Issuu on Google+

K l i n i s k n e u r o p s y k o lo g i


Klinisk


A n d e r s Ga d e C h r i s t i a n G e r l ac h Ra n d i S ta r r f e lt Pa l l e M ø l l e r P e d e r s e n (Red.)

neuropsykologi

Fryde n lu n d


Klinisk neuropsykologi © Frydenlund og forfatterne, 2009 ISBN: 978-87-7887-816-8 Grafisk tilrettelæggelse: Claus Nielsen Grafisk produktion: Pozkal, Polen

Kopiering fra denne bog eller dele deraf er kun tilladt i overensstemmelse med overenskomst mellem ­Undervisningsministeriet og Copy-Dan. Enhver anden form for kopiering er uden ­forlagets skriftlige samtykke forbudt ifølge gældende dansk lov om ­ophavsret. Undtaget herfra er korte uddrag i anmeldelser.

Frydenlund Hyskenstræde 10 DK-1207 København K Tlf. 3393 2212 · Fax 3393 2412 post@frydenlund.dk www.frydenlund.dk


I n dhold

v

Indhold Om bogens redaktører x Forord 1 Kapitel 1

Neuropsykologi: Begrebernes og metodernes historie og udvikling 2

Christian Gerlach, Randi Starrfelt, Anders Gade og Palle Møller Pedersen Neuropsykologiens historiske forudsætninger 2 · Neuropsykologiens historie 5

Kapitel 4

Aleksi 45

Randi Starrfelt Læseprocessen – mønstre af læsefejl 45 · Aleksierne 46 · Centrale aleksier 47 · Perifere aleksier 49 Hemianopisk aleksi 50 · Den tredje aleksi 51 · Undersøgelse og behandling 51 Kapitel 5

Agrafi 54

Karin Nørgaard og Randi Starrfelt Del 1

Symptomer og syndromer 13 Kapitel 2

Afasi: Klassiske syndromer og kliniske forhold 15

Peter Bruhn og Palle Møller Pedersen Sprogområdernes lokalisation 16 · De klassiske afasisyndromer 16 · Forekomst og forløb af afasi ved forskellige neurologiske sygdomme 23 · Associerede forstyrrelser 26 · Undersøgelse 26 · Behandling 27

Kognitiv neuropsykologi og agrafi 54 · Centrale agrafier 56 · Mellemstadiet – den ortografiske output-buffer 57 · Perifere agrafier 57 · Neglektagrafi 59 · Undersøgelse og behandling 59 Kapitel 6

Visuelle perceptionsforstyrrelser og agnosi 62

Christian Gerlach og Lisbet Marstrand Teoretisk baggrund 62 · Visuelle forstyrrelser 64 · Hyppighed 72 Kapitel 7

Kapitel 3

Afasi og kognitiv neuropsykologi 31

Lise Randrup Jensen og Charlotte Lønnberg Den kognitive neuropsykologis tilgang til symptomer 31 · Den kliniske anvendelse af kognitiv neuropsykologi 33 · Eksempel på en modelbaseret undersøgelse og genoptræning af afatiske symptomer på ord-niveau 34 · Afatiske symptomer på sætningsniveau og genoptræning efter mapping-metoden 39

Visuospatiale forstyrrelser 74

Christian Gerlach Teoretisk baggrund 74 · Bálints syndrom 76 · Topografisk agnosi/amnesi og visuospatial desorientering 79 · Konstruktionelle forstyrrelser 80 · Agnosi for objektorientering 82 Kapitel 8

Neglekt 85

Asser Mikkel Hestbech og Palle Møller Pedersen Kliniske symptomer på neglekt 87 · Forskellige neglektfænomener 87 · Teorier om neglekt 91 · Undersøgelse af neglekt 92 ·


vi

K l i n i s k n e u r o p syko lo g i

Lokalisation 93 · Incidens og prognose 94 · Rehabilitering af neglekt 95 Kapitel 9

Anosognosi 101

Palle Møller Pedersen, Asmus Vogel og ­Henriette Aaby Svendsen Anosognosi ved apopleksi 102 · Anosognosi ved hovedtraumer 106 · Anosognosi ved demens 107 · Undersøgelsesmetoder 108 Rehabilitering 109 Kapitel 10

Apraksi 112

Christian Gerlach og Hanne Udesen Teoretisk baggrund 113 · Klassifikation af apraksierne 115 Kapitel 11

Akalkuli 122

Randi Starrfelt og Christian Gerlach Kapitel 12

De kliniske amnesisyndromer 129

og kontrol: Eksperimentelle neuropsykologiske studier 185 · Den mediale præfrontale kortex (mPFC) 195 · Undersøgelse 201 · Rehabilitering 202 Kapitel 14

Forstyrrelser i motivation og målrettet adfærd 212

Anders Gade Apati og andre ‘negative’ symptomer og syndromer 212 · Perseveration og stereo­typier 220 · Griberefleks, utilizationadfærd og anarkisk hånd 225 · Konklusioner og afsluttende bemærkninger om den frie vilje 231 Kapitel 15

Cerebellum 236

Anders Gade og Jette Kamp Johansen Anatomi og fysiologi: cerebellum er en indlæringsmaskine 237 · Kontrolteori og en model 240 · Billeddannelsesstudier 242 · Fokale læsioner 243 · Medfødte og degenerative til­stande 245 · Spinocerebellare ataksier 246 · Konklusion: Dysmetri i tanker og emotioner 246

Anders Gade Episodisk hukommelse: neuroanatomi 131 · Amnesi ved læsioner i den mediale temporallap 135 · Anoksiske hjerneskader 135 · Udviklingsamnesi 140 · Transitorisk global amnesi 142 · Transitorisk epileptisk amnesi 145 · Herpes simplex encefalitis 147 · Amnesi ved apopleksi-syndromer 152 · WernickeKorsakoff syndromet 154 · Andre syndromer knyttet til Papez’ ring · 159 Amnesi ved læsioner i den basale forhjerne 161 · Retrograd amnesi 164 · Klinisk undersøgelse 166 Kapitel 13

Præfrontal kortex: Forstyrrelser i eksekutive funktioner og social kognition 175

Del 2.

Sygdomme 249 Kapitel 16

Kranietraumer 252

Jens Østergaard Riis Årsager til hjerneskade ved kranietraume 252 · Hyppigheden af traumatiske hjerneskader 254 · Behandling i den postakutte fase 257 · De længerevarende neuropsykologiske følgevirkninger 260 Kapitel 17

Anders Gade og Laila Øksnebjerg

Let hovedtraume: Hjernerystelse og postcommotionelt syndrom 266

Eksekutive funktioner og præfrontal kortex 176 · Bevidst styring og kontrol: SAS-modellen 178 · Målrettet handling og problem­løsning 181 · Mekanismer i styring

Begrebsafklaringer 266 · Hyppighed og demo­ grafiske forhold 269 · Forklaringsmodeller

Erik Blatt Lyon, Henriette Aaby Svendsen og Jens Østergaard Riis


I n dhold

for symptomer efter hjernerystelse 270 · Kognitive forstyrrelser efter hjernerystelse 272 · Sociale og personlighedsmæssige faktorer – en supplerende forklaringsmodel for det postcommotionelle syndrom 274 · Behandling af det postcommotionelle syndrom 275

Kapitel 22

Kapitel 18

Kapitel 23

Multipel sklerose 279

Demens - Alzheimers sygdom, Lewy body demens og fronto­ temporal demens 336

Agnete Jønsson og Kim Rune Hansen Sygdomsmanifestationer og diagnose 281 · Typiske fund ved neuropsykologisk undersøgelse 283 · Affektive forstyrrelser og ændringer i adfærd 287 · Behandling 289 Kapitel 19

Apopleksi 293

Palle Møller Pedersen Hyppighed, forløb og demografiske forhold 293 · Typer af apopleksi og deres patofysiologi 295 · Typiske fund ved billeddannelse 295 · Differentialdiagnose 297 · Risikofaktorer 298 · Undersøgelser af apopleksipatienter 298 · Den neuropsykologiske undersøgelse 299 · Apopleksi-syndromerne 300 · Hyppigheden af neuropsykologiske symptomer 304 · Forløb 305 · Vaskulær demens 305 · Rehabilitering 306

Epilepsi 323

Annelise Smed Anfaldstyper 324 · Epilepsiens psykologiske og sociale følger 327 · Behandling 331

Asmus Vogel og Jette Stokholm Undersøgelsesprogram ved udredning af demens 337 · Alzheimers sygdom 338 · Hukommelsesreduktion 341 · Lewy body demens 348 · Frontotemporal demens 351 Kapitel 24

Parkinsons sygdom 359

Kasper Jørgensen, Malene F. Damholdt og Camilla W. Overbeck Klassifikation, differentialdiagnose og epidemiologi 360 · Patofysiologi og anatomi 361 · Behandling 363 · Kognitive forstyrrelser ved Parkinsons sygdom 364 · Demens 365 · Depression ved Parkinsons sygdom 366 · Er Parkinsons sygdom forbundet med særlige personlighedstræk? 367

Kapitel 20

Kapitel 25

Depression efter apopleksi 309

Metaboliske, endokrine og andre systemiske sygdomme 371

Irene Kring Mortensen Epidemiologi 309 · Ætiologi og risikofaktorer 310 · Diagnostik – depression eller hjerneskade? 312 · Standardiserede depressionsskalaer 313 · Konklusion 314

vii

Anders Gade og Gitte Moos Knudsen Leversygdomme 371 · Nyresvigt og dialyse 373 · Endokrine sygdomme 374 · Bindevævssygdomme: Systemisk lupus erythematosus (SLE) 380

Kapitel 21

Hjernetumorer 316

Mette Stylsvig Epidemiologi, klassifikation og ætiologi 316 Symptomer og diagnostik 317 · De neuropsykologiske fund ved hjernetumorer 317 Behandling 320 · Prognose 320

Kapitel 26

Skizofreniens neuropsykologi 383

Birgitte Fagerlund og Birte Glenthøj Den kliniske præsentation 383 · Patofysiologiske mekanismer 386 · Neuropsykologiske forstyrrelser ved skizofreni 388 · Behandling 393


viii

K l i n i s k n e u r o p syko lo g i

Kapite l 27

Del 3

Depression 399

Rehabilitering 477

Anders Gade og Barbara Ravnkilde Epidemiologi 400 · Neuropsykologiske forstyrrelser 400 · Kognitive forstyrrelser og kliniske sygdomsvariable 403 · Generelle versus specifikke kognitive defekter 405 · Depression, alder og demens 405 · Patofysiologiske mekanismer 406 · Eksperimentelle neuropsykologiske undersøgelser 412 · Behandling 415 Kapitel 28

Somatoforme tilstande og funktionelle somatiske syndromer 420

Morten Birket-Schmidt Kapitel 29

Kapitel 32

Mekanismer ved funktionel restitution efter hjerneskader 480

Gitta Wörtwein Regeneration 481 · Funktionel reorganisering 483 · Andre mulige mekanismer for funktionel restitution 484 · Faktorer med indflydelse på funktionel restitution 485 · Terapeutiske muligheder 486 Kapitel 33

Kognitiv rehabilitering 489

Palle Møller Pedersen Opmærksomhed 489 · Hukommelse 493

Piskesmæld (‘whiplash’) 430

Annelise Smed Definition og afgrænsning 430 · Det kroniske whiplashsyndrom 430 · Behandling 433 Kapitel 30

ADHD 437

Jens Richardt Møllegaard Jepsen Det kliniske billede og diagnostiske kriterier 437 · Hyppighed 438 · ADHD i voksenalderen 440 · Ætiologi 441 · Neuropsykologiske modeller 441 · Billeddannende og eksperimentelle neuropsykologiske studier 442 · Den neuropsykologiske undersøgelse 444 Kapitel 31

Obsessiv-kompulsiv forstyrrelse, Tourette syndrom og lignende forstyrrelser 451

Anders Gade Obsessiv-kompulsiv forstyrrelse (OCD) 451 · Tourette syndrom 463 · OCD-spektrumforstyrrelser 467

Kapitel 34

Helhedsorienteret neuropsykologisk rehabilitering 498

Ole Laursen og Mugge Pinner Definitioner 498 · Hjerneskade og indsigt 498 · Inspirationskilder 499 · Principper for helhedsorienteret neuropsykologisk rehabilitering 502 Kapitel 35

Familien efter en hjerneskade 510

Louise Brückner Wiwe og Brita Øhlenschlæger Typiske reaktionsmønstre hos familierne 512 · Belastningsfaktorer 512 · Interventionsmetoder 513


I n dhold

Del 4

Kapitel 39

Grundlag og metoder 517

Metoder til effektforskning i rehabilitering 557

Kapitel 36

Individuelle forskelle: Psykiske egenskaber og neuropsykologi 519

Erik Lykke Mortensen Hvad forstås ved psykiske egenskaber? 519 · Måling og betydning for funktion og livsforløb 521 · Hvilke faktorer påvirker udviklingen af psykiske egenskaber? 522 · Hvad ved vi om fordelingen af psykiske egenskaber i befolkningen? 524 K ap ite l 37

Neuropsykologisk undersøgelsesmetode 530

Palle Møller Pedersen Metoder til effektforskning 557 · Valg af effektmål 562 · Eksempel på effektforskning: afasirehabilitering 563 Kapitel 40

Hånddominans og hemisfære­ specialisering 566

Anders Gade Håndethed 567 · Hånd og sprog 570 · Funktionel reorganisering efter tidlig hjerneskade 572 · Intelligens og udviklingsforstyrrelser 574

Kasper Jørgensen og Kim Rune Hansen

Index 579

Hovedtraditioner i neuropsykologisk testmetode 530 · Den neuropsykologiske undersøgelse 535 · Neuropsykologiske test 537 · Testmetode og testteori 539 · Eksempel på en neuropsykologisk undersøgelse 542

Forfatterne

Kapitel 38

Billeddannelse og neuropsykologi 545

Christian Gerlach og Søren Kyllingsbæk Strukturelle skanninger 545 · Dynamiske skanninger 546 · Brug af dynamiske skanninger i klinikken 546 · Brug af dynamiske skanninger i forskning 547 · Voxel-baseret morfometri 553

ix

591


x

K l i n i s k n e u r o p syko lo g i

Om bogens redaktører

Christian Gerlach forsker i visuel objekt­ genkendelse og organisering af viden i hjernen baseret på såvel patientstudier som billeddannende studier af raske personer. Han har tidligere været ansat ved Neuro­biologisk Forskningsenhed på Rigshospitalet og ved Learning Lab Denmark. I dag er han lektor i kognitiv neurovidenskab ved Institut for Læring, Aarhus Universitet. Kontakt: Chr.Gerlach@gmail.com   Randi Starrfelt forsker i forstyrrelser i læsning efter hjerneskade samt i visuel genkendelse og opmærksomhed. Hun har tidligere arbejdet som klinisk neuropsykolog inden for såvel psykiatri som neurologi. Hun er nu ansat som forsker ved Center for Visuel Kognition ved Institut for Psykologi, Københavns Universitet. Kontakt: Randi.Starrfelt@psy.ku.dk  

Palle Møller Pedersen har forsket i apopleksi, afasi og rehabilitering. Han har desuden udviklet computerprogrammer til rehabilitering af kognitive forstyrrelser og afasi. Han er efter mange år på neurologiske sygehusafdelinger nu privatpraktiserende klinisk neuropsykolog. Hjemmeside: www.neuropsykolog.dk Kontakt: mail@neuropsykolog.dk Anders Gade har tidligere arbejdet som klinisk neuropsykolog og er nu lektor i klinisk neuropsykologi på Institut for Psykologi, Københavns Universitet, hvor han er ansvarlig for kandidatprogrammet i neuropsykologi. Blandt de aktuelle forskningsinteresser er frontotemporal demens, depression og social kognition. Hjemmeside: http://gade.psy.ku.dk Kontakt: Anders.Gade@psy.ku.dk


1

Forord En nøjagtig undersøgelse af et organ fordrer så megen tid og en sådan anspændelse, at man må opgive ethvert andet arbejde og enhver anden tanke, for at kunne hellige sig denne ... Niels Stensen, 1669, i »Hjernens anatomi« Klinisk neuropsykologi har fra starten været planlagt som en klinisk pendant til Hjerneprocesser. Kognition og neurovidenskab (Gade, 1997) udgivet af samme forlag. Det betyder, at den på én gang forsøger at være let tilgængelig og på højt fagligt niveau. Processen har ikke været let, og bogen har været længe undervejs med mange revisioner af de enkelte kapitler. Vi har i hvert fald i perioder følt som Stensen. Hjernens funktioner er ikke mindre komplekse end dens anatomi. De 40 kapitler er fordelt på fire dele. I del 1 er fokus på de symptomer og syndromer, som typisk er bestemt af lokalisation snarere end af skadens årsag. De enkelte kapitler har titler svarende til de klassiske syndromer, men vores tilgang har i de fleste af kapitlerne i denne del været at præsentere de væsentligste fund inden for en mere moderne kognitiv ramme i så stor udstrækning som muligt. I del 2 har vi samlet kapitler om sygdoms­ enheder. Der vil i de fleste af disse kapitler være lidt sygdomslære, dvs. diskussion af sygdommenes hyppighed, typiske forløb, klassifikation, fund ved billeddannelse, etc. Men hovedindholdet er de kognitive og andre neuropsykologiske karakteristika og problemstillinger.

Del 3 er om neuropsykologisk rehabilitering. Afsnit om behandling og genoptræning er også indeholdt i mange af kapitlerne i del 1 og 2, og kapitlerne i del 3 vedrører derfor de fælles og mere overordnede problemstillinger ved rehabilitering. Del 4 indeholder kapitler om grundlag og metoder. Ofte er sådanne kapitler placeret først, men fordi vi ikke henvender os til en bestemt faggruppe, har vi anbragt disse måske lidt tungere kapitler sidst. Denne bog er mere systematisk end Hjerneprocesser. Den prøver at dække feltet uden væsentlige huller. Vi har ikke kunnet undgå en del fagtermer, som vil være nye for nogle læsere. Typisk er de sat i kursiv, hvor de er anvendt første gang og forklaret. De er også placeret i et indeks bagerst i bogen. Hvem skal læse bogen? Vi har ikke primært skrevet den til fagfæller. Heller ikke til den forudsætningsløse lægmand. Snarere har vi tænkt på alle dem, som har eller er i gang med uddannelse inden for sundhedsvæsenet - hvad enten denne uddannelse er kort eller lang - , og som har kontakt med patienter med hjerneskade eller psykiatriske sygdomme. Vi forudsætter lidt forhåndsviden om hjernen og kognitive funktioner, ikke så meget - vel omtrent svarende til Hjerneprocesser, som der en del henvisninger til. Tak først og fremmest til de forfattere, som har tålt vores mange krav og anmodninger om omarbejdelse, så kapitlerne kom til at stå klart, skarpt og letforståelige. Tak også til de mange, som har haft kapitler til kritik og har givet gode og konstruktive kommentarer og forslag. Redaktørerne


15

Kapitel 2

Afasi Klassiske syndromer og kliniske forhold P e t e r B r u h n o g Pa l l e M ø l l e r P e d e r s e n

Afasi defineres som en sproglig/kommunikativ dysfunktion erhvervet på grund af en hjerneskade. Afasipatienten har således en forringet sproglig kompetence i forhold til sit niveau før hjerneskaden. Afasi må adskilles både fra dysfasi, der er betegnelsen for sproglige udviklingsanomalier af organisk oprindelse (om end man især i Storbritannien bruger betegnelsen synonymt med afasi), og fra dysartri, hvor en læsion af taleapparatet eller dettes innervation forårsager specifikke problemer i artikulation (men hvor det indre sprog og dermed også læse- og skriftsproget er intakt). De sprogforstyrrelser, der kan forekomme ved fx akut (organisk) konfusion eller psykoser, er sekundære til forstyrrelser i tænkningen og betegnes ikke afasi. Såvel sprogets grundelementer (de betydningsbærende aspekter af sproget, se ordforklaringen i tabel 1) som mere dynamiske aspekter ved kommunikationsprocessen (talemotiv, følelsesmæssigt engagement, fleksibilitet, planlægning, styring og selektion af de sproglige udtryk) kan være forstyrret ved afasi. Når det gælder talen, skal man være opmærksom på, at afasi rammer den propositionelle tale, dvs. villede og bevidst formulerede ytringer, som er kreative, i modsætning til mere automatiserede ytringer som fx remser, udbrud og faste vendinger, som ikke altid rammes ved afasi. Afasi kan forekomme i vekslende sværhedsgrader fra den yderst diskrete og måske kun subjektive fornemmelse af kompro-

Tabel 2.1. Ordforklaring: sprogets grundelementer fonemer morfemer syntaks leksikon semantik prosodi

de mindste segmenter med betydningsadskillende funktion de mindste betydningsbærende segmenter reglerne for sætningsopbygningen ordlageret læren om ordenes og sætningernes betydning talens betydningsbærende intonation, sprogmelodien

mitteret forståelse eller formuleringsevne til så svære grader, at enhver form for sproglig kommunikation er blokeret. Oftest er mange forskellige elementer i sproget læderet hos den enkelte patient. Som hovedregel er skriftsproget påvirket i samme grad som talen og læseforståelsen i samme grad som den auditive sprogforståelse, men i sjældne tilfælde kan forstyrrelserne være modalitetsspecifikke og overraskende selektive. Afasi kan fremtræde så forskelligt, at det kan virke absurd at omfatte alle ramte med den samme betegnelse. Fx kan én afatiker have vanskeligt ved at formulere ordene, og han siger ofte kun to-tre ord ad gangen, men han har god forståelse, tager sin del af ansvaret for kommunikationen på sig, har god erkendelse af sine vanskeligheder, og han kæmper for at blive bedre. En anden afatiker kan


16

D e l 1 · Sy m pto m e r o g syn d r o m e r

tale alt for meget, men han taler med forkerte ord, så det han siger stort set er uforståeligt. Han har også svære vanskeligheder med at forstå, hvad man siger til ham, men erkender ikke, at det er ham, der har en skade, så han bliver vred over, at man ikke taler forståeligt til ham. Det er derfor oplagt at forsøge at opdele afasi i forskellige typer eller syndromer. Man begyndte da også at beskrive afasisyndromer allerede i slutningen af 1800-tallet (se kapitel 1). De syndromer, man efterhånden fandt frem til, er fortsat i brug trods en betydelig kritik. Det er fremført, at der er mange afatikere, som ikke kan klassificeres med syndromerne, og kognitive neuropsykologer har fundet det mere frugtbart at se på kombinationen af ramte funktioner og bevarede ressourcer hos den enkelte patient. Imidlertid har selv kritikere fundet det nyttigt at referere til de klassiske afasisyndromer for at beskrive de patienter, som indgår i deres forskning. Også i den kliniske dagligdag fungerer de klassiske afasisyndromer fortsat som en nyttig referenceramme. Dette skyldes, at terminologien er relativt let at lære, uden at det forudsætter særlig indsigt i lingvistik eller kognitionspsykologi, og at den angiver de vigtigste karakteristika ved den sproglige forstyrrelse, ligesom den tilgrundliggende skade angives tilnærmelsesvis. Dette kapitel vil derfor beskrive de klassiske syndromer, mens det næste kapitel vil beskrive den nyere kognitive neuropsykologiske tilgang.

Sprogområdernes lokalisation Afasi skyldes næsten altid en fokal læsion, der involverer kortex i venstre hemisfære, men kan forårsages af enhver form for cerebralt insult, der rammer sprogområderne. Omkring 90% af normalbefolkningen er højrehåndede, og af disse vil omkring 96% have sproget lokaliseret i venstre side. Det almindelige er derfor, at venstre hemisfære er den sprogdominante. Hos venstrehåndede eller hos personer med usikker håndpræference (ambidextre) er forholdene altid mere tvivlsomme (se kapitel 40). De områder i venstre hjernehalvdel, som i særlig grad har betydning for sprogfunktionen, fremgår af figur 1.6 (i kapitel 1). Medens man traditionelt har betragtet afasi som en kortikal forstyrrelse, har det vist sig,

at skader i subkortikale strukturer (basalgang­ lierne og dele af thalamus) også kan medføre afasi (Alexander, 1989). Basalgangliernes betydning for sprogproduktionen er dog endnu ret dårligt belyst, men læsioner i disse synes i særlig grad at afficere sprogrytmen og talehastigheden (Naeser et al., 1982). Subkortikale læsioner medfører desuden forstyrrelser af mere beskeden karakter og med bedre remission end kortikale læsioner (Olsen et al., 1986). Der kan dog være alvorlige konsekvenser af særligt uheldigt placerede læsioner i hvid substans, som helt afbryder nødvendig kommunikation mellem kortikale sprogområder, såkaldte strategiske læsioner.

De klassiske afasisyndromer Der er flere grunde til, at det er praktisk at opdele afasi i en række syndromer eller afasityper: (i) sproglige symptomer har en tendens til at optræde i karakteristiske kombinationer, (ii) syndromerne ledsages af bestemte neurologiske udfald, (iii) der er en korrespondance mellem syndromerne og den tilgrundliggende læsions lokalisation i hjernen. Det er dog langtfra altid, at man kan finde et entydigt syndrom hos en afatiker. Da syndromerne er beskrevet ud fra apopleksi, hvor skadernes udbredelse ofte følger blodforsyningsområderne (se kapitel 19), vil man ofte se symptomkonstellationer, som passer dårligt med de klassiske afasisyndromer, ved hovedtraumer og tumorer. I de senere år er afasi ved neurodegenerative sygdomme blevet et stort forskningsområde (se kapitel 23), og her er de klassiske syndromer slet ikke anvendelige (om end man bruger distinktionen mellem flydende og ikke-flydende afasi, som beskrives i næste afsnit). Bostonskolens præciseringer af de klassiske afasisyndromer (Goodglass & Kaplan, 1983) er i dag det mest brugte klassifikationssystem for afasi og gennemgås her. Med udgangspunkt i sprogproduktionen er en første distinktion mellem flydende afasi (velartikuleret tale med normal sætningsopbygning og normal sprogmelodi, men parafasier, dvs. fejl i udvælgelse af ord eller orddele) og ikkeflydende afasi (langsom, besværet tale med få ord, udtalevanskeligheder og problemer med sætningsopbygning). Denne opdeling under-


K ap it e l 2 · A fas i

Figur 2.1. Strandscenebilledet fra Western Aphasia Battery. Patienten skal beskrive billedet med hele sætninger og medtage så mange ting og handlinger på billedet som muligt. Undersøgeren skal vurdere både, hvor meget information, som det lykkes patienten at formidle, og hvor flydende og korrekt talen er. streger både væsentlige lingvistiske karakteristika og sandsynliggør den tilgrundliggende skades lokalisation: posterior skade ved flydende og anterior skade ved ikke-flydende afasitype. Dette klassifikationssystem er det hyppigst anvendte i neurologisk faglitteratur og har samtidig solide historiske rødder, idet det er baseret på klassiske, originale observationer fra slutningen af det 19. århundrede foretaget af bl.a. Broca, Wernicke og Lichtheim (se kapitel 1). Hvorvidt talen vurderes som flydende er helt afgørende for bestemmelse af afasisyndromet, men desværre er begrebet ikke helt entydigt defineret, og nogle patienter kan være meget vanskelige at vurdere. Fx kan en afatiker, som egentlig godt kan formulere sætninger, have afbrudt tale på grund af ordfindingsbesvær og selvkritik. Pauser i sproget er ikke tilstrækkeligt til, at afasien betegnes ’ikke-flydende’. Dette er en hyppig fejltagelse! Her følger eksempler på flydende og ikke-flydende tale. To patienter beskriver samme billede af en strandscene (figur 2.1): Flydende tale med parafasier: “Ja det er.. det er…det er… ja…der er.. det er.. jo.. vi starter der ude der er.. en sejlgrat…kø..kø..krut øh ..det ene øjeblik.. mjo…her står en mbrage og han har dramas … en dramatie deroppe, og det sådan en påhanne til og så har han vov har han der og dernede der er’n lille, en lille.. ja han prøver på at fange… fange, folde ud, folde ud … ka’ jeg sige og der er en anden der er gået

17

kvitten og der en anden, her! der er flag … der mangler han både der og der.” Ikke-flydende tale: »Mand og kone.« (Undersøger: »prøv at bruge sætninger, når du taler«) »ham og hun kommer … kommer ind og … og øh … tager … kurv … og øh … ikke blomster … nej … men øh … men øh … hus og bil … og træ, træ, træ og øh en flag … stang og flag og … og han gør det … øh … der … øh … jeg kan ikke huske … drage! og hund … og øh bådebro … tæppe … græs … vand og øh … øh … båd … et par folk eller tre.« Ud over observation af spontantalen er vurdering af gentagefunktion og auditiv forståelse fremtrædende i karakteristikken af afasityperne (se figur 2.2). Disse tre kvaliteter udgør sammen med vurdering af benævnelse kernen i enhver afasiundersøgelse. Desværre ser man ofte, at afasipatienten i journalen er beskrevet som ’impressivt afatisk’ eller ’ekspressivt afatisk’. Man finder imidlertid aldrig afatikere, som ikke i en eller anden grad er ’ekspressivt afatiske’, da alle afatikere har problemer med at udtrykke sig korrekt, om ikke andet så i form af en grad af anomi. Der findes ikke afatikere med dårlig forståelse, som taler helt normalt. Terminologien er også uheldig, da den intet fortæller om sprogforstyrrelsens art eller den formodede lokalisation. Det er langt mere hensigtsmæssigt, at afasi beskrives som flydende eller ikke-flydende i de tilfælde, hvor man ikke har mulighed for at angive et afasisyndrom. Broca-afasi

Broca-afasi er den væsentligste ikke-flydende afasitype. Patienter med Broca-afasi er først og fremmest præget af et stærkt besværet sprogligt/vokalt udtryk. Spontantalen er drastisk reduceret, talen er langsom, anstrengt og aprosodisk, sætningerne er korte, og der er syntaktiske vanskeligheder. To aspekter ved den oprindeligt beskrevne (klassiske eller ægte) Broca-afasi skal særligt fremhæves; det første angår enkeltordene, det andet syntaksen. Det første dysfunktionelle aspekt gælder initieringen af de enkelte sproglyde, som volder betydelige problemer. Patienten kan ikke få den intenderede sproglyd til at ‘ligge rigtigt i munden’ og skifte fra én artikulations-


18

D e l 1 · Sy m pto m e r o g syn d r o m e r

Tale

Forståelse Gentagelse Afasisyndrom

Lokalisation

God

Anomisk afasi

Siger kun lidt om lokalisering

Dårlig

Konduktions­afasi

Gyrus supramarginalis og evt. det arkuate nervebundt nedenunder

God

Transkortikal sensorisk afasi

Nedre del af gyrus angularis

Dårlig

Wernicke-afasi

Wernickes område

God

Transkortikal motorisk afasi

Foran Brocas område

Broca-afasi

I og omkring Brocas område, altid strækkende sig ned i dybden

Isolation af sprogområdet (Blandet trans­ kortikal afasi)

En C-formet bræmme højt frontalt og parietalt (vandskels­området)

Global afasi

Hele arteria cerebri medias forsyningsområde

God

Flydende

Dårlig

God Dårlig

Ikkeflydende

God Dårlig Dårlig

Figur 2.2. Definition af de klassiske afasisyndromer samt deres lokalisation. stilling til en anden. Dels har han svært ved at adskille sproglyde, der artikulatorisk ligger tæt på hinanden (som for eksempel b og p), og kommer måske derfor til at sige »bar« i stedet for par (en såkaldt litteral eller fonologisk parafasi), dels vil han være tilbøjelig til at perseverere i sproglydene (november bliver til »nonember«, den lille hund til »lille lund« osv.), og endelig forekommer der ofte ombytning af stavelserne. Det andet dysfunktionelle aspekt er paragrammatismen, hvor sætningernes syntaktiske elementer er bevarede, men anvendes forkert. Der forekommer fejlagtig bøjning af verberne, forkert ordstilling og bortfald eller forkert anvendelse af præpositioner, konjunktioner, artikler og pronomina. I de sværeste tilfælde ses agrammatisme (også kaldet telegramstil), hvor sproget er reduceret til substantiver og i mindre grad verber. Da disse ordklasser imid-

lertid bærer hovedvægten af sprogets informationsindhold, vil man med lidt tålmodighed oftest være i stand til at forstå, hvad en patient med Broca-afasi ønsker at meddele. Broca-afatikeren har svært ved at gentage sætninger (selv om han har forstået, hvad han skal gentage), og skriftsproget er sjældent bedre end talesproget. Ved rene former for Brocaafasi er både den auditive sprogforståelse og læseforståelsen forholdsvis velbevaret. I kraft af den relativt intakte fonemperception vil Broca-afatikeren være i stand til at registrere sine mange fonologiske fejl. Sygdomserkendelsen er intakt, han forsøger konstant at korrigere sig selv og er oftest pinagtigt bevidst om tilstanden. En begrænset læsion i det (anatomiske) Broca-område (Brodmanns område 44 og 45) er ikke tilstrækkelig til at medføre de svære sproglige forstyrrelser, som forekommer ved


K ap it e l 2 · A fas i

den klassiske Broca-afasi (Mohr et al., 1978). Det læsionelle grundlag for det ovenfor beskrevne syndrom er en stor skade i det anteriore sprogområde, dels i den inferiore del af tredje frontale gyrus, men også involverende tilgrænsende kortikale områder, underliggende hvid substans samt de venstresidige basalganglier. Der vil oftest samtidig være højresidig hemiparese (mest udtalt for armen) samt højresidig facialisparese, da den kritiske læsion ligger tæt ved eller medinddrager den inferiore del af motorisk kortex (gyrus præcentralis inferior). Desuden er der næsten altid apraktiske forstyrrelser af den tilsyneladende intakte venstre hånd, hvilket let overses (se kapitel 10), samt oral apraksi (apraksi for munden) og dysartri. Begrænser læsionen sig til selve Broca-området i nedre præmotoriske kortex fremkommer mere selektive forstyrrelser med gennemgående bedre remission end ved den klassiske Broca-afasi (Alexander et al., 1990). Således kan man ved en skade hér se en næsten ren motorisk afasi, hvor kun sammensætningen af fonemer til morfemer og ord volder problemer, medens syntaksen er relativt intakt. Nogle bruger betegnelsen talemotorisk apraksi eller kortikal dysartri for disse rent fonologiske forstyrrelser. I de sværeste tilfælde er patienten uden ekspressivt sprog (ordstumhed eller anartri). I andre tilfælde er agrammatismen fremtrædende, mens de fonologiske vanskeligheder er relativt beskedne. Ved Broca-afasi kan der forekomme en dissociation mellem det intenderede intellektuelle talesprog, propositionaltalen, og mere automatiske ytringer (fx remser og talrække) samt affektudbrud (som fx bandeord). De automatiske ytringer vil i disse tilfælde være de bedst bevarede. Den automatiserede tale synes i særlig grad at betjene sig af subkortikale strukturer. At evnen til at synge, som hos mange patienter med Broca-afasi også kan være relativt intakt, skyldes formentlig intakte strukturer i højre hemisfære. Wernicke-afasi

Patienten med Wernicke-afasi har, i modsætning til patienten med Broca-afasi, et flydende og velartikuleret talesprog med bevaret syntaks. Spontantalen afvikles ubesværet med normal prosodi og tempo, ja, tempoet

19

er endda ofte ligefrem forceret. Men indholdet kan være mere eller mindre uforståeligt på grund af hyppige ordforvekslinger (kaldet verbale eller semantiske parafasier), fonologiske parafasier eller ligefrem neologismer (brug af nonsensord, som ikke findes i det danske sprog); i svære tilfælde kan betegnelsen ‘ordsalat’ eller ‘sort tale’ være berettiget. Selv om artikulationen er ubesværet, har patienter med Wernicke-afasi svært ved at mobilisere de rigtige ord, og der er derfor ofte tøven, omskrivninger og brug af vage og upræcise termer så som dims, fidus, dingenot, sag osv. En patient med Wernicke-afasi, som skal beskrive et billede forestillende en dreng, der er i færd med at riste en pølse på spid over et bål, siger: “Det er sådan en lille sag, som der sidder dér, og han er ved ...(pause) ja, han sidder dér med sådan en for at ... (atter pause) ja, han er vel sulten.” – En anden patient, der skal fortælle, hvad han får for smerterne efter en operation, siger, da han ikke kan komme på ordet piller: “Ja, jeg får sådan nogle – du ved – de er altid hvide – sådan nogle til munden – altid, – og dét hjælper!”.

Af disse eksempler fremgår et typisk træk ved spontantalen hos patienter med Wernickeafasi: trods en til tider overvældende ordflom er sproget fattigt på konkret indhold på grund af vanskeligheder med at mobilisere de rette substantiver. Denne defekt fremtræder særlig tydeligt ved konfrontationsbenævnelse, hvor patienten har til opgave at benævne konkrete objekter eller billeder af disse. Søgen efter ordene, parafasier, omskrivninger og neologismer accentueres i en sådan bunden opgave. En patient med Wernicke-afasi forevises et billede af en vandkande og siger: “Ja, det er sådan én – jeg kender dem sg’u da godt – der står en hjemme i garagen.”; en anden kalder den for “en blomstervander”.

I lighed med Broca-afasi er der ved Wernickeafasi en stærkt nedsat auditiv spændvidde, og det kniber med at gentage sætninger af blot beskeden længde. Kardinalsymptomet ved Wernicke-afasi er dog den svækkede auditive sprogforståelse, hvilket træder tydeligt frem i situationer, hvor patienten enten skal efterkomme opfordringer (fx: Læg papirkniven ved siden af bly-


20

D e l 1 · Sy m pto m e r o g syn d r o m e r

anten) eller med ja/nej (evt. nik eller rysten på hovedet) tilkendegive, om han har forstået undersøgerens spørgsmål (fx: Er gode gummistøvler vandtætte? Blomstrer æbletræer om vinteren? og lignende). Læseforståelsen er sjældent bedre end forståelsen af det talte sprog, og skriftsproget er sjældent bedre end talesproget. I mange tilfælde vil patienten med Wernicke-afasi have bevaret evnen til at aflæse ansigtsudtryk samt forstå prosodi og gestus. I sjældnere tilfælde omfatter forståelsesvanskelighederne imidlertid også ikke-sproglige facetter af kommunikationen (Vignolo, 1989). Forståelsesvanskelighederne undervurderes ofte af patienten selv, af de pårørende og af personalet. De auditive forståelsesvanskeligheder ved Wernicke-afasi skyldes sædvanligvis ikke et problem med at opfatte selve sproglydene, men at ordlyden ikke associeres med det tilsvarende begreb. (Eksempel: patienten kan gentage ordet »stol« men vælger i en udpegningssituation bordet eller sofaen). Ord, der henviser til abstrakte begreber eller har en ren syntaktisk funktion, synes mest sårbare. En differentialdiagnose til Wernicke-afasi er orddøvhed. Her er patienten trods intakt (audiometrisk) hørelse ikke i stand til at skelne mellem forskellige sproglyde og er følgelig ikke i stand til at gentage. Symptomet forekommer i sjældne tilfælde rent, dvs. med intakt læseforståelse, skriftsprog og spontantale. Jargon-afasi. Den såkaldte jargon-afasi kan opfattes som en særlig svær form for Wernicke-afasi. Ved denne tilstand virker spontantalen ganske meningsløs på grund af talrige parafasier og neologismer. Stereotype fraser og evt. bandeord kan være de eneste genkendelige fragmenter i en ellers uforståelig talestrøm. Da patienten dertil på grund af sin svært kompromitterede sprogforståelse slet ikke reagerer – eller reagerer inadækvat – på undersøgerens henvendelser og forespørgsler, er der en risiko for, at jargon-afatikeren opfattes som konfus eller psykotisk. Dette indtryk kan i den akutte fase yderligere forstærkes af patientens svigtende erkendelse af sine vanskeligheder (anosognosi), eller af agitation, vrede eller mistænksomhed – adfærdsændringer, der hyppigere ledsager Wernicke-afasi end andre afasityper. Risikoen for en fejlagtig psykiatrisk diagnose forstærkes yderligere, da

Wernicke-afasi sjældent ledsages af hemiparese eller andre neurologiske udfald. (Ofte er der dog en højresidig homonym hemianopsi, men dette kan være svært at konstatere på grund af patientens ringe kooperationsevne.) Den kritiske læsion ved Wernicke-afasi er en beskadigelse i det posteriore sprogområde, specielt i den posteriore del af den superiore temporale gyrus (Damasio, 1989). Ofte involverer læsionen også de tilgrænsende områder i temporal- og parietallappen (gyrus angularis og gyrus supramarginalis; figur 1.6), hvorfor parietale udfald (se senere) hyppigt optræder associeret med Wernicke-afasi. Læsionens udstrækning til hvid substans kan påvirke synsbanerne og medføre hemianopsi. Global afasi

Ved global afasi er både sprogproduktion og sprogforståelse afficeret. Betegnelsen ‘global’ anvendes for at understrege forstyrrelsernes omfattende karakter og implicerer ikke nødvendigvis, at sprogforstyrrelsen er total (om end de globale afasier oftest også er meget svære). I den helt akutte fase vil patienten oftest være mutistisk (stum) og synes end ikke at gøre forsøg på at tale. Efter dage til uger ses de første tilløb til spontantale, men patienten vil da ofte kun være i stand til at ytre ganske få ord og sætninger, som benyttes stereotypt og irrelevant. De få enkeltord er imidlertid almindeligvis velartikulerede med normal prosodi. I mange tilfælde vil prosodien alene bære kommunikationen, og selv om patienten kun er i stand til at sige »da-da-da-dada«, kan den prosodiske modulation af disse stereotype og i semantisk forstand tomme udtryk i nogle tilfælde anvendes med så virtuos emotionel udtryksevne, at den, der kender patienten godt, kan få et ganske nuanceret indtryk af den intenderede mening. En særlig svær form for global afasi med totalt tab af både verbal og nonverbal kommunikationsevne kan også forekomme. Ligesom ved Broca-afasi kan patienter med global afasi have velbevaret remsetale, og emotionelle udbrud kan forekomme i velartikuleret form. Dette fænomen er ikke så heldigt, hvis eder og socialt upassende udtryk hører til patientens eneste mulige repertoire, hvilket ikke så sjældent er tilfældet. Man for-


K ap it e l 2 · A fas i

står den ægtefælle, som nødig inviterer middagsgæster, når mandens velkomsthilsen eller bidrag til konversationen alene består i et »gaga-ga- for fanden.« Gentagefunktion, benævnelse, auditiv forståelse, læseforståelse og skrive/stavefærdigheder er ophævet i samme grad som propositionaltalen. Den klassiske globale afasi ledsages af svære neurologiske udfald; ofte hemiparalyse, facialisparese, dysartri, sensibilitetsforstyrrelser og hemianopsi. Apraksi er et hyppigt følgesymptom. Tilstanden opstår typisk som følge af en cerebrovaskulær katastrofe (okklusion af carotis interna eller arteria cerebri media) med et stort infarkt, der involverer både det anteriore og det posteriore kortikale sprogområde, insula, subkortikal hvid substans og basalganglierne på venstre side. Læsionen er således omfattende, hvilket forklarer både de omfattende neuropsykologiske og sensorimotoriske udfald og den generelt dårlige remission. Global afasi uden hemiparese forekommer også, om end sjældnere (Tranel et al., 1987). Dette syndrom ses ved mindre omfattende skader og kan fx forekomme ved emboliske infarkter med kritisk lokalisation i både Broca- og Wernicke-området. Anomisk afasi

Anomisk afasi (også kaldet amnestisk afasi) er den hyppigst forekommende afasitype og optræder både som debutsymptom og i remissionsfasen efter især flydende afasiformer. Patienten med ren anomisk afasi kender begreberne, har så at sige sit indre leksikon i behold, men kan ikke mobilisere de korrekte ordformer, da de medierende neurale systemer, der er ansvarlige for dannelsen af selve ordene (i deres talte eller skriftlige form), er læderede. Forstyrrelsen rammer altid mobiliseringen af substantiver i sværere grad end verber og andre ordtyper, men kan selv inden for kategorien substantiver være overraskende selektiv. Således er der beskrevet en dobbelt dissociation mellem to patienter, hvor kategorien ’dyr’ var relativt velbevaret hos den ene, men relativt hårdt ramt hos den anden (Hillis & Caramazza, 1991). Der kan også være selektiv anomi for fx frugt og grøntsager, personnavne, farver og kropsdele.

21

Ordmobiliseringsbesværet viser sig ofte i spontantalen, hvor patienten trods ubesværet artikulation og korrekt anvendelse af de grammatiske regler blokerer ved substantiverne, holder pauser, benytter omskrivninger eller anvender forkerte ord (semantiske parafasier). Spontantalen kan således til forveksling ligne Wernicke-afasi, men modsat denne vil patienten med anomisk afasi hyppigere korrigere sine parafasier. Vanskelighederne ved mobilisering af substantiver ses særligt ved konfrontationsbenævnelse. At benævnelsesdefekten ikke er af perceptuel natur vil fremgå af, at patienter med anomisk afasi har lige så svært ved at mobilisere substantiverne ved responsiv benævnelse, hvor undersøgeren eksempelvis spørger: »Hvad tager man på fødderne i regnvejr?« eller »Hvad skriver man med på en tavle?« Ud over vanskeligheder ved korrekt og prompte benævnelse af objekter volder benævnelse af kropsdele og farver ligeledes hyppigt problemer, og det samme gælder kendte personer, bygninger og lokaliteter. I overraskende modsætning til den besværede mobilisering af substantiver vil patienter med anomisk afasi oftest ubesværet kunne mobilisere verber og adjektiver. (Spørgsmålet: »Biler kører, hvad gør skibe?« besvares straks med et »de sejler«; »kæmper er store, dværge er ...?« »små«). Gentagefunktionen er relativt velbevaret, om end det kan knibe med sætninger, der indeholder mange substantiver. (Patienten kan ikke gentage »Han købte søm, skruer, en hammer og en grovfil«, men slipper måske godt fra »Det er både hurtigere og behageligere at flyve end at sejle«.) Endelig er den auditive sprogforståelse god, selv om udpegning af konkrete objekter kan volde vanskeligheder. Der er dog glidende overgange mellem anomisk afasi og Wernicke-afasi, og det kliniske billede ved de mindre rene former for anomisk afasi, der er de hyppigste, kompliceres af både auditive og visuelle forståelsesvanskeligheder samt agrafi. Optræder benævnelsesvanskelighederne alene ved én sansemodalitet, fx ved visuelt præsenteret materiale, men ikke ved taktil præsentation eller i spontantalen, kan symptomet bedst opfattes som liggende i grænselandet mellem afasi og agnosi, såkaldt optisk afasi (se kapitel 6). Endelig må vi advare imod at forveksle anomisk afasi


22

D e l 1 · Sy m pto m e r o g syn d r o m e r

med generel hukommelsessvækkelse, konfusion eller amnestisk syndrom; tilstande, der har en ganske anden patogenese (se kapitel 12). Fejldiagnosen kan let opstå ved den anomiske patient, der ikke er i stand til at oplyse sin adresse, sin alder, dato, hospitalets navn, eller lignende. Den kritiske læsion ved anomisk afasi ligger i den posteriore del af sprogområdet og involverer typisk temporallappens subkortikale strukturer, idet specielt de neurale baner fra limbiske strukturer (amygdala og hippocampus) samt fra occipitallappen er væsentlige for objektbenævnelsen (Damasio, 1989). Ren anomisk afasi er derfor hyppig ved temporallapstumorer. Svære former for anomisk afasi kan også ses ved læsioner i temporalpolen, i den anden og tredje temporale gyrus samt i det parieto-temporale område, i sidstnævnte tilfælde altid ledsaget af både agrafi og aleksi (se kapitel 4 og 5). Selv om tilstedeværelsen af ren anomisk afasi således tyder på en læsion i temporallappen, må man huske, at ordmobiliseringsvanskeligheder er til stede ved praktisk taget alle afasityper og dermed ved de fleste læsioner inden for sprogfeltet. Anomisk afasi optræder da også ofte efter remission fra andre, sværere former for afasi, ligesom det kan være et tidligt symptom ved demenssygdomme. Sjældne afasityper

Konduktionsafasi. Det væsentligste kendetegn ved konduktionsafasi er den svært læderede evne til ordret gentagelse af ord (især flerstavelsesord) og sætninger. Evnen til at gentage tal kan være bevaret. Spontantalen er flydende, velartikuleret med relevant informationsindhold og syntaks, men der kan opstå tøven og sporadiske pauser på grund af ordfindingsbesvær samt overvejende fonologiske parafasier. Et ellers flydende talepræg kan kompromitteres af overdreven selvkritik. Den auditive sprogforståelse er gennemgående god, hvilket fremgår af, at patienten med konduktionsafasi er i stand til at efterkomme opfordringer og reagere korrekt på instruktioner, selv hvor han ikke kan gentage sådanne. Også læseforståelsen er almindeligvis god, men højtlæsningen er svært afficeret. Normalt findes objektbenævnelsen kun svækket i lettere grad. Skriftsproget svarer sædvanligvis til

spontantalen, hvorimod skrivning efter diktat er kompromitteret med både ortografiske og syntaktiske fejl samt semantiske forvekslinger (Benson et al., 1973). Den svært nedsatte gentagefunktion skyldes enten en læsion i gyrus supramarginalis og den posteriore del af temporallappens superiore gyrus medinddragende underliggende hvid substans eller en læsion i den primære auditive kortex og insula. Destruktion af kortikale og subkortikale forbindelser mellem det anteriore og det posteriore sprogområde, hvor fasciculus arcuatus er den vigtigste fiberbane, synes at være særlig kritisk for udviklingen af denne afasitype. Som diskuteret i kapitel 1 er forstyrrelsen blevet betragtet som et diskonnektionssyndrom, idet netop afbrydelsen af den neurale kommunikation mellem de to sprogområder synes at kunne forklare defekten (Damasio & Geschwind, 1984). Det er også denne forklaring, som har givet syndromet dets navn. Diskonnektionsforklaringen er omdiskuteret (Catani & ffyche, 2005). Luria (1977; se også kapitel 37) foretrak at tale om afferentmotorisk afasi. Afferent betegner nerveledning fra periferi mod hjernen. Luria mente, at problemer med at mærke mundens og tungens placering (proprioceptiv sans) var det centrale problem, hvilket svarer godt til den oplevelse, man som kliniker har af patienten, som med stort besvær forsøger at tilnærme sig den rigtige udtale af et ord. Luria anbefaler derfor en terapi, hvor man arbejder med at genetablere fornemmelsen af sproglydes mundstillinger ved hjælp af et spejl, så synsindtrykket erstatter eller supplerer den forstyrrede proprioceptive sans. Denne metode har opnået udbredelse også hos praktikere, som i øvrigt ikke arbejder ud fra Lurias teorier. Konduktionsafasi kan optræde uden hemianopsi og uden andre motoriske forstyrrelser end en let højresidig facialisparese. Forstyrrelser i stillingssans og stereognose (evnen til at identificere en genstand ved beføling) ses hyppigt ligesom apraksi. Transkortikal motorisk afasi. Modsat samtlige de afasityper, der er beskrevet ovenfor, er de transkortikale afasier kendetegnet ved intakt gentagefunktion. Ved transkortikal motorisk afasi minder spontantalen om Brocaafasi, men der er ingen væsentlige syntaktiske


K ap it e l 2 · A fas i

forstyrrelser ud over, at sproget er reduceret og forenklet. Det mest fremtrædende træk er problemer med initiering af sproglyde og perseverationstendens. Endvidere ses benævnelsesvanskeligheder og som regel svær agrafi. Derimod er patienten i stand til at højtlæse flydende og forstår både det talte og det skrevne sprog helt tilfredsstillende. Transkortikal motorisk afasi ledsages ofte af hemiplegi og lejlighedsvis af apraksi af den ikke-paretiske side (Alexander et al., 1989). Luria brugte betegnelsen dynamisk afasi om en transkortikal motorisk afasivariant karakteriseret ved sparsom spontantale på grund af patientens manglende taleinitiativ og svigtende evne til at planlægge det sproglige udtryk (Luria & Hutton, 1977). Transkortikal sensorisk afasi. Ved transkortikal sensorisk afasi minder spontantalen om Wernicke-afasi. Sprogproduktionen er flydende og parafatisk, og patienten forstår ikke, hvad han hører andre sige, selv om han udmærket kan være i stand til at gentage dette. Tilstanden ledsages ofte af en dramatisk agitation, der kan bevirke, at patienten bliver fejldiagnosticeret som psykotisk med ’ordsalat’. Der vil dog ofte være lette neurologiske udfaldssymptomer i form af højresidige sensori-motoriske forstyrrelser og synsfeltdefekt (Alexander et al., 1989). Isolation af sprogområdet. En tredje form for afasi med bevaret gentagefunktion ses som en kombination af de to foregående, hvor såvel sprogforståelsen som spontantalen er kompromitteret. Denne tilstand betegnes isolation af sprogområdet eller blandet transkortikal afasi og kan i lettere former minde om global afasi bortset fra, at patienter med denne form for afasi er overraskende gode til at gentage; ja gentagelsen faciliteres endog ofte i en sådan grad, at patienten kompulsivt og som et ekko gentager enhver form for sproglyd – sågar fremmedsprog (Geschwind et al., 1968). Denne reflektoriske tilbøjelighed til at gentage alt, hvad undersøgeren udtaler, betegnes ekkolali og kan også forekomme ved transkortikal motorisk afasi og transkortikal sensorisk afasi. Fælles for transkortikal motorisk afasi, transkortikal sensorisk afasi og deres kombination er, at den kritiske læsion ikke direkte

23

involverer de klassiske kortikale sprogområder, men ligger i randzonen af disse. Ved den sensoriske form er det de parieto-temporale grænseområder, og ved den motoriske form er det den del af frontallappen, der er kendt som det supplementær-motoriske område eller en afbrydelse af forbindelserne hertil (frontale operculum og subkortikal hvid substans omkring venstre forhorn) (Alexander, 1989). Ved isolation af sprogområdet består læsionen i en kombination af de to med en diffus beskadigelse af kortikalt og subkortikalt væv i de regioner, som omgiver det peri-Sylviske sprogområde (Geschwind et al., 1968).

Forekomst og forløb af afasi ved forskellige neurologiske sygdomme Afasi kan forekomme ved alle neurologiske sygdomme og hjerneskader med betydeligt neurontab i de kortikale og subkortikale strukturer inden for sprogområderne. Den hyppigste årsag er apopleksi. Apopleksi. Da sprogområderne primært forsynes fra venstre arteria cerebri media (MCA) vil okklusioner eller hæmorrhagier (blødninger) i denne arteries hovedstamme eller grene i omkring 50% af tilfældene medføre afasi. Da syndromets sværhedsgrad og type bestemmes af læsionens størrelse og lokalisation, vil udfaldet være afhængigt af, om MCAs hovedstamme eller mindre grene er ramt. Ved okklusion af hovedstammen ses oftest store iskæmiske infarkter (involverende såvel kortex som subkortikal hvid og grå substans) med global afasi og svære neurologiske udfald til følge. Ved grenokklusioner vil mere selektive afatiske udfald, typisk Broca-afasi eller Wernicke-afasi, være følgen. Infarktdannelse i MCAs distale forsyningsområder, de såkaldte vandskelslæsioner (se kapitel 19, side 303), der oftest ses i forbindelse med cerebral hypoksi som følge af fx svær hypotension (blodtryksfald), eller kulilteforgiftning, er den hyppigste årsag til afasi af transkortikal type. Patienter med subkortikale læsioner kan være meget afatiske i den akutte fase, men de remitterer almindeligvis langt hurtigere og bedre, end når læsionen også inddrager neokortex.


24

D e l 1 · Sy m pto m e r o g syn d r o m e r

Et dansk studie fandt afatiske sprogforstyrrelser hos så mange som 38% af helt akutte apopleksipatienter (Pedersen et al., 1995). Blandt andet på grund af en ofte hurtig remission de første uger efter debut varierer de hyppigheder, man finder i forskellige studier, og studier, som har undersøgt på et lidt senere tidspunkt, har fundet afasi hos 21 til 33%. Figur 2.3 viser de relative hyppigheder af de forskellige afasityper hos nyindlagte patienter med førstegangsapopleksi. Anomisk 26%

Global 30%

rallapper ofte læderes (se kapitel 16). Forståelsesvanskeligheder og kompromitteret ordmobilisering kan være fremtrædende, men i øvrigt er variationen i symptomkonstellationerne stor, og der kan forekomme forstyrrelser af alle sprogområderne på grund af de oftest vidt spredte læsioner i hjernevævet (Thomsen, 1980). Afasien kontamineres ofte af dysartri (på grund af læsioner i hjernestamme og cerebellum), aprosodi og ændret talehastighed samt mere generelle hjerneskadetegn (aspontanitet, perseveration, abstraktionssvækkelse og regressive træk). De kommunikative handikap kan således være særdeles svære og resistente efter alvorlige hovedtraumer. Forløb

Konduktion 5% Transkortikal sensorisk 6% Wernicke 15%

Broca 12% Isolation 1% Transkortikal ­motorisk 5%

Figur 2.3. Fordelingen af de forskellige afasi-syndromer ved akut apopleksi. (Baseret på Pedersen et al., 2004). Hjernetumorer. Tumor cerebri er en anden hyppig årsag til afasi. Igen bestemmer lokalisationen af den neoplastiske proces symptomdannelsen. Her skal blot nævnes, at afatiske forstyrrelser kan være debutsymptom ved tumorer i de neurologisk ‘stumme’ zoner; specielt forekommer anomisk afasi ofte ved tumorer i temporallappen og ikke-flydende afasiformer ved frontallapstumorer. Demens. Man ser ofte afasi ved kortikale demenssygdomme, specielt demens af Alzheimertypen. Hos mange Alzheimerpatienter er anomi ofte det symptom, der bemærkes tidligst i forløbet, og det er næsten altid til stede i de mest fremskredne stadier. Ved nogle typer af frontotemporal demens kan afasi optræde som første og eneste symptom i en meget lang periode (se kapitel 23). Kranietraumer: Sprogforstyrrelser forekommer også hyppigt ved svære kranietraumer med hjernekontusion (kvæstelse af hjernevæv), hvor specielt frontal- og tempo-

Efter apopleksi og hovedtraumer forventer man en bedring af afasien ligesom ved de øvrige symptomer og på basis af de samme mekanismer (se kapitlerne 19 og 32). Efter apopleksi optræder der sædvanligvis en hurtig bedring de første uger og derefter en % ved udskrivelsen 100

Ingen afasi Let afasi Moderat afasi Svær afasi Død

80 60 40 20 0

Svær Moderat Let afasi afasi afasi ved indlæggelsen

Figur 2.4: Afasiens sværhedsgrad akut og efter rehabilitering på apopleksiafsnit. Afasien blev scoret med Scandinavian Stroke Scale. Svær: Patienten kan kun sige« ja« eller »nej« eller mindre. Middelsvær: Patienten kan sige mere end »ja« eller »nej«, men ikke længere sætninger. Let: Patienten har ordmobiliseringsbesvær eller problemer med at formulere sætninger. (Baseret på Pedersen et al., 1995).


K ap it e l 2 · A fas i

langsommere de følgende måneder. Det tidligere omtalte danske studie fandt, at der et halvt år efter debut fortsat var afasi hos 18% af de overlevende apopleksipatienter. Der er naturligvis en vis sammenhæng mellem afasi og apopleksiens sværhedsgrad, og apopleksiramte med afasi vil da også have en betydelig dødelighed i de første måneder efter apopleksien (figur 2.4). Et andet studie i København fandt, at godt en fjerdedel af de patienter, som havde afasi ved indlæggelsen, var døde et år efter (Pedersen et al., 2004). Blandt de overlevende havde mere end en tredjedel fuld remission af afasien. Ligesom man har fundet tidligere, havde mange patienter skiftet afasitype. Der kunne være skift fra ikke-flydende til flydende afasi, men aldrig det omvendte. Fordelingen af afasityperne et år efter debut ses i figur 2.5, som kan sammenlignes med den akutte fordeling i figur 2.3.

25

2004). Om det skyldes en ændring i sprogets repræsentation ved stigende alder er usikkert. En anden – og ligeledes uafklaret – mulighed er, at der kan være en interaktion med neurodegenerative forandringer i hjernen. Den bedste prognostiske indikator for senere sprogfunktion er afasiens sværhedsgrad, som betyder mere end fx infarktets størrelse. Funktionelle billeddannende undersøgelser kan dog også bidrage til prognosen, da bevaret aktivitet i visse områder synes at være af særlig betydning for muligheden for at genvinde god sprogfunktion. Det drejer sig primært om Wernickes område (Heiss et al., 1999). Der er betydelig interesse for, hvilken reorganisering i hjernen som kan være med til at forklare bedringen senere end de første uger. Skyldes bedringen altid reorganisering inden for den dominante hemisfære, eller kan områder i den non-dominante hemisfære indgå i reorganiserede sprogfunktioGlobal 11% ner? Tidlige belysninger af problemstillingen Anomisk 46% har været kasuistikker, hvor en ellers bedret afasi blev forværret efter en ny blodprop i Broca 22% den non-dominante hemisfære. Tilsvarende har bedøvelse af højre hjernehalvdel under en Wada-test (se Hjerneprocesser side 368) kunnet give fornyede sprogforstyrrelser hos Isolation 0% personer, som var kommet sig efter afasi. De nyeste data kommer fra billeddannende stuTranskortikal dier, hvor man kan se, hvilke dele af hjernen ­ otorisk 3% m som aktiveres af sproglige opgaver på forskelKonduktion 8% Wernicke 8% Transkortikal sensorisk 2% lige tidspunkter i remissionsforløbet. Der er ikke enighed om, i hvilken grad en øgning af Figur 2.5: Fordelingen af de forskellige afaaktiviteten i den non-dominante hemisfære sisyndromer et år efter apopleksiens debut. følges af en tilsvarende bedre sprogfunktion. (Baseret på Pedersen et al., 2004) Nogle studier tyder på, at non-dominant aktivering tidligt efter apopleksiens debut senere erstattes af en aktivering i den dominante Det har været hævdet, at kvinder ikke så ofte hemisfære, og at det er denne, som er forbunbliver afatiske, at afasien er relativt lettere, og det med den største grad af bedring (Mimura at de kommer sig bedre, men en række større et al., 1998). At der er tale om en kompleks studier af apopleksipatienter har ikke kunnet problemstilling illustreres af, at man i ét stubekræfte dette (Pedersen et al., 1995). En af die fandt bedre sprogfunktion (billedbenævde potentielle fejlkilder er, at kvinder med nelse), når aktiviteten i højre hemisfære blev apopleksi i gennemsnit er ældre end mænd, hæmmet med TMS (transkraniel magnetisk og at der muligvis sker en ændring i de forstimulation), mens et andet studie fandt, at skellige afasitypers relative hyppighed ved høj funktionsforbedring ved rehabilitering (højtalder. Således synes Wernicke-afasi at være relæsning) var forbundet med øget aktivering lativt hyppigere i høj alder i modsætning til i højre-frontale regioner. Begge studier omBroca-afasi, som synes at være relativt hypfattede patienter med skader i Broca-området pigere hos yngre patienter (Pedersen et al., (omtalt i Crinion & Leff, 2007).


26

D e l 1 · Sy m pto m e r o g syn d r o m e r

Det er omdiskuteret, hvorvidt den nondominante hemisfære overtager forståelsen, eller om der simpelthen er tale om en individuel variation i, hvor megen forståelse højre hemisfære har hos raske. Samlet set må man antage, at den non-dominante hemisfære kan yde et bidrag til remissionen, men at der er størst effekt af reorganisering inden for den dominante hemisfære. Hvor der er mange eksempler på, at børn kan få relativt normalt sprog efter fjernelse af den oprindeligt dominante hemisfære (om end det så i nogen grad går ud over andre kognitive funktioner, se kapitel 40), er det derimod ikke sandsynligt, at voksne kan genetablere en normal sprogfunktion, hvis de har haft en større skade i den dominante hemisfæres sprogområder.

Associerede forstyrrelser I klinisk praksis møder man sjældent en afasipatient, der alene har sprogforstyrrelser. Almindeligvis vil der samtidig være andre neurologiske og mentale funktioner, som er ramte. Det kan skyldes, at disse funktioner er lokaliserede tæt på sprogområderne. De kan derfor rammes, når den læsion, der giver afasi, også omfatter disse tilgrænsende områder. Der kan også være tale om, at sproget indgår som en nødvendig delproces i andre funktioner. Det er allerede omtalt, at læsioner i det anteriore sprogområde ofte ledsages af motoriske forstyrrelser i form af hemiparese, hvor især armen er ramt, og apraksi (ved Broca-afasi); samt at posteriore læsioner kan ledsages af højresidig homonym hemianopsi (ved Wernicke-afasi). Bestemmende for disse udfald er naturligvis læsionens størrelse og lokalisation. De postcentrale parietallapsskader vil ofte ledsages af forstyrrelser i læseforståelsen (aleksi), skrive/stavefærdighed (agrafi), talbehandling (akalkuli), praktiske og symbolske handlinger (apraksi), legemsbevidsthed samt rum/retningsfunktioner. Ved læsioner, der medinddrager de posteriore dele af temporallappen og det temporo-occipitale område, ses vanskeligheder ved visuel benævnelse og i svære tilfælde egentlige visuelle agnosier. Hvis også de subkortikale strukturer i temporallappen beskadiges, kan der forekomme svære indprentnings- og hukommelsesvan-

skeligheder, specielt på det verbale område. Ved skader, der strækker sig ind i hjernens præfrontale strukturer, ses der både kognitive og eksekutive forstyrrelser (problemer i abstraktionsevne, planlægning, arbejdshukommelse og koncentration), ændret dynamik (aspontanitet, initiativsvækkelse, manglende fleksibilitet) samt ændringer i motivation og følelsesliv. Hvorvidt afasi nødvendigvis medfører en generel svækkelse af intellekt og symbolfunktion (demens), har været diskuteret siden afasiologiens begyndelse (Vignolo, 1989). Problemet er ikke blot af teoretisk interesse, men har yderst påtrængende konsekvenser for afasipatientens medico-legale, psykosociale og rehabiliteringsmæssige situation. Spørgsmålet lader sig ikke besvare éntydigt. Fra klinikken kendes både afatiske patienter, som trods relativt beskedne sprogforstyrrelser er næsten hjælpeløse, og andre svært afatiske patienter, som trods næsten ophævet kommunikationsevne er selvhjulpne, ja, måske endda overraskende aktive, målrettede og velfungerende. Læsionens patogenese, størrelse og lokalisation synes at være de afgørende faktorer. Optræder afasien som led i en demensgivende sygdom (fx Alzheimers sygdom) eller som følge af et svært kranietraume med diffuse kontusionsfølger, vil sprogforstyrrelserne blot være en facet i et mere globalt dementielt syndrom. Dette gælder til en vis grad også ved de store mediainfarkter med hemiparalyse, hvor massen af destrueret hjernevæv er betydelig, og store områder sættes ud af funktion. Mindre, fokale læsioner i det temporo-parietale område kan som anført ovenfor ledsages af dysfunktioner inden for så mange og væsentlige kognitive områder, at tilstanden i praksis er svært invaliderende. Af ovenstående vil man forstå, at spørgsmålet om afasipatientens evt. svækkede dømmekraft og intellekt ikke lader sig besvare generelt, men i hvert enkelt tilfælde kræver vurdering og stillingtagen.

Undersøgelse Den øvede undersøger kan karakterisere et afasisyndrom rimelig sikkert uden et formaliseret undersøgelsesbatteri ved at gå ud fra vurdering af spontantale, forståelse og evne


K ap it e l 2 · A fas i

til at gentage, jvf. figur 2.2. Benævnelsen skal også altid undersøges, da anomi kan være det eneste symptom på, at sproget er læderet. Brug af en standardiseret afasitest er imidlertid en god hjælp til at lære afasisyndromerne at kende, ligesom de kvantitative resultater er fordelagtige ved vurdering af bedring fx i forbindelse med rehabilitering og ved forskning. Den mest omfattende test er Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE), som desværre ikke findes i en officiel dansk udgave (Goodglass & Kaplan, 1983). Derimod findes Western Aphasia Battery (WAB) på dansk (Kertesz, 1982). WAB er udviklet samtidig med BDAE og bygger på samme principper og klassifikation. Første del er hurtig at tage og kan tages på sengekanten ret akut efter debut af den afasigivende sygdom. Den er tilstrækkelig til at karakterisere afasisyndromet, ligesom der kan sammenregnes en score for afasiens sværhedsgrad. I BDAE bestemmer man afasisyndromet ud fra et skøn over lighed med typiske profiler, mens WAB giver et entydigt afasisyndrom. WAB er dog blevet kritiseret for altid at vise et bestemt afasisyndrom, selv om der hersker udbredt enighed om, at afasien ofte er en blanding af symptomer, som ikke passer ind i nogen bestemt kategori. WAB giver også en kvantitativ sammentælling af testresultaterne, afasikvotienten, som viser sværhedsgraden, hvilket fx kan bruges til at følge remissionen. BDAE har kun en mere subjektiv og grov vurdering af sværhedsgrad. Igen kan den kvantitative tilgangsmåde i WAB kritiseres, da det kan virke meningsløst at give en sum af scores fra meget forskellige funktionsområder (fluency, forståelse, benævnelse etc.). WAB omfatter også dele til undersøgelse af læsning, skrivning, praksis og flere ikke-sproglige funktions­områder, men disse dele må betragtes som forældede.

Behandling De tidlige former for rehabilitering af afasi var især baseret på generel sprogstimulering uden nogen veludbygget teoretisk basis. Senere har man så udviklet specifikke rehabiliteringsmetoder rettet mod syndromer. En markant retning blev udviklet i Sovjetunionen af Luria og Tsvetkova (som havde en lidt anden syndromopdeling end den her omtalte). I Frankrig har

27

man tidligt arbejdet med adfærdsteknikker baseret på indlæringspsykologiske principper. I USA har Boston-skolen udviklet en række mere forskelligartede metoder i forhold til de her omtalte afasisyndromer. Ved siden af genoptræning har der også været forsøg med farmakologisk behandling af afasi. Nyere metoder bygger på kognitiv neuropsykologi (se næste kapitel). Der er udviklet metoder, som arbejder pragmatisk med kommunikation, dvs. at man lægger vægt på kommunikation i bred forstand frem for alene at opnå korrekt tale. Endelig har man arbejdet med at koncentrere intensiv rehabilitering over en kortere periode frem for langvarig mindre intensiv behandling (inspireret af ’constraint induced therapy’, hvor patienten fx tvinges til at bruge en delvist lammet arm intensivt, fordi den raske arm bindes op i en periode hver dag). For alle metoder gælder, at der mangler en sikker påvisning af effekten i større kontrollerede gruppestudier (se kapitel 39). Boston-skolens rehabiliteringsmetoder

Boston-skolens bidrag til afasi-rehabilitering er baseret på en række ret forskelligartede metoder. Ligesom det gælder for rehabiliteringsmetoder udviklet ud fra kognitiv neuropsykologi (se næste kapitel), har man først og fremmest en teori om afasi, men i og for sig ingen teori om rehabilitering. Så det, der adskiller de to retninger, er først og fremmest, at den kognitive neuropsykologi i høj grad definerer sine rehabiliteringsmetoder i forhold til teorier om underliggende moduler i sprogsystemet, mens Boston-skolens metoder er defineret dels ud fra afasisyndromer, dels ud fra generativ lingvistik. Boston-skolens metoder fremstår først og fremmest som en enhed, fordi de er samlet i en bog med den besnærende titel “Manual of Aphasia Therapy” (Helm-Estabrooks & Albert, 1991). Desuden danner de basis for et af de største randomiserede gruppestudier af effekt af afasi-rehabilitering (Wertz et al., 1986). For hver metode er der en nøje beskrivelse af forudsætningerne for, at den kan anvendes hos en given patient, ligesom der er udarbejdet opgaver, som er hierarkisk opbyggede efter sværhedsgrad ud fra et sprogteoretisk grundlag. Endelig er der vejledning i systematisk scoring af fremskridt


28

D e l 1 · Sy m pto m e r o g syn d r o m e r

under terapien. Blandt de otte metoder skal nævnes: Voluntær (viljemæssig) kontrol af involuntære (ufrivillige) ytringer: Denne terapi er beregnet til svært ikke-flydende patienter, som kun kan producere nogle få stereotype ord. De skal kunne matche ord til billeder, men evnen til oplæsning må gerne være svingende. Man træner først oplæsning af ord, så konfrontationsbenævnelse og til sidst brug af de samme ord i samtale. Ideen er at gå fra automatiserede funktioner til mere viljesbestemte og propositionelle. Melodisk intonations-terapi: Bruges til Broca-afasi. Ud fra iagttagelser af, at afasi-ramte ofte udtrykker sig bedre i sang, bruger man overdreven prosodi og rytme for at få højre hemisfære til at støtte sprogproduktionen. HELPS: Her arbejder man med agrammatisme, idet ideen er at stimulere til brug af syntaktisk struktur i sætninger. Historier støttes af billeder. Den ramte skal svare på spørgsmål til historierne, idet der er et nøje planlagt hierarki af sværhedsgrader. Behandling af Wernicke-afasi: Bruges ved relativ svær Wernicke-afasi, hvor der samtidig er en vis bevaret læseforståelse. Man udvælger ord med god læseforståelse. Først matches det læste ord med et billede, og derefter skal det læses højt. Skrevet ord og billede fjernes, og nu skal den ramte gentage ordet efter terapeuten. Til sidst siger terapeuten ordet, hvorefter patienten skal vælge det korrekte blandt otte billeder. Alternativ kommunikation

I genoptræningsmæssig sammenhæng melder spørgsmålet om afasipatientens nonverbale kognition og symbolfunktion sig særligt påtrængende i tilfælde af svær global afasi. Vil denne patienttype være i stand til at indlære og benytte andre former for kompenserende symbolsprog? Kan han lære at kommunikere ved hjælp af tegnsprog, gestus, piktogrammer og eventuelt computer? Både eksperimentelle undersøgelser og praksis synes at vise, at svær afasi i almindelighed medfører en generel svækkelse af evnen til at anvende symbolbaserede kommunikationssystemer. Patienter med global afasi og Wernicke-afasi synes i særlig grad at have vanskeligt ved opgaver, der kræver begrebsmæssig og kategoriel

tænkning. Svarende hertil kan døvstumme og andre brugere af tegnsprog blive ramt på evnen til at bruge tegnsprog ved fokale skader i venstre hemisfære (tegnsprogs-afasi), hvilket tyder på, at i hvert fald tegnsprog har mange fælles elementer med det normale talesprog (Bellugi et al., 1989). Hertil skal lægges, at associerede forstyrrelser i form af apraksi og vanskeligheder ved at tyde spatial information næsten altid ledsager de svære afasier. Brug af computere som kommunikationshjælp til afasipatienter er et område, hvor der foreligger single-case studier (fx Steele et al., 1989). Hidtil har man fokuseret på ordfinding ved hjælp af billedhierarkier. Sådanne programmer er langsommelige at bruge, og lige netop de afasiramte, som kan lære at bruge dem, er ofte gode til at kommunikere nonverbalt, så de ønsker ikke at bruge programmerne i dagligdagen. En nyere metode er at tilbyde færdige sætninger til forskellige kommunikationssituationer såvel som konventionelle indledninger til en samtale samt høflighedsfraser (Waller & Newell, 1997). Desværre mangler der også dokumentation for, at afasiramte i deres dagligdag kan have glæde af små håndholdte computere med sådanne programmer. Når det gælder udvikling af ‘erstatningssprog’ til afasipatienter, synes kompensationsmulighederne (hvad enten disse baseres på teknologi eller mere traditionelle hjælpemidler) bedst ved de meget selektive afasiformer, hvor forstyrrelserne ligger ‘perifert’ i sprogprocessen og overvejende rammer en enkelt modalitet. Af langt større betydning er formentlig en mere pragmatisk tilgang til alternativ kommunikation, hvor afatikeren og de pårørende får et kursus i at kommunikere med alle til rådighed stående midler, som fx tegninger, at pege på ting, gestus, eventuel resterende læse- og skriveevne mv. Der kommer hele tiden nye muligheder; fx kan et billede taget med et mobilkamera være en god kommunikationsstøtte, når en afatiker skal fortælle om en af dagens begivenheder. Nogle pårørende er tilbageholdende med at gå systematisk i gang med at forsøge alternativ kommunikation. Selve det at forsøge alternative kommunikationsveje kan indebære en næsten ubærlig erkendelse af, at afasien ikke forsvinder hurtigt, og at den ramte aldrig bliver helt som før. Andre pårørende er tilbageholdende,


K ap it e l 2 · A fas i

da de tror, at den afasiramte på denne måde forsømmer at vedligeholde og træne sit sprog. I virkeligheden er der grund til at tro, at alternativ kommunikation snarere er en hjælp til at genopbygge sproget, da de ord, som kommunikationspartneren formulerer, indgår i en semantisk og følelsesmæssigt relevant kontekst. Under alle omstændigheder bør alle, som kommer i kontakt med afatikere, forsøge at forstå, hvordan de bedst støtter kommunikationen. Det er vigtigt at tænke på kontekstens betydning for forståelsen, så man ikke pludseligt og uvarslet skifter emne. Vil man gætte på, hvad den afasiramte mener, skal man kun stille ét spørgsmål ad gangen. Man bør give afatikeren tid til på egen hånd at finde ordene og fuldføre sætningerne. Man skal huske, at han tænker og føler som et voksent menneske. Han har ikke-sproglig tænkning og hukommelse, samt forståelse af gestus, ansigtsudtryk og tonefald, som kan hjælpe ham med at opfatte, hvad man mener.

Referencer Alexander, M.P. (1989). Clinical-anatomical correlations of aphasia following predominantly subcortical lesions. I: F. Boller & J. Grafman (eds.). Handbook of neuropsychology, Vol. 2. Amsterdam: Elsevier. Alexander, M.P., Benson, D.F., & Stuss, D.T. (1989). Frontal lobes and language. Brain and Language, 37, 656-691. Alexander, M.P., Hiltbrunner, B., & Fischer, R.S. (1989). Distributed anatomy of transcortical sensory aphasia. Archives of Neurology, 46, 885-892. Alexander, M.P., Naeser, M.A., & Palumbo, C. (1990). Broca’s area aphasias: aphasia after lesions including the frontal operculum. Neuro­ logy, 40, 353-362. Bellugi, U., Poizner, H. & Klima, E.S. (1989). Language, modality and the brain. Trends in Neuroscience, 12, 380-388. Benson, D.F., Sheremata, W.A., Bouchard, R., Segarra, J.M., Price, D., & Geschwind, N. (1973). Conduction aphasia. A clinicopathological study. Archives of Neurology, 28, 339346.

29

Catani, M. & ffytche, D.H. (2005). The rises and falls of disconnection syndromes. Brain, 128, 2224-2239. Crinon, J.T. & Leff, A.P. (2007). Recovery and treatment of aphasia after stroke: functional imaging studies. Current Opinion in Neurology, 20, 667-673. Damasio, A.R. & Geschwind, N. (1984). The neural basis of language. Annual Review of Neuroscience, 7, 127-47. Damasio, H. (1989). Neuroimaging contributions to the understanding of aphasia. I: F. Boller & J. Grafman (eds.), Handbook of neuropsychology, Vol. 2. Amsterdam: Elsevier. Geschwind, N., Quadfasel, F.A., & Segarra, J.M. (1968). Isolation of the speech area. Neuropsychologia, 6, 327-40. Goodglass, H. & Kaplan, E. (1983). The assessment of aphasia and related disorders (2. ed.). Philadelphia: Lea & Febiger. Ny udgave: Goodglass, H., Kaplan, E., & Baressi, E. (2001). The assessment of aphasia and related disorders (3. ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Heiss, W.-D., Kessler, J., Thiel, A., Ghaemi, M., & Karbe, H. (1999). Differential capacity of left and right hemispheric areas for compensation of poststroke aphasia. Annals of Neurology, 45, 430-438. Helm-Estabrooks, E. & Albert, M.L. (1991). Manual of aphasia therapy. Austin: Pro-ed. Ny udgave 2003: Manual of aphasia and aphasia therapy (2. ed.). Hillis, A.E. & Caramazza, A. (1991). Categoryspecific naming and comprehension impairment: a double dissociation. Brain, 114, 20812094. Kertesz A. (1982). Western Aphasia Battery (2. ed.). New York: The Psychological Corporation. Dansk udgave ved Pedersen, P.M. & Vinter, K. (2001). Western Aphasia Battery. København: Psykologisk Forlag. Luria, A.R. & Hutton, J.T. (1977). A modern assessment of the basic forms of aphasia. Brain and Language, 4, 129-51. Mimura, M., Kato, M., Kato, M. Sano, Y., Kojima, T., Naeser, M., & Kashima, H. (1998). Prospective and retrospective studies of reco­ very in aphasia. Changes in cerebral blood flow and language functions. Brain, 121, 20832094. Mohr, J.P., Pessin, M.S., Finkelstein, S., Funken­ stein, H.H., Duncan, G.W., & Davis, K.R.


30

D e l 1 · Sy m pto m e r o g syn d r o m e r

(1978). Broca aphasia: pathologic and clinical. Neurology, 28, 311-324. Naeser, M.A., Alexander, M.P., Helm-Esta­ brooks, N., Levine, H.L., Laughlin, S.A., & Geschwind, N. (1982). Aphasia with predom­ inantly subcortical lesion sites. Archives of Neurology, 39, 2-14. Olsen, T.S., Bruhn, P., & Öberg, R.G. (1986). Cortical hypoperfusion as a possible cause of “subcortical aphasia”. Brain, 109, 393-410. Pedersen, P.M., Jørgensen, H.S., Nakayama, H., Raaschou, H.O., & Olsen, T.S. (1995). Aphasia in acute stroke: incidence, determinants, and recovery. Annals of Neurology, 38, 659666. Pedersen, P.M., Vinter, K. & Olsen, T.S. (2004). Aphasia after stroke: type, severity, and prognosis. The Copenhagen Aphasia Study. Cerebro­ vascular Diseases, 17, 35-43. Steele, R.D., Weinrich, M., Wertz, R.T., Kle­czew­ ska, M.K., & Carlson, G.S. (1989). Computerbased visual communication in aphasia. Neuropsychologia, 27, 409-426. Thomsen, I.V. (1980). Sproglige forstyrrelser hos patienter med meget svære kranietraumer (Disputats). København: FADL’s Forlag, 1980. Tranel, D., Biller, J., Damasio, H., Adams, H.P.J., & Cornell, S.H. (1987). Global aphasia without hemiparesis. Archives of Neurology, 44, 304308. Vignolo, L.A. (1989). Non-verbal conceptual impairment in aphasia. I: F. Boller & J. Grafman (eds.). Handbook of neuropsychology, Vol. 2. Amsterdam: Elsevier, 1989. Waller, A. & Newell, A.F. (1997). Towards a narrative-based augmentative communication system. European Journal of Disorders of Communication, 32, 289-306. Wertz, R.T., Weiss, D.G., Aten, J.L., Brookshire, R.H., Garcia-Bunuel, L., Holland, A.L., Kurtzke, J.F., LaPointe, L.L., Milianti, F.J., Brannegan, R., et al. (1986). Comparison of cli­nic, home, and deferred language treatment for aphasia. A Veterans Administration Cooperative Study. Archives of Neurology, 43, 653-658.

Supplerende litteratur Goodglass, H. (1993) Understanding aphasia. San Diego: Academic Press. En lidt ældre bog, men en meget læseværdig, klinisk orienteret fremstilling baseret på Boston-skolens forståelse. Davis, G.A. (2000) Aphasiology. Disorders and clinical practice. Boston: Allyn and Bacon. En introduktionsbog, som kortfattet kommer omkring alt om afasi-typer, testning og rehabilitering, idet den prøver at dække de vigtigste forskellige opfattelser. Obler, L.K & Gjerlow, K. (1999). Language and the brain. Cambridge: Cambridge University Press. En ret kortfattet introduktion, som relativt populært forsøger at dække alt om »sprog og hjerne«.

Tak

Forfatterne ønsker at takke Hanne Udesen, som i væsentlig grad bidrog til de første udgaver af dette kapitel.


212

Kapitel 14

Forstyrrelser i motivation og målrettet adfærd Anders Gade

Hvis vi har en ‘fri vilje’, sidder den i frontallapperne (Gade, 1997, p. 461). Apati defineres almindeligvis som mangel på interesse eller emotion. Apati og lignende fænomener er hyppige ved hjerneskade, men har været undervurderede som selvstændige fænomener. Som klinisk fænomen er apati i sin kerne mangel på motivation, som giver sig udslag i nedsat evne til at handle, føle og danne tanker, selv om der ikke er primære forstyrrelser i motorik eller kognition. Mangelfuld motivation berøver adfærden dens normale målrettethed, og handlinger og tanker bliver i stedet drevet af tilfældige impulser og ydre stimuli. I kapitlet gennemgås dels apati og andre ‘negative’ motivationssyndromer og deres læsionelle grundlag, dels de relaterede forstyrrelser i målrettet adfærd som perseveration og stereotypier. Der vil være omtale af en del strukturer i frontallapperne og basalganglierne. Disse er nærmere forklaret i Gade (2007), som omhandler dopaminerge mekanismer i motivation og belønning. De vigtige forbindelser mellem kortex (især frontallapperne) og basalganglierne, som danner de såkaldte frontostriatale kredsløb, er også beskrevet i Hjerneprocesser (side 454-460). Andre syndromer knyttet til orbitofrontal kortex og basalganglierne er diskuteret i kapitel 24 (Parkinsons sygdom) og kapitel 31

(OCD-spektret), samt i Hjerneprocesser, kapitel 15. Den mediale frontallap er også omtalt i kapitel 13 (side 195-201).

Apati og andre ‘negative’ symptomer og syndromer En skelnen mellem ‘positive’ og ‘negative’ symptomer stammer fra Hughlings Jackson. Negative symptomer indebærer et tab af funktion, mens positive symptomer indebærer en forstyrrelse af funktion, eventuelt en frigørelse af aktivitet i ‘lavere centre’ (1880). Denne skelnen er nyttig ved forstyrrelser i motivation, for tab indebærer som regel samtidig positive symptomer i form af perseveration og stereotypier. Betegnelsen ‘negative symptomer’ anvendes i dag især om manglende motivation ved skizofreni, men selve fænomenet – apati – er almindeligt ved mange former for hjernesygdom og kan ses i ren form ved nogle fokale læsioner. I nogle traditioner kaldes det abuli (eventuelt kun ved svære tilfælde), og ved totalt ophør af viljesmæssig funktion taler man om akinetisk mutisme. Akinetisk mutisme Jeg skulle engang undersøge en kvinde, som angiveligt havde global afasi efter blødning fra et aneurysme på arteria communicans anterior kompliceret af svære karspasmer i begge anteriorkar. Jeg kom ind på sygestuen bevæbnet med alle mine


K ap ite l 14 · F o r st yr r e ls e r i m ot ivat i o n o g m ål r e t t e t ad fæ r d

213

sprogprøver, men måtte nøjes med en beskrivelse. Patienten sagde ikke ét ord spontant, og hun svarede heller ikke på et eneste af mine spørgsmål. Hun sad ubevægelig i en stol, og hun efterkom ingen af mine handleopfordringer. Hun var ikke lammet og var fuldt vågen, men bevægede kun øjnene, som fulgte mig. Jeg fik indtryk af normalt bevidsthedsniveau, og jeg konkluderede, at der ikke var tale om afasi, men om akinetisk mutisme.

Akinetisk mutisme skyldes som regel bilaterale læsioner af gyrus cingularis anterior (figur 14.1). Ved vedvarende totalt fravær af både spontan tale og bevægelse er der formentlig udstrækning af læsionerne op i supplementærmotorisk område. Ifølge Manes og Leiguarda (2005) kan forstyrrelsen også ses ved læsion af det mediale forhjernebundt og andre komponenter af de frontostriatale kredsløb, men vil da ofte være sløret af andre defekter. Efter bedring er patienterne fåmælte og aspontane i både tanker og bevægelser. Damasio og Van Hoesen (1983) har refereret en sygehistorie med bemærkelsesværdigt god og hurtig bedring. Denne patient kunne en måned efter total akinetisk mutisme fortælle med god indsigt om tilstanden. Hun benægtede at have været angst eller bekymret over den tidligere manglende evne til at kommunikere eller bevæge sig. Hun havde ikke talt, fortalte hun, fordi hun ikke havde noget at sige. Hendes sind havde været tomt, og ingenting betød noget. Hun havde kunnet følge samtalen i den akutte fase, men havde ingen vilje til at svare på spørgsmål. Denne beskrivelse svarer til, hvad andre patienter har fortalt os efter bedring, og til andre beskrivelser i litteraturen (Devinsky et al., 1995). Akinetisk mutisme må skelnes fra en del andre tilstande, hvor patienter hverken taler eller bevæger sig. Ved ‘locked-in’-syndromet er der læsion af hjernestammen ved bunden af pons med svær paralyse af hele kroppen undtagen øjnene. Disse patienter har typisk normal kognition, men kan kun kommunikere med øjenbevægelser og blinken. Akinetisk mutisme skal også skelnes fra persisterende vegetativ tilstand, hvor der er destruktion af store dele af hjernen. I nogle især ældre beskrivelser af akinetisk mutisme inkluderes også en ‘hjernestammevariant’ med somnolens og glidende overgang til koma.

Figur 14.1. Medial frontal kortex med gyrus cingularis anterior og supplementærmotorisk kortex. Der er betydelig individuel variation i gyri, og afgrænsningen (med stiplet linje) af de viste områder indbyrdes og i forhold til foranliggende medial præfrontal kortex er skematisk. Der er ikke fuld enighed om, i hvilken udstrækning dele af ACC kan medregnes til præfrontal kortex. Især ventralt er denne afgrænsning vanskelig (diskuteret nærmere ved figur 13.16, side 195). Forkortelser: ACC: Gyrus cingularis anterior (c: caudal, ‘motoriske’ del; d: dorsal, ‘kognitive’ del; v: ventral, ‘emotionelle’ del). CC: Corpus callosum. Præ-SMA: Præ-supplementær-motorisk kortex. SMA: Supplementær-motorisk kortex. VAC-linjen: Den vertikale linje gennem commissura anterior (AC), som svarer til grænsen mellem både præSMA og den ‘rigtige’ SMA, og dACC og cACC. Opdelingen er baseret på bl.a. Picard & Strick (2001), Rikkerinkhof et al. (2004) og Geyer & Zilles (2005). Ved målinger af event-relaterede potentialer er det i flere undersøgelser sandsynliggjort, at den akinetisk mutistiske patient modtager kognitive signaler normalt. I en svensk undersøgelse med glukose-PET (FDG-PET) af en patient med akinetisk mutisme efter kulilteforgiftning var metabolismen nedsat til under halvdelen i frontal kortex, den anteriore cingularis og hvid substans i frontallaperne, mens mange andre områder i hjernen inklusive motorisk kortex viste normale værdier.


214

D e l 1 · Sy m pto m e r o g syn d r o m e r

Akinetisk mutisme anses for at være uden specifikke behandlingsmuligheder bortset fra dopaminerge midler, og de virker formentlig kun ved nogle af de subkortikale læsioner. Alexander (2001) har rapporteret et tilfælde, som er interessant af flere grunde. En ung kvinde udviklede i løbet af 14 dage flere små punktvise læsioner subkortikalt spredt i de frontostriatale kredsløb og viste ved slutningen af dette forløb akinetisk mutisme. Efter 8 måneders ihærdige genoptræningsforsøg uden resultat fik hun dopaminerg medicin (L-dopa og pergolid) med dramatisk bedring i løbet af få dage. Hun kunne nu undersøges neuropsykologisk og viste normale eksekutive funktioner og kun få og lette kognitive forstyrrelser. Hun var dog fortsat apatisk, selv om hun nu talte, begyndte at gå igen og blev omtrent selvhjulpen.

Anatomisk er tilfældet interessant, fordi læsionerne var bilaterale, men asymmetriske. Der var en lille læsion svarende til det ventrale tegmentale område i venstre side, mens der i højre side var læsion i det mediale forhjernebundt (og mediale thalamus). (Betydningen af disse områder for motivation er diskuteret i Gade, 2007). Akinesi

Akinesi kan defineres som fravær af eller vanskeligheder ved initieringen af bevægelser uden læsion i de motoriske baner. Bradykinesi er langsomhed i bevægelser. Akinesi er et kardinalsymptom ved mange basalgangliesygdomme, specielt Parkinsons sygdom (kapitel 24). Det er forbundet med underaktivering af specielt det ‘motoriske’ frontostriatale kredsløb, hvor supplementær-motorisk kortex er det kortikale målområde. Apati og abuli ved fokale læsioner

Oftest bruges de to termer synonymt, og man kan også møde betegnelserne psykisk akinesi, amotivationel tilstand og athymhormi (Habib, 2004). Abuli er bogstaveligt ‘tab af vilje’, og i de fleste beskrivelser indgår, at apati (eller abuli) er en motivationsforstyrrelse med formindsket initiativ og anstrengelse, mangel på respons ved både positive og negative hændelser, samt mangel på emotionalitet, interesse

Figur 14.2. »Nautas sløjfe«. I denne model af de limbiske frontostriatale kredsløb som grundlag for forståelse af apati er inputtet fra amygdala centralt. Forkortelser: Acb: Nukleus accumbens. Ce, B og L: Centrale, basolaterale og laterale kerner i amygdala. MD: Den mediodorsale kerne i thalamus (medialis dorsalis). NC: Nukleus caudatus. Pu: Putamen. SN og VTA: Substantia nigra og ventrale tegmentale område (dopaminproducerende celler i øvre hjernestamme). VP: Ventrale pallidum. Efter Habib (2004). og indsigt. Ved læsioner i basalganglierne er apati den hyppigst beskrevne adfærdsforstyrrelse, og specielt er den meget almindelig efter læsion i nukleus caudatus (Bhatia & Marsden, 1994). Nautas sløjfe. Habib (2004) refererer i sin gennemgang af apati og andre motivationsforstyrrelser til, hvad han kalder Nautas sløjfe. Den består af de to ‘limbiske’ frontostriatale kredsløb (Gade, 2007) plus forbindelserne til og fra amygdala (figur 14.2). Implicit i denne model er, at det emotionelle input fra amyg­ dala er central for motivation, og det er helt i overensstemmelse med den nyere litteratur om belønningssystemet. Mange af de publi-


K ap ite l 14 · F o r st yr r e ls e r i m ot ivat i o n o g m ål r e t t e t ad fæ r d

cerede kasuistikker med apati har også andre forstyrrelser, og der har især tidligere været en tendens til at beskrive manglende initiativ som sekundær til kognitive forstyrrelser eller samtidig depression. Både gruppestudier og mange kasuistikker viser, at apati kan optræde selvstændigt. Ledsagende symptomer kan også være fx disinhibition eller tvangstræk, hvilket oftest tolkes som affektion af dele af det orbitofrontale-striatale kredsløb, mens ren apati antages oftest at skyldes læsion specielt i kredsløbet knyttet til den anteriore gyrus cingularis. De følgende afsnit refererer til figur 14.2. Striatum består af nukleus caudatus, putamen og nukleus accumbens. Ved læsioner i putamen ses typisk bl.a. akinesi, mens apati er beskrevet specielt ved læsioner i den ven­ tromediale del af nukleus caudatus, som sammen med nukleus accumbens ofte betegnes som den ventrale striatum. En 60-årig professor havde ikke selv nogen klager, men blev henvist til undersøgelse, fordi hans familie var bekymret over »tab af interesse« opstået i løbet af få uger. Han havde haft et transitorisk (forbigående) iskæmisk tilfælde nogle måneder forinden, men havde ellers været helt rask. Neurologisk undersøgelse viste normale forhold bortset fra langsomhed i bevægelser og ringe spontanitet. Han blev af familien beskrevet som tidligere energisk, nærmest hyperaktiv. Fx kunne han begynde arbejdet kl. 3 om morgenen, og selv om han investerede det meste af sin energi i arbejdet, var han også aktiv i fritiden med læsning, havearbejde og finere madlavning. Men aktivitetsniveauet var dramatisk ændret og forblev uændret nedsat over de næste syv år. Han beskrev det selv på denne måde: Jeg mangler bare energi og drivkraft. Jeg har ingen ‘go’. Jeg må tvinge mig selv op om morgenen. Hvad jeg gør, gør jeg kun, fordi jeg skal, uden entusiasme og uden at kunne lide det. Jeg har ingen appetit, intet behov for at spise; jeg spiser kun af princip. I alle disse år havde han undertiden lidt undervisning, men kun, sagde han, som en rutine. Han gik stadig til lærermøder, men tog aldrig ordet. I de syv år, hvor han blev fulgt, fremsatte han aldrig nogen klage, og han viste aldrig noget tegn på ængstelse eller depression. Han stillede aldrig neurologen (Habib, 2004) noget spørgsmål, og tog aldrig initiativet i samtale. Når han ikke fik spørgsmål, sad han bare ubevægelig og uden at sige noget, tilsy-

215

neladende uden at bemærke det bizarre i en sådan situation. Når så neurologen efter lang tid spurgte, hvad han havde tænkt på i al den tid, og om der var noget, han gerne ville sige, men af en eller anden grund ikke kunne, svarede han uvægerligt: Nej, jeg tænker ikke på noget.

Neurologisk undersøgelse og mental status undersøgelser var normale – intellektuelt var manden velfungerende med normal opmærksomhed, normale konstruktionelle færdigheder og glimrende hukommelse, og eneste defekt var i Wisconsin kortsortering, hvor han først fandt første sorteringsregel efter 50 kort. MR-skanning viste mange små lakunære infarkter i begge hemisfærer tæt på sideventriklerne, overvejende i caput af nukleus caudatus. Pallidum. Bilaterale læsioner begrænset til globus pallidus og pallidum (som ligger ventralt i forlængelse af globus pallidus, og som funktionelt hører med) er ret sjældne, men kan optræde efter anoksi (iltmangel) ved fx kulilteforgiftning. Laplane et al. (1989) beskrev otte velundersøgte patienter med apati (»inerti og tab af drivkraft«) efter små bilaterale læsioner i pallidum. Deres case 2 er typisk.

Denne 23-årige tidligere raske mand var i den akutte fase efter kulilteforgiftning svært påvirket kognitivt, men kom sig i løbet af de næste måneder og var efter to år uden neurologiske tegn. Neuropsykologisk var der normale forhold bortset fra nedsat hukommelse og ordmobilisering. Der var udtalt mangel på spontan aktivitet, men han kunne tilskyndes til handling af sine pårørende. Han beskrev sig selv som »mentalt tom«, men var ikke deprimeret. Der var stereotype tvangstanker, specielt at tælle, men han kunne afbryde uden at blive angst, og familien kendte ikke til denne tankeaktivitet. MR-skanning viste symmetriske læsioner i den rostrale del af pallidum, og FDG-PET viste nedsat metabolisme i frontallapperne.

Fire af de otte patienter i Laplanes serie viste som denne patient tvangshandlinger eller tvangstanker, og de fleste havde mindst én region i frontallapperne med nedsat metabolisme. Neuropsykologisk var det mest udtalte et moderat ‘frontallaps-lignende syndrom’. Apati med ‘frontallapstræk’ efter læsion i pallidum er også beskrevet af andre og sam-


216

D e l 1 · Sy m pto m e r o g syn d r o m e r

menlignes ofte (fx Levy, 2007) med demenssygdommen supranukleær parese, hvor den degenerative proces er maksimal i globus pallidus. Laplane og Dubois (2001) har foreslået en skelnen mellem, hvad de har kaldt selv-aktiverings-defekt ved (især) basalganglielæsioner, og apati/abuli ved (især) frontallapslæsioner. De har især hæftet sig ved, at nogle patienter på trods af svære vanskeligheder ved spontan og selvinitieret aktivering i såvel adfærd og kognition som i emotioner alligevel kan stimuleres til at handle, forudsat stimulationen kommer udefra. Denne skelnen er også central for Frith (fx Jahanshahi & Frith, 1998), som taler om ‘villede’ handlinger og forstyrrelser i selvgenererede handlinger som væsensforskellige fra de handlinger, som er reaktioner på og kontrolleres af ydre stimuli. Den mediodorsale kerne (MD) i thala­mus. Bilaterale læsioner i den mediale thalamus er ret hyppige, fordi der undtagelsesvist er vas­ kulær forsyning af begge sider fra et enkelt kar. De betegnes som ‘bilaterale paramediane infarkter’ og omfatter typisk ud over MD også den anteriore kerne og andet. I den akutte fase er patienter med disse læsioner typisk sløve og forvirrede. Kronisk er i nogle tilfælde beskrevet et amnestisk syndrom, som modsat oprindeligt antaget ikke skyldes læsion af MD, men af en nærliggende fiberbane til den anteriore kerne (kapitel 12, side 153-154). Den følgende sygehistorie er et eksempel på bilaterale paramediane infarkter. En 58-årig mand fik i forbindelse med hjerte-arteriografi pludselig en venstresidig hemiparese og koma. Han var ved fuld bevidsthed igen efter tre dage, men dramatisk ændret. Hvor han før var aktiv og energisk, var han nu apatisk og emotionelt indifferent. Han var tilsyneladende ligeglad med besøg og gaver, og han var ubekymret over sin sygdom. Han havde ingen ønsker, ingen klager og ingen bekymring for fremtiden eller sin forretning. Han talte ikke spontant, og på spørgsmål om sine tanker svarede han, at han ikke havde nogen og var »mentalt tom«. Der var ingen tegn på depression og ingen stereotypier. To uger efter debut viste neuropsykologisk undersøgelse transkortikale (‘adynamiske’) afatiske forstyrrelser og svækket opmærksomhed, hukommelse og ‘frontal’ problemløsning. MR-skanning viste små læsioner be-

grænset til den mediale del af thalamus på begge sider, og SPECT-skanning viste nedsat perfusion af nukleus caudatus og medial frontal kortex, ligeledes bilateralt. Et år efter var der omtrent normalisering af de neuropsykologiske funktioner, men på trods af intensiv kognitiv rehabilitering var det ikke muligt for ham at genoptage sin forretning, fordi den apatiske tilstand var uændret (Engelborghs et al., 2000).

Bogousslavsky et al. (1991) rapporterede to meget lignende tilfælde, hvor SPECT ligeledes viste udtalt bilateral medial frontal hypoperfusion. En samlet oversigt over de adfærdsmæssige ændringer ved infarkter medialt og anteriort i thalamus er givet af Carrera og Bogousslavsky (2006). Præfrontal kortex og gyrus cingularis anterior. Blumer og Benson (1975) beskrev ‘pseudopsykopati’ og ‘pseudodepression’ ved henholdsvis orbitale og dorsolaterale præfrontale læsioner. Begrebet ‘pseudopsykopati’ beskriver meget godt en hyppig følge af læsion orbitofrontalt, mens betegnelsen ‘pseudodepression’ nok var mindre heldigt. For det første beskrev de ikke stemningsændringer, men initiativsvækkelse og apati. Apatien ved en patient med frontallapslæsion kan forveksles med den deprimeredes psykomotoriske retardering. Men idéindholdet hos frontallapspatienten med apati er tom indifference … (p. 158). For det andet er apati hyppigere og sværere ved læsioner medialt og måske også orbitalt i frontallapperne end ved dorsolaterale læsioner (Sarazin et al., 2003; Godefroy & Stuss, 2007). Konklusionen af denne gennemgang er, at apati kan ses i ren form ved fokale læsioner i alle dele af de frontostriatale kredsløb, som omfatter medial frontal og formentlig også orbitofrontal kortex. I figur 14.2 er også inkluderet amygdala, men her er det mere usikkert, om læsion medfører apati. Amygdala. Naturlige bilaterale læsioner af amygdala er sjældne, og der er ikke adfærdsbeskrivelser af de publicerede tilfælde. I perioden ca. 1960-70 blev bilateral amygdalektomi anvendt ved aggressive og selvmutilerende patienter (også i Danmark), men de publicerede resultater er baseret på usystematiske iagttagelser og er vanskelige at tolke (Aggle-


K ap it e l 14 · F o r st yr r e ls e r i m ot ivat i o n o g m ål r e t t e t ad fæ r d

217

ton, 1992). De er skrevet af dem, som udførte operationerne, og handler mest om effekten på det problem, som var operationsindikationen, uden omtale af eventuelle bivirkninger. Anvendelse af udtryk som ‘rolig’, ‘pacificeret’, ‘indifferent’, ‘sederet’ og ‘emotionel fladhed’ er forenelige med apati. Man skal huske, at apati heller ikke blev beskrevet før ca. 1980 ved de patientgrupper, hvor symptomet i dag anerkendes som den hyppigste adfærdsforstyrrelse.

menhængen mellem emotioner og handlinger som grundlag for motivation (figur 14.3). Man skal bemærke, at modellen i figur 14.3 omfatter en meget stor del af hjernen, herunder det meste af frontallapperne og de store subkortikale kerner. Hvis mekanismerne bag energi og målrettet adfærd er som antydet, skal vi forvente forstyrrelser heraf også ved mange degenerative sygdomme med vævstab eller forstyrret funktion i basalganglierne og præfrontal kortex.

Habibs ‘gear-model’. Habib (2004) har foreslået en skematisk model til forståelse af sam-

Apati ved demenssygdomme

Belønning / straf Stimulus-forstærkning associationsindlæring

Ændring af lærte associationer

Amygdala

­Orbitofrontal kortex

Dopaminerge afferente

M

K o

Spontan Emotionelle mental aktivitet udtryk

sl

e sk

øjfe

ori ot

sl

ke

øjfe

mbis

sl

ive

gnit

L i

øjfe

Målrettet handling

Figur 14.3. Habibs gear-model. Den limbiske sløjfe (‘Nautas sløjfe’) er i denne skematiske model den krumtap, som driver både spontan tankevirksomhed og målrettede handlinger som i et gearsystem. Det dopaminerge input til de frontostriatale sløjfer leverer drivkraften, og det emotionelle niveau øverst i figuren bestemmer indholdet. Den grundlæggende emotionelle mekanisme er forstærkningsbaseret indlæring af, hvad der er vigtigt (amygdala), men konstant reevalueret i orbitofrontal kortex under indtryk af ændrede betingelser. Efter Habib (2004).

Det er i dag anerkendt, at ændringer i adfærd hos demente som regel er mere byrdefulde for de pårørende end ændringer i kognition (kapitel 23). De er også hyppige, og ved både Alzheimers sygdom og frontotemporal demens er apati formentlig den hyppigste adfærdsændring. Alzheimers sygdom. På tværs af mange studier og anvendte vurderingsskalaer er fundet en forekomst af apati på ca. 60% (van Reekum et al., 2005). Vi har i Hukommelsesklinikken på Rigshospitalet som i hovedparten af andre studier anvendt Neuropsychiatric Inventory (NPI), hvor man opnår mål for i alt 12 typer af adfærdsændring, i et interview med en pårørende. Hos vores patienter med let Alzheimers sygdom optrådte apati hos 66% og var dermed den hyppigste adfærdsændring. Til sammenligning havde 46% depression og 40% ængstelse (Zoetmulder, 2004). Naturligvis kan depression og apati optræde samtidigt, men en lige så stor gruppe har kun det ene af symptomerne. Kuzis et al. (1999) undersøgte hos 233 alzheimerpatienter sammenhængen mellem neuropsykologiske testresultater og henholdsvis apati og depression. Uafhængigt af demensens sværhedsgrad var der en klar sammenhæng mellem apati og især eksekutive forstyrrelser, mens deprimerede og dysthymiske patienter ikke havde flere kognitive forstyrrelser end kontrolgruppen af alzheimerpatienter uden hverken apati eller depression. Denne specifikke sammenhæng mellem apati og eksekutive forstyrrelser blev bekræftet af McPherson et al. (2002). Boyle et al. (2003) viste, at apati og eksekutive forstyrrelser begge udøvede betydelig indflydelse


218

D e l 1 · Sy m pto m e r o g syn d r o m e r

på alzheimerpatienters evne til at klare sig i dagligdagen. I flere studier med billeddannelse har man undersøgt sammenhængen mellem apati og den regionale blodgennemstrømning eller metabolisme og fundet en sammenhæng med nedsættelse i de orbitale og mediale dele af frontallapperne, i nogle tilfælde specielt gyrus cingularis anterior (ACC)(oversigt i ­Zoetmulder, 2004). Marshall et al. (2007) anvendte FDG-PET og viste en sammenhæng mellem apati og nedsat metabolisme i ikke blot ACC, men også orbitofrontal kortex og alle andre elementer i de limbiske sløjfer. Der er også en klar sammenhæng mellem apati og substanstab (atrofi) af specifikt ACC ved Alzheimers sygdom (Apostolova et al., 2007), og en sammenhæng mellem apati og dopaminerge mekanismer er antydet (David et al., 2008). Frontotemporal demens (FTD). Som beskrevet i kapitel 23 er apati og andre adfærdsændringer kardinalsymptomer ved FTD. I tidlige beskrivelser ses frontallapsvarianten ved FTD opdelt i en ‘uhæmmet type’ med fokus orbitofrontalt og en ‘apatisk type’ med fokus dorsolateralt. SPECT-studier har snarere antydet en rolle for orbitofrontal kortex og ACC i apati ved FTD, mens MR-studier antyder en rolle for både mediale og laterale områder. Det bedste studium af dette spørgsmål er et arbejde af Rosen et al. (2005) med MR og voxel-baseret morfometri hos i alt 148 patienter med demens, heraf 39 med FTD og 23 med semantisk demens. De adfærdsmæssige mål var de 12 adfærdsformer registreret med NPI, og af disse 12 korrelerede de fire følgende med vævstab: apati, disinhibition, spiseforstyrrelser og ‘afvigende motorisk adfærd’. Denne sidste NPI-kategori omfatter meningsløse repetitive handlinger, motorisk rastløshed og ritualistiske handlinger. Spiseforstyrrelser omfatter uhæmmet fødeindtagelse generelt, trang til slik og kager, samt tvangstanker om specifikke fødeemner. Et vigtigt resultat af Rosen og medarbejderes analyse var, at sværhedsgraden af alle disse fire former for adfærdsforstyrrelser var forbundet med vævstab i store områder orbitalt og medialt især i højre frontallap. Denne sammenhæng stammede fra data i gruppen af pa-

tienter med FTD og semantisk demens, formentlig overvejende fordi apati og de andre forstyrrelser simpelthen var så meget sværere hos mange patienter i disse grupper. Selv om apati umiddelbart kan virke meget anderledes end de tre andre forstyrrelser, svarer deres sammenhæng til grundtanken i dette kapitel, at de alle vedrører forstyrrelser i et motivationssystem, som er grundlaget for målrettet adfærd. Der var også specifikke sammenhænge. Disinhibition var specifikt forbundet med vævstab posteriort orbitalt. Apati var specifikt forbundet med vævstab i den ventromediale præfrontale kortex i en halvcirkel foran den rostrale ACC, hvor vævstab også var forbundet med apati, men sammen med især spiseforstyrrelser. Apati og ændrede spisevaner var også sammen forbundet med vævstab i nukleus caudatus og den ventrale striatum. Endelig var de repetitive motoriske forstyrrelser specifikt forbundet med vævstab i den dorsale ACC. Zamboni et al. (2008) fandt også en sammenhæng mellem apati og vævstab i ACC, men en endnu stærkere sammenhæng med atrofi i dorsolateral præfrontal kortex. Negative symptomer ved skizofreni

Grundlaget for at betragte skizofreni som én sygdom er Kraepelins beskrivelse fra for snart 100 år siden. Blandt de centrale og samlende træk beskrev han en svækkelse af de emotionelle aktiviteter, som hele tiden danner grundlag for det viljesmæssige [‘volition’] og det tab af bevidst vilje … som kommer til udtryk i tab af energi og drivkraft, og i usamlet viljesmæssig adfærd (refereret i Liddle, 1994). Senere blev der i afgrænsningen af skizofreni over for andre tilstande og i de diagnostiske kriterier lagt større vægt på hallucinationer, vrangforestillinger og andre ‘positive’ symptomer på realitetsforvrængninger (kapitel 26). Tilstande domineret af negative symptomer blev ofte ikke diagnosticeret som skizofreni, eller de negative symptomer blev anset for at være sekundære. Fx var der en antagelse om, at defekt ‘filterfunktion’ medførte en overbelastning af sindet med irrelevante perceptioner og tilbagetrækning fra sociale situationer. Andre negative symptomer skulle så være kompensatoriske for at beskytte mod denne overbelastning. Der var også en ten-


K ap ite l 14 · F o r st yr r e ls e r i m ot ivat i o n o g m ål r e t t e t ad fæ r d

dens til at betragte negative symptomer som induceret af neuroleptika. Denne mulighed er let nok at begrunde teoretisk, men støder an mod, at negative symptomer også optræder før behandling. Senere forskning har endda vist, at de negative symptomer ofte optræder i lang tid før skizofreniens debut. Crow (1982) og andre fornyede interessen for de negative symptomer. De viste sig at have en tættere sammenhæng med de ændringer på CT-skanning, specielt forstørrede sideventrikler, som blev beskrevet fra slutningen af 1970’erne. Der var også hyppigere motoriske symptomer og andre neurologiske tegn hos skizofrene med negative symptomer. Endvidere var negative symptomer forbundet med en dårligere social prognose, og de responderede ikke på behandling. De negative symptomer er nu anerkendt i de officielle diagnosekriterier, fx DSM-IV, på lige fod med de andre symptomer. Faktoranalytiske studier af symptomer viste, at der snarere end ‘negative’ og ‘positive’ symptomer er tale om tre symptomkonstellationer, således at tanke- og sprogforstyrrelser og forstyrrelser i affekt blev samlet i et ‘disorganisationssyndrom’. Med denne opdeling havde sværhedsgrad af både disorganisationssyndromet og negative symptomer (men ikke positive symptomer) sammenhæng med de kognitive forstyrrelser. Defekter i kognition var længe ubeskrevet ved skizofreni, og sygdommen blev beskrevet som en ‘funktionel’ psykose. Det ændrede sig, blandt andet efter en indflydelsesrig oversigtsartikel af Heaton et al. (1978), som gennemgik alle de neuropsykologiske studier, hvor skizofrene patienter havde været ‘funktionel’ kontrolgruppe for studier af ‘organicitet’ hos hjerneskadede patienter. Heaton viste i dette arbejde, at der var flere ligheder end forskelle. Han udtalte også, at disse studier sandsynliggjorde, at kronisk skizofrene patienter synes organiske ved neuropsykologisk undersøgelse, fordi en væsentlig del af dem er organiske (1978, p. 156). De negative symptomer er initiativløshed, fåmælthed (‘poverty of speech’), nedsat mængde af bevægelser (‘psykomotorisk retardering’), fravær af emotionelle udtryk (‘emotionel fladhed’), mangel på glæde og lyst (‘anhedoni’) og social tilbagetrækning. Der er forskelle i, hvad der præcis regnes med i

219

forskellige skalaer og hos forskellige forfattere (Foussias & Remington, 2009). Det kan spille en rolle for, hvordan man ser forholdet til kognitive forstyrrelser. I nogle skalaer (fx PANSS) medregnes fx forstyrrelser i abstrakt tænkning og opmærksomhed. Det kan medføre en kunstig høj sammenhæng med kognitive forstyrrelser, som ellers er reel nok, om end ret beskeden – generelt med en korrelation omkring de .30. Harvey et al. (2006) har gennemgået mulighederne for, hvordan den ‘sande’ sammenhæng mellem negative symptomer og kognitive defekter kan være. Den er stadig uklar, men de mener at kunne udelukke en egentlig fælles ætiologi. De fleste andre forfattere hælder også til, at der er tale om to distinkte, om end relaterede symptomkonstellationer. Der er altså ikke tale om, at patienterne bliver initiativløse og apatiske, fordi de har kognitive vanskeligheder. Foussias og Remington (2009) har i en fremragende gennemgang af begreberne og deres sammenhænge argumenteret for, at apati (manglende motivation) er den primære defekt. Hos patienter med fremtrædende og vedvarende negative symptomer anvendes undertiden termen defekt-syndromet. På grundlag af et stort patientmateriale har Peralta & Cuesta (2004) beregnet, at det optræder hos ca. 25% af skizofrene, og at det er sjældent hos ikkeskizofrene psykotiske patienter. Neurobiologiske fund ved negative symptomer. Mange tidlige studier med måling af rCBF fandt nedsat aktivering af specielt frontallapperne (‘hypofrontalitet’) ved skizofreni generelt, især ved løsning af ‘frontallapsopgaver’ som fx Wisconsin kortsortering. Dette fund viste sig i mange tilfælde at være et artefakt, som hang sammen med, at patienterne løste opgaverne dårligere end kontrolpersonerne. Der er også ændringer i mange andre områder af hjernen end frontallapperne, og det er nu generelt anerkendt, at det formentlig er mere frugtbart at søge at relatere de enkelte symptomer eller symptomgrupper til neurobiologiske mekanismer. Der er dog kun få studier af det cerebrale grundlag for specielt negative symptomer hos skizofrene. Koutsouleris et al. (2008) anvendte MR med voxel-baseret bestemmelse af ‘tætheden’ i grå substans hos 175 skizofrene patienter og en tilsvarende stor kontrolgruppe. De viste i det-


220

D e l 1 · Sy m pto m e r o g syn d r o m e r

te arbejde, at de tre symptomkonstellationer (positive, negative og disorganisation) i betydelig udstrækning havde forskelligt grundlag, og specielt de negative symptomer hang sammen med meget omfattende og vidtspredte ændringer i grå substans, herunder markant i ACC. Andre studier har undersøgt hypoteser om forstyrrelser i dopaminerge mekanismer som grundlag for negative symptomer ved skizofreni. Fx har enkelte studier antydet en sammenhæng med abnorme forhold i mesolimbiske områder og deres samspil med præfrontal kortex ved præsentation af emotionelle stimuli, men det var hos patienter i medicinsk behandling. Problemet for en éntydig tolkning er her, at neuroleptisk blokade af de dopaminerge D2-receptorer i den ventrale striatum kan forstyrre områdets funktion i ‘belønning’. Et enkelt arbejde antyder en direkte sammenhæng mellem negative symptomer ved skizofreni og en primær forstyrrelse i den ventrale striatums rolle i belønning og motivation. Juckel et al. (2006) undersøgte en lille gruppe hidtil ubehandlede skizofrene mænd med fMRI under udførelse af en opgave, som i tidligere forsøg med normale forsøgspersoner havde vist en meget robust aktivering af den ventrale striatum inklusive nukleus accumbens. I denne opgave angav én type visuelle symboler, at en efterfølgende tilstrækkelig hurtig reaktion kunne give en pengegevinst, som alt efter symbolet kunne være stor eller lille. Et andet symbol angav en mulighed for at undgå tab ligeledes ved en hurtig reaktion, mens et tredje symbol fungerede som kontrol uden konsekvenser. Hos de normale kontrolpersoner aktiverede udsigten til gevinst adskillige områder i basalganglierne inklusive den ventrale striatum, mens der hos de skizofrene ikke var nogen signifikant aktivering. I en direkte sammenligning mellem de to grupper var der en signifikant forskel i den ventrale striatum, og – mest afgørende – graden af aktivering af den venstre ventrale striatum hos de skizofrene viste en signifikant og betydelig sammenhæng med individuelle scores for negative symptomer. Hvis dette interessante resultat kan bekræftes i nye og større studier, vil det formentlig få væsentlig betydning for forståelsen af skizofreni.

Ubehandlede skizofrene antages at have en kronisk forhøjet dopaminfrigivelse i basalganglierne inklusive den ventrale striatum. Juckel et al.’s resultat kan på den baggrund umiddelbart virke paradoksalt. Andre resultater antyder dog den mulige forklaring, at den kronisk forhøjede dopaminmængde ekstracellulært kan virke som ‘støj’, som drukner det fasiske (hurtige og kortvarigt virkende) belønningssignal. Det vil i så fald svare til lignende mekanismer ved stofafhængighed, hvor de naturlige belønnere mister værdi. Konklusionen på denne gennemgang af litteraturen om apati er, at den meget éntydigt støtter en hypotese om forstyrrelser i ACC og andre elementer i de limbiske frontostriatale kredsløb (‘Nautas sløjfe’, figur 14.2) som det patoanatomiske grundlag. Der er også støtte til en idé om, at dopaminerge mekanismer er en del af grundlaget.

Perseveration og stereotypier Perseveration

Disruption of connexions of the frontal lobes with the limbic system may be an important factor in perseveration (Hudson, 1968, p. 581). Perseveration er fortsættelse af en handling eller gentagelse af en tidligere handling, hvor det ikke længere tjener noget formål eller er hensigtsmæssigt. Perseveration er et af de hyppigst observerede og omtalte symptomer ved læsioner i frontallapperne (fx Hjerneprocesser side 439-442, hvor der også er typiske eksempler). Men det er også et symptom, som det har været svært at opnå en nærmere forståelse af. Liepmann foreslog for 100 år siden en opdeling af perseveration i tre typer, som fortsat anvendes i forsøg på klassifikation, omend med andre betegnelser. I den første type gentages en tidligere udført handling eller ytring, hvor hensigten er en ny handling, eller hvor en ny handling ville være passende i situationen. Et eksempel herpå er afasi-patienten, som i spontantale eller en benævnelsesopgave efter korrekt brug af et ord kommer til at bruge ordet igen, hvor det ikke længere er korrekt. Et andet eksempel er vist i figur 14.4.


K ap ite l 14 · F o r st yr r e ls e r i m ot ivat i o n o g m ål r e t t e t ad fæ r d

kat

hus

mand

221

kat

Figur 14.4. Perseveration. Serie af tegninger, hvor der er perseveration fra c til d. Under hver tegning er angivet det, som undersøgeren bad patienten tegne. Fra Hudson (1968). I den anden type af perseveration har patienten problemer med at afslutte en påbegyndt handling. En patient, som skulle tælle ni prikker, mens hun pegede på hver, fortsatte med at tælle, til jeg afbrød hende ved 100. Ved skrivning kan der optræde for mange buer i fx m’er og n’er, og ord eller fraser kan optræde flere gange efter hinanden. Et eksempel fra tegning er vist i figur 14.5.

Figur 14.5. Perseveration, hvor en påbegyndt handling ikke kan standses. Patienten blev bedt om at tegne en cirkel. Fra Luria (1966, p. 238). Den tredje type af perseveration indebærer en vanskelighed ved at skifte handling eller tankegang, når betingelserne ændrer sig. I opgaven Wisconsin kortsortering skal patienten fordele kort i bunker efter farve, form eller antal, men reglerne for sorteringen ændres undervejs. Hvis farve har været korrekt, og patienten efter regelændring fortsætter med at sortere efter farve, er der tale om perseveration af denne type. Man kan hævde, at

dette gælder menneskelig adfærd og måske især holdninger generelt, for vi er i høj grad præget af vaner og faste indstillinger, men hos mange patienter med læsioner især frontalt kan det forstærkes og undertiden antage groteske former. Blandt de mange uklarheder vedrørende perseveration er, om disse tre former (og eventuelt flere endnu) er sider af samme sag, eller om de er delvist uafhængige med grundlag i forstyrrelse af forskellige hjernesystemer. Det vil ikke blive endeligt besvaret her, men nogle eksempler fra nyere forskning antyder, at der påfaldende ofte er en sammenhæng med negative symptomer og forstyrrelse af de frontostriatale kredsløb. Sproglig perseveration ved afasi. I Hjerneprocesser (side 250-252) er der gengivet en samtale med en afatisk patient, som fortæller om et billede med madvarer. Han har nævnt tomater, men kalder så også kartoflerne for både tomater og persille, og bagefter bliver ordet persille ved med at trænge sig på om både salat og porrer. Han har selv tegnet billedet. Det er uden overflødige streger, så han persevererer i ord, men ikke motorisk. Den almindelige forståelse af dette fænomen, som også kan høres hos normale sprogbrugere ved træthed eller, når de taler hurtigt, er, at den normale vedvarende aktivering af det allerede fremkaldte ord ‘vinder’ over et ord, som p.t. ikke kan kaldes frem. Denne forklaring er oplagt og må være korrekt. Men den er ikke hele forklaringen. Kreisler og medarbejdere (2000) undersøgte hos 107 patienter med afasi systematisk sammenhænge mellem deres sproglige symptomer og læsioner i 34 områder i hver


222

D e l 1 · Sy m pto m e r o g syn d r o m e r

hemisfære. De kunne bekræfte mange af de klassisk beskrevne sammenhænge (kapitel 2). Perseveration ved billedbenævnelse optrådte, når læsionen omfattede caput af nukleus caudatus. Denne specifikke sammenhæng er bekræftet i stimulationsforsøg. Neurokirurger på Sálpêtrière i Paris har udviklet en teknik til fjernelse af langsomt voksende gliomer, hvor de hos vågne patienter skiftevis opererer og undersøger vævets funktion ved elektrisk stimulation, mens patienten udfører motoriske og kognitive opgaver. Hos 11 patienter med gliomer fra insulaområdet op mod putamen (5) eller fra medial frontal kortex mod nukleus caudatus (6) blev patienterne undersøgt med en motorisk og to sproglige opgaver: at tælle og at benævne billeder (Gil Robles et al., 2005). Formålet var at undgå vævsfjernelse, som ville medføre sprogdefekter. Hos de seks patienter med gliom fra medial frontal kortex fjernede de tumor langs den subkortikale bane ned til caudatus. Stimulation af caudatus medførte i alle tilfælde perseveration, idet patienterne i stedet for at benævne det viste billede gentog navnet på det billede, som var blevet vist umiddelbart før stimulationen. Her afbrød kirurgerne den operative fjernelse, men gentog stimulation af caudatus fra ventriklen (medialsiden af caput), hvilket ligeledes medførte perseveration. Ved stimulation af kortex eller putamen observerede de ikke nogen perseveration. Efter operationen viste ‘caudatus-gruppen’ forbigående perseverationer og langsomhed i tale. Perseveration ved unilateral neglekt. Ne­ glekt er et syndrom med mange facetter (kapitel 8). Ud over vanskeligheden ved at handle i eller erkende stimuli i feltet modsat læsionen er der som regel mere generelle visuospatiale vanskeligheder og mere diffuse opmærksomhedsproblemer. Og så er der påfaldende ofte perseveration. Det kan hos nogle patienter med neglekt ses som ekstra streger i tegninger, og hos angiveligt ca. en tredjedel af alle patienter med neglekt optræder der i udstregningsopgaver gentagne udstregninger af de samme målfigurer i den intakte side. Fænomenet er kun undersøgt systematisk i nogle få studier, alle ret nye. Der er enighed om, at sværhedsgraden af neglekt spiller en rolle. Nogle, fx Manly et al. (2002), har hæftet sig

ved det forhold, at perseveration i den intakte højre side kan variere systematisk med antallet af (negligerede) stimuli i venstre side, hvilket antyder en indflydelse fra disse stimuli, selv om de ikke når bevidstheden. Giuseppe Vallars forskningsgruppe (Rus­ coni et al., 2002) fandt, at perseveration ved udstregningsopgaver næsten kun forekom hos patienter med neglekt, og da langt overvejende hos patienter med læsion i højre side og neglekt for venstre side af arket. Hos disse patienter var perseveration af udstregninger i højre side hyppig og klart forbundet med en udstrækning af læsionen til både højre frontallap og subkortikale regioner. Enkelte patienter med kun subkortikal læsion viste den samme perseverationstendens. Forfatterne tolkede perseverationen som et resultat af afbrudte forbindelser mellem frontallap og parietallap og en forstyrrelse af den normale balance mellem de to strukturer (Hjerneprocesser, side 437). Specifikt henviste de til den ‘magnetiske tiltrækning’ mod højre ved neglekt kombineret med en patologisk frigørelse af kompleks motorisk adfærd på grund af den frontale læsion. I et senere arbejde (Vallar et al., 2006) har de yderligere diskuteret de mulige mekanismer og vist, at perseveration i lige så høj grad som neglekt responderer på behandling med prismebriller (se kapitel 33). Den største og bedst kontrollerede undersøgelse af det neuroanatomiske grundlag for perseveration ved neglekt er udført af Nys et al. (2006). De undersøgte i alt 206 patienter i den subakutte fase (gennemsnitlig 9 dage) efter apopleksi. Af de 206 patienter viste 35 neglekt – 23 efter højresidig infarkt, 12 efter venstresidig. Perseveration i form af gentagne udstregninger af de samme figurer optrådte overvejende hos patienter med neglekt, og her fandtes det hos ca. halvdelen. Hos 127 af de 206 patienter var der MR-data til at undersøge det læsionelle grundlag for perseveration; uafhængigt af læsionsstørrelse var der en meget kraftig sammenhæng med læsion i basalganglierne, især nukleus caudatus. Normal aldring. Bliver tendensen til perseveration mere udtalt med alderen? Det gør den jo nok, for det er velkendt, at kreativitet, fleksibilitet og lignende eksekutive funktioner forringes med alderen, i hvert fald efter de 50 eller 60 år (Salthouse, 1982).


K ap ite l 14 · F o r st yr r e ls e r i m ot ivat i o n o g m ål r e t t e t ad fæ r d

Gunning-Dixon og Raz (fx 2003) har studeret de neuroanatomiske sammenhænge med aldersforskelle i kognitive funktioner, og som led heri har de også analyseret perseveration. Specifikt analyserede de sammenhængen mellem perseverationsfejl i Wisconsin kortsortering hos højtuddannede raske personer mellem 50 og 81 år med mål fra MR-skanning. Alder hang sammen med øget perseveration, men størstedelen af denne sammenhæng kunne forklares med forskelle i dels størrelsen af frontallapperne, dels mængden af hyperintensiteter i præfrontal hvid substans. De havde ikke udelukket personer med hypertension, men sammenhængen var den samme uden disse personer i analyserne. Perseveration ved skizofreni. Frith (1992; Jahanshahi & Frith, 1998) har diskuteret perseveration og stereotypier ved skizofreni og argumenteret for, at de er en konsekvens af defekter i de mekanismer, der danner grundlag for ‘villede’ handlinger. Mange studier har vist en sammenhæng mellem negative symptomer ved skizofreni og perseveration (oftest i Wisconsin kortsortering). Der er kun få studier af sammenhængen med ændringer i specifikke hjerneregioner, men de få, der er, støtter generelt antagelser om sammenhæng med forstyrrelser i frontale regioner. Ved skizotypal personlighedsforstyrrelse er der antydet en specifik sammenhæng mellem perseveration og formindsket størrelse af nukleus caudatus (Levitt et al., 2002). En beskeden, men sikker og direkte sammenhæng med dopaminerge mekanismer er også fundet (COMT-genet, side 189-190; Egan et al., 2001) og bekræftet i senere undersøgelser hos både skizofrene patienter og deres slægtninge. Stereotypier

En stereotypi er en repetitiv (gentaget) handling uden formål. Handlingen kan være enkel eller sammensat, og den udføres som regel på monoton vis tilsyneladende uden bevidst kontrol på trods af et normalt bevidsthedsniveau. En stereotypi kan være en vane, som er ganske upatologisk. Tommelfingertrillen og bordtrommen er stereotypier, men hverken patologiske eller ufrivillige. Stereotypier er normale på visse tidspunkter hos børn. Vi kan blive foruroliget, hvis et barn dunker hovedet

223

rytmisk mod væggen eller sidder og rokker frem og tilbage, men det behøver ikke at være patologisk. Men det er også tilfældet, at stereotypier forekommer langt oftere og mere intenst hos børn og voksne med mental retardering, autisme, psykose og medfødt blindhed eller døvhed. Ofte antages stereotypierne at udgøre en form for selvstimulation. Børn uden handikap på institutioner viser stor forekomst af stereotypier, og det er ofte beskrevet hos dyr i små bure. Afgrænsningen over for en række andre bevægefænomener er diskuteret af bl.a. Friedman (2007). Den kan undertiden være vanskelig. Der synes at være en glidende overgang til både perseveration og tvangshandlinger, og som vi skal se, kan der være en fælles baggrund i de samme frontostriatale kredsløb. Ved degenerative sygdomme med fokus ventralt og medialt i frontallapperne optræder alle tre, og stereotyp adfærd er hyppig. I en dyremodel med reversible læsioner (mikroinjektion af en GABA-antagonist) optrådte stereotype handlinger ved injektioner i den ‘limbiske’ del af globus pallidus (Grabli et al., 2004). Stereotypi ved frontotemporal demens. For et par år siden i slutningen af oktober måned besøgte jeg en mand med begyndende frontotemporal demens. Det var flot vejr, og vi kørte en tur bl.a. for at se til hans ungkvæg, som stadig var på græs i et naturskønt område nogle kilometer fra hjemmet. På denne tur kommenterede han ca. 15 gange, at der er godt nok mange kreaturer ude så sent på året, synes du ikke? En stor del af hans øvrige spontane ytringer var tilsvarende stereotype. Ved frontotemporal demens af frontallapstype optræder stereotype og ritualistiske handlinger hos over halvdelen omtrent fra sygdommens begyndelse, og de optræder typisk sammen med apati, agitation, disinhibition, perseveration og ændrede spisevaner. Det var tilfældet hos patienten ovenfor, og denne konstellation udgør i virkeligheden sammen med ændringer i social kognition (side 201) sygdommens kerne (Nyatsanza et al., 2003). Ved temporallapsvarianten (semantisk demens) optræder samme konstellation, men senere i forløbet. I Rosen og medarbejderes (2005) undersøgelse, som blev omtalt i forbindelse med


224

D e l 1 · Sy m pto m e r o g syn d r o m e r

apati ved frontotemporal demens, var sværhedsgraden af denne konstellation af apati, disinhibition, ændrede spisevaner og ‘afvigende motorisk adfærd’ forbundet med tiltagende vævstab i områder især i højre hjernehalvdel, som omfattede ventromedial og orbital præfrontal kortex, den ventrale del af ACC, en del af lateral præfrontal kortex, nukleus caudatus (caput) og den anteriore insula. Herudover var der i hele patientgruppen en specifik sammenhæng mellem vævstab i den dorsale ACC og ‘afvigende motorisk adfærd’ (note 1). Stereotypi ved autisme og mental retardering er almindelig. Ifølge adskillige opgørelser refereret af Bodfish (2007) optræder stereotyp adfærd hos knap halvdelen af alle mentalt retarderede, både børn og voksne, og hos næsten alle med autisme. Opgørelser vanskeliggøres dog af, at der anvendes mange vagt definerede termer, ofte afhængigt af speciale. Bodfish’s angivelser er baseret på DSM-IV kriterierne, som medregner selvmutilerende adfærd. Omfang og hyppighed hænger sammen med IK og sværhedsgrad generelt. Den hyppige forekomst ved autisme er selvfølgelig for ‘begrænsede og repetitive adfærdsformer og interesser’, som sammen med defekter i kommunikation og social forståelse og færdigheder udgør den klassiske triade, som er grundlaget for diagnosen. ‘Begrænsede og repetitive adfærdsformer og interesser’ er ligesom de to andre kardinaltræk normalfordelt i befolkningen. Alle tre er overvejende arveligt betingede, men med ringe indbyrdes fænotypisk overlapning (Ronald et al., 2006). Ved højtfungerende autister (Aspergers syndrom) med ‘savant’ færdigheder er de specielle færdigheder typisk også baseret på stereotyp gentagelse, fx af talrækker. Blandt savantfærdigheder kan være tegning, som typisk er meget begrænset i temaer (figur 14.6). Der er ved autisme påvist en sammenhæng mellem sværhedsgrad af stereotypi og størrelsen af basalganglierne, specielt nukleus caudatus (Hollander et al., 2005). Men mange af de stereotype adfærdsformer er også indlærte og påvirkes af positive og negative forstærkningsmekanismer, som i princippet er de samme som i adaptiv adfærd. Blandt de mulige ‘funktioner’ af selvmutilerende og andre

Figur 14.6. Tegning af Nadia, da hun var 4 år gammel. Heste var hendes første og foretrukne emne. Fra Hou et al. (2000). stereotype adfærdsformer er også stressreduktion og sensorisk stimulation. Instrumentelle indlæringsmodeller til behandling af selvmutilerende adfærd anerkender, at de ansvarlige forstærkningsmekanismer kan være meget individuelle, og metoder til at finde dem betegnes som ‘funktionsanalyse’. Den instrumentelle mekanisme kan angiveligt findes i godt halvdelen af alle tilfælde med selvmutilation med disse metoder, som danner et rationelt grundlag for behandling (Bodfish, 2007). Ved andre former for stereotyp adfærd, især komplekse stereotypier, kan man ikke i samme grad finde indlæringsmekanismer, men her er der heller ikke samme behov for at behandle. Punding er komplekse repetitive stereotypier, som oprindeligt blev beskrevet hos amfetamin-misbrugere. Betegnelsen ‘punding’ stammer fra det svenske slangord ‘pundning’. Stereotypier ved amfetaminmisbrug er hyppigst beskrevet som simple repetitive bevægelser som fx konstante tyggebevægelser, men kan også omfatte mere komplekse adfærdsformer. Et af de mest besynderlige fænomener ved amfetaminbrug, især ved met-amfetamin, er, hvad der kaldes ‘punding’ (eng. ‘being hungup’). En person med punding bliver bogstaveligt låst fast i en repetitiv tanke eller handling i timevis. Han kan sidde i badekarret hele dagen. Han kan gøre rent eller blive ved at gentage en sætning eller stump musik … i lange tider (Scher, i Randrup og Munkvad, 1970,


K ap ite l 14 · F o r st yr r e ls e r i m ot ivat i o n o g m ål r e t t e t ad fæ r d

p. 707). Et besynderligt fænomen er, at stofmisbrugeren i timevis på obsessiv-kompulsiv vis kan pille ved genstande eller være optaget af en tilsyneladende tilfældig aktivitet, fx at polere negle eller skille og samle ure eller motorer (Rylander, ibid, p. 707). Disse kliniske beskrivelser inspirerede Randrup og Munkvad (fx 1970) og andre til udviklingen af dyremodeller med systematiske studier af amfetamin i den forventning, at de kunne bidrage til forståelsen af skizofreni og andre psykoser. Det håb blev ikke helt indfriet, men studierne viste, at de inducerede stereotype adfærdsmønstre skyldtes dopaminerge mekanismer i striatum. Der er kommet fornyet interesse for punding, fordi det nu bliver beskrevet hos patienter med Parkinsons sygdom som en bivirkning af L-dopa eller anden dopaminerg behandling. Ifølge Evans et al. (2004) er den parkinsonistiske punding oftest udviklet fra vaner, hobby eller erhverv, som patienten havde forud. Den tidligere syerske arrangerer kompulsivt en samling på tusinder af knapper efter form og farve, og den tidligere kontormand sidder i timevis og flytter og ordner papirer. Også ved den parkinsonistiske punding kan der være en sammenhæng med en form for ‘stofmisbrug’. Den optræder specielt hyppigt ved det såkaldte ‘dopamin dysreguleringssyndrom’, hvor patienten er blevet afhængig med dopamintrang.

Griberefleks, utilization ­adfærd og anarkisk hånd Ved læsioner i frontallapperne kan der optræde bevægelser og handlinger, som umiddelbart synes at have en refleksagtig karakter, som er mere eller mindre ufrivillige, som ikke synes at have noget formål, og som ofte omtales som ‘primitive’ (Schott & Rossor, 2003). Denny-Brown (Seyffarth & Denny-Brown, 1948) beskrev især griberefleks, som udløses ved at stryge patientens håndflade mellem tommel og pegefinger. Griberefleksen er normal hos spædbørn, men abnorm hos voksne og tegn på læsion i frontallappen, som ikke længere kan udøve hæmmende kontrol på adfærd udløst af ydre stimuli. Set i et udviklingsperspektiv – både for arten og individet – kan

225

man tale om en frisættelse af en mere primitiv motorisk respons. Seyffarth og Denny-Brown omtalte også en mere kompleks forstyrrelse, som de kaldte ‘instinktiv gribereaktion’, og som bestod i håndens tendens til at forfølge stimuli. Sådanne patienter var også tilbøjelige til at holde, gnide eller manipulere genstande placeret i deres nærhed eller på dem selv, fx knapper eller stoffet i deres tøj. Denny-Brown og mange senere (Hjerneprocesser, side 437) har tolket griberefleks og de mere komplekse lignende fænomener som et resultat af forstyrret sensorimotorisk balance mellem frontallap og parietallap. De repræsenterer i denne forståelse den indre henholdsvis ydre verden, eller indrestyring og ydrestyring. Ved læsion i frontallapperne og tab af dens hæmmende funktion omsættes aktivitet i parietallappen – udløst af visuel eller taktil stimulation – automatisk til handling. Denne forståelse er ikke nødvendigvis forkert, men en nyere og mere detaljeret model, (som jeg vender tilbage til efter en diskussion af utilization-adfærd), placerer i højere grad balancen mellem det indre- og ydrestyrede mellem mediale og laterale sektorer af frontallapperne. Griberefleksen nævnes oftest som tegn på frontal læsion uden yderligere kvalifikation. Hashimoto og Tanaka (1998) viste, at den optræder mere specifikt. Læsionerne vist i figur 14.7 er repræsentative for deres fund. Ved afgrænsede læsioner i supplementær-motorisk område (SMA, figur 14.7a) var der i den kontralaterale hånd kun griberefleks. Ved læsioner i gyrus cingularis anterior (ACC, figur 14.7b) var der mere komplekse automatiske handlinger svarende til Denny-Browns ‘instinktive griberaktion’, mens griberefleks kun optrådte i let og usikker grad. Ved læsion i både SMA og ACC optrådte begge forstyrrelser. Ved læsioner andre steder, inklusive frontallappernes yderside, var der ikke sådanne automatiske handlinger. Dette resultat svarer altså til den nyere model, hvor tab af indrestyring knyttes til de mediale dele af frontallapperne. Patienterne oplevede bevægelserne som ufrivillige. De kunne fx fortælle, at min hånd griber eller bevæger sig, uden at jeg vil, eller min hånd bevæger sig af sig selv, som om du havde en magnet eller sådan noget.


226

D e l 1 · Sy m pto m e r o g syn d r o m e r

Case 9

Case 11

Case 20

Case 10

Case 12

Case 21

A

B

C

SMA

ACC

SMA + ACC

Figur 14.7. Læsioner ved griberefleks og automatiske handlinger. Repræsentative eksempler på de læsioner i supplementær-motorisk kortex (SMA), gyrus cingularis anterior (ACC) eller begge, som medfører ufrivillige bevægelser i den kontralaterale hånd som beskrevet i teksten. Læsionerne er i venstre hemisfære i b, i højre i a og c, men det er tilfældigt, og der er ikke hemisfæreforskelle. Patient nr. 9 og 21 med de små læsioner i SMA havde griberefleks i let grad; patient nr. 10 og 20 i svær grad. Fra Hashimoto og Tanaka (1998). Utilization-adfærd

Udtrykket blev foreslået af Lhermitte (1983) og slog an. Et par år før publikationen præsenterede han sine fund ved et møde i de franske neurologers selskab. Han begyndte sit foredrag ved at gå ned til en tilfældig kollega på forreste række og række hånden frem som for at hilse. Der skete det samme, som er sket hver gang for mig, når jeg ved forelæsning om frontallapperne har gjort det samme: Hånden blev taget! En fremstrakt hånd er et så kraftigt signal, at det automatisk udløser et håndtryk, selv når konteksten er lettere absurd. Utilization-adfærd er den tilsyneladende automatiske rækken ud efter og brug af tilfældige genstande, som fanger patientens opmærksomhed, også når det efter omstændighederne er upassende. Lhermitte (1983, 1986) undersøgte fænomenet systematisk på en måde, som må have virket forvirrende og mærkeligt for patienterne. Efter en tavs undersøgelse af griberefleks fortsatte han med præsentation af nogle genstande, som han – stadig uden at sige noget – enten holdt op foran patienterne eller lagde i hånden på dem som ved undersøgelse af griberefleks. Mange af hans patienter med læsion i frontallapperne tog tingene og brugte

dem, mens normale forsøgspersoner og patienter med posteriore læsioner aldrig gjorde dette. Adspurgt bagefter gav de sidstnævnte udtryk for undren over den mærkelige adfærd, mens de patienter, som havde udvist utilization-adfærd, fx sagde: Du holdt tingene frem mod mig, og jeg troede, at jeg skulle tage dem og bruge dem. Lhermitte undersøgte også hos de samme patienter imitationsadfærd, som han søgte at udløse på samme måde. Uden ord indtog han forskellige kropspositurer, rakte næse, redte håret, etc., foran patienten eller forsøgspersonen. Unge grinte af ham og kaldte ham en klovn. Børnehavebørn sagde bagefter, at doktoren var meget rar, men mærkelig og uopdragen: han rakte næse af os! Normale forsøgspersoner efterlignede aldrig. De fleste patienter med læsion i frontallapperne efterlignede hans gestus, og halvdelen af dem viste også utilization-adfærd. Adspurgt bagefter sagde de, at de troede, de skulle gøre lige som undersøgeren. Hovedparten fortsatte med at efterligne også efter, at de var blevet bedt om at undlade det. Lhermitte tolkede utilization-adfærd og imititationsadfærd som principielt det samme, sidstnævnte i lettere grad. Hans læsionsdata er svære at tolke, men han opfattede den


K ap it e l 14 · F o r st yr r e ls e r i m ot ivat i o n o g m ål r e t t e t ad fæ r d

ansvarlige læsion som overvejende inferiort i frontallapperne. Den hyppige forekomst skyldes utvivlsomt, at han inducerede adfærden. De Renzi et al. (1996) gjorde undersøgelsen efter og bekræftede en hyppig forekomst af imitationsadfærd ved læsioner i især medial frontal kortex, mens utilization-adfærd kun optrådte hos 2 af 52 patienter ved læsion i frontallapperne. Stimulusbunden adfærd er hyppig ved neurologisk undersøgelse, hvis man som Lhermitte og de Renzi direkte fremkalder den. Ved en sædvanlig neuropsykologisk undersøgelse kan man se den i mange subtile former. Spontan utilization-adfærd er ikke hyppig, men den findes. LE var en 52-årig håndværker, som akut udviklede adfærdsændringer. Ifølge sønnen var det første tegn, at han en morgen gik i en andens sko, ikke talte og ikke reagerede på tiltale. Han gik rundt i huset, flyttede møblerne, åbnede skuffer og skabe og tændte og slukkede lyset. På hospitalet svarede han på spørgsmål, men sagde ikke noget spontant. Der var bilateral griberefleks, og han var urininkontinent uden at bekymre sig om det. CT-skanning viste akutte infarkter medialt i begge frontallapper. Da han blev udskrevet til hjemmet, behøvede han stadig overvågning, fordi han var tilbøjelig til at bruge husholdningsredskaber på usikker vis. Overladt til sig selv lavede han fx konstant te, hvis han så tebreve (Shallice et al., 1989).

Denne patient blev grundigt undersøgt et halvt år efter apopleksien og viste da stadig spontan utilization-adfærd. Han havde også kognitive tegn på frontallapsskade med mange ‘regelbrud’, men kun lettere generelle kognitive forstyrrelser. Ved undersøgelsen var der anbragt en bakke med forskellige genstande på bordet på hver side af patienten i varierende afstand, men uden direkte præsentation af tingene. Når patienten var engageret i forskellige praktiske kognitive opgaver var der kun få tilfælde, hvor han greb ud efter tingene, men ved almindelig samtale og verbale test var der mange. Shallice tolkede denne spontane utilization-adfærd i lyset af sin ‘supervisory attentional system’ (SAS) model, som er nærmere omtalt i kapitel 13. Handleskemaer aktiveret af input posteriort mangler ved utilizati-

227

on-adfærds monitoreringen fra SAS-komponenten. Archibald et al. (2001) har i en oversigtsartikel gennemgået alle gruppestudier og publicerede enkelttilfælde af utilization-adfærd. Denne gennemgang bekræfter, at symptomet langt overvejende ses efter læsioner i SMA og ACC, men der er også veldokumenterede tilfælde efter læsion i den mediale thalamus og i basalganglierne, især nukleus caudatus. Supplementær-motorisk kortex og en model med separate mediale og laterale præmotoriske systemer

Gary Goldberg skrev i 1985 en bemærkelsesværdig artikel med en gennemgang af den eksisterende litteratur om det supplementærmotoriske område (SMA). Dette område var oprindeligt beskrevet af Penfield i forbindelse med studier med elektrisk stimulation af kortex under operation af epilepsipatienter. Ved stimulation af kortex på medialfladen af frontallappen foran motorisk kortex var der påvirkning af tale og bevægelser, som antydede, at dette område var en form for ‘præmotorisk’ kortex. Nogen samlet forståelse var ikke opnået. Goldberg (1985) gennemgik megen forskellig litteratur, som han sammenfattede i en hypotetisk syntese. Han diskuterede bl.a. den cellearkitektoniske litteratur, som antyder SMAs oprindelse i og sammenhæng med den mere ‘primitive’ cingulære kortex, mens den mere klassiske præmotoriske kortex på lateralsiden (PMC) hører til den ‘insulære’ udviklingslinje. De to områder har også forskellig sammenhæng med de subkortikale ‘motoriske’ strukturer, idet SMA er forbundet med basalganglierne og PMC med cerebellum. Den funktionelle betydning af disse forskelle blev antydet af de kliniske fund gennemgået ovenfor og af fysiologiske studier. Fx havde Per Roland, Niels Lassen og andre i København med måling af rCBF vist selektiv SMA-aktivering ved forestillede fingerbevægelser (Hjerneprocesser side 334-6), og aktiveringen ved initiering og kontrol af voluntære bevægelser fik dem til at foreslå, at SMA fungerer som et ‘supramotorisk’ område (Orgogozo & Larsen, 1979). Tilsvarende var der kommet evidens for, at det Bereitschaftspotentiale, som optræder i EEG før en villet hand-


228

D e l 1 · Sy m pto m e r o g syn d r o m e r

ling, først optræder i midtlinjeelektroderne over SMA. Disse forhold og meget mere antyder ifølge Goldberg, at et medialt system med SMA og et lateralt system med PMC fungerer komplementært i den motoriske kontrol (figur 14.8). Det mediale system dominerer, når handlingen er villet, forventet og forudsigelig, baseret på kinæstetisk feedback og rettet mod et forestillet mål. Det laterale system dominerer, når adfærden er rettet mod ydre stimuli, især visuelle, og især når de præcise bevægelser i handlingen skal styres af uforudsigelige ændringer i de ydre stimuli. Motorisk kortex

SMA

Basal­ ganglier Præfrontal kortex

Parietal kortex

forløb og planlægning (Koechlin et al., 2000; kapitel 13, side 193). Der er nu enighed om, at der hos mennesker ligesom hos aber er en forskel mellem en posterior mere motorisk ‘rigtig’ SMA og en anterior ‘præ-SMA’ (figur 14.1), som har mere kognitive og ‘supramotoriske’ funktioner (Geyer & Zilles, 2005). Vedrørende gyrus cingularis har der været en langvarig debat om dens præcise rolle, specielt om den kan karakteriseres som handlingsudvælgelse, monitorering, fejlretning af adfærd, ‘konfliktløsning’ eller alle fire i forskellige zoner. Den diskussion er der ikke plads til her, men se fx Ridderinkhof et al. (2004). Roller som de nævnte er formentlig nødvendige for den glatte samordning af de to systemer. Anarkisk hånd

PMC

Cerebellum Mediale system Laterale system

Figur 14.8. Goldbergs model. Skematisk fremstilling af det mediale og det laterale system i motorisk kontrol. For enkelhedens skyld er udeladt gyrus cingularis, som er forbundet med SMA, og thalamus, hvis delkerner er involveret i begge systemer. SMA er her vist øverst på lateralsiden, men hovedparten er på medialsiden. Senere forskning har i store træk støttet Goldbergs hypotese (Passingham, 1993). Der er også tilført mange nye nuancer (Picard & Strick, 2001; Geyer & Zilles, 2005; Boussaoud, 2005). Goldbergs model blev fremsat umiddelbart før Alexanders mere omfattende model af de ‘frontostriatale’ kredsløb (Hjerneprocesser side 454-460), hvor det primære eksempel netop er det ‘motoriske kredsløb’ centreret om SMA. Hovedprincippet i Goldbergs model – at det mediale system er grundlag for villede handlinger, og at det laterale er grundlag for mere stimulusbundne handlinger – er udvidet til også at gælde præfrontal kortex, hvor der er en lignende arbejdsdeling ved højere kognitive funktioner i mere sammensatte handlings-

Ved anarkisk hånd, også tit omtalt som alien hand, udfører den ene hånd komplekse bevægelser og handlinger, som er målrettede, men ikke villede eller ønskede af patienten. Blandt publicerede eksempler er en patient, som havde problemer med at vælge tv-kanal, fordi venstre hånd trykkede på en anden knap, når patienten med højre havde valgt kanal. En anden patient beklagede sig over, at hendes venstre hånd gjorde, som det behagede den, og hun prøvede at kontrollere dens unoder ved at slå den eller tale til den i vrede og frustration. Det følgende eksempel er typisk: Denne 76-årige kvinde fik pludseligt sløret tale og en svaghed i højre ben. På hospitalet fandt man højresidig hemiparese, og hun blev efter en måned overflyttet til rehabiliteringshospital. Her var hun kun delvist orienteret, men hun kunne gentage ord, selv om hendes spontantale var sparsom. Hun havde på højre side hyperaktive reflekser og øget tonus, og i højre ben var der nedsat stillingssans og paralyse. Højre arm var ikke lammet, men viste griberefleks og kunne ikke give slip, og den bevægede sig med sin ‘egen vilje’. Patienten gav udtryk for fortvivlelse over bevægelserne i sin ‘vandrende hånd’. Den greb ud efter genstande omkring hende, og den greb og holdt om sengetøjet og hendes kropsdele. Huden på hendes højre lår var revet, så hun måtte udstyres med en muffe om hånden (figur 14.9E). Hvis man holdt en genstand op i hendes nærhed, kunne hun ikke hindre hånden i at gribe ud efter den. Hånden var også påvirkelig


K ap ite l 14 · F o r st yr r e ls e r i m ot ivat i o n o g m ål r e t t e t ad fæ r d

A

B

C

D

E

229

Figur 14.9. Patient med anarkisk hånd. Umiddelbart inden første billede er patienten blevet spurgt, om det er svært for hende at børste håret med højre hånd. A. Højre hånd griber mod patientens vilje håret. B. Patienten prøver med venstre hånd at få højre hånd til at give slip på håret, men uden held. C. Med lægens hjælp løsnes grebet om håret. D. Patienten griber med venstre hånd den højre for at trække den ned i skødet. E. Beskyttende muffe om højre hånd for at hindre den i de bevægelser, som har givet sår på højre lår. Fra Goldberg & Bloom (1990) med tilladelse.

på den måde, at den var tilbøjelig til at gribe efter ting, som blev omtalt i samtale (figur 14.9A-D). CT-skanning viste et stort infarkt i anterior-karrets forsyningsområde medialt i venstre frontallap (figur 14.10). (Goldberg & Bloom, 1990).

Historie, terminologi og afgrænsning. Alien hand omfatter flere mere eller mindre forskellige fænomener. Betegnelsen alien hand stammer fra fransk neurologi (main étrangère), hvor den oprindeligt blev brugt om patienter, som efter læsion i bagerste del af corpus callosum og højre parietallap ikke ville erkende venstre hånd som deres egen. Når de bag ryggen tog med højre hånd om deres venstre, kunne de godt erkende, at de havde fat om en hånd, men ikke, at det var deres egen. Dette er formentlig en form for partiel anosognosi, som ikke er karakteristisk for senere patienter publiceret under betegnelsen alien eller anarkisk hånd, som godt ved, at det er deres egen hånd, selv om den har sin ‘egen vilje’. Alien hand-begrebet er også brugt ved læsioner i corpus callosum med konflikt mellem de to hænder i opgaver, hvor der kræves samvirke. Bogen (1979) oversatte i en diskussion af denne slags fænomener den franske betegnelse til ‘alien hand’, men udstrakte den også til fænomener, hvor hånden udførte ting, som patienten fandt fremmedartede og som udtryk for ‘dårlig opførsel’. Brainin et al. (2008) har også lagt vægt på konflikt mellem de to hænder, mens dette ved de fleste andre publicerede tilfælde har været set som noget underordnet. Alien hand nævnes ofte som et symptom sammen med blandt andet ‘kinetisk aprak-


230

D e l 1 · Sy m pto m e r o g syn d r o m e r

si’ ved demenssygdommen kortikobasal degeneration. De ufrivillige bevægelser her mangler dog som regel den sammensatte karakter i målrettede handlinger, som ellers er typisk. Medvirkende til, at betegnelsen er blevet brugt om forskellige bevægeforstyrrelser, er formentlig den umiddelbare interesse, som både fænomenet og navnet vækker. Det gælder også populærvidenskabeligt og i underholdning. Mange vil sikkert huske den scene i Stanley Kubricks film Dr. Strangelove, hvor Peter Sellers som den gale videnskabsmand var ved at blive kvalt af sin egen højre hånd. Noget lignende er faktisk beskrevet ved paA

B

Figur 14.10. CT viste stort hypodenst område med infarkt i venstre hemisfære. Læsionen omfattede bl.a. hele supplementær-motorisk område (A) og en stor del af gyrus cingularis anterior (B). Fra Goldberg & Bloom (1990) med tilladelse.

tienter, og der er en anekdote om, at nogle forfattere (dog uden held) i en publikation ville foreslå betegnelsen ‘Dr. Strangelove syndromet’. Anarkisk hånd optræder også i andre film og noveller (Marchetti & Della Sala, 1998). Della Sala & Marchetti (2005; Marchetti & Della Sala, 1998) har foreslået termen ‘anarkisk hånd’ om den frontale variant, hvor hånden udfører ufrivillige sammensatte bevægelser, men hvor patienten erkender den som sin egen. De foreslog ligeledes, at ‘alien hand’ bruges om den posteriore variant, hvor ejerskabet benægtes. I praksis vil alien hand formentlig fortsat blive anvendt som overbegreb for forskellige tilstande. Ledsagende fænomener. Især tidlige beskrivelser af venstre alien eller anarkisk hånd blev tolket som et resultat af læsion i corpus callosum, så højre hemisfære manglede venstre hemisfæres ‘bevidste vilje’ eller ‘komplekse handleprogrammer’. Denne forklaring synes i den første udgave at forudsætte en antagelse om, at der ved ‘split brain’ (Hjerneprocesser kapitel 16) er to separate bevidstheder i hver sin hemisfære. Forklaringen er under alle omstændigheder uholdbar alene på grund af det forhold, at anarkisk hånd lige så tit optræder i den højre som i den venstre hånd. Ikke desto mindre er der tit ledsagende fænomener, specielt apraksi, agrafi og taktil anomi i venstre hånd, som skyldes corpus callosum-læsion. Årsagen er, at den hyppigste læsion ved anarkisk hånd er infarkt svarende til det ene af de to anterior-kar, som forsyner både den øvre medialflade og corpus callosum fortil. Liepmann og Maas beskrev det nu klassiske syndrom ved anterior corpus callosum-læsion med agrafi og apraksi i venstre hånd i 1907, og det blev ‘genopdaget’ af Geschwind og Kaplan (1962). Blandt øvrige hyppige ledsagefænomener er hemiparese (mest udtalt i og eventuelt begrænset til benet), apati, fåmælthed eller problemer med initiering af spontantale (‘speech hesitation’) og tendens til motoriske perseverationer. Den anarkiske hånd viser i de fleste tilfælde også griberefleks. Ved nogle af de publicerede tilfælde af anarkisk hånd er der resultater fra neuropsykologisk undersøgelse. Antal og sværhedsgrad af kognitive forstyrrelser varierer meget, men


K ap ite l 14 · F o r st yr r e ls e r i m ot ivat i o n o g m ål r e t t e t ad fæ r d

der er en klar tendens til, at eksekutive funktioner er mest påvirkede. Ansvarlig læsion. Det er uklart, om læsion i SMA alene kan give anarkisk hånd, eller om der kræves samtidig forekomst af læsion i både SMA og corpus callosum. En mulighed er også, at der ved læsion alene i SMA kan optræde let eller forbigående anarkisk hånd, mens de varige tilfælde også har læsion i corpus callosum. Hyppighed. Anarkisk hånd er et sjældent fænomen. Den ansvarlige læsion er ikke hyppig, men anarkisk hånd er også langt sjældnere end fx utilization-adfærd. Måske er der ved unilaterale læsioner i SMA også en eller anden hæmmende mekanisme, som ligeledes skal være skadet, for at den uønskede adfærd i hånden ikke bliver bremset. Anarkisk hånd og utilization-adfærd. Det er blevet foreslået, at utilization-adfærd repræsenterer en dobbelt anarkisk hånd. I denne forståelse er begge symptomer udtryk for den ændrede balance mellem et medialt motorisk system, som er skadet, og et lateralt system, som uden den indre modvægt udløser sammensatte bevægelser alene på grundlag af taktile og visuelle stimuli, ‘handleopfordringer’. Den væsentligste forskel er, at patienten med anarkisk hånd oplever bevægelserne som ufrivillige, mens dette ikke er tilfældet ved utilization-adfærd. Man skal her huske, at det mediale voluntære system er specialiseret til handlinger, som er planlagte, og hvor det prædiktive såkaldte efference copy-signal om den intenderede handling er grundlag for vurderingen af, om handlingen er som planlagt (Blakemore et al., 2002). En kognitiv formulering som Shallices SAS-model kan også håndtere dette. Ved bilateral læsion og utilization-adfærd er der hverken ‘efference copy’-eller et ‘superviserende system’ til at fortælle patienten, at handlingen ikke var intenderet. Ved anarkisk hånd, hvor der kun er læsion i den ene side, er der normalt ‘efference copy’-signal og normalt supervisionssystem i den intakte side, og patienten oplever den automatiske, stimulusbundne handling i den uovervågede side som uønsket, når den slipper gennem kontrollen. Dette kan også være med til at forklare, at de uønskede bevægelser

231

trods alt er forholdvis sjældne hos patienter med anarkisk hånd, og hvorfor de især optræder ved træthed, når patienterne distraheres, og ved specielt stærke stimuli (Giovannetti et al., 2005).

Konklusioner og afsluttende bemærkninger om den frie vilje I kapitlets overskrift har jeg brugt ordene motivation og målrettet adfærd. De hænger sammen, har jeg vistnok fået dokumenteret. Apati er manglen på den indre drivkraft, og når den mangler eller er nedsat, kommer de sære symptomer som perseveration, stereotypier og mere eller mindre villede automatiske tilfældige handlinger til i stedet for de målrettede. Disse symptomer hører ikke blot til frontallapperne, men til specifikke, parallelle kredsløb, som omfatter dele af frontal kortex og specifikke sektorer af basalganglierne og thalamus. Disse kredsløb er også grundlag for andre typer af symptomer, hvor der er tale om fejl i motivation eller motiveret indlæring i kredsløbene snarere end generel nedsættelse af motivation. Sådanne andre symptomer kan bl.a. ses i afhængighedssyndromer (Gade, 2007) og ved obsessiv-kompulsiv forstyrrelse (kapitel 31). Afhængighedssyndromerne og symptomerne omtalt i dette kapitel kunne også diskuteres under overskriften ‘fri vilje’ (Jahanshahi & Frith, 1998). Man risikerer så en filosofisk og endda moralsk diskussion, men fra et klinisk og almenmenneskeligt synspunkt må man se disse symptomer som udtryk for, at der er grader af fri vilje.

Note 1 ‘Afvigende motorisk adfærd’ er en NPIdelskala, hvor hovedparten af spørgsmålene vedrører stereotype handlinger. Eksempler er: Gennemstøver og tømmer patienten skuffer og skabe? Har patienten’ vaner’ eller handlinger, som han/hun gentager igen og igen? Foretager patienten sig andre ting igen og igen? I alt 6 af de 7 spørgsmål vedrører stereotypier.


232

D e l 1 · Sy m pto m e r o g syn d r o m e r

Referencer Aggleton, J.P. (1992). The functional effects of amygdala lesions in humans: A comparison with findings from monkeys. In J.P. Aggleton (ed.), The amygdala (pp. 485-503). New York: Wiley. Alexander, M.P. (2001). Chronic akinetic mu­ tism after mesencephalic-diencephalic infarction: remediated with dopaminergic medications. Neurorehabilitation and Neural Repair, 15, 151-156. Apostolova, L.G., Akopyan, G.G., Partiali, N., Steiner, C.A., Dutton, R.A., Hayashi, K.M., Dinov, I.D., Toga, A.W., Cummings, J.L., & Thompson, P.M. (2007). Structural correlates of apathy in Alzheimer’s disease. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 24: 91-97. Archibald, S.J., Mateer, C.A., & Kerns, K.A. (2001). Utilization behavior: clinical manifestations and neurological mechanisms. Neuropsychology Review, 11, 117-130. Bhatia, K.P. & Marsden, C.D. (1994). The behavioural and motor consequences of focal lesions of the basal ganglia in man. Brain, 117, 859-876. Blakemore, S.J., Wolpert, D.M., & Frith, C.D. (2002). Abnormalities in the awareness of action. Trends in Cognitive Sciences, 6, 237-242. Blumer, D. & Benson, D.F. (1975). Personality changes with frontal and temporal lobe lesions. In D.F. Benson & D. Blumer (eds.), Psychiatric aspects of neurologic disease (pp. 151-170). New York: Grune & Stratton. Bodfish, J.W. (2007). Stereotypy, self-injury, and related abnormal repetitive behaviors. In J.W. Jacobson, J.A. Mulick, & J. Rojahn (eds.), Handbook of intellectual and developmental disabilities (pp. 481-505). New York, NY: Sprin­ ger. Bogen, J.E. (1979). The callosal syndrome. In K.M. Heilman & E. Valenstein (eds.), Clinical neuropsychology (pp. 308-359). New York: Oxford University Press. Bogousslavsky, J., Regli, F., Delaloye, B., Delaloye Bischof, A., Assal, G., & Uske, A. (1991). Loss of psychic self-activation with bithala­mic infarction. Neurobehavioural, CT, MRI and SPECT correlates. Acta Neurologica Scandinavica, 83, 309-316. Boussaoud, D. (2005). The premotor cortex: from attention to intention. In H.-J. Freund, M. Jeannerod, M. Hallett, & R. Leiguarda (eds.),

Higher-order motor disorders: from neuroanatomy and neurobiology to clinical neurology ( pp. 57-78). Oxford: Oxford University Press. Boyle, P.A., Malloy, P.F., Salloway, S., CahnWeiner, D.A., Cohen, R., & Cummings, J.L. (2003). Executive dysfunction and apathy predict functional impairment in Alzheimer di­ sease. American Journal of Geriatric Psychiatry, 11, 214-221. Brainin, M., Seiser, A., & Matz, K. (2008). The mirror world of motor inhibition: the alien hand syndrome in chronic stroke. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 79, 246-252. Carrera, E. & Bogousslavsky, J. (2006). The thalamus and behavior: effects of anatomically distinct strokes. Neurology, 66, 1817-1823. Crow, T.J. (1982). Two syndromes in schizophrenia? Trends in Neurosciences, 5, 350-354. Damasio, A.R. & Van Hoesen, G.W. (1983). Emotional disturbances associated with focal lesions of the limbic frontal lobe. In K.M. Heilman & P. Satz (eds.), Neuropsychology of human emotion (pp. 85-110). New York: Guilford. David, R., Koulibaly, M., Benoit, M., Garcia, R., Caci, H., Darcourt, J. et al. (2008). Striatal dopamine transporter levels correlate with a­pathy in neurodegenerative diseases, A SPECT study with partial volume effect correction. Clinical Neurology and Neurosurgery, 110, 19-24. De Renzi, E., Cavalleri, F., & Facchini, S. (1996). Imitation and utilisation behaviour. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 61, 396-400. Della Sala, S. & Marchetti, C. (2005). Anarchic hand. In H.-J. Freund, M. Jeannerod, M. Hallett, & R. Leiguarda (eds.), Higher-order motor disorders: from neuroanatomy and neurobio­logy to clinical neurology (pp. 291-301). Oxford: Oxford University Press. Devinsky, O., Morrell, M.J., & Vogt, B.A. (1995). Contributions of anterior cingulate cortex to behaviour. Brain, 118, 279-306. Egan, M.F., Goldberg, T.E., Kolachana, B.S., Callicott, J.H., Mazzanti, C.M., Straub, R.E., Goldman, D., & Weinberger, D.R. (2001). Effect of COMT Val108/158 Met genotype on frontal lobe function and risk for schizophrenia. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 98, 69176922.


K ap ite l 14 · F o r st yr r e ls e r i m ot ivat i o n o g m ål r e t t e t ad fæ r d

Engelborghs, S., Marien, P., Pickut, B.A., Ver­ straeten, S., & De Deyn, P.P. (2000). Loss of psychic self-activation after paramedian bithalamic infarction. Stroke, 31, 1762-1765. Evans, A.H., Katzenschlager, R., Paviour, D., O’Sullivan, J.D., Appel, S., Lawrence, A.D., & Lees, A.J. (2004). Punding in Parkinson’s disease: its relation to the dopamine dysregulation syndrome. Movement Disorders, 19, 397-405. Foussias, G. & Remington, G. (2009). Negative symptoms in schizophrenia: Avolition and Occam’s razor. Schizophrenia Bulletin, (in press). Friedman, J.H. (2007). Stereotypy and catatonia. In J. Jankovic & E. Tolosa (Eds.), Parkinson’s disease & movement disorders (5th ed., pp. 468480). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. Frith, C.D. (1992). The cognitive neuropsychology of schizophrenia. Hove: Erlbaum. Gade, A. (2007). Motivation, belønning og afhængighed. I J. Bøgeskov & K. Ellemann (red.). Den afhængige hjerne. København: HjerneForum. Geschwind, N. & Kaplan, E. (1962). A human cerebral deconnection syndrome. Neurology, 12, 675-685. Geyer, S. & Zilles, K. (2005). Functional neuroanatomy of the human motor cortex. In H.-J. Freund, M. Jeannerod, M. Hallett, & R. Leiguarda (eds.), Higher-order motor disorders: from neuroanatomy and neurobiology to clinical neurology (pp. 3-22). Oxford: Oxford University Press. Gil-Robles, S., Gatignol, P., Capelle, L., Mit­chell, M.C., & Duffau, H. (2005). The role of dominant striatum in language: a study using intraoperative electrical stimulations. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 76, 940-946. Giovannetti, T., Buxbaum, L.J., Biran, I., & Chatterjee, A. (2005). Reduced endogenous control in alien hand syndrome: evidence from natura­ listic action. Neuropsychologia, 43, 75-88. Godefroy, O. & Stuss, D. (2007). Dysexecutive syndromes. In O. Godefroy & J. Bogousslavsky (eds.), The behavioral and cognitive neurology of stroke (pp. 369-406). Cambridge: Cambridge University Press. Goldberg, G. (1985). Supplementary motor area structure and function: Review and hypotheses. Behavioral and Brain Sciences, 8, 567-616. Goldberg, G. & Bloom, K.K. (1990). The alien hand sign. Localization, lateralization and re-

233

covery. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 69, 228-238. Grabli, D., McCairn, K., Hirsch, E.C., Agid, Y., Feger, J., Francois, C., & Tremblay, L. (2004). Behavioural disorders induced by external globus pallidus dysfunction in primates: In Be­ havioural study. Brain, 127, 2039-2054. Gunning-Dixon, F.M. & Raz, N. (2003). Neuroanatomical correlates of selected executive functions in middle-aged and older adults: a prospective MRI study. Neuropsychologia, 41, 1929-1941. Habib, M. (2004). Athymhormia and disorders of motivation in Basal Ganglia disease. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, 16, 509-524. Harvey, P.D., Koren, D., Reichenberg, A., & Bowie, C.R. (2006). Negative symptoms and cognitive deficits: what is the nature of their relationship? Schizophrenia Bulletin, 32, 250-258. Hashimoto, R. & Tanaka, Y. (1998). Contribution of the supplementary motor area and anterior cingulate gyrus to pathological grasping phenomena. European Neurology, 40, 151-158. Heaton, R.K., Baade, L.E., & Johnson, K.L. (1978). Neuropsychological test results associated with psychiatric disorders in adults. Psychological Bulletin, 85, 141-162. Hollander, E., Anagnostou, E., Chaplin, W., Esposito, K., Haznedar, M.M., Licalzi, E., Wasserman, S., Soorya, L., & Buchsbaum, M. (2005). Striatal volume on magnetic resonance imaging and repetitive behaviors in autism. Biological Psychiatry, 58, 226-232. Hou, C., Miller, B.L., Cummings, J.L., Goldberg, M., Mychack, P., Bottino, V., & Benson, D.F. (2000). Artistic savants. Neuropsychiatry, Neuropsychology, and Behavioral Neurology, 13, 2938. Hudson, A.J. (1968). Perseveration. Brain, 91, 571-582. Jackson, H. (1880). On affections of speech from disease of the brain. Brain, ii, 203, 323-203, 323. Jahanshahi, M. & Frith, C.D. (1998). Willed action and its impairments. Cognitive Neuropsychology, 15, 483-533. Juckel, G., Schlagenhauf, F., Koslowski, M., Wustenberg, T., Villringer, A., Knutson, B., Wrase, J., & Heinz, A. (2006). Dysfunction of ventral striatal reward prediction in schizophrenia. NeuroImage, 29, 409-416.


234

D e l 1 · Sy m pto m e r o g syn d r o m e r

Koechlin, E., Corrado, G., Pietrini, P., & Grafman, J. (2000). Dissociating the role of the medial and lateral anterior prefrontal cortex in human planning. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of Ame­ rica, 97, 7651-7656. Kreisler, A., Godefroy, O., Delmaire, C., Debachy, B., Leclercq, M., Pruvo, J.P., & Leys, D. (2000). The anatomy of aphasia revisited. Neurology, 54, 1117-1123. Koutsouleris, N., Gaser, C., Jager, M., Bottlen­ der, R., Frodl, T., Holzinger, S. et al. (2008). Structural correlates of psychopathological symptom dimensions in schizophrenia: a voxel-based morphometric study. NeuroImage, 39, 1600-1612. Kuzis, G., Sabe, L., Tiberti, C., Dorrego, F., & Starkstein, S.E. (1999). Neuropsychological correlates of apathy and depression in patients with dementia. Neurology, 52, 1403-1407. Laplane, D., Levasseur, M., Pillon, B., Dubois, B., Baulac, M., Mazoyer, B., Tran Dinh, S., Sette, G., Danze, F., & Baron, J.C. (1989). Obsessive-compulsive and other behavioural chan­ ges with bilateral basal ganglia lesions. A neuropsychological, magnetic resonance imaging and positron tomography study. Brain, 112, 699-725. Laplane, D. & Dubois, B. (2001). Auto-Activation deficit: a basal ganglia related syndrome. Movement Disorders, 16, 810-814. Levitt, J.J., McCarley, R.W., Dickey, C.C., Voglmaier, M.M., Niznikiewicz, M.A., Seidman, L.J., Hirayasu, Y., Ciszewski, A.A., Kikinis, R., Jolesz, F.A., & Shenton, M.E. (2002). MRI study of caudate nucleus volume and its cognitive correlates in neuroleptic-naive patients with schizotypal personality disorder. American Journal of Psychiatry, 159, 1190-1197. Levy, R. (2007). Neurobehavioral disorders associated with basal ganglia lesions. In J. Jankovic & E. Tolosa (Eds.), Parkinson’s disease & movement disorders (5th ed., pp. 23-32). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. Lhermitte, F. (1983). ‘Utilization behaviour’ and its relation to lesions of the frontal lobes. Brain, 106, 237-255. Lhermitte, F., Pillon, B., & Serdaru, M. (1986). Human autonomy and the frontal lobes. Part I: Imitation and utilization behavior: a neuropsychological study of 75 patients. Annals of Neurology, 19, 326-334.

Liddle, P.F. (1994). Volition and schizophrenia. In A.S.David & J.C. Cutting (eds.), The neuropsychology of schizophrenia (pp. 39-49). Hove: Erlbaum. Luria, A.R. (1966). Higher cortical functions in man. London: Tavistock. Manes, F. & Leiguarda, R. (2005). Frontostriatal circuits and disorders of goal-directed actions. In H.-J. Freund, M. Jeannerod, M. Hallett, & R. Leiguarda (eds.), Higher-order motor disorders: from neuroanatomy and neurobiology to clinical neurology (pp. 413-439). Oxford: Oxford University Press. Manly, T., Woldt, K., Watson, P., & Warburton, E. (2002). Is motor perseveration in unilate­ ral neglect ‘driven’ by the presence of neglected left-sided stimuli? Neuropsychologia, 40, 17941803. Marchetti, C. & Della Sala, S. (1998). Disentangling the alien and anarchic hand. Cognitive Neuropsychiatry, 3, 191-207. Marshall, G.A., Monserratt, L., Harwood, D., Mandelkern, M., Cummings, J.L., & Sultzer, D.L. (2007). Positron emission tomography metabolic correlates of apathy in Alzheimer disease. Archives of Neurology, 64, 1015-1020. McPherson, S., Fairbanks, L., Tiken, S., Cummings, J.L., & Back-Madruga, C. (2002). Apathy and executive function in Alzheimer’s disease. Journal of the International Neuropsychological Society, 8, 373-381. Nyatsanza, S., Shetty, T., Gregory, C., Lough, S., Dawson, K., & Hodges, J.R. (2003). A study of stereotypic behaviours in Alzheimer’s disease and frontal and temporal variant frontotemporal dementia. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 74, 1398-1402. Nys, G.M., Van Zandvoort, M.J., van der Worp, H.B., Kappelle, L.J., & de Haan, E.H. (2006). Neuropsychological and neuroanatomical correlates of perseverative responses in subacute stroke. Brain, 129, 2148-2157. Orgogozo, J.M. & Larsen, B. (1979). Activation of the supplementary motor area during voluntary movement in man suggests it works as a supramotor area. Science, 206, 847-850. Passingham, R.E. (1993). The frontal lobes and voluntary action. Oxford: Oxford University Press. Peralta, V. & Cuesta, M.J. (2004). The deficit syndrome of the psychotic illness. A clinical and nosological study. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 254, 165-171.


K ap ite l 14 · F o r st yr r e ls e r i m ot ivat i o n o g m ål r e t t e t ad fæ r d

Picard, N. & Strick, P.L. (2001). Imaging the premotor areas. Current Opinion in Neurobiology, 11, 663-672. Randrup, A. & Munkvad, I. (1970). Biochemical, anatomical and psychological investigations of stereotyped behavior induced by amphetamines. In E. Costa & S. Garattini (eds.), Amphetamines and related compounds (pp. 695713). New York: Raven Press. Ridderinkhof, K.R., Ullsperger, M., Crone, E.A., & Nieuwenhuis, S. (2004). The role of the medial frontal cortex in cognitive control. Science, 306: 443-447 Ronald, A., Happe, F., Bolton, P., Butcher, L.M., Price, T.S., Wheelwright, S., Baron-Cohen, S., & Plomin, R. (2006). Genetic heterogeneity between the three components of the autism spectrum: a twin study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, 691-699. Rosen, H.J., Allison, S.C., Schauer, G.F., GornoTempini, M.L., Weiner, M.W., & Miller, B.L. (2005). Neuroanatomical correlates of behavioural disorders in dementia. Brain, 128, 26122625. Rusconi, M.L., Maravita, A., Bottini, G., & Vallar, G. (2002). Is the intact side really intact? Perseverative responses in patients with unila­ teral neglect: a productive manifestation. Neuropsychologia, 40, 594-604. Salthouse, T.A. (1982). Adult cognition. An expe­ rimental psychology of human aging. New York: Springer. Sarazin, M., Michon, A., Pillon, B., Samson, Y., Canuto, A., Gold, G., Bouras, C., Dubois, B., & Giannakopoulos, P. (2003). Metabolic correlates of behavioral and affective disturbances in frontal lobe pathologies. Journal of Neuro­ logy, 250, 827-833. Schott, J.M. & Rossor, M.N. (2003). The grasp and other primitive reflexes. Journal of Neuro­ logy, Neurosurgery and Psychiatry, 74, 558-560. Seyffarth, H., & Denny-Brown, D. (1948). The grasp reflex and the instinctive grasp reaction. Brain, 71: 109-183. Shallice, T., Burgess, P.W., Schon, F., & Baxter, D.M. (1989). The origins of utilization beha­ viour. Brain, 112, 1587-1598. Vallar, G., Zilli, T., Gandola, M., & Bottini, G. (2006). Productive and defective impairments in the neglect syndrome: graphic perseveration, drawing productions and optic prism exposure. Cortex, 42, 911-920.

235

van Reekum, R., Stuss, D.T., & Ostrander, L. (2005). Apathy: why care? Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, 17, 7-19. Zamboni, G., Huey, E.D., Krueger, F., Nichelli, P.F., & Grafman, J. (2008). Apathy and disinhibition in frontotemporal dementia: Insights into their neural correlates. Neurology, 71, 736742. Zoetmulder, M. (2004): Neuropsykiatriske symptomer ved demens: Analyse af Neuropsychia­ tric Inventory (NPI) og Behavioral Pathology in Alzheimer’s disease (Behave-AD) ved Alzheimers sygdom. Københavns Universitet (speciale).

Supplerende litteratur J. Bogousslavsky & J.L. Cummings (eds.)(2000). Behavior and mood disorders in focal brain lesions. Cambridge: Cambridge University Press. 18 kapitler om forskellige ikke-kognitive følger ved især apopleksi. Kapitlerne kan variere i kvalitet, men nogle af dem er fremragende. .


480

Kapitel 32

Mekanismer ved funktionel restitution efter hjerneskader G i t ta W ö r t w e i n

Beskadigede nerveforbindelser i det perifere nervesystem regenererer (gendannes) og genoptager deres funktion, mens regeneration i centralnervesystemet (CNS) er forholdsvis begrænset og dens funktionelle betydning er tvivlsom. Det ved vi fra studier af funktionel restitution hos pattedyr. Men på trods af dette triste billede oplever alle, der arbejder med hjerneskadede mennesker til daglig, betydelig restitution af tabt funktionsevne på mange områder, også lang tid efter en erhvervet hjerneskade. Det er en af hjerneforskningens mest påtrængende udfordringer at finde muligheder for at fremme og forbedre denne funktionelle restitution. Fremskridt på dette område forudsætter en tilbundsgående forståelse af mekanismerne bag funktionel restitution efter erhvervede hjerneskader hos mennesker. Forskningen på dette område har oplevet en renæssance de seneste år. De fleste resultater stammer stadig fra dyreeksperimentelt arbejde, men enkelte studier med mennesker er begyndt at komme frem. Inden den tyske anatom Franz Joseph Gall (kapitel 1 side 2-3) tidligt i attenhundredetallet fremførte sin ide om ‘funktionel lokalisation’ i den menneskelige hjerne, voldte det lidet besvær at forstå funktionel restitution efter hjerneskader. Dengang anså lægevidenskaben hjernen som én funktionel enhed. Derfor kunne bevarede dele af den skadede hjerne bare fortsætte med at arbejde normalt, efter at et eventuelt nonspecifikt chok var klinget af. Det værste, der kunne ske, var

et vist tab af generel informationsbearbejdningsevne. Men lokalisationsteorien er ikke så nem at forene med restitution efter hjerneskader. Hvis et specifikt hjerneområde er ansvarligt for en bestemt funktion, hvordan kan denne funktion restituere, efter at hjerneområdet er blevet skadet? Dette kapitel vil gennemgå mulige mekanismer for at besvare dette spørgsmål. Grundlag: Neuroners ­reaktion på skader

Hvis et neurons axon bliver beskadiget, kan det få mangeartede konsekvenser (figur 32.1). Den del af axonet, som har mistet forbindelse til cellekroppen, vil straks begynde at degenerere. Denne degeneration kaldtes anterograd (i samme retning som nerveimpulsen) eller Walleriansk degeneration, og den fører til, at neuronets målområde mister synaptisk input. Hvis målområdet ikke får tilstrækkelig synaptisk input fra andre områder, så vil neuronerne der også begynde at dø. Dette er en form for transneuronal degeneration. Den del af det beskadigede axon, som stadig har forbindelse til cellekroppen, vil normalt først prøve at vokse ud igen til axonets oprindelige målområde. Hvis det lykkes (hvilket kun er overbevisende iagttaget i det perifere nervesystem), kaldes det regenerativ sprouting (spiring). I det centrale nervesystem ses der kun forgæves forsøg på regenerativ sprouting eller sprouting af bevarede sidegrene af et axon (de


K a p i te l 32 · M e k an i s m e r v e d f u n kti o n e l r e st it u t i o n e f t e r hj e r n e s k ad e r

såkaldte collateraler). Hvis axonet ikke formår at danne nye synapser, dør det tilbage til cellekroppen (retrograd degeneration). Hvis axonet er det største og vigtigste axon, som neuronet har, dør neuronet. Dermed mister neuroner, som danner synapser på sådan et beskadiget neuron, deres målområde, og dette kan føre til en anden form for transneuronal degeneration. På denne måde kan en skade i et område få vidtrækkende konsekvenser. Retrograd

Anterograd

Skade

Tid

Sprouting

Walleriansk degeneration

Retrograd degeneration

Transneuronal degeneration

Figur 32.1. Neuroners reaktion på skader. Se teksten. En anden reaktion på skader, som ses i det centrale nervesystem, er collateral sprouting. Dette begreb dækker over sprouting-reaktioner af ubeskadigede neuroner som respons på en frigørelse af synapseplads. Collateral sprouting kaldes homotypisk, hvis de sproutende axoner er af samme type som de skadede, og heterotypisk, hvis det er axoner fra ubeslægtede områder. Heterotypisk collateral sprouting (reaktiv synaptogenese) sker ikke nødvendigvis fra neuroner, som benytter samme transmittersubstans, sker hurtigt efter skaden, og axonerne vokser kun over meget korte afstande. Det kan føre til yderligere dysfunktion. Homotypisk collateral sprouting kaldes også kompensatorisk sprouting. Den begynder først nogle uger efter skaden er indtruffet og kan vare over et år. Til gengæld sker den fra neuroner, som benytter samme

481

transmittersubstans, og kan medføre funktionel restitution.

Regeneration Regeneration er betegnelsen for en forandring i nervesystemets struktur som følge af en skade. Som nævnt opstår der en del regenerativ axonal sprouting fra overskårne nerveforbindelser og homotypisk collateral axonal sprouting fra intakte nerveforbindelser til samme område i det perifere nervesystem, mens regeneration i neuroner fra CNS er mere begrænset. Perifere nerver er omgivet af en ekstracellulær membran, som dannes af Schwann-celler, det perifere nervesystems støtteceller. Disse membraner omkring en nerve ligger tilbage måneder efter, at en perifer nerve er blevet beskadiget, og dens axoner er degenererede. Ud over at de dermed danner en slags stillads, som et regenererende axon kan orientere sig efter, så indeholder disse membraner vækstfremmende molekyler, og Schwann-cellerne udskiller neurale vækstfaktorer, som tilsammen udgør et venligt miljø for et regenererende axon. I modsætning til dette er CNS ikke noget venligt miljø for et regenererende axon. De membraner, som omgiver centrale nerver, indeholder væksthæmmende molekyler, som forhindrer axonal regeneration. Disse molekyler dannes af centralnervesystemets støtteceller, oligodendrocytterne, men ikke af det perifere nervesystems Schwann-celler. Omgivelserne i det perifere nervesystem er så vækstfremmende, at selv neuroner fra CNS kan sende nye axoner ind i transplanterede Schwann-celle-membraner fra en perifer nerve. Dette betyder, at det ikke er på grund af deres egne egenskaber, at centrale neuroner er ude af stand til at sproute nye axoner efter en skade, men at det er noget i deres omgivelser, som forhindrer dem i at danne nye forbindelser. Hvis man blokerer de væksthæmmende molekyler i oligodendrocytterne ved hjælp af et antistof rettet imod dem, så øges regenerationen af nerveforbindelser i CNS – i dette tilfælde i rotter, som var blevet lamme efter en rygmarvsskade. En anden grund til, at regeneration i CNS er en vanskelig proces, kan være den mangfoldighed af nerveforbindelser, som er nødvendig for normal funktion. Det kunne tænkes, at omgivelserne i CNS er


482

D e l 3 · r EHA B ILITERIN G

fjendtlige for nervevækst netop for at opretholde stabilitet i de komplicerede netværk af forbindelser, som ligger til grund for normal funktion i den voksne hjerne. I 1958 blev det for første gang vist, at også axoner i CNS kan udvise collateral axonal sprouting (Liu & Chambers, 1958). Dette rejste straks spørgsmålet, om der derved blev dannet nye og funktionelle synaptiske forbindelser, og om disse synapser vil bidrage til funktionel restitution efter en hjerneskade. Raismans studie fra 1969 begyndte at besvare disse spørgsmål (Raisman, 1969). Han undersøgte et hjerneområde i rotten, den mediale septale nukleus, som modtager input fra to andre hjerneområder: fra hippocampus via nervefibrene i fornix og fra hypothalamus via nervefibre i det mediale forhjernebundt (MFB). Fornix-fibre danner synapser på dendritter af septale neuroner, mens fibre i MFB fortrinsvis danner synapser på de septale neuroners cellekroppe (figur 32.2A). Først blev fibrene i fornix overskåret, hvilket førte til, at deres synapser i septum degenererede. Seks uger senere blev synapserne fra MFB i septum undersøgt. Det viste sig, at mange MFBaxoner havde ukarakteristiske synapser med septum-neuronernes dendritter, som om de havde overtaget de tomme synapsepladser fra fornix (figur 32.23B). Hvis man først overskar MFB og seks uger senere kiggede på fornix, havde disse axoner ukarakteristiske synapser med cellekroppen af de septale neuroner, igen som om de tomme synapsepladser havde stimuleret collateral axonal sprouting fra den intakte nerveforbindelse (figur 32.2C). Dette er et eksempel på heterotypisk collateral sprouting, og der var altså et tab af specificitet i forbindelserne i den voksne hjerne efter en skade. Dette kan føre til forbindelser, som ikke er gavnlige for funktionel restitution. Et senere forsøg giver imidlertid håb om, at sågar heterotypisk collateral axonal sprouting i CNS kan bidrage til funktionel restitution (Loesche & Steward, 1977). Først blev det vist, at axonal sprouting også sker efter énsidige læsioner i entorhinal kortex i den mediale temporallap. Entorhinal kortex sender axoner til hippocampus på den samme side af hjernen. Efter at entorhinal kortex i den ene hjernehalvdel blev beskadiget, viste det sig, at den denerverede (denervation: tab af input) hippocampus efter nogen tid modtog

A

Fornix MFB

B

Fornix MFB

C

Fornix MFB

Figur 32.2. Skematisk illustration af Raismans (1969) forsøg. (A) Den normale anatomi med synapser fra fornix og det mediale forhjernebundt (MFB) på en septum-celle. (B) Konsekvens af overskæring af fornix. (C) Konsekvens af overskæring af MFB. synapser fra den intakte entorhinale kortex i den anden side af hjernen, synapser, som normalt ikke findes. Begyndelsen på denne axonale sprouting faldt sammen med funktionel restitution i en rumlig korttidshukommelsesopgave, som i den normale hjerne medieres af denne temporallaps-struktur. Bilaterale læsioner i entorhinal kortex fører til varig nedsat opgaveløsning, mens énsidige læsioner fører til en forbigående defekt. Den funktionelle restitution begynder 8 til 12 dage efter læsionen, hvilket svarer til det tidsrum, hvor der foregår mest axonal sprouting fra den ubeskadigede entorhinale kortex. Dette er således et eksempel på, at regeneration i form af heterotypisk collateral axon sprouting kan bidrage til funktionsrestitution, selv om det fører til usædvanlige forbindelser. Findes der også belæg for, at regeneration af de sædvanlige forbindelser kan finde sted i det voksne CNS og bidrage til funktionel restitution? Det første studie, som viste dette overbevisende, kom i 1996 og omhandlede regeneration af nerverne i rygmarven (Cheng


K a p i te l 32 · M e k an i s m e r v e d f u n kti o n e l r e st it u t i o n e f t e r hj e r n e s k ad e r

et al., 1996). Forskerne fjernede et 5 mm langt stykke rygmarv i rotter og brugte stykker fra en perifer nerve til at danne bro over såret for de enkelte overskårne rygmarvsnerver til den grå substans midt i rygmarven, hvor der ikke findes så mange væksthæmmende oligodendrocytter som i den hvide substans. Som nævnt ovenfor består en sådan perifer nerve af en membran, som indeholder vækstfremmende molekyler, og den er omgivet af Schwannceller, som producerer vækstfaktorer. Såret blev ydermere stabiliseret med et klister af fibre, som var gennemblødt af ekstra vækstfaktorer. Efter den slags rygmarvsskade er rotter såvel som mennesker normalt permanent lammede. Men her genvandt de behandlede rotter en del af deres gangfunktion, startende tre uger efter operationen. Samtidig blev det vist, at nye nervefibre voksede igennem det læderede område og skabte forbindelse til hjernen i de behandlede rotter.

Funktionel reorganisering Rehabilitering efter hjerneskader kan også skyldes neurale faktorer, som ikke er afhængige af egentlige morfologiske forandringer i hjernen. To mulige mekanismer diskuteres her. Redundans

Det er sandsynligt, at den funktionelle organisation af hjernen udviser en vis grad af redundans. Højere cerebrale funktioner så som sprog, perception, hukommelse og finmotorisk kontrol involverer neurale netværk, som er bredt fordelt over kortikale og subkortikale områder. Denne redundans medfører, at aktiveringsmønstret inden for et sådant neuralt funktionelt netværk kan ændres efter en hjerneskade (se fx Weiller et al., 1992; Thulborn et al., 1999). Man forestiller sig, at en hypotetisk proces kaldet ‘afsløring’, som blev foreslået af både Lashley (1929) og Luria (1963), bidrager til denne reorganisation. Ved ‘afsløring’ bliver allerede eksisterende ‘tavse’ forbindelser inden for et neuralt netværk funktionelle, efter at mere aktive forbindelser er blevet skadet eller inaktive. Det er eksempelvis blevet vist, at neokortex hos voksne aber kan vise denne form for funktionel reorgani-

483

sation. Ved måling af det somatosensoriske repræsentationskort (se Hjerneprocesser side 47-53) fandt man, at kortikale læsioner kan føre til dramatisk funktionel reorganisation inden for dette kort i løbet af ganske kort tid. Kortikale områder, som før ikke var involveret i følesansen i bestemte fingre, begyndte med at respondere på berøring af disse fingre kun timer efter en læsion i det primære somatosensoriske repræsentationsområde. Funktionel reorganisering, som muligvis skyldes ‘afsløring’ af hæmmede nerveforbindelser, er også blevet undersøgt hos mennesker. Ramachandran og medarbejdere undersøgte eksempelvis mennesker, som havde fået amputeret en arm. De viste, at en let berøring i ansigtet hos nogle af disse patienter kunne give anledning til en kildrende fornemmelse i den amputerede arm samtidig med en følelse af berøring i ansigtet. Disse fornemmelser var ikke tilfældige. Der var et sammenfald mellem berøring af forskellige tilgrænsende steder i ansigtet og fornemmelser i de forskellige fingre af den amputerede hånd. Forskerne foreslog, at det kortikale repræsentationskort af den fraværende hånd efter amputationen bliver aktiveret af førhen ‘tilslørede’ collateraler af forbindelser til det nærliggende kortikale repræsentationskort for ansigtet. Således opstår der nu aktivitet både i det kortikale håndområde og det kortikale ansigtsområde ved berøring i ansigtet, og det giver anledning til fornemmelser i den fraværende hånd (Ramachandran et al., 1992; Borsook et al., 1998). Et andet eksempel på afsløring af eksisterende forbindelser efter en hjerneskade vedrører det humane motoriske system. Som bekendt krydser pyramidebanerne over til den anden side af kroppen i hjernestammen, således at motorisk kortex i venstre hemisfære styrer bevægelser i højre side og vice versa. Cirka 2-4% af fibrene fortsætter dog ipsilateralt hos mennesket. Det er blevet vist, at disse forbindelser er ansvarlige for den aktivering af det ipsilaterale primære motoriske område, der kan iagttages hos apopleksipatienter, der bevæger den lammede hånd (Cao et al., 1998). Hvorvidt denne aktivering bidrager til funktionel restitution er dog uklart (Netz et al., 1997).


484

D e l 3 · r EHA B ILITERIN G

Disinhibition af alternative forbindelser

Efter en hjerneskade kan man i nogle tilfælde vise, at en eksisterende alternativ forbindelse i det skadede kredsløb indeholder information, som er relevant for den tabte funktion, men alligevel ikke bliver brugt af dyret, når man måler dets adfærd. Når denne manglende evne til at bruge den eksisterende information skyldes en inhibitorisk ubalance skabt af skaden, så kan fjernelse af disse inhibitoriske forbindelser måske føre til en restitution af funktionen. Den bedste demonstration af dette fænomen stammer fra en analyse af kattens visuelle system (for en kort beskrivelse af det visuelle system se Hjerneprocesser, side 48). Først blev det vist, at en skade i kattens primære og sekundære synskortex i en hjernehalvdel førte til blindhed for den modsatte side af synsfeltet. På trods af dette funktionstab viste neuronerne i colliculus superior (se Hjerneprocesser side 486) på den skadede side udmærkede elektriske responser på visuelle stimuli præsenteret i det blinde synsfelt, men katten kunne ikke bruge denne information til at reagere på de visuelle stimuli. Hvis bevidst adgang til informationen i colliculus superior bliver hæmmet af fibre fra colliculus på den modsatte side af hjernen, tænkte forskeren, så burde fjernelse af dette input føre til en forbedring i synsfunktionen i den blinde halvdel af synsfeltet. Og rigtig nok, dyr med en omfattende kortikal læsion og hemianopsi, som fik forbindelsen mellem de to colliculi overskåret, viste betragtelig forbedring af synsfunktionen i det hemianopiske felt (Sprague, 1966). Patienter med skader i synskortex kan vise lignende evner. Man kalder dette fænomen blindsyn (se kapitel 6, side 66). Kort sagt er sådanne patienter i stand til at gætte (overvejende rigtigt) på stimulis lokalisation og beskaffenhed i den blinde del af deres visuelle felt, selv om de benægter at kunne se noget. Man formoder, at disse evner skyldes det bevarede visuelle input til colliculus superior, mens den manglende bevidsthed skyldes læsionen i synskortex. Et beslægtet fænomen ses i neglekt (se kapitel 8) hvor patienter med en læsion i højre parietallap er ude af stand til at forholde sig til stimuli på deres venstre side. Dette skyldes sandsynligvis en skæv opmærksomhedsfordeling snarere end en skade i opfattelsesevnen som sådan.

Denne formodning bliver understøttet af, at patienter med neglekt er i stand til at processere betydningen af stimuli præsenteret på deres negligerede side, selv om de ikke er bevidste om deres tilstedeværelse. Desuden er neglekten af venstre side værre, når stimuli på højre side konkurrerer om opmærksomheden, et fænomen man kalder extinction (udslukning). En teori om det neurale grundlag for neglekt og extinction antager, at de to hemisfærer normalt hæmmer hinanden (‘hemispheric rivalry hypothesis’), således at en skade i den ene hemisfæres områder for opmærksomhedsfordeling frigør den anden hemisfæres homologe (tilsvarende) områder fra denne hæmning. Derfor vil en stimulus præsenteret for den disinhiberede venstre parietallap (altså på højre side) fange opmærksomheden i en sådan grad, at eventuelle samtidigt tilstedeværende stimuli på venstre side bliver fuldstændig ignoreret. Denne teori er for nylig blevet afprøvet eksperimentelt, idet forskerne skabte en ‘virtuel’ læsion af parietallappen i nogle forsøgspersoner ved hjælp af transkraniel magnetisk stimulation (TMS) og derefter testede deres visuelle opmærksomhed (Hilgetag et al., 2001). Forskerne fandt nedsat visuel opmærksomhed på siden modsat den stimulerede hemisfære, forbedret visuel opmærksomhed på samme side, samt ‘extinction’ ved stimulation på begge sider samtidig, hvilket underbygger teorien.

Andre mulige mekanismer for funktionel restitution Sekundære effekter

Meget af den funktionelle restitution, der ses hos patienter med hjerneskader, kan måske tilskrives forbigående sekundære effekter af skaden. Efter en apopleksi kan der for eksempel opstå en hævelse af hjernen (ødem) med øget intrakranielt tryk til følge samt forandringer i blodgennemstrømning i andre dele af hjernen (se kapitel 19). Disse forandringer kan hindre funktionen i ellers ubeskadigede dele af hjernen. Aftagen af disse sekundære effekter af en hjerneskade efter nogen tid kan forklare en del af den tidlige funktionelle restitution, man ser hos patienter. Der er altså genoptagelse af funktionen i hjerneområder,


K a p i te l 32 · M e k an i s m e r v e d f u n kti o n e l r e st it u t i o n e f t e r hj e r n e s k ad e r

som aldrig var irreversibelt skadede. Et andet eksempel på en mulig sekundær effekt benævnes med begrebet diaskese, som blev indført af von Monakow i 1914. Diaskese beskriver effekter af en hjerneskade på andre områder af hjernen, som har anatomiske forbindelser til det skadede område. Von Monakow forklarede, at en hjerneskade fjerner det normale input til andre ubeskadigede regioner fra den skadede region. Diaskese kan observeres som metabolisk og funktionel nedsættelse af aktivitet og kan medføre dysfunktion i fjerntliggende områder, som tilskrives et tab af excitatorisk input. Følgelig kan funktionel restitution forekomme, når et sådant denerveret område overvinder sin hæmning og genoptager sin normale funktion. Fænomenet er blevet demonstreret i dyreeksperimentelle såvel som humane studier, og det er blevet vist, at det kan bidrage til funktionel restitution efter apopleksi (Seitz et al., 1999). Kompensationsstrategier

En af metoderne ved rehabilitering af hjerneskadede patienter er at undervise i kompensationsstrategier for at omgå skaden. I sådanne tilfælde efterstræber rehabiliteringen ikke egentlig funktionel restitution, men tillader patienten at erstatte den tabte funktion med nye former for adfærd. Patienten lærer altså at tilpasse sig til sine ændrede motoriske, sensoriske og kognitive evner. Når man evaluerer effekten af forskellige potentielle behandlinger for hjerneskade, er det vigtigt at skelne mellem en sådan ‘substitution’ og ‘restitution’ af funktion, og det gælder også i dyreeksperimentelle undersøgelser. En udmærket illustration af denne problemstilling stammer fra et forsøg, hvor rotters evne til at løbe hurtigt hen over en smal gangbro blev undersøgt før og efter en sensorimotorisk kortikal skade. Efter skaden var rotterne i begyndelsen længere om at komme over til den anden side, men denne defekt bedredes hurtigt, og efter en uges træning var de hjerneskadede rotter lige så hurtige som før skaden. Da man efterfølgende undersøgte disse rotters gangmønster nærmere ved hjælp af optagelser lavet med et højhastighedskamera, viste det sig, at det, som for det blotte øje så ud som udmærket funktionel restitution, i virkeligheden var et totalt afvigende gang-

485

mønster, som så helt anderledes ud end hos normale rotter (Gentile et al., 1978). Dette er et eksempel på funktionel substitution, hvor funktionen normaliseredes efter en hjerneskade, men blev tilvejebragt ved hjælp af et andet adfærdsmønster end normalt.

Faktorer med indflydelse på funktionel restitution Alder

En skade i et givet hjerneområde kan få påfaldende forskelligt udfald alt efter, i hvilken alder individet pådrager sig hjerneskaden. Dette blev første gang bemærket af Margaret Kennard i 1930’erne. Hun viste, at en skade i det motoriske område i kortex hos en abeunge førte til meget færre symptomer end en lignende skade hos en voksen abe. Et andet eksempel stammer fra læsioner af de kortikale sprogområder hos mennesker. Hvis sprogområderne i venstre hemisfære bliver skadet før 4-6-års alderen, så kan højre hemisfære overtage disse funktioner, og sprogudviklingen forløber overraskende normalt. Hos voksne ville en lignende skade føre til en svær og som regel permanent afasi. Det er dog blevet bemærket, at en sådan relokalisering af sprogområderne til højre hemisfære kan gå ud over funktioner, som normalt er lokaliseret der, således at disse børn har svækkede visuospatiale evner. Desværre er det også sådan, at tidlig skade af højre hemisfære tilsyneladende ikke fører til relokalisering af visuospatiale færdigheder til venstre hemisfære. Desuden fører skader af frontal kortex i første leveår til en lavere IK og større forstyrrelser i frontallapsfunktion end en lignende skade senere i barndommen. Derfor er det ikke helt korrekt at generalisere, at det nødvendigvis er bedre at få hjerneskaden så tidligt som muligt. Det kommer an på, hvilket område og hvilken funktion det handler om (se også kapitel 40). Skadens størrelse

Der er en klar relation mellem størrelsen af det skadede område og den funktionelle restitutions omfang. Større læsioner fører normalt til mere omfattende funktionstab og gør det vanskeligere at opnå funktionel restitution.


486

D e l 3 · r EHA B ILITERIN G

Endvidere viser patienter med bilaterale skader, der omfatter homologe hjerneregioner, mindre bedring end patienter med unilaterale læsioner. Akut versus langsomt voksende skade

Neurologen ser tit patienter med store cerebrale tumorer, som kun påvirker patientens adfærd lidt. Hvis en lignende skade derimod opstår ved en pludselig apopleksi, så har det katastrofale effekter på hjernens funktion. Det antages, at den langsomme vækst af en sådan tumor tillader hjernen at tilpasse sig ved de mekanismer, som er beskrevet ovenfor (‘funktionel reorganisering’). Ved en akut skade går disse mekanismer først i gang, når skaden er sket. Nye funktionelle billeddannende metoder (kapitel 38) kan direkte visualisere funktionel reorganisering i mennesker efter hjerneskader. For eksempel har Seitz og medarbejdere brugt PET til at vise, at håndbevægelser hos patienter med langsomt voksende tumorer i motorisk kortex aktiverer områder uden for det forhenværende hånd­ repræsentationskort og i nogle tilfælde helt uden for motorisk kortex (Seitz et al., 1995). Dette peger på, at storstilet funktionel reorganisering til andre kortikale områder kan forekomme, i hvert fald ved langsomt fremadskridende skader. Miljøfaktorer

De omgivelser, som patienten opholder sig i efter hjerneskaden, kan være betydningsfulde for det funktionelle resultat. Hos mennesker er den mest betydningsfulde miljøfaktor nok, om patienten får rehabilitering eller ej. Det er muligt, at sådanne miljøfaktorer bestemmer graden og omfanget af funktionel restitution og direkte påvirker hjernens organisation. For eksempel har dyr, som opstaldes i komplekse og foranderlige omgivelser efter en hjerneskade, både færre og mindre alvorlige ændringer i adfærden. Mere specifikt er det blevet vist hos aber efter fokale apoplektiske skader i den motoriske kortex, at genoptræning af fingerfærdighed forhindrer tab af hånd­repræsentationsområder, som grænser op til infarktområdet. I nogle tilfælde ekspanderede håndrepræsentationen i regioner, som

før var optaget af repræsentation for albuen og skulderen.

Terapeutiske muligheder Når der findes neural plasticitet i hjernen, kan vi så finde muligheder for direkte at påvirke og kontrollere struktur og funktion af voksne menneskelige neuroner? Hvis vi kunne det, så vil det måske være muligt at finde behandlingsformer, der fremmer neuronal vækst, der hvor det er gavnligt. Et andet formål for sådanne behandlingsformer er at forhindre det tab af neuroner, som karakteriserer mange neurodegenerative lidelser. Farmakoterapi

Et vigtigt fund for forståelsen af mekanismerne bag funktionel restitution efter hjerneskader er, at hjernen selv producerer komplekse proteiner som respons på en skade, de såkaldte neurale vækstfaktorer, som stimulerer heling af skadede neuroner. Hvis man tilsætter disse vækstfaktorer til neurale cellekulturer i en petriskål, så holder de neuronerne i live og stimulerer deres vækst og dannelse af udløbere. In vivo guider disse faktorer regenererende axoner til passende målområder i hjernen. Det ser ud til, at det er hjernens støtteceller, gliacellerne, som producerer mange af disse neurale vækstfaktorer. Nogle af dem er under udvikling til behandling af neurodegenerative lidelser, som for eksempel amyotrofisk lateral sklerose (ALS), en progredierende motor­ neuronsygdom. I dyremodeller er forskellige vækstfaktorers indflydelse på funktionel restitution efter fokale hjerneskader blevet undersøgt med lovende resultater. Der findes også tegn på, at nogle farmaka, som ikke er vækstfaktorer, kan fremme funktionel restitution efter hjerneskade. I en del undersøgelser med rotter er det blevet vist, at behandling med visse stoffer, som fx amfetamin, ikke bare accelererer den funktionelle restitution, men også gør den mere fuldstændig. Amfetamins gavnlige effekter er også iagttaget i nogle små kliniske forsøg med patienter med apopleksi og traumatiske hjerneskader. Amfetamin stimulerer neurotransmittersystemerne for dopamin, noradrenalin og serotonin, og det er ikke klart, hvilken af stof-


K a p i te l 32 · M e k an i s m e r v e d f u n kti o n e l r e st it u t i o n e f t e r hj e r n e s k ad e r

fets mange effekter der er ansvarlig for dets virkning ved behandling af hjerneskader. Det ser dog ud til, at behandlingen virker bedre, hvis den kombineres med genoptræning, og derfor er det blevet foreslået, at dens restitutionsfremmende effekt medieres via øgning af patienternes opmærksomhedskapacitet. Da stoffet har mange potentielt farlige bivirkninger, er der ikke større kliniske afprøvninger i gang. Eksemplet viser dog, at det principielt er muligt at fremme funktionel restitution efter hjerneskader ad farmakologisk vej. Transplantation

Organtransplantationer bliver brugt med stor succes i behandlingen af nyre-, lever- og hjerte/lunge-sygdomme. Neural transplantation er derimod i sin begyndelse. Den første mislykkede transplantation af hjernevæv blev foretaget i 1890, hvor man prøvede at transplantere kortikalt væv mellem voksne hunde. Senere fandt man ud af, at succes er mere sandsynlig, når man bruger fostervæv. Siden 1980’erne er det blevet vist gentagne gange, at fostervæv kan transplanteres direkte til et skadet område i den voksne hjerne, og at disse transplanterede celler overlever, vokser og optager forbindelser til naboceller, som dog ikke svarer til dem, man ser i den normale hjerne. Disse transplantationer bidrager også til funktionel restitution, idet de reducerer motoriske, sensoriske og kognitive symptomer efter visse hjerneskader hos dyr. Hos mennesker er sådanne transplantationer stadigvæk kun sjældent anvendt. Den mest undersøgte procedure går ud på at transplantere dopamin-producerende celler fra aborterede fostre til basalganglierne hos patienter med Parkinsons sygdom. Omkring et år efter behandlingen kan det vises ved PET-skanninger, at disse celler øger dopaminniveauet i det transplanterede område. Patienterne skal bruge mindre medicin, og deres symptomer bedres. Sådanne lovende resultater med Parkinson-patienter opmuntrer læger og forskere til at udvikle lignende behandlinger til andre neurodegenerative sygdomme, så som Huntingtons sygdom, Alzheimers sygdom og spinocerebellar degeneration. Generelt har neurotransplantation dog været skuffende. Men med opdagelsen af neurale stamceller i det voksne menneske og fremkomsten af nye

487

molekylærbiologiske metoder til at manipulere disse cellers skæbne er mulighederne betydeligt udvidet.

Afsluttende bemærkninger Der er blevet gjort store fremskridt i forståelsen af mekanismerne bag funktionel restitution efter hjerneskader og i udviklingen af terapeutiske tiltag for mennesker, som lider af følgerne efter en hjerneskade. Men der er stadig meget, vi ikke forstår om hjernens reaktion på en skade og de faktorer, som kan påvirke denne reaktion. Forskning i funktionsrestitution efter hjerneskader er spændende, både fra en klinisk og en teoretisk synsvinkel. En forståelse af hjerneskaders virkning på psykologiske funktioner og den rolle, hjernens plasticitet spiller i denne proces, kan give os større indsigt i, hvordan det egentlig går til, at vi er dem, vi er.

Referencer Borsook, D., Becerra, L., Fishman, S., Edwards, A., Jennings, C.L., Stojanovic, M., Papinicolas, L., Ramachandran, V.S., Gonzalez, R.G., & Breiter, H. (1998). Acute plasticity in the human somatosensory cortex following amputation. Neuroreport, 9, 1013-1017. Cao, Y., D’Olhaberriague, L., Vikingstad, E.M., Levine, S.R., & Welch, K.M. (1998). Pilot study of functional MRI to assess cerebral activation of motor function after poststroke hemiparesis. Stroke, 29, 112-122. Cheng, H., Cao, Y., & Olson, L. (1996). Spinal cord repair in adult paraplegic rats: partial re­ storation of hind limb function. Science, 273, 510-513. Gentile, A.M., Green, S., Nieburgs, A., Schmelzer, W., & Stein, D.G. (1978). Disruption and recovery of locomotor and manipulatory behavior following cortical lesions in rats. Behavioral Biology, 22, 417-455. Hilgetag, C.C., Theoret, H., & Pascual-Leone, A. (2001). Enhanced visual spatial attention ipsilateral to rTMS-induced ‘virtual lesions’ of human parietal cortex. Nature Neuroscience, 4, 953-957. Lashley, K.S. (1929). Brain mechanisms and intelligence. Chicago: University of Chicago Press.


488

D e l 3 · r EHA B ILITERIN G

Liu, C.N. & Chambers, W.W. (1958). Intraspinal sprouting of dorsal root axons. Archives of Neurology, 79, 46-61. Loesche, J. & Steward, O. (1977). Behavioral correlates of denervation and reinnervation of the hippocampal formation of the rat: recovery of alternation performance following unilateral entorhinal cortex lesions. Brain Research Bulletin, 2, 31-39. Luria, A.R. (1963). Restoration of function after brain injury. Oxford: Pergamon Press. Netz, J., Lammers, T., & Homberg, V. (1997). Reorganization of motor output in the non-affec­ ted hemisphere after stroke. Brain, 120, 15791586. Raisman, G. (1969). Neuronal plasticity in the septal nuclei of the adult rat. Brain Research, 14, 25-48. Ramachandran, V., Stewart, M., & Rogers-Ra­ machandran, D.C. (1992). Perceptual correlates of massive cortical reorganization. Neuroreport, 3, 583-586. Seitz, R.J., Huang, Y., Knorr, U., Tellmann, L., Herzog, H., & Freund, H.J. (1995). Largescale plasticity of the human motor cortex. Neuroreport, 6, 742-744. Seitz, R.J., Azari, N.P., Knorr, U., Binkofski, F., Herzog, H. & Freund, H.J. (1999). The role of diaschisis in stroke recovery. Stroke, 30, 18441850. Sprague, J.M. (1966). Interaction of cortex and superior colliculus in mediation of visually guided behavior in the cat. Science, 153, 15441547. Thulborn, K.R., Carpenter, P.A., & Just, M.A. (1999). Plasticity of language-related brain function during recovery from stroke. Stroke, 30, 749-754. Weiller, C., Chollet, F., Friston, K.J., Wise, R.J., & Frackowiak, R.S. (1992). Functional reorganization of the brain in recovery from striatocapsular infarction in man. Annals of Neuro­ logy, 31, 463-472.

Supplerende litteratur Fawcet, J.W., Rosser, A.E. & Dunnett, S.B. (eds.) (2001). Brain damage, brain repair. Oxford: Oxford University Press. En britisk redigeret, primært neurobiologisk bog for den avancerede læser. Tyngdepunktet er neuralt og neurokemisk samt klinisk neurologisk.

Levin, H.S. & Grafman, J. (eds.) (2000). Reorganization of function after brain damage. New York: Oxford University Press. En amerikansk redigeret, primært neuropsykologisk bog for den avancerede læser. Den dækker bredt og omfatter også studier med billeddannende teknikker. Stuss, D.T., Winocur, G. & Robertson, I.H. (Eds.) (2009). Cognitive neurorehabilitation: evidence and application (2nd Ed.). Cambridge: Cambridge University Press. Denne bog, som omhandler kognitiv rehabilitering meget bredt, indeholder flere relevante kapitler om bl.a. neuroplasticitet, hormoner og neurogenese.


F o r fat t e r e

Forfattere Morten Birket-Smith, overlæge, dr.med. Speciallæge i psykiatri Liasonpsykiatrisk Enhed, Psykiatrisk Center Bispebjerg Peter Bruhn, cand.psych. Specialist i klinisk neuropsykologi Neurologisk afdeling, Glostrup Hospital Malene F. Damholdt, cand.psych., ph.d.stud. Psykologisk Institut, Århus Universitet Birgitte Fagerlund, cand.psych., ph.d. Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Bispebjerg Anders Gade, mag.art. Specialist i klinisk neuropsykologi Institut for Psykologi, Københavns Universitet. Christian Gerlach, cand.psych., ph.d., dr.psych. Institut for Læring, Århus Universitet Birte Glenthøj, professor, overlæge, dr.med. Speciallæge i psykiatri Psykiatrisk Center, Glostrup Hospital Kim Rune Hansen, cand.psych., ph.d. Specialist i klinisk neuropsykologi Kildebo Center for Neurorehabilitering Asser Mikkel Hestbech, cand.psych. National Health Service (NHSD) Newham, London Lise Randrup Jensen, logopæd, ph.d. Institut for Nordiske Studier og Sprogvidenskab, Københavns Universitet Jens Richardt Møllegaard Jepsen, cand.pæd.psych., ph.d.stud. Specialist i klinisk børneneuropsykologi Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Bispebjerg Jette Kamp Johansen, cand.psych. Specialist i klinisk neuropsykologi Neurokirurgisk afdeling, Odense Universitetshospital Agnete Jønsson, cand.psych. Specialist i klinisk neuropsykologi Neurologisk Klinik, Rigshospitalet

591


592

K l i n i s k n e u r o p syko lo g i

Kasper Jørgensen, cand.psych. Specialist i klinisk neuropsykologi Nationalt videnscenter for demens, Rigshospitalet Gitte Moos Knudsen, professor, overlæge, dr.med. Speciallæge i neurologi, Neurobiologisk Forskningenhed, Neurologisk Klinik og Center for Integreret Molekylær Billeddannelse, Rigshospitalet og Københavns Universitet Søren Kyllingsbæk, cand.psych., ph.d. Institut for Psykologi, Københavns Universitet Ole Laursen, cand.psych. Specialist i klinisk neuropsykologi Hjerneskadecentret, Århus. Erik Blatt Lyon, cand.psych. Master Management, Allerød Charlotte Lønnberg, audiologopæd Center for Hjerneskade, København Lisbet Marstrand, cand.psych., ph.d. Hjerneskadecenter Bomi, Roskilde Irene Kring Mortensen, cand.psych. Specialist i klinisk neuropsykologi Neurologisk afdeling, Roskilde sygehus Erik Lykke Mortensen, cand.psych. Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet Karin Nørgaard, cand.psych. Specialist i klinisk neuropsykologi Neurologisk afdeling, Glostrup hospital. Camilla W. Overbeck, cand.psych. Kommunikationscentret, Hillerød Palle Møller Pedersen, cand.psych., dr. med. Specialist i klinisk neuropsykologi. Neuropsykologisk klinik, Hillerød Mugge Pinner, cand.psych. Specialist i klinisk neuropsykologi Privat neuropsykologisk praksis, Nærum. Tidligere Direktør for Center for Hjerneskade. Barbara Ravnkilde, cand.psych., ph.d. Center for psykiatrisk forskning, Århus Universitetshospital Risskov


F o r fat t e r e

Jens Østergaard Riis, cand.psych. Specialist i klinisk neuropsykologi Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital Annelise Smed, cand.psych. Specialist i klinisk neuropsykologi Neurologisk klinik, Rigshospitalet Randi Starrfelt, cand.psych., ph.d. Specialist i klinisk neuropsykologi Institut for Psykologi, Københavns Universitet. Jette Stokholm, cand.psych. Specialist i klinisk neuropsykologi Neurologisk klinik, Rigshospitalet Mette Stylsvig, cand.psych., ph.d. Specialist i klinisk neuropsykologi og børneneuropsykologi Klinisk psykologisk afdeling, Odense Universitetshospital Henriette Aaby Svendsen, cand.psych., ph.d. Brooklyn College, New York Hanne Udesen, cand.psych. Specialist i klinisk neuropsykologi Neurologisk klinik, Rigshospitalet (indtil 2007) Asmus Vogel, cand.psych., ph.d. Neurologisk klinik, Rigshospitalet Louise Brückner Wiwe, cand. psych. Specialist i klinisk neuropsykologi Danske Privathospitaler Gitta Wörtwein, cand.psych., ph.d. Enheden for Medicinsk Psykologi, Københavns Universitet, og Psykiatrisk Center, Rigshospitalet. Laila Øksnebjerg, cand.psych. Neurologisk afdeling, Glostrup Hospital Brita Øhlenschlæger, cand.psych. Specialist i klinisk neuropsykologi Videnscenter for Hjerneskade

593


Klinisk neuropsykologi af Anders Gade