Cardioactualidad 2010: Isquémia miocárdica

Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares Valencia, Octubre 2010 CARDIOACTUALIDAD 2010: LO MÁS RELEVANTE DE LA CARDIOLOGÍA EUROPEA Y MUNDIAL EN EL ÚLTIMO AÑO

ISQUEMIA MIOCÁRDICA Dr. Alberto Bouzas Mosquera Hospital Universitario A Coruña

Conflictos de interĂŠs: Ninguno

1) TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO 2) TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO 3) PREVENCIÓN SECUNDARIA

1) TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO 2) TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO 3) PREVENCIÓN SECUNDARIA

CURRENT-OASIS 7 - 25086 pacientes con SCA referidos a coronariografía <72 h. Diseño factorial 2x2: - Clopidogrel: dosis doble (600 mg → 150 mg/d x 6 d → 75 mg/d) vs dosis estándar (300 mg → 75 mg/d) - AAS: dosis alta (300-325 mg/d) vs dosis baja (75-100 mg/d) - Endpoint primario: muerte cardiovascular, IAM o ACV a 30 días - Endpoints secundarios: endpoint primario+isquemia recurrente, componentes individuales, mortalidad total.

CLOPIDOGREL

4,4% 4,2%

Endpoint primario HR 0,94, IC 95% 0,83-1,06, p=0,30

Eventos a 30 días (%)

P=0,01

P=0,01

N=17263 P=0,001

CURRENT-OASIS 7 Investigators. New Engl J Med. 2010 Sep;363:930-42

CURRENT-OASIS 7 - 25086 pacientes con SCA referidos a coronariografía <72 h. Diseño factorial 2x2: - Clopidogrel: dosis doble (600 mg → 150 mg/d x 6 d → 75 mg/d) vs dosis estándar (300 mg → 75 mg/d) - AAS: dosis alta (300-325 mg/d) vs dosis baja (75-100 mg/d) - Endpoint primario: muerte cardiovascular, IAM o ACV a 30 días - Endpoints secundarios: endpoint primario+isquemia recurrente, eventos desglosados, mortalidad total.

AAS

Endpoint primario HR 0,97, IC 95% 0,86-1,09, p=0,61

Eventos a 30 días (%)

4,4% 4,2% P=0,04

P=0,90

P=0,02

CURRENT-OASIS 7 Investigators. New Engl J Med. 2010 Sep;363:930-42

CURRENT-OASIS 7 (subestudio PCI) - Subanálisis preespecificado sobre 17263 pacientes sometidos a ICP - Clopidogrel: dosis doble (600 mg → 150 mg/d x 6 d → 75 mg/d) vs dosis estándar (300 mg → 75 mg/d) - AAS: dosis alta (300-325 mg/d) vs dosis baja (75-100 mg/d) - Endpoint primario: muerte cardiovascular, IAM o ACV a 30 días - Endpoints secundarios: endpoint primario+isquemia recurrente, eventos desglosados, mortalidad total.

CLOPIDOGREL

3,9%

Endpoint primario HR ajustada 0,86 (0,74-0,99), p=0,039

Eventos a 30 días (%)

4,5% P=0,018 P=0,0001

P=0,009

Mehta SR et al. Lancet 2010 Oct;376:1233-43

CURRENT-OASIS 7 (subestudio PCI) - Subanálisis preespecificado sobre 17263 pacientes sometidos a ICP - Clopidogrel: dosis doble (600 mg → 150 mg/d x 6 d → 75 mg/d) vs dosis estándar (300 mg → 75 mg/d) - AAS: dosis alta (300-325 mg/d) vs dosis baja (75-100 mg/d) - Endpoint primario: muerte cardiovascular, IAM o ACV a 30 días - Endpoints secundarios: endpoint primario+isquemia recurrente, eventos desglosados, mortalidad total.

AAS

4,1%

Endpoint primario HR ajustada 0,98 (0,84-01,13), p=0,76

Eventos a 30 días (%)

4,2% P=0,019

P=0,20 P=0,011

Mehta SR et al. Lancet 2010 Oct;376:1233-43

REAL-LATE + ZEST-LATE - 2701 pacientes libres de IAM, revascularización, ACV o sangrado grave ≥12 meses tras implante de un stent liberador de fármacos y que estaban recibiendo clopidogrel y AAS. - Clopidogrel (75 mg/d) + AAS (100-200 mg/d) vs AAS solo.

Eventos a 2 años (%)

- Endpoint primario: Muerte cardiaca o IAM

p=0,051

p=0,22 p=0,17

p=0,06 p=0,15

p=0,24 p=0,49

p=0,19 p=0,76

p=0,35

Park SJ et al. New Engl J Med. 2010 Apr;362:1374-82

PLATO (subestudio genético) - Evaluación del efecto de polimorfismos de los genes que codifican CYP2C19 y ABCB1 sobre el pronóstico en pacientes tratados con clopidogrel vs ticagrelor - 10285 pacientes con SCA incluidos en el ensayo PLATO y sometidos a estudio genético - Endpoint primario: Muerte cardiovascular, IAM o ACV. Clopidogrel, alelo con pérdida de función

Muerte CV, IAM o ACV (%)

Clopidogrel, alelo sin pérdida de función Ticagrelor, alelo con pérdida de función Ticagrelor, alelo sin pérdida de función

(CYP2C19)

Días

- Tasa del endpoint 1ario inferior con ticagrelor en pacientes con genotipo ABCB1 de alta expresión (p=0,01) European Society of Cardiology Congress 2010 Wallentin L et al. Lancet 2010 Oct;376:1320-8

TRITON TIMI 38 (subestudio genético) - Evaluación del efecto de polimorfismos del gen CYP2C19 y ABCB1 en el pronóstico de pacientes tratados con clopidogrel vs prasugrel - 2932 pacientes con SCA sometidos a ICP - Endpoint primario: muerte cardiovascular, IAM o ACV

Estratificación según polimorfismos de CYP2C19 y ABCB1 PRASUGREL ↓CYP2C19 + TT

No ↓CYP2C19 + no TT

Días

P=0,4851 Muerte CV, IAM o ACV (%)

P=0,0018

Muerte CV, IAM o ACV (%)

CLOPIDOGREL

Días

Mega JL et al. Lancet 2010 Oct;376:1320-8

CURE ACTIVE - 5059 pacientes con SCASEST incluidos en el ensayo CURE - Evaluación de la asociación de alelos de pérdida de función del CYP2C19 con eventos - 1º endpoint primario: muerte cardiovascular, IAM o ACV - 2º endpoint primario: 1º endpoint 1ario, isquemia recurrente o ingreso por angina inestable.

Portadores de alelo de pérdida de función No portadores de alelo de pérdida de función

- Solo un 14,5% de los pacientes recibieron un stent (vs. más del 70% en estudios previos)

European Society of Cardiology Congress 2010 Paré G et al. New Engl J Med. 2010 (Epub ahead of print)

COGENT - Suspendido prematuramente por quiebra del espónsor - 3761 pacientes con indicación de doble antiagregación ≥ 12 meses (SCA o stent).

- Clopidogrel (75 mg/d) + omeprazol (20 mg/d) vs clopidogrel solo.

- Endpoints primarios: - Gastrointestinal: sangrado GI, úlcera gastroduodenal, dolor persistente de origen G-I. - Cardiovascular: muerte cardiovascular, IAM, revascularización o ACV isquémico.

Endpoint gastrointestinal

Endpoint cardiovascular 1,1% 4,9%

2,9%

5,7%

HR 0,34, IC 95% 0,03-0,56, p=0,001

HR 0,99, IC 95% 0,68-1,44, p=0,96

NNT = 55

Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) meeting 2009

PLATO-Invasive Endpoints secundarios

- Subanálisis predefinido del ensayo PLATO - 13408 pacientes con SCA en los que se planeó una estrategia invasiva - Ticagrelor (180 mg → 90 mg/12 h) vs clopidogrel (300-600 mg → 75 mg/d)

Endpoint primario (Muerte CV, IAM o ACV)

HR (IC 95%)

p

Muerte, IAM o ACV

0,84 (0,75-0,94)

0,001

Muerte CV, IAM, ACV, isquemia, AIT, eventos trombóticos arteriales

0,85 (0,77-0,93)

0,000 5

IAM

0,80 (0,69-0,92)

0,002

Mortalidad cardiovascular

0,82 (0,68-0,98)

0,025

ACV

1,08 (0,78-1,50)

0,65

Mortalidad total

0,81 (0,68-0,95)

0,01

Trombosis stent confirmada

0,64 (0,46-0,88)

0,005

Sangrado grave

Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) meeting 2009

PLATO-STEMI Endpoints secundarios

- Subanálisis predefinido del ensayo PLATO

HR (IC 95%)

p

- 8430 pacientes con IAM con elevación de ST

Muerte, IAM o ACV

0,84 (0,73-0,96)

0,01

- Ticagrelor (180 mg → 90 mg/12 h) vs clopidogrel (300-600 mg → 75 mg/d)

Muerte CV, IAM, ACV, isquemia, AIT, eventos trombóticos arteriales

0,86 (0,76-0,96)

0,01

IAM

0,77 (0,63-0,93)

0,01

Mortalidad cardiovascular

0,84 (0,69-1,03)

0,09

ACV

1,45 (0,98-2,17)

0,07

Mortalidad total

0,82 (0,68-0,99)

0,04

Endpoint primario (Muerte CV, IAM o ACV)

Sangrado grave

AHA Scientific Sessions 2009

CHAMPION PCI - 8716 pacientes que requerían intervencionismo coronario percutáneo.

- Intervención: - Cangrelor (bolo + infusión iv) + placebo vo antes de PCI → clopidogrel 600 mg vo tras la infusión - Placebo (bolo + infusión iv) + clopidogrel 600 mg vo antes de PCI → placebo vo tras la infusión.

- Endpoint 1ario (7764 pac. sin SCACEST): muerte, IAM o revascularización guiada por isquemia a las 48 h.

Endpoint primario

- No diferencias en muerte/IAM/revasc. a 30 días - Sangrado grave (ACUITY): 3,6% cangrelor vs 2,9% clopidogrel (p=0,06); no diferencias en GUSTO o TIMI

AHA Scientific Sessions 2009 Harrington RA et al. New Engl J Med. 2009 Nov;361:2318-29

CHAMPION PLATFORM - 5362 pacientes que requerían intervencionismo coronario percutáneo.

- Intervención: - Cangrelor (bolo + infusión iv) → placebo vo tras PCI → clopidogrel 600 mg vo tras la infusión - Placebo (bolo + infusión iv) → clopidogrel 600 mg vo tras PCI → placebo vo tras la infusión.

- Endpoint 1ario: muerte, IAM o revascularización guiada por isquemia a las 48 h.

Muerte, IAM o revascularización a 30 días

- Sangrado grave (ACUITY): cangrelor 5,4% vs placebo 3,4% (p <0,05); no diferencias significativas usando criterios GUSTO o TIMI; no diferencias en necesidad de transfusión.

AHA Scientific Sessions 2009 Bhatt DL et al. New Engl J Med. 2009 Nov;361:2330-41

1) TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO 2) TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO 3) PREVENCIÓN SECUNDARIA

ALOPURINOL EN ANGINA ESTABLE - Alopurinol reduce la demanda de O2 miocárdica - 65 pacientes con angina estable, enfermedad coronaria documentada angiográficamente, y una ergometría (+) - Alopurinol (600 mg/día) vs placebo x 6 semanas → ergometría → cruce → ergometría

43 (31-58) seg Tiempo de ejercicio

58 (45-77) seg Tiempo a ↓ ST

38 (17-55) seg Tiempo a dolor torácico

- No efectos adversos

Noman A et al. Lancet 2010 Jun;375:2161-7

1) TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO 2) TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO 3) PREVENCIÓN SECUNDARIA

ALPHA OMEGA 4837 pacientes post-IAM (60-80 a)

Randomización (diseño factorial 2x2)

EPA-DHA 400 mg/d

ALA 2 g/d

Placebo

HR 1,01 (0,87-1,17) p = 0,93

HR 0,91 (0,78-1,05) p = 0,20

HR 0,95 (0,68-1,32) p = 0,75

HR 0,92 (0,66-1,29) p = 0,64

Placebo

ALA 2 g/d

Placebo

Seguimiento 40 meses

EPA = ácido eicosapentaenoico DHA = ácido docoxahexaenoico ALA = ácido α-linolénico European Society of Cardiology Congress 2010 Geleijnse JM et al. Am Heart J 2010 Apr;159:539-46 Kromhout D et al. N Engl J Med 2010 (Epub ahead of print)

CONCLUSIONES - El clopidogrel a dosis doble en pacientes con SCA sometidos a ICP se asoció a una disminución del combinado de muerte CV, IAM o ACV a expensas de un aumento de la tasa de sangrado grave.

- La doble antiagregación más allá de 12 meses tras implante de stent recubierto no fue más eficaz que AAS en monoterapia para la prevención de IAM o muerte cardiaca.

- El tratamiento con prasugrel o ticagrelor elimina la necesidad de tests genéticos previos al inicio de doble antiagregación.

- El omeprazol se asoció a menor riesgo de eventos G-I en pacientes tratados con clopidogrel, sin aumento significativo de la tasa de eventos cardiovasculares.

- El ticagrelor fue más eficaz que el clopidogrel en pacientes con SCA sometidos a estrategia invasiva y en aquellos con IAM con elevación del ST. - El cangrelor no redujo el combinado de muerte, IAM o revascularización frente a clopidogrel en pacientes sometidos a ICP. - El alopurinol tiene propiedades antiisquémicas y puede ser una alternativa en angina estable.

- Los suplementos de ácidos grasos omega-3 no se asociaron a una reducción de los eventos cardiovasculares en pacientes post-IAM.