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NOVEDADES EN PRÁCTICA CLÍNICA

ANTICOAGULACIÓN EN FIBRILACIÓN AURICULAR

CHA2DS2-VASc vs CHADS2

J. ORTIGOSA Servicio de Cardiología Hospital Puerta de Hierro Majadahonda Madrid

CHADS2 Guía ACC/AHA/ESC 2006

CHA2DS2-VASc Guía ESC 2010

Enfermedad vascular: Infarto, arteriopatía periférica, placas aórticas complejas Disfunción VI: FE ≤ 0.40

Score 0: No tto Resto pts: Anticoagulación No usar aspirina

INCREMENTO % PTS ANTICOAGULADOS Guía 2010 vs Guía 2006 Cohorte danesa de 75.538 pts con FA no reumática no anticoagulados

Guía 2006: 47.0% (78.4%) Guía 2010: 91.6% (79.6%) Cohorte danesa completa 132. 372 pts con FA no reumática Guía 2010: 89.2% (73.9%) Guía 2006: 42.4% (76.5%) Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124.doi:10.1136/bmj.d124 Olesen JB et al. Thromb Haemost 2011; 106: 739–749

CHADS2 Guía FA ACC/AHA/ESC 2006

CHA2DS2-VASc Guía FA ESC 2010

Enfermedad vascular: Infarto, arteriopatía periférica, placas aórticas complejas Disfunción VI: FE ≤ 0.40

HOSPITALIZACIร N O MUERTE POR TROMBOEMBOLISMO TASA ANUAL Cohorte de 75.538 pts con FA no reumรกtica no anticoagulados

BMJ 2011;342:d124. doi:10.1136/bmj.d124

ESTRATIFICACIÓN RIESGO T.E. ¿ CHA2DS2-VASc mejor que CHADS2 ?

Cohorte danesa “mundo real” 75.538 pts no anticoagulados con FA no reumática

Cohorte inglesa “mundo real” 79.844 pts con FA no reumática BMJ 2011;342:d124. doi:10.1136/bmj.d124 Van Staa et al. J Thromb Haem 2011;9:39-48

CHA2DS2-VASc = 0: “MUY BAJO RIESGO T.E. ANUAL” HOSPITALIZACIÓN O MUERTE POR TROMBOEMBOLISMO (TASA ANUAL)*

PTS (%) EN CADA SCORE RIESGO

*Incluye ictus isquémico, embolismo arterial periférico y TEP

BMJ 2011;342:d124. doi:10.1136/bmj.d124

CHA2DS2-VASc = 1: POCOS PACIENTES NÚMERO (%) PTS EN CADA SCORE DE RIESGO

CHADS2 = 1: DEMASIADOS PACIENTES

BMJ 2011;342:d124. doi:10.1136/bmj.d124

CHA2DS2-VASc vs CHADS2 VALOR PREDICTIVO DE TROMBOEMBOLISMO ESTADÍSTICO C Cohorte inglesa

Cohorte danesa

POCA DIFERENCIA Y VALOR PREDICTIVO POCO ROBUSTO BMJ 2011;342:d124. doi:10.1136/bmj.d124

ESTRATIFICACIÓN RIESGO TE ¿ CHA2DS2-VASc mejor que CHADS2 ?

CHA2DS2-VASc = 0: “MUY BAJO RIESGO TE ANUAL” CHA2DS2-VASc = 1: POCOS PACIENTES MEJORA ALGO ESTADÍSTICO-C (GRUPOS)

SI

¿POR QUÉ SE AMPLIAN TANTO LAS INDICACIONES DE ANTICOAGULACIÓN?

Cohorte danesa de 75.538 pts con FA no reumática no anticoagulados

Guía 2006: 47.0% (78.4%) Guía 2010: 91.6% (79.6%) Cohorte danesa completa 132. 372 pts con FA no reumática Guía 2010: 89.2% (73.9%) Guía 2006: 42.4% (76.5%) Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124.doi:10.1136/bmj.d124 Olesen JB et al. Thromb Haemost 2011; 106: 739–749

¿POR QUÉ SE AMPLIAN TANTO LAS INDICACIONES DE ANTICOAGULACIÓN? UMBRAL DE ANTICOAGULACIÓN

BMJ 2011;342:d124. doi:10.1136/bmj.d124

¿POR QUÉ SE AMPLIAN TANTO LAS INDICACIONES DE ANTICOAGULACIÓN? UMBRAL DE ANTICOAGULACIÓN

CammAJ, et al. Eur Heart J 2010;31:2369-429

¿POR QUÉ SE AMPLIAN TANTO LAS INDICACIONES DE ANTICOAGULACIÓN?

CHA2DS2-VASc = 1 Anticoagular. No antiagregar.

¿ESTÁ DEMOSTRADO EL BENEFICIO DE ANTICOAGULAR CON CHA2DS2-VASc = 1? ¿ES INEFECTIVA LA ASPIRINA EN LA TROMBOPROFILAXIS DE FA?

CHA2DS2-VASc = 1 ¿ESTÁ DEMOSTRADO EL BENEFICIO DE LA ANTICOAGULACIÓN?

Cohorte danesa de 132.372 pts con FA no reumática 44.5% (58.883): sin tto 28.3% (37.425): AVK 18.9% (24.984): AAS 8.4% (11.080): AVK + AAS

RATIO RIESGO TROMBOEMBOLISMO AAS vs AVK

CHA2DS2-VASc = 1 AVK mejor que AAS en reducir riesgo TE

BENEFICIO CLÍNICO NETO (Tasa ictus isq sin tto – Tasa ictus isq con tto) – 1.5 (tasa HIC con tto – tasa HIC sin tto) Valores > 0: Favorecen el tto

Beneficio clínico neto con AVK CHA2DS2-VASc = 1 : No significativo

BENEFICIO CLÍNICO NETO (Tasa ictus isq sin tto – Tasa ictus isq con tto) – 1.5 (tasa HIC con tto – tasa HIC sin tto) Valores > 0: Favorecen el tto

Beneficio clínico neto con Aspirina CHA2DS2-VASc = 1 : No significativo

BENEFICIO CLÍNICO NETO (Tasa ictus isq sin tto – Tasa ictus isq con tto) – 1.5 (tasa HIC con tto – tasa HIC sin tto) Valores > 0: Favorecen el tto

Beneficio clínico neto con Aspirina CHA2DS2-VASc = 0 : No significativo

AAS EN TROMBOPROFILAXIS DE FIBRILACIÓN AURICULAR METAANÁLISIS (Ann. Intern. Med 2007) AAS ↓ 22% ictus AAS ↓ 19% ictus, p=NS (solo 7 estudios de AAS vs placebo) Solo 1 estudio positivo: SPAF-1, con gran heterogeneidad interna efecto aspirina SPAF-1

Ineficacia demostrada en revisión sistemática COCHRANE (2005)

Hart, RG, et al. Ann. Intern. Med. 146, 857–867 (2007).

The SPAF Investigators. Circulation 84, 527–539 (1991).

The SPAF Investigators. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 3, 181–188 (1993).

Aguilar, M, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4.

Art. No.: CD001925. doi:10.1002/14651858.CD001925.pub2 (2005).

BENEFICIO CLÍNICO NETO (BCN) (Tasa ictus isq sin tto – Tasa ictus isq con tto) – 1.5 (tasa HIC con tto – tasa HIC sin tto)

AVK CHA2DS2-VASc = 1:

BCN neutro (no significativo) ↓ RR T.E (frente a AAS)

AAS CHA2DS2-VASc = 0:

BCN no significativo

CHA2DS2-VASc = 1:

BCN no significativo

¿DABIGATRAN EN CHA2DS2-VASc = 1?

DABIGATRAN BENEFICIOSO CON RIESGO ICTUS ANUAL ≥ 0.9%

Warfarina beneficiosa con riesgo ictus anual ≥ 1.7% Eckman MH, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4:14–21

CONCLUSIONES • CHA2DS2-VASc estratifica mejor riesgo TE que CHADS2

• CHA2DS2-VASc = 0  No tratamiento antitrombótico • CHA2DS2-VASc = 1  AVK discutible Valorar FR presente: Edad 65-74, Diabetes, HTA, FE ≤ 0.40.

Dabigatran 115 mg/12h (?) (menos HIC que AVK)

• No usar AAS en tromboprofilaxis en FA

El umbral de riesgo TE anual al que se indica la anticoagulación se mueve…

Hacia arriba  menos pts anticoagulados Por la disminución de la tasa de ictus isquémico asociada con los FR tradicionales observada en las 2 últimas décadas (control mas agresivo HTA, dislipemias…)

Hacia abajo  mas pts anticoagulados Por la introducción de nuevos anticoagulantes mas eficaces y mas seguros que las AVK Necesitamos herramientas de predicción mas eficaces (mayor estadistico C) del riesgo de ictus isquémico y hemorragia intracraneal

Eckman MH, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4:14–21

GRACIAS