Resistens antibiotikans öde i våra händer by Rosendalsgymnasiet Bioteknikprofilen

RESISTENS

Antibiotikans öde i våra händer Bioteknikprofilen

ANTIBIOTIKARESISTENS – det nya hotet Vad kan DU göra för att minska antibiotikaresistensen?

Rosendalsgymnasiet 2017

Varför blir en bakterie resistent? Och hur sprider bakterierna detta vidare? Antibioka är något av det mest värdefulla vi har, men vi har tagit det för givet.

RESISTENS

2017 Rosendalsgymnasiet, Uppsala

Antibiotikans öde i våra händer

3 Varför en tidskrift om antibiotika? 4 Antibiotikaresistens- det nya hotet 6 Visste du det här om bakterier? 8 Ett problem som måste ses ur flera perspektiv 10 Varifrån kommer resistensgenerna? 13 Vårdhygien är inte ”rocket science” 14 Rätt antibiotika? Så här går det till 16 Antibiotika- en farlig genväg? 18 Antibiotikaresistens - från farm till tarm 20 Utsläpp av antibiotika 22 De tacklar hela världens problem 24 Strama. Spindeln i nätet i kampen mot antibiotikaresistens 26 Hon spanar ut över antibiotikaresistensen i Sverige 29 Inga gränser för antibiotikaresistens 31 Utveckla och sälja antibiotika, ingen lätt affär 32 ENABLE 33 Prissummor på antibiotika ska locka företag 34 Vägen till nytt antibiotika 36 Framtidens antibiotika kommer från naturen 38 Kan silver hjälpa oss i kampen mot bakterier? 40 Varje minut räknas 42 Antibiotikaanvändning- ett etiskt dilemma 43 Vad kan du göra för att minska antibiotikaresistensen? 44 Bioteknikprofilen, Rosendalsgymnasiet 2017

Omslagsfoto: Klebsiella pneumoniae. Bildkälla: David Dorward, NIAID. Detta är en tidskrift skriven av 26 elever på

av Uppsala Antibiotic center (UAC) vid

Bioteknikprofilen på Rosendalsgymnasiet

Uppsala universitet.

i Uppsala, 2017. Tidskriften sponsras

Varför en tidning om

antibiotika? A

ntibiotika är något av det mest värdefulla vi har. Antibiotika räddar liv! Dessvärre sprids idag antibiotikaresistens över hela världen i en allt snabbare takt. Detta är ett av framtidens största hot mot folkhälsan. Från hela världen satsas resurser för att stoppa resistensspridningen och för att rädda antibiotikan. Under 2015 antog Världshälsoorganisationen (WHO) en global handlingsplan för ett internationellt samarbete mot antibiotikaresistens. Det är en svår och utmanande uppgift och insatser behövs på alla nivåer i samhället – från forskare, läkare, myndigheter och politiker men även från allmänheten. Kunskap och att sprida information om vad varje person kan göra är en viktig del i kampen. Vi tror att det är viktigt att informera ungdomar om problematiken kring antibiotikaresistens för att de ska kunna delta i samhällets debatter och fatta rätt beslut för ett hållbart samhälle och kring sin egen hälsa. Som lärare ser vi också en fantastisk potential i våra elever som kunskapsspridare. Ungdomar är ofta engagerade i samhällsfrågor, tar gärna till sig ny kunskap och kan genom att prata med familj, släkt och vänner sprida information om problematiken kring antibiotikaresistens. Här finns en fantastisk informationskanal!

stoppa spridningen och rädda antibiotikan. Vi vill också informera dig som läsare om vad just du kan göra för att bidra. Alla artiklar i denna tidning är skrivna av elever som läser bioteknikprofilen på Naturvetenskapsprogrammet åk 3 på Rosendalsgymnasiet 2017. Forskare, läkare, representanter från olika myndigheter och organisationer som alla jobbar med olika aspekter av antibiotikaresistens har gett sin bild av antibiotikaresistensläget idag.

»Antibiotika är något av det mest värdefulla vi har. Antibiotika räddar liv!

I denna tidning om antibiotika vill vi ge en bakgrund till resistensspridning, hur situationen ser ut idag och vilka problem det medför, men också vilka insatser som görs för att Gymnasieelever och lärare på Rosendalsgymnasiet har tagit ett mycket bra initiativ till att sprida kunskap om problemen med antibiotikaresistens. Genom intervjuer med bland annat ledande forskare, läkemedelsindustri och läkare förklarar eleverna på ett utmärkt sätt komplexiteten i detta globala hälsoproblem. Uppsala Antibiotic Center (UAC) stöder ekonomiskt detta viktiga projekt.

Vi vill rikta ett stort tack till Uppsala Antibiotic Center vid Uppsala universitet som har bidragit till att tidningen kan tryckas och som hjälpt oss att hitta alla intervjupersoner som på olika sätt bidrar i kampen mot antibiotikaresistens. Tack också till skolledningen på Rosendalsgymnasiet i Uppsala som stöttat oss i detta arbete från första början. Tack Anders Björkelid och Tony Elgenstierna, våra kollegor på Rosendalsgymnasiet, som hjälpt och stöttat oss från första början till en färdig tidning. Slutligen, stort tack till våra fantastiska elever som jobbat hårt med sina intervjuer och artiklar och som fått stå ut med oss två mycket krävande lärare. Utan er hade det inte blivit en tidning! Sofie Mellberg & Ida Solum sofie.mellberg@rosendalsgymnasiet.se ida.solum@rosendalsgymnasiet.se

Dan I. Andersson, Professor i medicinsk bakteriologi och föreståndare vid UAC 3

Bildkälla: wikimedia commons

ANTIBIOTIKARESISTENS - det nya hotet

Innan antibiotika utvecklats kunde minsta förkylning leda till en dödlig lunginflammation som inte kunde behandlas på andra sätt än med örter, underliga mediciner och i många fall rent hokus-pokus. Många människor dog av sina infektioner. I och med dagens antibiotikaresistens hos bakterier, och den snabba spridningen av resistens, hotas hela världen att återigen hamna i en tid där vi står utan försvar mot bakteriella infektionssjukdomar.

ntibiotikaresistensen var omöjlig att förhindra. Alexander Flemming, som upptäckte penicillinet 1928, visade redan från början av sin revolutionerande upptäckt, riskerna med resistensutveckling. “Den tanklösa person som leker med penicillinbehandling bär det moraliska ansvaret för döden av den som får en infektion av en antibiotikaresistent organism”. Men antibiotika 4

förändrade människors liv! Plötsligt kunde man överleva många infektioner, medicinen blev lättillgänglig och användes i överdrivna mängder, inte minst i det Europa som härjats av andra världskriget. – Från soldaternas främsta användning av medicinen för könssjukdomar och krigsskador användes den sen ohämmat för alla typer av infektioner, påpekar Dan I. Andersson, professor i

medicinsk bakteriologi vid Institutionen för medicinsk biokemi och mikrobiologi vid Uppsala universitet. Nya substanser och antibiotikum utvecklades och förbättrade överlevnaden och förutsättningar för många miljarder människor. De nya revolutionerande medicinerna spreds snabbt över jordklotet, vilket även resistensen gjorde. Idag står vi inför en osäker framtid. De gyllene åren med antibiotika är kanske snart förbi.

Varför ökar antibiotikaresistensen?

Idag är den främsta orsaken till antibiotikaresistens överkonsumtion av antibiotika i världen. Med konsumtion följer utveckling av resistens och varje gång vi använder antibiotika ökar ris-

Dan I. Andersson, professor i medicinsk bakteriologi vid institutionen för medicinsk biokemi och mikrobiologi vid Uppsala universitet. Dan I. Andersson är även föreståndare vid Uppsala antibiotic center (UAC). ken för resistensutveckling. Antibiotika används inom både sjukvård och djuruppfödning. Inom sjukvården skiljer sig situationen med resistenta bakterier åt mellan olika delar av världen.

tika, helt utan recept eller de restriktioner som finns i Norden och i övriga Europa. Inom köttindustrin används däremot antibiotikan främst i förebyggande syfte och är idag en bidragande bov för utvecklingen av antibiotikaresistens. Antibiotika används till djur som idag massproduceras i trånga utrymmen och löper därmed stor risk att få infektioner och sjukdomar. Samtidigt används antibiotika i många länder som en enkel och billig metod för att öka tillväxten hos de köttproducerande djuren. Antibiotika i denna industri används då i överflöd, detta då djuren behandlas utan att vara i behov av antibiotika. Detta leder till att, precis som inom sjukvården, resistensen ökar och sprider sig snabbt.

Stora insatser för att rädda antibiotikan

Resistensfrågan är relativt ny i samhällsdebatten, men på ett politiskt plan och inom forskning pågår idag stora projekt för att ta tag i problemet. FN har i år beslutat att skapa ett råd för att

»Att sprida information och medvetenhet kring antibiotikaresistens ligger alltså på den yngre generationens axlar. I Sverige är man relativt duktig på att hålla mängden av utskrivna antibiotikarecept nere, men i södra Europa förekommer både utskrivning och resistens till en högre grad. Länder som Grekland, Italien och Spanien har stora problem kopplade till antibiotikaresistens, vilket kan bero på dynamiken mellan läkare och patient: läkaren kan betalas ef--}ter den mängd medicin de skriver ut, samtidigt som det finns en kultur av att ett läkarbesök inte är lyckat utan att få antibiotika med sig hem. Antibiotika är inte heller receptbelagt i många länder. I Indien och andra delar av Asien kan det vara lika lätt att få tag i antibiotika som Alvedon. – Tänk dig att du bara kan gå ner till ICA och köpa din kur av antibio-

Bakterien Campylobacter jejuni. Bildkälla: De Wood, Pooley, USDA, ARS, EMU.

ta upp frågan internationellt och i Sverige (som är ett av de ledande länderna inom bekämpningen av antibiotikaresistens) har Uppsala Universitet startat Uppsala Antibiotic Centre (UAC), en tvärvetenskaplig forskargrupp med syfte att forska och sprida medvetenhet om antibiotikaresistens. UAC leds av Professor Dan I. Andersson som nu startar upp en stor grupp med forskare och doktorander inriktade på flera olika områden - medicin, beteendevetenskap, utbildning och lagstiftning med antibiotika som gemensam faktor. – För att kunna behandla problemet med resistensutveckling krävs forskning inom alla tänkbara områden inom antibiotika och bakterier. Målet med centret är att det ska bli en egen institution som bedriver forskning inom hela området antibiotika, resistens inräknat. Doktoranderna, med deras breda kunskap som grupp, ska kunna nås som referenspersoner – ett kunskapscentrum. Dessa blir den nya eliten inom antibiotikaproblematiken, menar Dan I. Andersson.

Men vad vi kan göra, det är ju läkarna som skriver ut antibiotika?

Vi är alla direkta konsumenter av antibiotika som läkemedel, men kanske också indirekta konsumenter genom köttindustrin. Vi kan genom att läsa in oss på området och sprida information göra aktiva val i rätt riktning. Dan I. Andersson förklarar vidare ansvaret som detta innebär: – Det är faktiskt den yngre generationen som kommer påverkas i framtiden. Precis som med klimatfrågan ”global warming” är det nästa generation som påverkas kraftigast och därmed får bära ansvaret för resistensspridningen i framtiden. Att sprida information och medvetenhet kring antibiotikaresistens ligger alltså på den yngre generationens axlar. Ett sätt att bidra kan vara att ta diskussionen med sin läkare om antibiotika verkligen behövs, det kan finnas andra lösningar. Kul att du läser vår tidning om antibiotikaresistens, med kunskap tar vi ett steg i riktningen att rädda världen.

Siri Österlund Björk

Visste du det här om bakterier? VAD ÄR BAKTERIER? HUR FUNGERAR ANTIBIOTIKA OCH HUR UTVECKLAR BAKTERIERNA ANTIBIOTIKARESISTENS?

rganismer som endast går att se med hjälp av mikroskop kallas mikroorganismer. Bland de enklast uppbyggda mikroorganismerna finns eubakterier, de vi brukar kalla bakterier. Bakterier är encelliga organismer och tillhör prokaryoterna, vilket innebär att de varken har cellkärna eller andra membranomslutna organeller (delar i cellen). Detta skiljer prokaryoterna från eukaryoter, som har cellkärna och som är den grupp som vi människor, djur, svampar och växter tillhör. Bakteriernas DNA finns i en ringformad kromosom i cytoplasman, som är en slags cellvätska med de olika organellerna, och där finns även mindre DNA-ringar som kallas plasmider. I cellen finns dessutom ribosomer där livsviktiga proteiner bildas. Ibland har bakterier utskott som kallas flageller, vilka gör att bakterierna kan ta sig fram.

Cellmembran hos grampositiv bakterie

Cellmembran hos gramnegativ bakterie

Peptidoglykan

Yttre cellmembran

Peptidoglykan Cellmembran Cellmembran

Bakterier omsluts av både cellmembran och cellvägg. Cellmembranet styr bland annat cellandning, transport av ämnen in och ut från bakterien och kommunikation med omgivningen. Cellväggen fungerar som ett skydd mot omgivningen. Hur cellväggen är uppbyggd skiljer sig åt mellan olika bakterier och de delas därför in i två grupper, grampositiva och gramnegativa bakterier. Cell-

väggen hos grampositiva bakterier har ett tjockt lager av polysackariden peptidoglykan och innanför detta finns cellmembranet. Gramnegativa bakterier har däremot ett tunnare lager av peptidoglykan och har, förutom ett inre cellmembran, även ett yttre cellmembran utanför peptidoglykanlagret. Det yttre membranet försvårar för ämnen, till exempel antibiotika, att ta sig in och ut ur cellen.

Antibiotika

Bakterier kan orsaka en mängd olika sjukdomar, exempelvis lunginflammation, blodförgiftning och magsjukor. För att ta död på eller hämma bakteriers tillväxt kan antibiotika användas. Antibiotika är ett samlingsnamn för läkemedel som används för att behandla infektioner orsakade av bakterier. Ett exempel på ett sådant läkemedel är penicillin. Antibiotika fungerar genom att påverka nödvändiga processer eller strukturer i bakteriecellen. Exempelvis kan antibiotikan angripa bakteriers cellvägg, cellmembran eller proteinsyntes (den process då proteinerna bildas). Just penicillin angriper ett enzym som hjälper till att bygga upp peptidoglykanet i cellväggen. Det resulterar i att cellväggen inte fungerar varpå bakterien dör. Gramnegativa bakterier har en mindre andel peptidoglykan och därför är penicillin inte lika effektivt mot den gruppen av bakterier. De har även dubbla lager av cellmembran vilket försvårar för antibiotika att ta sig in. Därför är det normalt sett svårare att utveckla effektiv antibiotika mot gramnegativa bakterier. Antibiotika kan delas in i två grupper, bredspektrum- och smalspektrumantibiotika. Bredspektrumantibiotika är effektiv mot flera olika sorters bakterier, medan smalspektrumantibiotika enbart

angriper en specifik sort. Generellt sett är det bättre att använda antibiotika med smalspektrumeffekt då denna endast angriper de sjukdomsframkallande bakterierna. Antibiotika med bredspektrumeffekt angriper även normalfloran, de goda bakterierna som vi har i kroppen, till exempel i våra tarmar. Om patogenen (den sjukdomsframkallande bakterien) är okänd och situationen är livshotande, kan bredspektrumantibiotika vara nödvändigt för att patienten ska överleva. Mer om hur man får rätt antibiotika kan du läsa på s 14-15.

Antibiotikaresistens

Om en bakterie har utvecklat eller fått egenskaper som gör att antibiotikan inte längre fungerar, säger man att bakterien är resistent. Resistens som mekanism är inte en ny företeelse utan har evolutionärt sett utvecklats under miljardtals år hos olika mikroorganismer. En organism, till exempel en svamp eller bakterie, som utsöndrar någon form av bakteriedödande substans får en högre överlevnadschans jämfört med övriga konkurrerande organismer i dess omgivning. De mikroorganismer som lever i närheten av en organism som utsöndrar en antibiotikaliknande substans kan med tiden utvecklar någon form av resistensmekanism för att

kunna överleva. Detta sker genom att det uppstår mutationer i arvsmassan.

Genöverföring

Bakterier förökar sig könlöst genom delning och därför sker inget utbyte av gener när de förökar sig. Däremot kan bakterier på tre olika sätt sprida gener mellan varandra via så kallad horisontell genöverföring. Med dessa mekanismer kan även gener för antibiotikaresistens spridas mellan olika bakterier. (Se bild nedan.)

Linnéa Axelson, Hanna Nygård & Filippa Berggren

Horisontell genöverföring Transformation

När en bakterie dör kommer dess DNA att läcka ut i omgivningen. Andra bakterier i närheten kan via en process som kallas transformation ta upp DNA och därmed få nya egenskaper. Det kan vara både plasmider och/eller bitar av den ringformade DNA-kromosomen som tas upp av andra bakterier.

Virus som angriper bakterie

Transduktion

Precis som virus kan angripa oss människor kan de även infektera bakterier. Ett virus infekterar bakterier genom att släppa in sitt eget virus-DNA i bakterien. Virusets DNA “tvingar” därefter bakterien att producera nytt virus-DNA samt de virusproteiner som behövs för att nya virus ska kunna bildas. Nya virus byggs ihop inne i bakterien och virusets DNA packas in i de nybildade viruspartiklarna. När virus-DNA packas in i de nybildade viruspartiklarna kan det av misstag komma med lite av bakteriens DNA. Om viruset sedan infekterar en ny bakterie och släpper in sitt DNA kan DNA från den tidigare infekterade bakterien följa med och därmed ge den nu infekterade bakterien nya egenskaper.

Konjugation

Det tredje sättet gener kan överföras mellan bakterier kallas för konjugation. Detta fungerar genom att en bakterie bildar ett rörformat utskott som kallas sexpili. Utskottet fäster i en annan bakterie i närheten och kan via detta utskott föra över plasmider, de små ringformade DNA-sekvenserna. De gener som skickas över kan bland annat innehålla resistensgener och gener för att skapa ett nya sexpili.

ILLUSTRATIONER AV LINNÉA AXELSON

Ett problem som måste ses ur flera perspektiv Fler och fler resistenta bakterier selekteras fram, vilket inom några år kan leda till att hela sjukvården rasar samman. För att lösa detta krävs medvetenhet samt samarbeten mellan olika discipliner. Detta är något som One Health Sweden arbetar för.

et finns många olika faktorer som påverkar spridningen av antibiotikaresistens och det är därför viktigt att se på problemet ur flera synvinklar, enligt Josef Järhult, forskare vid Uppsala universitet och infektionsläkare vid Akademiska sjukhuset samt delaktig inom forskningsnätverket One Health Sweden. Detta är det viktigaste, att se på antibiotikaresistensen ur ett helhetsperspektiv. – För att få bukt med antibiotikaresistensen måste vi titta på så många perspektiv som möjligt. Vi måste bli bättre på att ge människor rätt antibiotika i rätt mängd, bli bättre på hygienåtgärder på sjukhus, förstå hur resistens sprids mellan människor och djur och hur resistenta bakterier och antibiotikarester sprids ut i naturen. Vi måste också ta till åtgärder inom många områden som human- och veterinärmedicin, läkemedelstillverkning och avloppsrening.

Varför är problemet med antibiotikaresistens så komplext?

Eftersom all användning av antibiotika ökar resistensspridningen, är vårdinstitutioner en av de platser där spridningen av resistenta bakterier mellan människor är som störst. Josef Järhult förklarar att det på sjukhus ansamlas många personer som dels behandlas med antibiotika, dels redan bär på antibiotikaresistenta bakterier. På sjukhus finns även många personer med nedsatt immunförsvar som lätt 8

Josef Järhult, infektionsläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. infekteras av bakterier och de resistenta bakterierna kan därefter spridas mellan patienterna och sedan till resten av samhället. Josef Järhult lyfter fram ett exempel: – När en person behandlats med antibiotika för en sårinfektion läker infektionen och problemet är då över för just den patienten. Men den antibiotika patienten har fått, kanske har gett upphov till resistenta bakterier i exempelvis tarmen. Bakterierna i tarmen kan sedan följa med avföringen ut och spridas vidare till andra människor eller djur. Även själva antibiotikapreparatet kan spridas vidare ut i naturen och där medverka till att resistenta bakterier selekteras fram. – Framförallt hos den nyare anti-

biotikan är de aktiva ämnena väldigt stabila substanser. När de följer med urinen ut åker de vidare med avloppsvattnet till reningsverket där de bryts ned relativt dåligt. Därifrån kan antibiotikan spridas vidare ut till vattendrag och påverka bakterier där. Dessutom kan läkemedlen följa med slam som tas från reningsverken för att gödsla åkrar och gynna resistenta bakterier som finns där. Fåglar har en speciell roll inom spridningen av resistenta bakterier eftersom de flyttar långa sträckor. – Man har sett att många olika sorters fåglar kan bära på antibiotikaresistenta bakterier. Det är inte heller enbart hos vilda djur och inom humanmedicin som problem uppstår. Veterinärmedicinen

bidrar på liknande sätt till spridningen av antibiotika och i vissa länder används antibiotika även i förebyggande syfte inom djurhållningen. Exakt vilka konsekvenser detta ger är svårt att veta och därför krävs mer forskning inom området. – Om du lever i ett utvecklingsland och bor nära dina kycklingar som du gett antibiotika, har då dina kycklingars E.coli-bakterier blivit en del av din tarmflora (d v s de goda bakterierna i din mage)? Eller är det så att du fått i dig en kycklings E.coli-bakterie som inte alls trivs i din tarm, men vars resistenta gener “hoppat över” till dina bakterier i och med att resistensen suttit på en plasmid? Läs mer om hur plasmider fungerar på s. 10 och 11. Den stora användningen av antibiotika inom vården och djurhållningen är idag inte det enda problemet, även tillverkningen av antibiotika är en bidragande faktor till antibiotikaresistensen. När läkemedelsföretag tar fram ett nytt läkemedel får de patent på läkemedlet i tio år, vilket betyder att andra företag inte får sälja preparatet under den tidsperioden. Detta är för att företagen ska få in de intäkter som de lagt ut när de tillverkat läkemedlet. Efter tio år får andra företag tillverka läkemedel med samma aktiva substans, vilket resulterar i att det uppstår konkurrens och därmed sjunker priserna kraftigt. Inom den svenska sjukvården försöker man utnyttja detta genom att tillåta apoteken att byta ut den ordinarie medicinen till en billigare variant, ett så kallat generiskt preparat. – Detta har vi sparat mycket pengar på, men det innebär också att läkemedel köps in där de är som billigast. Mycket av den billigare produktionen sker i Indien med dålig miljöhänsyn och dåliga kontroller för hur mycket som släpps ut från fabrikerna. För några år sedan togs ett vattenprov i Hyderabad-området i Indien där många generika-läkemedelsfabriker ligger. Koncentrationen av antibiotika i flodvattnet utanför fabriken var högre än vad en patient som precis behandlats med antibiotika har i sitt blod. Ett sätt att förhindra utsläpp av antibiotika från läkemedelsföretag är

Fåglar har en speciell roll vid resistensspridning då de flyger långa sträckor. Bildkälla: pixabay.com genom miljömärkning av läkemedel samt att väga in miljöaspekter i inköpskriterierna. Dock är detta svårt att tillämpa inom läkemedelsindustrin då det är komplicerat att spåra i vilket land och i vilken fabrik som en viss molekyl har tillverkats. Industrin vill inte lämna ut den informationen. Man behöver däremot inte vara orolig över att få läkemedel av dålig

Enligt Josef Järhult och One Health Sweden krävs mer kunskap om just antibiotikaresistens för att vi ska kunna förstå vilka åtgärder som är nödvändiga. – Det mesta vi gör inom One Health Sweden, och jag inom min forskning, är att utföra ren forskning för att förstå problemen bättre. Det kan vara till exempel att förstå bättre hur antibiotikaresistenta bakterier sprids mellan djur, människor och miljö i olika situationer och att försöka ta reda på om det är själva bakteriestammarna som sprids mellan de olika miljöerna eller om det är resistensgenerna. One Health Sweden försöker dessutom påverka beslutsfattare för att få både mer och bättre anslag för forskningsmöjligheter inom området samt driva informationsinsatser för att öka medvetenheten. Josef Järhult menar att det politiska intresset också har blivit klart större under de senaste åren och att även finansieringen i viss mån har ökat. Dock ser Josef Järhult ett potentiellt problem med att resistensproblematiken skulle kunna komma att uppmärksammas under en kortare tidsperiod och därefter glömmas bort. – Vi som jobbar med antibiotikaresistens får göra så gott vi kan för att hjälpa till att undvika att det här blir en fluga. Att det här är populärt och intressant på agendan ett par år, att en massa saker görs, men så syns det inget resultat. Då finns risken att man slutar engagera sig. Därför gäller det att man utrustar sig med tålamod och inte ger upp, även om man inte ser något tydligt resultat efter något år.

»Koncentrationen av antibiotika i flodvattnet utanför fabriken var högre än vad en patient som precis behandlats med antibiotika har i sitt blod. kvalitet så länge de köps på ett certifierat apotek eftersom det finns bra kvalitetskontroller av den aktiva substansen. Problemet är att informationen som handlar om exakt var preparaten tillverkats, och därmed vilken miljöpåverkan som orsakats, är svårtillgänglig. – Det finns alltså många utmaningar med att få till en miljömärkning av läkemedel, men det måste lösas på något sätt. Vi är inte seriösa i vårt arbete mot antibiotikaresistens om vi samtidigt köper in läkemedel som orsakar stora mängder antibiotikautsläpp i miljön.

Vad är One Health Sweden?

One Health Sweden bildades år 2010 och är ett nätverk bestående av forskare inom infektions- och antibiotikaområdet. De försöker underlätta för forskning som kräver kompetens från olika kunskapsområden, då det traditionellt sett är svårt att få till samarbeten mellan olika discipliner. Detta görs genom att man inleder samarbeten mellan forskare samt att man genom konferenser och möten skapar nya plattformar för problem som exempelvis antibiotikaresistens.

HANNA NYGÅRD & LINNÉA AXELSON

Varifrån kommer resistensgenerna? Tänk om du och dina vänner skulle kunna byta egenskaper med varandra. Det skulle ni kunna göra om ni vore bakterier! Bakterier har nämligen plasmider, små ringformade DNA-molekyler som de kan dela med varandra. Dock uppstår stora kliniska problem om resistensgenerna för antibiotika sitter på plasmider.

inus Sandegren, forskare vid Institution för medicinsk biokemi och mikrobiologi vid Uppsala Universitet, menar att plasmidburen antibiotikaresistens är viktigt att utforska för att plasmiderna kan bära på resistensgener mot ett stort antal typer av antibiotika på samma gång. – När en bakterie får en plasmid så kan den i ett slag bli resistent mot väldigt många olika antibiotikatyper. Detta är det stora kliniska problemet idag, eftersom plasmidburen resistens gör att en bakterie som tidigare var känslig mot antibiotika helt plötsligt kan bli resistent mot flera antibiotika och därför tappar man många behandlingsmöjligheter på en gång. Detta gör att vi inte får några behandlingsalternativ kvar eftersom bakterierna redan är resistenta mot så många olika antibiotika.

Överföring av plasmider mellan olika bakterier kallas för horisontell genöverföring (på s. 9 förklaras detta mer detaljerat) och är en starkt bidragande orsak till de terapeutiskt svårbehandlade infektionerna orsakade av multiresistenta bakterier. Resistensgenerna har en tendens att sätta sig intill varandra på plasmider vilket innebär att de kan flyttas som en enhet. Således blir det en snabb förflyttning av många

Linus Sandegren är forskare vid Institution för medicinsk biokemi och mikrobiologi vid Uppsala Universitet. Var kommer resistensgenerna ifrån?

Bakterier har funnits i miljontals år och antibiotikaresistens är ett evolutionärt resultat. Det har ständigt funnits antibakteriellt producerande mikroorganismer i bakteriernas livsmiljöer och således har de bakterier som är mest resistenta selekterats fram och gynnats av det naturliga urvalet, eftersom de

Med antibiotikaanvändning följer alltid resistens, men skulle man kunna minska spridningen av resistenta gener utan att sluta använda antibiotika?

resistenser samtidigt, vilket är den stora effekten av plasmider.

har överlevt, vilket i sin tur har bidragit till att resistensgenerna har kunnat sprida sig. De resistensgener som vi nu ser hos patogena (sjukdomsalst-

Bilden visar infärgade E.coli, som är en av de goda bakterierna i våra tarmar. Bildkälla: wikimedia commons

rande) bakterier kommer från början till största delen från jordbakterier och andra bakterier som levt i de miljöer där antibakteriella ämnen funnits. – Resistensgener från kromosomen har hoppat upp på plasmider som sedan flyttat sig mellan olika bakterier. Sedan har de kombinerats ihop till multiresistenta plasmider som ger resistens mot alla antibiotikaklasser vi har idag. Multiresistens trodde man inte var möjligt förut eftersom det skulle ta för lång tid för bakterierna att muteras en efter en. Men horisontell genöverföring har bidragit till en väldigt snabb evolution hos bakterier, hävdar Linus Sandegren Det har även visat sig att bakterier som utsätts för mycket stress i sin miljö, till exempel vid användning av viss antibiotika, generellt tar upp mer plasmider från sin omgivning. Antibiotikaanvändning kan alltså påskynda bakteriers förmåga att dela med sig och sprida plasmider med resistensgener. Alltså måste vi använda mindre antibiotika! Dock finns det naturligtvis

infektionssjukdomar där antibiotika är ett måste och helt livsavgörande. Med antibiotikaanvändning följer alltid resistens, men skulle man kunna minska spridningen av resistenta gener utan att sluta använda antibiotika? Det finns en metod som Linus Sandegren och andra har studerat och som visat sig vara en möjlig framtida metod för att råda bot på resistensproblematiken. Istället för att försöka förhindra genöverföring, vilket enligt Linus Sandegren i princip är omöjligt, försöker forskare utveckla en metod som gör det dåligt för bakterierna att ha resistensplasmider och på så sätt ”tvinga” ut dem ur mikroorganismerna. Detta kan ske genom att konstruera en plasmid med ett Crispr/Cas9-system¹, som innehåller målsekvenser vilka kan attackera och därigenom konkurrera ut resistensplasmiderna. Dock är problemet att man aldrig kan vara säker på att få bort alla resistensplasmider och så fort antibiotika tillsätts kommer den bakterien som av någon anledning har kvar plasmiden ha en stor fördel gent-

emot de andra och kan därför återigen sprida sig fritt. Det finns alltså inga helt vattentäta metoder idag för att eliminera problemen med plasmidburen antibiotikaresistens eftersom vi inte har ett system som garanterat kan slå ut alla resistensplasmider. Linus Sandegren menar å andra sidan att det vi egentligen måste komma till rätta med är att minska anrikningen av resistenta bakterier. – Den stora utmaningen är att få folk globalt att äta mindre antibiotika. Man måste även sluta använda det på djur i den utsträckningen som vi gör, men människosidan är nog den stora utmaningen egentligen. Vi sprider mer bakterier mellan varandra än vad som sprids mellan djur och människan. Därför sker den huvudsakliga anrikningen av resistenta bakterier hos oss och det är vi som sprider det. JESSIE XU ¹ Crispr/Cas9 är en del av bakteriers immunförsvar som forskare kan utnyttja för att effektivt modifiera eller förändra gener.

Fotograf: Johan Alp. Creative commons

»Vårdhygien är inte rocket science« En av de vanligaste miljöerna där resistenta bakterier sprids idag är inom vården. Många sjuka människor i trånga utrymmen, överbeläggningar och brist på kunskap är några av anledningarna, säger Birgitta Lytsy, specialist och överläkare på vårdhygien på Akademiska sjukhuset i Uppsala.

irgitta Lytsy är överläkare på Akademiska Sjukhuset sjukhuset nästan inte har någon utbildning i vårdhygien och är medicinskt ansvarig för vårdhygienen i hela och antibiotikaresistens i sin grundutbildning och förstår Region Uppsala. Hon berättar att det oftast är här därför inte att infektioner och smittspridning går att förepå sjukhuset hon sitter och jobbar, om hon inte är ute och bygga. Vårdpersonal är inte medveten om riskerna och konsekvenserna av att förebyggande åtgärder inte tas på allvar. undervisar. – Mitt jobb består av mycket möten, mail och undervis- I Uppsala har utvecklingen gått framåt och nu ingår vårdhyning. Min huvudsakliga roll är att vara ett stöd och ge ex- gienisk utbildning på 8 av 11 terminer i läkarprogrammet. pertkunskap i vårdhygien gentemot alla som jobbar inom all Nästa steg är att även sjuksköterskor och undersjuksköterskor ska få samma systematiska vårdhygieniska utbildning. slags vård i hela regionen. Socialstyrelsen har bestämt att det ska finnas vårdhy- Det är något Birgitta Lytsy jobbar hårt för att få fram. Alla som jobbar inom all slags vård måste veta varför hygieniska enheter i varje landsting i Sverige. I och med att gien och infektionsförebyggande åtgärder är viktigt. Inom kunskapen kring antibiotikaresistens ökat, har vårdhygien äldreomsorgen börjat bli allt mer finns många »Handhygien är det absolut viktigaste för att förhögprioriterat, vilket som saknar Birgitta berättar har hindra infektioner och smittspridning, att sprita vårdutbildning förenklat hennes jobb. överhuvudtaget Målet är att ingen ska händerna innan och efter kontakt med patient. och där behövs drabbas av en infeksärskilt anpastion eller smitta varsad utbildning i vårdhygien. Det är något som måste utveckken på sjukhus, i primärvården, inom tandvården eller inom las. Det handlar också om att ledningen och chefer måste kommunal vård och omsorg. Inga utbrott av resistenta bakstyra och vägleda personalen i vad som gäller. terier ska ske någonstans. Akademiska sjukhuset har idag nästan inga utbrott av I Socialstyrelsens föreskrift om ”Basal hygien i vård och resistenta bakterier och vinterkräksjuka. Smitt- och infekomsorg” står det vilka regler man måste följa på ett sjukhus. tionsrisken är låg, berättar Birgitta Lytsy. Hon tror att en Handhygien är det absolut viktigaste för att förhindra inav anledningarna är att kontroller har införts varje månad fektioner och smittspridning, att sprita händerna innan och för att mäta hur många procent som följer hygienreglerna. efter kontakt med patient, säger Birgitta Lytsy. Akademiska sjukhuset ligger just nu på 90% följsamhet i Smitta och infektionsrisker på sjukhus har alltid funnits. handhygien samt 100% i klädhygien. Sjuka människor med nedsatt immunförsvar är mer mot– Det är fantastiska siffor. Nästa steg är att uppnå liktagliga för infektioner och smittor än friska människor ute nande siffor i primärvården och äldreomsorgen. På många i samhället. Risken för bakterie- och virusspridning ökar ställen i vården möts man fortfarande av attityden att vårdäven vid trängsel, när många människor samsas om en lihygien är ”valfritt” när en god hygien i själva verket handlar ten yta och delar på föremål, toaletter och duschar. Det är om patientsäkerhet och är en förutsättning för att vården på dessa avdelningar, där det är brist på enkelrum och toaska fungera. Tänk om det hade handlat om flygsäkerhet! letter, där man har överbeläggningar och underbemanning Om en pilot inte följer säkerhetslistan hade det varit skansom man ser störst risk för spridning av resistenta bakterier, dal. Skillnaden är att ett flygplan kraschar direkt, medan säger Birgitta Lytsy. konsekvenserna i vården smyger sig på långsamt och tyst. – Överbeläggningar och personalbrist är självklart stora Vi borde ta efter svensk flygsäkerhet. Det borde vara samma problem. Vi på vårdhygien kan inte jobba med den ekononolltolerans mot att inte följa regler i vården som inom flymiska aspekten, men vi kan vara ett stöd för personalen och get. Bryter du mot reglerna, då får du inte jobba. tala om vikten i att följa reglerna och att arbeta förebygNär jag frågar Birgitta om hur hon ser på framtiden, ler gande mot infektioner. Vårt största problem är okunskap hon och ser hoppfull ut. bland läkare och vårdpersonal. Vårdhygien är inte ”rocket – Jag ser ljust på framtiden. Det jobbas hårt med att få science”. Det är snarare en beteendevetenskap, vi måste få fram ny antibiotika och fler och fler får utbildning inom folk att tillämpa det som redan är visat. Kunskap och medvårdhygien. Medvetenheten ökar snabbt, så jag ser ljust på vetenhet om risker är lösningen. framtiden, det måste jag ju! Birgitta Lytsy menar att läkare och annan personal på SOFIA LÖVGREN 13

Rätt antibiotika? Så här går det till! Du upplever sjukdomssymtom och bestämmer dig för att besöka en läkare. Det visar sig att det rör sig om en bakterieinfektion och läkaren tar några prover och skriver ut ett antibiotikarecept som hen anser lämpligt. Men, hur vet läkaren vad som kommer hjälpa? Vad hände egentligen på vägen? Tillsammans med Hilpi Rautelin, överläkare och professor på Mikrobiologen, Uppsala universitet, ska vi nu reda ut detta.

Följ med!

2 Odling

1 Provtagning

Bildkälla: wikimedia commons

När du kommer till sjukhuset med en bakterieinfektion behöver läkaren först ta reda på vilken/vilka bakterier som orsakar infektionen. För att få svar på detta görs en provtagning, som ser olika ut beroende på var infektionen sitter. Exempelvis kan du få lämna ett blodprov men om det rör sig om ett infekterat sår så tas ett prov med en provtagningspinne istället. Provet skickas sedan till laboratoriet för analys. Under läkarbesöket skrivs också en remiss med information om dig som patient. Den innehåller, förutom uppgifter om dina symptom, information gällande ålder, kön, tidigare sjukdomar och utlandsresor du nyss varit på. Remissen används sedan tillsammans med provresultatet för att ställa en diagnos och besluta om lämplig behandling.

När provet kommer till laboratoriet tas det först emot av personal som sorterar det efter vilken typ av prov det är, till exempel blodprov eller hudskrap. Därefter skickas det till den avdelning som analyserar just den typen av prover, vilket innebär att till exempel alla urinprover skickas till samma avdelning. På avdelningen stryks provet ut på en agarplatta1 med en ympnål2 enligt ett speciellt mönster för att få fram en ren koloni. Beroende på prov används antingen en selektiv eller icke-selektiv platta för att odla upp bakterierna. En selektiv platta används t.ex. om du som patient har urinvägsinfektion. Agarosen i plattan innehåller då näringsämnen som bara de bakterier som orsakar just urinvägsinfektion kan växa på. Icke-selektiva plattor används när man inte vet vilken sjukdomsframkallande bakterie som orsakat infektionen. En platta där botten är täckt av agaros som är ett gelé-liknande ämne. Här används en nä-

ringsagaros som bakterierna växer på. 2

En pinne med en mycket liten ögla längst ut.

Bakterier odlas på en platta med en sorts näring som kallas blodagar. På plattan syns flera kolonier, varje koloni härstammar från en enda bakterie. Bildkälla: Q-linea

3 Analysera

När bakterierna som orsakat din infektion har växt till sig på agarplattan måste de analyseras för att ta reda på vilken bakterie det är. En metod man kan använda för att snabbt ta reda på vilken bakterie man har i en bakteriekoloni, är masspektrometri. Med denna metod tar man bakterier från kolonin som man odlat upp och lägger på en liten metallplatta. Plattan beskjuts med en laserstråle som får joner, som finns på bakteriernas proteiner, att frigöras och de börjar ”hoppa”. Med hjälp av detta kan maskinen läsa av bakteriernas proteiner, vilket kan liknas vid ett ”fingeravtryck”. Detta avtryck jämförs mot en databas som ger svar på vilken bakterieart det är. Plus + Metoden tar ca 10 minuter och är det snabbaste sättet att identifiera en bakterieart.

Minus Alla bakterier finns inte i databasen. Databasen ger svar på bakterieart men ej underart.

De runda diskarna innehåller olika sorters antibiotika. Om bakterien inte tål en viss antibiotika uppstår en hämningszon runt disken där bakterierna inte växer. Ju större zon desto känsligare är bakterierna för just den sortens antibiotika. Bildkälla: wikimedia commons

5 Resistensbestämning

Om din bakterie inte finns i databasen är andra metoder för identifiering nödvändiga. Ett alternativ är då att färga in bakterierna för att på så sätt kunna studera och artbestämma dessa i mikroskop.

Samtidigt som patienten börjar behandlas med en preliminär antibiotika börjar en resistensbestämning på laboratoriet. Vid diskdiffussion sprider man ut den aktuella bakteriekolonin på en agarplatta. Därefter placeras en eller flera diskar, som innehåller olika sorters antibiotika, ut. Om bakterien inte tål den antibiotika som finns på disken kommer det uppstå en så kallad hämningszon runt disken där bakterierna inte kan växa (se bild ovan). En stor hämningszon innebär att bakterien är känslig för antibiotikan, en lite mindre zon innebär att bakterien är relativt känslig, medan en obefintlig hämningszon tyder på att bakterien är resistent mot antibiotikan och opåverkad. Förhoppningsvis kommer minst en sorts antibiotika ge upphov till en stor hämningszon, och laboratoriet har Trots att man, efter analys, vet vilken bakterie det är som ordå hittat rätt för just den bakterie som orsakat din infeksakat din infektion vet man fortfarande inte om bakterien är tion. resistent mot någon typ av antibiotika eller inte. På grund av detta kommer din preliminära antibiotikautskrift vara en typ av bredspektrum. Ett bredspektrumantibiotika är verksam på flera Minus olika grupper av bakterier, vilket ökar chansen att just den bak- Plus + Kan i vissa fall ta för lång terie som orsakat din infektion hämmas. Men dessvärre innebär Enkelt tid – vissa symtom behödenna typ av behandling ökad risk för resistensutveckling även Billigt Flera antibiotika kan tes- ver behandlas snabbare! hos de goda bakterierna i kroppen, de som utgör normalfloran. (läs vidare om snabbdiagVet man däremot vilket specifikt antibiotika som lämpar sig tas på samma platta nostik på s. 40-41) bäst på dina bakterier, kommer du istället tillskrivas ett smalspektrum, vilket minskar risken för resistensutveckling av andra bakterier, samtidigt som risken för diverse biverkningar minskar.

4 Preliminär

antibiotikarekommendation

Hedvig Mildner & Emma Häggkvist 15

Antibiotika

– en farlig genväg? Människor är beroende av antibiotika för att kunna behandla sjukdomar och tack vare den har vi räddat miljontals människor från infektioner som tidigare var livshotande. Samtidigt ges denna mirakelmedicin till livsmedelsproducerande djur för att få dem att växa snabbare. Denna onödiga användning av antibiotika kan dock leda till att antibiotika tappar sin effekt i framtiden och då riskerar vi återigen att dö av bakterieinfektioner som vi idag enkelt kan behandla. Antibiotika ges till djur av samma skäl som till människor. Djur blir sjuka precis som vi och måste behandlas. Det handlar om etik och djurskydd – ett sjukt djur vill man kunna behandla så det slipper lida eller dö. Det används även förebyggande vid operationer för att undvika infektioner. Utöver det används antibiotika i vissa länder för att öka tillväxten eller förebygga sjukdomar hos livsmedelsproducerande djur. Den senare nämnda användningen är 16

det stora problemet när det gäller antibiotikaanvändning hos djur. I länder utanför EU ges antibiotika i låga doser för att undvika sjukdomar som med stor sannolikhet kommer uppkomma. Det kan handla om diarréer som gör att djuret inte växer normalt eller saknar aptit. Denna onödiga användning av antibiotika utan veterinärmedicinska skäl gynnar resistensutvecklingen och leder till att resistensen ökar vilket kan leda till att vi får verkningslösa

Bildkälla: pixabay.com

antibiotika i framtiden.

Varför vill man som lantbrukare ge sina djur antibiotika utan att djuren är sjuka?

Det ger nämligen en ekonomisk vinst då djuren växer snabbare och håller sig friskare. Man tjänar pengar på en djurhållning som går snabbare, säger veterinären Christina Greko vid Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA). Tid är pengar. Man tjänar tid och man tjänar pengar. Däremot anser hon att denna antibiotikaanvändning är onödig och att man kan uppnå samma resultat med ett riktigt bra system för djurhållning. – Rutinmässig användning av antibiotika är att kompensera för något man skulle kunna göra på ett kanske dyrare och krångligare sätt, men som man kan göra, säger hon. Man kompenserar för att man saknar bra smittskydd och hygien, tillräckligt med utrymme för djuren, bra foder och bra skötsel,

med andra ord: en bra djurhållning. Har man en bra djurhållning behövs inte förebyggande eller tillväxtfrämjande antibiotikaanvändning! När djur regelbundet får i sig antibiotika påverkas normalfloran i tarmarna genom att de bakterier som råkar vara resistenta får en fördel som gör att de överlever och kan föröka sig bättre än de andra bakterierna. De kan även sprida sina resistensgener till andra bakterier som sedan kan spridas mellan djur och mellan djur och människor. Direktkontakt med djur kan medföra att man får resistenta bakterier på sig, både om man arbetar med djur eller har husdjur. Personerna kan sedan smitta andra människor och även återsmitta andra djur, vilket ökar spridningen ytterligare. En annan spridningsväg är livsmedelsburen spridning. Vi får i oss resistenta bakterier genom att äta produkter från djur som fötts upp med antibiotika då deras tarmbakterier hamnar på köttet vid slakt och sedan följer med under processen. (Läs mer om detta på s. 18-19.) Antibiotikaresistens är ett problem i hela världen, men det är svårt att veta vilka länder som är värst då det saknas statistik för många länder. EU:s statistik visar däremot att de sydligaste länderna inom EU har både högre antibiotikaanvändning och högre andel resistens i normalfloran hos både djur och människor. Detta beror till största delen på vilken tradition och attityd man har till antibiotikaanvändningen i olika länder enligt Christina Greko. Trots att EU har samma grundläggande regelverk för alla medlemsländer där man begränsar möjligheten till antibiotikaanvändning i tillväxtfrämjande syfte organiseras detaljerna för reglerna på

nationell nivå vilket ger ett system där ansvarslösa genvägar kring antibiotikaanvändning är möjliga. Sverige har däremot låg användning av antibiotika hos djur internationellt sett och även ett gynnsamt resistensläge, vilket kan bero på många års arbete kring djurhälsa och smittskydd samt flera behandlingsriktlinjer för klok antibiotikaanvändning. För sällskapsdjur finns inte samma ekonomiaspekt som för de livsmedelsproducerande djuren och här ges antibiotika endast då djuret är sjukt. Trots detta är det ett problem att det används så mycket antibiotika till sällskapsdjur. 2006 gavs lika mycket antibiotika ut till hund som till människor i Sverige. Christina Greko förklarar de extrema siffrorna med att sällskapsdjur ses som familjemedlemmar och att man vill göra

3 snabba tips på vad du själv kan göra:

1. Tvätta händerna. 2. Ät mindre kött och köp svenskt kött. 3. Sprid kunskap!

driva dessa frågor framåt. – Det kommer fortsätta bli sämre och det tror jag vi måste anpassa oss efter, svarar Christina Greko när hon får frågan hur hon tror situationen kring resistens kommer se ut i framtiden. Samtidigt känner hon sig optimistisk över att vi kommer kunna hantera det, även om det alltid kommer vara ett problem. Enligt Christina Greko är det den rutinmässiga användningen vi måste stoppa för att verkligen göra skillnad vid antibiotikaanvändning hos djur. Nästa steg är att arbeta med hygien för att få så låg sjuklighet hos djuren som möjligt genom bra miljö och bra smittskydd. – Det här är en fråga som berör din framtid och dina möjligheter till vård, säger Christina Greko. Hon menar också att det är viktigt att förstå problemet för att göra kloka val och vara beredd när det blir värre. Det är en allvarlig fråga och den kan kännas tung, men samtidigt är det precis som med miljöproblem. Det du gör kan faktiskt påverka, säger hon. - Läs på om problemet och hitta något som du tycker är intressant eller spännande och sprid vidare din kunskap. Det är inte bara politiker som kan göra skillnad, din egen möjlighet att påverka är stor. – Om inte du gör något, så händer ingenting, säger hon och avslutar på samma sätt som vid hennes föreläsningar. – Om du inte gör någonting annat, snacka med en kompis. Det kommer man långt med.

»Om du inte gör någonting annat, snacka med en kompis. Det kommer man långt med. allt man kan för att de ska må bra, vilket kan bidra till onödig antibiotikaanvändning. Mellan 2006 och 2015 minskade dock antibiotikaanvändningen till hund med 50 procent då man hittade resistenta bakterier i hundsjukvården. För att kunna behandla djuren i framtiden var man tvungen att få stopp på spridningen. Resultatet blev bättre vårdhygien och behandling och en betydlig minskning av antibiotika. Antibiotikafrågor är populärt nu, men Christina Greko är orolig för vad som kommer hända när intresset sjunker. Utan ett globalt stöd som bidrar med resurser kommer det bli jobbigt att

Visste du att... • • •

•

1986 förbjöd Sverige antibiotikaanvändning för att främja djurens tillväxt. Sedan 2006 är det förbjudet i hela EU. 1980 såldes över 30 ton antibiotika till djur (inklusive antibiotika för tillväxt). 2013 hade det sjunkit till 11 ton. Sällskapsdjuren stod för drygt 1 ton. I EU (inklusive Norge och Island) är den genomsnittliga användningen av antibiotika hos djur 151 mg per kg levandevikt för de deltagande länderna. Cypern, Italien och Spanien har hög användning av antibiotika och ligger över 250 mg per kg levandevikt. I Sverige däremot ligger användningen på endast 14 mg per levandevikt. 2006 gavs lika mycket antibiotika ut till hund som till människor i Sverige.

Källa: SVA:s samlade rapporter om antibiotikaresistens

Pernilla Hägg 17

Bildkälla: pixabay.com

Antibiotikaresistensfrån farm till tarm Idag är en verklighet utan antibiotika otänkbar. Resistenta bakterier som finns i tarmen hos människor och djur kan spridas via maten du äter. Fortsatt förebyggande arbete behövs för att livsmedelsburen spridning inte ska bli ett problem i Sverige, säger Mia Egervärn, mikrobiolog vid Livsmedelsverket i Uppsala.

dag är antibiotikaresistens ett snabbt växande problem och spridningen sker på flera sätt. En spridningsväg går genom livsmedelskedjan ”från jord till bord”. Antibiotika används i stora mängder i många länder till livsmedelsproducerande djur, såsom gris, nötkreatur och kyckling. De vanliga bakterierna som finns i djurens tarmar exponeras då för antibiotika och ger resistenta bakterier konkurrensfördel mot bakterier som är känsliga för antibiotika. I samband med slakt kan antibiotikaresistenta bakterier föras över från tarmarna till

Mia Egevärn, Livsmedelsverket

slaktkroppen och vidare till livsmedlet som paketeras till försäljning. Konsumenter som köper köttet kan sedan vid felaktig hantering eller tillagning få i sig de resistenta bakterierna från djuret. Detta sker till exempel genom användning av samma köksredskap till kött som till andra livsmedel som inte upphettas. Otillräcklig upphettning eller genomstekning ökar också risken för att bakterierna överlever och sprids. Kött från gris, nötkreatur och kyckling har visat sig vara den största källan till livsmedelsburen resistensspridning. Bakterierna hamnar på ytan av köttet men kan i vissa fall, som med kyckling, tränga in i köttet. Genom att upphetta nöt- och griskött samt genomsteka kycklingköttet noggrant kan du döda bakterierna och minska risken för spridning. Extra noggrannhet krävs också vid til�-

lagning av köttfärs då köttet i detta fall malts ner och de bakterier som finns på ytan blandas in i hela färsen. Färsen utgör en bra miljö och grogrund för bakterierna att växa i och kan på så sätt ge en ökad mängd bakterier i hela färsen.

»Med god livsmedelshygien kommer du långt. Genom att aktivt välja att köpa kött från producenter som arbetar för god djurhälsa och en klok antibiotikaanvändning, bidrar du till att förebygga spridning via maten. Sverige, Finland, Island och Norge är de länder inom EU som använder minst antibiotika till djur. De resistenta bakterierna i djurets tarmar kan även följa med avföringen ut och sedan användas som gödsel till odlingsmarker alternativt förorena vatten som används till bevattning. Antibiotika som ges till livsmedelsproducerande djur gynnar alltså även

1. Livsmedelsproducerande djur behandlas med antibiotika.

2. Djurens resistenta tarmbakterier

gynnas och förs över från tarmarna till slaktkroppen och vidare till köttet. 3. Köttet förpackas och transporteras för försäljning.

4. Konsumenter kan sedan vid felaktig hantering eller tillagning få i sig de resistenta bakterierna från djuret.

5. De resistenta bakterierna i djurets tarmar kan även följa med avföringen ut. 6. Avföringen kan sedan användas som gödsel eller förorena vatten som används

till bevattning. 7. Våra grödor översköljs av resistenta bakterier.

Livsmedelskedjan - från jord till bord. Förklaring till bilden finns i den gröna spalten till höger. Bildkälla: pixabay.com förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier på våra grödor. Om vi inte upphettar eller sköljer grödorna innan vi sedan äter dem riskerar vi att få i oss resistenta bakterier. Mia Egervärn lyfter även risken för resistensspridning då gödsel- eller avloppspåverkat vatten släpps ut i vatten som inte renas tillräckligt innan det används som dricksvatten. Antibiotika som ges till livsmedelsproducerande djur gynnar alltså förekomst och spridning av resistenta bakterier i våra tarmar men innebär inte nödvändigtvis en ökad risk för oss att bli sjuka. Att en bakterie är antibiotikaresistent innebär att bakterien är motståndskraftig mot antibiotika. Dessa kan vi få i oss och bära med oss på samma sätt som bakterier utan resistens. Spridningsvägen är alltså densamma. De patogena (sjukdomsframkallande) bakterierna kan orsaka infektion oberoende av befintlighet av resistensgenen i DNA:t. Smittorisken är alltså densamma. Vi blir med andra ord inte sjuka av själva resistensen, utan av bakterier. Skillnaden mellan resistenta och

icke-resistenta bakterier uppstår istället i fråga om behandling. Ofta läker kroppen själv infektioner som orsakas av olika livsmedelsburna smittor, såsom campylobakter och salmonella. I de fall antibiotika är nödvändig är dock infektionen med en resistent bakterie mer svårbehandlad än en icke resistent bakterie eftersom aktuellt antibiotikum inte är verksamt. Bakterier som är multiresistenta – resistenta mot flera antibiotika – är särskilt svårbehandlade. Svenska undersökningar visar dock att multiresistenta, så kallade ESBL-bildande tarmbakterier som hittats i svensk och importerad mat vanligtvis inte är av samma typ som finns hos sjuka människor. Det innebär att i Sverige sprids dessa bakterier oftast på andra sätt än via maten. – Det finns mycket som du som konsument kan göra, menar Mia Egervärn. Människan kan förorena livsmedel med sina egna bakterier i alla led av livsmedelskedjan och kan därför ha en betydande roll i minskandet av livsmedelsburen resistensspridning. För att verkligen göra skillnad måste dock

Tips för vad du kan göra för att förebygga spridning av antibiotikaresistenta bakterier via maten: - Ha god handhygien i köket och på utlandsresa. - Använd rena köksredskap när du lagar mat. - Genomstek fågel och köttfärs, smaka inte på rå köttfärs. Skölj grönsaker. - Köp animaliska livsmedel från producenter som arbetar för god djurhälsa och en klok antibiotikaanvändning. Ät mer vegetabilier.

8. Konsumenten riskerar sedan få i sig resistenta bakterier om hen inte sköljer grödorna ordentligt innan de äts.

åtgärder genomföras framförallt längre upp i livsmedelskedjan, inom djuruppfödningen. Den viktigaste åtgärden för att begränsa behovet av antibiotika och motverka resistensspridning är att, som i Sverige, arbeta för god djurhälsa, vilket görs genom gott smittskydd, god djurmiljö och skötsel. Det är viktigt att det blir en ökad medvetenhet i samhället kring problemet, att resistenta bakterier sprids här och nu, och att alla kan göra någonting, anser Mia Egervärn. Sverige har länge uppmärksammat och arbetat för att motverka och bekämpa antibiotikaresistens och är ett föregångsland. Trots att problemet idag uppmärksammas sker liknande arbete fortfarande i väldigt liten utsträckning på många andra ställen i världen. För att resistensen ska kunna tyglas måste detta förändras, vi måste arbeta globalt. ”Samverkan är A och O” enligt Mia Egervärn. Dagens globalisering gynnar spridningen, eftersom bakterier inte hindras av nationsgränser. Resande och utbyte av varor mellan länder sprider antibiotikaresistensen, även till de länder med utbrett resistensarbete. Låter vi detta fortgå riskerar vi att hamna i en tid såsom den innan mirakelmedicinen upptäcktes, med större lidande och ökade kostnader för samhället som följd.

Emma Metcalfe 19

Utsläpp av antibiotika Vattenföroreningar i Hyderabadområdet i Indien. Bildkälla: Nordea

Stora mängder av antibiotika släpps ut från vissa antibiotikaproducerande fabriker direkt i naturen i länder som Indien och Kina. Utsläppen leder till att bakterier blir resistenta mot flera olika antibiotika. Om resistensen sprids till sjukdomsframkallande bakterier kan det vara en stor fara för mänsklig hälsa. De läkemedel du äter kan ha producerats i en av dessa fabriker.

prover från vattendrag i vissa områden i Indien med närliggande läkemedelsfabriker har man hittat mycket höga halter av antibiotika – ett allvarligt problem som leder till utveckling av resistenta bakterier. Problemen med antibiotikaproducerande företag med dålig miljöhänsyn och dåliga kontroller av sina utsläpp kan du läsa om i artikeln på s. 8 och 9. Men varför släpper företag ut livsviktiga läkemedel i naturen och vad kan vi göra för att stoppa det? Vi frågar Joakim Larsson, professor och föreståndare för Centrum för Antibiotikaresistensforskning (CARe) vid Göteborgs universitet. – Precis som när man använder 20

antibiotika inom vården leder utsläpp i naturen till att resistenta bakterier främjas. Den stora skillnaden är att industriella utsläpp inte har någon fördel då de inte botar någon, säger Joakim Larsson. Att företag väljer att inte satsa på en god miljöhänsyn och minskade utsläpp beror mycket på ekonomi och konkurrens mellan olika läkemedelsbolag. I grunden är det en fråga om pengar. – Redan idag finns det system för rening av utsläpp från läkemedelsproduktion. Till exempel använder sig läkemedelsföretaget AstraZeneca av system med aktivt kol vid sin anläggning i Järtuna. Problemet är inte att det inte finns tekniska lösningar utan sna-

rare att det inte är lönsamt för företag att investera i dem, fortsätter Joakim Larsson. Prispressen på läkemedel är väldigt hög, vilket gör att företag behöver skära ner på produktionskostnader så mycket som möjligt för att vara konkurrenskraftiga. Detta beror på att det ofta är flera aktörer på marknaden med likvärdiga produkter som tävlar emot varandra. – Ett sätt att minska utsläppen är att med hjälp av lagar bestämma gränsvärden för mängden av antibiotika som företag får släppa ut. Något som försvårar detta är att större delen av världens läkemedel produceras i låg- och medelinkomstländer där korruption är ett stort problem, menar Joakim Larsson och fortsätter: – Bara för att det finns lagar betyder det inte att de nödvändigtvis kommer att följas. Trots detta kan det vara en bra utgångspunkt för att lösa problemet och att sätta press på företagen. Om det ställs yttre krav på produktionen från stater och konsumenter med hänsyn till miljön och mänsklig hälsa kan man belöna företag som har lägre

utsläpp och på så vis minska problemet med utsläpp av antibiotika. De flesta svenska landsting ställer nu miljökrav på tillverkningen av de läkemedel som de köper in till sjukhus, dock gäller det inte läkemedel som säljs i apotek. – Tyvärr är kraven dåligt formulerade. Företagen behöver inte ens mäta sina utsläpp och på så vis kan man inte veta om de gör något för att minska dem, hävdar Joakim Larsson. I Sverige arbetar man nu med att ta fram bättre krav åt landstingen så att de kan sätta ytterligare press på företag. Det finns även ett förslag i riksdagen att företag som kan visa att de har kontroll på sina utsläpp skall premieras när man tar beslut om vilka läkemedel som skall subventioneras av staten. Subventionering innebär att staten betalar en del av kostnaden för patientens läkemedel.

– Detta skulle medföra att staten ibland får betala lite mer per enhet av läkemedel, men att de samtidigt inte bidrar lika mycket till problematiken med antibiotikautsläpp från produktion, fortsätter Joakim Larsson. Ett annat problem idag är att företag inte vill publicera information om i vilka fabriker eller i vilka länder deras läkemedel produceras. Ökad transparens av denna information skulle ge möjligheterna att sätta press på företag som inte

»Företagen behöver inte ens mäta sina utsläpp och på så vis kan man inte veta om de gör något för att minska dem. använder sig av tillräckliga reningstekniker. Detta skulle också bidra till konsumenters möjligheter att göra medvetna val. – Det kan även finnas drivkrafter inom industrin som hjälper till att mins-

ka utsläppen. – Nyligen så kom ett dussin av världens största läkemedelsföretag, däribland Johnson Johnson, Pfizer och AstraZeneca ut med en gemensam handlingsplan för att hantera utmaningen med antibiotikaresistens. I denna lovade företagen även att arbeta för att minska utsläppen av antibiotika från produktion. Detta är verkligen ett steg i rätt riktning, menar Joakim Larsson. I grunden kan problemet lösas genom att man gör det lönsamt för industrin att minska sina utsläpp. För att uppnå detta måste regeringar och industrin arbeta tillsammans för att minska risken för spridning av antibiotikaresistens. – Det finns inte så mycket som privatpersoner kan göra i dagsläget för att påverka läkemedelsföretagen, förutom att göra sin röst hörd genom till exempel politiskt engagemang. Vi kan inte veta vilka företag som är miljömässigt schysta och vilka som inte är det, säger Joakim Larsson.

Sonia Schaal

Vattenföroreningar i Hyderabadområdet i Indien. Bildkälla: Nordea

DE TACKLAR

HELA VÄRLDENS PROBLEM

Bildkälla: pixabay.com

Varje år dör fler än 500 000 människor världen över av resistenta bakterier och situationen tros snabbt kunna bli värre, med ökade dödstal som följd. Men ReAct – Action on Antibiotic Resistance – kämpar för att stoppa problemet. Där jobbar Caroline Granberg. - Antibiotikaresistens är en av de största globala utmaningarna vi har idag, konstaterar hon.

ntibiotikaresistens är ett stort problem som inte kan lösas genom enskilda uppfinningar; man behöver samarbeta över olika ämnesområden, mellan olika samhällsstrukturer och mellan alla världens länder. ReAct bildades 2005 och är ett oberoende internationellt nätverk som arbetar med problematiken kring antibiotikaresistens. Caroline Granberg arbetar som projektassistent och administratör inom ReAct. Jag möter henne på organisationens svenska kontor, som är beläget i centrala Uppsala. Förutom i Sverige finns ReAct i Kenya, Indien, USA och Ecuador. De som jobbar inom ReAct har olika bakgrund, till exempel finns det mikrobiologer, folkhälsovetare och kommunikatörer. ReAct samarbetar med globala organisationer, som Världshälsoorganisationen och andra FN-organ. – Idén med ReAct är att vi ska fungera som en katalysator och stimulera ett globalt engagemang när det gäller antibiotikaresistens, berättar Caroline. Hon arbetar bland annat med ReAct:s Toolbox, en tjänst som innehåller information om antibiotikaresistens som alla ska kunna vägledas och inspireras av. Läs mer om vad just du kan göra på sista sidan i denna tidning. Där finns information som Caroline bidragit med. Alla länder har problem med antibiotikaresistens, men samtidigt finns det skillnader i hur allvarlig situationen är på olika platser. Till exempel förekommer extra mycket resistenta bakterier i Indien och Kina. I Europa är resistensproblemen särskilt allvarliga runt Medelhavet. Även i Afrika råder stora problem, och där finns ytterligare svårigheter då tillgängliga övervakningsdata är bristfälliga. ReAct tar hänsyn till att det är skillnad i låg- och höginkomstländer, genom att fokusera på låginkomstländerna

och lägga extra vikt vid att motverka antibiotikaresistens där. Dessa länder behöver särskilt stort stöd eftersom de själva har begränsade resurser. Samtidigt tycker ReAct att det är viktigt att se att antibiotikaresistens är ett globalt problem och de vill få andra att förstå detta. – Ett lands resistensproblem stannar ju inte inom dess gränser, utan man måste se till det globala problemet, framhäver Caroline Granberg. En av orsakerna till att antibiotikaresistens är så utbrett är själva antibiotikaanvändningen, eftersom den driver på resistensutvecklingen. Överanvänd-

»Inte helt omöjligt med en tid då all antibiotika slutar att fungera. ning (när för mycket antibiotika används) har en stor roll i detta, och det har även felanvändning (när antibiotika används felaktigt, exempelvis när virusinfektioner behandlas med antibiotika). För att stoppa över- och felanvändningen krävs många åtgärder, till exempel bättre och billigare metoder för att kunna avgöra när antibiotika bör användas. Detta behövs särskilt i låginkomstländer, där bristerna i diagnostik är stora. Andra åtgärder är att förhindra försäljning av icke-receptbelagd antibiotika, men framför allt ökad utbildning och medvetenhet hos människor. En av de tre största utmaningarna för ReAct är att få länder att genomföra nationella handlingsplaner mot antibiotikaresistens. En andra utmaning är att balansera access vs excess, det vill säga att jobba för att antibiotika alltid ska finnas tillräckligt tillgänglig, men att det samtidigt inte ska ske någon överanvändning. En tredje utmaning är att implementera Delinkage,

Caroline Granberg, ReAct.

en ekonomisk modell som går ut på att man går in och stödjer läkemedelsföretag som utvecklar nya antibiotika. Det skulle åtgärda det problem som finns idag, då företag ofta inte vill utveckla ny antibiotika eftersom lönsamheten är låg. Detta problem kan du läsa mer om på sidan 31-35. – Antibiotikaresistens är en av de största globala utmaningarna vi har idag, säger Caroline Granberg. Men ReAct har åstadkommit konkreta saker som gör det bättre, till exempel har de varit delaktiga i att väcka antibiotikaresistensfrågan hos Världshälsoorganisationen och FN. ReAct har även bidragit till att resistensfrågan kommit upp på den svenska regeringens agenda. Enligt Caroline Granberg är det inte helt omöjligt att det kommer en tid då all antibiotika slutar att fungera. Det skulle innebära att folk dör av infektioner som är fullt behandlingsbara idag, till exempel lunginflammation. Men hon framhåller att även om det skulle bli så att all antibiotika slutar fungera, har man idag en helt annan kunskap än vad som fanns förr i tiden om sjukdomsförebyggande, hygien och utveckling av nya läkemedel. Vidare ser hon själv och ReAct optimistiskt på framtiden. – Eftersom vi kämpar för en bättre värld när det gäller antibiotikaresistens vill vi ju vara optimistiska, säger hon. Caroline återger ReAct:s vision: – En värld fri från rädsla för icke behandlingsbara infektioner. Vi vill att folk ska ha tillgång till förebyggande av och behandling mot infektioner, och vi anser att alla bör ha den rättigheten. Vi vill såklart fortsätta att lyfta resistensfrågan i den globala debatten. Vi verkar för etablering av nationella och regionala program mot antibiotikaresistens. Vi vill även främja forskning och utveckling av nya antibiotika. FILIPPA BERGGREN

STRAMA

Spindeln i nätet i kampen mot antibiotikaresistens Resistensutvecklingen i världen är katastrofal och om vi vill ha kvar antibiotika som verksamma läkemedel måste något göras nu. I Sverige är det Stramagrupperna i varje landsting, Stramanätverket och Programråd Strama som står för att förebygga resistensutveckling. Astrid Lundevall, enhetschef för Strama Stockholm, berättar om hur de jobbar med den här frågan.

r 1995 upptäcktes det i Sverige många pneumokocker, en typ av bakterier, som hade en nedsatt känslighet för penicillin. Detta var något nytt då pneumokocker alltid har varit mycket känsliga mot penicillin och lätta att ta död på. När detta 24

upptäcktes insåg en grupp infektionsläkare och mikrobiologer att man behövde kunna varna resten av Sverige och förebygga för framtida resistensutveckling. Detta var starten för Strama. Strama har under åren utvecklats till ett nationellt nätverk och programråd

Strama som är ett samarbetsorgan hos Sveriges kommuner och landsting. Målet är att nå en antibiotikaanvändning som i minsta möjliga mån driver resistensutveckling. Astrid Lundevall är allmänläkare och enhetschef för Strama Stockholm.

Hon berättar att man på Strama Stockholm arbetar mycket med att åka ut och informera personal på vårdcentraler. – Genom att ta fram statistik över vårdcentralens antibiotikaförskrivning kan vi starta en diskussion med kollegorna på vårdcentralen och se vad de kan förbättra. Vi väljer att främst fokusera på diagnoser där vi vet att det ofta finns en överförskrivning och på så sätt försöka minska denna. Minskad antibiotikaanvändning är generellt avgörande för att minska resistensen men kan även vara viktigt för enskilda individers hälsa. Antibiotika kan nämligen ha negativ påverkan för individen. Vid en antibiotikakur, speciellt med ett bredspektrumantibiotika (som angriper flera olika typer av bakterier) dör många av de snälla bakterierna vi har i kroppen. Detta kan ge allvarliga kon-

»Ingen ska behöva få antibiotika i onödan. sekvenser hos framförallt äldre människor som i vissa fall kan drabbas av en diarrésjukdom som kan ha dödligt utfall. För att undvika negativa konsekvenser är det viktiga att minska antibiotikaförskrivningen. – Vårt motto i Strama Stockholm är att ingen ska behöva få antibiotika i onödan. Det nationella målet som alla lokala Stramagrupper och Programråd Strama har är att minska antibiotikaförskrivningen till 250 recept per tusen invånare, ett mål som även Strama Stockholm hela tiden jobbar emot. Sedan Strama Stockholm startade för åtta år sedan har förskrivningarna minskat i Stockholms län från cirka 430 recept per tusen invånare till 339 recept per tusen invånare. – Det går inte fort men det går i alla fall åt rätt håll. Strama Västerbotten har redan uppnått målet vilket visar att målet går att nå samt att det inte ger några negativa konsekvenser. Det dör inte fler i Västerbotten än i Stockholm

av infektioner. Enligt Astrid Lundevall är det svåraste i hennes jobb att lyckas nå ut till alla olika vårdaktörer som finns i Stockholms län. Hon påpekar även problemet med att de som gått sin läkarutbildning utomlands (oavsett om de är födda i Sverige eller inte) ofta får med sig en helt annan kultur gällande antibiotikaförskrivning. Strama har också som mål att informera allmänheten om vad de kan göra för att motverka antibiotikaresistens. Strama Stockholm har till exempel gett ut en sagobok om antibiotikaresistens som skickades ut till alla sjuåringar i Stockholms län för några år sedan. Det har dessutom tagits fram en kampanj i Stockholms Läns landsting som är riktad till allmänheten med budskapet ”Mindre antibiotika och mer av eget försvar”. Kampanjen gick ut till alla vårdcentraler och barnavårdscentra-

ler i länet och dessutom publicerades en annons i Metro. Kampanjen pågick bara under en vecka, något som Astrid Lundevall tycker är synd. Hon skulle önskat att den pågick hela året men budgeten räcker inte för detta. Under 2011-2014 gjorde regeringen en satsning, den så kallade Patientsäkerhetsmiljarden. Satsningen drev arbetet mot antibiotikaresistens framåt men när satsningen avslutades minskade fokus på området, enligt Astrid Lundevall. – Det brukar vara svårt att bibehålla fokus på frågan efter en satsning och vi har kunnat konstatera att draghjälp från regeringen av det här slaget är viktigt för att stimulera arbetet mot antibiotikaresistens, säger Astrid Lundevall.

Adina Sennblad

SVERIGES STRATEGI HAR FÖLJANDE ÖVERGRIPANDE MÅL

1. Ökad kunskap genom stärkt övervakning 2. Fortsätta stärka förebyggande åtgärder 3. Ansvarsfull användning av antibiotika 4. Ökad kunskap för att kunna förebygga och bekämpa bakterieinfektioner och antibiotikaresistens med nya metoder 5. Ökad kunskap i samhället om antibiotikaresistens och motåtgärder 6. Stödjande strukturer och system 7. Ledarskap inom EU och internationellt arbete 25

Malin Grape, chef för enheten för Antibiotika och Vårdhygien på Folkhälsomyndigheten

Hon spanar ut över antibiotikaresistensen i Sverige Malin Grape, chef för enheten för Antibiotika och Vårdhygien på Folkhälsomyndigheten, berättar om den ständiga kampen och utmaningen för att begränsa spridningen av antibiotikaresistens och stödja en effektiv användning av antibiotika i Sverige.

esistenta bakterier kan spridas inom och mellan befolkning, djur och miljö. Dessutom kan bakterier sinsemellan utbyta resistensgener, vilket bidrar till spridning av resistens. Dessa samband ställer höga krav på en effektiv global, nationell och lokal övervakning av både antibiotikaresistens och antibiotikaanvändning. I en intervju med Malin Grape berättar hon att Sverige länge har haft en sådan övervakning som underlag för insatser och har idag, ur ett internationellt perspektiv, ett gott läge vad gäller resistens och användning av antibiotika. I Sverige övervakar och analyserar Folkhälsomyndigheten antibiotikaresistens, antibiotikaförbrukning och vårdrelaterade infektioner. – Övervakning är bara viktigt om man använder den information man får in. Vi övervakar resistensen både

för att se hur den utvecklar sig, och för att upptäcka nya händelser. Ett sätt att använda resistensövervakning är att fånga upp händelser och om det behövs, vidta åtgärder så fort som möjligt. Det är även viktigt att vi anpassar behandling med antibiotika utifrån hur resistensen ser ut. Har man hög resistens mot ett visst antibiotikum kan man inte rekommendera den som förstahandsval för behandling, säger Malin Grape. Folkhälsomyndigheten övervakar fyra olika typer av antibiotikaresistens hos bakterier: Enterobacteriaceae med resistensmekanismen ESBL, meticillinresistenta Staphylococcus aureus, pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin samt vancomycinresistenta Enterococcus faecalis och Enterococcus faecium. Dessa bakterier är anmälningspliktiga enligt

Diagrammet visar hur förskrivningen av antibiotika har minskat i Sverige mellan åren 1987 till 2014. De olika färgerna representerar olika åldersgrupper.

smittskyddslagen. Även användningen av all antibiotika övervakas, vilket är minst lika viktigt eftersom det är grunden till problemet. All användning medför resistens. Övervakningen ger en kontinuerlig och total bild över mängden förbrukad antibiotika i Sverige. En stor brist har dock varit att det saknats uppgifter om diagnos och bakgrund, det vill säga orsakerna till att antibiotika förskrivits. Detta är viktigt för att man ska kunna se hur behandlingsrekommendationer följs. Förskrivningen av antibiotika på recept varierar stort mellan olika landsting och kommuner i Sverige, och även mellan olika vårdcentraler. Enligt Malin Grape är det långsiktiga målet att minska antibiotikaförskrivningen till 250 antibiotikarecept per 1000 invånare och år. År 2016 skrevs det ut 318 recept per tusen invånare och år i genomsnitt i Sverige. Förbrukningen av antibiotika på sjukhus har, över en längre tid, gått från en hög användning av antibiotikum med brett spektrum (verksamt mot flera olika grupper av bakterier) till främst smalspektrumantibiotika (specifikt verksamt mot vissa grupper av bakterier). Bredspektrumantibiotika

innebär, jämfört med smalspektrum, en större risk för resistenta bakterier och angriper även i större utsträckning våra bakterier i magen. Den totala användningen av antibiotika i Sverige har minskat med 40 procent sedan mitten av 1990-talet . Några av Folkhälsomyndighetens viktigaste samarbetspartner inom

resistens. Antibiotikaresistenta bakterier sprids över nationsgränser, dels genom att vi reser och för in resistens från andra länder, men även när vi importerar mat och djur för livsmedelsproduktion. Sverige kommer därmed aldrig kunna isolera sig och bibehålla den nuvarande relativt goda situationen, eftersom vi lever i en global värld

»Fast antibiotikaanvändningen har sjunkit kommer resistensen fortsätta att öka, för att det är så evolutionen fungerar. antibiotikaarbetet är Stramagrupperna. Stramanätverket har som övergripande syfte att verka för en rationell antibiotikabehandling samt mot ökad antibiotikaresistens. – De är våra öron och ögon ute i vården och kan berätta för oss hur de aktuella problemen och behoven ser ut så att vi lägger tid och energi på rätt insatser, säger Malin Grape. I Sverige strävar vi efter att endast ge antibiotika till de patienter där det gör nytta, men det leder ändå till ökad

på gott och ont, enligt Malin Grape. – Fast antibiotikaanvändningen har sjunkit kommer resistensen fortsätta att öka för att det är så evolutionen fungerar, det är bakteriernas sätt att försvara sig. Vi har bidragit till att problemet blivit så stort, men resistens har funnits långt innan människan började använda antibiotika. Det bästa vi kan hoppas på är att vi bromsar in ökningen, och det tycker jag att vi i Sverige har lyckats väldigt bra med.

ANN-CHRISTINE MITRACHE DESAGA

Inga gränser för

ANTIBIOTIKARESISTENS

Bildkälla: pixabay.com

Utbredningen av bakteriegruppen Acinetobacter som är resistenta mot ett flertal antibiotika, år 2015. Data är samlad och framställd av EARS-net och CAESAR. Bildkälla: http://www.euro.who.int/en/

Via resor och handel sprids resistenta bakterier över nationsgränser. Men hur allvarligt är egentligen antibiotikaresistensläget? Det försöker den svenske läkaren Christian Giske och hans kollegor ute i Europa ta reda på.

esistensövervakningen används för att informera politiker, sjukvårdspersonal och allmänheten om resistensläget så att de kan vidta åtgärder för att motverka resistensproblematiken. Stoppas inte spridningen av antibiotikaresistenta bakterier kommer utbrott av svårbehandlade infektioner bli vanligare, framförallt på sjukhus och vårdcentraler. Resistensövervakningen är viktig för att man ska kunna upptäcka och förebygga smittspridning och för att man ska kunna fatta beslut om vilken sorts antibiotika som ska användas för att behandla bakterieinfektioner. Sedan år 2000 finns ett fungerande system för antibiotikaresistensövervakning i EU-länderna och de länder som ingår i det europeiska samarbetsområdet (till exempel Norge och Island). Man övervakar vissa bakterier som är viktiga för folkhälsan och undersöker vilka antibiotika de är resistenta mot. Sammanställningen av data görs av en gemensam organisation, EARS-net (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network),

som finansieras av EU. – Resistensövervakningen är begränsad till de bakterier som kan finnas i blodbanan säger Christian Giske, läkare vid Karolinska sjukhuset, forskare vid Karolinska institutet och ordförande för EUCAST - en organisation som definierar metoder för resistensbestämning och resistenstestar bakterier i Europa. Man vet därför ingenting om hur resistensen ser ut hos bakterier som till exempel orsakar lunginflammationer, urinvägsinfektioner eller sårinfektioner, något som egentligen hade varit önskvärt. Tidigare försök att övervaka resistens hos dessa bakterier har misslyckats vilket beror på att man i Europa saknar gemensamma metoder för den typen av resistensbestämning. Man saknar alltså pålitligt statistiskt underlag för denna typ av resistensövervakning. Anledningen till att EU enats kring insamling av resistensdata hos just bakterier i blodbanan är att blodförgiftning är ett allvarligt tillstånd som kräver sjukhusvård. Nästan alla sjukhus genomför därför en fullständig resistensbestämning av dessa bakterier, vilket ger bra underlag för statistik. Ett exempel på en bakterie som övervakas är E. coli, en viktig tarmbakterie som finns hos alla människor, men vissa varianter kan orsaka sjukdomar som urinvägsinfektion och blodförgiftning. I Sverige skickas resistensdata från laboratorier till Folkhälsomyndigheten som sedan skickar in den till europeiska smittskyddsin-

stitutet. Data från EU:s länder sammanställs och presenteras av ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) och EARS-net. Bilden ovan visar utbredningen av multiresistenta (resistenta mot flera sorters antibiotika) Acinetobacter, en annan typ av bakterier som orsakar svåra infektioner. – En nyckel för att lyckas med antibiotikaresistensövervakning är att det finns en stabil finansiering, säger Christian Giske. Han poängterar också vikten av kontinuitet såväl i metoder som i organisationens bemanning. Inom EU finns goda möjligheter för en stabil finansiering och man har därför under en längre tidsperiod kunnat sammanställa data som används för att beskriva resistensenskonsekvenser och utifrån det ta fram strategier för motåtgärder. Länder i Europa som inte är med EU har också en viss resistensövervakning, men Christian Giske menar att dessa länder generellt sett har betydligt lägre kvalitet på sin övervakning. Detta beror bland annat på för få provtagningar, undermåliga metoder för bestämning av bakterieart och resistens, samt för dålig finansiering. För att stötta dessa länder finns idag ett slags ”mentorssystem” där EU-länder lär ut metoder för övervakning. Att fler länder får en pålitlig resistensövervakning är viktigt. Resistensen är global och kräver att alla länder sluter upp i kampen mot antibiotikaresistens! FREJA ERIKSSON

BildkĂ¤lla: Creative commons

Utveckla och sälja antibiotika

– ingen lätt affär Problemet med infektioner av resistenta bakterier sprider sig snabbare än någonsin och behovet av ny antibiotika är akut. Samtidigt har utvecklingen av ny antibiotika - vårt viktigaste försvar mot bakteriella infektioner - stått i stort sett stilla i 30 år och läkemedelsföretag som utvecklar antibiotika lyser med sin frånvaro.

déer på ny antibiotika finns, och på många håll i världen forskar man för att hitta nya sätt att angripa bakterier. Problemet är dock att det är mycket kostsamt att ta dessa idéer vidare till färdiga läkemedel. Idéer som kan rädda liv, många liv. Utvecklingen av ny antibiotika startar ofta på universiteten, men det är läkemedelsföretagen som tar vidare idéerna till en färdig produkt redo att användas på människor. Kostnaden för att ta fram ny antibiotika är extremt hög och när det gäller just antibiotika kan det vara svårt för företagen att tjäna tillräckligt med pengar på det nya antibiotikumet eftersom att man inte vill att den ska användas för mycket. Alltså skulle en satsning på att ta fram ny antibiotika kunna vara en förlustaffär för läkemedelsföretag. – Under de senaste två decennierna har flera företag lämnat antibiotikafältet och problemet är att få dem intresserade av att investera i forskning och utveckling av antibiotika igen, säger Francesco Ciabuschi, professor i internationell företagsekonomi vid Uppsala Universitet. Under 1980-talet fanns ett stort intresse hos företag för utveckling av ny antibiotika, men så småningom mättades marknaden och företagen flyttade sina investeringar till att hitta innovationer inom andra områden. Ett avtagande intresse från företagens sida ställdes mot det växande proble-

met med antibiotikaresistens, något som enligt Världshälsoorganisationen idag kostar samhället drygt 1,5 miljarder euro – bara inom EU. Det finns ett stort behov av ny antibiotika, ändå är ytterst få företag intresserade av att utveckla ny antibiotika. – Ett antibiotikum som är redo för att släppas ut på marknaden har genomgått en lång innovationsresa, som börjar med upptäckt och genomgår en rad olika kliniska prövningar. Det här innebär givetvis en risk att misslyckas, kostnader för företaget och även om man lyckas med att få ut ett nytt anti-

måste man alltså vara oerhört restriktiv med användningen för att undvika resistensbildning vilket medför att läkemedelsföretaget inte kommer att få sälja så mycket av läkemedlet. Därmed tjänar de inte så mycket pengar på att utveckla just antibiotika. Stora multinationella företag, som måste välja vilka idéer de vill investera i väljer ofta bort antibiotika eftersom konkurrensen med andra företag gör att de inte vill satsa på produkter som beräknas innebära liten vinst eller även en förlust. Små och nystartade företag har ett annorlunda problem. De saknar de pengar som krävs för att investera i de dyra innovationsprocesserna, men att hitta investerare är i dagsläget i princip omöjligt. – Det har inte framställts någon ny typ av antibiotika på många år och det är ett allvarligt samhällsproblem. Det kan vara svårt för företagen att få tillbaka investerade pengar på ett nytt

»Det har inte framställts någon ny typ av antibiotika på många år och det är ett allvarligt samhällsproblem. biotikum på marknaden, sannolikt inte någon vinst. Det är troligt att företaget till och med går med förlust därför att kostnaderna är höga och marknaden är inte vinstgivande, förklarar Francesco Ciabuschi. Att utveckla läkemedel är svårt och innebär alltid stora risker. Det är inte ovanligt att företagen, trots stora satsningar, i slutändan inte lyckas få fram ett färdigt läkemedel som går att använda. När ett företag satsat stora investeringar på att ta fram ett läkemedel är de beroende av att kunna sälja produkten för att få tillbaka de investerade pengarna. De behöver också gå med vinst för ha tillräckligt med pengar för att kunna fortsätta utveckla nya läkemedel. Skulle man lyckas ta fram ett nytt antibiotikum

antibiotikum vilket bromsar utvecklingen, menar docent Fredrik Hultén, Veterinär och klinisk utredare på Läkemedelsverket i Uppsala. För att komma åt detta problem måste universitet och läkemedelsföretag samarbeta för stötta utvecklingen av ny antibiotika. Man måste också hitta nya ekonomiska modeller för att motivera upptäckt och utveckling av ny antibiotika. – Vi måste slåss på flera fronter, säger professor Anders Karlén som jobbar vid Uppsala universitet, på institutionen för läkemedelskemi med just utveckling av ny antibiotika. I nästföljande artiklar kan du läsa om olika satsningar för att få fram ny antibiotika. 31

Bilden visar en kristallstruktur av enzymet dihydrofolatreduktas (DHFR) som bakterier behöver för att kunna tillväxa. Den blå molekylen är en hämmare av DHFR. Bild: Peter Brandt.

ENABLE

Pengar och kompetens går hand i hand, det ena är värdelöst utan det andra. Trots att det finns duktiga och envisa forskare som jobbar hårt för att utveckla ny antibiotika faller de ofta kort. Att många av dessa idéer inte överlever tvåfrontskriget mellan ekonomi och kompetens, vill eu ändra på.

ör att stötta utvecklingen av antibiotika satsade EU och läkemedelsindustrin tillsammans 750 miljoner kronor år 2014 i projektet ENABLE (European Gram Negative Antibacterial Engine). ENABLE är ett så kallat privat publikt partnerskap där EU och läkemedelsindustrin gemensamt finansierar satsningen. ENABLEprojektet sträcker sig över sex år med syftet att utveckla läkemedelskandidater som testas på människa (Fas I studier) mot de fyra gramnegativa bakterier som vi idag har störst problem med, speciellt i sjukhusmiljöer. Lyckas man med att ta fram nya antibiotika mot dessa bakterier kommer man att rädda åtskilliga liv. ENABLE fungerar som ett nätverk där akademiska grupper och läkemedelsföretag kan dela med sig av kunskap, material och arbetskraft samt dela på den ekonomiska risken. Om en akademisk grupp eller ett bioteknikföretag har hittat en substans som har antibakteriell effekt mot någon av de studerade bakterierna kan de söka hjälp av ENABLE för att få vara del av nätverket och få ekono32

miskt stöd i den dyra och svåra utvecklingsprocessen. Även om satsningen på ENABLE är ett stort steg i rätt riktning måste det ses som mer av en vägvisare och fler satsningar behövs. – Det skulle behövas många fler ENABLE-projekt för att få igång antibiotikautvecklingen, säger Anders Karlén, professor vid institutionen för läkemedelskemi på Uppsala universitet och vetenskaplig koordinator för ENABLE. Att ta fram en startpunkt för utveckling av nya antibiotika är en oerhört svår uppgift berättar Anders Karlén. Det första steget är att hitta en molekyl med önskad egenskap, i det här fallet att ta död på en viss bakterie. – Det kan vi göra på flera olika sätt, från litteraturen till exempel, genom att leta igenom tidigare forskning efter fall där sådana effekter har observerats hos en molekyl. Ett annat sätt är att göra en så kallad höghastighetsscreen (HTS), en metod som innebär att man kan testa aktiviteten hos tusentals molekyler mot ett visst protein eller en bakterie på mycket kort tid och på så

sätt hitta startpunkter (molekyler) att utveckla vidare.

Om man hittat en lämplig molekyl då är väl det svåra över?

Tyvärr är detta inte fallet berättar Anders Karlén och fortsätter med att beskriva de nästkommande utmaningarna i processen som ENABLEs 30 kemister arbetar med. Till att börja med måste man förbättra molekylens egenskaper genom att syntetisera nya molekyler så att de får de egenskaper som krävs för att i slutändan kunna användas som läkemedel. Molekylen måste till exempel ha rätt löslighet så att den kan ges via tablett eller direkt i blodet. Den måste kunna överleva inuti kroppen och inte brytas ned av olika system, till exempel magsäcken. Den får heller inte vara skadlig mot mänsklig vävnad eller DNA och det får inte finnas för många bakteriestammar som redan är resistenta mot molekylen. Om alla dessa kriterier uppfylls kan antibiotikumet så småningom börja testas på djur och på längre sikt på människor. När ett läkemedel testas på människor genomför man så kallade kliniska prövningar, vilka delas in i tre faser. I Fas I testas det nya läkemedlet på helt friska människor som frivilligt anmäler sig som testpersoner. Redan i detta steg upptäcker man ofta någon biverkning eller annat problem som

Prissummor på antibiotika ska locka företag

gör att man inte kan gå vidare med att utveckla preparatet. Om läkemedlet får godkänt i Fas I går man vidare till Fas II där läkemedlet testas på en ett fåtal personer som är sjuka. För att nå till Fas II brukar det behövas minst sju års utvecklingsarbete. Det är ytterst ovanligt att ny antibiotika kommer så här långt, men om man lyckas är nästa steg att göra en Fas III-prövning. I denna fas testas det nya läkemedlet på en betydligt större grupp människor som är sjuka. Utvecklingen till ett färdigt läkemedel beräknas ta omkring 10-15 år att utveckla. Trots de utmaningar och svårigheter som finns frågar vi Anders Karlén om det finns hopp? – Ja, vi måste vara optimistiska. Att antibiotikaresistens har kommit upp på den politiska agendan och speciellt att frågan är uppmärksammad av WHO gör att alla länder ska upprätta en handlingsplan. Ökad uppmärksamhet leder förhoppningsvis till mera satsningar för att få fram nya antibiotika. – Jag tror att det är viktigt att vi får tillbaka läkemedelsindustrin inom detta område, då de besitter en avgörande kompetens och erfarenhet. Men det tar lång tid, och det är svårt. Så det gäller att jobba långsiktigt och få in nya unga och duktiga forskare, för vi måste ju lösa det här!

Bildkälla: flickr.com

Vi är i skriande behov av ny antibiotika men få företag vågar satsa på att utveckla dessa läkemedel. Kan en prissumma på antibiotika vara lösningen? Drive-AB är ett samarbete mellan statliga och privata parter i tolv olika länder med syftet att driva på investeringar av forskning och utveckling av antibiotika samt att förespråka ansvarsfull användning av dessa. Det största, och kanske viktigaste, uppdraget är att skapa och testa nya ekonomiska modeller för att motivera upp-

– Det är meningen att denna belöning ska täcka kostnaderna för utveckling av antibiotika och generera en vinst för företaget, säger Francesco Ciabuschi. En fast prissumma i slutet av utvecklingsprocessen skulle helt förändra antibiotikafältet genom att det plötsligt skapas en möjlighet för före-

»En positiv sidoeffekt är att företagens intäkter inte kommer från försäljning, vilket i antibiotikans fall är bra eftersom man inte vill sälja mer än vad som är absolut nödvändigt. täckt och utveckling av ny antibiotika berättar Francesco Ciabuschi, professor i internationell företagsekonomi vid Uppsala Universitet. En möjlig lösning är att införa en belöning för det företag som lyckas få ut ett välbehövt antibiotikum på marknaden.

tag att gå med vinst. Det här motiverar inte endast ett, utan många företag att påbörja sökandet efter ny antibiotika. – En positiv sidoeffekt är att företagens intäkter inte kommer från försäljning, vilket i antibiotikans fall är bra eftersom man inte vill sälja mer än vad som är absolut nödvändigt, menar 33

Francesco Ciabuschi. En följdeffekt av att få företag är intresserade av att producera antibiotika är att det stundtals saknas medicin när den behövs, eftersom inget företag tillverkar den. Lösningen på detta kan vara en så kallad ”försäkringsmodell”. Detta innebär att staten betalar en fast summa för att ett företag ska garantera att det finns tillgänglig antibiotika när det behövs. Därmed övergår företagen från att sälja en produkt till att utföra en service. – Detta innebär en försäkring för staten så att de kommer kunna bota de invånare som blir sjuka, säger Francesco Ciabuschi. Ett relaterat problem är att all antibiotika inte är användbar på en stor mängd patienter. Vissa är så specifika att antalet patienter i behov av dem är väldigt litet, vilket gör att färre företag är intresserade av att producera dem. Men även om de inte är många sjuka måste även de få tillgång till behandling och då kan en lösning vara en typ av icke-vinstdrivande, statligt företag som tillverkar de ovanliga, men nödvändiga typerna av antibiotika. Antibiotikaresistens är ett problem som växer för varje år och det här är endast ett urval av de möjliga lösningar som finns. – De allra senaste åren har en ny drivkraft byggts upp på både ett politiskt och ekonomiskt plan eftersom antibiotikaresistensen uppmärksammas allt mer. I september 2016 antog FN en deklaration om antibiotikaresistens vilket bland annat innebär att alla FN:s medlemsländer från högsta politiska nivå nu ställer sig bakom en global handlingsplan mot antibiotikaresistens som tagits fram av olika FN-organ. I februari år 2017 publicerade världshälsoorganisationen WHO en prioriteringslista över vilka patogener som forskningen ska fokusera på. G20-länderna (G20 är ett ekonomiskt samarbete mellan nitton länder och EU) fastställde sommaren 2016 att antibiotikaresistens är 34

Fotograf: Johan Alp. Creative commons

ett verkligt hot mot världsekonomin och 2017 kommer de att diskutera hur pengar ska spenderas på problemet. Francesco Ciabuschi avslutar med att säga; – Antibiotikaresistensen är ett stort problem, inte bara för patienten som är döende, utan för hela samhället, men mycket håller på att hända och det här är kritiska men bra år, så låt oss inte gå miste om den här möjligheten!

LINUS KROON, HANNA ALDIN, FELICIA PALM, GEORGIA ELEFTHERIADOU & CLAUDIA SPANIER

Framtidens

antibiotika kommer

från naturen!

Överallt i naturen lever mikroorganismer i konkurrens. För att överleva utsöndrar de substanser för att inhibera eller döda andra mikroorganismer i deras närhet. Bland dessa substanser finns en grupp kallad sekundärmetaboliter vilka vissa kan användas som antibiotika. Men att hitta de rätta sekundärmetaboliterna med potential att utvecklas till läkemedel kan liknas vid ett lotteri. Mikroorganismer med hittills unika oupptäckta konkurrenskrafter kan leda till utvecklingen av nya typer av antibiotika.

roblematiken kring antibiotikaresistens kommer aldrig att sluta. Bakterier ligger hela tiden ett steg före och behovet av ny antibiotika kommer därmed alltid att finnas kvar. Det har visat sig att naturen har mycket att erbjuda i sökandet efter nya spännande substanser för att utveckla nya livsavgörande läkemedel. I konkurrens med andra arter utsöndrar mikroorganismer giftiga substanser, så kallade sekundärmetaboliter, för att kunna växa och överleva. Det sker ett konstant krig mellan olika mikroorganismer och sekundärmetaboliterna är ett av deras vapen. En forskargrupp vid Sveriges Lantbruksuniversitet (SLU) är på jakt efter nya, oupptäckta metaboliter som kan utvecklas till nya antibiotika och bli nya vapen mot resistenta bakterier. Det är svårt att hitta mikroorganismer vilka producerar inte tidigare beskrivna sekundärmetaboliter som fungerar 36

Forskargruppen vid SLU består av Anders Broberg, Christina Nord, Jolanta Levenfors, Joakim Bjerketorp, Bengt Guss och Bo Öberg. Projektet stöds finansiellt av Ultupharma AB (http://www.ultupharma.se/)

som antibiotika. Det är desto vanligare att hitta mikroorganismer som utsöndrar liknande sekundärmetaboliter som de vi tidigare upptäckt och utvecklat till antibiotika, men ofta finns redan problem med resistenta bakterier mot dessa. Forskare söker därför efter något nytt, något som man inte hittat eller använt tidigare. Trots att mikroorganismer och antibiotika kan hittas överallt i naturen, är det vanligast att man undersöker svampar och bakterier som finns i till exempel jordprover, hav, gruvor, i eller på andra levande organismer såsom växter, insekter, musslor och däggdjur. Svampar är en bra källa i jakten efter ny antibiotika eftersom de är utsatta för stark konkurrens av andra arter i naturen och därför utvecklat flera strategier för sin överlevnad. Bakterier och andra mikroorganismer som undersöks i jakten på ny antibiotika kan man odla tillsammans i laboratoriet. När två stycken olika sorter av mikroorganismer utsätts för konkurrens triggas de till att släppa ut den verksamma och giftiga substansen. När man upptäcker en intressant mikroorganism inleds en spännande process för att om möjligt hitta framtidens antibiotika. Till en början måste man rena fram sekundärmetaboliterna för att undersöka vilka av dessa som är intressanta att gå vidare med. Processen fortsätter med en metod vid namn “Liquid chromatography-mass spectrometry”, för att identifiera de aktiva substanser som är nya och vilka som är kända sedan tidigare. Därefter görs olika tester där man undersöker om de nyupptäckta sekundärmetaboliterna kan döda olika arter av sjukdomsframkallande bakterier och svampar. Nästa mycket viktiga aspekt som avgör om den testade substansen kan utvecklas till en ny sorts antibiotika är om sekundärmetaboliterna är giftiga mot mänskliga celler. Härifrån väntas en lång utvecklingsprocess och de flesta substanser når aldrig hela vägen fram till att bli ett nytt läkemedel. Om denna process kan du läsa om på s 31-35. Att arbeta som forskare för att hitta ny antibiotika från naturen är ett betydelsefullt arbete i nutiden och framförallt för framtiden. SYLVIA BERKINGE & KLARA BRATTEBY

I ett jordprov från Borneo hittades till exempel Vancomycin, ett viktigt antibiotikum. Bildkälla: wikimedia commons.

Prover tagna ute i naturen som väntar på analys.

Kan silver hjĂ¤lpa oss i kampen mot bakterier?

BildkĂ¤lla: wikimedia commons

Silver är naturligt antibakteriellt. Prebona AB är ett företag som arbetar med att utnyttja silvrets dödande effekt på bakterier. Men om silver är helt ofarligt råder det delade meningar om.

ilverjoner är antibakteriella genom att de binder till och förstör viktiga enzymer i bakterierna. Företaget Prebona AB jobbar med att utnyttja denna egenskap hos silver och utveckla produkter som är bakteriedödande. Prebonas styrelseordförande, Christian Östberg, intervjuades för att förklara hur företagets produkter fungerar. Prebona har en speciell teknologi där silverjoner kopplas till ytan av en nanopartikel av kisel. Detta gör att man kan använda mycket små mängder silver för att få en antibakteriell effekt då allt silver finns på ytan av kiselpartikeln och därmed kan interagera med omgivningen. Christian Östberg berättar att Prebonas produkter kan användas till flera applikationer inom sjukhusvården. För att minska infektioner och smittspridning på sjukhus utvecklar Prebona ett antibakteriellt medel, PrebonaProtect, för att behandla ytor och utrustning. De utvecklar även produkter för behandling av brännskador och sår. I Sverige har Prebona idag en produkt som är godkänd för försäljning, en desinfektion för händer och fötter. Prebonas hand- och fotdesinfektion har visat sig vara effektiv mot flera olika typer av patogener (sjukdomsframkallande mikroorganismer) som virus, bakterier och svampar. Produkterna har testats av idrottsklubbar och visade sig då vara effektiva mot patogener som ger upphov till fotsvamp, infektioner och fotsprickor. Eftersom silvret skadar bakteriecellerna kan man undra om det verkligen är hälsosamt att använda preparat med silver på människohuden. Kan det även skada människans celler? Christian Östberg förklarar att vi människor har mycket tjockare cellmembran jämfört med bakterierna. – Vi människor äter med silverbe-

Prebonas produkt innebär att en nanopartikel av kisel (ljusgrön) kläs med silverpartiklar på ytan (ljusgrå). Silverpartiklarna har en antibakteriell effekt. Bildkälla: http://www.prebona.com/innovation-technology/

stick, och bär silver i smycken, silver är ofarligt för oss. Vistas man inom silverbehandlade väggar exponeras man dock för silver på ett helt annat sätt. Christian Östberg menar att silverjonerna är väldigt hårt bundna till kislet och kommer därför inte att lämna ytan som man behandlat med produkten. Detta gör att vi människor inte kan andas in silvret eftersom det är så hårt bundet till den behandlade ytan.

Hur är det då med resistensbildning mot silver?

Christian Östberg säger att bakterierna kan utveckla resistens mot i princip allt, och att det gäller att köpa tid, och fortsätta utveckla medel i kampen mot patogener. Enligt Christian Östberg har silver en fördel jämfört med mer traditionell antibiotika på grund av att silver angriper flera av bakteriens enzymer på en gång. Silver som antibakteriellt medel utgör alltså problem för bakterierna på många olika sätt vilket skulle kunna försvåra för bakterier att bilda resistens mot silver. Christian Östberg påpekar även att deras produkter verkar på alla olika slags bakterier. Precis som handsprit som ofta används som desinfektionsmedel påverkar Prebonas produkter också normalfloran negativt. Fördelar med Probonas medel jämfört med handsprit är att produkten inte svider vid kontakt med ett sår, det torkar inte ut huden och det dödar även virus vilket antibiotika inte gör.

Åke Bergman, Professor emeritus i miljökemi, Chef för Svenskt centrum för toxikologiska vetenskaper och Föreståndare för Enheten för toxikologiska vetenskaper vid Karolinska Institutet, påpekar att man bör vara oerhört restriktiv med all användning av antibakteriella medel, vare sig det är silver eller andra ämnen, och endast tillåta användning när det är klart medicinskt motiverat. Åke Bergman ser en fara i att olika antibakteriella ämnen samverkar och på sikt framkallar resistenta bakteriestammar, inte bara resistenta mot silver utan mot antibakteriella medel i stort. På sikt kommer fler resistenta bakterier selekteras fram vilka hotar människors hälsa men även djurlivet i stort genom de utsläpp som sker via avloppen.

Vera Widmalm 39

Bildkälla: pixabay.com

Varje minut räknas

Med snabbare metoder för att kunna bestämma vilken typ av bakterie som orsakat infektion hos en patient och om bakterien är resistent eller inte kan användningen av bredspektrumantibiotika minska. Det minskar i sin tur risken för att nya resistenta bakterier ska utvecklas. Snabb diagnostik är extra viktigt när patienter drabbas av blodförgiftning, ett allvarligt tillstånd där rätt antibiotikabehandling är avgörande för patientens överlevnad. Två Uppsalaföretag som arbetar med att utveckla nya metoder för snabbdiagnostik är Gradientech och Q-linea.

ånga patientprover går fort att analysera på sjukhus och vårdcentraler idag. Bestämning av vilken bakterie som orsakar infektion och om bakterien är resistent mot olika antibiotika tar däremot relativt lång tid, mellan 24-48 timmar. Vid infektioner där läget är akut hinner man inte invänta provsvaret. Istället sätter man in bredspektrumantibio40

tika, en antibiotika som verkar mot många olika sorters bakterier. Denna antibiotika kan rädda liv, men som följd av ett överdrivet användande har bakterier blivit resistenta på många håll i världen. För att avgöra vilken antibiotika som är bäst att använda jobbar Gradientech och Q-linea med att utveckla metoder för snabbare diagnostik för

att på kortare tid kunna sätta in rätt antibiotikabehandling. De metoder de utvecklar fungerar på olika sätt. Qlinea analyserar bakteriernas gener för att identifiera bakterien samt under odling i närvaro av olika antibiotika fastställa eventuell resistens och Gradientech undersöker hur bakterierna förökar sig i kontakt med olika antibiotika .

Q-linea är ett företag som arbetar med att ta fram nya metoder för snabbdiagnostik. Företaget grundades 2008 av forskare från Rudbecklaboratoriet vid Uppsala universitet och har sedan dess jobbat med att utveckla tekniker för identifiering och resistensbestämning av patogener från patienters blodprov. Ylva Molin, senior forskare på Q-linea, säger att den teknik som de utvecklar kommer att rädda liv. Blodförgiftning drabbar minst 25 000 människor i Sverige årligen och dödligheten för svår blodförgiftning är hög, omkring 20-30% vilket är i samma storleksordning som vid akut hjärtinfarkt. Att snabbt kunna diagnostisera patienter och ta fram rätt behandling kommer att kunna minska dödligheten hos dem som drabbas av blodförgiftning. Den metod Q-linea utvecklar bygger på avancerad DNA-diagnostik i kombination med traditionell odling av bakterier i närvaro av olika antibiotika. Genom att undersöka bakteriernas DNA kan de både identifiera vilken typ av bakterie som orsakar infektionen samt se vilka resistensgener de bär på. För att mer exakt bestämma resistensen hos bakterierna odlas de också i närvaro av olika koncentrationer av antibiotika för att fastställa vilka antibiotika bakterien är känslig för, och i

rullande-cirkel-amplifiering. Instrumentet som utför hela analysen, från DNA-analys till resistensbestämning, heter ASTrID. ASTrID kan identifiera vilken bakterie patienter har på fyra timmar och efter ytterligare sex timmar är analysen av resistensen färdig. Hela analysen görs direkt från patientens blod utan att odla blodet i blododlingsskåp först vilket alla nuvarande metoder kräver. Med det här systemet kan man diagnostisera patienter med blodförgiftning mer än två dagar snabbare än med de metoder som sjukhusen använder sig av idag. Utifrån analysen kan läkare mycket snabbare än idag ge rätt antibiotika till rätt patient och undvika att behandla med bredspektrumantibiotika. På så sätt kommer utvecklingen av resistenta bakterier att bromsas. ASTrID är för närvarande under utveckling och kommer att finnas på marknaden om ett par år.

»Det är bara de snabba metoderna som kommer att gälla, punkt slut.

Gradientech är ett företag som arbetar med att utveckla ett diagnostiksystem för att kunna bestämma vilken antibiotikum en patient som drabbats av blodförgiftning bör behandlas med och vilka antibiotika som bakterierna är resistenta mot. Företaget startades 2009 baserat på forskning som pågått tidigare år på Uppsala universitet. Idag samarbetar Gradientech med många andra företag och experter inom olika områden för att kunna utveckla en bra fungerande produkt. Det diagnostiksystem som Gradientech utvecklar syftar till att fortare kunna se tillväxten hos bakterier i kontakt med olika antibiotika. Genom att analysera hur bakterierna förökar sig när de är i kontakt med antibiotika i mikroskop, kan de se förändringar i bakteriernas tillväxt mycket snabbt. Sara Thorslund, disputerad bioteknikingenjör och medgrundare av Gradientech, menar att med deras metod skulle sjukhus kunna fastställa en behandling med rätt antibiotika på endast två timmar. Detta skulle enligt Sara Thorslund innebära en minskning på nära 92% av

»Genom att undersöka bakteriernas DNA kan de både identifiera typ av bakterie som orsakar infektionen samt se vilka resistensgener de bär på. vilken koncentration. För att snabbt få svar måste de kunna undersöka mycket små mängder av bakterie-DNA från patientens blod. Detta kan de göra genom att förstärka signalen från DNA-analysen med sin speciella metod som de kallar för padlock-probing och

tiden det tar att hitta rätt behandling jämfört med de metoder som används idag där det tar ett dygn. Metoder som

denna är viktiga då behandlingsmetoder vid allvarligare tillstånd, såsom blodförgiftning, snabbt behöver hittas. Med Gradientechs snabbdiagnostik kan man undersöka alla slags bakterier och lätt avgöra om resistens råder beroende på om bakterierna växer eller inte. – Med vår metod kan man även hitta nyuppkommen resistens hos bakterier, menar Sara Thorslund. Deras system utgörs av två delar; en plastplatta och ett mätinstrument. På plattan placeras det bakterieprov som ska studeras. Bakterierna utsätts sedan för olika sorter av antibiotika i olika koncentrationer för att undersöka hur bakterierna reagerar på antibiotikan. Man kan då avgöra om bakterierna är resistenta mot något antibiotikum och vilka som går att behandla patienten med. Man får även reda på vilken koncentration av antibiotikumet som behövs för att hämma bakteriernas tillväxt. Enligt Sara Thorslund är produkten under utveckling, men Gradientech satsar på att kunna ha en klar produkt om cirka två år. – Det har tagit mycket tid och det är fortfarande mycket arbete kvar säger Sara Thorslund. I framtiden tror hon att det kommer att ske ett skifte inom diagnostiken. Det kommer ständigt nya aktörer och snart kommer ingen tycka att det är acceptabelt att vänta ett dygn på svar från provtagning. – Det är bara de snabba metoderna som kommer att gälla, punkt slut, säger Sara Thorslund, som tror att snabbdiagnostik av antibiotikaresistens snabbt kommer att ersätta dagens diagnostik. AGNES LE GREVÉS & ANTON ARVIDSON

Bildkälla: pixabay.com

Antibiotikaanvändning

– ett etiskt dilemma Etik handlar om vad som är värdefullt”. Men vad har etik med antibiotika att göra? Antibiotikaanvändningen måste begränsas med följd att färre individer, både människor och djur, får tillgång till antibiotika. Hur kommer det att påverka oss?

i ser idag en ökning av resistenta bakterier och alla är överens – antibiotikaanvändningen måste begränsas. Stefan Eriksson, docent i forskningsetik vid Uppsala universitets institution för folkhälso- och vårdvetenskap, centrum för forsknings- och bioetik (CRB), förklarar att de som drabbas mest av problemen med resistenta bakterier är folk med nedsatt immunförsvar, äldre, spädbarn samt nästkommande generationer. Om vi inte stoppar resistensutvecklingen kommer framtida generationer troligtvis stå utan antibiotika. En framtid med ökat lidande och dödsfall som följd av infektioner som inte går att behandla. Detta ställer oss inför etiska dilemman. Genom att minska antibiotikaanvändningen, offrar vi en viss del av vår trygghet och bekvämlighet för att rädda människor som kanske inte ens blivit födda.

Hur mycket är vi beredda att offra?

Om färre patienter får antibiotikabehandling kan det leda till att patienter utsätts för större risker och större lidande. Antibiotika används även förbyggande inför operationer. Med restriktioner på antibiotikaanvändningen kommer vi kanske att behöva avstå vissa operationer som inte anses tillräckligt nödvändiga. Stefan Erikssons forskargrupp undersöker människors syn på antibiotikaanvändning. Något som framkommit är att alla människor generellt vill bli lika behandlade. Om en patient får antibiotika för halsfluss tycker gemene man att alla har rätt till en antibiotikakur vid halsfluss. En inställning som skulle kunna leda till ökad antibiotikaanvändning. Något som allmänheten var överens om är att antibiotika inte skall kunna köpas receptfritt på apotek. Stefan Eriksson berättar också att anledningen till att Sverige inte har så

utspridd antibiotikaresistens i förhållande till andra länder, framför allt beror på vårt organiserade samhälle. Det finns tydliga riktlinjer för hur antibiotika ska hanteras både inom sjukvård och inom djurhållning, något som är avgörande i arbetet mot antibiotikaresistens. Stefan Eriksson menar också att en viktig åtgärd för att förhindra antibiotikaresistens är att undvika resor utomlands. När man åker utomlands tar man med sig ”svenska” bakterier och när man kommer tillbaka till Sverige tar man hem bakterier från utlandet. Är bakterierna man tar med sig hem antibiotikaresistenta kan både de resistenta bakterierna och resistensen i sig sprida sig i Sverige. På så sätt kan alltså utlandsresor bidra till ökad resistens. Idag är flygresor billiga vilket resulterar i att många människor åker utomlands. Här ställs vi också inför ett etiskt dilemma. – Är människor beredda att offra sina utlandsresor för minskad antibiotikaresistens i Sverige? Något positivt är att agerandet för att minska antibiotikaresistensen ofta går hand i hand med andra värderingar. Att inte resa utomlands är ju dessutom bra för miljön eftersom flygplan släpper ut stora mängder koldioxid.

Vad kan DU göra för att minska

antibiotikaresistensen?

Ät inte antibiotika i onödan

Bakteriella infektioner, exempelvis halsfluss, går i många fall över av sig själv. Antibiotika påskyndar bara läkningstiden. Be aldrig din läkare om antibiotika. Om du blir ordinerad antibiotika, fråga din läkare om det verkligen är nödvändigt. Vissa infektioner behöver behandlas med antibiotika och drabbas du av en sådan ska du naturligtvis ta behandlingen. Infektioner orsakade av virus, tex vanlig förkylning eller influensa, kan inte behandlas med antibiotika!

2 3

Självmedicinera aldrig

Följ alltid din läkares ordinationer och ät alltid upp hela antibiotikakuren. Använd inte gammal överbliven antibiotika.

Släng aldrig överbliven antibiotika i avloppet

Antibiotika går igenom reningsverken och kommer ut i naturen. Där kan antibiotikarester bidra till utvecklingen av resistenta bakterier. Lämna överbliven antibiotika till apoteken.

Håll god handhygien

Att tvätta händerna är oerhört viktigt för att förhindra smittspridning av bakterier. Färre sjuka personer innebär färre antibiotikabehandlingar. Redan resistenta bakterier kan också spridas vid dålig handhygien.

5 6

Håll dig frisk och undvik att smitta andra om du blir sjuk

Friska individer behöver inte antibiotika. Om du blir sjuk, försök att inte smitta andra. Gå inte till skolan eller jobbet om du tror att du är smittsam.

Vaccinera dig

Då håller du dig friskare och ditt immunförsvar kan själv ta hand om infektionen. Du slipper använda antibiotika överhuvudtaget.

7 8 9

Vistas inte på sjukhus i onödan

Du ökar risken för att själv smittas och/eller smitta andra med resistenta bakterier.

Hantera mat på rätt sätt

Ha god handhygien i köket och använd rena köksredskap när du lagar mat. Genomstek fågel och kött och skölj grönsaker. Resistenta bakterier kan spridas via livsmedel.

Köp kött och andra animaliska livsmedel från länder med god djurhälsa och god antibiotikaanvändning, till exempel Sverige Kött kan vara en spridningsväg för antibiotikaresistenta bakterier. Sverige är ett av de länder som har minst antibiotikaresistens medan många EU-länder har höga siffror. Eftersom Sverige ingår i EU finns det krav på frihandel. Vi kan inte vägra köpa in varor från EU-länder med hög antibiotikaresistens men vi kan höja efterfrågan på våra egna varor genom att endast konsumera svenskproducerat kött. Ät mer vegetabilier!

Res inte utomlands i onödan

Spridningen av antibiotikaresistenta bakterier sker till stor del på grund av utlandsresor. Åker du till länder med stora problem med resistenta bakterier är det lätt hänt att du får med dig resistenta bakterier hem till Sverige. Vill du ändå resa? Gör efterforskning på de länder du har i åtanke. Undvik länder som har problem med bakterieresistens!

Öka medvetenheten om antibiotikaresistens

Lär dig mer om bakterier och antibiotikaresistens och sprid kunskapen vidare!

Linnéa Fräki & Neda Safa 43

Bioteknikprofilen Rosendalsgymnasiet 2017