CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL. CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS
Figura 18. Flujo reverso en el ductus venoso.
periférica. Sin embargo este mecanismo compensatorio tiene un límite, claudicando la capacidad de vasodilatación cerebral unas 2 semanas antes de que el feto esté seriamente comprometido. La arteria cerebral media muestra un incremento del flujo en diástole con una reducción en el IR y en el IP como consecuencia de la vasodilatación cerebral (Figura 17). El incremento de las resistencias periféricas ocasiona un incremento del IR en la aorta descendente y en las arterias renales. Puede ser de utilidad el cálculo del llamado índice cerebro-placentario y que es el cociente entre los IP de la ACM y de la AU. Aunque clásicamente se ha considerado que, en condiciones normales, el cociente ha de ser inferior a 1, hoy en día se recomienda comparar el valor obtenido con los normales para la edad gestacional. Es útil su cálculo para detectar estadíos iniciales de adaptación cuando aún hay flujo diastólico anterógrado en la arteria umbilical. Existe una cierta correlación entre la situación hemodinámica fetal y su equilibrio ácido-base de manera que una situación Doppler con elevación de resistencias periféricas y disminución de resistencias cerebrales se asocia estrechamente con la presencia de hipoxemia fetal. Cuando la hipoxia es severa, habitualmente se asocia a acidosis, y el estudio hemodinámico mediante Doppler muestra los siguientes hallazgos: • Pérdida de la autorregulación cerebral con incremento brusco del IP en la ACM o incluso aparición de flujo reverso. • Detección de flujo coronario mediante Doppler color por la vasodilatación coronaria (“Heart sparing effect”). • Disfunción miocárdica diastólica y sistólica con alteraciones en el territorio venoso, manifestada entre otros por la desaparición del flujo anterógrado durante la contracción atrial en el ductus venoso o la aparición de flujo reverso (Figura 18), y por la apari-
ción de flujo pulsátil en la vena umbilical. Estas manifestaciones venosas son producto del aumento de la presión intraventricular derecha que a su vez es consecuencia del incremento notable de la postcarga por la elevación de las resistencias periféricas. Esta situación hemodinámica se asocia fuertemente con la presencia de acidosis fetal, máximo determinante del pronóstico neurológico. La importancia del Doppler venoso en el CIR radica en la información que proporciona sobre la función cardiaca y, especialmente el ductus venoso, en la respuesta respiratoria del feto. Mientras el Doppler arterial proporciona importantes detalles sobre la función placentaria y su impacto en la circulación fetal periférica, el Doppler venoso es esencial para evaluar el estado fetal y cuantificar el compromiso cardiovascular fetal. Manejo Clínico Dado que ningún tratamiento intraútero ha demostrado ser útil en el CIR, su adecuado manejo pasa por un estricto control mediante los test de bienestar que disponemos (perfil biofísico), indicando la finalización de la gestación tras analizar el balance riesgo-beneficio entre compromiso fetal intrauterino y prematuridad. Podemos establecer un protocolo de actuación clínica, en líneas generales, teniendo en cuenta que cada caso ha de valorarse individualmente, basándonos en toda la información disponible (Tabla 1).
4.2. Macrosomia Se define la macrosomía como un peso fetal o neonatal por encima del valor de corte de 4.000 g. La denominación de grande para edad gestacional (GEG) se aplica a fetos o neonatos con un peso por encima del percentil 90 para la edad gestacional. La prevalencia y el significado clínico de fetos de gran tamaño difiere en madres diabéticas (25-42%) en comparación con madres no diabéticas (8-10%). Los fetos macrosómicos de madres diabéticas demuestran organomegalias selectivas con un incremento desproporcionado en el tamaño del abdomen fetal y los hombros, y por tanto tienen un mayor riesgo de complicaciones en el parto que un feto de peso similar de una madre no diabética. El enfoque ecográfico más directo y certero para el diagnóstico de la macrosomía es la utilización del peso fetal estimado, superior a 4.000 g. Para mejorar el valor predictivo del peso fetal estimado se puede usar el volumen de líquido amniótico. Cuando el peso fetal estimado está por encima del percentil 90, el feto GEG puede ser diagnosticado con mayor seguridad en presencia de polihidramnios.
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