resincronizacion-solo-clases-3-clases-1-2

Resincronización : ¿solo en clase III-IV o también en clase I-II?

Lorenzo Silva Melchor Unidad Coronaria Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda Madrid

Insuficiencia cardíaca DATOS DE ESTUDIOS EN EL ESPECTRO DE LA IC IC post-IM Disfunción VI IECA

AIRE/SAVE/TRACE (ramipril/captopril/trando)

Betabloqueantes Antagonistas de la aldosterona ARA

ICC leve

CAPRICORN (carvedilol) EPHESUS (eplerenona) OPTIMAAL (Losartán) VALIANT (Valsartán)

DISPOSITIVOS RSC=Resincronización

ICC moderada

ICC grave

SOLVD Treatment (enalapril)

CONSENSUS (enalapril)

US Carvedilol/MERIT/CIBIS (carvedilol/metoprolol/bisoprolol)

COPERNICUS (carvedilol)

EMPHASIS-HF (eplerenona) ICC en NYHA II

RALES (espironolactona) IC moderada-grave NYHA III/IV

ELITE (Losartán) Val-Heft/CHARM (Valsartán/Candesartán)

REVERSE MADIT-CRT RAFT

COMPANION CARE-HF

Estudios iniciales de RSC en IC N, seg, Diseño MUSTIC Cazeau et al, NEJM 2001

48 (67) 3 meses RSC vs P (crossover)

Población incluida NYHA III FEVI<35% DTDVI>60 mm RS QRS>150 ms

Objetivos

Resultados

(end points)

(RSC vs Plac/DAI)

Test 6 min QOL VO2max Hospitalización Mortalidad

↑ 23% ↑ 32% ↑ 8% ↓66% --

Comentarios Implante fallido 8% BB en 28% Espironol. en 22%

453 NYHA III-IV NYHA ↓20% Impl. fallido 7.5% MIRACLE 6 meses FEVI≤35% QOL p=0.001 CF IV 9% Abraham et al, Pacientes con IC FEVIDTDVI>55 ≤ 35% mm en CFTest III 6(CF IV<10%), QRS y con QRS min II 2%, CFp=0.005 medio 167 ms NEJM 2002 vs Pms,QRS>130 ms de RSC VO2max p<0.01 6 meses medio RSC ≥ 160 terapia aplicada durante

CONTAK-CD Higgins et al, JACC 2003

MIRACLE-ICD Young JB et al, JAMA 2003

(on vs off)

Test 6 m≤450 m

Hospitalización Mortalidad

↓50% --- p=0.4

490 6 meses D-RSC v D I crossover II paralelo

NYHA II-IV FEVI≤35% QRS>120 ms Indicación DAI

M+Hosp+VT/VF

↓15%, NS NS NS p=0.043 p=0.03

Impl. fallido 11.5% CF IV 9% BB en 47% QRS medio 160 ms CF III(IV)>beneficio

369 6 meses D-RSC v D paralelo

NYHA III-IV FEVI≤35% DTDVI>55 mm QRS>130 ms Test 6 m≤450 m

QOL NYHA Test 6 min VO2max

p=0.02 p=0.007 NS p=0.04 NS NS

Impl. fallido 7.8% CF IV 11% BB en 60% QRS medio 165 ms CF III(IV)>beneficio

NYHA QOL Test 6 min VO2max

M,Hosp,VT/VF FEVI, DDVI

CF=Clase Funcional

Estudios sobre efecto de RSC en mortalidadhospitalización N, seg, Diseño COMPANION Bristow y cols, NEJM 2004

1520 12-16 mes.

Población incluida NYHA III-IV FEVI≤35% RS QRS≥120 ms

Objetivos (end points)

CARE-HF Cleland y cols, NEJM 2005

813

Implante fallido RSC 13% D-RSC 9%

M + Hosp CV Mortalidad Hospitalización M +Hosp por IC

↓37% (p<0.001) ↓36% (p<0.002) ↓39% (p<0.001) ↓46% (p<0.001)

Impl. fallido 5% CF IV 6.5% QRS medio 160 ms (76% >150 ms)

NYHA QOL FEVI, VTSVI, Area IM, BNP

P<0.001 P<0.001

M+Hosp por IC

29.4 mes.

1:1 RSC vs TOF (sin DAI) paralelo

NYHA QOL Test 6 min

NYHA III-IV FEVI≤35% IDTDVI>30 mm RS QRS≥120 ms Si 120-150, disincronía mecánica por ECO

(F vs RSC vs D-RSC)

RSC ↓19% D-RSC ↓20% RSC ↓34% D-RSC ↓40% RSC ↓24% (0.06) D-RSC ↓40% P<0.001 P<0.001 p<0.001

Muerte+Hosp

Mortalidad

2:2:1 RSC vs D-RSC vs TOF paralelo

Resultados Comentarios

P<0.01

CF IV 9% QRS medio 159 ms (<150 sin beneficio) BB en 67% Espironol. en 55%

BB en 72% Espironol. en 57%

Estudios sobre efecto de RSC hasta 2005 Resumen (3693 pacientes) En pacientes con IC , FEVI ≤ 35% en CF III (CF II 1%, CF IV 9%), RS y con QRS medio > 160 ms, la RSC:  Mejora síntomas, QOL, capacidad de esfuerzo, contractilidad y remodelado de VI en comparación con placebo y con TOF  Reduce mortalidad frente a TOF (en 1 estudio, y en un 2º si va unido a DAI).

 No reduce mortalidad ni hospitalizaciones frente a DAI sólo.  9.5% de implantes fallidos. No análisis efectos adversos explantes

Subgrupos: QRS > 150 ms (69%) beneficio claro < 150 ms (31%) beneficio dudoso o ausente Experiencia insuficiente para saber efecto en CF I-II y IV, en ritmo distinto al sinusal, en QRS estrecho o distinto de BRI y en FEVI conservada.

Nuevas respuestas en RSC ¿RSC en Fibrilación auricular? ¿RSC en CF I-II? REVERSE, MADIT CRT y RAFT

¿RSC con QRS estrecho? RETHINQ ,EchoCRT ¿RSC con BRD? 2 estudios + subestudio COMPANION, CARE-HF ¿RSC con asincronía mecánica? PROSPECT ¿RSC con FEVI >35%? Subestudio PROSPECT

Pacientes

CONTAK-CD

227

NYHA

II/IV

FEVI (%)

≤ 35%

RS/FA

RS

≥120

JACC 2003;42:1454 –9

MIRACLE-ICD II

186

II

≤ 35%

610

I/II

≤ 40%

NEJM 2009;361:1329 –38

RAFT NEJM 2010;363:2385–95

1820

I/II

≤ 30%

.

1798

II/III

≤ 30%

VE/CO₂, pVO₂, NYHA, QoL, 6MWT, LV Volumenes FEVI

RSC-D Mejora pVO₂ y 6MWT, reduce LVEDD, e incrementa FEVI RSC-D mejora NYHA, VE/CO₂,LV volumenes, y FEVI

≥130

RS

(a) Objetivo clínico combinado, Objetivo primario (a) fué NS; ≥120 (b) LVESVi, (c) Admision por IC, RSC-P/RSC-D reduce (d) Todas causas de mortalidad objetivos(b) y (c) pero no (d)

J ACC 2008;52:1834–43

MADIT-CRT

Mortalidad + Admisión IC pVO₂, 6MWT, NYHA, QoL, LVEDD, FEVI

Resultados

RS

Circulation 2004;110:2864–8

REVERSE

Objetivos

QRS(msg)

RS

≥130

(a) Admisión IC o todas causas mortalidad, (b) todas causas mortalidad, (c) LVESV

(a) Mortalidad todas causas o RS/FA ≥130,200* admisión por IC (b) Mortalidad todas las causas c) Mortalidad CV, (d) Admisión por IC

* QRS≥120 ms (RS, 93%) o ≥200 ms (MP, 7%)

RSC-D reduce objetivo (a) y (c) pero no (b)

RSC-D cumple todos los objetivos

Estudio REVERSE N= 610 Seguimiento medio 12 meses

Criterios de Inclusión ● NYHA Clase II o I (previamente sintomático) Grupo C de AHA ●QRS ≥ 120msg; FEVI ≤ 40% ; LEVDD > 55 mm ● Tratamiento Médico Optimo (TMO) ● Sin marcapasos permanente ● Con o sin indicación de DAI REVERSE , Linde C et al, JACC 2008; 52:1834-1843

Estudio REVERSE Objetivo Primario Seguimiento ClĂ­nico

P=0.10

REVERSE , Linde C et al, JACC 2008; 52:1834-1843

Remodelado VI en REVERSE: RSC on vs off

REVERSE trial, Linde C et al, JACC 2008; 52:1834-1843

Estudio REVERSE

REVERSE , Linde C et al, JACC 2008; 52:1834-1843

Estudio REVERSE-EU N= 262 Seguimiento medio 24 meses

REVERSE -EU, Linde C et al, JACC 2009; 54:1837-1846

EstudioMADIT-CRT: Criterios de inclusión N= 1820 Seguimiento medio 29 meses

•

Cardiopatia Isquémica: NYHA I (14%) - II en los ultimos 3 meses.“Grado I es una clase C de la AHA“ o

•

Cardiopatía no Isquémica: NYHA II en los ultimos 3 meses y – FEVI≤ 30%

– QRS-duración ≥ 130 ms (BRI and BRD) – Trtamiento farmacológico optimo: beta-bloqueante(> 3 meses), IECA o ARA II (> 1 mes), diureticos – Ritmo Sinusal en la inclusión, PR < 250 ms

MADIT-CRT Moss et al, NEJM 2009; 361:1329-38

Estudio MADIT-CRT – Objetivos N= 1820; ALEATORIZACIÓN a RSC-D vs DAI en proporción 3:2 Objetivo primario: CRT-D Profilactico reducirá de forma sifnificativa la tasa combinada de MORTALIDAD o Intervención por Insuficiencia Cardíaca Objetivos secundarios: RSC-D reducirá eventos por Insuficiencia Cardíaca Objetivos terciarios: RSC-D reducirá LVESV en 1 año RSC-D reducirá LVEDV en 1 año Distintos subestudios ya prefijados incluyen QoL, BNP, Holter, Ecocardiograma, coste/eficacia, Doppler tisular, etc.

MADIT-CRT Moss et al, NEJM 2009; 361:1329-38

Estudio MADIT-CRT – Objetivos 10% fracaso CRT-D: 7.5% cable VI, 1% Infección, 1,3% explante.  Seguimiento: 2.4 años. Mortalidad: 6.8% vs 7.3%, p =0.99

MADIT-CRT Moss et al, NEJM 2009; 361:1329-38

EstudioMADIT-CRT

MADIT-CRT Moss et al, NEJM 2009; 361:1329-38

Estudio RAFT N= 1798 Seguimiento medio 40 meses

Criterios de inclusion  NYHA II (80%) o III (20%)  FEVI ≤ 30%  RS o MPa (87%) o FA lenta (13%)  QRS≥120 ms (RS, 93%) o ≥200 ms (MP, 7%)  candidatos a DAI

(10.1056/NEJMoa1009540) fué publicado el 14 de Noviembre 2010, en NEJM.org.

Estudio RAFT Objetivos N= 1798; ALEATORIZACIร N a CRT-D vs DAI en proporciรณn 1:1 Objetivo Primario: Muerte por cualquier causa u hospitalizaciรณn por IC.

Objetivos Secundarios: Muerte por cuaquier causa Muerte CV

Hospitalizaciรณn por IC Objectivos terciarios: Hospitalizaciรณn por IC en CF II y en CF III por separado

(10.1056/NEJMoa1009540) Noviembre 14, 2010, at NEJM.org

Estudio RAFT Resultados

(10.1056/NEJMoa1009540) Noviembre 14, 2010, at NEJM.org

N= 1798 Seguimiento medio 40 meses

Efectos adversos importantes 13,3% DAI-R vs 6,8% DAI, p <0.001  Desplazamiento electrodo  Hematoma  Infección  Hemo/Neumotórax  Decúbito NEJM 14-nov-2010 on line first

Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac Resynchronization Therapy Meta-analysis of Randomized Controlled Trials Ilke Sipahi, MD; Thomas P. Carrigan, MD; Douglas Y. Rowland, PhD; Bruce S. Stambler, MD; James C. Fang, MD

Arch Intern Med. Cl铆nicos.

Eventos Published online June 13, 2011.

Mortalidad.Hospitalizaci贸n doi:10.1001/archinternmed.2011.247 por IC

Metanรกlisis

Metanálisis seguimiento meses

N Engl J Med 2010;363:2385–95.

1,438 participantes en NYHA clase II. 360 (20%) en clase III

N Engl J Med 2009;361:1329 –38.

265(14%) participantes en NYHA clase I

J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–43

107(18%) participantes en NYHA clase I

Circulation 2004;110:2864–8.

J Am Coll Cardiol 2003;42:1454 –9

263 participantes en NYHA I/II 30 en clase I

Jadad score

Metanรกlisis

Metanรกlisis Remodelado

Resultados

22 % 33%

Solo datos de 295 pacientes MADIT-CRT y CONTAK-CD

Efectos Adversos a 30 dias

RAFT, MADIT-CRT, REVERSE, y MIRACLE ICD II.

Complicaciones a largo plazo Datos de 3253 pacientes con una implantación “de novo” de RSC-D ,con un seguimiento medio de 18 months (25 a 75 percentiles: 9 to 30) en 117 centros Italianos

Cuatro años después del procedimiento de implante, 50% de pacientes requieren revisión quirúrgica por agotamiento de la batería y 14% por eventos

Long-Term Complications Related to Biventricular Defibrillator Implantation Rate of Surgical Revisions and Impact on Survival: Insights From the Italian ClinicalService Database Circulation. 2011;123:2526-2535.

¿Qué dicen las Guias?

Guias de la Sociedad Europea de CardiologĂ­a

FDA PANEL RECOMMENDATION Indication for CRT-D Ischemic/Nonischemic cardiomyopathy EF <0.30 NYHA I or II QRS >130 ms LBBB

Coste-Eficacia REVERSE-EU Los resultados de este análisis son €14 278 por “Quality Adjusted Life Years” (QALY) ganados con RSC, comparado al corrientemente usado Europeo “willingness to pay (WTP)” umbral de € 33 000 (£ 30 000) por QALY ganado.

Además, el análisis estima que la RSC gana casi un año completo (0.94) o 0.80 QALYs comparado al grupo que no recibe RSC, con un adicional coste de €11 455, en un horizonte de seguimiento de 10 años.

WTP=“dispuesto a pagar”

QALY=años de vida ajustados por calidad LYG=año de vida ganado ICER=incremental cost-effectiveness ratios European Heart Journal (2011) 32, 1631–1639

“Recuerde estos datos” ● ¿ICC leve? Test de 6 minutos REVERSE (396 m) MADIT CRT (360 m) RAFT (353 m) US CARVEDILOL (360m)

● Los clasificados como Clase I de la NYHA son pacientes en grado C de la AHA ● En MADIT CRT el grupo de DAI también muestra remodelado ● La FE media es del 24%, lejos de los criterios de inclusión

Limitaciones de la RSC • Irradiación • 5 -10% fracaso del implante.

• 5 -12% complicaciones evolutivas.

• 30% - 45% no respondedores.

– Selección paciente.

– Posicionamiento del electrodo: apical peor,escara

– Optimización: sin método definitivo

• Coste económico.

Indicación de RSC-D en IC “menos avanzada”: una aproximación realista

Pueden obtener beneficio los pacientes con: FE <0.30 NYHA II QRS >150 ms BRI RS o MP con estimulación de VD