2 Savopoulos

H ρξήζε ηωλ δηνπξεηηθώλ ζηε ζπλδπαζκέλε αληηϋπεξηαζηθή αγωγή

Υξήζηνο Γ. ΢αββφπνπινο Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Παζνινγίαο Α.Π.Θ

Σν Τπεξηαζηθφ ηνπίν ζήκεξα ... Πξνβιεκαηηζκνί ζηελ αληηκεηψπηζε ηεο ΑΤ ... Πόζνη είλαη ζήκεξα νη δηαγλσζκέλνη ππεξηαζηθνί ? Πόζνη είλαη ξπζκηζκέλνη ? Έρεη αμηνινγεζεί επαξθώο ε ξύζκηζε ηεο ΢ΑΠ ? Μαθξνπξόζεζκε ξύζκηζε ? ΢σζηή εθαξκνγή δηεζλώλ νδεγηώλ ? Μνλνζεξαπεία ή ζπλδπαζκέλε αγσγή ? Εμαηνκηθεπκέλε αληηϋπεξηαζηθή αγσγή ?

Πνζνζηά ειέγρνπ ΑΤ Παγθνζκίσο

•

Σα πνζνζηά ειέγρνπ είλαη ρακειά ζε παγθφζκην επίπεδν αθφκε θαη ζηηο αλαπηπγκέλεο ρψξεο φπσο νη ΗΠΑ θαη ε Δπξψπε θαη δελ μεπεξλνχλ ην 30-35%.

υπό έλεγχο < 140/90 mmHg

υπό έλεγχο <160/95 mmHg

΢κωηία Γερμανία Φινλαδία

•

Σα πνζνζηά απηά δελ έρνπλ κεηαβιεζεί ζεκαληηθά ηα ηειεπηαία 10-15 ρξφληα παξά ηηο πξνφδνπο ζηε ζεξαπεία.

Ιζπανία Ρωζζία Πολωνία Ιηαλία

•

Σα αίηηα γηα ηνλ αλεπαξθή έιεγρν είλαη πνιππαξαγνληηθά.

Οσγγαρία Γαλλία Αγγλία Γημ. Σζετίας Βέλγιο

0

10

20

30

40

% ππφ έιεγρν Erdine S. ESC Scientific Newsletter 2000

΢πλεζέζηεξα αίηηα απνηπρίαο ηεο αληηυπεξηαζηθήο αγσγήο

   

Με ζεκαληηθή κεηαβνιή ησλ πνζνζηψλ Δπίγλσζεο, Θεξαπείαο & Ρχζκηζεο ηα ηειεπηαία 10-15 ρξφληα παξά ηηο πξνφδνπο ζηε ζεξαπεία Απνηειεζκαηηθφηεηα Αλεθηηθφηεηα 1940

1950

1957

1960

1970

α-αποθιεηζηές

Άκεζα αγγεηοδηαζηαιηηθά

(σδραιαδίλε) Θεηαδηδηθά δηοσρεηηθά Περηθερηθά ζσκπαζεηηθοισηηθά (ρεζερπίλε)

Αποθιεηζηές γαγγιίωλ (γνπαλεζηδίλε)

Κεληρηθώς δρώληες α2-αγωληζηές Αληαγωληζηές αζβεζηίοσ - κε DHP β-αποθιεηζηές

1980

1990

αλαζηοιείς ΜΔΑ

Αληαγωληζηές αζβεζηίοσ Γησδροπσρηδίλες (DHP)

2008

Αλαζηοιείς

ΑΤ1

Ρελίλες ( Άιια: Αληαγωληζηές Βαζοπρεζίλες, Δλδνζειίλεο)

Πνζνζηό Τπεξηαζηθώλ αηόκωλ

Δπίγλσζε, Θεξαπεία, Ρχζκηζε ΑΤ ζε Γηάθνξεο Υψξεο & ζηελ Διιάδα

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

6 20 14

16

22

Αγγιία

27

23 32

26

27,5

12

15

6,3

34

32

39,2

Γεξκαλία

ΗΠΑ

19 60

27

42 Καλαδάο

Τπό Θεξαπεία Ρπζκηζκέλνη Τπό Θεξαπεία Αξξύζκηζηνη Γηαγλωζκέλνη Υωξίο Θεξαπεία Αδηάγλωζηνη

Διιάδα

NHANES: National Health and Nutrition Examination Surveys Chobanian AV et al. JAMA 2003;289:2560–2572 A. Υαηδεηφιηνο, Υ. ΢αββφπνπινο, Μ. Μπαιηαηδή. Αξηεξηαθή Τπέξηαζε- Αγγεηαθά Δγθεθαιηθά ηζραηκηθά επεηζφδηα θαη Άλνηα. Δθδνηηθφο νίθνο ΡΟΣΟΝDA, Θεζζαινλίθε 2007

Ο ΑΠΟΛΤΣΟ΢ ΔΛΔΓΥΟ΢ ΣΗ΢ ΤΠΔΡΣΑ΢Η΢ ΔΙΝΑΙ ΓΤ΢ΚΟΛΗ ΤΠΟΘΔ΢Η…!!!

Έλαξμε θαη ζπλέρηζε ηεο αγσγήο γηα επίηεπμε ξχζκηζεο ηεο ΑΠ Μνλνζεξαπεία  Δπηηπγράλεη κείσζε ηεο ηηκήο ηεο ΑΠ πεξ. θαηά 4-8% ( 160/95 mmHg

Αλακ.δηαθνξά 9/6 mmHg *

151 / 89 mmHg )

 Ιθαλνπνηεηηθή ξχζκηζε κφλν ζε 50% ησλ ππεξηαζηθψλ αζζελψλ ΢πλδπαζκέλε ζεξαπεία

 Δπηηπγράλεη κείσζε ηεο ηηκήο ηεο ΑΠ πεξ. θαηά 8-15% ( 160/95 mmHg

Αλακ.δηαθνξά 17/10 mmHg *

143 / 85 mmHg )

 Απαηηείηαη γηα ηθαλνπνηεηηθή ξχζκηζε ηεο ΑΠ ζε πνζνζηφ πεξ. 70% ησλ ππεξηαζηθψλ αζζελψλ ( HOT study ) ISH/WHO Hypertension Guidelines 1999 . J Hypertension 1999 ; 17(2) : 151-83

Μακποσπόνια διαηήπηζη πύθμιζηρ ΑΠ

Aνάγκη τρήζης ζσνδσαζμών (μελέηη ΗΟΤ) Έλαξμε

Σέινο

41% 59%

Μονοθεραπεία

Σσνδσαζμός

AΠ: 161/98mmHg

68% 32%

Μονοθεραπεία

Σσνδσαζμός

ΑΠ: 142/83mmHg ΗΟΣ Study, Hansson et al. Lancet 1998

΢θεπάζκαηα πνπ απαηηνχληαη γηα ηελ ξχζκηζε ηεο ΑΠ Μειέηε

΢ΑΠ πνπ επεηεχρζε

INVEST CONVINCE ALLHAT IDNT RENAAL UKPDS ABCD MDRD HOT AASK

αξηζκόο αληηϋπεξηαζηθώλ 1

2

3

4

(136 mm Hg) (137 mm Hg) (138 mm Hg) (138 mm Hg) (141 mm Hg) (144 mm Hg) (132 mm Hg) (132 mm Hg) (138 mm Hg) (128 mm Hg) 1

2

3

4

Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-61.

΢ηόρνη ηεο ζεξαπείαο ζε εηδηθέο νκάδεο αζζελώλΙδηαίηεξε δπζθνιία ζηελ ξύζκηζε ηεο ΑΠ Σα επίπεδα-ζηφρνο ηεο ΑΠ πξέπεη λα είλαη <130/80 mmHg ζε αζζελείο πςεινχ ή πνιχ πςεινχ θηλδχλνπ κε:

•

΢αθραξώδε δηαβήηε (κεηαβνιηθφ ζχλδξνκν;)

•

΢ηεθαληαία λφζν, έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ, αλεχξπζκα ανξηήο

•

Καξδηαθή αλεπάξθεηα (ΑΗΑ 120/80 mmHg)

•

Δγθεθαιηθφ επεηζφδην

•

Έθπηωζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο

•

Πξσηετλνπξία (<125/75 φηαλ >1gr/24σξν - ηάζε>300mg/24σξν)

ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105–1187,

Μέζνο αξηζκόο αληηϋπεξηαζηθώλ ζε κειέηεο κε δηαβεηηθνύο αζζελείο Αριθμός ανηισπερηαζικών

D

UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.

Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.

Απνηειεζκαηηθφηεηα θαηεγνξηψλ αληηυπεξηαζηθψλ •

Μεηα-αλάιπζε 165 θιηληθψλ κειεηψλ (11.739 ππεξηαζηθνί) έδεημε ~ παξφκνηα απνηειεζκαηηθφηεηα ζε κνλνζεξαπεία: - α-ΜΔΑ ↓ 12,5/9,5 mmHg

- β- απνθιεηζηέο ↓ 14,8/12,2 mmHg - αληαγσληζηέο αζβεζηίνπ ↓ 15,3/10,5 mmHg

- ζεηαδηδηθά δηνπξεηηθά ↓ 15,3/9,8 mmHg - α1- απνθιεηζηέο ↓ 15,5/11,7 mmHg

•

Σα ίδηα θάξκαθα σο ζπλδπαζκφο ζε ήδε ρνξεγνχκελε κνλνζεξαπεία έδεημαλ απμεκέλε απνηειεζκαηηθφηεηα θαηά 84% & 65% ζηε κείσζε ηεο ΢ΑΠ & ΓΑΠ αληίζηνηρα (δπλακηθή ζπλέξγεηα)

Wu J, Am J Hypertens 2005;18(7):935-42

Δπηινγή αληηππεξηαζηθψλ θαξκάθσλ ηα θχξηα νθέιε ηεο αγσγήο νθείινληαη ζηελ ειάηησζε ηεο ΑΠ per se Η αξρηθή επηινγή νξηζκέλεο θαηεγνξίαο θαξκάθσλ ζα γίλεη κε βάζε ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα & αζθάιεηα (εμαηνκίθεπζε, θαξκαθνγελεηηθή) αιιά & ζπλεθηηκψληαο:  εηδηθέο επλνϊθέο ηδηόηεηεο & όθεινο πέξαλ ηεο κείωζεο ηεο ΑΠ π.ρ ζε ζπλππάξρνληεο θαξδηαγγεηαθνχο παξάγνληεο θηλδχλνπ .  ηε ζπλύπαξμε ΢Γ, ππνθιηληθήο βιάβεο ζε φξγαλα-ζηφρνπο, έθδειεο CV ή λεθξηθήο λφζνπ.  εθιεθηηθή ππεξνρή ζηελ πξνζηαζία νξγάλωλ, φπσο θαξδηάο, λεθξψλ, εγθεθάινπ, πεξηθεξηθψλ αγγείσλ  ηε ζπλχπαξμε θαηαζηάζεσλ γηα ηηο νπνίεο νξηζκέλα θάξκαθα αληελδείθλπληαη.  επλνϊθό κεηαβνιηθό πξνθίι

 θαιύηεξε αλνρή/δηαθνξέο ζηελ εκθάληζε αλεπηζύκεηωλ ελεξγεηώλ  ηελ πηζαλφηεηα αιιειεπίδξαζεο κε άιια θάξκαθα πνπ ρνξεγνχληαη γηα ζπλππάξρνπζεο παζήζεηο.

ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105–1187

• Η επηινγή ηεο θαηεγνξίαο θαξκάθσλ πνπ πξέπεη λα ρξεζηκνπνηεζεί αξρηθά,

κε εμαίξεζε ζπγθεθξηκέλεο νκάδεο αζζελψλ, δελ απνηειεί δίιεκκα ζηελ θαζ’ εκέξα πξάμε

­ αθελφο ιφγσ ησλ δηεζλψλ νδεγηψλ πνπ ζπληζηνχλ σο αξρηθή αγσγή νπνηαδήπνηε απφ ηηο 5 βαζηθέο θαηεγνξίεο θαξκάθσλ ­ αθεηέξνπ ιφγσ ηεο αλάγθεο ζε ζεκαληηθφ πνζνζηφ λα ρξεζηκνπνηείηαη απφ ηελ αξρή ζπλδπαζκφο θαξκάθσλ γηα ηελ επίηεπμε ηεο ΑΠ-ζηφρνπ.

• Ωζηφζν, ζε ζπγθεθξηκέλεο νκάδεο αζζελψλ, ε αξρηθή επηινγή νξηζκέλεο

θαηεγνξίαο θαξκάθσλ επηβάιιεηαη, - ιφγσ εηδηθψλ επλντθψλ ηδηνηήησλ / νθέινπο πέξαλ ηεο κείσζεο ηεο ΑΠ θαη δηαθνξψλ ζηελ εκθάληζε αλεπηζχκεησλ ελεξγεηψλ.

- π.ρ. θάξκαθα ΢ΡΑΑ θαιχηεξε αλνρή, κεησκέλεο παξελέξγεηεο, επλντθφ κεηαβνιηθφ πξνθίι, ππεξνρή ARBs ζηε πξφιεςε ΑΔΔ & α-ΜΔΑ ζηελ ΚΑ.

• Αλάγθε ζπλππνινγηζκνχ ζπλνιηθνχ CV θηλδχλνπ

ESC/ESH 2003

JNC VII

ESC/ESH 2007

Έλαξμε αληηππεξηαζηθήο αγσγήο αλάινγα κε ηηο ηηκέο ΑΠ, αιιά & ηνλ ζπλνιηθφ CV θίλδπλν

Φπζηνινγηθή ΢ΑΠ 120-129 ή ΓΑΠ 80-84

Καλέλαο Παξάγνληαο Κηλδχλνπ

1-2 Παξάγνληεο Κηλδχλνπ

3 ≤ Παξάγνληεο Κηλδχλνπ, Μ΢, ή ππνθιηληθή ΒΟ΢

Κακία παξέκβαζε

Τςειή Φπζηνι/θή ΢ΑΠ 130-139 ή ΓΑΠ 85-89

Κακία παξέκβαζε

αιιαγή ηξφπνπ δσήο

αιιαγή ηξφπνπ δσήο

αιιαγή ηξφπνπ δσήο

Αιιαγή ηξφπνπ δσήο & πηζαλψο θαξκαθεπηηθή αγσγή

΢αθρ. Γηαβήηεο

αιιαγή ηξόπνπ δωήο

Aιιαγή ηξφπνπ δσήο & θαξκαθεπηηθή αγσγή

Δγθαηεζηεκέλε ΚΑ ή ΝΦ λφζνο

Άκεζε έλαξμε θαξκαθεπηηθήο αγσγήο & αιιαγή ηξφπνπ δσήο

Άκεζε έλαξμε θαξκαθεπηηθήο αγσγήο & αιιαγή ηξφπνπ δσήο

΢ηάδην 1 ΢ΑΠ 140-159 ή ΓΑΠ 90-99

΢ηάδην 2 ΢ΑΠ 160-179 ή ΓΑΠ 100109

΢ηάδην 3 ΢ΑΠ ≥180 ή ΓΑΠ ≥110

αιιαγή ηξφπνπ δσήο γηα αξθεηνπο κήλεο & θαηφπηλ έλαξμε θαξκαθεπηηθήο αγσγήο (εάλ απαξαίηεην)

αιιαγή ηξφπνπ δσήο γηα αξθεηέο εβδνκάδεο & θαηφπηλ έλαξμε θαξκαθεπηηθήο αγσγήο (εάλ απαξαίηεην)

Άκεζε έλαξμε θαξκαθεπηηθήο αγσγήο & αιιαγή ηξφπνπ δσήο

αιιαγή ηξφπνπ δσήο γηα αξθεηέο εβδνκάδεο & θαηφπηλ έλαξμε θαξκαθεπηηθήο αγσγήο (εάλ απαξαίηεην)

αιιαγή ηξφπνπ δσήο γηα αξθεηέο εβδνκάδεο & θαηφπηλ έλαξμε θαξκαθεπηηθήο αγσγήο (εάλ απαξαίηεην)

Άκεζε έλαξμε θαξκαθεπηηθήο αγσγήο & αιιαγή ηξφπνπ δσήο

Έλαξμε θαξκαθεπηηθήο αγσγήο & αιιαγή ηξφπνπ δσήο

Έλαξμε θαξκαθεπηηθήο αγσγήο & αιιαγή ηξφπνπ δσήο

Άκεζε έλαξμε θαξκαθεπηηθήο αγσγήο & αιιαγή ηξφπνπ δσήο

Άκεζε έλαξμε θαξκαθεπηηθήο αγσγήο & αιιαγή ηξφπνπ δσήο

Άκεζε έλαξμε θαξκαθεπηηθήο αγσγήο & αιιαγή ηξφπνπ δσήο

Άκεζε έλαξμε θαξκαθεπηηθήο αγσγήο & αιιαγή ηξφπνπ δσήο

J Hypertension 2007, 25:1105–1187

Αλεμάξηεηα απφ ην θάξκαθν πνπ ζα επηιεγεί, ε κνλνζεξαπεία επηηπγράλεη ηε ξχζκηζε ηεο ΑΠ ζε πνζνζηφ κφλν ησλ αζζελψλ Μνλνζεξαπεία  Δπηηπγράλεη κείσζε ~ 10% ησλ ηηκψλ ηεο ΑΠ  Ιθαλνπνηεηηθή ξχζκηζε < 50% ησλ ππεξηαζηθψλ

΢πλδπαζκέλε ζεξαπεία κε 2 θάξκαθα



Δπηηπγράλεη κείσζε ~ 20% ησλ ηηκψλ ΑΠ

 Ιθαλνπνηεηηθή ξχζκηζε ΑΠ ζε πνζνζηφ ~ 70%

Αλζεθηηθή Τπέξηαζε



Πνζνζηφ ~ 15% απαηηεί γηα ηελ ξχζκηζε >3 θάξκαθα ζπκπεξηιακβαλνκέλνπ δηνπξεηηθνχ

(ηδίσο ηλικιωμένοι, διαβηηικοί, νεθροπαθείς, πατύζαρκοι, αλαηοεσαίζθηηοι)  Γπλαηφλ λα ππνθξχπηεηαη δεπηεξνπαζήο ΑΤ & ζπρλά ιαλζάλσλ ππεξαιδνζηεξνληζκφο. Οη λεφηεξνη αληαγσληζηέο αιδνζηεξφλεο (επιεξελφλε), απνθηνχλ ελ πξνθεηκέλσ ηδηαίηεξε ζεκαζία.

ISH/WHO Hypertension Guidelines 1999, J Hypertension 1999 ; 17(2) : 151-83, J Hum Hypertens 2006;20:829-32

Έλαξμε θαη ζπλέρηζε ηεο αγσγήο γηα επίηεπμε ξχζκηζεο ηεο ΑΠ

ΔΝΑΡΞΗ

΢ΤΝΔΥΙ΢Η ΑΓΩΓΗ΢

ΜOΝΟΘΔΡΑΠΔΙΑ  ξχζκηζε ηεο ΑΠ:

 αληαπφθξηζε , αλεπαξθήο φκσο : ξχζκηζε ηεο ΑΠ

 θακκία αληαπφθξηζε ηεο ΑΠ :

1/3 ησλ αζζελψλ

 1/3 ησλ αζζελψλ

1/3 ησλ αζζελψλ

αχμεζε δφζεο

πξνζζήθε θαη λέαο θαηεγνξίαο

αληηθαηάζηαζε ηεο αγσγήο

Kaplan nm . Am J Cardiology 1995 ; 76 : 595-7

Μνλνζεξαπεία ή ζπλδπαζκφο ; •

Οη πεξηζζφηεξνη ζα ρξεηαζζνχλ 2 ή πεξηζζφηεξα θάξκαθα γηα ξχζκηζε ΑΠ

•

Δάλ ΑΠ >20/10 mmHg απφ ηελ ηηκή ζηφρν, κπνξεί λα αξρίζεη ζεξαπεία κε ζπλδπαζκφ θαξκάθσλ, εθ ησλ νπνίσλ έλα λα είλαη ζεηαδηδηθφ δηνπξεηηθφ

JNC VII •

Πηζαλφλ κεγάιν % αζζελψλ λα ρξεηαζζεί ζπλδπαζκφ γηα ξχζκηζε ΑΠ

•

Αλάινγα κε αξρηθή ηηκή ΑΠ θαη παξνπζία ή κε επηπινθψλ, έλαξμε αγσγήο είηε κε έλα κφλν παξάγνληα, είηε κε ζπλδπαζκφ δχν θαξκάθσλ ζε ρακειή δφζε. Τπάξρνπλ πιενλεθηήκαηα θαη κεηνλεθηήκαηα ζε θάζε επηινγή

ESC/ESH 2003 ΢πλήζσο απαηηείηαη ζπλδπαζκφο 2 ή πεξηζζνηέξσλ θαξκάθσλ ζε επαξθείο δφζεηο (ζεηαδηδηθά δηνπξεηηθά, α-ΜΔΑ, ARBs, β-αλαζηνιείο, CCBs) γηα λα επηηεπρζνχλ νη ηηκέο ζηφρνο ηεο ΑΠ American Diabetes Association (ADA). Diabetes Care 2005;28 (Suppl 1):S4–36 The National Kidney Foundation (NKF). Bakris GL et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646–661

ADA 2005,NKF 2000

Λνγηθή ηεο ζπλδπαζκέλεο αληηυπεξηαζηθήο αγσγήο

• ΢πγρνξήγεζε αληηυπεξηαζηθψλ, ειαηηψλεη ηελ ΑΠ ζε κεγαιχηεξν βαζκφ απ’ φηη ην θάζε θάξκαθν κφλν ηνπ, ελψ απμάλεηαη θαη ην πνζνζηφ ηεο 24σξεο ξχζκηζεο.

• Η ζπγρνξήγεζε επηηξέπεη ηε ρξήζε κηθξφηεξσλ δφζεσλ κε απνηέιεζκα ηε κείσζε ησλ αλεπηζπκήησλ ελεξγεηψλ.

• ΢πλδπαζκέλε ζεξαπεία κε ζηαζεξέο δφζεηο αληηυπεξηαζηθψλ κπνξεί λα βειηηψζεη ηε ζπκκφξθσζε ηνπ αζζελνχο.

Dollery CT. Ann Rev Pharmacol Toxicol. 1977;17:311-323 Sica DA. Drugs. 1994;48:16-24

΢πλδπαζκνί αληηυπεξηαζηθψλ: The Birmingham Hypertension

Square

Θεηαδηδηθά δηνπξεηηθά

β-απνθιεηζηέο Με θαξκαθεπηηθά κέζα

Α΄ γραμμής ή βέλτιστοι

Β΄γραμμής

α-ΜΔΑ ή ΑΣ1

Αλη.αζβεζηίνπ : δηϋδξνππξηδίλεο J Human Hypertens 1998;12:761-3

΢ΤΝΓΤΑ΢ΜΟΙ ΦΑΡΜΑΚΩΝ (ESH/ESC 2007)

Δηνπξεηηθά

Απνθιεηζηέο AT1 Τπνδνρέσλ Αγγεηνηελζίλεο ΙΙ

β-απνθιεηζηέο *

Αληαγσληζηέο Ca

α-απνθιεηζηέο

αΜΕΑ * Οη β-απνθιεηζηέο, εηδηθά ζε ζπλδπαζκό κε ζεηαδηδηθά δηνπξεηηθά, δελ ζα πξέπεη λα ρξεζηκνπνηνύληαη ζε αζζελείο κε κεηαβνιηθό ζύλδξνκν, ΢Δ ή θίλδπλν γηα αλάπηπμε ΢Δ.

΢πλδπαζκνί αληηυπεξηαζηθψλ κε βάζε ηα δηνπξεηηθά

Διουρητικά

Ανταγωνιστές Ca++

Διουρητικά

Ανταγωνιστές Ca++

Mc Keage K et al. Drugs 2004;64(17):1923-40 Guidelines Committee 2003 ESH/ESC J Hypertens 2003;21:1011-53

Kαηεγνξία αληηυπεξηαζηθνχ αλάινγα κε ηε ζπλνδφ πάζεζε – Δλδείμεηο/Αληελδείμεηο ΔSH/ESC 2007 ΘΔΡΑΠEYTIKH Καηεγνξία

ΒΔΒΑΙΔ΢ ΔΝΓΔΙΞΔΙ΢

ΠΙΘΑΝΔ΢ ΔΝΓΔΙΞΔΙ΢

ΒΔΒΑΙΔ΢ AΝΣΔΝΓΔΙΞΔΙ΢

ΠΙΘΑΝΔ΢ ΑΝΣΔΝΓΔΙΞΔΙ΢

Γηνπξεηηθά

Καξδ.αλεπάξθεηα, Ηιηθηωκέλνη, ΢ΑΠ Νεθξηθή αλεπάξθεηα (Lasix) Μεηά ΟΔΜ (αληαγωληζηήο αιδνζηεξόλεο) Μαύξνη αζζελείο

΢. Γηαβήηεο ΑΔΔ

Οπξηθή αξζξίηηδα Ηιεθηξνιπηηθέο δηαηαξαρέο (ππεξ-ππνθαιηαηκία)

Γπζιηπηδαηκία, Γπζαλεμία ζηε γιπθόδε Νένη ζεμνπαιηθά ελεξγνί άλδξεο Κύεζε (ζεηαδηδηθά)

Β-απνθιεηζηέο

΢ηεζάγρε Μεηά από ΟΔΜ Σαρπαξξπζκίεο- θνιπηθή καξκαξπγή

Καξδ.αλεπάξθεηα (κηθξέο δόζεηο) Κύεζε

Άζζκα θαη ΥΑΠ Κνιπνθνηιηαθόο απνθιεηζκόο 2-3νπ βαζ.

Γπζιηπηδαηκία Γηαηαξαρή αλνρήο γιπθόδεο Πεξηθεξηθή αξηεξηνπάζεηα Αζιεηέο & δξαζηήξηνη αζζελείο, ζεμνπαιηθά ελεξγνί άλδξεο

α-ΜΔΑ / ΑT1

Καξδ.αλεπάξθεηα Γπζιεηηνπξγία- ππεξηξνθία ηεο Αξ.Κνηιίαο, ΢Γ, Μεηαβνιηθό ζύλδξνκν, Μεηά από ΟΔΜ Γηαβ.λεθξνπάζεηα ηύπνπ Ι (α-ΜΔΑ) & ηύπνπ ΙΙ (ΑT1) , Με δηαβεηηθή Νεθξνπάζεηα, Λεπθωκαηνπξία Αζπκπηωκαηηθή αξηεξηνζθιήξωζε

Κνιπηθή καξκαξπγή

Κύεζε Τπεξθαιηαηκία Ακθνηεξ.ζηέλωζε λεθξηθήο αξηεξίαο Αγγεηννίδεκα

Αληαγ.Αζβεζηίνπ

΢ηεζάγρε, Ηιηθηωκέλνη ΢ΑΠ, Αζεξωκάηωζε θαξωηίδωλ Τπεξθνηιηαθέο ηαρπθαξδίεο, Λεπθωκαηνπξία (βεξαπακίιε-δηιηηαδέκε)

Πεξηθεξηθή αξηεξηνπάζεηα Κύεζε, Μεηαβνιηθό ζύλδξνκν

Κνιπνθνηιηαθόο απνθιεηζκόο 2-3νπ βαζ. (Βεξαπακίιε-Γηιηηαδέκε)

α-Απνθιεηζηέο

Τπεξηξoθία πξνζηάηε

Γπζιηπηδαηκία Γπζαλ.γιπθόδεο

΢πκθνξεηηθή Καξδηαθή Αλεπάξθεηα Σαρπαξξπζκίεο (δηϋδξνππξηδίλεο)

Οξζνζηαηηθή ππόηαζε Καξδηαθή αλεπάξθεηα;

΢πκβαηηθή αγσγή: δηνπξεηηθά: δπζκελείο επηδξάζεηο ζηνλ κεηαβνιηζκό ηεο γιπθόδεο •

Τπεξγιπθαηκία κέζσ ππνθαιηαηκίαο ιφγσ κείωζεο ηεο έθθξηζεο ηλζνπιίλεο

•

Iζρπξή αξλεηηθή ζπζρέηηζε κεηαμχ επηπέδσλ Κ θαη γιπθφδεο. Πεξίπνπ 50% ησλ αζζελψλ πνπ ιακβάλνπλ ζεηαδίδε αλαπηχζζνπλ ππνθαιηαηκία

•

Η ππεξγιπθαηκηθή δξάζε ησλ ζεηαδηδψλ εμαξηάηαη απφ ηε δφζε, ηε δηάξθεηα ρνξήγεζεο & ηελ ειηθία. ΢ηνπο ειηθηωκέλνπο, δηαηαξαγκέλε αλνρή γιπθόδεο εκθαλίδεηαη ζε 1-2 έηε ή θαη λσξίηεξα, ελψ ζε λεφηεξνπο κπνξεί λα ρξεηαζζνχλ έσο θαη 5 έηε

•

΢ε 3 κεγάιεο κειέηεο (NHS I, II θαη HPFS) ε πηζαλφηεηα εκθάληζεο ΢Γ-2 ζηνπο αζζελείο πνπ ειάκβαλαλ ζεηαδηδηθά δηνπξεηηθά ζε ζρέζε κε απηνχο πνπ δελ ειάκβαλαλ, ήηαλ 20-45%. ΢ε κεηαλάιπζε 22 ηπραηνπνηεκέλσλ θιηληθψλ κειεηψλ καθξάο δηάξθεηαο, κε 143.153 αζζελείο ε πηζαλφηεηα εκθάληζεο ΢Γ ήηαλ 30%.

Hypertension 2006;48:219-224, Diabetes Care 2006; 29:1065–1070, Lancet 2007;369:201-207

΢πκβαηηθή αγσγή: δηνπξεηηθά: δπζκελείο επηδξάζεηο ζηνλ κεηαβνιηζκό ηεο γιπθόδεο

Όια ηα δηνπξεηηθά, εθηόο ησλ θαιηνζπληεξεηηθώλ έρνπλ ελνρνπνηεζεί γηα δηαβεηνγόλν δξάζε Όθεινο από ηε ρξήζε ζπκπιεξσκάησλ θαιίνπ ζηηο ηηκέο ηεο γιπθόδεο αζζελώλ πνπ ιακβάλνπλ ζεηαδηδηθά δηνπξεηηθά.

Η ρνξήγεζε δηνπξεηηθώλ πξέπεη λα δηέπεηαη από θαλόλεο: 1) μικρές δόζεις. ~ 80% ηεο αληηππεξηαζηθήο δξάζεο ηεο HCTH επηηπγράλεηαη κε 12,5 mg θαη 100% κε 25 mg/εκέξα

2) ηα επίπεδα καλίοσ να διαηηρούνηαι > 4 mEq/L 3) επαγξύπληζε γηα πηζαλή απώιεηα γιπθαηκηθνύ ειέγρνπ πνπ κπνξεί λα απαηηήζεη ελίζρπζε ηεο αληηδηαβεηηθήο αγσγήο.

΢πκβαηηθή αγσγή: δηνπξεηηθά: δπζκελείο επηδξάζεηο ζηνλ κεηαβνιηζκό ηεο γιπθόδεο ΢ε κεηαλάιπζε 42 θιηληθώλ κειεηώλ ηα δηνπξεηηθά ζε ρακειέο δόζεηο (12,5-25 mg/εκ) η πιο αποηελεζμαηική πρώηης γραμμής ανηισπερηαζική θεραπεία γηα ηε πξόιεςε ηεο CV λνζεξόηεηαο & ζλεηόηεηαο ΢ε θακία θιηληθή κειέηε δελ έρεη θαλεί όηη ηα δηνπξεηηθά είλαη ιηγόηεξν δξαζηηθά ζε ζρέζε κε ηα ππόινηπα αληηππεξηαζηθά ζηε κείσζε ηεο λνζεξόηεηαο & ζλεηόηεηαο

 Ωζηόζν, ε εκθάληζε επηπινθώλ ηνπ ΢Δ έρεη άκεζε ζρέζε κε ηε δηάξθεηα ηεο λόζνπ, κε απνηέιεζκα ηα ιίγα έηε (4-5) πνπ δηαξθεί κία θιηληθή κειέηε λα κελ είλαη αξθεηά γηα λα απμεζεί ε λνζεξόηεηα & ζλεηόηεηα ησλ αζζελώλ πνπ αλαπηύζζνπλ ΢Δ θαηά ηε δηάξθεηά ηεο  Πξάγκαηη, o επαλέιεγρνο αζζελώλ πνπ ζπκκεηείραλ ζε δηάθνξεο κειέηεο κεηά από δύν δεθαεηίεο έδεημε όηη ν θαξκαθεπηηθόο ΢Δ απμάλεη ηελ CV λνζεξόηεηα & ζλεηόηεηα

J Hypertens 2005;23:666-668, J Hypertens 2006;24:3-10, Ann Intern Med 2005;142:313-322

Λνγηθή ηεο ζπλδπαζκέλεο αληηυπεξηαζηθήο αγσγήο ζηνλ ζπλδπαζκφ δηνπξεηηθψλ κε θάξκαθα πνπ απνθιείνπλ ην ΢ΡΑΑ Γηα ην ζπλδπαζκφ α-ΜΔΑ/ARB + ΓΙΟΤΡΗΣΙΚΟ:

•

Μεηψλνληαο ην Νa θαη ηνλ ελδαγγεηαθφ φγθν, ηα δηνπξεηηθά ελεξγνπνηνχλ ην ΢ΡΑΑ, παξέρνληαο πεξηζζφηεξν ππφζηξσκα γηα λα δξάζνπλ νη α-ΜΔΑ / ARBs, εληζρχνληαο έηζη ην ππνηαζηθφ ηνπο απνηέιεζκα.

•

Πξνζζήθε ζεηαδηδηθνχ δηνπξεηηθνχ κπνξεί λα αληηξξνπήζεη, κέζσ ηεο απψιείαο K , δπλεηηθή ππεξθαιηαηκία πξνθαινχκελε απφ ηνπο α-ΜΔΑ /ARBs.

•

Μεηαβνιηθέο παξελέξγεηεο ησλ δηνπξεηηθψλ (ππνθαιηαηκία, αχμεζε ησλ ιηπηδίσλ, αληίζηαζε ζηελ ηλζνπιίλε, αχμεζε ηνπ νπξηθνχ νμένο) κπνξνχλ λα αληηζηαζκηζζνχλ κε ηελ πξνζζήθε ελφο αΜΔΑ/ARB.

Trendwalder et al., J Hum Hypertens 2002;16:S17-S77;

Ram et al., J Clin Hypertens 2004;6:569-577

ΔΣΟΙΜΟ΢ ΢ΤΝΓΤΑ΢ΜΟ΢ ΛΟ΢ΑΡΣΆΝΗ΢ ΜΔ HCTZ : Μέζε Μείωζε Αξηεξηαθήο Πίεζεο ηελ 6ε εβδνκάδα* (n=368)

 ΢ηηο 6 εβδνκάδεο, πεξηζζφηεξνη αζζελείο πέηπραλ ην ζηφρν ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο (<140/90 mmHg) ιακβάλνληαο ζπλδπαζκέλε ζεξαπεία έλαληη απηψλ πνπ ειάκβαλαλ κνλνζεξαπεία (21,1% έλαληη 5,7%, p<0,001)9

Πξνζαξκνγή απφ Salerno et al.9

*Η βαξηά ππέξηαζε νξίζηεθε σο ΓΑΠ110 mmHg θαη ΢ΑΠ 220 mmHg ζε θαζηζηή ζέζε

Οι μεηαβολικέρ παπενέπγειερ ηων διοςπηηικών (όπωρ η αύξηζη ηος οςπικού οξέορ) μποπούν να ανηιζηαθμιζθούν με ζςνδςαζμένη ανηιϋπεπηαζική αγωγή Μεηαβνιή επηπέδσλ Οπξηθνχ νμένο (mg/dl) απφ Baseline ζηελ 12ε εβδνκάδα P<0.02 P<0.001

0,15 0,10 0,05 0,00 -0,05 -0,10 -0,15 -0,20

Losartan 50/100

Candesartan 8/16

Losartan 50+HCTZ

Μειέηε INCLUSIVE

• Η JNC VII πξνηείλεη έλαξμε αγσγήο κε 2 θάξκαθα φηαλ ε ΑΠ ππεξβαίλεη θαηά 20/10 mmHg ηελ ΑΠ ζηφρν, κε έλα εμ’απηψλ λα είλαη ζεηαδηδηθφ δηνπξεηηθφ.

• Η INCLUSIVE είλαη απφ ηηο πξψηεο θιηληθέο δνθηκέο πνπ δηεξεχλεζαλ ζχκθσλα κε ηηο νδεγίεο ηεο JNC VII ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ελφο ζεηαδηδηθνχ δηνπξεηηθνχ ζε ζπλδπαζκφ κε έλαλ ARB ζηελ ειάηησζε ηεο ΑΠ ζε επξχ θάζκα αζζελψλ, αθφκε θαη ζε απηνχο πνπ ζεσξνχληαη δχζθνιν λα ειεγρζνχλ.

Neutel J.M. et al. 2005;7(10):578-586

Ση είλαη ε κειέηε INCLUSIVE θαη πνηνη νη ζηφρνη ηεο ;

• Αζζελείο: κε ήπηα πξνο κέηξηα ΢ΑΤ (140159mmHg), ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ θαη αζζελψλ πνπ ζεσξνχληαη δχζθνιν λα ειεγρζνχλ φπσο,

• ΢ηφρνη: - εάλ ε ζπλδπαζκέλε ζεξαπεία irbesartan/HCTZ επηηπγράλεη ηηο ΑΠ ζηφρνπο ζε αζζελείο κε κε ειεγρφκελε ΢ΑΤ ππφ πνηθίιε κνλνζεξαπεία.

– ΢Γ ΙΙ (130-159mmHg) – Μεηαβνιηθφ ΢χλδξνκν

– Ηιηθησκέλνη – Αθξν-, Λαηηλνακεξηθαλνί

- λα εθηηκεζεί ε απνηειεζκαηηθφηεηα θαη ε αζθάιεηα ηνπ ζηαζεξνχ ζπλδπαζκνχ irbesartan/HCTZ ζε ρακειή (150/12.5 mg) & πςειή δφζε (300/25 mg)

Neutel J.M. et al. 2005;7(10):578-586

INCLUSIVE – Μείσζε ΢ΑΠ ηελ 18ε εβδνκάδα αλά ππννκάδα ππεξηαζηθψλ Ηιηθηωκέλνη (n=184)

Λαηηλν Αθξν Ακεξηθαλνί Ακεξηθάλνη

Μέζη μείωζη από ηις βαζικές ηιμές (mmHg)

(n=157)

(n=110)

΢Γ-2 (n=227)

Μεηαβνιηθό ΢ύλδξνκν (n=345)

Γπλαίθεο

Άλδξεο

(n=370)

(n=366)

0

-5

-10

-15

-18,2

-20

-20,7 -25

-23,0

-20,1

-21,0 -22,9

-22,9

Neutel J.M. et al. 2005;7(10):578-586

INCLUSIVE – Μείσζε ΓΑΠ ηελ 18ε εβδνκάδα αλά ππννκάδα ππεξηαζηθψλ Λαηηλν Αθξν Ηιηθηωκέλνη Ακεξηθάλνη Ακεξηθαλνί (n=184)

Μέζη μείωζη από ηις βαζικές ηιμές (mmHg)

(n=157)

(n=110)

΢Γ-2 (n=227)

Μεηαβνιηθό ΢ύλδξνκν

Γπλαίθεο

Άλδξεο

(n=345)

(n=370)

(n=366)

-10,4

-10,3

-10,4

0

-2

-4

-6

-8

-8,7 -9,4

-10

-12

-10,9

-10,6

Neutel J.M. et al. 2005;7(10):578-586

INCLUSIVE – Δπίηεπμε ΑΠ ζηφρνπ κε Irbesartan/HCTZ ζηελ 18ε Δβδνκάδα

΢ΑΠ ζηόρνο

77%

ΓΑΠ ΢ηόρνο

83%

Neutel J.M. et al. 2005;7(10):578-586

OSCAR

H ζεκαζία ηεο κεκνλσκέλεο ΢πζηνιηθήο ΑΤ σο παξάγνληα θηλδχλνπ έθπησζεο γλσζηαθήο ιεηηνπξγίαο κεηά ηελ κέζε ειηθία

• Πνιπθεληξηθή δηεζλήο αλνηρηή κειέηε παξαηήξεζεο, δηάξθεηαο 6 κελψλ, ζε 25.745 αζζελείο > 50 εηψλ κε λενδηαγλσζζείζα θπξίσο απμεκέλε ΢ΑΠ (> 140 mmHg), κε ζθνπφ ηελ εθηίκεζε ηεο επίδξαζεο ηεο επξνζαξηάλεο ζηελ ΢ΑΠ & ηε λνεηηθή ιεηηνπξγία.

• 600 mg επξνζαξηάλεο εκεξεζίσο. Μεηά 1 κήλα, ζε πεξίπησζε κε επίηεπμεο ζηφρνπ ΢ΑΠ, πξφζζεηε αληηυπεξηαζηθή αγσγή (πιελ ΑΣ1 ή α-ΜΔΑ).

• Μεηά 6 κήλεο, ηειηθφο επαλέιεγρνο, ηφζν γηα ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο αγσγήο ζηελ ΑΠ, φζν & ζηελ λνεηηθή ιεηηνπξγία (ΜΜSΔ ζηελ αξρή & ζην ηέινο ηεο κειέηεο) •

΢ην ηέινο ηεο κειέηεο, νη κηζνί πεξίπνπ αζζελείο (48%) κνλνζεξαπεία κε επξνζαξηάλε, ελψ νη ππφινηπνη ζπλδπαζκφ αληηυπεξηαζηθψλ, κε ζπρλφηεξν απηφλ ηεο HCTZ

Pathak A, et al. Rationale, design and methods of the OSCAR study. Fundam Clin Pharmacol. 2007 Apr;21(2):199-205.

Μείσζε ΢ΑΠ & ΓΑΠ θαηά ηε δηάξθεηα ηεο κειέηεο

OSCAR

Mean SBP change = - 25.914.1 mmHg

180

161.9

160

Mean DBP change = - 12.29.1 mmHg

p0.001

p0.001

100

136.1

93.1 80.8

80

120

100

ΓΑΠ (mmHg)

΢ΑΠ (mmHg)

140

80 60 40

60 40 20

20

0

0 Baseline

Σέινο κειέηεο

Baseline

Σέινο κειέηεο

Αζζελείο πνπ έγηλαλ λνξκνηαζηθνί ΢ΑΠ<140mmHg & ΓΑΠ<90mmHg) (p-value<0.001)

100

Αζζελείο πνπ έδεημαλ αληαπόθξηζε ΢ΑΠ<140mmHg & / ή  ΢ΑΠ≥15mmHg΄ή ΓΑΠ<90mmHg & / ή  ΓΑΠ≥10mmHg) (p-value<0.001) 93

93

92

91

92

80 64

60 % αζζελψλ

OSCAR

Η πιεηνςεθία ησλ αζζελψλ αληαπνθξίζεθε ζηελ αγσγή κείσζεο ηεο ΑΠ, ελψ >50% επέηπραλ ηνλ ζηφρν <140/90mmHg ζην ηέινο ηεο κειέηεο φηαλ έιαβαλ ζπλδπαζκφ κε HCTZ

60

56

60 51

40 20 0 50-59

60-69

70-79

 80

Ηιηθηαθέο νκάδεο (έηε)

Total

Καηαλνκή κεηαβνιψλ ΢ΑΠ ζηνπο αζζελείο ηεο ASCOT πνπ έιαβαλ θαη δεχηεξν θάξκαθν (κπελδξνθινπκεζεηαδίδε ή πεξηλδνπξίιε) σο ζπλδπαζκφ

Καηαλνκή κεηαβνιψλ ΢ΑΠ ζηνπο αζζελείο ηεο ASCOT πνπ έιαβαλ ζπηξνλνιαθηφλε

Καηαλνκή κεηαβνιψλ ΢ΑΠ ζηνπο αζζελείο ηεο ASCOT πνπ έιαβαλ ζπηξνλνιαθηφλε

΢ΗΜΑΝΣΙΚΗ ΠΑΡΑΣΗΡΗ΢Η Μεγαιχηεξε αληαπφθξηζε

ζηελ ππννκάδα πνπ ειάκβαλε

αηελνιφιε/ζεηαδίδε. Η επίδξαζε ηεο ρνξεγνχκελεο ζπηξνλνιαθηφλεο δελ επεξεάζζεθε απφ ην

δηνπξεηηθφ πνπ ήδε ερνξεγείην

Καηαλνκή κεηαβνιψλ ΢ΑΠ κεηά ρνξήγεζε ζπηξνλνιαθηφλεο vs λεθξηθήο ζπκπαζεηηθήο απνλεχξσζεο

PROGRESS

ζε αζζελείο κε ΑΔΔ  ηνπ θηλδχλνπ επαλεκθάληζεο

ΑΔΔ & κεηδφλσλ CVE, αθφκε & ζε λνξκνηαζηθνχο

 Μεηά απφ ππνηξνπηάδνλ ΑΔΔ:

& 26% major CVE

•  34% ηεο άλνηαο •  27% ηεο αλαπεξίαο κε εμάξηεζε ζηηο θαζεκεξηλέο δξαζηεξηφηεηεο

Τπεξνρή πεξηλδνπξίιεο (θπξίσο ζπλδπαζκνχ κε ηλδαπακίδε) vs άιιεο αγσγήο (κέζε κείσζε ΢ΑΠ 132 έλαληη 141mmHg ζηελ νκάδα placebo).

Perindopril pROtection aGainst Recurrent Stroke Study (PROGRESS) Collaborative Group. Lancet 2001;358:1033–41

HYVET

΢ε ππεξήιηθεο > 80 εηψλ κε ηηκέο ΢ΑΠ >160 mmHg (& φρη <150). Όθεινο ζηα ΑΔΔ απφ ηελ αληηυπεξηαζηθή αγσγή

ηλδαπακίδε 1.5 mg + πεξηλδνπξίιε 2 ή 4 mg εκ.

• Η ΢ΑΠ πνπ επεηεχρζε ήηαλ 144 & φρη <140mmHg.

• Η κειέηε ζρεδηάζζεθε ζε ζρεηηθά «πγηείο» κε βάζε ηελ ειηθία ηνπο αζζελείο, αθνχ κφλν ην 6.7% έπαζρε απφ ΑΔΔ (11.5% KAN, 3.1% OΔΜ & 2.9% ΚΑ).

• Σα απνηειέζκαηά ηεο δελ κπνξνχλ λα γεληθεπζνχλ ζε ππεξήιηθεο αληίζηνηρεο ειηθίαο κε αζζελέζηεξε πγεία!

The Hypertension in the Very Elderly Trial. N Engl J Med 2008;358(18):1887-98

Δληαηηθή κείσζε ηεο ΑΠ ζηνλ ΢Γ-2 (κε ζπλδπαζκφ Per/Ind) –

Μείσζε θαηά ΜΟ ηελ ΑΠ απφ 140,3/77 ζε 134,7 / 74,8 mmHg & αζξνηζηηθά θαηά 9% ηα καθξν- & κηθξναγγεηαθά ζπκβάκαηα, γηα φια ηα επίπεδα ηεο ΑΠ

Δηδηθφηεξα: – Mείσζε 14% ηα ζηεθαληαία ζπκβάκαηα & 21% ηα λεθξηθά ζπκβάκαηα – Μείσζε 18% ηελ θαξδηαγγεηαθή & 14% ηε ζπλνιηθή ζλεηφηεηα, παξά ην γεγνλφο φηη δελ κείσζε ζηαηηζηηθά ζεκαληηθά ΑΔΔ (6%) & ΚΑ (2%)

Σα απνηειέζκαηα απηά επηβεβαηψλνπλ :

• •

φηη ε ΑΠ ζα πξέπεη λα ξπζκίδεηαη σο ξνπηίλα & ζην επίπεδν ηεο βέιηηζηεο θπζηνινγηθήο αλ φρη θαη ρακειφηεξα, εθφζνλ γίλεηαη αλεθηή, ζε φινπο ηνπο αζζελείο κε ΣΔ-2 ηηο ζπζηάζεηο ησλ θαηεπζπληήξησλ νδεγηψλ γηα ηε κείσζε ηνπ ζηφρνπ ΑΠ ζην ΢Γ-2 (<130/80mmHg)

Lancet 2007;370:829-40

Αμηνζεκείσην ζεκείν ηεο κειέηεο, ήηαλ θαη ε αζθαιήο ρνξήγεζε ηνπ ζπλδπαζκνχ, γεγνλφο πνπ είρε σο απνηέιεζκα έλα πςειφ πνζνζηφ ησλ αζζελψλ (> 80%) κε ελεξγφ αγσγή λα παξακέλνπλ εληφο ηεο κειέηεο θαζ’ φιε ηελ δηάξθεηα απηήο.

Lancet 2007;370:829-40

΢πλδπαζκφο δηνπξεηηθνχ ζε ζπλδπαζκέλν ζρήκα ζεξαπεπηηθήο

αγσγήο αθφκε θαη ζηηο πεξηπηψζεηο πνπ έρνπλ εθθξαζζεί ακθηβνιίεο αλαθνξηθά κε ηελ ζπλεξγηθή ηνπο δξάζε

•

Ο ζπλδπαζκφο δηνπξεηηθνχ ζε ζπλδπαζκέλν ζρήκα ζεξαπεπηηθήο αγσγήο αθφκε θαη ζηηο πεξηπηψζεηο πνπ έρνπλ εθθξαζζεί ακθηβνιίεο αλαθνξηθά κε ηελ ζπλεξγηθή ηνπο δξάζε, φπσο ζηελ πξνζζήθε δηνπξεηηθνχ ζε έλαλ αληαγσληζηή αζβεζηίνπ, ζπκπεξηιήθζεθε ζε κεηα-αλάιπζε ζχγθξηζεο ζπλδπαζκέλεο αγσγήο έλαληη κνλνζεξαπείαο αληαγσληζηή αζβεζηίνπ, ρσξίο λα ππνβαζκηζζεί απφ ηελ παξαηεξνχκελε κεγαιχηεξε κείσζε ηεο ΑΠ κε

ηε ρνξήγεζε ζπλδπαζκνχ αληαγσληζηή αζβεζηίνπ κε άιιε θαηεγνξία. Δπηπξφζζεηα, ν ζπλδπαζκφο δηνπξεηηθνχ κε αληαγσληζηή αζβεζηίνπ ρξεζηκνπνηήζεθε- παξφηη κε ζπληζηψκελνο- ζε κεγάιεο κειέηεο, φπσο ELSA, VALUE, κε ζαθή νθέιε

Am J Med 2009;122:290-300 Circulation 2002;106:2422-27 Lancet 2004;363:2022-31

Αληαγσληζηέο Ca έλαληη δηνπξεηηθώλ ζε ζπλδπαζκό κε αλαζηνιείο ηνπ ΢ΡΑΑ

Vascular Health and Risk Management 2009:5 411–427

ζκλειςε ο κφκλοσ των διουρητικών ωσ μονοθεραπζια ή ςε ςυνδυαςμό & ξεφοφςκωςαν

δει. φπσο κία θνχζθα πνπ έζθαζε!

Μειινληηθή πνξεία: ΢πλνιηθή εθηίκεζε παζνθπζηνινγηθψλ κεραληζκψλ ζηελ πξφθιεζε ΑΤ

Πεξαηηέξσ θαηαλφεζε ησλ γελεηηθψλ θαη πεξηβαιινληηθψλ παξαγφλησλ ζηελ θαηεχζπλζε ηεο αιιειεπίδξαζεο ηνπο & ηεο επίδξαζήο ηνπο ζε λεπξν/ρπκηθνχο/λεθξηθνχο/αγγεηαθνχο κεραληζκνχο

πνπ πηζαλψο ππεηζέξρνληαη ζηελ πνιππαξαγνληηθή & πνιπγελεηηθή θχζε ηεο ΑΤ

Η αλάγθε γηα κία θαιχηεξε θαηαλφεζε ηεο ζπληνληζκέλεο δξάζεο ησλ βηνινγηθψλ ζπζηεκάησλ •

Απαηηνχληαη βειηησκέλεο κέζνδνη γηα ηελ θαηαλφεζε ηεο ζπλεξγηθήο δξάζεο ησλ βηνινγηθψλ ζπζηεκάησλ

•

Δίλαη πιένλ απαξαίηεηε κία θαιχηεξε πνζνηηθή εθηίκεζε ηεο ζπζηεκαηηθήο δπλακηθήο ηνπ θαξδηαγγεηαθνχ ζπζηήκαηνο

•

Γηα ηελ επίηεπμή ηεο απαηηνχληαη πξφνδνη ζηελ ηαηξηθή απεηθνληζηηθή ηερλνινγία ψζηε λα ππάξρεη ε δπλαηφηεηα κε επεκβαηηθήο εθηίκεζεο ηεο αηκνδπλακηθήο ζπκπεξηθνξάο ζε δηαθνξεηηθά φξγαλα-ζηφρνπο

•

Απηφ γηα λα επηηεπρζεί απαηηνχληαη εθαξκνζκέλα καζεκαηηθά κνληέια, ηα νπνία λα ππνζηεξίδνπλ ηηο παξαπάλσ αλαθεξφκελεο θαηλνηφκεο ηερλνινγίεο

•

Όια απηά ζα έρνπλ αμία φηαλ ζα παξέρνπλ πιεξνθνξίεο θάησ απφ δηαθνξεηηθέο πεξηβαιινληηθέο & ςπρνινγηθέο θαηαζηάζεηο. Όια απηά νδεγνχλ ζηηο αθφινπζεο ζπλαξπαζηηθέο ηαηξηθέο πξνθιήζεηο γηα ηελ ηαηξηθή θνηλφηεηα.

Η ηαηξηθή Κνηλφηεηα απέλαληη ζηηο κειινληηθέο πξνθιήζεηο • Η αλάγθε ηεο νκαδηθήο εξγαζίαο κεηαμχ επηζηεκφλσλ βαζηθήο έξεπλαο, θιηληθψλ ηαηξψλ, πιεξνθνξηθψλ, ζηαηηζηηθψλ αλαιπηψλ, καζεκαηηθψλ & άιισλ εηδηθνηήησλ.

• Η αλάγθε λα θαηαλνεζνχλ νη βηνινγηθέο δηαδξνκέο σο αιιειεπίδξαζε γελεηηθψλ & πεξηβαιινληηθψλ αιιειεπηδξάζεσλ

• Δίλαη αλαγθαίν λα θαηαλνεζεί ν πεξηνξηζηηθφο παξάγνληαο ηεο απνκνλσκέλεο κειέηεο ελφο βηνινγηθνχ ζπζηήκαηνο, ελψ απηφ βξίζθεηαη ζε δηαξθή αιιειεπίδξαζε κε άιια ζπζηήκαηα

΢πκπέξαζκα

•

Η πιεηνλφηεηα ησλ ππεξηαζηθψλ ρξεηάδεηαη ζπλδπαζκέλε ζεξαπεία γηα ξχζκηζε ηεο ΑΠ, θαη ζπλεπψο ε ρξήζε ηεο ζηελ θαζ’ εκέξα πξάμε απνηειεί πιένλ αλαγθαηφηεηα.

•

Με βάζε ηηο Γηεζλείο Οδεγίεο (Guidelines), ηα δεδνκέλα κεγάισλ ζεκαληηθψλ θιηληθψλ κειεηψλ (Δvidence Based Medicine) θαη ηελ θιηληθή εκπεηξία, αχμεζε ηνπ πνζνζηνχ ρξήζεο ζπλδπαζκέλεο αγσγήο απφ ηνπο γηαηξνχο ηα ηειεπηαία ρξφληα.

•

Σα δηνπξεηηθά, σο κέξνο ζηαζεξνχ ζπλδπαζκνχ, απφ ηα ζπρλφηεξα αλαγξαθφκελα αληηυπεξηαζηθά θάξκαθα

Φαξκαθνινγηθή ζεξαπεία ηεο ππέξηαζεο

ESC/ESH 2003

• Δπίπεδα ΑΠ πξηλ ηε ζεξαπεία • Απνπζία ή παξνπζία ΒΟ΢ θαη παξαγφλησλ θηλδχλνπ

Δπηινγή κεηαμύ: Έλα θάξκαθν ζε ρακειή δφζε

΢πλδπαζκφο δχν θαξκάθσλ ζε ρακειέο δφζεηο

Δάλ ν ζηόρνο δελ επηηεπρζεί : Αχμεζε δφζεο

Γηαθνξεηηθφ θάξκαθν ζε ρακειή δφζε

Πξνεγνχκελνο ζπλδπαζκφο ζε πιήξε δφζε

Σξίην θάξκαθν ζε ρακειή δφζε

Εάν ο ζηόχος δεν επιηευχθεί :

΢πλδπαζκφο δχν – ηξηψλ θαξκάθσλ

Θεξαπεία πιήξνπο δφζεο

Σςνδςαζμόρ δύο – ηπιών θαπμάκων

2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, J Hypertens, 2003

Φαρμακευτική αγωγή

JNC-7 2003 Θεηαδηδηθά δηνπξεηηθά αξρηθά

ESH/ESC 2007

γηα ηνπο πεξηζζόηεξνπο. Μπνξνύλ επίζεο λα ρξεζηκνπνηεζνύλ σο

θάξκαθα πξώηεο γξακκήο:

5 θύξηεο θαηεγνξίεο:

1. Δηνπξεηηθά (ζεηαδίδεο) Αλαζηνιείο ΜΕΑ

2. Αλαζηνιείο ΜΕΑ (ACEi)

Αλη. Αγγεηνηελζίλεο

3. Αλη. Αγγεηνηελζίλεο (ARB)

β-Απνθιεηζηέο

4. β-Απνθιεηζηέο (BB)

Αληαγσληζηέο Ca++

5. Αληαγσληζηέο Ca++

J Hypertension 2007; 25:1105–1187

Evidence-Based Medicine

ΔΤΥΑΡΙ΢ΣΩ !!!