GiArP - Liberatoria visita al Cantiere

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NUOVO CENTRO SERVIZI, BIBLIOTECA, CENTRO ANZIANI E SEDE DEL COMITATO DI QUARTIERE 2 NORD

INGRESSO IN CANTIERE PER SUPERVISORI/CONSULENTI, VISITATORI Il sottoscritto............................................, Datore di Lavoro/Capocantiere Preposto dell'Impresa Appaltatrice ........................................., trasmette il presente modulo al CSE per conoscenza, al fine di regolamentare l'ingresso in cantiere del: Supervisore dipendente Consulente

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Vistatore

Pertanto DICHIARA 1. di aver fornito al Sig. ..................................................dettagliate informazioni sui rischi specifici esistenti nelle aree dei lavori; 2. che durante la permanenza in cantiere sarà accompagnato dal Capo Cantiere/ Responsabile di Cantiere / Preposto Sig. .........................................; il quale verificherà l’utilizzo dei DPI necessari ed il rispetto delle procedure di sicurezza. Lì, ………………………………………………….
 Il Datore di Lavoro/Capocantiere/Preposto…………………………………………………

! Riservato ai supervisori/consulenti/vistatori Il sottoscritto ....................................................., in qualità di ........................................ per le attività di: .............................................................................................................. DICHIARA 1) di essere stato dettagliatamente informato sui rischi specifici esistenti nelle aree in cui si svolgono i lavori; 2) di manlevare il Coordinatore della sicurezza e l’impresa affidataria dei lavori da qualsiasi responsabilità civile e penale per eventuali danni fisici o materiali alla propria persona e alle proprie cose che ne dovessero derivare dalla presenza nel cantiere;
 3) di aver preso visione e di accettare quanto riportato nell’allegato al presente documento, in merito alle regole di accesso all'interno del cantiere;
 4) di utilizzare i dispositivi di protezione individuale necessari (casco di protezione, scarpe con suola imperforabile e punta metallica, gilet ad alta visibilità, ecc.);
 5) di non impiegare mezzi o attrezzature ad esclusione della seguente strumentazione ........................ ............................................................................ Lì,……………………………………………….. Il Supervisore/Consulente/Vistatore…………………………………………………………

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PROCEDURE PER L’INGRESSO IN CANTIERE DI CONSULENTI/VISTATORI

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