CÁNCER COLORECTAL EVENTO
Otra mirada a la práctica en Colombia El Doctor Mauricio Lema comparte con los lectores de MEDICUS un análisis sobre las sesiones interactivas de colon y recto que se presentaron durante el pasado 5º Post ASCO / ASH.
E
l 5º Post ASCO / ASH realizado en Santa Marta y organizado por la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología, fue totalmente distinto a todos los anteriores. Yo lo consideraría un experimento. Para empezar, su lema fue “una mirada a la práctica en Colombia”, que ya de por sí es significativa, pues indica una confianza –hasta ahora desconocida– en nuestra capacidad de producción científica nacional. Para ello, se dispuso una exposición permanente de posters y se incluyeron presentaciones orales de trabajos en las sesiones de conferencias. La interacción con el público fue el otro elemento novedoso. En cada bloque de conferencias se incluyeron preguntas al público, que podían ser respondidas por dispositivos interactivos de votación, haciendo más relevantes las consideraciones de los expertos sobre las mismas. Finalmente, cada bloque tuvo un conferencista invitado que habló de algún tema específico. Cada bloque iniciaba con la conferencia magistral del invitado internacional, seguida por la presentación oral de los trabajos seleccionados, y terminaba con una sesión interactiva con la participación de expertos nacionales e internacionales. El cáncer de colon y recto tuvo la representatividad que requiere por su importancia actual en incidencia y mortalidad. Si bien hubo una conferencia magistral sobre cáncer de colon metastásico, y hubo presentaciones orales interesantes, voy a dedicar este escrito a las sesiones interactivas que tuve la oportunidad de moderar, porque creo que nos ofrecen también una oportunidad para tener una idea del perfil de práctica en cáncer colo-rectal en Colombia.
18 i Medicus
Sesiones interactivas de cáncer de colon y recto Tuve la oportunidad de moderar las dos sesiones interactivas en donde la experta internacional fue la doctora Cathy Eng, Jefe de la División de Oncología Gastrointestinal del MD Anderson. Los expertos nacionales fueron el doctor Javier Godoy, del Hospital Militar de Bogotá, y el doctor Carlos Alberto Ortiz, de la Clínica del Country, también en Bogotá. Caso 1 – Cáncer de recto metastásico Se presentó un caso de un varón de 65 años esencialmente asintomático con un cáncer de recto con metástasis irresecables exclusivas al hígado. Se pregunta si la secuencia de tratamiento (control loco-regional en el recto o terapia sistémica) importa en este paciente. El 80% de la audiencia considera que la secuencia sí importa. El 100% considera que es importante establecer la mutación del KRAS. El 60% considera importante realizar además una resonancia del recto (o un ultrasonido endoscópico); completar un TAC de tórax y abdomen (si no los tiene); realizar una colonoscopia, PET-CT y evaluación por cirugía de hígado. El 20% consideran superfluo el uso del PET-CT, y el 10% considera innecesarias la colonoscopia o la valoración por cirugía hepática. El 36% del público conceptúa que se debe practicar radioterapia (con fluoropirimidinas) para controlar el primario rectal como la maniobra terapéutica inicial. Los demás consideraron más importante el inicio de la quimioterapia sistémica. Los esquemas iniciales preferidos fueron Bevacizumab – FOLFOX (70%), con FOLFOX y Cetuximab – FOLFOX (15%, cada uno). Hubo considerable variación en cuanto al momento apropiado para el control local rectal. El 37% del auditorio consideró que se debería realizar sólo si se vuelve sintomático, o si la enfermedad se vuelve potencialmente curable, un 27% considera que se debe hacer inmediatamente (aquí hay una contradicción con una respuesta anterior que indicó que 36% iniciarían con control local), 18% sólo la realizarían si se vuelve sintomática, y una minoría eligió otras opciones. Al preguntarse sobre la probabilidad de conversión a potencialmente resecables en pacientes con metástasis exclusivas al hígado, el 42% consideraron que estaban del orden del 20-30%, 25% estaban de 10-20% y 17% consideraron que eran mayores del 30%. La Dra. Eng y el Dr. Godoy comentan el caso y discuten las respuestas. Aclaran que, efectivamente, la secuencia de tratamiento es importante y que se debe iniciar con terapia sistémica, ya que el peligro más grande para el paciente es su progresión tumoral por fuera del primario (considerando que el paciente no tiene síntomas obstructivos). La Dra. Eng considera innecesarias las evaluaciones con PET-CT, así como la valoración anatómica estricta del recto, pues el paciente no es candidato a cirugía con
intención curativa de sus metástasis, ni cirugía de control local del recto en este momento de su historia natural de la enfermedad. A diferencia del público, la Dra. Eng prefiere iniciar con Bevacizumab – FOLFIRI por varias consideraciones: primero, porque el FOLFIRI se puede dar por término indefinido, a diferencia del FOLFOX, que tiene neuropatía periférica como toxicidad que limita su administración por largos períodos de tiempo. La toxicidad gastrointestinal del FOLFIRI es manejable, considera ella. Segundo, la tasa de respuesta con FOLFIRI tanto con bevacizumab como con cetuximab parece ser mayor que con FOLFOX y tercero, prefiere el uso de Bevacizumab por su perfil de toxicidad, considera que el Cetuximab es menos tolerable – especialmente para aquellos pacientes que no van a obtener la conversión que van a requerir quimioterapia por períodos largos. El control del recto sólo es importante si se vuelve sintomático o en el contexto de enfermedad que se convierta a potencialmente resecable como una de las partes del manejo quirúrgico (junto con la resección hepática) esencial para la obtención de la curación. Finalmente, clarifica que la probabilidad de conversión está en el orden del 20%. El caso continúa así: después de tres meses de quimioterapia la enfermedad hepática se vuelve resecable. El 67% de los encuestados consideran que el objetivo de tratamiento cambia a curativo. Sobre la importancia perentoria de realizar aquí un PET-CT, la mitad de los asistentes conceptúan que es esencial, y la otra mitad piensan que no es imperativa su realización. Aproximadamente 60% de la audiencia recomienda proceder a la corrección quirúrgica simultánea del recto y de las metástasis hepáticas; 30% recomienda prefiere corregirlas en secuencia (primero recto, seguido por metastasectomía, o al revés); y el 10% considera que la resección no está indicada pese a que se obtuvo la conversión. Todos conceptuaron que la quimioterapia sistémica debe administrarse posterior a la cirugía. En cuanto al pronóstico 36%, 27% consideraron que la supervivencia a muy largo plazo oscilaba era de 30% y 20%, respectivamente para pacientes con resección R0. Los expertos comentan las respuestas estipulando que la opción de curación se obtuvo con la conversión. En cuanto a la realización del PET-CT, la Dra. Eng comenta que en su servicio hay cirujanos que lo exigen y otros que no. El Dr. Godoy conceptúa que es una parte esencial de la investigación preoperatoria de pacientes con metástasis potencialmente curables para evitar cirugías inútiles a pacientes con enfermedad metastásica extrahepática oculta. Los dos consideran que la cirugía simultánea de hígado y recto es la mejor opción en este momento, seguida por otros tres meses de tratamiento sistémico idéntico al administrado antes de la cirugía (incluyendo el bevacizumab o cetuximab, si fueron
EDICIÓN No. 11 • DICIEMBRE 2011