Vol 7 no 1 2006 by SEP-pichincha

ISSN Nยบ 1390-3497

REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

REVISTA

ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

Órgano Oficial de Difusión Científica de la Sociedad Ecuatoriana de Pediatría

FILIAL PICHINCHA, QUITO - ECUADOR

C U E R P O Director Editoras

Dr. Carlos Herrero

Dra. María Elena Caiza Dra. Linda Arturo

Vol. 7 No. 1 Junio 2006

Dra. Alexandra Rosero

CONSEJO CONSULTOR NACIONAL Dr. Mario Acosta Dr. Luis Caicedo Dr. Santiago Campos Dra. Mónica Cevallos Dra. Patricia Cortez Dra. Marcia Hidalgo Dr. Lenín León Dr. Germán Montalvo

E D I T O R I A L

Dr. Jorge Naranjo P. Dr. César Oviedo Dr. Marco Pardo Dra. Susana Rodríguez Dr. Marcelo Román Dr. Fernando Sempértegui Dr. Jorge Sierra Dr. Luis Torres

CONSEJO EJECUTIVO Sociedad Ecuatoriana de Pediatría Filial Pichincha 2006 - 2008 PRESIDENTE Dr. Carlos Herrero Terán

VICEPRESIDENTE Dr. Lenín Mosquera Illanez

SECRETARIA Dra. Sonia González Martinez

TESORERA Dra. Elizabeth Benites Machado

CONSEJO CONSULTOR INTERNACIONAL

Dr. Eduardo Castilla Dr. Ramón Córdova Palacio Dr. Enrique Dulanto G. Dr. Arnold Einhorn Dr. Enrique Fanta Nuñez Dr. Napoleón Gonzales Saldaña Dra. Matilde Maddaleno Dr. José María Méndez Rivas Dr. César Villamizar Dra. Margaret Weigel

VOCALES PRINCIPALES Dra. María Elena Caiza Sánchez Dra. Piedad Villacís Ramos Dr. Agustín Roca Álvaez

(Brasil) (Colombia) (México) (USA) (Chile) (México) (Chile) (Argentina) (Colombia) (USA)

AVALES ACADÉMICOS <> Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador. <> Federación Médica Ecuatoriana. <> Colegio Médico de Pichincha. <> Federación Ecuatoriana de Pediatría. <> Asociación Latinoamericana de Pediatría.

Publicación Semestral Tiraje: 1500 ejemplares

VOCALES ALTERNOS Dra. Linda Arturo Delgado Dra. Myriam Ramos Ante Dr. Luis Torres Morán

COMISARIO PRINCIPAL Dr. Gonzalo Sánchez González COMISARIO ALTERNO Dr. Alex Albornoz Lasso

IEPI Portada Diagramación Impresión

: No 014123 : Oswaldo Guayasamín “Edad de la Ternura” : Huella Digital :

Sociedad de Pediatría de Pichincha Casa del Médico: Av. Naciones Unidas E2-17 e Iñaquito Telf: 2447361 - 2262881 • E -mail: secretaria@ pediatria.org.ec Web site: www.pediatria.org.ec • QUITO - ECUADOR

EDITORIAL

uy estimados lectores, el equipo editorial de la Sociedad Ecuatoriana de Pediatría, filial Pichincha, continua con la tarea de difundir información pediátrica actualizada nacional, con la ayuda de la casa farmacéutica Grünenthal. En artículos originales, encontrarán una investigación sobre traumatismo cráneo encefálico leve, una emergencia infantil muy frecuente, que pese a una puntuación alta en la escala de Glasgow presenta hallazgos tomográficos patológicos. Se recomienda asociar signos clínicos en su valoración y hace pensar en la probable necesidad de que todo niño/niña con traumatismo cráneo encefálico se realice examen tomográfico. La frecuencia de cesáreas ha aumentado en Latinoamérica y por tanto, en el país. El estudio realizado en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de Quito determina que la cesárea no constituye una intervención útil sobre la mortalidad de la población neonatal con prematurez y peso bajo (fueron excluidos partos pelvianos y embarazos gemelares). Más bien que la adecuada reanimación en los primeros minutos de vida, es una intervención más importante en esta población de riesgo. En el país las Normas Nacionales Perinatales se están actualizando. La ligadura de cordón no se realizará entre 30 a 60 segundos. De acuerdo a la nueva normativa, se esperará que cesen las pulsaciones del cordón umbilical para ligar. En el artículo sobre esta acción, se enfoca los beneficios y los probables riesgos en recién nacidos a término y prematuros. El artículo sobre dolor abdominal resume en forma muy clara y sencilla la evaluación de un signo y síntoma clínico que es cotidiano en el trabajo del pediatra. El propósito es identificar los casos de abdomen agudo inflamatorio y las verdaderas necesidades de una oportuna intervención quirúrgica. Agradezco a su autor, querido maestro de muchas generaciones de pediatras . En la sección Ética, un médico rural analiza extensamente la situación de los derechos de niños/niñas y adolescentes en el Ecuador. Quiero resaltar que varios médicos rurales muy capaces han contribuido con este número de la revista. En el artículo sobre la “Bacteria de Chone”, se enfoca desde el punto de vista de la bacteria, un tema muy delicado que afectó recientemente a los servicios neonatológicos del Ecuador. Se espera que las recomendaciones realizadas por la autora determinen un mejoramiento en la calidad de atención neonatal y que no se repita situaciones tan lamentables. En la sección sobre artículos de interés, se propone Maternidad Saludable, como parte esencial de los derechos humanos de la mujer durante el periodo del embarazo y parto. Es una muestra de la capacidad de encontrar soluciones para lograr justicia social en el país. En el artículo sobre adolescencia, se presenta sugerencias sobre el manejo de la entrevista con los adolescentes y sobre el proceso de consejería como acciones de salud importantes en este grupo etáreo. En la sección de Guías y/o Protocolos Pediátricos, se recalca la importancia de la utilización de estas herramientas en las unidades pediátricas nacionales. Se finaliza la entrega de los protocolos AIEPI con las normas de esta estrategia en edad neonatal y menores de 2 meses.

Dra. María Elena Caiza S. Editora.

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ÍNDICE TRABAJOS ORIGINALES

• RELACIÓN CLÍNICO TOMOGRÁFICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL DE NIÑOS “BACA ORTIZ” Dra. Katia Bracero Velasco Dr. Iván Toapanta Yugcha Dra. Mónica Unda Silva • INFLUENCIA DEL MODO DE NACIMIENTO EN LA MORTALIDAD NEONATAL DE UNA POBLACIÓN DE ALTO RIESGO Dra. María Elena Caiza Dra. Alexandra Rosero Dr. Lenín León Dr. Wilmo Villacrés EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

• ¿PINZAMIENTO TARDÍO O TEMPRANO DEL CORDÓN UMBILICAL? Dra. Ivón Sánchez

• EL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN LA PRÁCTICA PEDIÁTRICA Dr. Carlos Naranjo Castro

ÉTICA

• ESTADO DE LOS DERECHOS DE LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA EN EL ECUADOR: DE LAS POLÍTICAS NACIONALES A LA ACCIÓN COMUNITARIA Dr. Christian Leonardo Molina Hinojosa

ARTÍCULODE OPINIÓN • LA BACTERIA DEL HOSPITAL DE CHONE Dra Jeannete Zurita ARTÍCULOS DE INTERÉS

• ALCANZAR UNA MATERNIDAD SALUDABLE ES UNA RESPONSABILIDAD Y ESFUERZO CONJUNTO Dra. Lorena Gómez Albán

• ASPECTOS PRÁCTICOS EN LA ATENCION DE SALUD DE ADOLESCENTES. ¿Cómo establecer el vínculo profesional de salud - adolescente? Dr. Jorge Naranjo

52 61

REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA GUIAS Y/O PROTOCOLOS PEDIÁTRICOS

• IMPORTANCIA DE LAS GUÍAS DE ATENCIÓN POR PROCESOS EN LA PRÁCTICA PEDIÁTRICA Dra. Linda Arturo Delgado

• EL ENFOQUE NEONATAL DE LA ESTRATEGIA ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA (AIEPI) Dr. Miguel Silva Cevallos Dra. Miriam Droira Silva Dr. Edgar Calderón Tejada

RELACIÓN CLÍNICO TOMOGRÁFICA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL DE NIÑOS “BACA ORTIZ” Dra. Katia Bracero Velasco1 Dr. Iván Toapanta Yugcha1 Dra. Mónica Unda Silva1

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico leve constituye el 70-80 % de todos los traumatismos craneales.

OBJETIVOS:

Establecer la utilidad de la tomografía en la detección precoz de lesiones craneoencefálicas en pacientes con trauma leve según la escala de coma de Glasgow.

MATERIALES Y METODOS:

En el Servicio de Emergencia del Hospital de Niños Baca Ortiz de Quito se realizó una investigación con dos componentes: el primero retrospectivo, en 75 casos tratados de octubre del 2001 a enero del 2002. Se basa en la revisión de historias clínicas de pacientes con traumatismo leve, a quienes se les realizó tomografía axial computarizada de cerebro (TAC). El segundo, prospectivo, en 143 niños entre octubre del 2002 a febrero del 2003 a los cuales se les aplicó un protocolo de evaluación y se les realizó TAC.

RESULTADOS:

En el estudio retrospectivo, 69.3% correspondió al sexo masculino, con mayor prevalencia en los escolares con 58,7%. La caída de altura fue el mecanismo de trauma más frecuente (36%). En 34.7% se encontró algún tipo de lesión detectada por TAC, siendo 80,7% fracturas. En el estudio prospectivo el 58% de los casos fueron varones, y escolares el 56.6%. El mecanismo de trauma más frecuente fue la caída de altura (44.1%). Pese a

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que todos fueron diagnosticados de traumatismo craneoencefálico leve (14-15 en la escala de Glasgow), 47.6% presentó algún tipo de lesión detectada por TAC: fracturas 89.7%, edema cerebral 22%, y hematoma epidural 20.5%. Los síntomas que presentaron asociación significativa con lesión craneoencefálica detectada por TAC fueron: palidez (OR 5.23), náusea (OR 4.41), vómito (0R 4.10) y otorragia (OR 3.0). Al asociar la escala de Glasgow a cualquiera de estos signos o síntomas predictivos, la sensibilidad para identificar lesión intracraneana aumentó a 98.5% con un valor predictivo positivo de cerca del 50%.

CONCLUSIÓN:

El diagnóstico de trauma craneoencefálico leve de acuerdo a la escala de Glasgow no permite excluir lesiones craneoencefálicas, como lo demostraron los hallazgos tomográficos encontrados en este estudio.

PALABRAS CLAVES:

Traumatismo craneoencefálico, tomografía computarizada, escala de Glasgow.

SUMMARY

The mild head injury represents 70-80% of all cranial trauma.

OBJECTIVE:

To establish the utility of the tomography in early detection of cranial lesions, in patients with mild trauma according to the Glasgow scale.

DESIGN:

In the Emergency Service of the Baca Ortiz Children's Hospital was carried out an investigation with 2 components: the retrospective one, in 75 cases between October 2001 to January 2002, based on the revision of clinical histories of patients with mild trauma, who had had computerized tomography (CT) of brain. The second was prospective, in 143 children between October 2002 to February 2003, who were applied an evaluation protocol that included CT.

1 Pediatra Miembro SEPP

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RESULTS:

In the retrospective study 69.3% were boys, with higher prevalence in scholars (58.7%). The fall of height was the mechanism more frequent with 36%. In 34.7% there was some type of detected lesion by CT, being the fractures the more frequent (80.7%). In the prospective study 58% of the cases were boys, scholars 56.6%. The mechanism more frequent was the fall from height (44.1%). In spite of the fact that all were diagnosed with mil injury head (14-15 in Glasgow scale), 47.6% presented some lesion detected by CT, being the more frequent: fractures 89.7%, cerebral edema 22%, and epidural hematoma 20.5%. The symptoms significantly associated with head injury detected by TAC included paleness (OR5.23), nausea (OR 4.41), vomit (0R 4.10) and bleeding from the ear (OR 3.0). The association of the Glasgow scale to anyone of these signs or symptoms increased sensibility to identify brain injury to 98.5% with a positive value prediction of about 50%.

CONCLUSIONS:

The diagnosis of mild injury head according to the Glasgow scale did not allow exclude cranial lesions, as was showed by tomographic findings in this study.

KEY WORDS: Injury head, Glasgow scale.

computerized

tomography,

INTRODUCCIÓN Al empezar el siglo XXI, el trauma craneoencefálico (TCE) continúa siendo un enorme problema de salud pública. La mayoría de estos traumas (75-80%) ocasiona lesiones leves. Se estiman altísimos costos económicos por esta patología y aunque la población que requiere hospitalización es de aproximadamente 200 por 100.000, es una “epidemia silenciosa” e ignorada inclusive por muchas entidades de salud1,2.

Los accidentes eran en 1988 la tercera causa de muerte en Ecuador y en 1990 fueron la primera causa de muerte en la segunda y tercera décadas de la vida3,4. Una revisión de los accidentes pediátricos más frecuentes en Quito efectuada en los servicios de Emergencia de cuatro hospitales (Baca Ortiz, Eugenio Espejo, Enrique Garcés y Pablo Arturo Suárez) de julio de 1990 a junio de 1993 evidenció que las fracturas ocupaban el primer lugar, seguidas del TCE cerrado y las quemaduras5. En un estudio transversal sobre TCE en el Hospital Eugenio Espejo entre 1997 a 1998, con 170 pacientes de 14 a 80 años, se encontró que el 60% de los TCE eran leves, el 23.6% moderados y el 16.4% graves; en el 31.8% de los casos con TCE leve se encontraron lesiones en la TAC6. En niños y adolescentes el TCE constituye la primera causa de internación y muerte junto con la patología respiratoria7. Diferentes autores señalan como causa principal los accidentes de tráfico en los que el niño se ve envuelto como peatón y no como pasajero. Sin embargo, el mecanismo principal en los países subdesarrollados sigue siendo la caída de altura8,9. Actualmente el TCE es uno de los principales motivos de ingreso a los servicios de urgencias pediátricas y requiere un tiempo variable de hospitalización10,11. El TCE constituye la tercera causa de morbilidad en el Hospital Baca Ortiz (HBO), luego de las infecciones respiratorias agudas y la enfermedad diarreica aguda, de acuerdo a datos estadísticos del período octubre del 2002 febrero del 2003. En el estudio realizado en el servicio de Emergencia del H.B.O, en el año 2000 durante un periodo de 4 meses, 283 niños presentaron TCE: 78% leve, 14% moderado y 6%12, distribución similar al comportamiento de otros países13-16. En un estudio prospectivo de 1170 pacientes con TCE leve, durante 35 meses, de todos quienes tuvieron 15 en la escala de Glasgow al ingreso y una historia de pérdida breve de la conciencia o amnesia, 3.3% tuvo anormalidades detecREVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

tadas por TAC, incluyendo 18 hemorragias intracerebrales. En el 1.8% se hicieron cambios en la terapia como un resultado directo de sus resultados en la TAC. Ningún paciente con TAC negativa tuvo deterioro durante la observación subsecuente17. En el año 2000, un estudio prospectivo multicéntrico del sistema de trauma de Los Ángeles reportó entre pacientes con TCE leve un 27.4% con TAC anormal (19% con algún tipo de hemorragia intracraneal y 18.5% con fracturas)18. En un análisis retrospectivo de 3370 pacientes con TCE y Glasgow13-15, 3107 fueron sometidos a TAC craneal en las primeras 24 horas tras el trauma (la mayoría en la primera hora) Se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre el Glasgow y la presencia de fractura craneal, hallazgos patológicos en la TAC y la necesidad de intervención neuroquirúrgica. Dada la magnitud de las diferencias encontradas los autores afirmaron que debía separarse el grupo de Glasgow 13 de los TCE considerados leves13,19. En Ecuador, no se dispone de estudios que correlacionen la clínica (escala de Glasgow) y la tomografía simple de cráneo en el TCE leve en niños. El presente estudio se planteó establecer si la realización de la Tomografía Axial Computarizada (TAC) simple de cráneo en todos los TCE leves es beneficiosa para el diagnóstico temprano de lesiones craneoencefálicas no manifiestas en la evaluación clínica, para instaurar un tratamiento oportuno y mejorar el pronóstico en preescolares y escolares; así como identificar signos o síntomas predictivos de lesión que asociados a la escala de Glasgow permitan valorar adecuadamente la gravedad del TCE. El objetivo general de esta investigación fue evaluar la utilidad e indicaciones de la TAC en traumatismo craneoencefálico leve en niños preescolares y escolares. El específico fue conocer las características demográficas, factores de riesgo, síntomas, signos asociados a lesión craneoencefálica y predictivos de lesión intracraneana de los niños preescolares y escolares que presentan TCE leve según la escala de Glasgow.

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MATERIALES Y MÉTODOS

Es un estudio analítico transversal realizado en el Hospital de Niños Baca Ortiz de Quito, centro de referencia y atención de pacientes de todo el Ecuador21. La investigación incluyó dos componentes: 1. Estudio retrospectivo de fuente indirecta través de la revisión de Historias Clínicas.

2. Estudio prospectivo con entrevista a familiares, observación directa de pacientes y la realización de TAC simple de cerebro. TÉCNICAS DE OBSERVACIÓN Y PROCEDIMIENTOS: 1) Estudio prospectivo Se utilizó un cuestionario de entrevista y de registro de información clínica. Los sujetos de observación fueron los niños preescolares y escolares con traumatismo cráneo encefálico leve que ingresaron al servicio de Emergencia del H.B.O durante el período comprendido entre octubre del 2002 hasta febrero del 2003. Se realizó una Tomografía Axial Computarizada a estos pacientes y se determinó su utilidad en la detección de lesiones craneoencefálicas. La muestra se calculó utilizando el Programa Statcalc del Paquete EpiInfo 6.04 con las siguientes restricciones muestrales: nivel de confianza 95%, error relativo 15% y prevalencia estimada de lesiones graves en los niños con TCE leve según Glasgow de 50. El universo estimado de niños atendidos en un año por TCE leve fue de 800 y la muestra calculada fue de 141, recolectándose 143 niños. Los criterios de exclusión fueron: traumatismo craneoencefálico anterior, cirugías cerebrales, epilepsia, malformaciones congénitas, politraumatismo, e intoxicaciones. Se excluyeron 9 pacientes. El formulario constó de los siguientes parámetros: datos generales, datos de identificación del niño y de sus padres, factores de riesgo para sufrir TCE, mecanismo de trauma, presencia de

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síntomas y/o signos a su ingreso, escala de Glasgow. Se realizó una prueba piloto con 10 pacientes para estandarizar criterios y observar la factibilidad del estudio, a cargo de los autores, previo entrenamiento acerca de la utilización de la Escala de Glasgow, durante la primera semana del mes de octubre del 2002. Se aplicó los formularios a los niños con edades comprendidas ente 3 y 12 años de edad diagnosticados con TCE leve, luego de obtener el consentimiento informado de los padres. Se llenaron los datos de identificación, se evaluó la escala de Glasgow registrándose el puntaje en el formulario y se sometió al paciente a TAC simple de cráneo. Todos los exámenes se realizaron en una sola institución especializada en exámenes imagenológicos, elegida por sus costos asequibles, disponibilidad constante y entrega inmediata del estudio con su respectivo informe. Las imágenes tomográficas se grabaron y analizaron posteriormente por el Jefe de Servicio de Imagenología del Hospital de Niños Baca Ortiz. 2) Estudio retrospectivo Se utilizó el mismo formato del estudio prospectivo para obtener los datos de las Historias Clínicas de 75 niños con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico leve en edades comprendidas entre los 3 y 12 años. Los datos se tomaron de las Historias Clínicas del Servicio de Estadística del H.B.O. en las que existió informe tomográfico, entre octubre de 2001 a enero del 2002. Análisis estadístico Se realizó con el programa EpiInfo 6.04. Se obtuvo porcentajes para el análisis univarial, se calculó la prevalencia de lesiones según TAC y los intervalos de confianza al 95%. Para el análisis bivarial (de la asociación entre: síntomaslesión tomográfica, mecanismo de trauma y lesión tomográfica, escala de Glasgow y lesión tomográfica) se calculó la Razón de Productos Cruzados (OR) y Chi2, con un valor de p < 0.05. Para calcular la sensibilidad, especificidad, valor

predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) de la escala de Glasgow vs. TAC se utilizó el programa Epitables de EPI INFO 6.04

RESULTADOS En el estudio prospectivo se estudiaron 143 niños que ingresaron a la Sala de Observación del Servicio de Emergencia del HBO con diagnóstico de TCE leve. Para el estudio retrospectivo se analizaron 75 fichas del formulario 008 del Servicio de Estadística de este mismo Hospital. La ausencia de datos en el estudio retrospectivo se debe a que la información requerida no constaba en las Historias Clínicas revisadas. En el estudio prospectivo las tablas que tienen ausencia de datos (“no dato”) se debe a que aquellos pacientes no acudían con familiares sino con personas que desconocían la información. Tabla 1. Características demográficas de los niños atendidos en el Hospital Baca Ortiz por traumatismo craneoencefálico leve, según tipo de estudio. Quito 2002-2003.

La mayor parte de TCE (53.8%), ocurrió en la tarde (13 a 18 horas). Las caídas en general fueron la primera causa de traumatismo craneoencefálico leve en el estudio prospectivo (62.2%), e incluyeron: de altura mayor a 1 metro 44.1%, de gradas 9.7%, de propia altura 7%, y de la cama 1.4%. Otra causa del TCE fue accidentes de tráfico (8.4%) que incluyen al niño como pasajero y por atropello (20.3%), además de caída del balde de camioneta en movimiento (4.9%). En el estudio retrospectivo las caídas correspondieron al 55.9%, distribuidas de la siguiente manera: de altura 36%, de su propia altura 13.3%, de la cama 4% y de gradas 2.6%. Los accidentes de tráfico REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

incluyendo al niño como pasajero y peatón tuvieron porcentajes similares (18.7%). Un solo niño sufrió maltrato (0.7%). El tiempo transcurrido entre el accidente y la primera atención fue en la mayoría de los casos de 0 a 6 horas (89.5%). Los que acudieron más tardíamente (más de 25 horas) fueron pocos (1.4%) y ello ocurrió por la poca sintomatología o por falta de recursos económicos. La hora de la primera atención de los niños evaluados incluyó el intervalo entre las 13 y 18 horas (41.3%), y el de 19 a 24 horas (37.1%). La mayoría de estudios tomográficos de los pacientes con TCE leve se realizó dentro de las primeras seis horas de observación en el Servicio de Emergencia (58.7%), con un tiempo mínimo de 40 minutos y máximo de 96 horas, y un promedio de 11 horas. El 76.2% de los niños acudió con sus padres. Tabla 2.

Factores de riesgo de los niños atendidos en el Hospital Baca Ortiz por traumatismo craneoencefálico leve, según estudio. Quito, 2002-2003.

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el hematoma subgaleal 29.3%, y entre los signos de fractura de base de cráneo la otorragia 5.3%. En el estudio prospectivo se evaluó mediante la escala de Glasgow a los 143 pacientes, de los cuales 23 (16.1%) presentaron un puntaje de 14/15 y 120 pacientes (83.9%) 15/15. De los pacientes con Glasgow 15/15, 53 (44.2%) presentaron lesión en la TAC y de los 23 pacientes con Glasgow 14/15, 15 (65.2%) tuvieron lesión craneoencefálica por TAC. En el estudio retrospectivo 14 pacientes (18.7%) presentaron Glasgow 14/15 y 61 pacientes (81.3%) 15/15. El porcentaje de pacientes con lesión craneoencefálica detectada por TAC en el estudio prospectivo fue 47.6% (con Intervalo de Confianza al 95% de 39.1 - 56.1). En el retrospectivo la frecuencia fue menor (34.7%, con IC 95 de 24.0 a 46.5). La mayor frecuencia obtenida en el estudio prospectivo puede explicarse por la mejor recolección de los datos y la disminución de los sesgos por parte del observador. Los IC 95% del estudio retrospectivo presentan mayor amplitud, porque el número de pacientes estudiados fue la mitad del prospectivo. Tabla 3. Relación entre TAC y lesión craneoencefálico en los niños atendidos en el Hospital Baca Ortiz por traumatismo craneoencefálico leve, según estudio. Quito, 2002-2003

Los principales signos y síntomas generales encontrados en el estudio prospectivo fueron: cefalea 83.9%, palidez 81.1% y vómito 78.3%. De los trastornos de conciencia el más importante fue la somnolencia 74.1% seguida por irritabilidad 65% y pérdida de conciencia 55.9%. El signo local predominante encontrado fue el hematoma subgaleal 59.4%, seguido de signos sugestivos de fractura de base de cráneo (otorragia) 7.7%. En el estudio retrospectivo el síntoma general más importante fue el vómito 53.3%, el trastorno de conciencia predominante fue la pérdida de conciencia 45.3%, el signo local más frecuente fue

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Los síntomas que presentaron las más altas asociaciones significativas con lesión craneoencefálica detectada por TAC, en orden de importancia, fueron: palidez (OR 5.23; p: 0.00017),

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náusea (OR 4.41; p: 0.00002), vómito (OR 4.10; p: 0.001) y otorragia (OR 2.79 p: 0.003). Existe una asociación con dolor de cuello (OR 3.00; p: 0.03) pero con IC muy cercano a 1. Otros síntomas como pérdida de conciencia y somnolencia no se correlacionaron significativamente, pero estuvieron presentes en un alto porcentaje (63.2 y 80.9% respectivamente).

Si se utiliza la escala de Glasgow sumada a cualquiera de los siguientes signos o síntomas predictivos: palidez, náusea, vómito, y otorragia, la sensibilidad para identificar lesión intracraneana aumenta a 98.5%, con un valor predictivo positivo de cerca de 50%. Esto quiere decir que si un niño presenta un Glasgow de 14 o 15 más un signo predictivo tiene 50% de probabilidad de tener lesión intracraneal. La especificidad fue de 5.3%. El valor predictivo negativo fue de 80%: si un niño presenta un Glasgow de 14 o 15, sin ninguno de los signos predictivos tiene el 80% de probabilidad de no tener una lesión intracraneal. El estudio prospectivo mostró que de los 68 pacientes con lesión 32 (47.1%) presentaron únicamente fractura, 29 (42.7%) fractura asociada a otra lesión y en 7 (10.2%) hubo lesión sin fractura (Ver Tabla 4). Tabla 4. Relación entre fractura y lesión intracraneal por TAC

en los ni˜õs atendidos en el Hospital Baca Ortiz por traumatismo craneoencefálico leve, estudio prospectivo. Quito, 2002-2003. (N = 68)

DISCUSIÓN

El TCE constituye la tercera causa de morbilidad en el HBO, luego de las infecciones respiratorias agudas y la enfermedad diarreica aguda. El número total de niños con TCE atendidos en el HBO en el período de estudio (octubre 2002-

febrero 2003) fue 368. De estos, correspondieron a leves 270 (73.4%), moderados 86 (23.4%) y severos 12 (3.2%) según la estadística obtenida durante el período de estudio. Esta distribución es similar al comportamiento reportado por otros investigadores12 -16, 22,23. En los niños con TCE leve se encontró un ligero predominio del sexo masculino frente al femenino, con una relación 1.3: 1, la inferior en relación a otros estudios en los cuales se encontró mayor incidencia en varones7-9, 22,24-26. Esto podría explicarse por la mayor libertad otorgada a los varones por parte de los padres, exponiéndolos a más accidentes. El grupo de edad más afectado correspondió a las edades entre 6 y 12 años con un 56,6% probablemente debido a que, en esta etapa los niños están menos cuidados por sus padres. Este hallazgo coincide con varios estudios7, 25, 26 pero discrepa con otros en los que el mayor porcentaje se encuentra en menores de 6 años8, 12, 14,22 . Esto se justifica debido a que en el presente estudio no tomó en cuenta a niños menores de 3 años. Los niños de este estudio en su mayor parte se encontraban bajo el cuidado de su madre, dedicada a los quehaceres domésticos y con instrucción media, por lo que la educación y prevención de accidentes cobra mucha importancia para disminuir la incidencia del TCE. La mayor parte de niños acudieron en de las primeras 6 horas posteriores al accidente, lo que demuestra la preocupación de los padres. La mayor parte de accidentes ocurrió entre las 13 y 18 horas (53.8%), que coincide con el horario en que los niños están fuera de la escuela, expuestos en la calle, con mayor tiempo libre y por tanto con alto riesgo de sufrir accidentes. Con respecto al mecanismo de trauma se encontró que predominan las caídas de altura (44.1%) seguidas por los accidentes de tráfico (28.7%). En menor porcentaje estuvieron la caída de gradas (9.8%) y caídas de la propia altura (6.3%)Estos datos son similares a los encontrados en otros estudios7, 8, 25. Sin embargo en referencias de países desarrollados los accidentes de tráfico son la principal causa de TCE9, 16, 24, 27.

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En un alto porcentaje (58.8%), se encontraron factores de riesgo relacionados con la infraestructura de las viviendas: terraza sin protección, residencia en pisos altos y ausencia de pasamanos. Estos resultados se explican por la falta de previsión, así como por la falta de medidas mínimas de seguridad, y en muchos casos, de carencia de recursos económicos para terminar la construcción. Esto lleva a que las familias habiten en situaciones de constante riesgo. Este factor se relaciona con el principal mecanismo de trauma hallado; las caídas. Existen controversias sobre el mejor signo o síntoma predictivo de lesión ya que los vómitos, depresión transitoria del sensorio y amnesia transitoria acompañan según la literatura a un 60% de los pacientes que acuden a consulta 28. La cefalea y la amnesia peritraumática no tienen alta eficiencia en la predicción de complicaciones, aunque esta es mayor para las anormalidades en la TAC de cráneo29, 30. Los síntomas como cefalea, vértigo, mareo, vómitos y pérdida breve del conocimiento, así como los datos como desgarros y hematomas en cuero cabelludo no son predictivos de lesión intracraneal. Aunque estos hallazgos son frecuentes en sujetos con lesiones intracraneales, también suelen observarse en quienes no presentan estas lesiones7,13. En el presente estudio se encontraron signos y síntomas estadísticamente significativos asociados a lesión craneoencefálica: palidez, náusea, vómito y otorragia. El trauma craneoencefálico en niños es un evento que despierta alto grado de preocupación tanto para los padres como para el médico de urgencias responsable de su atención inicial 27. El dilema en la sala de urgencias es la decisión de solicitar o no TAC de cráneo en niños con TCE leve según Glasgow y completamente asintomáticos. Los considerables porcentajes de pacientes con lesiones craneoencefálicas detectadas por TAC (44.2% de quienes tuvieron Glasgow 15 presentó algún tipo de lesión) en los estudios prospectivo y retrospectivo, a pesar de puntajes de 14 y 15 en la escala de Glasgow indican que esta valoración no tiene adecuada correlación con la posibilidad de lesión craneoencefálica, al igual que lo que se reporta en varios estudios prospec-

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tivos, que demostraron lesión intracraneal en ausencia de alteración del Glasgow32. Por ello se vuelve indispensable la realización de TAC simple de cráneo a todos los pacientes con diagnóstico de TCE leve. Según otros autores el riesgo de lesión intracraneal en el TCE leve oscila entre menos de 1% en el paciente con puntuación de Glasgow de 15 y completamente asintomático, hasta 1-5% en el que ha experimentado pérdida de conciencia, amnesia, vómitos o convulsiones. El riesgo de deterioro neurológico se halla entre 0.2 y 0.7% de los TCE leves en ausencia de fractura craneal y entre 3.2 y 10% de los casos con fractura 13, 31. Un hallazgo importante es la asociación significativa de palidez, náusea, vómito y otorragia con lesión craneoencefálica detectada por TAC, y el importante incremento de la sensibilidad del Glasgow cuando se añade estos signos como predictivos de lesión. Estos hallazgos son de utilidad en lugares en los que no hay acceso geográfico o económico a la TAC. En estos casos los pacientes deberían ser ingresados para observación hospitalaria neurológica estricta, lo que conlleva dificultades organizativas y aumenta los costos de hospitalización. Se puede utilizar la escala de Glasgow relacionada con síntomas para tomar decisiones oportunas como se reporta en el meta-análisis de Arienta19, que provee información para estratificar a los pacientes con Glasgow 15 en 4 grupos de riesgo (EGC 15a, ECG 15b, ECG 15c y ECG 15d) según el análisis de síntomas. La detección temprana y tratamiento oportuno de las lesiones intracraneales contribuye a disminuir la morbimortalidad33. Inicialmente la utilización de la TAC estuvo reservada para el TCE severo, pero en la actualidad es un examen más accesible. Varios estudios retrospectivos reportan en el TCE leve porcentajes importantes de lesiones intracraneales (17 a 20%)18, 34, 35. El estudio de Rosenthal (1986) en 358 pacientes, encontró lesión intracraneal en el 1.7% de los casos22. En lo relacionado a los niños, se realizó un estudio prospectivo durante 2 años en España, con una

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muestra de 883; en 156 casos se realizó TAC, de los cuales 15 (9.6%) presentarón lesión intracraneal asociada a fractura y en 8 (5.1%) se encontró lesión intracraneal sin fractura19. Shunk y colaboradores revisaron los expedientes de 313 niños con exámenes neurológicos normales en quienes se practicó tomografía computarizada e informaron un 4% de pacientes con lesiones intracraneales. En el presente estudio, de los 143 pacientes a quienes se realizó TAC,29 (20.2%) tuvieron lesión intracraneal asociada a fractura, y en 7 pacientes (4.8%) se encontró lesión sin fractura, lo que constituye un motivo más para solicitar TAC. La TAC puede utilizarse en forma segura en la selección del paciente que debe ser admitido en observación y permite dar de alta a un 85% de pacientes que presentan TCE leve, disminuyendo de esta manera la estadía y costo hospitalario13, 36-37. Este examen de gabinete permite hacer una detección precoz de las lesiones, asegura un tratamiento oportuno y permite ahorrar recursos, si se compara su costo (30 USD), con el de la hospitalización diaria de cada niño (65 USD) 38. Debido al alto porcentaje de lesiones craneoencefálicas encontradas en este estudio, se recomienda realizar mandatoriamente TAC simple de cráneo a todos los niños diagnosticados de traumatismo craneoencefálico leve, sobre todo cuando se asocia manifestaciones clínicas estadísticamente significativas. Al ser el TCE la tercera causa de morbilidad en el Hospital de Niños Baca Ortiz, la institución debería implementar un tomógrafo que funcione las 24 horas del día. Se precisa realizar campañas de prevención de accidentes y educación vial, dirigidas a la comunidad, en coordinación con entidades como el Ministerio de Salud Pública, Ministerio de Educación y Cultura, universidades (con participación del Postgrado de Pediatría), Municipio y la Policía Nacional para hacer cumplir y respetar las ordenanzas. Se recomienda realizar un estudio más amplio sobre la asociación de signos y síntomas con lesión intracerebral por TCE, y crear un instrumento clínico de mayor sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo.

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INFLUENCIA DEL MODO DE NACIMIENTO EN LA MORTALIDAD NEONATAL DE UNA POBLACIÓN DE ALTO RIESGO Dra. María Elena Caiza1 Dra. Alexandra Rosero2 Dr. Lenín León3 Dr. Wilmo Villacrés4

RESUMEN

tuvieron mayor riesgo de muerte neonatal temprana (p=0.008, OR 1,35 IC=1.07-1.69).

CONCLUSIÓN:

No es acertado pensar que la cesárea en esta unidad de salud es un factor protector contra la mortalidad neonatal temprana. La adecuada reanimación en los primeros minutos de vida es una intervención más importante en esta población de riesgo.

PALABRAS CLAVE:

Cesárea, muerte neonatal, parto céfalovaginal.

Es controversial si la cesárea constituye una intervención útil para la población neonatal con prematurez y peso bajo.

SUMMARY

Analizar los factores de riesgo maternos para realización de cesárea y la influencia del modo de parto (céfalovaginal versus cesárea) en la morbilidad y mortalidad de recién nacidos de muy bajo peso (menor a 2000 gramos).

OBJETIVES:

OBJETIVOS:

DISEÑO:

Es un estudio descriptivo prospectivo, realizada en 1787 neonatos atendidos en el Servicio de Neonatología del Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora de Quito, del 2001 a 2004. Se excluyeron los nacidos por parto pelviano o con uso de fórceps, así como los productos de gestación múltiple.

RESULTADOS:

Nació por cesárea el 47%. Los factores de riesgo asociados a mayor frecuencia de cesárea fueron edad materna sobre 35 años (p=0.0003, OR 1.65 IC= 1.24-2.21), cesárea previa (p=0.000000001, OR 2.98 IC= 2.30-3.85) e hipertensión inducida por el embarazo (p=0000000001, OR 5 IC=3.81-6.58). La media de edad gestacional fue 33 semanas. Los nacidos por cesárea tuvieron más riesgo de presentar asfixia inicial (p=0.04, OR 1.41 CI=1.00-2.00), lo que determinó mayor índice de reanimación con intubación traqueal (p=0.0000001, OR 4.33 CI=2.56-7.42). Los nacidos por vía vaginal 1 2 3 4

Pediatra Becaria CLAP/OPS Pediatra Hospital Eugenio Espejo Pediatra Líder Neonatología, HGOIA Médico Rural

It is controversial if the caesarean section is a useful intervention over neonates with small size and low gestational age. To analyze risk maternal factors for caesarean section and the influence of the childbirth way over morbiditiy and mortality of newborns with weight under 2000 grams. Design: It's a descriptive and prospective study in 1787 neonates, they received care between 2001 and 2004 in the Newborns Service of the Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, QuitoEcuador. The babies whose childbirth required forceps, those with pelvic presentation, as well as those outcomes of multiple pregnancy were excluded.

RESULTS:

47% were born by caesarean section. Maternal factors associated with more probability of caesarean were age over 35 years (p=0.0003, OR 1.65 IC= 1.24-2.21), previous caesarean (p=0.000000001, OR 2.98 IC= 2.30-3.85) and hypertension induced by pregnancy (p=0000000001, OR 5 IC=3.81-6.58). Mean of gestational age was 33 weeks. The caesarean newborns had higher risk of initial asphyxia(p=0.04, OR 1.41 CI=1.00-2.00) and orotracheal intubation was required (p=0.0000001, OR 4.33 CI=2.56-7.42). The neonates with vaginal birth had higher risk of early neonatal death (p=0.008, OR 1,35 IC=1.071.69). REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

CONCLUSION:

Caesarean at this hospital isn't a protector factor on neonatal early mortality. To receive expert reanimation at first minutes of life is a more useful intervention in this risk neonatal population.

KEY WORDS:

Caesarean section, neonatal cephalovaginal delivery.

death,

INTRODUCCION

La terminación del embarazo puede ser por vía abdominal o vaginal. Cesárea es la extracción de uno o varios fetos por vía abdominal1. La cesárea se indica por causas maternas, fetales o una combinación de ambas. Se anotan: a) operación cesárea repetitiva o incisión uterina anterior, b) distocia por desproporción feto pélvica, obstrucción de tejido blandos (tumores y placenta de ubicación baja) o complicaciones como macrosomía, situación, presentación o posición fetal anómala, malformaciones fetales que impidan la salida fetal por vía vaginal y gestación múltiple, c) anomalías del trabajo de parto, d) sufrimiento fetal: insuficiencia útero placentaria, prolapso de cordón, acidosis metabólica, e) hemorragia obstétrica: desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, ruptura de útero, vasos previos, f) infecciones: corioamnionitis grave, herpes genital materno activo, condilomas acuminados genitales extensos o sangrantes, g) complicaciones maternas, fetales o de ambos tipos influidas en potencia de manera negativa por el trabajo de parto, el parto vaginal o ambos como distocia cervical, indicaciones médicas: preeclampsia y eclampsia fulminantes, diabetes (en ocasiones), eritroblastosis, cardiopatía materna grave e indicaciones quirúrgicas: cerclaje cervical, operaciones vaginales extensas previas2-7. Si bien la cesárea es necesaria para las anteriores indicaciones, se asocia a mayor morbilidad materna en comparación con el parto por vía vaginal7. Existen grupos maternos especiales, como las adolescentes, que según algunas investigaciones tienen mayor riesgo de

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terminar el embarazo por vía abdominal 8, resultado no corroborado por otros estudios9. El trabajo de parto pretérmino espontáneo, definido como la presencia de contracciones regulares y modificaciones cervicales antes de las 37 semanas de gestación, ocasiona aproximadamente 40 a 50 % de los partos pretérmino10. Su patogénesis es aún discutida, y a menudo no está claro si representa una activación temprana idiopática del trabajo de parto normal o es el resultado de algún mecanismo patológico. Existen algunas teorías acerca de la iniciación del trabajo de parto: 1) disminución brusca de los niveles de progesterona (demostrada en ovejas), 2) liberación de ocitocina (si bien los niveles de ocitocina y su clearence son estables durante todo el embarazo y no aumentan antes del trabajo de parto) y 3) activación decidual prematura (ocurriría en el contexto de una infección oculta del tracto genital superior). Esta última teoría podría ser la más probable10. El parto de recién nacidos prematuros con su inherente bajo peso al nacimiento, es considerado como la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal11-12. El nacer cerca de una unidad de cuidados intensivos con un equipo profesional experimentado en resucitación es uno de los mejores predictores de sobrevida neonatal. Las indicaciones médicas de parto prematuro están relacionadas con rotura prematura de membranas, hipertensión inducida por el embarazo, sufrimiento fetal y retardo de crecimiento13-14. La contribución relativa de las diferentes causas de parto de pretérmino varía según la raza. Por ejemplo, el trabajo de parto pretérmino espontáneo conduce comúnmente al parto pretérmino en las mujeres blancas, mientras que la ruptura prematura de membranas es más frecuente en las mujeres negras10. La historia de un parto pretérmino previo sigue siendo uno de los factores de riesgo más importantes. El riesgo de recurrencia de un parto pretérmino en mujeres con antecedentes de prematuridad, oscila entre 17% y 40 % y dependiente de la cantidad de partos con recién nacidos

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prematuros previos. La literatura ha reportado que una mujer con parto pretérmino previo tiene 2.5 veces más riesgo de presentar un parto pretérmino espontáneo en su próximo embarazo. Cuanto más temprana es la edad gestacional en que se produjo el parto pretérmino anterior, mayor el riesgo de un nuevo parto de pretérmino espontáneo y precoz10. Es controversial si la cesárea constituye una intervención útil para la población neonatal. Existen investigaciones que muestran que las instituciones que realizan menos cesáreas en prematuros tienen peores resultados en morbilidad y mortalidad neonatales15-16, mientras que otras muestran que el modo de nacimiento no afecta la sobrevivencia de recién nacidos de muy bajo peso17-20. El incremento de cesáreas que se observa en unidades de alta complejidad no mejora las probabilidades de vida de los productos21 y más bien parece que el incremento de prematuros con su elevada mortalidad se debe al aumento de cesáreas22. No hay estudios sobre si la cesárea disminuye la morbilidad y mortalidad en relación al parto por vía vaginal en recién nacidos de bajo peso del Servicio de Neonatología de la Maternidad Isidro Ayora, que es una unidad de referencia del área metropolitana de Quito y sus alrededores. La presente investigación aporta con nueva información al respecto.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Conocer los factores maternos relacionados con incremento de la intervención cesárea. • Determinar la morbilidad de recién nacidos de peso bajo según el modo de terminación del embarazo. • Estudiar la relación entre la forma de nacimiento (cesárea versus parto céfalo-vaginal) y la mortalidad, en tres grupos de neonatos de peso menor a 2000 gramos al nacimiento.

DISEÑO

Estudio descriptivo transversal.

MATERIALES Y MÉTODOS: De un total de 6370 registros de recién nacidos ingresados en la sala neonatal de alto riesgo del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de Quito entre 2001 y 2004, recogidos mediante el Sistema Informático Perinatal, se escogió a neonatos con peso menor a 2000 gramos. Se obtuvo 1787 recién nacidos, a los cuales se realizó seguimiento durante su permanencia en el Servicio. Se excluyó a recien nacidos de embarazo gemelar, parto pélvico o con utilización de fórceps. El resultado primario, mortalidad neonatal, fue definido como la muerte antes del alta. El modo de terminación del embarazo se clasificó como cesárea o parto céfalovaginal y los grupos de peso estudiados fueron tres: 500 a 999 gramos (169 casos) 1001 a 1499 gramos (543 casos) y 1500 a 1999 gramos (1075 casos).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se utilizó el Sistema Informático Perinatal (SIP) desarrollado por el CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano en Montevideo- Uruguay) para crear un solo archivo de estudio. Se obtuvo estadísticas básicas: porcentajes, promedios, y desviaciones estándar. Al comparar características neonatales, factores de riesgo maternos y mortalidad neonatal hospitalaria con el modo de terminación del embarazo se estableció el odds ratio, intervalo de confianza del 95% y valor de p utilizando Chi2.

RESULTADOS Se estudió en total 1787 casos de neonatos prematuros, 841 nacidos por cesárea y 946 por parto vaginal. En la Tabla 1 se aprecia las características generales de las madres cuyos recién nacidos prematuros requirieron ingreso en la sala de cuidado especial del Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora. Las adolescentes alcanzaron casi la cuarta parte de casos (24.8%).

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Un 59.6% presentó algún tipo de patología; 47% nacieron por cesárea y 53% por vía céfalovaginal.

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Tabla 2. Características generales neonatales

Tabla 1. Características maternas generales

La Tabla 2 se enfoca en las características generales neonatales. El mayor número de casos corresponde a menores de 37 semanas de edad gestacional; 7.8% presentó asfixia al primer minuto de vida y 95.1% de los recién nacidos estudiados tuvo algún tipo de patología.

Tabla 3.

Luego se determinó los factores maternos que explicaban el mayor porcentaje de cesárea en relación al parto vaginal. La Tabla 3 muestra que las mujeres mayores de 35 años, con preeclampsia y antecedentes de cesáreas anteriores tienen más riesgo de terminar el embarazo en cesárea. (Tabla 3) En la Tabla 4 se aprecia que entre los recién nacidos por cesárea o vía céfalovaginal no existieron diferencias estadísticas entre peso, talla y perímetro cefálico. Los recién nacidos por vía abdominal tienen mayor riesgo de asfixia al primer minuto, por lo que la intubación es más

Factores maternos relacionados con el modo de terminación del embarazo

Trabajos Originales

Trabajos Originales Tabla 4.

Recién nacidos según el modo de terminación del parto

Tabla 5.

Relación de mortalidad neonatal y modo de terminación del embarazo por grupos de peso

frecuente en ese grupo. Existe mayor porcentaje de muertes en los primeros siete días de vida en los nacidos por vía vaginal. (Tabla 4)

DISCUSIÓN Aún es controversial si la cesárea logra disminuir la morbilidad y mortalidad neonatales. Es conocido que se asocia a mayor morbilidad materna en comparación con el parto por vía vaginal9. En el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora el 47% de los recién nacidos con menos de 2000 gramos que requieren ingresar a la sala de

cuidados especiales nace por cesárea. Este resultado es similar al encontrado en la población ecuatoriana de recién nacidos menores de 1500 gramos24 y en instituciones en Estados Unidos25, pero menor a la reportada (60%), por Vermont-Oxford Network (VON) en este grupo de peso. Esta última puede ser considerada como la mejor referencia para comparar resultados de la atención en países en desarrollo26. Entre los factores de riesgo maternos estudiados, se demostró que las adolescentes no presentan diferencias estadísticas entre el modo de terminación del embarazo, resultado similar a otro reportado 9, mientras que las mujeres mayores de REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

35 años presentan mayor frecuencia de cesárea (p=0.0003 OR1.65 IC=1.24-2.21), al igual que en otra investigación10. El bajo nivel escolar, considerado un factor de riesgo, no se encontró en este grupo. El 97% de las mujeres atendidas en el Hospital Gineco Obstétrico fueron mestizas, por lo que la etnia negra no influyó en los resultados obtenidos. La cesárea previa fue un factor de riesgo importante para repetir esta intervención quirúrgica (p= <0.000001 OR2.98 IC=2.30-3.85), a pesar del actual acuerdo de que una cesárea anterior no siempre es indicación de una nueva cesárea23. La preeclampsia fue otro factor de riesgo en la población estudiada (p= <0.000001 OR 5 IC=3.81-6.58), al igual que en otras investigaciones5-10. Probablemente, la interrupción quirúrgica de estos embarazos se dio por complicaciones maternas, que no permitieron partos espontáneos pretérmino. Los neonatos nacidos por vía céfalovaginal fueron similares en peso, talla, perímetro cefálico y edad gestacional a los nacidos por cesárea; así se controló el factor de que a menor peso al nacimiento mayor mortalidad24. Debido a que se estudiaron neonatos con peso menor a 2000 gramos, la edad gestacional fue eminentemente prematura. Los nacidos por cesárea tuvieron más riesgo de presentar asfixia inicial (p=0.04, OR 1.41 CI=1.002.00), lo que determinó mayor índice de reanimación con intubación traqueal (p=0.0000001, OR 4.33 CI=2.56-7.42). Este resultado puede explicarse debido a que por norma del Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora, solamente personal médico puede recibir neonatos por cesárea, mientras que en los partos vaginales prematuros existe un porcentaje no cuantificado de niños que son recibidos por estudiantes de medicina, hasta que llegue personal entrenado en intubación. La mayor mortalidad neonatal hospitalaria ocurrió en los siete primeros días de vida, dato similar a los nacionales24, pero en el parto céfalovaginal existió mayor riesgo de muerte neonatal (p=0.008,OR1.35 CI=1.07-1.69) que en los nacidos por cesárea.

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Para comprender mejor este resultado se relacionó el modo de terminación del embarazo en tres grupos de peso con la variable asfixia (Apgar <3 al primer minuto), ya que esta última está relacionada con alta mortalidad perinatal27. El grupo de neonatos con peso menor a 1000 gramos presentó mayor riesgo de asfixia (20.3%). Esta determina que si se nace por vía céfalovaginal tienen mayor riesgo de morir que si lo hacen por cesárea (p=0.002, OR2.88 CI=1.445.79), ya que en esta última intervención siempre interviene personal médico experto en resucitación neonatal. Sin embargo, no es acertado pensar que la cesárea, en esta unidad de salud es un factor protector contra la mortalidad neonatal, sino más bien que la adecuada reanimación en los primeros minutos de vida es una intervención fundamental en esta población de riesgo. Se recomienda reducir los factores de riesgo maternos encontrados para la prevención de partos pretérmino. Los recién nacidos de peso bajo, cualquiera sea el modo de terminación del embarazo, deben nacer en un lugar que cuente con personal experto en resucitación neonatal y que puedan acceder a cuidados intensivos cuando sea necesario.

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REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

¿PINZAMIENTO TARDÍO O TEMPRANO DEL CORDÓN UMBILICAL? Dra. Ivón Sánchez1

RESUMEN La atención al recién nacido es un procedimiento habitual de la práctica médica, y una de las primeras intervenciones a la cual está sujeto el neonato es el clampeo del cordón umbilical. Sin embargo, hasta el momento no existe un consenso acerca del tiempo óptimo en el cual debería ser pinzado. Las opiniones en la comunidad médica difieren en los riesgos y beneficios del clampeo temprano o tardío del cordón umbilical. Actualmente continúa el debate entre los que defienden y/o critican cualquiera de estas prácticas. La tendencia actual es evitar la adopción de conductas inoportunas e innecesarias que pongan en riesgo a la madre y al niño. En el presente artículo se revisan los posibles efectos benéficos o perjudiciales del pinzamiento temprano o tardío del cordón umbilical. Palabras clave: cordón umbilical, pinzamiento, recién nacido.

SUMMARY The attention of the newborn is a habitual procedure of the medical practice, and one of the first interventions to which is subject the newborn is clamping of the umbilical cord, however, until the moment a consent doesn't exist about the good time in which should be clamping.

1. Médica Rural.

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The opinions in the medical community differ in the risks and benefits of the early or late clamping of the umbilical cord. At the moment the debate continues among those that defend and/or they criticize anyone of these practices. The current tendency is to avoid the adoption of inopportune and unnecessary behaviours that put in risk to the mother and the boy. In this article the possible beneficent or harmful effects of the early or late clamping of the umbilical cord are revised. Key words: umbilical cord, clamping, newborn.

INTRODUCCIÓN En la asistencia al parto en la actualidad, el momento en que se pinza el cordón umbilical no es uniforme2-3. Se practica en dos formas alternativas: el pinzamiento precoz o el pinzamiento tardío. Ambas prácticas coexisten en los distintos países e incluso en las instituciones de salud y quienes apoyan o rechazan cualquiera de estas conductas se fundamentan en diferentes argumentos. A pesar de muchos años de diálogo y debate existe poco acuerdo acerca del momento óptimo para pinzar el cordón umbilical luego del nacimiento. El pinzamiento precoz se introdujo como parte del manejo activo de la tercera etapa del parto2-3, ha demostrado disminuir la hemorragia materna posparto, y también por la hipótesis de que si no se pinza rápidamente el cordón umbilical, el volumen sanguíneo extra que pasa al recién nacido puede aumentar la morbilidad neonatal provocando policitemia e hiperbilirrubinemia.2 La conducta expectante en cambio sugiere que no se clampee el cordón umbilical hasta que el mismo deje de latir o se desprenda la placenta, y que este constituiría el manejo fisiológico del mismo,2-3 ya que provee al recién nacido de un volumen sanguíneo adecuado para perfundir los diferentes órganos.2

Educación Médica Continua PINZAMIENTO DEL CORDÓN UMBILICAL

Es un procedimiento que se realiza durante el tercer periodo del parto el cual esta comprendido entre el nacimiento del niño y el alumbramiento. El cordón es usualmente clampeado con el uso de dos pinzas, el corte se realiza entre ellas, evitando así la pérdida de sangre tanto para la madre como para el recién nacido1. CONCEPTOS FISIOLÓGICOS

Hay que recordar que el feto tiene un volumen sanguíneo de alrededor de 70 ml/kg y la placenta contiene 45 ml/kg de peso fetal2-27, y que después del nacimiento la circulación placentaria e intercambio gaseoso no cesan inmediatamente, sino que perduran unos minutos2-3-26. Al nacer se produce una transfusión de sangre placentaria hacia el feto o recién nacido lo que optimiza su volumen sanguíneo.

Una vez que el niño nace, las arterias umbilicales se contraen espontáneamente y la vena umbilical tensa con cada contracción permanece permeable transfiriéndole al neonato sangre oxigenada23-25. Finalmente la vena umbilical se constriñe y cesa dicha transfusión. Habitualmente este proceso tarda tres minutos25.

Permitir una transfusión placentaria con el retraso en el pinzamiento del cordón umbilical permite el tiempo suficiente para que esta ocurra, lo que le aporta al recién nacido hasta el 50% del volumen sanguíneo existente 2-3-18-27 y hasta un 60% más de eritrocitos23-25-32. Cuando el cordón es ligado antes del cierre fisiológico de los vasos del cordón umbilical, la cantidad de transfusión placentaria es usualmente menor, en algunos casos en forma muy marcada, particularmente si los pulmones del recién nacido no han sido aún ventilados26. Para que la transfusión placentaria exista, un requisito indispensable es la existencia de una diferencia suficiente en la presión hidrostática entre la placenta y el feto5-6 la misma que debe ser soportada por la contracción uterina y el tiempo de clampaje del cordón umbilical6.

La posición del bebé influye también en la transfusión placentaria25-29 Retardar el pinzamiento durante 45 segundos, manteniendo al recién nacido a nivel del introito vaginal resulta en un incremento del 11% en el volumen sanguíneo y del 24% de los glóbulos rojos. Mantenerlo a 30 cm. por encima del introito retarda la transfusión placentaria y colocarlo a 30 cm. por debajo acelera la transfusión placentaria de tres a un minuto20-25. La transfusión placentaria es del 80% al minuto y del 100% a los 3 minutos20-26, con un aporte mínimo al neonato de ± 35 ml/Kg. de sangre26-29. PINZAMIENTO DEL CORDÓN ADAPTACIÓN NEONATAL.

UMBILICAL

Los cambios respiratorios y hemodinámicas que ocurren durante la transmisión de la vida intrauterina a la extrauterina se explican inicialmente por una adecuada expansión pulmonar y el aumento subsecuente del pH y la PaO2; se produce vasodilatación de la arteria pulmonar, disminución de la resistencia vascular y aumento del flujo sanguíneo a este órgano25.

Según este concepto, para que haya una adecuada perfusión pulmonar debe insuflarse primero los alvéolos. En la vida intrauterina los pulmones reciben únicamente el 8% del gasto cardiaco mientras que la placenta el 40%. En el segundo periodo del trabajo de parto, las contracciones uterinas crean presiones mayores de 80 mmHg, que permiten el paso adicional de sangre de la placenta al feto inmediatamente antes o durante el nacimiento, mejoran la perfusión pulmonar y de otros órganos, llevan a la erección de los capilares pulmonares, incrementan el gasto cardiaco que va a los pulmones, facilitan la remoción del líquido pulmonar fetal y la entrada de aire a los alvéolos25.

La circulación umbilical continúa aportando oxígeno, que a la vez expande el volumen sanguíneo y corrige el pH. El incremento en los niveles de oxígeno estimula el centro respiratorio en el cerebro y comienza la respiración continua. El aumento de la PaO2 conduce al cierre de las arterias umbilicales; posteriormente ocurre estasis en la vena umbilical y se desprende la placenta25.

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Según este nuevo modelo, para que haya una adecuada ventilación pulmonar deben prefundirse en forma adecuada los pulmones. DEFINICIONES DEL TIEMPO DE CLAMPEO

Las definiciones sobre pinzado temprano y tardío del cordón umbilical varían de un autor a otro. Luego de una revisión se establece que: El pinzamiento temprano es aquel que se realiza inmediatamente luego del nacimiento hasta un máximo de 20 segundos3-11-13-17-18. El pinzamiento tardío en cambio, se define como ligadura del cordón a partir de los 30 segundos17-19 hasta el tercer minuto de vida13-18 o hasta que el cordón umbilical deja de pulsar3-10-11. NORMAS VIGENTES EN EL ECUADOR

El Ministerio de Salud Publica del Ecuador en su Manual “Normas Y Procedimientos para la Atención en Salud Reproductiva”(1999), recomienda el pinzamiento del cordón umbilical entre los primeros 30 - 60 segundos, manteniendo al recién nacido bajo el plano teórico de la placenta21.

En el manual “Normas de Atención a la Niñez” se indica que el pinzamiento, sección y ligadura del cordón debe realizarse entre 30 - 45 segundos después del nacimiento, manteniendo al niño a igual nivel del periné materno22.

En estos momentos las Normas Nacionales Perinatales son revisadas y el actual concenso es que la ligadura del cordón se realizará cuando cesen las pulsaciones del cordón. No se reconoce la ligadura temprano o tardía medida en tiempo, sino ligadura precoz o no. Sin embargo, esta revisión utiliza la terminología de pinzamiento temprano o tardío del cordón. PINZAMIENTO TARDÍO DEL CORDÓN UMBILICAL

BENEFICIOS • Hematológicos

Los beneficios hematológicos se derivan del mayor volumen eritrocitario obtenido con la transfusión placentaria que es 40-50% mayor que

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en los niños a quienes se les realizó clampaje temprano23.

Los recién nacidos a término sometidos a pinzamiento tardío del cordón umbilical presentaron niveles más altos de hematócrito y hemoglobina durante las primeras 24 horas de vida18. A los dos y tres meses de edad se observa el mismo resultado2-12-10-16 incluido un aumento de la ferritina sérica2-12-13. Se estima que las reservas de hierro aumentan en 30-50 mg en el recién nacido2-3-4-9-12-16-18, lo que podría prevenir o reducir la probabilidad de padecer anemia por déficit de este mineral en el primer año de vida 2-4-13-18-26.

En los niños pretérmino se ha demostrado niveles más altos de hematócrito, y menos necesidad de transfusiones1-30 durante las primeras seis semanas de vida17-31. • Cardio-pulmonares

El retraso en el clampeo del cordón umbilical ha demostrado beneficios en infantes pretérmino en quienes se aprecia una disminución del Síndrome de Dificultad Respiratoria 5-14-18-26 con menor necesidad de oxígeno y días de ventilación mecánica 14.

Tanto los recién nacidos a término como los pretérmino tienen mejor vasodilatación pulmonar y sistémica26, mayor flujo cerebral y gastrointestinal25-30. Por lo que presentan mejor llenado capilar, temperatura periférica más alta y mayor gasto urinario2-6-25. • Sistema Inmune

El recién nacido al recibir un mayor volumen sanguíneo está recibiendo una gran cantidad de células stem, las cuales pueden jugar un rol en diferentes condiciones autoinmunitarias15-18. Además, el niño recibe anticuerpos que atravesaron la barrera placentaria y que brindarían al infante de protección por varios meses contra ciertos microorganismos ej. B. pertussis, H. influenza tipo B, S. pneumoniae, N. meningitidis25. • Lactancia materna

El pinzamiento tardío favorece el contacto temprano entre la madre y su hijo incentivando la lactancia y prolongando el tiempo de amamantamiento2-15-32 especialmente cuando se

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realiza el parto Leboyer, en el que se coloca al bebé sobre el abdomen materno y se liga el cordón una vez que este deja de latir25-26. • Vitaminas y hormonas

Al retrasar el clampeo del cordón umbilical el niño recibe cantidades adicionales de Vitamina K, hormonas tiroideas e insulina15 que ejercen influencias positivas en el metabolismo basal del recién nacido. • Otros efectos

El clampeo tardío del cordón umbilical en niños pretérmino parece estar asociado con una disminución del riesgo relativo de hemorragia intraventricular1-19-35 y periventricular34-35.

Además esta técnica parece ser un factor protector frente a la sepsis tardía en recién nacidos pretérmino, ya que disminuye el porcentaje de hemocultivos positivos19.

RIESGOS

A continuación se exponen las principales patologías a las cuales estaría expuesto el recién nacido tras la realización de dicho procedimiento. • Policitemia

Definido como un aumento del hematócrito venoso por encima del 65-70%25-27, ha sido asociada con problemas neurológicos en algunos estudios23.

La mayoría de estudios que han examinado el hematócrito en recién nacidos a término y de peso normal no encontraron una clínica importante en la incidencia de policitemia entre los grupos de clampeo temprano o tardío10-29.

Otros ensayos muestran que algunos niños desarrollaron policitemia transitoria, la misma que no produjo síntomas ni efectos dañinos en los neonatos 11-18-25-33 los valores de hematócrito regresan a los valores normales dentro de 24 horas33. • Hiperviscosidad

La hiperviscosidad generalmente acompaña a la policitemia y se le ha asociado a secuelas neurológicas, no obstante, esto no ha podido ser demostrado25-27. Un estudio no encontró diferen-

cias significativas en el desarrollo neurológico de niños sometidos a clampaje tardío del cordón umbilical comparados con los niños a quienes se les realizó pinzamiento temprano38. Los recién nacidos sometidos a clampaje tardío del cordón umbilical tienen un moderado aumento de la viscosidad sanguínea, el mismo que no se asoció con síntomas clínicos de deterioro de la perfusión orgánica27. • Hiperbilirrubinemia

Debido al incremento de los eritrocitos y a la destrucción que ocurre con ellos, la ictericia se ha constituido en una preocupación; ya que en casos severos puede ocurrir kernicterus23. Sin embargo, se ha demostrado que el retraso del pinzamiento del cordón umbilical en niños a término y de peso normal no aumenta el riesgo de hiperbilirrubinemia23.

En varios estudios realizados, los niveles de bilirrubina así como las tasas de hiperbilirrubinemia fueron similares en el grupo de pinzamiento temprano vs. tardío14-18. En otros ensayos, se identifican niños que desarrollaron ictericia pero ninguno requirió fototerapia o ex sanguinotransfusión para el tratamiento de la misma, por lo que fue considerada como leve11-18.

• Taquipnea transitoria del recién nacido

De presentarse esta condición se ha reportado como transitoria y sin riesgos para el niño26. Quienes defienden el clampeo temprano postulan que la policitemia y la hiperviscosidad aumentan la presión venosa central, con disminución del retorno venoso y linfático lo que compromete la reabsorción de líquido fetal y aumenta el riesgo de taquipnea transitoria del recién nacido25. No se hallaron diferencias significativas entre el grupo de pinzamiento tardío vs. temprano con respecto a esta patología2-14-17. PINZAMIENTO UMBILICAL

TEMPRANO

DEL

CORDÓN

Una de las primeras razones para la ejecución del pinzamiento temprano del cordón umbilical es realizar el manejo activo de la tercera etapa del parto. Esta preferencia es debida a que se considera como una práctica segura para la madre27. REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

El manejo activo ha mostrado reducir la hemorragia materna post-parto y otras serias complicaciones para la madre32-36. No obstante, no se han estudiado otros efectos a largo plazo.

Las consecuencias del pinzamiento temprano del cordón umbilical en el recién nacido no han sido apropiadamente investigadas2 por lo que no existe ninguna evidencia científica sobre los beneficios del pinzamiento precoz2-15.

El clampeo temprano del cordón umbilical es una práctica que se lleva a cabo sin una evidencia adecuada. Los niños sometidos a dicha práctica presentan una variación del 25 al 40% del volumen sanguíneo y esto puede contribuir a un daño hipovolémico e hipóxico en recién nacidos vulnerables37. Se ha demostrado que los niños a quienes se les realiza este procedimiento presentan un volumen plasmático y hematócrito constante durante las primeras cuatro horas de vida27. Sin embargo, 24 horas después el hematócrito tiende a disminuir27-29 y el volumen plasmático se incrementa en cerca de 10ml/Kg27.

A pesar de esto, no se han encontrado efectos perjudiciales directos relacionados con el pinzamiento temprano en recién nacidos a término ni en prematuros, excepto un incremento de la anemia en la infancia14-25.

SITUACIONES EN LAS QUE SE RECOMIENDA UN CLAMPAJE TEMPRANO DEL CORDÓN UMBILICAL • Hijos de madres diabéticas o en los que hubiera retraso del crecimiento intrauterino porque muchos de estos niños tienen niveles altos de hematócrito como mecanismo compensatorio intraútero para aumentar el transporte de oxígeno23-26. • Niños con patología cardiaca o pulmonar (diferente SDR) ya que son propensos a padecer una sobrecarga de volumen8-26. • Gemelares por el riesgo de policitemia ya que puede existir una transfusión feto-fetal25-26. • Hijos de madres Rh negativas para minimizar el paso de eritrocitos fetales a la circulación materna y con ello disminuir la posibilidad de anticuerpos antiRh8-25.

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REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA • Hijos de madre VIH positivas para evitar el paso del virus al niño25.

COMENTARIO

En la atención del parto existe la opción de un pinzamiento precoz o no del cordón. Cualquier conducta adoptada puede tener consecuencias en la salud tanto del niño como de la madre, por tanto se requiere hacer una investigación clínica aleatorizada que compare estas prácticas y que tenga suficiente tamaño muestral para evaluar los resultados clínicamente importantes. Esta investigación debe evaluar resultados maternos y neonatales a corto y largo plazo. En la práctica diaria, el pinzamiento del cordón umbilical debe ser una intervención ponderada para cada condición del paciente, que no retarde el inicio de la reanimación neonatal.

Sin embargo, hay que reconocer los grandes beneficios que trae consigo el esperar que cese el latido del cordón umbilical. Si el temor es provocar más perjuicio que beneficio, se debe añadir que estos efectos “dañinos” no han sido demostrados y cada vez hay más evidencia de la ausencia de efectos adversos.

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EL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN LA PRÁCTICA PEDIÁTRICA Dr. Carlos Naranjo Castro1

RESUMEN:

El dolor abdominal agudo en el niño es uno de los problemas más frecuentes de consulta en los servicios de emergencia. Con frecuencia resulta difícil su evaluación correcta y por lo mismo suelen ocurrir errores en su diagnóstico y manejo. Se realiza una revisión de sus principales características, con énfasis en la historia clínica, el examen físico y los exámenes complementarios, así como los principales medios de apoyo diagnóstico, sobre todo con el propósito de identificar los casos de abdomen agudo inflamatorio y las verdaderas necesidades de una oportuna intervención quirúrgica. Palabras clave: Pediatría, dolor abdominal, dolor agudo

ABSTRACT

Acute abdominal pain in pediatric age is very frequent at Emergency Rooms. Their correct management if often difficult and is easy to make mistakes in diagnosis and treatment. That is the reason for a revision of the principal topics about that type of pain, made with emphasis in the Clinical Record, the physical examination ant the complementary tests as important diagnostic methods. Our major purpose is to identify the children with acute inflammatory abdomen and made an opportune surgical procedure. Key words: Pediatrics, Abdominal pain, Acute pain

INTRODUCCIÓN:

El dolor abdominal agudo puede tener numerosas etiologías y, por tanto, un espectro 1 Past-Presidente. Sociedad Ecuatoriana de Pediatria Filial Pichincha

grande de posibilidades diagnósticas. Se excluye en este análisis el dolor agudo de origen traumático, así como el dolor abdominal crónico recurrente, que tienen especiales connotaciones diagnósticas y terapéuticas. Como el dolor es un síntoma subjetivo, con las más variadas y variables características, su interpretación correcta puede depender mucho de la buena relación que el médico logre establecer con el niño a fin de obtener un examen físico y un interrogatorio de buena calidad. Esto puede ser más difícil con el niño pequeño, especialmente entre los 12 meses y los 3 años de edad. Con frecuencia estos niños tienen actitudes de rechazo y/o temor al ambiente hospitalario, a la imagen del médico como tal y a su intervención. En estos casos será más importante una historia clínica exhaustiva, puesto que va a resultar mucho más difícil un examen adecuado. El más necesario, por lo tanto, agudizar el análisis clínico y procurar la mayor empatía posible médicopaciente. HISTORIA CLÍNICA Bien orientada y completa resulta fundamental. Es de gran valor considerar la edad del niño, los antecedentes y características del dolor, la presencia de otros síntomas (vómito, fiebre), y también la sintomatología extra abdominal asociada. Debe considerarse que el dolor abdominal en algunos casos podría ser una manifestación de patologías fuera del abdomen, de mayor o menor gravedad.

La edad: La consideración de la edad puede orientar el diagnóstico etiológico. Hay varias patologías propias o más comunes en ciertas edades.

• En la etapa neonatal por ejemplo, las patologías más importantes a considerar en nuestro medio son: la enterocolitis necrotizante, la sepsis, las atresias intestinales, el vólvulo y, menos frecuentemente, la seudo obstrucción intestinal por aganglionosis (Hirschsprung), la hernia inguinal estrangulada; y los “cólicos” (especialmente asociados a la alimentación con fórmula). El neonato y el lactante menor suelen expresar el dolor abdominal con llanto constante, irritabilidad, flexión de los muslos sobre el abdomen y rechazo de la alimentación. REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

• En el lactante mayor y hasta los 5 años de edad. Un problema relativamente frecuente suele ser la invaginación intestinal; sin embargo, la causa del dolor abdominal más frecuente es la gastroenteritis infecciosa aguda, ocasionalmente la obstrucción intestinal y es importante considerar la apendicitis y con menor frecuencia la adenitis mesentérica y el maltrato infantil 2. • Después de los 5 años de edad es mucho más importante la posibilidad de apendicitis, el estreñimiento y la gastroenteritis bacteriana aguda y menos frecuentes la infección de vías urinarias, la obstrucción intestinal, el cólico renal, la pancreatitis. En niñas mayores y/o adolescentes, problemas relacionados con el área ginecológica y trastornos emocionales 2-9 con dolor abdominal simulado o verdadero.

La localización del dolor es también un aspecto orientador importante. • El dolor localizado en el mesogastrio (periumbilical) suele estar asociado a la gastroenteritis infecciosa, a la apendicitis en su fase inicial y a otras patologías no específicas. • El dolor epigástrico suele asociarse a la gastritis, a la gastroenteritis infecciosa, a la úlcera gastroduodenal y puede ser la manifestación inicial de la apendicitis.

• El dolor agudo, constante, en fosa ilíaca derecha. Casi cualquier médico reconoce como “probable” apendicitis a la presencia de dolor epigástrico o periumbilical, seguido por náusea, vómito y anorexia, en la mayoría de veces con localización subsecuente del dolor en la fosa iliaca derecha. La presentación “no clásica” de la apendicitis aguda demanda destreza especial en el diagnóstico diferencial completo de dolor abdominal, así como un interrogatorio y examen físico cuidadosos 10. • El dolor abdominal de iniciación brusca localizado en el cuadrante superior izquierdo con irradiación a la espalda suele ser debido a pancreatitis 1.

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• El dolor hipogástrico se debe frecuentemente a estreñimiento, infección de vías urinarias, apendicitis de localización atípica y otras patologías 2. • El dolor agudo generalizado a todo el abdomen, generalmente significa peritonitis. • El dolor en el cuadrante inferior derecho suele tener como patología principal a la apendicitis, pero cuando se asocia a borborigmos en esa zona suele estar asociado a infecciones intestinales por salmonellas no tíficas, frecuentes en el medio. En esta localización deben también tenerse en cuenta las patologías ováricas o testiculares como quistes o torsiones 2-9. • Los dolores en el cuadrante inferior izquierdo se asocian más o menudo a estreñimiento y menos frecuentemente a infecciones urinarias, patologías testiculares y ováricas y otras patologías no específicas. Cuando se debe a estreñimiento suelen ser palpables masas de impactación fecal 2.

La duración del dolor es un importante asunto adicional que debe considerarse. Mejía afirma que “todo dolor abdominal que dure más de 4 horas en forma continua, debe considerarse como una evidencia potencial de emergencia abdominal”, considerando que el dolor continuo corresponde más a menudo a irritación peritoneal mientras que el dolor intermitente tipo cólico suele asociarse más a problemas obstructivos o infecciosos intestinales, sin compromiso peritoneal 7. La cronología de aparición de los síntomas asociados al dolor es importante. Malonear afirma que si el dolor abdominal agudo es el primer síntoma en presentarse aumenta la posibilidad de que la causa sea una patología quirúrgica; el dolor agudo de iniciación brusca “puede corresponder a un evento isquémico de una víscera abdominal mientras que el dolor con aumento progresivo puede corresponder a procesos inflamatorios diversos como la apendicitis” 4. El establecer el momento exacto de iniciación de los síntomas es trascendental para el diagnóstico temprano de la apendicitis aguda, ya que la perforación ocurre entre las 36 a 48 horas de comienzo del cuadro 10-11.

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En lactantes este dato puede ser difícil de establecer por lo cual la incidencia de perforación apendicular en menores de 3 años suele ser alta (mayor al 90%) 11.

La asociación con otros signos o sintomas debe considerarse. En ocasiones el dolor puede agudizarse con los movimientos respiratorios o presentarse como un “quejido respiratorio”, características generalmente asociadas a irritación peritoneal, sobre todo en lactantes2. El dolor permanente que se exacerba o dificulta la deambulación suele indicar compromiso peritoneal. • Las características del vómito pueden tener valor diagnóstico. Así, el vómito bilioso asociado frecuentemente a obstrucción intestinal, también puede asociarse a la sepsis. El vómito de aspecto claro puede estar asociado más a menudo a la gastroenteritis o a la apendicitis y a veces a las etapas iniciales de la invaginación intestinal 2. • La asociación de diarrea, especialmente en el lactante, suele ser debida a gastroenteritis, mientras que en el escolar puede deberse a apendicitis 2.

• La fiebre: Suele ser frecuente en todos los procesos inflamatorios, infecciosos o no. Hay que tener presente que los síndromes perforativos pueden no dar fiebre pero si un deterioro importante del estado general 9.

EXAMEN FÍSICO Es un aspecto de enorme importancia en la evaluación del dolor abdominal en Pediatría. El examen de cualquier niño con dolor abdominal, más aún si hay sospecha de apendicitis, debe empezar por observación simple: ¿cojea al caminar? ¿Se mueve con dificultad al cambio de posición? ¿Permanece muy quieto con las extremidades inferiores flexionadas? Estas caracteristicas son síntomas de peritonitis11. Para que el examen físico sea útil hay que buscar la mayor empatía con el niño. Para lograrlo, el primer contacto debe ser amable, amistoso y gentil en la búsqueda de captar su confianza. Es crucial invertir tiempo para lograr que el niño se sienta cómodo con el examinador, posponiendo los procedimientos que se saben desagradables para el final del examen físico. Es importante pedirle que señale con su “manito” el sitio del dolor, información que suele ser muy útil y fidedigna.

Para examinar al niño con dolor abdominal, generalmente temeroso y con ansiedad, hay que procurar un ambiente agradable, con privacidad, exento de estímulos externos negativos (que con frecuencia se presentan en los servicios de emergencia hospitalarios, donde pueden coincidir otros pacientes con diversas situaciones desagradables: accidentados, quemados, con síndromes dolorosos, etc). Las manos del médico no deben estar frías y en lo posible debe palparse con la mano completa (no solo con los dedos), comenzando por los sitios reportados como menos dolorosos. Es indispensable un examen físico exhaustivo, no sólo del abdomen, dada la posibilidad real de patologías extra-abdominales que pudieran pasar inadvertidas y provocar errores diagnósticos. Es adecuado tratar de distraer la atención del niño con estímulos positivos, mientras se examina. Cuando hay duda, repetir el examen después de un intervalo de 2 a 3 horas puede aclarar diagnósticos y evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias 2. La auscultación suave del abdomen permitirá encontrar ruidos intestinales normales o aumentados en la fase temprana de la apendicitis o en la gastroenteritis, ruidos de tono alto en la obstrucción intestinal o silencio abdominal en la peritonitis.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Pueden ser de mucho valor para orientar el diagnóstico y el buen manejo terapéutico, especialmente para guiar una conducta quirúrgica o no. • La biometría hemática puede ser de ayuda para determinar la presencia de procesos inflamatorios de origen infeccioso, pero no tiene un valor específico, al igual que la fórmula leucocitaria. Una biometría normal tampoco descarta una apendicitis. Cuadros hemáticos con leucocitos elevados pueden corresponder a patologías infecciosas intestinales, urinarias o a isquemia intestinal5, mientras un 10% de apendicitis perforadas cursaron con hemogramas normales, según estudios de varios autores 5-10. La leucopenia con linfocitosis debe hacer sospechar infecciones virales, mientras que la leucopenia con neutrofilia se asocia a salmonellosis. • Exámenes de orina: los resultados adecuados (teniendo muy en cuenta los errores por las dificultades técnicas para la recolección de la muestra) pueden ser útiles para el diagnóstico REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

diferencial de patología urinaria, especialmente infecciosa o litiasica. Debe tenerse muy en cuenta que, especialmente en preescolares, el signo de presentación de la litiasis renal es una infección de vías urinarias8.

• Otros exámenes de laboratorio como pruebas hepáticas o enzimas pancreáticas pueden ser útiles en casos especiales.

• La radiografía simple de abdomen puede ser necesaria ante la sospecha de obstrucción intestinal, perforación de vísceras o cálculos renales y no debe ser solicitada como un examen de rutina en el dolor abdominal. Si se sospecha neumonía la radiografía del tórax será de gran valor.

• La ecografía de abdomen puede ser muy útil. Realizada por un imagenólogo experimentado en la patología abdominal infantil y con equipos de alta resolución permite, a veces identificar apéndices inflamados, asas intestinales paralizadas o líquido libre en la cavidad peritoneal. Un ecosografista experto puede identificar imágenes de invaginación intestinal, patologías vasculares, de rotación del intestino, de ganglios mesentéricos aumentados de tamaño, etc 6. Para la identificación de masas abdominales la ecografía puede ser muy buena ayuda diagnóstica. • Cuando la ecografía es inespecífica, un apoyo diagnóstico importante lo dan la tomografía computarizada o la resonancia magnética, especialmente en la evaluación de masas abdominales 5,6.

MANEJO

Será importante considerar la necesidad o no de intervención quirúrgica. Ciertas patologías sin duda alguna requieren urgente intervención por parte del cirujano, como los casos donde hay evidencia de compromiso vascular: vólvulos, hernias estranguladas, algunos casos de obstrucción intestinal, invaginación intestinal no resuelta por maniobras clínicas, torsión de órganos sólidos como testículos, ovarios, bazo y sin duda en casos de perforación apendicular, intestinal o del divertículo de Meckel, cuerpos extraños con perforación, enteritis necrotizante en estadio avanzado (fase III) son los principales ejemplos de patologías que ameritan pronta intervención quirúrgica.

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Hay también numerosas patologías asociadas a dolor abdominal agudo que NO requieren intervención quirúrgica2 y en las que resultaría perjudicial la cirugía como en la gastroenteritis, la adenitis mesentérica, la neumonía, la sepsis, la hepatitis, el estreñimiento, la púrpura de Henoch-Scholein, la infección urinaria, el íleo paralítico, las intoxicaciones por plomo, las patologías emocionales relacionadas con el maltrato infantil, etc.

Otras patologías ameritan un período prudente de observación y análisis en espera de evidencias nuevas como la enterocolitis necrotizante en sus fases I y II, la pancreatitis, las obstrucciones por parásitos, las obstrucciones intestinales sin compromiso peritoneal o vascular, las tumoraciones, la litiasis renal, las infecciones virales, etc. Finalmente, cuando no es posible un diagnóstico claro, y frente a evidencias que mantengan las sospechas de un cuadro abdominal agudo, sobre todo de tipo apendicular, se debe solicitar sin demora la opinión de un cirujano con experiencia en el manejo de niños y con probadas actitudes ético- profesionales.

BIBLIOGRAFÍA

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6. Hayden K. Ultrasonography of the Acute Pediatric Abdomen. Radiol. Clinic. North América. 1996; 34: 800. 7. Mejía O. Enfermedades Digestivas. Abdomen Agudo. En: Fundamentos de Pediatría. Tomo III; 1994. Pp. 1428 8. Gilliespie R, Stapleton B. Litiasis Renal en Niños. Pediat. in Rev. 2004: 348.

9. Fleta J. Dolor Abdominal. En: Bueno M. Signos y Síntomas en Pediatría. Ed. Ergon; 2003. Pp. 76-80. 10. Silem M, Thomas F. El Cuadrante Inferior Derecho. Clin. Ped. De Nort. 1993 ; 6:1299-1307.

11. Irish M, Peral R, Caty M, Glick P. Método para Diagnóstico Abdominales Frecuentes en Lactantes y Niños. Clin. Ped. Norteamérica. 4: 1998; 709-731.

Ética

ESTADO DE LOS DERECHOS DE LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA EN EL ECUADOR: DE LAS POLÍTICAS NACIONALES A LA ACCIÓN COMUNITARIA Dr. Christian Leonardo Molina Hinojosa 1

RESUMEN El presente artículo da un enfoque sobre la situación de los derechos de la niñez y adolescencia en nuestro país a través de los Índices de los Derechos de la Niñez (IDN). Las estadísticas que reflejan como el país que se desenvuelve en medio de la injusticia social. Realiza una visión de las políticas nacionales, la acción comunitaria y el incipiente compromiso de los gobiernos locales para el cumplimiento de los mismos. De igual manera, describe y analiza, la ruta hacia el cumplimiento de los Objetivos del Desarrollo del Milenio y los Derechos de la Niñez y Adolescencia. Aunque las provincias del país han hecho esfuerzos por mejorar las condiciones de vida y garantizar los derechos de la niñez y adolescencia, las medidas no han sido suficientes. A pesar de lograr un adecuado marco legislativo, el cumplimiento de sus derechos va más allá de las leyes. La adopción de la ley por parte de la ciudadanía y de las instituciones, es difícil y lleva tiempo, sobre todo porque se trata de cambiar patrones de comportamiento social y político muy arraigados en el Ecuador. Representa un deber y compromiso de gobiernos locales, gobernantes del país, maestros, comunicadores sociales, padres y madres, profesionales de la salud y toda la sociedad ecuatoriana promover una transformación cultural de largo plazo, que modifique prácticas sociales, gubernamentales e institucionales 1 Médico Rural

cerrando así la brecha entre el marco jurídicolegal y la acción pública-comunitaria, para conseguir que los niños y adolescentes sean considerados como entes de derecho con identidad propia y con derechos y obligaciones. Palabras clave: Derechos, niñez, adolescencia, Ecuador

SUMMARY: The present article gives us a sight of the childhood and adolescence's rights situation in our country through the Childhood's Rights Index, which force us to think and also let us get impress of the statistics that picture us like a country that develops in the middle of a social injustice; it gives us a vision of the national policies, the communitarian action and the superficial commitment of the local governments for the fulfillment of such rights. At the same time, it describes and analyzes the unequal country where we live, the route towards the fulfillment of the objectives of the millennium development and the rights of the childhood and adolescence. Although the provinces of the country have made efforts to improve the conditions of life and to guarantee the rights of the childhood and adolescence, their efforts have not been enough; in spite of obtaining a suitable legislative frame, the accomplishment of their rights go beyond the laws, they concern to all, because it is a subject of human responsibility with the purpose of offering security, so that all the children grow healthfully, develop their individual capacities and be actors in the social life. Guaranteed work if we add more voices, commitments and actions to the monitoring of the fulfillment of the rights of the childhood and adolescence. The law establishes a clear way by which we must walk through. Nevertheless, its adoption by the citizenship and the institutions is difficult and takes time, mainly because its worth to change pattern of social and political behavior very rooted in Ecuador.

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It represents a duty and a commitment of local governments, country governors, teachers, journalists, parents, health professionals and all the Ecuadorian society to promote a cultural transformation of long term, that modifies social, governmental and institutional practices, closing therefore the breach between the juridical-legal field and the public-communitarian action, to achieve that the kids and teenagers have been considered like beings of rights with own identity, with rights and obligations. Key words: Rights, Childhood, Adolescence, Ecuador

INTRODUCCIÓN Antes de entrar en el tema, es importante aclarar ciertos términos para tener un mejor entendimiento del mismo. Niñez: Ser humano comprendido entre los dos y los once años. Comprende dos períodos, los primeros años (primeros 6 años) y la edad escolar (6 a 11 años.)1,2,3. Adolescencia: Período comprendido entre el inicio de la pubertad y la terminación del desarrollo físico (12 a 17 años.)4,5 Para la OPS y la OMS va desde los 10 hasta los 19 años. Derecho: Se fundamenta en la ley. El artículo primero del Código Civil dice: "La Ley es una declaración de la voluntad soberana que, manifestada en la forma prescrita por la Constitución, manda, prohíbe o permite"6. El concepto de derechos es integral. Se refiere no sólo a derechos sociales, sino también a derechos económicos, culturales y ciudadanos. Cuentan con un marco jurídico ético internacional, que se refleja en la Convención de los Derechos de los Niños, que fue aprobada en la Asamblea General de las Naciones Unidas en el año 89 y ratificada en el Ecuador en el año 90. En el Ecuador existe una extensión de esta Convención: El Código de la Niñez y la Adolescencia, que fue aprobado en el Congreso en diciembre del 2002 y entró en

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vigencia en julio del 2003. En este Código se define una serie de derechos y se determina una serie de instituciones que tienen que velar por ellos y hacerlos realidad7. Sociedad: Sistema o conjunto de relaciones que se establecen entre los individuos y grupos con la finalidad de constituir cierto tipo de colectividad, estructurada en campos definidos de actuación en los que se regulan los procesos de pertenencia, adaptación, participación, comportamiento, autoridad, burocracia, conflicto y otros. Agrupación natural o convencional de personas, con unidad distinta y superior a la de sus miembros individuales, que cumple con la cooperación de sus integrantes, un fin general, de utilidad común8,9. Ciudadano: Individuo perteneciente a una sociedad política o a un Estado determinados. Por extensión, el que debe lealtad al Gobierno del Estado en cuestión y puede exigirle protección10. Co-ciudadano: Persona cuya contribución personal es apreciada y estimulada en todos los ámbitos de nuestra sociedad11. Ciudadanía efectiva: Implica participar activamente en la vida colectiva, en la cotidianidad del hogar, en el barrio donde vive, en el centro de estudios, en la ciudad que transita y, en última instancia, en los destinos del país11. Índices de los Derechos de la Niñez (IDN): Son medidas cuantitativas que evidencian el cumplimiento de los principales derechos que influencian en el bienestar de los niños. Refleja el estado de los Derechos de la Niñez “en los hechos”. Imagen que condensa información estadística que da una idea clara y contundente de la situación de los derechos de los niños y niñas en sus familias y en sus comunidades. Es una medida simple que establece en una escala de 0 a 10 los avances o retrocesos que suceden en el país y en cada provincia12.

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Los Derechos Humanos de la Niñez representan un cambio de paradigma, de ver a niños y niñas como objetos de intervención de políticas o programas sociales, a verlos como sujetos con derechos humanos. En el país, los derechos no se cumplen por igual debido a que impera la inequidad social. No todos los derechos humanos pueden ser cumplidos inmediatamente pero debemos plantearnos plazos para lograrlo. Vigilar que la progresividad se cumpla en un país es un derecho básico de los pueblos, de acuerdo con los derechos humanos. Esta es la utilidad de los índices de los Derechos de la Niñez. Todos estamos llamados a transformar esta sociedad, a obligar que se cumpla con los derechos de los infantes, a generar movimientos de ciudadanos que vigilen, a promover el desarrollo de ciudadanos concientes. Desde la ciudadanía es posible hablar y demandar por el cumplimiento y aplicación de los derechos y esta sociedad tiene los recursos financieros para hacer cumplir los derechos de los niños y las niñas. Nuestro objetivo es crear espacios académicos que brinden lineamientos para una intervención integral, que promuevan la vigencia efectiva de los derechos de las niñas, niños, las y los adolescentes, a partir de los enfoques de derecho y desarrollo humano13,14. ANÁLISIS NACIONAL Una encuesta oficial realizada en diciembre del 2000 reveló que el 63% de la población menor a los 18 años vive bajo la línea de pobreza. Más de 3 millones de niños pertenecen a familias que están privadas o en alto riesgo de estarlo, de sus necesidades básicas de alimentación, vivienda, educación y salud. (Fuente: Encuesta EMEDINHO 2000). Estadísticas gubernamentales estiman que más de un millón de niños en el Ecuador están trabajando para sobrevivir ellos mismos y mantener a sus familias. (Fuente: INNFA, Instituto Nacional del Niño y la Familia).

Al menos 90% de los niños de hogares pobres están desnutridos y participan en actividades como venta de rosas, comida o cigarrillos en las calles y/o transportes públicos; cuidando carros; actuando, cantando o bailando en las calles y/o transportes públicos; y betunando zapatos. Cada día estos niños están expuestos a la violencia, abuso sexual, drogas, prostitución infantil y crimen. Muchos trabajan desde los 4 años y permanecen en las calles sin supervisión, en ocasiones hasta por 13 horas al día. Datos generales • La mayoría de niños nace y vive en las ciudades y no en el campo, dando lugar a que se produzca un hacinamiento y dificultando el desarrollo normal en todos los ámbitos.

• 50% de niños menores de 6 años vive en Guayas y Pichincha y tiene tasas de mortalidad inferiores al promedio de América Latina. El resto vive en cuatro provincias (Los Ríos, Azuay, el Oro y Manabí), con riesgos cuatro veces superiores. Trabajo Una encuesta gubernamental de 1998 encontró que el 45% de la población entre los 10 a 16 años trabajaba. Salud El 60% de los niños en el Ecuador menores de 5 años está desnutrido. (Primer Congreso sobre Desarrollo Alimenticio y Nutricional, Quito, 2000) Educación La principal razón por la que los niños no son matriculados en las escuelas es debido al costo. (Fuente: INEC 1999) Promedio de costo por año para matrículas escolares: $10 a $30. Una tercera parte de la población no completa su educación primaria y tres cuartos de ella no ha completado la educación secundaria. (Fuente SIISE) REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

Pobreza y equidad • Los niños viven en condiciones de vida inequitativas, de exclusión y no pueden ejercer sus derechos.

• La gran mayoría de los niños vive en la pobreza (65%). • Tienen ingresos inferiores a un dólar diario por persona (2001). • 50% de los niños y sus hogares no tiene ingresos para cubrir necesidades básicas.

• La probabilidad de morir es más del doble para la niñez del campo que para la de las ciudades. • Los niños pobres antes de cumplir un año tienen más probabilidades de morir que los niños con mayores recursos. • Zona rural: Solo tres de diez niños pueden iniciar tempranamente su educación.

Consecuencias: la pobreza afecta todo el ciclo de vida.

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• Promedio nacional 2003: 3,6 sobre 10.

• En el Ecuador falta más del 50% de los índices mencionados para garantizar los derechos a una vida digna, salud y desarrollo de sus capacidades intelectuales. Hasta hoy, se ha calculado el Índice para las 22 provincias del país y dos cantones. El compromiso del Observatorio de la Niñez y la Adolescencia (Ecuador-UNICEF) es abarcar la mayor cantidad de municipios y, así poder conocer el estado actual de los derechos de nuestros hijos e hijas.15 Derechos básicos negados Los niños no tienen acceso a la educación formal debido a su prolongado horario de trabajo y los costos financieros que representan la asistencia escolar, incluyendo matrículas, uniformes, transporte hacia y desde la escuela a sus hogares, los materiales escolares y colación alimenticia. Tienen negado su derecho a una educación, a un ambiente seguro para su crecimiento y a una esperanza para el futuro.

• Un niño(a) pobre tienen 4 veces menor probabilidad de culminar la secundaria que otros niños menos pobres.

Niñas en riesgo

• La pobreza es una de las causas de la negación de los derechos.

Las niñas en las comunidades marginales están en un gran riesgo de aislamiento social. La actual crisis económica ha llevado a que se niegue educación y oportunidades sociales a más niñas.

• La pobreza afecta la manera como los niños crecen, maduran, estudian, aprenden y enfrenta la vida.

• La niñez del campo es la más excluida.

• Las desigualdades comienzan antes del nacimiento. Índice de los Derechos de la Niñez en los primeros años (IDN-1) • En los últimos años el Ecuador ha reprobado dos veces. • Promedio nacional 2002: 3,4 sobre 10 puntos.

El 99% del trabajo doméstico en Ecuador es llevado a cabo por las mujeres (INEC 1999). Un gran número de niñas (algunas incluso de 7 años de edad) se dedica al cuidado de sus hermanos menores, generando un panorama sombrío en el futuro, abriendo las puertas hacia la prostitución y delincuencia. Este problema es ampliamente conocido por organizaciones de la sociedad civil que trabajan a un nivel comunitario16,17.

Fuente: INEC, Censo de población, 2001. Elaboración: OSE.

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Mapa 1:

Porcentaje de la población total que tiene menos

de 18 años de edad.

periodo especial, durante el cual se reconocen y legitiman las condiciones especiales que dicho época dispone.

3. Código de la Niñez y Adolescencia. Fue publicado en el Registro Oficial No. 737 del 3 de enero de 2003. Contiene Tres Libros, 389 Artículos distribuidos en Tres Libros y 15 disposiciones transitorias. La doctrina de la protección integral es el sustento ideológico y teórico de estos tres instrumentos legales. En ellos se establece el mandato de definir políticas, programas y acciones desde una perspectiva de derechos y con prevalencia del interés superior del niño. 20 DE NOVIEMBRE DEL 2002 - DIA MUNDIAL DE LOS DERECHOS DE LAS NIÑAS Y LOS NIÑOS LA LEGISLACIÓN CLAVE PARA LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA18,1 1. Constitución de la República del Ecuador

2. Convención sobre los Derechos del Niño (CDN). Es un instrumento jurídico de carácter internacional en donde se declaran los derechos que amparan a todas las personas menores de 18 años; pero además, es también un instrumento ético y político. Contenido: 54 artículos, de los cuales, los seis primeros son declaración de principios, 41 derechos y cuatro disposiciones generales. La Convención es un instrumento que tiene dos características importantes: a. Es de carácter integral, porque contiene todos los derechos de los niños, niñas y adolescentes, en un único documento.

b. Es un instrumento universal, porque se aplica a todas las personas menores de 18 años de cada país en el que se ha ratificado la CDN. Es sujeto de derechos toda persona menor de 18 años, según la CDN. El reconocimiento de los Derechos en los Niños es doble: lo es el de los niños como seres humanos, y lo es desde la niñez como un

El 20 de noviembre de 1989 las Naciones Unidas aprobó la Convención sobre los Derechos del Niño, primera Ley universal que establece los Derechos de los Niños para todo el planeta. La Convención sobre los Derechos del Niño es obligatoria para todos los Estados y Gobiernos del mundo que la acojan y ratifiquen, por tanto las leyes de cada país deben adecuarse o adaptarse a lo que manda la Convención. El Ecuador fue el primer país en América Latina y el tercer país en el mundo en ratificar la Convención. PRINCIPIOS Seis principios constituyen el núcleo teórico de la CDN y son la base que nos garantiza una recta interpretación del conjunto de artículos de la Convención. Principio 1. Derechos, Deberes y Responsabilidades. a. Ser ciudadano supone ejercer responsablemente los derechos y los deberes. b. El derecho es un marco normativo para la recta convivencia de los seres humanos.

c. Los derechos es lo que los ciudadanos podemos exigir a la sociedad y al Estado y, REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

por tanto, es exigible. Es decir, no es algo que puede darse o no, que puede o no negarse arbitrariamente.

d. Cada ser humano tiene deberes respecto a los demás, a la sociedad y al Estado. Principio 2. Interés Superior del Niño. a. Las acciones y decisiones que afecten a los niños deben considerar primordialmente sus intereses.

b. El interés superior del niño es esencia y resumen del espíritu que guía la CDN. c. Es el principio que orienta, dirige, explica la intención y ordena las distintas partes y contenidos del CDN. Es el principio que sostiene desde la base, toda la CDN.

d. Al ser un principio conductor, significa que tiene una valoración prioritaria de la niñez. Eso quiere decir que no hay nada más importante y prioritario que garantizar el bienestar, el crecimiento, el desarrollo adecuado y el pleno ejercicio de los derechos de los niños. e. El interés superior del niño, es una opción ética que los Estados asumieron cuando ratificaron la CDN y ello significa que está comprometido para hacer realidad este principio.

Principio 3. Familia, Estado comparten responsabilidades.

Sociedad

a. El ejercicio de los Derechos de la Niñez es corresponsabilidad de las tres cabezas: familia, Estado y sociedad. b. La CDN asume y consagra que la responsabilidad en la promoción, la garantía y la protección de los Derechos de los Niños es una responsabilidad conjunta de las familias, de la sociedad civil y el Estado.

La familia es la principal protagonista de la vida de los niños y por tanto es responsable en gran medida del ejercicio de sus derechos (identidad, nombre, cultura, construcción de un pensamiento propio, profesar una religión o creencia, educación, salud).

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a. La familia debe ofrecer al niño un ambiente y las condiciones favorables para su máximo crecimiento y desarrollo. b. La familia orienta sobre el ejercicio de sus derechos.

c. Papel de la familia: proteger y orientar, son dimensiones vitales y simultáneas. d. Proteger, significa potenciar, abrir, impulsar. e. Orientar, es acompañar, posibilitar, facilitar.

La sociedad. En el ejercicio de los derechos todos y todas somos responsables. a. La sociedad es un espacio vital, porque todos vivimos en sociedad.

b. Dimensión 1. La sociedad promueve o anima, es un ámbito facilitador. Constituye un soporte para las familias, facilita, genera condiciones vigila y hace corresponsables a todos del ejercicio de los derechos. c. Dimensión 2. La sociedad informa, difunde, da a conocer lo que a esos derechos concierne.

El Estado, es por excelencia garante del ejercicio de los derechos. Se obliga a si mismo, tiene la obligación de llevar a efecto los derechos, por medio de la adopción de medidas educativas, administrativas, sociales, legales. a. El Estado es el llamado a construir, de manera democrática y participativa, las políticas sociales y educativas; a destinar los recursos para ese fin; a favorecer la movilización social; a establecer normas, reglas y procedimientos que garantice el ejercicio de los derechos. La corresponsabilidad compartida entre la familia, la sociedad y el Estado debe ser un hecho y no es exclusiva de uno solo de los actores; es decir en el ejercicio y exigibilidad de los derechos, no existe un único responsable. a. Esto obliga al diálogo, a la mutua exigencia, al apoyo, a la vigilancia solidaria.

b. Es el momento y el espacio en el cual se encuentra la vida pública y la vida privada.

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c. Es así como se incluye la CDN en el ámbito privado de las familias con respecto a la exigibilidad de los Derechos de los Niños. Principio 4. Ejercicio Progresivo de Derechos. a. Las niñas, los niños y los adolescentes ejercen sus derechos de manera progresiva, según su edad y grado de madurez. b. Este ejercicio progresivo se basa en el reconocimiento de la capacidad evolutiva de cada niño y niña y en la comprensión de que, con su progresiva maduración, el nivel de reflexión, de expresión, de independencia y de pensamiento de ellos, se hacen paulatinamente mayores y más complejos.

c. No varía la condición fundamental de sujeto de derechos, sino el ejercicio que se hace de ellos, y que este mismo ejercicio varía conforme cambian y se vuelven más complejos los niveles de desarrollo de cada niño: un niño de tres años tiene el mismo derecho a expresarse, que un adolescente de quince, pero varían los ámbitos, niveles y efectos de dicha expresión. d. El ejercicio de los derechos es un aprendizaje y como tal es progresivo; por lo que la autonomía se va ganando.

Principio 5. Libertad de expresión.

nueva forma de hacer política, que produzca un orden, sobre todo en condiciones en que los grandes proyectos ideológicos surgidos de la modernidad han dejado de gravitar para dar paso a posiciones más pragmáticas (Guendel, Ludwig).

b. Implica, construir acciones prácticas concretas sobre nueva ética del desarrollo que generará nuevas políticas públicas, transformará valores, costumbres y prácticas sociales y la eliminación o revisión de estructuras sociales y políticas. c. Propone una nueva cultura política dirigida a promover nuevas maneras de orientar, racionalizar y canalizar la acción social.

Es una perspectiva institucional y ética. Se trata de construir nuevas instituciones o de redefinir las viejas a la luz de los derechos humanos... de crear un nuevo marco de valores que gobierne la vida social (Gundel, Ludwing). Los 22 derechos que establece la Convención sobre los Derechos del Niño Derechos de supervivencia • Derecho de los niños y las niñas a la vida.

• Derecho a tener un nombre y una nacionalidad.

a. En las decisiones que se tomen respecto a las niñas, niños y adolescentes debe escucharse su opinión.

• Derecho a una alimentación sana y nutritiva.

Principio 6. No Discriminación.

• Derecho a que ser atendidos en primer lugar en desastres o guerras.

a. La no discriminación es un derecho fundamental que debe observarse en cualquier acción o decisión que afecte a la niñez. Enfoque de derechos humanos a. Busca construir mecanismos jurídicos y políticos que transformen las instituciones y, consecuentemente, la vida social y cotidiana de las personas, con base en una nueva ética del desarrollo humano. Pretende una

• Derecho de tener una vivienda y servicios básicos de calidad.

• Derecho a recibir cuidados especiales si es discapacitado.

• Derecho a recibir atención médica y servicios de salud gratuitos. • Derecho a la educación básica gratuita. Derechos de protección • Derecho a ser queridos, protegidos y no estar separados de sus padres.

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• Derecho a que sean juzgados por jueces para niños cuando han cometido una infracción y a que se les lleve a la cárcel. • Derecho a que se les proteja de toda forma de maltrato y abuso, a no ser mendigos.

• Derecho a que no ser explotados cuando trabajan. • Derecho a no trabajar para sobrevivir. Derechos de Desarrollo • Derecho a tener libertad de opinión y de pensamiento.

• Derecho a ser escuchados y a tener libertad de información. • Derecho a tener su propia religión.

• Derecho a la libertad de reunirse y formar clubes. • Derecho a tener privacidad y que no se abran sus cartas. • Derecho a que se respete su identidad étnica y cultural especialmente cuando son indígenas. • Derecho al juego, a la recreación y a participar en actividades deportivas y culturales. • Derecho a tener una ley propia que les proteja.

• Derecho a que el Estado-Gobierno difunda los derechos, los cumpla y haga cumplir. CÓDIGO DE LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA18,20 Los derechos establecidos en la Convención sobre los Derechos del Niño, se tomaron en cuenta en el nuevo CODIGO DE LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA que fue aprobado por el Congreso Nacional, el 30 de octubre de 2002; fue publicado en el Registro Oficial el 1 de enero de 2003 y entró en vigencia el 30 de junio de 2003.

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Derechos de Supervivencia

Art. 20. Derecho a la vida. Art. 21. Derecho a conocer a sus progenitores y mantener relaciones con ellos. Art. 22. Derecho a tener una familia y a la convivencia familiar. Art. 23. Protección prenatal. Art. 24. Derecho a la lactancia materna. Art. 25. Atención al embarazo y al parto. Art. 26. Derecho a una vida digna. Art. 27. Derecho a la salud. Art. 28. Responsabilidad del estado en relación al derecho a la salud. Art. 29. Obligaciones de los establecimientos de salud. Art. 30. Obligaciones de los establecimientos de salud. Art. 31. Derecho a la seguridad social. Art. 32. Derecho a un medio ambiente sano. Desarrollo Art. 33. Derecho a la identidad.

Art. 34. Derecho a la identidad cultural. Art. 35. Derecho a la identificación.

Art. 36. Normas para la identificación. Art. 37. Derecho a la educación. Art. 38. Objetivos de educación.

los

programas

Índice del Código de la Niñez

Art. 39. Derechos y deberes de los progenitores con relación al derecho a la educación.

Libro Primero. Los niños y las niñas como sujetos de derechos

Art. 40. Medidas disciplinarias.

Definiciones, desde Art. 1 al 5 Principios fundamentales desde Art. 6 al 14

Art. 41. Sanciones prohibidas.

Art. 42. Derecho a la educación de los niños con discapacidad.

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Art. 43. Derecho a la vida cultural.

Art. 44. Derechos culturales de los pueblos indígenas y negros o afroecuatorianos. Art. 45. Derecho a la información.

Art. 46. Prohibiciones relativas al derecho a la información.

Art. 47. Garantías de acceso a una información adecuada. Art. 48. Derecho a la recreación y al descanso.

Art. 49. Normas sobre el acceso a espectáculos públicos. Protección Art. 50. Derecho a la integridad personal.

Art. 51. Derecho a la libertad personal, dignidad, reputación, honor e imagen. Art. 52. Prohibiciones relacionadas con derecho a la dignidad e imagen.

Art. 53. Derecho a la privacidad y la inviolabilidad del hogar y las formas de comunicación.

Art. 54. Derecho a la reserva de la información sobre antecedentes penales. Art. 55. Derecho de los niños con discapacidades o necesidades especiales.

Art. 56. Derecho de los hijos de las personas privadas de libertad. Art. 57. Derecho a protección especial en casos de desastres y conflictos armados. Art. 58. Derecho de los niños refugiados.

Participación Art. 59. Derecho a la libertad de expresión. Art. 60. Derecho a ser consultados.

Libro Segundo. Los niños en sus relaciones con la familia Título 1. Art. 96.

Disposiciones generales.

Título 2. Art. 104. De la Patria Potestad. Título 3. Art. 118. De la Tenencia.

Título 4. Art. 122. Del Derecho a visitas.

Título 5. Art. 126. Del Derecho a alimentos.

Título 6. Art. 148. Del derecho de la mujer embaraza a los alimentos. Título 7. Art. 151. De la adopción.

Libro Tercero. Del Sistema Nacional Descentralizado de Protección Integral de la Niñez y Adolescencia. Título 1. Art. 190. Disposiciones generales.

Título 2. Art. 193. De las políticas y planes de protección integral. Título 3. Art. 194. Organismos de definición, planificación, control y evaluación de políticas.

Título 4. Art. 205. De los organismos de protección, defensa y exigibilidad de derechos. Título 5. Art. 209. De los organismos de ejecución del Sistema. Título 6. Art. 215. De las medidas de protección.

Título 8. Art. 235. Procedimiento administrativo de protección de derechos. Título 9. Art. 245. Infracciones y sanciones. Título 10.

Título 11. Título 12.

Administración de Justicia de la niñez y adolescencia. La mediación.

Recursos sistema.

económicos

del

Art. 61. Derecho a la libertad de pensamiento, conciencia y religión.

Libro Cuarto. Responsabilidad del adolescente infractor

Art. 63. Derecho a la libre asociación.

Título 2. Art. 311. De los derechos y garantías del juzgamiento.

Art. 62. Derecho a la libertad de reunión.

Título 1. Art. 305. Disposiciones generales.

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Título 3. Art. 323. De las medidas cautelares.

Título 4. Art. 334. Del juzgamiento de las infracciones. Título 5. Art. 369. Las medidas socio-educativas.

Título 6. Art. 387. La prevención de la infracción penal de adolescentes. Los niños, niñas y adolescentes no han sido reconocidos como sujetos, como personas con capacidades y con derecho a la autonomía, dentro de sus limitaciones físicas e intelectuales, en cada nivel de edad. Esto se expresa básicamente de tres maneras: 1. Un ambiente familiar donde el niño o la niña son concebidos únicamente como una función. 2. Un ambiente legal donde el niño o la niña no tiene absolutamente ninguno de los derechos reconocidos para las personas adultas.

3. Un ambiente social en el cual los niños, niñas y adolescentes no aparecen como sujetos de derechos sociales.

Se requiere modificar estructuras y prácticas institucionales y sociales, lo cual implica, a su vez, una distribución de poder, una reasignación de los recursos escasos basada en la equidad y la apertura de espacios de libertad y de reafirmación de los sujetos. Los siguientes instrumentos son fundamentales para alcanzar este propósito: 1. La adecuación del marco jurídico que regula la atención de lo social basada en el reconocimiento y la exigibilidad de los derechos humanos. Se requiere los instrumentos legales necesarios para reorganizar funcionalmente el aparato institucional y otorgarle poder a la ciudadanía en la exigibilidad y la vigilancia de la aplicación de los derechos. 2. La creación e institucionalización de una política de comunicación para los derechos humanos dirigida a sensibilizar y a educar permanentemente a las personas, así como a construir una opinión pública que active un proceso de movilización social en favor de tales derechos.

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3. Una planificación social con enfoque de derechos que esté en capacidad de construir marcos conceptuales y estratégicos, definir macro y micro políticas, asignar recursos y establecer contralorías. 4. La creación de sistemas locales de atención y promoción de los derechos que propicien políticas locales y promuevan la interrelación entre los diferentes actores institucionales y comunitarios alrededor de estos, así como fuertes vínculos entre el plano nacional y el plano local, centrados en la concreción de estructuras que logren descentralizar las funciones centrales en los planos locales, pero que al mismo tiempo alimenten una visión nacional del cumplimiento de los derechos en el nivel local.

5. El análisis de la situación de los derechos, que identifique y caracterice el proceso de cumplimiento/violación de estos a partir de categorías, variables e indicadores de cumplimiento y de desempeño institucional para atender los derechos humanos.21 GOBERNABILIDAD Y DESCENTRALIZACIÓN EN ECUADOR

El proceso de descentralización en el país se enfrenta con dos desafíos. Por un lado, atender a los procesos de desarrollo local mediante una ampliación de la descentralización hacia los cantones. Por otro lado, dar cabida institucional a las tensiones regionales recurrentes en la historia del país. Estos desafíos deben canalizarse en oportunidades para generar un proceso de descentralización capaz de generar el bienestar que Ecuador requiere. Para ello, es necesario un pacto entre las élites del país (nacionales, regionales, provinciales y locales) para promover la reforma institucional que dibuje una organización del territorio satisfactoria para todos ellos y que sea generadora de desarrollo. COMPROMISO CON LA NIÑEZ22

El Programa del Milenio es una medida fundamental para cumplir con los compromisos hacia la infancia en el siglo XXI. Los estados miembros de las Naciones Unidas se han comprometido a alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Para impulsar este cometido, se han unido en torno a una serie de iniciativas fundamentales.

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Tabla 1: Información proporcionada por la Sección de Protección de la Infancia de la División de Programas, UNICEF, Nueva York, 2005.23

Los vínculos entre la protección de la infancia y los Objetivos de Desarrollo del Milenio Objetivo de Desarrollo del Milenio

Observación relacionada con la protección de la infancia

ODM 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre

• El Trabajo infantil dilapida el capital humano de un país. • El conflicto armado consume los recursos físicos, económicos y humanos de un país y conduce al desplazamiento de las poblaciones. • La información precisa y completa sobre la inscripción del nacimiento es un requisito fundamental para la planificación económica destinada a abordar los problemas relacionados con la pobreza y el hambre. • La pobreza y la exclusión contribuyen al abandono de la infancia y al uso excesivo de los hogares de guarda - oficiales y no oficiales - del cuidado institucional, o lo que conduce a un desarrollo deficiente del niño. • Los sistemas jurídicos que no tienen en cuenta la edad del niño y no promueven la reintegración en la comunidad de los niños y niñas en conflicto con la ley aumentan la probabilidad de que sean pobres y estén marginados.

ODM 2: Lograr la enseñanza primaria universal

• Los conflictos armados interrumpen la educación. • El trabajo infantil impide que los niños y niñas asistan a la escuela. • La violencia representa un obstáculo para crear un entorno pedagógico seguro y protector. • El matrimonio infantil lleva a que las niñas tengan que salir de la escuela. • Es preciso colocar a los niños y niñas que no reciben cuidados familiares en un entorno familiar apropiado, para aumentar la probabilidad de que reciban una educación. • Hay un porcentaje excesivo de niñas empleadas en el trabajo doméstico, lo que compromete su participación escolar. • El matrimonio infantil conduce a que las niñas tengan que abandonar la escuela, y puede limitar sus oportunidades de participación en la vida pública de las comunidades. • La violencia y el hostigamiento en las escuelas son obstáculos a la igualdad entre los géneros en la educación. • La violencia sexual, la explotación y los malos tratos menoscaban las actividades para promover la autonomía de las niñas y las mujeres. • La violencia contra niños y niñas puede aumentar la mortalidad infantil. • El matrimonio infantil y el embarazo prematuro aumentan los riesgos de mortalidad y morbilidad de la madre. • Los niños y niñas separados de sus madres a una edad temprana, especialmente los que permanecen durante largos períodos de tiempo en entornos institucionales, corren mayor riesgo de morir demasiado pronto.

ODM 3: Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer

ODM 4: Reducir la mortalidad en la infancia

ODM 5: Mejorar la salud materna

• El matrimonio infantil ponen en peligro la salud de la madre y del recién nacido. • La violencia sexual puede provocar embarazos no deseados y coloca a la mujer en riesgo de contraer la infección del VIH/SIDA. • La mutilación/escisión genital femenina aumenta la probabilidad de mortalidad derivada de la maternidad durante el parto, y de que surjan complicaciones posteriores.

ODM 6: Combartir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades

• Muchas de las peores formas de trabajo infantil son la causa y la consecuencia de la pandemia del VIH/SIDA. • La explotación sexual, los malos tratos y la violencia pueden provocar la infección de las niñas y los niños. • Los niños y niñas en familias afectadas por el VIH/SIDA corren un riesgo especial de perder los cuidados y la protección de sus familias. • Los niños y niñas en centros de detención son vulnerables a la infección por VIH, dada las elevadas tasas de transmisión que hay en las prisiones.

ODM 7: Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente

• Los conflictos armados conducen al desplazamiento de la población y al potencial uso excesivo de los recursos medioambientales. • Los desastres medioambientales aumentan la vulnerabilidad de los hogares y las posibilidades de que se produzcan casos de trabajo infantil, así como de explotación sexual y matrimonio infantil. • La protección de la infancia requiere una cooperación intersectorial a nivel nacional e internacional para establecer un entorno protector destinado a la infancia.

ODM 8: Fomentar una asociación mundial para el desarrollo

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PROPÓSITOS Y OBJETIVOS

1. Favorecer la incorporación de la perspectiva de los Derechos de la Niñez en la formación integral, y futura práctica profesional, de los/as estudiantes universitarios/as, de acuerdo a los estándares internacionales más actualizados sobre Desarrollo Humano. 2. Propiciar la comprensión e internalización de una nueva visión de la niñez y adolescencia como sujetos de políticas públicas y de prácticas profesionales específicas, creando en los y las participantes una conciencia firme y clara acerca de su relevancia en la formación del ser humano y su desarrollo. 3. Ofrecer herramientas para la indagación y análisis de las prácticas sociales que afectan a la niñez y adolescencia. 4. Identificar prácticas e intereses profesionales vinculados a las carreras que ofrece el estado, en relación a la mejora de la calidad de vida de la población infanto-adolescente.

ANÁLISIS

A través del análisis del tema se puede determinar el rol del Estado, la familia, la sociedad civil y los medios de comunicación en relación a los Derechos de la Niñez y Adolescencia, además de propiciar oportunidades que generen en los niños y adolescentes su auto percepción como sujeto de derechos con deberes, a partir de su participación en la sociedad a la que pertenecen. El énfasis no sólo está puesto en los derechos políticos sino también en los civiles, sociales, económicos y culturales que permitirán abogar por la exigibilidad de los mismos, en aras del desarrollo del potencial humano de nuestros niñas, niños y adolescentes, desde la primera infancia. Promover la vigencia efectiva de los derechos de las niñas, niños, las y los adolescentes, a partir de los enfoques de derecho y desarrollo humano. En los últimos años, ha sido interés prioritario de UNICEF que la visión de Derecho, ligada al bienestar de niños, niñas y adolescentes, sea incorporada de un modo más integral y activo

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al quehacer de los y las profesionales del país, y que su propia formación se impregne de estos valores y principios.

Actualmente, los Derechos de la Niñez, como perspectiva o enfoque dentro del marco más amplio de los Derechos Humanos, suponen un reconocimiento a la condición de ciudadanos de las generaciones más jóvenes, y los convierte de facto en sujetos de políticas públicas, más que en destinatarios de programas asistenciales. Como se trata, por otra parte, de generaciones en formación, por lo tanto, más vulnerables, es necesario que los distintos campos profesionales especialicen también sus prácticas y valores a la luz de la incorporación de estos nuevos ciudadanos al debate social, bien sea como clientes o consumidores de diferentes bienes, productos y servicios. La visión general es, que unos profesionales más conscientes de los Derechos de la Niñez, serán cimentadores de una ciudadanía mejor lograda y formada. Fuera de ámbitos profesionales concretos, esta materia sensibiliza a todo participante acerca de situaciones de riesgo que afectan a nuestra niñez y adolescencia, y cuya prevención es tarea de todos como seres humanos. El Código de la Niñez y la Adolescencia constituye un gran avance en la Legislación Ecuatoriana en razón de que acoge principios universales adoptados y practicados por los países desarrollados. En los tiempos actuales, es necesario brindar protección a la familia, que el Estado, así como los gobiernos provinciales y cantonales (organismos seccionales) y las comunidades en general aunen esfuerzos a fin de que esta normatividad se la implemente y se cumpla a cabalidad, porque sólo de esta manera conseguiremos que la salud y la educación sean en el país un derecho real y no teórico para la niñez y la adolescencia.

Es preciso que se haga campaña masiva dando a conocer las bondades y beneficios que contiene esta ley para poder avanzar en el fortalecimiento de la misma. No cabe la menor duda que la familia es el eje fundamental de la sociedad que tiene la misión primordial de informarse sobre los Derechos de

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la Niñez y la Adolescencia y dar a conocer a todos sus miembros su contenido y exigir su cumplimiento cabal por parte de las instituciones, sean estas públicas o privadas De esta manera lograremos el respeto y aplicación de estos derechos y asegurar el bienestar de los niños. Los Derechos de la Niñez y la Adolescencia son en la actualidad poco conocidos en razón de que el gobierno central y las instituciones pertinentes poco o nada han hecho para difundir dicha legislación y mucho menos para su real aplicación por ser las políticas de estado en todos los órdenes uno de los déficits más acentuados en los gobiernos de turno. Cabe además anotar que las leyes de la familia son de suma importancia toda vez que norma los derechos, deberes y obligaciones que rigen esta gran masa del conglomerado humano que en un futuro no muy lejano regirán los destinos de los países y del mundo en general. Al respecto ha tenido que transitar un largo camino hacia la aceptación de los niños y adolescentes como ciudadanos con derechos universales. Durante el siglo XX se avanzó en distintas direcciones creando variadas imágenes de la niñez y de sus necesidades tanto en la salud, la educación, el sistema jurídico y la acción social. Es en la última década en que se ha logrado entender y concebir a la niñez y adolescencia al mismo nivel que los adultos, como actores de una misma ruta hacia una sociedad más paritaria y democrática. Sin embargo las nuevas imágenes y nuevas leyes sobre la niñez no coinciden con la realidad que vivimos. La inversión social que hace el país en los servicios primarios de saneamiento, salud y educación es insuficiente en las veintidós provincias del país. De no mejorar esta cobertura las oportunidades que tendrán los niños y adolescentes no cambiarán mucho respecto de aquellas que tuvieron sus antecesores, concluyéndose que la sociedad ecuatoriana no ha definido objetivos ni metas claras de desarrollo social ni se respeta a cabalidad los derechos humanos y sociales de la niñez. Por otra parte, existen grandes desequilibrios en las condiciones estándares de vida como

oportunidades para ejercer los derechos en las diferentes regiones y zonas del país, mostrándose claramente una heterogénea realidad.

A lo largo y ancho del Ecuador, miles de niños de ambos sexos están excluidos del derecho a recibir servicios esenciales y vitales para su crecimiento y desarrollo físico e intelectual. Aunque las desigualdades y desequilibrios tienen su origen en la estructura económica del país, en nuestra cultura, la inversión social pública no ha contribuido a su mejora. Se precisa de políticas sociales sostenidas a largo plazo y reformas institucionales y culturales, en otras palabras trasladar la discusión del plano jurídico al público para que sea la sociedad misma quien presione al estado a actuar en consecuencia y con logros en los resultados prácticos. En esta nueva realidad, tendrán un importante papel los gobiernos provinciales, municipios y juntas parroquiales con la delegación de facultades por parte de organismos centralizados rumbo a una genuina descentralización hoy por hoy solo escrita en la Constitución y probablemente hacia un régimen de autonomías o estado federal dependiendo de cómo avance lo primero. Esta transformación debe empezar por el hogar, la familia, tomando en cuenta a los niños, darles voz en la definición de sus actividades, necesidades e intereses. La familia debe informarse sobre sus derechos y transmitírselos a sus miembros de las distintas edades estableciendo relaciones basadas en estos derechos y exigir su cumplimiento por parte de instituciones públicas y privadas. Las familias deben, igualmente, converger en la vida comunitaria a través de actividades y acciones en los barrios, urbanizaciones, pueblos o recintos rurales y mantener la vigencia y actualización de estos derechos para que no sean letra muerta o solo espacio ocupado en el papel. Los niños y adolescentes de ambos sexos deben participar activamente en las actividades de la comunidad para que vayan haciendo un hábito del conocimiento de sus derechos y defensa con aplicación de los mismos. Mejores niños serán mejores adolescentes, mejores adultos y éstos, a su vez un mejor pueblo y dirigentes con solvencia moral e intelectual, llenos de salud y con preparación adecuada a través de correctas políticas de salud y educación.

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Escuelas y colegios tienen, a su vez, un importante rol que cumplir al respecto preparándolos para tomar decisiones correctas individual y colectivamente. Así mismo los gobiernos locales como concejos cantonales y juntas parroquiales son un vital eslabón como estructura de gobierno más cercano a los ciudadanos y es fundamental su tarea de inversión de recursos en servicios residenciales básicos, organización de las áreas colectivas e infraestructura escolar y de

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salud. Caso igual ocurre en el ámbito provincial a través de los Consejos Provinciales. Hacer realidad estos derechos requiere de una transformación total en nuestra forma de pensar y actuar, de un cambio de actitud, de una nueva y mejor manera de vernos a nosotros mismos, una nueva y mejor manera de entender y concebir la política y el ámbito público. Esta nueva manera de pensar tiene que iniciarse con las políticas públicas y de estado.

Tabla 2: Información proporcionada por la Sección de Protección de la Infancia de la División de Programas, UNICEF, Nueva York, 2005.24

Un entorno protector

El entorno protector consta de elementos interrelacionados que contribuyen individual y colectivamente a proteger a los niños y a las niñas contra la explotación, la violencia y el abuso. Aunque el gobierno es el principal responsable de crear un entorno protector, otros miembros de la sociedad deben compartir esta responsabilidad. Los aspectos fundamentales de un entorno protector son: • La intervención de las familias y las comunidades: Todos los que interactúan con los niños y las niñas -progenitores, maestros y autoridades religiosas, entre otros- deben observar prácticas de crianza y de educación que contribuyan a protegerlos. Así mismo, deben contar con los conocimientos, las aptitudes y la motivación para reconocer la explotación y el abuso y responder a ellos.

• El comportamiento y los recursos del gobierno: Los gobiernos deben destinar partidas en el presupuesto para la protección de la infancia, adoptar políticas adecuadas de bienestar social para proteger los derechos de la niñez y ratificar -con pocas salvedades o ninguna- los convenios internacionales sobre los derechos y la protección de los menores. La ratificación de los dos Protocolos Facultativos de la Convención sobre los Derechos del Niño sería una demostración inequívoca de que existe el compromiso de proteger a la infancia contra la explotación y el conflicto armado.

• El cumplimiento de las leyes: Los gobiernos deben hacer cumplir las leyes que protegen contra el abuso, la explotación y la violencia a los niños y las niñas. También deben someter a juicio, con firmeza y determinación, a quienes cometan delitos

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contra los niños y niñas, evitando criminalizarlos, pues ellos son las víctimas.

• Las actitudes y las costumbres: Los gobiernos deben rechazar las actitudes, los prejuicios y las creencias que propician los abusos. De igual manera, deben comprometerse a preservar la dignidad de los menores y hacer que la población asuma la responsabilidad de protegerlos.

• El debate por parte de la sociedad civil y los medios de comunicación: Las sociedades deben manifestarse abiertamente sobre la explotación, el abuso y la violencia a través de los medios de comunicación y de los diversos grupos de la sociedad civil. • El conocimiento, las aptitudes y la participación de los niños: Las sociedades deben asegurarse de que los niños y las niñas conozcan sus derechos, y deben habilitarlos y alentarlos para que los hagan valer, brindándoles los mecanismos necesarios. Adicionalmente, deben asegurarse de que cuenten con la información y las aptitudes esenciales para protegerse contra el abuso y la explotación. • Los servicios especiales: Es preciso establecer servicios que, de una manera confidencial y digna, respondan a las necesidades de las víctimas de abuso. Igualmente, todos los niños y las niñas, sin discriminación alguna, deben tener acceso a servicios sociales básicos.

• Seguimiento, información y vigilancia: La responsabilidad es clave para la construcción de un entorno protector. Todos los miembros de la sociedad deben ayudar a proteger a los menores contra la violencia, el abuso y la explotación. Y los medios deben informar sobre esos hechos con transparencia y seriedad.

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Las políticas públicas no deben servir exclusivamente para cumplir con las obligaciones de estado en el campo de la infraestructura física sino principalmente para fomentar lo cohesión social sin lo cual lo primero pierde sentido y profundidad. Políticas públicas en función del concepto de derecho basado en dos aspectos básicos y fundamentales: primero, garantizar el bienestar de la comunidad y población, de sus oportunidades de desarrollo y progreso personal y colectivo Segundo, generar un sentido de identidad o conexión de la población con las comunidades que la representan. Arribar a una ciudadanía efectiva, de cobertura de protección y beneficios. Ser un co-ciudadano interesado y participativo en la vida comunitaria. Recibir del estado pero también dar para e fortalecimiento y funcionamiento efectivo de dicho estado. Adoptar un nuevo marco de reconocimiento recíproco acordando metas para el futuro del estado y de su nación. La nueva legislación cuenta con algunos obstáculos para su aplicación y uno de ellos, quizás el más impotente, en el campo administrativo es la no descentralización efectiva del país y hasta la duplicación de funciones donde en la confusión y pensar que el otro “lo tiene que hacer”, nadie hace nada al respecto. Es vital para los derechos de todos ir hacia una descentralización efectiva, como primer paso de un Ecuador moderno, y en esta tarea el Consorcio de Consejos Provinciales del Ecuador (CONCOPE) y la Asociación de Municipios del Ecuador (AME) tienen una participación decisiva. Si queremos cambiar al país tenemos que cambiar nosotros. No esperemos que cambie el otro, cambiemos nosotros primero para que cambie nuestro congénere.

COMENTARIO

Pasar de ver a niños y niñas como objetos de intervención de políticas o programas sociales, a verlos como sujetos con derechos humanos sin participación real y efectiva a través de la acción individual y colectiva la mejor ley solo será enunciada y nada más. El País requiere un cambio, una transformación inmediata y profunda y para ello tenemos que cambiar nosotros, los actores.

De las grandes transformaciones sólo el pueblo organizado puede ser su actor y realizador. De esta acción organizada hay ejemplos actuales y palpables: el caso de ex pandilleros trabajando en acciones de beneficio comunitario es la prueba irrefutable que SI SE PUEDE, y que cualquier sector de nuestra comunidad o nación, por negativo que parezca, puede ser un actor positivo de esta transformación. Sólo requiere de un trabajo previo de concienciación individual, y colectiva y de ahí a la puesta en práctica solo hay un paso. El caso de los Ñetas y Latin King son un ejemplo de actual vigencia y comprobación de lo aseverado y concluido. Igualmente de los ex integrantes de la pandilla conocida como New People. Ellos, en el fondo, solo buscan ser respetados y un espacio dentro de la comunidad que seguramente por distintas circunstancias les fue negado25. Un aspecto sin ninguna duda positivo ha sido la transformación del Código de Salud en Ley Orgánica de Salud (aprobado por el Congreso de la República del Ecuador en primera discusión y se encuentra listo para ser discutido y aprobado en segundo debate.)26. Al pueblo hay que educarlo para que sea consciente de sus derechos y obligaciones, sin embargo esto es más fácil de decirlo que hacerlo, pues en el Ecuador, verbigracia, habría que educar primero a los educadores. El sendero jurídico hasta aquí transitado está en la ruta correcta, ahora hay que poner la acción efectiva y la puesta en práctica de los preceptos legales y los objetivos y metas de las políticas públicas. En esta nueva visión de Estado, de la niñez y adolescencia, de su real y efectiva aplicación, el CONCOPE y la AME tienen y papel decisivo en la descentralización del país y de estas políticas públicas. Hacer del Ecuador el país que queremos es obligación y tarea de todos, niños, adolescentes, adultos, dirigentes y dirigidos, instituciones públicas y privadas. Se requiere buenas leyes y su aplicación efectiva, políticas de estado, un estado bien estructurado hacia la modernidad y una nación que aporte lo que le corresponde a todo nivel y orden.

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22. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Estado

Mundial De La Infancia 2006, Excluidos e Invisibles. Nueva

York, Estados Unidos de Norteamérica: UNICEF; diciembre del 2005. Pp. 1. 23. Ibid. Pp. 53. 24. Ibid. Pp. 52. 25. Ex pandilleros trabajan en acciones comunitarias. Diario El Universo 2006 agosto 28: Sección B4 (col 1-4).

26. Se transformó el Código de Salud en Ley Orgánica. Diario El Universo agosto 28 de 2006: Sección A3 (col 5-6).

Artículos de opinión

LA BACTERIA DEL HOSPITAL DE CHONE Dra. Jeannete Zurita1

La bacteria del mes, es un organismo que habla por sí mismo, y tiene el objeto de informar de forma clara y sencilla a los funcionarios y a los pacientes sobre los problemas infecciosos en la comunidad. Realmente, es muy desolador y lamentable el panorama que se presentó con la muerte de los recién nacidos del Hospital Napoleón Dávila de Chone, por lo que ahora han sido escogidas las bacterias aparentemente involucradas en estos casos en el Hospital: el Brevibacillus brevis y la Pseudomonas putidas.

En primer lugar, las bacterias no tienen cuatro nombres, sino sólo dos, el género y la especie, por lo tanto son dos bacterias totalmente distintas: el Brevibacillus brevis, un bacilo Gram positivo, aerobio, esporulado, que está normalmente en el aire, en el que no se ha encontrado factores de patogenicidad (lo que significa que sólo en condiciones excepcionales puede infectar a los humanos) y la Pseudomonas putida, bacilo Gram negativo que habita normalmente en el suelo y agua, no forma parte de la flora humana normal, y se transmite a través de la exposición de dispositivos médicos y soluciones medicamentosas.

En segundo lugar, no se ha validado una técnica que permita el recuento bacteriano en un ambiente hospitalario para establecer qué número de bacterias (unidades formadoras de colonias) es aceptable en dicho ambiente, con fundamento científico. No existe en toda la literatura médica dato alguno que avale que un determinado número de colonias bacterianas sea permitido o sea considerado “excesivo” o “adecuado” en una sala de hospital. Ni el medio ambiente en el que está usted, en este momento, leyendo este artículo, ni el ambiente hospitalario son estériles. Tampoco hay ningún estudio que indique el número de bacterias permitidas en los “ambientes” para no enfermar. Pseudomonas es un género muy numeroso, pero ninguna especie está implicada en la transmisión por vía área. Sí, existe la transmisión a través del agua para inyecciones, las soluciones para irrigación traqueal, los enjuagues bucales, los endoscopios mal desinfectados y el agua del grifo hospitalario. Por lo tanto, en el hospital no debe haber agua estancada ni humedad proveniente de agua o de soluciones médicas.

Curiosamente, la transmisión a través de las manos del personal médico es un aspecto aún controvertido. No sucede lo mismo con las enterobacterias, como las especies de Klebsiella en las que se ha documentado científicamente que las manos de los trabajadores de la salud son los principales vehículos de contaminación a los pacientes, al igual que los Staphylococcus aureus y Enterococcus spp. En realidad, el medio ambiente hospitalario es muy raro que esté implicado en la transmisión de una enfermedad, excepto en pacientes que están inmunodeprimidos. Los pocos microorganismos que se trasmiten por vía aérea, en exposiciones inadvertidas, son: el hongo Aspergillus, las bacterias Legionella spp. y Mycobacterium tuberculosis y el virus. Varicella zoster, la presencia de cualquiera de este grupo puede resultar en infección en los pacientes, pero concomitantemente podría causar enfermedad entre los trabajadores de la salud que estarían expuestos al mismo “aire”.

Debido a que el agua no es estéril, el agua del hospital puede ser una fuente de infección nosocomial. El agua potable debe contener <1 bacteria coliforme/100 ml. Los niveles altos de bacterias en el agua del hospital, en el líquido de diálisis, en el lavamanos de los grifos y regaderas se han asociado a brotes de enfermedad o colonización de las manos. El agua debería ser cultivada únicamente en caso de un brote que se asocie con el agua; de ninguna manera se debe cultivar rutinariamente el agua del hospital. Si se requeriría cultivos de agua deben llevarse a cabo en laboratorios especializados para ello, no en los laboratorios clínicos del hospital que están capacitados para procesar únicamente muestras clínicas. Por este motivo se debe usar agua esterilizada para enjuagar los aparatos de nebulización y otros instrumentos semi-críticos utilizados en las vías respiratorias y debe analizarse periódicamente el nivel de cloro en el agua del hospital. Para ello no se requieren miles de dólares, ni equipos sofisticados, ni tecnología de punta.

Muchas bacterias pueden sobrevivir en el agua, y no se puede adjudicar como causa de un brote a todo lo que crezca en ella; para esto deben presentarse primero las infecciones en los pacientes. Por lo tanto, no se recomienda hacer cultivos ambientales a menos que se presente un brote.

1 Microbióloga. Tomado de La Bacteria del Mes, publicación interna del Hospital Vozandes.

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El Dr. Richard Wenzel de la Universidad de Virginia en su libro Control de Infecciones en el Hospital señala: “Por lo tanto, no se recomienda el cultivo de áreas ambientales o el cultivo de soluciones o instrumentos adquiridos en forma estéril o esterilizados en el hospital. Sí se recomiendan, en cambio, pruebas periódicas para establecer la calidad de la esterilización con el uso de indicadores biológicos; el desarrollo de protocolos para la limpieza y desinfección del instrumental; la elaboración de registros que incluyan información detallada sobre el seguimiento de dichos protocolos, los cuales eventualmente permitirán asegurar la calidad de los mismos”. Usted se preguntará, ¿qué es esto del Control de las Infecciones en el Hospital (CIH)? Esto significa que los pacientes tienen un riesgo de contagiarse o enfermarse por un microorganismo que vive o frecuenta un hospital y en dicho hospital debe existir un control para este tipo de infecciones, lo que se establece mediante la creación de un Programa de Control de Infecciones en cada hospital (PCI).

Una infección que se adquiere en un establecimiento de salud se denomina infección nosocomial y esto significa que en el momento de la admisión del paciente la infección no se encontraba presente ni en incubación. Se estima que en países en vías de desarrollo anualmente fallecen cinco millones de recién nacidos. En el 40% de ellos, es decir, en alrededor de dos millones de recién nacidos, la muerte se asocia a infecciones.

Si se saca una cifra diaria, de acuerdo a lo estimado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), hay cerca de 5 mil muertes por día. Ante estos hechos, se ha mantenido una constante lucha por bajar la tasa de mortalidad en niños recién nacidos. Entre los principales factores de riesgo se encuentra el bajo peso, la propia prematurez, la intubación prolongada, que rompe las barreras naturales de las vías respiratorias superiores y el uso de antibióticos que induce la resistencia de la flora normal. Otros factores son: el empleo prolongado y el mal manejo de catéteres centrales que rompen la barrera cutánea exponiendo al paciente a la invasión por microorganismos colonizadores de las zonas de inserción, sumados al riesgo de contaminación de las soluciones de uso parenteral.

Los patógenos causales de sepsis neonatal más importantes son los Streptococcus grupo B y la Escherichia coli. Se considera que el recién nacido es colonizado durante su paso por el canal del parto. Aunque es motivo de discusión, se considera que las infecciones del recién nacido adquiridas de esta forma son nosocomiales. La limpieza del canal del parto con un antiséptico resulta en una disminución de las infecciones neonatales.

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Los Programas de Control de Infecciones en los hospitales ecuatorianos están, ya sea en formación, o no existen. Muy pocos hospitales cuentan con un programa en funcionamiento. El Hospital Vozandes cuenta con uno desde hace ya varios años. Sin embargo, en muchos hospitales, un sinnúmero de médicos lucha por establecer programas contando con muy poco apoyo por parte de las autoridades locales, que no destinan recursos para el establecimiento de los programas de vigilancia, y peor aún de los gobiernos que no han logrado concretar un Plan Nacional de Control de Infecciones Hospitalarias. Muchos factores han intervenido en ello: el control de infecciones se considera de baja prioridad pues el programa de salud está sujeto a restricciones presupuestarias graves y es difícil lograr el compromiso de proporcionar un cuidado clínico apropiado; otros problemas son las altas tasas de infección, la resistencia bacteriana a los antibióticos (que es difícil de tratar con los recursos disponibles), la falta de laboratorios de microbiología apropiados, los paros, la sobrepoblación en hospitales, la falta de recursos privados para complementar la atención médica y la ausencia de políticas coherentes.

Por lo tanto en el país debe establecerse un Programa de Control de Infecciones que se adapte a los recursos disponibles. Los programas de control de infecciones reducen la morbilidad y mortalidad pues el equipo que trabaja en este campo es particularmente útil en la prevención de brotes ocasionados por organismos multirresistentes. ¿Qué es un brote epidémico?

El término “brote epidémico” expresa el aumento inusual, por encima del nivel esperado (tasas del período pre-epidémico), de la incidencia de determinada enfermedad, en general en un corto período de tiempo, en una sola población o grupo de pacientes. Ante la ausencia de estudios previos es difícil en ocasiones, determinar cuánto es el "nivel esperado". En muchas ocasiones la detección de un brote depende de la experiencia previa e intuición del personal a cargo de la vigilancia. El estudio de brotes epidémicos es una de las prioridades del Programa de Vigilancia del Control de Infecciones pues en general se trata de infecciones prevenibles que con frecuencia se asocian a altos índices de morbi-mortalidad. Por principio, cualquier cúmulo de infecciones en una localización determinada producida por un mismo agente etiológico debe ser estudiado a fin de descartar un brote. La notificación de un posible brote puede provenir de tres fuentes: • Servicios Clínicos: dado por personal asistencial.

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• Personal del Sistema de Vigilancia: durante las visitas o en el análisis de los resultados de la vigilancia activa. • Laboratorio de Microbiología: durante la revisión de los resultados positivos de los cultivos de secreciones provenientes de pacientes con infecciones intrahospitarias

Muchos hospitales no cuentan con la toma rutinaria de hemocultivos y otros estudios de microbiología. Los hemocultivos son importantes para establecer si la bacteria está en la sangre del paciente. Las botellas de hemocultivos son realmente un lujo en los hospitales estatales, y es una prueba que muchas veces no se la realiza por falta de insumos o se la realiza con muchas limitaciones.

Capacitar y mejorar los servicios de microbiología de los hospitales no ha estado en ninguna de las agendas de los ministros de Salud, sin embargo el laboratorio de microbiología es la herramienta clave en el diagnóstico de las enfermedades infecciosas, de brotes, de pseudosbrotes y de epidemias. En un hospital el laboratorio de microbiología puede ser el primero en detectar un brote, pero ¿cuántos hospitales cuentan con estos laboratorios?. O si lo tienen, ¿cuántos cuentan con un servicio de 24 horas, los 7 días de la semana?.

Una vez confirmado, el brote debe ser reportado a los directivos y mantener informado a la Dirección de Epidemiología de la Dirección de Salud, y ésta, a su vez, al Departamento de Epidemiología, pero este canal de información no está habilitado en el Ecuador, por la carencia de PCI s. ¿Qué hacer frente a un brote?

1.23-

Estar seguros que estamos frente a un brote epidémico. Saber qué microorganismo lo está causando.

Buscar el agente etiológico: responsable del brote epidémico.

3.A.- Fecha de primeros síntomas: del caso primario y del caso índice.

3.B.- Fecha de aislamiento del agente etiológico: del caso primario y del caso índice. 4.-

Localización: Registrar el número total de casos por tipo de infección nosocomial a) Servicio clínico: anotar el servicio del cual proceden los casos. b) Semana epidemiológica: autoexplicativo.

c) Número de casos: corresponde al número de casos nuevos por semana.

d) Número de fallecidos: corresponde a todos los casos fallecidos por semana.

Se exceptúan fallecidos cuya enfermedad era necesariamente mortal a corto plazo y en quienes la infección no fue la causa directa de la muerte, o cuando la infección es localizada o leve.

e) Letalidad: corresponde a: N° Fallecidos X 100 / N° Casos

f) Número de Pacientes expuestos: corresponde al número de pacientes hospitalizados en el momento del inicio del brote más el número de ingresos de la Unidad afectada (servicio clínico, sala). 5.-

g) Tasa de Ataque: corresponde a: N° casos X 100 / N° Pacientes expuestos

Causa: Registrar las causas identificadas o probables del brote y las medidas de control específicas realizadas para cada causa y su fecha de inicio.

Es esencial entender las fuentes de infección y las vías de diseminación para poder establecer medidas simples y sensatas de control de infecciones. Una vez logrado esto, se pueden iniciar intervenciones que detengan la diseminación de patógenos. Una buena práctica del control de infecciones usualmente logra contener la mayoría de las infecciones mediante la aplicación de medidas sencillas.

La eficacia de los programas de control de infección depende del entendimiento de quien los maneja.

Un buen programa resulta aún mejor si cuenta con un personal dedicado y erudito en el que tanto médicos como enfermeras directamente involucrados en el control de infecciones responden a las necesidades del personal y de los pacientes y están preparados para aprender, enseñar y reconocer los logros del programa. Se ha logrado adelantos importantes en las áreas de alto riesgo como las UCI, donde las tasas de infección han sido reducidas mediante la buena práctica de control de infecciones. Estos pacientes usualmente se encuentran más enfermos, requieren mayor terapia invasiva, intervención médica y tratamiento agresivo por lo que presentan un riesgo mayor de adquirir infecciones.

Por lo tanto, lo que se requiere urgentemente es asignar una enfermera a tiempo completo para la vigilancia permanente de este tipo de infecciones (1 por cada 150 camas, según la OPS) y poner a funcionar el Programa de Control de Infecciones y el sistema de vigilancia.

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Aspecto fundamental

El lavado de las manos por parte del personal hospitalario es la práctica más importante en el control de infecciones, para minimizar la transmisión de la infección entre pacientes. Está científicamente comprobado: EL LAVADO DE LAS MANOS DESPUES DE ESTAR EN CONTACTO CON CADA PACIENTE, evitará una infección nosocomial y probablemente salve vidas. Entonces la medida más eficaz será: colocar lavamanos, agua y jabón líquido con papel toalla de acuerdo a las necesidades de la sala, y educar al personal para que cumpla con la norma. Como alternativa al lavado de manos, se podrá usar alcohol glicerinado, que de manera muy económica lo pueden preparar en la farmacia de cada hospital, con la siguiente fórmula: Alcohol de 70%................................ 250 ml Glicerina......………………................... 8 ml Azul patente……….........................V gotas

El lavado de manos es la mejor forma de evitar la transmisión de las enfermedades y es una práctica que no sólo es válida para el ámbito hospitalario sino que debe extenderse a la escuela y lugar de trabajo. Use sólo agua y jabón común. No hay necesidad de usar jabón bactericida. Esta clase de productos llevan a desarrollar resistencia a los antibióticos. Guíe con el ejemplo. Asegúrese de que haya agua y jabón disponible tanto en la escuela de sus hijos como en su lugar de trabajo. Fíjese en que médicos, odontólogos, enfermeras y otros terapeutas laven sus manos antes de examinarle a usted o a sus hijos. Lávese las manos:

Antes de comer y preparar comida. Antes y despues de usar el baño. Después de cambiar pañales o ropa interior, de sonarse la nariz, de jugar con juguetes que han sido compartidos.

BIBLIOGRAFÍA:

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11. John V. Bennett-Philip S. Brachman. Boston, Hospital Infections. Edit. Little.

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ALCANZAR UNA MATERNIDAD SALUDABLE ES UNA RESPONSABILIDAD Y ESFUERZO CONJUNTO Dra. Lorena Gómez Albán1.

RESUMEN: La Maternidad Saludable significa garantizar que todas las mujeres tengan acceso, a la información y atención que necesitan, para atravesar el período del embarazo y parto gozando de buena salud. Varias intervenciones han demostrado efectividad en el logro de este objetivo; el control prenatal precoz, la identificación de factores de alto riesgo para la referencia oportuna al nivel de atención donde puedan garantizar un control cuidadoso del bienestar materno fetal, la información a la mujer de signos y síntomas de alarma para que en caso de presentarse alguno de ellos acuda inmediatamente al servicio de urgencias obstétricas, la consejería en planificación familiar para evitar los embarazos no deseados y la atención del parto por personal calificado. No olvidemos que la maternidad saludable es una cuestión de justicia social y parte esencial de los derechos humanos de la mujer. Palabras clave: Maternidad saludable.

SUMMARY:

The Healthy Maternity means to guarantee that all the women have access, the information and attention that need, to cross the period of the pregnancy and childbirth enjoying good health. Several interventions have demonstrated effectiveness in the achievement of that objective; the precocious prenatal control, the identification of factors of high risk for the reference at the level of attention where they can guarantee a careful control of the fetal maternal well-being, the information to the woman of signs and alarm symptoms so that in the event of being presented some of them she 1 Magíster en Administración de Servicios de Salud.

goes immediately to the service of obstetric urgencies, the family planning to avoid the not wanted pregnancies and the attention of the childbirth for qualified personnel. Let us don't forget that the healthy maternity is a question of social justice and essential part of the woman's human rights. Key words: Healthy Maternity.

INTRODUCCIÓN

Las 585.000 muertes maternas anuales en todo el mundo, atribuibles en su mayor parte a causas prevenibles, han originado diversos debates y estrategias. En el año 2000, representantes de 189 países, que incluyeron Jefes de Estado y de Gobierno, se congregaron en las Naciones Unidas en ocasión de la histórica cumbre del Milenio, y aprobaron un ambicioso conjunto de objetivos, denominados los Objetivos del Desarrollo del Milenio.

El cuarto objetivo del milenio, es reducir la mortalidad en la infancia y su meta es disminuir en dos terceras partes entre los años1990 y el 2015 la tasa de mortalidad de los niños/as menores de 5 años. El quinto objetivo del milenio, es mejorar la salud materna y su meta es reducir en tres cuartas partes, entre los años 1990 y 2015, la tasa derivada de mortalidad materna, esto ha conducido a conformar la alianza por la maternidad saludable, que es un conjunto de actividades por hacer, para que el embarazo y el parto sea lo más saludable para todas las mujeres.

La iniciativa de la maternidad saludable, se emprendió a raíz de la conferencia internacional celebrada en Nairobi, Kenia en 1987, que enfocó la atención de la comunidad internacional sobre la magnitud y consecuencias de las deficiencias en el área de la salud materna y movilizó acciones orientadas a abordar las altas tasas de mortalidad e incapacidad causadas por la complicaciones del embarazo y el parto.

La maternidad saludable significa garantizar que todas las mujeres tengan el acceso a la información y atención que necesitan para atravesar el período del embarazo y parto gozando de buena salud. REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

Los servicios para contribuir a la maternidad saludable deberían estar fácilmente disponibles a través de una red vinculada de proveedores de salud (subcentros, centros de salud y hospitales)1.

Una de las intervenciones específicas más críticas para la maternidad saludable, consiste en asegurar la presencia de un proveedor calificado durante cada parto. El término de “proveedor calificado” se refiere exclusivamente a personas con habilidades obstétricas (médicos, obstetrices, enfermeras) que han logrado, a través de programas de capacitación adquirir la pericia en las habilidades necesarias para manejar los partos normales, diagnosticar y referir las complicaciones a un nivel de atención de mayor complejidad de forma oportuna.

La maternidad saludable es una cuestión de justicia social y parte esencial de los derechos humanos de la mujer2. Los altos niveles de mortalidad materna son un síntoma de abandono de los derechos humanos más fundamentales de la mujer. Tal abandono afecta de manera más aguda a las mujeres que viven en la pobreza, el desamparo económico y privadas de todo poder. Por esta razón, la protección y promoción de los derechos de la mujer, su fortalecimiento como individuo para habilitarla a tomar decisiones fundamentales, y la reducción de las desigualdades sociales y económicas son factores críticos para una maternidad saludable. Es evidente que cuando una madre muere o queda incapacitada, se ponen en riesgo el bienestar, la salud y la supervivencia de sus hijos, la familia queda privada de la contribución que ella hace al manejo del hogar y de la atención que brinda a los niños y otros familiares3. Asimismo, la economía pierde sus aportes productivos a la fuerza laboral. ¿Por qué la Maternidad Saludable es un asunto importante?

Las causas médicas de las muertes maternas son similares en todo el mundo: hemorragia (sangrado severo), sepsis (infecciones), trastornos hipertensivos del embarazo (eclampsia, convulsiones), trabajo de parto prolongado o parto distócico y complicaciones de los abortos realizados en condiciones de riesgo4.

Sin embargo, en el Ecuador existe toda una gama de factores subyacentes a las causas

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médicas de muerte que interactúan y se exacerban mutuamente. Estos incluyen la mala salud de la mujer antes del embarazo, atención de salud inadecuada e inaccesible desde el punto de vista físico o económico; e higiene y atención deficientes durante el parto. También contribuyen a estas causas las realidades socioeconómicas y culturales como el analfabetismo, la pobreza, la desigualdad de acceso de la mujer a los recursos, y su falta de poder decisorio en la familia y la sociedad5.

La salud materna deficiente reduce, igualmente, las probabilidades de supervivencia del recién nacido. Se ha calculado que un 75% de las muertes perinatales, en países en desarrollo, podrían evitarse introduciendo mejoras en la salud materna, y con la nutrición apropiada durante el embarazo y el manejo adecuado de partos6.

El embarazo entre adolescentes es común en muchos países, las adolescentes enfrentan riesgos considerables a su salud durante el embarazo y el parto. Sus complicaciones constituyen la principal causa de muerte entre las mujeres jóvenes de 15 a 19 años en el mundo7.

Cada año, el mundo entero experimenta 75 millones de embarazos no deseados8. Aproximadamente 50 millones de ellos terminan en abortos provocados y unos 20 millones de estos abortos se realizan en condiciones de riesgo, practicados ya sea por personas que carecen de las habilidades necesarias o en ambientes donde no existen normas médicas mínimas, o ambas cosas. Aproximadamente el 95% de los abortos realizados en condiciones de riesgo ocurren en los países en desarrollo provocando la muerte de 200 mujeres diariamente. Las muertes atribuibles a los abortos realizados en condiciones de riesgo representan la forma de mortalidad materna más fácil de evitar.

Si bien, actualmente casi un 60% de los hombres y mujeres alrededor del mundo utilizan métodos anticonceptivos modernos, una cantidad considerable de parejas, estimada en 350 millones no cuenta con información sobre anticonceptivos ni acceso a una gama completa de métodos y servicios9.

Muchas mujeres en los países en desarrollo no reciben ningún control prenatal, casi la mitad dan a luz sin contar con la asistencia de un

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proveedor calificado, y la gran mayoría no recibe ninguna atención posparto10. En nuestro país, según Endemain 2004, el 84.2% de las mujeres embarazadas recibió al menos un control prenatal, el 72.4% tuvo una atención institucional del parto, y el 36.2% recibió control posparto.

La mayoría de muertes maternas ocurre ya sea durante el parto o poco después del mismo. La atención de salud de buena calidad durante este período constituye la intervención específica más importante para prevenir la mortalidad y la morbilidad materna - neonatal. Por último la atención posparto permite a los trabajadores de salud verificar que tanto la madre como su bebé progresen adecuadamente, así como detectar y manejar en una etapa temprana cualquier problema que se presente. Por lo general, podemos observar que es mayor el número de mujeres que reciben el control prenatal que las que son atendidas por personal calificado durante el parto, a pesar de que es mas necesaria la atención durante el trabajo de parto, el parto mismo y el período de posparto inmediato. La distancia a los centros de servicios de salud, la falta de transporte y el costo de los servicios impiden a millones de mujeres buscar atención, aún en caso de que se presenten complicaciones. Por otra parte los trabajadores de salud con frecuencia se muestran insensibles y descorteses en el trato con las mujeres y no prestan atención a sus inquietudes. Estas interacciones negativas con los proveedores de salud constituyen igualmente obstáculos a la prestación de salud.

Desde el punto de vista de la salud pública se hace necesario desarrollar estrategias en dos sentidos.

Lo primero es educar a la mujer y a la sociedad en general sobre aspectos como el auto cuidado de la salud, el reconocimiento de signos de alarma. Lo segundo es desarrollar programas de educación permanente para el desarrollo de competencias técnicas y humanistas en el personal de salud, incorporando conocimientos y habilidades necesarias para su desempeño y así pueda brindar una atención integral frente a las emergencias obstétricas de la población materno - neonatal, destacando su intervención oportuna para la estabilización de la madre y el recién nacido antes y durante su traslado al nivel

de referencia correspondiente para su resolución con el mínimo de complicaciones y secuelas posibles11.

La emergencia en salud originada por múltiples factores, pone en riesgo la vida de la persona y su restablecimiento requiere una atención urgente, ágil, segura y eficaz del personal de salud, de la infraestructura y equipamiento de los servicios y del apoyo de la comunidad, es indudable que en nuestro país las embarazadas y el recién nacido son grupos vulnerables que en algún momento requieren una atención de emergencia. Las emergencias obstétricas por otro lado son situaciones que afectan la salud reproductiva de la mujer, con riesgo inminente de complicaciones y de muerte perinatal. En las ultimas décadas, la aplicación del concepto multicausal y multifactorial de riesgo, presentes en las fases: pre, intra y post gestacional y en la salud del niño, facilita la comprensión de que una Emergencia Obstétrica, en la generalidad de los casos tiene como base la presencia de uno o más factores de riesgo, entendiéndose el riesgo como la probabilidad que tiene un individuo de sufrir daño a su salud en el futuro. (Ver cuadro 1). En el campo de las emergencias obstétricas las medidas preventivas adquieren vital importancia porque contribuyen a la disminución de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal se puede destacar las siguientes:

• Promocionar por diferentes medios: individuales, grupales, y comunitarios la salud y los servicios que se brindan en las unidades para su utilización oportuna y continua.

• Capacitación en educación sexual a la comunidad en general.

• Educar a las mujeres de la comunidad, particularmente a aquellas en edad fértil, sobre aspectos relacionados al auto cuidado de la salud en las etapas pre gestacional, gestacional, parto y posparto, utilizando los elementos de enfoque de riesgo.

• Captar precozmente a las embarazadas de la zona de influencia, preferentemente en el primer trimestre de gestación, a través del trabajo cooperativo de líderes comunitarios, parteras tradicionales, voluntarios de salud, REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

Cuadro 1.

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Factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales más frecuentes que pueden afectar a la madre y al hijo.

Modificado de “Pautas para la Atención de Emergencias Obstétricas” PAHO /HMP/ GDR 4 -94.

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visitas domiciliarias del personal de la unidad, para alcanzar cifras apropiadas en cobertura y concentración.

unidades del Ministerio de Salud se distribuyen en los siguientes niveles:

• Atender el parto, posparto y al recién nacido, aplicando las normas y procedimientos identificados para cada caso.

1. Nivel Área de Salud (Primer Nivel).- Constituye la unidad funcional del sistema regionalizado de servicio. Está integrado por los puestos de salud, subcentros de salud urbanos y rurales, centros de salud urbanos, y los hospitales cantonales de (15 a 30 camas), siendo estos últimos las sedes de las respectivas Jefaturas de Área.

• Registrar en forma completa y veraz, los datos e informes, para una adecuada toma de decisiones en la atención y/o referencia a otros niveles.

3. El Nivel Nacional está constituido por el nivel central del Ministerio de Salud y los hospitales de referencia nacional (especializados y de especialidades) con jurisdicción técnico administrativa respectivamente de las provincias o regiones de salud.

• Ofrecer una atención humana, oportuna e integral en cada acercamiento de la gestante al servicio.

• Ofrecer servicios eficaces de planificación familiar y o regulación de la fecundidad, poniendo a disposición de la mujer y/o pareja, la información correspondiente de los diferentes métodos anticonceptivos, a través de campañas efectivas de consejería en planificación familiar.

• Promover y apoyar el cumplimiento del sistema de referencia y contrarreferencia dando prioridad a las emergencias obstétricas que por sus repercusiones familiares y sociales, requieren un tratamiento especial. • Asegurar el transporte de las emergencias obstétricas12.

La combinación y práctica de medidas preventivas con criterio estratégico local conlleva a la identificación de riesgos, referencia y disminución de muertes evitables de madres y recién nacidos.

Sin embargo en nuestro país no se ha definido el instrumento de valoración del conjunto de riesgos obstétricos que especifique en mayor o menor grado cual es el nivel de atención que le correspondería a la mujer embarazada. A pesar de existir en el Manual AIEPI de procedimientos de Atención al Neonato y Menor de dos meses un cuadro de evaluación de la madre durante el embarazo hasta el parto, que determina el riesgo, éste no ha sido socializado. En el año de 1993, se creó el Sistema Regionalizado de Servicios de Salud. De acuerdo a la regionalización funcional, las

2. El Nivel Regional o Provincial está constituido por la Dirección Provincial de Salud y el Hospital Provincial General, con jurisdicción técnico - administrativa y de referencia, respectivamente sobre las áreas de salud que integran la provincia.

Una de las finalidades de crear este sistema es normatizar la capacidad operativa que debe lograr cada nivel de atención, en lo concerniente a capacidad resolutiva técnica. El sistema debe trabajar como una red dentro de la cual el sistema de referencia y contrarreferencia garanticen en la población la calidad del servicio. Por tanto, ningún sistema de salud local basado en el concepto de atención primaria de salud puede funcionar eficientemente, sin el apoyo de un hospital y de un adecuado envío de casos que requieran atención de mayor complejidad, de esta manera no se sobrecarga su capacidad y se podrá brindar el apoyo adecuado a los pacientes referidos de los otros niveles . La referencia está definida por el proceso estructurado de envio de un paciente (con información por escrito) del primer nivel a otro superior en tecnicidad y competencia. Mientras que la contrarreferencia es el proceso inverso, es decir la devolución del paciente del nivel superior al inferior que lo envió, con la debida información en el formulario correspondiente . Existen ciertos principios generales que son importantes mencionar en la distribución de tareas entre el primer nivel y el nivel de referencia hospitalaria. REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

• Para garantizar la calidad de prestación, en relación a tecnología, lo que no se hace en el primer nivel debe ser realizado en el hospital de referencia. Deben evitarse las superposiciones y la competencia. • El primer nivel debe proveer una atención continua, global e integral con enfoque familiar y comunitario. El hospital no debe ofrecer servicios de consulta externa de usuarios auto referenciados porque tiene una estructura compleja para que el equipo medico y la comunidad lleguen a conocerse, en definitiva la atención pierde la integralidad. • Para estimular el correcto uso del sistema por niveles lo primordial es el mejoramiento de la calidad técnica y humana del personal de los servicios del sistema. En Ecuador existen varias disfunciones en el sistema. Una de ellas es la auto referencia de las pacientes que sobrecarga a los hospitales de actividades propias del primer nivel y provoca la subutilización de los servicios de mayor unidad y muchas veces, el rechazo de pacientes que ameritan un nivel de atención de mayor complejidad. Otras ocasiones se hace una referencia con poca información sobre la evolución de los pacientes en los diferentes niveles de atención. En el año de 1999, se introduce varios formatos para el control de las atenciones de Salud Sexual y Reproductiva. Así el formato # 051 de atención perinatal adaptado de la historia clínica perinatal base CLAP - OPS - OMS16, se convierte en un instrumento útil como ayuda para tomar decisiones sobre las conductas a seguírse durante el control prenatal, especialmente en situaciones de riesgo, por lo indispensable que esta herramienta está disponible en todos lo servicios para utilizarse con los fines para el cual fue diseñada17. El control prenatal con enfoque de riesgo se vuelve imperativo en el país, para mejorar la calidad de atención y corregir las disfuncionalidades del sistema de prestaciones, además que permitirá prevenir las principales causas de mortalidad materna y perinatal.

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¿Qué es el riesgo preconcepcional?

Son las condiciones o factores pre-existentes que incrementan la probabilidad de complicación o daño cuando la mujer se va ha embarazar18. Factores de riesgo preconcepcional:

• Edad: menor de 16 y mayor de 35 años.

• Intervalo ínter-genésico: el tiempo entre embarazo es menor a dos años.

• Paridad: en el primer embarazo y después del cuarto.

• Antecedentes obstétricos: perinatales (2 o más abortos, óbito y muerte neonatal de causas desconocidas), producto macrosómico mayor de 3800 gr, o de peso bajo menor de 2500 gr., parto pretérmino menor de 37 semanas, más de una cesárea previa, Rh incompatible sensibilizada y sin sensibilizar, pre - eclampsia, eclampsia. • Otras causas: Desnutrición aguda o crónica, infecciones crónicas TORCH, enfermedades de transmisión sexual, enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, insuficiencia renal, hepática, cardiaca, etc.) tabaquismo, etilismo y otras adicciones, epilepsia, antecedente familiar o productos con defecto genético o congénito, baja estatura (menor a 140 cm.) Toda paciente con riesgo preconcepcional deberá ser canalizada al segundo nivel de atención19. ¿Que es el riesgo obstétrico?

Es toda característica presente en la mujer o en su entorno que puede complicar la evolución del embarazo, el desarrollo del parto y el puerperio; que pueda alterar de alguna forma el desarrollo normal o supervivencia del niño/a. El riesgo obstétrico exige una vigilancia prenatal bien planeada para orientar adecuadamente a la embarazada y detectar oportunamente las complicaciones . Factores de Alto Riesgo Obstétrico:

• La adolescente embarazada con edad ginecológica menor a los 2 años, tiene la mayor probabilidad de padecer pre-eclamp-

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sia - eclampsia (PE), prematurez y bajo peso del producto al nacer. (Se considera edad ginecológica al tiempo transcurrido entre el inicio de la menarca y la fecha de la fecundación).

• El antecedente de diabetes se relaciona con una mayor probabilidad de presentar PE, aborto, pérdida fetal, defectos al nacimiento, RCIU o microsomía fetal.

• La anemia se relaciona con infección de vías urinarias, cervicovaginitis y puede ocasionar amenaza de parto pretérmino (APP), ruptura prematura de membranas (RPM) y prematurez.

• El antecedente de nefropatía se asocia con mayor probabilidad de presentar parto prétermino, RCIU, PE y muerte fetal21.

• Edad de 35 años o más, se asocia con mayor ocurrencia de (PE), inserción baja de placenta, atonía uterina posparto y riesgo genético para el producto.

• El intervalo intergénesico menor de dos años, tiene mayor probabilidad de presentar prematurez y retardo del crecimiento intrauterino. (RCIU) • La multigesta puede presentar, con mayor frecuencia, inserción baja de placenta, atonía uterina posparto.

• El antecedente de cardiopatía congénita o adquirida, frecuentemente reumática predispone con mayor frecuencia de insuficiencia cardiaca materna en la segunda mitad del embarazo con RCIU y muerte materna.

La identificación de factores de alto riesgo en la mujer, que se debe realizar desde antes de la gestación y continúa hasta después del parto, es el resultado de la valoración del riesgo preconcepcional luego del examen inicial y la clasificación de los factores de riesgo. Las pacientes se incluyen en dos categorías de alto y bajo riesgo.

• El antecedente de dos abortos está relacionado con la probabilidad de una reincidencia el 50% de los casos; tres o más abortos espontáneos consecutivos, establecen diagnóstico de aborto habitual.

La vigilancia del embarazo de alto riesgo debe iniciarse en cuanto se confirme el embarazo y riesgo obstétrico, en el segundo nivel de atención con la finalidad de tener un control cuidadoso del bienestar materno - fetal.

• El antecedente de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, hace más probable su recurrencia.

El equipo multidisciplinario debe informar a la mujer embarazada, en su propio lenguaje, los siguientes signos y síntomas de alarma22.

• El antecedente de pre-eclampsia - eclampsia (PE), se asocia con una mayor probabilidad de recurrencia.

• El antecedente de cesárea previa se asocia con la probabilidad de presentar inserción baja de placenta, acretismo placentario y ruptura de cicatriz uterina durante el trabajo del parto. Este riesgo se incrementa conforme aumenta el número de cesáreas previas.

• Los antecedentes de malformaciones congénitas, en la pareja aumentan la probabilidad de ocurrencia de las malformaciones congénitas en el producto. • El antecedente de muerte fetal en un embarazo anterior, tiene gran probabilidad de volverse a presentar, así como partos pretémino, RCIU, y bajo peso al nacer.

• El antecedente de hipertensión arterial incremente el riesgo de presentar PE, RCIU, muerte fetal y materna.

¿Cuáles son los signos y síntomas de alarmas que deben informarse a la mujer embarazada?

• Hemorragia partes).

vaginal

(sangrado

por

sus

• Edema de cara o manos, en los pies si es más arriba del tobillo (hinchazón). • Síntomas de presión alta: cefaleas (dolor de cabeza) con visión borrosa, fosfenos (lucecitas) y acúfenos (zumbidos de oídos).

• Contracciones antes de tiempo (señales de dolor de parto en cualquier momento).

• Perdidas transvaginales (pérdida de líquido o flujo por su parte, mal olor o comezón o ardor). • Vómito persistente.

• Fiebre (calentura) con o sin escalofríos.

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• Disuria (dolor o ardor al orinar, orina obscura o arenosa).

• Cambios importantes de la frecuencia o intensidad de los movimientos fetales. • Ruptura de la fuente.

• Ataques o convulsiones23. Complicaciones Mayores: • Síndrome de aborto.

• Hiperémesis gravídica. • Embarazo molar.

• Embarazo ectópico.

• Ruptura prematura de membranas.

• Anormalidades de la situación y presentación fetal (al inicio del trabajo de parto). • Pre-eclampsia - Eclampsia.

• Retraso del crecimiento uterino. • Embarazo múltiple. • Nefropatía.

• Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta. • Muerte fetal.

• Inserción baja de placenta en caso de sangrado. • Diabetes gestacional24.

En caso de presentarse alguno de estas complicaciones recomendarle que acuda inmediatamente a un servicio de urgencias obstétricas.

En el embarazo de bajo riesgo o embarazo normal, se deberá aplicar las normas y procedimientos para la atención de la embarazada y deberá recibir al menos 5 consultas de control prenatal.

Se recomienda realizar las siguientes actividades: • Acciones básicas en la consulta del feto y materna. • Clasificar el nivel de riesgo con el apoyo de la historia clínica perinatal.

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• Referir al nivel de complejidad que le corresponda.

• Informar a la paciente de los cambios fisiológicos normales durante las etapas del estado grávido - puerperal.

• Explicar los signos de alarma que pueden presentarse durante el embarazo, parto y puerperio. • Señalar la importancia de realizar regularmente la vigilancia prenatal y puerperal.

• Indicar que es necesario realizar el examen al recién nacido incluyendo el tamizaje neonatal.

• Enseñar a incorporar los hábitos higiénicos dietéticos y conductas favorables para la salud materna y del recién nacido. • Disuadir sobre el consumo de alcohol, tabaco, fármacos psicoactivos y la automedicación.

• Dar orientación y consejería integral en planificación familiar y anticoncepción posparto.

• Explicar que la alimentación en el embarazo debe contener hidratos de carbono (50% al 60%), proteínas (12% al 15%) y lípidos (25% al 30%). La cantidad de energía debe ser acorde a la edad, estatura, tiempo de gestación, actividad física y el peso esperado para cada mujer. A partir de la vigésima semana se deben incrementar adicionalmente 300 kilocalorías diarias al requerimiento energético total recomendado. • Recomendar disminuir la frecuencia de la actividad sexual durante el primer y el último trimestre de la gestación.

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21 - México DF, Secretaría de Salud, Dirección General

9 - Ibid.

13 - Ecuador, Ministerio de Salud Pública.

16 - Ecuador, Ministerio de Salud Pública.

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24 - Cunningham GF, Mac Donald CP, Gand FN, Leveno

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25 - Normas

Procedimientos

Ginecología

Obstetricia. Instituto Nacional de Perinatología: México DF; 1998.

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ASPECTOS PRÁCTICOS EN LA ATENCION DE SALUD DE ADOLESCENTES. ¿Cómo establecer el vínculo profesional de salud - adolescente? Dr. Jorge Naranjo1 “¿Los adultos estamos preocupados por satisfacer los intereses de los jóvenes o por controlar la conducta de éstos...?” J. J. Rousseau

RESUMEN Es claro, que las habilidades de comunicación del profesional sanitario mejoran los resultados de salud del paciente y su satisfacción. El trabajo con adolescentes implica cambios importantes en la forma de realizar la entrevista, debido a que se centra en las necesidades del proveedor de salud y no del adolescente a que la relación profesional de salud previa era indirecta (con el padre y/o madre) y a que finalmente este grupo tiene “nuevas” necesidades de atención biopsicosocial. Todo esto genera nuevas exigencias de comunicación y vinculación médico-paciente. Se intenta analizar algunos factores perturbadores o facilitadores en ese proceso terapéutico que dependen del profesional de salud, del ámbito donde se realiza el acto de vinculación, así como las características del propio adolescente y su familia. Se da algunas sugerencias para el manejo de la entrevista con los adolescentes en condiciones regulares o bajo circunstancias especiales, así como los elementos que constituyen las fases del proceso de consejería como una acción de salud importante en el trabajo con adolescentes y sus familias.

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SUMMARY

It is clear that the communication abilities of the sanitary professional's improve the results of the patient's health and their satisfaction. The work with adolescents implies important changes in the form of carrying out the interview because this it was centered in the health supplier's necessities and not of the adolescent, as well as because the previous professional relationship health was indirect (with the father and/or mother) and also because this group has “new” necessities of biopsychosocial attention. All this generates new communicationand linking demands with the patient. It is tried to analyze some facilitators or inhibitor factors in that therapeutic process that could depend of the health professional, of the environment where it is carried out the linking act as well as the own adolescent's characteristics and their family. This article tries to give some suggestions for the handling of the interview with the adolescents under regular conditions or in special circumstances as well as the elements that constitute the phases of the consueling process like an important health action in the work with adolescents and his families.

INTRODUCCIÓN

La segunda década de la vida, llamada “adolescencia” es un período de intensos cambios físicos, psicológicos, sociales y espirituales. Aquí conseguimos la talla final, la capacidad de reproducir, el cuerpo toma vital importancia, aparece la necesidad de independencia, de tomar decisiones propias, se construye nuevos estilos de vida y se desarrolla nuestros proyectos de pareja, de familia, de vocación y profesión. Siendo una etapa de grandes transformaciones, es claro que hay que ayudar a que éstas ocurran en las mejores condiciones. Siempre existe la posibilidad de cambiar bien o mal.

1 Hebeatra. FIPA.

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Sin embargo; ¿Qué tanto los adultos apoyamos este proceso? ¿Qué percepción y conocimiento de los requerimientos que tienen los/as muchachos/as tenemos? ¿Estamos concientes de la importancia de este período?. La adolescencia ha sido concebida socialmente como una etapa saludable, de frescura y alegría, pero también de turbulencia e inestabilidad. La actitud y la respuesta de los adultos está condicionada a como percibimos a los/as jóvenes en este lapso. Cuando un niño se enferma, es común una respuesta familiar inmediata para enfrentar el problema con rapidez y cariño, incluso muchos miembros más lejanos (abuelos, tíos) se congregan para confrontar estas circunstancias. La dinámica y funcionamiento familiar se traduce en un hecho evidente para el niño “mis padres me quieren, mi familia se preocupa por mí” por tanto, “yo soy importante, yo valgo la pena”. La autoestima se fortalece. Extrañamente, cuando el niño crece y se hace adolescente, se cubre de un manto de invulnerabilidad. Sensación que la tiene él mismo pero también la familia. Se tiene la apreciación equivocada de que el adolescente no necesita de cuidado porque “ya está grande”, “porque está sano”, o si enferma “ya se le pasará”. El mensaje para el joven será que “nadie le quiere”, “no le toman en cuenta”, “a sus hermanos sí y a él, no”. La autoestima se debilita. El propio individuo cree que no necesita de control médico ya que está saludable, fuerte y potente. Entiende erróneamente que si algo ocurre no será a él o ella, sino “al vecino, al amigo, a los otros”, ya que él es inmune a todos los riesgos. ¡Para qué ir al médico! Otra apreciación común es aquella que califica a los y las adolescentes de estar en la “edad del burro”, de ser intratables, de estar en una edad tormentosa y por tanto, sus problemas son “psicológicos” y forman parte del torbellino hormonal esperado. En consecuencia, habrá que tener paciencia ya que pronto se estabilizará, generalmente cuando madure. Es decir, es cuestión de darle tiempo y esperar con resignación y tolerancia.

Es habitual, encontrar actitudes de desafecto. Existe la sensación de que para madurar hay que padecer, hay que sufrir. Hemos oído frases como “que sufra para que se haga hombre”, “sufriendo se aprende”. Muchos/as adolescentes se quejan del poco afecto y demandan mayor contacto físico con sus padres o madres; extrañan en la intimidad las caricias, besos y abrazos que recibían cuando niños y no comprenden porque sus padres cariñosos han cambiado. Se cuestionan culpablemente si hay algo que ellos/as han hecho o dejado de hacer que ha provocado el desencanto de sus seres queridos. Todas estas conductas y actitudes se traducen en una realidad. ¡A los niños/as SÍ hay que llevarlos al control médico, a los/as adolescentes NO! Es indudable que cuando un/a adolescente llega a nuestra consulta de manera espontánea o traído por sus padres, tenemos quizá la única oportunidad de establecer un vínculo que permita abrir una nueva opción para el/la joven de hablar de sus dudas y temores, de poder hacer una guía anticipada y una consejería importante. Sin embargo, en la actualidad hay muy pocos médicos que quieren y están capacitados para atender a esta población. ¿Cuando un adolescente llega a nuestra consulta estamos preparados para atenderlo? ¿Qué actitud tonamos? ¿Cómo podemos lograr que el/la joven confíe en nosotros? Este artículo intenta provocar la reflexión sobre algunas técnicas clínicas, de investigación y pautas mínimas que se han venido desarrollando en este campo de la medicina y que los profesionales de salud deberíamos conocer y practicar. El objetivo es establecer una relación y un vínculo que permita generar confianza y satisfacción de los adolescentes y también de los prestadores de servicios de salud. ¿Si usted acude a un restaurante para alimentarse, que esperaría encontrar? Sin duda, un trato amable y buena atención, un menú variado y su gusto, en cantidad apropiada y óptima calidad, un ambiente acogedor, unos costos cómodos y accesibles.

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Para atender adolescentes no basta tener unos conocimientos sobre las características de su desarrollo, su forma de enfermar y los recursos terapéuticos disponibles. También, es necesario que “el/la usuria” se “sienta a gusto y cómodo” con el servicio que usted oferta. Esto implica interés, tiempo, buena actitud y sobre todo satisfacer las necesidades del joven y su familia. ¿Qué hace que usted decida ingresar y permanecer en el restaurante para satisfacer sus deseos? De inicio, quizá es la forma como luce el restaurante y como le reciben (el primer contacto). Después la forma como le guían y le ubican en una mesa (la información y el trato). Luego es la agilidad y rapidez como le atienden, finalmente el sabor, olor, cantidad y calidad de los alimentos que le proporcionan (La satisfacción de las necesidades). Todo esto sin duda hará que usted se quede o se vaya y que decida volver o no regresar nunca más. LAS BARRERAS PARA ACCEDER A LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN A LA SALUD El/la adolescente no siempre tiene facilidad para acceder a los servicios de atención a la salud. Durante estos últimos años, los problemas de salud integral de los adolescentes y jóvenes se han hecho más complejos, nuestros sistemas organizativos se han ido complicando. Existen barreras que obstaculizan el acceso de los adolescentes y que pueden ser generadas desde la oferta como de la demanda de servicios. Las características propias de la adolescencia. Siendo la adolescencia una etapa en donde la identidad, las actitudes y deseos suelen ser diferentes al mundo adulto, siempre es mejor consultar con los adolescentes de su área de salud como esperarían que fuese su servicio. La adolescencia es un proceso de crecimiento físico y maduración biopsicosocial, cuyo objetivo final es la adquisición de las siguientes capacidades: a) Identidad: Saber quién soy. Construir un proyecto de vida y encontrar un sentido coherente a su existencia.

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b) Intimidad: Desarrollar el pudor y la capacidad para las relaciones maduras.

c) Integridad: Desarrollo moral. Adquirir un sentido claro de lo que está bien y lo que está mal. d) Autonomía: Adquirir la capacidad para tomar las decisiones por si mismo, sin depender de los demás, asumiendo el rol de persona adulta. e) Independencia: Adquirir la capacidad de vivir solo, movilizarse por su cuenta, ganarse la vida y ser independiente de la familia.

Con frecuencia estas características del desarrollo psicológico del adolescente, lo llevan a negar o a infravalorar sus problemas de salud, por lo que se suele retrasar su consulta. El solo hecho de admitir la posibilidad de problemas en su salud física o mental supone una seria amenaza para una autoestima frágil y que se encuentra en período de construcción. Dependiendo de las propias condiciones socioculturales así como de los rasgos de personalidad, las características de los servicios deberán tomar en cuenta estas necesidades para proveer una mejor la atención. Las características de los servicios de salud tradicional. Es conocida la debilidad global del Sistema de Salud Pública. Nuestros servicios se debaten en condiciones de pobreza, falta de personal, carencia de insumos y equipamiento y por lo general, exceso de trabajo. Todo esto indudablemente influirá en las características de la oferta de servicios. Siendo razones estructurales, está claro que no las podemos modificar sustancialmente. Sin embargo, hay algunas barreras más cercanas a los servicios que bloquean el acceso a los y las jóvenes y que pueden ser modificadas. Como ejemplo: 1. Un proceso de atención burocrático y engorroso que termina por cansar al joven e impide el sentimiento de confidencialidad, la base para una buena relación entre el médico y el adolescente. 2. Ambientes poco atractivos y “expulsantes” de los y las adolescentes.

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3. Actitudes del personal que promueven el rechazo de este grupo poblacional, especialmente en ciertos problemas de salud sexual y reproductiva, adicciones, violencia, entre otros. No hemos acertado en ofrecer el tipo específico de atención que precisa el adolescente, con más tiempo disponible, con más capacidad de escucha.

4. Programas no acordes a las necesidades de los y las adolescentes sanos. Nos encontramos en una edad en que ya no nos son válidos los esquemas que se han propuesto en el “Programa de Salud Escolar o del Niño Sano”. 5. La falta de capacitación especializada para su atención que no permite atenderlos con claridad y consistencia. El desconocimiento de técnicas de entrevista y consejería hacen que los encuentros con los jóvenes sean oportunidades perdidas.

Las características de los profesionales de salud.

“¿Qué es un médico de adolescentes?. Es un psicólogo que cura el acné.” Adolescente anónimo

No todos los profesionales están capacitados técnicamente ni tienen la actitud apropiada para atender adolescentes. Algunos autores sugieren un examen de conciencia previo para los profesionales que deseen atender jóvenes. No se trata de asustar a nadie, ni tampoco es algo difícil de conseguir. Las habilidades y conocimientos técnicos se suplen con el estudio permanente y cotidiano, quizá las actitudes sean menos susceptibles de modificarse. Vukasovic sugiere como pautas de este autoexamen lo siguiente: 1. 2. 3.

¿Tengo una correcta y sólida formación clínica en aspectos somáticos (crecimiento y desarrollo) y psicológicos?

En caso negativo, ¿estoy dispuesto a reconocer mis áreas deficitarias y a adquirir una formación en ellas?

¿Me siento cómodo y a gusto atendiendo adolescentes? Se impone la sinceridad con uno mismo. De la misma manera que no todo pediatra, por el mero hecho de serlo,

tiene porque sentirse cómodo atendiendo prematuros, no a todos los profesionales de la pediatría les agrada tratar con este grupo concreto de pacientes.

¿Tengo capacidad para trabajar en un verdadero equipo interdisciplinario, aceptando la responsabilidad de seguir siendo el médico de referencia de mi paciente adolescente? En medicina del adolescente nunca está permitido “sacarse un paciente de encima” para evitar conflictos o problemas. La interconsulta requiere la recuperación del paciente y la discusión de su patología con otros profesionales. ¿Acepto la necesidad de formación continuada y de seguir los cambios que tienen lugar en la sociedad y en el perfil de los adolescentes ?.

¿He sido capaz de elaborar mi propia historia personal, de manera que estoy en condiciones de encarar los problemas cotidianos (sexualidad, violencia, drogas,...) con madurez, equilibrio y distancia? Es muy importante evitar la proyección de los propios conflictos de una adolescencia mal resuelta sobre el adolescente que tenemos enfrente.

En ese sentido, hay ciertos rasgos de personalidad de los profesionales de la salud que deben ser considerados como necesarios2: • Madurez personal

• Tener autoestima (seguridad)

• Poseer un claro concepto de autoridad con flexibilidad. • Ser sensible (saber dar y saber recibir afecto)

• Tener sólidos valores morales, culturales y espirituales

• Que estos valores sean congruentes con los de su generación • Adecuada comprensión de la sexualidad humana, libre de prejuicios y de doble moral

• Capacidad de comunicación sincera y fluida con los jóvenes • Conocimiento adecuado de la problemática social del presente REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

CÓMO MEJORAR LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD El primer contacto es importante. Al ingresar una adolescente y/o su servicio de salud debe tener la sensación de que es bienvenido, de que va a ser tratado con respeto y confianza. En este sentido, es importante tener una persona (ojalá un joven promotor) que le reciba, aclare su necesidad, le informe y le ubique en la dinámica de la unidad de salud. El ambiente físico debe generar una atmósfera hogareña y con mucha información. Deberá ser exclusivo o al menos diferenciado de la población de niños y adultos. Colocaremos entonces afiches informativos, revistas juveniles - deportivas, trípticos con temas educativos de salud y educación sexual, música ambiental, carteleras con información de eventos, videos cortos educativos y promocionales de los servicios, materiales para llevarse a casa para que sean entregados a sus padres, rotulación clara que promueva conductas saludables (espacio libre de humo), señalética que identifique los servicios, los horarios, las prestaciones… entre otros. El horario deberá ser acorde a las necesidades. Recuerde que hay adolescentes que estudian o trabajan. Es importante saber que el hecho de proporcionar al adolescente un lugar específico y acogedor si bien disminuye los miedos y temores, no es garantía de su cooperación: lo que realmente cuenta es la manera como el profesional de salud habla con él y lo trata2. En nuestra experiencia de trabajo con adolescentes gestantes que acuden al Servicios de Adolescentes del Hospital Gíneco-Obstétrico “Isidro Ayora” de Quito, constatamos que a pesar de que las usuarias tienen un tiempo de espera prolongado (casi tres horas desde la admisión hasta la prestación efectiva), quieren volver porque se sienten a gusto y, sobre todo, porque les “tratan mejor y diferente” que en otros servicios.

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Con todas las características planteadas tanto del adolescente como de los servicios es necesario que busquemos garantizar y mantener algunos principios cómo: • Confidencialidad: Es un principio no mutable en la atención de adolescentes y se refiere al carácter de privado que tiene la información que un/a adolescente deposita durante la transacción de salud. Es necesario que ellos sepan que el servicio y sus profesionales le garantizan mantener en secreto la información que deseen aclarándoles que el límite de ese secreto dependerá de las necesidades de buscar apoyo y de los riesgos que implica el problema. La confidencialidad en la relación entre el médico y el adolescente debe existir siempre que sea posible, teniendo en cuenta la edad, la capacidad de entender el problema y de tomar decisiones, así como las repercusiones futuras de estas decisiones, las relaciones con los padres y los impedimentos legales. En situaciones graves como la presencia de ideas suicidas, conductas violentas, riesgo de abuso sexual, el secreto profesional puede romperse en función de los riesgos que implicarían para su salud y vida. El secreto se romperá, siempre con la consulta previa al joven. En el área de salud sexual, con frecuencia hay adolescentes que acuden solas o con sus parejas en busca de ayuda y solicitan mantener en secreto el diagnóstico de un embarazo. En estos casos se les garantiza la confidencialidad sin que esto impida la profesional de salud el animar a la adolescente a discutir sus problemas con sus padres o cuidadores cercanos ofreciéndonos a ser portavoces, intermediarios o facilitadores que puedan atenuar una respuesta familiar inicial complicada y violenta. Es importante que se garantice el respeto a los derechos sexuales y reproductivos de las personas. Debemos promover que “todas las personas, de manera equitativa e independiente de su edad, sexo, condición social, económica, étnica….tenga la posibilidad de tomar decisiones libres e informadas en todas las esferas de su vida

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sexual”. Los servicios de salud deben responder de manera ética ofreciendo confidencialidad.

• Intimidad: El período de la adolescencia se caracteriza por desarrollar el sentido de la intimidad y pudor. Especialmente en el área de la salud sexual y reproductiva. Es un principio básico garantizar el grado de intimidad que el/la adolescente requiera para poder contar con confianza sus dudas. Los /las adolescentes suelen acudir de dos maneras o etapas: el adolescente que acude con sus padres o que viene a solas. Cuando acuden con sus parientes, es importante orientar nuestra investigación para recabar datos sobre la percepción familiar del motivo de consulta, el funcionamiento y relaciones familiares, los antecedentes patológicos y la información de la infancia, que enriquecerán nuestra información. Sin embargo, tenga mucho cuidado de que en este proceso el adolescente no se sienta desvinculado como un informante de segunda categoría. El/ella debe sentir en todo momento que es la principal fuente y la persona más importante de la consulta. Por lo expuesto, es necesario comunicar a la familia -en presencia del adolescente- la necesidad de garantizar la confidencialidad al joven. Para evitar estas complicaciones, muchos profesionales intentan que el/la joven acuda sólo a su primera consulta, creyendo que de ésta manera se fortalecería desde el inicio una relación de confianza mutua. Hay que recordar que muchos adolescentes especialmente menores, tienen temor y miedo de permanecer solos. El crear forzadamente una intimidad no solicitada por el/la joven puede generar angustias innecesarias y ser negativo en el intento de construir una buena relación profesional - usuario. Cuando acuden los padres existe también la oportunidad para fortalecer también el rol de la familia que ha sido frecuentemente debilitado luego de una relación tormentosa con su hijo y que promueve la intención de desplazar la problemática a otros actores extrafamiliares, en este caso, los profesionales de salud.

Por otra parte, el profesional de salud debe percibir los momentos y necesidades de intimidad de los muchachos conforme se vaya desarrollando la entrevista. Siempre existe la posibilidad de pedir a los padres que salgan de la consulta en los momentos que se crea conveniente. Los adolescentes que acuden solos suelen tener un grado de madurez mayor, la misma que les da la capacidad de consultar independientemente pero también puede ser que el motivo por el que preguntan requiere de un alto grado de intimidad. En el tema de salud sexual y reproductiva es muy común que las chicas acudan solas o con su pareja. Sin embargo, en este caso es importante informar al adolescente que, en algún momento, puede ser necesario trabajar con los padres de ambos. En los dos casos, la decisión de involucrar o no a la familia deber ser consultada y favorecida por los profesionales de salud como un derecho que tiene el/la adolescente a establecer un diálogo genuino del joven en la consulta. Es necesario explicar al joven, a los padres o responsables de él, la filosofía de este principio al iniciar el contrato terapéutico.

• Tiempo flexible: Una queja muy común durante la adolescencia es la falta de tiempo que los adultos en general dedicamos a los adolescentes la flexibilidad es un principio importante pero difícil de conseguir especialmente en los servicios públicos en donde la demanda y los procesos de atención suelen ser largos. Es imprescindible sacrificar este bien precioso para escuchar y observar. Sin embargo, es importante el poder establecer tiempos mínimos apropiados para las primeras consultas y las subsecuentes. En general la primera consulta deberá tener al menos 30 minutos de duración mientras que las subsecuentes, dependiendo del problema al menos 15 minutos. Tiempo apropiado tampoco significa más tiempo, hay que adecuar la consulta a los tiempos que los muchachos tienen. Cuando acuden traídos forzadamente por sus padres, suelen tener con frecuencia otras actividades inmediatas o pendientes que pueden perturbar el desenREVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

volvimiento de la consulta. Es importante clarificar los requerimientos de tiempo en que brindaremos la consulta, así como la disponibilidad del muchacho y la del proveedor del servicio. La impaciencia es una característica de este grupo poblacional. Con el objetivo de promover una espera más paciente y por respeto, es muy importante explicar a el/la joven que acude a nuestra consulta sobre las dificultades de tiempo que tenemos, las necesidades particulares entre unos y otros consultantes, y permitirle escoger esperar un poco más o postergar la atención para otro momento. Es preferible que si estamos cortos de tiempo y la demanda de consulta requiere mayor duración, la pasemos para otro momento en donde podamos atender sin tanta dificultad. El tiempo muerto mientras esperan puede ser transformado en productivo y enriquecedor mediante la oferta de programas educativos con promedio de 30 minutos, relacionados con el motivo de consulta, garantizándoles además que no perderán su consulta por estar realizando estas actividades. Con este propósito, podemos pedir ayuda voluntarios, preferiblemente juveniles, que han sido capacitados previamente. Hay que favorecer la atención previa cita, para lo cual se deberán registrar las citas subsecuentes en horarios definidos. • Diferenciación: Se discute mucho la necesidad de tener una oferta de salud diferenciada para adolescentes. La diferenciación puede ser en contar con una infraestructura específica para adolescentes o días y horarios de atención. De cualquier manera, el hecho de que exista una discriminación positiva en el servicio de salud permite visibilizar a la población de adolescentes, promueve el ejercicio autónomo y responsable de el/la adolescente. Esta les ratifica como personas importantes. • Interés: Todo profesional que trabaja con adolescentes tiene que demostrar real interés por el joven, no debe minimizar sus preocupa-

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ciones. El/la joven debe ser capaz de percibir que lo orientador está preocupado y que le comprende. Debe sentirse a gusto con los adolescentes. Sentir simpatía para poder establecer el diálogo y la relación. Si el/la profesional no le gusta o se siente incómodo con ellos es mejor que los derive a otro profesional. Todo joven tiene la particular cualidad de descubrir cuando un adulto le engaña o es honesto. • Información actualizada: Se debe poseer información actualizada tanto en el área de la disciplina que maneja, como de la influencia de moda que socialmente domina el área local, cuáles son los patrones de conducta social, su vinculación con los medios de comunicación, la calidad de estímulos ambientales que los mueven o los gobiernan, valores contra valores o neovalores. Con frecuencia podemos estar “confundidos” en cosas que para el adolescente son absolutamente “claras”. Debe neutralizar falsos conceptos generando la autocrítica, al análisis, describiendo y explicando las opciones correctas sin imponerles, sino ayudándo a que asuman y moldeen sus decisiones utilizando para aquello un lenguaje ameno y poco complicado. • Escucha activa: Oír activamente a la persona que pide ayuda. “Escuchar” puede ser difícil ya que el pensamiento a menudo se despista o se centra en las respuestas siguientes. Se debe aclara los conceptos que están dudosos preguntando efectivamente y sin comunicación no verbal. Se aprende mucho al mirar el lenguaje corporal del adolescente, su postura, la posición de la cabeza, el movimiento de las manos, sus ojos, los temas que provocan satisfacción o llanto, el sentimiento o la negación, la incomodidad o la sonrisa frente al diálogo. Se debe siempre pedir aclaración de estos sentimientos. • Autocuidado y responsabilidad: Se debe inculcar a todo joven el concepto de que ellos son los responsables de su propio cuidado. La responsabilidad viene de la raíz latina “response” que significa “responder frente a

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las dificultades”. Cuando más responsabilidades asuman respecto a su progreso personal menos problemas surgirán en el cumplimiento de las sugerencias que haga el profesional para su mejor desarrollo. Favorecer el autocuidado, ayuda también a liberar de presiones a los adultos que con frecuencia se sienten incompetentes por tareas que deben ser cumplidas exclusivamente por los jóvenes como parte de su crecimiento. Los jóvenes tienen gran habilidad para inculcar la culpa al adulto. El profesional que trabaja con jóvenes puede sentirse abrumado ante la pesada labor de cambiar la vida del adolescente. Debe tener muy presente que su papel es ayudarle a sostener la “carga” pero será capaz de devolverla cuando el joven esté más “fuerte” y la pueda sostenerla solo.

• Respeto y tolerancia: Un principio importante de la atención es garantizar el respeto y la tolerancia por parte de los profesionales de salud hacia los demandantes de servicios (adolescentes). Se debe evitar a toda costa el asumir roles que, aunque estén bien intencionados no favorecen el vínculo ni la confianza. Se describe algunos roles que pueden generar irrespeto e intolerancia al adolescente y a su familia:

El rol moralista. El profesional de salud debe lucir y funcionar como un adulto extraparental, una fuente sensible y a la vez madura. Debe evitar enjuiciar al joven ya que es una forma tácita de alianza con los padres. Si la relación que se establece con el joven se hace a través de dar una serie de consejos con juicios de valor (“no hagas”, “no pruebes”, “esto que hiciste esta mal”, “tu actitud ha sido mala”...). El adolescente verá en este profesional un aliado de su familia. Para discursos morales le sobran los de sus padres. El adolescente tiene un gran número de adultos que le critican y no apoyan sus actos positivos y que les hacen notar sus cualidades negativas. El rol moralista o de fiscal es inadecuado. Es importante apoyar habilidades del joven sin negar o dejar de criticar un comportamiento impropio.

La mimetización adolescente. Los adolescentes necesitan un médico: no un compañero J. Roswell Gallagher Muchos profesionales creen que para poder establecer un vínculo más rápido y adecuado con las adolescentes deben parecerse a ellos. Asumen comportamientos adolescentes al hablar, vestir y actuar. Es un rol inadecuado, ya que tarde o temprano el/la adolescente percibirá la falta de honestidad y por otra sentirá desconfianza e inseguridad en las actuaciones que como profesional puede o no garantizar el prestatario del servicio. El/la joven busca el apoyo profesional y no el consejo de un amigo. Las necesidades de amistad las satisface en su círculo social. El rol de omnipotente o “sabelotodo”. El joven debe identificar al profesional como una persona que le entiende pero que no lo sabe todo. Intentará ayudarle pero que también es humano y por tanto puede equivocarse y tener limitaciones. Hay que recordar que los profesionales pueden transformarse en adultos referentes que al igual que otros pueden ser inalcanzables por su perfección y su sapiencia absoluta. El rol de aliado de los padres o del adolescente. No se debe pactar con el adolescente contra los padres o tomar partido por los padres contra el adolescente. Cuando mas tirante es la situación con la familia mayor suele ser la presión que ejercen los padres para conseguir la alianza de un tercero, que a veces es buscado abiertamente o en secreto. El profesional debe saber comprender a ambas generaciones, sin identificarse demasiado con ninguna de la partes o provocar una confrontación intergeneracional continua. Sobre todo al abordar temas sobre sexualidad, el profesional corre el riesgo de “contentar” la visión de los jóvenes o dar gusto a los adultos. El subsistema familiar de los padres está por encima de los hijos. Esto no es sinónimo de poder o autoritarismo sino que desempeñan una función demarcadora, estable con mayor respuesta ante los cambios. REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

Por otra parte, aunque los padres tuviesen razón o las decisiones que han asumido sean muy afines con el pensamiento del profesional, la tarea no es establecer una alianza sino apoyar el análisis conjunto que permita a/la joven una reflexión interna que le permita explicarse sin sentirse forzado el porque de esa decisión. Hay que tener en cuenta que ciertos adolescentes suelen tener conductas manipulatorias. Acuden con frecuencia en busca de ayuda del profesional para cambiar una decisión en contra de sus intereses por parte de sus padres. Hay que tener cuidado, ya que muchos adolescentes con este perfil manipulativo suelen contar “verdades a medias” en busca de provocar una presión externa sobre sus padres. Suele ocurrir también cuando la actitud de los padres es rígida, agresiva, acusadora y poco tolerante. Al igual que en el caso anterior, no se debe establecer alianzas con el/la adolescente, sino mas bien ayudar a los padres y a los muchachos a analizar el porque de la conducta manipuladora o inflexible. La defensa del adolescente “víctima” suele conducir a perder el paciente y las posibilidades de ayudarlo. El médico de adolescentes no debe caer en la tentación de asumir el papel de padre sustituto o salvador. EL ACTO MÉDICO Y LA ENTREVISTA CON ADOLESCENTES La entrevista constituye la primera y más importante parte de todo acto médico que tenga como objetivo aproximarse a la salud integral del adolescente. Debido a las características evolutivas de este grupo de edad, muy a menudo la entrevista representa la única y última oportunidad que tiene el médico para orientar, corregir, diagnosticar, asesorar, interpretar o ayudar a la persona en este momento de crecimiento y desarrollo, antes que se estructure como ser adulto . De ahí, la importancia de una entrevista bien planteada, que pueda ser satisfactoria tanto para el médico como para su paciente, para que el médico haya podido obtener la información clínica pertinente y para que el adolescente haya descubierto a un adulto que sabe escucharle y puede orientarle en lo que a su salud integral se refiere.

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Independientemente de con quién acuda el/la adolescente, es importante tener claro cuáles son los objetivos de la primera entrevista. Los mismos se sintetizan a continuación:

1. Diferenciar si el motivo de la consulta es para una orientación preventiva o para la evaluación de un problema. Muchos adolescentes o padres acuden en busca de ayuda profesional cuando tiene problemas específicos, se sienten incompetentes en el manejo de los hijos o simplemente desean información y una guía preventiva. Se debe aprovechar de que el joven ha acudido para entregar información y normas preventivas.

2. Reconocer el problema. La necesidad de consulta puede variar mucho, y la gran mayoría de adolescentes acuden en busca de ayuda en forma indiscriminada a diferentes profesionales (profesor, psicólogo, trabajadores sociales, médicos, etc.). Es importante identificar el área del problema (educativo, médico, psicosocial, etc.) y manejarlo de una manera múltiple interdisciplinaria. Recuerde que el adolescente frecuentemente se presentará con quejas que no suelen ser claras ni representativas de su verdadero problema.

3. Identificar por quién es percibido el problema. En muchas ocasiones la dificultad es notada solamente por los padres o exclusivamente por el joven. Esta circunstancia dificulta el manejo por parte del profesional ya que deberá explicar al joven de los sentimientos que genera su comportamiento hacia sus padres o hacer entender a los padres que el problema del joven es real y que no deben minimizarlo. A veces son los padres exageradamente rígidos, obsesivos y exageran situaciones que pueden ser consideradas “normales” en el desarrollo del joven. Por otra parte, el motivo de consulta que se presenta a primera vista suele ocultar otros invisibles y difíciles de expresar. Ciertos problemas que presentan los y las adolescentes son la secuela de una problemática familiar amplia y previa. Con frecuencia encontramos que el problema del joven funge como “el chivo expiatorio” familiar.

4. Aclarar cómo el adolescente maneja la situación. Consiste en averiguar cómo el individuo ha reconocido y solucionado sus

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problemas. Si los ha enfrentado solo en forma capaz, ha recurrido en busca de ayuda, lo ha negado u ocultado o lo esta proyectando a otras personas.

5. Establecer cómo la familia maneja el problema. Es necesario definir la capacidad funcional de la familia así como la participación de los ámbitos extrafamiliares en la solución de los problemas, el grado de cohesión y adaptabilidad familiar para favorecer o limitar la resolución de la crisis. 6. Definir el grado de madurez del joven. Muchos de los problemas que desarrolla en adolescente pueden deberse a variaciones de la normalidad en el desarrollo biopsicosocial. Las áreas de inquietud deberán encuadrarse en el conocimiento de la maduración del joven y sus problemas durante el crecimiento.

LA SECUENCIA Y CONTENIDOS DE LA ATENCIÓN MÉDICA La entrevista es un acto médico que se divide en cuatro etapas básicas :

Inicio: La etapa inicial de la entrevista tiene como objetivo concreto garantizar la comodidad para el adolescente y su familia. El joven debe tener la certeza que a pesar de no haber acudido sin muchas ganas a la consulta, está frente a un proceso positivo. Lograr que el joven hable y nos cuente de entrada, sin miedo y vergüenza sobre su problema. Es también un momento de conocimiento mutuo, el profesional de salud debe presentarce e intentar conocer al adolescente. Es importante explicar al joven sobre la utilidad de la entrevista y por qué el profesional tiene que indagar sobre muchas cosas que por lo general “otros profesionales” no lo hacen. Es la oportunidad para garantizar la confidencialidad y explicar las opciones de intimidad. Una vez que las tensiones del primer encuentro han disminuido, valoraremos la necesidad de lograr la aceptación del joven para seguir adelante y profundizar más en el diálogo.

Algunas recomendaciones secuenciales para esta fase son: • Reciba al joven y su familia de manera agradable • Diríjase primero al adolescente y estreche su mano. • Inicie su entrevista presentándose.

• Pregúntele como desea ser llamado.

• Explique las características de la consulta.

Centro: Aquí se realizarán dos pasos: la entrevista propiamente dicha con el llenado de la Historia Clínica y el examen físico. En ese sentido, en la actualidad contamos con un formato de Historia Clínica del Sistema Informático del Adolescente que nos ayuda a tener una secuencia lógica en el desarrollo de la entrevista y en el registro de datos que tiene la ventaja de tener apoyo informático para su documentación y tabulación. Tiene la característica de incluir los diferentes enfoques de la atención integral: biopsicosocial, familiar, multidisciplinario, entre otros. No es el momento de entrar en detalle sobre estos aspectos pero se sugiere algunos aspectos a tomar en cuenta: • Escuche atentamente.

• Observe mucho y escriba poco. Registre las impresiones sobre las conductas no verbales y la apariencia del joven • Haga preguntas en el contexto.

• Utilice un lenguaje coloquial y claro. • Evite los silencios prolongados. • Evite los “sermones”.

• Ubique la entrevista en la realidad. • Priorice los motivos de consulta

• Identifique quién tiene el problema • Resalte lo positivo.

• Hable en términos claros.

• Evite entrar en conflicto con su propia adolescencia.

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A menos que exista una relación previa con el adolescente, suele ser difícil establecer una comunicación libre y fluida; incluso, cuando se trata de un paciente que ha tenido consultas durante la infancia. Se sugiere algunas técnicas que podrían mejorar el dialogo y la calidad de la entrevista: • PREGUNTAS ABIERTAS: Favorecen la comunicación y permiten la expresión libre de los adolescentes. Ej. “Cuéntame más acerca de esto. Quiero muchos detalles acerca de tú dolor de cabeza” “¿Qué aspectos desearías modificar en la relación con tu padre? ¿De qué manera puedo yo ayudarte? • RESPUESTAS REFLEJAS O EN ESPEJO: Ayudan a extraer más información cuando las respuestas dadas son cortas. Consiste en repetir las mismas respuestas dadas por el joven. Ej: “¿Como te va en tu relación de pareja?” ” Más o menos no más”.Nuestra pregunta en espejo será: ¿Más o menos? Con algo de suerte el adolescente seguirá el hilo de la conversación “Sí, él ha cambiado desde que…” • PREGUNTAS DE INTERIORIZACIÓN O PROYECCIÓN: Ayudan a obtener información mediante técnicas proyectivas de los deseos y temores que tienen los adolescentes y que no los pueden expresar apropiadamente. Ej. “¿Cómo te ves tú en 5 años?” “¿Si el genio de la lámpara maravillosa se te apareciera que deseos le pedirías?. Dime tres. • PREGUNTAS TRANQUILIZADORAS. Sirven de mucho cuando hay temas que pueden ser dificiles de abordar. Ej: “En los últimos meses, muchas chicas como tú que me han preguntado sobre el inicio de las relaciones sexuales. Me pregunto ¿Si tú no tendrás inquietudes en el tema?” • En casos aún más embarazosos, utilizar ejemplos de terceras personas para permitir la proyección. Por ejemplo: “Me han dicho que muchas jóvenes de tu edad usan pastillas anticonceptivas. ¿Qué opinas tú de ello?” • RESPUESTAS DE APOYO: Ayudan fortalecer el vínculo y para hacer sentir al entrevistado la comprensión que tiene el entrevistador. Ej: “Estoy impresionado de tu gran fortaleza para

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enfrentar los problemas” “Me imagino que lo has pasado muy mal, admiro tu integridad y la capacidad que has tenido en estas circunstancias” • PREGUNTAS DE ACLARACIÓN. Es importante puntualizar algunas expresiones o afirmaciones que quedan flotando en el aire. Ej: “No sé si entendí. ¿Qué me quisiste decir con “arrecho”?”

Una vez que se haya recabado la información, dependiendo de la necesidad y el grado de confianza que el profesional haya sido capaz de generar, se procederá al examen físico, el mismo que no difiere mucho del examen médico general. A continuación coloco algunas sugerencias que debemos considerar en el examen físico:

• Consulte antes de proceder a examinar si el /la joven desea permanecer solo o acompañado. Recuerde que en las consultas con contenidos sexuales o reproductivos algunos prefieren que los padres no estén presentes. Contrardictoriamente, suelen tener a quedarse solas. Puede usted consultar al/la joven si desea la presencia de alguien no familiar mientras realiza el examen físico (una enfermera, un asistente…)

• Explique la secuencia que va a seguir en el examen. Aclare que áreas del cuerpo va a examinar, que no explorara y que instrumentos va a utilizar. • Un/a ayudante bien entrenado/a es de mucha ayuda en el proceso de preparación y medición antropométrica previa.

• Empiece el examen físico por áreas que no causen temor o falten al pudor de la persona. Facilite una bata apropiada, zapatillas si es el caso y obtenga datos generales de peso y talla. • Mientras hace el examen físico, usted puede ir comentando aspectos relevantes a la salud de manera positiva, reafirman los hallazgos: Ej. “Escucha tus pulmones, están sanos y si los cuidas, seguramente te aguantará muchos años. El uso de tabaco o alcohol suele hechar a perder estos órganos……”, “tus testículos están de tamaño normal y se nota que están

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creciendo progresivamente, es importante que te autoexamines mensualmente ya que puede haber riesgo de tumores a esta edad……” “Tu glándula mamaria va a seguir creciendo un poco más, durante un año aproximadamente, está muy bien pero debes examinarte mensualmente por si aparece alguna masa que debamos controlarla oportunamente”.

• El examen genital o de mamas suele generar tensión. A veces es bueno no realizarlo en la primera consulta pero aclararle sobre la necesidad de realizarlo a futuro. Si lo hace busque la colaboración y participación de la propia adolescente o joven en el examen genital. Ej. “Por favor, ayúdame a sostener tu calzoncillo mientras evaluo el tamaño de tus testículos” “Voy a examinar tus genitales y necesito que me ayudes abriendo los labios genitales con tus manos y dedos ……si lo haces bien esto evitará que yo te toque”. • Evite la exhibición innecesaria del cuerpo del adolescente. Coloque un biombo para evitar que se exponga a la vista de otros. Utilice siempre una sábana extra para cubrir el cuerpo mientras usted lo examina.

Final: En esta fase el profesional tendrá sobre la base de la información recibida, una aproximación diagnóstica inicial Información y análisis de los hallazgos. Realizará además del tratamiento, actividades de educación y consejería así como un plan de trabajo futuro. Sistematización y seguimiento. En ésta etapa deberemos realizar una síntesis de los factores de riesgo y protección que hemos encontrado en la entrevista y examen físico. Estableceremos un plan de seguimiento. Para esto sugerimos llevar una agenda con la que, trabajo social o enfermería monitoreará por teléfono o mediante visitas domiciliarias los avances y dificultades en las propuestas. Un problema que tenemos con frecuencia los profesionales que trabajamos con adolescentes es la dificultad que la mayoría de ellos tiene en cumplir las órdenes terapeúticas. En este sentido, para mejorar el cumplimiento se sugiere lo siguiente: • Incluirlos en la toma de decisiones.

• Favorecer el autocuidado (contrato terapéutico)

• Ajustarse al nivel de desarrollo del adolescente

• Ser concreto simplificar discusiones y evitar la clase didáctica. • Solicitar repetir las indicaciones • Llamadas de seguimiento • Mejorar la autoestima

• Información oportuna y honesta sobre la medicación o exámenes complementarios

• Reseñar las expectativas del terapeuta para el cumplimiento LA ENTREVISTA EN SITUACIONES ESPECIALES6 La entrevista con el adolescente puede, a veces, discurrir por cauces no previstas como: El adolescente hablador. Hay adolescentes que hablan constantemente en un acto defensivo para no entrar en los temas conflictivos. Sus relatos de éxitos intentan desviar la atención del entrevistador. Se recomienda ignorar las exageraciones, evitar entrar en detalles sin importancia y concentrarse en lo que está intentando decir más que en lo que realmente dice. Habrá que desarrollar habilidad para descifrar los mensajes. Será útil dar más estructura a la entrevista, marcando los límites de la misma. Puede ser útil decir: “Veo que te gusta mucho hablar de tal tema. ¿Por qué?” El adolescente silencioso. Hay adolescentes que permanecen “mudos” durante la entrevista y los hay que, incluso, dan la espalda al entrevistador. Lo más probable es que se trate de adolescentes que hayan sido obligados a acudir a la consulta desde la familia o la escuela y asocian al médico como parte de la estructura del poder adulto. En otras ocasiones, se trata de adolescentes que han sido objeto de malos tratos y son incapaces de expresar sus temores o ansiedades. El médico deberá ser capaz de romper la barrera del silencio. Hay frases que pueden ayudar: “Me imagino que estás muy enojado”, “supongo que te obligaron a venir” o “me imagino como te sientes”. Así como recurrir al tópico “¿Que hace un chico como tú en un sitio como éste?” REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

El adolescente enojado y agresivo. Aun los médicos más entrenados pueden sufrir la tentación de involucrarse en forma negativa con los pacientes agresivos y terminan agrediéndoles también. El médico debe recordar que él no es el motivo de la rabia. La mejor manera para resolver esta situación puede consistir en reconocer los propios sentimientos (“Estás muy molesto”), identificar la causa de su enojo (tal vez una larga y aburrida espera en la consulta). En cualquier caso habrá que intentar ofrecer ayuda o excusas si la falta es del profesional. El adolescente lloroso. Hay médicos que se pueden sentir incómodo ante las lágrimas del paciente. Pero hay que reconocer que estas lágrimas pueden ser beneficiosas y terapéuticas para el paciente y representan también una oportunidad del médico para estar más cerca del paciente. Será recomendable el apoyo silencioso, ya que la mayoría de los pacientes logran controlarse en un período corto de tiempo. Me ha resultado muy útil y agradecido tener siempre en el primer cajón de la mesa de mi despacho unos paquetes de pañuelos desechables. EL PROCESO DE CONSEJERÍA PARA ADOLESCENTES La consejería se la define como la comunicación interactiva en la cual el consejero llega a conocer los problemas o dudas que tiene el/la adolescente y le orienta con información adecuada, aclara sus dudas y le motiva a ejecutar acciones pertinentes que la adolescente ha decidido y tiene posibilidad de hacerlas (Fig, 1). El propósito de la labor de consejo es ayudar al adolescente a que realice tres cosas: explorar su propia personalidad, comprenderse a si mismo y tomar decisiones seguidas de una acción que corresponda. Figura 1:

La relación profesional de salud adolescente en el proceso de consejería.

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Requiere por lo tanto un tiempo de comunicación dialogo efectivo en un ambiente adecuado entre el/la adolescente y la persona que está preparada para ofrecer el consejo. Aconsejar en salud es ayudar a otra persona mediante una conversación de doble vía. Requiere el intercambio de pensamientos, sentimientos, y preocupaciones. En esta actividad es tan importante el escuchar como el hablar. Es una actividad que puede ser cotidiana y permanente. La necesidad de consejo se produce cuando la persona tiene una información parcial o incorrecta que genera un conflicto en su comportamiento o que ha causado un tipo de comportamiento no deseable. Las Características de la Consejería 1. La consejería es una actividad de persona a persona. No es generalmente una actividad de grupo. Condición: Dedicar tiempo en forma individual e interés de involucrarse en los problemas de las otras personas. 2. La consejería trata de enfrentar problemas que afectan comportamientos. No se orienta a incrementar conocimientos. Condición: Aprender a analizar la información que da el/la adolescente y encontrar los comportamientos claves que ayudarán a una vida saludable en las diferentes áreas. No es ser “repetidor o repetidora de conceptos”. 3. La consejería requiere escuchar a el/la adolescente y conocer los problemas que enfrenta. No tiene un recetario de acciones aplicables a todos. Condición: Escuchar con mucha atención lo que el/la adolescente le informa. Es reflexionar en lo que la otra persona dice y juntos buscar la mejor solución entre las disponibles y posibles.

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4. La consejería requiere analizar conjuntamente entre consejero e interlocutor (adolescente), las soluciones y generar una motivación que le lleve a tomar la opción que sea mejor para la adolescente afectada. Habilidad: Involucrarse en la vida cotidiana y conocer más de cerca la vida del adolescente. 5. La consejería busca poner metas concretas de cambio pero alcanzables. No presiona a que se intenten cambios fuera del alcance de el/la adolescente. Habilidad: Conocer la realidad y las limitaciones de el/la adolescente con quien trata (limitaciones de tiempo, dinero, nivel de esfuerzo). 6. La consejería descansa en la capacidad de ofrecer credibilidad y confianza. No es un asunto de autoridad o ciencia. Condición: Liberarse de poses, barreras o proyección de imágenes que alejan y causan temor al el/la adolescente, y más bien ofrecer un trato sencillo horizontal y cálido. La consejería requiere hacer seguimiento particularizado. No son tareas grupales indistintas. Condición: Ofrecer trato individualizado y mantener una preocupación particular por cada adolescente. 7. La consejería utiliza mucho la motivación. No trata de imponer por estatus o temor. Habilidad: Aprender a sugerir, preguntar y eliminar el hábito de ordenar y usar la palabra “debe”. La consejería descansa en un manejo adecuado de la comunicación interpersonal y hace énfasis en el diálogo individual y privado con el/la adolescente interesada.

PASOS Y CONDICIONES BÁSICAS EN EL PROCESO DE CONSEJERÍA PRIMER CONTACTO • Asegure la confianza. La adolescente que tiene el problema y quiere un consejo va esperar que se le explique sobre los beneficios y las consecuencias. Querrá saber sobre diversas formas de enfrentar el problema. Querrá intercambiar opiniones sobre la conveniencia o no de la solución tomada. No olvide que otro aspecto de su preparación es el acopio de los materiales de apoyo, lecturas complementarías, las conversaciones y consultas a expertos en los temas que le ayude a su explicación y diálogo. Tenga a mano los módulos de aprendizaje y sus notas recordatorias, pues le van a ayudar en sus explicaciones. • Informarse sobre adolescente.

situación

el/la

Para llegar a donde están sus preocupaciones, no se trata de jugar a la adivinanza sino de permitirle hablar en un ambiente de confianza, sin prisas ni atropellos y escuchar con atención y hacer preguntas cuando sea necesario. Es verdad que no debe dejarnos de preocupar el tiempo, pues la realidad nos indica que es limitado y hay que dosificarlo en función de las personas que se encuentran en espera. Es la eterna tensión de la cantidad versus calidad. Pensemos sin embargo positivamente, que si al final el resultado es generar un cambio de comportamiento, el esfuerzo ha sido adecuado. Mucho ayudará a guiar con buenos consejos el que el/la consejera conozca bien el lugar, su cultura e idiosincrasia y sea de la misma edad y época. • Enfrentar juntos los obstáculos. El diálogo preparatorio anterior habrá ayudado a conocer la problemática y ahora podrán verse más claramente las posibles soluciones teóricas: “el deber hacer”. Se debe analizar los

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problemas que el desarrollar estas acciones podrían tener para cada adolescente. El interlocutor necesita orientaciones pero debemos cuidarnos de no caer en el común enfoque de “darle la solución”. Su tarea es más bien ir en la dirección de apoyarle en “buscar la solución”. Puede ser que el/la adolescente no se dé cuenta de las implicaciones o que necesite conocer los procedimientos que debe seguir para solucionar su problema. Con su ayuda habrá de decidir si va intentar hacerlo o no. El/la consejero es un facilitador de las decisiones que debe tomar el/la adolescente, en ningún caso debe tomarlas por el adolescente. • Negociar las Soluciones. El paso entre el conocer y la posibilidad de poner en ejecución ha sido de alguna manera logrado, pero el paso a la acción debe hacerse en base a una real decisión de el/la adolescente. En algunos casos habrá que recurrir a varios resortes o dinámicas que puedan motivar o mover a cada el/la adolescente, lo cual será posible hacerlo si es que lo hemos podido conocer algo más de sus vidas, sus ideales o inquietudes. No es la selección de acción que nos paresca a nosotros la que motivaremos, sino a que una vez obtenida la decisión se la implemente. Si hemos conversado lo suficiente con el/la adolescente, posiblemente hemos encontrado áreas muy dinamizadoras y motivadoras que podrían ahora utilizarse. Es necesario e importante hablar de los beneficios de las acciones que proponemos que se tomen, pues estos serán buenos motivadores y fuerzas de retroalimentación posterior para el/la adolescente.

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de falla u olvido, a quien pedir ayuda, etc. Nuestra habilidad en este momento estará en adelantarnos a los obstáculos que podrán aparecer y prevenirlos para que cuando estos lleguen los puedan superar. Un compromiso que tiene posibilidades de ser cumplido debe ser muy concreto, medible, factible de hacer, fácil de repetirlo muy a menudo. Si logramos detectar el punto de olvido que este comportamiento puede tener, tratemos de ofrecer un remedio mediante un mecanismo de recordación, como puede ser una sencilla hoja de papel u otro ya impreso y producido para este propósito. El/la consejera debe guiar a la persona en la tarea de tomar decisiones que es una actividad que muchos le temen. • Asegurar la ejecución. Dele una nota escrita o marque en una hoja de calendario o en un recordatorio si existe para este fin. En lugares donde hay posibilidad de uso y comunicación con el/la adolescente mediante el teléfono o notas escritas, aprovéchelo que esto no es muy común y el/la adolescente estará muy motivada por esta preocupación de el/la consejera. Negocie la fecha de la siguiente visita, trate de acomodarse a la disponibilidad de tiempo de el/la adolescente que no lo mira como importante su ayuda, no le fije fechas u horas imposibles si desea que retorne. • Fijar etapas de revisión-evaluación.

• Definir el compromiso.

La consejería no se termina en una ocación, ni es una acción abierta al infinito sino que espera una segunda o tercera etapa donde se sigue la dinámica adaptada al nivel de progreso. Para esto se ha fijado acciones bien delimitadas para evaluar el grado de avance, revisar las causas del no cumplimiento. Por esto hay que motivar a que el/la adolescente venga a una siguiente reunión.

Ahora las explicaciones de cómo hacer las cosas son muy importantes y por lo tanto, hay que verificar que sean bien comprendidas: horarios, formas de hacerlo, qué hacer en caso

La continua evaluación del propio desempeño es una excelente medida de progresar en la comunicación interpersonal y de estar en verdadero contacto con las personas.

El/la consejera debe esperar y que el/la adolescente sea quien decida las formas de hacerlo en la manera que más le convenga.

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Artículos de interés SEGUNDO CONTACTO

Si hemos tenido éxito y suerte en el primer contacto, debemos esperar que haya un segundo y muchos más. Aunque este no es el único indicador del éxito como consejeros, si es un importante elemento para juzgar si hemos logrado captar el interés y credibilidad de él/la adolescente. Si ese él/la adolescente regresa debemos seguir adelante con los siguientes pasos:

Verificar los avances. Infórmese, no en un plan de fiscalización sino en un plan de refuerzo. De entrada deberíamos prometernos a nosotros mismos que no vamos a criticar, reprender o censurar a él/la adolescente aunque no hayan hecho lo acordado. Cuando nos informemos no nos debe interesar conocer solamente si lo han hecho o no, si no el porque lo ha hecho y, aún más, el porque lo han dejado de hacer. Habrá muchas posibles razones para ello y una de ellas pudo haber sido por fijar metas más allá de sus capacidades o porque no hubo la suficiente motivación. Si lo acordado se ha cumplido podemos alegrarnos pues, eso indica que se motivaron, que él/la adolescente percibiera seguramente algunos de los beneficios y que mantiene su interés en seguir. El solo hecho de que haya regresado significa un progreso. Estimular a él/la adolescente. Este estímulo debe hacerse en TODOS los casos, aún en el de caso de total falla. Las circunstancias del problema pueden haber influido en los avances cortos, pero puede haber habido un gran esfuerzo y si los desanimamos o criticamos, posiblemente nunca sabremos los resortes positivos y los frenos que han impedido el éxito. Si él/la adolescente se siente estimulada seguirá teniendo confianza en nosotros para informarnos de los problemas y podremos juntos enfrentar los obstáculos nuevos o no percibidos antes y plantear nuevas soluciones. Si identifica problemas ayude a motivarlo, asegurándole que son pasajeros. En base de los beneficios que habrá percibido ayúdele a reflexionar que vale la pena seguir haciendo ese esfuerzo. Los cambios no son fáciles para nadie y debemos darnos cuenta que continuamente estamos pidiendo a él/la adolescentes que hagan

muchos cambios, nuevas acciones, nuevas tareas. Si él/la adolescentes reciben un estímulo de alguien que ante él/ella tiene autoridad esto causa mucha motivación y refuerza su interés. La crítica por el contrario los debilita y descorazona. Use palabras de felicitación, mire lo que ha hecho y no lo que falta por hacer. Gentilmente averigue los obstáculos que le han impedido cumplir su compromiso. Ampliar o profundizar el compromiso. Verifique si ha seguido correctamente las indicaciones y corrija si fuese necesario. Un compromiso cumplido nos permite pasar a trabajar con otros problemas. Si no los ha cumplido o la ha hecho parcialmente debemos volver a empezar. Averigüe si ha tenido algunas dificultades y discuta como solucionarlos. Lo importante es que la persona siga con nosotros y que ha retornado, entonces sigue presente la posibilidad de emprender un nuevo intento.

Bajo un compromiso cumplido y el refuerzo ofrecido, nos toca seguir motivando a que lo mantenga y, si él/la adolescente lo necesita, enfrentar una nueva situación. También podemos sacar lecciones personales que nos servirán para el futuro. Podemos reflexionar que es lo que mejor funcionó para repetirlo. En caso de que falla, hay que reiniciar la consejería y buscar los aspectos fallidos para sobrepasarlos o enfocarlos de otra manera. Debemos pensar que nunca podemos esperar que todo adolescente responda positivamente, siempre van a haber fracasos pues son parte de la vida y de sus circunstancias. Así pues, no debemos tampoco dejar que el desánimo que provoca constatar que los esfuerzos no obtuvieron resultados regrese a nosotros, ni pensemos que el problema estuvo de nuestro lado. Analicemos para buscar alternativas no para detectar culpabilidad. Consolidar lo logrado. La repetición de la acción crea un comportamiento. Hay que lograr que éste se haga parte de su vida, de su cultura, por lo mismo hay que mantener suficiente énfasis en las acciones que deben continuarse o superar obstáculos que pueden causar un futuro retroceso. Esto se hará al enfrentar juntos los obstáculos y al hacer la revisión de avances. No se olvide de hacer preguntas de control y darle oportunidad de que pregunte otros aspectos. REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

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Figura 2: Pasos sugeridos en el proceso de consejería

Evalúe y revise

Consolide los logros

SEGUNDO CONTACTO

Refuerce el compromiso Estimule al/la adolescente Verifique los avances

Evalúe y revise

Garantice la ejecución

Defina compromisos

Analice las soluciones

Ayude a enfrentar los obstáculos

Infórmese bien de la situación

Asegure la confianza

PRIMER CONTACTO

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Artículos de interés

Guias y/o protocolos pediatricos

IMPORTANCIA DE LAS GUÍAS DE ATENCIÓN POR PROCESOS EN LA PRÁCTICA PEDIÁTRICA Dra. Linda Arturo Delgado

RESUMEN

El mejoramiento de la calidad de atención consiste en optimizar la capacidad y confiabilidad de los procesos para satisfacer las necesidades de los niños y niñas que son atendidos.

Uno de los pasos de la metodología de atención por procesos en el Ciclo de Shewhart consiste en la creación de guías de estandarización de procesos y la evaluación de su implementación en las áreas de salud, incluidas las unidades de atención pediátrica. Al hablar de guías de estandarización de procesos, no sólo se identifica protocolos de atención clínica, sino también de procesos administrativos frecuentes en las áreas de salud. En el presente artículo se detalla los beneficios de la gestión por procesos en relación al método científico, los beneficios de la atención mediante guías de estandarización de procesos y la importancia de contar con estas guías como requisito para la acreditación y certificación de unidades operativas de salud por Ministerio de Salud Pública y de acuerdo a la Ley de Maternidad Gratuita. Palabras clave: calidad de atención, guías de estandarización de procesos, Pediatría

SUMMARY

The improvement of the quality of attention consists of optimizing the capacity and trustworthiness of the processes to satisfy the necessities with the children.

One of the passages of the methodology of attention by processes in the cycle of Shewhart consists of the creation of guides of standardiza-

tion of processes and the evaluation of its implementation in the health areas, including the units of paediatric attention.

Guides of standardization of processes not only identify protocols of clinical attention, but also of frequent administrative processes in the health areas.

In the present article one details the benefits of the management by processes in relation to the scientific method, the benefits of the attention by means of guides of standardization of processes and the importance of having these guides like requirement for the accreditation and certification of operative units of health by Ministry of Public Health and according to the Law of Gratuitous Maternity. Key words: Quality of Attention, Guides of Standardization of Processes, Pediatrics MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Y PROCESOS

En el modelo del Control Continuo de la Calidad Calidad Total o Mejoramiento de la Calidad el usuario es el centro de la actividad. Implantar calidad significa mejorar la capacidad y confiabilidad de los procesos para satisfacer las necesidades de quienes son atendidos. En el caso de las instituciones de salud pediátrica, los usuarios están representados por los niños/as, sus familias, amigos, así como médicos, empleados y la comunidad en general1,2.

Una buena metodología para mejorar procesos, es el Ciclo de Shewhart3, que consiste en seguir las siguientes cuatro etapas. En el Gráfico 1, se detalla las etapas del ciclo:

BENEFICIOS DE LA GESTIÓN POR PROCESOS Y MÉTODO CIENTÍFICO En el mundo globalizado de hoy, las nuevas tendencias están encaminadas a la cultura en salud, hegemonía del conocimiento, ganancias a largo plazo, optimización de recursos, beneficio centrado en los clientes y el enfoque en procesos4. De hecho, todo lo que los seres humanos hacemos puede ser visto como proceso; en especial, las actividades que se llevan a cabo en las instituciones de salud.

1 Médica Pediatra, Magister en Gerencia en Salud

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Gráfico 1.

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Etapas del Ciclo de Shewhart

1.-

Planificar: Definir el (o los) procesos (s). analizar la situación actual del proceso, identificar las causas potenciales de fallas y errores y planificar soluciones. Crear las Guías de estandarización de los procesos prioritarios identificados mediante un análisis FODA (fortalezas, oportunidades, debilidades, amenazas)

4.-

2.-

Actuar: Si los resultados son positivos, estandarizar el mejoramiento y establecer planes futuros. Reevaluación de Guías.

Hacer: Implementar soluciones, generalmente a menor escala. Aplicación de la Guías de estandarización de procesos.

3.-

Verificar: Evaluar los resultados de la implementación de las Guías

Los servicios de salud son sistemas de producción complejos, en los cuales la mayor parte del trabajo puede ser estructurado en procesos, ya que son una forma de articular el conjunto de actividades, prácticas, comportamiento, procedimientos, sistemas y mecanismos repetitivos y rutinarios, en los cuales opera la organización cotidianamente. En un 80% pueden ser predecibles y su desempeño ajustado a lo esperado5.

actividad. En el Gráfico 2 se observa los principales componentes de un proceso. Gráfico 2.

Componentes de un proceso6.

INSUMOS ENTRADAS

PROCEDIMIENTOS

PRODUCTOS SALIDAS

La gestión de la calidad ve a cada persona de la organización como parte de uno o más procesos, donde la función de cada empleado es recibir el trabajo de otros, adicionarle valor y proveerlo para que la persona dé el siguiente paso. Es una cadena (cadena de valor) en la que se agrega valor al producto con cada

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Guias y/o protocolos pediatricos Para mejorar continuamente los procesos se requiere tres grandes elementos, además del conocimiento técnico específico relacionado con el proceso de que se trate: conciencia y conocimiento de calidad, trabajo en equipo y método científico. A este modelo se lo denomina “Triángulo de Joiner” ( Gráfico 3). Gráfico 3.

Triángulo de Joiner para el Mejoramiento de la Calidad7

Calidad

Guías de estandarización), de resultados y de la satisfacción de los usuarios. Este modelo, llamado DOPRI, ha sido propuesto por Morera G. y escogido por Roldán et al., para la evaluación de 6 instituciones públicas en Colombia durante los años 1999 a 20009. Adicionalmente, es importante recalcar que todo proceso necesita ser reactualizado y mejorado continuamente, tanto para prevenir defectos y fallas, como para adecuarse a las necesidades cambiantes de los usuarios y a los adelantos tecnológicos en cada área.

BENEFICIOS DE LA ATENCIÓN POR GUÍAS DE PROCESOS Trabajo en equipo

Método Científico

La principal fuente de deficiencia de atención de calidad es la presencia de problemas en el proceso. El antiguo paradigma postulaba que la calidad fallaba cuando las personas fallaban. En el nuevo modelo se considera que las fallas de calidad surgen cuando los procesos son realizados en forma incorrecta o deficiente.

El medio más idóneo para lograr la calidad es la estandarización de los procesos críticos, tanto en el área administrativa como en la clínica. Cuando no existe estandarización, el ciclo de vida de los procesos tiende a erosionar los resultados. Es a través de la estandarización que se garantiza el mantenimiento del nivel de calidad. “El mantenimiento de los resultados es logrado a través del cumplimiento de los estándares; este es quizás el aspecto más importante del control de la calidad.” (Falconi-Campos)8. La estandarización o documentación de procesos críticos no es un fin en sí misma, sino un medio para garantizar calidad. He aquí la importancia de contar con guías de atención que estandaricen, regulen y normalicen los procesos. De esta manera, se entiende que la calidad de atención en salud puede ser medida mediante la evaluación de procesos (aplicación de las

El enfoque de Gerencia por Procesos busca “lograr el dominio tecnológico de la organización, a través de la documentación dinámica y participativa de las mejores prácticas empleadas en la cotidianidad. Para esto, se emplea un método de diagnóstico de procesos, análisis y reformulación de los mismos, un sistema de estandarización y un método estructurado de solución de problemas”10. Por lo tanto, la Gerencia de Procesos como modelo y las Guías de estandarización como instrumentos son herramientas indispensables para lograr el mejoramiento de la calidad de atención en las diferentes áreas de salud, y por supuesto, en Pediatría.

Las Guías de estandarización de procesos permiten que una institución evolucione independientemente a que jefes o líderes estén permanentemente supervisando las actividades cotidianas. Con la implementación de unas reglas de juego claras y conocidas por todos los empleados, sólo se requiere tener un control de gestión básico para el seguimiento y hacer los correspondientes correctivos con la finalidad de que los procesos diarios normales no se detengan y la institución se mantenga en sintonía y funcione como un todo. Inclusive, la estandarización de procesos mejora la interacción entre los diferentes equipos de trabajo. El hecho de que las Guías se basen en las mejores evidencias científicas y que la metodología para su elaboración, aplicación, validación aplicación y evaluación tome en cuenta a los usuarios, garantiza su real y efectiva implementación.

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IMPORTANCIA DE CONTAR CON GUÍAS DE ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS Requisitos para la acreditación y certificación de unidades operativas de salud El desarrollo e implantación de un sistema de calidad en las instituciones de salud de la administración pública debe considerar sistemas y procesos sujetos a los requisitos de la acreditación y certificación de establecimientos de Salud11 .

Las unidades operativas de Salud en el Ecuador tienen la oportunidad de ser acreditadas a nivel internacional y a nivel nacional.

A nivel internacional: ISO 9000 e ISO 9001. La acreditación de la Norma ISO 9000 describe los fundamentos de los sistemas de gestión de calidad. La ISO 9001 especifica los requisitos para los sistemas de gestión de calidad aplicables a “toda organización que necesite demostrar su capacidad para proporcionar productos que cumplan los requisitos de sus clientes y los reglamentarios que le sean de aplicación” 12. Entre los requisitos para la acreditación ISO se encuentran: especificaciones técnicas, normas de producto, normas de procesos y requisitos reglamentarios” 13. A nivel nacional El Ministerio de Salud Pública otorga el “Certificado de Licenciamiento” a una Unidad Operativa si cumple con varios requisitos, entre los que constan: “Las normas técnico-administrativas vigentes y aprobadas por la autoridad correspondiente”14.

Ministerio de Salud Pública (MSP) y Gestión por Procesos

En el marco de la Reforma Integral del Ministerio de Salud Pública, esta entidad está orientada al “ejercicio efectivo de su rectoría sectorial para garantizar la calidad y eficiencia en la prestación de los servicios a la población”15.

Las soluciones planteadas para cumplir con esta meta son: reconocimiento de las necesidades comunitarias, mejorar la calidad del gasto y la implantación del sistema de gestión de calidad por procesos. Incluso, una de las líneas de acción del MSP es “modernizar la gestión basándose en procesos y resultados”16.

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Para desarrollar el sistema de gestión de calidad en las unidades operativas del Ministerio, se ha previsto: • Actualizar el contenido del plan estratégico

• Ajustar la visión, misión, objetivos y líneas de acción institucionales

• Elaborar el estatuto institucional o conjunto de diagramas de los procesos

Entre los avances más significativos para implementar esta política, está la aprobación transitoria de la estructura por procesos mediante el Acuerdo Ministerial descrito a continuación: “Que, en el marco del proceso Modernización Administrativa del Estado, viene aplicando los nuevos Sistemas Organización por Procesos y de Desarrollo Recursos Humanos a implementarse en entidades del Sector Público [...]

de se de de las

Que, la filosofía de la Gestión por Procesos, se basa en un análisis permanente y mejoramiento continuo de los diferentes procesos institucionales.

Resuelve: Art. 1. Expedir la siguiente Estructura Orgánica por Procesos Transitoria del Ministerio de Salud Pública [...]”17. Ley de Maternidad Gratuita y Protocolos de Atención

La Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia18, en la “Utilización de recursos por las Unidades Ejecutoras y Otros Proveedores de Servicios de Salud”, especifica que: “Para justificación de la utilización de recursos en los rubros previstos en la ley, las unidades deberán basarse en los Protocolos de atención, los procedimientos y especificaciones estandarizadas de materiales, insumos, medicamentos, materiales y suministros para las prestaciones establecidas en la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia […]”19. Experiencia en otros países

El alto grado de competitividad que existe al momento entre los proveedores de salud ha obligado que varios países implementen su modelo de mejoramiento de la calidad, basada

Guias y/o protocolos pediatricos en la gestión por procesos. A continuación, se cita tres interesantes experiencias: • El Plan de Calidad de la Consejería de Salud de Andalucía incluye como pilar fundamental establecer protocolos de atención con orientación por procesos y centrada en el paciente20.

• La Academia Mexicana de Pediatría, en su proyecto de trabajo 2004-2008, ha contemplado la elaboración, validación y difusión de 3 a 4 Guías Clínicas anuales que permitan mejorar la atención a la salud de los niños21. • La Secretaría de Salud de Bogotá ha iniciado una “Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud”, comprendida como “el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad complementarios a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación”. De acuerdo con el Decreto # 2309 del 2002, la Auditoria implica la realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como prioritarios22. Además se ha elaborado cuatro Guías sobre “Mejoramiento de la Calidad de Atención”, con aspectos de cumplimiento obligatorio23.

CARACTERÍSTICAS DE LAS GUÍAS DE PROCESOS ADMINISTRATIVOS Y CLÍNICOS Las Guías de procesos o protocolos son documentos en donde “se recomiendan patrones de conducta, se sugieren acciones y se establecen pautas a seguir”24, que en última instancia permiten cambios de comportamiento del personal en beneficio de la calidad de atención. Los objetivos de la estandarización de procesos en las Guías de atención son: 25 • Plasmar acuerdos o consensos en torno a patologías y actividades.

• Disminuir la variabilidad en la atención y ejecución de procedimientos entre profesionales y empleados en general.

• Mejorar la calidad de gestión de los servicios.

• Hacer explícitos criterios de costo-efectividad para la selección de tecnologías a aplicar.

En la actualidad, las Guías de procesos basan su normatividad en las mejores evidencias científicas y se convierten en un enlace entre el investigador y la práctica diaria. Constituyen un patrón fundamentado en las mejores evidencias científicas, hacia las cuales deben aproximarse las conductas de los empleados, teniendo como resultado la satisfacción de los usuarios al mejorar la calidad de atención. Su aplicación genera “un verdadero diálogo entre la academia y la práctica”26. Las ventajas del trabajo basado en evidencias son:27

• Unificar criterios y entregar una práctica de máxima calidad y eficacia, con máximo ahorro de recursos.

• Permite la revisión y puesta al día del conocimiento, aspecto muy importante, porque el conocimiento se desarrolla día a día y no es posible acceder a toda la información, pero hay personas que recopilan esa información. • Desarrolla el hábito de indagar siempre en lo que se hace, para ver si es necesario modificarlo.

• Se puede generar normas o guías de atención. • Permite contar con respaldo legal frente a una situación de conflicto.

• Para el usuario, permite su participación y decisión en su propio cuidado. Las decisiones no están sólo en manos del equipo médico. • Le garantiza que recibirá atención de calidad.

La medicina basada en evidencia tiene gran importancia para la Pediatría, “en donde muchas decisiones gerenciales van a depender de la evidencia existente sobre la eficacia del razonamiento diagnóstico, la eficacia terapéutica y la eficacia social” 28.

CONCEPTOS CLAVES

En la actualidad, existe gran controversia al momento de diferenciar términos como: guías, protocolos, recomendaciones, lineamiento, normas, algoritmos, estándares de práctica, planes, procedimientos; aunque varios autores coinciden en su analogía, de acuerdo al contexto de su uso29-35. En lengua inglesa, el vocablo utilizado es “guideline”, pero su traducción al español es muy ambigua36. Este término fue adoptado a partir de 1990 por el Institute of REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

Medicine y difundido a través del Medical Subject Headings (MeSH, vocabulario de términos científicos y médicos, elaborado por un equipo de expertos, y utilizado para indexar los documentos incluidos en MEDLINE)37.

En la práctica diaria se recomienda considerar como equivalentes los términos guía y protocolo. Esta decisión se toma en base a las mejores evidencias encontradas38-43.

En el artículo “Conceptos Claves para elaborar Guías de Procesos” de la Revista Ecuatoriana de Pediatría de la SEPP44, se detalla la terminología que sirve de sustento teórico para la implementación de las Guías de Estandarización de Procesos Administrativos y Clínicos en las áreas de salud. A continuación se cita algunos de los conceptos claves indispensables para la implementación de las Guías:

Calidad: grado de excelencia de las actividades sanitarias en relación con el nivel actual de conocimientos y de desarrollo tecnológico. Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos.

Entradas o Insumos: requerimientos que se necesita o con los que se cuenta para llevar a cabo los procedimientos y actividades en un proceso determinado.

Estándares: paneles de indicadores para medir la calidad de servicio de acuerdo a unos objetivos establecidos. Indican el valor mínimo deseable para cada indicador.

Estándar de calidad: conversión de las expectativas del usuario en especificaciones de la unidad funcional. Estandarización: es la actividad sistemática para establecer y utilizar estándares para la formalización y documentación del conocimiento.

Estandarización de procesos: descripción de los principales procesos realizados en la unidad funcional y la actuación de cada integrante del equipo con el fin de alcanzar las metas propuestas.

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Guías/Protocolos: orientaciones o axiomas que expresan las reglas presentes o futuras, que ayudarán al personal sanitario a tomar decisiones respecto al cuidado del paciente, diagnóstico, tratamiento y, en general, circunstancias relacionadas con su atención. Especificaciones para proveer un cuidado óptimo del paciente, eliminar la variabilidad de resultados, los márgenes de error y para medir los resultados de la atención médica. Guías estandarizadas de procesos: documentos obtenidos por consenso, que se elaboran con el objeto de homogenizar criterios en información y ejecución, unificar conceptos, clarificar y simplificar el trabajo, de tal manera que sea conveniente y benéfico para las personas involucradas.

Guías de Procesos Clínicos / Guías de Práctica Clínica (GPC) / Protocolos Clínicos / Clinical Practice Guidelines: Instrumentos que ilustran y resumen los pasos esenciales en el manejo diagnóstico-terapéutico de pacientes con una patología determinada. Marco de referencia para la evaluación y tratamiento de la enfermedad objeto de estudio. Conjunto de recomendaciones sistemáticamente desarrolladas para asistir a profesionales y pacientes en la toma de decisiones sobre los cuidados de salud apropiados en determinadas circunstancias clínicas y sanitarias.

Guías de Procesos Administrativos / Protocolos Administrativos: instrumentos que ilustran y resumen los pasos esenciales de actividades secuenciales y específicas que deben cumplirse en la atención diaria de los pacientes. Orientaciones o directrices sobre cómo actuar en las organizaciones o en los servicios. Protocolos que recogen normas de actuación organizacional. Implementación: se refiere a una diseminación activa que involucra estrategias para sobrepasar barreras a la adopción.

Gestión de calidad: actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización en lo relativo a la calidad.

Medicina Basada en Evidencia, MBE: uso conciente, juicioso y explícito de la mayor evidencia científica posible en la realización de decisiones acerca de la atención en forma individual de los pacientes. Cualquier iniciativa o disciplina relacionada con

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Guias y/o protocolos pediatricos la atención a personas debe apoyarse en la aplicación de la mejor evidencia científica disponible.

Mejoramiento continuo de la calidad: parte de la gestión de la calidad orientada a aumentar la capacidad de cumplir con los requisitos de la calidad.

Método científico: conjunto de actitudes y herramientas que permiten tomar decisiones basadas en datos.

Normas: requisitos de un sistema. Base para evaluar todos los aspectos del cuidado y consecución de la salud.

Normalización: regulación o puesta en orden de aquello que no estaba. Toda actividad que aporta soluciones para aplicaciones repetitivas que se desarrollan, fundamentalmente, en el ámbito de la ciencia, la tecnología y la economía, con el fin de conseguir una ordenación óptima en un determinado contexto, de acuerdo a la norma ISO. Procedimiento: secuencia pormenorizada de acciones que se debe llevar a cabo para cumplir cada etapa de un protocolo. Su significado es eminentemente práctico. Forma específica para llevar a cabo una actividad o un proceso.

Proceso: todo conjunto de actividades interconectadas entre si y que reciben insumos para finalmente transformarlos en bienes o servicios. Secuencia de actividades que va añadiendo valor mientras se produce un determinado producto o servicio a partir de determinadas aportaciones.

Proceso crítico: proceso que si no es realizado en forma adecuada será fuente inmediata de desmejoramiento de la calidad.

Productos, Salidas o Resultados: elementos finales de la ejecución de los procesos y de la atención de salud. Concreción de la acción de una persona o un grupo de personas.

Satisfacción del usuario: cumplimiento de las espectatívas de los usuarios en la prestación de un determinado servicio. Percepción del cliente sobre el grado en que se han cumplido sus requisitos.

Sistema: conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactúan. Sistema de gestión de calidad: sistema de gestión para dirigir y controlar una organización con respecto a la calidad.

Validación: confirmación mediante el suministro de evidencia objetiva de que se han cumplido los requisitos para una utilización o aplicación específica prevista. Variabilidad clínica: se caracteriza por tratar de distinta forma a pacientes con condicione similares. CONCLUSIONES

La implementación de guías de estandarización de procesos ha demostrado ser efectiva en el mejoramiento de la calidad de atención de pacientes en diversos ámbitos de la salud, incluidos los servicios de Pediatría en varios países. Los siguientes efectos reconocidos son:

• Satisfacción de los usuarios internos y externos.

• Mejoramiento de la percepción del usuario interno sobre la satisfacción de atención a los pacientes. • Motivación del personal.

• Atención con alto grado de eficiencia.

• Respeto a los derechos del paciente y su familia. • Práctica médica y administrativa basadas en las mejores evidencias. • Ordenamiento administrativo.

• Mejoramiento de la imagen institucional y del personal.

• Oportunidad para reactualizar permanentemente las guías de procesos. • Cambio de paradigmas.

Es imprescindible que las áreas de atención pediátrica y médica, en general, se sirvan de estas herramientas gerenciales para afrontar los retos y cambios que las necesidades de nuestra población imponen.

En un próximo artículo se describirá la metodología para la elaboración de guías de

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estandarización de la atención clínica y administrativa. “La mejor forma de predecir el futuro es creándolo” National Geographic Magazine

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Procesos. Revista Ecuatoriana de Pediatría. Sociedad 73 - 82.

REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

EL ENFOQUE NEONATAL DE LA ESTRATEGIA ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA (AIEPI) Dr. Miguel Silva Cevallos1 Dra. Miriam Droira Silva1 Dr. Edgar Calderón Tejada1

RESUMEN La atención adecuada y correcta del neonato al nacimiento puede evitar millones de muertes neonatales en los países en vías de desarrollo. El riesgo de muerte de un recién nacido en un país en desarrollo es 30 veces mayor que en un país desarrollado.

La Declaración Universal de los Derechos humanos ratificada en 1948, dice que la maternidad y la niñez deben tener una asistencia y cuidado especiales. Así, la Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es una estrategia elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), que fue presentada en 1996 como la principal estrategia para mejorar la salud en la niñez. Es considerada en la actualidad la principal intervención disponible para mejorar las condiciones de salud de los niños (as) menores de 5 años en nuestro país.

La estrategia AEIPI neonatal está encaminada al manejo de los niños (as) menores de dos meses de edad, que es diferente al manejo de los niños (as) mayores y se describe en sus propios cuadros de procedimientos. Busca fortalecer el vínculo entre intervenciones perinatal, neonatal y postnatal, enfoca hacia el niño y no hacia la enfermedad y evita oportunidades perdidas (detección precoz, tratamiento y promoción).

1 Pediatra Hospital de la Policía N. 1.

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La aplicación de la estrategia no requiere de tecnología sofisticada, es económica y de mucho sentido en común. Para esto, necesitamos mejorar la capacidad resolutiva del personal de salud del primer nivel de atención, para mantener en forma correcta la atención del recién nacido, empleando algoritmos que permitan la rápida toma de decisiones, considerando clasificación en vez de diagnósticos precisos y difíciles de establecer en un primer nivel de atención.

Palabras clave: AIEPI neonatal, estrategia, primer nivel de atención.

SUMMARY

Appropriate and correct attention to the neonate at birth can avoid millions of neonatal deaths in developing countries. The risk of death of a new born in a developing country is 30 times bigger than in a developed country. The Universal declaration for human rights confirmed in 1948, says that motherhood and childhood must have special assistance and care. So the Integrated Attention to the Prevalent Childhood Diseases (AIEPI), is an strategy made by the World Health Organization (WHO) and the United Nations Fund for Childhood (UNICEF) that was presented in 1996 as the main strategy to improve the health in childhood. Actually, it is considered the main intervention available to improve the health conditions in children less than 5 years of age in our country.

The neonatal AIEPI is guided to handle children less than 2 months of age, which is different from the handling of older children and it is described in its own tables and procedures. The neonatal AIEPI, looks for reinforce the link between prenatal, neonatal and postnatal interventions, to endure the focus to the child and not to the disease, and avoiding lost opportunities (immediate detection, treatment and promotion). The application of the strategy doesn't require of sophisticated technology, it is economical and much more common sense. But for this, we need to improve the resolving capacity of heath personnel from first level of attention, to maintain in a correct form the attention to the newborn, employing algorithms that permit the fast taking decisions, considering classification instead of precise and difficult diagnosis established in a first level attention.

Guias y/o protocolos pediatricos Key words: neonatal AIEPI, strategy, first level attention.

INTRODUCCIÓN

Las Naciones Unidas han declarado derechos para la salud, dando especial atención a madres y niños. La Declaración Universal de los Derechos Humanos, ratificada en 1948, dice que la maternidad y la niñez deben tener una asistencia y cuidado especiales1.

Cada año en el mundo hay más de 60 millones de mujeres sin una atención adecuada, cerca de 515.000 mujeres mueren de complicaciones relacionadas con el embarazo, y casi 11 millones de niños mueren antes de los 5 años de edad1. La muerte o enfermedad de la madre pone en peligro el bienestar de la familia entera. La pérdida de ganancias corrientes o futuras, exacerba el ciclo de pobreza y de mala salud para las familias y sociedades1. Solamente la responsabilidad colectiva y la cercana coordinación entre los gobiernos, agencias de asistencia y la sociedad civil permitirán alcanzar las metas propuestas: reducir la mortalidad materna e infantil1-2.

La atención adecuada del niño al nacer puede evitar millones de muertes neonatales en los países en vías de desarrollo. El riesgo de muerte de un recién nacido en un país en desarrollo es 30 veces mayor que en uno desarrollado. La mortalidad neonatal mundial representa aproximadamente dos tercios de los ocho millones de muertes que ocurren en menores de 1 año de edad y un tercio de las muertes que se producen en niños menores de cinco años. El 98% de todas las muertes neonatales ocurre en países en desarrollo y la mayoría se debe a infecciones, asfixia y peso bajo al nacer3-4. La proporción de las muertes infantiles que ocurren en el período neonatal (38% en 2000), está incrementándose, y la Meta del Desarrollo del Milenio para la supervivencia infantil no puede ser cumplida sin reducciones substanciales en la mortalidad neonatal.

Cada año, de los 130 millones de niños que nacen, un estimado de 4 millones muere en las primeras 4 semanas de vida (el período neonatal). Un número similar nacen muertos (óbitos), y 0.5 millones de madres mueren por causas relacionadas con el embarazo3-4.

Tres cuartos de las muertes neonatales ocurren en la primera semana de vida, y el mayor riesgo de muerte se da en el primer día de vida. Casi todas las muertes neonatales (99%) ocurren en países de bajos y medianos recursos5. Globalmente, la mayoría de causas de muerte neonatal son prematurez (28%), infecciones severas (26%) y asfixia (23%)5. El peso bajo al nacer es una importante causa de muerte indirecta. Las complicaciones maternas durante la labor conllevan un alto riesgo de muerte neonatal y la pobreza está fuertemente asociada con un riesgo incrementado5. En Ecuador, según datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC)6 para el 2004, 8 de las 10 diez primeras causas de mortalidad infantil tienen relación con problemas perinatales y neonatales: 1. 2. 3.

Trastornos relacionados con la duración de la gestación y el crecimiento fetal. Neumonía.

Sepsis bacteriana del recién nacido.

Otras afecciones respiratorias del recién nacido.

Dificultad respiratoria del recién nacido.

Malformaciones congénitas del corazón.

6. 8. 9.

Hipoxia intrauterina y asfixia del nacimiento. Resto de afecciones perinatales.

Otras malformaciones congénitas.

10. Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso.

De ahí la importancia de una adecuada evaluación a la madre y a su hijo durante el embarazo, parto y etapa neonatal. La estrategia AIEPI neonatal es un instrumento útil, que debe ser conocido y aplicado por médicos, enfermeras y otro personal de salud en establecimientos de primer nivel (puestos, subcentros y centros de salud) e incluso en consultas externas de hospitales públicos y privados. ¿Qué es la Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)?

Es una estrategia elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las

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Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), que fue presentada en 1996 como la principal estrategia para mejorar la salud en la niñez. En la actualidad, esta considerada como la principal intervención disponible para mejorar las condiciones de salud de los niños (as) menores de 5 años7, 8,9.

Además de representar un instrumento útil para la detección precoz y tratamiento efectivo de las principales enfermedades que afectan la salud de los menores de 5 años, la estrategia incorpora, además un fuerte contenido preventivo y de promoción de salud como parte de atención. Su aplicación en los servicios de salud y en la comunidad contribuye, entre otros beneficios, a aumentar la cobertura de vacunación, reducción del número de muertes, la disminución del número y gravedad de enfermedades, así como a mejorar el conocimiento y las prácticas saludables del cuidado y la atención de los menores de 5 años que contribuyeron a un crecimiento y desarrollo adecuado9,10,11. La implementación de la estrategia AIEPI contempla la participación de los servicios de salud, de la comunidad y de la familia. En los servicios de salud, permite la detección oportuna y el tratamiento eficaz. En el hogar y en la comunidad, coadyuvare en la prevención de enfermedades y la promoción de prácticas saludables para el cuidado del niño/a y la gestante9,10.

La estrategia incluye tres componentes orientados a: 1. Mejorar las habilidades del personal de salud para el manejo de casos, mediante la provisión de guías para la atención integrada de las enfermedades infantiles adaptadas localmente y las actividades para promover su aplicación. 2. Mejorar los sistemas y servicios de salud para un manejo efectivo de las patologías y salud de de la niñez. 3. Mejorar los conocimientos y prácticas de cuidado de la salud entre las familias y las comunidades10,11,12.

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se otorgará sin costo la atención de salud a los recién nacidos recién nacidas, niños niñas menores de cinco años, como una atención de Salud Pública, responsabilidad del Estado.

Art.2.- La presente Ley tiene como una de sus finalidades el financiamiento para cubrir los gastos por medicinas, insumos, micronutrientes, suministros, exámenes básicos de laboratorio y exámenes complementarios para la atención de las mujeres embarazadas, recién nacidos recién nacidas, niños niñas menores de cinco años de edad en las siguientes prestaciones:

b) Recién nacidos recién nacidas, niños y niñas menores de cinco años de edad: se asegura la necesaria y oportuna atención en los diferentes niveles de complejidad a los recién nacidos nacidas sanos sanas, prematuros prematuras de bajo peso, y/o con patologías (asfixia perinatal, ictericia, sufrimiento fetal y sepsis), a los niños-niñas menores de cinco años en las enfermedades comprendidas en la estrategia de Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AEIPI) y sus complicaciones, todo ello según norma vigente del Ministerio de Salud13. Con esta ley el Estado ecuatoriano da un paso importante hacia la búsqueda de la garantía al acceso universal e ininterrumpido, a acciones de salud preventiva y curativa para niños (as) menores de cinco años. La aplicación de esta ley constituye en muchos casos la única oportunidad de acceder a atención de salud, ya que se aplica de forma obligatoria en todas la unidades dependientes del Ministerio de Salud Pública (MSP), que es la red de salud más grande del país. La estrategia AEIPI neonatal está encaminada al manejo de los niños (as) menores de dos meses de edad, que es diferente al de los niños (as) mayores y se describe en sus propios cuadros de procedimientos.

Art.1.- Toda mujer ecuatoriana tiene derecho a la atención de salud gratuita y de calidad durante su embarazo, parto y post-parto así como el acceso a programas de salud reproductiva. De igual manera

Por lo general, las intervenciones neonatales han sido relegadas, debido a la idea de que se requiere alta tecnología. Los programas o estrategias materno-infantiles no han desarrollado un enfoque apropiado y el tema neonatal no tiene un buen abordaje en las escuelas de formación de recursos humanos para la salud. Los niveles para la implementación del AIEPI neonatal son: escuelas de formación de recursos humanos en salud, establecimientos básicos de salud, hospitales de referencia y comunidad.

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La expedición a la reformatoria de la Ley de Maternidad Gratuita en el año 199813, que incorpora la Atención a la Infancia, establece:

Guias y/o protocolos pediatricos Cuadro 1.

Evolución y clasificación del riesgo durante el embarazo

DETERMINE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE PELIGRO

CLASIFICAR

EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE EL EMBARAZO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL SIGNOS/PROBLEMAS

DETERMINE

• Qué edad tiene? • Tuvo o tiene alguna enfermedad? • Ha recibido algún tratamiento? • Cuántos embarazos ha tenido? • Los partos han sido naturales o con cesárea? • Ha tenido hijos prematuros o de bajo peso? • Ha tenido mortinatos, hijos con malformaciones, ictéricos o con enfermedad grave al nacimiento? • Cuándo fue su último parto?

• Si es menor de 16 o mayor de 35 años • Enfermedad en la madre • Consumo de alcohol, cigarrillos, drogas • Consumo de medicamentos • Si es primigesta o gran multípara (mayor 5) • Período intergenéstico (menor 2 años) • Si tiene cesárea anterior • Si el embarazo es menor de 37 semanas o mayor de 41 semanas. • Si tiene o ha tenido hemorragia vaginal • Si tiene palidez extrema • Si hay ruptura prematura de membranas • Si tiene flujo vaginal • Si hay edema de cara, manos y/o piernas • Temperatura • Presión arterial (decúbito y sentada) • Altura FU • Embarazo múltiple • Presentación fetal • Movimientos fetales • Frecuencia Cardíaca Fetal (menor 120 o mayor 160) • Presencia de Contracciones • Si es posible, determine: • Hb, Hcto., Grupo y factor, glucosa, Coombs ind., HIV y VDRL. • EMO

• Fecha de última menstruación • Cuántos controles prenatales ha tenido? • Ha tenido hemorragia vaginal? • Le ha salido líquido por la vagina? • Ha tenido flujo? • Ha tenido dolor de cabeza severo? • Ha tenido visión borrosa? • Ha tenido convulsiones? • Ha perdido la conciencia? • Ha tenido dolores de parto?

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

Uno de los siguientes signos:

AMARILLO

En este embarazo:

ROSADO

PREGUNTE

Uno de los siguientes signos: • Menor 16 ó mayor 35 años sin control o en labor de parto • Anemia, Diabetes, IVU o infección vaginal no tratada • Enfermedad cardíaca/renal • Hemorragia vaginal • Alcoholismo o drogadicción • Primigesta o gran multípara sin control prenatal • Cesárea anterior sin control prenatal • Embarazo menor 37 semanas en labor de parto • Embarazo mayor 41 semanas sin labor de parto • RPM mayor 24 h. • RPM 12 a 24 h con EG menor 34 sem y/o fiebre materna • Embarazo múltiple sin control prenatal • Presentación anormal con trabajo de parto • Disminución o ausencia de movimientos fetales • Insoinmunización Rh • Hipertensión y/o convulsiones (Preeclampsia/eclampsia) • FCF menor 120 x' o mayor 160 x' (Sufrimiento fetal agudo) • HIV positivo

CLASIFICAR COMO

• Menor de 16 años o mayor de 35 años con control prenatal • Período intergenésico menor de 2 años • Primigesta o gran multípara con control prenatal • Multipara sin control prenatal • Embarazo múltiple con control prenatal • Madre Rh negativa • Anemia, Diabetes, IVU o infección vaginal con tratamiento • Hipertensión con tratamiento • Otras enfermedades maternas • VDRL positivo • Discordancia altura del Fondo Uterino/Edad

EMBARAZO DE MEDIANO RIESGO

• Presentación fetal anormal sin trabajo de parto

VERDE

• Embarazo sin signos/problemas de alto ni mediano riesgo

EMBARAZO DE MÍNIMO RIESGO

TRATAMIENTO • Referir URGENTEMENTE para atención médica de mayor complejidad. • En ruptura prematura de membranas, dar una dosis inicial de antibióticos y referir. • Prevenir/Tratar hipotensión. • Tratar hipertensión. • Si hay trabajo de parto prematuro: inhibir contracciones y administrar corticoides.

• Referir o realizar seguimiento médico. • Recomendar a la madre que continúe con el tratamiento instituido. • Fijar fecha para la consulta de seguimiento. • Planificar la referencia para la atención del parto, con la familia. • Si la madre es Rh negativo, verificar o realizar Coombs indirecto. • Si hay VDRL positivo, confirmar y/o iniciar tratamiento con Penicilina Benzatínica. • Dar consejería en Lactancia Materna. • Infecciones de Transmisión Sexual y Planificación Familiar (*) • Estimar fecha probable de parto. • Mantener control de embarazo según normas. Considerar signos de alarma. • Planificar con la familia la atención del parto. • Consejería en LM, ITS y PF. • Seguimiento post-natal (*)

(*) Ver manual de Normas y Procedimientos para la Atención Sexual y Reproductiva

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La estrategia de atención puede realizarse en todos los consultorio. No se necesita nada especial para aplicarla. El profesional debe tener en mente lo que es una atención en forma integral; es decir orientar el caso al método AIEPI. La atención integrada con AIEPI incluye los siguientes elementos: EVALUAR a un niño/a que acude al servicio de salud, detectando en primer lugar signos de peligro en general o posible enfermedad grave. A continuación mediante la formulación de preguntas acerca de los síntomas principales y el examen del niño/a se establece la presencia de enfermedades prevalentes. CLASIFICAR los problemas que presente el niño/a por medio de un sistema codificado de colores. Dado que muchos niños/as tienen más de una condición, cada enfermedad se clasifica de la siguente manera: • Tratamiento urgente previo y durante la referencia a un hospital (rosado) ó • Tratamiento médico específico y consejería (amarillo) ó,

• Consejería simple sobre tratamiento, medidas preventivas y promoción de salud en la casa (verde). Después de clasificar todas las condiciones, IDENTIFICAR tratamientos específicos. Si un niño/a necesita una referencia urgente, administrar el tratamiento esencial antes de transferirlo. Si necesita tratamiento en la casa, elaborar un plan integrado de tratamiento y administrar la primera dosis de los medicamentos en la unidad de salud. Si debe vacunarse, administrar las vacunas. Proporcionar instrucciones prácticas para el TRATAMIENTO, tales como enseñar a los padres o cuidadores a cargo del niño/a: cómo administrar medicamentos orales, alimentar y administrar líquidos durante la enfermedad y tratar infecciones locales en la casa. Solicitar a la persona a cargo que regrese para el seguimiento en una fecha específica y enseñar cómo reconocer signos que indican que el niño/a debe regresar urgentemente a la unidad de salud.

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Tomando en consideración los principios citados, la estrategia del AIEPI neonatal considera los siguientes aspectos: 1. EVALUACIÓN DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO HASTA EL PARTO En todos los casos en que una madre consulta sobre algún problema desde la semana 28 de gestación hasta antes del parto, verificar si hay signos de riesgo durante el embarazo. (Cuadro 1: Evaluación de la madre durante el embarazo hasta el parto. Fuente: OPS, Ministerio se Salud Pública. Cuadro de procedimientos de AIEPI. Ecuador: 2006). 2- CÓMO PROPORCIONAR LOS CUIDADOS RUTINARIOS A TODOS LOS RECIÉN NACIDOS? Los CUIDADOS RUTINARIOS son aquellos procedimientos que debe realizarse a todo recién nacido, sin excepción en el momento de nacer. Estos cuidados incluyen primero: lavado de manos hasta los codos, mantener al recién nacido en ambiente limpio y abrigado, limpiar las vías aéreas cuando sea necesario, secarlo con una compresa limpia y tibia, valorar el APGAR al 1 y 5 minutos, ligar el cordón umbilical con un instrumento estéril, establecer la integridad anatómica, determinar el sexo del neonato, contacto inmediato piel a piel con su madre, colocar pulsera de identificación en muñeca izquierda. LUEGO profilaxis ocular con un antiséptico o antibiótico oftálmico, aplicar vitamina K 1 mg en recién nacido a término y 0.5 mg en recién nacido prematuro, intramuscular en el muslo derecho, pesarlo y medir la talla y el perímetro cefálico, determinar edad gestacional, examen físico integral, clasificar según peso para edad gestacional, tomar temperatura axilar, MANTENER lactancia materna exclusiva y a libre demanda, alojamiento conjunto madre-hijo, consejería para lactancia materna, cuidados del bebé y planificación familiar, dormir acostado boca arriba. Si es posible, realizar tamizaje para detectar problemas o enfermedades metabólicas más frecuentes (hipotiroidismo), grupo sanguíneo y serología para sífilis y VHI/SIDA. (Cuadro 2). Si el recién nacido requiere reanimación aplicar Cuadro 3.

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Procedimientos de atención inmediata del recién nacido

EVALÚE RIESGO PREGUNTAR • • • • • •

El color La respiración El llanto Vitalidad Anomalías congénitas Signos de infección intrauterina en el niño • Trauma al nacer • “Flaco y arrugado”

DETERMINAR

AMARILLO VERDE

CLASIFICAR COMO REANIMACIÓN URGENTE

CONDICIÓN GRAVE AL NACER

• Líquido amniótico con meconio

• Peso y edad gestacional

Idealmente, el ambiente térmico adecuado para el recién nacido es de 24 a 26º C sin corrientes de aire en la sala de partos y de 36º en la mesa donde se le atenderá.

• No respira espontáneamente, ó • Frecuencia cardíaca . 100 latidos por minuto ó • Cianosis generalizada

• Dificultad respiratoria ó • Cianosis central, ó • Palidez severa

ROSADO

• ¿Tuvo ruptura de membranas? • ¿Hace cuánto tiempo? • ¿Ha tenido fiebre la madre? • ¿Tuvo líquido con meconio? • ¿Tuvo algún procedimiento con reanimación? • Por patología durante el embarazo (ver cuadro 1)

OBSERVAR

EVALUAR SIGNOS

CLASIFICAR

Cuadro 2.

POSIBLE ASPIRACIÓN DE MECONIO • Peso al nacer . 4.000g • Peso al nacer - 2.000 g • Edad gestacional - 35 o - 41 sem. • RPM mayor de 24 horas (en 2.000g y/o - 35 sem.) • Anomalías congénitas mayores • Fiebre materna. Infección intrauterina • Cianosis persistente • Trauma importante al nacimiento • Peso al nacer entre 2,000 y 2,500 g • Edad gestacional entre 35 y 37 sem. • RPM mayor de 24 horas • Peso al nacer entre 3.500 y 4. 000 g • Algún procedimiento de reanimación • • • • •

Rosado Llanto fuerte Respiración regular Activo Frecuencia cardíaca - 100 latidos por minuto • Peso - 2500 g • Edad gestacional - 37 semanas

ALTO RIESGO AL NACER

MEDIANO RIESGO AL NACER

BAJO RIESGO AL NACER

TRATAMIENTO • Iniciar REANIMACIÓN según cuadro titulado “Procedimiento de Reanimación” (cuadro 3) • Referir URGENTEMENTE a Unidad de Cuidados Intensivos si realizó masaje cardíaco, intubo ó administró drogas. • Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios. • Inicie VENTILACION y reevalúe la necesidad de “REANIMACIÓN URGENTE.” • Referir URGENTEMENTE a Unidad de Cuidados intensivos según normas estabilización y transporte. • Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios. • Intraparto : al salir la cabeza antes de salir los hombros: Succionar boca, faringe y nariz en el periné. • Postparto: si al nacer no respira, no tiene buen tono muscular y/o está cianótico. Realizar aspiración y succión andotraqueal, antes de iniciar ventilación. (Si está vigoroso, no requiere intubación) • Referir URGENTEMENTE al hospital según normas de estabilización y transporte. • Colocarlo en contacto piel a piel con su madre. • Iniciar calostro. • Aconsejar a la madre que debe mantener al recién nacido abrigado. • Si RPM - 24 horas o fiebre mterna inicie primera dosis de antibióticos recomendados. Verificar cumplimientos de cuidados rutinarios. • Colocarlo en contacto piel a piel con su madre. • Iniciar calostro. • Referir consulta médica. • Aconsejar a la madre que debe mantener al recién nacido abrigado. • Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios. • Apego precoz y contacto piel a piel. • Alojamiento conjunto y aconsejar a la madre que debe mantener al recién nacido abrigado. • Iniciar calostro y lactancia materna exclusiva. • Orientar a la madre sobre los cuidados del recién nacido en casa y signos de peligro. • Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios. • Consulta de seguimiento dentro del primer mes.

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Cuadro 3.

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Procedimiento de reanimación

PROCEDIMIENTO DE REANIMACIÓN

•

ESTABLEZCA LA CONDICIÓN AL SIGNO

Ausente

RESPIRACIONES O LLANTO FRECUENCIA CARDÍACA COLOR

Ausente

Cianótico o pálido

Débil

Fuerte

Cianosis sólo en

Rosado

< 100

> 100

extremidades

N A C I M I N E TO

Tiempo aproximado

¿Libre de meconio? ¿Respirando o llorando? ¿Buen tono muscular? ¿Color rosado? ¿Es a término?

30 segundos

Cuidados rutinarios

Proporcionar calor Posicionar; limpiar vía aérea si es necesario Secar, estimular, reposicionar Dar oxígeno (si es necesario)

O B S E R V A R

EVALUAR: RESPIRACIONES, FRECUENCIA CARDÍACA Y COLOR Apnea ó FC < 100

FC > 100 ROSADO

30 segundos

PROPORCIONAR VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA con ambú y mascarilla FC < 60

FC > 60

Ventilación con Presión Positiva con ambú y mascarilla MASAJE CARDÍACO

30 seg.

FC < 60

ADMINISTRAR EPINEFRINA (intratraqueal)

CONSIDERAR INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

CUIDADOS RUTINARIOS DEL RECIEN NACIDO PRIMERO

1 . L a v a d o d e m a n o s h a s t a l o s c o d o s 2 . M a n t e n e r a l R N e n a m b i e n t e l i m p i o y a b r i g a d o 3 . A s p i r a r l a s v í a s a é r e a s , c u a n d o s e a n e c e s a r i o 4 . S e c a r l o c o n u n a c o m p r e s a l i m p i a y t i b i a 5 . Va l o r a r e l A P G A R a l 1 y 5 m i n u t o s 6 . L i g a r e l c o r d ó n u m b i l i c a l c o n u n i n s t r u m e n t o e s t é r i l 7 . E s t a b l e c e r l a i n t e g r i d a d a n a t ó m i c a 8 . D e t e r m i n a r e l s e x o d e l R N 9 . C o n t a c t o i n m e d i a t o p i e l a p i e l c o n s u m a d r e 10. Colocar pulsera de identificación (muñeca izquierda)

Signo

• • • • • • •

P r o f i l a x i s o c u l a r : N i t r a t o d e p l a t a 1 % , Te t r a c i c l i n a . A p l i c a r Vi t a m i n a K 1 m g I M ( m u s l o d e r e c h o ) Pesarlo, medir la talla y el perímetro cefálico Determinar Edad Gestacional (EG) Examen Físico integral Clasificar según peso para EG To m a r t e m p e r a t u r a a x i l a r

Valoración APGAR

Frecuencia Cardíaca

Ausente

Tono muscular

Flácido

Esfuerzo respiratorio Irritabilidad refleja Color

MANTENER

DESPUÉS

Ausente No responde

Cianótico o pálido

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• • • •

Lactancia Materna exclusiva y a libre demanda Alojamiento conjunto madre - hijo Consejería para lactancia materna, cuidados bebé y planificación familiar Dormir acostado boca - arriba

Lenta ( < 100 x minuto)

> 100 x minuto

Alguna flexión

Activo, moviéndose

Lento, irregular Hace muecas

Cuerpo rosado, extremidades cianóticas

Bueno, llorando

Tose, llora, estornuda Todo rosado

Guias y/o protocolos pediatricos 3. COMO EVALUAR Y CLASIFICAR AL NEONATO Y AL MENOR DE DOS MESES (CUADRO 4)

INFECCIÓN LOCAL (color amarillo) En este grupo se clasifican los niños/niñas que no presentan ningún signo general de peligro, pero que presenta secreción purulenta en ojos u ombligo, pústulas o vesículas en piel (pocas o localizadas) y placas blanquecinas en la boca. En cuanto al tratamiento se debe: Dar el antibiótico recomendado por 7 a 10 días (dicloxacilina para onfalitis, pústulas en piel a 25 - 50 mg/kg/día c/12 horas en <7 días y c/8 horas en > 7 días). Enseñar a la madre a: • Curar las infecciones locales en casa: Explicar cómo se administra el tratamiento. • Observarla mientras administra el primer tratamiento en el servicio de salud. • Orientarla para que administre el tratamiento adecuadamente. • La madre debe volver inmediatamente al servicio de salud si la infección empeora. Para las pústulas de piel o infecciones de ombligo, además del antibiótico por 7 a 10 días, la madre debe: • Lavarse las manos. • Lavar suavemente con agua y jabón para sacar el pus y las costras. • Secar la zona. • Aplicar leche materna en las lesiones. • Lavarse las manos nuevamente. • Aplicar antibiótico tópico. 4 Para tratar la conjuntivitis, la madre debe: • Lavarse las manos. • Limpiar los ojos del niño con un paño limpio tres veces al día. • Abrir hacia abajo el párpado inferior del niño. • Aplicar el antibiótico oftálmico. • Repetir en el otro ojo el mismo procedimien to • Seguir aplicando el antibiótico oftálmico por 7 días (gentamicina colirio 1 gota en c/ojo c/3 horas ó gentamicina ung. oftálmico c/8 horas ó tetraciclina ung. oftálmico c/8 horas). • Lavarse las manos nuevamente. Tratar placas blanquecinas La madre debe: • Lavarse las manos. • Lavar la boca del niño(a) con un paño suave enrollado en un dedo y humedecido con agua y bicarbonato. • Aplicar en la boca del niño(a), nistatina 1 gotero de 1 ml (100.000) c/6 horas por 7 días.

• Lavarse las manos nuevamente. Nota: indicar a la madre que debe agitar bien el frasco antes de aplicar la nistatina en la boca el niño(a), que no debe mezclarse con la fórmula y que debe limpiar los pezones de la madre con agua bicarbonatada. Reconocer signos de peligro (cuando debe regresar de inmediato) • No toma el pecho o bebe mal • Empeora • Llanto débil • Temblores o convulsiones • Cianosis • Dificultad para respirar • Sangre en las heces • Fiebre o hipotermia • Vómitos persistentes hacer el seguimiento 2 días después En la infección local, después de 2 días: • Examinar el ombligo. ¿Está enrojecido o presenta supuración? ¿El enrojecimiento se extiende a la piel? • Examinar las pústulas de la piel. ¿Son muchas y extensas? Tratamiento: • Si el pus o el enrojecimiento han empeorado, referir al hospital • Si el pus o el enrojecimiento han mejorado, aconsejar a la madre que continúe dándole el antibiótico hasta completar 7 días de tratamiento y que trate la infección local en casa. • Recomendar a la madre que continúe dándo el seno por lo menos 8 veces al día. En la candidiasis oral, después de 2 días: • Examinar al niño(a). Verificar si hay úlceras o placas blancas en la boca (candidiasis oral). • Reevaluar la alimentación. Consultar el cuadro titulado “Enseguida, determinar si hay un problema de alimentación o bajo peso”. Tratamiento: • Si la candidiasis ha empeorado, o si el niño(a) tiene problemas con el agarre o la succión, referirlo al hospital. • Si la candidiasis está igual o ha mejorado y si el niño(a) está alimentándose bien, continuar con la nistatina hasta terminar los 7 días de tratamiento. • Aconsejar a la madre sobre cómo cuidar sus pezones para evitar la candidiasis.

BIBLIOGRAFÍA

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Cuadro 4 .

REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

Determinar si hay posibilidad de enfermedad grave o con infección local.

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NEONATO Y AL MENOR DE DOS MESES

DETERMINAR SI HAY POSIBILIDAD DE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIÓN LOCAL

P R E G U N TA R A L A M A D R E Q U E PROBLEMAS TIENE EL NIÑO/NIÑA Determinar si es la primera consulta o reevaluación (ver “Métodos de Reevaluación y Seguimiento”)

• Letargia, inconsciencia o flaccidez ó “no luce bien”, “se ve mal” • Vómitos • Ti r a j e s u b c o s t a l o e s t e r n a l • Apneas • Aleteo nasal • Quejido, estridor o sibilancia • Cianosis, palidez, o ictericia • Petequías, pústulas o vesículas en la piel • Secreción purulenta de ombligo u ojos • Distensión abdominal • Convulsiones • Placas blanquecinas en la boca • Fontanela abombada

• • • • • • •

DETERMINAR

El peso La frecuencia respiratoria La frecuencia cardíaca La temperatura axilar Hepatoesplenomegalia Llenado capilar Otros problemas (ej: anomalías congénitas.

Los recién nacidos PEG, GEG, con RCIU, prematuros y los que nacen deprimidos, tienen mayor riesgo de hpoglicemia, por lo que debe prevenirse y si es posible medir la glicemia sanguínea. Lávese las manos antes y después de examinar al niño(a). No deje enfriar al niño/niña. To d o n i ñ o / n i ñ a d e 2 9 d í a s h a s t a 2 m e s e s c o n solamente diarrea se evalúa con el Cuadro de Procedimientos del niño/a de 2 meses a 4 años

ROSADO

O B S E RVA R

C l a s i f i c a r

L O C A L

S I N

AMARILLO

• ¿Puede tomar el seno o beber? • ¿Ha tenido o tiene vómitos? • ¿ Ti e n e t o s o dificultad para respirar? • ¿Ha tenido fiebre o enfriamiento (hipotermia)? • ¿Ha tenido convulsiones o ataques? • ¿Ha eliminado orina o meconio? • ¿ Ti e n e d i a r r e a ? . Con o sin sangre.

G R A V E

e n f e r m e d a d

VERDE

P R E G U N TA R

E VA L U A R S I G N O S

Guias y/o protocolos pediatricos

T R ATA M I E N TO

Uno de los siguientes signos: • “Se ve mal” • Letárgico/inconsciente o flácido • No puede tomar el seno o beber • Vo m i t a t o d o • Convulsiones • Palidez severa • Peso - 2000 gramos • Fr - 60 ó - 30 por min. • FC - 100 ó - 160 por min. • Te m p - 3 6 . 5 ó - 3 7 . 5 º C • Ti r a j e s u b s o c t a l o esternal • To s p e r s i s t e n t e • Apneas • Aleteo nasal • Quejido • Cianosis central • Fontanela abombada • Ictericia por debajo del ombligo • Petequias, pústulas o vesículas en la piel (muchas o extensas) • Hepatosplenomegalia • Secreción purulenta del ombligo, con enrojecimiento que se extiende a la piel • Mal llenado capilar (2 segundos) • Distensión abdominal • No orina ni meconio en 24 horas • Diarrea

E N F G E R R A M V E E D A D Ó P O S I B L E

B A C T E R I A N A

I N F E C C I Ó N G R A V E

I N F E C C I Ó N

• Secreción purulenta conjuntival • Ombligo eritematoso o con secreción purulenta • Pústulas en la piel (pocas o localizadas) • Placas blanquecinas en la boca • Activo • To m a b i e n e l s e n o • Examen físico normal

• Referir URGENTEMENTE al hospital, según las normas de estabilización y transporte. • Dar la primera dosis intramuscular de los antibióticos recomendados. • Administrar oxígeno si hay cianosis, tiraje o quejido. • Prevenir la hipoglicemia. • Mantenga al niño (a) abrigado. • Recomendar a la madre que siga dándole de mamar si es posible.

L O C A L N O T I E N E

E N F E R M E D A D

• Dar el antibiótico recomendado por 7 a 10 días. • Enseñar a la madre a: - Curar las infecciones locales en la casa. - Aplicar un tratamiento local (antibiótico tópico) - Tr a t a r p l a c a s b l a n q u e c i n a s . - Reconocer signos de peligro. • Hacer seguimiento 2 días después. • Consejería a la madre para que s i g a d á n d o l e d e m a m a r. • Eseñar a la madre a: - Reconocer signos de peligro - Aplicar medidas higiénicas. - Cuándo debe volver a consulta. • Ve r i f i c a r y a c t u a l i z a r v a c u n a s .

Guias y/o protocolos pediatricos Cuadro 5 .

Evaluar y tratar alimentación y nutrición

REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA 1. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Informe

Mundial de la Infancia 2001. Nueva York. Estados Unidos de Norteamérica: UNICEF; 2001. Pp 11.

2. Organización

Mundial

Salud,

Organización

Panamericana de la Salud. Manual de Atención Integral a las Enfermedades Prevalentes de la infancia (0 a 5

años). Salud del niño y adolescente. Salud Familiar y Comunitaria. OPS: Washington D.C.; 2004

3. Tinker A, Hoope-Bender P, Azfar S, Bustreo F, y Bell R. A continuum of care to save newborn lives. The Lancet Neonatal Survival. March, 2005:3-5

4. Lawn J, Cousens S, Bhutta Z, Darmstadt G, Martines J, Paul

V, Knippenberg R, Fogstadt, H. Shetty P, Horton R. Why are 4 million newborn babies dying each year? The Lancet Neonatal Survival. March, 2005: 6-8.

5. Lawn J, Cousens S, Zupan J, 4 million neonatal deaths:When? Where? Why? The Lancet Neonatal Survival. March, 2005:9-18.

6. Ecuador, Ministerio de Salud Pública, Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, Organización Panamericana de la

Salud. Situación de la Salud en el Ecuador.Indicadores básicos por región y provincia.

7. Wolfhem C. De la lucha contra las enfermedades a la salud y el desarrollo del niño. Foro Mundial de la Salud, 19 (2): 180-188

8. Lambrechts T, Bryce S, Orinda V, Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia: reunión de

las primeras experiencias. Boletín de la Organización

Neonatal. [Sitio en Internet] Monterrey N.L., México: 5-6 de

mayo

2005.

Disponible

http://www.respyn.uanl.mx/especiales/2005/ee-11-2005 documentos/29.pdf

10. Taller Regional Latinoamericano y del Caribe:¨Estrategias

para mejorar el Cuidado del Recién Nacido-Recién nacida en la comunidad¨.[Sitio en Internet] Tegucigalpa,

Honduras, 31 de marzo al 2 de abril 2004. Disponible en: http://www.ops.org.bo/basics.II/documentos/informe.pdf 11. Organización

Mundial

Salud,

Organización

Panamericana de la Salud. Especialistas enfatizan desafíos de la estrategia AIEPI para niños sanos. [Sitio en

Internet].Washington D.C.; 21 de noviembre 2001. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/dpi/ps

12. Grupo Asesor Técnico AIEPI (GATA). Informe de la Tercera

Reunión.[Sitio en Internet].Texas Children's Hospital. Houston, TX, USA, 18 y 19 de mayo 2004.OPS. Disponible en:

III.pdf

http://www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/si_gata

13. Ecuador, Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la

Infancia. Título Reformado por Ley No 129, publicado en

Registro Oficial 381 de 10 de Agosto de 1998 [Sitio en Internet]. Disponible en: http://www.conasa.gov.ec/

p_decenal/información/Plan%20Decenal_revisado1.doc

14. Organización Panamericana de la Salud, Ministerio de

Salud Pública. Cuadro de Procedimientos AIEPI Atención

al niño/niña neonato y menor de dos meses. Ecuador: MSP. 2006.

Mundial de la Salud, Recopilación de artículos. 2000, 2:103-115

9. Martínez F. Intervenciones basada en la evidencia AIEPI

Guias y/o protocolos pediatricos

Atención integrada de la madre y el neonato menor de dos meses

Si usted atiende a la madre embarazada: complete primero el paso 1 (parte izquierda del formulario), y luego 3,4. Si usted atiende el parto: complete el paso 1, 3, 4 Si usted atiende al niño/a: complete primero la parte 2 (parte derecha del formulario) y luego siga el orden de la numeración de todo el formulario, hasta el final.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2.- DATOS DEL NIÑO/NIÑA Fecha _____/_____/_____, Nombre: Nacimiento___Primera consulta___onsulta de Seguimiento___ Motivo de consulta (cuando no es por nacimiento): Fecha de Nacimiento: _____/_____/_____, Edad_______ Temp.:____oC Peso:_____Kg Talla:_____Cm Circunferencia cefálica: _____cm Tipo de sangre______________

1.- DATOS DE LA MADRE Fecha _____/_____/_____, Nombre: Motivo de Consulta:_______________________________________ P/A: _____/_____nnm Hg Tipo de sangre.......... Edad:....... Años

3.- Antencedentes Obstétricos: Gestas:___ Partos:___ Cesáreas:___ Abortos___ (>3 espontáneos:___) Hijos nacidos muertos___ Muertes neonatales___ Hijos <2.000 g___ >4.000g___ Internación por hipertensión/preeclampsia/eclampsia en el último embarazo:___ Cirugías previas del tracto Reproductivo___ Control prenatal previo: SI, NO ¿Cuántos?____ Tratamiento: SI, NO ¿Cuál? (describa) EVALUAR

CLASIFICAR C.- ATENCIÓN A LA MADRE DESDE LAS 28 SEMANAS DE GESTACIÓN Y EL RECIÉN NACIDO

4.- Riesgo en el embarazo:

embarazo de___ ____semanas por FUM o AU

Diabetes Isoinmunización Rh Período intergenésico <2 años <16 ó> 35 años Hipertensión Anemia <37 ó > 41 semanas Primigesta o multípara Hemorragia vaginal Infecció/fiebre Embarazo múltiple Cesárea anterior VDRL (+)(-).HIV(+)(-) RPM____horas Abuso de substancias (incluyendo alcohol)… Otro: ___________________________________________

SI____ NO____

Alto riesgo

Enfermedad cardíaca / renal Presentación anormal Disminución movimientos FCF_________ x minuto

Mediano riesgo Bajo riesgo

5.- Parto: Se produjo en la casa___ hospital___ otro (describa)___________________________________________ Tipo de parto: vaginal, cesárea, cefálico, pelviano, único, múltiple, meconio. Distocia______________ ¿Nació bien? SI NO ¿Cuál fue la complicación?, describa:_______________________________________________________ 6.- Condición del niño al nacer: No respira espontáneamente FREC. Cardíaca - 100 por minuto Palidez severa

Sexo M___ F___ Peso al nacer:___ ___ gramos, Talla: ___ ___cm. Circ. Cefálica ___ ___cms. Cianosis central Dificultad respiratoria Meconio

Otro:________________________________

Peso <2.000 g ó > 4.000 g Peso 2000-2500g EG < 35 semanas APGAR a los 5 minutos: <7

Anomalías congénitas Trauma Infección intrauterina Fiebre materna

EVALUAR Y CLASIFICAR AL NEONATO Y MENOR DE DOS MESES ENFERMO

7.- Enfermedad neonatal grave o posible infección local

Letárgico o inconsciente Convulsiones No puede tomar el pecho Vomita todo

Tiraje subcostal Apneas Quejido Aleteo nasal

Flacidez Palidez Cianosis Ictericia

Placas blancas en la boca Pústulas Vesículas Secreción ombligo

SI____ NO____

Enfermedad neonatal grave

Peso - 2000g FC > 60 ó > 30 Fc <100 ó > 160

Distensión abdominal Diarrea con sangre No orina Temp <36, ó> 37.5º C

REANIMACIÓN SI NO Edad gest.:___ ___ semanas, PEG, AEG, GEG. Pretérmino, término, postérmino, Alto riesgo al nacer Mediano riesgo al nacer Bajo riesgo al nacer

Infección local

No tiene enfermedad

8.- Evaluar la alimentación al pecho Le da el pecho: SI___ No___ Si no le dá, ¿por qué?_____________________________________________________________ ¿Cuántas veces le da el pecho durante el día?: _____veces ¿Cuántas veces le da el pecho durante la noche?:_____ veces ¿Toma otras bebidas u otros líquidos además del pecho?: No___ Si ___¿Cuáles?______________________________________ Si el niño NO se alimentó al pecho en la última hora, decirle a la madre que le de el pecho. Observarlo por 4 minutos: • ¿El niño(a) logra hacer el agarre? Si_____ No_____ • ¿El niño(a) tiene buena posición? Si_____ No_____ 9.- Alimentación y Nutrición Primero: Determinar el peso para la edad postnatal Peso bajo para la edad Evidencia problemas alimentación Tendencia descendente No hay agarre o mala posición

SI____ NO____

Palidez intensa Palidez leve

10.- Verificar los antecedentes de vacunación del menor de dos meses. Marcar con un círculo las vacunas que se le darán hoy. Niño/niña: BCG______ __ HB 1 ______________

Próxima vacuna el:_______ (fecha)

11.- Evaluar OTROS PROBLEMAS y Riesgos de discapacidad ........................................................................................................................................................................................................................... NOTA PARA EL TRANSPORTE/REFERENCIA (De la hoja de atención al neonato hospitalizado) FECHA:_______ HORA:_______ Refiere a:___________________

Destino: Inicio:

Fallece en transporte Si

Distancia: Kms. Acompañado por: Condiciones de transporte:

Mismo hospital Otro hospital Reingreso Mes Día Hora: Minuto Duración: Horas Transporte: Aéreo Médico Enfermera Incubadora Monitoreo

Terrestre Madre familiar IV Oxígeno

Agua otro Intubación

Antecedentes: Control prenatal: SI Nacimiento:

Día

PGAR: 1'

Sexo: M

NO Mes

Corticoide antenatal:

Año

Reanimación: SI Peso:

Tipo de parto: Vaginal Forceps Cesárea Orden múltiple:# NO

gr. Talla

Intubación ,

cm PC

Masaje Cardíaco ,

cm E.G

Adrenalina semanas

REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

INFORMACIÓN A LOS AUTORES SOBRE LAS NORMAS DE PUBLICACIÓN

La Revista Ecuatoriana de Pediatría es el órgano oficial de difusión de la Sociedad Ecuatoriana de Pediatría Filial Pichincha, dedicada a la divulgación de la producción científica y de sus actividades académicas y administrativas. Publica trabajos de los miembros de la Sociedad de Pediatría y de otros autores, previa aprobación del Consejo Editorial y del Comité Asesor.

Su objetivo primordial es elevar el nivel científico y la difusión de las publicaciones relacionadas con niños, niñas y adolescentes y promover el avance de la Pediatría y Hebiatría ecuatorianas.

SOBRE LOS AUTORES

El número de autores estará en relación a la extensión y a la profundidad de la investigación. En general, se publicará un artículo del mismo autor en cada número. El Consejo Editorial decidirá la conveniencia sobre la publicación de otros artículos del mismo autor, tomando en cuenta la importancia y extensión del tema desarrollado. Las opiniones vertidas por los autores son de su exclusiva responsabilidad y no reflejan necesariamente la posición de la Sociedad Ecuatoriana de Pediatría Filial Pichincha, de forma que los editores declinan cualquier responsabilidad legal o profesional en esta materia. La inclusión de anuncios en la Revista Ecuatoriana de Pediatría no supone de ninguna manera un respaldo o aprobación de los productos promocionales por parte de los editores de la Revista o de la Sociedad Ecuatoriana de Pediatría Filial Pichincha. La demostración de la calidad o ventajas de los productos anunciados son de exclusiva responsabilidad de los anunciantes.

PRESENTACIÓN DE LOS MANUSCRITOS

La presentación de los trabajos se hará en hojas de tamaño INEN A4, a doble espacio y con márgenes a la izquierda (4 cm) y derecha (3 cm). Las hojas se numerarán correlativamente en el ángulo inferior derecho. Se entregará un original y dos copias del documento.

Se deberá presentar, conjuntamente con el manuscrito un respaldo en archivo electrónico

Normas para la Publicación

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(disquetes o disco compacto), que contenga la información en Word para Windows 95 u otra versión más avanzada. Los manuscritos deberán estar acompañados de una carta de presentación firmada por los autores (no se aceptan firmas enviadas por fax). Dicha carta se deberá indicar: • Que los autores se responsabilizan de las investigaciones presentadas.

• Que los autores han participado en el concepto y diseño de la investigación, análisis e interpretación de los datos y finalmente de la revisión del manuscrito enviado. • Que los editores discutirán con los autores la decisión de imprimir o no información que provenga de compañías o empresas cuyos productos figuren en el manuscrito.

• Que el manuscrito ha sido enviado sólo a la Revista Ecuatoriana de Pediatría, que no será remitido a ninguna otra revista mientras se encuentre en proceso de aprobación. Que no ha sido publicado antes y en caso de ser aprobado en la Revista Ecuatoriana de Pediatría que no será publicada en otra revista bajo ningún concepto. Estas restricciones no se aplican a resúmenes o reportes impresos de presentaciones en reuniones científicas. Estos documentos deberán entregarse a los editores de la Revista por Secretaría de la Sociedad Ecuatoriana de Pediatría Filial Pichincha: Avenida Naciones Unidas E2-17 e Iñaquito, Edificio Federación Médica Ecuatoriana, segundo piso.

SECCIONES DE LA REVISTA

La Revista consta de los siguientes apartados:

Editorial, Trabajos Originales, Artículos de Opinión, Casos Clínicos/Quirúrgicos, Educación Pediátrica Continua, Imagenología Pediátrica, Bioética, El Posgrado escribe, Desde la Web, Serendipias y Notas de Interés. • TRABAJOS ORIGINALES

Son investigaciones inéditas con un requisito indispensable, ceñirse al Método Científico. Extensión máxima: 20 páginas. • ARTÍCULOS DE OPINIÓN

Profesionales invitados (no necesariamente pediatras) opinan sobre temas relacionados con la actividad pediátrica.

Normas para la Publicación Extensión máxima: 15 páginas.

• CASOS CLÍNICOS/QUIRÚRGICOS Análisis de casos especiales de difícil diagnóstico, que aporten significativamente al conocimiento y a la práctica diaria; tanto en el área clínica como en la quirúrgica Extensión máxima: 10 páginas.

• EDUCACIÓN PEDIÁTRICA CONTINUA Sección de revisiones bibliográficas, guías y protocolos de manejo de diversas patologías pediátricas, en base a la mejor evidencia científica. Actualización de conocimientos sobre temas habituales en la práctica pediátrica diaria. Extensión máxima: 15 páginas.

• IMAGENOLOGÍA PEDIÁTRICA Guías de interpretación, protocolos y discusión de casos de imagen, en relación a la trilogía paciente, patología e imágenes. • BIOÉTICA Descripción, análisis y comentario de temas bioéticos, relacionados con la niñez y adolescencia • EL POSGRADO ESCRIBE Espacio dedicado para los artículos investigativos elaborados por los alumnos de posgrado, bajo las mejores evidencias científicas y con practicidad diaria.

• DESDE LA WEB Recopilación de direcciones electrónicas de un tema pediátrico determinado en cada edición de la Revista. • SERENDIPIAS Artículos originales sobre temas "originales" y descubrimientos "casuales" que han cambiado la forma de ver a la Pediatría, a la Medicina y a la Humanidad.

• NOTAS DE INTERÉS Novedades y propuestas nacionales, internacionales e información general sobre las actividades relacionadas con la SEPP, eventos próximos, congresos, etc.

ESTRUCTURA DE LOS MANUSCRITOS

Las normas a seguir para la redacción de los manuscritos se fundamentan en el "Estilo Vancouver". Este formato fue establecido por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas en el documento "Requisitos uniformes para preparar los manuscritos enviados a revistas biomédicas".

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PRIMERA PÁGINA

Indicar los siguientes datos: título del artículo, nombres y apellidos de los autores, nombre y dirección del centro donde se llevó a cabo la investigación, dirección para correspondencia y otras especificaciones de importancia.

SEGUNDA PÁGINA

RESUMEN Su extensión aproximada será de 250 palabras en español y con su respectiva traducción en inglés. Se deberán tomar en cuenta las siguientes consideraciones: • El resumen debe ser comprendido si necesidad de leer parcial o totalmente el artículo. • Su redacción será concreta y establecer los puntos esenciales del artículo. • Sólo se incluirán la información y los datos citados en el texto completo.

• Es necesario prescindir de tablas, figuras, gráficos y referencias bibliográficas.

PALABRAS CLAVES Especificar de tres a seis palabras que identifiquen el contenido del trabajo. Esta información permitirá la inclusión del manuscrito en las bases de datos nacionales e internacionales.

A PARTIR DE LA TERCERA PÁGINA

INTRODUCCIÓN Consiste en la presentación del tema. Su redacción debe ser clara para resumir los criterios que llevaron a la realización de la investigación (objetivos). Proporcionará el sustrato bibliográfico mínimo indispensable, sin entrar a una revisión extensa del tema. MATERIALES Y MÉTODOS En este punto se expondrá la metodología utilizada, incluyendo la instrumentación y la sistematización seguida con detalles suficientes como para que otros grupos puedan reproducir la investigación. Se hará referencia al tipo de análisis estadístico utilizado y a los criterios de inclusión y exclusión. Si se hace referencia a fármacos o productos químicos, debe identificarse el nombre genérico, la dosificación y la vía de administración. Deben indicarse los aspectos bioéticos de la investigación: autorizaciones y consentimiento informado.

RESULTADOS Relatan y describen pero no interpretan las observaciones efectuadas en la investigación. REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

Estos datos pueden ser presentados en formato de texto ó como tablas ó figuran, pero sin repetir la información. DISCUSIÓN Destacar aquí: • El significado y la aplicación práctica de los resultados (conclusiones). • La relación con publicaciones similares y la comparación entre las áreas de acuerdo y desacuerdo. • Las opiniones del autor sobre el tema.

• Las indicaciones y directrices para futuras investigaciones (recomendaciones).

AGRADECIMIENTO Cuando se considere necesario, se citarán las personas, centros o entidades que colaboraron en la realización de la investigación.

REVISTA ECUATORIANA DE PEDIATRÍA

3.- González S. Descentalización, autonomías e integración. En: Descentalización. Ecuador: Tramasocial; 1999. Pp. 117-118. 4.- Op. Cit. 1. Pp. 88.

5.- Castro C. Reflexiones en torno a la descentralización y los gobiernos seccionales. En: Tendencias. Ecuador: Tramasocial; 2004. Pp 119. 6.- Op. Cit. 3. Pp. 121-122.

6.- Ecuador. Asamblea Nacional Constituyente. Constitución Política de la República del Ecuador. Quito: Universal; junio de 1998. 7.- Ibid.

La veracidad de la información de los documentos citados será de exclusiva responsabilidad del autor, quien verificará su calidad científica. No se aceptarán documentos no publicados (excepto aquellos ya aceptados y que se encuentren en prensa) y resúmenes de artículos.

BIBLIOGRAFÍA Se presentará de acuerdo al orden de aparición en el texto con la correspondiente numeración. Dicha numeración será en orden ascendente y se anotará con formato de superíndice en el manuscrito.

La bibliografía se redactará de acuerdo a las normas descritas en el ANEXO, donde se resume el "Estilo Vancouver".

- Con comas, si se hace referencia a bibliografía puntual ya citada en el texto. Ejemplo: 2,4,7 significa que las referencias 2,4 y 7 corresponde a los documentos de la bibliografía 2,4 y 7.

• Numeración correlativa de acuerdo al texto y con números arábigos.

• La numeración en superíndice de las citas debe seguir el siguiente formato:

- Con guión, si la citación corresponde a un grupo de referencias en secuencia. Ejemplo: 2-7 significa que los documentos citados son los que corresponden a los numerales 2,3,4,5,6 y 7 de la bibliografía. • Para evitar repetir el texto de un documento previamente citado se aconseja utilizar “Ibid” y “Op. Cit.” - Ibid. Indica que el documento citado es el inminentemente anterior.

- Op. Cit. Indica que el documento citado es uno anterior. Ejemplo: 1.- Moncayo P. El Reto de la Descentalización. En: Tendencias. Ecuador: Tramasocial; 2004. Pp.86 2.- Ibid. Pp.89.

Normas para la Publicación

GRÁFICOS, FIGURAS Y TABLAS Se presentarán en formato impreso (un gráfico, figura o tabla por hoja) y en formato electrónico. Deben incluir: • Denominación precisa: gráfico, figura o tabla.

• Título explicativo

• Fuente correspondiente, en caso de que los gráficos, figuras o tablas procedan de otra publicación, el autor deberá presentar la correspondiente autorización por escrito. • Las siglas y abreviaturas se acompañarán de una nota explicativa al pie.

FOTOGRAFÍAS Se seleccionarán cuidadosamente, tomando en cuenta que las fotografía contribuyen a una mejor comprensión del texto y engalanan su presentación. Deberán enviarse en formato electrónico (.jpg) y/o en papel fotográfico (impresión) en dimensiones estándar de 9 cm por 12 cm. Se numerarán al dorso con una etiqueta adhesiva además de anotar el nombre del primer autor del artículo e indicar con una flecha la parte superior de la

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Normas para la Publicación

fotografía. Se entregarán en un sobre adjunto al manuscrito.

APROBACIÓN Los documentos entregados serán revisados anónimamente por dos expertos en el tema tratado. El Consejo Editorial se reserva el derecho de introducir modificaciones de estilo y/o acortar los textos que lo precisen, comprometiéndose a respetar el contenido original; así como de rechazar los artículos que no juzgue apropiados, de acuerdo a criterios enmarcados en el Método Científico. El Consejo Editorial acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista e informará al autor de la decisión.

El autor recibirá, cuando el artículo se halle en prensa unas pruebas impresas para su corrección definitiva.

El autor recibirá cinco separatas del trabajo, posteriormente a su aprobación y publicación. si el autor desea un mayor número deberá contactarse con los editores de la revista cuando reciba las pruebas.

RESUMEN

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BIBLIOGRAFÍA 1. Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud. General Information and Guidelines for Manuscript

Submission. Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health. 2003; 1 – 6. Disponible en: http: //www. publications.paho.org/English/periguide.cfm.

2. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform require-

ments for manuscripts submitted to biomedical journals. JAMA. 1997; 277: 927-934.

3. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform require-

ments for manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med. 1997; 336: 309-315.

4. Inverson C, Flanagin A, Fontanarosa PB, et al. American Association Manual of Style. 9na ed. U.S.A. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998.

5. Universidad Central del Ecuador. Facultad de Ciencias Médicas. Información a los autores y normas de publicación. Revista de la

ANEXO

Facultad de Ciencias Médicas. 2004; 29 (1) 74-75.

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Normas para la Publicación

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Actualizado y modificado por: Dra. Linda Arturo Delgado Sociedad Ecuatoriana de Pediatría Filial Pichincha

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