategias que superen estas limitaciones.

Estrategias de bioingeniería tisular en regeneración periodontal. (Sánchez y cols. 2016).

Las células madre son células con capacidad de autorrenovación, capacidad de proliferación y de diferenciación a varios tipos celulares. Las células madre más empleadas en la terapia regenerativa son las células madre mesenquimales (CMM) o células madre adultas. Los otros tipos de células madre (células madre embrionarias y células madre pluripotenciales inducidas) han visto restringido su uso por sus condicionantes ético-legales y su potencial para desarrollar tumores.

Las CMM se emplean como fuente de células que proliferen y se diferencien en células residentes en el periodonto y también como fuente de moléculas con efecto promotor de la formación tisular. Existen diversas fuentes de CMM, siendo las más utilizadas las procedentes del ligamento periodontal del propio individuo. Estas células se pueden vehiculizar en matrices tridimensionales, en hojas celulares o “pellets” y mediante inyección sistémica.

Las matrices tridimensionales deben ser biocompatibles, inmunológicamente inertes, deben facilitar la vascularización

del tejido neoformado, replicar la anatomía del defecto, exhibir una tasa de degradación controlada y tener unas propiedades mecánicas que le permitan soportar ciertas cargas. Los materiales más empleados para su fabricación han sido polímeros naturales o sintéticos y materiales cerámicos. Se pueden encontrar en formato sólido o blando, presentando mejores propiedades mecánicas y un mejor mantenimiento del espacio los primeros. El diseño y la fabricación asistida por ordenador ha revolucionado su fabricación, permitiendo la creación de matrices multifásicas personalizadas.

En cuanto a la terapia génica, ésta se basa en la introducción de material genético en las células diana con el objetivo de estimular la síntesis de diversos factores de crecimiento en las mismas (factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento fibroblástico y proteínas morfogenéticas óseas).

La inserción de la información genética se realiza a través de plásmidos o mediante la utilización de virus. Se puede utilizar una estrategia in vivo liberando el agente infectante; o mediante una estrategia ex vivo liberando células ya infectadas.

Estas diferentes estrategias se han probado con éxito en estudios preclínicos en animales. Se están llevando a cabo diversos estudios en humanos, aunque estos estudios suelen ser serie de casos con pocos pacientes. Hasta ahora, los estudios clínicos realizados no tienen un diseño robusto que permita extraer conclusiones sólidas. Es necesario que se lleven a cabo ensayos clínicos controlados aleatorizados con un diseño óptimo que permitan analizar de forma rigurosa la evidencia sobre el uso terapéutico y su relación coste-beneficio.

Las estrategias de ingeniería tisular que combinan terapia celular y génica junto con las nuevas tecnologías en la síntesis de matrices o scaffolds tienen la capacidad de mejorar los resultados de los enfoques regenerativos tradicionales y constituyen el futuro para una regeneración periodontal más eficaz y predecible.

Regeneración periodontal mediante técnicas combinadas (Ortiz-Vigón y cols. 2016).

La regeneración periodontal de defectos intraóseos es efectiva con distintos tipos de abordajes y materiales regenerativos. Los 116

Mariano Sanz

Regeneración periodontal multidisciplinar

metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados fundamentan el potencial de las membranas de RTG, injertos óseos, la combinación de membranas de barrera e injertos óseos y los derivados de la matriz del esmalte para inducir la regeneración periodontal.

Sin embargo, no es posible encontrar una superioridad clara en los estudios comparativos entre los diferentes materiales de regeneración.

Los resultados de cada uno de los ensayos clínicos aleatorizados demuestran que ninguno de los abordajes regenerativos puede resolver todas las situaciones clínicas de defectos periodontales que presentan los pacientes. Para optimizar los resultados del tratamiento, es conveniente la utilización de un árbol de decisiones que facilite a los clínicos seleccionar la estrategia adecuada. Este árbol contempla la anatomía del defecto y a medida que ésta se vuelve más compleja (menos paredes, mayor ángulo y mayor profundidad), debemos realizar colgajos más amplios y emplear materiales de regeneración que compensen la falta de estabilidad que nos aporta el defecto. Independientemente de la técnica, siempre debemos respetar los principales fundamentos para la regeneración periodontal: 1. La formación de un coágulo sanguíneo estable entre el colgajo y la superficie radicular.

2. La estabilidad a largo plazo de este coágulo sanguíneo que evite la formación de un epitelio largo de unión.

3. La necesidad de tejido blando para la protección del área tratada para evitar la contaminación bacteriana.

Regeneración ósea y periodontal, más allá del límite establecido, en el sector anterior superior.(González y cols.

2016).

La técnica del encofrado óseo es una técnica predecible en los casos en los que sea necesaria la realización de regeneración ósea vertical, o en casos con defectos óseos con morfología compleja. Es una técnica quirúrgica sensible a la habilidad del operador.

Eficacia del tratamiento regenerativo periodontal a largo plazo con el uso de proteínas derivadas del esmalte. Un caso de reentrada. (Zabalegui y cols. 2016).

La regeneración periodontal no sólo es un procedimiento positivo para mejorar la condición y el pronóstico periodontal, sino que los resultados perduran en el tiempo. Un riguroso programa de mantenimiento periodontal a largo plazo es indispensable para la estabilidad de los resultados obtenidos y de la salud, y aunque hay un porcentaje de pacientes que muestran tendencia a abandonarlo, es responsabilidad del clínico trabajar para evitarlo.

Aunque hay algunos estudios que evalúan la estabilidad de los resultados obtenidos mediante la terapia de regeneración periodontal, no existe en la actualidad suficiente información a largo plazo, por encima de diez años, sobre la estabilidad de las diferentes estrategias regenerativas, por lo que se necesitan estudios que corroboren los buenos resultados a corto y medio plazo comunicados en la literatura actual.

Si el objetivo de la terapia reconstructiva es la corrección de la morfología, posición y cantidad de los tejidos blandos se realizará tratamiento mucogingival.

Dentro del ámbito de la cirugía mucogingival pueden darse una serie de situaciones que implican una mayor complejidad 117

Conclusiones

y/o dificultad, como el cubrimiento radicular en recesiones tipo III de Miller y la regeneración de la papila interdentaria, y otras cuestiones que se podrían considerar hoy día imprescindibles, como la mejora de la estética mucogingival tras la colocación de fijaciones oseointegradas.

Cobertura radicular en recesiones gingivales clases III de Miller. (Vignoletti y cols. 2016).

Se revisan distintas técnicas quirúrgicas y se evalúan en función del cubrimiento radicular completo (CRC) y el cubrimiento radicular medio (MRC). El colgajo con desplazamiento coronal modificado junto con injerto de tejido conectivo, el colgajo con desplazamiento coronal junto con injerto de tejido conectivo y la técnica del túnel modificada con avance coronal han obtenido resultados prometedores en cuanto al MRC. Debido al bajo número de estudios, no se puede sacar ninguna conclusión sobre la superioridad de una técnica quirúrgica específica, aunque parece que el uso de injerto de tejido conectivo tiene un efecto beneficioso.

En el tratamiento de las recesiones tipo III de Miller es posible conseguir CRC, aunque el porcentaje de casos es bajo (50%).

Para el CRC, además de la pérdida de inserción interproximal (iCAL), habría que tener en cuenta otros factores relacionados con el paciente, el diente, la localización, la técnica y el operador. En cuanto al iCAL, si está entre 1 y 3 mm la probabilidad de obtener CRC es superior al 80%. Cuando el iCAL pasa el límite de los 3 mm, cuanto mayor sea la pérdida interproximal menor será la probabilidad de obtener recubrimiento radicular completo.

En relación con la histología encontrada en el área cubierta, ésta varía según los estudios desde un epitelio de unión corto y un compartimento conectivo supracrestal con fibras de colágeno paralelas a la superficie de la raíz, a una nueva inserción de tejido conectivo.

Abordaje apical y punto suspensorio para la reconstrucción de la papila interdental: Serie de casos (Calzavara y cols. 2016).

La pérdida de la papila interdentaria suele producirse como consecuencia de procesos traumáticos y/o infecciosos, y suele acompañarse de recesiones gingivales (tipo III y IV de Miller).

Cuando la pérdida de la papila tiene un origen traumático se recomienda la reeducación de los hábitos de higiene interproximal.

Si el problema se debe a la morfología de la restauración dental o a la anatomía del punto de contacto, la realización de una restauración adecuada puede solucionar el problema. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la pérdida de la papila requiere la realización de tratamientos quirúrgicos. Se ha propuesto la realización de colgajos palatinos rotados o la utilización de injertos de tejido conectivo. El acceso al lecho receptor se llava a cabo por zonas alternativas al vértice de la papila para preservar su vascularización, como por ejemplo acceso lateral o acceso por el fondo vestibular. Se ha propuesto una modificación de esta técnica, en la que se moviliza el colgajo entero mediante una sutura de tracción coronal fijada en los puntos de contacto. La realización de una sutura de tracción coronal que no aplica tensión sobre los tejidos de la papila mejoraría los resultados obtenidos.

La técnica propuesta proporciona unos resultados favorables de reconstrucción papilar parcial y recubrimiento radicular en casos complejos mediante un procedimiento simple y con baja morbilidad.

Periodoncia Clínica

01

2016 / 4

La aplicación de estos nuevos abordajes quirúrgicos parecen mejorar los resultados obtenidos en el tratamiento de situaciones comprometidas, como son las recesiones gingivales tipo III de Miller y la falta de papila interdentaria.

Uso de injertos de tejido blando para mejorar los resultados estéticos en restauraciones sobre implantes (Sanz Martín y cols. 2016).

Los procedimientos destinados a regenerar el volumen perdido tras la extracción dentaria incluyen la regeneración ósea guiada (ROG) y el uso de injertos de tejido conectivo (ITC). La obtención de un volumen adecuado de tejido no sólo es importante desde el punto de vista de las dimensiones, sino que también es importante para poder obtener un color y una translucidez de los tejidos periimplantarios. El grosor mínimo necesario para una adecuada estética parece ser de 2 mm.

Un grosor adecuado de los tejidos blandos puede limitar la remodelación ósea. El uso de ITC ha demostrado compensar parcialmente los cambios que se producen tras la extracción dentaria y la colocación de fijaciones osteointegradas. El uso combinado de un sustituto óseo y un ITC obtuvo mejores resultados en los procedimientos de preservación alveolar.

‘Regeneración periodontal multidisciplinar’

En relación con la cantidad de encía queratinizada (MQ), no existe evidencia que permita relacionar los niveles óseos periimplantarios con la cantidad de ésta, aunque los implantes con una banda reducida de MQ son más propensos al acúmulo de placa, sangrado al sondaje y recesión. En ciertas ocasiones puede ser necesario la realización de técnicas de aumento de MQ. Por ejemplo, cuando se ha producido un desplazamiento importante de la línea mucogingival tras la realización de técnicas de regeneración ósea guiada; o en zonas no estéticas, para facilitar la higiene oral.

Respecto al tipo de ITC (con mayor o menor cantidad de lámina propia) no hay evidencia sobre que los injertos con mayor componente de lámina propia consigan un notable aumento de volumen o que mejoren la estabilidad de los resultados obtenidos.

Se han estudiado alternativas al uso de ITC para conseguir aumentos de MQ y aumentos de volumen, con resultados variables en los estudios en humanos para la MQ y con resultados favorables en estudios en animales en el caso del aumento de volumen.

Los injertos de tejido conectivo pueden ayudar a obtener un reborde alveolar en armonía con los tejidos adyacentes tras procedimientos de ROG y tras la colocación de fijaciones osteointegradas.

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