Rev Electro y Arritmias
ARTICULO ORIGINAL
2015; 9: 4-11
Taquicardias por reentrada intranodal incesantes: el peligro de ablacionar la vía lenta Claudio de Zuloaga, Ricardo Speranza, Osvaldo A. Pérez Mayo, Gustavo A. Costa, Alberto Alfie, Daniel Deluso, Marcelo Robi, Jonhy Bravo, Nabel Colque, Hernán Pantere Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, Servicio de Electrofisiología Marcapasos y Dispositivos Implantables.
Resumen. La Taquicardia por reentrada nodal (TRIN) incesante, es una entidad poco frecuente cuyo sustrato arritmogénico es la doble vía de conducción intranodal como en las taquicardias intranodales habituales, pero con una vía rápida con mala conducción anterógrada y conducción retrógrada normal que le brinda las propiedades de incesante. Material y método. De 409 pacientes (p) sometidos a una ablación por radiofrecuencia por TRIN 8 p. (2 %) presentaban la modalidad incesante. En todos los p se constató una vía rápida de escasa permeabilidad anterógrada, mostrando en los latidos sinusales un PR largo o un alargamiento progresivo de este intervalo hasta alcanzar un intervalo crítico el cual era seguido de activación auricular retrógrada a través de la vía rápida, iniciándose de esta manera la TRIN incesante. Esta, sólo fue interrumpida por estimulación auricular rápida. El ECG basal y las propiedades electrofisiológicas de la conducción nodal anterógrada y retrógrada así como la evolución clínica post ablación, fueron comparadas entre los pacientes con TRIN incesante. Grupo A; con aquellos con TIN común (n=401) Grupo B. En todos los p se realizó ablación en taquicardia, siguiendo una guía electro-anatómica. Resultados. El intervalo PR y A-H de los p con TRIN incesante. (Grupo A), fue sensiblemente superior a aquellos con TRIN común del grupo B, (PR: 190±33 Vs 133±18 mseg y A-H: 134±30 Vs 72±15 mseg. p=<0,05). Los ciclos de las taquicardias no mostraron diferencia entre el grupo A y B (362±80 vs 322±67 mseg.; p> 0,10). En 3 p se realizó la ARF de la vía lenta siguiendo una guía electro-anatómica, y pudo interrumpirse la TRIN incesante, recuperando el ritmo sinusal, quedando 2 p con bloqueo A-V (BA-V) tipo Wenckebach y uno con BA-V Completo. Dos p con ablación de la vía lenta (75%) recibieron estimulación definitiva (MP). En 5 p se eligió ablacionar la vía rápida, y en ellos, luego de interrumpida la TRIN incesante, retomaron el ritmo sinusal con un intervalo A-H más prolongado (de 134±30 a 172±71 msg. p > 0,10), todos con conducción 1:1 permanente. El alargamiento del intervalo A-H nunca superó los 100 milisegundos permaneciendo asintomáticos en la evolución. Conclusiones. 1) La TRIN incesante es una entidad muy infrecuente. 2) Los p con TRIN incesante, tienen un intervalo PR y A-H basal sensiblemente superior a las TRIN comunes, permitiendo sospechar la característica de incesante en aquellos que están en ritmo sinusal con A-H ≥ a 130 mseg. 3) En los p con TRIN incesantes, la lesión de la vía lenta puede generar BAV de segundo grado o completo al dejar sólo permeable la vía rápida de mala calidad, llevando al p al MP en un alto porcentaje. 4) La ablación de la vía rápida en los p con TRIN incesantes permite suprimir el sustrato de la taquicardia, asegurando una conducción A-V 1:1. 5) En los p con TRIN incesante, la ablación de la vía rápida debería ser la elección. Summary. The incessant A-V nodal reentrant tachycardia TRIN), is a rare entity whose arrhythmogenic substrate is a dual AV nodal pathway conduction as common AV nodal reentrant tachycardia, but with a fast pathway, poor anterograde and normal retrograde conduction that gives incessant properties. Material and Methods. Out 409 patients (p) underwent radiofrequency ablation by TRIN, 8 p. (2%) had the incessant mode. In all p anterograde fast pathway of low permeability was found, showing during sinus rhythm a long PR or progressive lengthening to a critical interval which was followed by retrograde atrial activation through the fast pathway, starting the incessant TRIN. This was only interrupted by rapid atrial pacing. The baseline ECG and electrophysiological properties of anterograde and retrograde nodal conduction and clinical outcome post ablation were compared between patients with incessant TRIN, (n=8; Group A), with those with common TRIN (n = 401), Group B. In all p tachycardia ablation was performed following an electro-anatomical guide. Results. The PR and A-H interval in p with incessant TRIN interval, (Group A), was significantly longer than those of group B, common TRIN (PR: 190 ± 33 vs. 133 ± 18 msec and AH 134 ± 30 vs. 72 ± 15 msec. p = < 0.05). Tachycardia’s Cycles showed no difference between group A and B (362 ± 80 vs. 322 ± 67 msec.p > 0.10). In 3 p slow pathway ablation was performed following an electro-anatomical guide, and could interrupt the incessant TRIN, recovering sinus rhythm, leaving 2 p with Wenckebach AV block and 1, complete A-V block . 2 p (75%) received a pacemaker. Five p was chosen fast pathway ablation. In them, after incessant TRIN was interrupted, the sinus rhythm resumed with a longer AH interval (from 134 ± 30 to 172 ± 71 msec ˃ p 0.10), all with 1: 1 conduction. Prolongation of A-H interval never exceeded 100 milliseconds, remain asymptomatic in the follow up.
Introducción La Taquicardia por reentrada intranodal (TRIN) es la más común de las reentradas A-V1. El sustrato de esta arritmia, es el nodo aurículo –ventricular (NA-V) y el tejido auricular adyacente también llamado conexiones atrio-nodales2-4. Si bien es cierto que existe una vasta bibliografía describiendo Correspondencia: Claudio De Zuloaga Email: dezuloaga@fibertel.com.ar Recibido: 15/06/2016 Aceptado: 16/07/2016
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la modalidad de estas reentradas, aun existen controversias sobre algunos aspectos. El estimulo auricular cuando llega a la región del NA-V tiene dos accesos a esta región o “inputs”, uno superior vecino al tendón de Todaro también llamada vía rápida y otro posterior e inferior, que se encuentra por encima del ostium del seno coronario, denominado vía lenta. La fisiología de estos “inputs” o conexiones atrio-nodales ha sido más conocida y explorada gracias a las técnicas de ablación por radiofrecuencia que han permitido, establecer claramente cuáles son las diferencias entre ambas. La exploración invasiva de la TRIN mediante la utilización de extraestímulos auriculares y ventriculares en Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 1 / Año 2016