Taquicardia auricular originada dentro del seno coronario
Figura 2 (c) Imagen radiológica de la posición de los catéteres-electrodo en las proyecciones oblicua anterior derecha (OAD) y oblicua anterior izquierda (OAI). Catéter de ablación en seno coronario distal.
tiroideas. Para el Estudio Electrofisiológico (EP) se realiza 2 punciones venosas, se avanza un catéter cuadripolar de 6F para registro del electrograma (EGM) de aurícula derecha septal (AD) y Haz de His, un catéter hexapolar 6F se colocó para registro del seno coronario y mapeo del anillo mitral. El primer catéter, que se utilizó para registro de His y AD, fue progresado a VD para realizar la estimulación ventricular programada, donde se evidencia disociación V-A, con lo que se descarta presencia de vías accesorias. De manera espontánea se observa inducción de taquicardia regular con activación excéntrica, con una longitud de ciclo de 313 mseg, con mayor precocidad en seno coronario distal (C1-C2). Se administra bolo de adenosina endovenosa con lo que se observa BAV de alto grado sin efecto sobre la taquicardia. Se aplica sin éxito RF en seno coronario distal, dejando el procedimiento para abordaje transeptal, con mapeo electroanatómico. En un segundo procedimiento, se realizan tres punciones en la vena femoral derecha con técnica de Seldinger modificada. Se avanza una cuerda 0.34 hasta la vena innominada, luego por la misma se desliza una Vaina de Mullins con una aguja de Brockenbrough hasta la vena cava superior para proceder a la punción del tabique inter auricular a la altura de la fosa oval en donde se avanza la vaina de Mullins, se retira posteriormente la aguja de Brockenbrough y el dilatador, realizando el lavado de la misma con 10000 UI de heparina sódica. Se insertaron tres catéteres electrodo, un catéter decapolar que se utilizó para registros de EGM de seno coronario, un catéter cuadripolar de 5 F se colocó en VD y otro catéter cuadripolar de ablación por radiofrecuencia y para mapeo convencional y electroanatomico de curva larga y punta no irrigada de 8 mm se avanzó por la vaina de mullins. Electrofisiología y Arritmias, Vol IX N° 3/ Año 2017
Con estimulación auricular programada, con 500/300 de S1S2 se induce taquicardia regular con activación excéntrica con mayor precocidad en seno coronario distal (C1-C2), con una longitud de ciclo (A-A) de 329 mseg. Se aplica RF a esa altura desde aurícula izquierda, sin embargo, no se encontró ningún punto objetivo antes de C1-C2, y la aplicación probada fue inválida. El catéter de ablación fue ingresado en el seno coronario, lo que reveló un electrograma atrial trifásico, complejo, fragmentado con una primera deflexión rápida que precede al comienzo de la onda P por 6 msec delante de C1-C2 (Figuras 2 a, b, y c). Se aplicó RF durante 20 segundos en 50w de potencia a ese nivel, con lo que se obtiene el cese de la taquicardia. Posteriormente, se realiza protocolo de estimulación auricular, con administración de isoproterenol, sin inducción de taquiarritmias. El ECG presentaba ritmo sinusal. El monitoreo Holter de 24 horas indicó ausencia de taquiarritmias, sin recurrencia a 18 meses de seguimiento. La TA es una arritmia poco frecuente, a la vez, difícil de tratar con fármacos. El diagnóstico preciso de estos pacientes depende del EP, cuya técnica más utilizada para localizar el origen de la TA, es la cartografía de activación endocárdica. La ablación por RF, guiada por la búsqueda de activación endocardica más precoz, permite un tratamiento seguro y eficaz, con una tasa de éxito entre 76 y 98%, y tasa de recurrencia entre el 3 y 16%. Es bien reconocido, que estos focos no se producen aleatoriamente a través de las aurículas, pero tienden a localizaciones anatómicas características. En el atrio derecho tienden a agruparse alrededor de la cresta terminalis, el ostium del seno coronario, la región perinodal, el anillo tricúspide, y el apéndice auricular derecho. En el atrio izquierdo, la mayoría proviene del ostium de las venas pulmonares, anillo mitral, apéndice auricular izquierdo y septo izquierdo; 93