Revista Multidisciplinar del SIDA. Número 13. Abril 2018

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA

VOLUMEN 6 NÚMERO 13 ABRIL 2018 EDITADA EN ESPAÑA

SUMARIO Editorial VIH y atención primaria: una relación creciente

3

Artículos Originales 6 Consumo de drogas recreativas y practicas de chemsex en varones seronegativos: Datos desde un screening VIH comunitario

7

Prevalencia y tipos de trastornos psiquiátricos en la población VIH de un Centro de Salud

20

Motivos de consulta de los pacientes VIH en una consulta de Atención Primaria

29

Artículo Revisión 38 Diagnóstico precoz del VIH: un reto importante. Revisión y reflexiones sobre el tema

39

Artículo de Opinión 57 ChemSex en España: Reflexiones sobre buena praxis y lecciones aprendidas

58

Artículo Divulgación 63 Las mujeres que viven con VIH también esperan a las cigüeñas

2

64

Volumen 6. Número 13. Abril 2018

REVISTAMULTIDISCIPLINAR DELSIDA VIH y atención primaria: una relación creciente

Editorial Juan Carlos López Bernaldo de Quirós Unidad de Enfermedades Infecciosas/VIH .

Hospital General Universitario Gregorio Marañón Madrid E-mail de correspondencia: juanclopezbq@gmail.com

Durante los años ochenta y noventa el cuidado y

Al igual que con otras enfermedades crónicas

atención de los pacientes con por VIH se limitaba,

como la diabetes, hipertensión, dislipemias,… la

casi exclusivamente, al ámbito hospitalario. El diag-

medicina primaria ha ido ganando protagonismo en

nóstico y tratamiento de las infecciones oportunis-

el cuidado y seguimiento de estas personas. En es-

tas constituyó en su momento un reto para la medi-

te mismo número de la Revista Multidisciplinar del

cina. La complejidad y dificultad diagnóstica y

Sida (RMdS), Astorga García y colaboradores anali-

terapéutica hizo necesaria la atención hospitalaria

zan los motivos de consulta de 49 personas infecta-

como forma de respuesta al mismo. Además, la de-

das por VIH a lo largo de 1.809 visitas médicas, en

cisión en nuestro país de que los fármacos antirre-

un centro de salud de Majadahonda en Madrid (2).

trovirales fueran de dispensación únicamente hos-

En el 29% de las ocasiones se trataba de “consul-

pitalaria circunscribía aun más al paciente a este

tas burocráticas” (recetas médicas, solicitud de in-

entorno.

formes, bajas laborales,…). Pero en las restantes,

La introducción de la triple terapia a finales del

las personas acudían a su centro de salud debido a

siglo XX consiguió una reducción drástica en las en-

patología aguda o crónica, infecciosa o no, buscan-

fermedades oportunistas y la mortalidad asociada

do asistencia sanitaria.

con VIH (1). Este hecho, que cambió por completo el

Estos datos ponen de manifiesto la creciente im-

pronóstico y la vida de las personas con VIH, ha ido

portancia que tiene la medicina primaria en el cui-

consiguiendo poco a poco que la infección por VIH

dado y en el seguimiento de estas personas, e indi-

pueda ser considerada como una enfermedad cró-

can, claramente, hacia dónde nos vamos a dirigir

nica, en la que las personas que el virus tienen cada

durante los próximos años.

vez una mayor expectativa de vida que hace unos

Cada vez existen mas datos de que las personas

años, aunque tengan que tomar una medicación de

con VIH y con buen control de la replicación vírica

manera permanente.

presentan mayores comorbilidades como diabetes,

3

Volumen 6. Número 13. Abril 2018

dislipemia, enfermedad cardiovascular, EPOC u os-

Algunos cálculos epidemiológicos sitúan, que en

teoporosis, que el resto de la población (3,4). El mo-

España, esta cifra es de unas 25.000 personas, lo

tivo de esta mayor incidencia es muy debatido, pero

que representa aproximadamente el 18% del total

se acepta que se relaciona tanto con el estado pro-

de personas con VIH (7). Este diagnóstico oculto es

inflamatorio crónico producido por el propio virus,

especialmente relevante en áreas urbanas de las

incluso en presencia de control de la replicación ví-

grandes ciudades donde llegan a representar entre

rica (5).

2-3 personas por cada 1.000 que acuden en algún

Sin embargo, habría que tener en cuenta dife-

momento al centro de salud (8,9).

rentes condicionantes sociosanitarios inherentes

En muchas ocasiones, estas personas antes de

al paciente con VIH como un mayor consumo de

diagnosticarse de VIH, han pasado varias veces por

tabaco y alcohol, uso de medicación antirretrovi-

el sistema sanitario sin que nadie haya solicitado la

ral, que puede condicionar comorbilidades per se

serología del virus (10). En este mismo número de la

(osteoporosis, dislipemias,…) o la presencia de

revista, Galindo MJ, realiza un revisión sobre el

otras coinfecciones (virus hepatitis o papiloma

diagnostico precoz del VIH y el importante papel

humano).

que en él juega la atención primaria (11). En él se

A ello hay que añadir que los pacientes son cada

muestra las diferentes situaciones en las que debe-

vez más mayores y además, a estas comorbilidades

ría estar indicado solicitar una serología de VIH,

propias se añaden las debidas al propio envejeci-

aunque el usuario acuda a la consulta por otro mo-

miento de la población. En los próximos años, mu-

tivo.

chas de dichas comorbilidades serán diagnostica-

El Ministerio de Sanidad Consumo e Igualdad

das y atendidas en la atención primaria, por lo que

publicó en 2014 unas recomendaciones sobre co-

dichos facultativos deberían estar preparados para

mo aflorar el diagnóstico oculto y qué opciones hay

su atención. A este respecto sería deseable que las

en la actualidad (12). Sería conveniente tenerlas

autoridades sanitarias considerarán la infección VIH

muy presentes por parte de los médicos de aten-

como una patología crónica más y se incluyera en

ción primaria, especialmente aquellos que atienden

las carteras de servicios de atención primaria.

población urbana donde se concentra más dicho

Por ejemplo, la Comunidad de Madrid no lo consideraba en su cartera de servicios del años 2014 (6), pero tampoco lo hace en su actualización del 31 de marzo de 2018 (documento que solo está accesible en la intranet del Servicio Madrileño de Salud).

Sin embargo, el papel de la atención primaria en el mundo de la infección VIH, no solo se debe circunscribir al cuidado y seguimiento de estas personas, sino que tiene un papel relevante en el diagnóstico de aquellas personas que viven con el VIH pero no están diagnosticadas, lo que se ha dado en llamar el diagnóstico oculto.

4

diagnóstico.

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5

ARTÍCULOS ORIGINALES

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

Consumo de drogas recreativas y sexualizadas en varones seronegativos: datos desde un screening comunitario de VIH Jorge Valencia(1); Jorge Gutiérrez(1); Jesús Troya(2); Alicia González-Baeza(3); Helen Dolengevich(4); Guillermo Cuevas (2); Pablo Ryan(2)

Organizacion no Gubernamental “Asociación Madrid Positivo”. Madrid.

Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid.

3 IdiPaz. Hospital Universitario La Paz. Madrid 4 Hospital Universitario del Henares. Madrid 1 2

E-mail de correspondencia: Jorge_vlr@yahoo.es

RESUMEN Introducción El uso de drogas recreacionales en un contexto sexual ha sido asociado a nuevas infecciones por VIH, infecciones de transmisión sexual (ITS) y hasta reinfecciones por virus hepatitis C (VHC). A pesar de la creciente información disponible en la literatura médica sobre el uso de drogas sexualizadas en el colectivo de Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) que viven con VIH, existen pocos datos disponibles en varones no infectados por VIH en España.

Objetivo El objetivo de este estudio fue conocer la frecuencia del uso de drogas recreativas y de drogas asociadas a Chemsex en varones no infectados por VIH, sus patrones de consumo, las conductas sexuales de alto riesgo, los efectos adversos en el sistema nervioso central (SNC) y la autopercepción de las consecuencias asociadas al consumo.

Metodología Coincidiendo con la semana del Orgullo Gay 2016 en Madrid y la realización de un cribado de infección del VIH mediante test-rápido capilar en una Unidad Móvil ubicada a pie de calle, efectuamos paralelamente una encuesta de carácter anónimo, voluntaria y confidencial con información referida a conductas sexuales y uso de drogas recreativas, a todos los adultos varones que asistieron y dieron su consentimiento. Se usó la aplicación REDCap™ como CRD electrónico para la recogida de datos y el programa estadístico SPSS 20R para su análisis.

Resultados De los 666 varones encuestados, 57% habían consumido alguna droga en el último año. Cannabis (55,6%), poppers (37%) y cocaína (31%) fueron las drogas más frecuentemente usadas. Los varones heterosexuales (HTX) consumieron con más frecuencia cannabis, LSD (ácidos) y alcohol; y los hombres gais por el contrario γ-hidroxibutirato (GHB), mefedrona y poppers. Las drogas asociadas a Chemsex (mefedrona, GHB/GBL y metanfetamina) fueron de consumo más frecuente en hombres gais (11,5%) frente a HTX (7%) y bisexuales (BSX) (7,5%) p 0.008. El policonsumo, las conductas sexuales de riesgo, los antecedentes de ITSs, el sexo no protegido y las consecuencias negativas sobre el SNC fueron más frecuentes en los que usaron drogas relacionadas con Chemsex.

Conclusiones Existe una alta prevalencia del uso de drogas recreativas en los varones encuestados. El consumo de las mismas no tiene fundamentalmente una finalidad sexual en hombres HTX y BSX; sin embargo, en los hombres gais tiene una connotación y fin sexual en su mayoría. El consumo de drogas relacionadas con Chemsex fue más frecuente en hombres gais y se asoció a conductas y prácticas sexuales de riesgo facilitadoras de la transmisión del VIH. Las intervenciones de reducción del daño en salud sexual y mental en este grupo poblacional son primordiales.

Palabras clave: drogas recreacionales; varones VIH negativos; Chemsex.

7

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . NĂşm. 13. Abril 2018

Consumption of sexualized and recreational drugs in HIV negative males: survey of a community HIV screening ABSTRACT Introduction The use of recreational drugs in a sexual context has been associated with new HIV infections, sexually transmitted infections (STIs) and to reinfection by hepatitis C virus (HCV).Despite the increasing information available in the medical literature on recreational drug use and the practice of Chemsex in the group of men who have sex with men (MSM) living with HIV, limited data are available in non-HIV infected men in Spain.

Objective The aim of this study was to determine the frequency of use of recreational drugs and drugs related to Chemsex in HIV-uninfected men, their consumption patterns, high-risk sexual behaviors, adverse effects on the central nervous system (CNS)and self-perception of the consequences associated with consumption.

Methods Coinciding with the 2016 Gay Pride week in Madrid and the screening of HIV infection with rapid test in a mobile unit located at the foot of the street, we conducted an anonymous, voluntary and confidential survey to all men who gave their consent, with information related to sexual behaviors and recreational drugs use. The Redcap ™ application was used as an electronic CRD for data collection and the SPSS 20R statistical program for analysis.

Results Of the 666 men surveyed, the majority of responders (60%) identified as gay men, 30% as heterosexual men (HTX) and 10% as bisexual men (BSX). The 57% had used drugs in the past year. Cannabis (55.6%), poppers (37%) and cocaine (31%) were the most frequently used drugs. Chemsex -related drugs (mephedrone, GHB and methamphetamine) were more frequently used in gay men (11.5%) compared to HTX (7%) and BSX (7.5%) men; p 0.008. Polydrug, sexual risk behaviors, previous STI diagnoses, unprotected sex and negative consequences on the CNS were more frequent in who consume Chemsex -related drugs.

Conclusions There is a high prevalence of recreational drugs use in the men surveyed. Their consumption is not primarily sexual in HTX males and BSX; however, in gay men it has a connotation and sexual purpose in its clear majority.

The consumption of Chemsex -related drugs was more frequent in gay men and was associated with sexual risk behaviors and practices that facilitated the transmission of HIV. Sexual and mental health harm reduction interventions in this population group are paramount.

Keywords: recreational drugs; HIV negative males; Chemsex.

8

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

INTRODUCCIÓN

GHB, mefedrona o tina (crystalmeth), con: cocaína,

El uso de drogas recreacionales está asociado a ITSs en hombres y mujeres(1); y de la misma manera, se ha relacionado alcohol y uso de drogas ilícitas con conductas sexuales de alto riesgo, tal como el incremento de relaciones sexuales, parejas sexuales múltiples y bajas tasas de uso de condón(2-4). Además, el consumo de drogas recreacionales en HSH, ha sido demostrado como un factor de riesgo para diagnóstico de infecciones faríngeas, rectales y genitales por chlamydia/gonorrea, así como de adquisición de VIH(5).

speed, ketamina, éxtasis o MDMA(9, 16). El empleo de drogas en este contexto tiene como objetivos aumentar la confianza, incrementar el deseo sexual, potenciar la conexión entre las personas, permitir una mayor longevidad sexual, tener nuevas parejas sexuales, conseguir aventuras sexuales o mejorar las relaciones sexuales insatisfactorias(6).

Las prácticas de Chemsex han sido asociadas con una percepción de disminución del control sobre los riesgos sexuales con más dificultad para negarse al sexo no deseado e incluye tanto un uso no-problemático como problemático(9). Sin embargo, el ele-

En los últimos años el consumo de drogas entre los HSH ha seguido un patrón ascendente en Europa Occidental(6, 7). Estudios previos han demostrado que los HSH seropositivos consumen con más frecuencia diversas drogas recreacionales, comparados con HSH seronegativos o que desconocen su serosta-

mento clave en esta conducta es el tiempo, porque a mayor tiempo puede ocurrir mayor exposición a diversos riesgos o daños, desde alto riesgo de infección por el VIH y/o de otras ITSs, hasta sobredosis, aparición de síntomas psicóticos como paranoia, daño psicológico (vergüenza, culpa) y muerte(9). Ade-

tus(8-12), y que los trabajadores sexuales masculinos

más, tiene implicancias clínicas relevantes que pue-

tienen mayor tendencia al consumo de alguna droga

den afectar tanto a las personas seronegativas, como

cuando tienen relaciones sexuales . De acuerdo a

a aquellos pacientes que viven con VIH y en donde

los hallazgos del EMIS (The European Men-Who-Ha-

las interacciones entre las drogas recreacionales y los

ve Sex-With-Men Internet Survey) 2010, el 6% de los

medicamentos antirretrovirales pueden llevar a la in-

HSH consume drogas, que son según los autores tí-

toxicación y al parecer a una importante disminución

picamente usadas con fin sexual, y la proporción va-

de la adherencia al tratamiento antirretroviral(10).

(13)

ría entre las regiones; 17% en Holanda, 13% en Reino Unido y 12% en España .

(14)

En España, trabajos previos en adolescentes y jóvenes describen consumos de drogas en las relacio-

El uso sexualizado de drogas conocido como

nes sexuales en población HTX y en inmigrantes, y

Chemsex, describe la experiencia sexual bajo la in-

muestran un mayor número de conductas de riesgo

fluencia de sustancias psicoactivas durante horas o

para las ITS y el VIH(4, 16, 17). Otros estudios previos han

días (habitualmente fines de semana). Según la defini-

demostrado que el uso de drogas recreacionales es

ción utilizada en Reino Unido, las drogas típicamente

menos prevalente en HSH no infectados por VIH en

implicadas son, γ-hidroxibutirato(GHB)/ γ-butirolacto-

comparación a HSH que viven con el VIH(18, 19), y que

na (GBL), mefedrona y metanfetamina (crystalmeth,

existen frecuencias más altas de uso de drogas re-

tina)(5, 15); sin embargo, en una revisión y publicación

creacionales, incluidas aquellas drogas relacionadas

reciente del tema en España, se concluye que entre

con Chemsex, en HSH en comparación a varones he-

los hombres gais españoles se puede utilizar para es-

terosexuales(1). Sin embargo, hay todavía poca infor-

te fin, cualquier droga que esté disponible, y en este

mación actualmente sobre el consumo de drogas re-

sentido se puede practicar Chemsex, además de con

creativas en varones no infectados por VIH(4, 20, 21) y del

9

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

uso de drogas sexualizadas(12, 22-24) en hombres gais

material publicitario. Los pacientes con resultado po-

no infectados por VIH en España.

sitivo para VIH se excluyeron del estudio; sin embar-

Nuestro objetivo fue estimar la frecuencia y el tipo

go, recibieron educación en prevención e información

de consumo de drogas recreacionales, tanto en hom-

relacionada tanto a la infección de VIH como al segui-

bres gais como en hombres que se identificaron como

miento sanitario y el acceso al sistema de salud en un

HTX y BSX seronegativos al VIH; asimismo, describir

ambiente confortable y confidencial. Para garantizar

los patrones de consumo, las conductas sexuales de

el vínculo a los cuidados de salud, se les hizo además

alto riesgo, los efectos adversos en SNC y la autoper-

un seguimiento posterior individualizado a través de

cepción de las consecuencias asociadas al consumo

dispositivos móviles y correo electrónico que fueron

de drogas relacionadas con Chemsex en los hombres

proporcionados voluntariamente.

no infectados por VIH que participaron en el estudio.

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS v.20. Se realizó un análisis descriptivo de las

METODOLOGÍA

frecuencias y se usó la prueba de ChiSquare para la

Estudio observacional y transversal realizado de ma-

comparación de grupos y variables cualitativas, y el

nera paralela a un cribado de VIH a nivel comunitario.

nivel de significación estadística considerado fue

A través de una Unidad Móvil ubicada a pie de calle en el barrio de Chueca de Madrid, realizamos du-

p<0.05.

rante 4 días consecutivos un cribado de VIH mediante

RESULTADOS

test capilar a varones y mujeres como parte de las ac-

Durante los cuatro días de screening se realizaron

tividades de prevención programadas para el “Orgullo

1.034 test VIH: 672 test se en varones y 362 en muje-

Gay Madrid 2016”. Previo a la realización del test de

res. Se incluyeron en el estudio 666 encuestas reali-

VIH y solo al grupo de varones, se les invito a partici-

zadas previas al test VIH y correspondientes a los

par en una encuesta de carácter anónimo, voluntaria y

varones seronegativos. Durante el cribado, por lo tan-

confidencial que incluía información relacionada con

to, se identificaron 6 varones con test VIH positivo.

las conductas sexuales, prácticas sexuales de alto

Estos casos identificados fueron todos hombres gais,

riesgo, antecedentes de ITSs, uso de drogas recreati-

la mitad de ellos con nacionalidad española, la me-

vas, características del consumo y percepción de ries-

diana de edad fue 21,5 (16-39) años y la mitad de

gos y repercusiones asociadas. Para facilitar la infor-

ellos no tenían serología VIH previa.

mación del consumo de drogas dentro del cuestionario,

Todos los participantes del cribado de VIH acepta-

incluimos un listado de todas las drogas recreaciona-

ron realizar la encuesta. El 90 % de las encuestas se

les seleccionadas por su consumo en nuestro medio,

realizó en papel y solo el 10% a través de una Tablet.

y consideramos para nuestra definición y análisis pos-

Las características basales de los participantes in-

terior, como drogas relacionadas con Chemsex al

cluidos en el estudio son mostradas en la tabla I. El

consumo en el último año de algunas de las siguientes

60% del total de varones se identificaron como hom-

drogas: GHB/GBL, mefedrona y metanfetamina.

bres gais, 30% como hombres HTX y 10% como

Fueron incluidas dentro del estudio solo las en-

BSX, la mediana de edad fue 32 años y la mayoría

cuestas de los varones con resultados negativos en el

eran españoles (65%). En los últimos 6 meses, el

test capilar VIH.

76% de los encuestados mantuvo relaciones sexua-

Los participantes recibían información sobre pre-

les con más de una persona y 22% con más de 10

vención de VIH e ITS a través de educadores y de

personas diferentes. En relación con sus parejas, el

10

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TABLA I. CARACTERÍSTICAS BASALES CARACTERÍSTICAS BASALES Número de total de encuestas

N=666 Españoles 65%; Sudamericano 19%; Resto de Europa 9%

Nacionalidad Mediana de edad

32 (26-40) años.

Grado de instrucción

Estudios universitarios completos: 60%

Estudios secundarios completos: 32%

Orientación sexual

Hombres gais: 60%; HTX: 30%; BSX: 10%

Uso de Profilaxis post exposición (PEP) en alguna ocasión

43 (6.4%)

Uso de Profilaxis pre exposición (PreP) en alguna ocasión

14 (2.3%)

ITS previa

274 (41%)

Gonorrea: 11.9%

Sífilis: 9.4%

Verrugas anogenitales: 7.8%

Herpes genital: 6.5%

Hongos: 6.5%

Clamidia: 5%

Pareja estable

272 (41%)

Relaciones sexuales (RS) fuera de la pareja*

104 (39.5%)

Pareja estable VIH positiva*

15 (5,8%)

No conocen el status serológico de su pareja*

125 (48%)

Usan siempre condón con su pareja*

67 (25%)

Penetraciones anales insertivas y receptivas sin condón

246 (36%); 141 (21%)

Felaciones insertivas/receptivas sin condón

472 (70%); 530 (79%)

Fisting

53 (8%)

Uso de drogas por vía intravenoso (slamming)

2 (0.3%)

Uso de medicación para la disfunción eréctil en RS

44 (12%)

Uso de alcohol cuando se combina sexo y drogas

197 (54%)

* Estos resultados toman como referencia las personas con pareja.

40% tenía pareja estable; el 46% con pareja estable

droga recreativa durante las relaciones sexuales y fue

nunca utilizaba preservativo con ella, el 48% desco-

mayor en el grupo de hombres gais en comparación

nocía el estado serológico de su pareja y el 39% tenía

a los hombres HTX y BSX (p <0.001). Los porcentajes

relaciones fuera de su pareja.

globales de uso de otras drogas recreativas y dis-

En el análisis de frecuencias observamos que el

tribuidas por orientación sexual se muestran en la ta-

57% había consumido drogas (incluyendo poppers y

bla II. La frecuencia del uso de drogas relacionadas

cannabis) en el último año. Las drogas recreativas

con Chemsex fue estadísticamente mayor en los

más usadas fueron cannabis (55%), poppers (37%) y

hombres gais encuestados:45 (11.5%), en compara-

cocaína (31%). El 25.9% reportó consumir alguna

ción a los hombres HTX:14 (7%)y BSX: 5 (7.5%), res-

11

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TABLA II. FRECUENCIA DE CONSUMO DE DROGAS RECREATIVAS EN EL ÚLTIMO AÑO FRECUENCIA DE CONSUMO DE DROGAS RECREATIVAS EN EL ÚLTIMO AÑO Uso de drogas en el último año (incluido poppers y cannabis)

H. gais

365 (57%)

HTX

BSX

P valor**

211 (54%) 111 (59%) 43 (60.1%)

NS

Consumo de cannabis *

203 (55.6%)

104 (55%)

79 (72%)

30 (43%)

0.004

Consumo de poppers *

119 (37%)

98 (52%)

8 (8%)

13 (18%)

< 0.001

Consumo de cocaína *

102 (31%)

59 (31%)

32 (31%)

12 (17%)

NS

Consumo de Éxtasis (MDMA) *

88 (24%)

47 (26%)

22 (23%)

19 (27%)

NS

Consumo de GHB/GBL *

48 (13%)

33 (18%)

4 (4%)

11 (15%)

0.001

Consumo de LSD (Ácidos) *

17 (4.7%)

6 (3%)

9 (9%)

2 (2.8%)

0.04

Consumo de mefredona *

33 (9%)

21 (12%)

5 (5%)

7 (10%)

0.08

Consumo de metanfetamina (cristal, T) *

22 (6%)

10 (6%)

9 (9%)

3 (4%)

NS

Consumo de ketamina (keta, K) *

29 (8%)

14 (8%)

7 (7%)

8 (11%)

NS

Consumo de heroína*

7 (2%)

3 (0.7%)

2 (1%)

2 (2%)

NS

174 (25.9%)

118 (59%)

37 (34%)

19 (27%)

<0.001

39 (5.8%)

29 (14.5%)

7 (6%)

3 (4.3%)

0.05

Consumo de alguna droga durante las relaciones sexuales Consumo de más de una droga durante las relaciones sexuales

H. gais: Hombres gais; HTX: Heterosexuales; BSX: Bisexuales * Frecuencia de consumo entre aquellos que consumieron alguna droga en el último año. ** p valor: significación estadística entre hombres gais y hombres heterosexuales.

pectivamente; p 0.008(datos no mostrados en tablas).

cannabis, LSD y alcohol, y menor frecuencia de uso

Es así como el 76.3% de los varones que usó drogas

de drogas recreativas durante las relaciones sexuales

relacionadas con Chemsex eran hombres gais.

en comparación a los hombres gais (34% vs. 59%,

Los hombres gais presentaron más conductas se-

respectivamente; p 0.001). El consumo de cocaína y

xuales de riesgo, más parejas sexuales ocasionales,

metanfetamina no presentó diferencias estadística-

más relaciones sexuales fuera de la pareja estable,

mente significativas entre los grupos (Tabla II).

más ITS previas (sífilis y gonorrea) y referían menor

En otro análisis de frecuencias, los individuos que

frecuencia de uso del preservativo, en comparación a

usaron drogas relacionadas con Chemsex tuvieron

los hombres HTX y BSX (resultados no mostrados).

significativamente una mayor frecuencia de haber re-

Con respecto al consumo de drogas recreativas (in-

cibido profilaxis post exposición (PEP) y profilaxis pre

cluyendo poppers y cannabis), la frecuencia fue simi-

exposición (PrEP) para el VIH, más policonsumo, ma-

lar entre los grupos; sin embargo, sí existieron diferen-

yor frecuencia de algún un episodio previo de ITS

cias en el mayor consumo de poppers, mefedrona,

(clamidia, sífilis o gonorrea), mayor número de parejas

GHB y uso de sildenafilo entre los hombres gais y la

sexuales, más prácticas sexuales de riesgo sin con-

mayor frecuencia de policonsumo (Tabla II); además

dón en los últimos 6 meses, más uso de fármacos

del mayor consumo de drogas en relaciones sexuales

para prolongar la duración del sexo (sildenafilo) y ma-

de tres personas (“tríos”) (resultado no mostrado). Los

yor uso de alcohol que aquellos que no usaban dro-

hombres HTX en cambio tuvieron mayor consumo de

gas relacionadas con Chemsex (Tabla III).

12

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

TABLA III. FACTORES ASOCIADOS CON DROGAS RELACIONADAS CON CHEMSEX. NO CHEMSEX** (N=292)

CHEMSEX* (N=64)

P valor

Haber recibido Profilaxis post exposición VIH (PEP) en urgencias

19 (6.6%)

11 (18%)

p < 0.001

Haber recibido Profilaxis pre exposición VIH (PrEP)

8 (2.9%)

5 (8.5%)

p < 0.001

Infección previa por herpes

15 (5.0%)

8 (12.5%)

p 0.02

Infección previa por sífilis

22 (7.3%)

16 (25.0%)

p < 0.001

Infección previa por gonorrea

35 (11.6%)

17 (26.6%)

p < 0.001

Nunca usan condón en sus RS ocasionales de los últimos seis meses

29 (10.9%)

12 (20.3%)

p 0.04

Penetraciones insertivas sin condón

117 (38.9%)

39 (60.9%)

p < 0.001

Penetraciones receptivas sin condón

62 (20.6%)

25 (39.1%)

p 0.002

Felaciones insertivas sin condón

230 (76.4%)

53 (82.8%)

p 0.006

Prácticas de sexo con más de tres personas (orgías)

13 (4.3%)

10 (15.6%)

p 0.03

Usan más de un tipo de drogas durante el sexo (policonsumo)

17 (5.8%)

22 (34.3%)

p < 0.001

Uso de viagra para prolongar las relaciones sexuales cuando se consume drogas

23 (8.2%)

17 (27.9%)

p <0.001

FACTORES ASOCIADOS CON CHEMSEX

*:Consumen drogas relacionadas con Chemsex (mefedrona,GHB/GBL,metanfetamina) en último año **: Incluidos todos los que consumen drogas no relacionadas con Chemsex en el último año

Respecto a síntomas asociados al consumo, los varones encuestados que consumieron alguna

sonales en comparación a aquellos que consumieron otro tipo de drogas. (Tabla IV).

droga en el último año refirieron haber experimen-

La percepción subjetiva de considerar como pro-

tado: alteraciones del sueño (25%), percepción de

blemático el consumo de drogas fue baja y menor al

realizar más conductas sexuales de riesgo (8.2%),

5%; sin embargo, el 10,6% de los que consumía al-

cansancio/fatiga (7.7%), crisis de ansiedad/pánico

guna droga desconocía si su consumo era problemá-

(7.7%), deseos intensos de volver a consumir

tico o no. Al 37,5% de los que consumía alguna droga

(6.3%), paranoias (5.6%), sobredosis (4%), ideas

les gustaría dejar de consumirlo y el 27.5% no lo sabe

suicidas (2.8%) e intentos suicidas (1.1%). La fre-

o no está seguro, el 80.4% considera que podría de-

cuencia de síntomas fue similar entre hombres gais

jar de hacerlo sin ayuda profesional y el 9.8% ya ha

y los hombres que se identificaron como HTX y

acudido a un profesional sanitario o psicólogo en dro-

BSX (datos no mostrados). No obstante, al analizar

godependencias.

a los encuestados que usaban drogas asociadas a Chemsex, observamos que estos presentaron ma-

DISCUSIÓN

yor frecuencia de ideas suicidas, sobredosis, crisis

Los hallazgos de nuestro estudio muestran un alto

de ansiedad/pánico, cansancio y fatiga posterior al

porcentaje de consumo de drogas recreativas en va-

consumo, paranoias, alteraciones del sueño o in-

rones con estatus VIH seronegativo; no observándo-

somnios posterior al consumo y percepción de

se diferencias en la frecuencia de consumo entre

consumo problemático en sus interrelaciones per-

hombres gais y hombres HTX y BSX.

13

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

TABLA IV. CARACTERÍSTICAS Y PERCEPCIÓN DEL CONSUMO DE DROGAS CARACTERÍSTICAS Y PERCEPCIÓN DEL CONSUMO DE DROGAS*

TOTAL (%)

CHEMSEX** NO CHEMSEX (N=64) (N=292)

P valor

Alteraciones del sueño o insomnio posterior al consumo

91 (25%)

30 (47%)

61 (20.3%)

< 0.001

Percepción de realizar más conductas sexuales de riesgo

30 (8.2%)

11 (17.2%)

19 (6.3%)

0.004

Cansancio o fatiga posterior al consumo

29 (7.7%)

12 (18.8%)

17 (5.6%)

< 0.001

Crisis de ansiedad o pánico durante y después del consumo

29 (7.7%)

12 (18.8%)

17 (5.6%)

<0.001

Deseos intensos de volver a consumir drogas

24 (6.3%)

7 (10.9%)

17 (5.6%)

NS 0.12

Paranoias (ideas de daño o persecución) durante y después del consumo

21 (5.6%)

9 (14%)

12 (4%)

0.002

Creer que el consumo le genera problemas en relaciones sociales

20 (5.5%)

8 (12.5%)

12 (4%)

0.007

Alguna sobredosis o pérdida de conciencia

15 (4%)

6 (9.4%)

9 (3%)

0.01

Creer que el consumo le genera problemas a nivel familiar

14 (3.8%)

5 (7.8%)

9 (3%)

NS 0.06

Creer que el consumo le genera problemas en el trabajo

14 (3.8%)

5 (7.8%)

9 (3%)

NS 0.06

Ideas de suicidio

10 (2.8%)

5 (7.8%)

5 (1.7%)

0.006

* Grupo de varones que consumieron alguna droga en el último año. **Chemsex: Incluidos los que consumieron drogas relacionadas con Chemsex (mefedrona, GHB/GBL; metanfetamina) en el último año.

NS: No significativo

En nuestro estudio hallamos que el consumo de

con Chemsex en hombres HTX y BSX, que muy pro-

drogas tales como poppers, GHB, mefedrona y el uso

bablemente corresponda a un sesgo del estudio, ya

de sildenafilo fue mayor en hombres gais; mientras

que el consumo de estas drogas no necesariamente

que el uso de cannabis, alcohol y LSD fue mayor en

implicaba su uso con fines sexuales; y esto se evi-

hombres HTX. Coincidiendo con los hallazgos de es-

dencia indirectamente cuando se observa una mayor

tudios previos(1, 25, 26), la frecuencia del uso de drogas

diferencia en la frecuencia del consumo de drogas

relacionadas con Chemsex fue mayor en hombres

recreativas usadas durante las relaciones sexuales

gais que en hombres HTX y BSX seronegativos al

entre los hombres gais encuestados en comparación

VIH. La prevalencia y patrones de consumo de dro-

a los hombres HTX (59% vs. 34%; p < 0.001).

gas relacionadas con Chemsex en los varones que se

Tal como lo demuestran estudios previos(27, 28), las

identificaron como BSX siguió un patrón similar a los

conductas sexuales de riesgo para el VIH son mayo-

hombres HTX. Como hemos mencionado anterior-

res en hombres gais en comparación a hombres HTX.

mente, Chemsex es un fenómeno básicamente des-

Además de ello, es conocido que las prácticas de

crito en hombres gais; sin embargo, es llamativo el

Chemsex pueden triplicar el riesgo de infección VIH(29)

elevado porcentaje de uso de drogas relacionadas

y hasta duplicar el riesgo de ITS (clamidia y gonorrea),

14

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

de acuerdo a otro estudio realizado en HSH VIH posi-

con Chemsex. Otros autores han encontrado también

tivos que consumen drogas(30). Similar a los hallazgos

asociaciones positivas consistentes entre el uso de

de dos estudios recientes en Reino Unido(31, 32), en el

sildenafilo y el uso de anfetaminas y drogas “party”

presente estudio, observamos que el uso de drogas

inmediatamente antes o durante las relaciones se-

asociadas a Chemsex en el grupo de hombres gais se

xuales(26, 34). Existe por ende una necesidad de infor-

asoció a mayores prácticas sexuales de riesgo, uso

mación y asesoría del uso de drogas de forma segu-

inconsistente del preservativo, mayor número de rela-

ra(35, 36) que pueda ser incluida dentro de medidas y

ciones sexuales ocasionales y más ITS previas que

políticas de reducción del daño dirigida específica-

aquellos que no usaban drogas relacionadas a

mente a Chemsexers en relación a educación y pre-

Chemsex. Asimismo, los varones encuestados que

vención de sobredosis y/o intoxicaciones, potencial

usaban drogas relacionadas a Chemsex reportaron

adictivo de algunas drogas, ITS e interacciones con

un aumento de la percepción de riesgo de ITS y/o

fármacos como sildenafilo o alcohol.

VIH, y mayor frecuencia de haber recibido PrEP y PPE

Con respecto a la percepción de las consecuen-

para el VIH, en comparación a aquellos que no usa-

cias del consumo, de acuerdo con nuestros hallazgos,

ban drogas relacionadas a Chemsex. Actualmente las

los varones que consumieron drogas recreacionales

recomendaciones sobre la PrEP en adultos para la

no se perciben a sí mismos como adictos a drogas, y

Prevención de la Infección por VIH en España, ha in-

en raras ocasiones reportaron problemas familiares o

cluido como una población diana para recibir PrEP, a

en el trabajo o en su red social asociado al consumo

aquellos HSH y mujeres transexuales que en los 6

de drogas recreativas, y en general consideran su uso

meses previos han tenido relaciones sexuales sin uso

como no problemático. Sin embargo, en relación al

de preservativo y que además hayan recibido profi-

consumo de drogas asociadas a Chemsex, se han

laxis post-exposición o usen sustancias psicoactivas

descrito desde cuadros leves de ansiedad, agitación

durante las relaciones sexuales(33).

o depresión, hasta cuadros psiquiátricos más serios,

Por otro lado, se ha asociado el incremento del

como trastornos psicóticos, tanto agudos por con-

policonsumo con el sexo no protegido de acuerdo

sumo puntual como por consumo crónico, con la

con datos del estudio ASTRA(18). Nosotros encontra-

aparición de agresividad, alteraciones de la conduc-

mos que aproximadamente la cuarta parte de los va-

ta, alucinaciones visuales y/o auditivas y paranoias(37),

rones encuestados que usaban drogas durante las

además de algún caso reportado de conductas agre-

relaciones sexuales consumía más de un tipo de dro-

sivas e ideas de suicidio(38).

ga (incluido poppers y cannabis). El policonsumo fue

Estudios previos han asociado clásicamente los

también más frecuente en hombres gais y en aquellos

intentos de suicidio en jóvenes con morbilidad psi-

que usaban drogas relacionadas con Chemsex. En

quiátrica y presencia de desesperanza(39); sin embar-

ese mismo sentido, hay que agregar a esta situación

go, en las personas de minoría sexual también ha si-

el uso de sildenafilo, el cual ha cambiado a un con-

do descrito un mayor riesgo de suicidio y autolesiones

texto generacional que lleva a mayor exposición de

en comparación a los hombres HTX. En un estudio de

riesgos sexuales en todos los varones jóvenes, pero

Swannelland et al, los hombres gais (no así los hom-

particularmente en HSH(34). En nuestro estudio, el sil-

bres bisexuales) describieron más frecuentemente

denafilo usado con fines recreacionales fue más usa-

ideación e intentos suicidas; pero no autolesiones, en

do por hombres gais que por hombres HTX, así como

comparación con los hombres HTX(40). En el presente

en casi un tercio de los que usan drogas relacionadas

estudio no pudimos establecer si existió una asocia-

15

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

ción entre ideas e intentos suicidas y la orientación

definición inglesa(6, 8, 31) y considerando la variabilidad

sexual, debido fundamentalmente a la baja frecuen-

y no rigurosidad de su definición(24), nosotros adopta-

cia de presentación; pero, por el contrario, y de ma-

mos esta definición. Esta limitación hace que los re-

nera sorprendente observamos que las frecuencias

sultados deban tomarse con precaución, tomando en

de efectos adversos tal como sobredosis, insomnio,

cuenta esta definición estricta establecida. La tercera

paranoias, ataques de pánico durante y posterior al

limitación es propia de los estudios transversales, por

consumo, ideaciones suicidas y problemas en el en-

el cual la información referida por los participantes

torno social fueron mayores en aquellos que usaban

encuestados no puede representar estrictamente lo

drogas asociadas a Chemsex, lo que connota la im-

que sucede en la realidad global, ni establecer rela-

portancia de realizar y ahondar en otros estudios más

ciones causales. Además, el ambiente festivo que ro-

específicos en temas relacionados al consumo pro-

deaba al lugar de realización de la prueba pudo haber

blemático y la percepción de autocontrol del consu-

sobre estimado las frecuencias del consumo de dro-

mo de drogas asociadas a Chemsex. De confirmarse,

gas, en virtud de la mayor asistencia de hombres gais

sería necesario establecer servicios de salud espe-

o gayfriendly que buscan constantemente acudir a

cializados donde se aborde este problema mediante

grandes eventos de estas características. Otra limita-

la gestión abierta, libre y confiable de la sexualidad,

ción es propia del análisis estadístico utilizado para

drogas recreativas y salud mental(41).

establecer asociación, puesto que solo se realizó un

Una gran fortaleza de nuestro estudio es que con-

análisis univariante sin ajustar por variables de confu-

tiene información detallada acerca de las conductas

sión. En ese mismo sentido, las frecuencias muy ba-

sexuales y el consumo de drogas relacionadas con

jas de consumo de algunas drogas o de ciertas con-

Chemsex en varones seronegativos; además, la me-

secuencias

todología de recolección de la información al ser anó-

relacionadas con Chemsex no tuvieron el poder esta-

nima y confidencial permitió que los participantes ha-

dístico necesario para poder encontrar asociación.

asociadas

al

consumo

de

drogas

blen del tema más abiertamente y por ende es

La actual extensión del consumo de drogas exige

probable que los hallazgos sean más confiables que

nuevas políticas de prevención y asistencia asocia-

estudios similares previos(4, 23) o de tipo cualitativo(24).

das a la práctica de Chemsex. Los hallazgos encon-

Sin embargo, tiene algunas limitaciones, la primera y

trados deben obligarnos a realizar prevención y asis-

principal de ellas es que la información de cada una

tencia en drogas y en salud mental muy específica

de las drogas asociadas a Chemsex, no necesaria-

hacia los grupos vulnerables. Por lo tanto, el conoci-

mente implicó su uso con fines sexuales. No obstan-

miento de la problemática del consumo de drogas

te, los hombres gais reportaron más frecuentemente

recreativas asociadas a Chemsex permitiría un abor-

el consumo de alguna droga recreativa durante las

daje precoz e intervenciones más integrales a nivel

relaciones sexuales, por lo que de manera indirecta

preventivo con enfoque en reducción de riesgos y

podemos intuir un fin sexual del consumo de las dro-

salud sexual.

gas que definimos como asociadas a Chemsex. Segundo, las tres drogas que consideramos en nuestra

CONCLUSIONES

definición como relacionadas a Chemsex pudo sub-

El consumo de drogas recreativas es alto entre los

estimar los datos de frecuencia. En el presente traba-

varones encuestados, variando el patrón, frecuencia

jo, debido a la mayor cantidad y experiencia de publi-

y tipo de droga usada de acuerdo con la orientación

caciones relacionadas a Chemsex basadas en la

sexual. La frecuencia de consumo de drogas asocia-

16

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

das con Chemsex es más frecuente en hombres gais que en los hombres que se identificaron como HTX y BSX seronegativos al VIH, y además está asociada a una mayor percepción y prácticas sexuales de alto riesgo, más ITS previas, policonsumo y a mayores consecuencias psicosociales.

Existe un gran desconocimiento en los encuestados acerca de la relevancia, las consecuencias de dicho consumo y de las potenciales implicaciones del consumo de drogas relacionadas con Chemsex sobre el SNC. Surge, por tanto, la necesidad de desarrollar planes de intervención de reducción del daño dentro de paquetes de prevención integral con el fin de evitar nuevas infecciones por el VIH, así como de ITS, y evitar las consecuencias personales y sociales del abuso de drogas recreativas.

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Prevalencia y tipos de trastornos psiquiátricos en la población VIH de un Centro de Salud Heras Criado S.1, Astorga García E.2, Herencias Nevado A.3, Cervigon Portaencasa R.4, Galvez Moral J.5

Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria (Adjunto). Cerro del Aire. Majadahonda.

Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria (Adjunto). Cerro del Aire. Majadahonda.

3 Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria (Residente 3º año). Cerro del Aire. Majadahonda.

4 Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria (Residente 2º año). Cerro del Aire. Majadahonda.

5 Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria (Adjunto). Cerro del Aire. Majadahonda.

1 2

E-mail de correspondencia: segis41@hotmail.com

RESUMEN Fundamento y Objetivos El objetivo principal del estudio es describir la prevalencia de las diferentes patologías psiquiátricas, en una población de pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Pacientes y Métodos Estudio retrospectivo descriptivo en 59 pacientes con infección por VIH adscritos al Centro de Salud Cerro del Aire de Majadahonda con constancia del diagnóstico en el sistema informático de atención primaria del año 2000 hasta Diciembre de 2015. Se realizó una revisión de las historias clínicas por parte del Comité de Ética de la Dirección Asistencial Noroeste de Madrid.

Resultados La edad de la población con VIH estudiada está comprendida entre los 31 y 69 años de edad. La prevalencia de los trastornos psiquiátricos fue del 32,2 %, siendo la depresión la que mostraba una prevalencia mayor (15,3%), seguida de los trastornos de ansiedad (11,9%). En cuanto a la secuencia temporal de diagnóstico de la enfermedad psiquiátrica con respecto al diagnóstico de la enfermedad por el VIH, la mayoría de los trastornos depresivos existían antes (8 de los 9 casos) y la mayoría de los cuadros de ansiedad fueron diagnosticados después (6 de los 7 casos) del diagnóstico de VIH. Las prevalencias de las enfermedades psiquiátricas estudiadas en la población del Centro de Salud con el VIH, fueron ligeramente superiores que las correspondientes a la población general, según el Manual DSM-V de Psiquiatría y la cohorte española del estudio ESMeD-España.

Conclusiones El análisis de la Prevalencia de las enfermedades Psiquiátricas en el paciente con el VIH, demuestra el elevado número de trastornos psicológicos en esta población. La Atención Primaria supone un pilar importante, en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos psiquiátricos de los pacientes con el VIH, siendo uno de los motivos de consulta más frecuentes por los que son atendidos en las consultas del Médico de Familia.

Palabras clave: trastorno psiquiátrico, VIH, prevalencia.

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REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

Prevalence and types of psychiatric disorders in the HIV population of a Health Center SUMMARY Basis and Goals The main goal of the study is to describe the prevalence of the different psychiatric pathologies in patients infected with Human Immunodeficiency Virus (HIV) .

Patients and Methods Retrospective Descriptive study in 59 patients infected with HIV assigned to “Cerro del Aire” Health Center in Majadahonda. Diagnosis data extracted from the Primary Health Care managment software from year 2000 to December 2015. A review of the clinical histories was carried out by the Ethics Committee of the Assistance Management Department of Madrid northwest area.

Results The age of the studied subjects is between 31 and 69 years. The prevalence of Psychiatric disorders were 32.2%, with depression showing a higher prevalence (15.3%), followed by anxiety disorders (11.9%). About the diagnosis time sequence of the psychiatric disorder with regard to the diagnosis of HIV disease, most depressive disorders existed before (8 out of the 9 cases) and most anxiety disorders (6 out of 7 cases) were diagnosed after the HIV diagnosis. The prevalence of psychiatric disorder in the studied subjects with HIV, were slightly higher than those corresponding to the general population, according to the Psychiatry DSM-V Handbook and the Spanish cohort of the study ESMeD-Spain.

Conclusions The analysis of the prevalence of psychiatric disorder in the patient with HIV shows the high number of psychological disorders in this population. Primary Care represents an important pillar in the diagnosis and treatment of psychiatric disorders of patients with HIV, being one of the most frequent consultation reasons in the Family Doctor service.

Key words: Psychiatric disorder, HIV, prevalence.

21

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

INTRODUCCIÓN La alta prevalencia de trastornos neuropsiquiátricos en individuos infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) está relacionada con una amplia variedad de factores que incluyen: efectos directos del virus, condiciones psiquiátricas preexistentes, vulnerabilidades de la personalidad, trastornos afectivos, adicciones y respuestas personales al aislamiento social y la privación de derechos asociados con el diagnóstico de VIH1.

Es conocido el infradiagnóstico de los trastornos depresivos en las consultas del paciente con VIH, así como la relativización de los problemas del estado de ánimo cuando se diagnostica la enfermedad, al considerar los síntomas ansioso-depresivos como una “reacción natural” ante el conocimiento de la enfermedad2.

En cuanto a los trastornos psicóticos no hay pruebas que sugieran que el VIH cause esquizofrenia, pero los datos sugieren que la esquizofrenia contribuye al comportamiento de alto riesgo asociado con la infección por VIH3,4. La prevalencia oscila entre el 0,215%, incluido el trastorno de Psicosis por Drogas5.

La enfermedad por abuso de sustancias agrega una dimensión compleja a los pacientes con infección por VIH, puesto que la adicción puede servir como vector primario para la extensión del virus pero también complica en gran medida el tratamiento del VIH3,4 La enfermedad por abuso de sustancias no será objeto de estudio de este artículo por su nula representación en la muestra poblacional estudiada en el ámbito de la Atención Primaria, dato que no concuerda de modo alguno con la realidad, ya que la prevalencia de dicha patología oscila entre el 21 y el 63% para el alcohol y entre el 30% y el 56% para drogas6.

Los trastornos de la personalidad son más frecuentes entre los individuos infectados por VIH (19 a 36 por ciento) que la población general (10 por ciento)7. El desorden de personalidad antisocial es el des-

22

orden más común de la personalidad entre individuos infectados VIH8.

La prevalencia a lo largo de la vida de algún trastorno mental en personas con el VIH, incluyendo el abuso de sustancias, se encuentra entre un 30 y un 73%. En la mayoría de los casos, el inicio del trastorno mental parece preceder a la seroconversión9.

Hay que hacer constar que mientras los problemas psiquiátricos con un origen orgánico eran muy comunes en la era pre-TAR, desde el advenimiento de la terapia antirretroviral potente, los síndromes sin etiología orgánica son más frecuentes. Sin embargo, la mayoría de las publicaciones al respecto, pertenecen a la era pre-TAR10.

En base a los resultados, es necesaria la realización de futuros estudios con mayor número de pacientes de distintas características en cuanto a la infección por VIH (vía transmisión y estadios clínicos).

Además, seria especialmente interesante disponer de estudios longitudinales para entender y valorar la evolución clínica de dichos trastornos. Cabe destacar la ausencia de consenso en cuanto a los instrumentos de evaluación y criterios diagnósticos operativos utilizados11.

La Atención Primaria tiene un papel fundamental en el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la enfermedad psiquiátrica del paciente VIH y la sensibilización de nuestros profesionales en este campo, redundará en su beneficio. El hecho de conocer al paciente durante mucho tiempo, incluso en muchas ocasiones, desde antes del diagnóstico del VIH, implica una relación médico-paciente basada en la confianza, que nos será muy útil en el abordaje de los distintos problemas psicopatológicos que nos planteará el paciente a lo largo de su vida.

En este estudio se pretende comparar la prevalencia de cuatro grupos de enfermedades psiquiátricas –trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, trastornos psicóticos no relacionados con drogas y alteraciones de la personalidad– de la población con el

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

VIH perteneciente a un Centro de Salud de la Comu-

Variables:

nidad de Madrid, con respecto a la prevalencia refle-

– Universales: Sexo H/M y Edad (numérica)

jada en otras poblaciones sin diagnóstico de VIH. Por

– Principales: reflejadas en la Historia Clínica del

otra parte, se detalla en el estudio realizado, datos

paciente.

epidemiológicos de dicha población así como la cro-

– Fecha de diagnóstico de la infección por el VIH

nología de aparición de las enfermedades a estudiar

(episodios abiertos según código CIAP desde Enero

con respecto a la fecha de diagnóstico del VIH.

de 2000 hasta Diciembre de 2015).

– Fecha de diagnósticos psiquiátricos (episodios

OBJETIVOS

abiertos y cerrados según código CIAP de las enfer-

Principal

medades psiquiátricas).No se han incluido los tras-

El objetivo principal es la comparación de prevalencias

tornos por Consumo de Tóxicos.

de distintos trastornos psiquiátricos de nuestra pobla-

Métodos

ción a estudio con respecto a la población general.

Recogida de Datos: los datos sobre la población con

Se compararán las prevalencias de las siguientes enfermedades (según codificación CIAP): – Trastornos de Ansiedad (P01 y P74).

– Depresión (P03 y P76).

– Trastornos Psicóticos (P70, P71 y P72).

– Trastornos de Personalidad (P80).

Secundario – Describir la secuencia temporal de los diagnósticos psiquiátricos en relación a la fecha del diagnóstico del VIH (antes o después del diagnóstico del VIH).

el VIH reflejados en su Historial Clínico, se extraerán de forma totalmente anonimizada por técnicos de la Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad de la DANO (Dirección Asistencial Noroeste) de la CAM. La prevalencia de los trastornos psiquiátricos en la población general es la recogida según el Manual DSM-V de Psiquiatría y la reflejada en el estudio ESEMeD , basado en un estudio epidemiológico sobre los trastornos mentales de nuestro país, realizado dentro de un proyecto Europeo12,13, coordinado con la iniciativa dela World Mental HealthSurveys de la OMS y

PACIENTES Y MÉTODOS Estudio descriptivo retrospectivo, desde el 1 de Enero del año 2000 hasta el 31 de Diciembre de 2015, en la población en seguimiento con constancia de diagnóstico de VIH/SIDA en el sistema informático de AP de la Comunidad de Madrid adscrita al Centro de Salud Cerro del Aire de Majadahonda (Madrid).

Pacientes

llevado a cabo mediante encuesta personal domiciliaria a población española mayor de 18 años durante los años 2001 y 2002.

La comparación de las prevalencias con respecto a la población general, se realizará a partir de los criterios DSM-V de Psiquiatría, así como a partir de estudios de prevalencia en la población española (proyecto ESEMeD-España).

Estudio Estadístico: Se realizará el estudio des-

Población de estudio: pacientes de ambos sexos de

criptivo de todas las variables para detectar valores

cualquier edad, con diagnóstico de infección por el

anómalos u otras inconsistencias.

VIH, en los últimos 15 años (desde Enero de 2000 hasta Diciembre de 2015).

Las variables cualitativas, se presentarán con su distribución de frecuencias y porcentaje. Las varia-

Tamaño muestral: todos los pacientes que cumplan

bles cuantitativas se resumirán con su media, desvia-

criterios de inclusión. No existe método de muestreo.

ción estándar (DE), e intervalo de confianza al 95%, si

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REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

las variables siguieran una distribución normal; si

De ellos 59 tienen diagnóstico de VIH y de éstos, 18

muestran una distribución asimétrica se presentarán

pacientes (30.5%) fueron diagnosticados entre los

con mediana y rango intercuartílico (P25-75).

años 2000 y 2015 de al menos una enfermedad psi-

La asociación entre variables cualitativas se realizará con el test de X cuadrado o prueba exacta de

quiátrica. Solo un paciente padecía dos alteraciones psiquiátricas.

FISHER, en el caso en que más de un 25% de los

En cuanto a los datos sociodemográficos de los

casos esperados fueran menores de 5. Se realizará

18 pacientes estudiados 13 son hombres y 5 mujeres,

un análisis estratificado para controlar el efecto de los

lo que corresponde a un 72,2 % de pacientes del se-

factores de confusión y evaluar la presencia de inte-

xo masculino frente a un 27,8 % del sexo femenino.

racciones.

La edad de la población VIH estaba comprendida

Las comparaciones de medias se realizarán me-

entre los 31 y los 69 años siendo la edad media de

diante el test de la t de Student, previa realización del

45,94 años. En los hombres la edad media fue de

test de homogeneidad de varianzas de Levene, si las

46,38 años y en las mujeres de 44,8 años.

variables siguieran una distribución normal en los gru-

La distribución de las 19 enfermedades psiquiátri-

pos a comparar; para las variables asimétricas se uti-

cas estudiadas (un paciente tenía dos diagnósticos)

lizará el test no paramétrico de la U de Mann-Whitney.

queda detallada en las figuras 1 y 2, así como la pre-

Para las comparaciones de más de dos grupos se

valencia de las mismas. Los trastornos depresivos

aplicará el test de la varianza (ANOVA). El estudio de la

fueron los más frecuentes, seguidos de cerca por los

normalidad se realizará mediante el test de bondad de

trastornos de ansiedad. Las alteraciones de la perso-

ajuste de Kolmogorov-Smirnov. Para todas las prue-

nalidad y el trastorno psicótico presentan frecuencias

bas se ha aceptado un valor de significación del 5%.

más bajas.

Aspectos Éticos: En las bases de datos no se incluirá información que pueda identificar directa o indirectamente a los participantes en el estudio. Con ello, se respetarán las normas internacionales de protección de datos, así como la legislación española vigente (Ley Orgánica 15/1999 del 13/12/99 de Protección de Datos de Carácter Personal, BOE 298 de 14/12/99).

Se respetará la autonomía del paciente sobre investigación en humanos (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). El investigador responsable garantizará la seguridad de las bases de datos, que no podrán ser utilizadas para otro fin que el señalado en el apartado de objetivos específicos.

RESULTADOS La población adscrita al Centro de Salud de Majadahonda es aproximadamente de 45.000 usuarios.

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FIGURA 1. PORCENTAJE DE LAS DIFERENTES ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS EN LA POBLACIÓN A ESTUDIO.

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FIGURA 2. DATOS ESTADÍSTICOS DE LAS ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS EN LA POBLACIÓN A ESTUDIO.

En la tabla 1 se describen las prevalencias de los trastornos psiquiátricos en la población VIH con la

VIH y la mayoría de los trastornos de ansiedad se diagnosticaron después.

de la población general, tanto para la población de EEUU (DSM-V) como para la población española.

DISCUSIÓN

La Incidencia de enfermedad psiquiátrica con respecto al momento del diagnóstico de VIH se indica en

La comparación de las prevalencias en nuestra po-

la figura 3, donde se refleja también la distribución de

blación con VIH, de las cuatro enfermedades psiquiá-

los diferentes diagnósticos con respecto a dicha fe-

tricas –ansiedad, depresión, esquizofrenia y altera-

cha. De los 19 diagnósticos, 10 ocurrieron antes de la

ciones de la personalidad– con respecto a las preva-

fecha de diagnóstico del VIH, 1 en que coincidieron

lencias indicadas en la población general según el

ambos y 8 después. La mayoría de los trastornos de-

Manual Diagnóstico de Psiquiatría DSM V (población

presivos existían antes de la fecha de diagnóstico del

estadounidense)14 y el estudio ESEMeD-España (po-

TABLA 1. DESCRIPCIÓN DE PREVALENCIAS. Depresión

Ansiedad

Esquizofrenia

Alt. Personalidad

DSM V8

13%,3

10,6%

0,5%

9,1%

Población española9

14%,3

9,3%

0,7%

10,3%

Muestra estudiada

15,3%

11,9%

1,7%

3,4%

TABLA 2. COMPARATIVA DE INCIDENCIA Y EDAD SEGÚN SEXOS EN LOS PACIENTES DEL ESTUDIO.

Incidencia de enfermedad psiquiátrica Edad media

Sexo Masculino

Sexo Femenino

72,2%

27,8%

46,38 años

44,8 años

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REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

FIGURA 3. INCIDENCIA DE ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA CON RESPECTO AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE VIH.

blación española)15, nos indica que la prevalencia de

después de la fecha de diagnóstico del VIH) nos refle-

los trastornos de ansiedad y de los trastornos depre-

ja que la mayoría (6 de los 7 casos) de los cuadros de

sivos es mayor en la población VIH que en la pobla-

ansiedad -trastornos adaptativos y síndrome de

ción general, datos que coinciden con la bibliografía

stress postraumático- acontecen después de dicha

publicada. Si consideramos la totalidad de los tras-

fecha, lo que refleja el fuerte impacto emocional que

tornos psiquiátricos, incluido el consumo de drogas,

supone el diagnóstico para el paciente, predisponién-

la prevalencia se situaría alrededor del 50%, según

dole a la aparición del trastorno de ansiedad.

resultados de 2015 de la Encuesta Hospitalaria de pacientes con VIH y SIDA en España16

En los cuadros depresivos, observamos que ocurre lo contrario, la mayoría de los pacientes (7 de los

La metodología utilizada en los tres estudios, en

9) estaban diagnosticados en el momento de la fecha

cuanto a la recogida de los datos es diferente ya que

de diagnóstico del VIH. Cabe señalar que en pobla-

el DSM-V parte de datos estadísticos sobre enferme-

ciones de riesgo, como son consumidores de sustan-

dades psiquiátricas a partir de Historiales Clínicos de

cias adictivas, homo o heterosexuales con múltiples

Hospitales Americanos de Referencia, el estudio

parejas, la incidencia de los trastornos del estado de

ESEMeD recopila la información mediante encuesta

ánimo es superior a la de la población general17

telefónica y la población perteneciente al Centro de

El escaso número de casos recogidos de Altera-

salud es estudiada a partir de la revisión de Historia-

ciones de la Personalidad (2 casos) y de Esquizofre-

les Clínicos por parte del Comité Ético con el apoyo

nia (1 caso) no nos permite inferir conclusión alguna.

del Departamento de Informática de la Dirección

Varias han sido las limitaciones de este estudio. La

Asistencial Noroeste (DANO) de Madrid con el fin de

principal es el no poder haber tenido acceso a la His-

salvaguardar la confidencialidad y respetar la Ley de

toria Clínica de los pacientes VIH y tener que haber

protección de Datos.

conseguido los datos mediante terceros, en este ca-

El análisis de los datos en cuanto a la cronología

so mediante el Comité de Ética y el Departamento de

de aparición de los trastornos psiquiátricos (antes/

Informática, dependientes de la Gerencia de la DANO

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REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

(Dirección Asistencial Noroeste de Madrid), para el

como la cronología de aparición de dichos trastornos,

buen cumplimiento de la normativa de la Ley de Pro-

observando que los trastornos de ansiedad ocurren,

tección de Datos y Confidencialidad del Paciente.

mayoritariamente, después del diagnóstico de VIH. El

La otra limitación es la escasa muestra de pacien-

papel del Médico de Familia es fundamental en este

tes en el estudio, solo 18 pacientes VIH presentaron

campo, dada la cercanía con el paciente VIH, por tan-

un trastorno psiquiátrico (de 59) en una población de

to, es necesaria su adecuada formación para mejorar

alrededor de 45000 que es la atendida en nuestro

la detección y tratamiento de dichos trastornos.

Centro de Salud.

No se ha tenido en cuenta el Trastorno por Consumo de Sustancias debido a su nula representatividad, en la muestra de población con VIH del Centro de Salud, hecho que difiere de la prevalencia recogida en la bibliografía que supera el 50%8 Existen pocos estudios en relación al estudio de las enfermedades mentales en el paciente VIH en el ámbito de la Atención Primaria, a pesar de ser uno de los motivos de consulta más frecuentes de estos pacientes en nuestra consulta. El estar alerta, después de dar al paciente un Diagnóstico de VIH, sobre la aparición de un posible trastorno de ansiedad, ayudará a nuestro paciente a un mejor control y seguimiento de su enfermedad18 El estudio podría haber resultado más completo si se hubiese ampliado el espectro de las enfermedades mentales, sobre todo el análisis de la prevalencia de los síndromes por abuso de sustancias, dada su alta frecuencia y ser un trastorno relacionado con gran parte de los trastornos psiquiátricos aquí descritos.

Por otro lado, cabría haber estudiado la relación de los trastornos mentales con el modo de contagio de nuestros pacientes, pero la limitación en el acceso al Historial Clínico de los pacientes no ha permitido poder llevarlo a cabo.

CONCLUSIONES El estudio realizado proporciona nueva información sobre el impacto de las enfermedades mentales del paciente con el VIH que es atendido en Atención Primaria. Por un lado, la prevalencia superior de las mismas con respecto a la de la población general, así

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Motivos de consulta de los pacientes VIH en un Centro de Atención Primaria Astorga Garcia E1, Heras Criado S, Galvez Moral J, Rueda Sánchez M, Herencias Nevado A. 1

Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria .Cerro del Aire. Majadahonda

E-mail de correspondencia: lizbethastorga@hotmail.com

RESUMEN Introducción Existen 140.000 infectados por el VIH en España. Actualmente el VIH es una enfermedad crónica por lo que asistencia médica que precisan a lo largo de su vida ha aumentado.

Objetivo Identificar los motivos de consulta de los pacientes con VIH en un centro de Salud (CS) de atención primaria (AP) desde su diagnóstico.

Pacientes y método Es un estudio observacional descriptivo retrospectivo en el que se analizan los motivos de consulta de los pacientes con VIH con al menos una visita en el C.S Cerro del aire en Madrid, desde su diagnóstico hasta diciembre de 2016.

Resultados Se incluyeron 49 pacientes con una media de edad de 46,9 años en el momento del estudio (Rango; 24-72 años) Realizaron un total de 1809 consultas siendo los temas burocráticos el motivo de asistencia más frecuente (29,1%), seguido por los de patología aguda infecciosa/no infecciosa (19% / 14%) y actividades preventivas (12%). Dentro de los motivos de consulta burocráticos, predomina la asistencia exclusivamente por recetas médicas con el 29,2%. En cuanto al diagnóstico de VIH, en el 12,2% de los casos se realizó en nuestras consultas de AP. Un 6% de pacientes no realizó ninguna consulta tras el diagnóstico.

Conclusiones Los datos indican que tanto el diagnóstico como el seguimiento de los pacientes con VIH se realizan fuera del ámbito de la AP. Los pacientes acuden a AP principalmente por temas burocráticos, mayoritariamente por recetas médicas. Sin embargo, existe un porcentaje importante de consultas médicas o preventivas, que suponen una gran oportunidad para fomentar la relación médico-paciente, ampliar la cobertura y mejorar la calidad asistencial.

Palabras clave: VIH en Atención Primaria, motivos de consulta más frecuentes, Centro de Salud.

29

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . NĂşm. 13. Abril 2018

Reasons for consulting HIV patients at a Primary Care Center ABSTRACT Introduction There are 140,000 HIV-infected people in Spain. HIV is currently a chronic disease, so the medical attention they required throughout their lives has increased.

Objective The goal is to identify the visit cause of HIV patients in Primary Health care center from the diagnostics.

Patients and method This study is make up of a retrospective descriptive observational study in which the visit cause of HIV patients with at least one visit to C.S Cerro del Aire in Madrid since the disease diagnosis until 2016.

Results 49 patients were included with an average age of 46,9 years (Range 24-72). They requested a total of 1809 consults to the PH consultation, being bureaucratic topics the most frequent attendance block with 29.1%, followed by acute infectious/non-infectious pathology with a block of 19% and 14% respectively, and preventive activities with a 12% block. Within the bureaucratic visit topic is predominantly based on prescriptions with 29.2%. On the other hand, 12.2% of the HIV diagnoses of the studied patients were requested in our PH center and 6% of patients did not request assistance after the diagnosis.

Conclusions Analysis of the data indicates that both the diagnosis and the follow-up of HIV patients are performed out of the scope of the PA doctors. Patients go to PA doctors mainly for medical prescriptions. Even so, there is a high number of medical or preventive visits that means a good opportunity to foment the patient-doctor relationship, increase the coverage and improve the assistance quality.

Key words: HIV in PC, most frequent queries, Health care center

30

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

INTRODUCCIÓN

asociadas. Antes de asegurar el diagnóstico, es nece-

La infección por el VIH sigue siendo a día de hoy una de las mayores preocupaciones sanitarias de nuestra era. Actualmente existen 140.000 infectados por el VIH en España1 y ante la falta de una curación definitiva el VIH se ha convertido en una enfermedad crónica y prolongada en el tiempo por lo que ha aumentado la asistencia médica que precisan a lo largo de su vida. La disminución de la morbimortalidad implica un mayor número de personas infectadas, con un mayor riesgo de transmisión y con aumento de la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes por lo que debemos hacer una atención del paciente multifactorial, incidiendo en la prevención primaria y en relación a todas las esferas de la vida sin limitarnos al VIH.

sario realizar una prueba de confirmación, además del test serológico habitual y considerar la posibilidad del período de abstinencia terapéutica.

Las pruebas de diagnóstico rápido aportan la inmediatez del resultado, con una buena sensibilidad y la posibilidad de hacer las determinaciones en saliva.

En AP se recomienda una valoración inicial del paciente seropositivo en la que, además de los aspectos clínicos, se tengan presentes los psicológicos, sociales, familiares y laborales, y asesorar al paciente sobre la enfermedad.

En la actualidad, no se dispone de vacunas y el TAR impide la replicación viral, pero no es curativo, por lo que se debe mantener de por vida. El objetivo es mantener la carga viral plasmática a unos niveles

En España los profesionales de la Atención Primaria (A.P) han tenido durante estos años una implicación heterogénea en relación con la epidemia de VIH/

indetectables durante el mayor tiempo posible, administrando al menos tres fármacos antirretrovirales.

Los habituales efectos adversos a corto y largo

sida. Algunos equipos están teniendo el protagonismo

plazo de los antirretrovirales, y otros aspectos depen-

que les corresponde desde un planteamiento integral

dientes del paciente o del propio sistema, son causa

de la atención sanitaria, pero otros, especialmente en

frecuente de abandono del tratamiento y de la consi-

áreas geográficas menos afectadas por la epidemia,

guiente aparición de resistencias. Es útil conocer es-

no han tenido prácticamente ningún papel asistencial,

tos factores que influyen en la adherencia y ayudar a

que ha recaído sobre la Atención Especializada . El

minimizar aquellos que no la favorecen.

2

Portal de Salud de la comunidad de Madrid describe

En AP es necesario conocer, diagnosticar y tratar

los servicios dedicados al paciente con VIH que se

estos motivos de consulta habituales, especialmente

tienen que cubrir desde A.P. Estos son los siguientes :

los problemas de salud mental, la fiebre, la diarrea o

3

El médico de familia ocupa un lugar relevante en el

los síntomas respiratorios.

asesoramiento sobre las medidas de prevención de la

Existe poca bibliografía acerca de los motivos de

transmisión y el ofrecimiento de la prueba para facili-

consulta de los pacientes en Atención primaria, pero

tar el diagnóstico precoz, la captación del paciente

existen varios estudios a nivel nacional en los que se

seropositivo y la derivación a la unidad de atención

objetiva que la promoción del diagnóstico y trata-

especializada, así como el seguimiento y el control a

miento precoces de VIH /ITS en A.P en España es

lo largo del tiempo.

insuficiente1. En relación a esta circunstancia, algu-

En AP, la prueba se debe ofrecer de forma norma-

nos autores lo atribuyen a la dificultad expresada por

lizada, como parte de un chequeo habitual y a toda

el personal médico de A.P a nivel de relación y comu-

persona que lo solicite, especialmente a las que tie-

nicación, para ofertar el test del VIH en sus consultas.

nen más riesgo de infectarse y las que presentan sín-

Aunque todavía existe la creencia entre muchos pro-

tomas de infección por el VIH u otras enfermedades

fesionales de que la oferta de la prueba a los pacien-

31

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

tes puede ser recibida con recelo, estudios recientes

Criterios de inclusión

en nuestro medio demuestran la alta aceptación de la

Todos los pacientes de ambos sexos mayores de

oferta rutinaria4.

edad que realicen visitas a las consultas C.S Cerro

Dada la accesibilidad de la población a la consul-

del Aire desde el diagnóstico individual de infección

ta de A.P y la longitudinalidad de la misma, parece

por VIH hasta el 31 de Diciembre de 2016, siempre

que la posición del personal médico es privilegiada

que conste su diagnóstico registrado en la Historia

para la promoción del test y la posterior comunica-

clínica informatizada compartida de la AP de la co-

ción de los resultados, valoración inicial, asesora-

munidad de Madrid.

miento y su derivación al centro especializado de re-

La Historia clínica informatizada comenzó en el

ferencia, así como el seguimiento posterior del

año 2000 por lo que los pacientes que hayan sido

paciente a lo largo de su vida .

diagnosticados antes de esta fecha se iniciará en el

5

De acuerdo a lo anterior éste estudio se realizó con el objetivo de identificar los motivos de consulta más frecuentes en las consultas de A.P de un centro de salud de la Comunidad de Madrid.

OBJETIVOS

momento que haya el primer registro de visita en su historia.

Tamaño muestral Se incluyeron todos los pacientes que cumplían los criterios de inclusión, por lo que no fue necesario un muestreo.

Principal Describir los diferentes motivos de consulta en el paciente VIH en el ámbito de Atención Primaria desde la fecha del diagnóstico individual de cada paciente.

Variables – Demográficas: edad (numérica) y sexo – Principales: Motivos de consulta reflejados en la historia clínica de cada paciente.

Secundarios – Determinar el porcentaje de diagnósticos de VIH que se realizan en la consulta de AP – Determinar el porcentaje de pacientes en los que solo existe el diagnóstico sin que realicen visitas posteriores – Describir datos epidemiológicos de la población diana, en relación a edad y sexo.

Metodología

Recogida de datos Los datos sobre la población VIH fueron recogidos de su historia clínica de forma totalmente confidencial recabando información de los motivos por los que acudieron en cada visita médica.

Los motivos de consulta son excluyentes entre sí y se clasificaron en función del motivo principal de la consulta entre: 1. Actividades preventivas: Se incluyó vacuna-

Estudio observacional descriptivo retrospectivo des-

ción, toma de constantes, mamografías, citologías y

de la fecha del diagnóstico individual de VIH+ hasta

demás pruebas de cribado según protocolos vigen-

diciembre de 2016.

tes de la cartera de servicios de la Comunidad de Madrid realizadas en la consulta y solicitadas desde la

Población y ámbito de estudio

consulta de A.P o desde el ámbito hospitalario.

La población en seguimiento es aproximadamente

2. Analíticas y pruebas complementarias: En éste

45.000 usuarios y corresponde a la adscrita al centro

apartado se incluyó la asistencia para las analíticas

de salud Cerro del Aire de Majadahonda (Madrid)

así como pruebas de imagen, espirometrías, ECG se-

32

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

gún protocolos vigentes de la cartera de servicios de

ticipantes del estudio. Con ello, se respetaron las nor-

la Comunidad de Madrid solicitadas desde la consul-

mas internacionales de protección de datos, así co-

ta de AP.

mo la legislación española vigente (Ley Orgánica

3. Burocracia: Éste apartado por su extensión se subdividió en 4:

15/1999 del 13/12/99 de Protección de Datos de Carácter Personal, BOE 298 de 14/12/99). Se respetó la

– Aportar informes

autonomía del paciente sobre investigación en huma-

– Recetas: En este apartado se contabilizaron

nos (Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica regu-

las visitas exclusivamente para realización de recetas

ladora de la autonomía del paciente y de los derechos

o renovación de receta electrónica. No se incluyeron

y obligaciones en materia de información y documen-

las visitas en las cuales el motivo fué una afección y

tación clínica). El investigador responsable garantiza

secundariamente se hizo una prescripción médica,

la seguridad de las bases de datos, que no podrán

así como tampoco si el motivo fue la aportación de

ser utilizadas para otro fin que el señalado en el apar-

informes, que además conllevaran recetas adjuntas.

– Derivación a otros especialistas – Incapacidad temporal 4. Patología infecciosa aguda, sea cual sea su etiología y localización.

5. Patología infecciosa crónica: como por ejemplo VHC 6. Patología aguda de causa no infecciosa: p.ej.

Traumatismos, cortes, lumbalgias, anemia, gota…

7. Patología crónica de causa no infecciosa: p. ej.

HTA, DM, EPOC, cataratas…

8. Salud mental. Patología psiquiátrica.

9. Curas de enfermería.

tado de objetivos específicos.

RESULTADOS De los 45.000 usuarios adscritos al centro cumplieron los criterios de inclusión 49 pacientes por lo que la prevalencia de los pacientes con diagnóstico de VIH que son visitados en el C.S Cerro del Aire sería de 0,11%.

En cuanto a los datos sociodemográficos de los 49 pacientes son 10 mujeres y 39 hombres, lo que corresponde a 20,4% del sexo femenino frente al 79,6% del sexo masculino.

La edad de la población VIH, en el momento del cierre del estudio (31 diciembre 2016) estaba com-

Análisis estadístico

prendida entre los 24 y 72 años, con una media de

Se utilizó estadística descriptiva, de los datos se pre-

edad de 47,42 años. En los hombres la edad media

sentan medidas de tendencia central y medidas de

fue de 46,61 años y en las mujeres fue de 50,6 años

dispersión.

(Gráfico 1).

Las variables cualitativas, se presentan con su dis-

En total los pacientes realizaron 1809 visitas y a

tribución de frecuencias y porcentaje. Las variables

continuación se detalla en la Tabla 1 el número y por-

cuantitativas se presentan con su media, desviación

centaje por bloques de atención definidos en este

estándar (DE); si mostraron una distribución asimétri-

estudio, siendo la más prevalente las consultas moti-

ca se presentan con su mediana y rango intercuartíli-

vadas por burocracia llegando al 29,1% de las con-

co (P25-75).

sultas, seguida de la Patología infecciosa aguda con el 19,2%. La patología que menos consultan es la

Aspectos éticos

Patología infecciosa crónica. Dentro del apartado de

En las bases de datos no se incluyó información que

burocracia el motivo más prevalente fue la visita ex-

pudiera identificar directa o indirectamente a los par-

clusivamente por recetas con el 29,1% seguido de la

33

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

GRÁFICO 1. DATOS DEMOGRÁFICOS DE LA POBLACIÓN VIH ADSCRITA AL CENTRO DE SALUD.

TABLA 1. TABLA DE DISTRIBUCIÓN DE LAS VISITAS SEGÚN BLOQUES DE ASISTENCIA. MOTIVOS DE CONSULTA

Nº VISITAS

PORCENTAJE

Actividades preventivas

1.225

12,4%

Analíticas y pruebas complementarias

1.117

6,5%

Burocracia

1.527

29,1%

Patología infecciosa aguda

1.347

19,2%

Patología infecciosa crónica

1. 26

1,4%

Patología aguda no infecciosa

1.255

14,1%

Patología crónica no infecciosa

1.115

6,4%

Salud mental

1.129

7,1%

Curas de enfermería

1. 68

3,8%

TOTAL

1.809

100%,0

visita para aportar informes nuevos con el 25% (Tabla 2).

De los 49 pacientes, el 12% (N=6) fueron diagnosticados en las consultas de AP del C.S. Cerro del Aire

DISCUSIÓN Los resultados de éste estudio descriptivo aportan información relevante, dado que apenas existe infor-

(gráfica 2) mientras que el 88% fueron diagnostica-

mación al respecto, sobre los motivos de consulta en

dos en ámbito hospitalario. El 6% (N=3) no realizó

AP de los pacientes con VIH en nuestro medio, vién-

más consultas al CS Cerro del Aire tras el diagnóstico

dose que mayoritariamente son motivos burocráti-

de VIH.

cos. También observamos que en la mayoría de ca-

34

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

TABLA 2. NÚMERO DE VISITAS Y PORCENTAJES DENTRO DEL MOTIVO DE BUROCRACIA. BUROCRACIA

Nº DE VISITAS

PORCENTAJE

Informe y recetas

94

17,8%

Aportar informes

132

25,0%

Recetas

154

29,2%

Derivaciones

87

16,6%

IT

60

11,4%

TOTAL

527

100%,0

GRÁFICA 2. PORCENTAJE DE DIAGNÓSTICOS DE VIH EN LA CONSULTA DE A.P EN CONTRAPOSICIÓN A ÁMBITO HOSPITALARIO.

sos el diagnóstico de VIH se realizó fuera del centro

podría explicarse por una proporción de pacientes con

de AP.

VIH que nunca acudirían al centro de primaria y por tan-

Este estudio describe aspectos demográficos y epi-

to no se tendría registro de los mismos.

demiológicos de la población adscrita al Centro de Sa-

En cuanto a la distribución por edades la mediana

lud de Majadahonda (Población urbana de la periferia

de edad de los pacientes asistidos en C S Cerro del

de Madrid), como son la prevalencia de la enfermedad

Aire es de 48 años frente a una mediana de 43 años6

por VIH en la actualidad , las edades de los pacientes y

de la población general española con diagnostico de

su distribución por sexo Los datos epidemiológicos

VIH, según los datos del registro nacional de casos

consultados en el Plan Nacional sobre el Sida en Espa-

de VIH/sida, diferencias probablemente relacionadas

ña de 2016 indican una prevalencia media de infección

con la escasa muestra del estudio.

por VIH del 0,4%6 en 2014, superior a la de nuestra

La distribución por sexos es muy similar a la po-

población asistida en consulta que fue del 0,11%. Esto

blación española con VIH según los datos de 2014:

35

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

En Mujeres del 20,7% en la población VIH española y

privada u hospitalaria y el paciente no lo hubiera noti-

20,4% en nuestra muestra. En hombres 79,3% en la

ficado en el sistema sanitario público de AP. El estu-

población VIH española frente al 79,6% de nuestra

dio podría haber resultado más completo si además

muestra.

de los motivos de consulta descritos se hubiesen es-

7

En cuanto a los datos obtenidos referidos al lugar

pecificado por aparatos o por motivos concretos, así

donde se realizó el diagnóstico serológico, en el cen-

como patología relacionada con el VIH o no, o dife-

tro de salud es solo del 12%, por lo que el resto de los

renciando efectos secundarios de la medicación. En

pacientes son diagnosticados en centros específicos

el estudio solo un paciente consultó por lipodistrofia

o en ámbito hospitalario, lo que conlleva a un aumen-

por lo que no resultó significativo. Así mismo, los re-

to de probabilidad de que los pacientes se encuen-

sultados de la prevalencia de los motivos de consulta

tren en ese momento en un estadío más avanzado de la enfermedad o que incluso debuten con una enfermedad definitoria de sida. Por este motivo se debe promover más la realización de serologías desde el centro de salud aprovechando que se tengan que realizar una analítica por cualquier otro motivo.

Por otro lado el 6% de la población diagnosticada de VIH no aporta ningún tipo de información a su historia clínica, lo que indica que son seguidos exclusivamente en medio hospitalario.

Dado que el motivo de consulta más frecuente es

y sus criterios de clasificación no se pueden comparar dado que no existen estudios similares en la bibliografía.

CONCLUSIONES Los resultados de este estudio indican que tanto el diagnóstico como el seguimiento de los pacientes VIH se realizan fuera del ámbito de la AP. Los pacientes acuden a la consulta del médico de AP principalmente por temas burocráticos y más concretamente

la burocracia se debería fomentar la atención del pa-

a por recetas, y en segundo lugar por patología infec-

ciente VIH desde AP aprovechando la continuidad en

ciosa aguda que fundamentalmente no relacionan di-

las visitas al médico de familia, se puede hacer un

rectamente con su enfermedad de base. Aún así, la

buen seguimiento del paciente y elaborar un plan de

AP cada vez más se constituye como un pilar impor-

cuidados en colaboración con el propio paciente re-

tante en el diagnóstico y manejo del VIH. El 94% de

forzando las medidas preventivas para retrasar la

pacientes acude a la consulta de AP por algún moti-

aparición de comorbilidades más frecuentes en esta

vo, por lo que es una oportunidad para fomentar la

población y alcanzar una buena calidad de vida8.

relación médico paciente, mejorar la calidad y ampliar

Varias han sido las limitaciones de éste estudio. La

la cobertura en la asistencia.

principal es que es posible que algunos pacientes diagnosticados de VIH del área de referencia del cen-

BIBLIOGRAFÍA

tro médico no hayan sido incluidos en este estudio

1. Puentes R., Aguado C. Barreras al diagnóstico precoz

debido a que no han realizado ninguna visita en el mismo. También, puede no haberse incluido el paciente al desconocerse el diagnóstico de VIH, debido a que no exista registro del mismo en el sistema informático de historia clínica compartida de los centros de AP de la comunidad de Madrid, en el caso que el diagnóstico se haya realizado en el sistema de Salud

36

del VIH en Atención Primaria. Rev Multidisc Sida. 2016; 4(8):

20-5.

Disponible

en:

http://www.revistamulti

disciplinardelsida.com/barreras-al-diagnosticoprecoz-del-vih-en-atencion-primaria/ (Consulta octubre 2017) 2. Guerra Romero L, Sánchez de Vega T. Prevención y asistencia de la Infección por VIH en Atención Primaria.

Ministerio de Sanidad y Consumo. 2001. Disponible en: http://www.msc.es/ciudadanos/enfLesiones/enf

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

Transmisibles/sida/docs/prevencion_ap.pdf octubre 2017)

(Consulta

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37

ARTÍCULO REVISIÓN

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

Diagnóstico precoz del VIH: un reto importante.

Revisión y reflexiones sobre el tema María José Galindo Puerto

Unidad del Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínico Universitario de Valencia E-mail de correspondencia: galindo.pepa1@gmail.com

RESUMEN El VIH ha cambiado de forma radical en los últimos años: ha pasado de una enfermedad necesariamente mortal a convertirse en una patología que se puede considerar como crónica gracias al tratamiento antirretroviral (TAR). Además ha mejorado el conocimiento sobre las vías de transmisión, la interacción entre el virus y el sistema inmunológico, y el papel de los fármacos antirretrovirales se ha ampliado al demostrarse su eficacia para prevenir la transmisión, pero sigue existiendo estigma y discriminación. Los objetivos de la OMS del 9090-90 son ambiciosos, pero en el proceso de su consecución, se ha ampliado de forma considerable el acceso del TAR a buena parte de las personas que viven con VIH, lo que se ha traducido en un descenso del número de nuevos casos de VIH especialmente en los países donde la prevalencia es mayor. El conseguir diagnosticar lo antes posible el VIH es fundamental para mejorar la supervivencia y la calidad de vida de las personas que viven con VIH y para prevenir la transmisión, de ahí que este sea uno de los retos más importantes en estos momentos.

Palabras clave: VIH, diagnóstico precoz, estrategias.l

ABSTRACT HIV has changed radically in recent years: it has gone from a necessarily fatal disease to a pathology that can be considered chronic thanks to antiretroviral treatment (ART). In addition, knowledge about the transmission routes, the interaction between the virus and the immune system has improved, and the role of antiretroviral drugs has been broadened by demonstrating its effectiveness in preventing transmission, but stigma and discrimination still exist. The WHO objectives of 90-90-90 are ambitious, but in the process of achieving them, ART access has been considerably extended to a large number of people living with HIV, which has resulted in a decrease in the number of new cases of HIV especially in countries where the prevalence is higher. Getting diagnosed HIV as soon as possible is essential to improve the survival and quality of life of people living with HIV and to prevent transmission, hence this is one of the most important challenges at this time.

Keywords: HIV, early diagnostic, strategies.

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REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

Introducción

las personas que se diagnostican de VIH en un mo-

La infección por VIH sigue siendo un problema de salud pública. A pesar de que se conocen perfectamente las vías de transmisión, las características del virus y hay un tratamiento eficaz pero no curativo, se siguen comunicando nuevos casos en todos los países.(1-9) El TAR no solo ha conseguido mejorar la supervivencia, la morbi-mortalidad y la calidad de vida de las personas con VIH, sino que además en los últimos años también ha demostrado un papel preventivo: no solo a través de las profilaxis pre y postexposición, sino con la confirmación en distintos ensayos clínicos y en vida real de que las personas con carga viral indetectable mantenida no transmiten la infección. Por este motivo en estos momentos se recomienda el tratamiento universal y lo más precoz posible, de ahí que

mento en el que la enfermedad está muy avanzada.

Pero esto que parece muy claro, se ha interpretado de distintas formas, en función de lo que se considerara como enfermedad avanzada: cifra de CD4, criterio definitorio de sida o ambos, de ahí que según las estadísticas que la prevalencia de diagnóstico tardío era más o menos elevada según las estadísticas revisadas.(1) En 2008 se constituyó la HIV in Europe Initiative (www.hiveurope.eu). Se trata de una plataforma a nivel europeo cuyo objetivo es el intercambio de actividades y experiencias para conseguir un diagnóstico más temprano de la infección por VIH en Europa, e incluye a representantes de la sociedad civil, profesionales sanitarios y de la salud pública. En 2009 tuvo lugar una reunión de consenso en la que se definieron dos conceptos diferentes: el de diagnóstico tardío

se esté poniendo en marcha la estrategia de diagnos-

(DT) y el de diagnóstico tardío con enfermedad avan-

ticar y tratar inmediatamente (Test and Treat), que está

zada (EA). Estos conceptos venían determinados en

incluida ya en algunas guías clínicas. Además, hay un

parte por los criterios vigentes en las distintas guías

movimiento muy potente de concienciación y de difu-

para iniciar el tratamiento antirretroviral.(14-15)

sión de esta información a nivel general cuyo lema es

Se definió presentación/diagnóstico tardía/o como

U=U: undetectable=untransmissible, que puede me-

la/el de las personas que llegan al cuidado hospitala-

jorar el estigma y la discriminación.

rio con un número de CD4 de <350 cel/mcl o tienen un

(1-10-13)

Pero para poder iniciar el tratamiento lo antes po-

evento definitorio de SIDA, independientemente del

sible, es necesario diagnosticar el VIH también pre-

número de linfocitos CD4 en el momento del diagnós-

cozmente, y aquí radica el problema, ya que en los

tico o en el año posterior a éste; y diagnóstico tardío

distintos informes epidemiológicos regionales y mun-

con enfermedad VIH avanzada el de las personas que

diales queda claro que esto se realiza de forma tardía

llegan al cuidado con un número de linfocitos CD4

en muchas ocasiones, lo que se traduce en la apari-

<200 cel/mcl o se presentan con un evento sida, inde-

ción de nuevos casos y en el no acceso a los benefi-

pendientemente del número de linfocitos CD4.(14)

cios del TAR durante un tiempo prolongado.(5-7) Vamos a revisar distintos aspectos relacionados

Datos epidemiológicos

con el diagnóstico tardío y las distintas estrategias

El hecho de tener una definición de consenso es muy

que se han puesto en marcha para mejorarlo.

importante ya que nos permite conocer mejor la pre-

Concepto de diagnóstico tardío

valencia real de presentación tardía en los distintos países. En 2007 por ejemplo, en un estudio realizado

Todos entendemos lo que se considera como diag-

a nivel europeo,(15) la prevalencia era muy variable: de

nóstico tardío: este concepto se refiere en general a

un 8,9% a un 38% en función de que se tuviera en

40

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

cuenta la cifra de CD4, la existencia de una enferme-

esta tendencia se mantiene solo en las personas pro-

dad definitoria de sida o ambas. En la actualidad, y

cedentes del África Subsahariana y Latinoamérica.

pese a la definición consensuada, la prevalencia de

Si hablamos ya más específicamente de diagnósti-

diagnóstico tardío sigue siendo muy elevada. En da-

co tardío (DT) y enfermedad avanzada (EA) durante el

tos recientes de la cohorte COHERE era de un 48,7%

año 2016, se disponía de información sobre la primera

en 2013.(16-17)

determinación de CD4 realizada tras el nuevo diag-

Vamos a revisar los datos españoles, dado que

nóstico en el 86,1% de los casos. La mediana de CD4

luego hablaremos de estrategias para mejorar el diag-

fue de 376 (RIC: 181-567). El porcentaje de casos con

nóstico.(7)

EA fue del 26,8 % y con DT de 46,0%, siendo mayor

Se han publicado recientemente los datos corres-

en mujeres (54,1% frente a 44,6%) (figuras 1,2).

pondientes a 2016, que incluyen la información de las

La figura 3 muestra el porcentaje de DT según el

17 comunidades autónomas, Ceuta y Melilla. Se han

lugar de origen, siendo más elevado en los casos pro-

notificado 3.353 nuevos diagnósticos, lo que supone

cedentes de África del Norte y África Subsahariana.

una tasa de 7.22/100.000 habitantes sin corregir, que

Al ser analizado según modo de transmisión, el DT es

probablemente será de 8,6/100.000 habitantes una

más frecuente en los casos de transmisión hetero-

vez corregida por retraso en la notificación.

sexual tanto en hombres (61,1%), como en mujeres

En cuanto a las características de las personas

(55,7%). Los HSH, con un 39,4%, son los que pre-

nuevamente infectadas, el 83.9% eran hombres y la

sentan menor DT; sin embargo, dado el peso que tie-

mediana de edad de 36 años (rango intercuartílico

nen en las cifras globales, son el grupo más numero-

(RIC:29-46)), siendo significativamente menor en los

so entre los casos de VIH con diagnóstico tardío

hombres (36 años) que en las mujeres (39 años). La

(47,5% del total) (Figura 4). El DT aumenta también

tasa específica por edad más alta se produjo en el grupo de edad de 30 a 34 años. La vía de transmisión más frecuente era la de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) (53,1%), seguida de la heterosexual (HTX) (26,5 %), y las personas que se inyectan drogas (PID) (3,6 %). En 2016 se diagnostican 6 casos de transmisión vertical: 4 nacidos fuera de España, y de

FIGURA 1. NUEVOS DIAGNÓSTICOS DE VIH. DIAGNÓSTICO TARDÍO. DATOS ESPAÑA 2016. NO CORREGIDOS POR RETRASO DE NOTIFICACIÓN.

los nacidos en nuestro país, uno de madre española y otro de madre nacida en Latinoamérica. El 33,7 % de los nuevos casos se da en personas originarias de otros países.

Cuando ya se analizan tendencias, en el periodo entre 2009 y 2016 se observa un claro cambio en las vías de transmisión predominantes: se produce un descenso en los PID y los casos atribuidos a relaciones heterosexuales (tanto en mujeres como en hombres), manteniéndose estables las tasas en HSH. Además, se observa una tendencia descendente en el porcentaje de nuevos casos en inmigrantes, aunque

Fuente: Vigilancia epidemiológica del VIH y el SIDA en España. Actualización 30 de junio de 2017 Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en: https://www.msssi.gov.es>sida>vigilancia.

41

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

FIGURA 2. NUEVOS DIAGNÓSTICOS DE VIH. DIAGNÓSTICO TARDÍO SEGÚN SEXO. DATOS ESPAÑA 2016. NO CORREGIDOS POR RETRASO DE NOTIFICACIÓN.

Fuente: Vigilancia epidemiológica del VIH y el SIDA en España. Actualización 30 de junio de 2017 SINVIH 2016. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en: https://www.msssi.gov.es>sida>vigilancia.

FIGURA 3. NUEVOS DIAGNÓSTICOS DE VIH. DIAGNÓSTICO TARDÍO SEGÚN ZONA GEOGRÁFICA DE ORIGEN. ESPAÑA, AÑO 2016. DATOS NO CORREGIDOS POR RETRASO DE NOTIFICACIÓN.

Fuente: Vigilancia epidemiológica del VIH y el SIDA en España. Actualización 30 de junio de 2017 SINVIH 2016. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en: https://www.msssi.gov.es>sida>vigilancia.

con la edad, pasando de un 1,7% en los casos de 15

dera de forma global cuando se analiza en función de

a 19 años, hasta un 51,1% en los mayores de 49

las vías de transmisión predominantes.

años. La tendencia de prevalencia de DT en los últi-

En cuanto a los casos de SIDA, disponemos de

mos años se ha mantenido estable, tanto si se consi-

datos desde 1981. Hasta 30 de junio de 2017 se noti-

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REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

FIGURA 4. NUEVOS DIAGNÓSTICOS DE VIH. DIAGNÓSTICO TARDÍO SEGÚN MODO DE TRANSMISIÓN. ESPAÑA, AÑO 2016. DATOS NO CORREGIDOS POR RETRASO DE NOTIFICACIÓN.

Fuente: Vigilancia epidemiológica del VIH y el SIDA en España. Actualización 30 de junio de 2017 SINVIH 2016. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en: https://www.msssi.gov.es>sida>vigilancia.

ficaron 412 casos diagnosticados en 2016, que se

El resumen de la situación epidemiológica a nivel

estima sean de 607 una vez corregidos por retraso en

nacional es que la tasa de nuevos diagnósticos de

la notificación. No se incluyen los datos de la Comu-

VIH es similar a la de otros países de la región euro-

nidad Valenciana desde 2014 ni de Cataluña desde

pea de la OMS, aunque superiores a la media de otros

2015. Con esto se observa una tasa de 1.2 /100.000

países de la Unión Europea y Europa Occidental; la

habitantes sin corregir y 1.8 ajustada. En cuanto a las

vía sexual es el modo de transmisión principal; el

características de los pacientes, el 80,8% eran varo-

diagnóstico tardío es elevado y mantiene una tenden-

nes, la mediana de edad al diagnóstico fue de 44

cia estable (figura 5); y que el número de casos de

años (36-51). El 36,2% se produjo en hombres y mu-

sida sigue descendiendo.

jeres heterosexuales (en números absolutos afecta más a los hombres, pero en mujeres representa 79,7% de los casos de SIDA), el 32% en HSH y el 12,6% en PID.

Factores que se asocian con un diagnóstico tardío Se han publicado distintos estudios en los que se

Desde el inicio de la epidemia se han notificado un

trata de establecer los factores de riesgo de presen-

total de 86.663 casos de sida. Se ha observado un

tación tardía.(18-21) Estos han ido cambiando a lo largo

incremento progresivo en personas inmigrantes hasta

de los años, por lo que nos centraremos en los más

alcanzar el 33,5 % en 2016. Cuando revisamos las

recientes. En general y en la actualidad, el ser hom-

patología definitorias de sida, la causa más frecuente

bre, mayor y heterosexual, tener un nivel sociocultural

fue la neumonía por P jirovecii (27,4%), seguida por la

bajo y ser inmigrante se asocian con DT.(18-21)

tuberculosis (21.9%) y la candidiasis esofágica (13.1%).

Disponemos se los datos de dos cohortes españolas recientes:

43

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FIGURA 5. NUEVOS DIAGNÓSTICOS DE VIH. DIAGNÓSTICO TARDÍO (<350 CD4) SEGÚN AÑO DE DIAGNÓSTICO Y MODO DE TRANSMISIÓN. ESPAÑA*, 2009-2016.

DATOS NO CORREGIDOS POR RETRASO EN LA NOTIFICACIÓN.

Fuente: Vigilancia epidemiológica del VIH y el SIDA en España. Actualización 30 de junio de 2017 SINVIH 2016. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en: https://www.msssi.gov.es>sida>vigilancia.

– la del Hospital Universitario Doce de octubre, que revisa los datos de los 499 nuevos diagnósticos realizados entre 2004 y 2014. En este caso, el 48,1%

realizarse más frecuentemente serologías, sigue objetivándose una tasa importante de diagnóstico tardío.

fue DT y los factores de riesgo asociados ser varón,

Importancia del diagnóstico precoz.

tener más de 39 años, haberse producido la transmi-

Impacto en supervivencia,

sión por vía heterosexual y ser inmigrante.(22)

transmisión, y coste económico

– la cohorte CoRis, que recoge los datos de los 7.165 pacientes incluidos en la cohorte de 2004 a 2013, en la que los factores de riesgo observados son: ser hombre, haber adquirido la infección por vía heterosexual o por consumo de drogas, y mayor edad

El diagnóstico precoz del VIH tiene un impacto a nivel de salud individual, de salud pública y además un impacto económico.

A nivel de salud individual, en distintos estudios de cohortes se ha puesto de manifiesto que el DT se co-

en los hombres, con una relación lineal entre el au-

rrelaciona con un mayor número de eventos sida y no

mento de edad y el riesgo de diagnóstico tardío; ade-

sida y una mayor mortalidad (Eurosida(24), ART-CC(25),

más de tener un nivel educativo bajo y más aún si es

NA-ACCORD(26), COHERE(16-17) y CoRis (27) (figura 6) en-

inmigrante.(23)

tre otras). El riesgo es mayor cuanto más baja es la ci-

Hay que destacar que aunque a lo largo de los

fra de CD4 en el momento del diagnóstico. Además,

años ha cambiado el perfil de las personas con diag-

también se ha observado que la recuperación inmuno-

nóstico tardío de VIH, es llamativo el hecho de que

lógica es peor (ATHENA)(28) y los efectos adversos ma-

aunque es menos frecuente en los HSH, probable-

yores cuanto más baja es la cifra de CD4 en el momen-

mente por tener una mayor percepción de riesgo, y

to de inicio del TAR.(29)

44

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

FIGURA 6. ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA (KAPLAN MEIER) SEGÚN EL ESTADO CLÍNICO EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DEL VIH. CORIS 2004-2013.

Fuente: Sobrino-Vegas P, et al, Impact of late presentation of HIV infection on short-, mid- and long-term mortality and causes of death in a multicenter national cohort: 2004e2013, J Infect (2016), https://.doi.org/10.1016/j.jinf.2016.01.017

En esta línea destacan especialmente los resultados del estudio SMART

cel/mcl. El objetivo primario era una variable com-

. Se trata de un ensayo clí-

puesta: evento relacionado con sida, evento grave no

nico, diseñado en un momento de toxicidad impor-

relacionado con sida o muerte por cualquier causa

tante de los antirretrovirales, en el que 5.472 pacientes

Tras un seguimiento de 3 años, se suspendió el estu-

con linfocitos CD4 basales > 350 cel/mcl (mediana de

dio al observarse que los pacientes que retrasaban el

597) fueron aleatorizados a recibir tratamiento conti-

inicio de tratamiento tenían más probabilidad de de-

nuado o a tratamiento intermitente (en esta rama, se

sarrollarla: 42 (1.8%) pacientes del grupo de inicio in-

interrumpía el tratamiento hasta que llegaban a 250

mediato vs 96 (4,1%) del grupo diferido. El inicio de

cel/mcl y se reanudaba en ese momento). Se suspen-

tratamiento inmediato suponía una reducción de ries-

dió precozmente ya que se observaron diferencias

go de eventos serios o muerte del 57%. Además, el

significativas en la variable principal de sida o muerte

67% de dichos eventos ocurrieron en pacientes con

en la rama de interrupción de tratamiento; además,

CD4>500 cel/mcl. El estudio START ha servido para

sorprendentemente, se produjeron más eventos no

que se incluya en todas las guías de tratamiento la

sida (cardiovasculares y renales, entre otros) en las

indicación de TAR universal por este motivo y apoya

personas de la rama de suspensión de TAR. Este fue

la necesidad de diagnosticar lo antes posible a las

uno de los estudios que sirvieron para dejar de reali-

personas con VIH.

(30)

zar suspensiones programadas de tratamiento.

A nivel de salud pública, ha quedado ampliamen-

Además, en otro ensayo clínico START , en el

te demostrado que las personas diagnosticadas tar-

que se incluyó a 5.865 pacientes sin tratamiento pre-

díamente pueden ser origen de la infección de otras.

vio a los que se aleatorizó a iniciar tratamiento de for-

Así en distintos estudios realizados en la primera dé-

ma inmediata independientemente de la cifra de CD4

cada de este siglo, sugieren que entre el 54% y el

o a diferirlo hasta que los CD4 fueran menores de 350

65% de las nuevas infecciones estaban producidas

(31)

45

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

por el 25% de las personas que no conocían su infec-

tras 5 años de seguimiento el número de infecciones

ción (figura 7)(32-33). Además, en otros estudios más

virológicamente ligadas con el paciente fuente fue de

recientes en los que se analiza también el papel de las

3 en el grupo precoz y 43 en el diferido, lo que supo-

pérdidas de seguimiento en la aparición de nuevos

nía una reducción de riesgo de un 93% en el grupo de

casos de infección por VIH, se observa que más del

tratamiento precoz. Tras la publicación de este estu-

90% de las nuevas infecciones, sería consecuencia

dio, ya se incluyó en las guías de tratamiento antirre-

de pacientes que conocen su infección pero no ha-

troviral su instauración independientemente de la ci-

cen un seguimiento adecuado de la misma y de los

fra de CD4 si el objetivo es la prevención de la

pacientes con VIH que no conocen su situación de

transmisión a la pareja.

infectados.(34) El ensayo clínico HPTN

A este ensayo clínico se han añadido otros trabatenía como objetivo

jos como el PARTNER,(37). En esta ocasión se trata de

principal analizar la eficacia del TAR para prevenir la

un estudio observacional en el que se incluyó a 1.166

transmisión del VIH en parejas serodiscordantes. Se

parejas serodiscordantes, HSH y HTX, en las que las

incluyó a 1.763 parejas, la mayoría heterosexuales, en

personas con VIH estaban suprimidas y no usaban

las que uno de los componentes tenía el VIH, estaba

preservativo. En los seis primeros meses de segui-

sin tratamiento y con CD4 entre 350 y 550 cel/mcl y

miento no se observó ningún caso de transmisión.

los aleatorizó a recibir tratamiento de forma inmediata

A nivel poblacional, ya se ha demostrado en distin-

o esperar a que la cifra de CD4 estuviera por debajo

tos escenarios que es posible disminuir la prevalencia

de 350 cel/mcl. Tras una mediana de seguimiento de

de presentadores tardíos. En la provincia de Columbia

1,7 meses, se suspendió precozmente el estudio da-

Británica, en Canadá, se puso en marcha entre 1996 y

do el número inaceptablemente elevado de nuevas

2012 una estrategia de cribado universal y tratamiento

infecciones en la rama diferida (27 frente a 1), lo que

inmediatamente tras el diagnóstico (estrategia Test

se tradujo en una reducción de riesgo de transmisión

and treat) que ha conseguido disminuir el número de

del 96%. Se ofertó tratamiento a todas las parejas y

nuevos pacientes infectados por el VIH en un 66%.(38)

(35-36)

FIGURA 7. ORIGEN DE LAS NUEVAS INFECCIONES POR VIH EN ESTADOS UNIDOS.

Fuente: Marks G, et al. AIDS. 2006;20:1447-1450. Campsmith ML, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;53:619-624.

46

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

A nivel mundial, con un acceso más amplio al TAR

nuestras consultas muchos pacientes que se diag-

también se ha conseguido una reducción del número

nostican tarde y otros que se pierden o demoran su

de nuevas infecciones sobre todo en las zonas de

llegada a la consulta y, por consiguiente, al inicio de

mayor prevalencia, como son los distintos países del

tratamiento.

África Subsahariana, lo que se ha traducido en una mejora importante de expectativas de vida.(5)

Ya hemos mencionado el papel del tratamiento antirretroviral como prevención, que se ha demostra-

Todos estos datos han reforzado el papel del tra-

do a nivel poblacional en distintos estudios de cohor-

tamiento antirretroviral para prevenir la transmisión

tes y sobre todo con los datos de ONUSIDA. Se ha

del VIH, y por consiguiente, la necesidad de diagnos-

conseguido algo tan importante como disminuir el

ticar lo antes posible la infección.

número de nuevas infecciones en los niños, gracias al

Por último, el coste del tratamiento y del cuidado

desarrollo y la implementación de programas de pre-

de las personas es mayor que si se les diagnostica

vención de transmisión materno-infantil. Pero pese a

de forma temprana, ya que habitualmente precisan

todo, sigue aumentando el número de nuevos diag-

más ingresos hospitalarios, más fármacos, más visi-

nósticos en algunos países y se mantiene el de diag-

tas de seguimiento y toleran peor el tratamiento anti-

nósticos tardíos.(5)

rretroviral.(39)

Además del esfuerzo general que se está realizan-

Resumiendo, el diagnóstico tardío de los pacien-

do para hacer llegar los tratamientos a todas las per-

tes con VIH tiene repercusiones para la comunidad y

sonas que viven con VIH, es necesaria la puesta en

para el individuo. Desde el punto de vista comunitario

marcha de distintas estrategias para poner fin a la

se observa un aumento del riesgo de transmisión y

epidemia de VIH/sida, y cumplir los objetivos de la

del gasto sanitario, y desde el punto de vista del indi-

OMS para el año 2030: que el 95% de personas in-

viduo se traduce en un aumento de la morbimortali-

fectadas estén diagnosticadas, el 95% de las diag-

dad relacionada con el VIH/SIDA, en un aumento de

nosticadas con tratamiento antirretroviral y el 95% de

eventos no SIDA y en una peor respuesta al trata-

ellas con carga viral indetectable; que se produzcan

miento.

menos de 200.000 nuevas infecciones, y todo ello

En nuestro país, los presentadores tardíos tienen

con cero discriminación. Buena parte de todo este

un riesgo de muerte casi 6 veces mayor. Este riesgo

proceso pasa por conseguir mejorar el momento del

no se «normaliza» hasta que han pasado al menos 4

diagnóstico.(8-9)

años tras el diagnóstico. Además, los presentadores

Para conseguir reducir el DT existen distintas es-

tardíos tienen más eventos, tanto sida como no sida,

trategias: campañas informativas, estrategias de pro-

un mayor riesgo de desarrollo de tumores y más difi-

gramas de cribado, elaboración de guías clínicas.

cultades para conseguir una buena recuperación inmune

La infección por el VIH puede ser considerada co-

. Junto con la retención en el sistema de sa-

mo una enfermedad susceptible de cribado, por ser

lud y el envejecimiento, la prevención del diagnóstico

un grave problema de salud pública, con una historia

tardío es uno de nuestros grandes retos frente a la

natural bien conocida y con evidencias sólidas que

infección por el VIH.(40)

avalan beneficios importantes tanto para el paciente

(27)

Estrategias: guías y programas

como para la comunidad si se diagnostica y trata precozmente.(31,37-38)

La percepción que tenemos los clínicos que tratamos

Un porcentaje elevado de personas que viven con

a personas que viven con VIH es que llegan aún a

VIH no lo saben, en España alrededor del 30%, de ahí

47

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

que la oferta rutinaria o dirigida del test de VIH, según

En 2011 la HIV in Europe Initiative

(43)

editó una

las características epidemiológicas y los recursos de

guía cuyos objetivos son “fomentar y apoyar la im-

cada país es fundamental para diagnosticar precoz-

plantación de la prueba del VIH guiada por enferme-

mente la enfermedad.(7, 41-47)

dades indicadoras de VIH en las estrategias nacionales de pruebas del VIH, teniendo en cuenta la

Guías-Recomendaciones clínicas de cribado

prevalencia del VIH a nivel local, los programas de

Se han publicado distintas recomendaciones sobre el tema. Las primeras fueron las realizadas por los CDC en 2006

pruebas existentes y el contexto sanitario local”. Además recomienda “enfoques y herramientas prácticas

. Las indicaciones de la prueba dependen

para la educación y formación de los profesionales

del país, y la incidencia o prevalencia. Algunas preco-

sanitarios sobre cómo superar las barreras para reco-

nizan la oferta dirigida (HIDES

mendar una prueba de VIH “.

(44)

, ECDC

(43)

, otras la

(42))

oferta rutinaria a la población general (CDC)

, y

Recomienda encarecidamente realizar una serolo-

otras ambos tipos de oferta, dirigida y rutinaria, en

gía a todas las personas que padecen enfermedades

función de la incidencia o prevalencia de la infección

potencialmente definitorias de sida, o que padecen

por el VIH (OMS (41), España (45)).

una enfermedad con una prevalencia de VIH no diag-

Desde 2006, los CDC

(44)

recomiendan realizar la

nosticado >0,1% (tabla 1). Se recomienda ofrecer la

prueba del VIH a todas las personas entre 14 y 65

prueba en aquellas enfermedades indicadoras de VIH

años que realicen cualquier consulta en un centro sa-

en las que según los expertos la prevalencia de VIH

nitario y que acepten llevarla a cabo mediante un

se considera que con probabilidad es >0,1%, pero en

consentimiento verbal por exclusión voluntaria (opt-

espera de nuevas evidencias (Tabla 2). También, indi-

out), con independencia de cuál sea su riesgo de ex-

can realizar la prueba en aquellas enfermedades en

posición y de que presenten o no sintomatología su-

las que la no detección de la presencia de infección

gestiva de infección por el VIH o sida. Esto significó

por VIH puede tener implicaciones negativas impor-

un cambio importante ya que hasta ese momento, la

tantes para el tratamiento clínico a pesar de que la

oferta rutinaria se reservaba para mujeres embaraza-

prevalencia estimada del VIH en ellas sea probable-

das y personas que estaban recluidas en institucio-

mente inferior al 0,1%.

(44)

nes penitenciarias.

SI ya pasamos a nuestro país, en 2014 se publica-

La OMS (41) publicó unas guías en 2015 en las que

ron unas guías basadas en las HIDES europeas(45). En

recomendaba un tipo de cribado u otro en función de

ellas se prioriza el cribado dirigido a las personas con

las características de la epidemia y la prevalencia de

indicadores clínicos de infección por el VIH u otras

infección por VIH. Así, en el África subsahariana en

ITS, a las que pertenecen a grupos vulnerables (hom-

donde la epidemia es generalizada y la prevalencia de

bres que tienen relaciones sexuales con otros hom-

VIH alta, se recomienda cribado rutinario, mientras

bres –HSH–, consumidores de drogas inyectadas,

que en otros países de epidemia concentrada o pre-

etc.). Además, se insiste en la realización de cribado

valencia baja, se recomienda el cribado a personas

rutinario con consentimiento por exclusión voluntaria

con indicadores clínicos. Pero siempre se debe reali-

a las personas de la población general de 20 a 59

zar cribado rutinario en las mujeres embarazadas, las

años de edad, sexualmente activas, que requieran

personas de los grupos vulnerables y las que presen-

una extracción de sangre para la realización de análi-

tan otras infecciones de transmisión sexual (ITS) o

sis y residan en provincias cuyas tasas de nuevos

hepatitis víricas.

diagnósticos de infección por el VIH en el citado gru-

48

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TABLA 1. ENFERMEDADES ASOCIADAS A UNA PREVALENCIA DE VIH NO DIAGNOSTICADO SUPERIOR AL 0,1%** PRUEBA RECOMENDADA ENCARECIDAMENTE • • • • • • • • • • • • • •

Infecciones de transmisión sexual.

Linfoma maligno.

Cáncer/displasia anal.

Displasia cervical.

Herpes zóster.

Hepatitis B o C (aguda o crónica).

Síndrome monocucleósico.

Leucocitopenia, trombocitopenia idiopática que dure >4 semanas.

Dermatitis seborreica/exantema.

Enfermedad neumocócica invasiva.

Fiebre sin causa aparente.

Candidemia.

Leishmaniosis visceral.

Gestación (implicaciones para el feto).

** HIV in Europe. Enfermedades indicadoras de infección por VIH: Guía para la realización de la prueba del VIH a adultos en entornos sanitarios, 2011. Disponible en: www.hiveurope.eu.

TABLA 2. OTRAS ENFERMEDADES DE LAS QUE SE CONSIDERA QUE ES PROBABLE QUE TENGAN UNA PREVALENCIA DE VIH NO DIAGNOSTICADO >0,1%** OFRECER PRUEBA • • • • • • • • • • • • • • • • •

Cáncedr de pulmón primario.

Meningitis lifoncítica.

Leucoplasia vellosa oral.

Psoriasis grave o atípica.

Síndrome de Guillain-Barré.

Mononeuritis.

Demencia subcortical.

Enfermedad del tipo esclerosis múltiple.

Neuropatía periférica.

Pérdida de peso injustificada.

Linfoadenopatía idiopática.

Candidiasis bucal idiopática.

Diarrea crónica idiopática.

Insuficiencia renal crónica idiopática.

Hepatitis A. Neumonía adquirida en la comunidad.

Candidiasis.

** HIV in Europe. Enfermedades indicadoras de infección por VIH: Guía para la realización de la prueba del VIh a adultos en entornos sanitarios, 2011. Disponible en: www.hiveurope.eu.

po de edad estén por encima del percentil 75 de las

maria y Especializada, dada la necesidad existente

tasas a nivel nacional correspondientes a los últimos

de concienciación y formación de los profesionales

3 años. El resumen de esta guía aparece en la figura

sanitarios para normalizar la realización de la prueba

8. Esta guía va dirigida especialmente a Atención Pri-

diagnóstica de VIH.

49

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

FIGURA 8. RECOMENDACIÓN PARA REALIZAR CRIBADO DE VIH SEGÚN LA CLÍNICA DEL PACIENTE. GUÍA DE PRECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL VIH EN EL ÁMBITO SANITARIO.

Fuente: Guía de recomendaciones para el diagnóstico precoz del VIH en el ámbito sanitario. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014/2015. En : www.msssi.gob.es>sida>docs>guia

Según esta guía se debe realizar la prueba dirigi-

Pero esto es la teoría y la práctica es otra cosa

da en Centros de: Atención Primaria y Especializada,

distinta en nuestro país. Las guías nos definen dónde,

de ITS, de atención a drogodependientes, de planifi-

a quién y con qué periodicidad deben realizarse las

cación familiar y clínicas de interrupción voluntaria

pruebas diagnósticas. Pero en un escenario de recur-

del embarazo.

sos limitados y prioridades, es importante seleccionar

Los ámbitos sanitarios donde se debe realizar la

de forma adecuada a los pacientes a los que se reali-

oferta rutinaria son: Centros de Atención Primaria y

za la prueba. Es necesario poner en marcha progra-

especializada, consultas de seguimiento del embara-

mas para realizar el cribado de la forma más eficiente

zo y obstetricia y servicios sanitarios de los centros

posible.

penitenciarios.

Además indican también que debe repetirse la

Programas de Cribado

prueba anualmente en consumidores de drogas in-

Para poner en marcha un programa de cribado de

yectadas, HSH, personas que ejercen la prostitución,

infección por VIH hay que contemplar: si el programa

parejas sexuales de personas con VIH y personas en

se realiza en el ámbito sanitario (atención primaria, hos-

quienes se detecte un riesgo de exposición conti-

pitales, centros específicos de ITS) o no (ONG, disposi-

nuado.

tivos móviles o farmacias); si es el ámbito sanitario, qué

La estrategia es claramente distinta y complemen-

servicios incluye; cuál es el objetivo (cribar a qué pa-

taria de la que se realiza en el ámbito comunitario,

cientes); qué cobertura se quiere alcanzar con respecto

habitualmente por ONGs, a personas de grupos vul-

a la población atendida, y medir el número de nuevos

nerables, con prácticas de riesgo muy frecuentes,

diagnósticos que se obtienen y el coste por nuevo

con acceso a pruebas de diagnóstico rápido y conse-

diagnóstico para compararse con otras estrategias y

jo-asistencia.

así poder implementar los programas que consigan

50

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

mejores resultados con respecto a estos parámetros.

a profesionales sanitarios y no sanitarios de Atención

Puede además combinarse distintos modelos en

primaria (AP), se han desarrollado estrategias para

función de las características de la epidemia y los re-

promover el diagnóstico precoz del VIH y se ha elabo-

cursos disponibles, para optimizar el coste-efectividad,

rado una guía para el abordaje de la historia clínica

manteniendo siempre los criterios de equidad.(48-49)

sexual también en AP. Además se ha facilitado el ac-

Un programa de cribado debe identificar a tantos

ceso a pruebas de detección rápida en centros de

individuos infectados como sea posible y en una si-

salud y entornos no clínicos, sobre todo para alcan-

tuación inmunológica precoz, vincularlos a los servi-

zar colectivos desfavorecidos y con la ayuda de me-

cios de prevención, los cuidados médicos y el trata-

diadores socioculturales.(56,58)

miento. También, en personas que resulte negativa la

Lo que llama la atención en nuestro medio es que

prueba vincularlos a los servicios de prevención. Ca-

todos los proyectos reportan gran aceptación por

da país debe marcarse unos objetivos y evaluar la co-

parte de las personas a las que se les oferta la prueba

bertura realizada en determinadas poblaciones vulne-

y la mayoría aceptan.

rables.(48-49)

El proyecto DRIVE(59-61) (Diagnóstico Rápido de la

El uso de cribado dirigido evalúa el riesgo antes de

Infección por VIH en España) se desarrolló en el cen-

la prueba VIH, pero si sólo se tienen en cuenta los

tro de salud de atención primaria García Noblejas de

indicadores clínicos, se llega tarde al diagnóstico. Si

Madrid y en las urgencias del Hospital Ramón y Cajal.

la oferta es rutinaria o realizamos cribado universal,

Tenía como objetivo primario evaluar en Atención Pri-

tenemos más posibilidades de identificar a personas

maria y en Urgencias la viabilidad, el coste incremen-

asintomáticas. Pero en este caso, solo es coste eficaz

tal y el impacto clínico, de implantar una prueba de

si la prevalencia de VIH es al menos 0,1%.

cribado rutinario (PR) frente a la implantación de una

El problema es que existen distintas barreras para solicitar la serología VIH: (50-58)

prueba dirigida (PD) por un cuestionario previo. Los resultados del estudio pueden ayudar a: conocer cuál

– por parte del paciente puede haber baja percep-

es la manera más eficiente de realizar el cribado de la

ción de riesgo, miedo al diagnóstico y a las conse-

infección por VIH, si diagnóstico Universal o cribado

cuencias, miedo a confesarlo a sus allegados, nega-

mediante un cuestionario previo; validar un cuestio-

ción, o dificultad posterior a acceder a los servicios

nario de VIH; realizar estudios futuros de coste-efec-

sanitarios

tividad; implantar un sistema de diagnóstico generali-

– por parte del personal sanitario: falta de tiempo,

zado con el menor coste posible; reducir la transmisión

la carga de trabajo que supone el solicitar el consen-

de la infección, y reducir los costes sanitarios asocia-

timiento, la posibilidad de falta de aceptación por

dos a la infección por VIH, si se diagnostica más

parte del paciente, el requerimiento de consejos pre-

precozmente a los pacientes.

vios al test de VIH, el tener otras prioridades sanitarias, o la falta de financiación

Disponemos de herramientas para seleccionar los pacientes que precisan la realización de la serología:

– institucional y políticas

los criterios indicadores HIDES ya mencionados; la

Se han puesto en marcha distintos proyectos para

escala de Denver de riesgo de infección por VIH que

mejorar el diagnóstico tardío, cada uno de ellos con

considera las características epidemiológicas y los

unos objetivos y las distintas comunidades autóno-

comportamientos asociados con el riesgo de adquirir

mas: Galicia, Andalucía, País Vasco. En la Comuni-

el VIH; (62-64) o un cuestionario más reciente que com-

dad de Madrid por ejemplo, se ha realizado formación

bina los dos, se denomina Cuestionario de exposi-

51

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

ción de riesgo e indicadores clínicos que se ha valida-

cos y diagnósticos del VIH; educar y sensibilizar a los

do en este programa de intervención DRIVE 01,

médicos de AP sobre los aspectos sociales que ac-

contiene preguntas sobre 6 exposiciones de riesgo y

túan como barrera para el diagnóstico precoz, y en-

14 indicadores clínicos sacados del HIDES. Este

trenar en habilidades de comunicación y entrevista a

cuestionario tiene una sensibilidad y un valor predic-

estos profesionales para un adecuado manejo del te-

tivo negativo del 100%. Si en una estrategia de criba-

ma del VIH con los pacientes. A esto hay que añadir

do dirigido se utilizara como herramienta de preselec-

que muchos de los pacientes que se diagnostican

ción, obtendríamos el mismo número de nuevos

tardíamente han acudido al sistema sanitario en dis-

diagnósticos del VIH (NDVIH) que al utilizar una estra-

tintas ocasiones en el año previo al diagnóstico, con

tegia rutinaria. Como consecuencia, reduciríamos a la

lo que hablamos de oportunidades perdidas.(46,67-69)

mitad el coste del programa de cribado(59-61,65).

Este proyecto ha sido desarrollado y ejecutado

El proyecto de formación y concienciación del

por médicos especialistas en VIH de 9 hospitales. La

diagnóstico precoz del VIH en atención primaria reali-

intervención se ha llevado a cabo en 96 Centros de

zado desde SEISIDA (66) se planteó por las dificultades

Salud (CS) de seis CCAA (Andalucía, Asturias, Cata-

que tiene la realización de la prueba del VIH en dicho

luña, Madrid, Valencia y Aragón) durante los años

ámbito sanitario, en parte por falta de conocimientos,

2016-2017 y se han formado aproximadamente 1.700

que se traducen en una falta de sospecha de la infec-

profesionales.

ción, los reparos de los pacientes en solicitar la prue-

Se elaboró un material formativo diseñado por los

ba y del médico a recomendarla. La realidad es que

y las especialistas que ejecutan el proyecto. Está

aunque existían ya las guías cuando planteamos el

compuesto por seis temas agrupados en dos módu-

proyecto, los médicos de AP no las aplicaban, en

los, uno clínico y otro psicosocial. Incluye material

gran parte porque muchos ni siquiera las conocían.

teórico y audiovisual, diseñado específicamente para

Además, en un momento en el que el TAR se ha sim-

esta intervención (disponibles en http://www.seisida.

plificado relativamente, el número de visitas que se

es/proyecto-formacion-primaria).

realizan al hospital han disminuido, y la necesidad de

Se realizó una evaluación pre-experimental con

apoyo en la valoración y el tratamiento de las comor-

medidas pre y post intervención en diversas variables

bilidades ha aumentado, es necesaria la colaboración

clínicas y asistenciales de los nuevos diagnósticos.

con otros especialistas y con AP para prevenir y tratar

Se evaluó el cambio en conocimientos, percepciones

de forma adecuada dichas comorbilidades. EL pro-

y barreras sobre la oferta de la prueba de VIH de los

blema es que muchos especialistas y profesionales

profesionales sanitarios tras recibir la formación, a

de AP necesitan formación en VIH para valorar co-

través de un cuestionario diseñado en el marco del

rrectamente a nuestros pacientes.

proyecto europeo OpTEST. Se obtuvieron 1.654

El objetivo principal del estudio fue evaluar el impacto, que una intervención de carácter formativo en

cuestionarios PRE y 515 pares PRE-POST válidos para el análisis.

médicos de AP de diversas comunidades autónomas

Se realizó una formación amplia, que no solo inclu-

tiene, sobre la reducción del diagnóstico tardío del

ye aspectos clínicos sino también información sobre

VIH. Los objetivos específicos de la formación fueron

aspectos sociales y de comunicación que son barre-

los siguientes: sensibilizar a los médicos de AP sobre

ras para el diagnóstico precoz. Fue un proceso con

la necesidad de realizar el diagnóstico precoz; formar

ciertas dificultades. Hasta el punto de que algunos

a médicos de AP en aspectos epidemiológicos, clíni-

médicos no pudieron intervenir y en algunas comuni-

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REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

dades autónomas fue complicado implicar a atención

Es necesario un esfuerzo global y coordinado para

primaria. El proyecto cuenta con la fortaleza de tener

conseguir el control de la infección por el VIH. Mejorar

una evaluación pre y post formación con triangulación

la precocidad del diagnóstico es algo fundamental. El

de datos (pendientes de recogida los datos de nº de

ambicioso objetivo del 95-95-95 para el 2030 precisa

pruebas, datos clínicos de nuevos diagnósticos, y

que se pongan en marcha programas adecuados con

cuestionarios de percepción de calidad asistencial en

los recursos necesarios.(8) Cada país debe adaptar di-

AP de los nuevos diagnósticos).

chos programas a su contexto epidemiológico real,

Los resultados del cuestionario sobre conocimien-

dar una cobertura a la población más vulnerable, faci-

tos, actitudes y barreras (cuestionario OpTEST) mues-

litando la accesibilidad a los servicios de pruebas y su

tran que: la oferta y aceptación de la prueba de VIH es

posterior vinculación a los cuidados sanitarios y al

alta, el conocimiento de las guías es escaso, la dis-

tratamiento.

ponibilidad de tiempo no parece ser una barrera para la mayoría de los profesionales sanitarios formados, mientras que el idioma sí lo es.

Además, los resultados de la comparación de medias pre-post ponen de manifiesto que la formación está siendo eficaz para mejorar percepciones, conocimientos y preocupaciones de los profesionales sanitarios a la hora de tratar sus pacientes y emplear u ofrecer pruebas de detección del VIH.

Conclusiones En estos momentos el diagnóstico tardío del VIH constituye un problema importante que nos obliga a actuar. La publicación de nuestras guías nacionales

(45)

para el diagnóstico precoz de la infección por el VIH no es suficiente. La percepción de riesgo de los profesionales sanitarios sigue siendo inadecuadamente baja, y con ello, son muchas las oportunidades de diagnóstico perdidas (46,54). Como ya hemos visto, en la baja implementación y efectividad de las recomendaciones vigentes subyacen múltiples barreras, sobre las que hay que actuar (66). Las directrices institucionales, la escasa difusión de las guías, la falta de conocimientos-información y muchas ideas preconcebidas por parte de los facultativos, así como del propio paciente, son algunos de los factores determinantes de que se oferten menos pruebas de VIH de las que se debería a la población atendida, en la que muchas veces se infravalora el riesgo real de infección.(50-57)

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ARTÍCULO DE OPINIÓN

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

ChemSex en España: Reflexiones sobre buena praxis y lecciones aprendidas Percy Fernández-Dávila

E-mail de correspondencia: percyfern@gmail.com

Desde hace más de dos años, el ChemSex (el

en muchos casos, a que no se tenga cuidado o no se

consumo de drogas para tener relaciones sexuales

tenga en cuenta algunos principios metodológicos

durante un período largo de tiempo entre hombres

claves para llevar a cabo estrategias de abordaje, es-

gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con

tudios o intervenciones pertinentes o efectivas. Debi-

hombres/HSH) ha venido generando mucha atención

do a esto, hemos sido testigos de escuchar y/o leer,

en diferentes sectores. Antes de ello, nunca había

por ejemplo, que:

causado tanto interés, cuando esta práctica ha esta-

− El ChemSex no existe en el colectivo gay.

do presente en la vida de muchos hombres gais des-

− El ChemSex es de muy reciente aparición.

de hace ya bastante tiempo. Sin embargo, si se con-

− Los hombres que lo practican son “irresponsa-

sidera al ChemSex como un “fenómeno emergente”,

bles” por exponerse a diversos riesgos.

sería por: (1) cierta forma en cómo se practica, que

− El ChemSex es una práctica “minoritaria”, ne-

tiene que ver con la duración (mucho más tiempo de

gando la posibilidad que fuera practicada por un

lo que solía ser), (2) la gran diversidad de drogas que

número significativo de hombres porque “no existen

se consumen, y (3) las consecuencias que está te-

datos para afirmar esto” (sic) (pero si no había datos,

niendo en la vida de muchos hombres.

¿se podía afirmar que era minoritaria?).

Desde que los medios de comunicación masivos empezaron a publicar de forma frecuente noticias so-

− Un interés repentino por trabajar con el colectivo gayo por sus diversas problemáticas.

bre este fenómeno, en muchas ocasiones sin el rigor

− En el caso de los hombres gais que tienen el

necesario1-5, se empezó a opinar desde instituciones

VIH, el ChemSex es debido al estigma social que su-

de diversa índole sobre el ChemSex, no siempre en

fren.

base a un conocimiento basado en evidencia científi-

− Presentar o publicar estudios que se adscribían

ca. En muchas ocasiones, estas opiniones se limita-

como “el primer estudio en España ”sobre el uso de

ban (y se limitan) a la repetición de lo que se ha veni-

drogas antes y/o durante las relaciones sexuales (al

do publicando sobre este tema en el Reino Unido,

que así definían como ChemSex),cuando en la may-

pero sin tener en cuenta el contexto y la realidad es-

oría de estudios con hombres gais y otros HSH se ha

pañola.

explorado el consumo de drogas en este contexto.

La emergencia pública del ChemSex produjo la

− La existencia en diversos estudios de una difi-

aparición de otro fenómeno inmediato, observado a

cultad para diferenciar entre drogas que se pueden

partir de este interés inusual. Este fenómeno, al que

consumir en el contexto de ChemSex y drogas que se

denominaremos fenómeno del oportunismo, debería

usan para hacer ChemSex.

llevarnos a la reflexión. Lo podemos describir como

− Publicar materiales de información sin haber lle-

un afán por decir, publicar, lanzar campañas, abrir

vado a cabo un proceso de validación6 (enfocado en

servicios y llegar a ser los primeros en abordar el

las necesidades del público al que va dirigido, el con-

ChemSex en España. Estas “premuras” han llevado,

tenido, el lenguaje, etc.).

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REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA Vol. 6 . Núm. 13. Abril 2018

En el contexto español ya se dispone de suficiente

El ChemSex es un fenómeno que hasta el día de

información para describir cómo es el ChemSex7-9,

hoy sólo se ha observado entre hombres gais y otros

pero todavía se sigue dando información que no se

HSH, en las dimensiones y características que ya es-

ajusta a la realidad10-11. Por ejemplo, se lo sigue des-

tán descritas8,9,15,16, y no en otros colectivos. Por lo

cribiendo como:

tanto, el término ChemSex7 debe estar reservado, por

− El consumo de drogas “antes o durante las relaciones sexuales” (sin ningún otro matiz).

el momento, para describir este fenómeno en esta población. Precisamente, el ChemSex comienza a ser

− El uso exclusivo o particular de tres drogas

una preocupación de salud pública en el Reino Unido

(metanfetamina, mefedrona y GHB/GLB). Y estas

cuando se identifica una tendencia creciente en el

drogas se están comenzando a nombrar como “dro-

número de atenciones en los centros de salud sexual

gas sexualizadas” o “drogas ChemSex”12,13. Sobre

u otros servicios socio-sanitarios por problemas re-

esto, nos olvidamos que, a nivel individual, muchas

lacionados con el uso de drogas, pero sólo entre

drogas pueden ser sexualizadas (por ejemplo, en al-

hombres gais y bisexuales17. No se puede hablar de

gunos hombres, el GHB no tiene ningún efecto sobre

ChemSex en otros colectivos porque no disponemos

el deseo o la excitación sexual, y para otros, el speed

de información sobre ello, y por lo siguiente:

los pone “muy cachondos”). − Consumo desadaptativo/disfuncional o problemático. − Se hace sólo en el contexto de sexo en grupo, con múltiples parejas. − No es exclusivo de los hombres gais.

• Las actitudes de tolerancia, permisividad y aceptación hacia el consumo de drogas en el colectivo gay, ¿son iguales que en la población general?

• El significado que tiene el sexo en la vida de muchos hombres gais, ¿tiene el mismo sentido para la población heterosexual?

Sobre la definición y las características del

• ¿Las fiestas de sexo y/o el sexo en grupo son

ChemSex, es necesario e importante decir que los

también habituales para una buena parte de la pobla-

patrones encontrados dentro de un determinado con-

ción heterosexual?

texto no tienen por qué funcionar de igual manera

• Las características de la cultura sexual gay ¿son

fuera de él. Observar un fenómeno en un ámbito y

también iguales en la cultura general dominante? Una

asumir que se da en otros de manera similar es un

clave para contestar a esta pregunta es que los ele-

gran error. El rigor científico nos dice que se debería

mentos de la subcultura sexual gay se han construido

tener cuidado en extrapolar los resultados de una ob-

sobre la base de relaciones sólo entre hombres.

servación o de un estudio de un país a otro14, cuando

Vemos, pues, que existe una brecha entre la infor-

las realidades pueden ser diferentes (y las diferencias

mación que se divulga sobre el ChemSex y cómo lo

pueden ser sociales, culturales, económicas e, inclu-

definen y lo practican realmente los hombres que lo

so, idiomáticas o de terminología −un claro ejemplo

hacen. El conocimiento en profundidad del ChemSex

es que el término “ChemSex” no se usa entre los

debe ir más allá de saber cuántos consumen drogas

hombres que lo practican, sin embargo, en España,

y qué drogas. Para entenderlo se necesita contar con

se da por hecho, por parte de algunos sectores, que

más estudios cualitativos (con un diseño etno-epide-

es un término popular o coloquial−).

miológico18) y tener competencia cultural*. Es nece-

* Ser culturalmente competente implica respetar la diversidad, así como los factores culturales (el lenguaje, los estilos de comunicación, las creencias, las actitudes y los comportamientos) que pueden afectar a la salud y a la atención socio-sanitaria19,20.

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sario que exista un interés en conocer y entender a la

cios de atención dirigido a usuarios que practican

cultura sexual gay, con sus códigos, normas, valores

ChemSex. Y aquí es muy importante distinguir entre

y lenguaje. Así será más fácil comprender, por ejem-

necesidades y prioridades. Nadie duda de la impor-

plo, por qué un hombre gay tiene múltiples parejas

tancia de contar con este tipo de servicios, pero un

sexuales; o, por qué el sexo tiene un significado im-

par de datos interesantes que presenta el artículo de

portante en la vida de muchos hombres gais.

Valencia et al. que se publica en esta edición de la

A pesar que desde hace muchos años atrás se ha-

RMS27es que menos del 5% de su muestra considera

bía dado la voz de alerta y advertido de la necesidad

su consumo como problemático y que el 80% consi-

de comenzar a intervenir para que las situaciones de

dera que podría dejar de hacer ChemSex sin ayuda

consumo problemático no se lleguen a agravar21-24, la

profesional. Entonces, en términos de prioridades,

respuesta dada, hasta el momento, para hacer frente

¿cuántos de los que tienen consumo problemático se

al ChemSex ha sido lenta, escasa y desde el desco-

sentirían motivados en buscar ayuda en un servicio

nocimiento. Se han propuesto algunas acciones (figu-

profesional? Un servicio de este tipo sólo puede aten-

ra 1), muchas de ellas, sin tener en cuenta realmente

der la necesidad de una pequeña parte de los hom-

cuáles son las necesidades de esta población.

bres que practican ChemSex, ¿y qué pasa con la gran

En Barcelona y Madrid, el ChemSex se ha declara-

mayoría? ¿estamos atendiendo sus necesidades?

do como un problema de salud pública25,26. Sin em-

¿sabemos cuáles son estas? ¿son sólo los hombres

bargo, como se observa en la figura 1, casi todas las

que practican ChemSex los que tienen necesidades?

acciones planteadas como respuesta a esta realidad

¿qué pasa con las personas que están a su alrededor

han sido la producción de folletos, vídeos o páginas

(por ejemplo, los amigos)?

web o app donde se puede acceder a información; y,

Todo lo descrito hasta aquí nos hace plantear la

la implementación, adecuación o adaptación de servi-

siguiente pregunta: ¿estamos realmente compren-

FIGURA 1. ACCIONES PLANTEADAS PARA ABORDAR EL CHEMSEX EN ESPAÑA.

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diendo el ChemSex teniendo en cuenta, sobre todo y por encima de todo, la voz de los propios hombres que lo practican? Para abordar adecuadamente el ChemSex, primero, hay que entenderlo, y el entendimiento pasa por preguntarle directamente a la población por lo que hace, piensa y siente sobre su práctica. El ChemSex es, ante todo, un fenómeno psicosocio-cultural, y no puede tener sólo una mirada parcial (médica/clínica, adicción, psiquiátrica, etc.).

La mirada de la propia comunidad debe de ser incluida en el diseño de cualquier propuesta de investigación o intervención. Las organizaciones comunitarias que trabajan desde y para la comunidad LGTB+ promueven y facilitan la participación de la comunidad en la detección de necesidades, la creación de estrategias de respuesta y la toma de decisiones sobre la implementación de las mismas. Para las organizaciones LGTB+ que trabajan directamente con el colectivo y que tienen la experiencia y los conocimientos acumulados sobre este aspecto, resulta frustrante que no se les tenga en cuenta, porque, precisamente, uno de sus roles es el ser puente entre la población con la que trabajan y otras instancias de la sociedad civil, incluidos los organismos gubernamentales.

Cuando se hace evidente que un problema de salud pública serio, delicado y sensible, no está siendo tratado con el conocimiento y el cuidado que se merece, no se puede ser “políticamente correcto”, no podemos callarnos, hacerlo sería ser cómplice. Cuando seamos conscientes de cómo estamos haciendo las cosas, seguramente estaremos preparado/as para abordar este “fenómeno” con profesionalidad, exhaustividad, rigurosidad, y, sobre todo, teniendo en cuenta las necesidades e intereses delos propios hombres que practican ChemSex.

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ARTÍCULO DIVULGACIÓN

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Las mujeres que viven con VIH también esperan a las cigüeñas Débora Álvarez, María Zaballos y Victoria Hernando

• Nuestro país es pionero en investigación sobre VIH, pero los estudios focalizados en mujeres que viven con VIH son escasos.

• La Dra. Victoria Hernando ha dirigido una investigación que analiza el deseo de ser madres de mujeres que viven con VIH en nuestro país.

que no habían sido apenas abordados en nuestro país hasta ese momento: el deseo de ser madres y la vida sexual de las mujeres que viven con VIH. En la primera fase del estudio se realizaron encuestas telefónicas a 134 mujeres con VIH y sus resultados fueron publicados en 2014 en la revista científica ‘BMC Pregnancy Childbirth’. Las participantes tenían una

“Apenas hay investigaciones en nuestro país para

edad media de 36 años y algo más de la mitad (54%)

conocer cómo viven las mujeres que tienen VIH” se-

había nacido en España. La mayor parte de las muje-

ñala la Dra. Victoria Hernando, investigadora titular

res había adquirido VIH a través de relaciones sexua-

del Centro Nacional de Epidemiología (Instituto de

les desprotegidas con hombres, nueve de cada diez

Salud Carlos III). Las mujeres representan un peque-

(87%) estaban tomando tratamiento antirretroviral en

ño porcentaje de las personas que viven con VIH. Se-

el momento de la entrevista y dos tercios (67%) te-

gún el último informe del Sistema de Información de

nían pareja estable. Los resultados del estudio fue-

nuevos diagnósticos de VIH (Servicio Ministerio de

ron concluyentes: la mitad de las mujeres mani-

Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad), sólo el 16%

festó que quería tener hijos, en parte por su deseo

de los nuevos diagnósticos de VIH durante 2016 fue-

de formar una familia propia pero, también, por una

ron realizados en mujeres: la epidemia del VIH en Es-

necesidad de “normalizar” sus vidas después del

paña es eminentemente masculina.

diagnóstico de VIH porque “sienten que con un hijo

El tratamiento antirretroviral —la medicación que toman las personas con VIH para frenar la progresión

sano volverían a ser incluidas en la sociedad”, explica la Dra. Hernando.

de la infección— y otras medidas como los partos por

Entre la otra mitad de participantes que no quería

cesárea y las técnicas de reproducción asistida ayu-

tener hijos las razones coincidían con las de las muje-

dan a las mujeres a concebir hijos sanos y proteger

res de la población general: ya habían tenido hijos, les

del VIH a sus parejas. En este contexto, las tasas de

parecía que ya no estaban en la edad adecuada, no

nuevos diagnósticos por transmisión vertical (de ma-

tenían la estabilidad económica “necesaria” o, sim-

dre a hijo) son prácticamente inexistentes: sólo el

plemente, no querían ser madres.

0,2% de las personas diagnosticadas en 2016 adquirieron VIH por esta vía.

Aunque el VIH no aparecía, en principio, como una de las razones fundamentales para no ser madres,

En 2010 la Dra. Victoria Hernando y la Dra. Alicia

una de cada cinco mujeres lo mencionó: muchas de

Llácer, pusieron en marcha un estudio en el marco de

las entrevistadas temían transmitir el virus a su hijo

la Cohorte de la Red de Investigación en Sida (Co-

durante el embarazo o en el momento del parto.

RIS), financiada por el Instituto de Salud Carlos III.

En el transcurso de la primera fase del estudio

Esta investigación analiza dos elementos específicos

ocurrió algo inesperado. La Dra. Hernando lo recuer-

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diagnóstico del VIH es uno de los momentos más traumáticos de sus vidas: “Suelen enterarse de que tienen VIH de forma accidental, muchas veces no sabían que su pareja tenía VIH” explica la Dra. Hernando. En el primer momento después del diagnóstico, las mujeres creían que se iban a morir de forma casi inmediata y tenían mucho miedo a quedarse solas.

Además, se sentían culpables por no haberse protegido en sus relaciones sexuales y entraban en una fase de rechazo a sí mismas, a su sexualidad y, por supuesto, a la posibilidad de ser madres. Esta distorsión de la autopercepción fue verbalizada por dos de las participantes de forma categórica: “Me miraba al espejo y me veía como una sombra de virus a mi alrededor”, “Apagaba la luz y veía los virus sobrevolando por la habitación”.

Sin embargo, a medida que las mujeres asimilaban el diagnóstico y con el apoyo del círculo estrechíDra. Victoria Hernando.

simo de personas que sabían que tenían VIH (su pareja y algunos pocos familiares o amigos) la situación mejoraba. En este proceso, los profesionales sanita-

da: “Cuando estábamos haciendo las entrevistas te-

rios se mostraron, según los relatos de las mujeres,

lefónicas nos dimos cuenta de que había muchas ex-

como los agentes clave del cambio: les proporciona-

periencias y matices que no nos cabían en el

ban información sobre el VIH y sobre cuestiones rela-

cuestionario que habíamos preparado para recoger la

cionadas con la sexualidad y la maternidad. Con res-

información… escribíamos en los márgenes del cues-

pecto a su deseo de ser madres, en general las

tionario en papel y alargábamos las entrevistas du-

participantes mostraban razones y obstáculos muy

rante horas. Un día nos sentamos y dijimos: ‘necesi-

similares a las del resto de las mujeres. Sin embargo,

tamos ampliar el estudio’, y así lo hicimos”. La Dra.

las participantes tenían miedo de la transmisión verti-

Débora Álvarez diseñó una investigación cualitativa

cal y a que el VIH afectara a su salud y no fueran ca-

complementaria en la que se entrevistó en profundi-

paces de cuidar a sus hijos. Cuando conseguían ven-

dad a 20 de las mujeres que habían participado en la

cer este miedo y tener hijos, el embarazo les ayudó a

primera fase. “Fue mi primer roadtrip investigador…

“volver a su vida anterior al VIH” y a hacer frente al

me recorrí buena parte de España conociendo a mu-

diagnóstico del VIH.

jeres que nos abrieron sus casa y que, en muchos

Sin embargo, todavía queda mucho por hacer. El

casos, era la primera vez que hablaban con alguien

VIH sigue siendo una infección muy estigmatizada

de su infección por VIH”.

socialmente. La Dra. Álvarez cuenta cómo le impactó

Los resultados de la segunda fase acaban de ser

esta experiencia: “Una vez me acerqué a un pequeño

publicados en la revista científica ‘BMC Women’s

pueblo a entrevistar una mujer. Cuando llegué a su

health’. Este estudio mostró que el momento del

casa ella bajó todas las persianas y me hizo subir al

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años investigando sobre VIH y fue como ver la losa del estigma con el que cargan estas mujeres justo delante de mí”.

La investigación sobre VIH avanza, pero la sociedad sigue manteniendo el estigma hacia el VIH que lleva a que miles de mujeres y hombres en nuestro país escondan que tienen VIH por el temor a ser rechazados/as, a perder sus trabajos y a quedarse solos/as. La Red de Investigación en Sida (RIS) y la SoDra. Débora Álvarez.

ciedad Española Interdisciplinaria del Sida (SEISIDA) quieren contribuir a luchar contra el estigma ofrecien-

dormitorio. Cerró todas las puertas y me dijo asusta-

do a la ciudadanía los resultados de investigaciones

da: ‘Por favor, habla muy bajo… si mis vecinos se en-

como la que ha abordado este artículo, para generar

teran de que tengo VIH, sería mi fin… y el de mis hi-

reflexión, conciencia crítica y empatía. Nuestro objeti-

jas’. Me quedé muy impactada al ver el tremendo

vo es que las personas que viven con VIH se puedan

sufrimiento de esta mujer por el miedo que tenía de

sentir tan normales (o tan excepcionales) como el res-

que alguien se enterara de que tenía VIH… llevaba

to de la sociedad se siente.

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