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REVISTA DE CALIDAD AMBIENTAL INTERIOR EN HOSPITALES, LABORATORIOS, ANIMALARIOS Y SALAS DE AMBIENTE CONTROLADO International Standard Serial Number (ISSN) 2013-746X

Núm. 3, septiembre de 2010

El arte de la Innovación


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Sumario EDITORIAL

4

. INSTALACIONES DE CLIMATIZACIÓN Y VENTILACIÓN EN QUIRÓFANOS. JOSÉ S. NARANJO RODRIGUEZ Ingeniero Industrial del Servicio de Infraestructuras Servicio Canario de Salud Gobierno de Cannarias.

15.

LA CONSTRUCCIÓN Y LA CLIMATIZACIÓN EN LA BIOSEGURIDAD DE LOS QUIRÓFANOS

ROSANA KLOCKE Arquitecto técnico especialista en Proyectos

Dra. Gloria Cruceta

sanitarios. Arquitectura y Edificación. IDOM

22. DISEÑO Y VALIDACIÓN DE LABORATORIOS

El Arte de la Innovación

DE BIOSEGURIDAD DE NIVEL 3 (BL3) Elearning.

Hoy les voy a hablar de cómo la innovación demuestra que la creatividad es el alma de toda empresa.

25.

Para ello les recomiendo la lectura del best seller The Art of Innovation, de Tom Kelley, donde nos revela las estrategias que aplica su empresa, mundialmente famosa, IDEO, para impulsar el pensamiento original.

PREVENCION Y CONTROL DE LA ASPERGILOSIS ASOCIADA A LA ATENCIÓN SANITARIA EN PERÍODO DE OBRAS.

Dra. SILVIA SOLER MENDEZ. Médico especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Costa del Sol

32.

IONIOZACIÓN CATALÍTICA RADIANTE

NORTHWARD GROUP

Directora de la Publicación: Dra. Gloria Cruceta ISSN 2013-746X. Realización: SEGLA s.l. c/ Córcega, 534, entlo. 1ª Barcelona. 08025 Tel. 93 436 40 61 Fax 93 450 14 88. Cualquier forma de reproducción, distribución, o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de los titulares de la publicación.

Para ello identifica diez roles clave desarrollados por IDEO y que cualquiera puede adoptar con el fin de innovar en diferentes situaciones: El antropólogo, el experimentador, el polinizador, el saltador de obstáculos, el colaborador, el director, el arquitecto de experiencias, los diseñadores de decorados, el cuidador y el cuentacuentos. Es apasionante su explicación de cada rol, de cada actitud, observen por ejemplo el rol de director de empresa: “No es el que da órdenes, es un Director de Cine, alguien que va a la calle y trata de encontrar a la gente con más talento del mundo y les deja hacer lo que mejor saben hacer”.

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www.northward.es Tel.: 93 410 85 80 / M.: 645 014 978 www.biotecnologiahospitalaria.com

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INSTALACIONES DE CLIMATIZACIÓN Y VENTILACIÓN EN QUIRÓFANOS

INSTALACIONES DE

“Con este trabajo se pretende exponer

CLIMATIZACIÓN Y

cuáles son los cometidos de dichas instalaciones,

VENTILACIÓN EN

características

QUIROFANOS.

cumplir

así que

según

como deben

la

las

tener

Norma

y

UNE

100713:2005 que le es de aplicación y José S. Naranjo Rodriguez. Ingeniero Industrial del Servicio de Infraestructuras. Secretaria General. Servicio Canario de la Salud. Gobierno de Canarias.

recomendaciones

para

una

vez

realizadas las instalaciones proceder a su Puesta en Marcha, Regulación y Certificación, así como los operativos de Higienización y Mantenimiento”.

Se comentarán: 1.- Componentes de éste tipo de instalaciones.

1.- INTRODUCCIÓN El denominado Bloque Quirúrgico es un espacio donde se agrupan los locales destinados a desarrollar una actividad quirúrgica. Lo esencial son los quirófanos, que deben estar preparados para la práctica de intervenciones quirúrgicas con las máximas garantías de

2.- Trabajos previos a su puesta en marcha, una vez implantadas. 3.- Regulación de la instalación, realizando todas las comprobaciones y ajustes necesarios y pertinentes para verificar el cumplimiento de todos los puntos exigibles.

higiene y asepsia, dotados con todos los equipamientos

que

permitan

intervenciones

con

la mayor

realizar seguridad

las y

eficacia para el paciente y para el personal

4.- Acciones para la certificación y recepción del quirófano. 5.- Operativa de Higienización del Sistema.

sanitario que trabaja en ellas. Las instalaciones de climatización y ventilación en los mismos es

6.- Mantenimiento.

parte vital de su equipamiento.

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INSTALACIONES DE CLIMATIZACIÓN Y VENTILACIÓN EN QUIRÓFANOS

2.-INSTALACIONES

DE

CLIMATIZACIÓN

Y

VENTILACIÓN EN QUIROFANOS.

• 2.1.- Cometidos. La

gases anestésicos, vapores desinfectantes y

finalidad

climatización

y

de

los

sistemas

ventilación

del

de

bloque

similares que puedan generarse. •

gérmenes de las salas menos limpias a las más limpias.

minimizar los contaminantes existentes en •

el ambiente. •

realizar

lograr un diferencial de presión para que no se produzca transferencia aérea de

quirúrgico es: •

contrarrestar la carga contaminante de

un

compensar

tratamiento las

ganancias

térmico de

calor

para de

mantener

la

calidad

del

aire

y

las

condiciones de temperatura y humedad dentro

de

los

niveles

aceptables,

personas y aparatos médicos existentes en

garantizando a la vez que los propios

el mismo.

sistemas de climatización no sean una fuente de contaminación e infecciones.

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INSTALACIONES DE CLIMATIZACIÓN Y VENTILACIÓN EN QUIRÓFANOS

En resumen los cometidos, serán:

1.- Exigencias fisiológicas e higiénicas.

 Diluir tanto los gérmenes generados por el

• Bienestar térmico: “El bienestar térmico

equipo

el

depende de la actividad corporal y de la

quirófano como las posibles fugas de gases de

vestimenta, así como de la temperatura seca y

anestesia, mediante un número adecuado de

radiante del local, humedad relativa, velocidad

renovaciones hora de aire.

del

quirúrgico

y los

pacientes

en

 Evitar que entre el aire de las salas contiguas menos limpias usando diferentes presiones de

aire

y

su

grado

de

turbulencia

y

temperatura del aire impulsado”. -

La norma da valores de temperatura del aire ambiente que oscilan entre 22 y 26

aire.  Crear un patrón de flujo que desplace el aire contaminado lejos de la mesa de operaciones y

ºC. -

Velocidad del aire: en el quirófano, en la zona ocupada por personal médico y

de la de instrumental.

pacientes,

no

se

deben

superar

 Proporcionar un ambiente confortable para

velocidades de 0,2-0,3 m/s para una

el

pacientes

sala en régimen turbulento, mientras

controlando la temperatura, humedad y la

que estas velocidades serán de 0,3-0,6

ventilación.

m/s si el diseño de difusión de aire de la

equipo

quirúrgico

y

los

sala es por flujo laminar. -

La norma aconseja valores para la humedad relativa que oscilan entre 45 y

2.2.- Norma UNE 100713

55 %.

“Para

el

correcto

diseño

de

las

instalaciones de climatización en los quirófanos, describe

la

los

Norma aspectos

UNE a

cuenta”.

100713

tener

en

• Calidad del aire: las exigencias con respecto a la presencia de gérmenes en el aire impulsado y en el ambiente son muy elevadas para éste tipo de salas y se encuentran tabuladas. Se clasifican como Clase de local I y tienen unos requerimientos, ya mencionados en el apartado anterior, en cuanto a temperatura ambiente, velocidad del aire y humedad relativa.

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INSTALACIONES DE CLIMATIZACIÓN Y VENTILACIÓN EN QUIRÓFANOS

Otros serían: -

Nivel acústico no superior a 40dBA.

Existen dos necesidades de filtración del aire

-

Movimiento del aire que puede ser

para eliminar contaminantes: los filtros de

unidireccional o turbulento.

gases y los filtros de partículas.

-

Aire exterior. Oscila entre 40 ren/h hasta el 100%.

-

Presión que debe oscilar entre +1520Pa.

-

Filtros de gases: en ambientes muy contaminados puede ser necesario eliminar cantidades excesivas de óxidos disueltos en el aire (SOx, NOx, óxidos de azufre o nitrógeno).

Nivel de filtraje del aire.

No es habitual la colocación de estos filtros, salvo que un análisis de aire del entorno nos

• Limpieza del aire: La retención de impurezas

demuestre

contenidas en el aire en forma de partículas de

absorción del tipo carbón activado cumplen

todo

esta función.

tipo

(sólidas

y

líquidas,

incluyendo

su

necesidad.

Los

filtros

de

microorganismos), requiere de varios niveles de filtración en nuestro caso.

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INSTALACIONES DE CLIMATIZACIÓN Y VENTILACIÓN EN QUIRÓFANOS

Para

la

retención

de

impurezas

- 2º nivel de filtración (F9 según UNE-EN

contenidas en el aire en forma de partículas,

779), instalado después de la unidad de

tenemos:

tratamiento de aire, al comienzo del conducto

• Clases de locales (I y II). – 2 niveles de filtración para clase II

de impulsión. Filtros de partículas: bolsas (F9). También llamados filtros de alta eficacia, para retención de sólidos de menor dimensión. Formados

– 3 niveles de filtración para clase I

por

un

panel

de

tipo

polipropileno o fibra de vidrio plegado en zigzag para aumentar la superficie de filtración. - 1er nivel de filtración, filtros de partículas,

Su eficacia es del orden del 90 %. Introducen

pre-filtros (F5 según UNE-EN 779), colocado

una

en entrada de la unidad de tratamiento de aire

climatizador, mayor aún cuando están sucios,

o después de la sección de mezcla, así como en

que debe ser vencida por el ventilador.

la toma de aire exterior sí el conducto tiene más de 10 metros de longitud. También llamados filtros planos, serían la primera etapa de filtración del aire. Se

pérdida

Estos

de

carga

filtros

importante

deberían

en

el

colocarse

idealmente como el último elemento del climatizador, incluso después del humectador y el posible silenciador.

colocan en la parte inicial de la unidad climatizadora, protegiendo así a ésta de pequeñas partículas sólidas. Su eficacia (según

- 3er. Nivel de filtración (H13 según UNE-EN

el método ASHRAE de medición, que mide la

1822-1), instalado lo más cerca posible del

retención de partículas de una determinada

local. En caso de locales de clase I, en la propia

medida por parte del filtro) es del orden del

unidad terminal de impulsión de aire: 99,995% -

25%.

H14. Filtros de partículas: absolutos (H13). Este tipo de filtros se colocan también

para proteger los filtros de carbón activado y en el recorrido del aire de expulsión de los quirófanos.

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INSTALACIONES DE CLIMATIZACIÓN Y VENTILACIÓN EN QUIRÓFANOS

Forman la última etapa de filtración del

En el caso de quirófanos, caudal mínimo

sistema, reteniendo partículas de hasta 0,12

2.400 m3/h, con un mínimo de 20 mov/h y en

mm de diámetro. Con una construcción similar

el caso de recirculación este debe ser de 1200

a la de los filtros de bolsas, pero con mucho

m3/h, para mantener la concentración de los

mayor número de pliegues, se consiguen

gases de anestesia y desinfectantes dentro de

eficacias del orden del 99,9 %.

un nivel aceptable. Se hace la recomendación de que la totalidad de aire impulsado en quirófanos proceda del exterior.

Se colocan en el propio difusor de impulsión en la sala, para recoger cualquier posible partícula en la red de conductos.

Las tomas de aire y salidas de aire deben situarse separadas entre ellas para prevenir recirculaciones así como se deben situar para evitar entrada de contaminantes, alejadas de circulaciones de vehículos..

• Aire recirculado. Debe pasar, separado o bien juntamente con el aire exterior, a través de los mismos niveles de filtración,

con

las

clases

de

filtración

establecidas.

• Circulación de aire entre locales. Por razones higiénicas, la circulación de aire entre locales es admisible únicamente cuando • Aire exterior y caudal de aire impulsado: Se

se realiza desde locales con requisitos más

requiere, como mínimo, que el caudal de aire

elevados, con respecto a la presencia de

impulsado a cada local contenga la cantidad de

gérmenes,

aire exterior indicado en la columna de la tabla

menores.

hacia

locales

con

requisitos

5 de la Norma.

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INSTALACIONES DE CLIMATIZACIÓN Y VENTILACIÓN EN QUIRÓFANOS

Las instalaciones de acondicionamiento de aire deben asegurar diferencias de caudal entre caudales impulsados y aspirados para conseguir las adecuadas direcciones de flujo de aire. La circulación de aire entre locales de mayor exigencia a menor, tener los locales en sobrepresión o depresión, sirve para compensar las fugas a través de puertas y exclusas, solamente si estas fugas son pequeñas, por este motivo las puertas tienen que estar abiertas durante periodos de tiempo lo más cortos posible. Es necesario disponer de esclusas de aire: • Entre locales de clase I y clase II (entre locales con 3 niveles de filtración y el resto). • Entre locales de la misma clase según

2.3.- Componentes del Sistema

exigencias del uso.

El sistema de climatización de un quirófano se

“Para que la esclusa tenga efectividad se debe evitar la apertura simultánea

compone de: 1.- Filtros de aire.

de la puerta de entrada y salida” 2.- Ventiladores tanto de impulsión como de extracción. 3.- Sistema de Humectación. 4.- Baterías de refrigeración. 5.- Separadores de gotas.

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INSTALACIONES DE CLIMATIZACIÓN Y VENTILACIÓN EN QUIRÓFANOS

6.- Recuperadores de energía.

2.4.- Trabajos previos a la Puesta en Marcha

7.- Unidades de tratamiento de aire (UTA) 8.- Atenuadores acústicos.

Una vez se ha efectuada la implantación del

9.- Sistemas de conductos para impulsión y extracción. 10.-

sistema de climatización y ventilación se deberán realizar los siguientes trabajos en las climatizadoras, con anterioridad a su puesta en

Unidades

terminales

de

impulsión

extracción: difusores y rejillas.

y

marcha:  Limpiar la sala de climatizadoras.

11.- Compuertas de cierre.

 Limpiar la toma de aire exterior y el prefiltro

12.- Conductos de extracción de humos.

de la climatizadora

13.- Compuertas cortafuegos.

 Limpiar interiormente las secciones de la climatizadora.  Limpiar los filtros de agua previos a las

“Las salas de máquinas, unidades de

válvulas monitorizadas.

tratamiento

de

ventilación,

equipos

conductos

y

aire,

el

aparatos de

resto

de

filtración, de

partes

integrantes de la instalación, se deben dimensionar y disponer de forma que se

asegure

el

funcionamiento,

mantenimiento y limpieza de todas sus partes y componentes, incluyendo los

Comprobar

el

funcionamiento

de

las

de

los

compuertas monitorizadas. 

Verificar

el

sentido

de

giro

ventiladores.  Comprobar el funcionamiento y limpieza de la bandeja de condensados.  Comprobar el sistema de humectación. Trabajos previos en la red de conductos:

locales donde estén montados”.  Comprobar la limpieza interior a través de los registros.  Comprobar la correcta colocación de los elementos de medida y control.

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INSTALACIONES DE CLIMATIZACIÓN Y VENTILACIÓN EN QUIRÓFANOS

 Comprobar el caudal en cada una de las

Trabajos previos en el quirófano:  Comprobar el estado de limpieza interior.  Comprobar que los elementos principales interiores están colocados.

rejillas de extracción, especialmente en las del quirófano.  Evaluar el caudal de fugas para comprobar la estanqueidad del quirófano.

 Comprobar el funcionamiento de las puertas automáticas y verificar su estanqueidad.

 Comprobación de los flujos de aire dentro del quirófano.

 Retirar los plásticos protectores de las unidades terminales de aire.

 Comprobación de las medidas efectuadas por las sondas de presión, temperatura y humedad;

 Primer soplado sin filtros absolutos.

precisión y tiempos de respuesta.

 Colocación de filtros absolutos. Puesta en

 Comprobación y ajuste de las diferencias de

marcha del sistema de humectación.

presión entre salas contiguas. Si se ha realizado algún tipo de ajuste habrá que volver a medir el caudal impulsado y extraído de las salas hasta conseguir que tanto caudales como

2.5.- Trabajos de Regulación

diferencias de presiones se ajusten a lo Una vez realizados con éxito los trabajos

establecido en esta directriz.

previos y puesta en marcha la instalación se misma

 Realizar las mismas comprobaciones y ajustes

realizando todas las comprobaciones y ajustes

cuando la climatización del quirófano esté

necesarios y pertinentes para verificar el

funcionando en modo de fuera de horas de

cumplimiento de todos los puntos exigibles. En

servicio.

procederá

a

la

regulación

de

la

particular en lo referente a:  Comprobar el caudal impulsado y extraído por la unidad climatizadora.

Comprobación

del

sistema

de

gestión

centralizado.  Verificar que el sistema es capaz de

 Comprobar el caudal impulsado en cada una

mantener el quirófano a las temperaturas

de las unidades terminales, especialmente en

máximas

las de quirófano.

independientemente

y

mínimas de

establecidas las

condiciones

exteriores y con las fuentes de calor interiores habituales en una intervención.

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INSTALACIONES DE CLIMATIZACIÓN Y VENTILACIÓN EN QUIRÓFANOS

 Lo mismo del punto anterior para la

1.- Presión diferencial entre distintas zonas.

humectación.

Con el sistema funcionando en modo normal y

Todos

los

trabajos

de

regulación

y

comprobación deberán de realizarse antes de proceder a la toma de muestras de aire para controlar la calidad ambiental microbiológica en conductos y salas.

en modo espera. Con puertas y exclusas cerradas. 2.- Temperaturas ambiente y la de impulsión. 3.- Velocidad del aire. 4.- Humedad.

2.6.- Certificación y recepción del quirófano. Se seguirá la norma UNE-EN-12599:2001 sobre Procedimientos

de

ensayo

y

métodos

de

5.- Caudales de aire. 6.- Clasificación del quirófano. 7.- Control microbiológico ambiental.

medición para la recepción de los sistemas de ventilación y de climatización instalados. 2.7.- Operativa de Higienización de Sistemas de Climatización en Quirófanos.

Se aplica la metodología de la Norma Une 100012 de AENOR. Se crea un Proyecto de Actuación, consensuado entre servicios de medicina preventiva, dirección, servicios de mantenimiento, empresa consultora y o de validación. Se realizan los trabajos según la operativa instaurada.

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INSTALACIONES DE CLIMATIZACIÓN Y VENTILACIÓN EN QUIRÓFANOS

Asimismo,

2.8.- Mantenimiento Parte

fundamental

son

las

labores

de

Mantenimiento. Existen unos aspectos básicos de las instalaciones a controlar de manera periódica:

existen

métodos

que

permiten simular el funcionamiento de la climatización

del

quirófano,

permitiendo

observar las velocidades de los flujos de aire en la mesa de operaciones y el movimiento de las partículas de aire hasta que son extraídas al

-

Sistemas de aire

objeto de estudiar y diseñar soluciones de

-

Calidad de aire

futuro.

-

Limpieza del aire

-

Presurización

-

Renovaciones

-

Configuración del flujo de aire

BIBLIOGRAFIA 1.- NORMA UNE 100713, Septiembre de 2005.

Se planifican unas revisiones diarias, Mantenimiento Conductivo, y otras revisiones periódicas, Mantenimiento Preventivo, de los equipos y partes de la instalación, para asegurar el correcto funcionamiento de la misma dentro de los parámetros de trabajo establecidos.

2.-

Grupo

JG.

ASPECTOS

TECNICOS

EN

INSTALACIONES DE ACONDICIONAMIENTO DE AIRE EN BLOQUES QUIRURGICOS Y ZONAS ANEXAS, SEGÚN LA UNE 100713:2005 Y NORMAS DE REFERENCIA. 3.- APUNTES DEL CURSO: CALIDAD AMBIENTAL EN QUIROFANOS, Módulos III Y VI. CAMPUS

3.- EVOLUCIÓN Y FUTURO.

VIRTUAL SEGLA 4.- Larive Lopez, A. Master en Mantenimiento

“Actualmente las tendencias son a

Industrial

garantizar la máxima pureza del aire

Universidad de Sevilla. 2008/2009. Escuela

en la zona quirúrgica con el mínimo

Universitaria Politécnica de Sevilla.

y

Técnicas

de

Diagnóstico.

coste energético, por lo que están apareciendo

nuevos

techos

quirófanos

en

conceptos e

de

incluso

quirófanos portátiles de flujo laminar horizontal, de diferentes dimensiones, que garantizan una ISO 5 en la zona quirúrgica”.

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LA CONSTRUCCIÓN Y LA CLIMATIZACIÓN EN LA BIOSEGURIDAD DE LOS QUIRÓFANOS

En todo el momento se ha de asegurar la

LA CONSTRUCCIÓN Y LA CLIMATIZACIÓN EN LA BIOSEGURIDAD DE LOS QUIRÓFANOS

calidad y la seguridad del aire dentro del bloque.

“Para poder asegurar la eficiencia del sistema,

debemos

principalmente

Rosana Klocke Arquitectura y Edificación IDOM

bloque

la

considerar

construcción

quirúrgico

(arquitectura

del e

instalaciones), el control del aire que circula en las salas y su Verificación.”

1. INTRODUCCIÓN La bioseguridad en las áreas quirúrgicas está adquiriendo una atención cada vez mayor por parte de los agentes involucrados en los procesos que en estas áreas se desenvuelven, a fin de garantizar el óptimo funcionamiento de los

quirófanos

y

de

las

áreas

anexas,

Para poder asegurar la eficiencia del sistema, debemos considerar principalmente la construcción

del

bloque

(arquitectura

e

instalaciones), el control del aire que circula en las salas y su verificación.

protegiendo de los pacientes de posibles focos infecciosos, así como el personal sanitario de 2. LA CONSTRUCCIÓN

los riesgos potenciales allí presentes.

Según la ISO 14644-4 en la construcción

Para un correcto diseño de estas áreas se debe conocer y tomar en consideración los diferentes procesos que allí se desenvuelven y las relaciones entre ellos. La demarcación de zonas

claramente

diferenciadas

(sucias

y

limpias), así como los accesos y pasos por donde circulan el personal, los pacientes, material estéril, residuos, etc.

de las salas limpias y entre ellas destacamos los Quirófanos debemos considerar que estas zonas normalmente están rodeadas de otras que tienen baja clasificación cuanto a la asepsia, pudiendo permitir una contaminación entre ellas. Esto conlleva a una especial atención a la hora de diseñar los circuitos del personal y del material, siempre de mayor a menor nivel de limpieza.

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LA CONSTRUCCIÓN Y LA CLIMATIZACIÓN EN LA BIOSEGURIDAD DE LOS QUIRÓFANOS

Para

Los circuitos deben estar configurados

garantizar

estos

parámetros

los

de tal manera que el personal acceda en un

quirófanos deben contar con unos elementos

gradiente desde las zonas menos limpias a las

que son:

más limpias y deberán estar independizados de las circulaciones generales del hospital, incluso

-

filtros que controlen en todo el momento

si hay ascensores o montacargas, estos deberán estar aislados de manera a no comprometer el equilibrio de las presiones del aire o posibles contaminaciones del mismo.

Un sistema de climatización dotado de las partículas y los microorganismos.

-

Un volumen de renovaciones de aire de acuerdo al tipo de sala.

-

Puertas automáticas y estancas, que no permita el paso del aire exterior sin tratar.

-

Superficies y materiales que permitan la perfecta limpieza y mantenimiento de las salas.

“La sala de cirugía ha de mantener siempre el aire a una presión mayor o positiva en relación a las zonas anexas de manera a evitar la posible entrada de aire exterior con microorganismos

y

así

comprometer

la

limpieza

del

ambiente interior”.

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LA CONSTRUCCIÓN Y LA CLIMATIZACIÓN EN LA BIOSEGURIDAD DE LOS QUIRÓFANOS

“En España el sistema de climatización 3. LA CLIMATIZACIÓN

de las zonas limpias debe cumplir, a

Como gran valedor de la bioseguridad, la climatización de los quirófanos y de sus salas anexas, deben tener un tratamiento

partir

de

la

(Reglamento

publicación de

del

RITE

Instalaciones

Térmicas en los Edificios) en el año

diferenciado y especifico del resto de las instalaciones del edificio hospitalario, que les

2007, el que marca la Norma UNE

permita cumplir con las condiciones requeridas

100713:

en

acondicionamiento

el

interior

del

independientemente

bloque

de

las

quirúrgico,

características

Instalaciones de

de aire

en

Hospitales”.

exteriores del mismo, tales como: diferencias de temperaturas o humedad relativa del aire, contaminación, ruidos, ubicación dentro del conjunto del edificio, etc. La principal finalidad de los sistemas de control de aire y de la ventilación en estas áreas

es

minimizar

el

posible

paso

de

microorganismos o polvo, desde las zonas menos limpias a las mas limpias, garantizando la calidad del aire cuanto

a temperatura,

humedad y limpieza y proporcionando un ambiente de confort para el personal sanitario y los pacientes. También deben tener la capacidad de absorber o diluir los focos de gérmenes generados por el ambiente quirúrgico (equipo y paciente), así como las posibles fugas de los gases anestésicos, a través de un correcto número de renovaciones de aire por hora. Debe crear un tipo de flujo que sea capaz de desplazar el aire contaminado, alejando a este del campo de la cirugía y del instrumental. www.biotecnologiahospitalaria.com

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LA CONSTRUCCIÓN Y LA CLIMATIZACIÓN EN LA BIOSEGURIDAD DE LOS QUIRÓFANOS

Según la NORMA UNE 100713 los requisitos que

deben

cumplir

las

instalaciones

de

quirófano. -

Toma de 100% de aire exterior, cuidando la situación de la misma en relación a focos

acondicionamiento en los edificios sanitarios son:

Climatizadores individualizados para cada

de contaminación. -

La instalación debe funcionar de forma ininterrumpida (24 h).

-

Reducción de las substancias u organismos contaminantes,

tales

microorganismos,

como:

gases

polvo,

anestésicos,

-

Compensación térmicas

por

las

generadas

altas

por

los

ganancias aparatos

técnicos médicos. -

Alta carga contaminante del ambiente debido a la presencia de gases anestésicos, vapores de substancias desinfectantes, así

-

destacar

facilitando la limpieza y mantenimiento. -

Construcción según la UNE 1886.

-

Recuperación de energía.

-

Realizar las renovaciones de aire que marca la UNE 100713. (mínimo 20 ren/h).

-

Posibilitar el mantenimiento de presión positiva del quirófano en relación a las

-

Estar dotada de tres etapas filtros

HEPA

en

Proporcionar confort acústico.

Disease Control and Prevention y de la

-

La

of

Heating

and

unidades

terminales.

las -

Society

de filtrado,

las

recomendaciones de la CDC – Centres for American

y

Evitar grandes recogidos de los conductos,

con podemos

climatizadora

zonas anexas.

Compensación de los caudales de aire.

También

entre

minimizando los riegos de contaminación y

como substancias odoríficas. -

distancia

quirófano debe ser la más corta posible.

olores, etc. -

La

sala

de

climatización

debe

estar

siempre limpia.

Air-

Conditioning Engeneers. Para asegurar la bioseguridad del conjunto los factores a considerar serán los siguientes: Para el cumplimiento de estos requisitos las condiciones que debe reunir una instalación

-

Clasificación de la sala.

de clima son las siguientes:

-

Calculo correcto de las renovaciones/hora

-

Mantenimiento de la temperatura y de los índices acústicos correctos.

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LA CONSTRUCCIÓN Y LA CLIMATIZACIÓN EN LA BIOSEGURIDAD DE LOS QUIRÓFANOS

-

Mantenimiento de la sobrepresión de más limpio a menos limpio.

-

Configuración del flujo de aire.

-

Los filtros absolutos.

Clasificación de la sala En España la NORMA UNE 100713 clasifica las zonas de un hospital según las exigencias con respecto a la presencia de gérmenes en el aire impulsado y el ambiente y los divide en:

Cada uno de estos factores contribuirá a la calidad ambiental de los quirófanos, y será el conjunto que permitirá la validación de la

-

Clase I: exigencias muy elevadas.

misma.

-

Clase II: con exigencias habituales.

Local Clase I: exigencias muy elevadas.

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LA CONSTRUCCIÓN Y LA CLIMATIZACIÓN EN LA BIOSEGURIDAD DE LOS QUIRÓFANOS

“Según

la

Norma

ISO

14644

Quirófanos se clasifican mediante la concentración

de

cuantifica

calidad

la

partículas del

La medición de las partículas se hace

los

y aire,

proporcionando una valoración más

mediante un contador láser sonda

dotado de una

isocinética, que indica el numero de

partículas de cada tamaño (entre 0.3 y 10 micras). Este contaje se realiza por difracción directa.

objetiva para poder determinar el tipo de proceso quirúrgico más adecuado a

Parámetros de Climatización

cada tipo de quirófano”.

Para los parámetros de climatización se tendrán realizados Según los resultados obtenidos en la medición de las partículas, los quirófanos son clasificados en:

en

consideración

para

las

los

renovaciones

cálculos mínimas

exigida para la sala de cirugía ( 20 ren/hora) , la temperatura del aire mantenida dentro de la sala (22º -26º), la humedad relativa ( 45%55% y el nivel de ruido alcanzado (> 40dB).

TIPO A (ISO 6 – Clase M4.5-1.000) : Para transplantes, cirugía cardiaca, ortopédica

Mantenimiento de la sobrepresión

con prótesis. La presión diferencial debe oscilar entre 5 Pa a 15Pa. Siempre de los locales de mayor

TIPO B (ISO 7 – Clase M5.5-10.000):

exigencia de asepsia a los de menos. Convencionales

y

de

Urgencias,

esto

de

operaciones quirúrgicas. Estos niveles serán garantizados por la diferencia entre los caudales de impulsión y Tipo C (ISO 8 – M6.5- 100.000): Cirugía Ambulatoria y salas de partos.

extracción, siendo medidos con manómetros, tomando los datos de la velocidad de aire en las rejillas de impulsión y retorno.

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LA CONSTRUCCIÓN Y LA CLIMATIZACIÓN EN LA BIOSEGURIDAD DE LOS QUIRÓFANOS

En los locales de Clase tipo I, se requiere 3

Configuración del flujo de aire

niveles de filtros: NORMA UNE –EN 1822-1

El flujo de aire que se impulsa en las salas de quirófanos puede realizarse de dos maneras:

-

Primer nivel colocado en la unidad de tratamiento de aire o luego después de la sección de la mezcla, así como en la toma

“La configuración del flujo de aire -

de aire exterior, si el conducto de este

Unidireccional: En que el fluido se mueve

tiene como objetivo poder realizar un

fuera mayor que 10m. (F5)

en capas o laminas (Flujo laminar). Tiene

barrido limpio sobre la zona una velocidad muy baja, donde de el

-

Segundo nivel, instalado después de la

intercambio y de vendrá cantidadesdado de movimiento intervención por las

unidad de tratamiento de aire, al principio

es molecular. condiciones de entrada y su ubicación,

del conducto de impulsión. (F9)

-

la

Multidireccional:

sección

y

la

El

movimiento

geometría

de

de

la

partículas es irregular (flujo turbulento),

impulsión,

la

velocidad

y

la

con intercambio transversal de cantidades

-

Tercer nivel: Instalado lo más cerca posible del local a tratar. En Clase I en la propia unidad terminal de impulsión. (H13 o H14)

temperatura del aire de impulsión y de movimiento. finalmente

por

la

ubicación

y

características del retorno del aire”.

En los locales Clase tipo II, se requieren dos niveles de filtración. (F5 y F9). NORMA UNE –EN 1822-1

Comprobar la correcta colocación de los

Los filtros absolutos Según la NORMA UNE 100713, los filtros colocados

en

instalaciones

el de

conjunto

de

climatización

la

las

de

los

quirófanos tienen como objetivo impedir el paso

de

las

partículas

(polvo

o

filtros absolutos es fundamental para asegurar fugas en el sistema de climatización que permita

el

microorganismos,

paso

de

partículas

garantizando

así

y la

estanqueidad y eficacia del sistema.

microorganismos) que pueden comprometer la seguridad del ambiente y varían de

de

acuerdo la clase de local a proteger se requieren varios niveles de filtración.

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LA CONSTRUCCIÓN Y LA CLIMATIZACIÓN EN LA BIOSEGURIDAD DE LOS QUIRÓFANOS

Esta comprobación se hace mediante el

También

se

debe

contar

con

la

contaje de partículas tras el filtro absoluto,

participación del personal, con una disciplina y

mediante

nos

un protocolo que permita conservar la presión

proporciona el número de partículas de cada

positiva del quirófano respecto a las salas

tamaño.

anexas (evitando desplazamientos innecesarios

un

contador

láser

que

y manteniendo las puertas cerrada). Evitar la contaminación con protocolos de asepsia por

“La realización del proceso se lleva a

parte del equipo sanitario y por parte del

cabo en condiciones de reposo, sin

equipo encargado de la limpieza de los locales.

personal sanitario en la sala. Se debe medir

situando

el

cabezal

de

BIBLIOGRAFÍA

aspiración junto al filtro para que el resultado no sea desvirtuado por el Dr.

aire inducido al ambiente”.

Vicente

Monge

Jodra,

médico.

Contaminación Ambiental en Zonas de Riesgo Hospitalario. Asociación Española de Ingeniería Hospitalaria. 2001 Todo el proceso constructivo

de las

salas, así como el buen funcionamiento de las instalaciones

será

complementado

por

el

comportamiento del personal en los procesos, que permitirá poder mantener correctamente todos los factores que influyen en la calidad del aire dentro del ambiente de los quirófanos.

UNE

100713.:2005

Instalaciones de

acondicionamiento de aire en hospitales Real Decreto1027/2007, de 20 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de Instalaciones Térmicas en los Edificios. Norma ISO 14644-1 Dra. Gloria Crucetao. Ponencia sobre la verificación de la bioseguridad en las áreas quirúrgicas. CLIVEGESA.

Directriz

para

la

climatización y ventilación de bloques quirúrgicos.

2007.

Sacyl.

Gerencia

regional de Salud.

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Curso eLearning de Especialización (ed. a distancia)

DISEÑO Y VALIDACIÓN DE LABORATORIOS DE BIOSEGURIDAD NIVEL 3 (BL3) 13 de octubre 2010 / 13 de diciembre 2010 (20 horas lectivas)

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CURSO DE ESPECIALIZACIÓN: DISEÑO Y VALIDACIÓN DE LABORATORIOS DE BIOSEGURIDAD NIVEL 3 (BL3) Inicio 13 de octubre (modalidad a distancia)

ASIGNATURAS:

Módulo I.- NIVELES DE BIOSEGURIDAD PARA LABORATORIOS DE CONTENCIÓN (BL3) Y CONTENCIÓN MÁXIMA (BL4).

Módulo II.- DISEÑO E INSTALACIONES DEL LABORATORIO DE BIOSEGURIDAD NIVEL 3.

Módulo III.- CASO PRÁCTICO: DESDE EL DISEÑO DEL LABORATORIO DE BIOSEGURIDAD DE NIVEL 3 HASTA LA RECEPCIÓN DE LA PRIMERA MUESTRA.

Módulo IV.- VALIDACIÓN DEL LABORATORIO DE BIOSEGURIDAD DE NIVEL 3.

Módulo V.- DESCONTAMINACIÓN DE SISTEMAS DE CLIMATIZACIÓN, ESPACIOS Y SUPERFICIES DEL LABORATORIO DE BIOSEGURIDAD DE NIVEL 3.

eLearning: Aprendizaje basado en Internet

Características del Curso: -

-

EVALUACIÓN: Cada módulo finalizará con un cuestionario de autoevaluación, incluyendo preguntas de verdadero-falso, opción múltiple o respuestas cortas. FOROS: Las aportaciones en los foros permitirán un intercambio de conocimientos sobre un tema compartido. La participación en foros puede ser una parte integral de la experiencia de aprendizaje, ayudará a los alumn@s a aclarar y desarrollar su comprensión del módulo. CHAT: Permitirá la comunicación en tiempo real de los alumnos desde nuestro CAMPUS VIRTUAL.

Inscripción y matrícula: • •

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PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ASPERGILOSIS ASOCIADA A LA ATENCIÓN SANITARIA EN PERÍODO DE OBRAS

1.- INTRODUCCIÓN

PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ASPERGILOSOS ASOCIADA A LA ATENCIÓN SANITARIA EN PERÍODO DE OBRAS

Los hongos son gérmenes cuyo hábitat natural es el medio ambiente. Con frecuencia originan infecciones oportunistas, aunque es difícil diferenciar la colonización de la infección. Como consecuencia de su nicho ecológico son gérmenes

de

una

gran

ubicuidad

y

su

mecanismo de transmisión se encuentra muy SILVIA SOLER MÉNDEZ

ligado

a

los

sistemas

de

ingeniería

1

hospitalaria .

Médico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Costa del Sol.

“Aspergillus

es

un

hongo

muy

frecuente en el ambiente hospitalario, donde es el segundo hongo que da RESUMEN

lugar a colonizaciones e infecciones,

Las infecciones por Aspergillus son cada vez

después de Candida spp2. Las formas

más frecuentes en el medio hospitalario y su

clínicas más graves pueden ser la

frecuencia aumenta durante el periodo de obras. En estas situaciones es fundamental identificar los pacientes de riesgo, las áreas

enfermedad

pulmonar

(traqueobronquitis

aspergilar,

críticas y las medidas generales a adoptar para

aspergilosis

pulmonar

prevenir

aspergilosis

necrosante

y

controlar

la

transmisión

de

Aspergillus, considerando la participación de un equipo multidisciplinar que garantice la bioseguridad ambiental y estructural.

invasiva

invasiva, crónica)

o

enfermedad extrapulmonar (afectación de

oídos,

SNC,

senos

corazón,

paranasales,

piel,

hueso,

ojos,

aparato

digestivo, aparato urinario)3”.

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Página 27


PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ASPERGILOSIS ASOCIADA A LA ATENCIÓN SANITARIA EN PERÍODO DE OBRAS

Las asociadas

infecciones a

la

por

asistencia

Aspergillus sanitaria

El

objetivo

de

esta

revisión

es

han

identificar los puntos clave sobre los que hay

aumentado como consecuencia del aumento en

que incidir para controlar la transmisión de

pacientes inmunocomprometidos, y el riesgo de

Aspergilllus spp en el medio hospitalario en

infección aumenta cuando coinciden en el

periodo de obras.

tiempo reformas u obras en zonas adyacentes al medio hospitalario.

“La incidencia de este tipo de infecciones es baja pero su morbimortalidad y repercusión social es elevada, sobre todo causando aspergillosis invasiva pulmonar, de ahí la importancia de su prevención y control4”.

.

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Página 28


PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ASPERGILOSIS ASOCIADA A LA ATENCIÓN SANITARIA EN PERÍODO DE OBRAS

Por ello consideramos pacientes de muy alto

2.- CONSIDERACIONES PREVIAS El paso previo a la realización de cambios

y

hospitalario

remodelaciones es

la

en

constitución

el

medio

de

una

“Comisión de Obras”, un equipo multidisplinar encargado de planificar las estrategias de prevención de transmisión de las infecciones.

riesgo los pacientes sometidos a transplante de médula ósea, seguidos de los transplantes de órganos, y también a los pacientes con neoplasias

hematológicas

tratamientos

y

sometidos

quimioterápicos

a o

inmunosupresores.

Lo conformarán, entre otros, profesionales de

Otros

mantenimiento y Servicios Generales, Jefe de

considerados predispuestos, son aquellos que

Obra de la empresa responsable, responsable

tienen

de

(enfermedad

Medicina

Preventiva,

miembros

de

la

Comisión de Infecciones del hospital, así como

pacientes

con

enfermedad pulmonar

menor

riesgo,

pero

pulmonar

previa

obstructiva

crónica

(EPOC), fibrosis quística, etc.)6.

Resposable médico y/o de enfermería del área en la que se va a efectuar la obra. Este comité asesorará a la Dirección del

ÁREAS DE RIESGO EN EL HOSPITAL

Centro para la toma de decisiones, con

Son aquellas zonas de hospital en la que el

carácter técnico-consultivo, garantizando en

nivel de esporas de Aspergillus debe ser cero,

todo momento la seguridad de los profesionales

aunque no existe legislación que lo regule.

y usuarios del medio hospitalario5.

“Se consideran áreas de alto riesgo los quirófanos de clase A en los que se 3.- PACIENTES DE RIESGO

realiza Los

pacientes

inmunodeprimidos

presentan

cirugía

cardíaca,

implantes,

neurocirugía y trasplante de órganos.

mayor riesgo de sufrir aspergillosis invasiva. Así, el principal factor de riesgo intrínseco para

Son áreas de riesgo las habitaciones

adquirir una aspergilosis invasiva, es padecer

de pacientes oncológicos (sobre todo

una granulocitopenia severa y/o prolongada

las

(<1000 neutrófilos/mm3 durante dos semanas ó

inverso), las UCIs para adultos y las

<100 neutrófilos/mm3 durante una semana).

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que

precisan

de

aislamiento

pediátricas6”.

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PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ASPERGILOSIS ASOCIADA A LA ATENCIÓN SANITARIA EN PERÍODO DE OBRAS

4.- MEDIDAS GENERALES A ADOPTAR 1. Asegurar la estanqueidad de las zonas adyacentes a la obra con el sellado de puertas y ventanas, así como situar barreras físicas (tabiques provisionales) que

las

separen

de

las

áreas

7

asistenciales . 2. En caso de obras en zona quirúrgica o áreas próximas se debe garantizar el buen funcionamiento del sistema de climatización, controlando parámetros como

la

temperatura,

humedad

relativa, renovaciones y movimientos de aire/hora, mantenimiento de la presión positiva

(presiones

diferenciales)

y

revisión y mantenimiento de los filtros terminales. Anular y cerrar conductos de climatización que puedan afectar a

Se cultivarán durante 5 días a 25ºC. La

otras áreas asistenciales. Se deben

recomendación de las sociedades científicas

realizar

microbiológicos

y comités de expertos es la ausencia de

periódicos de las zonas de alto riesgo

hongos en ambiente quirúrgico, sobre todo

(que dependerán de la duración de las

si se trata de quirófanos de clase A8. Aun

obras), sobre todo al finalizar la obra,

así, todavía no se ha podido establecer una

tras la limpieza terminal. Las muestras

correspondencia

se tomarán con método volumétrico

aislamiento de Aspergillus en el ambiente

(con cabezal estéril) usando medios

de

específicos para la identificación de

infección por Aspergillus

controles

quirófanos

objetiva y

el

entre

padecimiento

el de

9,10

.

hongos (Saboureaud o Rosa de Bengala) y medio de agar sangre para el recuento

3. Asegurar

que

la

circulación

de

de flora mesófila. Se tomarán muestras

profesionales y trabajadores se realiza a

por duplicado incidiendo en los puntos

través de los circuitos establecidos

que consideremos de mayor interés,

según el plan de obra (circuitos de

como por ejemplo, zona de impulsión de

limpio y de sucio bien delimitados) y

aire o zona de la mesa de operaciones.

con ropa adecuada en cada caso.

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PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ASPERGILOSIS ASOCIADA A LA ATENCIÓN SANITARIA EN PERÍODO DE OBRAS

En

la

medida

de

lo

posible

se

minimizará el número de profesionales en el área quirúrgica. Establecer y acordar horarios para circulación de materiales

y

escombros

en

residuos; horarios

eliminar de

los

menor

actividad de la zona en contenedores cerrados. En relación a las unidades de aislamiento, hay que garantizar que los profesionales

cumplen

con

las

recomendaciones estándar, tratando de

4. Limpieza frecuente y terminal de zonas críticas

incidiendo

en

superficies

horizontales, utilizando los detergentes y desinfectantes aprobados y en uso en el Centro Hospitalario12. 5. Al finalizar, realizar una evaluación de la

higienización

de

conductos

del

sistema de climatización, y en caso necesario

realizar

la

limpieza

y/o

10

desinfección de los mismos .

disminuir el riesgo adicional ocasionado por la obra11.

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Página 31


PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ASPERGILOSIS ASOCIADA A LA ATENCIÓN SANITARIA EN PERÍODO DE OBRAS

BIBLIOGRAFÍA 1. Fiorio M., Marrón M., Morosi S., Stagni G. Nosocomial Aspergillus flavus wound infections following cardiac surgery. Le García

J.

Aspectos

epidemiológicos de las micosis en el paciente

crítico.

Revista

Española

Quimioterapia, 2008; 21(Núm. Ext. 1):78 3. Borges Sá

M., Liebana Fiederling A.

Presentaciones aspergillosis

clínicas

de

nosocomial.

la

Revista

Iberoamericana Micología 2000; 17: S85S89 4. Gost J, Bermejo B, Rivero M, Espatolero MJ, Polo I, Sáinz de Murieta J. Vigilancia y control de las infecciones originadas por gérmenes oportunistas: aspergilosis. Disponible

en:

http://www.cfnavarra.es/SALUD/ANALE S/textos/vol23/suple2/suple18a.html 5. Sánchez-Payá J. Control de bioseguridad ambiental.

Revista

Iberoamericana

6. Astier P, Gost J, Redín JM, Manrique A, Lameiro FJ, Echeverría JM. Programa de asociados hospitalaria:

de a

riesgos la

biológicos

infraestructura

funciones,

responsabilidades.

Hospitales en Obras. Grupo de Trabajo Preventiva, Salud Pública e Higiene y el INSALUD. Marzo del 2000. 8. Guidelines for Environmental Infection Control

in

Health-Care

Centers

for

Disease

Facilities.

Control

and

Prevention (CDC). 2003 9. Robles García M, Dierssen Sotos T, Llorca Díaz FJ, Rodríguez Cundín P, Roiz Mesones MP. Prevención de la infección nosocomial

de

origen

verificación

de

la

fúngico:

bioseguridad

ambiental en quirófanos. Revista Clinica Española. 2005;205(12):601-6 10. Norma UNE 100012: 2005. Higienización de

Sistemas

de

Climatización

y

Acondicionamiento de Aire. 11. Torres

Morera

LM,

Coordinación

y

Gestión de Áreas Quirúrgicas. Tratado de Anestesia y Reanimación. En: Aran Ediciones S.A.; 2007. p 221-238.

Micología 2001; 19.

minimización

Prevención y Control de Infecciones en de la Sociedad Española de Medicina

Infezioni in Medicina 2004; 4: 270-273 2. Permán

7. Recomendaciones para la Vigilancia,

actividades,

Disponible

en:

http://www.cfnavarra.es/SALUD/ANALE

12. Center

for

Disease

Control

and

Prevention. Guidelines for enviromental infection

control

in

health-care

facilities: Recomendations of CDC and the

Healthcare

Infection

Control

Practices Advisory Comité (HICPAC). MMWR 2003; 52 (No. RR-10): 1-48.

S/textos/vol23/suple2/suple19.html

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Página 32


IONIZACIÓN CATALÍTICA RADIANTE: La nanotecnología aplicada a la Calidad Ambiental en Hospitales

IONIZACIÓN CATALÍTICA RADIANTE: LA

Los oxidantes naturales que forman el plasma purificador, rodean las células bacterianas y los virus, oxidándolos y reaccionando con el hidrógeno celular y

NANOTECNOLOGÍA

dando lugar a la deshidratación y lisado de

APLICADA A LA CALIDAD

las células bacterianas.

AMBIENTAL EN

Se trata pues, de una solución global para la

HOSPITALES

mediante la combinación de una lámpara de

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específica de metales nobles.

purificación del aire y de las superficies, UVx de alta densidad y de un Catalizador

La Ionización Catalítica Radiante es la nanotecnología

más

avanzada

disponible

actualmente para procesos de regeneración y

compuesto

por

una

aleación

“Uno de los principales problemas de los

hospitales,

y

en

particular

los

Quirófanos y salas críticas (UCI´s, etc)

tratamiento del aire, que se basa en el principio

físico

de

la

Fotocatálisis

Heterogénea, y que ya ha formado parte de

tienen su origen en los gérmenes y bacterias que hay en el ambiente”.

programas espaciales con la misión de reducir elementos contaminantes del aire en las estaciones y transbordadores espaciales. Por ello posee el sello “Certified Space Technology” de la Space Foundation.

Los

purificadores

ambientales

Activteck, proporcionan un entorno seguro para los pacientes, eliminando hongos, virus y bacterias presentes tanto en el aire como en superficies.

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VALIDACIÓN Quirófanos, Áreas críticas, Laboratorios

• • • • • • • •

Validación de Filtros absolutos –HEPA-. Test de integridad y fugas. Test de velocidad de aire. Cálculo de caudales y renovaciones. Clasificación según ISO 14644-1. Test de recuperación de la Sala. Medición de presiones diferenciales. Grado de Temperatura y Humedad relativa. Control microbiológico ambiental por aspiración e impactación. Nivel de Ruido / Nivel de iluminación.

EMISIÓN DEL CERTIFICADO DE VALIDACIÓN

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Revista num 3 SEGLA  

Calidad Ambiental Interior en Quirófanos, Laboratorios, Animalarios y Salas blancas.

Revista num 3 SEGLA  

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