La Salud Importa

Principios básicos del seguro de salud

¿Es nuevo en el seguro de salud? ¿Necesita un repaso? Los siguientes son algunos términos y datos que debe conocer.

El seguro de salud comparte el costo de la atención médica entre la aseguradora y el suscriptor (propietario de la póliza). Este costo continúa compartiéndose hasta que se cumpla el máximo de desembolso directo del suscriptor para el año del plan. Una vez alcanzado ese umbral, la aseguradora cubre el 100% de los costos médicos del suscriptor. Costos aplicados al restablecimiento del máximo cada año del plan.

Lo que usted es responsable de pagar

Prima mensual: el monto del seguro por mes Deducible: el monto que paga de su bolsillo antes de que el seguro pague por cualquier cosa Copagos: pagos fijos que usted hace por los servicios médicos; los copagos continúan aplicándose después de haber alcanzado el deducible Coseguro: el porcentaje de sus facturas médicas que paga después de que alcanza el deducible, pero antes de alcanzar el máximo de desembolso directo Nota: Las primas mensuales no se consideran para sus gastos de desembolso directo pero todos los demás costos sí.

Lo que está cubierto

Los servicios cubiertos varían según el plan. Por lo general, la mayoría de los planes cubren servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, servicios de salud mental y servicios de rehabilitación. Sin embargo, los servicios deben ser médicamente necesarios, según lo determine el plan que compre. Es importante revisar las limitaciones de cobertura del plan. Los planes, por lo general, no cubren servicios cosméticos, servicios experimentales, medicaciones no indicadas o servicios que no se consideran médicamente necesarios según las pautas del plan.

Tipos de seguro

El lugar donde puede recibir servicios de atención médica depende del tipo de seguro que compre y de si su proveedor de atención médica participa. Para obtener más información, consulte la información a continuación.

Organización para el mantenimiento de la salud (HMO): en este tipo de plan, solo puede consultar proveedores en su red. Se requiere una remisión de su médico primario para un especialista. Organización de proveedores preferidos (PPO): las PPO son generalmente redes más grandes de proveedores. Es posible que pueda consultar proveedores dentro y fuera de la red, pero los servicios fuera de la red costarán más. Puede comprar cobertura adicional fuera de la red, pero aún incurrirá en costos más altos al recibir atención de un proveedor no participante. No necesita una remisión para consultar a un especialista. Punto de servicio (POS): en este tipo de plan, puede consultar tanto los proveedores dentro como fuera de la red. Los servicios fuera de la red costarán más. Se requiere una remisión de su proveedor primario para consultar a un especialista. Medicaid es un programa gubernamental en el que los costos son compartidos por el gobierno estatal y federal, con bajos costos o sin costo para el suscriptor. Los programas de Medicaid también pueden ser HMO y requieren que el paciente reciba servicios de un proveedor u hospital participante. Los proveedores y hospitales pueden optar por no prestar servicios de Medicaid, con una excepción para los servicios cubiertos por la Ley Laboral y de Tratamiento Médico de Emergencia (EMTALA), una ley federal que requiere que una persona que acuda a un departamento de emergencias sea evaluada y estabilizada, independientemente de la condición del seguro o la capacidad de pago. Medicare (tradicional) es un sistema gubernamental de seguro de salud para personas mayores de 65 años (o menos, con ciertas discapacidades) que paga un promedio del 80% de los costos de atención médica. Los suscriptores pueden comprar un plan comercial complementario para cubrir el copago del 20% no cubierto por Medicare. Para los proveedores que aceptan Medicare, todos los servicios se consideran dentro de la red. Plan de reemplazo o Advantage de Medicare: estos planes cuentan con beneficios y requisitos de Medicare y de seguro comercial. Cubren todo lo que cubre Medicare tradicional, pero también tienen beneficios adicionales, como cobertura dental y auditiva. Dado que los planes tienen beneficios comerciales, siguen los requisitos del seguro comercial, incluidos deducibles, copagos y coseguros. Los planes pueden ser HMO, PPO o privados de pago por servicio (PFFS) y requerirán que su proveedor participe para estar dentro de la red. Los servicios fuera de la red costarán más, si el plan lo permite.