Rev Electro y Arritmias
COMUNICACIÓN BREVE
2015; 9: 33-35
Fenómeno de Ashman. Mecanismo y forma de presentación ¿Es un trastorno de conducción solo presente en Fibrilación Auricular? Damián Longo*, Carlos Lopez** *Complejo Médico Policial Churruca-Visca/Instituto Cardiovascular de Buenos Aires **Hospital Gereral de Agudos Dr. Cosme Argerich
Introducción La activación ventricular durante ritmo sinusal se realiza de manera sincrónica por el sistema de conducción especializado a una velocidad de 2 a 4 metros por segundo hasta alcanzar las fibras terminales que conforman la red de Purkinje en íntimo contacto con el miocardio. El incremento fisiológico de la frecuencia cardíaca va acompañado de un acortamiento proporcional de los períodos refractarios (PR) tanto del músculo cardíaco como de las diferentes estructuras del sistema de conducción. Así, latido a latido, el PR de cada estructura se va adaptando según el ciclo con el que se presente hasta un punto crítico en donde, de igualarse el ciclo R-R al PR efectivo de una de las ramas del haz de His podrá manifestarse una aberrancia funcional de dicha rama denominada “en fase 3” o “taquicárdico-dependiente”. En ritmos irregulares, la velocidad de conducción del impulso eléctrico y los PR de las diferentes estructuras del sistema de conducción presentan una marcada heterogeneidad, condicionada no sólo por el intervalo de acoplamiento de latidos prematuros, sino también por el ciclo previo a este. Es sabido que durante frecuencias lentas, los PR de todo el sistema de conducción están prolongados, esto ocurre proporcionalmente a la longitud del ciclo R-R en un ritmo regular. Por el contrario durante frecuencias elevadas, la corta longitud del ciclo resulta en un acortamiento de los PR tanto del miocardio común como del sistema especializado de conducción. Dicho esto, resulta mas simple de comprender que un latido ectópico supraventricular tenga más probabilidades de conducir con aberrancia en bradicardia que en taquicardia. Esto es facilmente reproducible en el laboratorio de electrofisiología donde durante estimulación auricular programada, los extraestímulos (S2) soportan acoplamientos cada vez más cortos, sin aberrancia funcional, al acortar la longitud de ciclo del tren basal de estímulos (S1-S1). El fenómeno Ashman es una manifestación de aberrancia descripta por Gouaux y Ashman en la fibrilación auricular (FA)1. Este fenómeno se manifiesta mediante aberrancia en la inscripción del QRS debido al cambio en el PR con diferentes longitudes de ciclo. El fenómeno se expresa como un bloqueo funcional en algún sitio del sistema de conducción Correspondencia: Carlos Lopez Email: taquicarlos@gmail.com Recibido: 17/05/2016 Aceptado: 23/06/2016 Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 1 / Año 2016
predispuesto por la presencia de una secuencia “ciclo largociclo corto” en los intervalos R-R. La aberrancia es por lo general con imagen de bloqueo de rama derecha (BRD) debido a que el PR de la rama derecha es más prolongado que en la rama izquierda. Esta aberrancia se puede mantener en latidos posteriores y ocasionalmente de manera repetitiva debido a una conducción oculta transeptal que puede generar las condiciones para que se mantenga la refractariedad de la rama derecha2. Ocasionalmente secuencias repetitivas rápidas con complejos QRS ensanchados pueden verse en el curso de una Fibrilacón Auricular y confundir el diagnóstico con una salva de taquicardia ventricular. Sin embargo, el diagnóstico diferencial se sustentan en el inicio de la secuencia y la irregularidad en los intervalos R-R durante el episodio taquicárdico.
Reporte del Caso Presentamos un paciente joven de 17 años de edad que consulta por episodios de mareos y pre-síncope coincidentes con pausas de hasta 5.5 segundos en un Holter 24hs. Durante estimulación auricular asincrónica (Figura 1) en el estudio electrofisiológico (S1-S1 = 450 mseg.) se observa pasaje AV variable con periodicidad de Wenckebach (4:3 y 3:2) y complejos ensanchados con imagen de BRD. Durante estimulación auricular asincrónica (Figura 2) en el estudio electrofisiológico (S1-S1 = 450 mseg.) se observa pasaje AV variable con periodicidad de Wenckebach (4:3 y 3:2) y dos morfologías de complejos QRS: Los complejos angostos (1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12 y 13) con intervalos P-R variables propios de la conducción decremental del Nódulo AV; y los complejos ensanchados con imagen de BRD incompleto (3 y 9) por bloqueo funcional conocido como fenómeno de Ashman.
Explicación El fenómeno de Ashman se presenta como un trastorno de conducción “funcional” (habitualmente la rama derecha), predispuesto por la presencia de una secuencia “ciclo largociclo corto” de los intervalos R-R, en donde el estímulo encuentra repentinamente una porción de tejido inexcitable por una elevada refractariedad producto de una diástole prolongada. En la figura 2 se observan dos grupos de complejos QRS morfológicamente diferentes: a) Complejos angostos (1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12 y 13) con intervalos PR variables propios de la conducción decremental del NAV (fenómeno de Wenckebach). 33