Revista Multidisciplinar del Sida nº 7

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA

VOLUMEN 4 NÚMERO 7 ABRIL 2016 EDITADA EN ESPAÑA

ÍNDICE Editorial Trasplante de órganos entre personas con el VIH: una oportunidad de mejora

3

Originales 6 Disponibilidad a recibir y donar órganos entre personas con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana

7

Solicitud del VIH en Atención Primaria. Una estrategia de sensibilización

16

Comportamiento de la función sexual de mujeres que viven con VIH en Colombia

28

Sexo, morbo y vicio”: hacia un entendimiento sobre el fenómeno del ChemSex entre hombres gais en España

41

Profilaxis preexposicion (PrEP): una nueva vía de controlar la transmisión

66

Originales breves

47

Características de la población que realizó la prueba rápida de VIH en fluido oral 48 Revisión

56 Situación actual de los test rápidos de VIH en nuestro país

57

Cartas al director

2

Intervención de enfermería en diagnóstico y seguimiento de la osteoporosis y alteración de la distribución de la grasa corporal en pacientes VIH

85

A propósito de un caso: “Paciente con coinfección múltiple: hepatitis B, infección por VIH y lúes”

86

Volumen 4. Número 7. Abril 2016

Trasplante de órganos entre personas con el VIH: una oportunidad de mejora Editorial Juanse Hernández, Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt-VIH)

EEUU es ya el segundo país del mundo tras

lidad asociada al sida lo que permitió que la infec-

Sudáfrica en el que se permite trasplantar órganos

ción por el VIH dejara de ser considerada una con-

entre personas con el VIH. El hospital Johns Hop-

traindicación absoluta para recibir un trasplante de

kins será la primera institución en EEUU en realizar

órgano.

un trasplante de riñón y la primera en el mundo en

Con la derogación de la ley que prohíbe a las

llevar a cabo un trasplante de hígado entre donan-

personas con el VIH donar órganos, EEUU podrá

1

tes y receptores con el VIH .

evaluar la seguridad y efectividad del trasplante en-

Este hito no es fruto de la casualidad sino que ha

tre personas con el VIH con el mismo rigor científico

sido posible gracias al tesón de médicos, socieda-

que ha estudiado hasta la fecha el trasplante de re-

des científicas y activistas del VIH en su empeño

ceptores con el VIH con órganos de donantes no

por demostrar que derogar la prohibición de que las

infectados por este virus. Los investigadores del

personas con el VIH puedan donar órganos permiti-

hospital Johns Hopkins calculan que cada año alre-

rá agilizar considerablemente el tiempo de espera y

dedor de 500 a 600 personas con el VIH en EEUU

disminuir la tasa de mortalidad de estos pacientes

serían potenciales donantes de órganos que po-

mientras esperan la recepción de un órgano .

drían salvar la vida de más de 1.000 pacientes con

2

La prohibición de que las personas con el VIH donaran órganos se instauró en la década de 1980

el VIH si se permite a la comunidad médica utilizar dichos órganos para el trasplante.

de forma simultánea a la prohibición de donar san-

La experiencia y los datos que se acumulen en

gre. De hecho, en aquella época, los individuos

EEUU, junto con los buenos resultados obtenidos

afectados por esta infección tampoco podían reci-

hasta la fecha en Sudáfrica con el trasplante renal3,

bir órganos, puesto que no se consideraban candi-

podrían servir de acicate para que otros países se

datos adecuados debido a su corta esperanza de

planteen y evalúen también el trasplante de órganos

vida. La llegada de la terapia antirretroviral de gran

entre personas con el VIH.

actividad (TARGA), a mediados de la década de

En España permanece vigente una orden del mi-

1990, redujo de forma espectacular la morbimorta-

nisterio de Sanidad y Consumo del año 1987 que

3

Volumen 4. Número 7. Abril 2016

prohíbe la donación entre personas con el VIH. Ra-

es que las tasas de trasplantes en estos pacientes

fael Matesanz, coordinador general de la Organiza-

siguen resultando bajas –entre 2 y 10 casos de tras-

ción Nacional de Trasplantes (ONT), declaró en el

plantes de riñón y entre 30 y 40 de hígado al año–7,

año 2011 que el trasplante de órganos entre perso-

en comparación con la población general. En este

nas con el VIH no estaría justificado en nuestro país

sentido, un estudio llevado a cabo en España en

y, por tanto, se trataría de una posibilidad que ni si-

personas con el VIH en diálisis mostró que estos

quiera estaría sobre la mesa4. De acuerdo con la

pacientes tuvieron menos posibilidades de ser in-

ONT, España, con una tasa de 39,7 donantes por

cluidos en la lista de trasplante que los pacientes

millón de habitantes, es el país donde los ciudada-

sin infección por el VIH8.

nos que necesitan un trasplante tienen más posibi-

Por último, los resultados del estudio de acepta-

lidades de acceder a él siendo el tiempo medio de

bilidad realizado en cuatro unidades de VIH de Ca-

espera de entre 4 y 5 meses para el trasplante he-

taluña y que se publican en este número de la Re-

pático y de entre 15 y 18 meses para el trasplante

vista Multidisciplinar del Sida, muestran la elevada

renal5. Sin embargo, los datos y la evidencia cientí-

disponibilidad de los pacientes con el VIH tanto pa-

fica que se han generado en los últimos años debe-

ra donar un órgano a otras personas afectadas por

rían, cuando menos, abrir el debate del trasplante

esta infección como para recibirlo de otra persona

de órganos entre personas con el VIH como una

con el VIH9. Además, los pacientes que participaron

oportunidad de mejora en su esperanza y calidad

en este estudio se mostraron muy favorables a la

de vida.

posibilidad de recibir información adecuada que les

Es bien sabido que los avances que se han pro-

permita una correcta toma de decisiones. La buena

ducido tanto en la atención como en el tratamiento

disponibilidad para la donación de órganos entre

de la infección por el VIH han propiciado un aumen-

personas con el VIH hallada en este estudio coinci-

to notable de la supervivencia de los pacientes. En

de con la opinión de la amplia mayoría de asocia-

contrapartida, se ha podido identificar una serie de

ciones de pacientes con el VIH y organizaciones

comorbilidades cuyo riesgo aumenta de forma pa-

que defienden sus derechos en España.

ralela al proceso de envejecimiento que, además,

Todas estas circunstancias hacen necesario ini-

parece producirse de forma prematura en personas

ciar el debate de la donación de órganos entre per-

con el VIH6. Teniendo en cuenta que las enfermeda-

sonas con el VIH. Si España puede presumir de ser

des orgánicas terminales son la principal causa de

punta de lanza en los trasplantes a receptores con

morbilidad y mortalidad en personas con el VIH y

el VIH, fue gracias a superar los obstáculos y reti-

que el trasplante de órganos es el estándar de tra-

cencias que, a finales de los años 90 y principios del

tamiento para estas dolencias, es muy probable

2000, impedían que las personas afectadas pudie-

que en los próximos años aumente la demanda de

ran recibir un trasplante de órgano.

esta intervención en estos pacientes.

Mantenerse en la vanguardia implica explorar la

Por otro lado, a pesar de que en España las po-

viabilidad de una nueva opción de trasplante cuyos

sibilidades de acceder a un trasplante de órgano

beneficios serían no solo para las personas con el

sean mayores y de que la infección por el VIH no se

VIH sino también para la sociedad en su conjunto al

considere una contraindicación absoluta, lo cierto

aumentar la oferta de donantes potenciales conve-

4

Volumen 4. Número 7. Abril 2016

nientemente seleccionados. La modificación de la Orden ministerial del año 1987 permitiría la puesta en marcha en España de un estudio piloto que pudiera evaluar con rigor la seguridad y eficacia del trasplante de órganos entre personas con el VIH.

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5

ORIGINALES

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

Disponibilidad a recibir y donar órganos entre personas con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana Roser Font1, Mercè Pérez2, Ariadna Torrella2, Luisa Fernández Ángulo3, Adoración Torres Sánchez3, M Dolors Canet4, Laura Martínez-Pujol1 y Salvador Quintana1 .

Hospital Universitari MútuaTerrassa, 2Hospital Universitari Vall Hebron, 3Hospital Universitari Parc Taulí, 4 Consorci Sanitari Terrassa.

1

E-mail de contacto: rfont@mutuaterrassa.es Los autores/as no tienen conflicto de intereses a declarar.

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Resultados preliminares de este trabajo han sido presentados en el Congreso de Coordinadores de Trasplante (Alicante 2013) y de SEISIDA (Madrid 2014).

Los autores agradecen al Dr. David Paredes, del equipo de coordinación del Hospital Clínic de Barcelona la lectura crítica del artículo y los datos aportados.

Resumen Introducción En España sigue vigente una Orden de 1987 que prohíbe a las personas con el VIH donar órganos entre ellos, con la consecuente pérdida de oportunidades en esta población.

Objetivo Conocer la opinión de los pacientes con VIH respecto a donar un órgano a otra persona con VIH, o recibir un órgano igualmente de otra con VIH.

Metodología Estudio transversal mediante encuesta autoadministrada a pacientes con VIH pertenecientes a cuatro unidades de control de VIH de Cataluña. El análisis de datos se realizó mediante estadística descriptiva e inferencial.

Resultados Realizaron la encuesta 208 pacientes con una edad media de 45 años (DE 9), y el 75% fueron hombres. La posibilidad de donar órganos se puntuó con un 8,6 y la de recibir órganos con un 8,1, sin diferencias entre sexo ni vía de contagio. Los que tenían carga indetectable puntuaron con un 9 el hecho de donar.

Conclusiones En nuestro país hay una buena disposición entre las personas con VIH a donar y recibir órganos de otros pacientes igualmente con VIH. Por ello, pensamos que la vigencia de la Orden de 1987 que lo impide debería replantearse.

Palabras clave: Trasplante de órganos; VIH

7

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . NĂşm. 7. Abril 2016

Availability to receiving and donating organs between persons with the Virus of the Human Immunodeficiency SUMMARY Introduction In Spain there is not allowed by low of 1987 to donate or receiving organs between people with HIV, and this fact imply loss of opportunities in this population.

Objective To Know the opinion and attitudes of HIV patients about donation or receiving organs to or from other persons with HIV.

Methodology cross-sectional study by auto administrate questionnaire in HIV patients from four Units control of HIV / AIDS in Catalonia. Data analysis was performed by descriptive and inferential statistics.

Result The questionnaire was performed by 208 patients with mean age of 45 years (SD 9), and a 75% were men.

The possibility of organ donation was scored with 8.6 and receiving organs with 8.1, with no differences between sex and route of infection. Those with undetectable load scored a 9.

Conclusions In our country and among HIV persons there is willingness to donate and receive organs between HIV persons. Due to this fact, we think the law Order of 1987 would be reconsidered.

Keywords: Organs transplantation; HIV

8

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

Introducción

En nuestro país, puntero en muchos aspectos re-

Los fármacos antirretrovirales (FAV) para la infección del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) evitan la replicación viral permitiendo la reposición de las células CD4. Esto ha comportado que la mortalidad asociada a la infección por el VIH haya disminuido de manera muy considerable, con lo cual ésta se ha convertido en una infección crónica1,2. Por consiguiente se han incrementado los pacientes que viven con la infección3, en parte por el aumento de la esperanza de vida y en parte por una disminución de las medidas preventivas de la población4,5.

Hasta la introducción a mediados de la década de 1990 de los primeros FAV, era impensable que un enfermo infectado por el VIH pudiera recibir un órgano cuando presentaba un fracaso orgánico tributario de trasplante2. Era claramente una contraindicación absoluta.

Actualmente con el tratamiento antirretroviral combinado de alta eficacia (TAR) los pacientes tienen una buena calidad de vida y una supervivencia cercana a la población general, sobre todo cuando la infección se diagnostica y trata de forma precoz6. Por ello,

lacionados con el trasplante, este tema tiene un impedimento legal desde la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 198716 que lo impide y no está derogada.

En todo caso, es de destacar que la evolución de la infección y la cronicidad de estos pacientes invita a reflexionar sobre la conveniencia de actualizar una orden obsoleta, elaborada en un momento que sin duda tenia sentido, pero que actualmente debería revisarse y modificarse, tanto más con los resultados que aportamos en el presente trabajo. Así, hemos visto como los enfermos con el virus de la hepatitis C han pasado de ser rechazados como receptores a poder recibir órganos y más recientemente a poder donar a otros pacientes con el virus de la hepatitis C17.

El objetivo del presente estudio es conocer la opinión de los pacientes con VIH respecto a la posibilidad de ser ellos donantes o receptores de órganos de otros pacientes VIH.

Metodología:

no hay ninguna justificación para excluir un paciente

Estudio transversal mediante encuesta a pacien-

con VIH de un posible trasplante siempre que cumpla

tes con VIH pertenecientes a cuatro unidades de con-

con el tratamiento de manera eficaz. Esta opción te-

trol de VIH de Cataluña de los Hospitales, Universita-

rapéutica está totalmente aceptada en la actualidad.

ri de MútuaTerrassa (n=98), Universitari Vall d’Hebron

Desde hace algunos años estos pacientes entran

(n=39), Universitari Parc Taulí (n=43) y Consorci Sani-

en lista de espera y acceden a ser trasplantados con

tari Terrassa (Unitat penitenciaria, n=28), durante los

resultados, por ejemplo en trasplantes de hígado, que

meses de marzo y abril del 2013 y de mayo y junio de

demuestran una larga supervivencia7,8, superponibles

2015. Se confeccionó un cuestionario simple, con

a los pacientes no infectados con VIH. La experiencia

tres preguntas, auto administrado en que se pregun-

con el riñón es similar o mejor9,10.

taba, mediante escala cuantitativa del 1 al 10, la dis-

En Sudáfrica, debido a distintas circunstancias

ponibilidad a recibir un órgano de otra persona con

socioeconómicas y sanitarias, se ha empezado a

VIH, a donar un órgano a otra persona con VIH y a

trasplantar órganos entre personas con VIH11,12 con

recibir la adecuada información. Se redactó una últi-

buenos resultados. Otros países se lo han planteado

ma pregunta abierta para posibles comentarios. El

y en concreto en EEUU12 se está investigando para

cuestionario se validó a efectos de constructo y com-

empezar un programa de trasplante entre personas

prensión en un piloto previo a algunos pacientes y

con VIH en un futuro próximo

especialistas. A efectos demográficos se preguntaba,

.

14,15

9

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

edad y sexo y también la carga viral plasmática (CVP)

duos. También se realizaron técnicas de correlación.

(detectable, no detectable o sin tratamiento) y vía de

Se consideró significación estadística p<0,05. Se uti-

transmisión (drogas, vía sexual u otras).

lizó el programa SPSS® V19.

Las enfermeras de las Unidades VIH/ SIDA eran las responsables de entregar los cuestionarios a los pacientes con VIH que acudían a control.

Se incluyeron los pacientes que acudían a las visitas de control durante los períodos de estudio. El porcentaje de negativas a participar fue inferior al 5%.

Se ha mantenido anonimato y se respeta la confidencialidad de todos los datos. Este proyecto disponía de la conformidad de los Comités Éticos de Investigación

Clínica

(CEIC)

de

todos

los

centros

participantes. Se solicitó consentimiento oral o escrito dependiendo de las exigencias de los CEIC de los diferentes centros. Todos los pacientes respondieron voluntariamente la encuesta.

Análisis estadístico

Resultados: Respondieron la encuesta 208 pacientes, las características de los mismos se expresan en la tabla 1.

Un 75% fueron hombres y la media de los pacientes incluidos fue de 45 años (DE 9).

Los resultados de la encuesta mostraron una puntuación media de 8,6 (DE 2,5) para la posibilidad de donar un órgano, de 8,1 (DE 2,6) para recibir un órgano, y de 8,4 (DE 2,5) para recibir información al respecto. La diferencia en puntuación entre la disponibilidad a dar y a recibir es significativa (p=0,001), a favor de donar.

No se hallaron diferencias entre estas tres puntuaciones para el sexo, ni la vía de transmisión (ver gráfi-

Se realizó estadística descriptiva con medias y

cos 1, 3). Los que tenían carga viral indetectable pun-

desviación estándar (DE) para las variables cuantitati-

tuaron significativamente mejor la posibilidad de

vas y frecuencias y porcentajes para las cualitativas.

donar que los que tenían carga viral detectable [9,0

Se utilizó el test de ji al cuadrado para analizar asocia-

(DE 2.0) vs 7,1 (DE 3,2), p=0,002] (gráfico 2).

ción entre variables cualitativas y la t de Student para

El 36% de los que respondieron, puntuaron con

comparar medias, también se usó el análisis de la va-

un 10 las tres preguntas (donar y recibir órganos y

riancia (ANOVA) cuando se comparaban más de dos

recibir información) y un 44% puntuó con un 10 la

medias, y la t de student para datos apareados para

disponibilidad de donar y recibir órganos entre perso-

comparar dos puntuaciones en los mismos indivi-

nas con VIH.

TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS DE LA POBLACIÓN A ESTUDIO n Varones

%

156

75,2

Grupo de transmisión Sexual Drogas vía parenteral Otros

96 66 28

46,2 31,7 13,5

Carga Viral Plasmática Detectable No detectable Sin tratamiento ARV

49 137 7

23,6 65,9 3,4

Edad: años, (DE)

10

45 (9)

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

GRÁFICO 1. RESULTADOS DE PUNTUACIÓN POR SEXO EN PERSONAS CON VIH

Valor de p= 0.152 para recibir un órgano; 0,454 para recibir información; 0,193 para donar un órgano

Finalmente se halló una correlación (r=0,54,

punto de vista de salud en un colectivo vulnerable,

p<0,001) entre la disponibilidad a donar y a recibir ór-

como es la población con VIH. Conocemos que en

ganos.

personas con VIH existe una mayor prevalencia de

Se recogieron 32 comentarios cualitativos por par-

comorbilidades que la población sin VIH y un proceso

te de los pacientes. El 50% agradecían la iniciativa y

de envejecimiento precoz, junto con un aumento de

expresaron su voluntad de donar, un 15,6% expresa-

la edad de esta población18. Todo ello, hace previsible

ban dudas y la necesidad de más información, y un

un aumento de la demanda de trasplante de órganos

9,4% escribieron en contra debido al riesgo y a posi-

en este colectivo.

bles mutaciones. El 25% restante de comentarios fueron una miscelánea.

Discusión:

Hay que destacar la buena disponibilidad que estos pacientes conceden al hecho de poder donar órganos a otro paciente igualmente con VIH, recordemos que casi la mitad puntúan con un 10 su

Este es el primer estudio realizado en España,

disponibilidad a donar y a recibir órganos dentro del

hasta donde alcanza nuestro conocimiento, para co-

grupo de pacientes con VIH. Este hecho también se

nocer la opinión y disponibilidad respecto a donar y

recoge en los comentarios expresados por los pa-

recibir órganos entre personas con VIH. Nuestro estu-

cientes a favor de la iniciativa y sus deseos de ser

dio aporta información novedosa y relevante desde el

donantes. Lo cual se correspondería con el ambiente

11

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

GRÁFICO 2. RESULTADOS DE PUNTUACIÓN POR CARGA VIRAL PLASMÁTICA Y TRATAMIENTO EN PERSONAS CON VIH.

Valor de p= 0.201 para recibir un órgano; 0,405 para recibir información; 0,002 para donar un órgano

que, en general, se respira en nuestro país respecto

No conocemos otra experiencia similar en que se

del trasplante de órganos. Con razón sigue siendo

pregunte a los pacientes sobre el tema que nos ocu-

España el lugar del mundo con las tasas de donación

pa, con lo que no podemos comparar nuestros resul-

más elevadas . Esta alta puntuación se correlaciona

tados con otras series. En España, se opina, en pala-

con la de aceptar recibir un órgano y se complementa

bras del doctor Rafael Matesanz, coordinador general

con una buena puntuación para el hecho de recibir la

de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) que

información adecuada que permita una correcta toma

no estaría justificado utilizar esta fuente de órganos20.

de decisiones. Destacar que los pacientes con CVP

En cambio en países como Sudáfrica, sí, porque hay

detectable puntuaron peor la posibilidad de dar órga-

carencia de órganos y una tasa de población infecta-

nos. Seguramente esto es debido a que estos pa-

da más amplia21. Creemos que esta argumentación

cientes son conocedores de que el éxito de realizar

de la ONT debería replantearse.

19

un trasplante se basa en tener la CVP indetectable y

Una encuesta, no exhaustiva, realizada en 50 uni-

otra serie de requisitos, como que ambos tengan el

dades de diálisis en España22 detectó algo más de un

mismo serotipo. Seguramente si consiguiéramos

1% de pacientes con VIH, de ellos un porcentaje no

controlar esta CVP mejoraría la puntuación de este

despreciable tributarios de recibir un riñón. Si a esto

grupo.

sumamos las necesidades no cuantificadas de otros

12

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

GRÁFICO 3. RESULTADOS DE PUNTUACIÓN POR GRUPO DE TRANSMISIÓN EN PERSONAS CON VIH

1. Sexual, 2 Drogas 3 .Otras Valor de p= 0,459 para recibir un órgano; 0,765 para recibir información; 0,808 para donar un órgnao

órganos (hígado, corazón, etc.) y la previsión es que

conocida del donante y sin evidencia de SIDA. De un

en el futuro este porcentaje puede aumentar debido al

promedio de 95 contraindicaciones médicas anuales,

mayor riesgo de comorbilidades por la propia infec-

en los dos años se habían reportado 6 casos de infec-

ción crónica del VIH y el proceso de envejecimiento de

ción por VIH que podrían considerarse como poten-

esta población, vemos que estamos ante un problema

ciales donantes de órganos. Estos datos son básica-

con suficiente entidad para ser tenido en cuenta.

mente extrapolables al resto del estado, asimismo

Durante la XII Jornada Catalana de Coordinadores

debemos tener en cuenta que en Europa no hay una

Hospitalarios de Trasplante, realizada en abril del

normativa común y, en definitiva, este tema depende

2014 en Sant Fruitós de Bages , Barcelona, se desa-

de la legislación de cada estado. Dado que en la ac-

rrolló una mesa redonda sobre Optimización de los

tualidad, la infección por VIH es contraindicación ab-

Donantes de Riesgo. Los ponentes S. Quintana y D.

soluta, el número de casos real debe ser mayor, pero

Paredes realizaron una revisión de las contraindica-

no están informados, ya que se contraindica desde el

ciones médicas reportadas a la Organización Catala-

ingreso por daño cerebral grave con mal pronóstico,

na de Trasplantes durante los años 2010 y 2011 para

o se descarta sin confirmar el diagnóstico de muerte

la donación de órganos por causa de historia de VIH

cerebral.

23

13

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

Creemos que se debería plantear superar esta situación. Aun siendo cierta que la tasa de donación del país es la más alta del mundo18, lo cual comporta un tiempo de espera menor, hay determinadas circunstancias que pueden aconsejar que se permita, aquí también, el trasplante entre pacientes con VIH. De la misma manera que el trasplante de vivo agiliza la lista de espera, entre personas con VIH también se podría plantear, y podría ser adecuado que un donante en muerte encefálica dejase de ser rechazado por el hecho de tener el VIH y que unos pocos receptores, igualmente con VIH pudiesen beneficiarse de estos órganos. Desde luego, teniendo siempre en cuenta, que los riesgos que esta intervención comportasen deberían ser asumibles, mediante las preceptivas pruebas de sensibilidad y resistencias del virus, contrastando la información con la del hipotético receptor.

Nuestro estudio tiene limitaciones intrínsecas al diseño del propio estudio, que no es representativo de toda la población con VIH en España y a la simplicidad de la encuesta. Sin embargo, ésta es la primera aproximación en nuestro medio que permite conocer la predisposición de estos pacientes sobre el trasplante de órganos entre personas con VIH. En definitiva y a modo de conclusión, invitamos a reflexionar sobre el hecho de que las personas con VIH puedan ser donantes de órganos para otros pacientes VIH, como varios países se están planteando, y en uno ya es una realidad con resultados aceptables; y más teniendo en cuenta la buena disponibilidad que tiene esta población a donar y a recibir órganos entre el mismo colectivo.

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15

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

Solicitud del VIH en Atención Primaria. Una estrategia de sensibilización Amaia Benito Benito1, Itziar Albaina Bakaikoa1, Itxaso Brouard Maiz1, Maider Etxabe Saenz de Zaitegi1, Ángela Fuentes Campos1, Luis Alfonso Rodriguez Menarguez1.

Médicos de familia. Unidad docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Bizkaia.

1

E mail de contacto: abenibeni@hotmail.com

RESUMEN Objetivo: Evaluar en nuestro medio si la formación/actualización de las/os profesionales en medicina familia en la epidemiología del VIH y el adiestramiento en técnicas de comunicación es capaz de mejorar su conocimiento sobre VIH y de incrementar el número de solicitudes de test del VIH, disminuyendo así el diagnóstico tardío de la infección.

Métodos: Estudio cuasi-experimental tipo antes-después realizado en 4 Equipos de Atención Primaria (EAP) de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) Barrualde-Galdakao de Osakidetza. Se realizó una intervención con doble vertiente. Una vertiente directa a los profesionales mediante 3 sesiones en los 4 EAP; la primera sobre conocimientos teóricos acerca de epidemiología y criterios de recomendaciones para la solicitud de VIH; la segunda, sobre técnicas de comunicación para el abordaje de hábitos sexuales y petición de pruebas; y la tercera, de refuerzo y para compartir dificultades halladas.

Se excluyó a los médicos sustitutos, tutores de las residentes y a aquellos que no hubieran acudido a dos de las tres sesiones. Se realizó una encuesta ad hoc sobre conocimientos teóricos de VIH y dificultades para el abordaje de hábitos sexuales previa a la primera y tercera sesión. La segunda vertiente consistió en reforzar la intervención indirectamente mediante trípticos informativos para los pacientes (en 4 idiomas) y carteles que se fijaron en los centros. La intervención se realizó durante 8 meses y se compararon los datos con los 8 meses previos a ella. Se analizaron las variables de las respuestas de las encuestas y el número de solicitudes de VIH contabilizadas (antes y después).

Resultados: El número de peticiones de VIH se incrementó un 46% en los 4 EAP intervenidos (p<0.05), sin hallar diferencias en el resto de centros de la misma OSI no intervenidos. En las encuestas realizadas a las y los participantes se objetiva un aumento de conocimientos teóricos de los profesionales (44%) y mejora en el abordaje de hábitos sexuales tras la intervención.

Conclusiones: En el ámbito de la atención primaria es factible aumentar el número de solicitudes de pruebas de VIH mediante intervenciones de sensibilización sobre médicos y pacientes.

Palabras clave: VIH, Atención Primaria, formación.

16

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . NĂşm. 7. Abril 2016

HIV testing in Primary Care. An awareness raising strategy ABSTRACT Objetive To evaluate in our community if training/coaching Family Physicians on communication skills and updated HIV epidemiology; is capable of increasing professionals knowledge on HIV and testing, reducing therefore late diagnosis of HIV infection.

Methods: Quasi-experimental before and after study conducted on 4 Primary Care Teams (PCT) of Barrualde-Galdakao Integrated Health Organization (IHO). Two-fold intervention was designed. One-fold was direct intervention to professionals through 3 sessions conducted on the 4 PCT; first session about HIV epidemiology and recommendation criteria for HIV testing; second session about communication skills to approach sexual behaviours and HIV testing; and the last one, reinforcement session to share difficulties throughout. The medical tutors of the authors, locum physicians and physicians that didnâ&#x20AC;&#x2122;t complete minimum assistance to two of the three sessions; were excluded. Before the first and the third last session, an ad-hoc questionnaire about theoretical knowledge on HIV and difficulties to approach sexual behaviours was addressed to professionals. Second fold was indirect intervention among patients, using patient information leaflets in the form of triptychs and wall posters. The intervention period was 8 months, and data was compared to the prior 8-month period. Before and after HIV testing and variables on questionnaire answers were analyzed.

Results: The number of HIV testing increased by 46% on the 4 PCT of Intervention (p<0,05), with no differences shown in the rest of non-intervention PCT of the same IHO. Questionnaires displayed an improvement on theoretical knowledge of professionals on HIV (44%) and on sexual behavior approach, after intervention.

Conclusions: Is feasible to increase HIV testing on Primary Care by awareness raising strategies among professionals and patients.

Keywords: HIV, Primary Care, Training.

17

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

INTRODUCCIÓN

prueba a los pacientes puede ser recibida con recelo,

El diagnóstico tardío de VIH tiene consecuencias negativas, no sólo para la persona sino también para el resto de la población. El tratamiento individual es más costoso y con peor resultado. Además, las personas no diagnosticadas suponen un riesgo añadido para la propagación de la epidemia. Por este motivo, el diagnóstico precoz se ha convertido en una prioridad a nivel mundial.

Aunque según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su hoja informativa de 2015, el número de muertes por VIH y nuevas infecciones va en descenso, de acuerdo con los datos del European Center for Disease Prevention and Control (ECDC), el número de nuevos diagnósticos de VIH en Europa (UE/CEE) se ha incrementado, aumentando en 835 diagnósticos de 2013 a 2014. En 2014 fueron diagnosticadas 29.992 personas en 31 países de la UE/CEE, siendo el modo de transmisión principal HSH (hombres que tienen sexo con otros hombres) con un 42,3% seguido del contagio heterosexual con un 32,8%. Destaca que el 47% fueron diagnósticos tardíos (definido como un recuento de linfocitos CD4 en el momento del diagnóstico menor de 350 c./µl)1,2.

En la Comunidad Autónoma del País Vasco (CAPV) durante 2014, según datos del Departamento de Salud del Gobierno Vasco, se registraron 152 nuevos diagnósticos de VIH con edad media de 37,01 años, de los

estudios recientes en nuestro medio demuestran la alta aceptación de la oferta rutinaria8,9.

Por otro lado, algunos autores apuntan hacia los programas de entrenamiento para mejorar el conocimiento de las y los profesionales en cuanto a las recomendaciones y peticiones de test del VIH10.

Existe suficiente evidencia de que la oferta rutinaria del test VIH es coste efectiva si la seroprevalencia es ≥ 0.1% (en España se estima una prevalencia de 0.3%). Las recomendaciones de grupos de expertos entre los que se encuentran los Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) y The American College of Physicians (ACP) defienden el screening poblacional por grupos de edad. En EEUU se realiza de manera rutinaria el test a través de la estrategia “opt-out testing”11.

La Guía de recomendaciones para el diagnóstico precoz del VIH en el ámbito sanitario, aprobada en 2014 por la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación, propone ofertar la prueba de manera rutinaria a la población entre 20 y 59 años sexualmente activa, que precise una extracción de sangre por cualquier motivo y que resida en alguna de las provincias cuya tasa de nuevos diagnósticos esté por encima del percentil 75 (siendo Bizkaia una de ellas). Se mantienen las indicaciones de oferta dirigida y realización obligatoria de la misma12.

Por otra parte, en nuestra comunidad autónoma

cuales el 47,7% presentó diagnóstico tardío, datos si-

se ha establecido como prioridad estratégica dismi-

milares a los observados en el resto de Europa .

nuir las infecciones de transmisión sexual y el diag-

3

En varios estudios a nivel nacional se objetiva que la promoción del diagnóstico y tratamiento precoces

nóstico tardío del VIH, incidiendo especialmente en la prevención13.

de VIH/ITS en Atención Primaria (AP) en España es

Dada la accesibilidad de la población a la Atención

insuficiente4,5. En relación a esta circunstancia, algu-

Primaria y la longitudinalidad de la misma, parece que

nos autores lo atribuyen a la dificultad expresada por

la posición del personal médico de este ámbito es

el personal médico de Atención Primaria, a nivel de

privilegiada para la promoción del test. Actividades

relación y comunicación, para ofertar el test del VIH

como la evaluación clínica inicial del paciente, oferta

en sus consultas5, 6, 7. Aunque todavía existe la creen-

normalizada de la prueba, la comunicación del resul-

cia entre muchos profesionales de que la oferta de la

tado, el asesoramiento pre y post-prueba y su deriva-

18

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

ción a la unidad específica de atención especializada son actividades propias de las y los médicos/as de familia14.

Tras la revisión de la epidemiología y la situación actual de diagnóstico tardío de VIH nace la idea de realizar este estudio de intervención. El propósito es

• EAP Abadiño-Elorrio-Berriz (24877 habitantes): 16 cupos médicos • EAP Aiala (18965): 11 cupos médicos La intervención tuvo dos vertientes: A. Intervención sobre médicas/os: consistió en 3 sesiones en el propio centro.

valorar en nuestro medio si la formación/actualización

En la primera (“sesión de sensibilización”) el obje-

de las y los médicos de familia en la epidemiología del

tivo principal era sensibilizar a las/os médicas/os so-

VIH y el adiestramiento en técnicas de comunicación,

bre el problema epidemiológico. Se realizó una pre-

ayudados por material informativo para la sensibiliza-

sentación de 30 minutos utilizando datos de la CAPV

ción de la población, es capaz de mejorar la capaci-

del año 2013 en relación con los nuevos diagnósticos

dad para abordar la oferta de la prueba al paciente y

VIH, diagnósticos tardíos y criterios de recomenda-

de aumentar el número de peticiones de VIH; confian-

ciones para la solicitud de la prueba. Posteriormente

do en que si así se realiza, contribuiríamos a desvelar

se abría un debate para la aclaración de dudas de al

la infección oculta y de manera secundaria a reducir

menos 20 minutos. Después se entregaba a los médi-

la alta tasa de diagnóstico tardío.

cos un tríptico informativo con el resumen de la se-

MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio cuasi-experimental tipo antes-después.

sión (figura 1). Se cumplían así dos objetivos, por una parte se sensibilizaba sobre el problema epidemiológico y por otro, se hacían públicas las recomendaciones de la guía12.

El estudio se realizó en la Organización Sanitaria

La segunda sesión (“venciendo las dificultades”)

Integrada (OSI) Barrualde-Galdakao de Osakidetza-

se realizó dos semanas más tarde de la primera. En

Servicio Vasco de Salud. Esta OSI atiende a una po-

esta sesión se escenificaban durante 30 minutos las

blación de algo más de 300.000 habitantes. La asis-

mejores técnicas de comunicación para abordar el

tencia primaria se realiza en un total de 17 Equipos de

ofrecimiento de la prueba a las y los pacientes. Se

Atención Primaria (EAP) y la atención del segundo y

utilizaron para ello tres videograbaciones tipo ro-

tercer nivel se dispensa a través del Hospital de refe-

le-playing creadas ad hoc con tres escenarios tipo.

rencia de Galdakao.

Se realizaba un debate posterior de 30 minutos.

Para la intervención se eligió de forma intencional

En la tercera sesión (“sesión de refuerzo”), se re-

no aleatoria cuatro de los EAP (en adelante denomina-

cordaban los datos epidemiológicos y las recomen-

dos equipos de intervención, EI). Estos se caracteri-

daciones de la guía, se aclaraban dudas y se compar-

zan por ser todos centros acreditados para la docen-

tían experiencias, dificultades y soluciones sobre el

cia de residentes de medicina familiar y comunitaria y

proceso.

que cuentan con 10 o más médicas/os de AP, en los

Estas tres sesiones fueron impartidas por dos resi-

que, además, estaban realizando la formación MIR los

dentes de Medicina Familiar y Comunitaria de la Uni-

y las autores/as de este trabajo.

dad Docente de Bizkaia formadas ex profeso.

• EAP Basauri-Ariz (28104 habitantes): 18 cupos médicos • EAP Basauri-Kareaga (16345 habitantes): 11 cupos médicos

B. Intervención sobre la población: la intervención se hizo de manera indirecta sobre las y los pacientes.

En los 4 equipos de intervención (EI) se colocaron carteles elaborados por Osakidetza para la promo-

19

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016 FIGURA 1.

20

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

ción de la realización de la prueba (figura 2). Así mis-

cupo de al menos un año. Se excluyeron a las tutoras

mo, en las salas de espera se dejaron trípticos infor-

de las y los residentes impulsores del trabajo de in-

mativos aconsejando el diagnóstico precoz de la

vestigación. También se excluyeron a los que rehusa-

infección (figura 3). El material informativo se colocó

ban participar en el estudio y los que no completaban

coincidiendo con la primera sesión y estuvo visible

la intervención (debían asistir al menos a dos de las

durante los 8 meses restantes.

tres sesiones). Los datos de las pruebas VIH se obtu-

Por otro lado, el equipo investigador diseñó una

vieron del Servicio de Laboratorio central de la OSI.

encuesta ad hoc que tenía el objetivo de conocer la

Las dos primeras sesiones se realizaron durante el

percepción que tenían los profesionales médicos so-

mes de mayo de 2014 y la tercera se realizó en octu-

bre el problema del diagnóstico precoz del VIH en

bre de ese mismo año, con el objetivo de tratar de

atención primaria. En la encuesta se recogían pregun-

paliar el decrecimiento que tienen los impactos de

tas sobre conocimientos epidemiológicos, recomen-

sensibilización con el paso del tiempo.

daciones de realización de la prueba y dificultades de

Se analizaron las variables de las respuestas de

abordaje comunicacional con los pacientes. Fueron

las encuestas (antes y después) y el número de solici-

preguntas de respuesta múltiple. Las encuestas eran

tudes de VIH contabilizadas desde octubre de 2013

anónimas y se pasaron a todos los profesionales 15

hasta mayo de 2014 (solicitudes antes de la interven-

minutos antes de la primera y de la tercera sesión.

ción) en relación a las solicitadas desde junio de 2014

Las unidades objeto de estudio fueron las y los

hasta enero de 2015 (solicitudes después).

facultativos/as de los citados EI. Debían ser médicos/

Para la medición del número de solicitudes antes

as estables de plantilla y tener una continuidad en el

y después también se utilizó como grupo control al

FIGURA 2.

21

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016 FIGURA 3.

22

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

conjunto de los EAP de la OSI que no fueron objeto de la intervención (13 EAPs).

CONSIDERACIONES ÉTICAS – En relación con las y los sanitarios/as: la participación fue totalmente voluntaria. El jefe de cada equipo anunció con suficiente antelación la fecha y el propósito de las sesiones, que se realizaban en horario laboral, en días en que las agendas de las consultas estaban expresamente acondicionadas para la sesión. Los horarios de las sesiones estuvieron sujetos a la organización de cada EI. Antes de comenzar la sesión se expusieron las condiciones del estudio y se solicitó el consentimiento para la participación de cada uno de los médicos.

– En relación con la población: el material informativo que se colocó en las mesas de las salas de espera recogía información de la guía de recomendaciones12 y los carteles de las paredes habían sido confeccionados por Osakidetza. Cada médico de forma individual y en su propia consulta, pedía el consentimiento a cada paciente para la realización de la prueba (Información preprueba. Consentimiento verbal. Anotación en la historia clínica).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se ofreció la participación a todos los profesionales médicos. De cualquier forma, para considerar vá-

RESULTADOS Asistieron a la primera sesión de sensibilización 56 profesionales de los 4 EI (el 100%). Segregando los datos por sexos, nos encontramos 26 varones (el 46,4%) y 30 mujeres (53,6%). Los criterios de exclusión para el contaje final fueron: no asistencia a alguna de las otras 2 sesiones de intervención (25%) y la eliminación del sesgo de las 6 profesionales que tutorizaban a los y las autores/as de este trabajo. Por lo que finalmente, se incluyeron los datos de 36 profesionales médicos (64% de participación). De estos 36 profesionales resultantes, 20 fueron varones (55,5%) y 16 mujeres (44,4%). En los 8 meses previos a la intervención, se realizaron 1.013 peticiones de VIH en los 4 EI y 2.975 en los otros 13 Equipos de Atención Primaria de la OSI. Hubo un aumento significativo de peticiones en el periodo de 8 meses siguientes, siendo de un 46%, (466 peticiones más) en los 4 EI, sin apreciar cambios en el resto de EAP no intervenidos de la OSI, con un descenso del 0.4% (12 peticiones menos) (p<0,05) (tabla1).

Analizando los datos de los EI de manera individualizada, los incrementos mayores se produjeron en dos de los EAP, Aiala con un incremento del 57,7% y Abadino-Elorrio-Berriz con un 52%. En un tercer EI (Basauri-Kareaga) el incremento fue más discreto (15,4%). En el cuarto EI (Basauri-Ariz) no se produjo ningún incremento (mismo número de peticiones).

lidos los resultados, y basándonos en estudios pre-

En cuanto a la encuesta, inicialmente se realizó a

vios16, para lograr un incremento de 15 puntos

los 56 profesionales que acudieron a la primera se-

porcentuales en el número de solicitudes, con un gra-

sión. La encuesta postintervención se realizó a los 36

do de confianza del 95% y considerando una poten-

profesionales que completaron la formación. En los

cia del 80%, debíamos contar con al menos la parti-

resultados de la encuesta postintervención aumenta

cipación de 25 médicos/as.

el porcentaje de conocimientos teóricos actualizados

Análisis de medias y proporciones. La diferencia

sobre el VIH (del 32,18% al 46.58%). Respecto al

entre la medición inicial y final del número de pruebas

abordaje de hábitos sexuales en consulta, los profe-

se llevó a cabo mediante la T-Student para compara-

sionales afirman realizarlo en mayor proporción tras la

ción de medias apareadas. Se analizaron los resulta-

intervención (del 23,52% al 53,84%). Además, perci-

dos con el paquete estadístico SPSS 19

ben una mejoría en sus capacidades; así, del 11,76%

23

3500

2975

3000

Nº peticiones VIH

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

TABLA 1. PETICIÓN DE PRUEBAS VIH 2963

Aumento del 46% p <0.05

2500 2000

1479

1500

1013

1000 500 0

EAP SIN INTERVENCIÓN

EAP CON INTERVENCIÓN

PRE-INTERVENCIÓN

POST-INTERVENCIÓN

que consideraba solicitar las peticiones de VIH ade-

pruebas de VIH, el abordaje de los hábitos sexuales y

cuadamente se pasó al 23,33% y del 58,82% del que

los conocimientos teóricos sobre VIH en AP.

creían verse capaces de asesorar tras un resultado positivo se pasó al 69,23% (tabla 2).

Consideramos que la intervención realizada es pertinente en el momento actual dado el llamativo porcentaje de diagnóstico tardío del VIH en nuestro

DISCUSIÓN

medio (en 2014, en la CAPV 47,7%)3.

El presente estudio muestra que, mediante una in-

Coincidiendo con la preparación de la investiga-

tervención formativa, se puede mejorar la petición de

ción, se publicó la Guía de “Recomendaciones para

TABLA 2. RESULTADOS DE ENCUESTAS A PROFESIONALES: TOTAL ENCUESTAS PREINTERVENCIÓN: 56, TOTAL ENCUESTAS POSTINTERVENCIÓN: 36 Tipos de preguntas

Preintervención

Postintervención

Preguntas teóricas respuesta múltiple una sola verdadera Epidemiología y recomendaciones

32,18%

46,58%

Pregunta con respuesta múltiple para elegir varias opciones. ¿Abordas los hábitos sexuales en consulta?

Sí: 23.52% No: 25.49% Según edad:54.90% Según sexo: 3.92% Según la apariencia: 3.92%

Si: 53.84% No: 12.82% Edad: 51.28% Sexo: 7.69% Según la apariencia: 7.69%

Pregunta con respuesta múltiple para elegir 1 opción ¿Crees que solicitas las peticiones de VIH necesarias?

Casi nunca: 9.80% Menos de las necesarias:74.50% Adecuadas: 11.76% Más de las necesarias: 1.96%

Casi nunca: 3,33% Menos de las necesarias: 76,92% Adecuadas:23,33% Más de las necesarias: 0%

Pregunta con respuesta múltiple para elegir 1 opción ¿Te sientes capacitado para realizar un asesoramiento si el resultado fuese positivo?

Sí: 58.82% No: 39.21%

Sí: 69,23% No: 30, 77%

24

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

el diagnóstico precoz del VIH en el ámbito sanita-

mostrado efectivo en otras publicaciones15. Además

rio”12, por lo que pudimos introducir las recomenda-

de aumentar los conocimientos teóricos, los profesio-

ciones y difundir la nueva guía entre las y los profe-

nales se mostraban más capaces a la hora de abor-

sionales.

dar los hábitos sexuales de sus pacientes (de un 24%

La intervención descrita se mostró efectiva, con

al 54%).

un incremento medio de las solicitudes de pruebas

Se decidió deliberadamente no incluir como va-

de VIH cercano al 50%, respecto a los 8 meses pre-

riables en el estudio los datos de las y los pacientes

vios, aunque el aumento de peticiones presenta va-

a los que se les pedía la prueba, con intención de

riabilidad inter-equipos. El aumento total del número

preservar el funcionamiento habitual de las consul-

de peticiones se relaciona, en su gran mayoría, con

tas y no tener que asociar un formulario a cada pe-

dos de los EI. Desconocemos los motivos de esa va-

tición.

riabilidad, aunque las características de los equipos

En este sentido, aunque no hemos medido el gra-

que mejor se comportaron eran diferentes (eran EAP

do de aceptación de la prueba por parte del paciente,

más pequeños, con menos presión asistencial y esta-

sí realizamos un feedback cualitativo en la última reu-

ban en un entorno rural) y sin embargo, los que pre-

nión con el personal médico participante. Los comen-

sentaron menores incrementos eran EAP grandes de

tarios apuntan a una aceptación de manera mayorita-

áreas urbanas. Creemos que merece la pena analizar

ria, siendo las negativas casi anecdóticas. Esto

estas diferencias en posteriores estudios.

refuerza las tesis de otros estudios en nuestro me-

Aunque los resultados son favorables, una de las

dio16. De igual manera, al no recoger los datos de las

limitaciones ha sido la pérdida de algunas/os profe-

y los pacientes, no hemos podido medir la interven-

sionales que no completaron la intervención diseñada

ción indirecta dirigida a los mismos, aunque creemos

(25%). De cualquier forma, creemos que la inasisten-

que la mejora en los EI con respecto al resto de EAP,

cia a algunas sesiones, no es sino el reflejo de las

puede ser reflejo de la intervención conjunta realizada

condiciones de nuestro trabajo diario, porque algu-

a las y los profesionales y a las/os pacientes.

nos profesionales no pudieron acudir a las sesiones

Desconocemos si las diferencias favorables en-

por excesos de consultas o por la realización de avi-

contradas en los equipos de intervención, se man-

sos domiciliarios.

tendrán más allá de los 8 meses, porque sabemos,

Por otro lado, el periodo estival, con las ausencias

que los efectos de las intervenciones disminuyen con

por vacaciones y la contratación de algunos sustitu-

el tiempo. Nos parece importante trabajar en el dise-

tos, han supuesto una dificultad añadida en el segui-

ño de intervenciones continuadas en el tiempo y así

miento homogéneo del periodo postintervención.

realizar estudios prospectivos con seguimientos más

Durante las 3 sesiones, se trabajaron conocimien-

amplios.

tos teóricos y técnicas de comunicación para ayudar

De cualquier forma, a pesar de las limitaciones de

al abordaje de hábitos sexuales, que es la mayor limi-

este trabajo, nuestros resultados son muy promete-

tación que autoperciben los médicos de familia para

dores, porque revelan que en Atención Primaria es

una mayor y más precoz detección de VIH . En este

factible conseguir un aumento de peticiones del test

sentido, consideramos que la utilización de videogra-

del VIH, un paso fundamental a la hora de conseguir

baciones con situaciones simuladas, ha sido funda-

objetivos finales como son el aumento de diagnóstico

mental para la fase de sensibilización de los profesio-

precoz y la disminución del número de personas por-

nales médicos participantes, método que ya se ha

tadoras que desconoce su condición.

5,6

25

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

OTROS AUTORES Guillermo Cairo Rojas1 Médico de Familia. Técnico de la Unidad docente

1

Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Bizkaia.

AGRADECIMIENTOS Las y los siguientes médicas/os han colaborado en la realización del estudio: EAP ARIZ Z. AmestiGoyogana, A. Berganza Setien, ChirapozuMendibil, M.A. Durana Villanueva, M. EtxeguibelBicuña, A. FernándezMartínez, J. Gómez Paz, A. González Echave, M.J. Isuskiza Carro, R. Lejarza Azula, V. López Palacios, A. LópezRodríguez, L. MarijuanArcocha, M. MartínezÁlvarez, J.L Padierna Acero, M.C. Robledo Martín, M.L. Romaña Lombo y J. Torcal Laguna.

EAP KALERO G. González Martín, J. March Roca, M.J. Osuna Aguilar, E. Pérez Fernández, J.I. Fraile Esteban, J.R. Martin Beñaran, E. Marzo Jurico, F. Medel Rocandio.

EAP AIALA J. Basterrica Larrea, I. Bilbao Armas, E. Calvo Moreira, F. Galván Lago, M.L. Gastiasoro Cuesta, J. LópezFernández, J.R. Oribe Bárcena, A. Román Cabanillas, B. UriondoSabaldua, K. ZubiriaSopena, M.A. Arriaga Bayo, J.J. Bilbao Usatorre, F.J. Gil Bengoa, A.I. Izagirre Berasategui, R. González Santisteban.

EAP ABADIÑO-BERRIZ-ELORRIO I. InchaustiErdoiza, M.C Martínez Curiel, J.M. Ezquerra Mañaricua, M.J. Gongeta Arregui, F. SolagurenMagunacelaya, A. Abaunza Badaya, B. Catania Agüero, F. Dávila García, I. Lasa Beitia, M. UnzurrunzagaAltube, A. BolinagaIrisarri, E. Ibarruri Martínez, I. Gorroño, A. Etxebarria.

Agradecimiento especial a Mohammed FilaliBoukhriss por la traducción, a Arantxa Arrillaga por su colaboración y apoyo; y por último a nuestras tutoras, que se dedicaron a formarnos durante cuatro largos

26

años: ML Rodríguez Madariaga, MJ Ibars Cervera, K Bilbao Aguirre, A Iza Padilla; L Jauregi Logroño, VE GabiñaAldai.

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27

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

Comportamiento de la función sexual de mujeres que viven con VIH en Colombia Leonardo Arévalo Mora

Médico Magister en Salud Sexual y Reproductiva. Médico Experto VIH EPS SURA, Médico Experto líder VIH Centro de Expertos Para Atención Integral CEPAIN. Bogotá, Colombia.

Email de contacto: larevalom79@hotmail.com

Introducción El aumento de la población que vive con VIH ha hecho que sean evidentes varias alteraciones con respecto al desarrollo de una adecuada salud sexual, las cuales afectan la integridad de las personas, siendo más significativo para las mujeres quienes consideran esta parte de la sexualidad como un aspecto íntimo importante en la vida de pareja

Objetivo Determinar la función sexual de mujeres con el virus de inmunodeficiencia humana en un programa de atención especializado colombiano, posterior al diagnóstico de VIH con o sin tratamiento antirretroviral, de tal manera que se pueda estimar un indicador de riesgo al existir cambios en su comportamiento dados por la condición de convivir con el virus.

Material y métodos Se realizó un estudio analítico de corte transversal durante 2013 en las ciudades de Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali y Medellín, por medio del instrumento-cuestionario de Función Sexual de la Mujer (FSM©), en el cual se evalúa los diferentes aspectos relacionados con la función sexual y su alteración a partir del momento del diagnóstico de VIH o el síndrome de inmunosupresión adquirida (SIDA)

Resultados Se encontró una prevalencia en alteración de la función sexual del 79% en mujeres con diagnóstico de VIH (p=0.0000), con mayores trastornos en la iniciativa sexual (59.7%) como aspecto relacionado a la relación sexual, y al deseo sexual en el ciclo de respuesta sexual (30.5%). Se pudo identificar que a mayor edad hay un riesgo de presentar disfunción sexual en especial entre el grupo de 46 a 55 años. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas con las variables independientes socioeconómicas y de salud.

Conclusiones En nuestra población, la presencia de infección por el VIH en mujeres, se podría considerar como un factor de riesgo para que se vea afectada la función sexual femenina. Presentándose una mayor alteración en la iniciativa sexual y en el deseo sexual, los cuales afectan el ciclo de respuesta sexual.

Palabras clave: Conducta sexual, Salud de la mujer, VIH, SIDA.

28

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

Behavior of the women’s sexual function through that they live with HIV in Colombia SUMMARY Background The increase in the population living with HIV has made several changes in the development of appropriate sexual health, which affects the integrity of individuals, being more significant for women who consider this part of sexuality as an important aspect in the life as a couple.

Objective To determine the sexual function of women with human immunodeficiency virus in a Colombian specialized care program, after diagnosis of HIV with or without antiretroviral treatment, in order to estimate as a risk indicator of living with the HIV.

Material and methods An analytical cross-sectional study was conducted during 2013 in the cities of Barranquilla, Bogota, Bucaramanga, Cali and Medellin, using the Sexual Function Women Questionnaire (FSM ©). It was evaluated different aspects of sexual function and its alteration from the time of HIV diagnosis or acquired immunosuppression syndrome (AIDS).

Results Changes relating to the sexual function were found in 79% of women diagnosed with HIV infection (p=0.0000), with the biggest disturbances in the sexual initiative (59.7%), as an aspect related with the sexual relationship, and sexual desire in the sexual response cycle (30.5%). A major risk of sexual dysfunction was identified in older women, especially in the group aged 46-55. No statistically significant differences in the health and socioeconomic independent variables were found.

Conclusion This study allows us to conclude that living with HIV is a risk factor affecting the female sexual function.

Appearing major alteration in the sexual initiative and sexual desire, which affect the sexual response cycle.

Key words: Sexual behavior, women´s health, HIV, AIDS.

29

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

Introducción El aumento de la población que vive con VIH1,2,3 ha hecho que sean evidentes varias alteraciones con respecto al desarrollo de una adecuada salud sexual, las cuales afectan la integridad de las personas. Esto es más significativo para las mujeres quienes consideran esta parte de la sexualidad como un aspecto íntimo importante en la vida de pareja4, comparado a los hombres quienes valoran más la parte física que la emocional5 .

Laumann y colaboradores, utilizando la clasificación de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA)6, encontraron que 43% de las mujeres entre 18 y 59 años en Estados Unidos tiene trastornos de la respuesta sexual 7. Así mismo Kamei y colaboradores reunieron los datos de frecuencia, plasmando que la disfunción sexual femenina tiene una presentación que va desde el 25% hasta el 67.7% como motivo de consulta externa alrededor del mundo8.

No hay descritas explicaciones exactas con respecto al causante de los cambios en el comportamiento sexual de las pacientes que han sido diagnosticadas con VIH, y los estudios están divididos con respecto a estos hallazgos. En algunos se ha descrito que la terapia antirretroviral (TAR) ha tenido una fuerte asociación con la presencia de alteraciones sexuales en los y las pacientes9, sin estar relacionado con el hipogonadismo o la falla testicular10. Y por otro lado hay estudios que describen que el TAR no es biológicamente determinante en este comportamiento; este último ha identificado que los cambios dados en lapsos de tiempo antes de la utilización del esquema antirretroviral y después son la disminución de placer en las relaciones sexuales, en la frecuencia, y en el sentirse atractiva.11 En concreto, estudios realizados en Europa des-

(60%). Se identificaron niveles clínicamente significativos de ansiedad y depresión en un 60% y 38% de los casos12 respectivamente, e incluso se ha llegado a comparar antes del diagnóstico y se encontró una disminución en el deseo sexual relacionada con depresión, irritabilidad, y ansiedad13.Esto conlleva un deterioro en las relaciones interpersonales y una disminución de la calidad de vida14.

No existen datos claros estadísticos ni un análisis completo caracterizado que reflejen la asociación entre la disfunción sexual y el diagnostico de VIH en nuestro medio; Scanavinoy colaboradores15 en Brasil han planteado un problema semejante. Sin embargo, lo que pudieron establecer es que existe una mayor frecuencia de inactividad sexual en los últimos 12 meses en casos de mujeres con el diagnóstico de VIH en un porcentaje del 36%, comparando con los estudios que mencionan que las pacientes no tienen parejas sexuales por períodos aproximados de 69 meses

.

12

Debido al alcance que tiene el estigma social de la enfermedad en la población femenina, existe la necesidad de conocer el estado y la apreciación del comportamiento sexual posterior al diagnóstico del VIH, y así poder plantear intervenciones especificas en los grupos que intervienen en el estado de salud de las pacientes. El objetivo de este estudio es determinar la función sexual de mujeres con VIH en un programa de atención especializada colombiano posterior al diagnóstico del VIH con o sin tratamiento antirretroviral, de tal manera que se pueda estimar si existen cambios en su comportamiento dados por la condición de vivir con el virus de inmunodeficiencia humana.

Materiales y métodos Diseño, población a estudio

cribieron que un 28% de las mujeres no había tenido

Para esta investigación se realizó un estudio analí-

relaciones sexuales desde el diagnóstico de VIH, y

tico de corte transversal de Enero a Junio de 2013 en

que las dificultades estaban relacionadas con evita-

las ciudades de Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga,

ción (84%), falta de comunicación (69%), y disfunción

Cali y Medellín. Los criterios de inclusión fueron: per-

30

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

sonas de sexo femenino que acudieron a un progra-

componente para facilitar su comprensión. Las muje-

ma de atención PVVS (Paciente que vive con VIH/Si-

res que participaron en la prueba piloto no fueron in-

da), con o sin tratamiento antirretroviral, y con vía de

cluidas en el estudio definitivo.

trasmisión sexual. Los criterios de exclusión fueron:

Como proceso dentro de la recolección de mues-

mujeres mayores de 65 años, y/o que hubieran sido

tra se realizó una sesión de inducción para aplicar el

diagnosticadas por el VIH posterior al cese de las re-

instrumento a los líderes y médicos en las diferentes

laciones sexuales, evitando así sesgos de memoria.

ciudades del programa.

A todas las pacientes conforme acudían a consul-

Para la evaluación del primer componente, el

ta durante el período de estudio que cumplían los cri-

cuestionario de Función Sexual de la Mujer, solo se

terios de selección se les invitaban a participar. Si

incluyeron aquellas que refirieron vida sexual activa,

aceptaban se solicitaba el consentimiento informado

según requisito del mismo instrumento.

y posteriormente se entregaba el cuestionario para su desarrollo.

Mediciones y Procedimiento El instrumento de evaluación tiene dos componentes. El primero es el cuestionario de Función Sexual de la Mujer (FSM) de F. Sánchez, et al 16, cuyo objetivo es realizar por medio de un cuestionario autoadministrado el diagnóstico de las disfunciones sexuales más prevalentes en la mujer mediante: a) la evaluación tanto de las fases de su respuesta sexual –criterios de la cuarta edición del Manual diagnóstico

Análisis de los datos Posteriormente a la recolección de la información, las respuestas se consolidaron en el programa estadístico informático Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 1517, se realizó la operacionalización e identificación de las variables logrando establecer como dominios evaluadores: 1. Respuesta sexual y presencia de disfunción sexual (deseo, excitación, lubricación, orgasmo, problemas con la penetración vaginal, ansiedad anticipatoria); 2. Aspectos relacionados

y estadístico de los trastornos mentales(DSM-IV)– co-

con la actividad sexual (iniciativa sexual, grado de co-

mo de aspectos «relacionales» importantes (iniciativa

municación sexual); 3. Satisfacción sexual (satisfacción

y grado de comunicación sexual), y b) la recogida de

de la actividad sexual, satisfacción sexual general).

datos descriptivos que lo optimicen y eviten distorsiones diagnósticas.

En un segundo componente se evaluó la situación socioeconómica y de salud de cada participante, ba-

Y como dominios descriptivos: 1. Interés por la actividad sexual (actividad sexual sin penetración vaginal, frecuencia actividad sexual, existencia o no de pareja sexual).

sado en ítems como edad, estado civil, número de

Las variables cualitativas se analizaron por fre-

hijos, nivel educativo, serodiscordancia (paciente po-

cuencias absolutas y relativas porcentuales, las varia-

sitiva-pareja negativa), estado de enfermedad, uso de

bles cuantitativas por medio de medidas de tenden-

tratamiento antirretroviral, comorbilidades, existencia

cia central y dispersión.

de disfunción sexual anterior a diagnóstico de VIH.

El análisis bivariado se analizó por medio de las

Se realizó una prueba piloto en 10 mujeres, previo

pruebas chi cuadrado de Pearson y test exacto de Fi-

consentimiento informado de las participantes, quie-

sher en el caso de frecuencias observadas menores de

nes pertenecían a un grupo semejante de atención de

5 en cualquier casilla, se determinó el riesgo por medio

VIH en Bogotá. Con esta información se corrigieron

de OR e IC95%. Para controlar la confusión se utilizó

las preguntas que resultaron confusas del segundo

el modelo de regresión logística en el modo de introdu-

31

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

cir con sus respectivos OR e IC95%. Para determinar

Descripción de la población y variables a estudio

la diferencia entre la disfunción sexual antes y después del VIH, se utilizó la prueba de distribución normal. Todos los niveles de significancia fueron al α=0,05.

Para el análisis de las variables de estudio se distribuyó por grupos de edad teniendo en cuenta ciclos determinantes de la vida en la mujer, observando un mayor porcentaje en las mujeres de 26 a 45 años. La

Consideraciones éticas

ocupación que más desarrollan las mujeres a quienes

En este estudio se conservó el anonimato y se realizó una sesión de consentimiento informado el cual

se realizó la encuesta es la de ama de casa (39,8%), seguido de vendedora (17,8%) y empleada (11,9%).

fue firmado por cada uno de los participantes.

Con relación a su estado civil, el ser solteras representa el mayor porcentaje con un 32,2%. El 31,4% de

Resultados

la población estudiada no tiene hijos, el promedio de

La evaluación se realizó a 118 mujeres, en su ma-

hijos en las restantes participantes es de 1,18 con un

yoría mujeres de las ciudades de Medellín, Bogotá y

mínimo de 1 un máximo de 4. El nivel sociocultural

Barranquilla. Todas las mujeres a las que se les solici-

representado en el nivel de estudios refleja que la ma-

tó su participación y cumplían los criterios de selec-

yoría de las mujeres han terminado sus estudios de

ción aceptaron (respuesta: 100%). La edad promedio

bachillerato, y solo una sexta parte tiene estudios uni-

es de 37,46 años, desviación estándar de 10,384.

versitarios. (Tabla I)

TABLA I. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS Frecuencia

Porcentaje (%)

Ciudad

Medellín Bogotá Barranquilla Cali Bucaramanga Total

45 39 23 9 2 118

38,1 33,1 19,5 7,6 1,7 100,0

Grupo edad

<25 años 26-45 años >45 años Total

17 71 30 118

14,4 60,2 25,4 100,0

Estado civil

Soltera En pareja (casada o unión libre) Separada o viuda Total

38 56 24 118

32,2 47,5 20,3 100,0

Escolaridad

Primaria Bachillerato Universidad Escolaridad incompleta Total

16 69 20 13 118

13,6 58,5 16,9 11,0 100,0

Número de hijos

0 1 2 3 4 Total

37 38 29 13 1 118

31,4 32,2 24,6 11,0 0,8 100,0

32

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

De las 118 mujeres, el 61% (72 pacientes) se declaró como sexualmente activas en el último mes, el

lacionales con la actividad sexual y evaluación de satisfacción sexual.

cuestionario de Función Sexual de la Mujer (FSM) tie-

De las 72 mujeres sexualmente activas durante el úl-

ne como requisito para su diligenciamiento el haber

timo mes, la disfunción sexual fue medida al contabilizar

tenido relaciones sexuales en las últimas 4 semanas,

los seis primeros dominios evaluadores de la respuesta

por lo cual si había una respuesta negativa solo se

sexual (DEAS): deseo, excitación, lubricación, orgasmo,

respondía el segundo componente (Figura 1). Para

problemas con la penetración vaginal y ansiedad antici-

controlar los posibles sesgos de diagnóstico en dis-

patoria. Esta disfunción se encontró en un 65% de for-

función sexual, se indagó la presencia de algún grado

ma general (IC95% 53-76%). La tabla II describe deta-

de disfunción sexual antes de tener el diagnóstico de

lladamente las alteraciones encontradas en cada fase

VIH. A lo cual el 16% de las mujeres (19 pacientes)

de la respuesta sexual así como los dominios descripti-

contestó que sí habían presentado este tipo de pato-

vos de los aspectos relacionales con la actividad sexual.

logía. En contraste, de las 72 mujeres que realizaron

Al investigar por la actividad sexual sin penetra-

la evaluación completa, después del diagnóstico de

ción, ésta fue reportada por 9 pacientes. Los motivos

VIH, 57 (79,1% IC95% 68,9-89%) se diagnosticaron

descritos fueron: 1) presentar dolor por la penetración

con algún grado de alteración de la función sexual, en

(3 mujeres); 2) miedo a la penetración (2 personas); 3)

donde se encontró una diferencia estadísticamente

en una mujer había falta de interés a la penetración; 4)

significativa entre el antes y el después (p=0.0000).

no existencia de pareja sexual (2 personas), y 5) por

Ésta fue evaluada al medir los dominios de respuesta

incapacidad para la penetración por parte de la pare-

sexual, presencia de disfunción sexual, aspectos re-

ja (una mujer).

FIGURA 1. POBLACIÓN DE ESTUDIO

33

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

TABLA II. EVALUACIÓN DE FUNCIÓN SEXUAL EN LAS MUJERES SEXUALMENTE ACTIVAS (72 PERSONAS) Fases de Respuesta Sexual Trastorno severo (%)

Trastorno moderado (%)

Total (%)

Deseo

2,8

27,8

30,6

Excitación

6,9

18,1

25,0

Lubricación

11,1

9,7

20,8

Orgasmo

9,7

15,3

25,0

Problemas con la penetración vaginal

1,4

13,9

15,3

Ansiedad anticipatoria

4,2

15,3

19,4

Aspectos relacionados con la actividad sexual Ausencia de Iniciativa Sexual (%)

Moderado trastorno de Iniciativa Sexual (%)

40,3

19,4

Ausencia de Confianza (%)

Moderado trastorno de confianza (%)

20,8

15,3

Incapacidad de Disfrute (%)

Moderada capacidad de disfrute (%)

2,8

18,1

Insatisfacción sexual (%)

Moderada Satisfacción (%)

8,3

9,7

Iniciativa

Confianza para comunicación

59,7

36,1

Evaluación de Satisfacción Sexual

Capacidad de disfrutar

Satisfacción con vida sexual

20,8

18,1

Dentro de las variables epidemiológicas del segundo

lipidemia (1 mujer), cáncer (1 mujer), párkinson (1 mujer),

componente, se indagó por condiciones o circunstan-

síndrome Steven Johnson (1 mujer), papiloma virus (una

cias relacionadas con la convivencia con el virus de in-

paciente). En relación al diagnóstico de VIH de la pareja,

munodeficiencia humana (VIH). Dentro de lo cual se en-

las mujeres encuestadas refieren tener pareja con diag-

contró que el 80,5% (95 pacientes) de la muestra está

nóstico del VIH positivo en el 44.9%.

en tratamiento antirretroviral, el 22% del total refiere

Se realizó un análisis bivariado de las variables so-

haber presentado patologías infecciosas graves que

cioeconómicas y de salud relacionadas con la fun-

fuesen definitorias de SIDA; en la población total las pa-

ción sexual descrita en la tabla III, y un modelo de

cientes refirieron presentar comorbilidades en 12,7%,

regresión logística que mostró que las variables inde-

encontrándose hipertensión arterial (5 mujeres), diabe-

pendientes no fueron un factor asociado para desa-

tes mellitus (2 mujeres), hipotiroidismo (3 mujeres), dis-

rrollar el trastorno de la función sexual (Tabla IV).

34

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

TABLA III. ANÁLISIS BIVARIADO DE LAS VARIABLES SOCIOECONÓMICAS Y DE SALUD RELACIONADAS CON LA FUNCIÓN SEXUALEN LAS MUJERES SEXUALMENTE ACTIVAS (72 PERSONAS).

Variables

Estado civil

Escolaridad

Pareja (+) Infecciones graves Con TAR

Comorbilidad

Grupo edad

Ocupación

Características

Alteración Función Sexual

Total

Si

No

No Casado

23

3

26

Casado/unión libre

27

10

37

Primaria

14

0

Bachillerato

28

Universidad

OR

I.C. 95% para OR Inferior Superior

Valor p

2,83

0.7

11.6

7

IND

IND

IND

9

37

1,55

0.4

6.4

0.539

8

4

12

1

Si

24

8

32

0,57

0.2

2

0,384

No

26

5

31

Si

8

4

12

0,42

0.1

1.7

0.227

No

42

9

51

Si

37

12

49

0,23

0.02

2

0.157

No

13

1

14

Si

4

2

6

0,47

0.07

2.9

0.419

No

46

11

57

<25 años

11

2

13

1

26-45 años

29

10

39

0,52

0.09

2.8

0.447

>46 años

10

1

11

1,8

0.14

23.2

0.642

Ama de casa

20

6

26

0.77

0.2

2.6

0.668

Trabajadora asalariada y/o independiente

30

7

37

Análisis del cuestionario FSM

0.135

un indicador de riesgo, ya que hay una diferencia es-

La incidencia elevada de las disfunciones sexuales femeninas en la consulta externa, y su asociación con factores de riesgo a nivel mundial, hacen estimar que la convivencia con el virus de inmunodeficiencia humana sería un estado significativo que produciría un inade-

tadísticamente significativa entre las mujeres que presentaron algún tipo de alteración en la función sexual posterior al diagnóstico de VIH (79%) y aquellas mujeres que tuvieron disfunciones sexuales antes del diagnóstico.

Las personas están afectadas en dos aspectos:

cuado afrontamiento en el aspecto de sexualidad .

uno establecido como disfunción sexual en las fases

El cuestionario evaluador de la función sexual de

de la respuesta sexual, que es del 65%; y un 68%

la mujer FSM permitió establecer esta relación como

presentan alteraciones relacionadas con la actividad

13

35

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

TABLA IV. REGRESIÓN LOGÍSTICA ENTRE VARIABLES INDEPENDIENTES Y TRASTORNO DE LA FUNCIÓN SEXUAL EN LAS MUJERES SEXUALMENTE ACTIVAS (72 PERSONAS).

Variables

OR

Ocupación (Ama de casa/trabajadora asalariada)

I.C. 95,0% para OR Inferior

Superior

0,781

0,143

4,279

Estado Civil (No casada/Casada)

0,760

0,144

4,005

Escolaridad (Secundaria/Universitario)

1,095

0,146

8,229

Pareja (VIH+/VIH-)

0,453

0,096

2,145

Infección (SIDA/no SIDA)

0,297

0,049

1,801

TAR Uso de Tto/No uso de Tto)

0,287

0,027

3,043

Comorbilidad (Si/No)

0,515

0,047

5,587

Grupo edad (< 25 años/> 45 años)

0,346

0,017

6,881

Grupo edad (25 a 45/> de 45 años)

0,158

0,013

1,971

sexual, aunque no necesariamente tiene una disfun-

embargo no se presentaron casos para la muestra

ción sexual (iniciativa sexual, grado de comunicación

estudiada.

sexual). Dentro de la respuesta sexual la fase más

Sobre aspectos relacionales de la actividad sexual

afectada es la de deseo seguido por la fase de exci-

es la iniciativa sexual la parte más afectada, mientras

tación y orgasmo. Se observó que el mayor compro-

que el 36% muestra un resultado en alteración en la

miso de trastornos severos en el ciclo de respuesta

comunicación de pareja ya que ocasionalmente o

sexual se presentó en la lubricación y en el orgasmo.

nunca expresan a sus parejas lo que le gusta o desa-

El 15,2% presenta problemas con la penetración y las

grada de sus relaciones sexuales. En cuestión al

causas estaban distribuidas equitativamente entre

compromiso severo para estos parámetros se pre-

dolor, miedo y desinterés. En los dos primeros casos

sentó más como ausencia de iniciativa sexual, segui-

se consideró como patología a manejo el trastorno

do de ausencia en confianza de comunicación en

sexual por dolor, vaginismo o dispareunia; solo se

preferencias sexuales, e insatisfacción sexual.

presenta en un caso de los estudiados la disfunción sexual en la pareja hombre.

De las 27 mujeres que no presentan disfunciones en la respuesta sexual, 12 presentan algún tipo de

Dentro de la interpretación del cuestionario

alteración en los aspectos relacionados con la rela-

evaluador se indagó por la coincidencia de trastor-

ción sexual: lo que más se presenta es el trastorno en

no severo en los dominios deseo y ansiedad antici-

la iniciativa sexual (10 mujeres) y trastorno de con-

patoria, el cual diagnostica aversión sexual; sin

fianza para comunicar a la pareja sus preferencias se-

36

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

xuales (7 mujeres), representando el 30 y 25% res-

infección y conservar al máximo posible una buena

pectivamente.

calidad de vida.

Al indagar por la disfunción sexual presentada an-

En esta investigación se reportó un cambio entre

tes del diagnóstico de VIH en las 72 mujeres sexual-

mujeres con disfunción sexual antes del diagnóstico

mente activas, ésta fue de 12,5% (9/72 personas), de

de VIH y otro grupo de mujeres que presentó la dis-

estas mujeres posteriormente a la realización del

función sexual después, siendo mayor la disfunción

cuestionario tan solo una mujer no presentaba altera-

sexual después del VIH, esto pudo haber ocurrido de-

ciones en función sexual, las alteraciones más fre-

bido a un trastorno psicológico13, 14 causado por el

cuentes estaban en iniciativa sexual y excitación.

estrés que puede causar el estigma, el miedo al re-

Discusión

desenlace de una infección de trasmisión sexual 21.

La alteración de la función sexual ha sido descrita como un problema multicausal y multidimensional que está conformada por determinantes biológicos, psicológicos e interpersonales18. Así mismo, Kaplan en 1989 denominó a la disfunción sexual como “cualquier función defectuosa del sistema de respuesta sexual humana, porque la persona no responde como normalmente esperaría”, la cual como varios estudios han demostrado disminuye la calidad de vida de las personas19.Los anteriores hallazgos se han dado en población general, sin tener en cuenta el diagnóstico de VIH, pero si se asocia al preconcepto que tiene la sociedad podría observarse un aumento de estas alteraciones.

Con lo cual, la relación que se ha establecido entre la infección y la aparición de disfunciones sexuales nos permite analizar esta situación como un factor de riesgo. Se podría estimar que la etiología se ha dado como una causa psicológica inmediata, debido a que en el acto mismo se inhibe la respuesta sexual lo que

chazo, el desconocimiento de la patología y ser el Este estudio ha detectado una prevalencia del 79% en la alteración de la función sexual en mujeres con VIH, resultado mayor en la población general sin diagnóstico de VIH, como en Estados Unidos en mujeres entre 18 y 59 años con un 43%7, en Latinoamérica en mujeres que asisten a programas de salud para la mujer sin diagnóstico de VIH y han indicado trastornos en la función sexual con una frecuencia del 52%; este último utilizo el mismo instrumento que el que se realizó en esta investigación22.

Dentro de las variables independientes se ha reconocido que la edad es un predictor de mayor riesgo de disfunción sexual, y algunos autores han establecido que el riesgo se cuadriplica en pacientes mayores de 44 años 23,24. Para este estudio se observó que la mayoría de alteraciones de la respuesta sexual y aspectos relacionados con la actividad sexual se detectó en el grupo de edad de 46 a 55 años.

Esos mismos estudios mencionan asociación de escolaridad con menor riesgo de deseo sexual hipoactivo y falla orgásmica, lo cual no se presenta en

se denomina interferencia cognitiva, que es la segun-

los resultados presentados en este trabajo. Sin em-

da causa de trastorno sexual; ésta se refiere a los

bargo, sí se asocia con que la frecuencia de relacio-

pensamientos que distraen a la persona de enfocarse

nes sexuales disminuya a mayor edad.

en la experiencia erótica . Sin embargo, también se

Por otro lado, el uso de tratamiento antirretroviral

debe tener en cuenta que el diagnostico de VIH tiene

no mostró una diferencia importante, con proporcio-

un significado cultural y social permanente, que afec-

nes semejantes entre las que presentaban o no pre-

tara la dinámica de pareja si no es adecuadamente

sentaban alteraciones en la función sexual, y con re-

adaptado como un cambio que permita enfrentar la

sultados que no fueron estadísticamente significativos.

20

37

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

En general y pese a estos resultados, de las 72 mu-

más difíciles de tratar debido a su complejidad, ya

jeres sexualmente activas existe un 79% de satisfac-

que es la primera fase en la respuesta sexual, hace

ción con la vida sexual que tienen, sin importar que

parte de las manifestaciones de los conflictos de la

presenten alguna disfunción sexual, o trastornos en

pareja, y compromete manifestaciones como poca

aspectos relacionados con la relación sexual, y más

disposición al encuentro sexual, el poco interés por el

aún si pueden generar disconfort en la vida de pareja.

ámbito sexual, al sexo opuesto, e incluso la aversión

Muy posiblemente esto es lo que ha hecho que no sea

sexual30. La prevalencia encontrada en este estudio

diagnosticada frecuentemente la patología, dado por

(30,5%) es semejante a la casuística a nivel mundial,

el conformismo que puedan presentar al considerar

en Estados Unidos se ha llegado a encontrar un com-

estas alteraciones como “normales” cuando se convi-

promiso del 30%7, y en España se ha encontrado es-

ve con el virus de inmunodeficiencia humana. En con-

ta alteración en atención primaria en el 46,8%30.

traste, solo 15 pacientes (20%) de las mujeres que res-

En comparación a la epidemiología registrada, sí

pondieron el cuestionario de función sexual no

se presenta en nuestro medio un mayor porcentaje en

presenta ningún tipo de alteración en la función sexual.

la alteración de la fase de orgasmo (25%), ya que la

Al comparar con otros grupos que han evaluado a

prevalencia global se sitúa en el 5-10%31, en estudios

la población con el Índice de función sexual femeni-

españoles la disfunción orgásmica femenina, corres-

na, que tiene en cuenta solamente a la disfunción se-

ponden a anorgasmia total el 10%, a ocasional otro

xual, se observa que también este estudio presenta

10% y a coital 40%30.

mayores resultados, como en mujeres de Irán de 20 a

Por otro lado, investigaciones que evalúan la alte-

60 años de una prevalencia de 31.5%25, en Malasia

ración de la función sexual femenina en pacientes con

en mujeres casadas 18 a 70 años de primer nivel de

infección por VIH muestran diferencias a los desenla-

atención de 29.6%26, o en Croacia con 33,8% de dis-

ces obtenidos, en la cohorte Europea la disfunción se

función en mujeres de 20 a 60 años que fueron bus-

encontró en el 60%12, Estados Unidos lo reporta en

cadas en sus domicilios sin haber asistido a la con-

40%

sulta médica27.

32

siendo mayor en el presente estudio (79%).

Los resultados de trastornos en la función sexual

Un estudio con resultados semejantes se dio en

encontrados podrían haber sido mayores debido al

Chile en mujeres que asistieron a consulta de gineco-

porcentaje al cual no se pudo aplicar el cuestionario

logía por controles de métodos anticonceptivos, cli-

de función sexual (porque no tenían una vida sexual

materio y embarazo con una prevalencia de 67,7%8;

activa).Luego esta variable cobra gran importancia

sin embargo esta población se encontraba en estados

dentro del comportamiento de la función sexual, ya

de salud que podían modificar la función sexual per se.

que puede ser un desenlace propio del vivir con VIH y

En Colombia, la disfunción sexual se encontró en

que las mujeres hayan tomado la decisión de no tener

30% en población general sin VIH de mujeres entre

más relaciones sexuales, siendo parte misma de alte-

18 y 40 años de la ciudad de Medellín , y de 37,8%

raciones en la función sexual. En este estudio de 118

en personal de salud de una clínica de Bogotá29, sien-

mujeres con quienes se inició la investigación, el 39%

do mayor en el estudio realizado (65%).

no tenían una vida sexual activa; al relacionarlo con

28

Dado que la principal alteración en el ciclo de res-

otros estudios, se pueden encontrar resultados se-

puesta sexual es la de deseo sexual, surge la necesi-

mejantes, en Brasil un 37% de las mujeres no tiene

dad de evaluar el contexto que rodea este trastorno;

vida sexual activa después del diagnóstico de VIH15 y

se puede inferir que se trata de uno de los cambios

en Estados Unidos el 29% de población con VIH a

38

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

partir de los 18 años que tienen una relación de pareja dejan de tener una vida sexual.33 Este hallazgo es respaldado por algunas variables sociodemográficas del presente estudio, al encontrar que el estado civil no influye sobre el no tener una vida sexual, ya que el estar separada y viuda son el 43,5% del grupo con vida sexual inactiva, pero el resto está distribuido en mujeres casadas, en unión libre y solteras. Esta situación también se puede ver reflejada en el grupo al que se aplicó el cuestionario de función sexual femenina, ya que dentro de los aspectos relacionados con la relación sexual, el más alterado ha sido la iniciativa sexual el cual reportó tan solo al 36.5% con una buena actitud para dar los primeros pasos que conlleven a tener una relación sexual, y su alteración puede llevar a que no se de ningún tipo de relación sexual.

Como limitación del estudio se encuentra el no haber establecido el lapso de tiempo desde el momento del diagnóstico de VIH y el desarrollo del cuestionario.

Este estudio nos demuestra que, en nuestra población, el VIH sería un factor de riesgo que afecta la función sexual femenina. Se observó una mayor alteración en la iniciativa sexual y en el deseo sexual, los cuales afectan el ciclo de respuesta sexual. Además, se encontró un alto porcentaje de mujeres que detienen su activad sexual tras el diagnóstico de VIH. Teniendo en cuenta estos resultados, es de vital importancia la intervención desde el mismo momento del diagnóstico de VIH, informando a las mujeres sobre aspectos de la actividad sexual, resolviendo las dudas y miedos que puedan plantear. Facilitando con ello una actividad sexual plena que garantice los derechos sexuales de las personas (como el derecho al placer sexual, a la expresión sexual emocional y a

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“Sesión de sexo, morbo y vicio”: una aproximación holística para entender la aparición del fenómeno ChemSex entre hombres gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres en España Dr. Percy Fernández-Dávila1,2

Centre d’Estudis Epidemiològics de les ITS i la Sida a Catalunya (CEEISCAT), Agencia de Salut Publica de Catalunya (ASPC), Generalitat de Catalunya, Badalona; 2 Área de Investigación, Stop Sida, Barcelona 1

E-mail de contacto: percy@stopsida.org

RESUMEN En España, durante los últimos meses del 2015, se ha hablado y discutido mucho, sobre todo en los medios de comunicación, acerca del fenómeno del ChemSex. Si bien el uso de drogas para tener sexo entre hombres gais no es nuevo ni reciente, el ChemSex hace alusión al consumo intencional de drogas para tener relaciones sexuales durante mucho tiempo. Sin embargo, incluso hasta ahora, mucha de la información que se vierte contiene una serie de imprecisiones respecto a la terminología, al alcance de este fenómeno, las drogas que se consumen y los espacios en que se consumen. Este artículo busca entender la emergencia de este fenómeno desde una visión integral y holística, así como plantea una definición desde una perspectiva de la reducción de riesgos para la prevención del VIH, de otras ITS y para el cuidado de la salud sexual y de la salud en general. Finalmente, se plantean algunas consideraciones para abordar el ChemSex a nivel preventivo.

Palabras clave: hombres que tienen sexo con hombres; hombres gais; ChemSex; drogas recreativas; consumo de drogas; conductas de riesgo; reducción de riesgos; infección por el VIH

“Horny and high”: a holistic approach to understand the emergence of the ChemSex phenomenon among gay, bisexual, and other men who have sex with men in Spain ABSTRACT In Spain, during November and December 2015, the phenomenon of ChemSex was much talked about and discussed, especially in the media. Although the use of drugs for sex among gay men is not new, ChemSex refers to the intentional use of drugs to sustain sex for a long period of time. Even now, there are a number of misunderstandings about the terminology, the magnitude of this phenomenon, what drugs are consumed and the spaces where gay men consume them. This article seeks to understand the emergence of this phenomenon, using a comprehensive and holistic approach and providing a definition of ChemSex from the perspective of risk reduction for HIV, other STIs, sexual health, and health in general. Finally, some considerations on ChemSex from the perspective of prevention are presented.

Keywords: men who have sex with men; gay men; ChemSex; recreative drugs; drugs use; risk behaviour; risk reduction; HIV infection

41

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

INTRODUCCIÓN “Morbo y vicio” es una expresión que en España utilizan usualmente muchos hombres gais cuando quieren buscar a través de Internet o por las apps de los teléfonos móviles una sesión larga de sexo acompañada con el consumo de drogas. Es una frase que puede verse en muchos de los encabezados de los perfiles de usuarios de portales de contacto gay o apps (ver Figura 1). “Morbo” alude a la búsqueda de

de lo que en inglés quiere connotar el término ChemSex. El ChemSex es una palabra inglesa que combina dos vocablos: chems y sexo. “Chems” es una abreviatura de chemicals (químicos), pero que en la jerga pasó a connotar “drogas”. Es un término que en el Reino Unido comenzó a ser utilizado por investigadores o profesionales de servicios socio-sanitarios a partir del 20121. En el 2014 aparece publicado The

excitación y desinhibición sexual, así como a la rea-

ChemSex study2, un informe sobre el uso de drogas

lización de ciertas prácticas sexuales (por ejemplo,

en contextos sexuales entre hombres gais y bisexua-

fetichismos). La palabra “vicio”, en el colectivo gay,

les en tres municipios de Londres, el cual hace más

ha pasado a ser casi un sinónimo de droga y/o con-

conocido el término y el fenómeno a nivel europeo.

sumo de drogas. “Morbo y vicio” sería el equivalente

En noviembre del 2015 el British Medical Journal pu-

FIGURA 1: MUESTRA DE PERFILES DE USUARIOS DE PORTALES GAY Y APPS BUSCANDO SEXO CON DROGAS

Nota: Los nick-names de los perfiles y las descripciones pueden ser cambiadas por los propios usuarios. Las capturas de pantalla llevan siendo recogidas desde hace 5 años.

42

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

blica una editorial3 donde se declara que abordar el

servatorio de Vigilancia de Conductas Sexua-

ChemSex debe ser una prioridad de salud pública. A

les de los HSH del Área de Investigación de

partir de esta editorial, los medios de comunicación

Stop Sida.

británicos abordan este fenómeno4-8 y estas mismas noticias son recogidas por la prensa española que la

Este artículo ofrece también una definición de

adereza a su gusto, en muchos casos, en un tono

ChemSex que puede orientar a abordar este fenóme-

sensacionalista

. A las noticias de la prensa britá-

no desde una perspectiva de la reducción de riesgos

nica sobre este tema, se añade el estreno en Londres

y plantea algunas consideraciones para realizar inter-

de un documental y de una obra de teatro en los

venciones focalizadas. La finalidad es que este docu-

últimos meses del 2015.

mento sirva a investigadores, profesionales y/o técni-

9-13, 1

a

b

A falta de información rigurosa sobre el ChemSex en

cos de servicios socio-sanitarios y agentes de salud

España, este artículo ha sido elaborado a partir de dis-

como una herramienta que pueda ayudar a compren-

tintas fuentes de datos que han sido recopilados desde

der la complejidad del ChemSex. Sin este nivel de

el 201114 para entender cómo el fenómeno del ChemSex ha emergido entre los hombres gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH) de España. Entre estas fuentes se encuentran: • datos cualitativos de diversos estudios realizados en el colectivo gay, y que por diferentes motivos no han sido publicados aún;

conocimiento, cualquier intervención podría fallar si no se tienen en cuenta otros factores que están más allá del consumo de drogas en sí mismo.

DEFINIENDO EL CHEMSEX DESDE UNA PERSPECTIVA DE LA REDUCCIÓN DE RIESGOS

• información de la atención que como counse-

En los últimos años el consumo de drogas entre los

llor el autor de este artículo da a usuarios que

HSH de España ha seguido un patrón ascendente, si-

vienen a la asociación Stop Sida a hacerse la

milar a lo que ha ocurrido en otros países de Europa

prueba del VIH, sífilis y VHC;

Occidental15,16. Particularmente el uso de drogas con

• datos recogidos en entrevistas informales a de-

fines sexuales ha explosionado tremendamente en lo

cenas de hombres consumidores de drogas

que se ha dado a llamar el fenómeno del ChemSex, un

que visitan una sauna gay para un estudio et-

término anglo-sajón para describir la experiencia se-

nográfico que acaba de finalizar;

xual bajo la influencia de sustancias psicoactivas, que

• entrevistas a hombres captados en diferentes

en el Reino Unido lo han asociado al consumo típica-

contextos y espacios para un estudio cualitati-

mente de GHB/GLB, mefedrona o metanfetamina

vo sobre el consumo de drogas que actual-

(crystal meth, tina)17.

mente está en su fase de análisis; y,

En España, en los últimos meses, algunas perso-

• datos observacionales de los portales de con-

nas u organizaciones han hecho declaraciones o ela-

tacto gay y de las apps registrados por el Ob-

borado materiales digitales sobre el ChemSex, pero básicamente repitiendo las definiciones dadas en pu-

a El tráiler de este documental se puede mirar en: https:// vimeo.com/ondemand/chemsex b Una crítica de la obra de teatro “5 guys chillin´” se puede leer en: https://www.londontheatre1.com/news/117678/ 5-guys-chillin-at-the-kings-head-theatre-review/

blicaciones británicas o recogidas de la prensa local.

Sin embargo, estas definiciones no se pueden aplicar porque no se ajustan totalmente a la realidad española. Algunas de estas definiciones (ver Tabla 1) resul-

43

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

TABLA 1. DIFERENTES DEFINICIONES DEL CHEMSEX Definición de investigadores: “Búsqueda intencionada de sexo bajo la influencia de drogas psicoactivas, mayormente en HSH” (McCall et al., 2015).

“Es la combinación intencional de tener relaciones sexuales con el uso de determinadas drogas sin receta médica con el fin de facilitar y potenciar el encuentro sexual” (Bourne et al., 2015).

Definición de una ONG dedicada a la prevención del VIH en España: “Se define como ChemSex la práctica de sexo durante muchas horas, con el consumo de al menos, una de las siguientes sustancias estupefacientes: GHB, mefedrona y metanfetamina”.

Definición de un experto en drogas: “Juntar sexo y drogas no es nuevo. Sí lo es, sin embargo, hacerlo de forma compulsiva durante dos o tres días seguidos, con un consumo de estupefacientes en altas dosis y con una alta frecuencia, y mediando sexo duro, pasional, sin preservativo y con varias parejas. Además de la adicción a las drogas, supone una posible vía de contagio de infecciones de transmisión sexual (ITS)”. (La Vanguardia, “ChemSex: sexo y drogas sin control”, 11 de noviembre del 2015).

tan, en algunos casos, bastante generales y, en otros,

• “Las fiestas privadas de sexo suelen ser de se-

bastante estrechas acerca del fenómeno, excluyen

xo en grupo”: Una fiesta privada de sexo puede

muchas otras drogas que utilizan muchos hombres

ser de uno-a-uno, un trío o de sexo grupal. Mu-

gais para practicar ChemSex, no incluye elementos

chos hombres gais prefieren hacer ChemSex

que puedan comportar riesgo o daño, y, en algunos

con una sola persona o, a lo más, en trío.

casos, se puede entender como un consumo “pro-

• “Para convocar o invitar a fiestas de sexo se

blemático”. Por eso, otros países están construyendo

utilizan las apps (Grindr)”: No necesariamente

sus propias definiciones sobre ChemSex18.

se utilizan las apps para buscar o invitar a más

Además de estas imprecisiones, se han descrito

hombres para que se unan a la fiesta. Los orga-

algunas características del fenómeno que no se co-

nizadores de una fiesta de sexo que, por lo ge-

rresponden del todo con su ocurrencia en España,

neral, suelen ser dos o tres “follamigos”, en al-

tales como:

gunos casos, hacen uso de sus agendas para convocar a otros hombres. Los “agendados”

• “El ChemSex es un fenómeno reciente”: En el colectivo gay, el uso de drogas para tener sexo

suelen ser hombres a quienes se conoció en otras fiestas de sexo.

ha estado presente desde hace mucho tiempo.

Lo reciente, quizá, es cierta forma en cómo se

44

Por este motivo, la definición que se propone en

practica, que tiene que ver con la duración.

este artículo es la siguiente: El ChemSex se debe de

• “ChemSex sólo ocurre en fiestas privadas de

entender como un uso intencionado de drogas para

sexo”: ChemSex no sólo se práctica en fiestas

tener relaciones sexuales por un período largo de

de sexo en casas privadas, también ocurre en

tiempo (que puede durar varias horas hasta varios

locales comerciales de sexo, como, por ejem-

días). Esta definición incluye un uso no-problemático

plo, las saunas.

y problemático. No se excluye alguno de esos usos

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

porque, en muchos casos, cruzar la línea entre lo

mo, por ejemplo, alguien que ha “salido de marcha”,

no-problemático y lo problemático puede ser de un

consume drogas y que, debido al efecto estimulante

pequeño salto. Un consumo no-problemático puede

a nivel sexual de algunas de ellas, busca y termina

ser episódico, es decir, cuando su frecuencia es me-

teniendo relaciones sexuales al final de la salida pero

nor a la semanal . Y por “problemático”, aquí se en-

que no pasa de un simple “polvo express”.

19

tiende, a aspectos relacionados con dependencia/

Respecto a las drogas que se consumen para ha-

adicción y/o interferencia/impacto en la vida cotidia-

cer ChemSex, entre los hombres gais de España se

na, como puede ser, por ejemplo, no ir a trabajar por

pueden utilizar cualquier droga que esté disponible.

querer seguir de fiesta o por no encontrarse comple-

En este sentido se puede hacer ChemSex, además

tamente recuperado física o mentalmente de una se-

del GHB, mefedrona o tina (crystal meth), con: cocaí-

sión larga de varios días. Sin embargo, el mejor indi-

na, speed, ketamina, éxtasis o MDMA. Y también no

cador de si el consumo de drogas es problemático, o

dejan de estar presentes el popper y el Viagra© o si-

corre el peligro de serlo, es si el consumidor conside-

milaresc. Por lo tanto, la definición de ChemSex no se

ra su uso de esta manera20. En el estudio EMIS, el

puede basar por las drogas que se consumen, por-

5,1% del total de encuestados estaba preocupado

que, por ejemplo, el uso de la mefedrona o la tina

por su consumo de drogas .

21

El elemento clave en esta definición es el tiempo, porque a mayor tiempo puede ocurrir mayor exposición a diversos riesgos o daños. Por ejemplo, si uno está teniendo sexo por durante muchas horas se pueden producir irritación, heridas, rasgados o sangrado del ano o de la mucosa intestinal, incluso de la piel del pene, lo cual conlleva a un alto riesgo de infección por el VIH y/o de otras infecciones de transmisión sexual (ITS). Asimismo, a más tiempo de estar teniendo sexo se puede producir, incluso, una fractura del pene, y no darnos cuenta porque algunas drogas tienen efectos anestésicos. De igual manera, a un mayor tiempo de consumo puede ocurrir intoxicación, sobredosis, aparición de síntomas psicóticos (como paranoia, sobre todo por no dormir durante varios días), muerte, etc. El daño también puede ser psicológico (vergüenza, culpa) o social (por ejemplo, un hombre “muy colocado” puede armar un “escándalo” que lo puede llevar a ser excluido de su grupo de pares). Es debido a por estos diversos riesgos y/o daños que puede ocasionar el ChemSex que la definición dada se funda desde una perspectiva de reducción de riesgos.

Esta definición permite excluir situaciones que no se ajustan a las características de este fenómeno co-

dependerán de su disponibilidad (es muy fácil y rápido encontrar estas sustancias en grandes ciudades como Madrid o Barcelona, pero será más complicado en una ciudad de tamaño mediano o pequeño. Sin embargo, conforme su popularidad aumente o la demanda aparezca, muchos hombres seguramente comenzaran a decantarse por estas drogas para hacer ChemSex). La cocaína todavía sigue siendo preferida por muchos hombres que buscan sexo con drogas, pero dado su alto coste y lo poco “rendidora” que resulta (debido a su baja pureza), algunos de estos hombres se están pasando a la tina (con un cuarto de gramo de tina, se puede tener una sesión de hasta 12 horas).

El término ChemSex en el Reino Unido no es ni mucho menos el más utilizado entre los hombres gais para referir la preferencia o la búsqueda de sexo acompañado por el consumo de drogas, aunque haberle prestado bastante atención en el último año en ese país puede haber popularizado ese término. Los anglicismos más populares que hacen referencia al c Si bien el Viagra© o pastillas similares son medicamentos, su uso entre hombres gais está asociado al consumo de drogas22, porque muchas de estas tienen el efecto secundario de producir una disfunción eréctil.

45

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

sexo con drogas son: Party and Play (PnP), chillout,

con la población general27. Esta tendencia en países

long session, HH (horny and high), chems/chemsfriend-

de altos ingresos se correspondería también con el

ly, piggie session, etc. En España, los términos equi-

mayor número de hospitalizaciones debido al consu-

valentes que hacen alusión al ChemSex son: sesión,

mo de drogas que llega a ser 5 veces más alta en los

morbo y vicio, fiesta, colocón (“klkon”), etc.; aunque

HSH VIH-negativos y 4 veces mayor en los HSH

últimamente algunos hombres comienzan a utilizar al-

VIH-positivos si se la compara con la población gene-

gunos de los anglicismos mencionados (chems, party,

ral, según un reciente estudio publicado28. Una plau-

chillout). Por lo tanto, a nivel de la población consu-

sible explicación de por qué el consumo de drogas es

midora de drogas no se puede utilizar el término

mucho mayor en el colectivo gay si se la compara con

ChemSex, porque una gran mayoría no sabrá a qué

la población general, es que la mayoría de la pobla-

cosa se está haciendo referencia.

ción heterosexual cumple con un “mandato de ciclo

ALGUNOS DATOS SOBRE EL CONSUMO DE DROGAS ENTRE HOMBRES GAIS, BISEXUALES Y OTROS HSH En muchos países, el estudio específico del consumo de drogas en el colectivo gay ha estado centra-

vida” que es formar una familia y tener hijos. Entonces un hombre heterosexual puede consumir drogas en la misma intensidad que un hombre gay, pero lo dejaría de hacer cuando forma una familia por las responsabilidades que ello conlleva. En cambio, en la mayoría de hombres gais esto no ocurre por lo que el consumo se puede extender por un tiempo indeterminado.

do en el contexto de los “circuitos de fiesta” (como el

En una revisión de cinco grandes estudios con

Circuit Festival de Barcelona) o “dance clubs” (disco-

HSH21,29-32 que se han realizado a nivel estatal durante

tecas), de ahí que las drogas que se consumen en

un período de 10 años, se ha encontrado en todos

estos escenarios se llamen party drugs o club

ellos altas prevalencias de consumo de drogas, tal

drugs23-25. En España, aún no se disponen de datos

como se observa en el gráfico 1. Lamentablemente,

específicos que nos permitan dimensionar la magni-

estos estudios no se pueden comparar entre sí

tud que tiene el ChemSex entre los hombres gais tal

porque, además del sesgo del muestreo, presentan

como se lo ha definido en el presente artículo. Sin

diferentes fuentes de reclutamiento (locales de ocio,

embargo, los pocos datos cuantitativos disponibles

Internet), algunos se han realizado con algunos sub-

que se han recogido en diferentes estudios sobre el

grupos de HSH (por ejemplo, HSH latinoamericanos)

consumo de drogas en la población de HSH apuntan

así como han abordado el consumo con diferentes

a que no se trata de una práctica minoritaria ni margi-

marcos temporales (tres meses, doce meses), dife-

nal, pero ni mucho menos mayoritaria.

rentes contextos de consumo (sexual, general) y dife-

El consumo de drogas recreativas entre los hom-

rentes drogas indagadas.

bres gais, bisexuales y otros HSH de España es ele-

Si en estos mismos estudios observamos el por-

vado. Si se lo compara con la población general, el

centaje de hombres que consumen drogas según el

consumo de casi la mayoría de drogas entre estos

estado serológico respecto a la infección por el VIH

hombres llega a ser cinco veces superior26. Este dato

(gráfico 2), en todos ellos observamos que quienes

es similar al de otros países donde el uso de drogas

consumen en mayor proporción son los hombres que

entre la población de lesbianas, gais y bisexuales

tienen el VIH. Incluso el policonsumo se ha detectado

puede llegar a ser 7 veces más alto en comparación

como elevado en este grupo de hombres, de acuerdo

46

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

GRÁFICO 1. PREVALENCIA DEL CONSUMO DE DROGAS ENTRE HOMBRES GAIS Y OTROS HSH EN CINCO GRANDES ESTUDIOS A NIVEL ESTATAL (2003-2012)

: Consumo de alguna droga (últimos 12 meses) antes o durante las relaciones sexuales : Consumo de alguna droga (últimos 3 meses) antes o durante las relaciones sexuales c : Consumo de alguna droga (últimos 12 meses) a

b

a otros estudios33. Esto es muy importante de cono-

cluye la detección de necesidades y/o problemas psi-

cer porque los hombres VIH-positivos que tienen se-

cosociales.

xo con hombres es un colectivo “olvidado” por la pre-

En el estudio LatinSex201232, un estudio con HSH

vención, casi no existen intervenciones que entren en

latinoamericanos que viven en España, el 50% de los

lo que se considera prevención positiva34, la cual in-

encuestados en locales de ocio gay y el 44% de los

GRÁFICO 2. CONSUMO DE DROGAS EN HOMBRES GAIS Y OTROS HSH SEGÚN EL ESTADO SEROLÓGICO FRENTE AL VIH

47

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

encuestados por Internet indicaron haber consumido

ga fuertemente su aparición en escena, se la

drogas para tener sexo en los últimos 12 meses. Si

nombraba en los estudios como “crystal”.

sólo se observa entre aquellos que consumieron dro-

• En algunas encuestas realizadas por asocia-

gas asociadas al ChemSex en España (cocaína, GHB,

ciones LGTB36, encontramos omisiones en la

ketamina, speed, “crystal”, éxtasis y MDMA), se en-

lista de exploración de drogas que se consu-

cuentra que el 37% de los encuestados en locales de

men (por ejemplo, en el caso de la referencia

ocio gay y el 24% de los encuestados por Internet

indicada, GHB y ketamina).

indicaron haber consumido estas drogas para tener sexo.

Mientras no se aborden de manera más adecuada

En un sub-análisis con datos del estudio SIALON

estos aspectos en la investigación sobre el consumo

realizado en el 2013 en Barcelona se encontró

de drogas en el colectivo gay, los estudios que se

que el 28,3% (IC95%: 18%-42%) de los hombres

puedan realizar sobre el ChemSex no aportarán datos

encuestados en locales de ocio gay tuvo sexo con

confiables sobre este fenómeno.

II

35

drogas (excluyendo alcohol) en su última relación sexual.

Al revisar todos estos estudios se encontró algunos aspectos que no se han tenido en cuenta al momento de recoger rigurosamente la información sobre el consumo de drogas y las drogas que se consumen.

Los errores más comunes que se detectaron son:

VARIACIONES EN EL CONSUMO DE DROGAS DENTRO DE LA POBLACIÓN GAY Y OTROS HSH El colectivo gay no es una población homogénea, sino diversa. Por lo tanto, el consumo de drogas y el fenómeno del ChemSex no tendrían el mismo impac-

• Utilizar nombres técnicos o farmacológicos en

to entre los diferentes grupos de hombres gais, bi-

la lista de drogas (por ejemplo, anfetamina,

sexuales y otros HSH37. Al parecer existen diferencias

metanfetamina): ¿cuántos de los que consu-

según la edad, el origen y el oficio.

men tina, por ejemplo, saben que la tina es una metanfetamina?

48

El ChemSex no es una práctica con fuerte presencia entre hombres gais jóvenes (menores de 25 años).

• Utilizar criterios farmacológicos para agrupar

En general, entre los más jóvenes el consumo de di-

algunas drogas como es el caso del Éxtasis y el

versas drogas es menor que entre los adultos38. El

MDMA: muchos hombres gais piensan que el

poco impacto de practicar ChemSex entre los gais

éxtasis y el MDMA son drogas diferentes; ade-

más jóvenes se puede deber a que quizá muchos de

más, los usos y sus contextos de uso, en mu-

ellos no tienen aún una fuerte conexión con “el am-

chos casos, suelen ser diferentes también. Por

biente” (muchos estudian y sus redes sociales siguen

lo tanto, en este caso, un criterio farmacológico

siendo mayormente heterosexuales, frecuentando

de agrupación no resulta útil.

espacios de ocio alternativos o mixtos) y no tienen un

• No incluir términos coloquiales respecto a có-

poder adquisitivo lo suficientemente alto para pro-

mo se conocen las drogas a nivel poblacional,

veerse de drogas. Por lo tanto, el ChemSex sería una

lo que puede llevar a confusiones. El caso más

práctica mayoritaria de hombres adultos.

evidente es lo que pasa con el MDMA y la tina.

El consumo de drogas recreativas entre los hom-

En España, muchos hombres gais conocen el

bres latinoamericanos que tienen sexo con hombres

MDMA como “cristal” y antes de que la tina ha-

(HLSH) parece ser más alto si se lo compara con la

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

población general de HSH32. Según el estudio LatinSex2012, el consumo de drogas entre los HLSH está asociado a las relaciones sexuales. Este mismo estudio explica que el consumo de drogas en esta pobla-

• Búsqueda de conexión con otros (colegueo, formar/pertenecer a un grupo).

• Búsqueda de intimidad emocional (sobre todo, en una sesión uno-a-uno).

ción se inició en España. Inmigrar a España represen-

• Situaciones personales como, por ejemplo, ali-

tó para muchos HLHS un acto de liberación por estar

viar estados disfóricos (stress, ansiedad, de-

lejos del control social de la familia y/o amistades.

presión), desarraigo entre migrantes, facilitar

Además, en España los HLSH perciben un consumo

un servicio en el trabajo sexual que de otra ma-

tolerante y permisivo, donde no se cuestiona ni critica

nera podría ser rechazado o repulsivo, sobre-

esta conducta, de ahí también que favorezca la expe-

llevar vivir con el VIH, etc.

rimentación y refuerce el propio consumo.

Estar desempleado o dedicarse al trabajo sexual son factores de riesgo para involucrarse con mayor frecuencia en ChemSex. La relación entre el desempleo, el trabajo sexual y el consumo de drogas se explica cuando se aborde el modelo ecológico para entender el consumo de drogas entre hombres gais.

MOTIVOS PARA HACER CHEMSEX El consumo de drogas para tener sexo tiene que ver con los efectos que éstas producen cuando se usan, aunque puede haber otros motivos que no estén relacionados a la búsqueda de sensaciones placenteras o de cambio del estado de ánimo2,39,40. En general, los motivos del uso de drogas para tener sexo entre hombres gais se pueden describir como sigue: • Búsqueda de efecto estimulante: aumentar la libido (poner muy “cachondo”).

• Intensificar o potenciar el placer sexual.

MODELO ECOLÓGICO PARA ENTENDER EL ALTO CONSUMO DE DROGAS EN HOMBRES GAIS Para entender la emergencia del ChemSex en el colectivo gay necesitamos observar todos los factores que pueden estar interviniendo y potenciando que cada vez más hombres se aficionen a tener sexo bajo el consumo de drogas. Un modelo conceptual que puede ayudarnos a comprender cómo factores de diferente nivel pueden estar interactuando unos con otros y potenciando el consumo de drogas entre los HSH se presenta en la figura 2. Se trata de un modelo basado en otro modelo adaptado41 el cual buscó explicar la transmisión del VIH en los HSH. El modelo que se muestra apunta a observar desde los factores individuales hasta los factores estructurales que pueden influenciar a un hombre gay consumir drogas y exponerlo a riesgo de infección por el VIH.

• Poner “morboso”, “cerdete” y/o “guarro” (des-

A continuación, explicamos brevemente algunos

inhibirse sexualmente, hacer cosas que no ha-

elementos del modelo para posteriormente detener-

ría de sobrio).

nos a abordar, con mayor profundidad, otros factores

• Tener mucho aguante físico (“alargar el polvo” para tener una “sesión larga”).

que pueden estar asociados al incremento del consumo de drogas entre los hombres gais.

• Facilitar ciertas prácticas sexuales que de otra

Si bien el consumo de drogas es una conducta

forma podrían ser incómodas o dolorosas (por

individual, ésta viene determinada por otros factores

ejemplo, algunos hombres que practican fisting

que están al mismo o a diferente nivel. A nivel indivi-

receptivo utilizan popper y/o ketamina para po-

dual, está muy demostrada la relación que puede

der realizar esta práctica).

existir entre el consumo de drogas y la salud men-

49

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

FIGURA 2. MODELO ECOLÓGICO PARA ENTENDER EL ALTO CONSUMO DE DROGAS ENTRE HOMBRES GAIS

tal42-44. La salud mental se puede ver comprometida

con el consumo de drogas. Una gran mayoría de tra-

por la presencia de fuertes sentimientos de soledad,

bajadores sexuales suele aceptar a este tipo de clien-

depresión, ansiedad, stress, baja autoestima, trastor-

tes porque esta clase de servicio dura muchas horas

nos de personalidad, etc., problemas que pueden es-

y cuesta más. Muchos de estos trabajadores sexua-

tar presentes entre algunos hombres que consumen

les también suelen practicar ChemSex en su vida pri-

drogas. La co-ocurrencia de problemas de salud

vada con parejas sexuales ocasionales.

mental y consumo de drogas también se afectan entre sí e interactúan unos con otros (una sindemia)

A nivel estructural, la actual crisis económica ha

.

provocado que muchos hombres se encuentren en

Cuando un problema de salud mental no se trata, el

paro o estén desempleados. El impacto que puede

problema del consumo (o abuso) de drogas, por lo

tener en la salud mental la pérdida de empleo, o no

general, empeora también. Y cuando el consumo de

encontrar uno, no es aparente. Sentimientos de poca

alcohol o drogas aumenta, los problemas de salud

valía personal, baja autoestima o depresión pueden

mental, por lo general, aumentan también.

aparecer en estos hombres. Para evitar o apaciguar

45,46

Entre los trabajadores sexuales masculinos, el

estos estados disfóricos, el consumo de drogas pue-

ChemSex está teniendo un fuerte impacto. Desde el

de ayudar a aliviarlos, aunque sea momentáneamen-

servicio ProtegerSex (http://www.protegersex.org),

te. Pero también, hay un tema de gestión del uso del

un programa de Stop Sida liderado por hombres y

tiempo libre de un hombre gay en paro. Muchos de

mujeres transexuales trabajadores/as del sexo, se re-

ellos lo invierten frecuentando locales de sexo o bus-

coge la referencia a una alta demanda por parte de

cando sexo a través de Internet o las apps, lo que

muchos clientes de servicios sexuales acompañados

eleva su probabilidad de encontrarse con “invitacio-

50

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

nes” a fiestas de sexo donde se consumen drogas.

hombres que han tenido mayores libertades; y

Existe muy poca oferta de espacios de ocio que no

quizá, por eso, los hombres gais tienen un ma-

sean sexualizados, lo cual es una característica de la

yor número de parejas sexuales si se los com-

cultura gay en España.

para con la población heterosexual.

La cultura sexual gay La cultura sexual gay se define como tal porque las relaciones entre hombres están basadas en ciertos códigos o símbolos (por ejemplo, búsqueda de mirada para ligar, uso de colores o lados Derecho-Izquierdo para indicar preferencias sexuales), normas (por ejemplo, no establecer un diálogo -o “ley de silencio”- antes de tener sexo en una sauna, un sexclub o en una zona de cruising), valores (por ejemplo, culto a la belleza y/o juventud) y utilizar un lenguaje propio para comunicar o describir objetos, situaciones o preferencias sexuales. En el caso del lenguaje, dentro de la cultura sexual gay aparecieron, en los últimos 10 años, palabras tales como “preñar”d, “lefar” , “guarrear (warreo)”, etc. Asimismo, con la aparie

ción de las aplicaciones de los teléfonos móviles smarthphone, aparecieron también los emoticonos que han permitido construir entre hombres gais un lenguaje propio que permite comunicar diversos intereses sexuales, incluido el consumo de drogas:

• Es sexualizada y falocéntrica. Si uno hace una visita por “el ambiente” se encontrará con espacios altamente sexualizados (por ejemplo, bares o discotecas con cuarto oscuro) o si se revisa la publicidad dirigida al público gay se encontrará que buena parte de ella contiene imágenes cargadas de insinuación o provocación sexual. Existe también una preferencia sexual y/o fascinación por el tamaño grande del pene, lo cual da “poder” para aquel que lo tiene.

• Es hedonista, centrada en la diversión y el placer. Precisamente es en esta característica en la que el consumo de drogas se incrusta y se sostiene, porque las drogas, además de potenciar el placer sexual, provoca un estado de bienestar. Es por esta razón, quizá, que el colectivo gay es tolerante, permisivo y complaciente respecto al consumo de drogas, porque existe un significado compartido de la droga como algo “no-negativo” mientras su “control” se mantenga a raya.

• Influenciada por tendencias foráneas. Muchas de las “modas” que han impactado el compor-

La cultura sexual gay hegemónica presenta algunas características:

tamiento sexual de los hombres gais han aparecido primero en otros países y después han llegado a España, como lo fue, por ejemplo, el

• Es masculina. La identidad gay se construye

bareback y, ahora, el ChemSex.

tomando como referente el modelo masculino-viril47 (por ejemplo: músculos, barba, cue-

Las sub-culturas sexuales de un colectivo se for-

ro...). Además, la visión del sexo entre hombres

man a partir de las necesidades de expresión psi-

gais está basada en el modelo de género. His-

co-socio-afectivas de los miembros de ese colectivo,

tóricamente la sexualidad femenina ha tenido

por lo tanto, cualquier intervención que apunte a dis-

un control social, lo que no ha ocurrido con los

minuir el impacto de ciertas conductas que surgen de

d Tener sexo sin condón y eyacular dentro del ano. e Lefa es sinónimo de semen. “Lefar” es “dar leche” (eyacular) en la boca o dentro del ano.

esas sub-culturas sobre algunos indicadores de salud, como lo fue, por ejemplo, la emergencia del bareback y, ahora último, el ChemSex, debe pasar prime-

51

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

ro por entender el significado que esas conductas

•

tienen para esas personas.

ternet se puede comprar fácilmente popper, GHB/GBL, mefedrona o derivados de catino-

Internet y las apps

nas sintéticas49,50 (algunas denominadas “re-

La aparición de Internet tuvo un gran impacto so-

search chemicals” o “legal highs” y vendidas

bre el comportamiento sexual de los HSH en la déca-

como “sales de baño”) y genéricos de Viagra©

da del 200048. Y desde el 2009, la aparición de las

o similares, a precios bastante asequibles (fi-

apps (Grindr, Scruff, Wapo) están teniendo un efecto añadido al impacto que tuvo las páginas web de contactos. La globalización del uso de estas apps ofrece también una mayor visibilización de ciertas prácticas sexuales, antes consideradas “marginales” (por ejemplo, fisting, bareback, fiestas de sexo en grupo), lo

Fácil y rápido acceso a ciertas drogas. Por In-

gura 3).

•

Muchos vendedores de droga tienen perfiles en los portales de contacto gay o las apps, sugiriendo o insinuando que venden “cositas” y que, incluso, las llevan a domicilio. Muchos

cual permite acceder rápidamente a hombres con los

“camellos” venden sólo drogas que se pueden

mismos intereses sexuales.

adquirir por Internet, lo que evita el contacto

Con respecto al consumo de drogas, la forma en

con intermediarios y hace menos riesgoso el

que las nuevas tecnologías ha favorecido la emergen-

negocio. La crisis económica en España ha fa-

cia del ChemSex se puede resumir como sigue:

vorecido también que algunos hombres se de-

FIGURA 3: EJEMPLO DE PÁGINAS WEB QUE VENDEN ON-LINE ALGUNAS DROGAS

52

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

diquen a la venta de estos productos. Recien-

tuita se puede acceder a, incluso descargar, cualquier

temente se está observando perfiles que

película o video. Las prácticas sexuales menos pen-

anuncian la venta de pipas de vidrio (para fu-

sadas o las que la imaginación o la fantasía no pudie-

mar tina), disponible las 24 horas.

se construir, ya se encontraban disponibles por la red.

• En los portales de contacto gay, los chats y las

A través de Internet se pueden ver películas o videos

apps se pueden encontrar rápidamente, y a

(muchos de ellos caseros) que muestran actos sexua-

cualquier hora del día, hombres buscando una

les considerados “poco convencionales”55 o denomi-

sesión de sexo con drogas. En el caso de las

nado de “cerdeo y guarreo”. Precisamente, como

apps, el conocimiento de la cercanía física de

parte del setting o “decorado” de una fiesta de sexo

las potenciales parejas sexuales favorece con

tiene que estar necesariamente presente la puesta en

menos esfuerzo el éxito del encuentro. De ahí

escena de una pantalla mostrando una película por-

es característico su uso en las fiestas de sexo,

nográfica de este tipo. En las “pausas de descanso”,

de utilizarlas para seguir buscando más “invita-

tener este tipo distracción favorece calentar de nuevo

dos”, aunque hay quienes relatan esto más co-

el ambiente para volver a la faena.

mo una queja por el tiempo que se pierde de

rán cómo la pornografía gay puede tener alguna in-

“pasarlo bien”.

fluencia sobre el consumo de drogas. A continuación,

La pornografía La pornografía es el factor menos aparente por el que se puede establecer una relación con el consumo de drogas. Además, es más difícil de evaluar su conexión o impacto con el fenómeno del ChemSex. El estudio de la pornografía en hombres gais ha estado más vinculado a su posible conexión con las prácticas sexuales de riesgo. Existen muchos estudios, sobre todo, en Estados Unidos que han buscado mirar esta conexión y, a pesar de que esos resultados

no

pueden

Seguramente muchos de los lectores se pregunta-

establecer

causalidad,

han

encontrado que el visionado de pornografía que muestra actos de sexo sin condón está asociado con la práctica de la penetración anal sin condón51-54.

El único estudio en España que indagó por el consumo de pornografía entre hombres gais fue el InterSex200630. En este estudio se encontró que el 32%

se exponen algunas posibles explicaciones: • Muestran ciertas prácticas sexuales que no se podrían realizar si no se está bajo los efectos de las drogas (por ejemplo, el felchingf que es una práctica considerada de “cerdeo o guarreo”).

• Muchos videos (con título incluido) muestran a los actores explícitamente bajo los efectos de las drogas (ver Figura 4).

• El mensaje que pueden transmitir estos videos es sobre cómo se puede experimentar el sexo (de una manera intensa, explosiva) si se consumen drogas.

• De esta manera se puede producir un efecto de imitación o experimentación.

de los participantes entraba a páginas de contenido gay para buscar pornografía. Actualmente este porcentaje resultaría mucho mayor porque, más o menos, a partir del 2008, una explosión de sitios web pornográficos hacía su aparición por Internet. Lo característico de estas páginas es que de manera gra-

f El felching es un acto sexual que consiste en sustraer con la boca semen del ano de la pareja después de que alguien haya eyaculado dentro. Puede realizarse succionando, o bien dejando que gotee mientras se hace un anilingus. Tras succionar el semen, este se puede pasar de boca a boca a la pareja o una tercera o varias personas.

53

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

FIGURA 4. MUESTRA DE TÍTULOS DE VIDEOS PORNOGRÁFICOS GAY QUE HACEN REFERENCIA AL USO DE DROGAS Y QUE SON ACCESIBLES A TRAVÉS DE INTERNET

Espacios emergentes donde se practica sexo: Las fiestas de sexo y el sexo en grupo El alto número de casos de nuevas infecciones por

bién se puede nombrar como “fiesta”, party o chillout.

Una fiesta de sexo presenta algunas características particulares que se describen a continuación:

el VIH y otras ITS en el colectivo gay, nos hacen pensar en reelaboraciones con respecto al riesgo sexual, y es-

•

tas reelaboraciones van en consonancia con la aparición de nuevos contextos sexuales que llevan a con-

(orgías).

•

ductas que facilitan su transmisión y adquisición. A partir del 2008, el Observatorio de Conductas Sexua-

Pueden ser de uno-a-uno, trío o sexo en grupo Duración: pueden durar horas a días (maratón sexual).

•

Organizador: por lo general, en el caso de una

les de los HSH del Área de Investigación de Stop Sida

fiesta de sexo en grupo, hay un grupo nuclear,

había detectado una mayor diversificación y participa-

compuesto por 2 o 3 “colegas” o una pareja de

ción de prácticas sexuales en las que, primero, Internet

hombres en relación abierta, que son los que

y, después, las apps habían ayudado a “difundirlas”56.

convocan a otros hombres.

Prácticas ahora más “visibles” como el fisting y la invi-

•

Durante toda la fiesta, pueden desfilar muchos

tación a participar de fiestas de sexo en grupo asocia-

hombres (entran y salen); dependiendo de la

do al consumo de drogas recreativas son bastante

duración, según lo que refieren algunos asis-

más comunes de verlos en los perfiles de usuarios de

tentes, pueden llegar a contar hasta 20-30

diversos portales de contacto gay y de apps.

hombres en tres días.

El nombre más popular para referirse específicamente a una fiesta de sexo es “sesión”, aunque tam-

54

•

Los asistentes se pueden contactar a través de portales gay o apps, aunque también se pueden

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

contactar a través de las agendas personales de

sexo, una gran parte de ellos suelen ser hom-

los organizadores y/o de los propios asistentes.

bres que tienen el VIH57 (ver también gráfico 3).

El vínculo entre las fiestas de sexo y las nuevas

En muchos casos, la afición por asistir a este

tecnologías es que por las páginas de contacto

tipo de eventos pudo venir desde antes de la

y las apps se encuentran más rápidamente otros

infección.

hombres con los mismos intereses sexuales. Y

En general, en las fiestas de sexo se suelen

cuando se utilizan las apps para este fin, el Grin-

consumir drogas, lo cual no indica que todos

dr no es actualmente la app más utilizada por-

los asistentes lo hagan.

que tiene varias restricciones si no se paga una

•

•

•

Muchas fiestas son de bareback, aunque pue-

cuota para recibir todas las prestaciones (por

de haber otras de tipo temático (por ejemplo,

ejemplo, visibilidad en la cantidad del número

fisting, fetichismos: cuero, SM; etc.). Algunos

de conectados). Además, Grindr tiene como po-

hombres que practican bareback pueden asu-

lítica censurar y eliminar perfiles que mencionen

mir tácitamente que las fiestas de sexo son en

buscar sexo sin condón (bareback) o que hagan

sí mismas de bareback porque, generalmente,

referencia a la venta de drogas. En los últimos

en muchas de ellas no se utiliza el condón, por

años, la app que se ha posicionado, sobre todo

lo tanto, no suelen ser explicitadas como tales.

entre quienes buscan ChemSex, es Scruff.

Sin embargo, pueden asistir hombres que sí

Este tipo de evento, sería un ejemplo máximo

utilicen el condón58 no siendo excluidos o re-

de la formación de redes sexuales (y sociales)

chazados, aunque esto no suele ser la norma.

entre hombres gais. Así, la transmisión de ciertas ITS resulta más eficiente.

•

Lo atractivo de las fiestas de sexo es que para mu-

Autoselección “natural” según estado serológi-

chos hombres representan una forma de conseguir

co. Entre todos los asistentes a las fiestas de

novedad sexual, acceder a hombres (guapos, cachas)

GRÁFICO 3. ASISTENCIA A FIESTAS PRIVADAS DE SEXO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES SEGÚN EL ESTADO SEROLÓGICO FRENTE AL VIH A PARTIR DE DOS ESTUDIOS A NIVEL ESTATAL

55

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

que en otro contexto no se interesarían por ellos o bus-

popularidad de las fiestas de sexo en grupo es tal que

car fuertes sensaciones sexuales. El problema de las

muchos empresarios han dirigido su olfato y han co-

fiestas de sexo es que, por lo general, se hacen en

menzado a organizar orgías de manera comercial.

casas privadas por lo que no es posible controlar la

Muy sonada fue en Barcelona la cancelación por la

disposición de material preventivo para los asistentes

policía de una mega-orgía organizada como fiesta de

que tienen usualmente conductas de cuidado sexual.

fin de año por un exceso de aforo62. Esto nos da una

Otra dificultad para tener conductas preventivas en es-

idea del interés, atractivo y afición que genera partici-

tas fiestas es que por lo general la comunicación sobre

par en un evento de este tipo.

temas de salud sexual no suelen plantearse por miedo a “cortar el rollo”. Además, en estas fiestas no se suele conocer el estado serológico de los asistentes.

NUEVAS DROGAS RECREATIVAS Definitivamente la aparición de nuevas drogas psi-

Asistir a una fiesta de sexo puede dar la oportuni-

coactivas, como la mefedrona y la tina, en el ambien-

dad, o despertar la curiosidad, de realizar múltiples

te gay en España ha tenido un gran impacto en algu-

prácticas sexuales poco “convencionales”. Algunas

nas características que definen el ChemSex. Entre

de estas prácticas entran en lo que muchos hombres

hombres gais, la mefedrona se comienza a hacer co-

gais en España denominan “cerdeo y/o guarreo”. El

nocida y accesible a partir del 2011 y la tina a partir

cerdeo y el guarreo están relacionados, por lo gene-

del 2014. Ambas drogas tienen efectos estimulantes

ral, al juego sexual con olores o ciertos fluidos corpo-

y euforizantes, y, a diferencia de otras drogas, apun-

rales como la saliva, la orina o el semen. En el caso

tan precisamente a exacerbar la libido y potenciar las

del semen, si antes era percibido para algunos hom-

sensaciones sexuales, por eso llegan a ser las prefe-

bres como un “fluido peligroso” por su asociación

ridas por algunos hombres para ser utilizadas en las

con el riesgo de infección por el VIH, ha pasado a ser

fiestas de sexo. Y, además, la tina, particularmente,

parte de la erótica masculina. En las fiestas de sexo

tiene un efecto energizante e inhibe el apetito y el

exclusivas de bareback, se puede “preñar” a otros

sueño, lo que hace que los participantes de una fiesta

hombres o hacer un gang bangg donde uno tras otro van “preñando” a otro hombre, y luego comenzar a hacer felching. Por este tipo de prácticas sexuales se ha encontrado que participar en fiestas de sexo está asociado a la adquisición de ITSs y de la Shigella59-61.

Para muchos hombres, participar de fiestas de sexo significa explorar su cuerpo y su sexualidad, experimentar nuevas formas de disfrutar del sexo y descubrir, en ese contexto, ciertas prácticas sexuales que procuran una gran satisfacción. Quizá por eso, la afición a ellas ha ido en aumento en los últimos años. La g Gang bang o gangbang (literalmente, “banda disparadora”) es un tipo particular de orgía en la que una mujer o un hombre mantiene relaciones sexuales con tres o más hombres por turnos o al mismo tiempo; esto puede llegar a incluir un número indefinido de participantes.

56

o de un local de sexo puedan pasar varios días teniendo sexo sin dormir. Pero la tina no sólo está impactando el comportamiento sexual de muchos de sus consumidores, ella y ha penetrado, incluso, en su vida cotidiana: hay algunos que fuman tina antes de ir a trabajar (para despejarse y quitar el cansancio, sobre todo, si los días previos se había estado de fiesta) y otros la fuman antes de ir al gimnasio para darse energía. Las características de la tina y la mefedrona aparecen descritas en la tabla 2.

El slamming Asociado a la aparición de estas nuevas drogas recreativas, está también la aparición del slam o slamming. En inglés, la palabra slamming es un eufemismo de “inyectar”. El slamming es el uso de ciertas

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

TABLA 2. CARACTERÍSTICAS DE LAS NUEVAS DROGAS EMERGENTES EN ESPAÑA Nombre común (nombre coloquial entre hombres gais)

Duración típica

Vía de administración

Efectos típicos

Mefedrona (mefe)

Esnifada en polvo, ingesta oral, inyectada intravenosa/ intramuscular o administrada analmente.

Euforia, aumento de la energía, locuacidad, apertura y aumento de la excitación sexual. Efectos negativos: ansiedad, paranoia, alucinaciones y ataques de pánico.

Alrededor de 1 hora

Metanfetamina o Crystal Meth (tina, T)

Fumada en una pipa de vidrio, esnifada en polvo, inyectada o administrada analmente (disuelta en agua, pero, además, hay quienes se dejan orinar dentro del ano, creyendo que la orina contiene residuos de tina y otros utilizan el agua que se coloca en una pipa de agua después de mucho tiempo de uso).

Bienestar, energía, vigilancia/ aumento de la atención, híper excitación sexual (aumento del deseo y la libido), desinhibición, inhibición del sueño y el apetito. Efectos negativos: agitación, paranoia, confusión, agresividad.

4 – 12 horas

drogas por vía intravenosa. Las drogas con las que se

tremo. Varios factores podrían repercutir en que haya

suele hacer slamming son tina y mefedrona63, aunque

hombres que se interesen en experimentar slamming:

hay algunos hombres que la hacen también con MDMA o cocaína. Se suele hacer con jeringuillas para

• Existen muchos películas o videos pornográfi-

diabéticos, droga disuelta en suero fisiológico e inyec-

cos que muestran escenas de hombres ha-

társela en vena, músculo o debajo de la piel. El efecto

ciendo slamming y los efectos inmediatos que

es casi inmediato (entre 15 y 30 segundos) y potente.

les produce.

Si bien, ciertamente, no se conoce el alcance de

• Existen páginas de video-chat en vivo donde se

este particular fenómeno, parece ser todavía, según

pueden conectar hombres que deseen hacer

lo que suelen referir muchos hombres que participan

slamming y comentar las sensaciones que es-

en fiestas de sexo, una práctica marginal entre los

tán experimentando (por ejemplo, Zoom Room

que consumen drogas. Muchos de los que han hecho

Listings Community). Si se da autorización, ter-

slamming se iniciaron en la práctica por propuesta de

ceros pueden conectarse y mirar “el espectá-

visitantes extranjeros procedentes de países donde la

culo” sin necesidad de que ellos lo hagan. Esta

práctica lleva haciéndose mucho más tiempo que en

forma de “voyeurismo” formaría parte de la ero-

España. La “barrera protectora” para que muchos

tización que se podría estar construyendo alre-

hombres consumidores de tina o mefedrona no quie-

dedor del slamming (dar morbo ver inyectarse).

ran probar esta vía de consumo es que lo asocian

• En fiestas de sexo en grupo donde se hace

como una práctica de “yonki”, es decir, la visión más

slamming (slam parties) puede haber algunos

baja del escalafón de las personas que consumen

asistentes que no lo hagan. Esto puede llevar a

drogas y porque lo asocian a un nivel de adicción ex-

que se perciba que es una práctica “normaliza-

57

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

da” en este tipo de contexto, generar curiosidad

exponer, las drogas me ayudarán a relajarme y disfru-

y, tarde o temprano, se termine probándola.

tar del sexo con menos restricciones. En esas situaciones, el uso de drogas puede facilitar la disociación

Hacer slamming puede involucrar varios riesgos

entre la conducta sexual y el afecto y la conciencia.

En esta misma línea, muchos hombres usan drogas

para la salud:

estratégicamente para inducir un estado de liberación • Generar abscesos si la piel en donde se inyecta tiene alguna bacteria.

mental de estresores, que en sí mismo puede conducir al riesgo. El uso de drogas disminuye la ansiedad

• Compartir jeringas con aguja contribuye a la

o mejora la percepción de sensación inmediata de

transmisión de enfermedades como VHB, VHC

bienestar mientras disminuye la habilidad de proce-

y el VIH.

sar o recuperar información preventiva, incluyendo,

• Si hay una burbuja de aire, puede viajar dentro

nuestras normas internalizadas para el sexo seguro65.

de las venas hacia el corazón y provocar que el

El consumo de drogas y la participación en sexo

corazón deje de latir.

• Si la droga contiene algún contaminante , este también será inyectado directamente dentro del torrente sanguíneo.

Por referencias anecdóticas de hombres gais que hacen ChemSex, aparentemente el uso compartido de jeringas no se suele dar. Y esto también lo descri-

grupal puede reducir el sentido de la conciencia del ‘yo’ por lo que tal “des-individualización” puede aflojar la conducta normativa y las restricciones morales.

Si tener sexo sin condón es la norma en este contexto, una persona podría pensar que no es “malo” hacerlo y que allí “nadie juzgará”, por lo que la conducta preventiva se relaja y se termina haciendo lo que los otros hacen. En otras palabras, vemos aquí, pues, se-

be un estudio francés sobre las slam parties64.

gún el modelo ecológico propuesto, que la conducta

EFECTOS DE LAS DROGAS SOBRE

normas grupales de ese contexto (influencia de la

LAS CONDUCTAS PREVENTIVAS Al buscar la intensificación de las sensaciones físi-

individual está influenciada por el contexto físico y las presión de grupo) que empuja a tomar decisiones sobre nuestra conducta sexual.

Las drogas pueden llevar también a perder la no-

cas durante el encuentro sexual, el uso de drogas dis-

ción de la conciencia, lo que llevaría a no tener el con-

minuye el juicio o la conciencia de las normas preven-

trol de la situación, corriendo el riesgo de tener sexo

tivas (“debo/ tengo que usar el condón”) al centrar la

sin condón sin darse cuenta, a veces, de lo que está

atención en el “aquí y ahora” (“me siento bien”, “lo

sucediendo y del deseo o voluntad de tener sexo. Por

estoy pasando genial”), lejos de las preocupaciones

ejemplo, en el servicio de la prueba del VIH de Stop

sobre nuestra salud .

Sida, hemos atendido casos de hombres que refieren

41

Las drogas pueden facilitar, mantener y justificar la

haber sufrido asaltos sexuales (sin consentimiento)

actividad sexual que puede ser, en última instancia,

cuando han estado “muy colocados”, sucedidos en

experimentada como amenazante, indeseable y/o di-

fiestas de sexo o en alguna sauna.

sonante con nuestros valores personales y creencias.

En términos de la prevención del VIH y otras ITS,

Por ejemplo, si no disfruto del sexo con mis parejas

surge una pregunta clave: ¿es compatible el uso del

sexuales ocasionales porque vivo muy alerta o pen-

condón en una fiesta de sexo donde se consume dro-

diente de los riesgos sexuales a los que me puedo

gas? Algunos hombres que suelen participar en fies-

58

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

tas de sexo ven “incompatible” el uso del condón

relación sexo-drogas, etc.). Esto implica la necesidad

bajo el consumo de drogas si la intención es consu-

de realizar investigaciones que permitan recoger las

mirlas para potenciar el placer sexual. Si el condón en

voces de los propios consumidores.

sí mismo es percibido como una barrera que impide

La escasez de información sobre las drogas y

experimentar las sensaciones físicas que produce el

su consumo es notoria en el ambiente gay. En este

sexo, entonces para ellos no tiene sentido consumir

sentido, la elaboración de material informativo sería el

drogas y utilizar el condón.

primer gran paso a dar porque muchos hombres es-

Otras dos grandes preguntas aparecen para des-

tán comenzando a consumir, por ejemplo, tina o me-

tacar grandes desafíos que enfrenta la prevención:

fedrona, sin saber exactamente qué tipo de drogas

¿cómo acceder a las fiestas privadas de sexo? o ¿có-

son. El conocimiento que acarrea saber sobre las

mo acceder a muchos hombres que suelen participar

drogas hace, por ejemplo, que muchos consumido-

en fiestas de sexo y que han dejado de asistir a los

res no quieran probar la tina porque han vivido en

tradicionales locales de ocio gay donde principalmente se realizan algunas actividades preventivas?

Lograr que los organizadores de una fiesta privada de sexo permitan el acceso, por ejemplo, a educadores de pares, es poco realista y diríamos hasta casi incoherente con la intención de organizar una fiesta.

Por otro lado, muchos hombres que se han hecho aficionados a participar de una fiesta privada de sexo ya no suelen transitar por “el ambiente” porque salir les resulta caro y poco efectivo (gastar mucho dinero en comprar una entrada, copas y droga para, finalmente, no pasarlo bien). La ejecución de alguna intervención relacionada a la prevención del VIH y otras ITS en este tipo de espacio es rechazada por los propios participantes, o resulta inviable, según algunos estudios 66,67.

¿QUÉ SE PUEDE HACER A NIVEL PREVENTIVO?

otros países o conocen los problemas que en el colectivo gay ésta ha ocasionado en esos lugares. Asimismo, un mejor conocimiento sobre las drogas podría permitir un consumo más “eficiente” (por ejemplo, no hacer combinaciones que interactúen contrapuestamente: consumir un estimulante y un depresor al mismo tiempo).

La colaboración inter-institucional y trabajar en red es muy importante. Lo que actualmente se observa son deficiencias en el conocimiento de drogas por parte de algunas asociaciones LGTB y deficiencias en el conocimiento de la cultura sexual gay por parte de algunas asociaciones que trabajan el consumo. Lo que se necesita es crear sinergias.

Los hombres que practican ChemSex y que tienen preocupaciones sobre su consumo, no suelen acudir a la red de atención de drogodependencias, precisamente porque éstos no responden al perfil clásico del consumidor de cocaína u opiáceos. Ellos pueden no buscar ayuda profesional por temor a ser juzgados

En España existe un gran vacío a nivel preventivo

(estigma), vergüenza o por dudas sobre el conoci-

sobre el consumo de drogas dirigido a la población

miento experto relacionado con el ChemSex de los

LGTB. La aproximación de la prevención del consu-

profesionales que atienden en esos centros68. En este

mo de drogas debe ser holístico e integral y necesa-

sentido, a falta de servicios específicos que puedan

riamente debe abordar la salud mental. Cualquier in-

atender las necesidades de la población LGBT con

tervención que se pretenda ejecutar debe entender

respecto al consumo de drogas, se hace necesario

primero lo que para los hombres gais significa el con-

que el personal de centros sanitarios y/o servicios so-

sumo de drogas (motivos, contextos, necesidades,

cio-sanitarios tengan una formación especializada

59

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

para entender los aspectos relacionados a las relacio-

Los hombres que suelen asistir a fiestas de sexo

nes entre hombres y abordar la relación sexo-y-dro-

en grupo son un grupo de alto riesgo para adquirir el

gas. Por ejemplo, entre algunos encargados de reali-

VIH y otras ITS, sobre todo, entre aquellos que hacen

zar la prueba del VIH existen dificultades para abordar

slamming. El gran número de parejas sexuales con

con sus usuarios el tema del consumo de drogas por

quienes estos hombres interactúan podría crear una

considerarlo un “tema personal y privado”.

“bomba de tiempo” de salud pública en el colectivo

Dentro de las indagaciones con muchos consumi-

gay. Algunos profesionales sanitarios declaran que la

dores, un buen número de ellos no pretende dejar de

profilaxis pre-exposición (PrEP), una intervención

consumir, por lo tanto, cualquier intervención psico-

de tipo biomédico, sería una manera rentable de re-

social que se pretenda realizar debe estar enmarcada

ducir la transmisión del VIH entre los hombres de este

dentro de un enfoque de reducción de riesgos

,

grupo de alto riesgo y más barata que la profilaxis

tanto a nivel de consumo como a nivel sexual. Un

post-exposición (PEP) y la toma de antirretrovirales

ejemplo de estrategia de reducción de riesgo sería,

de por vida75.

20,68

en el caso del slamming, si no se está en condiciones

Sería muy importante involucrar y comprometer

de hacerlo uno mismo, pedir que lo ponga un “exper-

a los propietarios de los locales de ocio gay a

to” o el menos “colocado” si se está en una fiesta de

abordar el tema del consumo. En el caso, por ejem-

sexo en grupo. Una guía que compila las estrategias

plo, de las saunas podría ser muy interesante a nivel

de reducción de riesgos para los consumidores de

preventivo que se permita la presencia de educado-

anfetaminas, metanfetaminas, catinonas y metcatino-

res de pares76. Los educadores de pares serían otros

nas ha sido recientemente publicada69.

consumidores que suelen asistir a la sauna. Después

Algunas intervenciones conductuales dirigidas a

de una formación, estos educadores de pares po-

hombres gais usuarios de drogas para disminuir sus

drían facilitar información sobre las drogas, recomen-

prácticas sexuales de riesgo han demostrado su efi-

dar las mejores “combinaciones” para un consumo

cacia. Algunas de estas intervenciones se han realiza-

“eficiente”, indicar las dosis y las frecuencias adecua-

do a nivel grupal y han utilizado la teoría cognitivo-so-

das para evitar sobredosis, cómo proceder en el caso

cial70 o la teoría del empoderamiento71 como enfoques

de “chungos”, etc.

de dichas intervenciones. A nivel individual, las pers-

Las intervenciones también deberían estar dife-

pectivas de la entrevista motivacional72 o el coun-

renciadas, o incluir diferencias, según el estado

seling cognitivo personalizado73 han dado buenos

serológico respecto al VIH. Es importante que los

resultados como modelos de consejo asistido entre

hombres que tienen el VIH conozcan las interaccio-

usuarios de servicios socio-sanitarios o pacientes de

nes que podrían tener consumir determinadas drogas

atención primaria que solicitan algún tipo de ayuda

con ciertos regímenes de tratamiento antirretroviral77.

sobre su consumo.

Asimismo, en consultas posteriores al diagnóstico del

Dado que el ChemSex está asociado, en cierta

VIH es importante explorar el consumo de drogas

medida, con el uso de las nuevas tecnologías, inter-

previo o actual para hacer las intervenciones oportu-

venciones en las redes sociales que utilizan los

nas o derivaciones necesarias a otros servicios, in-

hombres gais que consumen drogas pueden ser eje-

cluidos los de salud mental. La consulta médica para

cutadas a través de las apps geo-sociales para re-

controles del VIH es el espacio más idóneo para de-

ducir la prevalencia del consumo y sus riesgos aso-

tección de consumo problemático y derivación a ser-

ciados .

vicios socio-sanitarios.

74

60

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

Si bien España no es un país productor de drogas

bre la emergencia de este fenómeno en España con

a gran escala, existen experiencias en otros países

la intención de que pueda ser un material referencial y

que han planteado intervenciones a nivel estructu-

orientativo para plantear hipótesis que puedan guiar

ral para detener la progresión de esta industria. En

futuras investigaciones y para diseñar algunas inter-

EEUU donde el consumo, por ejemplo, de metanfeta-

venciones. Por lo tanto, la información vertida es des-

mina (tina), lleva varias décadas de lucha, se han

criptiva y no se puede utilizar para estigmatizar, este-

planteado regulaciones federales sobre los precurso-

reotipar o patologizar al colectivo gay, así como

res de esta droga (es decir, la “materia prima” con que

tampoco para sensacionalizar este tema en los me-

se cocina la tina)78. El aumento de estas regulaciones

dios de comunicación. La mayoría de hombres gais

ha tenido un impacto en la disminución de ingresos

en España no hacen ChemSex, y entre aquellos que

hospitalarios relacionados con un consumo abusivo,

consumen drogas, muchos lo hacen en formas que

la pureza y potencia de la droga, el cambio de las vías

no representan riesgos y/o daños significativos.

de administración (entre esnifada, fumada, tragada o

El ChemSex es un fenómeno que, en gran parte,

inyectada)79 y las detenciones relacionadas con su te-

emerge como un producto de factores socio-cultura-

nencia y/o venta. Sin embargo, al parecer, los efectos

les (cultura gay, nuevas tecnologías, pornografía). El

pueden ser transitorios porque puede ocurrir que debido a las fuerzas del mercado la oferta iguale a la

alto consumo de drogas entre los hombres gais, bisexuales y otros HSH no es sólo una conducta indivi-

demanda.

dual, es también un asunto colectivo porque se asien-

LIMITACIONES DE ESTE ARTÍCULO

(tolerancia, permisividad y aceptación del consumo

Al ser un artículo de opinión basado en datos no publicados, observaciones y reflexiones personales sobre el consumo de drogas en el colectivo gay, no deja de estar exento de subjetividad por lo que este aspecto sería quizá la principal limitación de su contenido. Sin embargo, esta limitación ha tratado de ser solventada haciendo una revisión de la literatura científica sobre este tema e incluyendo referencias bibliográficas para apoyar las afirmaciones vertidas. Otra limitación sobre la información contenida en este artículo sería que el fenómeno del ChemSex ha sido observado en una gran ciudad como Barcelona, lo cual podría no haber incluido algunas diferencias sutiles sobre cómo ocurre este fenómeno en otras ciudades de España.

CONCLUSIONES

ta en determinadas características de la cultura gay de drogas).

A nivel individual, el problema de usar drogas para tener sexo es que se introduce un tercer elemento (la droga), y a menos que no esté este elemento, se intuirá que no habrá buen sexo, lo que llevará a que no haya sexo o que el sexo que se tenga (sin drogas) sea “insatisfactorio”. En este sentido, cualquier aproximación hacia el consumo de drogas debe abordar la relación drogas-sexo. Sin embargo, puede ocurrir que la dependencia o la adicción hacia las drogas se enmascara bajo la fachada de buscar o practicar ChemSex, porque es a través del sexo que muchos hombres se inician en el consumo o es a través del sexo que pueden acceder a las drogas.

A nivel colectivo, la emergencia del ChemSex no sólo habla de un aumento del consumo de drogas y/o de una mayor tolerancia y aceptación de su uso entre hombres gais, con las consiguientes consecuencias

Este artículo ha expuesto una definición del

que a nivel de salud física y de salud psicosocial pue-

ChemSex y ha dado una visión general y holística so-

de conllevar. El ChemSex se debe entender también

61

REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

como un fenómeno ligado a una nueva revolución sexual por la forma de vivir y experimentar el sexo.

Si no se aborda prontamente a nivel preventivo y de disposición de servicios apropiados para atender las necesidades de la población LGTB respecto al consumo de drogas, estaremos llegando prontamente a una grave crisis de salud no vista desde los años `80 con la aparición del VIH/sida, tal como se la está declarando en el Reino Unido. Desde aquí se hace un profundo llamado a las autoridades de la salud pública y a los responsables políticos para que movilicen recursos que puedan ser destinados a la prevención y a la reducción de riesgos.

AGRADECIMIENTOS A Cinta Folch del Centre d’Estudis Epidemiològics sobre les ITS i la Sida de Catalunya (CEEISCAT), por todo su apoyo tanto personal como profesional. Mil gracias por estar ahí.

A Raúl Soriano con quien en varias oportunidades hemos discutido sobre el ChemSex y algunas reflexiones derivadas de esas discusiones me han servido para incluir algunas elaboraciones en este artículo.

A Colin Campbell del CEEISCAT por siempre ayudarme con el inglés y por sus valiosas opiniones.

A Stop Sida y a sus técnicos, por apoyarme en el estudio del ChemSex.

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Profilaxis preexposicion (PrEP): una nueva vía de controlar la transmisión Matilde Sánchez Conde1, Juan Carlos López Bernaldo de Quirós2 1 2

Servicio de Medicina Interna. Hospital Ramón y Cajal. Madrid Unidad de Enfermedades Infecciosas/VIH. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid

E-mail de contacto: juanclopezbq@gmail.com

RESUMEN La estabilidad en el número de nuevas infecciones por VIH durante los últimos años índica que las medidas preventivas actuales no están funcionando adecuadamente. Este hecho ha llevado a que se desarrollen nuevas estrategias para prevenir estas infecciones. Dentro de ellas la administración de fármacos antirretrovirales antes de que se produzca el contacto con el virus ha dado lugar a la llamada profilaxis pre-exposición. Varios trabajos han documentado la eficacia y seguridad de esta administración cuando el cumplimiento terapéutico es adecuado. Recientemente dos estudios europeos han venido a confirmar estos hechos y han abierto la puerta a su autorización por la EMA. En este trabajo realizaremos una revisión de los principales estudios publicados y las ventajas e inconvenientes de su implementación.

Palabras clave: Profilaxis pre-exposición. Prevención VIH. Tratamiento antirretrovírico.

Prevention preexposicion (PrEP): a new route to control the transmission ABSTRACT The stability in the number of new HIV infections in recent years indicates that current preventive measures are not working properly . This has led to the development of new strategies to prevent these infections.

Among them, the antiretroviral drug administration before contact with the virus has led to the called pre-exposure prophylaxis. Several studies have documented the efficacy and safety of this administration when adherence is suitable . Two recent European studies have confirmed these facts and have opened the door to its approval by the EMA .

In this paper we make a review of the major studies published, and the advantages and disadvantages of its implementation.

Keywords: Preexposure prophylaxis. HIV prevention. Antiretroviral treatment

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REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

INTRODUCCION

previenen infecciones tras diversos tipos de cirugía .

A lo largo de 2015 se han dado a conocer las distintas actualizaciones respecto al numero de nuevas infecciones por VIH, tanto a nivel nacional como internacional. En España, según datos del Ministerio de Sanidad, durante 2014 se comunicaron 3.366 nuevos casos de infección por VIH, aunque estos datos no están corregidos al existir un cierto retraso en la notificación de los mismos. Se calcula que tras dichas correcciones en 2014 se habrán producido 9,34 nuevas infecciones por cada 100.000 habitantes (1). La estabilidad en el numero de nuevas infecciones durante los últimos años índica que las medidas preventivas actuales no están funcionando adecuadamente

De esta misma manera, la base teórica de la Profilaxis pre-exposición (PrEP) se basa en la administración de antirretrovirales antes de que se produzca un acto sexual que pudiera transmitir VIH. No hay que confundir esta estrategia con la profilaxis post-exposición en la que se administra un tratamiento una vez que ya se ha producido el teórico contacto con el virus.

En este artículo haremos un breve repaso sobre los principales aspectos de esta nueva estrategia, tanto desde el punto de vista de la eficacia como de la seguridad.

EFICACIA DE LA PrEP

y por ese motivo se ha sugerido que la profilaxis

Durante los último años se han publicado varios

pre-exposición (PrEP) podría ser una herramienta

ensayos clínicos sobre la utilidad de la PrEP en dife-

mas en la prevención de las nuevas infecciones por

rentes colectivos. A modo de resumen, en la tabla I se

VIH.

muestran los principales resultados de su eficacia. El

La administración de fármacos para prevenir una

primer trabajo que demostró su utilidad fue el estudio

infección o sus consecuencias clínicas es algo bien

iPrex publicado en 2010 (2). En este estudio se inclu-

conocido en medicina. Solo hace falta ver como la

yeron 2.499 hombres que tenían sexo con hombres

administración de determinados antiparasitarios an-

(HSH) seronegativos o mujeres transgénero (MTG)

tes, durante y después de un viaje al trópico previene

que tenían relaciones sexuales con hombres. Todos

la malaria; o como la administración de antibióticos

ellos fueron aleatorizados a recibir una combinación

TABLA I. PRINCIPALES ENSAYOS CLÍNICOS PUBLICADOS SOBRE PREP Estudio (rª)

Sujetos

Fármaco

Eficacia (IC95)

HSH y MTG

FTC/TDF

44% (15, 63)

Mujeres

FTC/TVD

6% (-52, 41)

TDF2(3) TDF2(3)

Mujeres HTX Varones HTX

FTC/TVD FTC/TVD

49% (-22, 81) 80% (25, 97)

Partners(4) Partners(4) Partners(4) Partners(4)

Mujeres HTX Varones HTX Mujeres HTX Varones HTX

TDF TDF FTC/TVD FTC/TVD

63% (20, 83) 71% (37, 87) 66% (28, 84) 84% (54, 94)

VOICE(6) VOICE(6)

Mujeres HTX Mujeres HTX

TDF FTC/TVD

-49% (-129, 3) -4,4% (-149, -27)

Bangkok(7)

ADVP

TDF

49% (9, 72)

PROUD(12)

HSH

FTC/TDF

86% (64, 96)

HSH y MTG

FTC/TDF

86% (40, 98)

iPrEx(2) FEM-PrEP(5)

IPERGAY(13)

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REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

de emtricitabina y tenofovir difumarato (FTC/TDF) o

TDF sólo, FTC/TDF, gel vaginal de TDF al 1% y dos

placebo una vez al día. Tras 1,2 años de seguimiento

grupos placebo uno de tratamiento oral y otro del gel

36 personas en el grupo FTC/TDF y 64 en el grupo

vaginal (6). En total se produjeron 312 infecciones con

placebo se infectaron durante el seguimiento; con

una incidencia de 5,7/100 pas. En esta ocasión, nin-

una reducción de las nuevas infecciones del 44%

guno de los 3 brazos de estudio, resultaron protecto-

(IC95% 15-63) en el grupo de profilaxis respecto al

res frente al placebo. La efectividad del TDF solo fue

placebo.

de -49%, la de FTC/TDF fue de -4,4% y finalmente la

Posteriormente a este trabajo, se ha publicado varios artículos que confirman la eficacia de esta estra-

del gel vaginal 14,5%, aunque en este ultimo caso sin significación estadística.

tegia. El estudio TDF2, patrocinado por los CDC, ana-

Fuera de la transmisión sexual, un estudio realiza-

lizaba la utilización de FTC/TDF o placebo en mujeres

do en Bangkok mostró un nivel de protección del

y hombres seronegativos en Botswana y con relacio-

48,9% (IC95% 9,6-72,2), entre 2.413 personas adic-

nes sexuales de riesgo (3). Durante el seguimiento se

tas a drogas por vía parenteral y no infectadas por

produjeron 9 infecciones en el grupo experimental

VIH que fueron aleatorizados a recibir TDF o al grupo

(1,2 infecciones/100 personas año de seguimiento

control (7).

(pas)) vs 24 en el grupo placebo (3,1 infecciones/100 pas); lo que arroja una eficacia del 62,2% (IC95%: 21,5-83,4). El estudio Partners realizado en Kenia y Uganda incluyó 4.757 parejas heterosexuales serodiscordantes que fueron aleatorizadas a recibir TDF sólo, FTC/TDF combinado o placebo (4). Durante los 23 meses de seguimiento se produjeron 82 infecciones por VIH; 17 en el grupo TDF (0,65 episodios/100

¿Porque existen estas discrepancias?

En la mayoría de casos, las diferencias en la eficacia estriban en las diferencias de cumplimientos terapéuticos. Por ejemplo, en el estudio VOICE, que no demostró la eficacia de la PrEP, los niveles de TDF fueron detectados únicamente en el 30%, 29% y 25% de las pacientes aleatorizadas a recibir TDF,

pas), 13 en el grupo FTC/TDF (0,50/100 personas año

FTC/TDF o gel de TDF (6). De igual manera, solo el

de seguimiento) y 52 en el grupo placebo (1,99/100

28% de las mujeres asignadas a FTC/TDF tenían ni-

pas). Por lo tanto el uso de TDF sólo tuvo una protec-

veles detectables de FTC en el estudio FEM-PrEP (8).

ción del 67% respecto al grupo placebo (IC95% 44-

En un subanálisis del estudio iPrex cuando se com-

81) y fue de 75% (IC95% 55-87) para FTC/TDF.

paraba aquellas personas aleatorizadas a recibir FTC/

Frente a estos trabajos que si han demostrado efi-

TDF que se infectaban por VIH con las que no se in-

cacia de la PrEP, se han comunicado otros en los que

fectaban, aquellas tenían menores niveles de TDF,

esta eficacia ha sido cuestionada. El estudio FEM-

tanto en la visita de la seroconversión (8% vs 44%,

PrEP incluyó 2.120 mujeres seronegativas en Kenia,

p<0,001), como en la de los 90 días previos (11% vs

Sudáfrica y Tanzania que fueron aleatorizadas a FTC/

51%, p<0,001) (9). De hecho, las que presentaban

TDF o placebo (5). En total, 33 mujeres se infectaron

concentraciones de TDF de 16 fmol por cada millón

en el grupo FTC/TDF (incidencia 4,7 infecciones/100

de células mononucleares de sangre periférica pre-

pas)) frente a 35 en el grupo placebo (5 infeccio-

sentaban una reducción del 90% en la adquisición de

nes/100 pas) con un riesgo relativo de protección del

VIH.

0,94 (IC95% 0,59 - 1,52). En el estudio VOICE, reali-

Datos parecidos se encontraron en el estudio

zado en Sudáfrica, Zimbabue y Uganda se incluyeron

PARTNERS, en este caso entre las personas infecta-

5.029 mujeres seronegativas que se aleatorizaron a

das solo el 21% tenían niveles considerados como

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REVISTAMULTIDISCIPLINARDELSIDA Vol. 4 . Núm. 7. Abril 2016

protectores (>40 ng/mL) frente al 71% de las no infec-

po de tratamiento inmediato se produjeron 3 infeccio-

tadas (10). Incluso, en aquellas personas que supera-

nes (1,2 infecciones/100 pas) frente a 20 en el grupo

ban dicha concentración la efectividad de la profilaxis

diferido (9,0/100 pas) y con una reducción del 86%

fue del 88% (IC95% 60-96) para las que recibían TDF

(IC90% 64-96). Según estos datos sería necesario

y 91% (IC95% 47-98) para las que recibían FTC/TDF.

dar la profilaxis a 13 personas para evitar una nueva

Por último, en el estudio realizado en Bangkok en-

infección por VIH. De las tres personas que se infec-

tre adictos a drogas via parenteral (ADVP), cuando el

taron en el brazo de tratamiento inmediato, una entró

análisis se restringía a personas con buen cumpli-

en el estudio ya infectada (serología negativa pero

miento terapéutico y que tuvieran niveles detecta-

PCR-VIH positiva en el basal), mientras que las otras

bles de TDF, la eficacia subió hasta el 73,5% (IC95%

dos habían dejado de tomar la profilaxis tiempo antes

16,6-94) (7).

de la infección.

Sin embargo, algunos trabajos podrían indicar que

El segundo trabajo es el estudio IPERGAY, realiza-

hay también diferencias farmacológicas que explica-

do en Francia y Canadá, y en el que se incluyeron 400

ran estas discrepancias. Por ejemplo, tras la adminis-

varones HSH o MTG no infectados por VIH y con alto

tración de PrEP se ha comprobado que los niveles de

riesgo de infección (13). Tras la inclusión fueron alea-

TDF en tejido rectal de varones son entre 10-100 ve-

torizados a recibir profilaxis con FTC/TDF o con pla-

ces mayores que los alcanzados en tejido cervicova-

cebo. En este caso la profilaxis se realizaba a deman-

ginal de mujeres, lo cual podría hablar a favor de una peor eficacia de la PrEP entre las mujeres (11).

Estudios europeos Hasta 2015 todos los trabajos realizados en PrEP habían sido realizados en EEUU, en países africanos o del sudeste asiático. Durante el año 2015 se han

da con la administración de 2 comprimidos de FTC/ TDF entre 2-24 horas antes de mantener una relación sexual, seguido de 1 comprimido a las 24 horas y otro a las 48 horas de dicha relación. En el caso de que se siguieran teniendo relaciones sexuales se continuaba con 1 comprimido diario hasta las 48 horas de la última relación. Si con posterioridad se volvían a mante-

comunicado dos importantes estudios realizados en

ner relaciones sexuales, se iniciaba de nuevo la profi-

Europa y que intentan prevenir la infección por VIH

laxis con 2 comprimidos de FTC/TDF seguidos de 1

entre HSH. El primero es el estudio PROUD realizado

comprimido diario hasta 48 horas después de la últi-

en Inglaterra (12). En él se incluyeron 544 HSH que se

ma relación. El brazo control recibió el mismo esque-

aleatorizaron a recibir 1 comprimido diario de FTC/

ma, aunque con un placebo. Al igual que en el estudio

TDF de manera inmediata o a diferir su inicio 12 me-

PROUD todos los participantes fueron instruidos para

ses. Todos los participantes fueron instruidos con

minimizar el riesgo durante las relaciones sexuales y

consejos para reducir el riesgo durante las relaciones

se administraron preservativos durante todo el segui-

sexuales y se suministraron preservativos durante

miento. De nuevo la incidencia de ITS durante el se-

todo el estudio. A lo largo del seguimiento, ambos

guimiento fue elevada lo que habla a favor del mante-

grupos presentaron una alta incidencia de ITS y sin

nimiento de relaciones de alto riesgo en ambos

diferencias estadísticas entre ellos. El estudio fue

brazos del estudio. Al igual que en el estudio PROUD,

suspendido por el comité de seguridad al comprobar

el comité de seguridad suspendió el estudio a los 9

que las personas en las que se difería el inicio de la

meses de su inicio, ya que durante el seguimiento se

profilaxis tenían un mayor riesgo de infección por VIH

produjeron 2 infecciones por VIH en el grupo de estu-

que las que lo hacían de manera inmediata. En el gru-

dio (0,91 infecciones/100 pas) frente a 14 en el grupo

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placebo (6,6/100 pas). La efectividad de la profilaxis

sentaron un empeoramiento estadísticamente signifi-

fue del 86% (IC95% 40-98, p=0,002), siendo necesa-

cativos de los T-scores o Z-scores a lo largo del

rio tratar a 18 personas para prevenir 1 nueva infec-

estudio tanto en la columna lumbar como en la cade-

ción. De nuevo ninguna de las dos personas infecta-

ra. Sin embargo, no hubo diferencias en la incidencia

das en el grupo FTC/TDF tenía niveles detectables de

de fracturas óseas entre ambos grupos.

TDF en sangre.

SEGURIDAD Tanto TDF solo como en combinación con FTC son fármacos bien tolerados y poco asociados con el desarrollo de efectos adversos en el corto y medio plazo. Esta norma parece seguir cumpliéndose en el caso de la PrEP y tanto la tolerancia como la seguridad de los mismos puede considerarse como satisfactoria. En la mayoría de los estudios analizados no existieron diferencias clínicamente significativas entre los grupos TDF o FTC/TDF y los grupos placebo respecto a aparición de cualquier efecto adverso, efectos adversos grado 3/4, trastornos gastrointestinales, diarrea o discontinuación del estudio por efectos adversos (1,2,4,5) Especial atención merece la posible aparición de toxicidad renal asociada con el uso de TDF. Un suba-

A pesar de este buen perfil de seguridad y tolerancia hay que reseñar que las personas incluidas en los estudios de PrEP son individuos jóvenes, con pocas comorbilidades, mayoritariamente varones y que reciben el tratamiento durante periodos relativamente cortos de tiempo. Sin embargo, de los datos conocidos del uso de TDF durante el tratamiento antiretroviral sabemos que la toxicidad de TDF se produce en el largo plazo, normalmente por encima de 3-5 años de tratamiento, y en personas que tienen comorbilidades añadidas como hipertensión o diabetes para la toxicidad renal y mujeres durante la menopausia para la perdida de la densidad mineral ósea. Por estas razones, los datos de seguridad de esta estrategia deberían ser medidos en el largo plazo y con un seguimiento mas prolongado de los mismos.

DESARROLLO DE RESISTENCIAS

nálisis del estudio PARTNERS analizó específicamen-

Desde los inicios del tratamiento antirretroviral sa-

te esta posible toxicidad (14). Tras 18 meses de se-

bemos que el tratamiento con terapias subóptimas

guimiento se produjo un cambio del filtrado glomerular

(mono o biterapias) se asocia con un alto índice de

estimado de -0,22, +0,14 o +1,37 mL/min/1,73 m2 en

desarrollo de mutaciones de resistencia. Su posible

los grupos FTC/TDF, TDF o placebo respectivamente

aparición durante la PrEP, se ha considerado como

y se produjo una disminución >25% del filtrado glo-

uno de los inconvenientes mayores que se podrían

merular estimado a lo largo de los 18 meses respecto

presentar. Sin embargo, en los estudios realizados

al basal en el 0,41%, 0,25% o 0,83% de los grupos

hasta el momento no parece ser el caso. En una re-

FTC/TDF, TDF o placebo respectivamente.

ciente revisión y analizando 10.045 personas inclui-

El uso de TDF, también ha sido asociado con una

das en varios estudios, 305 personas se infectaron

perdida de la densidad mineral ósea en personas in-

durante la profilaxis y de ellas, 18 (0,18% del total de

fectadas por VIH. Un subestudio del TDF2 valoró esta

incluidos) presentaron mutaciones de resistencia (16).

posible perdida en 109 personas que recibieron FTC/

Sin embargo, la mitad de los que desarrollaron alguna

TDF y 112 del grupo placebo. A todos ellos se les

mutación de resistencia eran sujetos que habían sido

realizó una DMO basal y cada 6 meses con posterio-

incluidos en el estudio durante su primoinfección. Te-

ridad (15). Las personas que recibieron FTC/TDF pre-

niendo en cuenta estos hechos, y excluyendo a este

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grupo, el desarrollo de resistencias fue de 0,09% del total de sujetos incluido.

Merece la pena resaltar el estudio ATN 110 que analiza la utilización de PrEP en una población de 200

Durante la primoinfección sabemos que la replica-

HSH entre 18-22 años (21). En total se produjeron 4

ción vírica es muy alta y en estas circunstancias la

episodios de infección VIH (3,29/100 pas). En un caso

mono o biterapia debe considerarse como subóptima

se consideró de nuevo que había entrado en el estu-

y asociada con un alto desarrollo de mutaciones de

dio ya infectado y ninguno de los otros tres se consi-

resistencias. Se ha calculado que la aparición de mu-

deró que estaban tomando la profilaxis en el momen-

taciones de resistencia en personas que entraron ya

to de la infección. En este estudio, se analizaban

infectadas en los programas de PrEP es superior al

niveles de fármacos a lo largo de todo el seguimiento

25%, cifra que contrasta con el 0,09% antes expues-

y se pudo observar como estos iban disminuyendo a

to (17). Como era de esperar las mutaciones mas fre-

lo largo del mismo. Alrededor del 80% tenían niveles

cuentemente inducidas fueron la M184V/I y la K65R

de TDF aceptables en sangre en la semana 4, mien-

ambas en el gen de la transcriptasa inversa.

tras que esta cifra fue del 50% en la semana 48.

PrEP EN LA VIDA REAL Tras los primeros ensayos clínicos publicados, en 2012 la FDA aprobó la utilización de la PrEP y en 2014 los CDC realizaron unas recomendaciones de su utilización (18). En la actualidad se han comunicado diversos estudios sobre su uso en la vida real y no parece que en estas circunstancias los resultados se alejen mucho de lo comunicado en los ensayos clínicos. Recientemente se ha publicado el uso de PrEP en el área

Todos estos datos vienen a confirmar los resultados de los ensayos clínicos. La incidencia de infección VIH es baja en un colectivo en el que, a la vista de la alta incidencia de ITS, cabría esperar también una alta incidencia de nuevas infecciones por VIH. De igual manera confirman la importancia que tiene el cumplimiento terapéutico y que la PrEP es efectiva, solo, en aquellos que toman el tratamiento.

CUANTA PrEP ES NECESARIA

de San Francisco dentro de la aseguradora Kaiser

Dada la importancia que tiene el cumplimiento te-

Permanente en el periodo entre julio/12 y febrero/15

rapéutico y que los fármacos que se utilizan tienen

(19). Durante ese periodo se prescribió PrEP a 657

una elevada vida media, se ha planteado cual es la

personas, 99% de ellos HSH, con un seguimiento de

dosificación ideal para conseguir la máxima protec-

388 personas año. El 28% de ellas presentaron al me-

ción. Cuando se administra TDF se ha podido corre-

nos una ITS durante el seguimiento. Sin embargo, no

lacionar el número de comprimidos tomados en la

se produjo ningún caso de infección por VIH.

ultima semana con los niveles de fármaco tanto en

En el estudio “DEMO Project” realizado en clínicas

sangre periférica, como en una gota de sangre dese-

de San Francisco y Miami se administró PrEP a 557

cada. Según los cálculos realizados en gotas de san-

HSH y MTG entre octubre/12 y enero/14 (20). Se pro-

gre desecada se ha comprobado que la presencia de

dujeron un total de 5 infecciones por VIH; tres de las

>700 fmol por gota desecada se asocia con la toma

cuales fueron consideradas como primoinfecciones

de al menos 4 comprimidos semanales, entre 350-

presentes en el momento de la inclusión y solo hubo

699 fmol a 2-3 comprimidos semanales y < 350 fmol

2 a lo largo del seguimiento (incidencia de 0,43/100

a menos de 2 comprimidos semanales (22). Aplican-

pas). Una vez mas, ninguno de estos dos últimos par-

do estas medidas en una cohorte de seguimiento de

ticipantes tenía niveles protectores de TDF en sangre

PrEP se comprobó que la incidencia de infecciones

en el momento de la infección.

por VIH era del 4,7/100 pas entre aquellos en los que

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no se detectaban niveles en la muestra de sangre de-

lización” y mas pronto o mas tarde la EMA tendrá que

secada; era de 2,3 infecciones en el caso de concen-

fijar su posición al respecto. Epidemiológicamente se

traciones que sugerían menos de 2 comprimidos se-

ha cuestionado la PrEP porque podrían relajarse otras

manales; 0,6 infecciones en el caso de 3 comprimidos

medidas de prevención, especialmente el uso de pre-

semanales y finalmente de 0 infecciones con la toma

servativo, con lo cual podrían aumentar otras ITS.

de 4 o mas comprimidos semanales (23).

INDICACIONES DE LA PrEP Aunque no es el objetivo de esta revisión realizar un análisis detallado de las indicaciones de la PrEP, las recomendaciones de los CDCs aceptan su indicación en aquellas personas con una hipotética alta exposición al virus, tanto en parejas serodiscordantes, como en HSH, MTG o personas que consumen drogas por via parenteral. A la espera de unas recomendaciones propias de PrEP en la tabla II se expo-

Desde un punto de vista médico esta todavía por definir cual sería la población diana en nuestro país, las pautas de administración, cuando empieza y cuando termina la protección, así como la seguridad y el desarrollo de resistencias en el largo plazo. Finalmente, y no menos importante, quedarían por definir aspectos “políticos” como el lugar de administración (hospitales, medicina primaria, centros de ITS,…) y la financiación de la medicación.

CONCLUSIONES

ne, tentativamente, algunos de los grupos en los que

La PrEP es una estrategia eficaz y segura en la

su uso podría resultar más beneficioso. Hasta que no

prevención de la infección por VIH en personas en

exista mas información al respecto, su utilización en

riesgo de adquirir dicha infección y el cumplimiento

personas con infección crónica por virus B de la he-

terapéutico es de especial importancia para asegurar

patitis debería realizarse con precaución por el riesgo

la eficacia de la misma. Sin embargo, quedan todavía

de “rebrote de la citolisis” al inicio del tratamiento.

por resolver diferentes cuestiones como mejorar su

INCERTIDUMBRES PENDIENTES A pesar de haberse comprobado su utilidad en ensayos clínicos y en la practica real, la PrEP no esta todavía aprobada por la Agencia Europea del Medicamento y por lo tanto su utilización esta todavía fuera de ficha técnica. Aunque Gilead Science proyecta presentar dicha aprobación a lo largo de los próximos meses, tras el estudio IPERGAY Francia ha aprobado su uso mediante un “recomendación temporal de uti-

eficacia entre las mujeres, la seguridad de su administración en personas con infección crónica por hepatitis B, la seguridad a largo plazo o como evitar su utilización durante la primoinfección para evitar el acúmulo de mutaciones de resistencias.

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TABLA II. PRINCIPALES GRUPOS DE PERSONAS QUE PODRÍAN BENEFICIARSE A LA PrEP HSH o mujeres transgenero no infectadas por VIH en riesgo de adquisición de infección VIH definido por:

Relaciones sexuales por vía anal sin protección en últimos 6 meses

Historia reciente de ITS Personas adictas a drogas por vía parenteral Parejas serodiscordantes que mantengan relaciones sin protección

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