Monográfico 2017 · Vol. 5 · Num. 11 · julio 2017

REVISTA MULTIDISCIPLINAR DEL SIDA

VOLUMEN 5 NÚMERO 11 JULIO 2017 EDITADA EN ESPAÑA

SUMARIO Editorial XVIII Congreso Nacional sobre el Sida y otras ITS

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Artículos 7 El chemsex y sus vínculos con el uso de aplicaciones de geolocalización entre hombres que tienen sexo con hombres en España: un análisis etnográfico virtual Impacto clínico del chemsex en las personas con VIH

8 21

¿Cómo puede implementarse la PrEP? El Papel de los Centros Comunitarios 32

2

Envejecimiento y fragilidad

38

VIH y menopausia

45

Monográfico 2017

REVISTAMULTIDISCIPLINAR DELSIDA XVIII Congreso Nacional sobre el Sida y otras ITS

Editorial Fernando Lozano y Javier Toledo.

Presidentes del Comité Organizador y del Comité Científico del XVIII Congreso Nacional del Sida e ITS E-mail de correspondencia: flozano@nacom.es

Desde su ya distante fundación en 1988, SEISI-

ted Researcher Professor I.S.Global, Hospital Clí-

DA ha organizado 18 congresos y un buen número

nic, Universidad de Barcelona), se tituló “Lecciones

de reuniones científicas, que en los últimos años se

comunes sobre VIH y VHC: desde el cribado masi-

vienen alternando a razón de un congreso con ca-

vo al tratamiento universal. No se puede expresar

rácter bienal y una reunión en los años intermedios.

mejor ni resumir en menos palabras la filosofía del

En 2017, durante los días 22 a 24 de marzo, se ce-

Congreso, en el que se propuso abordar de forma

lebró en Sevilla el XVIII Congreso Nacional sobre el

conjunta y transversal los desafíos planteados por

Sida e ITS, denominación que reciben actualmente

ambas epidemias, así como las estrategias desti-

los congresos de nuestra Sociedad desde que és-

nadas a acabar con ellas.

ta, de forma similar al Plan Nacional sobre el SIDA

Con este mismo planteamiento fue diseñada la

y a diversos planes autonómicos, coloca al VIH y a

mesa redonda denominada “Estrategias de control

todas las demás ITS en un único foco hacia el que

y prevención del VIH y el VHC”, en la que se trataron

formular objetivos y dirigir estrategias. Pero, ade-

de una forma más amplia dichos temas. Asimismo,

más de la inclusión de las ITS, en este XVIII Con-

una de las dos sesiones plenarias de las que constó

greso, tal como indica el lema que se eligió para él

el Congreso estuvo dedicada a los cambios aconte-

(VIH y VHC: dos epidemias convergentes), se ha

cidos en la epidemiología de la coinfección por el

dado un paso más allá con la dedicación de una

VIH y el VHC a raíz del advenimiento y difusión del

parte importante del mismo a debatir distintos as-

tratamiento de este último con antivirales de acción

pectos de la hepatitis C, que no solo comparte vías

directa y a los recientes avances logrados en el

de transmisión con el VIH (motivo por el cual afecta

campo de la hepatitis B. Las tres restantes mesas

a muchas personas que viven con él), sino también

redondas trataron, siempre desde una perspectiva

problemas, retos y soluciones. Precisamente por

multidisciplinar, asuntos tan relevantes de la infec-

ello, la conferencia inaugural, impartida de forma

ción por el VIH y de otras ITS como el envejecimien-

magistral por el Profesor Jeffrey Lazarus (Associa-

to de las personas que viven con el VIH en España

3

Monográfico 2017

(mesa organizada por GESIDA), la infección por el

VIH y la de SEISIDA con la Red de Investigación en

virus del papiloma humano en los HSH y el impacto

SIDA (RIS), en la que se sentaron las bases para una

del chemsex y uso recreativo de drogas. En la mis-

futura colaboración de ambas entidades y la cele-

ma línea de integración de las ITS y el VIH, la segun-

bración simultánea de nuestro congreso y una reu-

da sesión plenaria estuvo dedicada a la resistencia

nión científica de dicha plataforma de investigación.

a los antimicrobianos en aquéllas y a la experiencia

Respecto al segundo punto, merece ser citada la

de colaboración internacional frente al VIH en la Re-

Iniciativa Fast Track de Ciudades Libres de VIH, acti-

pública Dominicana.

vidad organizada por la Alcaldía de Sevilla, ciudad

Para las dos mesas de debate, que en las últi-

pionera en España en adscribirse a dicho Programa.

mas ediciones de nuestros congresos vienen sien-

Por todo ello, creemos que el XVIII Congreso ha

do habituales, se eligieron sendas cuestiones de

cumplido sobradamente con el objetivo marcado

gran actualidad y no exentas de controversia. Una

por SEISIDA de ser un vehículo para la transmisión

de ellas, denominada ¿Cómo puede implementarse

de conocimientos y un foro de debate para los dis-

la Profilaxis Pre-exposición?, fue contestada desde

tintos actores que la conforman la Sociedad (profe-

sus diferentes perspectivas por representantes de

sionales sanitarios, trabajadores sociales, ONG, ad-

los centros comunitarios, de los profesionales hos-

ministraciones central y autonómicas, etc.) en todo

pitalarios y de la Administración. La otra, concer-

lo relacionado con la epidemiología, prevención,

niente al diagnóstico precoz en Atención Primaria,

aspectos sociales y psicológicos, ciencia básica,

planteó de un modo transversal para el VIH y el VHC

asistencia, tratamiento, cuidados de enfermería,

una revisión de este objetivo fundamental, cuyos in-

etc.

tentos de mejora se han visto frustrados hasta el

En este mismo número de la Revista Multidisci-

momento actual. Para cumplir con tan amplio e in-

plinar del Sida se incluyen cinco artículos basados

teresante programa tuvimos la suerte de contar con

en otras tantas ponencias impartidas en el Congre-

25 ponentes y 18 moderadores de relevancia nacio-

so, que los investigadores han publicado para di-

nal e internacional.

fundir los resultados de su investigación.

Además, se presentaron 126 comunicaciones,

En uno de ellos Fátima Brañas y Matilde Sán-

30 de ellas en forma oral (seis en cada uno de los

chez-Conde llaman la atención sobre la fragilidad,

apartados de Epidemiología, Prevención, Aspectos

un síndrome relacionado con el envejecimiento que

Sociales, Aspectos Clínicos y Cuidados) y otras 96

tiene un gran impacto negativo en salud al asociar-

en forma de póster, las cuales fueron también distri-

se con deterioro funcional, discapacidad, pérdida

buidas en los cinco grupos temáticos anteriormente

de autonomía y desarrollo de diversas comorbilida-

referidos.

des. Si el envejecimiento es uno de los aspectos

Por último, cabe resaltar que el Congreso consti-

clínicos del VIH que más preocupan de cara al futu-

tuyó un lugar de encuentro con otras instituciones

ro, la fragilidad es, a su vez, uno de los más alar-

así como una plataforma para la realización de acti-

mantes del envejecimiento. Con este artículo, sus

vidades no congresuales. Entre las primeras desta-

autoras ponen en relieve de forma rigurosa y amena

can la reunión del Plan Nacional sobre el Sida con

dicho síndrome para aumentar su conocimiento en-

los coordinadores de planes autonómicos frente al

tre los distintos profesionales implicados en la aten-

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Monográfico 2017

ción de las personas que viven con el VIH, las cua-

más. En España, a pesar de la presión de la socie-

les presentan una mayor prevalencia del mismo que

dad civil y las recomendaciones de sociedades cien-

la población general, y así poder detectar precoz-

tíficas, todavía no se ha adoptado una política para

mente a las que sean más vulnerables a él y evitar o

su implementación pese a que se lleva tiempo traba-

minimizar sus importantes consecuencias.

jando en una propuesta para su abordaje desde el

Poco se ha investigado y publicado acerca del

sistema sanitario. Adelantándose a esta política,

impacto de la infección por el VIH sobre la meno-

Diego García argumenta en su artículo que la socie-

pausia y a la inversa, así como de los aspectos es-

dad civil podrá jugar un papel importante en la im-

pecíficos de esta en las mujeres que viven con el

plementación con éxito de los programas de PrEP a

VIH. Dolores Merino y Josefa Romero, en otro exce-

través de los centros comunitarios de VIH por su

lente artículo de revisión, contestan con precisión, a

gran experiencia en cuestiones básicas de la res-

la luz de las escasas evidencias científicas disponi-

puesta a la epidemia.

bles, las principales interrogantes acerca de este

Dadas las características de esta intervención,

tema, tales como: ¿acelera la infección por el VIH el

un programa de PrEP requiere de muy distintos ac-

desarrollo de la menopausia? ¿aumenta su sinto-

tores, y entre estos, es indudable que los centros

matología? ¿altera la menopausia la respuesta al

comunitarios tienen un papel que jugar. Este papel

tratamiento antirretroviral? ¿en qué medida se po-

variará en función de los medios humanos y mate-

tencian las comorbilidades comunes a ambas (os-

riales que el centro disponga. Su labor en la difusión

teoporosis, enfermedad cardiovascular, depresión,

de estos programas, la captación y el apoyo al se-

etc.), entre otras. Y, además, exponen detallada-

guimiento de los usuarios, en colaboración con los

mente las medidas preventivas y terapéuticas tanto

servicios clínicos de referencia de VIH es innegable.

de la sintomatología menopáusica como de las co-

Con igual o mayor motivo, podríamos pensar que la

morbilidades asociadas con la misma.

farmacia comunitaria también sería un firme candi-

Los tres artículos restantes que recoge este nú-

dato a participar en estos programas. En todo caso,

mero de RMdS ponen su foco de atención en as-

como en el resto de estrategias en la respuesta al

pectos de la respuesta al VIH y al sida que atañen

VIH y al sida, esta será mayor cuantos más actores,

de manera especial a los hombres que tienen sexo

mejor preparados y mejor coordinados participen

con otros hombres. Dos de ellos tratan del fenóme-

en la misma

no del “chemsex” y uno sobre la profilaxis preexpo-

El chemsex, término que deriva de chem(ical)

sición (PrEP por sus siglas en inglés). Estos artícu-

sex, se refiere fundamentalmente al uso intencional

los tienen en común además que algunas de las

de drogas para tener relaciones sexuales por un pe-

personas que practican chemsex serían, cumplien-

riodo largo de tiempo (“sesiones”). Mayoritariamen-

do una serie de criterios, candidatos a la PrEP.

te practicado por hombres que tienen sexo con

Pocos profesionales del ámbito del VIH ponen ya

hombres (HSH), es un fenómeno que, aunque no

en duda que la PrEP es una intervención de probada

nuevo, está emergiendo con fuerza en muchos paí-

eficacia que las personas pueden usar durante pe-

ses. Raúl Soriano, expone en su artículo cómo el

ríodos de riesgo de adquirir el VIH en una estrategia

uso de aplicaciones basadas en la geolocalización,

de prevención combinada, como una herramienta

cada vez más populares, está influyendo en la bús-

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Monográfico 2017

queda de contactos sexuales entre los HSH, inclui-

blemas de un impacto clínico potencialmente rele-

da la práctica del chemsex. Esta práctica no solo

vante, derivados bien de las interacciones entre los

implica, en muchos casos, conductas sexuales de

fármacos antirretrovirales y las drogas recreaciona-

riesgo para la transmisión del VIH, de las distintas

les y/o de la disminución de la adherencia al trata-

hepatitis y otras ITS, sino que el uso de drogas pue-

miento antirretroviral, especialmente entre los que

de conllevar otros efectos sobre la salud tanto di-

hacen altos consumos de sustancias.

rectos como indirectos, como por ejemplo median-

Garin apunta un aspecto adicional a tener en

te interacciones con fármacos antiretrovirales. Los

cuenta, no exclusivo de las personas con VIH, rela-

problemas pueden además incrementarse en fun-

cionado con los efectos que se pueden derivar de la

ción de la vía de entrada de las sustancias.

interacción entre las distintas drogas recreaciona-

El empleo de estas Aps, mediante el uso de pa-

les. Y un factor también clave es el hecho de que la

labras clave y emoticonos, similares entre sí en los

participación en sesiones de chemsex puede con-

distintos países, pueden facilitar los contactos con

llevar el riesgo de transmisión de VIH a otros y de

fines de chemsex incluso a personas que hablan

adquisición de otras ITS o problemas derivados del

distintos idiomas. Esto, sumado a que cada vez es

uso de drogas por vía inyectada (slammng).

mayor al turismo sexual que busca este tipo de

Estos dos artículos sobre chemsex ponen de

prácticas, puede conllevar un repunte de determi-

manifiesto que debemos no solo llevar a cabo inter-

nadas enfermedades tanto de forma aislada como

venciones imaginativas y eficaces sino que, como

en brotes epidémicos que trascienden fronteras,

resaltaba Raúl Soriano en su ponencia en este Con-

como el que estamos en la actualidad registrando

greso, resulta también imprescindible “impulsar la

en relación con la hepatitis A. Pero como señala So-

formación de profesionales y voluntariado, desarro-

riano, el uso de las Aps pueden a su vez ser una

llar la prevención, y designar centros de referencia

plataforma para llevar a cabo acciones de acerca-

para la atención profesional a los usuarios que ya

miento representando una oportunidad para cam-

presentan usos problemáticos”.

pañas de promoción de salud, especialmente entre los HSH jóvenes y los que hacen turismo sexual.

Por último, invitamos al lector, además de a leer estos interesantes artículos, a visitar la web de SEI-

También en el contexto del chemsex pero de

SIDA (www.seisida.es), en cuyo apartado sobre

manera más específica en el entorno de las perso-

congresos y reuniones, puede acceder, a través del

nas que viven con el VIH, Noé Garìn expone en su

programa de este congreso, a algunas de las pre-

artículo cómo esta práctica puede conllevarles pro-

sentaciones que se hicieron en el mismo.

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ARTÍCULOS

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

El chemsex y sus vínculos con el uso de aplicaciones de geolocalización entre hombres que tienen sexo con hombres en España: un análisis etnográfico virtual Raúl Soriano Ocón1 1

Chelsea & Westminster Hospital. Londres. Reino Unido

E-mail de correspondencia: raul.australia@hotmail.com

RESUMEN Introducción El uso de aplicaciones basadas en la geolocalización se ha popularizado entre los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) como una fórmula para buscar contactos y parejas sexuales. Explorar la existencia de vínculos entre el uso de estas aplicaciones y el chemsex puede mejorar el conocimiento de este fenómeno emergente y abrir oportunidades para orientar la prevención. Los objetivos del presente estudio fueron: documentar la utilización de las aplicaciones (App) de contactos dirigidas a HSH como instrumentos para la búsqueda de sesiones de chemsex y para la compra/venta de sustancias, así como identificar e interpretar los códigos, símbolos y emoticonos utilizados a tal efecto.

Métodos Se crearon perfiles en las App más utilizadas en este contexto, para realizar búsquedas que permitieran identificar perfiles de usuarios en los que aparecían referencias al consumo de drogas.

Resultados Se obtuvieron 754 capturas de pantalla, la mayor parte procedentes de Madrid y Barcelona. Se documentaron las principales denominaciones para referirse al consumo de drogas en contextos sexuales: sesión, colocón, vicio, slam, chill, chems,high&horny, chemsex, chuches y dulces. A menudo estas denominaciones se presentaron abreviadas, encriptadas o bajo otras variantes. Se documentaron perfiles de usuarios que utilizan App para buscar parejas sexuales con las que compartir sesiones, o para comprar, vender o compartir sustancias.

Se identificaron perfiles de usuarios que practican slamming o consumo inyectado.

Conclusión El uso de App de contactos basadas en la geolocalización, forma parte de las prácticas ligadas al fenómeno del chemsex en HSH en España. La comunicación observada incluye manifestaciones y códigos complejos, ambiguos o difíciles de identificar. Serán necesarios nuevos esfuerzos para actuar en este medio, ofertando a los usuarios información e intervenciones de promoción de la salud.

Palabras clave: hombres que tienen sexo con hombres, chemsex, uso de drogas, geolocalización, App (aplicaciones), TIC (Tecnologías de la información y la comunicación), etnografía virtual, VIH

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MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

The chemsex phenomenon and its links with the use of geolocation applications among men who have sex with men in Spain: a virtual ethnography study ABSTRACT Introduction The use of location-based social networking applications has become popular among men who have sex with men (MSM) as an option to find contacts and sexual partners. Exploring the existence of links between the use of these applications and the chemsex, can improve the knowledge of this emergent phenomenon and offer opportunities to innovate prevention. The objectives of this study were to document the use of geolocation Apps aimed at MSM as tools for the search of chemsex sessions and for the purchase/sale of substances, as well as to identify and interpret the codes, symbols and emoticons used for this purpose.

Methods Profiles were created in the most used Apps in this context, to perform searches aimed at identifying user profiles which included references to drug use

Results 754 screenshots were obtained, most of them from clients located in Madrid and Barcelona. The key terms or codes observed to refer to drug use in sexual contexts were: sesión, colocón, vicio, slam, chill, chems, chemsex, chuches, dulcesand H&H. Often these codes were observed abbreviated, encrypted or in other variants.

Texts related to buying, selling or sharing drugs, or mentioning chem sessions, or slamming, were identified in the profiles of these Apps. Profiles of users were documented where they related to searching for sexual partners to share drug/sex sessions or to buying, selling or sharing drugs. Profiles were identified relating to users who practice slamming or injected drug use. Conclusion: The use of geolocation Apps is part of the practices linked to the phenomenon of chemsex in MSM in Spain. The type of communication used in this context includes codes and emoticons which can be complex, ambiguous, or difficult to identify. New efforts will be required to work in this context, offering users information and interventions for health promotion, prevention and harm reduction associated with the use of drugs.

Palabras clave: men who have sex with men, chemsex, drug use, geolocation, Apps (applications), ICT (information and communication technologies), virtual ethnography, HIV

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MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

Introducción El término chemsex se ha popularizado en determinados ámbitos para referirse al “sexo entre hombres que ocurre bajo la influencia de drogas tomadas previamente y/o durante la sesión sexual”[1]. Y ha sido también descrito como el “uso intencionado de drogas para tener relaciones sexuales por un período largo de tiempo (que puede durar varias horas hasta varios días)” [2], siendo el tiempo un elemento clave en este fenómeno, dado que a mayor duración puede darse también una “mayor exposición a diversos riesgos o daños” [2].

El uso de drogas en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) ha venido documentándose desde hace décadas en varios países. Diferentes estudios señalan que es más alto en este grupo de población que en el resto de ciudadanos [2, 3, 4]. Estos consumos han sido además asociados con conductas sexuales de riesgo

.

[4, 5, 6, 7, 8]

Si bien el consumo de drogas para tener sexo no es un fenómeno nuevo en este colectivo, pueden destacarse una serie de elementos que progresivamente han modificado su expresión:

nuevos patrones de consumo de drogas en eventos sexuales de larga duración que han dado lugar al concepto de sesión.

De entre estos elementos, apuntados como rasgos que han contribuido a redefinir el actual escenario de consumo de drogas por parte de los HSH, este artículo se va a centrar en el papel de las App y otras TIC en el contexto del chemsex. El desarrollo tecnológico de los smartphone, su abaratamiento y la incorporación a los mismos de tecnologías de geolocalización, permitió la aparición de App que facilitaban enormemente la búsqueda de parejas sexuales y que rápidamente se volvieron muy populares entre los HSH [9].

Se han descrito vínculos entre el uso de estas tecnologías y el consumo de drogas con fines sexuales en este colectivo, que requieren ser estudiados para mejorar el conocimiento sobre estos comportamientos. Los motores de búsqueda de las App y otras herramientas basadas en las TIC, son una alternativa metodológica que permite rastrear y registrar estas conductas. Conocer más a fondo cómo se utilizan estas tecnologías puede ayudar a enten-

• Incorporación al consumo de sustancias como

der los comportamientos sexuales y abrir oportuni-

la metanfetamina, la mefedrona, el GHB y la

dades para innovar en las intervenciones de preven-

ketamina, entre otras.

ción [10].

• Incorporación a la vía de consumo inyectada.

Los objetivos del presente estudio fueron: docu-

• Desarrollo y proliferación del uso de nuevas

mentar la utilización de las App como instrumentos

TIC (tecnologías de la información y comuni-

para la búsqueda de sesiones de chemsex y para la

cación), como las App (aplicaciones) basadas

compra/venta de sustancias, así como identificar e

en sistemas de geolocalización.

interpretar los códigos, símbolos y emoticonos utili-

• Boom del mercado del turismo gay, incluyendo la expansión de circuitos internacionales de

10

grafía en torno al mismo, o la proliferación de

zados a tal efecto.

ocio en los que el sexo representa un compo-

Métodos

nente central.

Este trabajo de documentación se encuadra dentro

• Desarrollo de nuevas culturas de uso de dro-

del enfoque de etnografía virtual [11]. Ese tipo de inves-

gas en contextos sexuales, incluyendo ele-

tigaciones etnográficas se centran en los entornos

mentos como: la sexualización del consumo

sociales y las relaciones sociales que sus usuarios

inyectado y la creación de un género de porno-

establecen a través de Internet, donde se puede ana-

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

lizar la interacción de los individuos y la creación de

como agregar capturas de otras ciudades co-

una cibercultura en la Red [12].

nocidas por ser receptoras de turismo gay:

Se identificaron las App de contactos más habi-

Torremolinos y Sitges.

tualmente utilizadas por los HSH en España y se creó

C) Búsqueda de perfiles a través de palabras cla-

un perfil en cada una de ellas para poder hacer uso

ve. Algunas de estas aplicaciones disponen

de las mismas durante el estudio. El nombre de estas

de una herramienta que permite localizar a ni-

aplicaciones será omitido en este artículo en el caso

vel local o global perfiles que contengan un

de que los resultados del rastreo muestren el uso de

texto determinado. Las primeras palabras cla-

las mismas para la venta de sustancias. Otros traba-

ve utilizadas fueron: colocón, sesión, vicio,

jos anteriores [2, 13] han abordado cuáles de estas App

chems, chill, high, slam. Durante el proceso de

son más frecuentemente utilizadas por HSH que

rastreo en los tres procedimientos, se identifi-

practican chemsex en España.

caron otros términos que fueron incorporán-

La búsqueda se propuso documentar la diversi-

dose a la búsqueda a medida que aparecían

dad de los códigos y símbolos utilizados, no su fre-

en los perfiles ya identificados. Estos fueron:

cuencia. Muchos usuarios borran y reinstalan las App

chuches, vita, drogas, paso, busco, tina, me-

en sus dispositivos de manera periódica, o modifican

fe, tema, keta, GHB. También se incorporaron

el texto de su perfil cuando buscan sesiones. Por ese

estas palabras sin tildes (colocon, sesion) y

motivo el trabajo de documentación no se orientó a

otras variantes observadas, como: session y

un registro cuantitativo del número de veces en que

sexion.

se visionaba cada palabra clave.

Dado que el chemsex es más frecuente en el me-

Para identificar perfiles de usuarios que hacían re-

dio urbano, la búsqueda se centró en grandes ciuda-

ferencia a drogas en estas App de contactos dirigidas

des y en aquellas que son conocidas como destinos

a HSH, se utilizaron tres procedimientos:

turísticos gay. Sin embargo, el procedimiento C per-

A) Uso de herramientas de geolocalización desde una ubicación física real. Implica despla-

mitió también visualizar perfiles de otros puntos de España.

zarse a esa ciudad para utilizar la aplicación

No todos los usuarios de estas App que mantie-

desde ese punto geográfico. Esta búsqueda

nen comportamientos relacionados con el chemsex

cubrió las ciudades de Madrid, Barcelona, Va-

lo mencionan de manera explícita en su perfil. Algu-

lencia, Sevilla, Maspalomas e Ibiza.

nos usuarios únicamente lo comunican a través de

B) Uso de herramientas de geolocalización des-

mensajes privados dirigidos a otros. La metodología

de una ubicación simulada. Se utilizó una

utilizada en este trabajo de documentación se centró

aplicación denominada “Hola FakeLocation”,

únicamente en aquellos perfiles que mostraban refe-

que permite desplazar la ubicación física del

rencias al consumo de drogas en el titular o descrip-

buscador a un punto geográfico selecciona-

ción de su perfil.

do. De esta manera, la pantalla de la App

Durante el periodo 2014-2017 se realizaron captu-

muestra los perfiles de los usuarios situados

ras de pantalla de perfiles de usuarios de cualquier

en torno al punto definido como nueva ubica-

nacionalidad ubicados geográficamente en España

ción. Esta localización simulada permitió tan-

que contenían las palabras clave y/o sus abreviaturas

to repetir la búsqueda en las ciudades ante-

y/o sus variaciones y que, por tanto, hacían referencia

riores sin necesidad de visitarlas físicamente,

al consumo de drogas en castellano, inglés y catalán,

11

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

lenguas más utilizadas en las áreas objeto de estudio.

y documentar la presencia de conductas y el uso de

Se excluyeron aquellos perfiles que, a pesar de incluir

códigos, no de cuestionarlos. Este trabajo no se for-

las palabras clave, sus abreviaturas o variaciones, no

mula como una crítica a las aplicaciones ni a sus mo-

hacían referencia al consumo de drogas, o su inter-

deradores, ni tiene intención de señalar a ninguna

pretación resultaba dudosa. Por ejemplo, las palabras

aplicación en particular.

vicio y sesión pueden utilizarse en otros sentidos, como resultar vicioso sexualmente o buscar una sesión de masajes; de la misma manera, se excluyó Tina cuando se utilizaba como nombre propio. La búsqueda se repitió hasta alcanzar un grado de saturación en que resultaba muy poco frecuente encontrar nuevos códigos y símbolos.

Una vez obtenidas las capturas, se recortó la sección en las que se mostraban los textos o emoticonos que hacían alusión al consumo de drogas, para lo que se utilizó la herramienta Paint. Posteriormente estas imágenes se clasificaron en carpetas temáticas, en función de si ofrecían o buscaban drogas, sesiones etc.

Consideraciones éticas: A efectos de preservar la

Resultados Se obtuvieron 754 capturas de pantalla procedentes de perfiles que cumplían los criterios de inclusión del estudio. La mayor parte de ellas procedían de las áreas de Madrid y Barcelona. Los textos seleccionados para las figuras no representan su frecuencia, sino la diversidad de sus fórmulas de presentación.

Se documentaron las principales denominaciones para referirse al consumo de drogas en contextos sexuales: sesión - colocón - vicio - slam - chill - chems - chemsex - chemsparty -chuches - dulces - drogado -lío - H&H (high and horny) (Figura 1).

identidad de los perfiles, cuyos textos o emoticonos

A menudo estas denominaciones se presentaron

se visionan en ocasiones con fotos personales como

abreviadas, encriptadas o bajo otras variantes (Ta-

fondo, antes de realizar las capturas, se desplazó en

bla 1).

todos los casos el texto deslizando la pantalla hacia los espacios del perfil donde no aparecían imágenes identificables.

Otras expresiones identificadas con frecuencia en estos mismos perfiles: Morbo - cerdeo -guarreo -bb - sexo duro - kañero

El trabajo de documentación del argot y uso de los

- raw - hard sex- orgia - grupo -sex party - fiesta - pa-

perfiles no tuvo en ningún caso como objetivo identi-

sarlo bien - buen rollo - abierto a todo - pocos límites

ficar a personas concretas, ni confrontar a los usua-

- open minded - kinky - subidon- con sitio - sin sitio

rios respecto a las prácticas de consumo menciona-

-fetish - fist - PrEP- chasers - sin prisas - buscando -

das en los mismos. Se trató únicamente de observar

ya - ahora -now.

FIGURA 1.

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MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

TABLA 1.

CÓDIGO

OTRAS VARIANTES O FÓRMULAS UTILIZADAS

Colocón

colocon - Kolokon-kolocon - session_colocón - colocn - D colocon - colocaete - colocao - coloc? – COLK

Chems

ch - chms - chm sex - chem - chill chem - chems friendly - sexchems - chems welcome - ChemsFun - sexechems - long chemed sleazy sessions - chemps

Sesión

sesion - session - sesionaka - secciones - sexion - session- session larga -sesiones con calma - Long sessions - plan largo - sin prisas - FunFSession-viciossesion SESIONVICIO - Chuchesesion - Sesión slm

Vicio

Vcio - vicio a tope - viciox - viciocontema - vicio-cerdeo - vici - sexvicio - sexvcio DeVicio - atopevicio - viciako - pasivicio - versvicio - viciossesion

Chuches

Chuchesesion - chucherias-chucess - caramelos

Otros

física y química -FfunAndPlay - aditivosplacer - ciegoykxondo - vita

Se documentaron las siguientes denominaciones que incluían referencias al consumo de drogas por la vía inyectada como, por ejemplo: slam -SLM - slm - slamed - 5LAM - sl.m - Slaming?

- Slamsesion - SesBBslm - slambb - Slamfist - SLAM42YA - nastypigslam88 - slam_mf_bb (Figura 2).

Se documentaron perfiles de usuarios ofreciendo sustancias, por ejemplo: (Figuras 3 y 4) Se documentaron perfiles de usuarios que buscaban sustancias: (Figura 5) Se documentaron perfiles de usuarios buscando sesiones de chemsex, por ejemplo: (Figura 6)

FIGURA 2.

FIGURA 3.

13

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

FIGURA 4.

Se documentaron perfiles de usuarios que men-

FIGURA 5.

cionaban las sustancias de consumo, con frecuencia, de manera camuflada o recurriendo a abreviaturas: (Tabla 2 y Figura 7) Se documentaron fórmulas para referirse al consumo de drogas con penetración anal sin preservativo, también conocido como bareback:

FIGURA 6.

TABLA 2.

SUSTANCIAS

FÓRMULAS UTILIZADAS PARA MENCIONARLAS

Metanfetamina

T - Tina - tina - tin - Tn - T.ina - Ice Rock

Mefedrona

MF - Mf - M.f - mefe - mef - mfe - MFE - Meph

GHB

G - g - GHB - ghb - GHBCN - gh

Ketamina

Ket - kt - keta

Cocaina

tema - tma- T3MA - far -farlp - coc - co - Cc - c - coke - ck

MDMA

MDMA - CRISTAL M *- cris - Xts

Poppers

PO - pop - pOp- pops - popp - popps- poper - popero - poppero - poppyV-pp - Pper - ppers - ppr - PpR - pprs - POPP3R - Po^pPers - perfume - aromas - aro+

Cannabis

marihuana - porros -porrito - petas - verde - hierba - weed - 420 - 4i20 - 4:20 - 4.20 420!?

Viagra

Vi - Vg - vgrs - Vgra - Viagr - viagras - VIAG - VIGRA - azules - azul - Azul3s - aZls - blue - moradas

NOTAS DE TABLAS * En España el término “cristal” se ha utilizado para referirse al MDMA, también conocido como eme. En otros países se utiliza para referirse a crystalmeth o metanfetamina.

14

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

FIGURA 7.

apelocolocon - Bbicio - viciobb-vicioB-sesionvicioBB

-Bb&chems-BbotomChems-sesionBBya

-

Bbuscando sesión- slambb

terminadas conductas de consumo de drogas en contextos sexuales en HSH en España. Las aplicaciones de geolocalización facilitan y multiplican las

Se documentaron perfiles de usuarios cuyo texto

posibilidades de encontrar parejas sexuales con las

reflejaba que no consumen drogas o que no están

que mantener estas prácticas, por lo que pueden ju-

interesados en quienes las consuman. Por ejemplo:

gar un papel relevante en el chemsex. Los resultados,

(Figura 8)

confirmando el uso de las aplicaciones para adquirir

Se realizaron capturas de pantalla en todos los días de la semana. Pero la identificación de perfiles indicando comportamientos de consumo, fue más frecuente durante los fines de semana.

Discusión

las sustancias, son coherentes con lo observado en otros estudios [1].

La presencia de comentarios en perfiles incluyendo expresiones como “drogas no”, que en algunos casos se presenta en mayúsculas, con exclamaciones, o incluso como título del perfil, podría indicar

Los resultados del estudio muestran efectivamente la

que estos usuarios perciben que este fenómeno es

existencia de vínculos entre el uso de estas aplicacio-

altamente frecuente en su entorno. La metodología

nes de contactos basadas en la geolocalización y de-

utilizada, sin embargo, no pretende ni permite medir

FIGURA 8.

15

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

la prevalencia de dichas conductas, sino mostrar su

era encuesta EMIS

diversidad y acercar esta realidad a aquellos profe-

la que participaron más de 180.000 HSH de 33 países.

sionales que no se encuentran familiarizados con ella.

De entre quienes afirmaron haber tenido relaciones

Esta metodología, en cambio, sí que puede ser

sexuales fuera de su país, el 18% reportaron que es-

utilizada localmente para aportar información sobre la

tas habían tenido lugar en España, situándonos en el

llegada del consumo de determinada sustancia o del

primer puesto de ese ranking europeo.

[14]

sobre conductas sexuales, en

uso de la vía inyectada, a diferentes territorios. Es de-

En ese sentido, cabe indicar que el consumo de

cir, aunque no refleje el volumen de estos comporta-

muchas de las sustancias emergentes en el contexto

mientos, permite observar la emergencia de nuevos

del chemsex, así como el consumo inyectado, fueron

patrones de conductas en ciudades en las que ante-

detectados ya con anterioridad en Reino Unido y

riormente no se conocían.

otros países europeos bastante antes de que llegaran

Algunas de las expresiones observadas en estos

a España. De hecho, las primeras respuestas insti-

perfiles hacen referencia a determinadas formas de

tucionales al fenómeno del chemsex en Londres se

practicar sexo. Por ejemplo, aparecen términos para

remontan a 2010 con la creación de CODE Clinic, que

reflejar su duración (plan largo, sin prisas…), su inten-

surge de la invitación de la clínica de salud sexual 56

sidad (sexo duro,cañero…), el número de parejas

Dean Street del Chelsea &Westminster Hospital al

sexuales (grupo, orgía…), sexo sin protección (apelo,

servicio de drogas y alcohol de la organización LGTB

bb…), el consumo vía inyectada (slam), así como

Antidote y Turning Point [15].

menciones al fisting. La confluencia de varios de es-

Los resultados constatan la existencia de con-

tos elementos representa un elemento de preocu-

sumo inyectado de drogas en HSH en España. La in-

pación importante.

corporación al mismo por parte de un grupo de po-

Aumentar el número de parejas sexuales, la dura-

blación que tiene una alta prevalencia del VIH, deberá

ción de los encuentros sexuales o la dureza de algunas

ser abordada al enfocar las actividades de prevención.

prácticas, puede conducir a un mayor deterioro de las

Tanto el slam como otras prácticas de chemsex ob-

mucosas sexuales haciéndolas más vulnerables. Bajo

servadas en este trabajo, surgen probablemente a

los efectos de determinadas sustancias, la percepción

partir de la interacción con HSH procedentes de otros

de riesgo y las capacidades para utilizar una protec-

países. En ese sentido, el ser uno de los principales

ción adecuada pueden verse seriamente comprometi-

destinos de turismo gay, nos sitúa en una posición de

das, aumentando el riesgo de contraer el VIH y otras

mayor exposición frente a la emergencia de nuevas

ITS. Además de todo lo anterior, pueden darse riesgos

prácticas y formas de consumo.

asociados al uso compartido de parafernalia de inyec-

Además de las influencias provenientes de ese flu-

ción, y otros impactos más amplios en la salud mental

jo de turismo, también existe un flujo en sentido inver-

y el bienestar sexual, así como un uso problemático o

so. Se trata de españoles que visitan otros países (o

una dependencia de las sustancias utilizadas .

residen en ellos) y que observan o experimentan las

[9]

Los resultados ponen de manifiesto la convivencia

prácticas presentes en esos escenarios. El resultado

de códigos y argot procedentes de otros países, con

de ambas formas de interacción entre HSH locales y

sus versiones y adaptaciones locales. Esto resulta es-

foráneos, se reflejan igualmente en el lenguaje y códi-

perable en ciudades en los que el turismo gay tiene

gos que se observan en los resultados.

un peso importante. España es un destino estrella pa-

Las App representan un espacio virtual capaz de

ra este tipo de turismo. Así se confirmó ya en la prim-

generar, difundir y retroalimentar códigos y argot co-

16

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

munitarios. Algunos códigos, como el término chems

requiere simplificar la comunicación a la mínima ex-

o el emoticono de la jeringuilla, se utilizan en numero-

presión, destacando solamente en sus titulares los

sos países y son fácilmente interpretables a nivel in-

códigos, acrónicos y emoticonos que consigan co-

ternacional. Otros, como “colocón”, son términos lo-

municar en el menor espacio posible lo que se busca

cales. Los resultados muestran la convivencia de las

u ofrece. Como consecuencia de este cambio, la ima-

nomenclaturas utilizadas por usuarios de cualquier

gen o foto del perfil gana espacio frente a los textos o

nacionalidad ubicados geográficamente en España,

descripciones, algo que, junto a otros factores como

pues así se estableció en los criterios de inclusión.

el uso de tecnologías de geolocalización puede haber

En numerosos casos, los perfiles incluyen términos tanto en castellano como en inglés. No se identificó

contribuido a la hipersexualización del uso de estas formas de contactos.

ninguna versión española del término slam, eufemis-

Tal como reflejan algunas de las capturas ofreci-

mo utilizado para referirse al consumo inyectado. Por

das, la manera de encriptar o camuflar los nombres

su parte, las siglas “BB” de bareback, fueron mucho

de las sustancias o de las prácticas, muestra en oca-

más frecuentes que “a pelo”.

siones gran complejidad. Posiblemente, lo que se

Las formas de comunicación observadas manifi-

persigue es que dicha información no resulte tan ob-

estan una importante variabilidad y dinamismo. Cual-

via o explícita para otros usuarios o para los modera-

quiera puede crear una combinación de emoticonos

dores de las aplicaciones.

o un acrónimo y propagar su uso. En el momento que

Por otra parte, es importante destacar que el uso

otros usuarios copian la idea y la reutilizan, se pro-

de las tecnologías de la información y comunicación

duce un código de comunicación colectivo que se

en el contexto del chemsex, no se limita a las App. Si

.

bien hay quienes utilizan estas herramientas para

Una de las características del lenguaje utilizado en

buscar nuevas parejas sexuales, también hay quienes

estas aplicaciones es la brevedad de los textos, que

una vez que se conocen pueden establecer otras for-

responde a la necesidad de expresar lo que el usuario

mas de quedar sin necesidad de recurrir a las aplica-

ofrece o busca, de la manera más escueta posible.

ciones o a las páginas web de contactos. WhatsApp

integra en la cultura del grupo o de la comunidad

[16]

Esta característica supone una gran diferencia en

o Facebook, además de las llamadas telefónicas, son

el formato de la comunicación habitual en sus ante-

algunas de las alternativas utilizadas por una parte de

cesoras, las páginas web de contactos gais, que han

los usuarios.

sufrido una notable reducción de su cuota de merca-

En definitiva, aunque el consumo de drogas para

do. Dichas páginas ofrecían al usuario un considera-

sexo en los HSH no es un algo nuevo, las posibilida-

ble espacio para describir sus cualidades y preferen-

des que brindan todas estas tecnologías en su con-

cias. Era frecuente encontrar perfiles con largos

junto, hacen más fácil que nunca el poder localizar

textos y explicaciones detalladas que podían incluir

parejas sexuales en cualquier momento, obtener u

descripciones de gustos musicales, viajes u otras afi-

ofrecer drogas, encontrar la ubicación de casas parti-

ciones personales.

culares donde se celebren sesiones, compartir fotos

Con la irrupción de las App y el uso de una pantalla mucho más pequeña que las de los ordenadores,

explícitas como reclamo sexual, mantener una conversación grupal por chat etc.

el espacio para el texto en los perfiles se redujo drás-

Incluso para aquellos HSH que utilizan su agenda

ticamente. De ahí la necesidad de utilizar brevísimos

de contactos ya conocidos (en lugar de las App de

textos con un número limitado de caracteres, lo que

contactos), el resto de tecnologías como las de men-

17

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

sajería o las que permiten localizar la ubicación don-

rios que utilizan App para buscar parejas sexuales

de encontrarse etc. siguen siendo un enorme facilita-

con las que compartir sesiones, o para comprar, ven-

dor de los encuentros. Y desde luego lo es también

der o compartir sustancias.

para todos aquellos HSH que viajan y visitan otras

La comunicación en torno al consumo de drogas

ciudades o países y cuentan en su mano con una he-

con fines sexuales en estas herramientas tecnológi-

rramienta tecnológica para buscar lo que deseen

cas, es un reflejo de ese dinamismo. Sus manifesta-

cualquier día de la semana y a cualquier hora. Es de-

ciones y códigos son en ocasiones complejas, ambi-

cir, el fenómeno del chemsex tal y como lo conoce-

guas o difíciles de detectar por parte de los equipos

mos hoy, no hubiera sido posible hace 20 o 25 años.

de moderadores de las aplicaciones.

Por otra parte, al igual que existen proyectos de

Una conclusión derivada de esta constatación, es

prevención del VIH y otras ITS que intervienen en

la necesidad de que las organizaciones LGTB comu-

saunas y locales de sexo, lugares donde también se

nitarias negocien globalmente con las empresas pro-

produce el chemsex [1, 2], cada vez son más frecuentes

pietarias de estas aplicaciones para obtener espacios

los proyectos que utilizan las App y otras TIC para

gratuitos en las mismas, facilitando así que estas en-

ofrecer atención a los HSH en estos espacios de inte-

tidades puedan ofrecer información e intervenciones

racción virtual [9, 17, 18].

de prevención del VIH y otras ITS, y de reducción de

De ahí la importancia de visibilizar lo que ocurre en las aplicaciones y los usos que se les dan. Mostrar que

riesgos asociados al consumo de drogas.

las App tienen un papel en el desarrollo de estas con-

Limitaciones del estudio

ductas, es una forma de reivindicar ese espacio como

La codificación o encriptamiento de los códigos de

un lugar más para la intervención de las entidades de la comunidad LGTB. Estas organizaciones siempre han estado en la primera línea de la respuesta a los desafíos y amenazas para la salud de este colectivo, y representan un interlocutor real con dicha comunidad.

Es importante que las aplicaciones dialoguen con las ONG LGTB de una manera mucho más fluida y que acuerden fórmulas de colaboración con las mismas para facilitar a los HSH un mejor acceso tanto a la prevención y la reducción de riesgos, como a la atención de usuarios con usos problemáticos de drogas relacionados con el chemsex.

Conclusiones

comunicación observados hace que en ocasiones sean difíciles de identificar, por lo que algunos recortes incluidos en el trabajo pueden en realidad tener un significado diferente al interpretado por el autor.

Puede también que algunos perfiles muestren códigos o abreviaturas sobre sustancias o prácticas de chemsex, que el autor no haya conseguido todavía identificar.

Al delimitar tanto las áreas geográficas como las lenguas utilizadas no se han recogido todos los términos de argot utilizados o aquellos expresados en otras lenguas. Finalmente, no puede interpretarse que los resultados incluyen todas las posibles fórmulas, códigos o conductas de consumo en contextos

El chemsex es un fenómeno dinámico, cuya expre-

sexuales de HSH. Se trata de una primera aproxima-

sión y sustancias de elección varían en función de la

ción al tema, pero otros trabajos de documentación

ciudad y evoluciona a lo largo del tiempo. El uso de

serán necesarios para ampliar y actualizar el conoci-

las App de geolocalización es uno de los escenarios

miento sobre la comunicación entre usuarios en este

en los que se manifiesta el chemsex. Este estudio ha

ámbito, que muestra un gran dinamismo y se encuen-

permitido documentar con evidencias que hay usua-

tra en permanente evolución.

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MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

Agradecimientos Por todas las conversaciones y discusiones apasionantes que hemos mantenido sobre este tema y que me han ayudado a formar mi opinión al respecto, me gustaría agradecer personalmente su tiempo y ayuda a Percy Fernández-Dávila, y también por su apoyo en la revisión a Alberto Martín-Pérez, Fernando Caudevilla, María José Belza, Inma Gisbert, José Manuel Canales y Álvaro Navarro.

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Impacto clínico del chemsex en las personas con VIH Noé Garin1,2, Beatriz Zurita1, César Velasco3

Servicio de Farmacia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España.

2 Instituto de Salud Carlos III, Centro de InvestigaciónBiomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Madrid, España.

3 Hospital Campus Vall d’Hebron, Barcelona / ISGlobal, CRESIB, Hospital Clínic, Barcelona, España.

1

E-mail de correspondencia: ngarin@santpau.cat

RESUMEN El consumo de drogas recreacionales en el contexto del chemsex se ha extendido por algunas ciudades europeas y empieza a observarse en España. El consumo de este tipo de drogas puede causar diversos problemas de salud entre las personas que practican chemsex, incluyendo las personas que viven con VIH. Por una parte, el riesgo de transmisión de VIH entre los usuarios podría verse aumentado dado el contexto recreacional en el que se utilizan y el aumento de las relaciones sexuales de riesgo asociadas. Por otra parte, se han descrito riesgos adicionales en las personas que viven con VIH y practican chemsex: interacciones entre drogas y antirretrovirales, disminución de la adherencia al tratamiento antirretroviral y adquisición de otras infecciones de transmisión sexual.

Es necesario monitorizar los patrones de consumo de drogas recreacionales dada su continua evolución y adaptar las intervenciones de salud pública. La generación y difusión de la evidencia es primordial para la prevención y el manejo de los problemas de salud asociados al chemsex.

Clinical impact of chemsex in people with HIV ABSTRACT The use of recreational drugs in the context of chemsex has spread to some European cities and is beginning to be observed in Spain. The consumption of this type of drug can cause various health problems among people who practice chemsex, including people living with HIV. On the one hand, the risk of HIV transmission among users could be increased given the recreational context in which they are used and the increase in associated risk-taking. On the other hand, additional risks have been described in people living with HIV and practicing chemsex: interactions between drugs and antiretrovirals, decreased adherence to antiretroviral treatment and acquisition of other sexually transmitted infections.

It is necessary to monitor the patterns of recreational drug use given its continuous evolution and to adapt public health interventions. The generation and dissemination of evidence is paramount for the prevention and management of health problems associated with chemsex.

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MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

1. Introducción El VIH sigue siendo un reto global a nivel de Salud Pública, con 2,1 millones de nuevas infecciones en todo el mundo durante el año 2015(1).En España, la incidencia en 2015 fue de 9,44 casos por 100.000 habitantes, un 53,6% de los cuales fueron hombres que tienen sexo con hombres (HSH)(2). Otros grupos de riesgo identificados en diversos estudios fueron los inmigrantes de áreas endémicas, los usuarios de drogas por vía parenteral y los trabajadores del sexo.

Afortunadamente, la efectividad del tratamiento antirretroviral ha conllevado una disminución de la mortalidad del 45% desde 2005(1). De hecho, la efectividad del tratamiento junto con la disminución de los efectos adversos y la simplificación de las terapias actuales ha llevado a considerar la infección por VIH una condición crónica (3).

Esta nueva situación implica adaptar los retos del VIH al contexto del manejo de una infección crónica.

Por ejemplo, es esencial estudiar los efectos adversos del tratamiento antirretroviral a largo plazo, así como desarrollar nuevos sistemas de administración como la vía subcutánea de liberación retardada, que podrían mejorar los resultados en pacientes con mala adherencia al tratamiento. Además se sabe que, de modo general, los factores individuales inciden de forma determinante en el manejo de las condiciones crónicas. Así como la obesidad, el ejercicio físico o el hábito tabáquico son factores a considerar en patologías cardiovasculares, otros hábitos de vida o prácticas individuales son muy relevantes en el manejo del VIH. Una de ellas es el consumo de drogas recreacionales.

2. Drogas recreacionales y VIH

vinculación y retención en el sistema sanitario. Por estas razones dichos pacientes han sido objeto de políticas específicas de reducción de daño, existiendo guías y recomendaciones específicas (4). Sin embargo, el uso de otras drogas en el ámbito lúdico o recreacional así como en otros contextos distintos al consumo más tradicional no se han abordado con intensidad.

El uso de drogas recreacionales es moderado en la población general, especialmente el consumo de cannabis, cocaína, anfetaminas y éxtasis. A nivel internacional existen diversos estudios en los que se ha observado un consumo elevado de drogas en ciertos grupos de riesgo, especialmente HSH. En Europa, el estudio EMIS mostró una prevalencia elevada de consumo de ciertas sustancias en este grupo de población. En relación a la muestra española del estudio EMIS, las sustancias de uso recreacional más consumidas en el último año fueron cannabis, poppers, sildenafilo, cocaína y 3,4-metilendioximetanfetamina (éxtasis) (5).En relación a las personas que viven con VIH, la evidencia disponible es menor. Una revisión reciente de estudios en países europeos Europa indica una prevalencia de consumo general y de policonsumo elevada (6).

La utilización de drogas engloba una idiosincrasia diversa. Un uso específico se podría englobar dentro del término chemsex, definido de forma simplificada como las relaciones sexuales bajo el efecto de drogas recreacionales(7) . El empleo de drogas en este contexto tiene como objetivos aumentar la confianza, incrementar el deseo sexual, potenciar la conexión entre las personas, permitir una mayor longevidad sexual, tener nuevas parejas sexuales, conseguir aventuras sexuales o mejorar las relaciones sexuales insatisfactorias (8). Aunque el consumo de estas sus-

El uso de drogas por vía parenteral ha sido histórica-

tancias con una finalidad sexual no es nuevo, los pa-

mente una de las principales vías de transmisión del

trones de uso intensivo y la elevada prevalencia de

VIH. Además, su uso está íntimamente relacionado

uso en algunas zonas de Europa llevaron a la crea-

con problemas sociales graves y un bajo grado de

ción de este concepto y a su estudio. En Reino Unido

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MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

se definió chemsex como el uso de tres sustancias

pueden tener problemas adicionales de un impacto

específicas: metanfetamina, mefedrona y ácido gam-

clínico potencialmente relevante, como las interac-

mahidroxibutírico (GHB). Sin embargo, esta definición

ciones fármaco-droga y la disminución de la adheren-

no parece adecuada en algunos países o contextos

cia al tratamiento antirretroviral.

en los que el espectro de sustancias utilizadas en el entorno sexual puede ser más amplio, como sería el caso de España (Tabla 1) (9).

Uno de los problemas en el estudio del chemsex

3. Interacciones entre fármacos antirretrovirales y drogas recreacionales

es la posibilidad de consumo con finalidades más allá

Aunque existen diversos mecanismos potencialmen-

del contexto sexual. Así, existen estudios que inclu-

te implicados en las interacciones farmacológicas en-

yen el chemsex dentro del consumo de estas sustan-

tre drogas y medicamentos, la mayor parte se produ-

cias pero pocos que sean específicos del tema(8).

cen a nivel del citocromo P450 (CYP) en el hígado.

Por otra parte, existe poca evidencia del chemsex en

Los CYP son enzimas que llevan a cabo la primera

estudios centrados en personas con VIH y sus conse-

fase del metabolismo de una sustancia en el hígado

cuencias en ellas.

(Figura 1). Existen diversas isoenzimas (ej: CYP3A4,

El impacto clínico del uso de drogas recreaciona-

CYP1A2, etc.). Cada sustancia se metaboliza por una

les en general y del chemsex en particular se produce

o dos isoenzimas principalmente, de tal forma que si

a varios niveles. Algunos son generales, como la po-

otro compuesto inhibe o induce esa isoenzima de

sibilidad de intoxicación o de adicción, cuyo riesgo

CYP se producirá, respectivamente, una acumulación

dependerá de la dosis y características de cada com-

(posible toxicidad) o rápida eliminación (posible pér-

puesto. Por otra parte puede haber un aumento en el

dida de efecto) de la sustancia metabolizada.

riesgo de infecciones de transmisión sexual, incluido

Teóricamente podríamos esperar interacciones

el VIH. Finalmente, las personas que viven con VIH

de las drogas que afecten a los medicamentos y vi-

TABLA 1. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LAS DROGAS RECREACIONALES MÁS FRECUENTES. Droga

inhalado

oral

fumado

ev

rectal

Metanfetamina (cristalMet, tina)



•





•

MDMA (éxtasis, cristal)

•



Mefedrona





•

•

Cocaína



•

Ketamina

•

•

•

GHB/GLB/1,4 GD



•

Benzodiazepinas



•

Sildenafilo y similares



Poppers

•

•

•



En negrita se destacan las vías principales de administración para cada sustancia. Adaptado y ampliado de Bracchi, 2015 (9). Siglas: ev, vía endovenosa.

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MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

FIGURA 1. FASES DEL METABOLISMO HEPÁTICO E IMPLICACIÓN DEL CITOCROMO P450 (CYP).

ceversa según el tipo de metabolismo y la acción de

por las de menor riesgo hasta las de mayor riesgo

cada sustancia sobre los citocromos. En la práctica

(Figura 2).

se observa que son los fármacos los que en la mayor parte de las ocasiones provocan cambios en el

3.1. Alcohol

metabolismo de las drogas. Como consecuencia,

El riesgo de interacción entre los antirretrovirales y el

las drogas pueden acumularse o eliminarse más rá-

alcohol es bajo(10,11). Existe una interacción descrita

pido según el caso. Otra cuestión importante es la

con abacavir pero carece de relevancia clínica(12). Por

información limitada al respecto ya que, lógicamen-

otra parte, tanto didanosina como el alcohol se rela-

te, no existen ensayos clínicos de pacientes que to-

cionan con un mayor riesgo de pancreatitis, hecho

men antirretrovirales y drogas. Por ello, la mayor

que debería tenerse en cuenta. Afortunadamente,

parte de las interacciones se basan en los mecanis-

didanosina es un fármaco poco utilizado en la actua-

mos metabólicos teóricos o en casos letales aisla-

lidad.

dos publicados en la bibliografía científica. A continuación se especifican las interacciones conocidas

3.2. Cannabis

hasta el momento entre las drogas de uso recrea-

El riesgo de interacción de cannabis con otras drogas

cional y los fármacos antirretrovirales, empezando

es bajo(10,13). Sin embargo, un estudio encontró que

FIGURA 2. DIAGRAMA DE GRAVEDAD ESPERADA DE LAS INTERACCIONES ENTRE DROGAS DE USO RECREACIONAL Y LOS FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES.

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MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

los pacientes fumadores de cannabis en tratamiento

termia, deshidratación, boca seca, contracción de la

con atazanavir tenían niveles infraterapéuticos en un

mandíbula, etc.) para poder detectar y manejarla de

50% de los casos(14), por lo que en este caso especí-

forma apropiada en caso de que se produzca. Final-

fico sería una contraindicación.

mente, cabe destacar que el riesgo de deshidratación

3.3. Nitrito de amilo (poppers) Estas sustancias se metabolizan por hidrogenasas y

producido por el MDMA puede aumentar el riesgo de litiasis en el caso de pacientes que toman indinavir(10).

el riesgo de interacción con antirretrovirales se consi-

3.6. Metanfetaminas (cristal Met, M, Tina)

dera muy bajo(10,11).

Las metanfetaminas se metabolizan por el CYP2D6.

3.4. Cocaína El riesgo de interacción entre los antirretrovirales y la cocaína es moderado-bajo(9–11,13). La mayor parte de la cocaína (90%) se metaboliza por esterasas en la sangre, mientras una proporción baja lo hace por el CYP3A4 en el hígado. Inductores de esta isoenzima (efavirenz, etravirina, nevirapina) pueden potenciar la vía hepática, que da lugar a un metabolito, la norcocaína, potencialmente hepatotóxico. Sin embargo, la relevancia clínica parece poco importante o moderada en el caso de consumos muy elevados de cocaína. Existen fármacos inhibidores del CYP3A4 (ritonavir, cobicistat) sin impacto clínico a este nivel. Cabe destacar que se puede producir una interacción far-

De la misma forma que ocurre con el MDMA, la interacción con fármacos es de riesgo moderado(9–11,13).

Se deberían tener en cuenta los síntomas de la intoxicación para un correcto manejo: hipertensión, paranoia, alucinaciones, infarto, diarrea, etc.

3.7. Mefedrona (catinonas, sales de baño, nutrientes para planta, miau miau) Estas sustancias, incluidas en ocasiones en preparados comerciales variados como sales de baño o nutrientes para plantas, se metabolizan también por el CYP2D6, existiendo un riesgo de interacción moderado con antirretrovirales(9,11,13), de forma análoga a los casos de MDMA y metanfetaminas. Algunos síntomas de la intoxicación por mefedrona son agita-

macodinámica con fármacos que, como la cocaína,

ción, taquicardia, hipertensión, etc.

pueden prolongar el intervalo QT del corazón. Estos

3.8. Ácido gammahidroxibutírico (GHB, G)

fármacos son atazanavir, lopinavir, saquinavir y rilpivirina(13).

A pesar de que el metabolismo general del GHB se realiza a través de deshidrogenasas, por lo que no

3.5. 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA, éxtasis, cristal)

deberíamos esperar interacciones que impliquen al

El riesgo de interacción entre MDMA y los fármacos

caciones graves en el contexto del uso concomitante

antirretrovirales es moderada(9–11,13). Este tipo de anfe-

con fármacos inhibidores tipo ritonavir o cobicistat.

tamina se metaboliza por el CYP2D6. La inhibición de

Por ello, el riesgo de interacción ente GHB y antirre-

esta isoenzima por ritonavir o cobicistat puede provo-

trovirales se considera alto(9–11,13). Cabe recordar que

car una acumulación de MDMA, existiendo riesgo de

existen precursores metabólicos del GHB, como la

intoxicación. Con dosis elevadas de ritonavir, ya no

γ-butirolactona(GLB) y el 1,4-butanediol (1-4BD) que

utilizadas, la acumulación de la droga era marcada

sufrirán el mismo tipo de interacciones. Los síntomas

(5-10 veces). Con las dosis actuales está acumula-

más frecuentes en la intoxicación por GHB son seda-

ción es moderada. Es importante que la persona co-

ción, mioclonías, convulsiones, bradicardia, depre-

nozca los síntomas de intoxicación de MDMA (hiper-

sión respiratoria, pérdida de conciencia, etc.

CYP, se han publicado casos de pacientes con intoxi-

25

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

3.9. Ketamina

interacciones relevantes a este nivel son la de GHB-al-

Ketamina es una droga depresora con riesgo de interacción elevado con fármacos antirretrovirales(9–11,13).

Esta droga se metaboliza por el CYP3A4, por lo que inhibidores potentes de esta isoenzima (ritonavir, cobicistat) pueden producir la acumulación de ketamina y llevar a la intoxicación. Por otra parte existen fármacos inductores del CYP3A4 (efavirenz, nevirapina, etravirina) que producirán una eliminación más rápida de la ketamina. A este nivel, el problema sería el de un usuario habitual de ketamina que toma dosis más elevadas de ketamina por esta interacción, al que de repente se le cambia el tratamiento. En este caso se

cohol (que producirá depresión del sistema nervioso y del sistema respiratorio), la de cocaína-alcohol (que producirá el metabolito cocaetileno) y la de poppers con sildenafilo (riesgo de vasodilatación excesiva y problemas cardiovasculares). Adicionalmente el consumo de varios fármacos con efecto sedante o con efecto estimulante, respectivamente, puede traducirse en efectos adversos importantes.

4. Impacto del consumo de drogas recreacionales en la adherencia al tratamiento antirretroviral

podría producir una intoxicación ya que la inducción

La adherencia al tratamiento farmacológico está fre-

no se estaría produciendo pero el paciente seguiría

cuentemente comprometida en las condiciones cró-

tomando dosis altas de ketamina.

nicas. La Organización Mundial de la Salud reconoce que la adherencia en algunas de estas patologías

3.10. Benzodiazepinas Las benzodiazepinas se utilizan en algunos patrones de consumo para modular los cambios bruscos a nivel físico y del estado de ánimo (“subidones-bajones”). El riesgo de interacción entre estos medicamentos y los antirretrovirales es alto para ciertos fármacos que se metabolizan por el CYP3A4 (alprazolam, diazepam, midazolam, triazolam)(9–11,13). En estos casos los inhibidores y los inductores pueden producir una acumulación o rápida eliminación, respectivamente, de forma análoga al caso de la ketamina(9–11,13).

3.11. Sildenafilo (“viagra”) y productos similares Estas sustancias se metabolizan por el CYP3A4, por lo que se esperan interacciones con inhibidores e inductores de esta isoenzima mencionados anteriormente, que pueden llegar a ser de gravedad

. El

(9,10,13)

efecto más importante de una intoxicación sería a nivel cardiovascular, incluyendo hipotensión, desmayo o infarto.

puede bajar hasta el 50%. Los factores que están implicados en esta falta de adherencia son variados (Figura 3). Los factores individuales, entre los que podemos encontrar el uso de drogas, pueden afectar a las personas que viven con VIH. En el contexto del consumo de estas sustancias existen dos tipos principales de problemas de adherencia: intencionada y no intencionada(15).

4.1. Falta de adherencia intencionada La falta de adherencia intencionada puede comportar la alteración de horarios, saltos de dosis u omisión selectiva de tomas. El objetivo que se busca es evitar interacciones entre drogas y medicamentos, pero también puede tener un punto de evasión en el que el foco se centra sobre el aspecto sexual frente a la medicación, que se identifica como un problema asociado al VIH. 4.2. Falta de adherencia no intencionada

Finalmente, cabe recordar que algunas de las sus-

La falta de adherencia no intencionada puede ocurrir

tancias recreacionales pueden interaccionar entre

por cuatro motivos principalmente. El primero sería el

ellas, con resultados potencialmente fatales. Algunas

déficit cognitivo temporal, con una percepción anor-

26

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

FIGURA 3. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

Imagen modificada de: Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción. OMS, 2004.

mal de la importancia de la medicación y del tiempo.

ficos. En la mayor parte de los estudios recientes so-

El segundo sería una alteración del patrón del sueño,

bre el tema se ha observado una menor adherencia

que además se ve reforzado por el hecho de que en

en el grupo de personas que toman drogas respecto

algunas prácticas estas personas pueden estar varios

a los que no las toman (Tabla 2).

días sin dormir seguidos de varios días durmiendo. El

A pesar de relacionarse con una menor adheren-

tercer motivo sería la imposibilidad de ingerir a causa

cia, la relevancia clínica del consumo de drogas es

de problemas en la masticación y deglución secunda-

incierta a este nivel. Se estima que es necesaria una

ria al uso de ciertas sustancias. La cuarta causa es la

adherencia mínima del 85% para suprimir el ARN viral

necesidad de tomar ciertos medicamentos con comi-

en el 80% de los pacientes en tratamiento antirretro-

da. Además de la alteración de los horarios de las co-

viral(24). Por tanto, el perfil farmacocinético de los anti-

midas, algunas drogas estimulantes pueden reducir el apetito, por lo que se pueden comprometer ciertas tomas de medicamento. Finalmente, algunos pacientes necesitan soportes de apoyo para recordar las tomas, que no se podrían usar en estos encuentros.

rretrovirales, junto con el número y patrón de dosis perdidas modularían el impacto final del problema de adherencia. El uso de drogas en el fenómeno del chemsex se produce con una frecuencia esporádica o una periodicidad baja, por ejemplo quincenal o

4.3. Impacto global de las drogas en la adherencia al tratamiento antirretroviral

mensual. Por ello, se podría esperar que el impacto

La mayor parte de los estudios que han evaluado el

tanto los resultados del estudio ASTRA en Londres

consumo de drogas y la adherencia al tratamiento

como los de otro estudio en Barcelona muestran que

han sido en un contexto amplio de consumo, que in-

la carga viral de la mayor parte de usuarios de drogas

cluye el chemsex pero también otros patrones de

recreacionales es negativa

uso, por lo que no se cuentan con resultados especí-

portante se prevé en aquellos pacientes con consu-

real sobre la adherencia no sea elevado. En esta línea,

. El impacto más im-

(16,19)

27

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

TABLA 2. DROGAS RECREACIONALES E IMPACTO EN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL. Autor

Tamaño muestral

Año

País

Garin N (16)

2017

España

208

Varias drogas

 adherencia

Stuart D (17)

2015

UK

874

Varias drogas

30% baja adherencia

Kalichman SC (18)

2015

USA

530

Varias drogas

35% no toma intencionada

Daskalopoulou M (19)

2014

UK

1904

Varias drogas

 adherencia

Parsons JT (20)

2013

USA

210

Metanfetamina

 adherencia mismo día  adherencia límite 90% No diferencias globales

Marquez C (21)

2009

USA

653

Metanfetamina

 adherencia

Halkitis PN (22)

2008

USA

300

Varias drogas

 adherencia

Peretti-Watel P (23)

2006

Francia

2484

Varias drogas

 adherencia (alcohol + policonsumo)

Droga

Resultado

mos muy intensivos, que podrían llevar a la pérdida

las personas con VIH que toman drogas también uti-

frecuente de tomas y, por tanto, comprometer la efi-

lizan menos el preservativo y tienen un mayor número

cacia del tratamiento.

de parejas(16,19). Este hecho por sí mismo no sería un problema si consideramos que la mayor parte de per-

5. Chemsex e infecciones de transmisión sexual

sonas en tratamiento tienen una carga viral negativa,

Las prácticas asociadas al chemsex se relacionan

ma es que una parte de las personas con VIH no es-

con un mayor riesgo de infección por el VIH pero tam-

tán diagnosticadas y que un porcentaje bajo pero no

bién suponen un riesgo en relación al resto de infec-

desdeñable (10-15%) de personas en tratamiento an-

ciones de transmisión sexual. Por ello, el riesgo en este segundo aspecto se extiende a toda la población expuesta, incluidas las personas con VIH. 5.1. Chemsex e infección por el VIH La mayor parte de estudios centrados en el consumo de drogas recreacionales y el riesgo de infecciones de transmisión sexual han mostrado un aumento del

con una baja probabilidad de transmisión. El proble-

tirretroviral que toman drogas tienen carga viral detectable. Estos serían los casos con mayor riesgo.

Además, el riesgo global de transmisión del VIH aumentaría dada la frecuencia de traumatismos en las mucosas, la mayor duración de la actividad sexual, el efecto anestésico y ciertos tipos de prácticas sexuales que se producen durante el chemsex. (Figura 4)

cia de relaciones de riesgo. Sin embargo, este riesgo

5.2. Chemsex y riesgo de infecciones de transmisión sexual

va más allá de la falta de uso de preservativo o el

Existen diversos estudios que han relacionado la

mayor número de parejas de la persona que se puede

práctica del chemsex con relaciones sexuales de ries-

infectar. En diversos estudios se ha observado que

go en las personas con VIH(16,19,25). Estas prácticas de

riesgo de adquirir el VIH al haber una mayor frecuen-

28

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

FIGURA 4. FACTORES DE RIESGO RELATIVOS A LA TRANSMISIÓN DEL VIH EN LAS PRÁCTICAS DE CHEMSEX

riesgo incluyen: menor uso de preservativo, múltiples

bién se asoció de forma individual a un mayor riesgo

parejas, sexo grupal, prácticas agresivas que pueden

de gonorrea y de virus de la hepatitis C. El slamming,

producir erosiones de la mucosa, etc. Además, algu-

por su parte, se asoció a un mayor riesgo de cual-

nas de estas sustancias se administran en ciertas

quier infección de transmisión sexual, múltiples infec-

ocasiones por vía endovenosa, en una práctica deno-

ciones de transmisión sexual, infección por clamidia e

minada slamming que puede incrementar el riesgo de

infección por el virus de la hepatitis C.

algunas infecciones.

Aunque se conocen los factores de riesgo que

6. Conclusiones

pueden llevar a la transmisión de estas enfermeda-

El consumo de drogas recreacionales en el contexto

des, son pocos los estudios que hayan cuantificado

del chemsex tiene implicaciones clínicas relevantes

las infecciones de transmisión sexual en los usuarios

que pueden afectar tanto a las personas seronegati-

de drogas recreacionales, especialmente en el con-

vas como a las que viven con VIH. En el caso de los

texto del chemsex. Pufall y colaboradores, en Reino

pacientes con VIH en tratamiento antirretroviral, las

Unido, encontraron que un tercio de los HSH entre-

interacciones entre las drogas recreacionales y los

vistados practicaron chemsex en el año previo, y un

medicamentos antirretrovirales pueden llevar a la in-

10% slamming . El chemsex se asoció con una ma-

toxicación, aunque este efecto se observa con mayor

yor probabilidad de relaciones sexuales sin preserva-

intensidad en determinadas combinaciones. Rito-

tivo, relaciones con parejas discordantes sin usar pre-

navir y cobicistat son dos fármacos inhibidores de

servativo, relaciones con parejas serodiscordantes

algunas isoformas del CYP que pueden conducir,

que no tienen la carga viral negativa, así como un ma-

potencialmente, a intoxicaciones relevantes ante el

yor número medio de parejas sexuales. Las conse-

consumo de determinadas drogas, como la ketamina

cuencias clínicas del chemsex fueron un mayor riesgo

o el GHB. Por otra parte, el impacto de las drogas

de cualquier infección de transmisión sexual, y tam-

recreacionales en general, y en particular en el ámbito

(26)

29

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

del chemsex, sobre la adherencia al tratamiento antirretroviral parece importante. Sin embargo, el impacto de esta menor adherencia se refleja en una carga viral detectable en una pequeña proporción de individuos dado el consumo esporádico de drogas recreacionales y el perfil farmacocinético de muchos antirretrovirales. Finalmente, las prácticas del chemsex se asocian a un mayor riesgo de transmisión del VIH por el contexto en el que se consumen. También se observa un mayor riesgo de adquisición de otras infecciones de transmisión sexual en las personas con VIH que practican chemsex. Nos encontramos, por tanto, con nuevos patrones de uso de las drogas recreacionales en el contexto sexual que tienen un impacto clínico en la población general y en las personas que viven con VIH. Se deben estudiar las posibles implicaciones para la salud pública de estos patrones de consumo emergentes, teniendo en cuenta la variabilidad en la prevalencia y formas de consumo entre diversos países. Por tanto, son necesarios la vigilancia epidemiológica y el estudio de la evolución e impacto para poder dar las respuestas más adecuadas a cada uno de los niveles necesarios en el futuro.

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MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

¿Cómo puede implementarse la PrEP? El Papel de los Centros Comunitarios Diego García Morcillo, Adhara Centro Comunitario VIH/SIDA y otras ITS.

Plataforma Gais contra el VIH. E-mail de correspondencia: dgarcia@adharasevilla.org

RESUMEN La Profilaxis Pre Exposición (PrEP) es una nueva estrategia preventiva de la infección por VIH que se basa en la toma oral de antirretrovirales (Tenofovir Disoproxil Fumarato + Emtricitabina) para evitar contraer la infección.

Los buenos datos de eficacia y seguridad avalados por ensayos clínicos internacionales han dado lugar a su aprobación por la Agencia Europea del Medicamento en agosto de 2016. A pesar de que en países de nuestro entorno, la PrEP ya se está implementando con éxito, en España todavía no está disponible.

Sociedades científicas de prestigio como GESIDA avalan su uso y han publicado recomendaciones sobre su utilización. La sociedad civil se ha movilizado y creado plataformas, como Plataforma Gais contra el VIH, pidiendo al gobierno su inclusión en el Sistema Nacional de Salud sin más dilación. La PrEP requiere un manejo clínico y también de consejo asistido de las personas candidatas, que plantea importantes retos en cuanto a su implementación. Los centros comunitarios por su demostrada experiencia en el trabajo con grupos de población clave como son los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y las mujeres transexuales, se postulan como firmes candidatos para poder colaborar con la red de hospitales, centros de salud y centros de atención a las infecciones de transmisión sexual existentes en nuestro país, y lograr así una implementación con éxito.

La respuesta de España a la epidemia de VIH en usuarios de drogas inyectadas, con un abordaje multidisciplinar y que incluía diferentes estrategias y actores, puede servirnos como inspiración en la actualidad para conseguir los objetivos marcados por ONUSIDA para el año 2020.

ABSTRACT Pre Exposure Prophylaxis (PrEP) is a new prevention tool to avoid HIV acquisition based on the regular taking of ARVs (Tenofovir Disoproxil Fumarate+Emtricitabine). The European Medicines Agency granted approval of Truvada® under this indication in August 2016, based on the positive results of efficacy and security data provided by clinical trials. Different countries in Europe are already successfully implementing this prevention strategy. In Spain PrEP is not available though.

Scientific societies of prestige as GESIDA endorse its implementation in our country and have published guidelines. Civil society has mobilized and created platforms, “Plataforma Gais contra el VIH”, demanding the national government the inclusion of PrEP in the National Health System without any more delays.

PrEP requires appropriate clinical management and counseling of candidates, which raises important challenges regarding its implementation. The community centres due to its proven expertise working with key populations such as men who have sex with men and transsexual women, are strong candidates to collaborate with the network of hospitals, proximity health centres, and centres for the detection and treatment of sexual transmission infections in our country to successfully implement the strategy.

Spain’s response to the HIV epidemic in injecting drug users, with a multidisciplinary approach which included different strategies and stakeholders at the beginning of the HIV epidemic in the 90s, can serve as an inspiration nowadays for PrEP implementation, and enable Spain to achieve the UNAIDS goals for 2020.

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MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

La Profilaxis Pre Exposición (toma oral de la

pliando los lugares autorizados para realizarla. Tam-

combinación de Tenofovir Disoproxil Fumarato y Em-

bién una regulación en las diferentes Comunidades

tricitabina) es una nueva estrategia biomédica de pre-

Autónomas (CCAA) que permitiera la salida de la PrEP

vención del VIH. Desde 2010 diferentes ensayos in-

de las farmacias hospitalarias podría ser una solución

ternacionales acumulan evidencia sobre el papel que

a este problema. Pero semejantes argumentos sobre

el uso de fármacos antirretrovirales puede tener para

el colapso de servicios también se oyen en lo relativo

que personas seronegativas eviten contraer el virus

a las pruebas de seguimiento de la población que use

de la inmunodeficiencia humana (VIH) 1,2. En EEUU, la

la PrEP (controles de infecciones de transmisión se-

“U.S. Food and Drug Administration (FDA)” aprobó la

xual (ITS), analíticas de seguimiento, etc.). Nosotros

indicación de Truvada como profilaxis pre exposición

queremos señalar la relevancia que para estos fines

(PrEP) en julio de 2012, y en agosto de 2016 la Agen-

pueden tener los centros comunitarios.

cia Europea del Medicamento (AEM) autorizó su co-

El Grupo de Estudio de Sida (GESIDA) de la Socie-

mercialización para dicha indicación. La autorización

dad Española de Enfermedades Infecciosas y Micro-

se basó en los buenos resultados de diferentes ensa-

biología Clínica (SEIMC) publicó en julio del año pasa-

yos aleatorizados donde la eficacia de esta estrategia

do las recomendaciones sobre el uso de la PrEP 6. En

preventiva alcanzó el 86%, es decir, el uso de PrEP

dicho documento se señala que “se ha de considerar

evitó 17 infecciones de las 20 posibles que se hubie-

la PrEP como una modalidad de prevención que abar-

ran producido sin su utilización 3,4.

que un enfoque general de salud sexual y salud públi-

Pese a la creciente evidencia sobre el importante

ca. No debe ofrecerse como medida de intervención

papel que tiene la toma oral de Truvada como qui-

exclusiva para la prevención de la infección por VIH,

mioprofilaxis para evitar la infección por VIH , y su

sino prescrita dentro de un plan de prevención global

adopción dentro de la estrategia nacional de salud en

que incluya el consejo asistido y la formación”. Así

diferentes países de nuestro entorno –Francia, Esco-

mismo destaca: “respecto al entorno en que deberá

cia, Noruega, Bélgica, Luxemburgo, Portugal–, dife-

realizarse el control y seguimiento de los usuarios, el

rentes barreras hacen que, a día de hoy, esta estrate-

exitoso trabajo desempeñado en el ámbito de la pre-

gia preventiva todavía no se encuentre incluida dentro

vención durante los últimos años por algunos centros

de las prestaciones del Sistema Nacional de Salud

comunitarios donde se realiza la prueba de detección

Español, y que el diseño de estrategias de implemen-

precoz del VIH nos conduce a señalarlos como firmes

tación se encuentre aletargado sin un calendario y

candidatos a desempeñar este papel”.

5

hoja de ruta específicos. Esto hace que la comunidad

El papel de los centros comunitarios ha resultado

no sea optimista sobre su próxima disponibilidad de

ser clave en los últimos años en la estrategia de diag-

forma reglada en España.

nóstico precoz frente a la infección por VIH en Espa-

Uno de los obstáculos que suele aparecer se aso-

ña. Los centros comunitarios han realizado campa-

cia al lugar de dispensación de la PrEP. Al tratarse de

ñas de acercamiento dirigidas al colectivo de

un fármaco de dispensación hospitalaria la legislación

hombres que tienen sexo con hombres (HSH), enfati-

actual obligaría a que dicha dispensación sólo podría

zando la importancia y los beneficios tanto individua-

efectuarse en centros hospitalarios. Esta realidad po-

les como colectivos del diagnóstico precoz frente al

dría colapsar, según algunos, las farmacias de estos

VIH, y han acercado la prueba rápida de detección a

centros. Una posible solución sería un cambio en el

colectivos que normalmente muestran diferentes ti-

régimen de dispensación de este medicamento, am-

pos de dificultad a la hora de utilizar los servicios de

33

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

salud convencionales 7. Así mismo, el alto número de

La PrEP es una estrategia de prevención primaria

resultados positivos que detectan los centros comu-

–dirigida a población que no ha contraído la infec-

nitarios demuestra su impacto real en el total de los

ción–, y orientada fundamentalmente a un grupo es-

nuevos diagnósticos que se realizan en una zona de-

pecífico de población con características de compor-

terminada.

tamiento sexual, anatómicas como en el caso de las

En la ciudad de Sevilla, recientemente incorpora-

mujeres transexuales, de consumo de sustancias,

da al movimiento de “Acción acelerada en las ciuda-

epidemiológicas y/o de vulnerabilidad en el posicio-

des para poner fin a la epidemia de sida” impulsado

namiento sexual, que necesita una aproximación es-

por ONUSIDA y la alcaldía de París, la contribución

pecífica y diferenciada de la atención proporcionada

de Adhara, centro comunitario de VIH/sida y otras

a oros grupos distintos de los HSH.

ITS, ha sido importante en la detección de nuevos

Para entender mejor precisamente cuáles son las

casos de infección por VIH. De los 172 nuevos diag-

actitudes, conocimientos y preferencias de los poten-

nósticos registrados en la ciudad en 2015

ciales usuarios de PrEP europeos, las organizaciones

8

Adhara

proporcionó 29 (16,8% del total).

comunitarias AIDES y Coalition Plus, en colaboración

Su contribución es aun mucho más relevante si di-

con la Universidad de Amsterdam y varias organiza-

rigimos nuestro foco al colectivo HSH, en el que se

ciones europeas de lucha contra el sida, lanzaron la

produjeron un total de 101 nuevos diagnósticos en

encuesta Flash PrEP en Europa durante los meses de

ese mismo año, proporcionando Adhara un total de

junio y julio de 2016 11. En dicho estudio participaron

27 resultados reactivos (26,7% del total en HSH); en

un total de 16.000 personas de todo el continente re-

otras palabras, casi 1 de cada 3 nuevos diagnósticos

velando de una manera contundente el alto interés

en HSH en la ciudad fueron detectados en Adhara.

que los participantes tenían por esta nueva estrategia

Hay que recordar que la epidemia en nuestro país no

preventiva. Los encuestados mostraban preferencia

es una epidemia generalizada, sino que según datos

mayoritaria porque el acceso a la PrEP se proporcio-

ofrecidos por el Sistema de información sobre nuevos

nara dentro de un paquete integral de prevención que

diagnósticos de VIH (SINIVIH) y diferentes estudios

incluyera el cribado de VIH y otras ITS, así como el

como el EPI-VIH 9, España muestra ciertos grupos

seguimiento y apoyo. Fue muy relevante cómo opta-

poblacionales con una mayor vulnerabilidad frente a

ban porque la prescripción y dispensación de la PrEP

la infección por VIH.

se realizara por los médicos de cabecera o en centros

Según el estudio EPI-VIH, el mayor riesgo de ad-

comunitarios. La encuesta también reveló que el nú-

quirir la infección por VIH en España se observa en

mero de personas que en la actualidad está tomando

trabajadores sexuales masculinos 3% (IC95% 2,2-

PrEP de manera informal es alto (alcanzando el 5% de

4,1), en HSH 2,5% (IC95% 2,3- 2,7) y en personas

los encuestados) y siendo la compra “online”, el uso

inyectoras de drogas (PIDs) 1,6% (IC95% 1,1-2,2).

de la Profilaxis Post Exposición como PrEP y las rece-

Así mismo, según la Cohorte Barcelona Checkpoint,

tas fuera de indicación realizadas por médicos, las for-

centro comunitario de diagnóstico y atención precoz

mas más comunes de obtener la profilaxis. Cabe des-

frente al VIH y otras ITS para HSH de la ciudad de

tacar que 2 de cada 3 personas que declaraban tomar

Barcelona, de un total de 16.216 personas año de se-

PrEP de manera informal decían no tener (o tener de

guimiento para el periodo 2009-20015, la incidencia

manera irregular) supervisión médica para su toma.

anual de infección por VIH fue de un 2,34 % (IC95%

Junto a esta preferencia por la dispensación en

2,11-2, 58) .

10

34

centros comunitarios que muestra el grupo de pobla-

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

ción al que va dirigida preferentemente la PrEP, debe-

lada. En el momento presente, la sociedad española

mos recordar que la creación de modelos de provi-

se enfrenta de nuevo a la necesidad de dar una res-

sión de cuidados en entornos alternativos a los

puesta urgente para frenar el elevado número de nue-

hospitalarios no es nueva en España. Durante los

vas infecciones que se da en el colectivo HSH.

años 90 y hasta la actualidad, España ha creado –

No es realista pensar que se lograrán frenar las

aunque de manera desigual en el territorio– una red

nuevas infecciones empleando de forma aislada las

de atención especializada fuera del entorno hospita-

diferentes estrategias preventivas (el Tratamiento co-

lario y en estrecha colaboración con organizaciones

mo Prevención, el uso del preservativo, el diagnóstico

comunitarias, para las PIDs. Estos programas de re-

precoz, el cambio conductual, o la PrEP si estuviera

ducción de daños para PIDs incluyen la dispensación

disponible). Solamente lograremos alcanzar los obje-

y el seguimiento de tratamientos agonistas de opiá-

tivos marcados para el 2020 de reducir drásticamente

ceos –fundamentalmente metadona–, más generali-

el número de nuevas infecciones por VIH, poniendo

zados en su implantación, también programas de in-

en marcha estrategias combinadas de prevención

tercambio de jeringuillas, y en menor medida y solo

que incluyan, tanto en su elaboración como en su

en algunas CCAA, salas de consumo supervisado y

puesta en marcha y ejecución, a la propia comunidad

programas de emergencia social.

tal y como recomienda ONUSIDA.

La espectacular caída en la incidencia de casos de

En apoyo de todo lo anterior, debemos recordar

VIH en este colectivo está íntimamente ligada, como

que los centros comunitarios de las principales ciuda-

podemos observar en la figura anterior, a la sinergia

des del país tienen gran experiencia en cuestiones

creada por las diferentes estrategias implementadas

básicas para la implementación con éxito de un pro-

(incremento de personas en mantenimiento con me-

grama de PrEP:

tadona y provisión de material estéril para inyectores),

• Personal comunitario con cualificación, expe-

y al cambio en el patrón de consumo, de inyectado a

riencia y conocimientos en consejo asistido,

otras vías de administración como la fumada o inha-

tanto para la detección de posibles beneficia-

FIGURA 1. EVOLUCIÓN DE LA INCIDENCIA DE INFECCIÓN POR VIH, PERSONAS EN MANTENIMIENTO CON METADONA, JERINGUILLAS DISTRIBUIDAS Y ESTIMACIÓN DE LA PREVALENCIA DE PERSONAS INYECTORAS POR 1000 HABITANTES. ESPAÑA 1980-2013 12

35

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

FIGURA 2. TASA DE NUEVOS DIAGNÓSTICOS DE VIH ANUALES SEGÚN MODO DE TRANSMISIÓN ESPAÑA POR 100.000 HOMBRES PERIODO 2009-2015 13

rios de un programa de PrEP como para su seguimiento y retención.

• Instalaciones adecuadas, de fácil acceso y cercanas a los posibles beneficiarios.

• Una trayectoria de colaboración con hospitales, centros de ITS y centros de salud que facilitaría la creación de convenios de colaboración para poder dar un servicio integral a los beneficiarios.

• Personal sanitario propio o conveniado.

• Equipos de gestión adecuados que aseguran la confidencialidad y el seguimiento de nuestros usuarios.

• Una historia de trabajo comunitario a las espaldas que nos hace ser percibidos como un referente cercano, accesible, próximo y con garantías por parte de la comunidad.

Algunos centros comunitarios (como BCN Checkpoint) están demostrando con su participación en ensayos clínicos como el DISCOVER que hay centros comunitarios sobradamente preparados para poder ser actores principales en un programa de PrEP.

36

Las realidades son diferentes y no todos los centros comunitarios son iguales, pero desde esta revista hacemos un llamamiento para ser considerados como actores imprescindibles y necesarios para poder llevar a cabo con éxito un programa de PrEP en España.

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MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

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37

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

Envejecimiento y Fragilidad Fátima Brañas1, Matilde Sánchez-Conde2.

1 2

Sección de Geriatría. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid.

Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

E-mail de correspondencia: fatima.branas@salud.madrid.org

RESUMEN La población con infección por VIH está envejeciendo. La mitad de las personas que viven con la infección por VIH en el momento actual son personas mayores de 50 años y se estima que en 2030 el 73% de las personas con infección por VIH en el mundo tendrán 50 años o más y cerca del 40% serán mayores de 65 años. Es un hecho que la población con infección por VIH envejece y también que lo hace de forma precoz a pesar de un buen control inmuno-virológico. El abordaje de estos pacientes debe tener en cuenta los procesos asociados al envejecimiento: la comorbilidad, los síndromes geriátricos, la fragilidad. La fragilidad ha demostrado ser un buen predictor de eventos adversos en salud: hospitalización, caídas, discapacidad, disminución de la movilidad y mortalidad a corto y medio plazo. Permite detectar a aquellos pacientes en riesgo de tener un peor estado de salud. La fragilidad tiene una alta prevalencia en la población VIH y permitiría definir estrategias específicas para los pacientes más vulnerables. La realidad de la epidemia VIH/ sida ha cambiado. Los profesionales debemos adaptarnos a esta nueva realidad.

Palabras claves: VIH, envejecimiento, fragilidad, adultos mayores.

ABSTRACT The HIV-infected population is aging. Over half of the people infected with HIV are older than fifty years are older than fifty in the United States. In 2030, 73% of people living with HIV are estimated to be fifty years old or older, and close to 40% will be older than 65 years old. HIV population aging is a fact and it is early despite of a good immunovirological response to antirretroviral treatment. The assessement of HIV-infected older adults have to take into account proccesses related to aging: comorbidity, geriatric syndromes, frailty.

Frailty has been demonstrated as a good predictor of health adverse events: falls, hospitalization, disability, functional impairment and mortality in the short and long term. It allows to detect those patients at risk of having a worse state of health. Frailty is highly prevalent among HIV-infected older adults. Detecting frailty allows us to design specific strategies in the approach of the most vulnerable patients. HIV/AIDS epidemic has changed. We have to adapt to this new reality.

Key words: HIV, aging, frailty, older adults.

38

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

VIH y envejecimiento

y sus posibles efectos adversos e interacción. El reto

La población con infección por VIH está envejeciendo gracias al tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) que aumenta la supervivencia y debido además al aumento de nuevos casos entre los adultos mayores

. La mitad de las personas que viven

(1) (2) (3)

con la infección por VIH en el momento actual y cerca del 20% de los nuevos casos de infección por VIH son personas mayores de 50 años (4). En 2030 se estima que el 73% de las personas con infección por VIH en el mundo tendrá 50 años o más y cerca del 40% será mayores de 65 años (5). Es un hecho que la población con infección por VIH envejece y también que lo hace de forma precoz a pesar de un buen control inmuno-virológico.

La población con VIH experimenta cambios inmunológicos similares a los que provoca el envejecimiento en la población anciana sin VIH. Estos cambios se producen fundamentalmente a consecuencia de un estado basal de activación inmune e inflamación persistente, que de forma gradual llevan al envejecimiento del sistema inmune de forma precoz, lo que se conoce como “inmunosenescencia”

(6)

. Esta

activación crónica del sistema inmune viene marcada por la persistente replicación viral en reservorios, las coinfecciones con otros virus y, fundamentalmente, por la presencia de traslocación bacteriana por alteración persistente de la barrera intestinal . Ade(7)

es el correcto abordaje de dichos pacientes complejos que además del VIH tienen múltiples comorbilidades, envejecen –prematuramente– y a los que hay que ofrecer calidad de vida y la mejor atención médica posible adaptada a sus necesidades.

El envejecimiento no es un hecho homogéneo y por lo tanto la edad cronológica no es un índice fiable para uniformar a un grupo poblacional con distintas capacidades funcionales, expectativas en salud y calidad de vida. Todos envejecemos pero no lo hacemos todos de la misma manera. Algunos individuos llegan a edades avanzadas de la vida en plenas facultades, y otros en cambio, padecen enfermedades y déficits que erosionan gravemente su calidad de vida.

La capacidad o la reserva biológica con que llegamos a la vejez depende de nuestra herencia genética pero, principalmente, de cómo hemos vivido: estilo de vida, actividad física, factores biológicos y factores sociodemógraficos.

Clásicamente, el estudio del envejecimiento se ha centrado en los procesos biológicos que conducen a él, es decir, en las enfermedades relacionadas con la edad, siendo por tanto la enfermedad la vía causal del envejecimiento. Sin embargo, existe una gran variabilidad en la manera de envejecer de las personas y existe discapacidad en ausencia de enfermedad relevante y envejecimiento saludable en presencia de comorbilidad. Por ello, en el reciente Informe sobre “el

más, la comorbilidad asociada específicamente a la

Envejecimiento y la Salud”

edad es más frecuente entre los pacientes con VIH

Mundial de la Salud (OMS) define el envejecimiento

que entre la población general (hipertensión arterial

saludable como el proceso de fomentar y mantener la

(HTA), Diabetes Mellitus (DM), osteoporosis, insufi-

capacidad funcional que permite el bienestar en la

ciencia renal…) y se presenta de forma precoz –con

vejez es decir, un concepto que no tiene a la enferme-

10 años de antelación– sugiriendo un envejecimiento

dad como centro sino a la función. Envejecimiento

acelerado

saludable es mucho más que la ausencia de enferme-

(8) (9)

.

(10)

la de la Organización

El escenario actual es completamente distinto al

dad, es mantener la capacidad funcional. Lo que de-

de los comienzos de la epidemia por VIH. El reto con

fine el modo de envejecer de cada uno no es tanto su

estos pacientes hoy en día trasciende la superviven-

carga de enfermedad como la reserva biológica que

cia y al correcto manejo del tratamiento antirretroviral

le permita tener una buena situación funcional.

39

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

Fragilidad y VIH

equipo

En los sistemas de salud occidentales actualmente el foco no debe estar tanto en vivir más sino en vivir mejor (años libres de discapacidad) por dos razones: porque la expectativa de vida se aproxima mucho a la esperanza de vida real y porque hemos visto cómo el aumento de años de vida se ha acompañado en muchas ocasiones de aumento de la discapacidad. La discapacidad cuando está establecida genera falta de autonomía y dependencia y no tiene tratamiento.

Sin embargo, en muchas ocasiones está precedida por un estado caracterizado por la disminución progresiva de la capacidad de respuesta a estresores causado por un declinar en las reservas funcionales.

Esta condición –la fragilidad– puede preceder en años al desarrollo de discapacidad y es el principal factor de riesgo de discapacidad no catastrófica en personas mayores. Antecede a la discapacidad y ahí radica su importancia- es un estado que se puede revertir (11).

En la actualidad hay acuerdo científico en que el núcleo de la fragilidad es un incremento de la vulnerabilidad a estresores producido por una alteración en múltiples e interrelacionados sistemas, que conduce a una disminución en la reserva homeostática y de la capacidad de adaptación del organismo y lo predispone a eventos adversos de salud

(12)

. Dicho de

otro modo, el riesgo variable de tener un “peor estado de salud” a la misma edad se conoce como fragilidad.

. Identifican cinco dimensiones: debilidad,

(13)

baja resistencia al esfuerzo, lentitud, baja actividad física y pérdida de peso y las hacen operativas en cinco criterios. Frágiles son aquellos que cumplen tres o más criterios, prefrágiles los que cumplen uno o dos criterios y no frágiles o robustos los que no cumplen ninguno. Los datos del CHS demuestran que el síndrome tiene un alto impacto en la población, con una prevalencia de sujetos frágiles del 7% entre los mayores de 65 años que viven en la comunidad y de prefrágiles del 47%. También ponen de manifiesto una clara relación de la fragilidad con la edad, y además muestran que ser frágil es un buen predictor de eventos adversos en salud: hospitalización, caídas, discapacidad, disminución de la movilidad y mortalidad a corto y medio plazo.

Es necesario expandir el concepto de fragilidad a la práctica clínica por sus relevantes implicaciones: detectar fragilidad supone detectar pacientes “aparentemente sanos” pero en riesgo de presentar eventos adversos de salud sobre los que se debería intervenir precozmente adelantándose en ocasiones a la enfermedad y sin duda siempre a la discapacidad.

Este interés se ha despertado también en la población con VIH. Es un hecho que este grupo poblacional envejece y además parece que lo hace anticipadamente. La fragilidad se asocia con el nadir de CD4, la situación inmunológica actual y la presencia de carga viral (CV) detectable, que son marcadores de enfermedad y vulnerabilidad en población con

Inicialmente la fragilidad ha sido descrita y valida-

VIH

(15)

.

da en estudios epidemiológicos de forma pionera co-

En los últimos años han ido emergiendo datos re-

mo síndrome definiendo un fenotipo de fragilidad en

lacionados con la fragilidad en esta población. La ma-

el Cardiovascular Health Study (CHS)

, y posterior-

yoría de ellos proceden de estudios epidemiológicos

mente como índice de riesgo en el Canadian Study of

diseñados con otros objetivos, realizados en cohor-

Health and Aging

, definiendo un modelo de acu-

tes de población con VIH en seguimiento y basados

mulación de déficits. El marco fisiopatológico más

en fenotipos de fragilidad adaptados. Los estudios

aceptado actualmente, que explica la fragilidad y sus

publicados hasta el momento sobre fragilidad en po-

consecuencias, es el propuesto por Linda Fried y su

blación con VIH se describen en la Tabla 1.

40

(13)

(14)

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

TABLA 1. ESTUDIOS SOBRE FRAGILIDAD Y VIH Cohorte País

Población Edad (media)

N Total pacientes (VIH+ pacientes)

Fragilidad Prevalencia

Diseño

Autor

13.9% 28.6%

Retrospectivo Retrospectivo FFA7 Prospectivo

Desquilbet L. 2007(21) Desquilbet L. 2009(22) Desquilbet L. 2011(23) Althoff KN. 2014 (24)

14.6%

Prospectivo FFA

Piggott DA. 2013 (25) Piggott DA. 2015 (26)

9%

Prospectivo FFA

Terzian AS. 2009 (27)

FFA

Akgun KM. 2014 (28)

Prospectivo Indice de Fragilidad de Rockwood

Guaraldi G. 2015 (29)

9%

Transversal Prospectivo FFA

Onen NF. 2009 (30)

359 (359)

7.5%

Transversal Prospectivo FFA

Erlandson KM. 2012 (20)

Población VIH+ general > 18 años

100 (100)

19%

Grupo control Prospectivo FFA

Ianas V. 2013 (31)

(Sudáfrica)

Población VIH+ y VIH41.1 años

504 (248)

19.4%

Grupo control Prospectivo FFA

Pathai S. 2013 (32)

(EEUU)

Población VIH+ general 2 grupos: 20-39 años y >50 años

41 (41)

17.1%

Transversal Prospectivo FFA

Sandkovsky U. 2013 (33)

(EEUU)

Población VIH+ general 57 años

156 (156)

9%

Transversal Prospectivo FF8

Greene M. 2015 (34)

AGEhIV Cohort Study (Países Bajos)

Población VIH+ y VIH52.8 años

1034 (521)

10.6%

Transversal Prospectivo FFA

Kooij K.W. 2016 (35)

(España)

Población VIH+ general 61.3 años

117 (117)

15.4%

Transversal Prospectivo FF

Brañas F. 2017 (17)

MACS1 (EEUU)

HSH5 > 18 años

2150 (250) 1045 (106) 596 (596) 1946 (898)

ALIVE2 (EEUU)

UDVP6 48.7años

1230 (357)

WIHS3 (EEUU)

Mujeres > 14años (41 años)

1781 (1206)

VACS4 (EEUU)

Hombres

6515 (254)

Modena HIV Metabolic Cohort (Italia)

Población VIH+ general 46 años

2722 (2722)

(EEUU)

Población VIH+ general 41.7 años

445 (445)

(EEUU)

Población VIH+ general 50.8 años

(EEUU)

3.9%

MACS: Multicenter AIDS Cohort Study. 2ALIVE: AIDS Linked to the Intravenous Experience Study. 3WIHS: The Women’s Interagency HIV Study. 4VACS: The Veterans Aging Cohort Study. 5HSH: hombres que tienen sexo con hombres. 6 UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral. 7FFA: Fenotipo de Fragilidad Adaptado. 8FF: Fenotipo de Fragilidad.

1

41

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

Por tanto, podemos decir que la evidencia científi-

la velocidad de la marcha y la evaluación además del

ca sobre fragilidad en población con VIH es todavía

equilibrio y la fuerza de extremidades inferiores a tra-

escasa, pero además la variabilidad en la metodolo-

vés del Short Physical Performance Battery (SPPB).

gía utilizada, el uso de diferentes escalas con fenoti-

En nuestro estudio, 1 de cada 5 pacientes mayores

pos de fragilidad adaptados, el estudio en subgrupos

con VIH tenía una velocidad de la marcha lenta

poblacionales muy específicos, son factores que limi-

(<0.8m/s) y más de la mitad tenía un SPPB < 9, lo que

tan la posibilidad de comparar datos entre estudios y

supone una alta prevalencia de deterioro funcional en

de sacar conclusiones (16).

personas sin dificultades para caminar independien-

Recientemente, se han publicado los resultados

tes y completamente autónomas para la realización

de nuestro estudio piloto, cuyos objetivos fueron de-

de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

terminar la prevalencia de fragilidad en las personas

Previamente, se había descrito asociación entre infec-

mayores con VIH y conocer su función física (17). Es el

ción por VIH y disminución del rendimiento físico (19) (20)

primer estudio cuyo objetivo principal es el estudio de

aunque en una proporción menor que la descrita en

la fragilidad en población con VIH en España. Se in-

nuestro estudio, a pesar de que nuestra población es

cluyeron 117 pacientes con una edad media de 61.3

10 años mayor que la población del estudio de Greene

años. La prevalencia de fragilidad fue de 15.4%, lo

M (edad media 51 años) (19) y de Erlandson (edad me-

que supone el doble de la descrita en el estudio origi-

dia 50.8 años)

nal de Fried sobre fragilidad en población general >

una alta prevalencia de fragilidad y deterioro funcional

65 años (7%) y en el estudio español sobre fragilidad

en personas mayores con VIH en nuestra cohorte.

. Nuestros resultados demuestran

(20)

más representativo realizado en población general

En resumen, la valoración de la fragilidad en el pa-

que vive en la comunidad > 70 años (7,1%). Podemos

ciente mayor con VIH permite definir un grupo de pa-

afirmar que la prevalencia de fragilidad de acuerdo a

cientes especialmente vulnerables para realizar una

los criterios estrictos de Fried es mayor en nuestra

intervención precoz, detectar problemas ocultos sus-

cohorte de pacientes con VIH que la descrita previa-

ceptibles de tratamiento, y prevenir o retrasar el dete-

mente en población general al menos 10 años mayor.

rioro funcional, la discapacidad y la pérdida de auto-

Encontramos que la presencia de síntomas depre-

nomía.

sivos multiplicaba por 9,2 el riesgo de fragilidad y que

La realidad de la epidemia VIH/sida ha cambiado.

el cociente CD4/CD8 se asociaba de forma indepen-

Los profesionales debemos adaptarnos a esta nueva

diente e inversa con el riesgo de fragilidad (OR 0,11

realidad impulsando un sistema sanitario proactivo

[0.02-0.61]).

que esté centrado en la persona y no en la enferme-

Realizamos una completa valoración de la función física a cada paciente mayor con VIH. Teniendo en cuenta el envejecimiento acelerado que presentan los pacientes con VIH

(9)

es probable que muchas perso-

dad, buscando para los pacientes - a través de un abordaje multidisciplinar y colaborativo - un envejecimiento activo con calidad de vida.

nas que viven con VIH tengan su función física afecta-

Bibliografía

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(18)

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MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

VIH y menopausia Dolores Merino y Josefa Romero

Unidad de Enfermedades Infecciosas Intercentro de los Hospitales Juan Ramón Jiménez e Infanta Elena de Huelva.

E-mail de correspondencia: merinolola080@gmail.com

RESUMEN Tras la introducción del tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TAR) en 1996 hemos asistido a un significativo descenso en la morbimortalidad de las personas que viven con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), de manera que el número de personas con VIH que alcanzan edades avanzadas es cada vez mayor y, en el caso de las mujeres, se ha incrementado de manera importante el número de mujeres con VIH que llegan a la menopausia. Los cambios fisiológicos y psicológicos que se producen en esta etapa de la vida de la mujer impactan a corto y largo plazo en la calidad de vida y morbimortalidad de la mujer. Conocer estos cambios y la interacción entre el VIH y la menopausia es fundamental para el correcto cuidado de la mujer con VIH.

SUMMARY Following the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART) in 1996, we have witnessed a significant decline in the morbidity and mortality of people living with human immunodeficiency virus (HIV) infection, so that the number of people with HIV reaching older ages is increasing, and in the case of women, the number of women with HIV who reach menopause has increased significantly. The physiological and psychological changes that occur in this stage of the life of the woman impact in the short and long term in the quality of life and morbimortality of the woman. Knowing these changes and the interaction between HIV and menopause is fundamental for the proper care of women with HIV.

45

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

1. Dimensión del problema: En la actualidad, de las aproximadamente 37.000.000 de personas que viven en el mundo con infección por el VIH, un 50% aproximadamente son mujeres1 (figura 1). A medida de que la esperanza de vida de las personas que viven con el VIH mejora como resultado de la terapia antirretroviral, un número cada vez mayor de mujeres que viven con el VIH están alcanzando la edad de la menopausia.

Un estudio realizado en la cohorte española VACH mostró que en el periodo 2009-2014 el 11,2% de los nuevos diagnósticos de VIH en mujeres tenía > 50 años frente al 7,5% en el periodo 2003-20082 (figura 2) A pesar de esto sigue habiendo muy pocos datos

secutivos de amenorrea sin causas patológicas”. Este agotamiento folicular del ovario condiciona niveles bajos de estrógeno y altas concentraciones de FSH en sangre. La edad media de la menopausia en Europa y EEUU oscila entre los 50-52 años aunque existen importantes variaciones geográficas.

La transición a la menopausia se acompaña de una serie de cambios físicos y psicológicos. Un 85% de las mujeres experimenta síntomas tales como sofocos, trastornos del sueño, cambios de humor, etc., que impactan negativamente en su calidad de vida, en el desempeño de su trabajo y en sus relaciones personales La pérdida de los efectos protectores de los estró-

respecto a la salud reproductiva y post-reproductiva

genos puede suponer a largo plazo un incremento del

de la mujer con VIH.

riesgo de enfermedades como la dislipemia, la os-

Según la definición de la Organización Mundial de

teoporosis y las enfermedades cardiovasculares

la Salud (OMS)3, la menopausia es el “cese perma-

Algunos estudios señalan que las mujeres post-

nente de la menstruación (como consecuencia de la

menopáusicas tendrían un riesgo mayor de adquisi-

pérdida de actividad folicular ovárica), determinado

ción del VIH que las premenopáusicas. Por un lado, la

de manera retrospectiva, después de 12 meses con-

disminución de los niveles de estrógenos circulantes

FIGURA 1. PERSONAS DE ≥50 AÑOS QUE VIVEN CON EL VIH POR GÉNERO

Fuente: UNAIDS. Disponible en: http://www.unaids.org/es

46

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

FIGURA 2. EDAD DE LAS MUJERES EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO VIH

Fuente: Merino D, et al. Tendencias epidemiológicas de la infección por el VIH en mujeres españolas de la cohorte VACH. VII Congreso Nacional de GESIDA y 9ª Reunión Docente de la RIS. Madrid, 1-4 de diciembre de 2015. Abstract P-075

tras la menopausia condiciona un epitelio vaginal

1.043 mujeres VIH positivas frente a 202 VIH negati-

más delgado y una disminución de la producción de

vas y en el que se define insuficiencia ovárica como la

moco, haciendo a estos tejidos más susceptibles a

presencia de amenorrea prolongada (no sangrado va-

microabrasiones que podrían facilitar la infección por

ginal durante > 1 año) asociado a unos valores de

el VIH. Por otro, en mujeres postmenopáusicas está

FSH> 25 mUI/mL demuestra que, tras ajustar por la

elevada la expresión CCR5 en las células CD4+T del

edad, las mujeres con infección VIH tuvieron 3 veces

cérvix y esto podría aumentar la susceptibilidad a la

más probabilidades de presentar amenorrea prolon-

infección por VIH-1 .

gada sin insuficiencia ovárica que las mujeres sin VIH.

4

2. ¿Influye la infección por el VIH en el momento de inicio de la menopausia?

La menopausia precoz se asocia a un incremento del riesgo de diabetes, enfermedad cardiovascular, acci-

Los factores asociados a la presencia de amenorrea prolongada fueron el abuso de opiáceos, la desnutrición, el bajo nivel económico, el haber presentado un evento clase C de sida y la raza8.

Algunos de los factores asociados al inicio precoz de la menopausia son muy frecuentes en la mujer VIH.

dente cerebrovascular y osteoporosis5-7. Identificar la

Entre éstos el principal es el tabaquismo. La meno-

edad media de inicio de la menopausia es por tanto

pausia puede ocurrir hasta 1-2 años antes en mujeres

importante para un correcto manejo de la mujer con

fumadoras comparadas con las no fumadoras9. Otro

VIH.

factor que se han asociado a menopausia precoz es el

Hay que señalar que el VIH se asocia con frecuen-

bajo nivel socioeconómico asociado a bajo nivel de

cia a amenorrea prolongada de causas distintas a la

educación, paro y pobreza10. Factores que se han

menopausia. Un estudio realizado en la cohorte de

asociado de manera menos consistente con una me-

mujeres americanas WISH, en el que se compararan

nopausia precoz son: el índice de masa corporal, una

47

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

baja actividad física, el ser nulípara, el abuso de cocaí-

cabo en una cohorte de 667 mujeres en Brasil11 de

na y la hepatopatía VHC entre otros11-12. Por último, la

las que 160 eran postmenopáusicas demostró que

inmunodepresión asociada a la infección VIH también

el 33% de las mujeres con CD4 <50 células/mm3

se ha asociado a un inicio precoz de la menopausia

presentaron una menopausia precoz frente al 8% de

en algunos estudios como veremos más adelante11-12..

las mujeres que tenían CD4 ≥ 350 células/mm3.

Una revisión sistemática de la literatura muestra

Otros estudios sin embargo no han encontrado esta

datos contradictorios respecto a la edad de inicio de la menopausia en la mujer con VIH13. El estudio que

asociación16-17.

en la cohorte de mujeres americanas WISH, que com-

3. ¿El VIH es un factor potenciador de los síntomas de la menopausia?

para 1063 mujeres VIH positivas frente a 272 mujeres

El periodo perimenopáusico, que comienza aproxima-

seronegativas no encuentra diferencias (Media de

damente unos 4 años antes del final del periodo

edad 47,7 vs 48) . Este estudio es el único que utiliza

menstrual, se caracteriza por una serie de fluctuacio-

marcadores biológicos de disfunción ovárica que

nes hormonales que condicionan unas serie de irregu-

ayuda a aclarar la etiología de la amenorrea prolonga-

laridades menstruales. Los síntomas que se asocian

da en estas mujeres. Otros estudios, sin embargo, sí

con estos cambios fisiológicos incluyen: síntomas va-

que encuentran que en la mujer con VIH la menopau-

somotores (sofocos), genitourinarios (sequedad vagi-

sia sucede a una edad más temprana que en la mujer

nal y dispareunia), ansiedad, depresión, trastornos del

sin VIH

. Hay que señalar que en el estudio de

sueño y dolores articulares. Estos síntomas pueden

Schoembaum se incluyeron una elevada proporción

tener como hemos dicho anteriormente un impacto

de mujeres que consumían cocaína y heroína y este

negativo en la calidad de vida de las mujeres18-19. Hay

consumo podría haber contribuido al inicio precoz de

estudios que sugieren que esta sintomatología es mu-

la menopausia12.

cho más frecuente e intensa en la mujer VIH15,20. Sin

incluye mayor número de mujeres es el llevado a cabo

14

12,15

La disparidad de resultados en los distintos estu-

embargo, es difícil muchas veces diferenciar los sínto-

dios puede explicarse por la diferente metodología

mas asociados a la menopausia de otros similares

utilizada: falta de homogeneidad en la definición de

que ocurren en el contexto de determinadas comorbi-

menopausia, poblaciones de mujeres no compara-

lidades, los efectos tóxicos del tratamiento antirretovi-

bles (etnia, drogadicción, situación inmunovirológi-

ral (TAR) y del propio VIH per se.

ca, consumo de tabaco, estatus socioeconómico, etc.).

En el estudio de Lui-Fillo se analiza transversalmente una población de 537 mujeres de entre 40 y 60

Otro de los aspectos donde existe controversia

años de las cuales 273 tenían el VIH. Tras ajustar por

es en si existe ó no relación entre el grado de inmu-

factores de confusión, el tener VIH no se asoció con

nodepresión y la edad de inicio de la menopausia.

síntomas vasomotores, genitourinarios, insomnio ó

Hay estudios que muestran que una mayor inmuno-

síntomas psicológicos21. Sin embargo, otros estudios

depresión se asocia con un inicio precoz de la me-

sí que han encontrado una asociación entre la infec-

nopausia. En el estudio de Shoembaum la mediana

ción VIH y una mayor frecuencia e intensidad de es-

de edad de inicio de la menopausia fue de 42,5 años

tos síntomas, especialmente síntomas vasomoto-

en las mujeres con <200 CD4/mm , 46 años en mu-

res15-20. Hay que señalar que la mayoría de estos

jeres con CD4 entre 200-500/mm3 y 46,5 años en las

estudios incluyen un número muy pequeño de muje-

mujeres con >500 CD4/mm . Otro estudio llevado a

res que hace difícil extraer conclusiones.

12

3

3

48

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

Respecto a sí la inmunodepresión se asocia ó no a

((118 vs 116; p=0.99), (185 vs 195; p=0.42) y (260 vs

la sintomatología en la menopausia los datos también

273; p= 0.51)) respectivamente. Tampoco hubo dife-

son contradictorios. Hay estudios que no encuentran

rencias en la proporción de mujeres pre y post-me-

asociación22mientras que otros encuentran que las

nopáusicas con ARN del VIH < 50 copias/mL en las

mujeres con una inmunodepresión más avanzada tie-

semanas 24, 48 y 96 ((74% vs. 68%; p=0.46), (77%

nen menos síntomas que las que tienen una inmuni-

vs. 81%; p=0.69) y (75% vs. 77%; p>0.99) respecti-

dad más conservada .

vamente28.

23

Por último, hay que destacar que durante la perimenopausia las mujeres experimentan con gran fre-

5. VIH, mujer y comorbilidades

cuencia síntomas depresivos y ansiedad. La depre-

Las mujeres con infección por el VIH sufren los mis-

sión se ha asociado a una menor adherencia al TAR24. Por tanto, es importante identificar y tratar estos síntomas depresivos en la mujer perimenopáusica ya que esto podría mejorar la adherencia al tratamiento.

mos problemas que las mujeres sin infección cuando llegan a la menopausia pero además, se tienen que enfrentar a las consecuencias de vivir más tiempo con la infección por VIH y tener que exponerse por tiempos más prolongados al TAR, con el riesgo de

4. ¿Influye la menopausia en la respuesta al TAR?

presentar mayor toxicidad y disminuir el nivel de ad-

La mayoría de los estudios publicados no encuentran

efectos secundarios del TAR como por ejemplo, en-

diferencias en la respuesta inmunovirológica al TAR en las mujeres menopáusicas respecto a la no menopáusicas25-27. Un análisis de los estudios ACTG en

herencia. Asimismo, muchos de los problemas asociados a la menopausia se pueden confundir con fermedad cardiovascular, osteoporosis, la dislipemia y diabetes, y las alteraciones cognitivas.

el que se incluyen 267 mujeres con datos respecto a

5.1. Riesgo cardiovascular

la situación ginecológica compara 220 mujeres

Son numerosos los factores asociados a un incre-

pre-menopáusicas frente a 47 post-menopáusicas no

mento del riesgo cardiovascular (RCV) en la mujer

encuentra diferencias en la mediana de cambio de

con VIH y menopausia (fig 3) . Unos son comunes a

CD4 a las semanas 24, 48 y 96 entre ambos grupos

todas las mujeres, como el déficit de estrógenos y el

FIGURA 3. FACTORES DE RCV EN LA MUJER VIH

49

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

tabaquismo, muy frecuente en este grupo de pobla-

población VIH, la desnutrición y algunas coinfec-

ción. Además en la perimenopausia se producen una

ciones como el virus de la hepatitis C. Por último,

serie de cambios fisiológicos como el aumento de la

existen factores relacionados con el propio VIH que

cintura, el aumento de la resistencia insulínica y de la

contribuyen asimismo a la pérdida de la DMO de es-

dislipidemia que incrementan el RCV. Por último, hay

tas mujeres. Entre ellos destacan el TAR (tenofovir),

factores que son inherentes a la propia infección por

factores virales (Ej. p55 gag, gp120) y la inflamación

el VIH: efecto proinflamatorio del VIH, algunos fárma-

sistémica asociada a la infección (citoquinas, α-TNF,

cos antirretrovirales, la lipodistrofia y la dislipemia

IL-6)31-34.

asociada al TAR. Aunque todos estos factores supo-

Hay que señalar que la prevalencia de osteopenia

nen un incremento del RCV29, no existen estudios es-

y osteoporosis es mayor en la población con el VIH

pecíficos que valoren este riesgo en la mujer VIH con

que en los controles no VIH. Un metaanálisis que

menopausia. Un estudio de cohortes en el que se

analiza los estudios realizados entre 1966 y 2005

analizaron 3.851 pacientes VIH vs 1.044.589 pacien-

muestra una prevalencia de osteopenia/osteoporo-

tes no VIH atendidos en el Hospital desde Octubre de

sis 3 veces mayor en la población VIH que en los

1996 hasta Junio de 2004 mostró un incremento de

controles35. En mujeres con VIH post-menopáusicas

las tasas de IAM y RCV en pacientes VIH respecto a

una revisión sistemática de la literatura reciente

los no VIH, especialmente entre las mujeres. Así, en

muestra una prevalencia de osteoporosis del 7,3-

los modelos estratificados por género, las tasas de

84% en estas mujeres VIH frente al 0,7-23% en mu-

IAM no ajustadas por 1000 personas-año fueron más

jeres controles no VIH36. Un estudio longitudinal que

altas para mujeres con VIH (12,71 vs 4,88 en las mu-

incluyó 128 mujeres postmenopáusicas (73 con VIH

jeres sin VIH), pero no entre los hombres con VIH

vs 55 sin VIH ) con una media de seguimiento de

(10,48 vs 11,44 en hombres sin VIH)30.

15,4 meses mostró que las mujeres con VIH a lo lar-

5.2. Enfermedad ósea El déficit de estrógenos asociado a la menopausia es el principal factor asociado a un incremento del recambio óseo y pérdida de la densidad mineral ósea (DMO). Además del déficit de estrógenos, la pérdida de la DMO en esta etapa de la vida de la

go del seguimiento tienen una mayor pérdida de DMO que los controles así como un incremento del recambio óseo. Además las mujeres que tomaban TAR presentaban mayores tasas de cambio en la DMO desde el momento basal, específicamente las que tomaban tenofovir37.

mujer puede estar influenciada por otros múltiples

5.3. Displasia cervical

factores. De éstos, unos son factores comunes al

Aunque como se ha comentado anteriormente ac-

resto de la población: el propio sexo femenino, la

tualmente cada vez más mujeres con el VIH están

edad, la actividad física disminuida, el tabaquismo,

llegando a la edad de la menopausia, hay información

el consumo de alcohol y de opiáceos, la menopausia

limitada sobre lesiones intraepiteliales escamosas

prematura, la raza blanca y los antecedentes famili-

cervicales (SIL) en estas mujeres. Un estudio retro-

ares entre otros. Además, existen factores de riesgo

spectivo que revisa las citologías de 245 mujeres con

secundarios a: comorbilidades (diabetes mellitus,

VIH entre 1991 y 2011 mostró que las mujeres

hipertiroidismo, enfermedad hepática, malabsor-

menopáusicas tuvieron un riesgo 70% mayor de pro-

cion…), determinados medicamentos como los cor-

gresión a SIL que las mujeres premenopáusicas (CI:

ticoides, el déficit de vitamina D, muy frecuente en la

1,11-2,62, <0,0001)38

50

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

6. Prevención y tratamiento de la sintomatología y las comorbilidades asociados a la menopausia 6.1.

Tratamiento de la sintomatología asociada a la menopausia En casos de síntomas severos asociados a la menopausia (sofocos y sequedad vaginal): • Terapia sustitutiva hormonal (TSH) durante el menor tiempo posible y a las dosis más pequeñas que puedan controlar la sintomatología.

Pocos estudios han explorado la eficacia y seguridad del uso de TSH en mujeres con VIH. Sólo una minoría de estas usan THS (1-11%), mucho menor que en mujeres sin VIH. Entre las potenciales contraindicaciones están el que incrementan el RCV, el cáncer de mama y la enfermedad tromboembólica, así como la potencial interacción con los inhibidores de proteasa potenciados e inhibidores de transcriptasa no análogos de nucleósidos al metabolizarse por la enzima CYP3A439-41 6.2. Para la prevención y control de las comorbilidades Se deben recomendar estilos de vida saludables donde se incluya: • Ejercicio físico • Abandono hábito tabáquico y alcohol

<-2.5), o con T-score de entre -1 y -2.5 y un índice FRAX > 10% para fracturas osteoporóticas mayores o > 3% para fractura de cadera) está indicado el tratamiento con: • Bifosfonatos: Inhiben la reabsorción ósea. Las evidencias actualmente disponibles, incluyendo un meta-análisis reciente, sugieren el uso de alendronato semanal o zolendronato anual.

Ambos se han asociado a incrementos significativos de la DMO hasta la semana 48 y 96, junto a un perfil de tolerancia aceptable. No ha podido valorarse en los ensayos clínicos el impacto de estos tratamientos en el riesgo de fractura ya que el tiempo de seguimiento es insuficiente para valorar este aspecto42.

• Otros tratamientos: calcitonina, los estrógenos, el raloxifeno, el denosumab y el teriparatide: Existe nula ó muy escasa experiencia en pacientes VIH con estas terapias.

6.4. Evaluaciones rutinarias a realizar en las mujeres VIH menopáusicas Las recomendaciones a este respecto están recogidas en el Documento de consenso de la Secretaría del PNS /GESIDA sobre la Asistencia en el ámbito sanitario a las mujeres con infección por el VIH publicado en Febrero de 201243 (Tabla1) Respecto a cuándo realizar el DEXA (dual energy X-ray absortiometry) en las mujeres, un documento más reciente del grupo GESIDA y la Secretaría del

• Control de lípidos

Plan Nacional del SIDA, recomienda su realización no

• Dieta equilibrada con consumo adecuado de

tan sólo a las mujeres postmenopáusicas sino tam-

calcio (1000-1500 mg/dia) y vitamina D (800-

bién a las mujeres premenopáusicas ≥ 40 años en los

1000 U/dia). Debe favorecerse la ingesta de

cuales la evaluación del riesgo de fracturas mediante

calcio con la dieta, restringiendo el uso de su-

el índice FRAX estime un riesgo de fractura elevado

plementos a aquellos pacientes en que no se

(superior a un 3% en cadera y/o de fractura mayor

consiga la ingesta recomendada.

superior al 10% a los 10 años44.

6.3. En mujeres con osteoporosis

6.5. TAR y menopausia

(Mujeres postmenopáusicas con fractura vertebral o

Aunque no existen recomendaciones específicas so-

de cadera y/o osteoporosis densitométrica (T-score

bre uso del TAR en la mujer salvo en el periodo de

51

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

TABLA 1. EVALUACIONES RUTINARIAS EN LAS MUJERES VIH MENOPÁUSICAS Procedimiento

Frecuencia

Evaluación ginecológica

Basal, anual o con > frecuencia si hay problemas

Citología cervix

Basal-6 meses y luego anual si normal

Cribado (Papanicolau)

Las citologías anormales se repetirán cada 3-6 meses o hasta tener 2 citologías normales

Citología anal

Basal y anualmente si historia de condilomas anogenitales o citología patología vaginal o cervical

Citología de cervix tras histerectomía

Anual si: – La histerectomía se realizó por displasia de alto grado, VPH anogenital, displasia de cervix o Ca – En histerectomía supracervical – En histerectomía de causa desconocida – Si persiste cualquier tejido cervical

Cribado de ITS

RPR o VDRL con confirmación de los positivos por una prueba específica.

Basal y anual. Cada 3 meses si comportamiento de alto riesgo Gonorrea y Chlamydia; Basal y anual

Mamografía

Anual desde los 40 años

Densidad mineral ósea (DEXA)

Basal en la menopausia y después de los 50 años

Riego cardiovascular

Cálculo del riego

Alteraciones cognitivas

Cribado una vez al año si no existe deterioro

Evaluación depresión y ansiedad

Cribado una vez al año si no existe deterioro

Adaptado del Documento del consenso de la Secretaría del PNS/GESIDA sobre la Asistencia en el ámbito sanitario a las mujeres con infección por VIH. Febrero 2012

embarazo, las guías de GESIDA/PNS incluyen reco-

colectivo: No hay estudios que examinen a lar-

mendaciones sobre cambio de TAR cuando exista

go plazo la eficacia y seguridad de la terapia

riesgo de osteoporosis/osteopenia, como ocurre con

hormonal sustitutiva en la mujer VIH

frecuencia en la mujer menopáusica (Tabla 2).

45

7. Conclusiones:

• No hay datos sobre la calidad de vida en mujeres menopáusicas con VIH • Son necesarios estudios longitudinales sobre

A pesar del número cada vez mayor de mujeres

los efectos a largo plazo de las comorbilidades

que alcanzan la edad de la menopausia, los datos

• La menopausia no parece ser una condición

que existen sobre la mujer en esta etapa de la vida

que influya en la respuesta inmunovirológica al

son escasos:

TAR

52

• Datos contradictorios sobre la edad de inicio y

• Detectar y tratar los síntomas depresivos más

sintomatología de la menopausia en la mujer

comunes en esta etapa de la vida es importante

con VIH

por su impacto negativo en la adherencia al TAR

• Faltan datos sobre las mejores estrategias de

• No diferencias específicas en las guías de TAR

manejo de la sintomatología asociada en este

sobre el tratamiento antirretroviral en las muje-

MONOGRÁFICO 2017 Vol. 5 . Núm. 11. Julio 2017

TABLA 2. RECOMENDACIONES SOBRE MODIFICACIÓN DEL TAR TAR actual

Motivo del cambio

TAR nuevo

Recomendación

TDF/FTC

Evitar los efectos del TDF sobre el hueso y el riñón

TAF/FTC

A-1

TDF/FTC/RPV

Evitar los efectos del TDF sobre el hueso y el riñón

TDF/FTC/RPV

A-1

TDF/FTC/COBI/EVG

Evitar los efectos del TDF sobre el hueso y el riñón

TDF/FTC/COBI/EVG

A-1

TDF

Osteopenia/osteoporosis

ABC

A-II

TDF/FTC/ATV/r

Hiperbilirrubinemia, disminución del Fge, disfunción tubular, osteopenia/ osteoporosis

ABC/3TC/ATV

B-1

TDF/FTC/EFV o TDF/ FTC-ATV/r

RPR o VDRL con confirmación de los positivos por una prueba específica. Basal y anual. Cada 3 meses si comportamiento de alto riesgo

TAF/FTC/COBI/EVG

A-1

TDF/FTC+IP/r

Osteopenia/osteoporosis

RAL+IP/r ± 3TC

A-II

Adaptado de: Documento de Consenso de GESIDA/Plan Nacional del SIDA sobre TAR en adultos. Enero 2017

res respecto a los varones. Parece prudente no usar fármacos antirretrovirales con potencial toxicidad sobre el hueso (Tenofovir)

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