Vol 8 no 2 2007 by SEP-pichincha

REVISTA

ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

Órgano Oficial de Difusión Científica de la Sociedad Ecuatoriana de Pediatría

FILIAL PICHINCHA, QUITO - ECUADOR

C U E R P O

E D I T O R I A L

Vol. 8 No. 2 Diciembre 2007

CONSEJO EJECUTIVO Sociedad Ecuatoriana de Pediatría Filial Pichincha 2006 - 2008

Director Dr. Carlos Herrero

Editoras Dra. María Elena Caiza Dra. Alexandra Rosero Dra. Linda Arturo

PRESIDENTE Dr. Carlos Herrero Terán

Consultor en Informática Médica Dr. Daniel Hinostroza

VICEPRESIDENTE Dr. Lenín Mosquera Illanez

SECRETARIA Dra. Sonia González Martinez

CONSEJO CONSULTOR NACIONAL

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TESORERA Dra. Elizabeth Benites Machado

VOCALES PRINCIPALES Dra. María Elena Caiza Sánchez Dra. Piedad Villacís Ramos Dr. Agustín Roca Álvaez

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Publicación Semestral Tiraje: 1500 ejemplares

(Brasil) (Colombia) (México) (USA) (Chile) (México) (Chile) (Argentina) (Colombia) (USA)

AVALES ACADÉMICOS <> Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador. <> Federación Médica Ecuatoriana. <> Colegio Médico de Pichincha. <> Federación Ecuatoriana de Pediatría. <> Asociación Latinoamericana de Pediatría.

VOCALES ALTERNOS Dra. Linda Arturo Delgado Dra. Myriam Ramos Ante Dr. Luis Torres Morán

COMISARIO PRINCIPAL Dr. Gonzalo Sánchez González COMISARIO ALTERNO Dr. Alex Albornoz Lasso

IEPI Portada Diagramación Impresión

: No 014123 : Oswaldo Guayasamín “Edad de la Ternura” : Huella Digital :

Sociedad de Pediatría de Pichincha Casa del Médico: Av. Naciones Unidas E2-17 e Iñaquito Telf: 2447361 - 2262881 • E -mail: secretaria@pediatria.org.ec Web site: www.pediatria.org.ec • QUITO - ECUADOR

EDITORIAL

on la elaboración del número correspondiente a Diciembre del 2007, finalizo mi tarea como Editora de la revista de la Sociedad Ecuatoriana de Pediatría. Mi padre me enseñó a soñar en las nuevas generaciones, y una nueva época empieza para la revista con mis mejores deseos de éxito.

En la sección de Artículos Originales encontrarán investigaciones nacionales sobre la efectividad del uso de sacarosa para disminuir el dolor neonatal al realizar procedimientos habituales en unidades de atención de recién nacidos. Las infecciones neonatales son causa frecuente de mortalidad infantil en nuestro país; es prioritario identificar factores de riesgo maternos e intrahospitalarios para desarrollar estrategias preventivas de manejo. El embarazo en adolescentes continúa en proporciones alarmantes en Ecuador; las investigaciones sobre este tema esperan generar soluciones oportunas e integrales.

Gingivitis herpética y micótica están presentes en la patología infantil; la revisión que se presenta les será útil para el diagnóstico y tratamiento actualizado de estas patologías. Además, en la sección de Educación Continua, el artículo sobre maltrato infantil muestra conceptos, estadísticas nacionales y propuestas para ser implementadas por el equipo de salud. Constituye un tema de interés “Resiliencia en la niñez y adolescencia” o la capacidad personal/grupal para desarrollar mecanismos positivos y enfrentar situaciones adversas.

El ruido es un problema ambiental que debe despertar el interés y espíritu crítico en todos para lograr resultados beneficiosos. “Educar a los niños en higiene sonora para prevenir la contaminación acústica” es una propuesta interesante.

El noma de boca, infección que destruye rápidamente tejidos blandos y duros, aparentemente no existe en el país. El Hospital de Zumbahua de la provincia del Cotopaxi reporta un caso. La población infantil continúa siendo uno de los grupos más vulnerables, por la inequidad social. La guía rápida sobre el manejo de patologías causadas por ceniza volcánica es pionera para el país; sus autores, médicos rurales en áreas afectadas por la erupción del Tungurahua, generaron estrategias basadas en evidencia.

Quiero dejar constancia de mis agradecimientos a autores, editoras nacionales y editores extranjeros, consultores nacionales e internacionales por su confianza, amistad y trabajo constante junto a mí. Un gracias especial a Huella Digital y por supuesto a Grunenthal. Dra. María Elena Caiza S. Editora

ÍNDICE

Rev Ecuat Pediat (Quito) 2007;8 (2)

TRABAJOS ORIGINALES

• Dosis efectiva de sacarosa para el control del dolor en 5 neonatos sometidos a procedimientos dolorosos. Yadira Aldás Carrillo, Javier Cevallos Martínez, Ximena Coronado Trujillo, Lenin León Camacho, Bertha Estrella Cahueñas.

• Embarazo en adolecentes que acuden al hospital Gineco14 Obstétrico Isidro Ayora de Quito. Mónica Cevallos Noroña, Rocío Panchi Guanoluisa, Lenin León Camacho. • Factores perinatales y etiología en infecciones neonatales 20 del hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de Quito. María Elena Caiza Sánchez, Ivón Sánchez Ramírez, Byron Albuja Echeverría, Myriam Lascano Lascano. EDUCACIÓN CONTINUA

• Gingivitis micótica y herpética. Janeth López Sevilla.

• Maltrato infantil. María Dolores Arias Bermeo.

• Educar a los niños en higiene sonora para prevenir la contaminación acústica. Lorena Gómez Albán.

ARTÍCULOS DE INTERÉS

• Resiliencia en la niñez y adolescencia. Alexandra Rosero Escalante.

CASO CLÍNICO

• Noma de boca en una niña de 2 años con desnutrición 54 severa. Patricia Isabel Villacrés Torres, Veto Gustavo Ibarra Freire, Anita Elizabeth Villafuerte Chávez, Rodmy Fernando Acosta Venegas.

GUÍAS PEDIÁTRICAS Y/O PROTOCOLOS PEDIÁTRICOS

• Guía práctica para el manejo de enfermedades 58 agudas producidas por la ceniza volcánica. Christian Leonardo Molina Hinojosa, José Leonardo Acosta Quintana, María Lorena Acosta García. NORMAS DE PUBLICACIÓN

• Revista Ecuatoriana de Pediatría

Dosis efectiva de sacarosa para el control del dolor en neonatos sometidos a procedimientos dolorosos.

Yadira Aldás Carrillo1, Javier Cevallos Martínez1, Ximena Coronado Trujillo1, Lenin León Camacho2, Bertha Estrella Cahueñas1

RESUMEN

Antecedentes: Varios estudios sugieren que el uso de sacarosa controla el dolor en recién nacidos, pero existen inconsistencias en la dosis efectiva.

Objetivo: Determinar cuáles concentraciones de sacarosa (12% versus 24%) es efectiva en la disminución del dolor en neonatos a término sometidos a procedimientos dolorosos.

Diseño: Estudio experimental, doble ciego en 336 neonatos a término, ubicados aleatoriamente en cuatro grupos de estudio para recibir: 2 ml de sacarosa al 12%(S12, n=85), 2 ml de sacarosa al 24% (S24, n=82), 2 ml de agua destilada (AD, n=84) o ninguna solución (NS, n=82). Se registraron parámetros basales (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, edad gestacional y peso); se administraron los tratamientos dos minutos antes de la aplicación intramuscular de Vitamina K e inmediatamente se valoró la escala del dolor (variación de las frecuencias respiratoria y cardiaca con respecto a sus valores basales, evaluación del llanto, calidad de la succión, actividad motora y expresión facial) con una puntuación de 0 a 12. Se consideraron como buenos controles de dolor valores de 0 a 3 y como malos controles valores mayores de 3.

Resultados: Los cuatro grupos fueron comparables en las medidas basales. La puntuación global de la escala del dolor y de cada parámetro fueron significativamente menores en los grupos que recibieron sacarosa comparadas con los otros grupos (controles). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la modificación de los parámetros del dolor entre las dos concentraciones de sacarosa; sin embargo el efecto protector del dolor es mayor con sacarosa al 12% comparada con sacarosa al 24% (70% vs. 50%) respectivamente.

1 Pediatra 2 Pediatra Líder del Servicio de neonatología H.G.O.I.A.

Dirección para correspondencia: javidoc1@hotmail.com.

Rev Ecuat Pediat (Quito) 2007;8 (2)

Conclusión: La sacarosa al 12% constituye un método efectivo no farmacológico para el control del dolor en neonatos sometidos a procedimientos dolorosos como la administración intramuscular de vitamina K. Palabras Clave: Sacarosa, dolor, neonato.

SUMMARY

Background: Several studies suggest that the use of saccharose controls pain in term new borns, but inconsistencies exist in the effective dose to be used. Objective: To determine which concentration of saccharose (12% versus 24%) is effective in decreassing pain in newborns exposed to painful procedures.

Design: Experimental, double blind study in 336 term newborns, randomly allocated in four study groups to receive 2 mL of 12% sucrose (S12, n=85), 24% saccharose (S24, n=82), distilled water (AD, n=84) or no solution (NS, n=82) as controls. Basal parameters (heart and respiratory rates, gestational age and weight) were recorded. The treatments were administered two minutes before the intramuscular application of Vitamin K, and then a was obtained pain score that included the variation of respiratory and heart rates from the basal measurements, quality of crying, quality of suction, motor activity and facial expression was applied. A punctuation ranging from 0 to 12 was obtained, considering as good pain control values 0 at 3, and as bad control values >3.

Results: All groups were comparable in the basal measurements. The total punctuation of the pain score and thast of each parameter was significantly smaller in the groups that received any sucrose concentration compared to the other groups (controls). There were not statistically significant differences in the modification of the individual pain parameters between the S12 and S24 groups; however, the greater protective effect of the pain was with saccharose 12% compared to sucrose 24% (70% vs. 50%, respectively).

Conclusion: 12% saccharose constitutes an effective non-pharmacological method for controlling pain in newborns exposed to painful procedures as the intramuscular administration of vitamin K. Keywords: saccharose, pain, newborns.

INTRODUCCIÓN

En el momento actual existe evidencia suficiente para afirmar que antes de las 28 semanas de gestación el feto ha desarrollado los componentes anatómicos, neurofisiológicos y hormonales necesarios para percibir el dolor y responder ante el mismo1-10.

Trabajos Originales

Los recién nacidos prematuros y a término demuestran exagerada respuesta fisiológica y hormonal al dolor comparada con la observada en adultos y niños mayores, y con menor umbral del dolor a menor edad gestacional1,2,4-7. Son muchos los estímulos dolorosos agudos, con frecuencia recurrentes, que se realizan durante el cuidado del recién nacido con fines diagnósticos o terapéuticos (extracción de sangre, canalización de vías, intubación, etc.), procedimientos de cuidado (colocación de sondas, cambios posturales, retirada de cintas adhesivas) o exploraciones, sin olvidar el dolor continuo motivado por situaciones patológicas2,4-10.

Frente al dolor el recién nacido experimenta a corto plazo un estado de catabolismo evidenciado por el aumento de las frecuencias cardiaca (FC), respiratoria (FR) y la presión arterial (PA), la secreción de catecolaminas, glucagón y cortisol, la alteración del comportamiento y en especial el aumento de lesiones neurológicas graves (hemorragia intra ventricular, leucomalacia peri ventricular) en prematuros 3, 6, 8, 11-13.

A largo plazo, existe gran preocupación por el impacto que el dolor repetido o prolongado pueda tener en el desarrollo neurológico de recién nacidos, especialmente vulnerables como prematuros o críticamente enfermos, ya que este dolor repetido puede producir excitotoxicidad mediada por Nmetil-D-aspartato (NMDA) que causa muerte neuronal en el cerebro inmaduro o alteración en el desarrollo de las sinapsis neuronales3, 6, 11. Se ha sugerido que el dolor experimentado precozmente en la vida puede alterar la respuesta afectiva y de comportamiento durante procesos dolorosos posteriores 11. Existen estudios que muestran que los niños no tratados debidamente presentan dificultades en los procesos de aprendizaje, conducta, memoria, socialización, autorregulación y expresión de los sentimientos 3, 11. La ausencia de expresión verbal del dolor ha hecho que la observación clínica de las reacciones del lenguaje corporal y la alteración de los signos vitales (FC, FR, PA y Saturación de oxígeno) sean los medios más eficaces hasta el momento para reconocer el dolor en el neonato prematuro y a término 2, 8, 13.

Existen múltiples trabajos que investigan la validez y fiabilidad de escalas de medida del dolor en el recién nacido a término y/o prematuro ante distintos estímulos dolorosos (fundamentalmente agudos o postquirúrgicos) 2, 3, 6, 13-15. Entre las más destacadas escalas esta: la descrita por la enfermera Susan Givens Bell del Children's Hospital en St. Petersburgo, Florida 1, 13, basada en la Escala de Attia (mide la respuesta del dolor en niños sometidos a tratamiento quirúrgico). Otros métodos aplicados son la escala de Premature Infante Pain Profile (PIPP), que se desarrolló para evaluar el dolor agudo en el recién nacido pretérmino y a término 7, 14-19, la escala de DAN 13.

El dolor ha sido tratado de forma insuficiente en neonatos 1-3, 6-8, 14-15, debido a ideas preconcebidas como que los niños pequeños no notan el dolor por inmadurez del sistema nervioso central, no tienen memoria del mismo, el dolor no es cuantificable por ser subjetivo y que la administración de opiáceos para tratamiento del dolor puede producir depresión respiratoria y predisponer al niño a la adicción 1, 2, 8.

En el manejo del dolor neonatal existe una gran variedad de métodos farmacológicos y no farmacológicos6, 7, 15-17. Entre los farmacológicos se encuentran los analgésicos de nivel 2 como la codeína y la nalbufina y de nivel 3 como morfina, fentanilo y otros derivados opiáceos, según la OMS 2. También se encuentran los analgésicos locales tales como ésteres de ácido amino benzoico y amidas, siendo la más utilizada la EMLA cuyo uso no ha sido recomendada en prematuros 19. Los métodos no farmacológicos tienen amplia aplicación para el tratamiento del dolor neonatal, solos o en combinación con intervenciones farmacológicas. Incluyen los conductuales y ambientales que consisten en evitar en lo posible estímulos nocivos para el neonato con la participación activa de los padres y personal de salud, así como el uso de métodos de monitoreo no invasivo y la administración oral de soluciones dulces2, 6, 7, 15-19.

Los métodos farmacológicos son poco usados debido a sus efectos colaterales, mientras que los métodos no farmacológicos son más factibles dado sus mínimos efectos secundarios 18.

Una serie de estudios han demostrado que la administración oral de soluciones dulces reduce los signos de dolor durante los procedimientos dolorosos tanto en humanos como en animales 13, 14, 16-34. No está claro si su efecto se debe a un mecanismo de preabsorción (relacionado con el sabor dulce) o post absorción (ya que se ha comprobado que su acción solo es efectiva cuando la solución dulce se administra por la boca, y es inefectiva cuando se administra por vía intragástrica) 25, 26, pero se considera que está mediado por la liberación de endorfinas 8, 13, 16, 24. Sin embargo, un último estudio realizado por Graadin en ratas demuestra que la disminución del dolor no estaría mediada por dichas endorfinas, ya que al administrar antagonistas de éstas como la naloxona no se modifica la respuesta frente al dolor 35. La sacarosa ha sido bien estudiada para calmar los efectos del llanto en recién nacidos y disminuir el dolor causado por procedimientos invasivos en neonatos a término y pretérmino 9-13, 16-48. Otros estudios demuestran su efecto analgésico en los cólicos infantiles y en la reducción del llanto después de inmunizaciones (26, 27, 45). Hay evidencia significativa de la reducción de los indicadores fisiológicos (frecuencia cardiaca) y conductuales del dolor (porcentaje promedio del llanto, duración total del llanto y expresiones faciales) con la administración de

diferentes dosis de sacarosa en neonatos pretérminos y a término sometidos a pinchazos con lanceta en el talón o a venopunciones, siendo el más consistente efecto la reducción del tiempo del llanto 7, 13, 16, 18, 22, 24, 2934, 38, 42-44, 47 .

Existen inconsistencias en la dosis efectiva de la sacarosa y aún no se ha podido identificar cuál es la dosis óptima que debe utilizarse en recién nacidos prematuros o nacidos a término (20). Rushforth y Levense demostraron que soluciones orales de sacarosa al 7,5% son inefectivas 26. Diversos estudios demuestran el efecto analgésico de la sacarosa desde concentraciones al 12% hasta 50%. Dosis de 0,01 a 0,02 gramos son beneficiosas para disminuir el dolor en prematuros y dosis de 0,24 a 0,5 g disminuyen el dolor en neonatos a término 22, 25, 29-30.

El uso de sacarosa con medidas pacificadoras como uso de chupones o amamantamiento tiene efecto sinérgico 29. No se ha investigado el uso de administraciones repetidas de sacarosa en neonatos, así como el uso de sacarosa combinada con métodos farmacológicos (morfina, fentanilo) 16.

Varios estudios coinciden en que la administración de sacarosa 2 minutos antes del procedimiento doloroso se asocia con reducción del tiempo del llanto comparado con la administración de leche de fórmula (p = 0,02)31-40, y reducción del llanto tres minutos después del procedimiento doloroso, comparado con agua 31-40. Existe un efecto de dosis respuesta en la reducción del llanto y en la disminución de la frecuencia cardiaca al incrementar la concentración de sacarosa 19. La calidad de la succión es significativamente más intensa en neonatos pretérmino que reciben sacarosa frente a los que no la reciben (p = 0.04) 31. El tiempo de los gestos en neonatos pretérmino sometidos a punción de talón con lanceta se reduce al recibir 2 ml de sacarosa al 12% (0,24g) comparada con agua (p = 0.0003) y en los neonatos a término se reduce este tiempo al utilizar sacarosa al 24% (0,48g) 22. La saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria no sufren cambios significativos en los niños que reciben o no 22, 25, 31. Pocos artículos consideran efectos adversos de la administración de sacarosa, y los que se han presentado se relacionan con disminución en la saturación de oxígeno y tos en el momento de la administración, que no requieren manejo especial 16.

Por todos estos beneficios la sociedad Americana y Canadiense de Pediatría recomiendan el uso de la sacarosa como método no farmacológico en neonatos que serán sometidos a procedimientos menores (19).

El presente estudio evalúa el efecto de dos dosis diferentes de sacarosa (12% vs 24%) sobre el control del dolor neonatal en recién nacidos en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora.

Rev Ecuat Pediat (Quito) 2007;8 (2)

El objetivo general fue determinar la dosis efectiva de la sacarosa para disminuir el dolor en neonatos sometidos a procedimientos dolorosos, utilizando 2 mL de una concentración al 24% (0.48g) y 2 ml de una concentración al 12% (0.24g). Los objetivos específicos fueron valorar y comparar las respuestas fisiológicas y conductuales que presentan los neonatos sometidos a la administración intramuscular de vitamina K, luego de utilizar sacarosa al 12% o 24%, agua destilada o ninguna solución, y determinar cuál tratamiento se asocia con mejor control del dolor.

SUJETOS, MATERIALES Y MÉTODOS

DISEÑO Se realizó un estudio experimental, doble ciego, en 333 neonatos de 37 a 41 semanas de edad gestacional, nacidos en el Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora de Quito en el período comprendido entre el 21 de diciembre del 2006 y el 15 de enero del 2007, para evaluar el efecto de la administración de diferentes concentraciones de sacarosa oral en la modificación del dolor frente a la administración intramuscular de vitamina K. Se incluyeron en el estudio los recién nacidos a término (edad determinada por fecha de última menstruación, o por examen físico en caso de no tener un dato confiable), con peso adecuado para la edad gestacional, que no presentaron patología respiratoria, malformaciones congénitas o enfriamiento, y que no fueron sometidos previamente a procedimientos dolorosos.

La participación de estos niños en el estudio fue autorizada por el Servicio de Neonatología del HGOIA, por cuanto los procedimientos de este estudio no modifican las normas de atención de los recién nacidos. El comité de Ética de la Corporación Ecuatoriana de Biotecnología aprobó y autorizó el consentimiento informado institucional. Los niños fueron ubicados aleatoriamente en uno de los cuatro grupos de estudio: Sacarosa al 24% (S24), Sacarosa al 12% (S12), Agua Destilada (AD) o Ninguna Solución (NS), de 82, 85, 84, y 82 recién nacidos, respectivamente. Los grupos AD y NS fueron considerados como controles (Gráfico 1).

Las diferentes soluciones fueron envasadas en frascos de vidrio color ámbar. Para el grupo NS también hubo un frasco de las mismas características, pero vacío. Los tratamientos se administraron oralmente 2 minutos antes de la colocación intramuscular de la vitamina K, utilizando una jeringuilla cubierta con cinta adhesiva obscura para evitar sesgos. Antes de la administración de las soluciones se pesó a todos los niños, se midió sus frecuencias respiratoria y cardiaca, y se tomó su temperatura axilar. Dos minutos después de la administración de los tratamientos se aplicó la vitamina K intramuscular en

Trabajos Originales

Gráfico 1.

RECIÉN NACIDOS SALA 208 REPOSO AL MENOS DE DOS HORAS (338 RN) MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA AXILAR (338 RN)

Tº AXILAR > 38,55ºC (1 RN)

MEDICIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA (337 RN)

FR > 60 X MINUTO (1 RN)

EXCLUIDOS DE RANDOMIZACIÓN (2 RN)

MEDICIÓN DE LA FRECUENCIA CARDÍACA A (336 RN) VALORACIÓN DE LA SUCCIÓN A (336 RN) PESO ADECUADO AL NACER (336 RN)

ASIGNACIÓN SECUENCIAL DE LOS NIÑOS A GRUPOS DE TRATAMIENTO, ADMINISTRACIÓN VITAMINA K, VALORACIÓN ESCALA DEL DOLOR (336 RN) SACAROSA 24% (84 RN)

SACAROSA 12% (85 RN)

AGUA DESTILADA (85 RN)

NINGUNA SOLUCIÓN (84 RN)

RECLASIFICACIÓN NUTRICIONAL,POSTERIOR A LA ADMINISTRACIÓN DE VITAMINA K Y VALORACIÓN DE LA ESCALA DEL DOLOR (336 RN) SACAROSA 24% (82 RN)

SACAROSA 12% (85 RN)

AGUA DESTILADA (84 RN)

NINGUNA SOLUCIÓN (82 RN)

<PERCENTIL 10 (2 RN) >PERCENTIL 90 (1 RN)

EXCLUIDOS PARA ANÁLISIS (3 RN)

PARA ANÁLISIS ESTADÍSTICO (333 RN) Algoritmo secuencial de la metodología del estudio

la región anterior del muslo derecho, e inmediatamente se valoró la escala del dolor que incluyó la medición de la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca en un minuto para determinar su variación de las medidas basales, la evaluación del llanto, la calidad de la succión, la actividad motora y la expresión facial (Tabla 1).

Cada día, 13 niños que cumplieron los criterios de inclusión fueron enrolados por un investigador del grupo. El investigador estuvo encargado de la administración de los tratamientos, de la valoración de la escala del dolor y del registro de los datos en el

formulario respectivo. Estos procedimientos se realizaron cuando el niño tuvo más de una hora de nacido. El enrolamiento concluyó con el niño número 336. RANDOMIZACIÓN

Cada niño elegible fue randomizado para recibir 2 ml de sacarosa al 24%, o 2 ml de sacarosa al 12%, o 2 ml de agua destilada, o ninguna solución. Se generó una tabla de números randómicos y se convirtió en una secuencia de frascos idénticos de color ámbar que contenían el régimen de asignación para todos los

Rev Ecuat Pediat (Quito) 2007;8 (2)

Tabla 1. Escala del dolor utilizada en el estudio Escala del dolor utilizada en el estudio PARÁMETROS

SIGNOS CONDUCTUALES Expresión facial del dolor

Marcado y constante

Menos marcado e

Calmado o relajado

intermitente Actividad motora espontánea

Agitación incesante o

Agitación moderada

ninguna actividad

o actividad disminuida

Normal

Llanto

Vigoroso

Quejido

No llora ni se queja

Calidad de succión

Mala

Regular

Buena

Frecuencia cardiaca (FC)

Aumento de más del 20%

Aumento del 10 al 20%

No alteración o aumento

de la FC basal

<10% de la FC basal

Frecuencia respiratoria (FR)

Apnea o taquipnea

Pausas de apnea

Dentro de la normalidad

SIGNOS FISIOLÓGICOS

Las puntuaciones en cada parámetro fueron de 0 a 2 de acuerdo a la intensidad de la respuesta. Valores superiores a 3 fueron clasificados como mal control del dolor.

niños. El primer niño enrolado recibió el frasco numerado 001, y los próximos recibieron el siguiente número en secuencia.

El Comité de Ética de la Corporación Ecuatoriana de Biotecnología fue el encargado de enviar en sobre cerrado al Laboratorio de Biomedicina de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central, para la preparación de las soluciones dos veces por semana. El laboratorio entregó a los investigadores 48 frascos, debidamente numerados, y mantuvo el código en secreto hasta el final del análisis estadístico. Los frascos fueron transportados a la HGOIA y preservados en refrigeración hasta su uso, para evitar la desnaturalización de las soluciones. El grupo de 48 frascos fue utilizado dentro de las 72 horas de su preparación. TAMAÑO MUESTRAL

Según datos internacionales citados por Cruz 1, el 90% de los neonatos sometidos a procedimientos dolorosos experimentan dolor. Se estimó que con el uso de sacarosa el 20% de niños disminuiría su experiencia de dolor. Para poder detectar esta diferencia entre los grupos control y los grupos con sacarosa, utilizando un error alfa de una cola de 0,05 y un poder del 90% se calculó 82 niños en cada grupo. ESTANDARIZACIÓN

Los investigadores realizaron ensayos de repetibilidad de la medición de peso, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, llanto, succión, y de la escala del dolor en 20 niños para disminuir al mínimo las diferencias inter-observador. El ensayo se repitió hasta que se obtuvo un valor de p >0.05.

MANEJO DE DATOS Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los datos se registraron en un formulario previamente validado. Los investigadores fueron los responsables de digitar los datos utilizando una base de datos preparada en el programa Microsoft Office Access 2003 (11.5414.5600). Para el análisis de datos se utilizó el programa SPSS (Versión 13.0. Lead Technologies Inc. SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA).

Se realizó estadística descriptiva de las características basales sexo, peso, edad gestacional, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, edad de administración del tratamiento y temperatura (promedios±DE), en cada grupo. Se calcularon promedios de la puntuación final de la escala del dolor y de cada parámetro de la misma, y se compararon entre los cuatro grupos.

Las diferencias de las características basales y de la puntuación de la escala de dolor entre grupos fueron analizadas mediante ANOVA y Chi cuadrado para Se promedios y porcentajes, respectivamente. aceptó un valor de significación de p ≤ 0,05. Para evaluar el efecto de los 4 tratamientos sobre el control del dolor (Mal control=1, Bueno =0), se realizó un modelo de regresión logística controlando las potenciales variables confusionales edad gestacional, sexo, peso, y edad a la que recibieron los tratamientos. El modelo se valoró con la prueba Nagelkerke R Square. RESULTADOS

Participaron en el estudio 336 recién nacidos, 50% del

Trabajos Originales

Tabla 2. Características basales de los grupos de estudio

VARIABLES Sexo (femenino)* Edad gestacional (semanas)**

Grupo S24

Grupo S12

Grupo AD

Grupo NS

(n=82)

(n=85)

(n=84)

(n=82)

54.8

43.5

54.7

39.3(1.34)

39.6(1.28)

43.3(1.3)

39.2(1.34)

Peso (gramos)

2990(303.7)

3039(301)

2948(296)

3039(301)

Ubicación percentilar

50.6 (24.1)

51.0 (23.6)

46.6 (26.1)

53.3(24.7)

3.8 (2.8)

3.7 (2.6)

3.9 (2.5)

42(2.4)

Frecuencia cardiaca (latidos x minuto)**

135.5 (12)

134.7 (11.7)

134.7 (12.4)

138.5(11.1)

Temperatura axilar (ºC)

36.7 (0.2)

36.6 (0.26)

36.6 (0.29)

36.7(0.3)

Edad de enrolamiento y procedimientos (horas)**

* Porcentaje ** Promedio (desvio estándar) P en todas las variables > 0.05

sexo femenino, con una edad gestacional promedio de 39 ± 1,8. Estuvieron distribuidos de la siguiente manera: 82 niños en el grupo Sacarosa 24%(S24), 85 en el grupo Sacarosa 12% (S12), 84 en el grupo Agua destilada (AD) y 82 en el grupo que no recibió Ninguna Solución (NS). Las características basales de los niños (sexo, edad gestacional, peso, edad en horas al enrolamiento y procedimientos, frecuencia cardiaca, respiratoria y temperatura) fueron similares entre los cuatro grupo (Tabla 2).

En la Tabla 3 se muestran los hallazgos sobre la valoración de la escala del dolor. Los más importantes fueron: el más bajo escore del dolor fue observado en el grupo S12, y fue comparable con el grupo S24 pero estadísticamente diferente con los grupos control (AD y NS) (p =0,0004, p=0,0001, respectivamente). El escore del grupo AD fue también significativamente menor que el grupo NS (p =0,04711).

Analizando por separado todos los parámetros encontramos que:

La puntuación más baja de frecuencia cardiaca se observó en los niños del grupo S12, fue comparable con los grupos S24 y AD, y fue significativamente diferente al grupo NS (p=0,0007). La puntuación más baja de frecuencia respiratoria se observó en el grupo S12 y fue comparable con los grupo AD y NS, pero diferente significativamente con el grupo S24 (p =0,016).

La expresión facial de dolor, la intensidad del llanto y la calidad de succión presentaron menor puntuación en los niños del grupo S12, fueron comparables con el grupo S24 y significativamente diferentes de los grupos AD y NS ( p <0,0001 para todas las variables). Los niños del grupo S24 solo fueron significativamente diferentes con los niños del grupo NS (p=0,0001). En la intensidad del llanto, los niños del grupo AD también presentaron valores significativamente más bajos que el grupo NS.

Tabla 3. Modificación de parámetros de la escala del dolor después de la administración de los tratamientos en los 4 grupos de estudio

VARIABLES

Grupo S24

Grupo S12

Grupo AD

Grupo NS

Valor de p

(n=82)

(n=85)

(n=84)

(n=82)

P≤0,05

3,48 (2,48)

3,23 (2,35)

4,83 (3,02)

5.9 (2,47)

b, c, d, e, f

Frecuencia cardiaca (latidos / minuto)

139,8 (13,8)

138,7 (14,6)

142,1 (14,7)

147,2 (14,8)

c, e

Frecuencia respiratoria (respiración / minuto)

50,3 (9.25)

46,3 (7,4)

48,6 (9,5)

48,1 (8)

Promedio, DS Escore del dolor Parámetros individuales del dolor

Expresión facial

1,02 (0,8)

0,9 (0,7)

1,3 (0,7)

1,51 (0,64)

c, d, e

Actividad motora

0,69 (0,69)

0,8 (0,59)

0,95 (0,72)

1,34 (0,59)

c, e, f

Intensidad del llanto

1,09 (0,81)

0,98 (0,73)

1,2 (0,7)

1,59 (0,66)

c, d, e, f

Calidad de succión

0,34 (0,54)

0,29 (0,50)

0,72 (0,73)

0,83 (0,65)

b, c, d, e

Variación Frecuencia cardiaca

0,15 (0,42)

1,16 (0,5)

0,28 (0,58)

0,39 (0,58)

c, e

Variación Frecuencia respiratoria

0,17 (0,56)

0,07 (0,37)

0,27 (0,67)

0,23 (0.62)

a= Entre S24 y S12, b= Entre S24 y AD, c= Entre S24 y NS, d= Entre S12 y AD, e= Entre S12 y NS, f= Entre AD y NS.

La actividad motora y la variación de la frecuencia cardiaca presentaron puntuaciones más bajas en el grupo S24. Estos valores fueron comparables con los grupos S12 y AD y significativamente diferentes con el grupo NS. Las puntuaciones de la actividad motora de los grupos S12 y AD también fueron significativamente más bajas que la del grupo NS. En la variación de la frecuencia cardiaca sólo el grupo S12 presentó un valor significativamente más bajo que el grupo NS. La puntuación en la variación de la frecuencia respiratoria fue comparable entre todos los grupos. El efecto de los diferentes tratamientos sobre el control de dolor, ajustado para las potenciales variables confusionales sexo, peso, edad gestacional, y edad de administración de los tratamientos, se analizó mediante regresión logística y se demostró que los grupos S12 y S24 se asociaron con mejor control de dolor, mientras que los grupos AD y NS se asociaron con más riesgo de dolor. El tratamiento S12 es el que se asoció con mayor protección de dolor (70% vs. 50%). Estos efectos persistieron aún luego de controlar las variables confundentes. La edad en horas del recién nacido es protectora contra el dolor: a mayor edad de nacido menor riesgo de dolor (Tabla 4). Tabla 4. Riesgo relativo (RR) de las diferentes soluciones sobre el control del dolor, ajustado para variables confundentes VARIABLES

95% CI

Edad Gestacional (semanas)

1,94

0,89-1,34

Peso (Kg.)

0,99

0,80-1,01

Edad (Horas)

0,88

0,80-0,97

Sexo Femenino

1,38

0,85-2,23

Sacarosa 24%

0,51

0,30-0,85

Sacarosa 12%

0,33

0,19-0,55

Agua destilada

1,28

0,76-2,14

Ninguna solución

6,07

3,19-11,8

R2 =20%

DISCUSIÓN

Se creía que los recién nacidos no sentían dolor, debido a su incipiente mielinización que no permitía recibir las señales dolorosas, por lo que no se les proporcionaba ningún tipo de analgesia. En el momento actual existe evidencia suficiente para afirmar que antes de las 28 semanas de gestación, el feto ha desarrollado los componentes anatómicos, neurofisiológicos y hormonales necesarios para percibir el dolor y responder ante él1-10. La sacarosa ha sido bien estudiada como un método no farmacológico para calmar y disminuir el dolor causado por procedimientos invasivos en neonatos a términos y pretérmino 9-13, 16-47. En este estudio se confirma que los neonatos presentan dolor y que este se controla con el uso de sacarosa.

Rev Ecuat Pediat (Quito) 2007;8 (2)

El principal hallazgo de este estudio es que la administración de sacarosa a concentraciones de 12% o 24%, en recién nacidos a término, de peso adecuado, antes de un procedimiento doloroso disminuye las manifestaciones de dolor cuando se compara con la administración de placebo (agua destilada o ninguna solución). Los resultados son confiables ya que los grupos de estudio fueron similares en sus características basales. Los hallazgos confirman el efecto protector de la sacarosa sobre el dolor reportado en los estudios realizados en neonatos a término 14 , 22, 29, 31, 39-43. Se han utilizado márgenes posológicos de 0.012g a 0.12g de sacarosa en el control del dolor, pero existen inconsistencias en la dosis eficaz de la misma. En los estudios de Johnston y Stevens, volúmenes muy pequeños de sacarosa al 24% (0.01g - 0.02 g) redujeron significativamente el dolor en neonatos pretérminos. Sin embargo, en el meta-análisis realizado por Stevens en el que se estudiaron neonatos a término, dosis de 0.18g de sacarosa fueron ineficaces para reducir la intensidad del llanto sin encontrar diferencias significativas frente a la administración de agua, pero dosis de 0.24g o mayores fueron muy eficaces, aunque dosis mayores a 0.50g no presentan mayores ventajas. Ninguno de estos estudios ha comparado las diferentes dosis de sacarosa. En este estudio al comparar las dosis de sacarosa a concentraciones de 12 y 24 %, se encontró que la sacarosa al 12 % (0,24g) fue más efectiva en el control de dolor, con una protección aproximada del 70% vs. la protección de 50% observada en la sacarosa al 24% (0,48 g).

Se encontró que los niños que recibieron agua destilada presentaron menos dolor que los niños que no recibieron solución alguna, lo que podría corresponder al efecto preabsortivo relacionado con la succión que también puede contribuir a reducir el dolor 22 e inducir calma. Otros investigadores han encontrado que la sola succión reduce la frecuencia cardiaca y eleva el umbral de dolor15-18. Este estudio no demuestra reducción de la FC en el grupo que recibió agua destilada comparada con ninguna solución. Si bien la sacarosa al 12% se relacionó con menor riesgo de dolor en general, las dos concentraciones de sacarosa tuvieron similares efectos en cada parámetro de la escala del dolor, excepto en la reducción de FR en la que la sacarosa al 12% presentó ventaja; este hallazgo difiere de los estudios que han valorado los efectos de la sacarosa en la frecuencia respiratoria, pues ellos no han encontrado diferencias significativas entre neonatos que reciben sacarosa y los que no reciben 23, 32. La administración de sacarosa a las concentraciones estudiadas tuvo un efecto significativo en la reducción de la frecuencia cardiaca frente a los grupos que no recibieron sacarosa, coincidiendo con otros estudios 23, 22, 29, 41, 31.

Trabajos Originales

Las soluciones de sacarosa al 12 y 24% redujeron la expresión facial del dolor frente a no dar ninguna solución. La concentración al 12% además, presentó ventaja frente a la administración de agua destilada, resultados que coinciden con el estudio realizado por Blass (1999) 22, que demuestra reducción de la expresión facial al utilizar 2 ml de sacarosa al 12%.

Los niños que recibieron sacarosa o agua destilada redujeron la actividad motora comparados con los niños que no recibieron ninguna solución. Ningún estudio revisado ha incluido este parámetro en la valoración del dolor.

Las soluciones de sacarosa al 12 y al 24% disminuyeron la intensidad del llanto en relación a no dar ninguna solución. La concentración al 12% además, presentó ventaja frente a la administración de agua destilada. Otros estudios también demuestran la reducción de la intensidad del llanto después de una venopunción utilizando desde dosis pequeñas como 0,25mL de sacarosa al 24% hasta dosis altas como 2mL de sacarosa al 50% 22, 29, 31, 39-41. Estos hallazgos contrastan con el estudio realizado por Abad (1996), que demuestra la reducción del llanto utilizando 2 ml de sacarosa al 24%, pero no con la utilización de 2 ml de sacarosa al 12%. El estudio realizado por Ramenghi (1996) que valora la calidad de la succión en los neonatos, demuestra que es significativamente más intensa en aquellos que reciben 1 ml de sacarosa al 25%. Coincide con este estudio en el que se encuentra que los niños que recibieron sacarosa tuvieron mejor succión que los grupos a los cuales se les administró placebo (agua destilada y ninguna solución).

La edad del recién nacido tuvo un efecto protector frente al dolor, es decir a mayor edad de nacido menor riesgo de dolor, lo que coincide con el reporte de Grunau (2007). Una limitación de este estudio podría ser que los investigadores conocían a los neonatos quienes no se les administró solución alguna.

Se concluye que la sacarosa constituye un método efectivo no farmacológico para el control del dolor en neonatos sometidos a procedimientos dolorosos, como la administración de vitamina K, en comparación con la administración de agua destilada o ninguna solución.

Las concentraciones de sacarosa al 12% y 24% reducen de igual forma el puntaje final de la escala del dolor. Las dos concentraciones aumentan la calidad de succión, y disminuyen la frecuencia cardiaca, expresión facial del dolor, actividad motora, e intensidad del llanto sin presentar diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, la sacarosa al 12% reduce significativamente la frecuencia respiratoria y tiene un mayor efecto protector sobre el dolor que la

sacarosa al 24%, como lo demuestra el análisis de regresión logística para determinar la intensidad del efecto de cada tratamiento.

La administración de agua destilada en relación a no dar ninguna solución, presenta ventaja estadística en el control del dolor neonatal, con menor puntuación final de la escala del dolor y de los parámetros actividad motora e intensidad del llanto. La sacarosa al 12% es la dosis efectiva para el control del dolor en neonatos a término sometidos a procedimientos dolorosos de este estudio.

Los resultados que se obtuvieron, más allá de fortalecer la evidencia ya existente de los beneficios de administrar sacarosa oral a neonatos para controlar el dolor, recomiendan el uso de sacarosa al 12%; en aquellos neonatos en quienes no se contraindica la vía oral. Este procedimiento no entorpece los procedimientos habituales de cada servicio, tomando en cuenta el beneficio a los recién nacidos.

AGRADECIMIENTO

Los investigadores agradecen al Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora, a las madres y niños del estudio por contribuir con este avance científico. Al Comité de Ética de la Corporación Ecuatoriana de Biotecnología, al Doctor Oswaldo Rodríguez y a la Ingeniera Fernanda Sislema por su colaboración en la realización de este trabajo.

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Trabajos Originales

Embarazo en adolescentes que acuden al hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de Quito Mónica Cevallos Noroña1, Rocío Panchi Guanoluisa1, Lenin León Camacho2.

RESUMEN

El embarazo en la adolescente, especialmente en menores de 16 años, es un problema social y médico de alto riesgo.

Objetivo: Establecer causas y consecuencias del embarazo en adolescentes que acuden para atención del parto al Hospital GinecoObstétrico Isidro Ayora (Quito). Diseño: Es un estudio transversal y descriptivo.

Materiales y métodos: Se seleccionaron 345 adolescentes que acudieron entre Marzo y Julio del 2002 para atención del parto, a las que se realizó una entrevista a través de un cuestionario.

Resultados: El 69% de las adolescentes tuvo una relación estable con su pareja, mayor que ellas. El 68% de parejas consume licor y fuma el 48%, por tanto estas adolescentes son fumadoras pasivas. Tienen un grado de escolaridad bajo (9 ± 2 años aprobados), y 77% abandonó sus estudios, en 44.4% por el embarazo. Recibió información sobre sexualidad el 40.6% (de sus profesores), conoce de métodos anticonceptivos el 63.8%, pero sólo 18.8% usa alguno. En el 60.8% de hogares los dos padres de las adolescentes trabajan más de 8 horas diarias fuera del hogar, constituyéndose en un importante factor de riesgo.

El 10.7% de las adolescentes tuvo menos de 15 años, que en comparación con las mayores tuvieron menor edad cronológica que sus parejas (p<0.014) y menos años de educación aprobados (p <0.001). 46% eran solteras, 40.5% abandonó sus estudios por el embarazo, 8% tienen 2 o más compañeros sexuales, 54% conocen de métodos anticonceptivos y sólo los utilizan 24.3%. Es un familiar (51%) quien conoce del embarazo, la familia acepta y ayuda en el 78% a la adolescente, mientras que 27% es abandonada por su pareja.

Conclusión: El embarazo en la adolescencia es una situación condicionante de alto riesgo obstétrico y 1 Pediatra. Supervisora del Servicio de Neonatología H.G.O.I.A. 2 Pediatra Líder del Servicio de Neonatología H.G.O.I.A Dirección para correspondencia: mcevallosn@gmail.com

perinatal, que involucra problemas biológicos, sociales, legales y de salud mental que pueden ser solucionados mediante un sistema de atención multidisciplinario. Palabras clave: Adolescentes, embarazo, sexualidad

SUMMARY

Pregnancy in the adolescence is a social and high-risk obstetric problem, especially among younger than 16 years women.

Objective: To establish causes and consequences of adolescent pregnancy in woman going for childbirth to the Isidro Ayora Hospital (Quito). Design: It is a descriptive study.

Materials and methods: 345 adolescents that went for attention of the childbirth between March and Julio the 2002 were selected and interviewed through a questionnaire.

Results: 69% had a stable relationship with an older couple. 68% of the couples drank liquor and 48% smoked; therefore, these adolescents became passive smokers. These girls and had few approved years of education (9 ± 2), and 77% has dropped out school (in 44.4% the pregnancy was the cause). Their information about sexuality was given by teachers (40.6%); 63.8% knew birth-control methods, but only 18.8% used one. In 60.8% their parents worked out of the home more than 8 hours daily, which was an important risk factor. 0.7% were younger than 15 years, and when comparing them with the older girls they had less approved years of education (p < 0.001) and younger couples (p < 0.014). 46% was single, 40.5% abandoned their studies for the pregnancy, 8% has 2 or more sexual partners, and 54% knew of birth-control methods (but only 24.3% used one). In 51% one relative knew of the pregnancy, the family accepts and helps the girl in 78%, while the couple abandoned 27%.

Conclusion: The pregnancy in the adolescence is a conditioning for high obstetric and perinatal risk that involves biological, social, legal and mental health problems that can be solved through a multidisciplinary system of attention. Key words: Adolescents, pregnancy, sexuality

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud define como adolescencia al período entre los 10 y 19 años de la vida en el cual “el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita los patrones psicológicos de la niñez a la adultez y consolida la independencia socio-económica” 1-10.

El embarazo en adolescentes es un problema social y de salud pública, de alto riesgo sobre todo en menores de 16 años 3, 4, 11-15. Aproximadamente 15 millones de mujeres de entre 15 y 19 años dan a luz cada año, lo que representa el 10% de todos los nacimientos 16, 17. Según UNICEF, de los 31 millones de partos registrados anualmente en América Latina y el Caribe, dos millones (15%) corresponden a adolescentes 12,18. En Ecuador, Perú y Bolivia, el 20.3 % de las mujeres entre 15-19 años de edad tiene al menos un hijo 18-20.

La edad de la menarquia, factor determinante de la capacidad reproductiva, se ha adelantado en el último siglo entre 2 y 3 meses por década, y ha disminuido de los 15 a los 12 años. En Ecuador el 57.2% de mujeres tuvo la menarquia entre los 12 y 13 años de edad 1, 2, 17, 21. La madurez reproductiva se alcanza 4 o 5 años antes de la emocional 5, 7. El promedio de edad de iniciación sexual es de 16 años para las mujeres y 15 para los varones, y varía según la escolaridad y el entorno social 1-3, 12, 17, 19, 22, 23.

En Ecuador 25.2 % de adolescentes entre 15 a 19 años ha tenido su primera experiencia sexual, en promedio a los 4 meses de formar una pareja. El embarazo ocurre 6 meses después de iniciar la actividad sexual, en promedio 1, 5, 17, 24, 25.

Los embarazos no deseados, uno de los principales riesgos asociados a la práctica sexual en la adolescencia, son consecuencia natural de una sexualidad no planificada 26-29. Del 44 al 76% de los embarazos de las jóvenes solteras en América Latina no son deseados 26, 28. En Ecuador el 55.4% de los embarazos adolescentes no fue deseado, según el estudio realizado en el Hospital GO Isidro Ayora (1998-99) 1, mientras el ENDEMAIN III (2000) reporta 20.2% de embarazos no deseados 28.

Muchos adolescentes sexualmente activos no usan métodos de planificación familiar, por varios factores 20,24. La mayoría de adolescentes obtiene su primera información acerca de la sexualidad y planificación familiar de sus pares o coetáneos 5, 23, 24, 27, 29, 30. De los 260 millones de mujeres adolescentes de entre 15 y 19 años de edad, aproximadamente 11 % carece de acceso a una eficaz protección anticonceptiva 17, 26 . En Ecuador, aunque 92.6% de mujeres de 15 a 19 años conocía de un método anticonceptivo, apenas el 37% usaba alguno 1, 31, 40. Los primeros embarazos de las adolescentes no cursan con mayor morbilidad y mortalidad perinatales; más aún, tienen menor riesgo de necesitar una cesárea de urgencia 13, 32. Los factores involucrados en el embarazo adolescente comprenden: predisponentes, determinantes y de riesgo para la recidiva1-7, 9, 11-17, 20-31, 33-37, 41.

Rev Ecuat Pediat (Quito) 2007;8 (2) Tabla 1 Edad y estado civil adolescentes embarazadas H.G.O.I.A 2002

EDAD Mayores de 15 años Menores de 15 años

n 308

% 89.3

10.7

TOTAL

345

100.0

ESTADO CIVIL

Soltera

107

31.0

Unión Libre

143

41.5

Casada TOTAL

27.5

345

100.0

Fuente: Base de datos Embarazo en Adolescentes HGOIA Elaboración: R.Panchi-M.Cevallos N.

Las consecuencias más graves del embarazo precoz son patologías vinculadas al embarazo, parto y puerperio, puesto que las adolescentes no están en condiciones biológicas, psicológicas o sociales para enfrentar la maternidad 13, 26, 32, 41. Los efectos de estas patologías tienden a atenuarse, pero pueden extenderse incluso hasta 10 o 15 años después del embarazo 3, 5-7, 13, 14, 16, 17, 26, 27, 32, 38.

MATERIALES Y MÉTODOS

Es un estudio transversal, descriptivo, realizado postparto en 345 adolescentes que acudieron para atención del parto al Hospital, de Marzo a Julio del 2002. Los datos se obtuvieron de la Historia Clínica (modelo CLAP) y entrevistas basadas en un cuestionario diseñado en base al de la Consulta Externa de Adolescencia del Hospital. La aceptación a participar en el estudio se recogió mediante la firma de un consentimiento informado voluntario.

Se realizó estadística descriptiva a partir de la base de datos ingresada en Excel y analizada en EPI INFO 6. Se obtuvieron porcentajes, promedios y desviaciones estándar. Se relacionaron las variables más significativas con la edad de las adolescentes; la comparación de proporciones se hizo a través de test de Chi cuadrado y la de medias mediante el test T de Student.

RESULTADOS

Los datos generales maternos (edad y estado civil) se exponen en la Tabla 1. El tabaquismo (Tabla 2) es 5.5% en las adolescentes y 48% en sus parejas; 68% de los compañeros consumen licor.

La escolaridad se aprecia en las Tablas 3 y 4: el abandono escolar llega al 77%, teniendo como causa el embarazo en 44%. Las adolescentes menores de 15

Trabajos Originales

Tabla 2 Hábitos en adolescentes embarazadas H.G.O.I.A 2002 Madre adolescente n

5.5

167

48.0

Bebe licor

11.0

235

68.0

Fuente: Base de datos Embarazo en Adolescentes HGOIA Elaboración: R.Panchi-M.Cevallos N.

años tienen menos años aprobados que las mayores (p < 0.001).

El mayor porcentaje de adolescentes inició su actividad sexual entre los 14 y 16 años de edad; el 15% tiene 2 ó más compañeros sexuales (Tabla 5). Un 5% sufrió abuso sexual, en su mayoría por desconocidos; un solo caso se reportó como actual y origen del embarazo. Todas las adolescentes habían recibido información sexual, de sus profesores (40.6%) o su familia (27.5%). Conocía de métodos anticonceptivos el 63.8%, pero sólo 18.8% usó alguno; los más utilizados fueron el hormonal (38.5%) y el preservativo (35.4%) (Tabla 6).

Un factor de riesgo social para el embarazo temprano fue el trabajo de más de 8 horas fuera del hogar de los dos padres (60.8%).

La familia aceptó el embarazo en el 78.3% de las menores de 15 años, pero el 27% fue abandonada por su pareja, mientras en las mayores hubo más aceptación por su pareja (46.7%) (Tabla 7). Los recién nacidos de estas madres adolescentes nacieron por parto céfalo-vaginal 80 % y 20 % por cesárea.

Tabla 3. Escolaridad adolescentes embarazadas H.G.O.I.A 2002

n 27

% 7.8

Estudia

15.1

Abandono escolar

266

77.1

TOTAL

345

100.0

Causas de abandono escolar n Embarazo

118

44.4

Falta de dinero

27.8

Le disgusta estudiar

11.3

Problemas familiares

10.1

Otros*

6.4

266

100.0

TOTAL

*por perder años, se enamoró, problemas escolares Fuente: Base de datos Embarazo en Adolescentes HGOIA Elaboración: R.Panchi-M.Cevallos N.

H.G.O.I.A 2002

Pareja

Fuma

Terminó estudios

Tabla 4. Edad - escolaridad adolescentes embarazadas ≤ 15 años

> 15 años

n = 37

n = 308

Años aprobados

8±1

9±2

<0.001

Ocupación Actual

Trabaja

19.0

101

32.8

Estudia

19.0

14.6

Causas Abandono Escolar

Embarazo

40.5

103

33.4

Económico

19.0

21.8

No le gusta estudiar

13.5

8.1

Problemas familiares

5.4

8.1

Otros **

2.7

5.2

** Por perder años, se enamoró, problemas escolares Fuente: Base de datos Embarazo en Adolescentes HGOIA Elaboración: R.Panchi-M.Cevallos N

DISCUSIÓN

La edad promedio de las adolescentes fue 17 años; 10.7% fue menor de 15 años. La unión libre fue el estado civil más frecuente (41.5%), similar al reportado por otro estudio del HGOIA1; sin embargo, si al porcentaje de casadas (27.5%) se le suma el de unidas libremente, un 69% de las adolescentes del estudio tuvo una relación estable, dato menor del reportado en otro estudio 13 en el que 83% tenía pareja estable. Estas cifras reflejan factores culturales, familiares y aparentemente más estabilidad de pareja a corto plazo que el matrimonio legalmente establecido (matrimonio civil).

Las adolescentes escogen como parejas a hombres mayores que ellas 1, 15, 24 , tal vez porque creen que serán más responsables. En el grupo de las menores de 15 años el 46% es soltera, y sus parejas tienen menos edad que las parejas de las mayores de 15 años (p<0.014), lo que determina que las primeras sufran mayor abandono de la pareja al enterarse del embarazo (p<0.01)13,17.

Un 5.5% de las adolescentes embarazadas fuma (36.8% en forma frecuente) y 11% ingiere alcohol, lo que constituye una señal de alerta ya que el inicio temprano de estos hábitos perjudiciales se relaciona con problemas sociales, familiares, afectivos, etc. 2, 11, 29, 33. Las parejas presentan porcentajes elevados de tabaquismo y consumo de alcohol, convirtiéndose muchas de estas gestantes en fumadoras pasivas con peor pronóstico para su salud y la de su recién nacido38.

El 15 % de adolescentes que estudia fue menor al reportado hace 3 años (25%)1, y estuvo en relación directa con la edad cronológica: a menos edad menos escolaridad (p <0.001). La principal causa de deserción escolar fue el embarazo, en forma similar al

Tabla 5. Sexualidad adolescentes embarazadas H.G.O.I.A 2002 Menarquia 12.7 ± 1.1 años EDAD PRIMERA RELACION SEXUAL n

< 11

0.9

11-13

6.4

14-16

240

69.6

17-19

23.1

293

85.0

12.4

2.6

COMPAÑEROS SEXUALES

FUENTE DE INFORMACIÓN SEXUAL n

Profesor

140

40.6

Familiar

27.5

+ 2 Fuentes

15.7

Otros (amigos, revistas)

16.2

Fuente: Base de datos Embarazo en Adolescentes HGOIA Elaboración: R.Panchi-M.Cevallos N.

mencionado estudio1; el 39% piensa volver a estudiar y el 48% en trabajar luego del embarazo. Por su baja escolaridad prefieren trabajos informales, lo que generará insuficientes ingresos económicos, semejante a lo reportado en otros estudios 4, 15, 22, 26 y mantendrá a la adolescente y su familia en un círculo de pobreza muy difícil de romper 17, 27. La baja escolaridad frecuentemente se correlaciona con el inicio precoz de actividad sexual 1-3, 17, 22, 23, 25. En esta investigación, entre las menores de 15 años el 40.5% abandonó sus estudios por el embarazo, y el 19% continúa estudiando. El ENDEMAIN-III (1999) mostró una relación inversa entre el grado de instrucción y el inicio sexual como lo reportan otros estudios 1-3, 15, 17, 22, 23, 25. Motivar a los adolescentes a alcanzar un mejor nivel de escolaridad y a asumir mayor responsabilidad con su sexualidad, les ayudará a construir un proyecto de vida.

La edad media de la menarquia en estas adolescentes fue de 12.7 años, igual a la reportada en la investigación de 19991. La edad de la primera relación sexual estuvo entre 14 y 16 años en el 69.6%, lo que concuerda con lo reportado a nivel nacional (15.2 1 y 16.6 años 25). Los factores de riesgo para embarazo temprano demostrados en este estudio fueron: edad <16 años, baja escolaridad, inicio precoz de actividad sexual, menarquia temprana y más de dos compañeros sexuales 2, 3, 23 (8% de las menores de 15 años y 16 % de las mayores tuvo este factor, a diferencia del 7.2% informado en un estudio mexicano 4). Se sugiere que la educación sexual

Rev Ecuat Pediat (Quito) 2007;8 (2)

debe enfatizar la abstinencia y en que a más tardío inicio de la actividad sexual, mejor será la salud reproductiva.

El porcentaje de jóvenes que sufrió abuso sexual fue similar al de otro estudio (7.3%) 1, pero a diferencia de ese estudio, el mayor porcentaje (39%) fue cometido por un desconocido; en un solo caso el embarazo actual fue producto de violación, mucho menor de lo reportado (hasta 5%) 3, 36. Estos resultados deben ser investigados más a fondo.

El conocimiento (63.8%) y uso (18.8%) de métodos anticonceptivos fueron menores a los reportados a nivel nacional 1, 17, 31 (92.6 % y 37% respectivamente); sin embargo, el porcentaje de los hormonales (38.5%) se considera adecuado para esta edad. Las adolescentes mayores conocen en mayor porcentaje estos métodos, pero los usan menos (24.3% versus 18.1%). Ya que el nivel de instrucción se asocia directamente con el uso de anticonceptivos 31, es necesario educar desde edades tempranas sobre sexualidad, hábitos saludables, valores éticos y morales, y paternidad responsable.

Existe poca accesibilidad a anticonceptivos por varios obstáculos (temor a ser criticados, servicios de salud inadecuados), por lo que se debe facilitar su obtención y motivar a los adolescentes a usarlos; estas medidas han llevado a una disminución de los embarazos adolescentes en algunos países de Europa, en los que más adolescentes tienen sexo pero pocas se embarazan o recurren al aborto23. La aceptación del embarazo y la ayuda de la pareja no llegan al 50%, mientras que la familia lo acepta un poco más (59.1%). Hay una transmisión familiar de estilos de vida, con alto porcentaje de conductas familiares repetitivas 2, 3, 17; son familias con alta tolerancia al inicio temprano de relaciones sexuales, a la ilegitimidad o al embarazo temprano y a tener varios compañeros sexuales1-3, 5. Tabla 6. Edad - sexualidad adolescentes embarazadas H.G.O.I.A 2002

Compañeros

≤ 15 años

> 15 años

n = 37

n = 308

91.7

259

84.0

5.4

13.0

* *

Sexuales

2.7

3.0

Conoce

54.0

200

65.0

No conoce

46.0

108

35.0

Uso

24.3

18.2

Anticonceptivos

* Estadísticamente no significativo Fuente: Base de datos Embarazo en Adolescentes HGOIA Elaboración: R.Panchi-M.Cevallos N

Trabajos Originales

Tabla 7. Edad - familia adolescentes embarazadas H.G.O.I.A 2002 ≤ 15 años

> 15 años

n = 37

n = 308

adolescente embarazada un problema de salud

Familiar

51.4

32.0

Pareja

43.2

173

56.1

Amigo

2.7

10.7

Otros (aborto,alberge,etc)

2.7

1.2

0.01

Como reaccionó la pareja

Aceptación y Ayuda

40.5

144

46.7

Aceptación

30.0

31.0

Abandono

27.0

11.0

Rechazo

2.7

7.7

Sugiere aborto

3.6

0.01

Como reaccionó la familia

Aceptación

78.4

175

56.8

Rechazo

21.6

120

39.0

Otros (aborto,alberge,etc)

4.2

* Estadísticamente no significativo Fuente: Base de datos Embarazo en Adolescentes HGOIA Elaboración: R.Panchi-M.Cevallos N

Otro factor de riesgo que determina el embarazo adolescente es el trabajo por más de 8 horas fuera del hogar de los dos padres (60.8 %), ausencia que genera carencias afectivas irresueltas y más tiempo de permanencia de la joven con su pareja. Estas adolescentes tienen baja autoestima, especialmente las menores de 15 años 1, 15, 16, y buscan relaciones que les brinden afecto, no siempre estables.

La familia es un factor de protección2 en las adolescentes menores, ya que es un familiar quien primero conoce del embarazo, lo acepta y ayuda en 78%, mientras que la pareja se desentiende en el 27%; en las mayores hay mayor aceptación de la pareja. Se requiere mayor investigación sobre este aspecto. El porcentaje de nacimientos por cesárea en estas adolescentes (20%) supera el recomendado para la población general (5-15%), pero es muy similar a lo encontrado en otros estudios 4, 16, 22.

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Trabajos Originales

Factores perinatales y etiología en infecciones neonatales en el hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de Quito

María Elena Caiza Sánchez1, Ivón Sánchez Ramírez2, Byron Albuja Echeverría3, Myriam Lascano Lascano4.

RESUMEN

La infección neonatal representa alrededor del 30-40% de las muertes neonatales en países en desarrollo; un 2% se infecta in útero y hasta un 10% en el período neonatal.

Objetivos: Recabar información sobre las características perinatales de los recién nacidos con infección, establecer la mortalidad neonatal infecciosa de acuerdo al peso al nacer y al momento del fallecimiento e investigar la etiología de la infección.

Diseño: Es un estudio transversal, descriptivo, que abarcó 689 registros de madres y 713 recién nacidos con diagnóstico de infección durante su permanencia en el Servicio de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de Quito, en el año 2005.

Resultados: La infección es la segunda causa de muerte en los neonatos ingresados al Servicio de Neonatología. De las 689 madres cuyos hijos tuvieron infección, 415 (60.2%) tuvieron alguna patología; la más frecuente fue infección del tracto urinario (33.4%). El 58% de neonatos nació por vía vaginal, siendo el parto prematuro y la ruptura de membranas >24 horas los factores perinatales asociados más frecuentes. La hidrorrea mayor a 24 horas fue el único factor de riesgo estadísticamente (p<0.000001 OR=2.27 IC 2.04-2.53) asociado a infección neonatal. El 55% de neonatos infectados fue de sexo masculino, y el 43.8% fue prematuro. Hubo 52 muertes (7.2%) entre los niños con diagnóstico de infección, el mayor porcentaje en los grupos de peso bajo al nacer (67.3%). De 1178 hemocultivos realizados en el año 2005, 118 fueron positivos (10%); las bacterias más frecuentes

1 Pediatra Líder Centro N1. Becaria CLAP/OPS 2 Médico General 3 Postgradista de Pediatría. 4 Pediatra Dirección para correspondencia: mecaiza@telynet.net

fueron Staphylococcus aureus, Enterobacter, Staphylococcus albus y Escherichia coli.

Discusión: Existen factores de riesgo maternos y fetales para desarrollar infecciones neonatales, cuya prevención y control son imprescindibles. Las principales intervenciones para reducir la mortalidad por infección neonatal deben dirigirse a disminuir el bajo peso al nacer y la prematurez. Palabras clave: Infección neonatal, sepsis, prematurez, bajo peso al nacer.

SUMMARY

The neonatal infection causes about 30-40% of neonatal deaths in developing countries; 2% of those children are infected in-uterus and up to 10% in the neonatal period. Objective: Provide information about the perinatal characteristics of the infants infected, establish the mortality distribution for neonatal infection in relation with weight at birth and time of death, and investigate the etiology of infections. Design: It is a cross-sectional and descriptive study, performed with 689 records of mothers and 713 infants with diagnosis of infection during their stay in the Neonatal Service of Isidro Ayora Hospital of Quito, in 2005.

Results: The infection was the second most common cause of death in infants admitted to the Neonatal Service. Within 689 mothers whose children had infection, 415 (60%) had some pathology; the most common was urinary tract infection (33%). 58.4% of children were born vaginally. The most frequent perinatal factors was preterm delivery and rupture of membranes >24 hours. Hydrorrhea greater than 24 hours was the only risk factor statistically (p <0.000001 OR = 2.27 CI 2.04-2.53) associated with neonatal infection. 55.3% of infected children were male, and 43.8% had prematurity.

There were 52 neonatal deaths by infection (7%), the majority within low birth weight children (67%). From 1.178 blood cultures in 2005, 118 were positive (10%); bacteria commonly identified were Staphylococcus aureus, Enterobacter, Escherichia coli and Staphylococcus albus.

Discussion: Maternal and fetal risk factors for neonatal infection should be prevented and controlled. The most important interventions to reduce mortality from neonatal infection must focus on preventing low birth weight and prematurity,.

Key words: Neonatal infection, sepsis, prematurity, low birth weight

INTRODUCCIÓN

Los factores de riesgo y las características de la infecciones neonatales deben conocerse para manejarlas adecuadamente. Para reducirlas es fundamental identificar los gérmenes prevalentes y su susceptibilidad antibiótica, lo que dará pautas para la terapia empírica inicial en sepsis 1.

Aunque el surfactante reduce el 70% la mortalidad de los prematuros en los dos primeros días de vida, su impacto en la mortalidad neonatal global es una reducción de sólo el 20% 2, ya que muchos neonatos mueren pasado este período por infecciones o enterocolitis necrotizante, especialmente en países subdesarrollados; la mayor parte de los neonatos infectados (57.7%) fallece después del quinto día de vida.

La Organización Panamericana de la Salud atribuye cerca del 30-40% de las muertes neonatales en países en desarrollo a infección 2: un 2% de los niños se infecta in útero y hasta un 10% de los recién nacidos en período neonatal. La ruptura de membranas mayor a 24 horas antes del parto se acompaña de una tasa de infecciones de 1:100, y la ruptura de membranas con corioamnionitis de un índice de infección neonatal 10:100 3. Con o sin ruptura de membranas, las tasas de infección son cinco veces más elevadas en prematuros4-5.

Aunque la infección bacteriana demostrada es baja (0.5-5/1000 recién nacidos vivos), un alto porcentaje de todos los recién nacidos (4-10%) es ingresado en una Unidad Neonatal y evaluado para descartar un posible proceso infeccioso. En la mayoría de casos reciben tratamiento antibiótico por riesgo y/o sospecha de infección perinatal 6. El diagnóstico prenatal de fetos con riesgo de infección ha mejorado el pronóstico de los recién nacidos, al disminuir la frecuencia de bacteriemia 7.

La sepsis neonatal es una enfermedad de los lactantes menores de 1 mes, clínicamente enfermos y con hemocultivos positivos 6. La presencia de manifestaciones clínicas la distingue de la bacteriemia transitoria, observada en algunos recién nacidos sanos.

Múltiples factores se han asociado con mayor riesgo de infección bacteriana en los siete primeros días de vida. Los más importantes son la prematurez y los trastornos maternos. Estos factores incluyen: -

Antecedentes de hermanos con enfermedad bacteriana sistémica antes de los 3 meses de edad8. Trastornos maternos: ruptura prematura de membranas o tiempo prolongado entre la rotura de la membranas y el parto, corioamnionitis, infección del tracto urinario 8.

Rev Ecuat Pediat (Quito) 2007;8 (2)

Características del trabajo de parto: trabajo de parto prematuro, taquicardia fetal sin fiebre materna, pérdida de sangre, hipotensión o medicación que induzca taquicardia 8.

Características del recién nacido: Apgar <6 a los 5 minutos, líquido amniótico teñido de meconio, requerimiento de oxígeno, fiebre, neutropenia, sexo masculino, anomalías congénitas que producen ruptura de las barreras anatómicas a la infección, leucocitos polimorfonucleares y microorganismos intracelulares en el aspirado gástrico 8.

Según revisiones de datos latinoamericanos (LILACS) en la sepsis neonatal hay un predominio de gérmenes Gram negativos 9-11; en otros estudios predominan los Gram positivos 12-13. Las bacterias más frecuentes son: Staphylococcus epidermidis (38.3%), S. aureus (12%) Klebsiella (10%) Acinetobacter sp (4%) y Pseudomona aeruginosa (4%)14. Staphylococcus epidermidis es la causa más frecuente de infección intrahospitalaria 14, y la alta incidencia de Staphylococcus aureus se relaciona con portadores en el equipo de salud e inadecuado cumplimiento de las normas de asepsia.

Aunque la incidencia general de la sepsis neonatal ha disminuido en los últimos diez años, la mortalidad continúa siendo alta en prematuros15-17, por lo que es preciso un adecuado manejo 18. Al uso de potentes agentes antimicrobianos ha determinado el surgimiento mundial de resistencia a los antibióticos, lo que ha fomentado la búsqueda de modalidades para aumentar las defensas del recién nacido.

La pentoxifilina, un derivado de la xantina e inhibidor de la fosfodiesterasa, posee un amplio espectro de actividad moduladora de la inflamación 19; su uso como adyuvante antibiótico disminuye la mortalidad sin causar efectos adversos. Sin embargo, se requieren estudios amplios para incluirla en normas nacionales 19. La administración de inmunoglobulina intravenosa reduce 3% la sepsis y 4% cualquier infección grave nosocomial, pero no tiene impacto sobre la mortalidad por cualquier causa o por infecciones 20, lo que minimiza su importancia clínica 20 y no justifica realizar investigaciones adicionales. Los resultados de los metanálisis deben alentar a los médicos a buscar otras vías para la prevención de las infecciones nosocomiales 19, 20.

El factor estimulante de colonias de granulocitos macrófagos (FEC-GM) y el factor estimulante de colonias de granulocitos (FEC-G) son citoquinas que aparecen de forma natural y estimulan la producción y función antibacteriana de neutrófilos y monocitos 21. Actualmente no existen pruebas suficientes que apoyen su uso en la práctica neonatal como tratamiento de la infección sistémica establecida para reducir la mortalidad resultante o como profilaxis para prevenirla en neonatos de alto riesgo21.

Trabajos Originales

La sepsis nosocomial es una complicación grave y frecuente en prematuros. La mayor vulnerabilidad a las infecciones de los neonatos de muy bajo peso al nacer se ha atribuido a una función inmunológica inmadura (comparada con los recién nacidos a término) y a la naturaleza invasiva de los cuidados médicos de apoyo necesarios. La alteración de la función de barrera de la piel puede ser un factor de riesgo adicional 22, y la aplicación profiláctica de pomadas tópicas aumenta el riesgo de infección por estafilococo coagulasa negativo y por cualquier otro patógeno nosocomial. Se observó una tendencia hacia mayor riesgo de infección bacteriana en los neonatos tratados de forma profiláctica, lo que desaconseja el uso sistemático de medicamentos tópicos en prematuros22.

Se creía que las batas, usadas ampliamente en las salas neonatales y en las unidades de cuidados intensivos, ayudaban a prevenir la propagación de las infecciones nosocomiales y a recordar al personal y a los visitantes lavarse las manos antes de tocar al recién nacido 23. Sin embargo, las revisiones sistemáticas y metanálisis demuestran su ineficacia para prevenir la mortalidad, la infección o la colonización bacteriana neonatal 23.

La etiología y la susceptibilidad antimicrobianas varían en el tiempo, por lo que su estudio periódico es necesario para un manejo racional y efectivo de las infecciones neonatales.

La presente investigación, realizada en el Servicio de Neonatología del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora (HGOIA) de la ciudad de Quito, tuvo como objetivos proporcionar información actualizada sobre la infección neonatal y las características perinatales en neonatos infectados, establecer la distribución de la mortalidad asociada a infección según el peso neonatal y el tiempo en que se producen las muertes, y conocer la etiología bacteriana en los hemocultivos neonatales.

MATERIALES Y METODOS

Es un estudio transversal, descriptivo, realizado en el año 2005 con los registros clínicos de 689 madres y sus 713 recién nacidos (3.4% de embarazos fueron múltiples) con diagnóstico de infección durante su permanencia en el Servicio de Neonatología, sobre un total de 1864 neonatos que requirieron hospitalización. Se consideró infección temprana aquella que se presentó antes del quinto día de vida e infección tardía desde el sexto hasta los 99 días. Análisis estadístico Se utilizó el Sistema Informático Perinatal (SIP) desarrollado por el CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano. MontevideoUruguay) para crear una base de datos. Se obtuvieron estadísticas básicas. Se revisaron datos del Laboratorio del HGOIA para conocer los resultados de los hemocultivos neonatales.

RESULTADOS

Como se aprecia en la Tabla 1, la infección es la segunda causa de muerte en los recién nacidos ingresados al Servicio de Neonatología. Tabla 1. Causa de mortalidad por frecuencia en el Servicio de Neonatología HGOIA 2005 (n=1864)

CAUSA

Membrana Hialina

60.5

Infección

33.7

Otros Sindromes de Distrés Respiratorio

17.4

Metabólico nutricional

17.4

Defectos congénitos

15.7

Síndrome Aspirativo

Neurológicas

9.3

Hiperbilirrubinemia

7.0

Otras patologías

8.7

De 689 registros de madres cuyos 713 hijos (ya que hubo 3.4% de embarazos múltiples) tuvieron el diagnóstico de infección, 415 registros (60.2%) tuvieron alguna patología, cuyo tipo y frecuencia describe la Tabla 2. Tabla 2. Tipo y frecuencia de patología materna (n=689) PATOLOGÍA

Infección vías urinarias

33.4

Otras infecciones

18.3

Preeclampsia

8.9

Amenaza de parto prematuro

6.7

En la Tabla 3 se describen las características del parto en los neonatos con infección en la unidad de Neonatología. Tabla 3. Características del parto (n=689)

Variables

Ruptura de membranas >24 h

20.5

Parto prematuro

43.3

Cesárea

41.2

Parto vaginal

58.4

La hidrorrea mayor a 24 horas fue el único factor de riesgo con diferencia estadística significativa (p<0.000001 OR=2.27 IC 2.04-2.53) para que los neonatos presenten infección, en comparación con el grupo no infectado.

La patología neonatal asociada a la infección se describe en la Tabla 4. Tabla 4. Características del neonato con infección (n=713)

Rev Ecuat Pediat (Quito) 2007;8 (2) Tabla 6. Recién nacidos muertos con diagnóstico de infección según día de fallecimiento

Niños fallecidos con infección clínica temprana Número de días

Nº casos

5.77

55.3

11.54

44.7

9.6

3.7

5.77

43.8

5.77

3.85

Otros Sindromes Distrés Respiratorio

31.7

TOTAL

42.3

Hiperbilirrubinemia

21.2

Metabólico nutricional

17.6

Otros hematológicas

11.5

1.92

8.9

8-14

19.23

15-28

15.38

29-99

19.23

TOTAL

57.7

VARIABLES Sexo masculino Sexo femenino Apgar 0-3 al minuto Prematurez Con patología añadida

Membrana hialina

Niños fallecidos con infección clínica tradía 6

Los 713 neonatos fueron distribuidos por grupos de peso (intervalos de 500 gramos) y relacionados con las 52 muertes neonatales (7.2%) registradas. La Tabla 5 presenta la distribución de infección, similar para todos los grupos (excepto para los pesos extremos <999 y >4000 gramos), y muestra que los mayores porcentajes de muerte ocurren en los grupos de menor peso (el grupo de menores de 1500 gramos tiene 67.3% de las muertes). Tabla 5. Distribución de la mortalidad por grupos de peso en recién nacidos con diagnóstico de infección

PESO NEONATAL

MUERTE NEONATAL

500-999

2.8

21.15

1000-1499

12.5

46.15

1500-1999

146

20.4

17.3

2000-2499

130

18.2

3.84

2500-2999

133

18.6

1.92

3000-3499

137

19.2

5.76

3500-4999

8.2

3.84

TOTAL

713

100

En la tabla 6 se detallan los casos de recién nacidos muertos con diagnóstico de infección clínica de acuerdo al momento del fallecimiento. Dentro de los fallecimientos en neonatos con diagnóstico de infección temprana el porcentaje más alto de ocurre en las primeras 48 horas de vida (26.91%). En el laboratorio hubo 1178 registros de hemocultivos neonatales en el año 2005, de los cuales 118 (10%) fueron positivos. La Tabla 7 presenta el tipo y porcentaje de las bacterias identificadas en hemocultivos positivos.

1.92

Tabla 7. Bacterias encontradas en hemocultivos positivos BACTERIA

Staphylococcus aureus

49.2

Enterobacter

21.2

Staphylococcus albus

17.8

Escherichia coli

4.2

Klebsiella

4.2

Citrobacter

2.5

Streptococcus TOTAL

0.8

118

100

DISCUSIÓN

Investigaciones anteriores18, 24 demuestran que en Ecuador el síndrome de membrana hialina y las infecciones están entre las principales causas de mortalidad neonatal. En el servicio de Neonatología del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de Quito, la infección en recién nacidos es la segunda causa de mortalidad.

Entre los factores maternos relacionados con infección neonatal se encuentran infección de vías urinarias y ruptura de membranas >24 horas, cuya frecuencia en la presente investigación (33.4 y 20.5%) concuerdan con la bibliografía internacional 4-6. Los corticoides deberían administrarse en las mujeres con ruptura prematura de membranas y embarazos entre 24 y 34 semanas, para disminuir el riesgo neonatal de hemorragia intraventricular, distrés respiratorio y enterocolitis necrotizante (recomendación IA)26.

Trabajos Originales

La bacteriuria asintomática materna no tratada puede llevar al desarrollo de cistitis sintomática (en 30%) y pielonefritis (en más del 50% de pacientes) 27, y se asocia con un aumento del riesgo de retardo del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer 28. Su alta prevalencia gestacional y significativas consecuencias justifican el tamizaje mediante urocultivo en el primer control prenatal o entre las 12 a 16 semanas 29. Entre los recién nacidos estudiados en el HGOIA, el peso bajo al nacer relacionado con edad gestacional menor a 36 semanas constituyó el principal factor de riesgo de infección neonatal. Los neonatos ingresados en la sala de Neonatología del HGOIA presentaron con frecuencia membrana hialina, hiperbilirrubinemia y otros síndromes de dificultad respiratoria. En todos los factores mencionados se encontró diferencias estadísticas.

El germen identificado con mayor frecuencia en el Servicio de Neonatología del HGOIA fue Staphylococcus aureus (49.2%), que generalmente se relaciona con portadores en el equipo de salud e inadecuado cumplimiento de normas de asepsia. Es fundamental entender las fuentes de infección y las vías de diseminación para poder establecer medidas eficientes y eficaces para controlar infecciones y minimizar su transmisión, como lavado de manos del personal.

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Educación continua

Gingivitis micótica y herpética Janeth López Sevilla 1

RESUMEN

Se revisan las características de la gingivoestomatitis herpética y micótica, con énfasis en los principales síntomas y signos que las diferencian para facilitar el diagnóstico y tratamiento adecuados. Palabras Clave: Gingivoestomatitis, herpes virus, Candida, Muguet.

SUMMARY

The characteristics of the gingivoestomatitis caused by herpes virus and Candida are revised, to put emphasis in the main symptoms and signs that differentiate them and facilitate the diagnosis and adecuate treatment. Key Words: Gingivostomatitis, herpes virus, Candida, Muguet.

CANDIDIASIS BUCAL; CANDIDIASIS ORAL; ESTOMATITIS CANDIDIÁSICA; MUGUET DEFINICIÓN

Es una infección ocasionada por Candida que afecta a las membranas mucosas de la boca y la lengua1.

La candidiasis mucocutánea crónica puede asociarse con enfermedades endocrinológicas o con inmunodeficiencia progresiva, en especial una deficiencia de linfocitos T, y puede ser el síntoma de presentación de la infección por HIV.

La candidiasis diseminada se presenta en neonatos de muy bajo peso al nacer y en los huéspedes inmunocomprometidos o debilitados; puede afectar casi cualquier órgano o sitio anatómico y puede ser rápidamente fatal.

En los pacientes con catéteres permanentes o en los que reciben infusiones intravenosas prolongadas, se puede producir una candidemia transitoria con enfermedad sistémica o sin ella 2. 1 Pediatra. Hospital de Los Valles Dirección para correspondencia: janethlopezs22@hotmail.com

ETIOLOGÍA

La Candida albicans produce la mayoría de las infecciones. Otras especies como Candida Tropicalis, también puede causar infecciones graves en los huéspedes inmunocomprometidos. Se ha identificado más de 150 especies de Candida 3.

EPIDEMIOLOGÍA

La Candida albicans es un microorganismo ubicuo que, al igual que otras especies de Candida está presente en la piel, boca, tracto intestinal y vagina de los individuos sanos. La transmisión se realiza de persona a persona. La candidiasis vulvovaginal se asocia con el embarazo y los neonatos pueden adquirir el microorganismo en el útero, durante el pasaje a través de la vagina o después del nacimiento 2.

La infección mucocutánea leve es frecuente en los lactantes sanos. La enfermedad invasora ocurre en forma casi exclusiva en individuos cuya resistencia a la infección se ha deteriorado.

Cuando se alteran los mecanismos inmunitarios, el microorganismo puede crecer, llevando a que se presenten lesiones en la boca y la lengua 4.

Las siguientes circunstancias pueden alterar los mecanismos inmunitarios e incrementar las probabilidades de desarrollar candidiasis: -

Tratamiento con antibióticos o corticoides.

Quimioterapia o medicamentos inmunosupresores después de un trasplante de un órgano.

Infección por VIH o SIDA.

Neutropenia.

Diabetes mellitus.

Hiperalimentación intravenosa prolongada.

El período de incubación se desconoce; la mayor parte de las infecciones son de origen endógeno. Si se prolonga la enfermedad por más de dos semanas se debe sospechar alteraciones inmunitarias 4.

CUADRO CLÍNICO

La candidiasis bucal aparece como placas blandas de color blanquecino en la boca y en la lengua; debajo de este material blanquecino se presenta enrojecimiento que puede sangrar; las lesiones pueden aumentar lentamente en número y tamaño 5.

Si la persona está inmunocomprometida (por ejemplo, es VIH positiva o recibe quimioterapia), la infección se puede diseminar a otros órganos como el esófago (causando dolor al deglutir), o puede ocasionar una infección sistémica potencialmente mortal6. Situaciones que requieren cuidados especiales: -

El paciente ha tenido lesiones bucales indicativas de candidiasis bucal por más de dos semanas. El niño no se está alimentando bien debido a las lesiones. Un adolescente o un adulto presentan lesiones indicativas de candidiasis bucal. El paciente presenta dolor o dificultad para deglutir.

El paciente tiene síntomas de candidiasis bucal y es VIH positivo, está recibiendo quimioterapia o toma medicamentos inmunosupresores.

DIAGNÓSTICO

Casi siempre se puede diagnosticar la candidiasis bucal observando la boca y la lengua, ya que estas lesiones micóticas tienen una apariencia distintiva (Foto 1 y 2) CANDIDIASIS BUCAL Foto 1

Rev Ecuat Pediat (Quito) 2007;8 (2)

En el tejido infectado puede haber levaduras y pseudohifas y se las identifica por examen microscópico de raspado suspendido en hidróxido de potasio al 10%. La tinción de Gram de frotis de lesiones mucosas también permite identificar levaduras y pseudohifas7. Los estudios baritados y la endoscopia son útiles para el diagnóstico de esofagitis.

El diagnóstico definitivo de la candidiasis invasora exige el aislamiento del microorganismo de un líquido corporal o de un tejido de otro modo estéril (sangre, líquido cefalorraquídeo, médula ósea o una pieza de biopsia). Sin embargo los cultivos negativos no excluyen necesariamente la enfermedad invasora 8.

TRATAMIENTO

La candidiasis oral en huéspedes sanos se trata con una suspensión oral de nistatina. Existen también tabletas de clotrimazol, cuya seguridad no se ha establecido en niños menores de tres años 9.

En huéspedes con alteraciones inmunitarias hay dos metas en el tratamiento de la candidiasis bucal: la primera es mejorar la capacidad de funcionamiento del sistema inmune del individuo. (por ejemplo, en los diabéticos, el buen control de la diabetes puede ser suficiente para eliminar la infección sin necesidad de otro tratamiento) y la segunda es el tratamiento directo de la infección, para lo que se puede prescribir enjuagues bucales antimicóticos o clotrimazol en tabletas por 5 a 10 días 8. En pacientes inmunocomprometidos con candidiasis orofaríngea tanto el ketoconazol como el fluconazol son beneficiosos desde el punto de vista terapéutico pero a veces no erradican al microorganismo.

Todavía no se ha establecido la seguridad ni la eficacia del ketoconazol en los menores de dos años ni del fluconazol en menores de seis meses. Los dos fármacos han sido utilizados sin problemas en un número limitado de pacientes de estas edades 10.

Placas blandas de color blanquecino

Foto 2

La esofagitis leve producida por especies de Candida puede ser tratada con nistatina oral en dosis elevadas. La enfermedad más grave se trata con ketoconazol o fluconazol durante un mínimo de 14 días o con anfotericina B intravenosa en dosis bajas (0,3 mg/Kg/día) durante por lo menos 5 a 7 días, según factores relacionados con el paciente (la edad, la gravedad de la enfermedad y el grado de inmunodepresión) 9. El itraconazol también es eficaz en la candidiasis mucocutánea pero todavía no se ha establecido su inocuidad ni su eficacia en los niños 10.

Debajo del material blanquecino hay eritema

En pacientes con infección por VIH (incluidos los lactantes) y candidiasis mucocutánea severa y recurrente, en especial aquellos con candidiasis esofágica, se debe considerar el tratamiento supresor con fluconazol oral u otros azoles 9.

Educación continua

En pacientes inmunocomprometidos se ha evaluado la quimioprofilaxis de las infecciones candidiásicas con fármacos tales como la nistatina, el ketoconazol y el fluconazol administrados por vía oral. El éxito ha sido variable. Los datos de un ensayo prospectivo indican que el fluconazol puede reducir el riesgo de candidiasis mucosa (por ejemplo orofaríngea y esofágica) en pacientes con enfermedad avanzada por HIV11.

GINGIVITIS HERPÉTICA

No se recomienda la profilaxis de rutina de la candidiasis en los pacientes inmunocomprometidos, incluidos aquellos con infección por HIV 11.

Inflamación gingival y presencia de vesìculas en la mucosa labial

Foto 3

Sin embargo, se ha comunicado una incidencia más elevada de infecciones por Candida krusei resistente al fluconazol en pacientes que recibieron fluconazol profiláctico en otro estudio de pacientes no infectados por HIV11.

PRONÓSTICO

Foto 4

La candidiasis bucal en niños/niñas sanos puede ser dolorosa, pero rara vez es grave. En ocasiones puede interferir con el proceso de alimentación.

PREVENCIÓN

En el caso de los lactantes con candidiasis bucal alimentados con biberón, se debe descartar el chupón.

Se debe evitar siempre que sea posible el tratamiento prolongado con antibióticos de amplio espectro que predispone a la colonización e infección por Candida12.

GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICA

DEFINICIÓN

Es una infección causada por el Virus del Herpes Simple (HSV) que afecta a las encías y la mucosa oral.

ETIOLOGÍA

Los HSV son virus DNA grandes con envoltura. Existen dos tipos de virus con diferencias genómicas y antigénicas importantes.

El tipo 1 (HSV-1) suele afectar el rostro y la piel por encima de la cintura; sin embargo, un número creciente de casos de herpes genital son atribuibles al HSV-1. El tipo 2 (HSV-2) por lo general afecta los genitales y la piel por debajo de la cintura en adolescentes y adultos sexualmente activos y es la causa más frecuente de enfermedad grave en los neonatos.

Vesículas en la cara ventral de la lengua

Sin embargo, cualquiera de los dos tipos del virus puede hallarse en cualquier sitio, de acuerdo a la fuente de infección 14.

EPIDEMIOLOGÍA

La gingivoestomatitis herpética por HSV es ubicua y transmitida por personas sintomáticas o asintomáticas con infecciones primarias o recurrentes15. La infección por HSV-1 se debe fundamentalmente al contacto directo con secreciones orales o lesiones infectadas.

La infección por HSV-1 suele ser contraída durante los primeros años de la vida. Es más frecuente en grupos socio-económicos bajos; en los grupos socioeconómicos altos, 50% de individuos infectados no contraen la infección por el HSV-1 hasta después de alcanzar la vida adulta. Los niños que asisten a centros de cuidado diurno pueden tener tasas elevadas de adquisición de la infección por HSV-1 16.

No está bien definido el período durante el cual los pacientes con gingivoestomatitis primaria o infección genital primaria por HSV pueden transmitir la infección. El virus puede aislarse por lo general durante una semana como mínimo y en ocasiones durante varios meses. Después el HSV puede ser eliminado en forma intermitente desde la boca, tracto genital y otros sitios mucosos en ausencia de manifestaciones clínicas y años después de la infección inicial. El ADN viral puede ser detectado por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) durante períodos prolongados después de la infección primaria, lo que implica una infección crónica más que una infección recurrente intermitente 17-18. El período de incubación de la infección primaria, excepto en los neonatos, varía entre dos días y dos semanas. La infección neonatal por HSV puede manifestarse al nacer o hasta las cuatro a seis semanas de vida 19.

CUADRO CLÍNICO

Puede ocurrir una infección con fiebre alta (a menudo hasta 40° C) 1 o 2 días antes que aparezcan lesiones orales, ampollas, úlceras en la boca e inflamación de las encías. En la lengua y la parte interna de las meji-llas frecuentemente aparecen úlceras de 1 a 5 milímetros de diámetro, con base blanca grisácea y perímetro rojizo e inflamación en las encías (Foto 3 y 4). Estas úlceras son muy dolorosas y ocasionan babeo, dificultad para tragar y disminución del consumo de alimentos (aún cuando el paciente siente apetito). Un miembro adulto de la familia puede tener una lesión vesicular en los labios en el momento que el niño presenta la estomatitis herpética, pero es más probable que no se encuentre un foco de infección. La enfermedad evoluciona y las úlceras generalmente curan antes de 10 días. La mayoría de las infecciones por HSV en edad pediátrica son asintomáticas 13. En pacientes inmunocomprometidos pueden desarrollarse lesiones locales graves y, con menor frecuencia, una infección diseminada por HSV con lesiones cutáneas vesiculares generalizadas y compromiso visceral 9. Las infecciones por HSV pueden ser primarias (cuando el paciente está por primera vez en contacto con el virus), o recurrentes (cuando ya ha existido un contacto anterior previo). Debido a que el virus persiste en forma latente, se manifiesta principalmente por el herpes labial, que aparece como vesículas únicas o agrupadas en la región perioral.

Rev Ecuat Pediat (Quito) 2007;8 (2)

Además, la infección puede ser sintomática o asintomática. La mayoría de las infecciones primarias y las recurrentes son asintomáticas o se asocian con lesiones intraorales o genitales menores 18. En las lesiones recurrentes el virus está presente en las concentraciones más altas en las primeras 24 horas posteriores a la aparición de vesículas, disminuye rápidamente en las 24 horas siguientes y por lo general no puede recuperarse después de cinco días.

DIAGNÓSTICO

La estomatitis herpética se diagnostica por su clínica típica y los exámenes de laboratorio se realizan muy pocas veces.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

El HSV puede recuperarse en cultivo celular, no disponible en el país. Los sueros de la fase aguda y de la convalecencia se pueden evaluar en busca de elevaciones en los títulos de anticuerpos anti-HSV para confirmar la infección primaria aguda, pero el diagnóstico serológico es menos útil que el aislamiento viral, porque los sueros a menudo se obtienen en una etapa tardía de la evolución. Las respuestas serológicas carecen de valor para considerar la necesidad del tratamiento antiviral. Durante las recurrencias no suelen demostrarse elevaciones en los títulos de anticuerpos 17.

TRATAMIENTO

La gingivoestomatitis herpética es una enfermedad de curso benigno en la mayoría de los casos. Sin embargo, la administración de aciclovir debería ser tenida en cuenta en pacientes que presentan afectación importante del estado general o dificultad grave para la alimentación oral.

No se ha comunicado efectos secundarios del tratamiento con aciclovir, sin embargo no hay suficiente experiencia clínica en menores de 2 años 20-21. La pauta de tratamiento es 200 mg 5 veces al día (dosis para pacientes con inmunodeficienca en cuadro 1) lo que ocasiona dificultad en el cumplimiento terapéutico.

El aciclovir oral mejora la sintomatología de la gingivoestomatitis herpética. En un ensayo clínico randomizado controlado doble ciego22, se estudió a niños de edades comprendidas entre 1 y 6 años, con manifestaciones clínicas de gingivoestomatitis herpética de menos de 72 horas de evolución, diagnosticados de infección por herpes simple confirmada por cultivo de las lesiones orales y por serología; se determinó que la utilización de aciclovir mejora la sintomatología de la enfermedad y disminuye el tiempo de evolución 22.

Educación continua

INDICACIÓN Infección por HSV en huéspedes inmuno-

Cuadro 1: Dosis de Aciclovir

VÍA IV

DOSIS RECOMENDADA En niños menores de 1 año, excepto recién nacidos 15-30mg/Kg/día

comprometidos (localizada, progresiva o

divididos en 3 dosis durante 7 a 14 días; algunos expertos recomiendan esta

diseminada)

dosis para niños mayores de 1 año En niños mayores de 1 año: 750mg/m2/día dividido en 3 dosis por 7-14 días

Profilaxis de la infección por HSV en pacientes

Oral

1000mg/día divididos en 3 a 5 dosis durante 7 a 14 días

Oral

600-1000mg/día divididos en 3 a 5 dosis durante el período de riesgo

inmunocomprometidos HIV positivos

750mg/m2/día divididos en 3 dosis durante el período de riesgo

Entre la medidas generales se recomienda el consumo de una dieta bien balanceada y nutritiva; los alimentos suaves, blandos y sin condimentos pueden reducir la molestia al comer. Si el niño presenta mucho dolor en la boca, se le debe proporcionar una dieta principalmente líquida, consistente en líquidos frescos o fríos y no ácidos.

Para el dolor grave existe un anestésico tópico oral (lidocaína viscosa), cuyos fabricantes recomiendan su uso tres veces al día, una hora antes de la ingestión de alimentos, por tres días. Debe utilizarse con precaución, ya que el anestésico quita toda sensación y puede interferir con la deglución, haciendo posible que el niño inadvertidamente se queme la boca o garganta con líquidos calientes o se ahogue 23; otros efectos adversos de la lidocaína viscosa son: somnolencia, visión doble, temblores, frecuencia cardíaca irregular, vómitos, convulsiones, sarpullido, zumbido de oídos y prurito. El aciclovir es el tratamiento de elección para las infecciones por HSV, incluídas las infecciones potencialmente graves como las que ocurren en los neonatos y en los pacientes inmunocomprometidos y las infecciones no invasoras menos graves 22.

PRONÓSTICO

Se espera una recuperación completa en 10 días sin intervención médica. El aciclovir por vía oral puede acelerar la recuperación.

COMPLICACIONES

Se puede presentar deshidratación, si el niño se niega a comer y beber adecuadamente debido al dolor que le causan las úlceras.

PREVENCIÓN

Se estima que aproximadamente el 90% de la población es portadora del virus del herpes simple. Es difícil evitar que los niños se contagien por este virus en algún momento de su niñez.

Por esta razón es estrictamente necesario que eviten el contacto cercano con personas que tengan lesiones (por ejemplo, no besar a los padres que tengan vesículas) y se mantengan alejados de otros niños con estomatitis herpética. Los niños no deben compartir los utensilios, vasos o alimentos con personas activamente infectadas.

La infección de la boca y de la piel por el virus del herpes simple es frecuente entre los niños en edad escolar y por lo general se disemina a través del contacto directo con el virus presente en la saliva infectada. Es habitual la eliminación asintomática del virus en las secreciones orales. Puede que se desarrolle una infección cutánea luego del contacto directo con lesiones infectadas o después del contacto de la piel lastimada con una superficie contaminada.

Aunque es frecuente la eliminación del virus a partir de la boca y secreciones orales en personas asintomáticas, la diseminación de la infección requiere el contacto directo con dichas secreciones, por lo tanto es poco probable que ocurra durante las actividades escolares normales 20.

Las “úlceras frías” del herpes labial ( lesiones vesiculares recurrentes que aparecen en la mucosa labial ocasionadas por Herpes Virus Tipo I ) identifican a las personas con infección activa y probablemente recurrente, pero ninguna prueba sugiere que los estudiantes que las presentan planteen un riesgo mayor para sus compañeros que los eliminadores asintomáticos no identificados. En los niños inmunocomprometidos y aquellos con lesiones cutáneas abiertas (por ejemplo eczema grave) la infección por herpes puede plantear un riesgo importante.

CUIDADO DE LOS NIÑOS CON INFECCIONES MUCOCUTÁNEAS EN CENTROS DE CUIDADO INFANTIL O EN LA ESCUELA Las infecciones orales por HSV son frecuentes en los niños que se encuentran en programas de cuidado infantil o en la escuela. La mayoría de estas infecciones son asintomáticas. Además, es común la eliminación recurrente del virus en la saliva en ausencia de enfermedad clínica.

Sólo los niños que presentan gingivoestomatitis por HSV (es decir, infección primaria) y que no tienen control de las secreciones orales deben ser excluidos del programa de cuidado infantil.

Los niños sintomáticos deben evitar el contacto oral directo o indirecto (por ejemplo compartir tazas o botellas) con otros niños y lavarse las manos, pero no se justifica excluirlos de las actividades escolares normales 20.

No está indicada la exclusión de los niños con “úlceras frías” (es decir, infección recurrente) del centro de cuidado infantil o de la escuela 20.

Debido a la frecuencia de la eliminación sintomática y asintomática de HSV entre los escolares, para los maestros y los miembros del personal, el mejor método para prevenir la infección consiste en implementar prácticas higiénicas cuidadosas.

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Maltrato infantil “La historia de la niñez es la historia de un interlocutor ausente, de una palabra no dicha, del más terrible de los silencios” Daniel Prieto María Dolores Arias Bermeo1.

RESUMEN

El maltrato infantil ha ido en aumento hasta convertirse en un problema de salud pública, que compete al pediatra, al personal de salud y a la sociedad. El presente artículo enfoca conceptos y tipos de maltrato y sus indicadores, estadísticas internacionales y nacionales y la actuación del equipo de salud en relación al maltrato infantil. En Ecuador los programas que se aplican contra el maltrato infantil son la AIEPI y el de adolescentes. Debe difundirse la cultura del buen trato. Palabras clave: Maltrato infantil

SUMMARY

Infantile abuse has gone increasing and became a problem of public health, problem that concerns to the pediatrician, personnel of health and to the whole society. This article focuses on concepts and abuse types and its indicators, world and national statistics and the performance of the team of health in relation to the infantile abuse. In Ecuador the programs applied against infantile mistreat are the AIEPI and that of adolescents. The culture of good treatment must be known. Words key: Infantile mistreat

INTRODUCCIÓN

El maltrato infantil es un problema escondido, que se niega por razones culturales y sociales. En múltiples asambleas y convenciones mundiales como las de Ginebra, Naciones Unidas y el Parlamento Europeo se han formulado los derechos de los niños, reconociéndolos como sujetos capacitados para opinar libremente en función de su edad y madurez 1-3. La ley reconoce la relación entre las necesidades de protección, tratamiento, prevención y promoción del buen trato y las relacionadas con la autonomía de los niños, garantizando de esta forma social y jurídicamente la estabilidad del infante. El concepto del maltrato infantil inicialmente se limitaba al maltrato físico y a la explotación laboral de los 1 Pediatra. Dirección para correspondencia: balanzm@andinanet.net

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niños. Las actuales definiciones consideran otras necesidades y derechos.

Entre las limitaciones en este campo destacan la escasez de registros fiables, la falta de investigación, detección, prevención y conocimientos legales de gran parte de profesionales inmersos en los casos, y la poca promoción social del buen trato entre usuarios internos (personal) y externos (paciente, familia, comunidad) de los servicios de salud.

DEFINICIONES

El artículo 67 del Código de la Niñez y Adolescencia del Ecuador define al maltrato infantil como 4: la conducta de acción u omisión que provoque o pueda provocar daño a la integridad o salud física, psicológica o sexual de un niño, niña o adolescente, por parte de cualquier persona, incluidos sus progenitores, otros parientes, educadores y personas a cargo de su cuidado; cualquiera sea el medio utilizado para el efecto, sus consecuencias y el tiempo necesario para la recuperación de la víctima. Se incluye el trato negligente o descuido grave o reiterado en el cumplimiento de las obligaciones para con los menores, relativas a la prestación de alimentación, atención médica, educación o cuidado diario, y su utilización en la mendicidad.

Para la OMS “el abuso o maltrato de menores abarca toda forma de maltrato físico y/o emocional, abuso sexual, abandono o trato negligente, explotación comercial o de otro tipo, de la que resulte un daño real o potencial para su salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del niño o niña en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder” 5. CLASES DE MALTRATO

Maltrato psicológico o emocional: ocasiona perturbación emocional, alteración psicológica o disminución de la autoestima en el menor agredido. Incluye las amenazas de causar un daño en su persona o bienes o en los de sus progenitores, u otros parientes o personas encargadas de su cuidado. Es el daño que de manera intencional se hace contra las actitudes y habilidades de un/a niño/a, afectando su autoestima, su capacidad de relacionarse, expresarse y sentir, deteriorando su personalidad, socialización y desarrollo emocional. Es el tipo de maltrato más difícil de definir y detectar, ya que las secuelas en la conducta y en el aspecto psicológico del maltratado/da no son específicas. La intencionalidad también es difícil de demostrar, dadas la ambigüedad de las situaciones, las creencias y la confusión por parte de los adultos al justificar su comportamiento ante la rebeldía o desobediencia del menor.

Educación continua El maltrato psicológico ocurre:

• Al ignorar al niño/niña, como si no existiera para sus padres o cuidadores.

• Cuando hay rechazo por los adultos a las necesidades, valores y solicitudes del menor. • Si se aisla al niño/a de su familia y/o comunidad y del contacto humano. • Al exponer al menor a ataques verbales y amenazas, en un clima de miedo, hostilidad y ansiedad. • Si se da agresión verbal, o se acostumbra llamar al niño/a de manera áspera y sarcástica.

• Cuando hay presión o constante exigencia para alcanzar un desarrollo rápido y logros a nivel que no corresponde con el desarrollo neurológico ni mental, de tal forma que el menor siente que nunca será suficientemente bueno.

• Si el niño/a está expuesto a situaciones que transmiten y refuerzan conductas destructivas y antisociales: es la corrupción.

Maltrato físico: es toda forma de agresión no accidental inflingida al menor por el uso de la fuerza física, produciendo lesiones severas (quemaduras, hematomas, fracturas, envenenamientos u otros que pueden causar la muerte) o traumas físicos menores (provocados por palmadas, sacudidas, pellizcos o similares que no constituyen un riesgo sustancial para la vida). Los traumatismos craneales, quemaduras extensas y traumas viscerales son la causa más frecuente de muerte por maltrato. Las lesiones físicas provocadas tienen características diferentes en localización, forma y color que las producidas de forma fortuita. Las personas que atienden niños (trabajadoras sociales, maestros, cuidadores) deben estar familiarizados con la detección de lesiones no casuales. El castigo físico es utilizado por muchos padres como método disciplinario, pero su uso regular se considera maltrato pues afecta al desarrollo, dignidad y autoestima.

Algunos autores describen como parte del maltrato físico el síndrome de Munchausen, raro en niños, pero muy grave, ya que puede poner en peligro la vida del menor. Uno de los progenitores o cuidadores, casi siempre la madre, simula una enfermedad en el niño/a, elaborando síntomas y signos mediante intoxicaciones deliberadas. El menor es llevado continuamente al médico y sometido a múltiples procedimientos, mientras el adulto acompañante niega la etiología del problema; la sintomatología cesa cuando el niño/a es separado del adulto sospechoso 6.

Abuso sexual: Este problema, existente en todas las épocas y culturas, hasta hoy se niega u oculta para evitar el escándalo social, ya que en su mayor parte ocurre dentro del ámbito familiar.

Puede ser físico (exhibicionismo, tocamientos, manipulación, corrupción, sexo anal, vaginal u oral), explotación sexual, prostitución, turismo sexual con menores y pornografía infantil. En la mayoría no hay actos físicamente violentos, ya que el agresor usa promesas o amenazas para someter a la víctima. El abuso sexual se debe distinguir de las actividades sexuales normales (juegos sexuales o exploratorios, masturbación, caricias o tocamientos genitales) entre niños/as que se encuentran en el mismo estadio de desarrollo madurativo. El abuso sexual se produce cuando estas actividades tienen como finalidad la satisfacción de las necesidades del agresor y ocurren entre un niño/a y un adulto/a o adolescente, que por su edad o desarrollo tiene con el menor una relación de responsabilidad, confianza o poder. Los distintos tipos de agresión que la ley considera delitos por lesionar la integridad física, psicológica y moral, importantes a nivel médico legal, incluyen 7:

• Violación (artículo 512 del Código Penal), es el acceso carnal con introducción parcial o total del miembro viril por vía anal, vaginal o bucal con persona de uno u otro sexo cuando la víctima es menor de 14 años, cuando la persona está impedida, lisiada, enferma, no puede resistirse y cuando se usa la fuerza o intimidación. • Estupro (artículo 509) es la cópula con una mujer honesta empleando la seducción o engaño para alcanzar su consentimiento.

• Agresión sexual se considera cuando se introduce por vía anal o vaginal objetos distintos al miembro viril y en las mismas condiciones que en la violación.

• Abuso deshonesto o atentado al pudor es el delito sexual sin acceso carnal; consiste en la masturbación a niños/as o la introducción de los dedos o cuerpos extraños en ellos/as, tocamientos de nalgas o senos. Es difícil de comprobar, pero ocasionalmente puede haber enrojecimiento vulvar o anal, erosiones, escoriaciones, equimosis y heridas.

El diagnóstico médico legal comprende el interrogatorio y examen a la víctima, al agresor si es posible, y del lugar de la escena. La víctima, especialmente de violación, debe ser valorada en las primeras 24 horas sin bañarse ni cambiarse de ropa, por un médico de preferencia perito; independientemente de la denuncia es fundamental buscar ayuda psicológica para evitar posibles traumas.

Los niños son las víctimas perfectas para el abuso sexual, pues se les enseña a respetar y obedecer a sus padres y superiores y son fácilmente influenciables por su curiosidad y por la confianza que tienen en quienes los cuidan. Todos los niños necesitan afecto; mientras más necesitados están, más fácil es victimizarlos, por lo que los discapacitados físicos, psíquicos y emocionales son más vulnerables.

El abuso sexual es más frecuente en niñas que en niños (2-3:1) y entre los 8 y 12 años (aproximadamente la mitad de las víctimas tiene esa edad). En 90% de los casos el agresor es un varón; 50-90% de agresores tiene menos de 18 años. El 65% de quienes abusan son familiares o conocidos de la víctima 8.

Explotación: es la utilización de menores en trabajos u actividades en beneficio de otros, que van en detrimento de la salud física y mental del menor, de su educación o de su desarrollo espiritual, moral o socio-económico.

Maltrato institucional: es el cometido por un servidor de una institución pública o privada, como resultado de la aplicación del reglamento, prácticas administrativas o pedagógicas aceptadas expresa o tácitamente por la institución, conocido por sus autoridades, quienes no han adoptado medidas para prevenirlo, hacerlo cesar, remediarlo y sancionarlo de manera inmediata. Incluye cualquier abuso en detrimento de la salud, seguridad, estado emocional o físico que viole los derechos del niño/a por parte de una institución o un funcionario dependiente, como la burocracia excesiva, la falta de agilidad en la toma de medidas, carencia de equipamiento, y exploraciones médicas innecesarias o repetidas. INDICADORES DE MALTRATO INFANTIL

a) En el niño/a: 9-15 Pueden ser físicos, psicológicos, de negligencia, abandono o explotación.

Físicos: los que se encuentran en el cuerpo del menor:

• Magulladuras o hematomas en el rostro, labios o boca, zonas extensas del dorso, espalda, nalgas o muslos; agrupados de formas anormales, en áreas distintas, en diferentes fases de cicatrización.

• Quemaduras: de cigarrillos o puros, en guante o en calcetín, en nalgas o genitales (que sugieren inmersión), en piernas, brazos o cuello que sugieren atadura con cuerdas, con objetos que dejan su huella (plancha, parrilla), en microondas. • Fracturas: sin explicación, en cráneo, nariz o mandíbula, en espiral en huesos largos (brazos o piernas), múltiples y cualquiera en menores de 2 años.

• Heridas o raspaduras en boca, labios, encías, ojos, genitales externos, parte posterior de los brazos, piernas y dorso.

Rev Ecuat Pediat (Quito) 2007;8 (2)

• Lesiones abdominales (hinchazón del abdomen), dolor localizado, vómito constante. • Mordedura humana con medidas de adulto (más de 3 cms. entre caninos).

• Intoxicación por sustancias químicas (medicamentos). • Ausentismo escolar relacionado con la lesión. • Vestimenta inadecuada que oculta la lesión.

• En el sindrome de Munchausen el niño presenta síntomas y signos recurrentes que desaparecen al separarse de su familia o cuidadores y reaparecen al volver con ellos, historia de ingresos múltiples en distintos hospitales, y hermanos con enfermedades raras o nunca vistas. De violencia sexual:

• Dificultad para andar o sentarse.

• Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada. • Dolor o escozor en la zona genital.

• Contusión o sangrado en genitales externos, vagina o ano. • Enfermedad de transmisión sexual. • Cervix o vulva hinchados o rojos.

• Semen en boca, genitales o ropa.

• Cuerpo extraño en vejiga, uretra, vagina o ano. • Mal control de esfínteres.

• Infección urinaria a repetición.

• Embarazo al inicio de la adolescencia. • Enfermedades psicosomáticas.

Psicológicos: todo lo referente al comportamiento del menor. Entre los 0 - 2 años:

• Talla corta, retraso no orgánico de crecimiento.

• Enfermedades psicosomáticas, retraso en todas o algunas áreas madurativas. • Ansiedad o rechazo en relaciones psicoafectivas (trastornos de vínculo primario); niños asustadizos, tímidos, pasivos, negativistas, agresivos, con falta de respuesta a estímulos sociales.

Educación continua De 2 - 6 años:

cas.

• Talla corta.

• Falta de controles de niño sano.

• Retraso de lenguaje, disminución de capacidad de atención.

• Dentadura descuidada.

• Enfermedades psicosomáticas.

• Inmadurez socio-emocional.

• Hiperactividad, agresividad, escasa discriminación y pasividad en las relaciones sociales. Señales generales:

• Cautela respecto al contacto físico con adultos.

• Manifiesta sus emociones cuando otros niños lloran. • No participa en juegos grupales.

• Parece tener miedo a sus padres o cuidadores.

• Manifiesta que su padre, madre o cuidadores le han causado lesiones.

• Va excesivamente vestido y se niega a sacarse el exceso de ropa.

• Dice haber sido atacado sexualmente por los padres o cuidadores. • Conocimientos sexuales extraños o inusuales.

• Falta de cumplimiento en el esquema de vacunas. • Enfermedades llamativas o crónicas no tratadas. • Manifiesta que no hay quien lo cuide. • Libertad para estar donde quiera.

• Retraso en la búsqueda de asistencia sanitaria en lactantes o menores de tres años. • Historia incoherente o discordante.

Explotación:

• El menor pasa en la calle expuesto a todos los riesgos.

• No puede llegar a su hogar sin dinero o sin algo para comer porque sus cuidadores lo maltratan. • Si hay explotación sexual, el cuidador hace objeto de mercancía al menor. b) En los padres o cuidadores:

• El cuidador generalmente fue objeto de maltrato o abuso sexual en su infancia.

• Trastornos del sueño y de la alimentación.

• Utiliza una disciplina severa e inapropiada para la edad o la falta cometida.

• Depresiones crónicas.

• Se contradice.

• Dolores inexplicables en cualquier parte del cuerpo. • Automutilaciones. • Suicidio.

• Obesidad, anorexia.

• Fugas, fracasos escolares.

• Promiscuidad sexual, violencia. Negligencia y abandono:

• Falta de medidas higiénicas y dietéticas en el menor.

• Desnutrición, falta de crecimiento y desarrollo

• Accidentes frecuentes por falta de supervisión.

• Ropa inadecuada para las condiciones climáti-

• No explica la lesión del niño o la relata incongruentemente. • Intenta ocultar la lesión o al agresor. • Es alcohólico o drogadicto.

• Tiene una patología psicótica o psicópata. • Culpa o desprecia al niño.

• Es frío, rechaza y no da amor.

• Trata de manera desigual a los hermanos.

• Parece no preocupado por los problemas del niño. • En la familia existen conflictos de pareja.

• Se observa extrema protección o celo del niño/a.

• Exige al niño/a por encima de sus capacidades físicas e intelectuales

• Tolera absolutamente todos los comportamientos del niño sin poner límites. • La madre se torna aparentemente colaboradora en busca de un falso diagnóstico. • Alienta al menor a implicarse en actos sexuales o prostitución

• En el cuidador hay falta de educación, apatía o inutilidad.

CAUSAS O PATRONES QUE ORIGINAN MALTRATO INFANTIL Para que se dé el maltrato se necesita de padres o cuidadores con personalidad y características determinadas (agresor), un niño con aspectos inherentes y propios de él (agredido), y una situación o circunstancia que lo desencadene (detonador) dentro de la familia o del entorno. Factores de riesgo del agresor: Los padres, familia o cuidadores tienen generalmente las siguientes características: (sin embargo, muchos individuos con estas condiciones no son maltratadores, gracias a mecanismos de compensación psicológica o apoyo social):

Rev Ecuat Pediat (Quito) 2007;8 (2)

• Separación del niño/a al nacer. • Bajo coeficiente intelectual

• Falta de educación, ignorancia.

• Ausencia de vínculos entre el progenitor y el menor. • Familiar institucionalizado (cárcel, psiquiátrico). • Hijo de relación anterior.

• La violencia contra la mujer suele ir acompañada de violencia a los niños/a. Factores de riesgo del agredido: • Hijo o hija no deseado.

• Discapacidad física o mental. • Prematurez.

• Bajo peso al nacer.

• Cromosomopatía.

• Aspecto diferente ya sea física, mental o emocionalmente.

• Inmaduros.

• Enfermos crónicos.

• Dependientes, necesitados de afecto.

• Niños difíciles (hiperactivos, irritables).

• Aislados.

• Preadolescentes y adolescentes, especialmente entre 8 y 12 años, para abuso sexual.

• Aprendizaje lento.

• Jóvenes.

• Niños/as menores de 5 años.

• Con baja autoestima. • Desconfiados.

• Sexo distinto al deseado (especialmente cuando es femenino).

• Alcohólicos o drogadictos.

Factores de riesgo de la comunidad y sociedad:

• Depresivos, agresivos.

• Leyes de protección al niño/a incumplidas.

• Desempleados.

• Con historia de maltrato y violencia: múltiples estudios longitudinales basados en el seguimiento a niños maltratados estiman que 30 % se convierten en maltratadores. • Familia monoparental.

• Dificultades matrimoniales. • Familia numerosa reducidos. • Pobreza.

conviviendo

• Embarazo no deseado. • Intento de aborto.

espacios

• Actitudes sociales en contra de la infancia, mujer, paternidad, maternidad. • Normas sociales de tolerancia a la violencia. • Aprobación cultural del uso de la violencia.

• Aceptación cultural del castigo físico como forma de educar a los niños. • Emigración e inmigración.

• Aislamiento social y familiar.

• Falta de medidas sanitarias (agua, alcantarillado, vivienda deficiente). • Inestabilidad laboral.

Educación continua

Cuando en una misma familia hay varios factores de riesgo, sin medidas de apoyo social y en un macrocontexto que invisibilice el maltrato, la probabilidad de que ocurra es mayor. MEDIDAS PARA COMBATIR EL MALTRATO

• Ministerio de Salud y Municipios: deben implementar centros de referencia para diagnóstico y atención integral y crear centros de protección temporal del niño/a y centros de atención mental.

• La sociedad: las comunidades, comités barriales y vecindades deben intervenir activamente en la atención integral y la notificación de casos.

• Centros de atención primaria: a través de la hoja de AIEPI (desde mayo del 2006) los pediatras registran casos de sospecha y maltrato en menores de 5 años, y se realiza seguimiento si amerita. El personal de post consulta, vacunas, emergencia y subcentros se han capacitado para registrar. Los formularios para adolescentes contemplan el maltrato. • Psicología clínica: trabaja en forma individual, familiar o grupal, con enfoque sistémico, para apoyar al niño/a y sus familiares y promover el buen trato.

• Trabajo Social: se aplica el formulario 038 (estudio socio-económico familiar) para obtener información ampliada del caso, base para elaborar el plan de tratamiento con el niño agredido, la familia, el entorno y el equipo de salud. Se orienta y coordina la referencia y contrarreferencia a las diferentes instancias (legal, protección y salud), visitas domiciliarias, seguimiento del caso y apoyo. El Protocolo de actuación en atención primaria debe priorizar: • Fomentar la sensibilización y formación específica en maltrato infantil de los profesionales del equipo de atención primaria. • La prevención y detección precoz.

• Detectar factores de riesgo, por medio de la anamnesis y la exploración específica. • Registrar en una ficha, incluida en la historia clínica, los datos de riesgo ó maltrato recogidos sistemáticamente en las revisiones del niño sano.

• Intervenir siempre que se detecten factores de riesgo, de forma coordinada con el resto del equipo (enfermera, partera) e interdisciplinaria con Salud Mental y Servicio Social.

• Proteger al menor en riesgo grave o maltratado (hospitalización) y denunciar el caso a través de

parte de lesiones al Juez de Guardia, notificación urgente a protección de menores y policía, etc.

• Reforzar positivamente las habilidades parentales de “Buen Trato”.

...Y PROMOVER EL BUEN TRATO (que significa dar un trato adecuado). Para definir lo adecuado se necesitan referentes: • Referente cotidiano: los sentidos propios. • Referente oficial: las leyes.

• Referente ético: las características, naturaleza y esencia del otro. Buen Trato es toda forma de relación que:

• Promueve que cada persona descubra y valore sus propios sentidos y elija lo que es y lo que quiere ser. • Promueve que cada persona construya de forma permanente su propio proyecto de vida. • Promueve que se pueda compartir con otros dentro de los entornos cotidianos.

• Promueve que, entre todos y con ternura, se construyan proyectos de convivencia dentro de cada entorno de vida cotidiana. EL PERSONAL DE SALUD

De la actitud, de los conocimientos y de la humanidad con la que se trate estos casos depende la solución de muchos conflictos. El tiempo para la captación del caso es vital.

1) Factores que facilitan la comunicación: el personal de salud debe tenerlos presentes para mejorar la atención del paciente maltratado17. • Hay que tener paciencia, brindar el tiempo necesario, estar atento a los gestos, emociones y comportamientos del niño/a, y demostrarle que se lo entiende. • Tener empatía, ponerse en el lugar del otro, demostrar al niño y su acompañante que hay solidaridad y comprensión. • Utilizar un lenguaje claro.

• Preguntar adecuadamente: primero preguntas abiertas para poco a poco introducirse en el tema.

• Aprender a utilizar el silencio, para que el niño o el acompañante reflexione sobre la información recibida.

• Comprobar con el diálogo si el otro asimiló los conocimientos compartidos y reforzar la información clave. • No juzgar y respetar los sentimientos, religión y cultura. • Eliminar las poses de superioridad.

• Intentar mejorar la autoestima y la resiliencia.

• Los profesionales de la salud en hospitales públicos o privados que tuvieren conocimiento de casos de agresión están obligados a denunciar los hechos punibles de violencia intrafamiliar, en un plazo máximo de 48 horas de haber llegado a su conocimiento, bajo pena de encubrimiento conforme lo establece la ley. • Apoyo familiar, psicológico y médico.

Para el apoyo psicológico debe tomarse en cuenta lo siguiente18. 10 pasos para una Paternidad Positiva:

1. Demuestre amor y afecto.

2. Cuando sea necesario, tome tiempo para calmarse. 3. Elogie a su hijo.

4. Establezca reglas.

5. Señale límites básicos. 6. Enseñe valores.

7. Introduzca a su hijo en el mundo de los libros. 8. Escuche y hable con sus hijos.

9. Sea el tipo de persona que quiere que su hijo sea más tarde. 10. Ofrezca una guía.

8 pasos para enseñar disciplina a un niño:

1. Enseñe auto control con su propio ejemplo.

2. Establezca rutinas para ir a la cama, para las comidas y los quehaceres domésticos

3. Explique las razones para las reglas.

4. Permita que sus hijos le ayuden a decidir las consecuencias de romper las reglas.

Rev Ecuat Pediat (Quito) 2007;8 (2) 5. Trate de comprender los sentimientos de sus hijos. 6. Si su hijo rompe una regla, controle su enojo. 7. Si flagela a su hijo, pídale disculpas. 8. Elogie a su hijo a menudo

10 pasos para calmarse:

1. Haga una respiración profunda, y otra. 2. Recuerde que usted es el adulto.

3. Cierre sus ojos e imagínese que está escuchando lo que su niño espera oír.

4. Presione sus labios uno contra el otro y cuente hasta 10, o mejor aún hasta 20. 5. Haga ejercicios para liberar la tensión. 6. Llame a un amigo.

7. Si alguien puede cuidar a su hijo, afuera y dé un paseo.

salga

8. Tome un baño caliente y salpique agua fría a su rostro.

9. Encienda algún tipo de música, cante aún cuando sea solo. 10. Beba un vaso de agua helada.

2) Barreras que entorpecen la comunicación e impiden el diagnóstico oportuno 20.

• Miedo a la reacción de la familia o cuidadores por considerar que es un problema privado, o a ser denunciados si se equivocan en el diagnóstico, a la agresión o represalias. • Incredulidad frente al testimonio del niño o del notificador, producto de prejuicios y posiciones que justifican la violencia.

• Rehusarse a atender estos casos porque necesitan mayor involucramiento y tiempo. • Negarse a asistir a los tribunales reiteradamente. • Desconocer a donde referir o canalizar el caso.

• Sensación de impotencia, incapacidad y desesperanza frente al problema, por la experiencia de casos anteriores no resueltos por las autoridades, pese a la actuación del profesional de salud.

Educación continua

• Horarios inaccesibles que impiden la atención completa e integral del paciente. • Reducción del problema de violencia a una patología médica susceptible de curación a través de fármacos, suturas, limpieza de heridas. • No entender el problema y someter al agredido a ser revictimizado de nuevo con las preguntas o los múltiples exámenes.

• Creer que los temas psicosociales no son parte de la medicina. • Pensar que el maltrato no existe en clases altas, negando por esto la atención de calidad a estos menores. • Creer que para intervenir hace falta tener certeza total del diagnóstico de maltrato.

• Pensar que el maltrato es fundamentalmente físico y sexual, tolerándose el leve o psicológico.

• Considerar que la violencia y el amor no coexisten en una familia, cuando es común que el menor se desarrolle entre estos extremos. • Minimizar el problema bajo el concepto de que cierta violencia es buena para disciplinar. • Falta de personal especializado, especialmente pediátrico, que ofrezca atención integral a cada caso según lo requiera. • Adoptar poses de policías o salvadores superiores ante los otros. Juzgar y culpabilizar a los padres o cuidadores. • Sentir rechazo, horror o ira ante el problema, sin hacer nada para resolverlo. • No guardar la debida confidencialidad. SITUACIÓN ACTUAL DEL PROBLEMA

Las cifras internacionales de la OMS y UNICEF sobre la violencia contra los niños/as en los países subdesarrollados son deplorables: • La mayoría de castigos corporales ocurren entre los 2 y 7 años21.

• Un 85% de muertes por maltrato son clasificadas como accidentes o indeterminadas. Por cada muerte se estiman 9 incapacitados, 71 lesiones graves e innumerables víctimas con secuelas psicológicas. • Anualmente mueren 12.5 millones de menores de 5 años, 500.000 en América. De los 40.000 menores de 5 años que fallecen cada día, 80% mueren por enfermedades en su mayoría prevenibles a través

de medidas básicas (cuidados, controles periódicos, tratamiento de enfermedades diarreicas y respiratorias).22.

• Dos millones de niños/as fallecen al año por carecer de vacunas contra tétanos, tosferina, difteria, polio, sarampión, meningitis y hepatitis B.

• 100 a 200 millones de menores de ambos sexos trabajan de sol a sol, mendigando, o como pequeños esclavos bajo condiciones infrahumanas. • 140 millones de menores no asisten a la escuela. • 1 millón de niñas cae en la prostitución por año.

• En la ultima década han muerto 1.5 millones de niños/as en guerras, 4 millones han quedado mutilados y 12 millones abandonados. 35 naciones reclutan niños en sus ejércitos.

• Datos del Indice de Abuso y abandono del niño (NIS-2) dan una tasa de 14.6 por mil de menores maltratados. Según el tipo de maltrato se reporta 81% de abandono, 49% de maltrato físico, 30% de emocional y 21% de abuso sexual.

• En Latinoamérica, 25 millones de menores reciben alimentación inadecuada, más de 200.000 se quedan ciegos por carecer de vitamina A en sus nutrientes, y hay un alto índice de anemia por falta de hierro; estos niños/as no se desarrollan bien, son desnutridos y están sujetos a sufrir otras enfermedades.

Programas como el AIEPI (Atención Integrada de las Enfermedades prevalentes de la Infancia) han logrado el descenso de la morbimortalidad por enfermedades infecciosas en América Latina y otros países en vías de desarrollo, aunque estas causan aún el 28% de muertes en los menores de 5 años23.

En Ecuador

• De la población del Ecuador (alrededor de 12 millones) un 33% (6 de cada 10), tiene menos de 15 años. En Quito y Guayaquil, 27% de la población de 0 a 10 años (850.000 menores) son castigados al menos una vez por semana, y 1 de cada 3 es víctima de abuso sexual.

• 150 mil niños/as viven sin sus progenitores, bajo el cuidado de abuelos/as, tíos/as, hermanos o amigos de la familia, por la migración de más de 1 millón de personas entre 1999 y 200124. • Las instituciones inscritas en el Ministerio de Bienestar Social 25-26 reportan: 2.561 menores atendidos en instituciones de Acogimiento Institucional (hasta diciembre 2004) y 471 niños/as vivíendo con sus padres privados de la libertad, cifra en aumento (en 2003).

• El 65% de menores de 6 años vive en hogares con ingresos menores a 2 USD/persona/día y el 36% en hogares con ingresos inferiores a 1 USD/día/ persona: 1 millón 24 mil menores pertenecen a familias con ingresos en límites de pobreza y de ellos 564.500 a familias en extrema pobreza.

• Entre los menores de 6 años, 8 de cada 10 viven en la pobreza y tienen riesgo de desnutrición, mientras 1 de cada 10 es desnutrido y vive en pobreza extrema. La Sierra esta más afectada, así como la población indígena y rural.

• El Índice de Derechos de la Niñez en la primera infancia (IDN-1), que mide el cumplimiento anual de los derechos de la niñez y adolescencia reporta que el puntaje del país subió de 3.9 a 4.3/10 , por una ligera disminución de desnutrición en la Costa y un leve aumento en la tasa de educación preescolar27. • La desnutrición crónica en provincias de la Sierra va en aumento en relación al promedio nacional de hace 20 años. 346 mil menores siguen desnutridos, en especial en Chimborazo (44%). Estos menores pertenecen a grupos vulnerables, con poco acceso a agua potable y saneamiento (27% de familias tiene agua potable y 24% alcantarillado en el área rural), ancestralmente pobres y con bajo nivel educativo (3 de cada 10 no acceden a educación preescolar). La desnutrición disminuye en 30 a 40 % cuando la madre terminó la primaria. • Datos del INEC revelan que la talla baja para la edad (señal de desnutrición sostenida en el tiempo) bajó de 27% al 21% en el 2003.

• La ENDEMAIN-2004 reporta que las mujeres que viven en áreas rurales, sin educación formal, indígenas y del quintil económico más pobre, tienen en promedio 4 o más hijos, mientras que el promedio de las de zonas urbanas es 3 hijos y el de las que aprobaron un año de instrucción superior o pertenecen al quintil económico de mayores ingresos es de 2 hijos28.

• El Programa Nuestros Niños (PNN) encontró que los menores pobres tienen serios retrasos motores, verbales y sociales. Cerca de la mitad tiene retraso en motricidad (en especial fina) y lenguaje. 3 de cada 4 no ha logrado el desarrollo adecuado.

• 26 niños/as mueren por cada 1000 (ENDEMAIN2004). El 67% que muere antes de cumplir 5 años lo hace en el primer año de vida y el 35% antes de cumplir un mes. La zona de mayor riesgo es la Sierra, seguida por la Amazonia. • El mayor riesgo de morir durante el primer año se ubica en áreas rurales, 32 por mil nacidos vivos (n.v), en hijos de indígenas (41 por mil n.v.) y analfabetas (48 por mil n.v.). Los hijos de estas

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últimas tienen hasta tres veces más probabilidades de morir que los hijos de madres con estudios secundarios o superiores.

• El 35.9% de mujeres vió maltratos físicos cuando tuvo menos de 15 años, y un 39.6 por ciento fue testigo de violencia psicológica. Las tasas más altas de violencia se encuentran entre mujeres indígenas y de baja escolaridad. Los causantes del maltrato físico y/o psicológico fueron en su mayoría las madres, padres, hermanos o hermanas. • En 7% de mujeres violadas, la primera vez ocurrió cuando tenía menos de diez años. La mayoría de agresores sexuales fueron personas conocidas por la víctima: 86% en violación y 81% en abuso sexual.

• Aunque en Ecuador el maltrato físico es reconocido como forma de castigo, es aceptado en el 60% de familias con niños menores de 5 años, lo que no ha cambiado en los 4 últimos años 29. En Pichincha

• En la DINAPEN de Pichincha (enero-septiembre del 2006) se registraron 283 denuncias y en la Procuraduría 782, correspondientes a 304 niños/as desaparecidos, 67 abandonados, 36 maltratados y 187 recuperados. • UNICEF informa que cada día en la provincia 30 nacen 133 niños/as (9 hijos de adolescentes) y mueren 5 de entre 0 y 17 años. • 323.405 menores viven con menos de 2 USD/día.

• 9.939 niños/as no asisten a primero de básica. 26.724 menores de 5 a 14 años no estudian.

• La Fiscalía reporta (2005) que de 117 víctimas atendidas por el Programa de protección para víctimas y testigos 16 fueron niños (14%) y 13 niñas (11%). • 14 personas fueron reportadas por trata infantil (término que engloba la venta de niños y adolescentes para lucro pornográfico, prostitución y esclavitud) 31.

LEYES CONTRA EL MALTRATO

La creciente preocupación mundial para generar sociedades más democráticas, equitativas y respetuosas con sus niños/as y adolescentes se ha plasmado en una serie de tratados y convenios para asegurar sus derechos. Ecuador ha suscrito la Convención de los Derechos del Niño y el Protocolo de Palermo (o Reglas de Beijín), y promulgado el Código de la Niñez y Adolescencia; también se creó el Consejo Nacional de la Niñez y Adolescencia y se formuló el Plan Decenal de Protección Integral a la Niñez y Adolescencia.

Educación continua

La Constitución Política del Estado (Título Tercero) reconoce a la violencia en contra de la mujer y la familia como un problema social y adopta las medidas necesarias para que se garantice la integridad personal a través de la Ley 103, mediante la prevención y la sanción de la violencia intrafamiliar y demás atentados contra sus derechos y los de la familia 32, 33, 36.

En el Art. 219 (inciso cuarto) dispone que el Ministerio Público velará por la protección de las víctimas, testigos y demás participantes en el proceso penal.

El Código de la Niñez y Adolescencia está orientado al cumplimiento de los derechos del niño/a y adolescente, y fija las respectivas sanciones en caso de incumplimiento, facultando a suspender la patria potestad si el caso lo requiere34, 35.

Entre las instituciones creadas para velar por los derechos y protección del niño/a y familia están la ODMU (Oficina de Defensa de los Derechos de la Mujer y la Familia), DINAPEN (Policía Especializada en la Defensa de la Niñez y Adolescencia), COMPINA (Consejo Metropolitano de Protección Integral a la Niñez y Adolescencia), Comisarías de la Mujer y la Familia, CEPAM (Centro Ecuatoriano para la Promoción y Acción de la Mujer), que reciben las denuncias. La Fiscalía se encarga del delito en sí. Junto con los servicios de salud forman la Red contra la Violencia Intra Familiar (VIF). • Personas que pueden avisar: Cualquier persona natural o jurídica que conozca de los hechos podrá proponer las acciones contempladas en esta ley.

• Personas que deben denunciar: los agentes de Policía Nacional, el Ministerio Público y los profesionales de la Salud. La denuncia debe ser hecha en un plazo no mayor de 48 horas. • El trámite es gratuito y no requiere de abogado

REDES DE APOYO

• RED VIF G. MI. ZC DMQ. (Red de Violencia Intrafamiliar) • Dirección Provincial de Educación de Pichincha Área médica:

• MSP: ÁREAS 1, 3, 4, 6, Hospitales Eugenio Espejo, Isidro Ayora, San Lázaro.

• Unidad de Manuelas.

Salud

metropolitana,

Centro

• Areas de protección: Hogar Laura Vicuña. • Casa de acogida Mercedes Jesús Molina. • Casa de la niñez Fundación Apoyar. • Fundación Ayuda Integral Familiar. • SOS TEJAR Área legal:

• Juzgados de la niñez y la Familia.

• ODMU (Oficina de los derechos de la mujer). Av. Universitaria 0623 y Canadá. Teléfono 2225512.

• DINAPEN Dirección Nacional de Policía especializada en niños y adolescentes) Comité del Pueblo y Av. Eloy Alfaro. Teléfonos 3280893 / 3280895,. • Comisaria 2.

• FISCALIA Quito Teléfono 2522233. Recoge denuncias sobre violaciones, protección a víctimas y testigos.

• CEPAM ( Centro Ecuatoriano para la protección y acción de la mujer). Los Ríos 2238 y Gándara. Teléfono 2230844.

• COMPINA (Consejo Metropolitano de protección integral a la niñez y adolescencia) Municipio de Quito.

BIBLIOGRAFÍA 1.- Organización de las Naciones Unidas. Declaración de los derechos del Niño 17 [Sitio en Internet]. Disponible en: http//www.margen.org/niños/derech41.html. Acceso: 17 Octubre 2006. 2.- Organización de las Naciones Unidas. Informe del Comité Especial Plenario del vigésimo séptimo periodo extraordinario de sesiones de la Asamblea General (Documentos Oficiales, vigésimo séptimo periodo extraordinario de sesiones, Suplemento Nº 3 A/S-27/19/Rev.1). Nueva York: 2002.

• IESS, Dispensario Central.

3.- Organización de las Naciones Unidas. Resolución 44/25 de la Asamblea General. Nueva York: 20 de Noviembre de 1989. En vigencia desde el 2 de septiembre de 1990.

• Facultad de Medicina.

4.- Código de la niñez y adolescencia del Ecuador, ley Nº 100.RO/737 del 3 de enero 2003.

• CEMOPLAF.

5.- Manual de Capacitación del AIEPI. Dirección de Normatización del Sistema Nacional de Salud: UPS; Ecuador 2004. Pp. 66 6.- Mc.Cofle L. Maltrato Infantil (Eos-Edimsa Ltda. Bogota, Colombia). Pediatrics. 2001; ( 2): 44-45. 7.- Montalvo V. Medicina legal. (en Memorias del Primer Curso de: Capacitación en Normas, Protocolos Procedimientos en VIF). CS Nº 1: 0ctubre 2006. 8.- CEPAR: Encuesta Demográfica y de Salud Materna e Infantil. ENDEMAIN. Octubre 2005. 9.- Op. Cit. 5 10.- Díaz Huertas J, Casado Flores J. Atención Maltrato Infantil desde Salud Mental. Ed. Instituto Madrileño del Menor y la Familia 2000. Pp.56-123. 11.- Op. Cit.10 12.- Díaz Huertas J, Casado Flores J. Atención de enfermería al maltrato infantil. Ed. Instituto Madrileño del Menor y la Familia. 2001. 13.- Díaz J, Casado J. Atención al maltrato infantil desde los servicios sociales, Madrid, Ed. Instituto Madrileño del menor y la familia. 2002. 14.- Díaz Huertas J, Casado Flores J. Atención al niño en situación de riesgo biopsicosocial desde el Ámbito Sanitario. Ed. Instituto Madrileño del Menor y la Familia. 2004.

15.- Flores Casado J. El Buen Trato en la Hospitalización Pediátrica, Hacia un nuevo modelo más humano. (Memorias del Congreso de Promoción del Buen Trato y Atención del Maltrato). Quito: 2005. 16.- Prieto Castillo D.: En “Más allá de la historia de la infancia”. 2003. 17.- Venguen C. Violencia Domestica: un marco conceptual para la capacitación del personal de salud. (Ed. Population Council). Documento de trabajo Nº 24, 1998.18.- Aparicio S., Tanner J.: Paternidad creativa. Universidad de Kentucky, 1996. 19. - Reich WT Encyclopedia of Bioethics I New York, 1978. 20. - Op.Cit. 19. 21.- Op. Cit. 5. 22.- Op. Cit. 10

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23.- Organización Mundial de la Salud. Organización Panamericana de la Salud. Manual de Atención Integrada en las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (0-5 años) Salud del niño y del adolescente. OPS/PALTEX: Washington DC: 2004 24.- Unidad 1: La Familia como Vínculo Afectivo y su Realidad en el Ecuador. Pp. 15. 25.- Memorias del Segundo Congreso Nacional y Sexto Latinoamericano: Las Dos Caras de la Niñez. SirepanmINNFA. Cuenca, 2001. 26.- Ecuador. Instituto Nacional de Estadística y Censos. Ministerio de Frente Social. Sistema de Indicadores Sociales del Ecuador. Instituto Nacional del niño y la

Familia. Centro de estudios de Población y Desarrollo. Resultado de la “Encuesta de medición de indicadores de la niñez y los hogares” EMEDINHO diciembre del 2000. Quito: Abya-Yala.; noviembre. 2000.

27.- Observatorio de derechos. Quito: Nación; 2000. Pp.22-28. 28.- Derechos infantiles. [Sitio en Internet]. Disponible en: www.cepar.org.ec/Endemain/2004. Acceso: 14 Julio 2007. 29.- Observatorio de los Adolescencia. 2004.

Derechos

Niñez

30.- Folleto - tríptico del INNFA 31.- Carrión E., Archivos de la Fiscalía, presentación en Power Point Programa de Protección a Víctimas, Testigos y

demás Participantes en el Proceso Penal Ministerio Público del Ecuador. 2006. 32.- Manual del CONAMU (Consejo Nacional de las Mujeres). Ni un minuto mas de violencia contra las mujeres. QuitoEcuador: Pp. 5-6 33.- Manual de la ODNU. Manual de Procedimientos Policiales para la Aplicación de la Ley 103. QuitoEcuador: Pp. 3 34.- Código de la Niñez y Adolescencia del Ecuador. Segunda edición. Quito-Ecuador S.A.. 2003 : Pp. 17-155. 35.- Manual de COMPINA. Código de la niñez y adolescencia. Quito 2006: Pp. 1-127 36.- Pólit Corral Diego. Buen trato y maltrato a los niños, niñas y adolescentes en el Ecuador. (Memorias del Congreso de Promoción del Buen Trato y Atención del Maltrato). Quito 2005.

Artículo de interés

Educar a los niños en higiene sonora para prevenir la contaminación acústica. Lorena Gómez Albán1.

Habría que aprender a callar sin otro motivo que la propia voluntad: Callar para escuchar. Callar para mirar. Callar para aprender. Callar para comprender que el silencio es el antifaz de los sonidos más hermosos. “Manejar el silencio es más difícil que manejar la palabra”

Clemenceau.

RESUMEN.

La contaminación acústica es uno de los flagelos ambientales más subestimados de la sociedad moderna. Al igual que otros contaminantes ésta se produce por un exceso de ruido en el aire, producto del desarrollo urbano de las ciudades y de la propia actividad humana. Por definición el ruido es un sonido no deseado, molesto o perturbador, que interfiere con las actividades, las conversaciones y el descanso. El ruido, para serlo, no necesariamente debe ser muy intenso, como lo atestigua el producido por un mosquito volando cerca del oído.

El enfoque tradicional para enfrentar este tipo de contaminación es y ha sido la promulgación de leyes, reglamentos y ordenanzas para reprimir por vía punitiva las actividades ruidosas. La realidad enseña que este enfoque es por lo general inefectivo, ya que el problema está tan extendido que sería imposible asignar recursos humanos y materiales suficientes para cumplir este objetivo. Un enfoque alternativo que promete ser más exitoso es la prevención, es decir, una serie de estrategias tendientes a disminuir las causas de ruido. Sin duda la educación es un aspecto fundamental de la prevención, por ser un factor de cambio social de singular importancia. A través de ella es posible informar al individuo acerca de diversos hechos, así como inculcarle principios y hábitos de cuidado ambiental. 1 Magister en Administración de Servicios de Salud. Coordinadora técnica del proyecto “Sensibilización por contaminación ambiental por ruido” (FESALUD-INNOVAR.UIO). Dirección para correspondencia: loremax68@hotmail.com

Palbras Clave: Ruido, contaminación acústica, educación.

SUMMARY

Noise pollution is one of the most underestimated environmental scourges of modern society. Like other pollutants that can be caused by excessive noise in the air as a result of urban development of cities and the activity itself.

By definition noise is unwanted annoying or disturbing sound; it interferes with activities, talks and rest. Noise to be, not necessarily to be very intense, as evidenced by the produced by a mosquito flying around the ear. The traditional approach to dealing with this type of pollution is and has been the enactment of laws, regulations and ordinances for suppress through punition noisy activities. The reality shows that this approach is generally ineffective, since the problem is so widespread that it would be impossible to allocate adequate human and material resources to enforce this objective.

An alternative approach that promises to be more successful is prevention, ie a number of strategies aimed at reducing the causes of noise. Certainly education is an essential aspect of prevention, as a factor of social change of singular importance, through it is possible to inform the individual particularly on various events, as well as pass principles and habits of environmental care. Key words: Noise, sound pohlution, education.

INTRODUCCIÓN.

La Convención sobre los Derechos del Niño (1989), garantiza el derecho al más alto nivel posible de salud, y esto no sólo es evitar las enfermedades contagiosas sino también las causadas por agentes físicos como el ruido. También garantiza el derecho a la educación, que entre otros aspectos debe estar encaminada a inculcar el respeto al medio ambiente1. Puede afirmarse que la temprana y sistemática exposición a elevadas dosis de contaminación acústica vulnera uno o más de estos derechos, según el ámbito en el que se produzca. El ruido en la escuela, por ejemplo, interfiere en la correcta transmisión y asimilación de los conocimientos, sobre todos en los primeros años de escolarización, y expone al niño a un mal ejemplo que se grabará profundamente como imagen paradigmática del mundo2.

El ruido ambiental, tanto por la superposición de múltiples fuentes residuales (vehículos, máquinas) y otras fuentes intencionales (música, audio), atenta contra el organismo humano desde antes del

nacimiento, creando acostumbramiento, que impide al niño y posteriormente al adulto reconocer el problema3. Ceremonia de Iniciación al Ruido.

Cada nuevo ser humano se ve expuesto al ruido aún antes de su nacimiento. Contrariamente a lo que mucha gente cree, el feto alcanza un buen desarrollo del aparato auditivo uno o dos meses antes de nacer. En condiciones naturales esto favorecería el desarrollo temprano de las áreas cerebrales dedicadas al lenguaje, debido al estímulo de los sonidos más graves del entorno, así como de la voz materna, que son recibidos por vía sólida y líquida a través de los tejidos y fluidos del organismo. De hecho los estímulos acústicos son prácticamente los únicos capaces de atravesar la masa de tejidos hasta llegar al útero. Inmersa la madre en un ambiente social ruidoso, el feto queda expuesto en forma continua al ruido, lo que produce acostumbramiento y explicaría porqué luego el bebé se calma en presencia de ruido y se pone nervioso en ambientes inusualmente silenciosos4. Lo descrito es un ejemplo palpable de la adaptabilidad del ser humano al ambiente.

Luego del nacimiento, el bebé se verá sometido a multitud de fuentes de ruido de variada naturaleza. Sin la intermediación atenuadora de los tejidos maternos, su mente las asimila como un suceso más del ambiente ligado con otros estímulos sensoriales como formas, colores, movimientos, olores etc. Junto al ruido asimilado durante las etapas avanzadas de la gestación, se refuerza la imagen acústica del mundo que le rodea5.

La mente humana basa su funcionamiento en la adquisición de patrones más o menos estables contra los que compara los acontecimientos percibidos a través de los sentidos, patrones que dan cierta lógica y previsibilidad al mundo y que permiten concentrarse en las pequeñas diferencias. Los diferentes sistemas perceptivos del organismo están preparados para filtrar fuentes irrelevantes. Así por ejemplo: el tacto no toma en cuenta las presiones causadas por el contacto con la ropa, el olfato no se ocupa de un aroma constante pero repara en un nuevo olor que irrumpe en el ambiente. De la misma manera, el ruido es filtrado dentro de ciertos márgenes por el sistema auditivo, que se dedica a extraer información de las señales acústicas que contrastan con el fondo ruidoso. En otros casos, el ruido es la señal predominante, de modo que fisiológicamente es difícil percibir otras señales, que quedan enmascaradas6.

Más adelante, a una edad en la que generalmente se admite que el infante ya es capaz de recibir y comprender mensajes, se lo hace deliberadamente partícipe del ruido. Por ejemplo:

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• Hablar con el niño en voz alta o a gritos, como si no pudiera escuchar. Es de destacar que a edad temprana el oído de un niño normal es más sensible que el de los adultos, pero el adulto confunde la gran concentración del niño en su juego o investigación del mundo con una audición no del todo desarrollada. • Situaciones de sociabilización, que van desde el jardín de infantes hasta las fiestas infantiles, donde, en aras de obtener participación de los niños los maestros reclaman respuestas colectivas a gritos: ¡más fuerte!, ¡no escucho!, es un reproche que frecuentemente se escucha ante una consigna que no recibe una respuesta ruidosa o entusiasta. • Los juguetes y juegos sonoros. Están los juguetes didácticos que, adhiriéndose a la filosofía de estimulación sensorial temprana, generan diversos tipos de sonido que ejemplificarían varios de los sonidos “reales” voces de pájaros y otros animales, los juguetes que en su propia operación generan ruido (autitos a motor, camiones de policía, aviones, helicópteros etc), y la variedad de juguetes bélicos, ya suficientemente perniciosos sin contemplar la problemática del ruido.

• Los juegos de video, de equipos específicos y los que utilizan software combinan una seductora interactividad con gran cantidad de ruidos de mucho realismo e intensidad7,8.

De la lista anterior se puede concluir que el niño se halla expuesto, desde la infancia temprana, a diversos ruidos de carácter social que inevitablemente lo inician en la cultura del ruido, generando una actitud natural, complaciente y acrítica hacia la invasión del habitat. El ruido, un estímulo perjudicial.

Se ha señalado en forma inequívoca que el ruido, aún si es de baja intensidad, afecta negativamente al ser humano en su actividad física e intelectual, así como en el esparcimiento y el descanso. Además de ocasionar molestias, que de persistir pueden llegar a favorecer estados de estrés, el ruido produce otros trastornos: aumento de la presión arterial, disfunciones digestivas, perturbación del sueño, secreción anormal de hormonas, alteración del sistema inmunológico, interferencia con diversas actividades, y reducción de la comprensión (inteligibilidad) de la palabra9.

En el caso de los niños y jóvenes, este riesgo no sólo es mayor, sino que además se profundiza invadiendo el área del aprendizaje y la cognición. Diversos trabajos han comprobado peores rendimientos escolares a corto y largo plazo en el caso de niños expuestos al ruido en la escuela con respecto a aquellos que asisten a escuelas o aulas más silenciosas10.

Artículo de interés Ruido y aprendizaje.

Diversos estudios11, han puesto de manifiesto que el ruido en la escuela y en el hogar tiene una influencia negativa en la calidad del aprendizaje y la adquisición de habilidades. Estos efectos son consecuencia del deterioro de la comprensión de la palabra hablada por el fenómeno psicoacústico de enmascaramiento, deterioro mayor en niños pequeños porque aún no han adquirido un léxico suficientemente desarrollado, para recurrir a la redundancia, como los adultos, para completar la interpretación de una locución de la cual algunas porciones quedan enmascaradas. Los niños requieren que el mensaje que se les da supere las señales que produce el ruido del ambiente, para tener igual rendimiento que los adultos en la comprensión de la palabra12. Cohen y Weinstein , tras revisar varios trabajos, concluyen que existe un efecto significativo sobre el aprendizaje en escuelas ruidosas, donde con similitud de factores sociales y económicos, el rendimiento académico es inferior a la de escuelas más silenciosas. 13

Hygge observó problemas de lectura y memoria a largo plazo en niños de 12 a 14 años expuestos a ruido de trenes y aviones, comparados con niños no expuestos. Esta tendencia se confirma en un estudio longitudinal realizado por Hygge, Evans y Bellenger15, que contempla la situación en un establecimiento escolar antes y después de la instalación de un nuevo aeropuerto. La menor fijación en la memoria a largo plazo en presencia de frecuentes interrupciones a causa del ruido, sería la responsable de la reducción del rendimiento académico. También se han hallado efectos significativos de la exposición al ruido a largo plazo (más de dos años) sobre la discriminación auditiva de las palabras y sobre la competencia en la lectura en los niños16. Glass, Cohen y Singer17, sugieren que la adquisición de algunas competencias, como la capacidad de la audición selectiva, podría verse afectada inclusive por el ruido en el hogar. 14

El efecto del ruido sobre la realización de diversas tareas, particularmente intelectuales, tiene dos etapas. En la primera el efecto es perturbador y luego de un proceso de acostumbramiento se recupera parcialmente el rendimiento, pero a costa de mucha fatiga18. Aunque no hay estudios específicos, es bastante razonable conjeturar que el ruido escolar da al niño una imagen acústica distorsionada, diferente de la necesaria para la concentración y el estudio. Higiene Sonora para los niños.

Se debe enseñar al niño que el ruido, al igual que otros contaminantes ambientales, afecta la calidad

de vida y la salud de los seres humanos. Si incorpora a sus costumbres la “Higiene Sonora”, cuando sea adulto y responsable del planeta, no cometerá los mismo errores de los adultos de hoy.

La Higiene Sonora es una serie de medidas individuales y sociales para la protección contra el ruido. Entre ellas están: reconocer los ruidos peligrosos, protegerse frente a esos ruidos, evitar producir ruidos innecesarios y respetar el derecho de las demás personas a un ambiente sonoro agradable19.

La higiene sonora tiene dos aspectos: personal y social.

En el aspecto personal, el niño debería conocer y desarrollar un rechazo natural a los sonidos que resultan perjudiciales como: • Los sonidos naturalmente desagradables.

• Los ruidos que le ponen nervioso, que hacen zumbar o doler los oídos, o que dejan sordo momentáneamente, generalmente de gran intensidad (explosivos, fuertes y agudos). • La música escuchada a gran volumen.

• Los ambientes muy ruidosos que obligan a gritar para comunicarse.

La OMS establece 65 decibeles A como la intensidad de sonido máxima que el ser humano puede soportar para no sufrir ninguna afección auditiva. Es importante que los niños aprendan a proteger sus oídos de los sonidos perjudiciales. Existen varias posibilidades: una es taparse los oídos con las manos presionando con dedos índices el trago, para protegerse de los ruidos cortos como la sirena de una ambulancia. Otra forma de protección es usar tapones auditivos y cobertores. Estos últimos son recomendados para las personas que trabajan en ambientes ruidosos o con maquinaria industrial.

En el aspecto social están las acciones por conseguir un ambiente sonoro agradable: • Hablar con un tono de voz tan bajo como sea posible. • No gritar a alguien que está lejos.

• Escuchar música sólo cuando hay bastante silencio.

• Pedir al responsable de la música de un lugar público que baje el volumen si está demasiado fuerte. • Exigir a las autoridades que se cumplan las leyes y ordenanzas relativas al ruido.

• Convencer a otras personas de que el ruido debe evitarse o disminuirse20. Contenidos educativos de la Higiene Sonora:

Miyara y colaboradoes (1997), proponen que una alternativa para combatir al ruido es la educación sistemática en el ciclo escolar, que informa al individuo principios y hábitos de cuidado ambiental. Los objetivos de su módulo de capacitación, es que los niños puedan: • Reconocer los atributos del sonido y los sonidos potencialmente peligrosos para la salud. • Conocer las partes anatómicas que constituyen el aparato auditivo. • Incorporar hábitos higiénicos individuales y sociales en su vida cotidiana. El módulo de capacitación debe contener una serie de aprendizajes: • El niño /a descubre que hay muchos más sonidos en el ambiente que los generalmente se perciben conscientemente, ya que el cerebro está dotado de una notable capacidad para clasificar y filtrar información auditiva irrelevante. • Tratar de “desactivar” intencionalmente ese filtro, prestando atención a cada uno de los sonidos que constituyen el entorno sonoro. Es lo que el compositor y pedagogo canadiense Murray Schafer, llama “limpieza de los oídos, que no es quitar la cera de los oídos”, sino aprender a escuchar los sonidos que nos rodean21. • Las conceptualizaciones sobre el aparato auditivo y sus funciones con la proporción adecuada para la edad del niño son importantes. Es posible hacer observaciones anatómicas acerca de las partes visibles del aparato auditivo: la oreja, el orificio auditivo y el trago, aprendiendo a nombrarlos y ubicarlos. • Comparar la audición con otros sentidos como la vista y el tacto y establecer diferencias y similitudes. Una diferencia muy importante con la vista y el olfato es que es casi imposible no escuchar, porque no existen medios efectivos para “cerrar” los oídos completamente, características que los tornan muy vulnerable22. • Los conceptos relativos a la física del sonido, como el concepto de sonido, producido por la vibración de un objeto que a su vez hace vibrar el aire, y es percibida por el oído. Esta se repite en el tiempo y se caracteriza por una cierta cantidad de ciclos

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por segundo (frecuencia); su unidad de medida es el Hertz (abreviado Hz). Cuando la frecuencia es mayor se producen sonidos agudos y cuando la frecuencia es menor se producen sonidos graves. Los sonidos audibles para el ser humano tienen una frecuencia comprendida entre 20 y 20000 Hz. El concepto de nivel sonoro es fundamental en la higiene sonora. Es la magnitud que representa cúan intenso es un sonido. Se mide en decibeles A (abreviado dBA)23.

• Otra conceptualización importante se refiere a cómo se percibe el sonido. Es importante mencionar el fenómeno de enmascaramiento (el hecho de que un sonido puede volverse inaudible en presencia de otro sonido diferente, pero intenso). Y sus importantes consecuencias sobre la inteligibilidad oral en presencia de ruido. Dado que las consonantes son fonemas comparativamente débiles, son fácilmente enmascarados por el ruido ambiente. Como la mayor información de la palabra está contenida en las consonantes, el ruido interfiere con la comunicación oral24. La audición puede disminuir como consecuencia de varios factores. En primer lugar, estan los problemas conductivos, que se relacionan con la conducción de la onda sonora desde el pabellón aurícular hasta el oído interno. En segundo lugar están las afecciones perceptivas o del oído interno, como las ocasionadas por ruidos intensos, que son irreversibles, ya que se deben a la destrucción definitiva de las delicadas células sensoriales de la cóclea, y ocasionan desde hipoacusia hasta sordera25.

CONCLUSIÓN.

Las experiencias preliminares demuestran que los niños pequeños rechazan espontáneamente los sonidos agresivos para el oído. Esto confirma la hipótesis de que en edades tempranas de la vida hace falta comenzar a despertar el interés y el espíritu crítico en relación con el problema del ruido ambiental.

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25.- Op.Cit.13. Pp. 69

Resiliencia en la niñez y adolescencia Alexandra Rosero Escalante1.

RESUMEN

Se presentan los conceptos claves sobre la resiliencia, los mecanismos para promoverla en la niñez y adolescencia, y su importancia en el crecimiento emocional. Palabras clave: adolescentes,

Resiliencia,

psicología,

niños,

SUMMARY

Key concepts about resilience are presented, with emphasis on its promotion in childhood and adolescence and its importance on emotional growing. Key words: Resilience, psicology, children, adolescents

INTRODUCCIÓN

Término adoptado de la ingeniería (área en la que denota "capacidad de un material de recuperar su forma original después de haber sido deformado bajo presión"), la resiliencia significó inicialmente para la psicología humanista "la capacidad de desenvolverse bien, de una manera socialmente aceptable, a pesar de que exista alguna forma de estrés o adversidad que normalmente conlleva el riesgo de un resultado negativo" 1. La definición actual la asume como la capacidad de una persona (o grupo) para continuar proyectándose hacia el futuro a pesar de acontecimientos desestabilizadores, condiciones de vida difíciles y/o traumas graves 2.

A diferencia de la concepción que coloca a los seres humanos como víctimas que reaccionan siempre negativamente ante el trauma y el estrés, la investigación sobre la resiliencia ha demostrado que es posible afrontar y aún aprender, esto es, "crecer" psicológicamente, luego de un(os) evento(s) adverso(s)3. Es fundamental comprender que toda situación grave provoca en la persona, al mismo tiempo, respuestas positivas (como adaptación, fé, confianza, reconexión) y negativas (depresión, ira, ofuscación, dolor); el trauma origina a la vez resiliencia y devastación 4. 1 Pediatra. Hospital Eugenio Espejo - Quito Dirección para correspondencia: alexandrarosero@yahoo.es

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Para la psicología norteamericana, el concepto de resiliencia está restringido al retorno del individuo a su condición anterior luego del trauma (homeostasis), mientras llama crecimiento postraumático (florecimiento o thriving) a la experiencia de mejorar luego del evento. En contraste, los psicólogos europeos engloban bajo un mismo término a los dos fenómenos5, concepto casi universalmente aceptado. La resiliencia debe entenderse como un concepto dinámico y ligado a la evolución personal, un proceso: no se es resilente de una vez y para siempre. La persona se “auto-construye” a través de sus acciones a lo largo de la vida. Por lo tanto, adquiere suma importancia la identificación de los factores que pueden potenciarla, tanto en adultos como en niños/as 6.

FACETAS DE LA RESILIENCIA

a) Cambios en uno mismo.

La autoconfianza que el individuo desarrolla al enfrentar situaciones límite le ayuda a encontrar nuevos derroteros para su vida 7. A la vez, las convicciones más profundas que tienen los presos políticos y las personas torturadas, que constituyen el núcleo de su resistencia moral, les ayudan a adaptarse a la adversidad. b) Cambios en las relaciones con los otros.

Los sujetos resilentes aceptan compartir su sufrimiento con las personas de su propio entorno, además de mostrar empatía, altruismo y compasión hacia otras que están atravesando circunstancias adversas 8. c) Cambios espirituales y en la filosofía vital.

Las experiencias traumáticas catalizan cambios en la percepción del mundo y en la escala de valores. Los investigadores refieren que se desarrolla un aprecio más profundo por la vida y se adquiere una sabiduría no sólo intelectual, sino vivencial, que se manifiesta en aceptar las paradojas e incertidumbres de la existencia 9. FACTORES QUE PROMUEVEN LA RESILIENCIA a) Características personales.

Diversos estudios 10 han encontrado mayores posibilidades de resiliencia en personas optimistas (aquellas que esperan resultados positivos), con autoconfianza (las que creen tener la habilidad de lograr sus objetivos) y con creencias religiosas fuertes, en especial si pertenecen al sexo femenino. Algunos psicólogos han bosquejado la personalidad "resistente" (concepto cercano a la resiliencia), que

Artículo de interés

integra tres factores importantes para la adaptación a los avatares vitales 11,12: compromiso (commitment), control (control) y desafío (challenge).

• El compromiso incluye creer en el valor de las propias acciones, el tomar decisiones coherentes con los principios y valores personales, el implicarse en todas los ámbitos como protagonista y no como simple espectador, el sentir que se es parte de una comunidad, y el resistir los cambiantes criterios sociales.

• El control es la convicción según la cual es uno mismo, y no los otros o la casualidad, quien marca los derroteros de su propia vida. No se culpa a los demás por el fracaso, y en cambio se optimizan los recursos disponibles para afrontar cualquier circunstancia. Esta cualidad vuelve a las personas autoeficaces, seguras y difícilmente influenciables por circunstancias externas.

• El desafío o reto es la actitud de asumir como más propio de la existencia humana el cambio antes que la estabilidad. El cambio puede ser visto como una oportunidad de crecimiento y mejoramiento antes que como una amenaza. b) Elementos sociales.

La resiliencia se potencia al pertenecer a una comunidad que apoya solidariamente a las personas en problemas.

c) Relacionados con la respuesta cognitiva al evento traumático o estresante. En la resiliencia influye la forma positiva en que el evento es percibido en forma primaria (¿es controlable el problema?, ¿es más un reto que una amenaza?, ¿hasta qué punto altera las creencias, expectativas y metas personales?) y secundaria (¿cuán seguro está el individuo de tener la capacidad de manejar la situación?). ¿QUE HACER PARA AUMENTAR EMOCIONAL EN LOS NIÑOS?

FORTALEZA

La personalidad resilente puede fomentarse desde la niñez temprana. Investigaciones alrededor del mundo reportan que las distintas culturas y grupos humanos utilizan ciertos mecanismos similares para promover la resiliencia en sus hijos, aunque muestran diferencias en otros 13. La Asociación Americana de Psicología señala algunas directrices 14 que padres y maestros pueden aplicar para aumentar la fortaleza emocional de los menores: 1. Establecer relaciones.

Relacionarse con otros brinda apoyo y fortalece la resiliencia. Al niño/a debe enseñársele cómo hacer amigos, sentir empatía y ser capaz de sentir el dolor ajeno. Una red familiar fuerte debe respaldarlo frente

a las inevitables desilusiones y contratiempos de la vida diaria. Los maestros no deben pasar por alto que haya niños aislados en la escuela; deben tratar de integrarlos con sus pares. 2. Ayudar al niño/a haciendo que ayude a otros.

Ayudar a otros da a los niños la sensación de que pueden hacer algo importante. Se les debe animar a realizar trabajos voluntarios apropiados para su edad, o a ayudar en tareas que puedan cumplir. En la escuela, es útil buscar creativamente con los alumnos formas de ayudar a los demás. 3. Mantener una rutina diaria.

Seguir una rutina estructurada es importante para los niños, en especial para los más pequeños. El menor debe ser motivado a desarrollar sus propias rutinas. 4. Tomar descansos.

La preocupación permanente es contraproducente, y se debe enseñar al niño/a a distraerse y tomar tiempos para jugar y desarrollar su creatividad. El menor no debe tener programado cada minuto de su vida; es imprescindible que disponga de tiempo para relajarse y divertirse, lo que le ayudará a conservar el equilibrio y enfrentar mejor el estrés. Hay que detectar las fuentes de inquietud del menor (noticias, Internet, conversaciones, etc.) y procurar tranquilizarle. 5. Enseñarle a cuidar de sí mismo.

Con el ejemplo, el niño/a aprenderá la importancia de alimentarse sanamente, ejercitarse y descansar. 6. Avanzar hacia sus metas.

El niño/a debe fijarse metas razonables y dar un paso a la vez para alcanzarlas. El elogio cuando logra avances, incluso pequeños, permite que el menor se concentre en sus logros en lugar de sus falencias, lo que desarrolla su resiliencia ante los desafíos. En la escuela es mejor dividir las tareas grandes en pequeñas metas alcanzables y reconocer los avances a medida que se cumplen las metas mayores. 7. Alimentar una autoestima positiva.

Hay que ayudar al niño/a a recordar cómo se enfrentó a los problemas en el pasado y a entender que esos desafíos le ayudaron a fortalecerse para lidiar con los que vengan en el futuro. Es importante que el menor aprenda a confiar en sí mismo para resolver problemas y tomar decisiones, y enseñarle a tomar con humor las dificultades y a ser capaz de reírse de sí mismo. En la escuela, los niños deben considerar que los logros individuales contribuyen al bienestar de la clase como un todo.

8. Mantener las cosas en perspectiva y una actitud positiva.

Incluso si el niño/a está enfrentando momentos dolorosos, hay que ayudarlo a ver la situación en un contexto más amplio y a largo plazo. El menor debe entender que en el futuro la situación puede mejorar, y que una actitud optimista le permite ver las cosas buenas de la vida y seguir adelante hasta en los momentos más difíciles. En la escuela, la historia puede usarse para aprender que la vida sigue después las adversidades. 9. Buscar oportunidades para el autodescubrimiento.

Los momentos difíciles son propicios para aprender más sobre uno mismo. Reflexionar sobre cómo el niño/a está enfrentándolos le puede ayudar a entender su propia conducta. En la escuela, los maestros pueden fomentar conversaciones sobre el aprendizaje de cada estudiante al enfrentar una situación difícil. 10. Aceptar que el cambio es parte de la vida.

Los cambios pueden ser terribles para los menores. Hay que ayudar al niño/a a aceptar que forman parte de la vida, y que las antiguas metas ahora inalcanzables se pueden reemplazar con otras nuevas. En la escuela, el profesor puede analizar con sus alumnos los cambios de los estudiantes al avanzar al siguiente grado.

El sistema educativo puede contribuir decisivamente a aumentar la resiliencia en los/as alumnos 15,16, mediante el fomento del pensamiento crítico adaptado a la edad de los alumnos, el diálogo, la participación de los jóvenes en la formulación del plan de estudios y en la creación de las reglas a usarse en las aulas, el aprendizaje directo, la evaluación participativa, el establecer expectativas académicas altas pero alcanzables, y promover estrategias que enfaticen en la cooperación (tales como: aprendizaje grupal, ayuda por los pares, la intervención de mentores o guías de diferentes edades y servicio a la comunidad). RESILIENCIA EN SITUACIONES ESPECIALES

Familias adoptivas. Las familias adoptivas pueden enseñar resiliencia activamente, con el ejemplo. A diferencia de las familias originales, generalmente disfuncionales, las adoptantes pueden ofrecer un modelo más positivo y proactivo- de enfrentar la adversidad 17. Algunos puntos importantes a tener en cuenta en esta situación son: 1. La resiliencia familiar se desarrolla durante las crisis, en cualquier tipo de familia.

2. Las familias con adultos responsables son más fuertes que aquellas en que los chicos asumen los roles de responsabilidad.

Rev Ecuat Pediat (Quito) 2007;8 (2) 3. Se aprende sobre todo de los errores. 4. El optimismo aumenta la habilidad para adaptarse a los cambios. 5. Ser padres es un aprendizaje continuo. Hay que desechar mitos como ser omnipotentes. 6. Se debe enfatizar el ser bueno o hacer buenas acciones por sobre el sentirse bien. 7. De vez en cuando hay que salirse de las reglas e improvisar. 8. Dar más atención al comportamiento adecuado antes que al incorrecto. 9. El humor, la risa y ser capaz de reírse de uno mismo son fundamentales para la salud mental. 10. Conectarse con la nueva familia mediante rituales, celebraciones, historias, rutinas y tradiciones familiares fortalece la sensación de pertenencia. Niños en situaciones de desastre o tragedia. Se puede ayudar a los menores que han presenciado o vivido eventos trágicos o atemorizantes, naturales o provocados por acción humana, mediante algunas estrategias 18: • Garantizar su seguridad. • Ayudarles a establecer y mantener una relación cercana con un adulto (no necesariamente su padre) que los cuide, comparta tiempo con ellos, y les proporcione guía, disciplina e información relevante. • Adiestrarles a manejar su propia tensión mental y física a través del juego, el diálogo, el arte, la música, el ejercicio, técnicas de relajación, de respiración profunda o de proyección mental. • Analizar con ellos la probabilidad estadística real de sufrir otras tragedias o desastres, para disminuir la ansiedad y el miedo. • Monitorear reacciones negativas (irritabilidad crónica, preocupaciones persistentes sobre la seguridad propia y ajena, escasa concentración, evitación permanente de situaciones nuevas, depresión, falta de energía, pesimismo, agresividad, ira) y tratarlas con prontitud, recordando que pueden aparecer hasta varios meses después del evento desencadenante. • Evitar una sobreexposición a imágenes de violencia, destrucción o muerte.

Artículo de interés

Niños/as y adolescentes deprimidos.

El círculo vicioso de la depresión (poca energíainnacción-mayor sentimiento de impotencia-más profunda depresión) 19 puede romperse en los jóvenes sometidos a eventos adversos mediante el aprendizaje de los cinco bloques para construir la resiliencia, que corresponden a los cinco estadios de desarrollo de la vida descritos por Erikson (1985) 20. Estos bloques aumentan la capacidad de los chicos para enfrentar, superar, fortalecerse y hasta ser transformados al experimentar la adversidad. Los bloques incorporan un paradigma de resiliencia con tres elementos 21: COMPONENTE Yo TENGO Yo SOY Yo PUEDO

DEFINICIÓN Apoyo a cada individuo para promover la resiliencia. Alienta al desarrollo interno de fortalezas: seguridad, autoestima y resposabilidad. Adquisición de habilidades interpersonales y de resolución de problemas.

BLOQUE DE CONSTRUCCIÓN Confianza. Autonomía, Iniciativa. Laboriosidad, Identidad.

BLOQUES PARA CONSTRUIR LA RESILIENCIA 22 Bloque 1: confianza.

Confianza es creer en otra persona o cosa, y comienza desde el nacimiento. Los bebés dependen totalmente de otros para sobrevivir, ser amados, alimentados, consolados y protegidos, y depositan su confianza y amor en aquellos con los que están emocionalmente ligados. Conforme crecen, los niños aprenden a confiar en otros, y a desarrollar sentimientos positivos hacia ellos, cada vez con criterios más informados y selectivos. Bloque 2: autonomía.

Autonomía es la independencia o la libertad de tomar las decisiones por uno mismo. Empieza a desarrollarse alrededor de los 2 años, cuando el infante se reconoce como separado de su entorno y siente que tiene algo de poder sobre los demás, que utiliza por primera vez cuando dice "no". Este sentido de independencia se acompaña de nuevas responsabilidades, de una comprensión inicial de lo correcto y lo incorrecto y de la sensación de culpa al hacer algo considerado malo. La intolerancia y la crítica constantes ante los inevitables errores que comete el niño pueden hacerle sentir avergonzado, dudar de sus propias capacidades, limitar su autonomía y llevarle a la tristeza o a la ira, sentimientos que pueden prolongarse por años. Bloque 3: iniciativa.

Iniciativa es la habilidad y voluntad de actuar, que se desarrolla desde los 4 o 5 años, tan pronto como el niño piensa y actúa por sí mismo y emprende proyectos que puede o no terminar. Lo importante no es tener éxito, sino tratar, lo que permite dejar fluir la creatividad y elaborar respuestas nuevas ante proble-

mas difíciles. El exceso de críticas o prohibiciones lleva al menor a sentirse culpable o no merecedor de ayuda, y quizá le vuelva un ser pasivo e indiferente que cree que el rechazo y el fracaso son inevitables. Estos sentimientos conducen a la tristeza o al enojo. Bloque 4: laboriosidad.

Se define como trabajar diligentemente en una tarea, habilidad que la mayoría de personas desarrolla en los años escolares hasta la adolescencia. La atención se enfoca en dominar habilidades académicas y sociales, críticas para promover la resiliencia. Si no se logran estas metas, el joven puede sentirse inferior, excluido o amenazado en su grupo, lo que promueve sentimientos de infelicidad, frustración e ira. Bloque 5: identidad.

Identidad es el autoreconocimiento que se da en la adolescencia, expresado a través de las preguntas: ¿Quién soy? ¿Cómo me comparo con otros adolescentes? ¿Cuáles es mi nueva relación con mis padres? ¿Dónde iré ahora?. Al tratar de contestarlas, el joven se fija en su propio comportamiento y lo compara con los estándares aceptados, ayuda a los demás, usa la fantasía para volver realidad sus sueños y reconoce el papel del idealismo en el pensamiento y la planificación. Si falla en estas tareas, puede volverse inseguro y creerse incapaz, sentirse incomprendido por todos (incluido él mismo) y confundido sobre su propio rol, lo que lo conduce a sumirse en la tristeza, el enojo o la frustración.

CONCLUSIÓN

La capacidad de enfrentar la adversidad y salir fortalecido/a puede y debe ser fomentada por todos los que tienen contacto con niños/as y adolescentes (padres, familia extendida, maestros, médicos) como un eficaz mecanismo para lograr adultos equilibrados, creativos y solidarios.

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Caso clínico

Noma de boca en una niña de 2 años con desnutrición severa

Patricia Isabel Villacrés Torres , Veto Gustavo Ibarra Freire1, Anita Elizabeth Villafuerte Chávez2, Rodmy Fernando Acosta Venegas3. 1

RESUMEN

La noma de boca es una enfermedad infecciosa que destruye tejidos blandos y duros de la cavidad oral y para-oral en forma súbita, rápida y progresiva, y puede llegar a capas más profundas. Se presenta específicamente en niños desnutridos graves y con descuido total de su aseo personal, especialmente en los países subdesarrollados.

Se reporta un caso de noma de boca en una niña de 25 meses, proveniente de una parroquia de pobreza extrema, que ingresa al Hospital “Claudio Benati" de Zumbahua, con diagnósticos de neumonía y desnutrición graves.

Se realiza una revisión sobre la enfermedad, evolución, etiología y tratamiento y se discute sobre el diagnóstico diferencial con candidiasis y remanentes radiculares de piezas dentarias.

Palabras clave: Noma, enfermedad infecciosa de tejidos de boca, gingivo-estomatitis necrotizante, Prevotella intermedia, Fusobacterium necrophorum, desnutrición.

SUMMARY

Noma is a infectious illness that destroys soft and hard tissues of the oral cavity. It is a sudden, quick and progressive form and can affect deeper layers.

Noma is only observed in undernourished children, with total negligence of their personal care, specially in developing countries.

A case of mouth noma is reported in a girl 25 months old, resident in one parish with extreme poverty. The girl was admitted to Claudio Benati Hospital of Zumbahua, with diagnosis of serious pneumonia and malnutrition.

1 Odontólogo* 2 Directora* 3 Subdirector médico* * Hospital “Claudio Benati” de Zumbahua, Cotopaxi-Ecuador. Dirección para correspondencia: hcb@andinanet.net

This article reviews the disease, evolution, aetiology, treatment and differential diagnosis with a Candida affection as well with root remainders of dental pieces.

Key words: Noma, infectious illness of mouth tissues, acute necrotizing gingivo-stomatitis, Prevotella intermedia, Fusobacterium necrophorum, malnutrition.

INTRODUCCIÓN

La noma o estomatitis gangrenosa es una enfermedad conocida desde la antiguedad (fue llamada crancrum oris en la época de Hipócrates). En 1680 el holandés Cornelio Van de Voorde la denominó noma, derivado de la palabra griega nomein (que significa “que devora”). Frecuente durante los siglos XVII y XIX en el norte de Europa y América, fue erradicada con la mejora de las condiciones sanitarias y nutricionales y con medidas preventivas sanitarias. Durante la segunda guerra mundial se presentó en los campos de concentración. Actualmente sigue afectando a la población de países subdesarrollados de África, Sureste asiático y América del Sur 1. Es una enfermedad bacteriana que destruye los tejidos blandos y duros de la cavidad oral y paraoral de niños menores de 6 años con desnutrición severa, debido a su falta de defensas por ingesta insuficiente y al descuido total de su aseo bucal. Por lo general se presenta en zonas rurales de países subdesarrollados, donde prevalecen la pobreza, hacinamiento, condiciones sanitarias deficientes, pobre higiene oral, mala alimentación, y las viviendas se encuentran cercanas a los establos. Estas condiciones se hallan en los páramos andinos del Ecuador, y específicamente en la provincia de Cotopaxi, zona de influencia del Hospital “Claudio Benati" de Zumbahua.

OBJETIVOS

a) Reportar el caso de una niña con desnutrición grave, anemia y noma en maxilar superior, el primero con esta patología en el Hospital. b) Recordar la importancia de considerar en el diagnóstico diferencial esta patología no frecuente, dadas la destrucción ósea importante y la deformación que causa el retraso del tratamiento.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 2 años 1 mes, procedente de Chugchilanpamba, parroquia de Guangaje, provincia de Cotopaxi, comunidad ubicada aproximadamente a 4000 m. de altura, en el páramo. Historia familiar: madre de 21 años, estudió hasta 2º grado de primaria, se dedica a la agricultura y pastoreo de

ovejas; padre de 22 años, primaria completa, trabaja en Quito como albañil.

La niña acudió a la consulta externa por presentar diarrea de 15 días de evolución, fiebre, decaimiento, tos productiva y astenia. Al ingreso presentó 37.4ºC de temperatura, frecuencia cardiaca de 120 x minuto y respiratoria de 36 x minuto, peso: 5.8 kg, talla: 70 cm, Sa02: 78%. Se hallaba en mal estado general, caquéctica, semihidratada, con cianosis labial; su cabello era delgado, seco y escaso; las piezas dentarias se hallaban en mal estado y presentaban movilidad; había remanentes radiculares de incisivos y laterales superiores, destrucción ósea en canino superior derecho por absceso gingival palpable. El murmullo vesicular estaba disminuído, presentaba disnea, crepitantes difusos bilaterales, y tiraje subcostal. Se constató hepatomegalia, y edema en extremidades.

Rev Ecuat Pediat (Quito) 2007;8 (2) Foto 1

Foto 2

Los exámenes de laboratorio reportaron anemia (Hcto 18%, Hemoglobina 5.6 mg/dl), leucocitosis (16.000) y desviación izquierda de la fórmula leucocitaria (neutrófilos 70% y linfocitos 30%), con aumento de la velocidad de eritrosedimentación (30 mm/h); las proteínas totales estuvieron en 6.5 y la albúmina en 3.0. Los valores de glicemia, creatinina, transaminasas, el coproparasitario y el examen urinario fueron normales.

La TAC demostró erosión del tercio anterior del paladar duro que involucraba el reborde alveolar del maxilar superior adyacente con afectación del tejido blando que se extendía hacia los cornetes inferiores, especialmente del lado izquierdo, hallazgos compatibles con un proceso inflamatorio-infeccioso crónico.

Bajo el diagnóstico inicial de neumonía y desnutrición graves, candidiasis y absceso gingival recibió tratamiento antibiótico con Ampicilina + Gentamicina IV, seguido de Dicloxacilina, Metronidazol, Amoxicilina + Clavulánico, Claritromicina y Miconazol. Para lograr la recuperación nutricional fue tratada con multivitaminas y micronutrientes, dieta hiperproteica, y las fórmulas F-75 y F-100. Recibió una transfusión sanguínea.

Foto 2

Posteriormente se realizó limpieza quirúrgica, y se extrajeron dos porciones de tejido óseo premaxilar del lado derecho e izquierdo (Foto 1) observándose comunicación buco-sinusal (Foto 2). El examen histopatológico macroscópico reportó formación quística de 0.6 cm de eje mayor con material denso café-rojizo, que microscópicamente correspondía a tejido óseo cortical y ondulado, con presencia de numerosas hifas de hongos compatibles con Cándida sp. La paciente fue enviada al Hospital “Baca Ortiz” de Quito para correcciones máxilo-faciales (Foto 3)

Paciente luego de tratamiento clínico, antes del tratamiento quirúrgico por especialidad

Caso clínico DISCUSIÓN

La noma es un trastorno que causa destrucción del tejido en forma súbita, rápida y progresiva, afectando las funciones fisiológicas del aparato estomatognático 1. Afecta generalmente a niños de entre 2 y 6 años, con mayor frecuencia desnutridos severos con antecedentes de enfermedades como sarampión, escarlatina, tuberculosis, malignidad o inmunodeficiencia. La desnutrición crónica conlleva déficit de aminoácidos esenciales, zinc, vitamina C y aumento en el cortisol libre de la saliva, lo que promueve la infección interdental 2. Se observa en áreas donde las condiciones de limpieza y sanidad son deficientes. En África la incidencia es de 1-7 casos por 1.000 habitantes, 100.000 casos por año, de los cuales 20.000 sobreviven con secuelas graves. La OMS estima que entre 70 y 90% de los afectados perece sin tratamiento adecuado 3. No todo niño con factores de riesgo presenta noma, por lo que varios autores postulan que la asociación simbiótica de bacilos fusiformes, espiroquetas y estreptococos no hemolíticos es necesaria para el desarrollo de la enfermedad. En publicaciones recientes se aisla tanto Prevotella intermedia (Pi) en el 75 %, como Fusobacterium necrophorum en el 87% de las lesiones de noma. La Pi es un coco bacilo Gram negativo anaerobio, asociado a lesiones periodontales y abscesos de cabeza y cuello, cuya capacidad destructiva está dada por la presencia de enzimas proteolíticas (dipeptidil peptidasa y cistein proteasa). El Fusobacterium necrophorum (Fn) es un comensal del tracto gastrointestinal y genitourinario de animales herbívoros, que en el ser humano produce lesiones necróticas de la cavidad oral por contaminación fecal animal a membranas mucosas dañadas; su virulencia está dada por la producción de endotoxinas, toxinas dermonecróticas, hemolisinas, enzimas proteolíticas (fosfatasa B), compuestos azufrados volátiles, leucotoxinas y factor de crecimiento para Pi. La enfermedad tiene cuatro estadios clínicos. Durante la primera fase, curable con enjuagues bucales y antibióticos, las lesiones se asientan en las mucosas bucales y nasales y causan inflamación; los estudios publicados no describen casos de contagio. En la segunda fase se desarrollan máculas de color rojo a púrpura en las regiones bucales invadidas, llegando la inflamación a los tejidos blandos de labios y mejillas; el tejido afectado se edematiza, hay fiebre alta, dolor intenso, presencia de pus y olor putrefacto

de la boca; es necesario intervenir quirúrgicamente para detener el avance. La tercera fase, ulcerativa, cursa con compromiso de mucosa y hueso, y se puede observar en la cara una coloración negra; los pacientes rechazan la alimentación por el dolor (mueren por desnutrición entre el 70 y el 90%) y hay desprendimiento del tejido dañado de los huesos faciales por riego sanguíneo deficiente; se necesitan antibióticos, mejor alimentación y vitaminas. Durante la cuarta fase, se presentan las secuelas, desfiguración e impotencia funcional, según el sitio anatómico afectado, la extensión de la lesión y la edad. La desfiguración está dada por la pérdida de maxilar, paladar y formación de fístulas oro-nasales, y la impotencia funcional por anquilosis de la articulación témporo-mandibular, regurgitación nasal, pérdida salival y alteración en el habla y la alimentación. El diagnóstico diferencial se puede realizar con noma neonatorum (causada por Pseudomona aureuginosa en prematuros y neonatos de bajo peso), leishmaniasis, y lesiones morfológicamente similares en pacientes HIV (+) que reciben azidothimida. En el caso presentado, que cursó con desnutrición y anemia graves, el diagnóstico diferencial de la lesión oral con Candida fue difícil, ya que pueden coexistir ambas patologías; por ello es que se hicieron varios tratamientos antibióticos. La noma se diagnosticó en base a la importante afectación ósea, al avance rápido de la patología que afectaba el aparato estomatognático, y gracias al apoyo de una médica que reconoció las características de la enfermedad, muy frecuente en África. Otro reporte en América Latina 1 presenta (Junín, Perú) un cuadro clínico similar, las mismas condiciones socio-económicas y complicaciones de la desnutrición, pero el estudio por imagen se hizo con tomografía helicoidal. En la literatura ecuatoriana no se hallan reportes de esta patología, pero hay mucha información proveniente de África, con impresionantes imágenes.

CONCLUSIONES Según la OMS la noma puede ser erradicada si se detecta y trata a tiempo. La prevención es crucial y abarca la vigilancia epidemiológica, inmunizaciones, buena higiene oral, programas de educación sanitaria, mejora de las condiciones de vida, y buena nutrición en los niños, básica para evitar la inmunodepresión y sus consecuencias. Es necesario explicar a los padres que la salud oral y la alimentación en los primeros años de vida es la base primordial para el desenvolvimiento normal en las diferentes etapas de desarrollo y maduración de los individuos.

En los países subdesarrollados los programas de atención infantil en zonas rurales son deficientes, la desnutrición aún existe y seguramente la noma no se diagnostica y no se trata por desconocimiento del personal de salud.

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Guías pediátricas y/o protocolos pediátricos

*Versión resumida

Christian Leonardo Molina Hinojosa1, José Leonardo Acosta Quintana1, María Lorena Acosta García1.

RESUMEN

El Ecuador es uno de los países que pertenece al “Anillo de Fuego”, porque posee volcanes de gran actividad. Durante los procesos eruptivos existe un incremento en la morbilidad, causado por la emanación y caída de ceniza volcánica sóbre la población que vive en zonas aledañas de alto riesgo, sobre todo en los grupos etáreos más vulnerables como niños y ancianos. Los problemas agudos de salud causados por la ceniza volcánica (conjuntivitis, rinosinusitis, faringoamigdalitis y dermatitis) son provocados por una reacción alérgica y/o inflamatoria en la que intervienen varios componentes (mastocitos, histamina, prostaglandinas, IgE, etc.) Esta guía tiene como objetivo proporcionar estándares diagnósticos y terapéuticos, basados en evidencia científica, para problemas agudos de salud causados por ceniza volcánica.

Palabras claves: Ceniza volcánica, conjuntivitis, rinosinusitis, faringoamigdalitis, dermatitis, diagnóstico, tratamiento.

The acute problems of health caused by volcanic ash (conjunctivitis, rhinosinusitis, pharyngotonsillitis and dermatitis) are promoted by an allergic and/or inflammatory reaction in which several components take part (mast cells, histamine, prostaglandins, IgE, etc.) This guide has as objective to provide diagnoses and therapeutic standards, based on scientific evidence, for certain acute problems of health caused by the volcanic ash. Key words: Volcanic ash, conjunctivitis, rhinosinusitis, pharyngotonsillitis, dermatitis, diagnosis, treatment.

INTRODUCCIÓN

Geográficamente, nuestro país forma parte del llamado “Anillo de Fuego”; estructura conformada por varios volcanes que integran el margen de la Placa Tectónica del Pacífico1 (Figura 1). En el Ecuador, la orografía de la sierra norte está dominada por la presencia de grandes volcanes; los cerros y nevados son en realidad parte de una gran cadena de volcanes activos, conocida como “Arco Volcánico Ecuatoriano” (Figura 2), que se extiende desde el límite con Colombia al norte, hasta la provincia del Chimborazo al sur. Varios de estos volcanes han erupcionado en el pasado y lo harán en el futuro (Figura 3). Figura 1. El “Anillo de Fuego”; localización de los volcanes en los márgenes del Pacífico.

ASIA Kamchatka Peninsula Kurile Islands Japan Fuji

SUMMARY

Ecuador is one of the countries that belong to the “Ring of Fire”, because it has volcanoes of high activity. During the eruptive processes an increment exists in the morbi-mortality, caused by the emanation and fall of volcanic ash over the population that lives in boundary areas of high risk, mainly in the groups of age more vulnerable, as children and older.

nd Katmi sl a (Novarupta) A leuti a n I Mt Rainier Mt St Helens Mt Shasta

Guía Práctica para el Manejo de Enfermedades Agudas producidas por la Ceniza Volcánica

Lassen Peak

Taiwan

Celebes

Equator New New Guinea Hebrides

Indonesia

Popocatapetl

Hawaii

Philippines

Galapagos Islands Samoa

Taupo Ruapehue

Cotopaxi Chimborozo

San Pedro Easter Island

Ojos del Salado

Osormo

PACIFIC OCEAN

Mt Burney

Deception Island Buckle Island

ANTARCTICA

1 Médicos Generales. Dirección para correspondencia:clmolina@yahoo.es

Mt Erebus

Mt Pelée Nevado del Ruiz

El Misti

TongaKermadec Chain

AUSTRALIA

El Chichón

Fuego

Paricutin Santa Maria Irazu

South Sandwich Islands Graham Land Peninsula

ANTARCTICA

Fuente: Hansell AL, Horwell CJ, Oppenheimer C. The health hazards of volcanoes and geothermal areas. Occup. Environ. Med. 2006; 63: 150.

Figura 2. Arco Volcánico Ecuatoriano; 24 de los volcanes más activos en el Ecuador.

Rev Ecuat Pediat (Quito) 2007;8 (2)

Debido al crecimiento acelerado de la población ecuatoriana, muchas zonas cercanas a los volcanes son habitadas y desarrolladas con el fin de darles uso urbanístico, agrícola o turístico. Futuras erupciones podrían afectar directa o indirectamente a sus habitantes y sus propiedades.

Las erupciones volcánicas traen consigo graves problemas de salud pública, que obligan a coordinar acciones en forma organizada y simple, a tal punto que no haya lugar a la improvisación cuando la población se encuentre amenazada por un proceso eruptivo. Algunas causas de muerte durante las erupciones son: asfixia debido a la inhalación de ceniza volcánica, que al mezclarse con el moco forman tapones oclusivos en la vía aérea superior y quemaduras térmicas debido a los flujos piroclásticos, que pueden viajar a una velocidad superior a 350 km/h y alcanzan temperaturas de cientos de grados Celsius (500ºC).

En Ecuador, posterior a la erupción volcánica del Tungurahua (agosto del 2006) se reportaron 386.299 personas afectadas, distribuidas en las provincias de Tungurahua y Chimborazo2, lo cual determinó un cambio importante en la salud pública de estas zonas, dedicando mayor atención a los problemas causados por la emanación y caída de ceniza volcánica y sus efectos en la salud de los habitantes sobre todo en los grupos etáreos más vulnerables: niños y ancianos.

Fuente: Hoy Digital. Avenida de volcanes [Sitio en Internet]. Publicado el 11 de septiembre de 1999. Disponible en: http:// www.hoy.com.ec/ especial/volcan20. htm. Acceso: junio 14 del 2007.

Figura 3. Erupciones en el Arco Ecuatoriano durante los últimos 6000 años.

En la Tabla 1 se aprecia el cambio del perfil epidemiológico de morbilidad antes y durante el proceso eruptivo del volcán Tungurahua en el año 1999, comparados con el mismo período del año 1998. Hay un incremento de 2.5 veces en las afecciones respiratorias, 2.3 veces en las oculares y 1.9 veces en las dérmicas, atribuibles al impacto de la ceniza volcánica en la población que vive en un radio de 50 km alrededor del volcán Tungurahua . El personal médico de atención primaria encargado de dar apoyo a los afectados por la caída de ceniza tuvo problemas por la falta de estándares diagnósticos y sobre todo terapéuticos reportados en la literatura mundial para dar solución a las patologías causadas por la ceniza volcánica.

Considerando que existen 455 millones de personas en el mundo que viven en zonas de alto riesgo volcánico, hay muy poca investigación publicada sobre los efectos de las emisiones de ceniza volcánica en la salud.

Fuente: Andrade D, Mothes P, IG-EPN con la colaboración USGS. Vigilancia permanente de los volcanes ecuatorianos. [Boletín informativo]. Embajada de los Estados Unidos de América en Ecuador: Julio del 2004.

Una de las erupciones volcánicas más investigadas, en cuanto a impactos de salud se refiere, es la que mantuvo el Monte Santa Helena en E.E.U.U. en la década de los años 80, se reportó un incremento en el número de visitas hospitalarias a la sala de emergencias debido a problemas respiratorios, tanto agudos como crónicos, causados por la ceniza volcánica.

Guías pediátricas y/o protocolos pediátricos

Tabla 1. Impacto sobre la morbilidad de las áreas afectadas por la caída de ceniza volcánica del volcán Tungurahua. Ecuador 1998 - 1999. MORBILIDAD

1998 Oct. 16 - Dic. 31 Nº Casos

1999 Oct. 16 - Dic. 31 Nº Casos

Proporción Nº Casos 1999/ Nº Casos 1998

1620 162 73 24 9 110 85 462 789 101 3435 1517 4952

4171 405 170 54 19 205 142 598 979 70 6813 2771 9584

2.6 2.5 2.3 2.3 2.1 1.9 1.7 1.3 1.2 0.7 2.0 1.8 1.9

Infecciones respiratorias altas * Infecciones respiratorias bajas** Conjuntivitis, blefaritis y orzuelos Tuberculosis Asma Dermatitis Gastritis y duodenitis Diarreas y gastroenteritis Parasitosis intestinal Traumatismos SUBTOTAL 10 CAUSAS RESTO CAUSAS TOTAL

*Infecciones respiratorias altas: Infecciones respiratorias agudas, rinofaringitis, resfriado común, faringitis, amigdalitis, laringitis, otitis, rinitis. **Infecciones respiratorias bajas: Bronquitis, neumonías. Fuente: Formularios de partes diarios de consulta externa y de emergencias de áreas de salud de las provincias de Tungurahua (7 áreas) y Chimborazo (2 áreas). Procesamiento de datos y tabulación especial.

Entre los problemas agudos de salud, la literatura reporta los siguientes: • Conjuntivitis3-5.

• Dermatitis6.

• Asfixia por inhalación de ceniza volcánica que conjuntamente con el moco forma un tapón en la vía aérea superior originando una traqueobronquitis purulenta4.

• Irritación nasofaríngea provocando hipersecreción de moco3-7.

• Dolor faríngeo y tos3-7.

• Broncoconstricción en personas susceptibles5, 6. • Sensación de cuerpo extraño conjuntival4, 5.

• Rinosinusitis4.

• Asma6.

• Hemólisis8.

Entre estas patologías agudas, los reportes locales determinan una alta incidencia de rinosinusitis, faringoamigdalitis, dermatitis y conjuntivitis10.

A pesar de haberse presentado muchas erupciones, existen pocas publicaciones sobre el manejo y tratamiento de estos problemas agudos producidos por estos desastres naturales.

LA CENIZA VOLCÁNICA COMO AGENTE AGRESOR

Las emisiones volcánicas son una mezcla heterogénea de partículas sólidas o tefra (ceniza, lapilli, bloques y bombas), materia en estado líquido y gases10. La ceniza se refiere a las partículas de tefra < 2 mm10. Estudios toxicológicos encontraron que la ceniza actúa como un irritante en las vías aéreas, desencadenando un incremento en el moco e inflamación. La severidad e intensidad de los efectos adversos en la salud por la exposición a ceniza volcánica depende de varios factores: 1. Las características físicas, químicas y cantidad de ceniza expulsada

• Características físicas.- El tamaño de las partículas de ceniza emitida está en relación a la distancia desde el volcán. Las partículas de ceniza más gruesas se alojan en nariz, ojos y piel, a diferencia de las pequeñas que van directamente al parénquima pulmonar. Según estudios de la OMS las partículas con diámetro de 15 micras se depositan en las fosas nasales, las de 10 micras se localizan en el árbol traqueo-bronquial y las menores de 10 micras (94% de las partículas) llegan a los alvéolos, siendo las partículas menores a 4 micras las más peligrosas en el desarrollo de enfermedades crónicas como la silicosis4, 7, 11.

• Características químicas.- La ceniza emitida está conformada por altos contenidos de sílice. El sílice puede encontrarse en forma de silicatos de escaso potencial fibrogénico; y/o sílice libre o cristalino

(dióxido de silicio, SiO2) de alto potencial fibrogénico. Existen tres poliformas: cuarzo, tridimita y cristobalito siendo este último el de mayor fibrogenicidad7. En el Monte Santa Helena, se reportó una concentración del 3 al 7% de sílice cristalino7, mientras que en el Volcán Tungurahua es del 58%12.

Las propiedades de la superficie, especialmente el contenido de Fe++, determina la generación de radicales libres, siendo la ceniza fresca generadora de más radicales en comparación a muestras sometidas a la intemperie1.

Los resultados de los análisis practicados por David Siemes en el volcán Tungurahua, determinan características de una ceniza gris, a diferencia del volcán Guagua Pichincha, que emite ceniza blanca. En la tabla 2 se describe la composición química de la ceniza del volcán Tungurahua9.

• Cantidad.-13

> Patologías Agudas: El estándar primario de calidad de aire (límite para proteger la salud pública incluyendo la salud de la población sensible, como asmáticos, niños y ancianos) establecido por la Environmental Protection Agency (EPA) para el Total de Partículas Suspendidas (TSP) es 0.26 mg/m3, con un nivel dañino establecido en 1 mg/ m3 para una exposición de 24 horas, que puede provocar enfermedades agudas del tracto respiratorio.

> Patologías Crónicas: Los estándares ocupacionales y ambientales del sílice cristalino han sido establecidos por la Occupational Safety and Health Administration (OSHA). El nivel permisible de exposición de la OSHA se calcula con la siguiente fórmula: 10 ___________________________ mg/cm3 % SiO2 libre respirable + 2

Rev Ecuat Pediat (Quito) 2007;8 (2)

Por ejemplo, si la ceniza del Volcán Tungurahua contiene 58% de sílice cristalino, los estándares OSHA permitirán una exposición a niveles de 0.16 mg/cm3 (límite permisible). Personas expuestas continuamente por varios años a niveles superiores sin medidas de protección tienen mayor riesgo de desarrollar silicosis como enfermedad crónica. 2. Factores relacionados con el ambiente • Estado del tiempo.

• Dirección de los vientos. • Intensidad de las lluvias.

• Densidad de la población afectada. • Suministro de agua.

• Disponibilidad de sistemas apropiados de atención médica . 3. Factores relacionados con el huésped

• Intensidad de la exposición inmediata. • Posibilidad de exposición crónica.

• Exposición a vegetación cubierta de polvo, que puede aumentar la susceptibilidad a la ceniza volcánica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una revisión de la evidencia en la base de datos de MEDLINE/PubMed desde enero de 1997 hasta marzo del 2007, en inglés y español; se limitó la búsqueda a revisiones sistemáticas, meta-análisis y ensayos clínicos aletearizados multicéntricos.

Tabla 2. Composición Química de la Ceniza del volcán Tungurahua. ELEMENTO SiO2 Al2O3 Fe2O3 MgO CaO Na2O K2O TiO2 P2O5 MnO

CENIZA BLANCA Volcán Pinatubo* 64.19% 19.69% 1..93% 2.39% 5.13% 4.42% 1.51% 0.5% 0.19% 0.10%

CENIZA GRIS Volcán Pinatubo* 64.09% 16.85% 2.04% 2.58% 5.17% 4.46% 1.50% 0.5% 0.195 0.10

CENIZA TUNGURAHUA** 58% 17.2% 6.75% 3.65% 6.52% 4.01% 1.7% 0.88% 0.35% 0.10%

Fuente: *Mount Pinatubo. Department of Mineral Science, NHB-119, Smithsonian Institution, Washington DC. **Programa de Desastres OPS/OMS, realizado por Sr. Dave Siems Gobierno USA.

Guías pediátricas y/o protocolos pediátricos Para el diagnóstico y tratamiento de las patologías escogidas se hizo uso del valor de los análisis estadísticos en la medida de lo posible. Para el diagnóstico se determinó la sensibilidad, especificidad, el valor predictivo positivo (VPP), el valor predictivo negativo (VPN), la probabilidad pre y post prueba. Para el tratamiento se determinó el número necesario a tratar (NNT) y el número necesario para dañar (NND).

Estos índices son los de mayor importancia para la aplicación práctica de los resultados de los estudios14.

Se establecieron niveles de evidencia y grados de recomendación de las diferentes intervenciones evaluadas, utilizando la metodología de la revisión del 2001 propuesta por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Center for Evidence-Based Medicine), la cual establece 5 niveles de evidencia (del 1 al 5) y 4 grados de recomendación (de A a D). Grado de recomendación A: El más alto, el cual es imperativo y extremadamente recomendable, corresponde a estudios de nivel 1.

Grado de recomendación B: Recomendación favorable, pero no imperativa, corresponde a estudios de nivel 2 o 3, o extrapolaciones de estudios de nivel 1.

Grado de recomendación C: Recomendación favorable pero de forma no conclusiva, corresponde a estudios de nivel 4 o extrapolaciones de estudios de nivel 2 o 3. Grado de recomendación D: Ni recomienda ni desaprueba la intervención a realizar, corresponde a estudios de nivel 5 o estudios no concluyentes o inconsistentes de cualquier nivel.

Finalmente, luego de realizar la validación científica de toda la información disponible, se seleccionaron los fármacos de elección haciendo uso de la Guía de la buena prescripción dada por la OMS15, la cual sugiere la elaboración de una tabla en la que conste los fármacos “preferidos” (fármacos P) y su evaluación en base a: 1. Definición del diagnóstico.

2. Especificación de los objetivos terapéuticos.

• Disminuir eficazmente los síntomas de las patologías causadas por ceniza volcánica a través de medios farmacológicos.

• Determinar el fármaco o grupo farmacológico más seguro y conveniente, considerando su costo y efectividad.

3. Realización de un inventario de los grupos de fármacos efectivos. 4. Elección de un medicamento P tomando en consideración:

• Eficacia: capacidad para modificar favorablemente un síntoma, el pronóstico o el curso clínico de una enfermedad.

• Seguridad: efectos indeseados consecuencia directa de su mecanismo de acción.

• Conveniencia: tiene relación con las características del paciente. La forma farmacéutica debe ser manejable por el paciente y debe garantizar un efecto rápido. • Costo del tratamiento elegido.

5. Conclusión: principio activo, pauta de dosificación, duración del tratamiento y costo.

CONJUNTIVITIS AGUDA VOLCÁNICA (CACV)

POR

CENIZA

El ojo, órgano muy sensible debido a las estructuras que lo conforman, puede sufrir agresiones de diferente magnitud y las propiedades fisicoquímicas de la ceniza volcánica pueden determinar diferentes grados de lesión. Las lesiones oculares que se pueden presentar van desde irritación conjuntival hasta otras que involucren a estructuras como los párpados y la córnea.

En la conjuntivitis aguda por ceniza volcánica, al igual que en la Conjuntivitis Alérgica Aguda (CAA), la reacción inicial está mediada por IgE, que al entrar en contacto con el alergeno produce que los mastocitos liberen histamina, generando edema, prurito y eritema. Otras sustancias involucradas con esta cascada inflamatoria son las prostaglandinas, que provocan infiltración celular, edema y eritema.

Estos tres componentes fisiopatológicos (mastocitos, histamina y prostaglandinas) serán blancos farmacológicos para el tratamiento.

DIAGNÓSTICO

SÍNTOMAS4, 16 (EVIDENCIA 2b)

• Sensación de cuerpo extraño. • Prurito ocular. • Epífora.

SIGNOS17, 18 (EVIDENCIA 5) • Eritema conjuntival. • Quemosis. En algunos casos en que la exposición a la ceniza volcánica ha sido prolongada y en altas concentraciones se ha evidenciado laceración conjuntival o corneal y hemorragias conjuntivales.

RECOMENDACIÓN

• La sensación de cuerpo extraño, prurito ocular, epífora y eritema conjuntival son sugestivos de CACV. • La epífora, congestión ocular y descarga purulenta o

mucopurulenta de inicio brusco indican CA de origen bacteriano. • La CA viral se manifiesta por epífora acuosa,

hiperemia, quemosis conjuntival, nódulos linfáticos preauriculares y en ocasiones por sintomatología de infección respiratoria alta y sistémica dependiendo del agente etiológico.

TRATAMIENTO

Se han descrito tres etapas en el tratamiento de la conjuntivitis alérgica aguda (CAA) 19: • Primera. Administración de medidas no farmacológicas (evitar la exposición al alergeno, lubricación y compresas frías) y farmacológicas según la severidad y cronicidad. • Segunda. Utilización de fármacos que controlen el proceso agudo inflamatorio y alérgico no resuelto con las medidas generales recomendadas. • Tercera. Utilización de medios farmacológicos más agresivos. El tratamiento farmacológico de la CACV se basa en el bloqueo o inhibición de sustancias químicas liberadas en el proceso alérgico-inflamatorio que producen la sintomatología conjuntival. Se analiza el impacto clínico de varios grupos farmacológicos que han probado su eficacia en la CAA: • Antihistamínicos tópicos (Levocabastina). • Estabilizadores de membrana de los mastocitos tópicos (Cromoglicato). • Fármacos de acción dual (Azelastina, Ketotifeno, Olopatadín, Nedocromil).

Rev Ecuat Pediat (Quito) 2007;8 (2)

• Antiinflamatorios (Ketorolaco).

esteroidales

tópicos

No se estudió a los vasoconstrictores (Fenilefrina y Tetrahidrozolina), ampliamente utilizados en los afectados por la ceniza volcánica, ya que no actúan en la cascada de la inflamación por lo que no son recomendados. Tienen rápida acción, pero la reducción del eritema es corta debido a su tolerancia farmacológica. Sus efectos adversos son: hiperemia de rebote, prurito, midriasis y conjuntivitis medicamentosa (este último por más de 10 días de utilización) 19, 20. (EVIDENCIA 1b, 2a) Otro grupo farmacológico no estudiado fueron los corticoides, fármacos reservados para procesos crónicos y severos de conjuntivitis alérgica (tercera etapa); al utilizarlos por largo tiempo producen serios efectos adversos oculares, como glaucoma y catarata21. TÉRMINOS DE BÚSQUEDA: “Allergic conjunctivitis”, “Topical treatments”, “Drug therapy”, “Adverse effects”, “Topical Antihistamines”, “Mast-Cell Stabilizing Agents”, “Nonsteroidal AntiInflammatory Drugs”, “Azelastine”, “Olopatadine”, “Levocabastine”, “Sodium Cromoglycate”, “Ketotifen”.

RESULTADOS:

ANTIHISTAMÍNICOS TÓPICOS - AT19-24 (Levocabastina) EFICACIA: Los antihistamínicos tópicos son más eficaces que los administrados por vía sistémica, por su rápida acción. Levocabastina es el antihistamínico tópico puro más estudiado. Los resultados de un metanálisis, aunque no son de alta calidad, indican que Levocabastina es superior al placebo. En otros estudios Levocabastina no se muestra superior a los fármacos de acción dual (Azelastina y Nedocromil) ni a Cromoglicato. SEGURIDAD: Un RCT demuestra que la seguridad de Levocabastina es igual que Azelastina (NND=9). ESTABILIZADORES DE MEMBRANA DE LOS MASTOCITOS TÓPICOS - EMM-T20, 25 (Cromoglicato) EFICACIA: Cromoglicato es superior al placebo (NNT=3), e igual de eficaz que Azelastina. SEGURIDAD: Posee mejor perfil de seguridad que Azelastina (NND=9).

Guías pediátricas y/o protocolos pediátricos

RECOMENDACIÓN

FÁRMACOS DE ACCIÓN DUAL - FAD19-21, 26-35 (Azelastina, Ketotifeno, Olopatadín, Nedocromil)

EFICACIA: Los agentes de acción dual son superiores a placebo y según la evidencia tienen igual eficacia que Levocabastina. No se dispone de extensa información que los compare entre sí; solo se cuenta con un RCT donde se muestra a Ketotifeno superior a Olopatadín.

• No se recomienda el uso de vasoconstrictores

(Fenilefrina y Tetrahidrozolina) en el tratamiento de la CACV. • Los antihistamínicos tópicos son preferidos a los

antihistamínicos sistémicos en el tratamiento de la CACV.

SEGURIDAD: Azelastina es el fármaco que tiene un perfil de menor seguridad que los otros fármacos (NND=7), siendo los efectos adversos más reportados la reacción en el sitio de aplicación y el sabor desagradable. Ketotifeno, Olopatadín y Nedocromil presentan el mismo perfil de seguridad que Levocabastina. Se dispone sólo de un estudio en donde el único fármaco probado en pacientes pediátricos (mayores de 4 años) es Azelastina, aunque algunas guías y artículos de revisión recomiendan el uso en este grupo de pacientes de Ketotifeno y Olopatadín.

• Los Fármacos de Acción Dual son el grupo farmacológico recomendado para el tratamiento de la

CACV, debido a su eficacia, mejor perfil de seguridad tanto en adultos como en niños (mayores de 4 años), conveniencia y costo. • Azelastina y Ketotifeno son los fármacos de elección

del grupo de los FAD para el tratamiento de la CACV por su conveniencia y costo.

FÁRMACOS DE ELECCIÓN:

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES TÓPICOS AINEs-T19, 25, 36 (Ketorolaco)

AZELASTINA

• Presentación: Solución oftálmica de 6 ml.

EFICACIA: El único AINE aprobado por la FDA en el tratamiento de la conjuntivitis alérgica estacional (CAE) es Ketorolaco. No se dispone de una certificada evidencia con respecto a la eficacia de los AINEs en la CAA. No se encontró estudios comparativos entre estos fármacos y los tratamientos de primera línea; solo se dispone de un ensayo con Ketorolaco como adyuvante a la terapia con Levocabastina, donde se mostró superior que el placebo.

• Posología: • Dosis Adultos: 1 gota en cada ojo afectado cada 12 horas.

• Dosis Pediátricas (mayores de 4 años): 1 gota en cada ojo afectado cada 12 horas.

• Duración: Hasta que la sintomatología ceda. Los estudios realizados reportan una duración de 14 días.

Las guías de tratamiento sostienen que su eficacia es inferior a los otros medicamentos usados en CAE.

• Efectos adversos: La irritación a nivel de la aplicación y el sabor desagradable ocurren con mayor frecuencia que con Ketotifeno.

SEGURIDAD: No se encontró estudios donde se reporte su perfil de seguridad.

Tabla 3. Análisis comparativo de los grupos farmacológicos en el tratamiento de la CACV.

FÁRMACO

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

COSTO

AT LEVOCABASTINA

++++

EMM-T CROMOGLICATO

++++

+++

FAD AZELASTINA KETOTIFENO OLOPATADIN NEDOCROMIL

++++ ++++ ++++ ++++ ++++

+++ +++ +++ +++ +++

+++ ++++ +++ ++++

USD 10 (fco 6ml) USD 11.16 (fco 5ml) USD 18 (fco 5ml)

AINEs-T KETOROLACO

++++

USD 11.64 (fco 5ml)

++++ = Muy buena, +++ = Buena, ++ = Regular, + = Mala, ? = No disponible en el Ecuador

• Observaciones: No está aprobado su uso en pacientes embarazadas (categoría C de la FDA) ni en menores de 4 años.

No poner en contacto con los ojos la punta del gotero. Se debe retirar los lentes de contacto 10 minutos antes de su aplicación.

KETOTIFENO

• Posología: • Dosis Adultos: 1 gota en cada ojo afectado cada 8 o 12 horas.

• Dosis Pediátricas (mayores de 3 años): 1 gota en cada ojo afectado cada 8 o 12 horas.

• Duración: Hasta que la sintomatología ceda. Los estudios realizados tienen una duración de 8 días. • Efectos adversos: Son escasos y se producen en menor escala que con los otros fármacos. Se ha reportado irritación a nivel de la aplicación.

• Observaciones: No está aprobado su uso en embarazadas (categoría C de la FDA) ni en menores de 3 años.

No poner en contacto con los ojos la punta del gotero. Se debe retirar los lentes de contacto 10 minutos antes de su aplicación.

POR

DIAGNÓSTICO

SÍNTOMAS NASALES:

• Congestión nasal.

(EVIDENCIA 3a)

• Rinorrea blanquecina anterior y/o posterior. • Prurito.

• Estornudos.

• Presentación: Solución Oftálmica de 5ml.

RINOSINUSITIS AGUDA VOLCÁNICA (RSACV)

Rev Ecuat Pediat (Quito) 2007;8 (2)

CENIZA

Existen cuatro tipos de rinitis: infecciosa, alérgica, ocupacional y no alérgica ni infecciosa. La RSACV es un proceso inflamatorio agudo provocado por exposición a irritantes contenidos en la ceniza volcánica, que pueden presentarse en otros contaminantes ambientales, pero puede también manifestarse como un proceso alérgico por las siguientes causas: 1. Los componentes de la ceniza volcánica al actuar como alergenos desencadenan una respuesta de hipersensibilidad tipo I y sensibilizan al paciente ante futuras exposiciones.

2. En pacientes con una patología alérgica de base la exposición a la ceniza volcánica actúa como un desencadenante. Por tales motivos, la RSACV es una rinitis ocupacional y alérgica.

• Epistaxis uni o bilateral en casos severos. SÍNTOMAS ORL:

(EVIDENCIA 3a)

• Molestias faríngeas. • Disfonía.

• Respiración bucal.

SÍNTOMAS ASOCIADOS:

• Cefalea.

(EVIDENCIA 3a)

• Prurito ocular.

• Síntomas respiratorios de vías bajas, tos, expectoración, en casos de sobreinfección.

Es importante determinar la exposición previa a la ceniza volcánica como factor desencadenante de la RSACV. SIGNOS 37 (EVIDENCIA 3a)

• Mucosa nasal pálida y edematosa. • Hipertrofia de cornetes.

• Secreción blanquecina o sanguinolenta en casos severos. • Conjuntivitis. • Ojeras.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Es importante excluir otras causas de rinosinusitis, puesto que de ello depende la terapéutica. Se debe realizar diagnóstico diferencial con las causas infecciosas, por la alta incidencia de las mismas en los últimos reportes locales de las patologías vistas en la erupción del volcán Tungurahua.

La mayoría de los casos de rinosinusitis aguda son de origen viral y se resuelven en 5 a 7 días sin tratamiento; de no hacerlo dentro de este lapso se debe considerar que su etiología es bacteriana y requiere tratamiento antibiótico38. (EVIDENCIA 5)

Guías pediátricas y/o protocolos pediátricos RECOMENDACIÓN

• Congestión nasal, rinorrea blanquecina anterior y/o posterior, prurito nasal, estornudos, respiración bucal,

mucosa nasal pálida, hipertrofia de cornetes y ojeras, conjuntamente con el antecedente de exposición a ceniza volcánica son compatibles con RSACV. • Prurito ocular, congestión nasal, rinorrea cristalina,

fiebre, tos y conjuntivitis con compatibles con RSA Viral. • Congestión nasal, dolor facial, fiebre, halitosis, secreción nasal purulenta, goteo retronasal,

adenopatía cervical y conjuntiva nasal eritematosa son compatibles con RSA Bacteriana.

• Iniciar antibióticoterapia si no hay mejoría en 5 a 7 días de iniciado el cuadro clínico.

TRATAMIENTO

Se puede dividir en farmacológico y no farmacológico. En el no farmacológico se enfatizará el uso de mascarillas recomendadas por la Red Internacional de Peligros Volcánicos en la Salud (IVHHN). TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

1. Medidas de protección39 (EVIDENCIA 5)

Para protegerse de la ceniza volcánica son apropiadas las mascarillas desechables de alta eficiencia y livianas. Las mascarillas más adecuadas son las que llevan la marca “CE” (Conforme al Estándar), lo cual muestra que han sido probadas bajo un estándar reconocido. También llevarán la marca con el estándar y un código adicional tal como FFP1 (eficiencia baja), FFP2 (eficiencia media), o FFP3 (eficiencia alta). Cuanto más alto es el número de FFP, mayor protección provee al respirar. (Tabla 4)

Las máscaras provistas de válvulas son más confortables, especialmente para quienes usan anteojos que pudieran empañarse; también son apropiadas para climas cálidos y húmedos. Una máscara debe cumplir tres condiciones: • Proveer óptima protección.

• Ajustarse adecuadamente y ser compatible con otro equipo personal de protección que deba ser usado al mismo tiempo.

• Usarse siempre correctamente para ser totalmente efectiva.

Las máscaras sólo protegen si se ajustan perfectamente, sin ninguna fuga alrededor de la nariz o mentón. Muchos fabricantes hacen respiradores de diferentes tamaños para una variedad en forma y tamaño de las caras. Un mismo tipo de respirador no se acomoda a todas las personas. El responsable de distribuir máscaras en una comunidad deberá solicitar diferentes tamaños y tipos. Niños / niñas Desafortunadamente las máscaras no están hechas para caras infantiles. Por esta razón los niños deben ser ubicados dentro de las habitaciones y no permitírseles salir a ambientes polvorientos, con ceniza.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

TÉRMINOS DE BÚSQUEDA: “Acute allergic rhinitis”, “Acute rhinosinusitis”, “Drug therapy”, “Adverse effects”, “Nasal corticosteroid”, “Second-generation antihistamine”, Topical Antihistamines”, “Systemic Antihistamines”, “Leukotriene Receptor Antagonist”, “Anticholinergic agent”, Mast-Cell Stabilizer”, “Systemic corticosteroids”.

Tabla 4. Mascarillas recomendadas para la protección de ceniza volcánica

UK 3M Producto Nº 8011 8812 8710E 9312 9310 8822 8825 8810 9322 9320 8835 9332

Forma de máscara Taza firme Taza blanda Taza blanda Plegada Plegada Taza blanda Taza blanda Taza blanda Plegada Plegada Taza blanda Plegada

Eficiencia

FFP1 FFP1 FFP1 FFP1 FFP1 FFP2 FFP2D FFP2 FFP2 FFP2 FFP3D FFP3

Límite ocupacional

Válvula

4XLOEL 4XLOEL 4XLOEL 4XLOEL 4XLOEL 10XLOEL 10XLOEL 10XLOEL 10XLOEL 10XLOEL 20XLOEL 20XLOEL

No Sí No Sí No Sí Sí No Sí No Sí Sí

Información

Máscara básica

Buena en humedad Buena en humedad Buena en humedad Buena en humedad Buena en humedad

* LOEL = Límite de exposición ocupacional local Fuente: International Volcanic Health Hazard Network. IVHHN Recommended Dust Masks for Protection from Volcanic Ash. [Archivo Pdf]. Disponible en: www.ivhhn.org.html.

Rev Ecuat Pediat (Quito) 2007;8 (2)

RESULTADOS

Dentro de los fármacos utilizados para tratar la RSA se dispone de varios grupos farmacológicos, de los cuales se excluyó a los antihistamínicos de primera generación ya que a pesar de ser efectivos tienen severos efectos anticolinérgicos y sedativos40. (EVIDENCIA 3a) , y a los Agonistas -adrenérgicos tópicos (debido al efecto creciente de rebote y la rinitis medicamentosa que pueden ocasionar mediante su uso prolongado más de 7 días) los de aplicación tópica; mientras que los orales (puede producir efectos adversos en SNC y cardiovasculares; están contraindicados en arritmias, enfermedad coronaria, hipertensión, hipertiroidismo, glaucoma, retención urinaria y patología psiquiátrica). (EVIDENCIA 5) Otro grupo farmacológico excluido son los corticoides sistémicos, por sus conocidos efectos adversos en utilización prolongada.

Para un mejor enfoque terapéutico antes de iniciar el tratamiento es necesario clasificar a la RSA, de acuerdo a su severidad, en leve, moderada y grave, mediante asignación de un valor numérico a los síntomas oculares, prurito nasal, estornudos, rinorrea y congestión nasal, teniendo en cuenta la intensidad subjetiva de los mismos, además de la interferencia de dichos síntomas con el sueño, pasatiempos y actividades escolares o laborales (0 ninguna, 1 leve, 2 moderada, 3 severa); o la duración de los síntomas cada día ( 0 ninguna, 1 = menor a 30 minutos, 2 =30 minutos a 2 horas, 3 = mayor a 2 horas.)

CONCLUSIONES40-51

tratamiento de la RSA moderada y severa en comparación al resto de medicamentos, así como el empleo de antihistamínicos tópicos para RSA leve.

SEGURIDAD: En términos generales todos los medicamentos tienen un buen perfil de seguridad, aunque se debe tener precaución con el uso de corticoides durante el embarazo. El único corticoide nasal que está indicado en el embarazo es Budesonida, catalogado como Categoría B; sin embargo, es necesario valorar el riesgo - beneficio debido a sus efectos cardiovasculares. Otro fármaco catalogado como Categoría B es el Bromuro de Ipratropium (Anticolinérgico).

RECOMENDACIÓN

• Los antihistamínicos de segunda generación tópicos

(Azelastina) son preferidos para el tratamiento de la RSA leve a partir de los 4 años de edad. • Los corticoides nasales (Fluticasona) son

recomendados como terapia de primera línea para la RSA moderada a severa a partir de los 4 años de edad. En niños se aconseja control talla-peso. • Los antagonistas de los receptores de leucotrienos

(Montelukast) se deben emplear como terapia de segunda línea en combinación con un antihistamínico. • La Budesonida (Corticoide nasal) y el Bromuro de

Ipratropium (Anticolinérgico) son los fármacos de elección durante el embarazo ya que tienen Categoría B. • El Tratamiento no farmacológico y conservador debe ser

EFICACIA: Los estudios han demostrado mayor eficacia con el uso de corticoides nasales para el

empleado antes de iniciar medicación en los niños y embarazadas.

Tabla 5. Análisis comparativo de los grupos farmacológicos en el tratamiento de la RSACV. FÁRMACO

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

COSTO

ANTIHISTAMÍNICOS DE II G Azelastina

+++

++++

CORTICOIDES NASALES Fluticasona Budesonide

++++ ++++

+++ +++

+++ ++

Fsco $ 18,00 Fsco $ 20,00

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS Montelukast

+++

Tab $ 0,83 ($ 25,00/mes)

ANTICOLINÉRGICOS Bromuro de ipratropium

+++

++++

Fsco $ 9,81

ESTABILIZADORES DE LOS MASTOCITOS Cromoglicato

++++

++++ = Muy buena, +++ = Buena, ++ = Regular, + = Mala, ? = No disponible en el Ecuador

Guías pediátricas y/o protocolos pediátricos FÁRMACOS DE ELECCIÓN: AZELASTINA:

• Presentación: Spray nasal, 137 mcg./disparo • Posología:

• Dosis Adultos: 2 disparos en cada fosa nasal BID. • Dosis Pediátrica:

• 4-12 años: 1 disparos en cada fosa nasal BID. • >12 años: Administrar como en adultos.

• Duración: Hasta que disminuyan los síntomas.

• Efectos adversos: Disgeusia, fatiga, mialgias, cefaleas, somnolencia, irritación nasal, faringitis, fatiga, xerostomía, estornudos paroxísticos, mialgia, náusea, epistaxis, ganancia de peso, lace-ración cutánea.

• Observaciones: Tener precaución en actividades que demandan alerta mental. FLUTICASONA:

• Presentación: Spray nasal, 50 mcg./disparo

• Posología:

• Dosis Adultos: 2 disparos en cada fosa nasal QD. • Dosis Pediátrica:

• 4-12 años: 1 disparos en cada fosa nasal QD. • >12 años: Administrar como en adultos.

• Duración: Hasta que disminuyan los síntomas.

• Efectos adversos: La sobredosificación puede aumentar los niveles sistémicos del fármaco provocando Síndrome de Cushing, supresión reversible del eje hipotálamo hipofisario, hiperglucemia y glucosuria.

• Observaciones: Es importante realizar controles antropométricos periódicos en los niños, ya que retrasan la velocidad del crecimiento. BROMURO DE IPRATROPIUM:

• Presentación: Spray nasal, 0.03% mcg./disparo

• Posología:

• Dosis Adultos: 2 disparos en cada fosa nasal BID o TID. • Dosis Pediátrica:

• 6-12 años: 1 disparos en cada fosa nasal BID. • >12 años: Administrar como en adultos.

• Duración: Hasta que disminuyan los síntomas.

• Efectos adversos: Sequedad nasal, epistaxis, xerostomía, mareo, irritación ocular, visión borrosa, conjuntivitis, tos, disgeusia.

• Observaciones: No administrar en glaucoma de ángulo estrecho, hipertrofia prostática, obstrucción del cuello vesical.

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA POR CENIZA VOLCÁNICA (FAACV) La ceniza volcánica actúa como un cuerpo extraño, a nivel de las vías aéreas superiores generando una respuesta inflamatoria aguda causante de la FAACV. En este proceso inflamatorio faringo-amigdalar se liberan fundamentalmente productos del ácido araquidónico como las prostaglandinas por vía de las ciclooxigenasas, siendo las más importantes PGE2, PGD2 y PGF2, que producen vasodilatación, dolor y potencian el edema.

Esto es importante para el tratamiento, puesto que siendo evidente el proceso inflamatorio, no se requiere de antibióticos inicialmente. Los pacientes que no reciban atención médica oportuna tendrán un proceso infeccioso.

DIAGNÓSTICO

SÍNTOMAS: 3, 6, 52 (EVIDENCIA 5) • • • •

Ardor faríngeo. Odinofagia. Disfonía. Tos seca.

SIGNOS: (EVIDENCIA 5) • Eritema y congestión faringo-amigdalar. • Amígdalas hipertróficas. • Exudado escaso.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hay que realizar diagnóstico diferencial con otras causas de FAA, sobre todo con las infecciosos. Según algunos reportes, se estima que las infecciones agudas del tracto respiratorio son las principales causas de la enfermedad, siendo la mayoría (50 a 80%) producidas por virus53. El 10% de los niños en los E.E.U.U. padecen faringitis cada año y de estos del 25 al 36% tienen una infección por Estreptococo ß hemolítico del grupo A (EBHGA)53.

Rev Ecuat Pediat (Quito) 2007;8 (2)

RECOMENDACIÓN

inhibidores selectivos de la COX-2, que no fueron incluidos en la búsqueda, ya que dos de ellos fueron

• Ardor faríngeo, odinofagia, disfonía, tos seca, eritema

y congestión faríngo-amigdalar, amígdalas hipertróficas y exudado escaso son sugestivos de FAACV.

• Las FAA virales se manifiestan por un Síndrome febril agudo. • Fiebre, ausencia de tos, adenopatías cervicales

anteriores dolorosas, exudado amigdalar y edad menor a 15 años, en conjunto, tienen una sensibilidad mayor al 60%, especificidad mayor al 70%, un VPP 1.1 y un VPN de 0.73 para FAA estreptocócica.

retirados del mercado por recomendación del

Comité de Seguridad en Medicinas (CSM, en inglés) y

la Agencia Reguladora de Productos al Cuidado de la Salud y Medicinas (MHRA, en inglés). Uno de ellos es Rofecoxib, asociado con mayor riesgo de desarrollar

eventos cardiovasculares (el estudio VIGOR demostró un riesgo 5 veces superior para desarrollar IAM) y el otro es Valdecoxib, por sus reacciones serias y

potencialmente fatales, incluyendo el Síndrome de Stevens-Johnson y la Necrosis Epidérmica Tóxica.35 El

resto de fármacos de este grupo está en vigilancia epidemiológica post-marketing para determinar su

TRATAMIENTO El tratamiento farmacológico de la FAACV se guia por la fisiopatología y la eficacia clínica demostrada por los AINEs y glucocorticoides en procesos inflamatorios.

TÉRMINOS DE BÚSQUEDA

perfil de seguridad; otro inconveniente es su costo.

Otro fármaco excluido, es el Ácido Acetil-Salicílico

(Aspirina), cuyo uso terapéutico se ha limitado a la

prevención de eventos cardiovasculares como antiagregante plaquetario. Se ha demostrado que es el

“Nonsteroidal anti-inflammatory drugs”, “Corticoids”, “Pharyngitis”, “Treatment”, “Drug therapy”, “Adverse effects”, “Ibuprofen”, “Diclofenac”, “Naproxen”, “Nimesulide”, “Ketorolac”.

RESULTADOS

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINEs)54-70 Como es conocido, existe un grupo de fármacos

AINE con más efectos adversos gastrointestinales,

como lo demostró un meta-análisis realizado por Derry y Loke en el 200071 (EVIDENCIA 1a) que involucró a

66000 personas, se determinó que tienen riesgo incre-

mentado de sangrado gastrointestinal quienes que

toman este fármaco por largo tiempo o en bajas

dosis. El North of England Dyspepsia Guideline Development Group, en el 2004, indicó riesgo72.

Tabla 6. Análisis comparativo de los grupos farmacológicos en el tratamiento de la FAACV. FÁRMACO

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

COSTO

ANTIHISTAMÍNICOS DE II G Azelastina

+++

++++

CORTICOIDES NASALES Fluticasona Budesonide

++++ ++++

+++ +++

+++ ++

Fsco $ 18,00 Fsco $ 20,00

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS Montelukast

+++

Tab $ 0,83 ($ 25,00/mes)

ANTICOLINÉRGICOS Bromuro de ipratropium

+++

++++

Fsco $ 9,81

ESTABILIZADORES DE LOS MASTOCITOS Cromoglicato

++++

++++ = Muy buena, +++ = Buena, ++ = Regular, + = Mala ?= No disponible en Ecuador

Guías pediátricas y/o protocolos pediátricos CONCLUSIONES

EFICACIA: todos los AINEs son eficaces como analgésicos y antiinflamatorios. No existen diferencias marcadas independientemente de su vía de administración. Ibuprofeno parece ser el AINE más seguro a nivel gastrointestinal. Por vía parenteral Ketorolaco y Diclofenaco son equivalentes. SEGURIDAD: los efectos adversos gastrointestinales son los que más preocupan con el uso de AINEs tradicionales, debido a su mayor afinidad por inhibir la COX-1 en relación con la COX-2. Nimesulida e Ibuprofeno presentan mejor perfil de seguridad que Diclofenaco y Naproxeno con respecto a efectos adversos gastrointestinales. Diclofenaco, Ketorolaco y Naproxeno presentan el mismo perfil de seguridad a nivel gastrointestinal (NND=10) a los 28 días de tratamiento. Nimesulida tiene como principal efecto adverso la elevación asintomática de enzimas hepáticas, por lo que debe evitarse en personas con trastornos hepáticos ; su uso tiene limitada evidencia en menores de 2 años. En lo referente a efectos adversos cardiovasculares (IAM y ECV) los AINEs tradicionales en dosis altas (Ibuprofeno 1200 mg día, Diclofenaco 150 mg día) no mostraron diferencias significativas al compararlos con los AINEs COX-2 selectivos en estudios de por lo menos cuatro semanas de duración. El único que parece ser más seguro es Naproxeno. TERAPIA ADJUNTA PARA PROTECCIÓN GÁSTRICA: El tratamiento adjunto más eficaz y con menor número de efectos adversos para evitar la injuria gastrointestinal provocada por el tratamiento con AINEs tradicionales son los Inhibidores de la Bomba de Protones (Omeprazol). Misoprostol también es eficaz pero menos seguro. GLUCOCORTICOIDES73-77 EFICACIA: Los glucocorticoides (Dexametasona y Prednisona) tanto por vía oral como intramuscular son eficaces en producir alivio rápido de los síntomas (6 horas) en la FAA infecciosa y no infecciosa, sobre todo en casos moderados a severos. SEGURIDAD: Los estudios son fundamentalmente de eficacia, por lo que no se dispone de evidencia sobre la seguridad de estos fármacos en FAA. No se reportaron efectos adversos mayores en pacientes pediátricos y adultos debido a que el uso de los corticoides en esta patología es a corto (máximo tiempo de uso en los estudios: 3 días).

RECOMENDACIÓN • Para el tratamiento de la FAACV en pacientes

pediátricos (mayores de 2 años) se recomienda Ibuprofeno por su perfil de seguridad. • Para el tratamiento de la FAACV en pacientes adultos

se recomienda Ibuprofeno o Nimesulida por su perfil de seguridad.

A A

• Nimesulida no debe usarse en trastornos hepáticos y en pacientes pediátricos. • Para el tratamiento a largo plazo (más de 4 semanas) en adultos el fármaco de elección es Naproxeno. • Para el alivio inmediato de los síntomas debe usarse

un AINE parenteral; se recomienda Diclofenaco por su costo. • En pacientes susceptibles a trastornos gastrointestinales con AINEs tradicionales a corto o a

largo plazo se debe añadir un Inhibidor de Bomba de Protones (Omeprazol) al tratamiento antiinflamatorio. • En pacientes con FAACV moderada a severa se

recomienda Dexametasona por vía intramuscular en dosis única diaria o máximo tres dosis en tres días para el alivio rápido de los síntomas.

FÁRMACOS DE ELECCIÓN POR VÍA ORAL: IBUPROFENO • Presentación: Tabletas 200, 400 y 600 mg; suspensión 100 y 200 mg en 5ml. • Posología: Adultos 1200 mg VO dividida en 3 tomas. Niños 7 a 10 mg/kg dosis cada 6 a 8 horas. • Duración: Hasta que la sintomatología ceda. No sobrepasar 4 semanas para evitar efectos adversos gastrointestinales y cardiovasculares. • Efectos adversos: Náusea, dolor abdominal, hipotermia, rash cutáneo, sangrado digestivo alto, úlceras gástricas o duodenales y eventos cardiovasculares con uso a largo plazo. • Observaciones: Si el paciente (adulto) es susceptible a efectos adversos gastrointestinales añadir Omeprazol 20 mg VO en la mañana, 30 minutos antes del desayuno, por el tiempo de tratamiento. Si el tratamiento se prolonga por más de 4 semanas se recomienda cambiar a Naproxeno (500 mg VO BID) para evitar riesgos cardiovasculares. En el embarazo de menos de 12 semanas y sobre las 30 semanas (riesgo de cierre prematuro del ductos arterioso) tiene categoría C de la FDA;

en el segundo trimestre tiene categoría B. Es de elección en mujeres que están dando de lactar. NIMESULIDA • Presentación: Tabletas 100 mg. • Posología: Adultos 200 mg VO dividida en 2 tomas. • Duración: Hasta que la sintomatología ceda; no sobrepasar 4 semanas para evitar efectos adversos gastrointestinales y cardiovasculares. • Efectos adversos: Náusea, dolor abdominal, hipotermia, rash cutáneo, sangrado digestivo alto, ulceras gástricas o duodenales, elevación asintomática de enzimas hepáticas. • Observaciones: Contraindicado en pacientes con trastornos hepáticos y en pacientes pediátricos. Categoría C de la FDA en el embarazo. FÁRMACO DE ELECCIÓN POR VÍA PARENTERAL: DICLOFENACO • Presentación: Ampolla de 75 mg en 3ml. • Posología: Adultos 150 mg IM dividida en 2 dosis. • Duración: Hasta que la sintomatología ceda; máximo 48 horas. Luego cambiar a VO por los fármacos señalados anteriormente. • Efectos adversos: Los mismos que Ibuprofeno. Más nocivo a nivel gastrointestinal. • Observaciones: No se ha demostrado su seguridad en pacientes pediátricos. ni en embarazadas, por lo que no se recomienda su uso. No está aprobado por la FDA (categoría C). DEXAMETASONA • Presentación: Ampollas de 4 mg en 1 o 2 ml. • Posología: Adultos y niños 0.6 mg/kg día; máximo 10 mg. • Duración: Uno a tres días. • Efectos adversos: Debido al corto tiempo de terapia no se han reportado efectos adversos. • Observaciones: Utilizar en casos moderados a severos de FAA en pacientes que no toleren vía oral. Este fármaco es categoría C en el embarazo.

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DERMATITIS DE CONTACTO POR CENIZA VOLCÁNICA (DCCV) La dermatitis causada por la ceniza volcánica es una Dermatitis por Contacto (DC), desencadenada por irritantes (DCI) o alergenos (DCA). En la DCI la piel será afectada en diferente intensidad según el tiempo de exposición y el tipo de piel. La Dermatitis de Contacto por Ceniza Volcánica (DCCV) se diferencia de la Dermatitis de Contacto Alérgica (DCA) porque es producida por un alergeno que desencadena una respuesta inmunológica por células sensibilizadas anteriormente por el mismo. En la dermatitis de contacto por irritantes esta sensibilización previa no existe y el proceso fisiopatológico se da por una respuesta no inmunológica, fundamentalmente de tipo inflamatoria mediada por citocinas (TNF- , IL-1, IL-8, GM-CSF) que estimulan los componentes innatos de la inflamación como neutrófilos, macrófagos y linfocitos NK que ocasionan daño directo de la piel78. (EVIDENCIA 1a) La ceniza volcánica actúa como un irritante primario relativo sobre la piel, porque la daña directamente sin haber tenido una sensibilización alérgica previa; se requiere de una exposición prolongada para que tenga efecto. DIAGNÓSTICO SÍNTOMAS78 (EVIDENCIA 1a) • Prurito leve a moderado. • Ardor o quemazón. SIGNOS: Las lesiones producidas pueden ser localizadas o generalizadas, dependiendo del área expuesta78 (EVIDENCIA 1a). Las zonas más frecuentemente afectadas son los antebrazos y las manos. Cuando las lesiones son en las manos afectan el dorso. • Eritema. • Edema. • Pápulas. • Vesículas. • Supuración.

Guías pediátricas y/o protocolos pediátricos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de la DCCV es extenso78, debido al gran número de entidades nosológicas que se presentan con un cuadro clínico similar. Debe diferenciarse de las patologías primarias de la piel en base a sus manifestaciones clínicas, lo que orientará al médico de atención primaria a excluir otras causas de dermatitis, que deberá referir al especialista.

RECOMENDACIÓN

• La DCCV es una enfermedad de tipo inflamatorio

y tratamiento de la DCI en comparación al resto de medicamentos. Existe evidencia de la eficacia de los productos de barrera en la prevención de la DCI.

SEGURIDAD: En términos generales todos los medicamentos tienen un buen perfil de seguridad, aunque se debe tener precaución con el uso a largo plazo de los emolientes.

RECOMENDACIÓN

• Evitar la exposición, usar medios de protección y realizar un lavado exhaustivo de la piel para evitar el

producida por irritantes.

contacto con la ceniza volcánica como tratamiento

• El cuadro típico de DCCV es prurito leve-moderado,

ardor, eritema, edema, pápulas, vesículas y supuración. • El diagnóstico diferencial de la DCCV es extenso y el

médico de atención primaria debe identificar y referir

primario.

• Para el tratamiento secundario de la DCCV se debe

• No se debe usar corticoides tópicos en el tratamiento

utilizar cremas emolientes y de barrera. de la DCCV.

estas patologías al especialista.

FÁRMACOS DE ELECCIÓN:

TRATAMIENTO

El tratamiento de la DCCV comprende la prevención primaria y la secundaria. En la prevención primaria la OMS/OPS ha indicado las medidas para evitar la injuria que provoca la ceniza volcánica en la piel; se enfocará el estudio en las medidas secundarias o farmacológicas de tratamiento.

TÉRMINOS DE BÚSQUEDA:

“Irritant contact dermatitis”, “Drug therapy”, “Topical treatments”, “Adverse effects”, “Emollients”, “Barriers creams”, “Moisturizers”, “Topical corticosteroid”.

EMOLIENTES:

• Presentación: Crema, solución y ungüentos. • Posología: Adultos y niños: aplicar en la zona afectada PRN. • Duración: Hasta que disminuyan los síntomas. • Efectos adversos: El uso prolongado puede ocasionar disminución del estrato córneo y disminución de su eficacia. • Observaciones: Se debe hidratar la piel previa aplicación, remojándola en agua. Si el paciente refiere prurito considerar la administración de un antihistamínico VO o parenteral según el caso. PRODUCTOS DE BARRERA:

CONCLUSIONES78, 79-89

EFICACIA: Los estudios han demostrado mayor eficacia con el uso de cremas emolientes en la prevención

• Presentación: Ungüento Tubo 57 g (Desitin) • Posología: Adultos y niños: aplicar una sola vez y evitar exposición a la ceniza volcánica.

Tabla 7. Análisis comparativo de los grupos farmacológicos en el tratamiento de la DCCV.

FÁRMACO

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

EMOLIENTES Eucerin Lubriderm Vaseline Intersive Care

++++

PRODUCTOS DE BARRERA Oxido de Zinc

+++

++++

ASTRINGENTES Solución burow

CORTICOIDES TÓPICOS Hidrocortisona Valerato de betamesona

USD 3,70 (Frasco 100 ml)

++++ = Muy buena, +++ = Buena, ++ = Regular, + = Mala, ? = No hay evidencia disponible

COSTO

USD 3,69 (Tubo 57 g)

• Duración: Hasta que disminuyan los síntomas. • Efectos adversos: No se describen. • Observaciones: Se debe educar adecuadamente al paciente sobre la forma de aplicación y la cantidad del compuesto que se debe aplicar.

RECOMENDACIONES

A pesar de que existe actividad volcánica a través del mundo desde el inicio de los tiempos, existe poca información científica sólida relacionada al efecto de la actividad volcánica en la salud. La presente guía está basada en estudios según la evidencia disponible y la extrapolación de datos en relación a enfermedades que muestran una fisiopatología común a las afecciones producidas por la ceniza volcánica. Las publicaciones existentes se han centrado, básicamente, en el aspecto epidemiológico de las enfermedades, mas no en su cuadro clínico y tratamiento, que son los que más dudas crean en el personal de salud responsable del manejo de las personas afectadas. La presente guía puede servir de base para la realización de futuros estudios, tanto para esclarecer el rol fisiopatológico de la ceniza volcánica en las enfermedades estudiadas, así como para determinar mediante estudios clínicos controlados y aleatorizados los fármacos más eficaces. Todo lo que hagáis, hacedlo de corazón, como para el Señor y no para los hombres. Colosenses 3:23

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Su objetivo primordial es elevar el nivel científico y la difusión de las publicaciones relacionadas con niños, niñas y adolescentes y promover el avance de la Pediatría y Hebiatría ecuatorianas.

SOBRE LOS AUTORES

El número de autores estará en relación a la extensión y a la profundidad de la investigación. En general, se publicará un artículo del mismo autor en cada número. El Consejo Editorial decidirá la conveniencia sobre la publicación de otros artículos del mismo autor, tomando en cuenta la importancia y extensión del tema desarrollado. Las opiniones vertidas por los autores son de su exclusiva responsabilidad y no reflejan necesariamente la posición de la Sociedad Ecuatoriana de Pediatría Filial Pichincha, de forma que los editores declinan cualquier responsabilidad legal o profesional en esta materia. La inclusión de anuncios en la Revista Ecuatoriana de Pediatría no supone de ninguna manera un respaldo o aprobación de los productos promocionales por parte de los editores de la Revista o de la Sociedad Ecuatoriana de Pediatría Filial Pichincha. La demostración de la calidad o ventajas de los productos anunciados son de exclusiva responsabilidad de los anunciantes.

PRESENTACIÓN DE LOS MANUSCRITOS

La presentación de los trabajos se hará en hojas de tamaño INEN A4, a doble espacio y con márgenes a la izquierda (4 cm) y derecha (3 cm). Las hojas se numerarán correlativamente en el ángulo inferior derecho. Se entregará un original y dos copias del documento.

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Se deberá presentar, conjuntamente con el manuscrito un respaldo en archivo electrónico (disquetes o disco compacto), que contenga la información en Word para Windows 95 u otra versión más avanzada. Los manuscritos deberán estar acompañados de una carta de presentación firmada por los autores (no se aceptan firmas enviadas por fax). Dicha carta se deberá indicar: • Que los autores se responsabilizan de las investigaciones presentadas.

• Que los autores han participado en el concepto y diseño de la investigación, análisis e interpretación de los datos y finalmente de la revisión del manuscrito enviado. • Que los editores discutirán con los autores la decisión de imprimir o no información que provenga de compañías o empresas cuyos productos figuren en el manuscrito.

• Que el manuscrito ha sido enviado sólo a la Revista Ecuatoriana de Pediatría, que no será remitido a ninguna otra revista mientras se encuentre en proceso de aprobación. Que no ha sido publicado antes y en caso de ser aprobado en la Revista Ecuatoriana de Pediatría que no será publicada en otra revista bajo ningún concepto. Estas restricciones no se aplican a resúmenes o reportes impresos de presentaciones en reuniones científicas. Estos documentos deberán entregarse a los editores de la Revista por Secretaría de la Sociedad Ecuatoriana de Pediatría Filial Pichincha: Avenida Naciones Unidas E2-17 e Iñaquito, Edificio Federación Médica Ecuatoriana, segundo piso.

SECCIONES DE LA REVISTA

La Revista consta de los siguientes apartados:

Editorial, Trabajos Originales, Artículos de Opinión, Casos Clínicos/Quirúrgicos, Educación Pediátrica Continua, Imagenología Pediátrica, Bioética, El Posgrado escribe, Desde la Web, Serendipias y Notas de Interés. • TRABAJOS ORIGINALES

Son investigaciones inéditas con un requisito indispensable, ceñirse al Método Científico. Extensión máxima: 20 páginas.

Normas para la Publicación • ARTÍCULOS DE OPINIÓN

Profesionales invitados (no necesariamente pediatras) opinan sobre temas relacionados con la actividad pediátrica. Extensión máxima: 15 páginas.

• CASOS CLÍNICOS/QUIRÚRGICOS Análisis de casos especiales de difícil diagnóstico, que aporten significativamente al conocimiento y a la práctica diaria; tanto en el área clínica como en la quirúrgica Extensión máxima: 10 páginas.

• EDUCACIÓN PEDIÁTRICA CONTINUA Sección de revisiones bibliográficas, guías y protocolos de manejo de diversas patologías pediátricas, en base a la mejor evidencia científica. Actualización de conocimientos sobre temas habituales en la práctica pediátrica diaria. Extensión máxima: 15 páginas.

• IMAGENOLOGÍA PEDIÁTRICA Guías de interpretación, protocolos y discusión de casos de imagen, en relación a la trilogía paciente, patología e imágenes. • BIOÉTICA Descripción, análisis y comentario de temas bioéticos, relacionados con la niñez y adolescencia

• EL POSGRADO ESCRIBE Espacio dedicado para los artículos investigativos elaborados por los alumnos de posgrado, bajo las mejores evidencias científicas y con practicidad diaria.

• DESDE LA WEB Recopilación de direcciones electrónicas de un tema pediátrico determinado en cada edición de la Revista. • SERENDIPIAS Artículos originales sobre temas "originales" y descubrimientos "casuales" que han cambiado la forma de ver a la Pediatría, a la Medicina y a la Humanidad. • NOTAS DE INTERÉS Novedades y propuestas nacionales, internacionales e información general sobre las actividades relacionadas con la SEPP, eventos próximos, congresos, etc.

ESTRUCTURA DE LOS MANUSCRITOS

Las normas a seguir para la redacción de los manuscritos se fundamentan en el "Estilo Vancouver". Este formato fue establecido por el

Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas en el documento "Requisitos uniformes para preparar los manuscritos enviados a revistas biomédicas".

PRIMERA PÁGINA

Indicar los siguientes datos: título del artículo, nombres y apellidos de los autores, nombre y dirección del centro donde se llevó a cabo la investigación, dirección para correspondencia y otras especificaciones de importancia.

SEGUNDA PÁGINA

RESUMEN Su extensión aproximada será de 250 palabras en español y con su respectiva traducción en inglés. Se deberán tomar en cuenta las siguientes consideraciones: • El resumen debe ser comprendido si necesidad de leer parcial o totalmente el artículo. • Su redacción será concreta y establecer los puntos esenciales del artículo. • Sólo se incluirán la información y los datos citados en el texto completo.

• Es necesario prescindir de tablas, figuras, gráficos y referencias bibliográficas.

PALABRAS CLAVE Especificar de tres a seis palabras que identifiquen el contenido del trabajo. Esta información permitirá la inclusión del manuscrito en las bases de datos nacionales e internacionales.

A PARTIR DE LA TERCERA PÁGINA

El siguiente formato desde el numeral 1 al 4 será utilizado para trabajos originales y casos clínicos/ quirúrgicos.

Para las restantes secciones de la revista los 4 primeros numerales se transforman en el texto del artículo que dependerá del enfoque del/los autor/autores. Los numerales 5 al 8 son para todo artículo presentado.

1. INTRODUCCIÓN Consiste en la presentación del tema. Su redacción debe ser clara para resumir los criterios que llevaron a la realización de la investigación (objetivos). Proporcionará el sustrato bibliográfico mínimo indispensable, sin entrar a una revisión extensa del tema. 2. MATERIALES Y MÉTODOS En este punto se expondrá la metodología utilizada, incluyendo la instrumentación y la sistematización

seguida con detalles suficientes como para que otros grupos puedan reproducir la investigación. Se hará referencia al tipo de análisis estadístico utilizado y a los criterios de inclusión y exclusión. Si se hace referencia a fármacos o productos químicos, debe identificarse el nombre genérico, la dosificación y la vía de administración. Deben indicarse los aspectos bioéticos de la investigación: autorizaciones y consentimiento informado.

3. RESULTADOS Relatan y describen pero no interpretan las observaciones efectuadas en la investigación. Estos datos pueden ser presentados en formato de texto ó como tablas ó figuran, pero sin repetir la información. 4. DISCUSIÓN Destacar aquí: • El significado y la aplicación práctica de los resultados (conclusiones). • La relación con publicaciones similares y la comparación entre las áreas de acuerdo y desacuerdo. • Las opiniones del autor sobre el tema.

• Las indicaciones y directrices para futuras investigaciones (recomendaciones).

5. AGRADECIMIENTO Cuando se considere necesario, se citarán las personas, centros o entidades que colaboraron en la realización de la investigación.

6. BIBLIOGRAFÍA Se presentará de acuerdo al orden de aparición en el texto con la correspondiente numeración. Dicha numeración será en orden ascendente y se anotará con formato de superíndice en el manuscrito. • La numeración en superíndice de las citas debe seguir el siguiente formato:

- Con comas, si se hace referencia a bibliografía puntual ya citada en el texto. Ejemplo: 2,4,7 significa que las referencias 2,4 y 7 corresponde a los documentos de la bibliografía 2,4 y 7.

- Con guión, si la citación corresponde a un grupo de referencias en secuencia. Ejemplo: 2-7 significa que los documentos citados son los que corresponden a los numerales 2,3,4,5,6 y 7 de la bibliografía.

• Para evitar repetir el texto de un documento previamente citado se aconseja utilizar “Ibid” y “Op. Cit.”

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- Ibid. Indica que el documento citado es el inminentemente anterior.

- Op. Cit. Indica que el documento citado es uno anterior. Ejemplo: 1.- Moncayo P. El Reto de la Descentalización. En: Tendencias. Ecuador: Tramasocial; 2004. Pp.86 2.- Ibid. Pp.89.

3.- González S. Descentalización, autonomías e integración. En: Descentalización. Ecuador: Tramasocial; 1999. Pp. 117-118. 4.- Op. Cit. 1. Pp. 88.

5.- Castro C. Reflexiones en torno a la descentralización y los gobiernos seccionales. En: Tendencias. Ecuador: Tramasocial; 2004. Pp 119. 6.- Op. Cit. 3. Pp. 121-122.

6.- Ecuador. Asamblea Nacional Constituyente. Constitución Política de la República del Ecuador. Quito: Universal; junio de 1998. 7.- Ibid.

La veracidad de la información de los documentos citados será de exclusiva responsabilidad del autor, quien verificará su calidad científica. No se aceptarán documentos no publicados (excepto aquellos ya aceptados y que se encuentren en prensa) y resúmenes de artículos. La bibliografía se redactará de acuerdo a las normas descritas en el ANEXO, donde se resume el "Estilo Vancouver". Máximo 40 referencias bibliográficas.

7. GRÁFICOS, FIGURAS Y TABLAS Se presentarán en formato impreso (un gráfico, figura o tabla por hoja) y en formato electrónico. Deben incluir: • Denominación precisa: gráfico, figura o tabla. • Numeración correlativa de acuerdo al texto y con números arábigos. • Título explicativo

• Fuente correspondiente, en caso de que los gráficos, figuras o tablas procedan de otra publicación, el autor deberá presentar la correspondiente autorización por escrito. • Las siglas y abreviaturas se acompañarán de una nota explicativa al pie.

Normas para la Publicación

8. FOTOGRAFÍAS Se seleccionarán cuidadosamente, tomando en cuenta que las fotografía contribuyen a una mejor comprensión del texto y engalanan su presentación. Deberán enviarse en formato electrónico (.jpg) y/o en papel fotográfico (impresión) en dimensiones estándar de 9 cm por 12 cm. Se numerarán al dorso con una etiqueta adhesiva además de anotar el nombre del primer autor del artículo e indicar con una flecha la parte superior de la fotografía. Se entregarán en un sobre adjunto al manuscrito.

APROBACIÓN Los documentos entregados serán revisados anónimamente por dos expertos en el tema tratado. El Consejo Editorial se reserva el derecho de introducir modificaciones de estilo y/o acortar los textos que lo precisen, comprometiéndose a respetar el contenido original; así como de rechazar los artículos que no juzgue apropiados, de acuerdo a criterios enmarcados en el Método Científico. El Consejo Editorial acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista e informará al autor de la decisión.

El autor recibirá, cuando el artículo se halle en

prensa unas pruebas impresas para su corrección definitiva.

El autor recibirá cinco separatas del trabajo, posteriormente a su aprobación y publicación. si el autor desea un mayor número deberá contactarse con los editores de la revista cuando reciba las pruebas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud. General Information and Guidelines for Manuscript Submission. Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health. 2003; 1 – 6. Disponible en: http: //www. publications.paho.org/English/periguide.cfm. 2. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. JAMA. 1997; 277: 927-934. 3. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med. 1997; 336: 309-315.

4. Inverson C, Flanagin A, Fontanarosa PB, et al. American Association Manual of Style. 9na ed. U.S.A. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998. 5. Universidad Central del Ecuador. Facultad de Ciencias Médicas. Información a los autores y normas de publicación. Revista de la Facultad de Ciencias Médicas. 2004; 29 (1) 74-75.

ANEXO

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Normas para la Publicaci贸n

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Actualizado y modificado por: Dra. Linda Arturo Delgado Sociedad Ecuatoriana de PediatrĂa Filial Pichincha