Lineamientos para la Atención Clínica de Adolescentes. by Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia

Autoridades Presidenta de la Naciรณn Dra. Cristina Fernรกndez de Kirchner Ministro de Salud Dr. Juan Luis Manzur Secretario de Promociรณn y Programas Sanitarios Dr. Mรกximo Diosque Subsecretario de Salud Comunitaria Dr. Guillermo Pedro Gonzรกlez Prieto Directora de Medicina Comunitaria Dra. Silvia Baez Rocha Coordinador del Programa Nacional de Salud Integral en la Adolescencia Dr. Fernando Zingman

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Lineamientos para la

Atenci贸n cl铆nica de Adolescentes

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Desarrollo de Contenidos: Dr. Gonzalo Agüero, Dr. Juan Carlos Escobar, Dra. Andrea Franck. Colaboradores: Dra. Graciela Morales, Dra. Viviana Medina, Dra. María Jolly, Dra. Patricia Goddard, Dra. Paula Real, Dra. Alejandra Giurgiovich, Dra. Fernanda Cohen y Dra. Teresa D´Orsi. Coordinación Editorial Dr. Fernando Zingman

Fotografía Agostina Chiodi. Las imágenes pertenecen a los encuentros de Adolescentes y Salud “Nada sobre nosotr@s sin nosotr@s” realizados durante 2011 en Jujuy y Santiago del Estero, Argentina. Diseño Editorial Integral DCV Anahí Maroñas

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Índice Anemia........................................................................................................7 Asma Bronquial ....................................................................................... 10 Consulta inicial y seguimiento ...............................................................................10 Consulta de urgencia..............................................................................................16

Neoplasias malignas .................................................................................21 Leucemia ................................................................................................................21 Linfoma ...................................................................................................................21

Sobrepeso y Obesidad ..............................................................................23 Inmunizaciones.........................................................................................29 Recomendaciones generales .................................................................................29 Consideraciones particulares .................................................................................29 Vacunas con indicación individual........................................................................32

Seguimiento y control de la adolescente embarazada ...........................34 Anexo ........................................................................................................41 Técnica de medición de Tensión Arterial .............................................................41 Tablas de percentilos de Presión Arterial..............................................................42 Circunferencia de cintura ......................................................................................44 Gráficos para evaluar crecimiento en adolescentes mujeres ...............................45 Estatura.................................................................................................................................45 Velocidad de Estatura ........................................................................................................46 IMC para la edad .................................................................................................................47 Gráficos para evaluar crecimiento en adolescentes varones................................48 Estatura.................................................................................................................................48 Velocidad de Estatura ........................................................................................................49 IMC para la edad .................................................................................................................50

Bibliografía ................................................................................................51

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Anemia

Disminución de la concentración de hemoglobina (Hb) en la sangre por debajo del límite establecido como normal para la edad, el sexo y el estado fisiológico.

Definición de anemia leve a moderada Anemia de manejo ambulatorio, con volares de Hb ≥ 8 mg/dl, y que no cumple con criterios para indicación de transfusión de glóbulos rojos (Hb < 7 mg/dl ó ≥ 7mg/dl para corregir hipoxemia en pacientes con insuficiencia respiratoria). Valores de referencia Los valores de referencia de hemoglobina, hematocrito y volumen corpuscular medio se observan en la siguiente tabla: Valores normales de hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto) y Volumen Corpuscular Medio (VCM) en la adolescencia

Edad

Hb(g/dl)

Hto (%)

VCM (fl)

10 a 12 años

13,5 (11,5)

40 (35)

86 (77)

12 a 18 años - mujer

14,0 (12,0)

41 (36)

88 (78)

12 a 18 años - varón

14,5 (13)

43 (37)

88 (78)

Los valores entre paréntesis expresan el límite inferior normal (media – 2DS)

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Diagnóstico

Anamnesis ●

Anamnesis alimentaria: la ingesta deficiente en carnes o mal balanceada es una de las principales causas de anemia en adolescentes.

●

Decaimiento, cansancio, somnolencia.

●

Pérdidas sanguíneas, incluida menstruación abundante.

●

Trastornos gastrointestinales.

●

Procedencia geográfica: zona de parasitosis endémicas (Ej.: uncinariasis).

Examen físico ●

Palidez cutáneo-mucosa (signo principal).

●

Esplenomegalia leve, soplo cardíaco sistólico, telangiectasias, alteraciones de uñas y lengua, retardo pondoestatural.

Estudios de Laboratorio ●

Solicitar Hemograma completo con índices hematimétricos y recuento de Reticulocitos. La anemia ferropénica se caracteriza por valores disminuidos de Hb, Hto y VCM, con reticulocitos normales.

●

Pruebas para evaluar estado del hierro (si se consideran necesarias): ferremia, capacidad total de saturación de hierro, porcentaje de saturación de transferrina, protoporfirina eritrocitaria libre y ferritina.

Tratamiento a) Corrección de causa primaria: pautas de alimentación, tratamiento de parasitosis, etc. b) Tratamiento con hierro: la vía oral es de elección. La dosis será de 3 a 6 mg/kg/día hasta 120 mg/día. El preparado de elección es el Sulfato ferroso, que debe administrarse lejos de las comidas (media hora antes o 2 horas después). Las complicaciones habituales se deben a intolerancia digestiva (nauseas, vómitos, constipación, diarrea, dolor abdominal). Cuando la intolerancia al Sulfato ferroso impida continuar el tratamiento, debe intentarse con otros preparados; de ellos, el de mejor tolerancia es el hierro polimaltosato.

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Formas de presentación ●

●

Sulfato ferroso. Comprimidos por 60mg de hierro elemental en forma de sulfato ferroso; también hay asociaciones de hierro más ácido fólico y vitamina B12. ◗

Profilaxis: 1 comprimido por día (60 mg de hierro/día)

◗

Tratamiento: 2 comprimidos por día (120mg de hierro/día)

Hierro polimaltosato. Comprimidos por 100mg de hierro elemental en forma de hierro polimaltosato; también hay de hierro más ácido fólico y vitamina B12. ◗

Profilaxis: 1 comprimido por día (100mg de hierro/día).

◗

Tratamiento: 2 a 3 comprimidos por día (200 a 300mg de hierro /día).

Control de tratamiento y alta Se controlarán cada 30 días hasta alcanzar valores normales de Hb y Hto para la edad. Tiempo de administración: variable. Una vez alcanzados los valores normales de Hb y Hto debe continuarse, a igual dosis, durante un tiempo similar al que fue necesario para alcanzar la normalización. Alta: se dará el alta una vez completado un periodo de tratamiento igual que el que se uso para normalizar la Hb y el Hto. Realizar un control a los tres meses de interrumpido el tratamiento para detectar recaídas. Considerar continuar con dosis profilácticas (Sulfato ferroso 60 mg/día, vía oral) si se cree necesario por edad, alimentación o patología de base.

Estrategias de prevención de la deficiencia de hierro ●

Modificación de la dieta para aumentar el consumo y absorción del hierro. Educación alimentaria.

●

Fortificación de alimentos base de la dieta. En la Argentina, la disponibilidad de alimentos fortificados incluye a la harina. La ley 25.630 establece la obligatoriedad de fortificar las harinas con hierro y ácido fólico, y la leche que se entrega a través de los programas de salud y desarrollo social. Existen diferentes marcas comerciales y alimentos industrializados fortificados.

●

Suplementación con compuestos medicamentosos. En adolescentes la suplementación se realizará con Sulfato ferroso 60mg/día, vía oral.

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Asma bronquial Consulta inicial y seguimiento

Asma Bronquial: Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas inferiores en el que intervienen varios tipos de células, en particular eosinófilos, mastocitos y linfocitos T, que en individuos genéticamente predispuestos genera un aumento de la obstrucción de las vías aéreas a estímulos físicos, químicos y farmacológicos. Se caracteriza por la presencia de episodios recurrentes de sibilancias, tos y disnea secundarios a obstrucción bronquial difusa, de intensidad variable, que revierte en forma espontánea, total o parcialmente, o por la acción de drogas broncodilatadoras.

Diagnóstico1,2 El diagnóstico es esencialmente clínico y se basa en dos aspectos: ●

Episodios reiterados de obstrucción bronquial.

●

Reversibilidad del cuadro en forma espontánea o por la administración de broncodilatadores.

Los episodios reiterados de obstrucción bronquial pueden presentarse de la siguiente manera: ●

Sibilancias, tos, disnea o dificultad respiratoria recurrente, con empeoramiento nocturno o por la madrugada.

●

Tos seca, persistente o recurrente, de predominio nocturno.

●

Síntomas respiratorios con mayor intensidad por la noche, con patrón estacional o ante factores desencadenantes (como infecciones virales, ejercicio, alergenos, irritantes, cambios climáticos o factores emocionales).

1-Consenso de Asma Bronquial. 2007. 2ª parte. Comité Nacional de Neumonología, Comité Nacional de Alergia, Comité Nacional de Familia y Salud Mental y Comité Nacional de Medicina Interna, Sociedad Argentina de Pediatría. Arch Argent Pediatr 2008; 106(2):61-68 2-Merino Hernández M et al. Guía de práctica clínica sobre asma (1ª parte). An Pediatr (Barc). 2006; 64(6):557-72.

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●

Opresión torácica.

●

Antecedentes personales de atopía (rinitis alérgica, dermatitis atópica).

Se deberá investigar Antecedentes familiares de enfermedad pulmonar: antecedentes familiares de asma o atopía, enfermedad fibroquística. Enfisema, tuberculosis. Antecedentes sociales del adolescente: Hábitos de salud: consumo de cigarrillos y/o marihuana, inhalación de pegamentos, exposición a mascotas o humos de estufas a leña, tabaquismo pasivo, trastornos del sueño, actividad física y deportiva, problemas emocionales.

●

Antecedentes escolares: asistencias, ausencias, logros, rendimiento escolar, conducta.

●

Factores de estrés social: muerte en la familia, mudanzas, separaciones, enfermedad familiar, problemas económicos, falta de trabajo.

Al examinar niños mayores y adolescentes con formas de presentación atípica, se deben evaluar los diagnósticos de: síndrome de hiperventilación, ataque de pánico y disfunción de cuerdas vocales, que pueden diagnosticarse erróneamente como asma bronquial.

“

●

Estudios Complementarios ●

Radiografía de tórax: a fin de excluir otros diagnósticos.

●

Evaluación de función pulmonar3,4: Útil para: ◗

Confirmar el diagnóstico de asma.

◗

Controlar la evolución de la enfermedad.

◗

Controlar la respuesta al tratamiento.

1. Espirometría con test broncodilatador (pre y post agonista β2): ◗

Ayuda a confirmar el diagnóstico de asma en pacientes con síntomas sugestivos.

3-Consenso de Asma Bronquial. 2007. 2ª parte. Comité Nacional de Neumonología, Comité Nacional de Alergia, Comité Nacional de Familia y Salud Mental y Comité Nacional de Medicina Interna, Sociedad Argentina de Pediatría. Arch Argent Pediatr 2008; 106(2):61-68 4-Merino Hernández M et al. Guía de práctica clínica sobre asma (1ª parte). An Pediatr (Barc). 2006; 64(6):557-72.

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◗

Aporta información sobre su gravedad.

◗

Tiene baja sensibilidad y alta especificidad para el diagnóstico.

Su normalidad en un paciente con sospecha clínica no excluye el diagnóstico y nos obliga a proseguir el estudio del consultante.. En los pacientes con sospecha clínica de asma y espirometría normal la siguiente prueba a realizar es la Variabilidad del PEF (Pico Espiratorio Flujo). 2. Curva Flujo-Volumen: ◗

Un aumento mayor al 15% del VEF1 o PEF luego de la administración de un broncodilatador es altamente sugestivo de asma.

Clasificación del asma bronquial5 La clasificación se realiza sobre la base de la frecuencia, la gravedad y la persistencia de los síntomas de asma y los resultados de los exámenes funcionales respiratorios. Se clasifica en asma intermitente y persistente. Tabla 1. Clasificación del asma bronquial

Persistente

Intermitente

Síntomas diurnos

< 1 vez/semana. Asintomático entre los ataques.

Leve

Moderada

Grave

>1vez/semana, pero <1 vez/día.

Diaria.

Continuos.

Síntomas leves en intercrisis.

Síntomas en intercirisi.

Ataques que afectan la actividad física.

Actividad física limitada.

6-8 crisis/año.

4-5 episodios al año.

Ataques que pueden afectar la actividad física.

Síntomas nocturnos

< 2 veces/mes

> 2 veces/mes

> 1vez/semana

Frecuentes

Relación VEF1/CVF

>85%

80-85%

75-80%

<75%

PEF o VEF1

> 80%

60-80%

< 60%

Variabilidad PEF

< 20%

20-30%

> 30%

VEF1: volumen espiratorio forzado en el 1er segundo; CVF: capacidad vital forzada; PEF: pico espiratorio flujo. 5-Consenso de Asma Bronquial. 2007. 2ª parte. Comité Nacional de Neumonología, Comité Nacional de Alergia, Comité Nacional de Familia y Salud Mental y Comité Nacional de Medicina Interna, Sociedad Argentina de Pediatría. Arch Argent Pediatr 2008; 106(2):61-68

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Tratamiento6

Objetivos del tratamiento del asma: 1. conseguir el control de los síntomas; 2. prevenir las exacerbaciones; 3. mantener la función pulmonar lo más cercana posible a la normal; 4. lograr realizar actividad física normal; 5.evitar los efectos adversos de la medicación. El tratamiento del asma bronquial incluye dos componentes: ●

No farmacológico: incluye educación y medidas de control ambiental.

●

Farmacológico: tratamiento preventivo y de las crisis o exacerbaciones. El tratamiento de la crisis asmática se aborda en el apartado Asma bronquial (urgencia).

Medidas de control ambiental Desencadenantes

Acciones Preventivas

Irritantes de vía aérea:

Control del hábito de fumar y de la exposición pasiva al humo del cigarrillo.

(Humo de cigarrillo, productos de combustión de carbón, leña, insecticidas, espirales, etc.)

Aeroalergenos: Ácaros del polvo doméstico Caspa, orina, saliva y pelo de animales de sangre caliente (perros, gatos, pequeños roedores y pájaros). Moho derivado de humedad en paredes, plantas y acuarios. Alergenos originados en cucarachas. Pólen de plantas.

Evitar empleo de insecticidas y desodorantes de ambiente en aerosol, espirales, pintura fresca, sahumerios. Ventilar regularmente los ambientes. Preferir ropa de cama y cortinas fácilmente lavables, colchones de goma espuma o poliéster (se pueden usar funda antialérgica). Evitar la presencia de mascotas en habitaciones; así como plantas y acuarios. Limpiar con trapo húmedo o aspiradora. Ventilar regularmente los ambientes. Fumigación periódica. Control de cucarachas.

Otras formas de prevención: ●

Está indicada la vacuna antigripal sólo para los pacientes con asma persistente grave.

●

La vacuna antineumocóccica no tiene indicación específica en los adolescentes con asma. Lineamientos para la Atención clínica de Adolescentes

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Tratamiento farmacológico7 a) Fármacos para uso preventivo (o de control de los síntomas): corticoides sistémicos, corticoides inhalados, antileucotrienos, combinación de corticoides inhalados/β2 agonistas de acción prolongada. Los corticoides tópicos inhalatorios (CTCI), como beclometasona, budesonide, fluticasona o ciclesonide, son en la actualidad la primera elección. b) Fármacos para uso en las crisis (de rescate): agonistas β2 de acción corta (Salbutamol).

Tratamiento farmacológico según gravedad Clasificación según la gravedad

Esquema de tratamiento farmacológico

Intermitente

β 2 agonistas según síntomas

Persistente Leve

CTCI dosis baja (de elección). Antileucotrienos

Persistente moderada*

Persistente grave**

CTCI dosis moderada

β 2 agonistas de acción prolongada***

β 2 agonistas de acción prolongada*** Se pueden considerar una o varias: Antileucotrienos CTCI dosis alta CTC orales Omalizumab

CTCI: corticoide inhalado; CTC: corticoide. * Es conveniente que este grupo tenga 2 consultas con especialista y 2 espirometrías anuales. ** Es conveniente que sean controlados por el especialista. ***Asociaciones en nuestro medio: Fluticasona-Salmeterol y Budesonide-Formoterol.

6-Consenso sobre tratamiento del asma en pediatría. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP), Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (SEICAP), Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP). An Pediatr (Barc). 2007; 67 (3): 253-73. 7-Consenso sobre tratamiento del asma en pediatría. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP), Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (SEICAP), Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP). An Pediatr (Barc). 2007; 67 (3): 253-73. Consenso de Asma Bronquial. 2007. 2ª parte. Comité Nacional de Neumonología, Comité Nacional de Alergia, Comité Nacional de Familia y Salud Mental y Comité Nacional de Medicina Interna, Sociedad Argentina de Pediatría. Arch Argent Pediatr 2008; 106(2):162-175. Merino Hernández M. et al. Guía de práctica clínica sobre asma (2ª parte). An Pediatr (Barc). 2006;65 (1):51-66

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Dosis equivalentes de Corticoides inhalados

Dosis baja (mg)

Dosis moderada (mg)

Dosis alta (mg)

Beclometasona

100-200

>200-400

>400

Budesonide

100-200

>200-400

>400

Fluticasona

100-200

>200-500

>500

Ciclesonide

80-160

>160-320

>320

El tratamiento preventivo antiinflamatorio deberá iniciarse precozmente en cuanto se confirme el diagnóstico. Debe mantenerse en forma continua, no menos de seis meses. Los pacientes con asma intermitente pero con “exacerbaciones graves” serán clasificados como “asma persistente”, por el lapso de un año y se les indicará tratamiento preventivo según el esquema correspondiente. El tratamiento del asma es escalonado. Cada 3 meses evaluar la evolución. ●

Control óptimo: evaluar descenso de la dosis o descomplejizar tratamiento (step-down).

●

Control aceptable, pero no óptimo: no modificar dosis; si la evolución no es favorable evaluar incremento de la misma o aumentar la complejidad del tratamiento (step-up).

●

Clínica compatible con remisión de la enfermedad: iniciar suspensión gradual de tratamiento, sujeta a la evaluación clínica y funcional periódica.

Antes de modificar la clasificación de gravedad o rotular cualquier esquema como fracaso terapéutico, siempre es necesario analizar el grado de cumplimiento en el núcleo familiar, controlar si la técnica inhalatoria es adecuada y evaluar el control de desencadenantes ambientales (entre ellos, tabaco).

Criterios de derivación a Atención especializada ●

Cuando sea necesario confirmar o completar el diagnóstico, tras la valoración de la historia, la exploración física, y tras la realización de las pruebas disponibles en el 1º nivel de complejidad.

●

Cuando no se disponga de los recursos necesarios para valorar la función pulmonar.

●

Cuando el adolescente con asma no lleve un buen control de su enfermedad o sufra un empeoramiento de la gravedad del asma.

●

Cuando el paciente cumpla criterios de asma grave. Lineamientos para la Atención clínica de Adolescentes

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Consulta de urgencia

Crisis asmática Valoración clínica de la crisis asmática1 Historia clínica en la crisis asmática ●

Frecuencia de las exacerbaciones.

●

Número de consultas de emergencia en el último año.

●

Número de internaciones previas por asma.

●

Internaciones previas en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos).

●

Antecedente de asistencia respiratoria mecánica (ARM).

●

Uso diario/frecuente de broncodilatadores.

●

Uso regular de corticoides orales, o uso de corticoides inhalados.

●

Duración de la crisis asmática (más de 12-24 h de evolución).

●

Fracaso del tratamiento.

Los adolescentes con crisis asmática deben ser evaluados en dos dimensiones, una fase estática (determinación de la gravedad de la crisis al ingreso) y una fase dinámica (su respuesta al tratamiento). Algunos adolescentes tienen riesgo de exacerbación grave y deben ser claramente identificados.

1-Castro Rodríguez JA. Tratamiento de la crisis asmática en pediatría. An Pediatr (Barc). 2007; 67(4): 390-400.

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Estimación de la gravedad de la exacerbación del asma Cria*

Leve

Moderada

Grave

Al caminar

Al hablar

En reposo

Puede recostarse

Prefiere sentarse

Inclinado hacia adelante

Lenguaje

Normal Frases largas

Frases cortas

Palabras

Conciencia

Normal

Generalmente excitado

Excitado

Frecuencia respiratoria

Aumentada

> 30 x/min

Uso de músculos accesorios

Sí, algunos

Sí, todos

Movimiento toracoabdominal paradojal

Sibilancias

Espiratorias

Espiración Inspiración.

Disminuidas

Silencio respiratorio

100 -120

>120

Bradicardia

Puede estar presente.

Frecuentemente Su ausencia presente. sugiere fatiga músculo20-40 mmHg respiratoria

Disnea

Frec. Cardíaca <100 (latidos/ minuto) Pulso paradojal

Ausente <10 mm Hg

10-20 mmHg

Saturación 02 > 95%

91-95%

< 90%

PaC02

< 45 mmHg

> 45 mmHg

PFE **

70-90%

50-70%

< 50%

Confuso

*CRIA: claudicación respiratoria inminente aguda. ** En pacientes entrenados o capacitados previamente.

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Objetivos del tratamiento

●

Revertir rápidamente la obstrucción de la vía aérea.

●

Corregir la hipoxemia.

●

Restablecer la función pulmonar normal.

●

Evitar futuras recaídas.

Para esto contamos con: ●

β2 agonistas selectivos por vía inhalatoria: salbutamol.

●

Incorporación temprana de corticoides sistémicos (vía oral o intramuscular –i.m.- o endovenoso –e.v.-).

●

Empleo de oxígeno suplementario a bajo flujo aun sin monitoreo, para mantener SaO2≥95%.

●

Citar para control y seguimiento.

Tratamiento de la exacerbación según la gravedad Exacerbación leve ●

Administrar salbutamol, dos disparos de aerosol, o nebulización con salbutamol: 0,15-0,25 mg/kg/dosis (1/2 a 1 gota/kg/dosis, máximo 20 gotas). Repetir el tratamiento cada 20 minutos durante una hora.

●

En caso de ausencia de respuesta luego de la segunda aplicación del aerosol o nebulización, indicar meprednisona 1-2 mg/kg/dosis (máximo 60 mg), (alternativa: betametasona a dosis equivalente). Los corticoides sistémicos (ya sea VO, IM o EV) se deben administrar a todos los pacientes con crisis asmáticas (especialmente si hay fallo de respuesta a los β 2-agonistas), antecedentes de que la exacerbación ocurrió estando aún con corticoides VO o si hay historia de exacerbaciones previas que requirieron uso de corticoides sistémicos.

●

En caso de respuesta favorable luego de la última aplicación de salbutamol, observar por una hora y dar de alta con tratamiento broncodilatador cada 4 h, citar para seguimiento a las 48 hs. Si recibió corticoides se mantienen, meprednisona 1mg/kg/día, máx. 60 mg, por 3-5 días suspendiéndose sin necesidad de reducción de dosis. No debe suspender la medicación hasta la siguiente evaluación.

●

Si no hubo buena respuesta, seguir el esquema indicado para exacerbación moderada.

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Exacerbación moderada ●

●

Tratamiento inicial: ◗

Oxígeno humidificado para mantener SaO2 ≥95%. Generalmente se requieren pequeños aportes de fracción inspirada de oxígeno (1-3 l/ min) mediante cánula nasal o máscara facial.

◗

Continuar las aplicaciones de dos disparos de salbutamol o las nebulizaciones con salbutamol cada 2-4 horas.

◗

Corticoides: hidrocortisona 4-6 mg/kg/dosis IV o meprednisona 1-2 mg/kg/d (alternativa: dexametasona o betametasona a dosis equivalente, según disponibilidad).

Con buena respuesta: observar durante dos horas luego de la última aplicación de salbutamol antes de dar de alta con tratamiento broncodilatador cada 4 h y corticoides por vía (oral meprednisona 1mg/kg/ día, máx. 60 mg, por 3-5 días suspendiéndose sin necesidad de reducción de dosis). Citar para seguimiento a las 12-24 horas. No debe suspender la medicación hasta la siguiente evaluación.

●

Si el paciente no tuvo buena respuesta, seguir el esquema indicado para exacerbación grave.

Exacerbación grave Todo paciente con exacerbación grave debe ser internado. Oxígeno: humidificado para mantener SaO2 ≥95%. Salbutamol ●

Aerosol 2-4 disparos con aerocámara cada 20 minutos durante una hora o nebulizar con oxígeno humidificado 1 gota/kg/dosis (0,25 mg/ kg/dosis), dosis máxima por nebulización 5 mg (20 gotas), cada 20 minutos durante una hora.

●

Al cabo de una hora, si la respuesta no es favorable, administrarlo en forma continua a 0,5 mg/kg/hora (dosis máxima 15 mg/hora), con monitoreo clínico.

Bromuro de ipratropio ●

Bromuro de ipratropio asociado con Salbutamol (2ª elección).• Aerosol 2 disparos con aerocámara, cada 20 minutos durante una hora (cada disparo = 0,05 ml = 0,02 mg = 20 μg), o nebulizar con oxígeno humiLineamientos para la Atención clínica de Adolescentes

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dificado a 0,25 mg (1 ml) en menores de 6 años y 0,5 mg (2 ml) en mayores de 6 años, cada 20 minutos durante una hora, luego seguir con mantenimiento: igual dosis cada 6-8 h, durante 24-48 h. Dosis máxima: 12 disparos al día.

Corticoides ●

Hidrocortisona 4-6 mg/kg/dosis IV cada 6 h.

●

Si la respuesta es mala, considerar necesidad de Unidad de Cuidados Intensivos.

●

Eventualmente considerar: Aminofilina: bolo 6 mg/kg/ dosis de carga, a pasar en 20 minutos y continuar con infusión continua 0,4 mg/ kg/ hora (máximo: 900 mg/día).

Droga

Presentación

Dosis

Vía de administración

Salbutamol (β2 agonista de acción corta)

IDM: 100 μg por aplicación

200 μg por dosis (2 disparos del IDM ó 20 gotas)

Inhalatoria

Meprednisona (corticoide)

Gotas: 5mg/ml

1-2 mg/kg/dosis (dosis de carga), máx. 60 mg

Betametasona (corticoide)

Comprimidos: 4, 8 y 40mg Comprimidos: 0,6mg

1-2 mg/kg/día, máx. 60mg 4,8mg/dosis (dosis de carga), máx. 7,2mg

4,8mg/día, máx. 7,2mg Hidrocortisona (corticoide)

Frasco ampolla: 100 y 500mg

4-6 mg/kg/dosis, máx. 500mg.

EV o IM

20mg/kg/día Dexametasona (corticoide)

Ampolla: 8mg

0,6mg/kg/dosis (dosis de carga), máx. 18mg

EV o IM

IDM: inhalador de dosis medida; EV: endovenoso; IM: intramuscular; VO: vía oral

Todo paciente atendido en un servicio de emergencia debe regresar a su hogar con un informe escrito del tratamiento recibido, instrucciones precisas del tratamiento a realizar en su casa y planificar la consulta de control ambulatorio con su médico de cabecera o con el especialista, enfatizando la necesidad de un tratamiento continuo y regular. Lineamientos para la Atención clínica de Adolescentes

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Neoplasias malignas

Leucemia Diagnóstico presuntivo Se presumirá el diagnóstico de Leucemia, ante la presencia de los siguientes signos y síntomas: ●

Fiebre (>38ºC), asociada o no a otras manifestaciones como: dolores músculo-esqueléticos, astenia, pérdida de peso o palidez.

●

Hemorragias (petequias, púrpuras).

●

Hepato y/o esplenomegalia.

●

Linfadenopatías.

●

Dolor abdominal.

●

Presencia de complicaciones: formación de microémbolos cerebrales o pulmonares, generalmente con recuentos leucocitarios >200.000/ mm3.

Dentro de los estudios de laboratorio, se constatará: ●

Recuento leucocitario: sospechar ante valores < a 10.000/mm3, o >25.000/mm3.

●

Presencia de blastos en la sangre periférica.

Confirmación diagnóstica El diagnóstico confirmatorio de leucemia se realizará con: ●

Punción y Aspiración de Médula Ósea.

●

Citometría de Flujo: determinar inmunológicamente el tipo de leucemia.

Linfoma Diagnóstico presuntivo Se presumirá el diagnóstico de Linfoma, ante la presencia de los siguientes signos y síntomas: ●

Fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso inexplicable (10% o más en los 6 meses previos). Lineamientos para la Atención clínica de Adolescentes

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●

Prurito.

●

Presencia de adenopatías. Se sospechará etiología neoplásica, ante: ◗

Linfadenopatías persistentes durante más de 4-6 semanas o progresivas y de las que no se ha podido establecer una causa infecciosa.

◗

Cualquier ganglio > de 2,5 cm en ausencia de signos de infección y sin respuesta a un ciclo de antibióticos.

◗

Localización supraclavicular.

◗

Cuando se acompañen de síntomas sistémicos o de exploraciones complementarias que oriente hacia la malignidad: disfagia, disnea, y dolor o tumefacción de la cara, el cuello y las extremidades superiores (Sdme. vena cava superior), o cabeza de invaginación.

Dentro de los métodos complementarios de diagnóstico, se solicitará: ●

Hemograma completo.

●

Análisis bioquímicos: pruebas funcionales renales, minerales, FAL y LDH. Hepatograma.

●

TSH, T4, Ac antitiroideos.

●

Rx de Tórax (F y P): proporciona información preliminar sobre el compromiso mediastínico.

●

Ecografía tiroidea.

●

TAC cuello, tórax, abdomen y pelvis.

●

Centellograma óseo: si hay dolor o aumento de fosfatasa alcalina.

●

Centellografía con galio PET (opcional).

●

RMN cuello, abdomen, pelvis (opcional).

Confirmación diagnóstica El diagnóstico confirmatorio de Linfoma se realizará con: ●

Biopsia ganglionar o tisular, para el diagnóstico histológico.

Procedimientos opcionales antes del inicio del tratamiento ●

Criopreservación de semen.

●

Conservación de tejido ovárico o criopreservación de óvulos.

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Sobrepeso y Obesidad

La Obesidad es una enfermedad caracterizada por el aumento de la grasa corporal (OMS 97). En la mayoría de los casos se acompaña de aumento de peso, cuya magnitud y distribución condicionan la salud del individuo. Es un factor de riesgo, junto con el sedentarismo, el tabaquismo, la hipertensión e hipercolesterolemia, para el desarrollo de procesos ateroescleróticos.

Diagnóstico Para el diagnóstico de sobrepeso u obesidad se deberá calcular el Índice de Masa Corporal. El IMC se calcula dividiendo el peso corporal expresado en kilogramos por la talla elevada al cuadrado, expresada en metros. (IMC = P/T2 o P/T/T) Cotejar el resultado y graficarlo en la tabla de referencia. Se recomienda el uso de las tablas de IMC construidas por OMS. Se diagnosticará: 1. Sobrepeso cuando el percentilo IMC se encuentre entre 85 y 94. 2. Obesidad cuando el percentilo IMC sea mayor a 95. 3. En niños con estado nutricional normal, un cambio de 2 puntos en el IMC en un año podría reflejar el aumento rápido del porcentaje de la grasa corporal. Detectados sobrepeso u obesidad se deberá medir la Circunferencia de cintura.

Circunferencia de cintura Es una medida indirecta de adiposidad de distribución central. Para su medición se debe contar con cinta métrica inextensible y flexible. Técnica de medición: el paciente se debe encontrar con el torso desnudo, de pie y con los brazos relajados al costado del cuerpo. El médico se ubicará frente al paciente y rodeará con la cinta métrica la zona más estrecha, en espiración, obteniendo el resultado en centímetros. Utilidad: ●

Evaluar respuesta terapéutica al tratamiento de la obesidad en adolescentes conjuntamente con el peso corporal.

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●

Evaluar el riesgo de síndrome metabólico.

●

El resultado se cotejará con las tablas de percentilos que se adjuntan.

●

Es conveniente realizar las determinaciones antropométricas en horarios semejantes.

Evaluación clínica Se debe realizar un examen físico completo. El mismo debe orientarse a la detección de signos clínicos de comorbilidad (control de tensión arterial y función cardiorrespiratoria, grado de desarrollo puberal, búsqueda de estrías, acantosis nigricans, hirsutismo, evaluación de cadera, rodillas, columna, etc.), así como los que orienten a etiologías específicas (Síndrome genético o endocrinopatías).

Evaluación de laboratorio La necesidad de laboratorios se decidirá en función del grado de obesidad, los antecedentes familiares y personales y el examen físico. Debe dirigirse a descartar cualquier estado patológico sugerido por la Historia Clínica y el Examen Físico. Se recomienda estudiar a: ●

Adolescentes con sobrepeso que presenten comorbilidad asociada.

●

Adolescentes con sobrepeso con antecedentes familiares positivos de sobrepeso, dislipidemias, diabetes, síndrome metabólico, hipertensión, etc.

●

Adolescentes con sobrepeso que no respondan a los cambios de alimentación y actividad física.

●

Adolescentes obesos.

Estudios Perfil glucémico Glucemia basal (con ayuno mayor de 8 horas): ●

Normal <110 mg%

●

Intolerancia a la glucosa 110-126 mg%

●

Diabetes >126 mg%

Curva de tolerancia oral a la glucosa (glucemia a los 120 minutos): ●

Normal: <140 mg%

●

Intolerancia a la glucosa: 140-200 mg%

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●

Diabetes >200 mg%

Hiperinsulinismo Insulina basal: ●

Normal <15 UI/l

●

Hiperinsulinismo >20 UI/l

Curva de tolerancia oral a la glucosa con dosaje de insulina (pico de secreción): ●

Normal 150 UI/ml

●

Hiperinsulinismo >150UI/l

Índice HOMA IR: ●

Normal <3,5

●

Hiperinsulinismo >3,5

Perfil lipídico (con ayuno de 12 horas) Colesterol total, triglicéridos, CHDL, CLDL. Esteatosis hepática Ecografía abdominal: aumento de ecogenicidad difusa del parénquima hepático en la esteatosis hepática y en la esteatohepatitis. Transaminasas hepáticas (TGO, TGP): elevadas en la esteatohepatitis. Perfil tiroideo TSH Si el paciente presenta talla y velocidad de crecimiento adecuado o incrementado, se recomienda no realizar estudio de la función tiroidea. De presentar signos de hiperandrogenismo y/o alteraciones del ciclo menstrual: Ecografía ginecológica Derivación a endocrinología infantil (Si la paciente presenta signos de hiperandrogenismo: hirsutismo, acne, pérdida de cabello, alteraciones menstruales).

Tratamiento 1. Pacientes con sobrepeso sin comorbilidades ni antecedentes familiares: ◗

Registrar en Historia Clínica. Lineamientos para la Atención clínica de Adolescentes

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◗

Ofrecer pautas nutricionales y de actividad física acordes a la edad.

2. Pacientes con sobrepeso con comorbilidades y/o antecedentes familiares y/o preocupación acerca del sobrepeso: ◗

Derivación al especialista.

3. Pacientes con obesidad: ◗

Derivación al especialista.

Rol del médico Lograr una alianza adecuada con el adolescente y con su familia, centrada en la importancia del tratamiento. Preparar al adolescente para el cambio. Si un adolescente no está listo para el cambio, pero su familia sí lo está, se puede comenzar a trabajar con ellos generando algunos cambios en su hábito alimentario o en su patrón de actividad física. La intervención de un equipo psicoterapéutico puede ser necesaria en algunos casos.

Tratamiento en el primer nivel de atención Objetivo: ●

Promover un estilo de vida que incluya alimentación sana y variada y un patrón de actividad física regular.

●

El tratamiento se debe realizar considerando las premisas de la atención integral a los adolescentes.

Estrategias generales del tratamiento ●

Involucrar al adolescente y la familia en el tratamiento.

Los cambios en los hábitos alimentarios y en la actividad, deben ser graduales y pequeños, pero permanentes. ●

●

El adolescente y la familia deben aprender a: 1. Comprar alimentos saludables. Saber clasificar los alimentos según su contenido graso y de azúcares refinados. Utilizar el gráfico nacional de alimentos como herramienta educativa. 2. Planificar un menú semanal saludable. La organización es un componente importante del tratamiento. 3. Facilitar el ordenamiento de la alimentación familiar. 4. Acerca de las porciones adecuadas para cada edad.

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5. A resaltar las conductas positivas y alentar al adolescente. ●

Las consultas deben ser frecuentes para permitir al clínico evaluar los logros, reconocer las dificultades y realizar los cambios necesarios en la estrategia del tratamiento. El profesional debe empatizar con la familia y no criticar. Cada logro alcanzado debe ser estimulado.

●

El adolescente y la familia deben reemplazar conductas sedentarias por otras de mayor gasto de energía. La actividad debe estar incorporada dentro de la rutina diaria, en forma espontánea y programada.

Recomendaciones prácticas para la realización de actividad física1,2 Los adolescentes deben participar todos los días en una variedad de actividades acordes a su edad para alcanzar un óptimo estado de salud y bienestar. Dicha actividad física debe ser: ●

Ocupacional

●

Tareas caseras

●

Recreativa: se subdivide en deportes, actividades de tiempo libre (por ejemplo, bicicleta, caminatas), y entrenamiento de ejercicio.

●

De transporte

Deben acumular al menos 60 minutos de actividad física por día, la mayor parte de la semana. Se deben incluir actividades moderadas (es la actividad usualmente equivalente a una caminata enérgica, que le haga sentirse acalorado y ligeramente sin aliento) y vigorosas (usualmente equivalente al trote, a un ritmo que le haga sentir sin aliento y transpirado), de características intermitentes por su naturaleza. La actividad física diaria debería ser, en su mayor parte, aeróbica (es la proporción máxima en la que el cuerpo puede captar oxígeno y utilizarlo durante un ejercicio prolongado). Convendría incorporar actividades vigorosas, en particular para fortalecer los músculos y los huesos, como mínimo tres veces a la semana. La actividad vigorosa es desarrollada a lo largo del día en períodos variables de segundos o minutos de duración. Algunos ejemplos de actividad física de duración variable repartidos a lo largo del día son: juegos en el recreo escolar, actividad física programada como parte del programa educativo, períodos de juego libre y participación en actividades deportivas.

1-Consenso sobre factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en pediatría. Sedentarismo. Comité Nacional de Medicina del Deporte Infanto-Juvenil, Subcomisión de Epidemiología. Sociedad Argentina de Pediatría. Arch Argent Pediatr 2005; 103 (5): 450-475. 2-Niveles de actividad física para la salud recomendados a la población. Capítulo 4: 15-32. Recomendaciones mundiales sobre actividad física para la salud, Organización Mundial de la Salud (2010).

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Las actividades intermitentes o pulsos de actividad (de por lo menos 10 minutos de duración), que incluyen tareas en la casa o cotidianas, tienen similares beneficios cardiovasculares y sobre la salud si se realizan a una intensidad moderada y con una acumulación de por lo menos 30 minutos por día (por ejemplo, caminata rápida, hacer reparaciones en el hogar, barrer, hacer jardinería, etc.).

Períodos prolongados de inactividad (2 horas o más) no son recomendados para los adolescentes durante la rutina cotidiana (excluyendo el descanso nocturno adecuado). Criterios de derivación al especialista ●

Todo adolescente con complicaciones de obesidad.

●

Todo adolescente con obesidad mórbida.

●

Pacientes con sobrepeso que luego de 6 meses de tratamiento no hayan mejorado.

Pasos necesarios para una correcta derivación ●

La intervención debe ser temprana. El riesgo de persistencia de obesidad aumenta con la edad.

●

Toda la familia debe estar lista para el cambio.

●

Educar a las familias sobre los problemas médicos de la obesidad: hipertensión, hipercolesterolemia, enfermedad cardiovascular y diabetes. Los antecedentes familiares positivos de estas enfermedades deben ayudar a tratar de prevenirlos en los hijos.

●

Conversar con las familias acerca de su inclusión en el tratamiento.

●

Asesorar a la familia sobre las características del tratamiento: los programas adecuados deben instituir cambios permanentes; no dietas de corto plazo que busquen un descenso rápido del peso.

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Inmunizaciones

Las vacunas provistas por el Estado son las que se encuentran dentro del Calendario Nacional de Vacunación.

Recomendaciones generales Los/ las adolescentes que no han recibido vacunación alguna o los que han perdido la constancia de las inmunizaciones deben ser considerados susceptibles y deben recibir:

TRIPLE O DOBLE VIRAL: 2 dosis (intervalo mínimo: 1 mes), según norma (si no recibieron dos dosis luego del año de edad)

DOBLE ADULTOS: 2 dosis + refuerzo (intervalo mínimo: 0 – 1 – 12 meses)

HEPATITIS B: 3 dosis (0 – 1 – 6 meses)

OPV: 3 dosis

Los esquemas incompletos se continúan a partir de la última dosis recibida, nunca se reinician. Lo importante es el número total de dosis recibidas y no el intervalo transcurrido entre ellas. No hay intervalos máximos, pero sí mínimos entre vacunas.

Consideraciones particulares Información complementaria al esquema de vacunación del Ministerio de Salud de la Nación.

Vacuna antitetánica - antidiftérica (dT, Doble Adultos) Se aplicará a las embarazadas con esquema incompleto o desconocido como esquema básico o refuerzo (según corresponda) a partir del quinto mes o cuarenta días antes de la fecha probable del parto. Se indicará el resfuerzo a los 16 años a aquellos adolescentes que hayan cumplido 11 años antes del 2009.

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Vacuna triple acelular (dTap)

Vacunación de adolescentes de 11 años (y de aquellos que hayan cumplido 11 años a partir de 2009).

Vacuna antipoliomielítica (VPO – Sabin) Los esquemas incompletos deben ser actualizados hasta los 18 años. Contraindicaciones: Embarazo, Adolescentes con algún tipo de inmunocompromiso primario o secundario, Conviviente de pacientes inmunosuprimidos. En estos casos se aplicará vacuna IPV (Salk)

Vacuna antihepatitis B ●

●

Se recomienda la vacunación sin serologí¬a previa, a todo adolescente que no la haya recibido. Si presenta esquema incompleto, debe completarse desde la última dosis recibida. Toda adolescente embarazada y no vacunada contra la hepatitis B debe realizarse HBsAg al menos una vez en el tercer trimestre. No se contraindica la vacuna en la embarazada susceptible.

Vacuna triple viral (sarampión, rubéola, paperas) ●

●

Aplicar una dosis de vacuna antisarampionosa (doble o triple viral), si no certifican el siguiente esquema de vacunación1: ◗ De 13 meses a 14 años DOS DOSIS de vacuna. ◗ De 15 a 50 años, certificar la aplicación de UNA DOSIS de vacuna durante las campañas de vacunación sarampión-rubéola en adultos (2006 al 2009). Alternativamente, la confirmación por laboratorio (anticuerpos Ig G específicos del sarampión) constituye un correlato de protección adecuada.

Contraindicaciones: Embarazo, Inmunodeficiencias.

Vacuna para el HPV Desde el año 2011 en la Argentina todas las adolescentes nacidas a partir del año 2000 tienen acceso a los 11 años a la vacuna contra el VPH (Virus del Papiloma Humano) para prevenir el cáncer de cuello de uterino. Dicha vacuna se incorpora al Calendario Nacional de Vacunación de manera gratuita y obligatoria para todas ellas (tengan o no cobertura de obra social), estando disponible en todos los vacunatorios y hospitales públicos del país.

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Existen dos vacunas: ● Vacuna cuadrivalente: protege contra los serotipos 6, 11, 16 y 18. ● Vacuna bivalente: protege contra los serotipos 16 y 18.

El esquema recomendado es de 3 dosis conforme a un calendario de 0, 1 y 6 meses después de la primera en el caso de la bivalente; y 0, 2 y 6 meses en el caso de la cuadrivalente. Los efectos adversos son leves y similares a otras vacunas: fiebre, dolor o hinchazón en la zona de aplicación de la vacuna durante las 48 horas siguientes. La vacuna disponible en forma gratuita a nivel nacional, es la bivalente, la cual protege contra los serotipos 16 y 18, responsables del 77% de los casos de cáncer de cuello uterino. Es muy importante la aplicación de las 3 dosis necesarias para que la protección sea realmente efectiva. No ha sido completamente establecida la duración de la protección. Se ha observado eficacia protectora sostenida hasta los 7,3 años luego de la primera dosis. La inmunogenicidad hasta los 8,4 años. Hay estudios a largo plazo para establecer la duración de la protección. Hasta el momento, no ha sido establecida la necesidad de una dosis de refuerzo. La misma se determinará a largo plazo, de acuerdo a la evidencia que se genere en los próximos años. La vacuna no tiene efecto terapéutico, no protege de los tipos virales ya adquiridos. En relación a los varones, estos se benefician, vacunando al 80% de las mujeres; por lo tanto se debe evaluar indicación individual. A pesar de la vacunación, a partir de los 25 años todas las mujeres deben realizarse periódicamente la prueba del Pap.

“

Se debe hacer hincapié en explicar a las pacientes y sus familias que la vacunación no exceptúa la necesidad de realización de Pap de acuerdo a las Normas Nacionales del Ministerio de Salud de la Nación.

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Vacunas con indicación individual (No contenidas dentro del calendario nacional de vacunación)

Varicela Se indica con criterio individual en adolescentes que no hayan tenido varicela (el interrogatorio es válido como antecedente de la misma). Esquema de administración Edad

Dosis

Intervalo

Serología /Prevacunación

1 a 12 años

2 dosis

>13 años

2 dosis

4 a 8 semanas entre cada dosis 4 a 8 semanas entre cada dosis 4 a 8 semanas entre cada dosis HIV: 3 meses entre cada dosis

Huésped 2 dosis Inmunocomprometido

Considerar Sí

Contraindicaciones: Inmunodeficientes (consultar con el especialista el momento adecuado). Pacientes con tratamiento crónico con salicilatos. Embarazo.

Hepatitis A ●

●

Incorporada al calendario nacional, desde el año 2005; al año de edad, única dosis. En adolescentes que no hayan cursado la enfermedad, se recomienda realizar serología previa. La indicación es con criterio individual. El esquema recomendado es de 2 dosis.

Vacuna Antineumococo ● ●

Esquema básico: 1 dosis de la vacuna de 23 serotipos. Se debe administrar a adolescentes con enfermedades crónicas asociadas con alto riesgo de enfermedad neumocóccica o sus complicaciones.

Se consideran adolescentes de alto riesgo aquellos con Asplenia funcional o anatómica, Anemia drepanocítica, Sí¬ndrome nefrótico, enfermedad renal crónica, fístulas de líquido cefalorraquí¬deo, Inmunosupresión (incluyendo VIH, Enfermedad de Hodgkin, linfoma, mieloma múltiple), Adolescentes con enfermedad pulmonar o cardíaca crónica, Síndrome de Down.

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La revacunación se recomienda en adolescentes con riesgo de padecer infecciones por neumococo graves y aquéllos pasibles de experimentar un rápido descenso del nivel de anticuerpos protectores, particularmente, cuando han transcurrido 5 años o más de la administración de la primera dosis. Dicha revacunación es por única vez.

Vacuna Influenza Se debe indicar anualmente a aquellos adolescentes con condiciones médicas que los exponen a riesgos de complicaciones. La vacuna debe ser aplicada a partir del mes de marzo de cada año con la cepa correspondiente y actualizada al año en curso. Puede realizarse la vacunación durante todo el período invernal, aunque lo ideal es realizarla lo antes posible. Indicaciones Embarazadas (vacuna sin timerosal) y Puérperas (incluidas en calendario nacional): ● Embarazadas: en cualquier trimestre de la gestación. ● Puérperas con niños menores de 6 meses de vida Enfermedades crónicas: respiratorias, cardíacas, inmunedificiencias, oncohematológicas, Obesos con IMC mayor a 40, Diabéticos, insuficiencia renal crónica en diálisis o con expectativas de ingresar a diálisis en los siguientes 6 meses, retraso madurativo severo en menores de 18 años de vida, síndromes genéticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malformaciones congénitas graves, tratamiento crónico con ácido acetil salicílico en menores de 18 años, convivientes o contactos estrechos de enfermos oncohematológicos, contactos estrechos con niños menores de 6 meses (convivientes, cuidadores en jardines maternales). Para ampliar conceptos remitirse a Normas Nacionales de Vacunación del Ministerio de Salud de la Nación. www.msal.gov.ar/htm/site/pdf/Normas08.pdf

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Seguimiento y control prenatal de la adolescente embarazada Frente al diagnóstico de embarazo en una adolescente, se establecerá una estrategia de abordaje basada en el modelo de Atención Integral que contemple no solo los profundos cambios que se producen durante la gestación, sino también los propios de la edad y las eventuales crisis familiares y/o socio-económico-culturales que puedan presentarse a partir de este diagnóstico. Se recomienda establecer un equipo interdisciplinario de acompañamiento acorde al recurso institucional con el que se cuente.

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Sensibilizar al grupo de profesionales para el trabajo con adolescentes a fin de evitar la discriminación, el maltrato, el desconocimiento de los derechos de los niños y adolescentes, la desestimación de las consultas o denuncias de abusos por parte de éstos.

La intervención del equipo de adolescencia en el seguimiento de pacientes adolescentes embarazadas tiene como objetivos generales: ● Promover el cuidado temprano del embarazo para evitar o disminuir las causas de morbi mortalidad materno infantil: estado nutricional de la adolescente, anemia, infecciones e hipertensión durante el embarazo, parto y puerperio. ● Abordaje integral de los adolescentes en situación de embarazo (embarazada y eventual pareja). ● Atender los derechos del padre: conocimiento de su paternidad, poder presenciar el parto y ver a su hijo aunque no continúe con su pareja. ● Aumentar el número de partos hospitalarios. ● Favorecer la atención del parto por personas idóneas que consideren las particularidades emocionales y cognitivas de cada adolescente. ● Aprovechar el tiempo de internación para establecer un vínculo de confianza con la paciente y acordar futuros encuentros a fin de conversar sobre sexualidad, anticoncepción, lactancia y otras cuestiones relacionadas con su nuevo rol dentro de la familia. ● Seguimiento en equipo de la puérpera y su hijo, su relación con el niño, dando los cuidados y la contención necesarios. Lineamientos para la Atención clínica de Adolescentes

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●

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Promover el trabajo interdisciplinario e intersectorial. Dar a conocer los derechos de las adolescentes embarazadas escolarizadas (licencias por maternidad) y los que tienen en el momento del parto (acompañamiento en el parto, derecho a la información). Compartir con las adolescentes futuras madres la emoción del advenimiento del bebe.

Es muy importante que toda adolescente embarazada pase por un exhaustivo control clínico durante todo el tiempo de gestación.

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●

Se recomienda utilizar la Historia Clínica del adolescente (SIA) del CLAP y la perinatal (SIP) del CLAP OPS/OMS. El uso de estos instrumentos permite aplicar el enfoque de riesgo y trazar el perfil de la adolescente embarazada que se está atendiendo.

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La adolescente que está en mayor riesgo es la que lleva adelante un embarazo sola, sin apoyo de su familia, sin pareja o se encuentra en situación de gesta no deseada.

Se considerará embarazo de mayor riesgo cuando se pesquise: ● Adolescente desnutrida ● Edad menor a 15 años ● Talla menor a 1,50 m ● Hemoglobina menor a 11 mg/ml ● Glucemia en ayunas mayor a 105 mg/ml ● Hipertensión ● HIV, SIDA ● Sífilis ● Otras enfermedades concomitantes: diabetes, cardiopatías, enfermedades gástricas que modifiquen la absorción, enfermedades autoinmunes, hepatopatías, coagulopatías, entre otras.

A partir de la evaluación de riesgo obstétrico se definirá el nivel de complejidad requerido para el seguimiento.

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●

Embarazo de bajo riesgo: seguimiento en primer nivel de complejidad con médicos o parteras entrenadas. Embarazo de alto riesgo: seguimiento en centros de mayor complejidad (hospitales de segundo o tercer nivel) acorde a las necesidades de la madre y/o del hijo (Ej.: malformaciones).

Se sugiere la existencia de un miembro del equipo de salud que funcione como referencia para los adolescentes durante todo el recorrido del embarazo de manera de facilitar el nexo con el sistema de salud y ofrecer la mayor contención. Las consultas durante el embarazo y puerperio Es importante que la adolescente embarazada se sienta contenida y se le debe recalcar la importancia de volver cada mes, así como los síntomas acorde al trimestre que cursa para la consulta de urgencia. Respecto a la periodicidad del control prenatal es muy importante acordar con la paciente el siguiente encuentro en función de sus necesidades. Lo ideal es que, a medida que se acerca la fecha de parto, los encuentros sean más seguidos aunque el primer trimestre suele ser el período de mayor conflicto con la familia, pareja, escuela. Tener en cuenta lo siguiente: ● Hacer participar al adulto acompañante siempre que la paciente lo desee, ya que muchas veces es el único referente con el que cuenta. ● Claridad y sencillez en las explicaciones. ● No dar nada por entendido, repreguntar. ● En cada consulta repasar los signos de alarma acorde con la edad gestacional. ● Es importante que en cada visita se le “pregunte explícitamente” acerca de posibles signos de alarma: pérdida de sangre o líquido (según el período del embarazo en que se encuentre), disuria, contracciones, si el bebe se mueve, si tiene flujo mal oliente, etc. ● Preguntar en cada consulta si continúa con la misma pareja ● Pensar en la “familia adolescente”. ● Incluir a la pareja ● Relación médico-paciente adecuada.

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Seguimiento estipulado por trimestre1 Tiempo de gestación

Primer trimestre

Segundo trimestre

Tercer trimestre

Estudios solicitados Anamnesis. Peso, talla, tensión arterial, examen del abdomen, puño percusión bilateral. Examen mamario. Observación de genitales externos (no es necesario un tacto de rutina y menos en la primera entrevista). Si la paciente tiene antecedentes de HPV, se realizará PAP y colposcopía, uno por trimestre y preparto. Solicitud de estudios: rutina de sangre y orina, grupo y factor Rh. Solicitud de estudios para enfermedades de transmisión sexual. Cultivo de flujo. Cultivo de orina (a esta edad las infecciones urinarias pueden no manifestarse con dolor). Ver calendario de vacunas. Interconsulta con el dentista. Estudios especiales según síntomas asociados. Ecografía obstétrica. Vacunas estacionales (cambiarán acorde con la realidad de salud del momento). Indicación de ácido fólico, nutrición correcta y, si es necesario, vitaminas. Otros estudios, si fueran necesarios, acorde con los antecedentes de la paciente. Preguntar si continúa con la misma pareja, si hubo cambios o problemas en su casa, cómo va en el colegio. Peso, tensión arterial, examen y medición del abdomen, puño percusión bilateral. Auscultación de latidos fetales y altura uterina. Solicitud de estudios: rutina de sangre y orina. Y de estudios para enfermedades de transmisión sexual. Curva de glucosa (P75), sobre todo con antecedentes familiares. Test de tiroides si hay antecedentes familiares. Ecografía obstétrica. Vacunación: doble adultos (tétanos/difteria). Continúa con hierro. Estudios especiales según síntomas asociados. Preguntar si continúa con la misma pareja, si hubo cambios o problemas en su casa, qué ocurre con el colegio, etc. Peso, tensión arterial, examen y medición del abdomen, puño percusión bilateral. Solicitud de estudios: rutina de sangre y orina. Y de estudios para enfermedades de transmisión sexual. Estudios especiales: Cultivo de flujo según síntomas asociados. Estreptococo β hemolítico (35 semanas). Cultivo de orina. Ecografía obstétrica. Monitoreos fetales (36 semanas). Curso preparto. Continúa con hierro.

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Laboratorio

En el primer trimestre solicitar hemograma, glucemia, hepatograma, orina completa, urocultivo, cultivo de flujo, grupo y factor Rh. Repetir trimestralmente. Enfermedades infecciosas Realizar serologías para HIV, sífilis, hepatitis B, Toxoplasmosis, Chagas. En el tercer trimestre repetir serologías para HIV y sífilis así como cultivo para estreptococo ß hemolítico. Si la situación lo permite, citar a la pareja y solicitarle serología para VIH. Alimentación Hacer un buen interrogatorio nutricional e indicar una dieta equilibrada y las cantidades de minerales, vitaminas y proteínas necesarias. Es recomendable la interconsulta con nutrición si presenta antecedentes de TCA. Curso de preparación para el parto La actividad grupal en el curso de preparación para el parto favorece la comunicación con el equipo de salud, brinda contención al compartir con pares las vivencias y problemáticas que surgen con el embarazo y ayuda a la comprensión de las indicaciones dadas por el equipo de salud. Durante el curso, no sólo se les da información en relación a los distintos momentos de gestación sino también, se explica qué ocurrirá en cada etapa del parto o cesárea. Se supervisa la concurrencia a los controles médicos y se refuerzan las indicaciones correspondientes. Se realizan ejercicios y simulacros de parto con la persona que ellas elijan que las acompañe en ese momento. El Parto Convenientemente se realizará en el hospital, con la mayor contención y con el acompañante que la paciente elija para ese momento. De no haber complicaciones, permanecerá internada dos o tres días. Previo al alta se entregará un método anticonceptivo seguro no contraindicado en la lactancia y se retomará la relación con el consultorio de adolescencia citando a control con turno.

1- Modificado de (Giurgiovich, A.; Raffa,s; Peña,m y col.: “Adolescencia y embarazo. una mirada integral de la maternidad y paternidad”). Ascune. 2010.

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“

Es deseable, destinar un espacio diferenciado para la internación de madres adolescentes.

Puerperio Es importante propiciar un encuentro posterior al parto donde la paciente pueda expresar su vivencia sobre el nacimiento, la experiencia vivida, sus temores, sus alegrías. Para facilitar esta consulta programar el turno con anterioridad o permitiendo que la paciente concurra sin turno. El primer control posparto de la madre suele realizarse a la semana o a los diez días, si el embarazo finalizó en cesárea. Combinar otra cita a los quince días, al mes y a los tres meses. Las visitas escalonadas permiten evaluar cómo se adapta a la maternidad y cómo es la relación madre hijo, con su pareja y familia. Se evalúa también: ● Si se está alimentando bien. ● Si se está cuidando efectivamente con anticonceptivos. Debe incluir: ● La atención de la díada madre-hijo. ● El acompañamiento en la maternidad y paternidad (cuidar al cuidador) ● El trabajo con la familia y el fortalecimiento de sus vínculos. ● La prevención de un segundo embarazo no buscado. ● La prevención de abuso y relaciones sexuales bajo coerción. ● El desarrollo de habilidades para la vida y de autocuidado. ● Apoyo para los proyectos más allá de la maternidad e inserción en el futuro social y laboral en su comunidad. La promoción de la permanencia o reinserción escolar se encuentra enmarcada por la Ley Nacional 25.584 de 2002 por la que se prohíbe toda acción institucional en los establecimientos de educación pública del país, de cualquier nivel, ciclo y modalidad, que impida el inicio o continuidad del ciclo escolar a cualquier alumna embarazada. También, prohíbe que las alumnas embarazadas sean marginadas, estigmatizadas o humilladas. Por su parte, la Ley Nacional 25.808, de 2003, amplía lo dispuesto por la ley 25.584 al incluir a los establecimientos privados de todo el país.

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Anexos

Técnica de medición de Tensión Arterial El paciente debe estar cómodamente sentado y tranquilo, con el brazo apoyado y la arteria sobre la cual se efectuará la medición, a la altura del corazón. El método a utilizar es el auscultatorio. Los manguitos de presión deben cubrir 2/3 del largo del brazo desde el olécranon hasta el hombro y la vejiga inflable debe abarcar el 80% de la circunferencia. Es por eso que se debe contar con manguitos de distintas medidas. La campana del estetoscopio debe colocarse sobre la fosa antecubital sin presionar ni cubrirla con el manguito. Éste debe ser inflado a 20 mm Hg por encima del nivel en el cual desaparece el pulso radial y luego desinflado a un promedio de 2 a 3 mm Hg por latido, ya que el desinflado rápido puede dar lecturas erróneas. Se considerará tensión arterial sistólica a la aparición del primer ruido de Korotkoff y tensión arterial diastólica a la desaparición de los ruidos (5to ruido de Korotkoff ), y tomar el 4to ruido cuando el 5to se escuche hasta el final. El manómetro debe estar a la altura de los ojos del operador. Es conveniente tomar la TA en ambos brazos en la primera entrevista. En caso que no se pudiera medir en el brazo derecho se aconseja dejar constancia para volver a repetir la medición y no subdiagnosticar coartación de aorta.2 Para el percentilado se utilizan las tablas que correlacionan sexo, edad y TA de la Academia Estadounidense de Pediatría (Task Force), basadas en la medición de TA en niños sanos.

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Tablas de percentilos de Presión Arterial

Mujeres Tabla I Niveles de presión arterial para mujeres por percentilos de talla y edad en años

Edad (Años) 10

Percentilo de TA

TA sistólica (mmHg) Percentilo de Estatura

TA diastólica (mmHg) Percentilo de Estatura

100

102

103

104

105

112

114

115

116

118

116

117

119

120

121

122

123

125

126

127

129

100

101

102

103

105

106

107

114

116

117

118

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120

118

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121

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123

124

125

126

128

129

130

131

102

103

104

105

107

108

109

116

117

119

120

121

122

119

120

121

123

124

125

126

127

128

130

131

132

133

104

105

106

107

109

110

117

118

119

121

122

123

124

121

122

123

124

126

127

128

129

130

132

133

134

135

106

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109

110

111

112

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125

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134

136

137

138

108

110

111

112

114

121

122

123

124

126

127

128

125

126

127

128

130

131

132

133

134

135

137

138

139

108

109

110

111

113

114

115

122

123

125

126

127

128

125

126

127

129

130

131

132

133

134

136

137

138

139

El percentilo 90° está a 1,28DS, el 95° a 1,645DS, el 99° 2,326 DS sobre la media.

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Varones

Tabla II Niveles de presión arterial para varones por percentilos de talla y edad en años

TA sistólica (mmHg) Percentilo de Estatura Edad (Años) 10

Percentilo de TA

TA diastólica (mmHg) Percentilo de Estatura

100

102

103

105

106

111

112

114

115

117

119

115

116

117

119

121

122

123

122

123

125

127

128

130

100

102

104

105

107

113

114

115

117

119

120

121

117

118

119

121

123

124

125

124

125

127

129

130

132

101

102

104

106

108

109

110

115

116

118

120

121

123

119

120

122

123

125

127

126

127

129

131

133

134

135

104

105

106

108

110

111

112

117

118

120

122

124

125

126

121

122

124

126

128

129

130

128

130

131

133

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136

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106

107

109

111

113

114

115

120

121

123

125

126

128

124

125

127

128

130

132

131

132

134

136

138

139

140

109

110

112

113

115

117

122

124

125

127

129

130

131

126

127

129

131

133

134

135

134

135

136

138

140

142

111

112

114

116

118

119

120

125

126

128

130

131

133

134

129

130

132

134

135

137

136

137

139

141

143

144

145

114

115

116

118

120

121

122

127

128

130

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134

135

136

131

132

134

136

138

139

140

139

140

141

143

145

146

147

El percentilo 90° está a 1,28DS, el 95° a 1,645DS, el 99° 2,326 DS sobre la media.

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Circunferencia de Cintura

Se recomienda utilizar la siguiente referencia, para lo cual se deberá medir la circunferencia de cintura en borde superior de cresta ilíaca.

Edad 10 años 11

12 13 14 15 16 17 18

Varones Pc 50 63,3 cm 65,4 67,4 69,5 71,5 73 ,5 75,6 77,6 79,6

Varones Pc 90 78 cm 81,4 84,8 88,2 91,6 95 98,4 101,8 105,2

Mujeres Pc 50 62,8 c m 64,8 66,7 68,7 70,6 72,6 74,6 76,5 78,5

Mujeres Pc 90 76,6 cm 79,7 82,7 85,8 88,8 91,9 94,6 98 101

Fuente: Adaptado de Fernandez JR, Redden DT, Pietrobelli A, Allison DB. Waist circumference percentiles n nationally representative samples of African-American, European-American and Mexican-American children and adolescentes. J. Pediatr 2004; 145 (4) : 439-44 Arch.argent.pediatr 2011; 109 (3) / Guía de Práctica Clínica para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la obesidad. Comité Nacional de Nutrición.

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Gráficos para evaluar crecimiento en adolescentes mujeres

Estatura Nacimiento a 19 años

Estatura cm 97 90 75 50 25 10 3

170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40

Edad, 1 años

10 1

1 12

13 1 4

15 16 17 18 19

Gráficos preparados por Lejarraga H y Orfila J. Arch.argent.pediatr 1987; 85:209-222.

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Velocidad de Estatura Nacimiento a 19 años

cm/año 23 Centilos longitudinales (año completo) Cuando la velocidad pico ocurre a edad promedio

Cuando la velocidad pico ocurre tardía o tempranamente (todas las curvas caen en áreas sombreadas)

20 19

90 50 3 97 50

18 17 16 15 14 13 12 11

10 V

9 8 V

7 6

5 4 3 2

97 90 75 50

1 3 10 25

Edad, años

9 10 11 12 13 14

16 17

18 19

Tanner JM, Whitehouse RH, Takaishi N. Arch Dis Child 1966; 41:454 (parte I) y 1966; 41:613 (parte II).

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IMC (kg/m2)

6 7 años 5 Edad (en años cumplidos)

8 9

Gráfico elaborado a partir de datos 2007 de la OMS y NCHS

IMC para la edad

5 a 19 años

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Gráficos para evaluar crecimiento en adolescentes varones

Estatura Nacimiento a 19 años

cm 97 90 75 50 25 10 3

180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50

Edad, años

Gráficos preparados por Lejarraga H y Orfila J Arch argent pediatr 1987; 85:209-222

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Velocidad de Estatura

Nacimiento a 19 años

cm/ año 23 Centilos longitudinales (año completo) Cuando la velocidad pico ocurre a edad promedio

90 50 3

21 Cuando la velocidad pico ocurre tardía o tempranamente (todas las curvas caen en áreas sombreadas)

97 50

18 17 16 15 14 13

12 11 V

10 9

8 7 6

5 4 3 2

97 90

75 3 10 25

Edad, años

9 10 11 12 13 14

16 17

18 19

Tanner JM, Whitehouse RH, Takaishi N. Arch Dis Child 1966; 41:454 (parte I) y 1966; 41:613 (parte II).

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IMC para la edad

5 a 19 años

IMC (kg/m2)

30 28 26 24 22 20 18 16 14 12

6/24/2012 2:58:53 PM

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10 6 7 años 5 Edad (en años cumplidos)

Gráfico elaborado a partir de datos 2007 de la OMS y NCHS

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Agenda de contactos

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