Caso clinico: Infarto agudo de miocardio

Mª Teresa Cano Mozo Residente de 3er año Servicio de Cardiología Hospital Universitario de Salamanca

CONCURSO DE CASOS CLÍNICOS SEC 2010

EMERGENCIAS SANITARIAS CASTILLA Y LEÓN

EQUIPO DE GUARDIA 14:15 Horas Traslado mujer de 76 años con dolor torácico y diagnóstico de SCACEST inferior Durante el traslado

Alerta hemodinámica

Pérdida de consciencia y shock cardiogénico que requiere infusión de volumen, drogas vasoactivas/inotrópicos e IOT

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Antecedentes personales • HTA e hipotiroidismo • Tto: enalapril 20 y hormona tiroidea

Anamnesis (112 y familiares) • 11:30 horas

Tras esfuerzo moderado presenta dolor cervical irradiado a brazo derecho acompañado de parestesias que cede espontáneamente

• 12:00 horas

Dolor centrotorácico opresivo irradiado a MSD, cuello y región interescapular, finalmente se centra en precordio

• Durante traslado

Pérdida de consciencia y shock cardiogénico

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UCIC Exploración física • Mala situación general, bajo sedación • Tª: 36º; TAS (art. Radial izqda): 50mmHg; FC: 100lpm y

SatO2: 93% (Volumen control FiO2 1 PEEP 5) • Cianosis en esclavina • AC: ruidos apagados • AP: ventilación simétrica en ambos campos pulmonares • Abdomen: normal • Pulsos femorales palpables y simétricos

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UCIC ECG

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UCIC ECG

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EN RESUMEN



Mujer de 76 años con dolor torácico irradiado a región cervical, interescapular y MSD.



ECG con elevación ST en cara inferior y derivaciones de VD



Shock cardiogénico.

Sospecha de SCACEST inferior con extensión ECG y hemodinámica a VD

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UCIC Analítica urgente • •

•

•

Gasometría: acidosis metabólica.

Bca: • Gluc:189mg/dL; urea:52mg/dL; Cr:1.11mg/dL; ionograma:N • Función hepática: LDH:694 U/dL • Marcadores cardiacos: CK:142U/L; CKmb:2.1 ng/mL; mioglobina:308 ug/L; troponina:0.000ng/mL Hemograma: • Hb:13.8g/dL; L:16005/uL(78.7%); P: 171000/uL Coagulación: • DD>20ug/mL; TP:65%; TTPA:33.0seg

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Rx tórax

UCIC

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Situación de shock cardiogénico refractario

• Portátil de regular calidad

Ecocar diogra ma urg e

• Derrame pericárdico moderado • Insuficiencia aórtica grado I

Ecocardiografía transesofágica (ETE)

nte

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ETE

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ETE

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ETE

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ETE

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Diagnóstico de Síndrome Aórtico Agudo (SAA) Hemopericardio.

Euroscore 71.14%

Cirugía c ar

diaca urg ente

Disección que afecta a aorta ascendente, puerta de entrada a nivel de unión sinotubular. Desinserción del ostium de la CD. Válvula aspecto normal.

Intervención: • Pontaje a CD con safena interna • Sustitución de aorta ascendente con conducto valvulado Tras desclampaje acinesia de VD e hipocinesia VI, imposible destete CEC. Tras 290 min asistencia a las 23:30 horas es exitus.

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DISECCIÓN AÓRTICA • •

Solución de continuidad de la intima Varios tipos:

•Tipo A de Stanford: afecta a aorta ascendente •Tipo B de Stanford: afecta únicamente aorta descendente

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DISECCIÓN AÓRTICA TIPO A Clínica: •

Dolor torácico

•

Otros síntomas: • • • • •

Insuficiencia cardiaca Síncope ACV Paraplejia PCR o muerte cardiaca súbita

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DISECCIÓN AÓRTICA TIPO A Signos físicos: • • • •

Alteraciones de TA Ausencia de pulsos periféricos Manifestaciones neurológicas Soplo de regurgitación aórtica Severidad Mecanismo Reparación o sustitución

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DISECCIÓN AÓRTICA TIPO A Complicaciones •

Cardiacas (las más frecuentes): • • • • •

•

Insuficiencia aórtica Insuficiencia cardiaca Shock cardiogénico Taponamiento cardiaco Infarto o isquemia miocárdica

Por isquemia en otros órganos vitales

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DISECCIÓN AÓRTICA TIPO A Disección aórtica e infarto agudo de miocárdio •

Infrecuente (1-2%)

•

Dos mecanismos • •

Compresión arterias coronarias por luz falsa Intususpección del flap intimal

•

Más frecuente afectación de arteria CD

•

Retraso en el diagnóstico

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DISECCIÓN AÓRTICA TIPO A Diagnóstico • • • •

Aortografía Tomografía computerizada Resonancia magnética Ecocardigrafía transesofágica

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DISECCIÓN AÓRTICA TIPO A ETE en el diagnóstico de disección aórtica •

Alta sensibilidad y especificidad

•

Presencia de disección

•

Localización

•

Puerta de entrada

•

Severidad y mecanismo de insuficiencia aórtica

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DISECCIÓN AÓRTICA TIPO A Tratamiento Control de la frecuencia cardiaca y presión arterial

Cirugía cardiaca urgente

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CONCLUSIONES •

En pacientes con SCACEST hay que tener presente la posibilidad de un SAA

•

La ecocardiografía urgente en pacientes inestables es una buena herramienta para confirmar/descartar el diagnóstico de sospecha

Gracias por su atenci贸n