Fundamentos de
Obstetricia (SEGO)
La duración real de una contracción se cuenta desde que comienza a ascender la onda hasta el punto en que adquiere de nuevo el tono basal, alrededor de 3 minutos. Hay que distinguir la duración real de la clínica. Esta viene determinada por el período en que la contracción es externamente palpable, lo que suele suceder a partir de los 20 mmHg, de forma que la duración clínica oscila sobre los 60-70 segundos y es el período verdaderamente efectivo. El punto en que la contracción se hace dolorosa recibe el nombre de umbral de Polaillon y depende de la sensibilidad individual de cada mujer. La onda contráctil comienza en uno de los cuernos uterinos a nivel del ostium tubárico en condiciones normales y se propaga en dirección descendente al resto del órgano. Se ha comprobado la existencia de un triple gradiente descendente, (comienza antes, es más intensa y dura más en el fondo que en el cuerpo que en el cuello). • Gradiente de propagación: la contracción se propaga de arriba hacia abajo. • Gradiente de intensidad: al ser más gruesa la pared en el fondo, es aquí dónde es más intensa la contracción. • Gradiente de duración: todo el miometrio se relaja simultáneamente, por tanto si la contracción se origina en el fondo, aquí es donde tendrá mayor duración. Las contracciones de parto producen un alargamiento del ovoide uterino a expensas del SUI y del cérvix, con una disminución concomitante de los diámetros horizontales. Este cambio de forma tiene dos efectos, por un lado provoca la presión del eje fetal hacia la pelvis y por otro contribuye a la dilatación cervical. Al ir progresando el primer período del parto (periodo de dilatación) el segmento uterino superior (segmento activo) se hace progresivamente más grueso, con mayor contenido en fibras y se halla sometido a una presión cada vez mayor que impulsa el contenido del útero hacia el segmento uterino inferior (segmento pasivo) y el cérvix, cuyas fibras musculares lisas sabemos que sufren un progresivo alargamiento. La línea de demarcación entre ambos segmentos se denomina anillo de retracción fisiológico (ARF) o límite de la onda contráctil de Pinard (Figura 2). Si hay un adelgazamiento excesivo del segmento inferior, la línea de demarcación entre ambos segmentos puede ser muy prominente, y llegar a formar lo que llamamos anillo de retracción patológico o anillo de constricción de Bandl. Las contracciones de parto son las únicas contracciones musculares fisiológicas que son dolorosas, sin conocerse exactamente la causa de este dolor. Podría
348
Figura 2. Anillo de retracción fisiológico.
ser debido a hipoxia del miometrio, compresión de los nervios del cérvix y del segmento uterino inferior, distensión del cuello con la dilatación y estiramiento del peritoneo suprayacente... Son también contracciones involuntarias y en su mayor parte independientes del control extrauterino. Estudio de la contracción uterina. Hay varios métodos para evaluar la actividad uterina, pero los más usados son: • Palpación externa. • Tocografía externa. • Tocografía interna: éste es el método más exacto, pero requiere previa amniorrexis.
La prensa muscular abdominal Durante el expulsivo (segundo período del parto), no son suficientes las contracciones uterinas, siendo necesarios esfuerzos voluntarios de empuje por parte de la paciente, sincrónicos con la contracción, que emplean el diafragma y la musculatura de la pared abdominal. Estas contracciones ocurren por la sensación de distensión perineal. Son por tanto, voluntarias y reflejas.
OBJETO DEL PARTO Del feto nos interesa desde el punto de vista mecánico, el tamaño y la estática. La cabeza fetal es la parte más importante, sobre todo por su tamaño. Es un ovoide con un armazón óseo, pero con cierta plasticidad, pues las suturas no están osificadas y en los vértices de unión de los huesos planos se forman unas fontanelas no cubiertas aún de hueso. Durante la expulsión de la cabeza fetal se producen fenómenos de acabalgamiento y de desalineamiento entre los huesos que conforman la bóveda craneal del feto (Figuras 3 y 4). En cuanto a la estática fetal: tenemos que considerar cuatro términos: