Констатация смерти человека на основании диагноза смерти мозга by Оперативная хирургия и топографическая анатомия

Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

КОНСТАТАЦИЯ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА Методические указания

Самара 2011

УДК 616.419(075.8) В редакции от 15.10.2011 ББК 64.11я73 Согласованы Министерством здравоохранения и социального развития Самарской области, письмо №ГУК-2/67 от 20.01.2011 Для врачей хирургов, анестезиологов-реаниматологов, неврологов, терапевтов Составители: А.В. Колсанов Главный внештатный специалист по трансплантологии Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, руководитель Самарского центра трансплантации органов и тканей, заведующий кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, д.м.н., профессор П.В. Мачехин

Главный консультант управления организации медицинской помощи взрослому населению Департамента оказания медицинской помощи населению Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области

Б.И. Яремин

Врач-хирург Самарского центра трансплантации органов и тканей, старший преподаватель кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, к.м.н.

В.Т. Гашинский

Врач-невролог Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России

Н.Е. Яремина

Врач-невролог Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина

А.А. Миронов

заведующий отделением забора и консервации донорских органов и тканей Самарского центра трансплантации органов и тканей, старший преподаватель кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, к.м.н.

УДК 616.419(075.8) ББК 64.11я73 Констатация смерти человека на основании диагноза смерти мозга: Методические указания/Составители А.В. Колсанов, П.В. Мачехин, Б.И. Яремин, В.Т. Гашинский, Н.Е. Яремина, А.А. Миронов – Самара: Минздравсоцразвития СО, ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, 2011. – 44 с. © Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области, 2011 © ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, 2011

1. Основные положения С развитием реаниматологии изменилось течение терминальных неврологических расстройств. В ряде случаев некоторые отдельные функции тела, в первую очередь, кровообращение, могут поддерживаться искусственно после того, как мозг необратимо погиб. Это состояние носит название смерть мозга. Смерть мозга (brain death - англ., muerte cerebral - исп.) - полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, связанное с тотальным его повреждением и прекращением кровотока в нём, регистрируемое определённым законом образом при работающем сердце и продолжающейся искусственной вентиляции лёгких. Наличие смерти мозга у человека означает его смерть. В России констатация смерти мозга осуществляется на основании приказа Минздрава России и РАМН №460 от 17.02.2002, вводящего в действие «Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга». Приказ зарегистрирован в Минюсте РФ №3170 17.01.2002 г. К сожалению, в вопросах констатации смерти мозга довольно часто приходится сталкиваться с тотальной неосведомлённостью медицинских работников, порой граничащей с безграмотностью. Многие из них не понимают разницу между смертью мозга и апаллическим синдромом (вегетативное состояние). Апаллический синдром развивается у живого лица и означает прекращение функции коры головного мозга при сохранных стволовых функциях. Такие лица самостоятельно дышат, бодрствуют, могут открывать глаза, глотать, у них сохранены рефлексы. При хорошем уходе такой пациент может прожить несколько лет. При общем сомнительном прогнозе описаны единичные случаи восстановления сознания у таких лиц. Это – не смерть мозга, такие пациенты к констатации смерти мозга отношения не имеют! Ещё одно состояние, от которого следует отличать смерть мозга – «синдром запертого человека». Синдром запертого человека имеет место при повреждении эфферентных путей в стволе мозга. При этом полностью сохранена афферентная иннервация, пациент находится в сознании, однако вследствие тетрапареза у него отсутствуют рефлексы на конечностях. Однако при этом сохраняются корнеальнные рефлексы, вестибуло-кохлеарные рефлексы, больной может движениями глазных яблок выполнять команды. Кора

Подкорка

Мозжечок

Ствол мозга

→

Апаллический синдром

Кора

Подкорка

Мозжечок

Ствол мозга

→

Смерть мозга

Кора

Подкорка

Мозжечок

Ствол мозга

→

Синдром запертого человека

1.1 Историческая справка В 1959 году французские исследователи Mollaret и Goulon описали понятие «coma dеpassе» - необратимая кома применительно к 23 пациентам с потерей стволовых функций, самостоятельного дыхания и с изолинейной электроэнцефалограммой. В 1968 году специальной комиссией Медицинского колледжа Гарвардского Университета необратимая кома или смерть мозга была определена как отсутствие ответа на внешние раздражители, отсутствие движений и дыхания, отсутствие стволовых рефлексов при выясненной причине комы. В 1971 году Mohandas и Chou описали тяжёлое повреждение ствола мозга как критический компонент тяжёлой черепно-мозговой травмы. В 1971 году возник первый юридический прецедент – идентичность смерти мозга смерти человека была законодательно принята в Финляндии. Конференция медицинских колледжей Великобритании в 1976 году опубликовали критерии диагностики смерти мозга. В этом документе впервые предложен тест апноэтической оксигенации как основной и указано на наличие функции ствола мозга как основной критерий жизни мозга. В 1981 году комиссия Президента США по этическим проблемам в медицинских, биомедицинских и поведенческих исследованиях опубликовали свои рекомендации. В этом документе рекомендовано применение подтверждающих критериев, а также определён период наблюдения за пациентами с вторичным поражением головного мозга. Более современные рекомендации Американской академии неврологии содержат основанный на доказательной медицине отчёт с оценкой значимости результатов обследования пациентов и рекомендации по выполнению апноэтического теста. Применяемая в нашей стране методика констатации смерти человека на основании смерти мозга полностью соответствует международным критериям, кроме двух дополнительных методик – транскраниальной допплерографии и церебральной сцинтиграфии, отсутствующих в отечественной инструкции, но широко применяемых за рубежом.

1.2 Этические и религиозные аспекты констатации смерти мозга Необходимость констатации смерти мозга в этическом плане вызвана рядом обстоятельств: − прекращаются безрезультатные и бесперспективные медицинские манипуляции над телом погибшего человека; − силы медицинского персонала направляются на лечение нуждающихся живых; − прекращаются расходы здравоохранения на бесполезное «лечение» погибшего человека; − органы такого погибшего человека могут помочь обществу – смерть мозга является единственным условием посмертного изъятия печени,

сердца; исходы лечения больных после трансплантации почек, изъятых при смерти мозга, лучше, чем при изъятиях на фоне остановки кровообращения. При первом знакомстве с проблемой смерти мозга может возникнуть негативное ощущение, основанное на принципе необходимости борьбы за жизнь пациента до конца, любыми средствами. Казалось бы, констатация смерти мозга – отход от этих принципов. Тем не менее, необходимо помнить, что возможности современной медицины не безграничны, и этот конец иногда наступает несмотря ни на что. К сожалению, люди будут погибать, хотим мы этого или нет, несмотря на все усилия. Но люди будут и болеть неизлечимыми болезнями, требующими трансплантации органов. Пока другой альтернативы в лечении этих больных нет. И закрывать глаза, пытаться забыть об этом бесчестно. Гуманнее не продолжать бессмысленное «лечение» уже погибшего человека «до конца», а дать его органам возможность спасти жизнь других, тяжело больных людей. Общество и религии большинства развитых стран признают правомочность понятия «смерть мозга» и его идентичность смерти человека. Первой высказала своё отношение к проблеме смерти мозга Римская Католическая Церковь. В 1957 на запрос общественности Папа Пий XII ответил, что констатация смерти осуществляется медицинскими экспертами и "это не входит в компетенцию Церкви." ("The Prolongation of Life" Речи Папы, 4:4 1958). Позднее, Папская Академия Наук поддержала эту доктрину ("The determination of brain death and its relationship to human death." Working Group, 10-14 December 1989, pp. XXVII-210). Этот подход хорошо может быть проиллюстрирован Обращением Папы Иоанна Павла II к участникам 18 Международного конгресса по трансплантологии: Я обращаюсь к проблеме подтверждения факта смерти. Когда человек может быть признан мёртвым с полной уверенностью? Для этих позиций смерть индивидуума можно считать одномоментным событием, заключающимся в полной дезинтеграции целого и сложного, составляющего суть человека. Она происходит в результате отделения основы жизни (или души) от телесной оболочки человека. Поэтому смерть человека, понимаемую в этом первичном её значении, нельзя непосредственно определить научными или опытными методами. В настоящее время опыт человечества показывает, что после наступления смерти следуют определённые биологические признаки, которые медицина может выявлять всё с большей точностью. Поэтому в настоящее время критерии установления смерти должны расцениваться не как технико-научное определение самого момента смерти, но как признаки, подтверждающие, что больной уже мёртв. Хорошо известен факт, что в некоторых случаях возможна научно обоснованная диагностика смерти в отсутствие традиционных кардио-респираторных симптомов, по так называемому «неврологическому» критерию. Он заключается в установленном по четко определенной методике международного научного общества полном и необратимом прекращении всей активности мозга (большого мозга,

мозжечка и ствола мозга). Это означает утрачивание организмом его интегративной целостности. Считаясь с современными параметрами подтверждения смерти – неврологическими критериями или кардиореспираторными – церковь не делает технических выводов. Она ограничивается Евангельским долгом сопоставлять данные медицинской науки с христианским пониманием единства личности, выявляя проблемы, могущие угрожать человеческому достоинству. Следует сказать, что критерии, принятые в большинстве случаев для подтверждения смерти, в том числе полное и необратимое прекращение всей активности мозга, не противоречат основным постулатам антропологии. Тем не менее, работник здравоохранения, ответственный за констатацию смерти, должен использовать эти критерии в каждом случае как базу для достижения моральной уверенности. Тот факт, что констатация смерти мозга и органное донорство наиболее хорошо развиты в Испании, обусловлен активной поддержкой, которую осуществляет Католическая Церковь. Широко известна формула, которую доносили церкви Испании до своих прихожан - No se lleve sus organos al cielo. En el cielo saben que los necesitamos aqui. (Не забирай свои органы на небеса. Небеса знают – они нужны нам на земле). Русская Православная Церковь (Московский патриархат) определила своё отношение к констатации смерти мозга в «Основах социальной концепции Русской православной церкви», изданных 12 сентября 2005 года. В разделе XII.7. этого документа указано следующее: «Современная трансплантология (теория и практика пересадки органов и тканей) позволяет оказать действенную помощь многим больным, которые прежде были бы обречены на неизбежную смерть или тяжелую инвалидность. … посмертное донорство органов и тканей может стать проявлением любви, простирающейся и по ту сторону смерти.» И далее – в разделе ХII.8: «Практика изъятия человеческих органов, пригодных для трансплантации, а также развитие реанимации порождают проблему правильной констатации момента смерти. Ранее критерием ее наступления считалась необратимая остановка дыхания и кровообращения. Однако благодаря совершенствованию реанимационных технологий эти жизненно важные функции могут искусственно поддерживаться в течение длительного времени. Акт смерти превращается таким образом в процесс умирания, зависимый от решения врача, что налагает на современную медицину качественно новую ответственность. В Священном Писании смерть представляется как разлучение души от тела (Пс. 145. 4; Лк. 12. 20). Таким образом, можно говорить о продолжении жизни до тех пор, пока осуществляется деятельность организма как целого. Продление жизни искусственными средствами, при котором фактически действуют лишь отдельные органы, не может рассматриваться как обязательная и во всех случаях желательная задача медицины. Оттягивание смертного часа порой

только продлевает мучения больного, лишая человека права на достойную, «непостыдную и мирную» кончину, которую православные христиане испрашивают у Господа за богослужением.» Многие из протестантских богословов также высказываются за правомочность понятия смерти мозга. Взгляды исламской общественности на данную проблему смешанные ("Views of Muslim scholars on organ donation and brain death" Transplantation Proceedings, Volume 29, Issue 8, December 1997, Page 3217. Faroque A. Khan, The Definition of Death in Islam: Can Brain Death Be Used as A Criteria of Death in Islam? Farhat Moazam, Bioethics and Organ Transplantation in a Muslim Society: A Study in Culture, Ethnography, and Religion, Indiana University Press, 2006, p.32ff.), хотя большинство авторов одобряет констатацию смерти мозга в интересах трансплантации, если больной - не мусульманин. Трансплантация органа от мусульман одобряется исламом, если только она выполняется для спасения жизни другого мусульманина. Понятие смерти мозга категорически не признаётся ортодоксальным иудаизмом, хотя многие современные раввины высказываются за принятие «неврологического» критерия смерти. По этой причине практически отсутствует констатация смерти мозга в Израиле и среди ортодоксального еврейского населения в США.

1.3 Частые заблуждения по поводу понятия «смерть мозга» –

–

Констатация смерти мозга – это приговор живому человеку, отказ от борьбы за его жизнь до конца, эвтаназия, отказ от реанимации. Необходимо чётко понимать: констатация смерти мозга – не отказ от лечения больного, а научно и юридически обоснованное признание того факта, что он уже погиб. То, что больной достиг состояния смерти мозга и не умер ранее от остановки кровообращения – как раз и есть доказательство того, что для его спасения сделано всё возможное, это однозначная заслуга реаниматологов. Однако возможности современной медицины ограничены и восстанавливать погибший мозг пока невозможно. Только качественное лечение позволило при погибшем мозге сохранить некоторое время самостоятельное кровообращение. Поэтому констатация смерти мозга у этого контингента пациентов не может расцениваться как «приговор» больному, который может быть ещё поправится. Он уже погиб и как раз неэтичным должно видеться выполнение бессмысленных манипуляций на теле погибшего человека. Так как больной уже погиб, никакой речи об эвтаназии или отказе от реанимации идти не может. Констатация смерти мозга придумана исключительно в интересах трансплантологии, поэтому она заведомо неэтична Констатация смерти мозга развивалась параллельно с развитием как реаниматологии, так и трансплантологии. То, что само появление понятия смерти мозга стало возможно, говорит о том, что реаниматология достигла определённых успехов. И если бы проблемы трансплантации органов от

–

доноров со смертью мозга не существовало, смерть мозга всё равно имела бы место. Интересы органного донорства проявляются только в том, чтобы в случае констатации смерти мозга, они были поставлены в известность и органы больного помогли бы другим людям. ...А вот у нас в больнице была женщина, у ее дочери после аварии развилась смерть мозга. Врачи сказали, что она умрёт, а мать свозила её к знахарке, и эта девушка ещё жила 12 лет, открывала глаза, глотала и т.п. Естественно, что здесь речь идёт не о смерти мозга, а, скорее всего, об апаллическом синдроме. Такие пациенты в отличие от смерти мозга живы, причём действительно могут жить даже продолжительное время при надлежащем уходе. Смешивание этих понятий является одним из основных заблуждений. Какой смысл констатировать смерть мозга, если у этих пациентов всё равно происходит остановка кровообращения через несколько часов? Если не проводить констатацию смерти мозга, то такой пациент должен будет считаться живым. Его надо будет лечить. Насколько правильно будет проводить бессмысленные манипуляции у погибшего человека? Насколько это оправдано перед ним самим? Перед сотрудниками отделения? Перед другими больными, которые в это время могли получить большее внимание? Если же не констатировать смерть мозга и не лечить больного, ожидая неизбежного прекращения сердечной деятельности, юридически это может быть расценено как пассивная эвтаназия, преступное бездействие. Констатация смерти мозга небезопасна юридически и, если её проводить, можно попасть в тюрьму. Как правило, в тюрьму люди попадают за совершение преступлений, ненадлежащее исполнение своих обязанностей. Констатация смерти мозга абсолютна легальна и обоснована юридически. В нашумевшем «деле трансплантологов» забор органов у пациента О-ва осуществляли после констатации биологической смерти, а не смерти мозга. Обвинение утверждало, что на момент начала изъятия органов больной был ещё жив, т.е. имело место приготовление к убийству. Утверждение о том, что якобы после штурма реанимационного отделения у пациента было зарегистрировано сердцебиение, на суде доказано не было. Однако, на момент появления сотрудников МВД не была надлежащим образом оформлена медицинская документация - в истории болезни отсутствовали дневники (они велись в электронном виде), отсутствовал акт констатации биологической смерти, на суде был доказан факт того, что судебномедицинский эксперт подписал пустой бланк заключения о возможности изъятия и к пациенту не выезжал. Это и дало основание для многократных пересмотров дела. Тем не менее, в результате решением Верховного суда все участники дела были оправданы. Констатируя смерть мозга, врач более защищён, чем при констатации биологической смерти – привлекается группа специалистов, сертифицированные приборы, более полно оформляется медицинская документация. Акт констатации позволяет обосновать принятое заключение.

–

При смерти мозга значительная часть тканей и органов человека жизнеспособны, бьётся сердце. Как это может сочетаться с понятием смерти? И после классически констатированной биологической смерти многие ткани сохраняют свою жизнеспособность. Продолжается рост ногтей, волос, сохраняется жизнеспособность клеток крови, однако человек мёртв. Более того, специфические для данного индивидуума органические молекулы существуют ещё дольше. Мы не считаем моментом смерти тот момент, в который прекращают жить все ткани и органы больного или разрушаются все его специфические химические соединения. Основной смысл понятия смерти человека – утрачивание его организмом интегративной целостности. Именно это имеет место при смерти мозга, как и при обычной биологической смерти.

1.4 Этиология и патогенез смерти мозга Классически причины смерти мозга могут быть разделены на две группы – в результате первичного поражения и в результате вторичного. Первичное поражение Вторичное поражение − Закрытая черепно-мозговая − Постреанимационный синдром травма − Длительный тяжёлый шок − Внутричерепные кровоизлияние − Гипоксии различного генеза − Инфаркт мозга − Опухоли мозга − Закрытая острая гидроцефалия − Открытая черепно-мозговая травма − Нейрохирургические операции Патогенетически причиной смерти мозга является остановка в нём кровообращения. Это происходит в том случае, когда из-за внутричерепной гематомы или отёка мозга внутричерепное давление начинает превышать систолическое артериальное (т.е. возникает т.н. запирающее давление). У взрослых наиболее частыми причинами развития смерти мозга являются черепно-мозговые травмы и субарахноидальные кровоизлияния, у детей – сочетанная политравма (ДТП) или асфиксия. Травма, способная привести к развитию смерти мозга, как правило, должна быть достаточно тяжёлой, при которой противофазное движение мозга в полости черепа приводит к непосредственному размозжению его ткани – дорожно-транспортная травма или кататравма. Внутримозговые кровоизлияния паренхиматозное или субарахноидальное, сопровождающиеся образованием больших гематом, запускают сходные с ЧМТ механизмы мозговых повреждений.

Повышение внутричерепного давления

Вклинение мозга

Запирающее давление

Гипотензия

Дислокация ствола мозга и недостаточность сосудодвигательного центра

Ишемия

Нарушение энергообмена

Смерть мозга

Остановка сердца

Патогенез смерти мозга (по Р.Л. Розенталю, 1987). Так же к фатальному поражению мозга ведет ишемия, возникающая в результате временного прекращения сердечной деятельности (например, вследствие длительной сердечно-лёгочной реанимации). Полное прекращение поступления крови в полость черепа в течение 30 минут ведет к необратимому поражению нейронов, восстановление которых становится невозможным. Разные структуры головного мозга по-разному чувствительны к ишемии и гибель их происходит неодновременно. Наиболее чувствительными к ишемии являются гиппокамп, клетки Пуркинье, нейроны зубчатого ядра мозжечка, большие нейроны неокортекса, базальных ганглиев. В тоже время клетки спинного мозга, малые нейроны коры, основная часть таламуса значительно менее чувствительны к аноксии. Поэтому процесс развития смерти мозга является динамическим. Мы можем констатировать его только после того, как он произошёл полностью. Для смерти мозга характерны следующие патолого-анатомические признаки (М.В. Синкин): • некроз всех отделов головного мозга с гибелью всех элементов мозгового вещества; • некроз первого и второго шейных сегментов спинного мозга; • наличие зоны демаркации в передней доле гипофиза и на уровне III и IV шейных сегментов спинного мозга; • остановка кровотока во всех сосудах мозга; • признаки отёка и повышения внутричерепного давления; • обнаружение в субарахноидальном и субдуральном пространстве спинного мозга микрочастиц некротизированной ткани мозжечка, которая с током ликвора может разноситься до дистальных сегментов.

В каждом отделе головного мозга могут быть найдены соответствующие изменения (An appraisal of the criteria of cerebral death, a summary statement of a col-laborative study. JAMA 1977; 237:982-986, приводится по М.В. Синкину):

Отдел мозга

Найденные микроскопические изменения.

Кора

Практически одинаковые изменения во всех отделах: очаги некроза, отёк; розовая (гематоксилин и эозин) окраска цитоплазмы. Глиальная и гематогенная реакция отсутствует.

Промежуточный мозг

Перивентрикулярный отёк. Неоднородные литические изменения в субталамусе, таламусе и гипоталамусе (результат тенториального вклинения).

Гипофиз

Может быть частично сохранён (из-за возможного наличия экстракраниальной гемоциркуляции). Петехиальные или сливные кровоизлияния. Карио-пикнотические изменения в передней доле.

Ствол мозга

Продолговатый мозг сплющен. Выраженный отёк, кровоизлияния, инфаркт и некроз среднего мозга. В 15% изменения моста не выражены.

Мозжечок

Набухание, венозное полнокровие, фрагментация. Зернистый слой размыт в связи с недостаточной окрашиваемостью анилином.

Спинной мозг.

Не изменён, за исключением 2 верхних сегментов.

После того, как функция головного мозга утрачена в теле больного на фоне сохранённого кровообращения развиваются патофизиологические механизмы, запущенные утраченные функциями мозга. Несахарный диабет. Гибель секретирующих нейронов гипоталамуса и пережатие стебля гипофиза в результате вклинения промежуточного мозга ведет к поражению нейрогипофиза, что проявляется в виде клиники несахарного диабета. При этом сам гипофиз как правило сохраняет остаточный кровоток и жизнеспособность, но функция его необратимо прекращается. Такая картина чаще (до 95% случаев) развивается у больных со значительным и быстрым повышением внутричерепного давления, в то время как при постреанимационном синдроме, диффузных повреждениях несахарный диабет развивается значительно реже. Несахарный диабет проявляется гипотонической полиурией (больше 4 мл/кг в час), снижением относительно плотности мочи (<1.005) и ведет к дегидратации, гипомагниезии, гипокалиемии, гипофосфатурии и гипокальциемии.

Гипотиреоз. Гибель гипоталамуса приводит к прекращению синтеза тиреоид-рилизинг-фактора, ТТГ и снижению образования трийодтиронина (Т3). Это является одним из факторов, дестабилизирующих гемодинамику. При инфузии комбинации Т3, кортизола и инсулина в течение 4 часов состояние гемодинамики у тела человека со смертью мозга улучшается. Патология сердечно-сосудистой системы. Массивный выброс катехоламинов при черепно-мозговой травме приводят к повреждению миокарда у 42% пациентов. Чаще всего оно проявляются тахикардией, депрессией сегмента ST, отрицательным зубцом Т, расширением комплекса QRS и удлинением интервала QТ на ЭКГ, может обнаруживаться субэндокардиальная ишемия. Периферическое сосудистое русло расширяется из-за потери влияния симпатической нервной системы на тонус периферических сосудов, благодаря чему развивается гипотония. Потеря чувствительности барорецепторов приводит к рассогласованности частоты сердечных сокращений и артериального давления.

1.5 Клиническая картина смерти мозга Клинические проявления смерти мозга могут относиться к нескольким группам. Корковые • Отсутствие сознания - кома IV • Отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности большого мозга (изолиния на электроэнцефалограмме) Диэнцефальные

• Несахарный диабет (полиурия, чаще всего преходящая) • Нарушение терморегуляции (снижение температуры тела

до температуры окружающей среды) • Нестабильная гемодинамика

Стволовые

• Отсутствие активности дыхательного центра, даже при

достижении запороговых величин гиперкапнии • Мышечная атония • Отсутствие рефлексов ствола мозга -

тригеминальных, окуловестибулярных Спинномозговые

зрачковых, окулоцефалических,

• Иногда - сохранение рефлексов спинного мозга, редко –

их оживление Сосудистые

• Объективно диагностируемое прекращение кровотока в

головном мозге (рентгеноконтрастная ангиография, транскраниальные УЗДГ и ЦДК , ангиосцинтиграфия). Отдельно необходимо отметить сохранение спинальных рефлексов и автоматизмов у ряда больных со смертью мозга (до 25-30% пациентов). При утрате тормозящего действия большого мозга в спинном мозге могут сохраняться или активироваться древние рефлексы и автоматизмы, иногда

значительно выраженные – вплоть до так называемых «Знаков Лазаря *» тройного сгибания тела, имитирующего вставание (описано Ropper). Необходимо помнить о возможности подобных явлений, не исключающих диагноз смерти мозга. Так как они могут быть неправильно драматически поняты средним и младшим медицинским персоналом, во всех случаях их обнаружения необходимо проводить разъяснительную работу. Перечень спинальных автоматизмов, могущих иметь место при смерти мозга, приведён в таблице (М.В. Синкин): Часть тела

Встречающиеся признаки:

Шейный отдел позвоночника

Тонические шейные рефлексы: Спастическая контрактура мышц шеи. Сгибание в тазобедренном суставе в ответ на поворот головы. Сгибание в локтевом суставе в ответ на поворот головы Опускание плеча в ответ на поворот головы. Спонтанный поворот головы в сторону.

Верхние конечности

Одностороннее разгибание-пронация. Изолированное подёргивание пальцев. Сгибание и подъем плеча, описан случай с соединением рук.

Туловище

Асимметричное опистотоническое положение тела. Сгибание туловища в пояснице, имитирующее сидячее положение. Брюшные рефлексы.

Нижние конечности

Сгибание пальцев в ответ на постукивание. Феномен тройного сгибания. Симптом Бабинского.

У тел мужчин со смертью мозга при ноцицептивных стимулах возможно развитие приапизма.

* Этот термин ряд авторов считают неудачным и оскорбительным для пациентов. Имеется в виду аллюзия на воскрешение Св. Лазаря Иисусом Христом, хотя Евангельское описание не соответствует стереотипному характеру автоматизмов при данном синдроме (воскресший Лазарь ходил, говорил, ел).

2. Процесс констатации смерти мозга Важно понимать, что сложившаяся в мировой медицинской практике методика констатации смерти мозга – не юридическая формальность, все пункты которой должны быть бездумно достигнуты, а план исследования. Целью констатации должно быть не просто выполнение пунктов в инструкции, а оценка причин и последствий поражения витальных структур головного мозга и научное и клиническое доказательство их необратимости. При поступлении в стационар больного с тяжёлыми повреждениями головного мозга и подозрении на смерть мозга заведующий отделением реанимации или в дежурное время ответственный (дежурный) реаниматолог выполняет следующие действия.

2.1 Вызов бригады органного донорства и невропатолога, имеющего право констатировать смерть мозга В том случае, если пациент мог бы рассматриваться как потенциальный донор органов (решает данный вопрос только врач-эксплантолог), бригада органного донорства должна быть вызвана не позднее первого часа от момента поступления в стационар пациента с тяжёлым поражением головного мозга. Необходимость присутствия бригады органного донорства определяется тем фактом, что больные со смертью мозга крайне нестабильны и довольно неожиданно может наступить остановка кровообращения. В дальнейшем врачи бригады органного донорства определяют оптимальную тактику наблюдения за пациентом (наблюдение на месте, дежурство в центре и т.п.). Вызов бригады органного донорства осуществляется во всех случаях, когда лечебное учреждение не поставлено в известность о несогласии самого больного при жизни или его законных представителей на органное донорство. По действующему законодательству констатировать диагноз смерти мозга могут практикующие невропатолог и реаниматолог, имеющие стаж работы в данной специальности не менее 5 лет, и хорошо знакомые с Инструкцией по констатации смерти человека на основании смерти мозга. Если в дежурное время такие специалисты отсутствуют, целесообразно вызвать их на работу. С учётом того, что нередко проблематично обеспечить приезд в дежурное время опытного невропатолога, доставку функционирующей диагностической аппаратуры, существует практика вызова независимых специалистов, специально обученных констатации смерти мозга. Деятельность таких специалистов независима от службы органного донорства. Так, в Москве с успехом функционирует мобильная нейродиагностическая бригада, оказывающая консультативную помощь в сложных клинических ситуациях, в том числе, участвующая в констатации смерти мозга. Служба органного донорства нередко оказывает помощь в организации работ по констатации смерти мозга, не влияя при этом на сам процесс констатации.

2.2 Оценка условий для констатации смерти мозга Прежде, чем приступить к констатации смерти мозга, необходимо чётко установить и понять причину развития глубокой комы у больного. В том случае, когда врач, констатирующий смерть мозга, понял, какая причина морфологически у больного привела к необратимому повреждению мозга, возможность ошибки при констатации сводится к минимуму. Так как существуют состояния, которые могут имитировать смерть мозга или быть причиной диагностических ошибок, для установления диагноза смерти мозга необходимо устранить или исключить ряд факторов. − Гипотермия. Ошибка может возникнуть, так как при переохлаждении развивается угнетение ЦНС, вплоть до глубокой комы. С другой стороны, при смерти мозга характерно развитие гипотермии. Терморегуляция обеспечивается центром в переднем гипоталамусе. При смерти мозга он погибает, поэтому спонтанно развивается и прогрессирует гипотермия. Гипотермия, не связанная со смертью мозга, обуславливает ухудшающуюся по спирали потерю функций ствола мозга и расширение зрачка. В таблице приведены клинические признаки поражения мозга при гипотермии (по D.E. Augusto): 35-32ºC 32º-28ºC 28º-20ºC: Угнетение метаболизма мозга Амнезия, диазртрия Заторможенность, ступор Замедление фотомоторных рефлексов Гипертензия

Нарастание угнетения сознания Расширение зрачков Гипорефлексия Нарушения на ЭЭГ

Нарушение процессов саморегуляции мозга Кома Отсутствие реакции на свет Арефлексия Замедление проведения по периферическим нервам Прогрессивное снижение электрической активности мозга вплоть до изолинии на ЭЭГ

Перечисленные симптомы потенциально обратимы, даже после экстремального переохлаждения. После нормализации центральной температуры эти функции восстанавливаются. Для исключения возможности ошибки при констатации смерти мозга ректальная температура у пациента должна стойко превышать 32 0 С (в Канаде и США 32,2⁰, в Великобритании 35⁰ С). Для адекватного измерения ректальной температуры желательно использование мониторов с постоянным измерением ректальной температуры или электронных

− −

термометров. Если температура ниже, пациента следует согреть. Так как теплопродукция у таких лиц значительно снижена, согревание должно быть активным (согревающее электрическое одеяло, матрац, грелки с тёплой водой в паховые области, подогревание вводимых растворов и т.п.) Гиповолемический шок. Для констатации смерти мозга больной должен быть выведен из шока и его систолическое АД должно быть не ниже 90 мм рт.ст. Воздействие лекарственных препаратов, интоксикация. Применение средств, угнетающих ЦНС, а также миорелаксантов, вызывает сходную со смертью мозга картину. Если в течение последних суток пациенту вводились вещества, угнетающие ЦНС, миорелаксанты, или в анамнезе не исключена интоксикация, то для уточнения диагноза показано токсикологическое исследование. Следует помнить, что у пациента с гипотермией существенно снижен печёночный метаболизм, поэтому выведение препаратов замедлено. Отсутствие титра активных веществ даст возможность констатации смерти мозга. При лекарственных интоксикациях, несмотря на глубокую кому, нередко сохраняется реакция зрачка на свет. Диагностика смерти мозга возможна при наличии в крови больного следов вещества в концентрации ниже терапевтической. Если известна природа состояния больного, функции печени и почек сохранены, проводят наблюдение пациента в период, равный четырём периодам полувыведения препарата. Если конкретный препарат неизвестен, выжидают 72 часа. Если за это время стволовые функции не восстанавливаются, приступают к диагностике смерти мозга. Периоды полувыведения основных препаратов и психоактивных веществ, которые могут имитировать смерть мозга, приведены в таблице. Препарат Период, час Препарат Период, час Мидазолам

1,7-2,6

Альфентанил

2-4

Диазепам

20-50

Тиопентал

6-60

Лоразепам

11-22

Дроперидол

1,7-2,2

Морфин

2-4

Пропофол

4-7

Фентанил

2-4

Алкоголь

10 мл/час

Амитриптилин

10-24

Вальпроат

15-20

Карбамазепин

10-60

Кетамин

2-4

Клоназепам

20-30

Кодеин

Кокаин Фентанил

Фенобарбитал

18-60

100

При передозировках барбитуратов развиваются атонические комы, схожие клинически со смертью мозга, вплоть до отсутствия активности на ЭЭГ. − Метаболические нарушения. Для констатации смерти мозга должны быть получены результаты развёрнутого биохимического исследования с определением сахара крови, кетонов, рН, электролитов (К +, Nа+, Са2+), АСАТ, АЛАТ, билирубина, ЩФ, креатинина, мочевины, кислотноосновного состояния. Ошибки в диагнозе можно допустить при гипогликемии, печёночных комах и тяжёлом гипотиреозе. При отсутствии клинико-лабораторных данных за диагноз эндокринологических или метаболических ком, диагностика смерти мозга может быть начата. − Инфекционные поражения мозга. Исключаются на основании клинических данных. − Синдром запертого человека (locked-in syndrome) обычно развивается при поражении основания моста. Пациент не может двигать конечностями, менять выражение лица, глотать, но произвольное моргание и вертикальные движения глаз сохраняются. Также сохраняется сознание, так как навес и ретикулярная формация не поражаются. Обычно это поражение развивается в результате острой эмболии a. basillaris. − Синдром Гийена-Барре – восходящий полирадикулоневрит – развивается в течение нескольких дней в виде восходящего паралича двигательной мускулатуры на фоне сохранения сознания. Изучение данных анамнеза позволит избежать ошибочной диагностики смерти мозга в этом случае. Кроме того, следует оценить наличие состояний, которые могут повлиять на процесс констатации смерти мозга – травмы шейного отдела позвоночника, разрыв барабанной перепонки. Не следует обязательно документировано исключать наличие этих состояний (т.е. нецелесообразно всем больным с подозрением на смерть мозга выполнять рентгенографию шейного отдела позвоночника или отоскопию), однако следует внимательно отнестись к возможным клиническим проявлениям этих состояний. К приезду бригады органного донорства, невропатолога (нейрофизиолога) данные, исключающие наличие всех вышеупомянутых состояний, должны быть собраны.

2.3 Ведение и интенсивная терапия пациентов с подозрением на смерть мозга В плане дополнительного обследования пациента, если эти обследования не были произведены ранее, желательно выполнить ему УЗИ органов брюшной полости, почек, рентгенографию грудной клетки, а также выполнить бактериологический посев крови, мокроты, отделяемого ран больного на жёлчный и сахарный бульон. Должен быть получен центральный венозный

доступ. Задачи ведения больного обычно сводятся к следующим моментам.

1. Мониторирование основных показателей. Всё время наблюдения за

пациентом должно производиться мониторирование АД (желательно, прямым способом, при помощи катетеризации лучевой артерии), ЦВД, ЭКГ, частоты сердечных сокращений, температуры тела, почасового диуреза. При возможности желательна установка катетера Свана-Ганца для определения давления заклинивания в лёгочной артерии. Сохранение стабильной гемодинамики. При смерти мозга системная гемодинамика нарушается ввиду гипотонии, гиповолемии, нейрогенного шока, нарушений работы левого желудочка, гипотермии, эндокринной дисфункции. При полиурии основной причиной нарушений гемодинамики является гиповолемия и электролитный дисбаланс. При коррекции гемодинамики задачами являются уровни показателей: АД 100 мм рт.ст., среднее АД 70 мм рт.ст., ЦВД 10 мм рт.ст. Коррекция гемодинамических нарушений должна в первую очередь осуществляться за счёт адекватной инфузионной терапии, и только во вторую очередь – назначением вазопрессоров. Больной должен получать адекватную инфузию кристаллоидов, коллоидов (макродекс, гемохес, стабизол, альбумин). При массивном диурезе неплохо себя зарекомендовали растворы для ультрафильтрации типа HF. При назначении вазопрессоров необходимо воздержаться от использования мезатона, дозировка допмина не должна превышать 10 мкг/кг/мин, добутамина < 15 мкг/кг/мин, адреналина < 0,1 мкг/кг/мин, норадреналина 2-4 мкг/кг/мин Недопустимо применение высоких доз вазопрессоров на фоне невосполненного ОЦК, так как это приводит к стойкому периферическому спазму. Купирование аритмий. Аритмии могут возникать на фоне электролитных нарушений, повышения внутричерепного давления, потери вагального тонуса, гипотермии. Как правило, возникает фибрилляция желудочков, реже – брадикардия. При брадикардии назначается атропин, допмин 2 мг/мл или добутамин 2,5 мг/мл. В тяжёлых случаях возможна установка кардиовертера. Адекватная вентиляция. Больной должен быть переведён на хороший объёмный вентилятор, позволяющий программировать функции дыхания. Целевые показатели: PaO2 10-15 кПа, PaCO2 4-6, рН 7,35-7,45, PEEP≤ 7,5 мм рт.ст. При транспортировке в операционную фракция O2 во вдыхаемой смеси должна быть 100%. Если планируется забор легких, FiO2 должен быть не более 40%, при этом используют нормальный дыхательный объем и давление плато ниже 30 мм рт.ст. Следует помнить о возможности повреждения легких при высоком давлении в дыхательных путях, а также в результате токсичного влияния O2. Поддержание центральной температуры тела не ниже 34 0 С. Так как центр терморегуляции при смерти мозга погибает, поддерживать нормотермию можно только активным согреванием тела больного и растворов, вводимых в вену. Для мониторирования ректальной температуры желательно применение

соответствующего монитора.

6. Коррекция диуреза. При развитии несахарного диабета вследствие гибели гипоталамуса и полиурии необходимо введение вазопрессина 5-50 Ед в 250 мл физиологического раствора. Диурез не должен превышать 100 мл/час. 7. Лечение коагулопатий. При развитии фибринолиза и ДВС-синдрома больной должен получать переливание свежезамороженной плазмы. 8. Санация дыхательных путей 9. Профилактика инфицирования полостей пациента (обеспечение стерильности дренажей и катетеров), антибиотикотерапия. Если пациент не получал ранее адекватную антибиотикотерапию, необходимо введение ему цефалоспоринов II-III поколений, например цефтриаксона 2,0 в вену. 10. Антигипоксическая защита. В целях обеспечения противоишемической и антиоксидантной защиты применяются инсулин, аллопуринол, метилпреднизолон, витамин Е, простагландины, реамберин. Таким образом, во время наблюдения больного необходимо обеспечить поддержание на требуемом уровне следующих показателей: Показатель Гемоглобин

Целевой уровень 80-100 г/л

Гематокрит

>30%

Натрий

Гемотрансфузия

Менее 100 ммоль/л <10 ммоль/л

Сахар крови

>100 мм рт.ст. АД

tº Диурез Оксигенация Ритм сердца

Пути нормализации

>32º C < 100 мл/час PaO2 10-15 кПа, PaCO2 4-6, рН 7,357,45, PEEP≤ 7,5 мм рт.ст. Синусовый

Инфузия гипотонических растворов 20 ЕД актрапида + 10 ммоль K+ 500 мл глюкозы 5% (300 мг/мл) или 30ЕД актрапида + 20 ммоль К+ 1000 мл глюкозы (100 мг/мл) Изофлюран, нитроглицерин или нитропруссид при гипертензии, инфузионная терапия, солумедрол, допмин, добутамин — при гипотонии Активное согревание тела пациента Вазопрессин 50 Ед / 250 мл, восполнение потери 1:1 Коррекция режима ИВЛ Атропин

Известно также более простое правило «100»: систолическое АД — 100, ЦВД-100, пульс-100, диурез 100 мл/час, гемоглобин 100 г/л, pаO2 100 мм Hg. После прибытия бригады органного донорства, а также имеющих право констатировать смерть мозга невропатолога (нейрофизиолога), реаниматолога, ещё раз оценив наличие или отсутствие условий для констатации смерти мозга (раздел 2.2), приступают к оценке клинических признаков смерти мозга.

2.4 Оценка клинических признаков смерти мозга Для осуществления констатации смерти мозга Инструкция требует наличия шести клинических признаков смерти мозга. Еще два признака констатируются при отсутствии противопоказаний. Их наличие или отсутствие обозначается в акте констатации соответствующей записью. Признаки следующие: 1. Полное и устойчивое отсутствие сознание (кома IV) 2. Атония всех мышц. Проверяется пальпацией мышц, пассивным сгибанием конечностей в суставах. При атонической коме характерно визуально заметное дрожание тела больного совместно с сердечными сокращениями. 3. Отсутствие болевых и других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела позвоночника. К таковым относятся реакция на давление в тригеминальных точках, реакция на уколы неврологической иглой на лице, моргание при перкуссии по скуловой дуге. 4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки должны быть неподвижными. 5. Отсутствие корнеальных рефлексов. Вызываются прикосновением к роговице тонкой стерильной ватой или нитью. 6. Отсутствие окулоцефалического рефлекса. Рефлекс проверяется только, если исключено травматическое повреждение шейного отдела позвоночника. Врач встаёт за головным концом кровати так, чтобы голова больного удерживалась между двумя его кистями, а большие пальцы открывали веки. Далее голова больного поворачивается на 90 0 в одну сторону, удерживается 3-4 секунды, затем – в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы глаза не двигаются и стойко сохраняют срединное положение, делается заключение об отсутствии окулоцефалического рефлекса. 7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Рефлекс проверяется только, если нет данных о перфорации барабанной перепонки. Голову больного сгибают под углом 300. В наружный слуховой проход вводят тонкий катетер (например, подключичный), через который аккуратно, за 10 секунд вводят 100 мл воды, охлаждённой до температуры 20 0 С. Ожидают реакции глазных яблок 30 секунд. Пробу выполняют с обеих сторон. При отсутствии нистагма или отклонения глазных яблок

делают заключение об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.

8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов. Фарингеальные рефлексы проверяются движением эндотрахеальной трубки в дыхательных путях, трахеальные – при санации трахеобронхиального дерева катетером. Отсутствие реакции на эти манипуляции означает отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов. После констатации указанных признаков (кроме окуловестибулярного и окулоцефалического рефлекса в случае противопоказаний к их констатации) приступают к девятому тесту, подтверждающему наличие смерти мозга.

2.5 Тест апноэтической оксигенации (разделительный тест, апноэтический тест)

Проба Аллена

Техника пункции лучевой артерии Должен

иметься

аппарат

для

Помимо рефлексов ствола мозга, отсутствие которых показывают предшествующие тесты, одной из самых древних и самых базовых функций головного мозга является автоматизм дыхания. Если при прекращении искусственной вентиляции лёгких, при нарастании гиперкапнии, никаких признаков дыхательных движений не появится, это будет свидетельствовать о гибели центра дыхания в стволе мозга. Однако простое прекращение вентиляции лёгких может причинить существенную угрозу состоянию больного, поэтому производится специальный разделительный тест, призванный обеспечить достижение запороговой гиперкапнии при сохранении достаточной оксигенации крови (дыхательный центр реагирует только на уровень углекислоты). Условия проведения разделительного теста. Для проведения разделительного теста больной должен быть переведён на лучший аппарат объёмной ИВЛ, обеспечивающий гибкое программирование функции дыхания. определения газов артериальной крови,

поверенный и исправный, а также сертифицированный лаборант. Хорошо себя зарекомендовали портативные газовые анализаторы, не требующие долгой

калибровки и установки дорогостоящих картриджей типа Abbott I-Stat.При отсутствии его в стационаре, его доставляет служба донорства. Для получения артериальной крови желательно наличие катетера в периферической артерии (лучевой). При его отсутствии проводится пункция артерии для получения артериальной крови. Перед пункцией лучевой артерии необходимо провести пробу Аллена. Манёвр Аллена осуществляют следующим образом (см. рис. выше). Одной рукой врач пальпирует локтевую артерию на кисти больного, а другой пережимает лучевую артерию той же руки. Затем пережимает локтевую, а пальпирует лучевую. Если при пережатии одной из артерий на другой пропадает пульсация, это означает, что в другой артерии кровоток коллатеральный, осуществляется через пальмарную артериальную дугу. Только при отрицательной пробе Аллена (оба сосуда сохраняют пульсацию при пережатии парного) возможна пункция лучевой артерии. Техника пункции. После обработки кисти и предплечья конечность укладывается на стерильную пелёнку. Кисть приводится в положение переразгибания, для чего под лучезапястный сустав можно подложить скатанную салфетку или полотенце. Пальпируя левой рукой пульсацию на артерии, правой аккуратно пунктируют сосуд одноразовым 5 мл шприцем с тонкой иглой для внутривенных пункций, наклоняя иглу к уровню кожи под углом около 30°. Желательно использование импортных тонких игл (например, Becton Dickinson). Набирают полный шприц крови, после чего выкалывают его. Артерию после этого придерживают 10 минут пальцами, после чего на место пункции накладывают шарик и тугую давящую повязку. Сразу после извлечения шприца иглу с него не снимают, закрывают её колпачком и выталкивают немного крови из шприца под колпачок. Это позволит сохранить газовый состав пробы. В закрытом шприце пробу транспортируют в лабораторию. Набор показателей. Перед непосредственным выполнением разъединительного теста, необходимо достичь стартовых показателей: рСО2 35-45 мм рт.ст. рО2 Не менее 200 мм рт.ст. О2 100% Это достигается изменением состава воздуха (100% кислород), частоты дыхательных движений, минутной вентиляции лёгких, конечного экспираторного давления. Указанные показатели необходимо достичь и удерживать 10-15 минут. Таким образом, в истории болезни больного должно быть два исследования газов артериальной крови, проведенные через 10-15 минут, демонстрирующих наличие требуемых показателей. В некоторых случаях достичь указанных показателей не удаётся (например, при травме грудной клетке, длительной предшествующей вентиляции пациента высокочастотной ИВЛ). В этом случае констатацию смерти мозга приходиться прерывать. Ход теста. Сразу после того, как стартовые показатели теста достигнуты, прекращают ИВЛ, а в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажнённый 100% кислород. Сразу после этого повторно берут газы крови. Наблюдают за пациентом. Появление даже единичных, слабых, неполных

дыхательных движений является признаком жизни ствола мозга. При этом тест немедленно прекращают и возобновляют ИВЛ. Если дыхание не восстанавливается, повторяют анализ газов артериальной крови через 10 минут, далее через каждые 10 минут до достижения рСО 2 60 мм рт.ст. и более. Если после достижения этого уровня дыхательные движения не появятся, констатируют отрицательный результат теста апноэтической оксигенации и возобновляют ИВЛ. Все распечатки газового анализатора с верно напечатанным на них временем выполнения анализа должны быть вклеены в историю болезни с пояснениями (до начала теста на ИВЛ, через 10 минут от начала ИВЛ 100% кислородом, после отключения от ИВЛ, через 10 минут от отключения от ИВЛ и т.п.). Так как нередко печать газовыми анализаторами осуществляется на выгорающей со временем термобумаге, желательно снять ксерокопию с соответствующей страницы истории болезни. Во всём мире обсуждается целесообразность выполнения теста апноэтической оксигенации. С одной стороны, не было зарегистрировано ни одного случая выживания у больных, у которых во время разделительного теста появились дыхательные движения. С другой – тест содержит в себе потенциальную опасность, так как его проведение может привести к развитию сердечно-сосудистых осложнений.

2.6 Дополнительные (подтверждающие) тесты Приведённые выше диагностические тесты достаточны для констатации смерти мозга. Необходимость в дополнительных тестах возникает только при наличии определённых законом показаний. В настоящее время законодательство РФ ограничивается двумя подтверждающими тестами: Тест Показание к проведению Электроэнцефалография (ЭЭГ)

Не были выполнены окулоцефалическая и/или окуловестибулярная пробы из-за наличия противопоказаний

Панангиография головы Необходимо быстро определиться с (ангиография обеих общих сонных и диагнозом, без ожидания 6-24 часов (см. позвоночных артерий) далее) Электроэнцефалография. Проводится на сертифицированном и поверенном аппарате, не менее чем 8-канальном, обученным специалистом функциональной диагностики. Используются игольчатые электроды, расположенные по системе «Ю-20%» и ушные электроды. Межэлектродное сопротивление должно находиться в интервале 100 Ом≤r≤10000 Ом, межэлектродное расстояние не менее 10 см. Подключение электродов должно быть надёжным. Необходимо исключить влияние других приборов, которые могут генерировать волны наводки на ЭЭГ. Запись производится с постоянной

времени не менее 0,3 с, при чувствительности не более 2 мкВ/мм, верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц. Электрическое молчание коры головного мозга регистрируют непрерывно не менее 30 минут, при какихлибо сомнениях запись повторяют. Применяют стимуляцию светом, громким звуком и болью. Методика ЭЭГ подробно изложена в разделе 4.1 «Инструкции». Панангиография. К сожалению, проведение панангиографии затруднительно даже для высокоспециализированных стационаров. Для проведения исследования больного необходимо транспортировать в рентгеноперационную, что при крайней нестабильности гемодинамики является крайне рискованным. Единственное показание к выполнению панангиографии – ускорение постановки диагноза, поэтому в интересах пациента чаще всего от этого диагностического метода отказываются, и ожидают положенное инструкцией время. В перспективе, при возможности выполнения ангиографического исследования передвижной рентгеновской дугой в условиях реанимационного отделения, значение панангиографии может повыситься. На ангиограмме у такого больного отмечается «стоп-феномен», отвечающий следующим условиям: Контраст вводится под высоким давлением (не ниже 80 мм рт.ст.) во все четыре артерии Никакого заполнения внутренней сонной артерии от уровня каротидного синуса, позвоночной артерии от уровня входа в полость черепа не регистрируется Кровоток в системе наружной сонной артерии должен быть сохранён Наполнение верхнего продольного синуса может быть замедлено

2.7 Добавочные диагностические методы За рубежом для диагностики смерти мозга применяются диагностические методы, не нашедшие отражения в отечественной инструкции. Несмотря на то, что официально их выполнение не требуется, они могут быть выполнены для лучшего понимания патогенеза поражения мозга у больного. Факт их выполнения и результаты могут быть отражены в «Протоколе установления смерти мозга» в разделе «IV. Комментарии» Атропиновая проба. Входит в набор обязательных диагностических проб при констатации смерти мозга во многих странах, например, Испании. Выявляет жизнеспособность центра Х черепно-мозгового нерва (блуждающего). Заключается в ведении в вену атропина сульфата 0,04 мг/кг массы тела больного с мониторированием частоты сердцебиения до и после инъекции. При смерти мозга ЧСС увеличивается НЕ БОЛЕЕ 10% от первоначального значения. При этом больной не должен получать вазоактивных препаратов (в том числе, допамин), которые могут повлиять на выполнение теста. Так как введение атропина приводит к расширению зрачка, атропиновый тест делается после исследования реакции зрачков на свет. Транскраниальная допплерография. Чувствительность этого метода составляет 91-99%, специфичность – 100%. Используется портативный 2Гц,

пульсоволновой допплеровский УЗИ-аппарат. Отсутствие сигнала на средних мозговых и позвоночных артериях является сомнительным результатом, так как это может быть артефактом при закрытии костного окна. Однако чаще всего при смерти мозга регистрируется отсутствие диастолы или отраженный (реверберационный) обратный кровоток, вызванный повышением внутричерепного давления выше уровня диастолического артериального. Пульсовой индекс крайне высок, систолическая скорость кровотока минимальна.

Транскраниальная допплерограмма у больного со смертью мозга. На рисунке А видна диастолическая реверберация кровотока(волны ниже оси Х), на рисунке Б – низкий кровоток в систолу. По E.F. Vijdicks, 2001 Эти признаки объективно свидетельствуют о прекращении кровотока в головном мозге и его смерти. Несмотря на то, что юридически данный метод не является обязательным, его применение позволяет убедительно доказать наличие смерти мозга.

Ангиосцинтиграфия при смерти мозга. На серии сцинтиграмм (интервал в 2 секунды) контрастируется лицевой отдел и покровы черепа, отсутствие контрастирования головного мозга. По E.F. Vijdicks, 2000

Церебральная сцинтиграфия. Выполняется с Tc99m – гексаметазином. Изотоп растворяют ex tempore, в течение 30 минут от приготовления вводят в вену. Получают статические сцинтиграммы с 500000 точками в момент введения препарата, через 30, 60 и 120 минут. Для подтверждения того, что препарат действительно введён, записывают сцинтиграмму печени. При смерти мозга на сцинтиграммах отсутствует окрашивание мозгового отдела черепа. Корреляция с ангиографией хорошая. Настоящий метод пока не получил в нашей стране распространения. Результаты выполненных исследований фиксируются в истории болезни, но протокол установления смерти мозга ещё не оформляется.

2.8 Наблюдение за больным Для исключения каких-либо преходящих факторов и доказательства необратимости поражения головного мозга далее осуществляют наблюдение за пациентом. Отказаться от этого этапа и сразу диагностировать смерть мозга можно только выполнив ангиографическое исследование. При первичных поражениях мозга время наблюдения составляет не менее 6 часов. При вторичных – не менее 24 часов, а при подозрении на интоксикацию – до 72 часов, причём каждые 2 часа больному повторяют комплекс клинических признаков, изложенных в разделе 2.4 (пп. 3.1-3.8 Инструкции). Всё это время за больным должно осуществляться тщательное наблюдение во-первых для того, чтобы сразу же обнаружить гипотетическое улучшение неврологического статуса, во-вторых из-за крайней нестабильности гемодинамики. Продолжают ведение больного, как уже было изложено в п. 2.3. Бригада органного донорства в это время обычно находится либо в данном учреждении, либо в пределах близкой доступности. При остановке кровообращения и безуспешной реанимации такой пациент может расцениваться как потенциальный донор. По истечении времени ожидания повторяют определение клинических симптомов, изложенных в разделе 2.4 (пп. 3.1-3.8 Инструкции). Разъединительный тест повторно не проводят. Если предполагается, что органы пациента будут изъяты в целях трансплантации, ИВЛ не прекращают, введение лекарственных средств продолжают. Если пациент не рассматривается как потенциальный донор, респиратор останавливают, но только после оформления Протокола установления смерти мозга. При этом сразу же за прекращением вентиляции происходит остановка кровообращения и биологическая смерть.

2.9 Оформление документации По завершении всех тестов, доказывающих наличие у больного смерти мозга, приступают к оформлению основного документа – Протокола установления смерти мозга. Он составляется комиссионно, с участием председателя комиссии – заведующего реанимационным отделением (в

дежурное время дежурного реаниматолога), невропатолога (нейрофизиолога), врачей функциональной диагностики, как являющихся сотрудниками данного ЛПУ, так и приглашённых специалистов. Не могут участвовать в констатации смерти мозга сотрудники службы донорства или отделений трансплантации органов. Протокол заполняется от руки. В разделе II Протокола требуется указать диаметр зрачков («диаметр зрачков больше 5 мм»). При этом инструкция не регламентирует размер зрачка. Нередко у больных после черепно-мозговой травмы или субарахноидальных геморрагий отмечается анизокория, возможно наличие травмы глаза. В этом случае в протоколе указывают истинное состояние обоих зрачков у больного. Наличие неоднозначного ответа на вопрос «Диаметр зрачков больше 5 мм» не исключает возможности постановки диагноза смерти мозга, так как этот вопрос в тексте Инструкции не оговаривается. В завершение оформление протокола фиксируется текущее время и дата – время констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга.

2.10 Органное донорство В том случае, если больной расценивается как потенциальный донор, служба органного донорства осуществляет оформление документации для использования его органов. Приглашается судебно-медицинский эксперт, который даёт заключение о возможности изъятия органов у трупа для трансплантации. Служба донорства получает согласие на изъятие органов у главного врача ЛПУ, его заместителей (в дежурное время – у ответственного дежурного по стационару). Операция изъятия органов производится в операционной того ЛПУ, где находился больной. Перед операцией необходимо стабилизировать гемодинамику больного. При начале операции возможны автоматизмы спинного мозга в ответ на ноцицептивный стимул - от клонических сокращений отдельных мышц до сложных автоматизмов, включая «знаки Лазаря», приапизм (см. раздел 1.5). Во избежание таких явлений больным иногда вводят миорелаксанты (панкурониум, дитилин). Необходимо адекватно информировать медицинский персонал о смысле происходящего и цели вводимых медикаментов и проводимых процедур.

Литература 1. Guidelines for the determination of death. Report of the medical consultants on the diagnosis of death to the President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. JAMA, 246, 1981. 2. Coma. In Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP (eds): Clinical Neurology, Third edition. Appleton & Lange, 1996. 3. Brain death. In Wynngaarden JB, Smith LH, Bennet JC (eds): Cecil Textbook of Medicine, 20th edition. W B Saunders Company, 1996. 4. A Definition of Irreversible Coma - Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death, 205 JAMA 337-350 (1968). 5. President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, Defining Death: Medical, Legal, and Ethical Issues in the Determination of Death (Government Printing Office, 1981). 6. Wijdicks, E. F.M. The diagnosis of brain death/N Engl J Med, Vol. 344, No. 16 – 2001 – P. 1215-1221 7. Augusto D.E. Muerte encefalica en UCI. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Central de Asturias. Oviedo. España. http://www.uninet.edu/cimc99/cursos/braindeath 8. "The Prolongation of Life" Речи Папы, 4:4 1958 9. "The determination of brain death and its relationship to human death." Working Group, 10-14 December 1989, pp. XXVII-210 10. Синкин М.В. Электрофизиологические методы в диагностике смерти мозга // Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук – Москва, 2005

Приложение №1 Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 января 2002 г. N 3170 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ 20 декабря 2001 г. N 460 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА В соответствии с Законом Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 2, ст. 62) ПРИКАЗЫВАЮ: Утвердить Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. Министр Ю.Л.ШЕВЧЕНКО Приложение УТВЕРЖДЕНО приказом Минздрава России от 20.12.2001 N 460 ИНСТРУКЦИЯ ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА I. Общие сведения Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека. Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения.

Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно - мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно - мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др. Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др. II. Условия для установления диагноза смерти мозга Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов. Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно - мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 град. С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается. III. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга 3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома). 3.2. Атония всех мышц. 3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга. 3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны. 3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов. 3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов. Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 сек., затем - в

противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника. 3.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20 град. С, 100 мл) в течение 10 сек. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 - 25 сек. появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов. 3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета. 3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации). Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по пп. 3.1 - 3.8. Тест состоит из трех элементов: а) для мониторинга газового состава крови (РаО2 и РаСО2) должна быть канюлирована одна из артерий конечности; б) перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10 - 15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (PaCO2 - 35 - 45 мм рт. ст.) и гипероксию (PaO2 не менее 200 мм рт. ст.) - FiO2 = 1,0 (т.е. 100% кислород), подобранная VE (минутная вентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД - положительное конечное экспираторное давление); в) после выполнения пп. а) и б) аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 л в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: 1) до начала теста в условиях ИВЛ; 2) через 10 - 15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом; 3) сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут, пока РаСО2 не достигнет

60 мм рт. ст. Если при этих или более высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется. IV. Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов (см. пп. 3.1 - 3.9). Дополнительные тесты выполняются после выявления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9. ЭЭГ - исследование (см. п. 4.1) обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в выполнении пп. 3.6 3.7 (травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок). Панангиография магистральных артерий головы (см. п. 4.2) проводится для укорочения необходимой продолжительности наблюдения (см. п. 5). 4.1. Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в соответствии с международными положениями электроэнцефалографического исследования в условиях смерти мозга. За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 см и при сопротивлении до 10 кОм, но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе "10 - 20%", и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние - не менее 10 см. Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) - 100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой. ЭЭГ,

зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения электрического молчания мозга. 4.2. При определении отсутствия мозгового кровообращения производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст. Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения. V. Продолжительность наблюдения 5.1. При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9. По окончании этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга согласно пп. 3.1 - 3.8. Разъединительный тест (см. п. 3.9) повторно не выполняется. Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2). В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения. 5.2. При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1 3.9, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.8. Данный период наблюдения также может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1 3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2). При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ. VI. Установление диагноза смерти мозга и документация 6.1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога - анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам

исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения. 6.2. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. 6.3. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение). 6.4. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно - профилактического учреждения, где больной умер. 6.5. Настоящая Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.

Приложение №2. При печати формат А4 Файл с данным бланком размещён на http://samsmu.net/transpl/law/bd_manual/ Приложение к “Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга” Приказ Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. N 460

ПРОТОКОЛ УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ МОЗГА Фамилия Имя Дата рождения Возраст Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга

Отчество N истории болезни

Комиссия в составе: врача-анестезиолога-реаниматолога врача-невролога врачей-специалистов в течение __________ часов обследовали состояние больного и констатируют, что: I. Исключены следующие факторы, препятствующие установлению диагноза смерти мозга (констатация факторов отмечается словом "исключено") Артериальное систолическое давление ниже 90 мм.рт.ст. (указать цифры) Ректальная температура ниже 320 С (указать цифры) Интоксикации, включая лекарственные Миорелаксанты Наркотизирующие средства Метаболические или эндокринные комы Гиповолемическии шок Первичная гипотермия II. Зарегистрированы следующие признаки, указывающие на прекращение функции больших полушарий и ствола головного мозга (констатация признаков и данных дополнительных тестов отмечается словом "да") Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) Отсутствие самостоятельного дыхания Отсутствие реакции на сильные болевые раздражители (надавливание на тригеминальные точки, грудину) и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга

Атония всех мышц Зрачки не реагируют на свет Диаметр зрачков больше 5 мм Отсутствие корнеальных рефлексов Отсутствие окулоцефалических рефлексов Отсутствие окуловестибулярных рефлексов Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов (при движении эндотрахеальной трубки и санации дыхательных путей) Отсутствие самостоятельного дыхания во время разъединительного теста (уровень РаСО2 должен быть не менее 60 мм. рт.ст.) а) РаСО2 в конце проверки апноэ (мм рт.ст.) б) РаО2 в конце проверки апноэ (мм рт.ст.) III. Дополнительные (подтверждающие) тесты (констатация данных дополнительных тестов отмечается словом "да") А. Электроэнцефалограмма (полное электрическое молчание мозга) Б. Церебральное панангиография (отсутствие заполнения внутримозговых артерий) IV. Комментарии

V. Заключение Рассмотрев вышеуказанные результаты и руководствуясь в их трактовке Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, свидетельствуем о смерти больного

на основании смерти мозга. Дата «____» _______ 20___ г Время смерти ___________ Подписи врачей, входящих в комиссию: подпись

фамилия, имя, отчество

подпись

фамилия, имя, отчество

подпись

фамилия, имя, отчество

Приложение №3. Вопросы тестового контроля 1. Подберите наиболее полное определение смерти мозга. Смерть мозга – это... a. Вариант глубокой комы (IV) с гибелью основных центров головного мозга b. Вегетативное состояние c. Полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга d. Биологическая смерть в результате первичного или вторичного поражения головного мозга 2. Идентично ли понятие смерти мозга смерти человека? a. Да b. Нет 3. У больного В. после черепно-мозговой травмы сохраняется глубокая кома, плавающие движения зрачков, зрачки узкие, на свет реагируют. Восстановилось спонтанное дыхание. Периферические рефлексы сохранены, восстановилось дыхание. Реакций на голос, команды нет. Какое состояние можно заподозрить у больного? a. Смерть мозга b. Синдром запертого человека c. Апаллический синдром d. Синдром Лазаря 4. Какие специалисты непосредственно констатируют смерть мозга? a. Судебно-медицинский эксперт b. Врач службы органного донорства c. Невропатолог d. Реаниматолог e. Главный врач стационара 5. Какие врачи не имеют права принимать участия в констатации смерти мозга? a. Врачи того отделения, где находится пациент b. Врачи службы органного донорства c. Врачи, не состоящие в штате того ЛПУ, где находится пациент 6. Что из перечисленных состояний НЕ относится к первичным повреждениям головного мозга? a. Черепно-мозговая травма b. Субарахноидальные кровоизлияния c. Опухоли мозга d. Постреанимационная болезнь e. Острая гидроцефалия 7. Какая группа из перечисленных лекарственных средств имеет наибольший период полувыведения? a. Опиоиды b. Барбитураты c. Дибензазепины (сибазон, реланиум) d. Пропофол

8. У больного А. со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием произошла остановка кровообращения. В результате выполнения реанимационных мероприятий, которые проводились 30 минут, удалось восстановить сердцебиение, однако у больного развилась глубокая кома, арефлексия, атония. Гемодинамика в настоящий момент стабильная, АД 90/70 мм рт.ст., дыхание – объёмная ИВЛ, сатурация 100%. Полиурия 250 мл/час. Температура тела 31ºС. Врач-нейрофизиолог, приглашенный к больному, утверждает, что для констатации смерти мозга одно из названных выше цифровых значений должно быть другим. Какое именно? a. 90/70 b. 100% c. 250 мл/час d. 31ºС 9. Выяснилось, что у пациенту А. утром, 6 часов назад, в отделении вводили промедол и дроперидол. Какова ваша тактика в отношении констатации смерти мозга? a. Я откажусь от констатации, так как не могу исключить действие этих препаратов на больного b. Я буду выжидать ещё 6 часов и оценю клиническую картину еще раз c. Я направлю кровь больного на токсикологическое исследование d. Я продолжу констатацию, так как периоды полувыведения этих препаратов менее 6 часов 10. Больной Б. найден на улице бригадой скорой помощи без сознания, доставлен в отделение. Объективно – АД 90/70 мм рт.ст., дыхание редкое, поверхностное, запах алкоголя. Сознания нет, кома. Зрачки широкие, рефлексы снижены. Температура тела 30ºС. Интубирован, начата инфузионная терапия. Вы начали подозревать наличие у больного смерти мозга, однако через час он пришел в сознание. Какое состояние имитировало клиническую картину смерти мозга? a. Гипогликемическая кома b. Субарахноидальное кровоизлияние c. Общее переохлаждение d. Алкогольная интоксикация 11. Какие из перечисленных тестов при констатации смерти мозга могут быть заменены другими определёнными при наличии противопоказаний? a. Исследование реакции зрачков b. Исследование корнеальных рефлексов c. Окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексы d. Разъединительный тест 12. Можно ли заменить при выполнении разъединительного теста исследование газов артериальной крови исследованием газов выдыхаемого воздуха или кислотно-основного баланса венозной крови? a. Да b. Нет

13. Каким образом обеспечивается безопасность разъединительного теста для больного? a. Отключение вентилятора кратковременно b. После отключения вентилятора больному подается увлажненный 100% кислород c. Каждые 5 минут теста ИВЛ ненадолго возобновляют 14. В чём смысл разъединительного теста? a. Достичь запороговой гиперкапнии и доказать отсутствие дыхательного автоматизма b. Прекратить экскурсии грудной клетки для более точной диагностики спонтанных дыхательных движений c. Определить, насколько может снизиться оксигенация артериальной крови у больного 15. Каковы показания к выполнению электроэнцефалографии при констатации смерти мозга? a. Необходимость сокращения времени наблюдения b. Перфорация барабанной перепонки c. Применение у больного барбитуратов d. Травма шейного отдела позвоночника или подозрение на неё e. Общее переохлаждение 16. Проведение каких исследований не обязательно во всех случаях констатации смерти мозга и проводится при наличии показаний? a. Неврологическое исследование b. Исследование газов артериальной крови c. Электроэнцефалография d. Панангиография сосудов головы 17. Какие диагностические методы не включены в официальную Инструкцию по констатации смерти мозга? a. Электроэнцефалография b. Транскраниальная допплерография c. Панангиография сосудов головы d. Ангиосцинтиграфия головы 18. Можно ли сократить время наблюдения за больным с подозрением на смерть мозга? a. Да b. Нет 19. Не менее какого времени наблюдают за больным с первичным поражением мозга и подозрением на смерть мозга после выполнения разъединительного теста? a. 2 часа b. 6 часов c. 24 часа a. 72 часов

20. Не менее какого времени наблюдают за больным со вторичным поражением мозга и подозрением на смерть мозга после выполнения разъединительного теста? a. 2 часа b. 6 часов c. 24 часа d. 72 часов 21. Вы прочитали в статье о случае, когда у больного с констатированной смертью мозга начали производить изъятие органов с целью трансплантации, после выполнения разреза произошло сгибание обеих рук, начались подергивания мышц брюшной стенки. Как можно объяснить произошедшее? a. Случилась ошибка в диагностике, больной жив b. Скорее всего, сокращения мышц произошли из-за метаболических нарушений c. Сокращения мышц произошли за счет сохранившихся спинальных рефлексов 22. В «деле трансплантологов» следственные органы изъяли у врачей группы органного донорства дитилин, который они по их словам используют при работе с пациентами с констатированной смертью мозга. Зачем по-вашему его применяли? a. Для преступной имитации атонии и ложной констатации смерти мозга b. Для устранения мышечных сокращений, которые могут иметь место при операции изъятия органов c. Для влияния на сердечный автоматизм 23. Когда заполняется акт констатации смерти мозга? a. Перед началом констатации b. После проведения разъединительного теста c. По истечении времени наблюдения и повторного осмотра d. После остановки кровообращения 24. Допускается ли заполнение текста акта констатации смерти мозга на компьютере? a. Да b. Нет 25. Необходимо ли получение согласия родственников больного на констатацию смерти мозга? a. Да b. Нет

Приложение №4. Ответы на вопросы тестового контроля №

Ответ

№

Ответ

b, d

c,d

b,d

Содержание 1. Основные положения.........................................................................3 1.1 Историческая справка.................................................................4 1.2 Этические и религиозные аспекты констатации смерти мозга .............................................................................................................4 1.3 Частые заблуждения по поводу понятия «смерть мозга».......7 1.4 Этиология и патогенез смерти мозга.........................................9 1.5 Клиническая картина смерти мозга.........................................12 2. Процесс констатации смерти мозга................................................14 2.1 Вызов бригады органного донорства и невропатолога, имеющего право констатировать смерть мозга............................14 2.2 Оценка условий для констатации смерти мозга.....................15 2.3 Ведение и интенсивная терапия пациентов с подозрением на смерть мозга.....................................................................................17 2.4 Оценка клинических признаков смерти мозга.......................20 2.5 Тест апноэтической оксигенации (разделительный тест, апноэтический тест)........................................................................21 2.6 Дополнительные (подтверждающие) тесты...........................23 2.7 Добавочные диагностические методы....................................24 2.8 Наблюдение за больным...........................................................26 2.9 Оформление документации......................................................26 2.10 Органное донорство ...............................................................27 Литература............................................................................................28 Приложение №1...................................................................................29 Приложение №2. При печати формат А4..........................................35 Приложение №3. Вопросы тестового контроля ...............................37 Приложение №4. Ответы на вопросы тестового контроля .............41

КОНСТАТАЦИЯ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА Методические указания Составители: Колсанов Александр Владимирович, Мачехин Павел Владимирович, Яремин Борис Иванович, Гашинский Вячеслав Томович, Яремина Наталья Евгеньевна, Миронов Алексей Александрович Последняя актуальная версия документа размещена на сайте Самарского центра трансплантации органов и тканей по адресу http://samsmu.net/transpl/law/bd_manual/

Подписано в печать 19.10.2011. Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Thorndale. Печать оперативная. Усл. печ. л. 2,1 Тираж 500 экз. Свёрстано в LibreOffice