Esofagoplastia de kimura del esófago an torax por en estrecho superior. La anastomosis se consigue sin tensión. Dos pacientes desarrollaron en el seguimiento, reflujo gastroesofágico que ameritó un Nissen por cirugía minimamente invasiva. La gastrostomía se retiro a partir de los 6 meses post Kimura. Figura No2
DISCUSIÓN Desde que Cameron Haight realizó el primer procedimiento exitoso en la atresia de esófago, ha habido un amplio acuerdo entre los cirujanos estableciendo que el esófago nativo es la mejor opción para restablecer la continuidad del aparato digestivo en recién nacidos con atresia de esófago4 -8-19 . En virtud de estos conceptos, se han descrito muchos recursos técnicos que finalmente buscan reparar el defecto con los cabos esofágicos. El tratamiento ideal para la atresia de esófago con los cabos muy separados es muy controvertido, existiendo muchas propuestas terapeúticas que no están exentas de problemas1-2 -12-14. Por otro lado las técnicas que realizan el reemplazo de esófago están gravadas por una alta tasa de complicaciones asociadas, por lo cual muchos cirujanos establecen que debería hacerse todos los esfuerzos posibles para preservar el esófago7-13-16. La técnica de esofagoplastia de alargamiento secuencial extratorácica ( EEK ) fue publicada por Kimura y Soper en 1994 como alternativa válida en aquellos pacientes con atresia esofágica tipo I, en quienes en período neonatal se realizó gastrostomía y esofagostomía cervical y tienen un cabo esofágico inferior estudiado a travéz de la gastrostomía11. El procedimiento de Kimura se realiza en tres tiempos:
2. Técnica secuencial de alargamiento del esófago 3. Reconstrucción esofágica definitiva Este procedimiento tambien podemos realizarlo en aquellos pacientes con atresia de esofago tipo III que al presentar una complicación severa, en la reparación primaria, en quienes se desfuncionaliza el cabo proximal con esofagostomía cervical y se cierra el cabo distal. Esta circunstancia automáticamente crea una situación de cabos muy separados en forma secundaria5. Algunos autores recomiendan que cuando es necesario desfuncionlizar el esófago, la esofagostomía cervical se la realice al lado derecho del cuello, lo que facilitaría la corrección futura, sin embargo en nuestros pacientes la ostomía estuvo presente al lado izquierdo, lo que provocó un pequeño grado de dificultad al momento del paso prevertebral del cabo esofagico superior al torax para realizar la anastomosis a travez de una toracotomia posterolateral derecha. Durante los momentos quirúrgicos de EEK, hay que tener en cuenta que el esofago no vaya muy cercano a la piel, sino más bien creando un plano inmediatamente por encima de la aponeurosis, esto permite y facilita un adecuada movilizacion y elongación del cabo superior, que mantiene una gran irrigación sanguinea intramural10-15-21-22. Como en otros pacientes con atresia esofágica, tambien los pacientes sometidos a elongación de Kimura, pueden presentar en el posoperatorio mediato, reflujo gastroesofágico importante, siendo una indicación de cirugía antirreflujo como adyuvante, en la mejoría de su cuadro clínico. El procedimiento de EEK, no está recomendada en los casos en que el cabo inferior está completamente atrésico en virtud de que por más elongaciones que realicemos en el cabo proximal nunca este llegará a nivel del diafragma. Aunque no existen muchas comunicaciones o grandes series sobre el uso de esta técnica, la EEK constituye un recurso técnico válido que debemos conocer los cirujanos pediatras que enfrentamos el desafío de buscar la mejor alternativa de solución para casos puntuales de pacientes con atresia esofágica, cuyas particularidades deben ser evaluadas en forma individual.
1. Esofagostomía cervical inicial 25