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Prevención de la endocarditis infecciosa

¿ Es necesaria ?

¿ Es efectiva ?

Endocarditis infecciosa HRS 1997-2010 Número de casos por año

30 25 20 15 10 5

19 19 87 8 19 8 19 89 19 90 19 91 19 92 9 19 3 19 94 19 95 19 96 19 97 9 19 8 20 99 20 00 20 01 20 02 0 20 3 20 04 20 05 20 06 20 07 0 20 8 20 09 10

0

nº

Castillo JC, Anguita M et al. Rev Esp Cardiol 2011;64:594-9

Incidencia de endocarditis infecciosa Australia 2000-2006

N = 1536 casos

casos por 100.000 personas/aĂąo

30 25 20

Media: 4,5 – 4,9

15 10 5 0

20-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 84

edad varones

mujeres

Sy RW et al. Eur Heart J 2010,31:1890-7

Endocarditis infecciosa HRS 1997-2010 Mortalidad

40

34

35 30 25

22

% 20

12

15 10 5 0 Precoz

TardĂ­a

Total

Castillo JC, Anguita M et al. Rev Esp Cardiol 2011;64:594-9

Mortalidad de la endocarditis infecciosa Australia 2000-2006

Sy RW et al. Eur Heart J 2010,31:1890-7

Prevención de la endocarditis infecciosa Recomendaciones “clásicas”

Prevenci贸n de la endocarditis infecciosa Nuevas recomendaciones

Prevenci贸n de la endocarditis infecciosa Nuevas recomendaciones: AHA

Prevenci贸n de la endocarditis infecciosa Nuevas recomendaciones: ESC

Prevenci贸n de la endocarditis infecciosa Nuevas recomendaciones: ESC

Prevención de la endocarditis infecciosa Guías NICE 2009

• “La profilaxis antibiótica contra la endocarditis infecciosa no está recomendada para las personas sometidas a procedimientos dentales” • ”No hay suficiente evidencia para determinar si el uso de profilaxis antibiótica reduce, en pacientes con riesgo de desarrollar EI, la incidencia de ésta ante procedimientos dentales o no dentales”

http://nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG64NICEguidance.pdf (accessed 26 Aug 2009)

Prevención de la endocarditis infecciosa Pascal`s Wager (La “apuesta” de Pascal)

Prevención de la endocarditis infecciosa Pascal`s Wager (La “apuesta” de Pascal)

Blaise Pascal (1623-1662) Matemático, físico, filósofo y teólogo francés del siglo XVII -

Teorema de Pascal (cónicos) Ley de los vasos comunicantes Máquina de calcular Pensamientos sobre la Religión

Prevención de la endocarditis infecciosa Razones para el cambio de recomendaciones (AHA) • La EI es mucho más probable que se origine de bacteriemias asociadas a las actividades diarias que de las causadas por procedimientos dentales, digestivos o urológicos • La profilaxis puede prevenir muy pocos casos de EI (“if any”) en estas situaciones • El riesgo de efectos secundarios asociados a los antibióticos puede superar el beneficio (“if any”) de la prevención • Una correcta higiene oral es más importante que la profilaxis antibiótica a la hora de reducir el riesgo de EI

Prevención de la endocarditis infecciosa Principios y bases

• Las bacteriemias causan endocarditis • Los estreptococos del grupo viridans forman parte de la flora normal de la cavidad oral, y los enterococos de la flora habitual de las vías digestivas y GU • Estos microorganismos son sensibles a los antibióticos recomendados como profilaxis • La profilaxis antibiótica puede impedir el desarrollo de endocarditis experimental por estos microorganismos en modelos animales • Existe un gran número de casos documentados sobre la asociación entre procedimientos dentales y desarrollo de EI • En algunos casos, hay una relación temporal entre la manipulación dental y el comienzo de los síntomas de la EI • El riesgo de efectos secundarios debidos a los antibióticos es muy bajo para un paciente concreto • La morbimortalidad de la EI es muy alta • Por tanto, aunque no hubiera evidencias directas de la eficacia de la profilaxis antibiótica, ésta estaría justificada

Prevención de la endocarditis infecciosa Evidencias: bacteriemias de origen dental

• Frecuentes en procedimientos dentales – – – –

50-75% en exodoncias 15% en endodoncias 7% en implantes 22% en obturaciones

• Pero también frecuentes en actividades cotidianas – 20-40% en cepillado de dientes – 7-51% al mascar chicles – 7-50% al usar colutorios

• De baja magnitud (<104 UFC/ml) y duración (1030 minutos), pero similar en ambas situaciones

Endocarditis infecciosa HRS 1997-2010 Fuentes de infecci贸n

10

4

2

22 62

Dental

Digestiva

G-U

Otras

Ninguna

Endocarditis infecciosa HRS 1987-2007 Endocarditis sin lesión cardíaca previa

25 20 25

15

20

N 10

15 N 10

5

5

Castillo JC, Anguita M,. Am J Cardiol 2002;90:1266-1268:36-40

20 07

20 05

20 03

20 01

19 99

19 97

19 95

19 93

19 91

19 87

19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01

Año

19 89

0

0

Año sin LCS

con LCS

Castillo JC, Anguita M et al.

Rev Esp Cardiol 2011;64:594-9

Prevención de la endocarditis infecciosa Evidencias: bacteriemias de origen dental

• Tiempo de exposición a bacteriemias de origen oral durante 1 mes, derivado de las maniobras habituales de higiene oral:

5370 minutos • Por tanto, el tiempo de bacteriemia derivado de cepillarse 2 veces al día durante 1 año sería 154.000 veces superior al de una extracción dentaria • La incidencia y magnitud de las bacteriemias orales es mayor en personas con mala higiene y enfermedad periodontal (incluso espontáneas)

Prevención de la endocarditis infecciosa Evidencias: estudios clínicos

• No hay estudios aleatorizados, prospectivos, controlados con placebo (de ahí el nivel de evidencia C de las guías) • Evidencias escasas y derivadas de estudios experimentales o de casos-controles, con valor limitado: – La baja incidencia de EI hace necesario un gran número de pacientes por cohorte para alcanzar valor estadístico – Amplia variabilidad de situaciones de riesgo (tipo de lesiones y de procedimientos) – Amplia diversidad de la enfermedad periodontal

Prevención de la endocarditis infecciosa Evidencias: estudios clínicos

• Van der Meer JT et al (Arch Intern Med 1992): – Los procedimientos dentales o de otro tipo solo causaron una pequeña parte de las EI – La profilaxis antibiótica solo evitaría, incluso asumiendo un éxito del 100%, un pequeño número de casos

• Van der Meer JT et al (Lancet 1992) – Pero la profilaxis no tiene una eficacia del 100% (5 de 20 casos ocurrieron tras una profilaxis correcta)

• Strom BL et al (Ann Intern Med 1998) – El tratamiento dental no era un factor de riesgo para EI, incluso en pacientes con lesiones valvulares

• Duval X et al (Clin Infect Dis 2006) – Se necesitaría trata a un número inmenso de pacienes para evitar un pequeño número de casos de EI

Prevención de la endocarditis infecciosa Guías NICE 2009

• “La profilaxis antibiótica contra la endocarditis infecciosa no está recomendada para las personas sometidas a procedimientos dentales” • ”No hay suficiente evidencia para determinar si el uso de profilaxis antibiótica reduce, en pacientes con riesgo de desarrollar EI, la incidencia de ésta ante procedimientos dentales o no dentales”

http://nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG64NICEguidance.pdf (accessed 26 Aug 2009)

Prevención de la endocarditis infecciosa Pascal`s Wager (La “apuesta” de Pascal)

“Si gano, lo gano todo. Si pierdo, no pierdo nada”

Prevención de la endocarditis infecciosa Pascal`s Wager (La “apuesta” de Pascal)

Prevenci贸n de la endocarditis infecciosa Conclusiones: 驴 Pascal o NICE ?