Resistens antibiotikans öde i våra händer by Rosendalsgymnasiet Bioteknikprofilen

RESISTENS

Antibiotikans öde i våra händer

Bioteknikprofilen, Rosendalsgymnasiet i Uppsala

ANTIBIOTIKARESISTENS

– det stora hotet

Vad kan DU göra för att minska

antibiotikaresistensen?

Varför blir en bakterie resistent? Och hur sprider bakterierna detta vidare?

Antibiotika är något av det mest värdefulla vi har, men vi har tagit det för givet.

RESISTENS

Antibiotikans öde i våra händer

2017, uppdaterad 2024 Rosendalsgymnasiet, Uppsala

3 Varför en tidskrift om antibiotika?

4 Antibiotikaresistens – det stora hotet

6 Visste du det här om bakterier?

8 Ett problem som måste ses ur flera perspektiv

10 Varifrån kommer resistensgenerna?

13 Vårdhygien är inte rocket science

14 Rätt antibiotika? Så här går det till

16 Antibiotika – en farlig genväg?

18 Antibiotikaresistens – från farm till tarm

20 Utsläpp av antibiotika

22 De tacklar hela världens problem

24 Strama – mötet med vården

26 Hon spanar ut över antibiotikaresistensen i Sverige

29 Inga gränser för antibiotikaresistens

31 Utveckla och sälja antibiotika, ingen lätt affär

32 ENABLE

33 Prissummor på antibiotika ska locka företag

34 Vägen till nytt antibiotika

36 Framtidens antibiotika kommer från naturen

38 Kan silver hjälpa oss i kampen mot bakterier?

40 Varje minut räknas

42 Antibiotikaanvändning – ett etiskt dilemma

43 Vi som gjort tidskriften

44 Vad kan du göra för att minska antibiotikaresistensen?

Streptococcus pneumoniae

Ilustration: Meredith Newlove, Public Health Image Library (PHIL), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), phil.cdc.gov, public domain

Detta är en tidskrift skriven av 26 elever på Bioteknikprofilen på Rosendalsgymnasiet i Uppsala, 2017 (se namn på sidan 43). Materialet har uppdaterats under 2022–2024 av Sofie Mellberg och Ida Solum, lärare på Rosendalsgymnasiet, med hjälp av medel från Tage Swahns stiftelse. Tryck av tidskriften sponsras av Uppsala Antibiotic Center (UAC) vid Uppsala universitet. Framsidesbilden samt läkemedelsbilderna på sidorna 3–5, 30, 35 och 43 är egenproducerade, porträttbilderna är tillhandahållna av respektive intervjuperson, övriga bilder i tidskriften är hämtade från pixabay.com, om inte annan källa anges (med undantag för loggorna på sidorna 5, 40 och 41).

Varför en tidskrift om antibiotika?

Antibiotika är något av det mest värdefulla vi har. Antibiotika räddar liv! Dessvärre sprids idag antibiotikaresistens över hela världen i en allt snabbare takt. Detta är ett av framtidens största hot mot folkhälsan. Från hela världen satsas resurser för att stoppa resistensspridningen och för att rädda antibiotikan. Under 2015 antog Världshälsoorganisationen (WHO) en global handlingsplan för ett internationellt samarbete mot antibiotikaresistens. Det är en svår och utmanande uppgift och insatser behövs på alla nivåer i samhället – från forskare, läkare, myndigheter och politiker men även från allmänheten. Ökad medvetenhet om antibiotikaresistens och kunskapsspridning är en viktig del i kampen.

Alla artiklar i denna tidskrift är skrivna av elever som läste bioteknikprofilen på Naturvetenskapsprogrammet åk 3 på Rosendalsgymnasiet 2017. Forskare, läkare, representanter från olika myndigheter och organisationer, som alla jobbar med olika aspekter av antibiotikaresistens, har gett sin bild av antibiotikaresistensläget. Under 2022-2024 uppdaterades tidskriften av oss, Ida Solum och Sofie Mellberg. Alla intervjuade personer kontaktades igen och artiklarna kompletterades med deras aktuella bild av läget.

»Antibiotika är något av det mest värdefulla vi har. Antibiotika räddar liv!

Vi anser att det är viktigt att informera ungdomar om problematiken kring antibiotikaresistens för att de ska kunna delta i samhällets debatter och fatta rätt beslut för ett hållbart samhälle och kring sin egen hälsa. Som lärare ser vi också en fantastisk potential i våra elever som kunskapsspridare. Ungdomar är ofta engagerade i samhällsfrågor, tar gärna till sig ny kunskap och kan, genom att prata med familj, släkt och vänner, sprida information om problematiken kring antibiotikaresistens. Här finns en fantastisk informationskanal!

I den här tidskriften vill vi ge en bakgrund till orsaker bakom resistensspridning, hur situationen ser ut idag och vilka problem det medför, men också vilka insatser som görs för att stoppa spridningen och rädda antibiotikan. Vi vill också informera dig som läsare om vad just du kan göra för att bidra.

Gymnasieelever och lärare på Rosendalsgymnasiet har tagit ett mycket bra initiativ till att sprida kunskap om problemen med antibiotikaresistens. Genom intervjuer med bland annat ledande forskare, läkemedelsindustri och läkare förklarar eleverna på ett utmärkt sätt komplexiteten i detta globala hälsoproblem. Uppsala Antibiotic Center (UAC) stöder ekonomiskt detta viktiga projekt.

Dan I. Andersson,

Professor i medicinsk bakteriologi och föreståndare vid UAC

Vi vill rikta ett stort tack till Uppsala Antibiotic Center vid Uppsala universitet som har bidragit till att tidskriften kan tryckas och som hjälpt oss att hitta alla intervjupersoner som på olika sätt bidrar i kampen mot antibiotikaresistens. Tack också till tidigare skolledare Olof Oskarsson och Christer Nilsson på Rosendalsgymnasiet i Uppsala som stöttat oss i detta arbete. Tack Anders Björkelid och Tony Elgenstierna, våra kollegor på Rosendalsgymnasiet, som hjälpt oss från första början till en färdig tidskrift. Vi vill också tacka Tage Swahns stiftelse som genom sitt bidrag möjliggjorde uppdatering av tidskriften. Tack Lisa Reimegård på Bioresurs, som hjälpt oss med den uppdaterade tidskriftens layout. Slutligen, stort tack till våra fantastiska elever som jobbat hårt med sina intervjuer och artiklar och som fått stå ut med oss två mycket krävande lärare. Utan er hade det inte blivit en tidskrift!

SOFIE MELLBERG & IDA SOLUM sofie.mellberg@skola.uppsala.se ida.solum@skola.uppsala.se

ANTIBIOTIKARESISTENS – det stora hotet

Innan antibiotika utvecklats kunde minsta förkylning leda till en dödlig lunginflammation som inte kunde behandlas på andra sätt än med örter, underliga mediciner och i många fall rent hokus-pokus. Många människor dog av sina infektioner. I och med dagens antibiotikaresistens hos bakterier, och den snabba spridningen av resistens, hotas hela världen att återigen hamna i en tid där vi står utan försvar mot bakteriella infektionssjukdomar.

Antibiotikaresistensen var omöjlig att förhindra. Alexander Flemming, som upptäckte penicillinet 1928, visade redan i början av sin revolutionerande upptäckt, riskerna med resistensutveckling. Flemming sa 1945: “Den tanklösa person som leker med penicillinbehandling bär det moraliska ansvaret för döden av den som får en infektion av en antibiotikaresistent organism”. Men antibiotika förändrade människors liv. Plötsligt kunde man överleva många infektioner, medicinen blev lättillgänglig och användes i överdrivna mängder, inte minst i det Europa som härjats av andra världskriget.

– Från soldaternas främsta användning av medicinen för könssjukdomar och krigsskador användes den sen ohämmat för alla typer av infektioner, säger Dan I. Andersson, professor i

medicinsk bakteriologi vid Institutionen för medicinsk biokemi och mikrobiologi vid Uppsala universitet.

Nya substanser och antibiotikum utvecklades och förbättrade överlevnaden och förutsättningar för många miljarder människor. De nya revolutionerande medicinerna spreds snabbt över jordklotet, vilket även resistensen gjorde. Idag står vi inför en osäker framtid. De gyllene åren med antibiotika är kanske snart förbi.

Varför ökar antibiotikaresistensen?

Idag är den främsta orsaken till antibiotikaresistens överkonsumtion av antibiotika i världen. Med konsumtion följer utveckling av resistens och varje gång vi använder antibiotika ökar risken för resistensutveckling. Antibiotika används inom både sjukvård och

djuruppfödning. Inom sjukvården skiljer sig situationen med resistenta bakterier åt mellan olika delar av världen. I Sverige är man relativt duktig på att hålla mängden av utskrivna antibiotikarecept nere, men i södra Europa förekommer både utskrivning och resistens till en högre grad. Länder som Grekland, Italien och Spanien har stora problem kopplade till antibiotikaresistens, vilket kan bero på dynamiken mellan läkare och patient: läkaren kan betalas efter den mängd medicin de skriver ut, samtidigt som det finns en kultur av att ett läkarbesök inte är lyckat utan att få antibiotika med sig hem. Antibiotika är inte heller receptbelagt i många länder. I Indien och andra delar av Asien kan det vara lika lätt att få tag på antibiotika som Alvedon.

– Tänk dig att du bara kan gå ner till ICA och köpa din kur av antibio-

Dan I. Andersson, professor i medicinsk bakteriologi vid institutionen för medicinsk biokemi och mikrobiologi vid Uppsala universitet. Dan I. Andersson är även föreståndare vid Uppsala antibiotic center (UAC).

»Att sprida information och medvetenhet kring antibiotikaresistens ligger alltså på den yngre generationens axlar.

tika, helt utan recept eller de restriktioner som finns i Norden och i övriga Europa.

Inom köttindustrin används däremot antibiotikan främst i förebyggande syfte och är idag en bidragande bov för utvecklingen av antibiotikaresistens. Antibiotika används till djur som idag massproduceras i trånga utrymmen och löper därmed stor risk att få

infektioner och sjukdomar. Samtidigt används antibiotika i många länder som en enkel och billig metod för att öka tillväxten hos de köttproducerande djuren. Antibiotika i denna industri används i överflöd, eftersom djuren behandlas utan att vara i behov av antibiotika. Detta leder till att, precis som inom sjukvården, resistensen ökar och sprider sig snabbt.

Stora insatser för att rädda antibiotikan Resistensfrågan är relativt ny i samhällsdebatten, men på ett politiskt plan och inom forskning pågår stora projekt för att ta tag i problemet. FN beslutade år 2017 att skapa ett råd för att ta upp frågan internationellt. I Sverige, som är ett av de ledande länderna inom bekämpningen av antibiotikaresistens, har till exempel Uppsala universitet startat Uppsala Antibiotic Centre (UAC), en tvärvetenskaplig forskargrupp med syfte att forska och sprida medvetenhet om antibiotikaresistens.

UAC leds av Professor Dan I. Andersson som startat upp en stor grupp med forskare och doktorander inriktade på flera olika områden – medicin, beteendevetenskap, utbildning och lagstiftning med antibiotika som gemensam faktor.

– För att kunna behandla problemet med resistensutveckling krävs forskning inom alla tänkbara områden som berör antibiotika och bakterier. Målet med centret är att det ska bedriva forskning inom hela området antibiotika och resistens. Doktoranderna, med deras breda kunskap som grupp, ska kunna nås som referenspersoner – ett kunskapscentrum. Dessa blir den nya eliten inom antibiotikaproblematiken, menar Dan I. Andersson.

Men vad vi kan göra, det är ju läkarna som skriver ut antibiotika?

Vi är alla direkta konsumenter av antibiotika som läkemedel, men kanske också indirekta konsumenter genom köttindustrin. Genom att läsa in oss på området och sprida information kan fler göra aktiva val i rätt riktning. Dan I. Andersson förklarar vidare ansvaret som detta innebär:

– Det är faktiskt den yngre generationen som kommer påverkas i framtiden. Precis som med klimatfrågan är det nästa generation som påverkas kraftigast och därmed får bära ansvaret för resistensspridningen i framtiden.

Att sprida information och medvetenhet kring antibiotikaresistens ligger alltså på den yngre generationens axlar. Ett sätt att bidra kan vara att ta diskussionen med sin läkare om antibiotika verkligen behövs, det kan finnas andra lösningar.

sprids resistens?

Genom denna introduktion får du kunskap som

Visste du det här om bakterier?

Hur fungerar bakterier egentligen? Hur är de uppbyggda, hur kan antibiotika slå ut dem och hur utvecklar de antibiotikaresistens?

Vad är bakterier och hur sprids resistens?

Hur fungerar bakterier egentligen? Hur är de uppbyggda, hur kan antibiotika slå ut dem och hur utvecklar de antibiotikaresistens?

Genom denna introduk

Vad är bakterier? Hur fung erar antibiotika och hur utvecklar bakterierna antibiotikaresistens?

Otion får du kunskap som svarar på frågorna och som hjälper dig att för stå innehållet i resten av tidningen.

Organismer som endast går att se med hjälp av mikroskop kallas mikroorganismer. Bland de enklast uppbyggda mikroorganismerna finns eubakterier, de vi brukar kalla bakterier. Bakterier är encelliga organismer och tillhör prokaryoterna, vilket innebär att de varken har cellkärna eller andra membranomslutna organeller (delar i cellen). Detta skiljer prokaryoterna från eukaryoter, som har cellkärna och som är den grupp som vi människor, djur, svampar och växter tillhör.

Bakteriernas DNA finns i en ringformad kromosom i cytoplasman, som är en slags cellvätska med de olika organellerna, och där finns även mindre

Genom denna introduktion får du kunskap som svarar på frågorna och som hjälper dig att förstå innehållet i resten av tidningen.

Genom denna introduk tion får du kunskap som svarar på frågorna och som hjälper dig att för stå innehållet i resten av tidningen.

rganismer som endast går att ses med hjälp av mikro skop kallas mikroogranismer. Bland de enklast upp byggda mikroorganismerna finns eubakterier, vilka i dagligt tal kallas för bakterier. Bakterier är encelliga och skiljer sig från eukaryoter i och med att de varken har cellkärna eller andra membranomslutna organeller. Bakteriers DNA finns i en ringformad kromosom i cytoplasman samt kompletteras av mindre DNA-ringar, så kallade plasmider. I cytoplasman finns även ribosomer som sköter proteinsyntesen. Ibland har bakte rier också utskott som kallas flageller, vilka gör att bakterierna kan ta sig fram. De kan även ha fimbrier, kortare utskott som gör det lättare för bakterierna att fästa till olika ytor. Dessutom omsluts bakterier av både cellmembran och cellvägg. Cell membranet består av fosfolipider och styr bland annat cell andning, transport och kommunikation. Cellväggen fungerar

DNA-ringar som kallas plasmider. I cellen finns dessutom ribosomer där proteiner bildas. Ibland har bakterier utskott, flageller och fimbrier, vilka gör att bakterierna kan ta sig fram och fästa vid olika ytor.

OOCellmembran och cellvägg

Bakterier omsluts av både cellmembran och cellvägg. Cellmembranet styr bland annat cellandning, transport av ämnen in till och ut från bakterien och kommunikation med omgivningen. Cellväggen fungerar som ett skydd mot omgivningen. Hur cellväggen är uppbyggd skiljer sig åt mellan olika bakterier och de delas därför in i två grupper, grampositiva och gramnegativa bakterier. Cellväggen hos grampositiva bakterier har ett tjockt lager av polysackariden peptidoglykan och innanför detta finns cellmembranet. Gramnegativa bakterier har däremot ett tunnare lager av peptidoglykan och har, förutom ett inre cellmembran, även ett yttre cellmembran utanför peptidoglykanlagret. Det yttre membranet försvårar för ämnen, till exempel antibiotika, att ta sig in i och ut ur cellen.

rganismer som endast går att ses med hjälp av mikroskop kallas mikroogranismer. Bland de enklast uppbyggda mikroorganismerna finns eubakterier, vilka i dagligttalkallasförbakterier.Bakterierärencelligaochskiljer sig eukaryoter i och med att de varken har cellkärna eller andra membranomslutna organeller. Bakteriers DNA finns i en ringformad kromosom i cytoplasman samt kompletteras av mindreDNA-ringar,såkalladeplasmider.Icytoplasmanfinns ävenribosomersomsköterproteinsyntesen.Iblandharbakterierocksåutskottsomkallasflageller,vilkagörattbakterierna kan ta sig fram. De kan även ha fimbrier, kortare utskott som gördetlättareförbakteriernaattfästatillolikaytor.Dessutom omsluts bakterier av både cellmembran och cellvägg. Cellmembranet består av fosfolipider och styr bland annat cellandning, transport och kommunikation. Cellväggen fungerar

rganismer som endast går att ses med hjälp av mikro skop kallas mikroogranismer. Bland de enklast upp byggda mikroorganismerna finns eubakterier, vilka i dagligttalkallasförbakterier.Bakterierärencelligaochskiljer sig från eukaryoter i och med att de varken har cellkärna eller andra membranomslutna organeller. Bakteriers DNA finns i en ringformad kromosom i cytoplasman samt kompletteras av mindreDNA-ringar,såkalladeplasmider.Icytoplasmanfinns ävenribosomersomsköterproteinsyntesen.Iblandharbakterierocksåutskottsomkallasflageller,vilkagörattbakterierna kan ta sig fram. De kan även ha fimbrier, kortare utskott som gördetlättareförbakteriernaattfästatillolikaytor.Dessutom omsluts bakterier av både cellmembran och cellvägg. Cellmembranet består av fosfolipider och styr bland annat cellandning, transport och kommunikation. Cellväggen fungerar

ta sig in och ut ur cellen.

Peptidoglykan

Illustrationer på uppslaget: Linnéa Axelson

Cellmembran

som ett skydd uppbyggd i två grupper, hos grampositiva peptidoglykan bakterier har ,förutom ett peptidoglykanlagret. ta sig in och

Cellmembran hos gramnegativ bakterie

som ett skydd mot omgivning och vätsketryck. Hur cellväggen uppbyggdskiljersigåtmellanolikabakterierochdedelas itvågrupper,grampositivaochgramnegativabakterier. hos grampositiva bakterier har ett tjockt lager av

peptidoglykan och innanför detta ett cellmembran. bakterier har däremot ett tunnare lager av peptidoglykan ,förutom ett inre cellmembran, även ett yttre cellmembran peptidoglykanlagret. Det yttre membranet försvårar ta sig in och ut ur cellen.

itvågrupper,grampositivaochgramnegativabakterier. hos grampositiva bakterier har ett tjockt lager av polysackariden peptidoglykan och innanför detta ett cellmembran. bakterier har däremot ett tunnare lager av peptidoglykan ,förutom ett inre cellmembran, även ett yttre cellmembran peptidoglykanlagret. Det yttre membranet försvårar ta sig in och ut ur cellen.

Peptidoglykan

Bakteriers Peptidoglykan

Cellmembran

Cellmembran hos grampositiv bakterie.

Yttre cellmembran

Peptidoglykan

Cellmembran

Yttre cellmembran

Peptidoglykan

polysackariden

Cellvägg

Flagell

Plasmid

Fimbrier

Ribosom

Antibiotika

Bakteriers uppbyggnad.

cellväggen är delasdärförin

Bakterier kan orsaka en mängd olika sjukdomar, exempelvis lunginflammation, sepsis (blodförgiftning) och magsjukor. För att ta död på eller hämma bakteriers tillväxt kan antibiotika användas. Antibiotika är ett samlingsnamn för läkemedel som används för att behandla infektioner orsakade av bakterier. Ett exempel på ett sådant läkemedel är penicillin. Antibiotika fungerar genom att negativt påverka nödvändiga processer eller strukturer i bakteriecellen. Exempelvis kan antibiotikan angripa bakteriers cellvägg, cellmembran eller proteinsyntes (den process då proteinerna bildas). Just penicillin angriper ett enzym som hjälper till att bygga upp peptidoglykanet i cellväggen. Det resulterar i att cellväggen inte fungerar varpå bakterien dör. Gramnegativa bakterier har en mindre andel peptidoglykan och därför är penicillin inte lika effektivt mot den gruppen av bakterier. De har även dubbla lager av cellmembran vilket försvårar för antibiotika att ta sig in. Därför är det normalt sett svårare att utveckla effektiv antibiotika mot gramnegativa bakterier.

Bakteriers uppbyggnad.

rier, medan smalspektrumantibiotika enbart angriper vissa bakteriesorter. Generellt sett är det bättre att använda smalspektrumantibiotika då färre bakterier i normalfloran, de nyttiga bakterierna som vi har i kroppen, påverkas, vilket ger färre biverkningar och lägre risk för antibiotikaresistens. Bredspektrumantibiotika angriper flera sorter av bakterier i normalfloran, vilket kan ge fler biverkningar och dessutom ökar risken för antibiotikaresistens. Detta beror på att fler bakterier i normalfloran påverkas av bredspektrumantibiotika, vilket ökar risken för att resistenta bakterier selekteras fram.

Som bekant kan bakterier ibland orsaka sjukdomar som lunginflammation, borrelia och magsjuka. För att ta död på eller hämma bakteriers tillväxt, kan antibiotika användas. Antibiotika är ett samlingsnamn för läkemedel som används för att behandla infektioner orsakade av bakterier och ett exempel på ett sådant läkemedel är penicillin. Antibiotika fungerar genom att påverka nödvändiga processer eller strukturer i bakteriecellen. Exempelvis kan antibiotikan angripa bakteriens cellvägg, cellmembran eller proteinsyntes. Just penicillin angriper ett enzym som hjälper till vid uppbyggnaden av peptidoglykanet i cellväggen. Detta resulterar i att cellväggen inte byggs upp, varpå bakterien sprängs av vätsketryck. I och med att gramnegativa bakterier har en mindre andel peptidoglykan är penicillin inte lika effektivt mot dem. Även deras yttre membran försvårar för antibiotika att ta sig in, varför det normalt sett är svårare att utveckla effektiv antibiotika mot gramnegativa bakterier.

Antibiotika kan delas in i två grupper, bredspektrum- och smalspektrumantibiotika. Bredspektrumantibiotika är effektiv mot flera olika bakterier samtidigt, medan smalspektrumantibiotika enbart angriper specifika arter eller grupper av bakterier. Generellt sett är det bättre att använda antibiotika med smalspektrumeffekt då denna endast angriper de sjukdomsframkallande bakterierna till skillnad från antibiotika med bredspektrumeffekt som även angriper normalfloran. Dock, om patogenen är okänd och situationen är akut, kan bredspektrumantibiotika vara nödvändigt för överlevnad. Ett ytterligare problem med antibiotika som har bredspektrumeffekt är att de i högre grad bidrar till att resistenta bakterier selekteras fram. Om en bakterie utvecklat eller fått egenskaper som gör att antibiotikan inte längre fungerar, har bakterien utvecklat eller förvärvat resistens. Resistens som mekanism är inte en ny företeelse utan har evolutionärt sett utvecklats under miljardtals år

Om patogenen (den sjukdomsframkallande bakterien) är okänd och situationen är livshotande, är bredspektrumantibiotika vara nödvändigt för att patienten ska överleva. Mer om hur man får rätt antibiotika kan du läsa på s. 14-15.

Antibiotikaresistens

Som bekant kan bakterier ibland orsaka sjukdomar som lung inflammation, borrelia och magsjuka. För att ta död på eller hämma bakteriers tillväxt, kan antibiotika användas. Antibiotika är ett samlingsnamn för läkemedel som används för att behandla infektioner orsakade av bakterier och ett exempel på ett sådant läkemedel är penicillin. Antibiotika fungerar genom att påverka nödvändiga processer eller strukturer i bakteriecellen. Exempelvis kan antibiotikan angripa bakteriens cellvägg, cellmembran eller proteinsyntes. Just penicillin angriper ett enzym som hjälper till vid uppbyggnaden av peptidoglykanet i cellväggen. Detta resulterar i att cellväggen inte byggs upp, varpå bakterien sprängs av vätsketryck. I och med att gramnegativa bakterier har en mindre andel peptidoglykan är penicillin inte lika effektivt mot dem. Även deras yttre membran försvårar för antibiotika att ta sig in, varför det normalt sett är svårare att utveckla effektiv antibiotika mot gramnegativa

hos olika mikroorganismer. En mikroorganism som utsöndrar någon form av antibiotikaliknande substans får en högre överlevnadschans jämfört med övriga organismer i sin omgivning. De mikroorganismer som lever i närheten av en mikroorganism som utsöndrar en antibiotikaliknande substans utvecklar sedan med tiden någon form av resistensmekanism för att kunna överleva. Detta sker genom att det uppstår mutationer i arvsmassan. Då bakterier förökar sig genom delning sker inget genutbyte. Däremot kan bakterier på tre olika sätt sprida gener mellan varandra via så kallad horisontell genöverföring. Antibiotikaresistens kan alltså spridas mellan bakterier på flera olika sätt och det är därför viktigt att vi försöker motverka denna spridning i en så stor utsträckning som möjligt. Detta för att vi ska kunna bota de sjukdomar som annars skulle kunna döda oss.

överlevnadschans jämfört med övriga konkurrerande organismer i dess omgivning. De mikroorganismer som lever i närheten av en organism som utsöndrar en antibiotikaliknande substans kan med tiden utveckla någon form av resistensmekanism. Sådana egenskaper skulle ge organismerna bättre möjligheter att överleva och föröka sig. Detta sker genom att det uppstår mutationer i arvsmassan.

Horisontell genöverföring Transformation

Genöverföring

Antibiotika kan delas in i två grupper, bredspektrum- och smalspektrumantibiotika. Bredspektrumantibiotika är effektiv mot flera olika sorters bakte-

bakterier.Cellväggen polysackariden peptidoglykanGramnegativa och har cellmembran utanför

Yttre cellmembran

Om en bakterie har egenskaper som gör att antibiotikan inte är verksam, säger man att bakterien är resistent. Resistens som mekanism är inte en ny företeelse utan har utvecklats under mycket lång tid hos olika mikroorganismer. En organism, till exempel en svamp eller bakterie, som utsöndrar någon form av bakteriedödande substans får en högre

Bakteriers uppbyggnad.

Peptidoglykan

Bakteriers uppbyggnad.

Horisontell genöverföring

Transformation

försvårar för ämnen att gramnegativ bakterie.

Transduktion

Bakteriers uppbyggnad.

När en bakterie dör kommer dess DNA att läcka ut i omgivningen. Andra bakterier i närheten kan via en process som kallas transformation ta upp DNA och där med få nya egenskaper, exempelvis resistens mot antibiotika. Det kan vara både plasmider och/eller bitar av den ringformade DNA-kromosomen som tas upp av andra bakterier.

När en bakterie dör kommer dess DNA att läcka ut i omgivningen. Då kan en annan bakterie, om den träffar på DNA:t, ta upp det, vilket kallas transformation. Detta kan vara både plasmider eller bitar av den ringformade DNA-kromosomen.

hos olika mikroorganismer. någon form av levnadschans jämfört

Bakterier förökar sig könlöst genom delning och därför sker inget utbyte av gener när de förökar sig. Däremot kan bakterier sprida gener mellan varandra på tre olika sätt via så kallad horisontell genöverföring. Med hjälp av dessa mekanismer kan även gener för antibiotikaresistens spridas mellan olika bakterier. Se bild nedan.

Om ett virus infekterar en bakterie släpper det ut sitt eget virus-DNA i bakterien och “tvingar” den att producera mer virus-DNA. När viruset sedan tar upp sitt DNA kan det av misstag få med lite av värdbakteriens DNA. Om viruset sedan infekterar en ny bakterie kan DNA:t följa med till denna. Processen kallas transduktion.

Om en bakterie utvecklat eller fått egenskaper som gör att antibiotikan inte längre fungerar, har bakterien utvecklat eller förvärvat resistens. Resistens som mekanism är inte en ny företeelse utan har evolutionärt sett utvecklats under miljardtals år

Horisontell genöverföring

bakterie Gen som kan koda för resistens

Horisontell genöverföring

Yttre cellmembran

Precis som virus kan angripa oss människor kan de även infektera bakterier. Ett virus infekterar bakterier genom att släppa in sitt eget virus-DNA i bakterien. Virusets DNA “tvingar” därefter bakterien att producera nytt virus-DNA samt de virusproteiner som behövs för att nya virus ska kunna bildas. Nya virus byggs ihop inne i bakterien och virusets DNA packas in i de nybildade viruspartiklarna. När virus-DNA packas in kan det av misstag komma med lite av bakteriens DNA. Om viruset sedan infekterar en ny bakterie och släpper in sitt DNA kan DNA från den tidigare infekterade bakterien följa med och därmed ge den nu infekterade bakterien nya egenskaper.

Yttre cellmembran

Konjugation

Peptidoglykan

Det tredje sättet gener kan överföras mellan bakterier kallas för konjugation. Detta fungerar genom att en bakterie bildar ett rörformat utskott som kallas sexpili. Utskottet fäster i en annan bakterie i närheten och via detta kan plasmider, de små ringformade DNA-sekvenserna, föras över. De gener som skickas över kan bland annat innehålla resistensgener och gener för att skapa nya sexpili.

Cellmembran

Det tredje sättet kallas för konjugation. Detta fungerar genom att en bakterie skapar ett utskjutande rör som kallas sexpili, vilket fäster i en annan bakterie i närheten. Röret blir sedan kortare och kortare tills att bakterien som skapade röret kan skicka över plasmider. De anlag som skickas över kan bland annat innehålla resistensgener och gener för att skapa ett nytt sexpili.

Horisontell genöverföring

hos olika mikroorganismer. någon form av antibiotikaliknande levnadschans jämfört

hos olika mikroorganismer. någon form av levnadschans De mikroorganismer nism som utsöndrar lar sedan med kunna överleva. arvsmassan. Då genutbyte. Däremot mellan varandra biotikaresistens ka sätt och det spridning i en ska kunna bota oss.

De mikroorganismer nism som utsöndrar lar sedan med kunna överleva. arvsmassan. Då genutbyte. Däremot mellan varandra biotikaresistens ka sätt och det spridning i en så ska kunna bota oss.

De mikroorganismer nism som utsöndrar lar sedan med tiden kunna överleva. Detta arvsmassan. Då bakterier genutbyte. Däremot mellan varandra biotikaresistens kan ka sätt och det är spridning i en så ska kunna bota de oss.

En annan bakterie som tagit upp DNA från omgivningen

Transformation

När i omgivningen. träffar mation. den

Transformation

Virus som angriper en annan bakterie och för in DNA

Transduktion

Bakterie-DNA som packas in i virus

DNA från en annan bakterie, exempelvis en resistensgen

Transduktion

Plasmid med resistensgen Sexpili

Konjugation

Om ett sitt eget producera sitt DNA riens DNA. rie kan transduktion. När en i omgivningen. träffar mation. den ringformade

Det erar rör som terie tills plasmider. nat innehålla ett nytt Om sitt eget producera sitt DNA riens rie kan transduktion.

Det tredje erar genom rör som terie i närheten. tills att plasmider. nat innehålla ett nytt

Det erar rör terie tills plasmider. nat ett nytt Om sitt producera sitt riens rie kan transduktion.

Död

Bakterie som infekterats med virus

Ett problem som måste ses ur flera perspektiv

Fler och fler resistenta bakterier selekteras fram, vilket inom några år kan leda till att hela sjukvården rasar samman. För att lösa detta krävs medvetenhet samt samarbeten mellan olika discipliner. Detta är något som One Health Sweden arbetar för.

Det finns många olika faktorer som påverkar spridningen av antibiotikaresistens och det är därför viktigt att se på problemet ur flera synvinklar, enligt Josef Järhult, professor och överläkare i infektionssjukdomar vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, samt delaktig inom forskningsnätverket One Health Sweden. Det här är det viktigaste, att se på antibiotikaresistensen ur ett helhetsperspektiv.

– För att få bukt med antibiotikaresistensen måste vi titta på så många perspektiv som möjligt. Vi måste bli bättre på att ge människor rätt antibiotika i rätt mängd, bli bättre på hygienåtgärder på sjukhus, förstå hur

Josef Järhult, professor och överläkare i infektionssjukdomar vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.

resistens sprids mellan människor och djur och hur resistenta bakterier och antibiotikarester sprids ut i naturen. Vi måste också ta till åtgärder inom många områden som human- och veterinärmedicin, läkemedelstillverkning och avloppsrening.

Varför är problemet med antibiotikaresistens så komplext? Eftersom all användning av antibiotika ökar resistensspridningen, är vårdinstitutioner en av de platser där spridningen av resistenta bakterier mellan människor är som störst. Josef Järhult förklarar att det på sjukhus ansamlas många personer som dels behandlas med antibiotika, dels redan bär på antibiotikaresistenta bakterier. På sjukhus finns även många personer med nedsatt immunförsvar som lätt infekteras av bakterier och de resistenta bakterierna kan därefter spridas mellan patienterna och sedan till resten av samhället. Josef Järhult ger ett exempel:

– När en person behandlats med antibiotika för en sårinfektion läker infektionen och problemet är då över för just den patienten. Men den antibiotika patienten har fått, kanske har gett upphov till resistenta bakterier i exempelvis tarmen. Bakterierna i tarmen kan sedan följa med avföringen ut och spridas vidare till andra människor eller djur.

Även själva antibiotikapreparatet kan spridas vidare ut i naturen och där medverka till att resistenta bakterier selekteras fram.

– Framförallt hos den nyare antibiotikan är de aktiva ämnena väldigt stabila substanser. När de följer med urinen ut åker de vidare med avloppsvattnet till reningsverket där de bryts ned relativt dåligt. Därifrån kan antibiotikan spridas vidare ut till vattendrag och påverka bakterier där. Dessutom kan läkemedlen följa med slam som tas från reningsverken för att gödsla åkrar och gynna resistenta bakterier som finns där.

Fåglar har en speciell roll inom spridningen av resistenta bakterier eftersom de flyttar långa sträckor.

– Man har sett att många olika sorters fåglar kan bära på antibiotikaresistenta bakterier.

Det är inte heller enbart hos vilda djur och inom humanmedicin som problem uppstår. Veterinärmedicinen bidrar på liknande sätt till spridningen av antibiotika och i vissa länder används antibiotika även i förebyggande syfte inom djurhållningen. Exakt vilka konsekvenser detta ger är svårt att veta och därför krävs mer forskning inom området.

– Om du lever i ett utvecklingsland och bor nära dina kycklingar som du gett antibiotika, har då dina kycklingars E.coli-bakterier blivit en del av din tarmflora (dvs. de goda bakterierna i din mage)? Eller är det så att du fått i dig en kycklings E.coli-bakterie som inte alls trivs i din tarm, men vars resistenta gener “hoppat över” till dina bakterier i och med att resistensen suttit på en plasmid? Läs mer om hur plasmider fungerar på s. 10 och 11.

Den stora användningen av antibiotika inom vården och djurhållningen är idag inte det enda problemet, även tillverkningen av antibiotika är en bidragande faktor till antibiotikaresistensen. När läkemedelsföretag tar fram ett nytt läkemedel får de patent på läkemedlet i tio år, vilket betyder att andra företag inte får sälja preparatet under den tidsperioden. Detta är för att företagen ska få in de intäkter som de lagt ut när de utvecklat läkemedlet. Efter tio år får andra företag tillverka läkemedel med samma aktiva substans, vilket resulterar i att det uppstår konkurrens och därmed sjunker priserna kraftigt. Inom den svenska sjukvården försöker man utnyttja detta genom att tillåta apoteken att byta ut den ordinarie medicinen till en billigare variant, ett så kallat generiskt preparat – Detta har vi sparat mycket pengar på, men det innebär också att läkemedel köps in där de är som billigast.

Fåglar har en speciell roll vid resistensspridning då de flyger långa sträckor och kan bära med sig resistenta bakterier.

Mycket av den billigare produktionen sker i Indien med dålig miljöhänsyn och dåliga kontroller för hur mycket som släpps ut från fabrikerna. För några år sedan togs ett vattenprov i Hyderabad-området i Indien där många generikaläkemedelsfabriker ligger. Koncentrationen av antibiotika i flodvattnet utanför fabriken var högre än vad en patient som precis behandlats med antibiotika har i sitt blod.

läkemedel, men det måste lösas på något sätt. Vi är inte seriösa i vårt arbete mot antibiotikaresistens om vi samtidigt köper in läkemedel som orsakar stora mängder antibiotikautsläpp i miljön.

»Koncentrationen av antibiotika i flodvattnet utanför fabriken var högre än

vad en

stå problemen bättre. Det kan vara till exempel att förstå bättre hur antibiotikaresistenta bakterier sprids mellan djur, människor och miljö i olika situationer och att försöka ta reda på om det är själva bakteriestammarna som sprids mellan de olika miljöerna eller om det är resistensgenerna.

patient som precis behandlats med antibiotika har i sitt blod.

Ett sätt att förhindra utsläpp av antibiotika från läkemedelsföretag är genom miljömärkning av läkemedel samt att väga in miljöaspekter i inköpskriterierna. Dock är detta svårt att tillämpa inom läkemedelsindustrin då det är komplicerat att spåra i vilket land och i vilken fabrik som en viss molekyl har tillverkats. Industrin vill inte lämna ut den informationen.

Man behöver däremot inte vara orolig över att få läkemedel av dålig kvalitet så länge de köps på ett certifierat apotek eftersom det finns bra kvalitetskontroller av den aktiva substansen. Problemet är att informationen som handlar om exakt var preparaten tillverkats, och därmed vilken miljöpåverkan som orsakats, är svårtillgänglig.

– Det finns alltså många utmaningar med att få till en miljömärkning av

Vad är One Health Sweden?

One Health Sweden bildades år 2010 och är ett nätverk bestående av forskare inom infektions- och antibiotikaområdet. De försöker underlätta för forskning som kräver kompetens från olika kunskapsområden, då det traditionellt sett är svårt att få till samarbeten mellan olika discipliner. Detta görs genom att man inleder samarbeten mellan forskare samt att man genom konferenser och möten skapar nya plattformar för problem som exempelvis antibiotikaresistens.

Enligt Josef Järhult och One Health Sweden krävs mer kunskap om just antibiotikaresistens för att vi ska kunna förstå vilka åtgärder som är nödvändiga.

– Det mesta vi gör inom One Health Sweden, och jag inom min forskning, är att utföra ren forskning för att för-

One Health Sweden försöker dessutom påverka beslutsfattare för att få både mer och bättre anslag för forskningsmöjligheter inom området samt driva informationsinsatser för att öka medvetenheten. Josef Järhult menar att det politiska intresset också har blivit klart större under de senaste åren och att även finansieringen i viss mån har ökat. Dock ser Josef Järhult ett potentiellt problem med att resistensproblematiken skulle kunna komma att uppmärksammas under en kortare tidsperiod och därefter glömmas bort. – Vi som jobbar med antibiotikaresistens får göra så gott vi kan för att hjälpa till att undvika att det här blir en fluga. Att det här är populärt och intressant på agendan ett par år, att en massa saker görs, men så syns det inget resultat. Då finns risken att man slutar engagera sig. Därför gäller det att man utrustar sig med tålamod och inte ger upp, även om man inte ser något tydligt resultat efter något år.

Varifrån kommer

RESISTENSGENERNA?

Tänk om du och dina vänner skulle kunna byta egenskaper med varandra. Det skulle ni kunna göra om ni vore bakterier! Bakterier har nämligen plasmider, små ringformade DNA-molekyler som de kan dela med varandra.

Dock uppstår stora kliniska problem om resistensgenerna för antibiotika sitter på plasmider.

Linus Sandegren, professor vid

Institutionen för medicinsk biokemi och mikrobiologi vid Uppsala Universitet, menar att plasmidburen antibiotikaresistens är viktigt att utforska för att plasmiderna kan bära på resistensgener mot ett stort antal typer av antibiotika på samma gång.

När en bakterie får en plasmid så kan den därför i ett slag bli resistent mot väldigt många olika antibiotikatyper. Detta är det stora kliniska problemet idag, plasmidburen resistens gör att en bakterie som tidigare var känslig mot antibiotika helt plötsligt kan bli resistent mot flera antibiotika och därför tappar man många behandlingsmöjligheter på en gång.

Överföring av plasmider mellan olika bakterier kallas för horisontell genöverföring (på s. 7 förklaras detta mer detaljerat) och är en starkt bidragande orsak till spridning av resistensgener,

vilket leder till svårbehandlade infektioner orsakade av multiresistenta bakterier. Resistensgenerna har en tendens att sätta sig intill varandra på plasmider vilket innebär att de kan flyttas som en enhet. Således blir det en snabb förflyttning av många resistensgener samtidigt mellan olika typer av bakterier, vilket är den stora effekten av plasmider.

Var kommer resistensgener från? Bakterier har funnits i miljontals år och antibiotikaresistens är ett evolutionärt resultat. Det har ständigt funnits mikroorganismer i bakteriernas livsmiljöer som producerar antimikrobiella ämnen som vi människor har börjat använda som antibiotika. De resistensgener som vi nu ser hos patogena (sjukdomsalstrande) bakterier kommer från början till största delen från jordbakterier och andra bakterier som levt i de miljöer där antibakteriel-

Linus Sandegren, professor vid Institutionen för medicinsk biokemi och mikrobiologi vid Uppsala Universitet.

la ämnen funnits. Där har resistensgenerna selekterats fram och gynnats av det naturliga urvalet.

Resistensgener från kromosomen på dessa naturligt anrikade resistenta bakterier har sedan hoppat upp på plasmider som därefter flyttat sig mellan olika bakterier. Sedan har de kombinerats ihop till multiresistensplasmider som ger resistens mot alla antibiotikaklasser vi har idag. Multiresistens trodde man inte var möjligt förut eftersom det skulle ta för lång tid för bakterierna

Bilden visar infärgade E.coli, en vanlig bakterie i vår tarmflora.

»Med antibiotikaanvändning följer alltid

man kunna

resistens,

men skulle

minska spridningen

av resistenta gener utan att sluta använda antibiotika?

att muteras en efter en, men horisontell genöverföring har bidragit till en väldigt snabb evolution hos bakterier, berättar Linus Sandegren.

Det har även visat sig att bakterier som utsätts för mycket stress i sin miljö, till exempel vid användning av viss antibiotika, generellt tar upp mer plasmider från sin omgivning. Antibiotikaanvändning kan alltså påskynda bakteriers förmåga att dela med sig och sprida plasmider med resistensgener.

Alltså måste vi använda mindre mängd antibiotika. Men samtidigt är vi beroende av antibiotika för att bota infektionssjukdomar där antibiotika är ett måste och helt livsavgörande. Med antibiotikaanvändning följer alltid resistens till slut, men skulle man kunna minska spridningen av resistensgener utan att sluta använda antibiotika?

Det finns en metod som Linus Sandegren och andra har studerat som visat sig vara ett möjligt framtida sätt för att råda bot på resistensproblematiken. Istället för att försöka förhindra genöverföring, vilket enligt Linus Sandegren i princip är omöjligt eftersom det kan ske var som helst och när som helst, försöker forskare utveckla en metod som utnyttjar CRISPR/Cas-systemet¹. Detta är ett försvarssystem som många bakterier har naturligt för att skydda sig från infektion av exempelvis virus. Vid en virusinfektion kan CRISPR/Cas-systemet klippa sönder virusets DNA och därmed oskadliggöra viruset. Forskare försöker nu med hjälp av genteknik konstruera plasmider som kodar för ett modifierat

¹ CRISPR/Cas, även en så kallad gensax, är ett system som kan användas för att effektivt modifiera eller förändra gener.

CRISPR/Cas-system som kan klippa sönder resistensplasmiderna. Genom att få bakterier att ta upp en dessa "försvarsplasmider" kan CRISPR/Cas-systemet klyva sönder resistensplasmiderna, vilket leder till att bakterierna förlorar sin resistens. Dock är problemet att man aldrig kan vara säker på att få bort alla resistensplasmider och så fort antibiotika tillsätts kommer den bakterien som av någon anledning har kvar plasmiden ha en stor fördel gentemot de andra och kan därför återigen sprida sig fritt.

Det finns alltså inga helt vattentäta metoder idag för att eliminera problemen med plasmidburen antibiotikaresistens eftersom vi inte har ett system som garanterat kan slå ut alla resistensplasmider. Linus Sandegren menar å andra sidan att det vi egentligen måste komma till rätta med är anrikningen av resistenta bakterier.

– Den stora utmaningen är att få människor globalt att konsumera mindre antibiotika. Man måste även sluta använda det på djur i den utsträckning som vi gör idag, men människosidan är nog den stora utmaningen egentligen. Vi sprider mer bakterier mellan varandra än vad som sprids mellan djur och människor. Därför sker den huvudsakliga anrikningen av resistenta bakterier hos oss och det är vi som sprider dem.

Bildkälla: NIAID, commons.wikimedia.org, CC BY 2.0 . Bilden är beskuren.

»Vårdhygien är inte rocket science«

En av de vanligaste miljöerna där resistenta bakterier sprids idag är inom vården. Många sjuka människor i trånga utrymmen, överbeläggningar och brist på kunskap är några av anledningarna, säger Birgitta Lytsy, specialist och överläkare på Vårdhygien, Stockholm.

Birgitta Lytsy var vid tillfället för intevjun överläkare på Akademiska Sjukhuset och medicinskt ansvarig för vårdhygienen i Region Uppsala, men är numera specialist och överläkare på Vårdhygien Stockholm. Hon berättar att det oftast är på sjukhuset hon sitter och jobbar, om hon inte är ute och undervisar.

– Mitt jobb består av mycket möten, mail och undervisning. Min huvudsakliga roll är att vara ett stöd och ge expertkunskap i vårdhygien gentemot alla som jobbar inom all slags vård i hela regionen.

Socialstyrelsen har bestämt att det ska finnas vårdhygieniska enheter i varje landsting i Sverige. I och med att kunskapen kring antibiotikaresistens ökat, har vårdhygien börjat bli allt mer högprioriterat, vilket Birgitta Lytsy berättar har förenklat hennes jobb. Målet är att ingen ska drabbas av en infektion eller smitta varken på sjukhus, i primärvården, inom tandvården eller inom kommunal vård och omsorg. Inga utbrott av resistenta bakterier ska ske någonstans.

som man ser störst risk för spridning av resistenta bakterier, säger Birgitta Lytsy. – Överbeläggningar och personalbrist är självklart stora problem. Vi på vårdhygien kan inte jobba med den ekonomiska aspekten, men vi kan vara ett stöd för personalen och tala om vikten i att följa reglerna och att arbeta förebyggande mot infektioner. Vårt största problem är okunskap bland läkare och vårdpersonal. Vårdhygien är inte ”rocket science”. Det är snarare en beteendevetenskap, vi måste få folk att tillämpa det som redan är visat. Kunskap och medvetenhet om risker är lösningen.

Birgitta Lytsy, överläkare på Vårdhygien, Stockholm.

måste styra och vägleda personalen i vad som gäller.

»Handhygien är det absolut viktigaste för att förhindra infektioner och smittspridning, att sprita händerna innan och efter kontakt med patient.

– Akademiska sjukhuset har idag nästan inga utbrott av resistenta bakterier och vinterkräksjuka. Smitt- och infektionsrisken är låg, berättar Birgitta Lytsy. Hon tror att en av anledningarna är att kontroller har införts varje månad för att mäta hur många procent som följer hygienreglerna. Akademiska sjukhuset ligger just nu på 90 % följsamhet i handhygien samt 100 % i klädhygien.

– I Socialstyrelsens föreskrift om ”Basal hygien i vård och omsorg” står det vilka regler man måste följa på ett sjukhus. Handhygien är det absolut viktigaste för att förhindra infektioner och smittspridning. Att sprita händerna innan och efter kontakt med patient, säger Birgitta Lytsy.

– Smitta och infektionsrisker på sjukhus har alltid funnits. Sjuka människor med nedsatt immunförsvar är mer mottagliga för infektioner och smittor än friska människor ute i samhället. Risken för bakterie- och virusspridning ökar även vid trängsel när många människor samsas om en liten yta och delar på föremål, toaletter och duschar. Det är på dessa avdelningar, där det är brist på enkelrum och toaletter, där man har överbeläggningar och underbemanning

Birgitta Lytsy menar att läkare och annan personal på sjukhuset nästan inte har någon utbildning i vårdhygien och antibiotikaresistens i sin grundutbildning och förstår därför inte att infektioner och smittspridning går att förebygga. Vårdpersonal är inte medveten om riskerna och konsekvenserna av att förebyggande åtgärder inte tas på allvar. I Uppsala har utvecklingen gått framåt och nu ingår vårdhygienisk utbildning på 8 av 11 terminer i läkarprogrammet. Nästa steg är att även sjuksköterskor och undersjuksköterskor ska få samma systematiska vårdhygieniska utbildning. Det är något Birgitta Lytsy jobbar hårt för att få fram. – Alla som jobbar inom all slags vård måste veta varför hygien och infektionsförebyggande åtgärder är viktigt. Inom äldreomsorgen finns många som saknar vårdutbildning överhuvudtaget och där behövs särskilt anpassad utbildning i vårdhygien. Det är något som måste utvecklas. Det handlar också om att ledningen och chefer

– Det är fantastiska siffor. Nästa steg är att uppnå liknande siffor i primärvården och äldreomsorgen. På många ställen i vården möts man fortfarande av attityden att vårdhygien är ”valfritt” när en god hygien i själva verket handlar om patientsäkerhet och är en förutsättning för att vården ska fungera. Tänk om det hade handlat om flygsäkerhet! Om en pilot inte följer säkerhetslistan hade det varit skandal. Skillnaden är att ett flygplan kraschar direkt, medan konsekvenserna i vården smyger sig på långsamt och tyst. Vi borde ta efter svensk flygsäkerhet. Det borde vara samma nolltolerans mot att inte följa regler i vården som inom flyget. Bryter du mot reglerna, då får du inte jobba. När Birgitta tillfrågas om hur hon ser på framtiden, ler hon och ser hoppfull ut. – Jag ser ljust på framtiden. Det jobbas hårt med att få fram ny antibiotika och fler och fler får utbildning inom vårdhygien. Medvetenheten ökar snabbt, så jag ser ljust på framtiden, det måste jag ju!

Rätt antibiotika?

Så här går det till!

Du upplever sjukdomssymtom och bestämmer dig för att besöka en läkare. Det visar sig att det rör sig om en bakterieinfektion, läkaren tar några prover och skriver ut ett antibiotikarecept som hen anser lämpligt. Men, hur vet läkaren vad som kommer att hjälpa? Tillsammans med Hilpi Rautelin, professor och överläkare i Klinisk mikrobiologi vid Uppsala universitet samt Inga Fröding, utredare och överläkare i Klinisk mikrobiologi vid Folkhälsomyndigheten, ska vi nu reda ut detta.

PROVTAGNING

När du kommer till sjukhuset med en bakterieinfektion behöver läkaren först ta reda på vilken/vilka bakterier som orsakar infektionen. För att få svar på detta görs en provtagning, som ser olika ut beroende på var infektionen sitter. Exempelvis kan du få lämna ett blodprov men om det rör sig om ett infekterat sår så tas ett prov med en provtagningspinne istället. Provet skickas sedan till laboratoriet för analys.

Under läkarbesöket skrivs också en remiss med information om dig som patient. Den innehåller, förutom uppgifter om dina symptom, information gällande ålder, kön, tidigare sjukdomar och utlandsresor du nyss varit på. Remissen används sedan tillsammans med provresultatet för att läkaren ska ställa en diagnos och besluta om lämplig behandling.

Vissa bakterier odlas på särskilda näringsplattor med blodagar. På plattan syns flera kolonier, varje koloni (en prick) härstammar från en enda bakterie.

Bildkälla: Ajay Kumar Chaurasiya, commons.wikimedia.org, CC BYSA 4.0

ODLING

När provet kommer till laboratoriet tas det först emot av personal som sorterar det efter vilken typ av prov det är, till exempel blodprov eller hudskrap. Därefter skickas det till den avdelning som analyserar just den typen av prover, vilket innebär att till exempel alla urinprover skickas till samma avdelning. På avdelningen stryks provet ut på en agarplatta1 med en ympnål2 enligt ett speciellt mönster för att få fram en ren bakteriekoloni. Beroende på prov används antingen en selektiv eller icke-selektiv platta för att odla upp bakterierna. En selektiv platta används t.ex. om du som patient har urinvägsinfektion. Agarosen i plattan innehåller då specifika näringsämnen eller hämmande substanser, t.ex. antibiotika, som gör att bara de bakterier som orsakar just urinvägsinfektion kan växa. Icke-selektiva plattor används när man inte vet vilken sjukdomsframkallande bakterie som orsakat infektionen.

1 En platta där botten är täckt av agaros som är ett gelé-liknande ämne. Här används en näringsagaros som bakterierna växer på.

2 En pinne med en mycket liten ögla längst ut.

Bildkälla: commons.wikimedia.org

ANALYSERA

När bakterierna som orsakat din infektion har växt till sig på agarplattan måste de analyseras för att ta reda på vilken bakterie det är.

En metod man kan använda för att snabbt ta reda på vilken bakterie man har i en bakteriekoloni, är massspektrometri. Med denna metod tar man bakterier från kolonin som man odlat upp och lägger på en liten metallplatta. Plattan beskjuts med en laserstråle som får joner, som finns på bakteriernas proteiner, att frigöras och de börjar ”hoppa”. Med hjälp av detta kan maskinen läsa av bakteriernas proteiner, vilket kan liknas vid ett ”fingeravtryck”. Detta avtryck jämförs mot en databas som ger svar på vilken bakterieart det är.

En fördel med metoden är att det endast tar ca 10 minuter och är det snabbaste sättet att identifiera en bakterieart på, men en nackdel är att alla bakterier inte finns i databasen. De flesta bakterier som orsakar sjukdom hos människa kan dock identifieras med hjälp av databasen.

Om din bakterie bedöms som sjukdomsorsakande, men inte finns i databasen, är andra metoder för identifiering nödvändiga. En grov indelning av bakterien kan göras genom att färga in bakterierna och studera dem i mikroskop (s.k. gramfärgning). Noggrannare art/ grupp-bestämning kan göras genom att DNA-sekvensera delar av eller hela bakteriens genom och jämföra resultatet med kända genom som finns i en databas.

RESISTENSBESTÄMNING

Samtidigt som du börjar behandlas med en preliminär antibiotika börjar en resistensbestämning på laboratoriet.

Diskdiffusion

Vid diskdiffussion sprider man ut den aktuella bakteriekolonin på en agarplatta. Därefter placeras en eller flera diskar, som innehåller olika sorters antibiotika, ut. Om bakterien inte tål ett antibiotikum som finns på en viss disk kommer det uppstå en så kallad hämningszon runt disken där bakterierna inte kan växa (se bild nedan). En stor hämningszon innebär att bakterien är känslig för antibiotikumet, en lite mindre zon innebär att bakterien är relativt känslig, medan en obefintlig hämningszon tyder på att bakterien är resistent mot antibiotikumet och opåverkad.

Förhoppningsvis kommer minst en sorts antibiotikum ge upphov till en hämningszon som visar att bakterien är känslig för antibiotika. Laboratoriet har då hittat rätt antibiotikum för just den bakterie som orsakat din infektion.

En fördel med metoden är att den är enkel och billig, samt att man kan testa flera antibiotika på samma platta. Nackdelen är att den i normalfallet tar lång tid, 16-20 timmar, och vid vissa infektioner behöver man få rätt behandling snabbt.

Snabb diskdiffusion vid sepsis

PRELIMINÄR ANTIBIOTIKAREKOMMENDATION

Trots att man efter analys vet vilken bakterie det är som orsakat din infektion, vet man fortfarande inte om bakterien är resistent mot någon typ av antibiotika eller inte. Om din läkare bedömer att du behöver antibiotikabehandling, kommer du få antibiotika utskrivet innan man har resultatet av odlingen. Beroende på hur svårt sjuk du är kommer du antingen få s.k. smalspektrum eller bredspektrumantibiotika.

Du får ett smalspektrumantibiotika utskrivet om du är mindre allvarligt sjuk och läkaren misstänker att du har en infektion orsakad av en vanlig känslig bak terie. Ett smalspektrumantibiotika minskar risken för resistensutveckling hos andra bakterier samtidigt som risken för biverkningar minskar. Om du är mycket all varligt sjuk, eller det finns risk att du har en infektion orsakad av resistenta bakterier kommer du istället få ett bredspektrumantibiotika utskrivet. Detta är verksamt mot flera olika grupper av bakte rier, vilket ökar chansen att den har effekt på just den bakterie som orsakat din infektion. Men tyvärr innebär denna typ av behand ling ökad risk för resistensutveckling även hos de goda bakterierna i kroppen, de som utgör normalfloran.

Vid sepsis är det viktigt att snabbt få rätt antibiotika eftersom det är livräddande. Om du har sepsis får du oftast behandling med bredspektrumantibiotika, men det finns ändå bakterier som kan vara resistenta. Då är snabb resistensbestämning viktig, så att man kan rätta till behandlingen innan det är för sent.

Vid flera laboratorier i Sverige används numera en metod för snabb diskdiffusion. Då odlar man blod från patienterna i speciella odlingsflaskor, för att påvisa bakterier i blodbanan. Tillväxten av bakterier går snabbare, man får därför en större mängd bakterier på kortare tid. Ett diskdiffusionstest kan sedan genomföras och läsas av redan efter 4-6 timmar. I kombination med snabb artbestämning med masspektrometri kan denna metod ge vägledning om behandling samma dag som blodod

De runda diskarna innehåller olika sorters antibiotika. Om bakterien inte tål ett visst antibiotikum uppstår en hämningszon runt disken där bakterierna inte växer. Ju större zon desto känsligare är bakterierna för just den sortens antibiotika. Bildkälla: commons.wikimedia.org

Antibiotika – en farlig genväg?

Människor är beroende av antibiotika för att kunna behandla sjukdomar och tack vare den har vi räddat miljontals människor från infektioner som tidigare var livshotande. Samtidigt ges denna mirakelmedicin i vissa länder till livsmedelsproducerande djur för att få dem att växa snabbare. Denna onödiga användning av antibiotika kan dock leda till att antibiotika tappar sin effekt och då riskerar vi återigen att dö av bakterieinfektioner som vi idag enkelt kan behandla.

Antibiotika ges till djur av samma skäl som till människor. Djur blir sjuka precis som vi och måste behandlas. Det handlar om etik och djurskydd – ett sjukt djur vill man kunna behandla så att det slipper lida eller dö. Det används även förebyggande vid operationer för att undvika infektioner. Utöver det används antibiotika i vissa länder för att öka tillväxten eller förebygga sjukdomar

hos livsmedelsproducerande djur. Den senare nämnda användningen är det stora problemet när det gäller antibiotikaanvändning hos djur. I länder utanför EU ges antibiotika i låga doser för att undvika sjukdomar som med stor sannolikhet kommer uppkomma. Det kan handla om diarréer som gör att djuret inte växer normalt eller saknar aptit. Denna onödiga användning av antibiotika utan veterinärmedicin-

ska skäl gynnar resistensutvecklingen och leder till att resistensen ökar vilket kan leda till att vi får verkningslösa antibiotika i framtiden.

Varför vill man som lantbrukare ge sina djur antibiotika utan att djuren är sjuka?

– Det ger en ekonomisk vinst då djuren växer snabbare och håller sig friskare. Man tjänar pengar på en djurhållning som går snabbare, säger veterinären och antibiotikaexperten Christina Greko vid Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA). Tid är pengar. Man tjänar tid och man tjänar pengar. Däremot anser hon att denna antibiotikaanvändning är onödig och att man kan uppnå samma resultat med ett riktigt bra system för djurhållning.

– Rutinmässig användning av antibiotika är att kompensera för något man skulle kunna göra på ett kanske dyrare och krångligare sätt, men som

man kan göra, säger hon. Man kompenserar för att man saknar bra smittskydd och hygien, tillräckligt med utrymme för djuren, bra foder och bra skötsel, med andra ord: en bra djurhållning. Har man en bra djurhållning behövs inte förebyggande eller tillväxtfrämjande antibiotikaanvändning!

När djur regelbundet får i sig antibiotika påverkas normalfloran i tarmarna genom att de bakterier som råkar vara resistenta får en fördel som gör att de överlever och kan föröka sig bättre än de andra bakterierna. De kan även sprida sina resistensgener till andra bakterier som sedan kan spridas mellan djur och mellan djur och människor. Direktkontakt med djur kan medföra att man får resistenta bakterier på sig, både om man arbetar med djur eller har husdjur. Personerna kan sedan smitta andra människor och även återsmitta andra djur, vilket ökar spridningen ytterligare. En annan spridningsväg är livsmedelsburen spridning. Vi får i oss resistenta bakterier genom att äta produkter från djur som fötts upp med antibiotika om deras tarmbakterier hamnar på köttet vid slakt och sedan följer med under processen. (Läs mer om detta på s. 18-19.)

– Inom EU är regelverken gällande använding av antibiotika till djur i grunden gemensamma för alla medlemsländer. Men olika tolkningar och praxis gör ändå att ansvarslösa genvägar kring antibiotikaanvändning i vissa fall är möjliga, säger Oskar Nilsson, antibiotikaexpert och laboratorieveterinär vid SVA. Sverige har däremot låg användning av antibiotika hos djur internationellt sett och även ett gynnsamt resistensläge, vilket kan bero på många års arbete kring djurhälsa och smittskydd samt flera behandlingsriktlinjer för klok antibiotikaanvändning.

För sällskapsdjur finns inte samma ekonomiaspekt som för de livsmedelsproducerande djuren och här ges antibiotika endast då djuret är sjukt. Trots detta är det ett problem att det används mycket antibiotika till sällskapsdjur. 2006 gavs lika mycket antibiotika ut till hund som till människor i Sverige.

3 snabba tips på vad du själv kan göra:

1. Tvätta händerna.

2. Ät mindre kött och köp svenskt kött.

3. Sprid kunskap!

Antibiotikafrågor är populärt nu, men Christina Greko är orolig för vad som kommer hända när intresset sjunker. Utan ett globalt stöd som bidrar med resurser kommer det bli jobbigt att driva dessa frågor framåt.

»Om du inte gör någonting annat, snacka med en kompis.

Det kommer man långt med.

Antibiotikaresistens är ett problem i hela världen, men det är svårt att veta vilka länder som är värst då det saknas statistik för många länder. EU:s statistik visar däremot att de sydligaste länderna inom EU har både högre antibiotikaanvändning och högre andel resistens i normalfloran hos både djur och människor. Detta beror till största delen på vilken tradition och attityd man har till antibiotikaanvändningen i olika länder enligt Christina Greko.

Visste du att...

Christina Greko förklarar de extrema siffrorna med att sällskapsdjur ses som familjemedlemmar och att man vill göra allt man kan för att de ska må bra, vilket kan bidra till onödig antibiotikaanvändning. År 2006 hittade man resistenta bakterier i hundsjukvården men sedan dess har antibiotikaanvändningen till hund minskat med 70 %. För att kunna behandla djuren i framtiden var man tvungen att få stopp på spridningen. Resultatet blev bättre vårdhygien och behandling och en betydlig minskning av antibiotikaanvändningen.

• 1986 förbjöd Sverige antibiotikaanvändning för att främja djurens tillväxt. Sedan 2006 är det förbjudet i hela EU.

• 1980 såldes i Sverige över 30 ton antibiotika till djur (inklusive antibiotika för tillväxt). 2023 hade det sjunkit till 9 ton. Sällskapsdjuren stod för 5-10%.

• I 31 europeiska länder är den genomsnittliga användningen av antibiotika hos livsmedelsproducerande djur 73,9 mg/kg levandevikt. Cypern, Ungern, Italien, Polen, Portugal och Spanien har hög anvädning och ligger på110 mg eller mer per kg levandevikt. I Sverige däremot ligger användningen på endast 10,6 mg/kg levandevikt. (Data från 2022.)

Källa: SVA:s samlade rapporter om antibiotikaresistens

– Det kommer fortsätta bli sämre och det tror jag vi måste anpassa oss efter, svarar Christina Greko när hon får frågan hur hon tror situationen kring resistens kommer se ut i framtiden. Samtidigt känner hon sig optimistisk över att vi kommer att kunna hantera det, även om det alltid kommer att vara ett problem. Enligt Christina Greko är det den rutinmässiga användningen vi måste stoppa för att verkligen göra skillnad vid antibiotikaanvändning hos djur. Nästa steg är att arbeta med hygien för att få så låg sjuklighet hos djuren som möjligt genom bra miljö och bra smittskydd. – Det här är en fråga som berör din framtid och dina möjligheter till vård, säger Christina Greko. Hon menar också att det är viktigt att förstå problemet för att göra kloka val och vara beredd när det blir värre. Det är en allvarlig fråga och den kan kännas tung, men samtidigt är det precis som med miljöproblem.

– Det du gör kan faktiskt påverka. Läs på om problemet och hitta något som du tycker är intressant eller spännande och sprid vidare din kunskap. Det är inte bara politiker som kan göra skillnad, din egen möjlighet att påverka är stor. Om inte du gör något, så händer ingenting, och Christina Greko avslutar på samma sätt som vid hennes föreläsningar.

– Om du inte gör någonting annat, snacka med en kompis. Det kommer man långt med.

Antibiotikaresistens

– från farm till tarm

Resistenta bakterier som finns i tarmen hos människor och djur kan spridas via maten du äter. Fortsatt förebyggande arbete behövs för att livsmedelsburen spridning inte ska bli ett problem i Sverige, säger Mia Egervärn, mikrobiolog som vid intervjutillfället arbetade vid Livsmedelsverket i Uppsala.

Idag är antibiotikaresistens ett snabbt växande problem och spridningen sker på flera sätt. En spridningsväg går genom livsmedelskedjan ”från jord till bord”. Antibiotika används i stora mängder i många länder till livsmedelsproducerande djur, såsom gris, nötkreatur och kyckling. En vanlig missuppfattning är att antibiotika sedan hamnar i maten och att det kan medföra hälsorisker. Men EU har strikta regler för hur mycket rester av antibiotika som får finnas i mat. Problemet med användning av antibiotika till djur är istället att det selekteras fram resistenta bakterier. Bakterierna som finns i djurens tarmar exponeras för antibiotika och ger resistenta bakterier konkurrensfördel mot bakterier som är känsliga för antibiotika. I samband med

slakt kan antibiotikaresistenta bakterier föras över från tarmarna till slaktkroppen och vidare till livsmedlet som paketeras till försäljning. Konsumenter som köper köttet kan sedan vid felaktig hantering eller tillagning få i sig de resistenta bakterierna från djuret. Detta sker till exempel genom användning av samma köksredskap till kött som till andra livsmedel som inte upphettas. Otillräcklig upphettning eller genomstekning ökar också risken för att bakterierna överlever och sprids.

medelsproducerande djur gynnar alltså även förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier på våra grödor. I vissa länder utanför EU förekommer antibiotika också inom växtodlingen, men användningen är framförallt relaterad till djurhållningen. Om vi inte upphettar eller sköljer vegetabilierna innan vi äter dem riskerar vi att få i oss resistenta bakterier. Mia Egervärn lyfter även risken för resistensspridning på grund av att gödsel- eller avloppspåverkat vatten i vissa delar av världen släpps ut i vatten som inte renas tillräckligt innan det används som dricksvatten.

»Med god livsmedelshygien kommer du långt.

Mia Egervärn är mikrobiolog, tidigare anställd på Livmedelsverket i Uppsala, numera utredare på Folkhälsomyndigheten.

Kött från gris, nötkreatur och kyckling har visat sig vara den största källan till livsmedelsburen resistensspridning. Bakterierna hamnar på ytan av köttet men kan i vissa fall, som med kyckling, tränga in i köttet. Genom att upphetta nöt- och griskött samt genomsteka kycklingköttet noggrant kan du döda bakterierna och minska risken för spridning. Extra noggrannhet krävs också vid tillagning av köttfärs då köttet i detta fall malts ner och de bakterier som finns på ytan blandas in i hela färsen. Färsen utgör en bra miljö och grogrund för bakterierna att växa i och kan på så sätt ge en ökad mängd bakterier i hela färsen. De resistenta bakterierna i djurets tarmar kan även följa med avföringen ut och sedan användas som gödsel till odlingsmarker alternativt förorena vatten som används till bevattning. Antibiotika som ges till livs-

Antibiotika som ges till livsmedelsproducerande djur gynnar alltså spridning av resistenta bakterier till människor via maten. Vissa bakterier kan göra oss sjuka men oftast läker kroppen själv infektioner som orsakas av olika livsmedelsburna smittor, såsom campylobacter och salmonella. I de fall antibiotika är nödvändig är dock infektionen med en resistent bakterie mer svårbehandlad än en icke resistent bakterie eftersom aktuellt antibiotikum inte är verksamt. Bakterier som är multiresistenta – resistenta mot flera antibiotika – är särskilt svårbehandlade. Svenska undersökningar har dock visat att multiresistenta, så kallade ESBL-bildande tarmbakterier som hittats i svensk och importerad mat vanligtvis inte är av samma typ som finns hos sjuka människor. Det innebär att i Sverige sprids dessa bakterier oftast på andra sätt än via maten.

– Det finns mycket som du som konsument kan göra, menar Mia Egervärn. För alla bakterier gäller att man minskar risken för spridning genom en god livsmedelshygien. Genom att aktivt välja att köpa mat från producenter som arbetar för god djurhälsa och en klok antibiotikaanvändning, bidrar du också till att motverka spridning via maten. Sverige, Finland, Island och

Djurens resistenta tarmbakterier gynnas och kan föras över från tarmarna till slaktkroppen och vidare till köttet.

Köttet förpackas och transporteras för försäljning.

Konsumenter kan vid felaktig hantering eller tillagning få i sig de resistenta bakterierna från köttet.

Livsmedelsproducerande djur behandlas med antibiotika.

Vatten som förorenas av gödsel kan användas till bevattning.

Resistenta bakterier i djurets tarmar kan följa med avföringen.

Livsmedelskedjan – spridning av antibiotikaresistens från jord till bord.

av gödsel.

Konsumenter riskerar att få i sig resistenta bakterier om grönsakerna inte sköljs ordentligt innan de äts.

Norge är de länder inom Europa som använder minst antibiotika till djur. För att verkligen göra skillnad måste dock åtgärder genomföras framförallt längre upp i livsmedelskedjan, inom djurhållningen. Den viktigaste åtgärden för att begränsa behovet av antibiotika och motverka resistensspridning är att, som i Sverige, arbeta för god djurhälsa, vilket görs genom gott smittskydd, god djurmiljö och god skötsel. Det är viktigt att det blir en ökad medvetenhet i samhället kring problemet, att resistenta bakterier sprids här och nu, och att alla kan göra någonting, anser Mia Egervärn. Sverige har länge uppmärksammat och arbetat för att motverka och bekämpa antibiotikaresistens och är ett föregångsland. Trots att problemet idag uppmärksammas sker liknande arbete fortfarande i väldigt liten utsträckning

på många andra ställen i världen. För att resistensen ska kunna tyglas måste detta förändras, vi måste förstå att det är en viktig hållbarhetsfråga och vi måste arbeta globalt. Samverkan är A och O, enligt Mia Egervärn. Dagens globalisering gynnar spridningen, eftersom bakterier inte hindras av nationsgränser. Resande och utbyte av varor mellan länder sprider antibiotikaresistensen, även till de länder med utbrett resistensarbete. Låter vi detta fortgå riskerar vi att hamna i en tid såsom den innan mirakelmedicinen upptäcktes, med större lidande och ökade kostnader för samhället som följd.

Tips för vad du kan göra för att motverka spridning av antibiotikaresistenta bakterier via maten:

• Ha god handhygien i köket och på utlandsresa.

• Använd rena köksredskap när du lagar mat.

• Genomstek fågel och köttfärs, smaka inte på rå köttfärs. Skölj grönsaker.

• Köp animaliska livsmedel från producenter som arbetar för god djurhälsa och en klok antibiotikaanvändning. Ät mer vegetabilier.

Grödor kan förorenas

Utsläpp av

Stora mängder av antibiotika släpps ut från vissa antibiotikaproducerande fabriker direkt i naturen i länder som Indien och Kina. Utsläppen leder till att bakterier blir resistenta mot flera olika antibiotika. Om resistensen sprids till sjukdomsframkallande bakterier kan det vara en stor fara för mänsklig hälsa. De läkemedel du äter kan ha producerats i en av dessa fabriker.

Iprover från vattendrag i vissa områden i Indien med närliggande läkemedelsfabriker har man hittat mycket höga halter av antibiotika – ett allvarligt problem som leder till utveckling av resistenta bakterier. Problemen med antibiotikaproducerande företag med dålig miljöhänsyn och dåliga kontroller av sina utsläpp kan du läsa om i artikeln på s. 8 och 9. Men varför släpper företag ut livsviktiga läkemedel i naturen och vad kan vi göra för att stoppa det? Joakim Larsson, professor och föreståndare för Centrum för Antibiotikaresistensforskning (CARe) vid Göteborgs universitet berättar:

– Precis som när man använder antibiotika inom vården leder utsläpp i na-

turen till att resistenta bakterier främjas. Den stora skillnaden är att industriella utsläpp inte har någon fördel då de inte botar någon, säger Joakim Larsson.

Att företag väljer att inte satsa på en god miljöhänsyn och minskade utsläpp beror mycket på ekonomi och konkurrens mellan olika läkemedelsbolag. I grunden är det en fråga om pengar.

– Redan idag finns det system för rening av utsläpp från läkemedelsproduktion. Till exempel använder sig läkemedelsföretaget AstraZeneca av system med aktivt kol vid sin anläggning i Järtuna. Problemet är inte att det inte finns tekniska lösningar utan snarare att det inte är lönsamt för företag att investera i dem, fortsätter Joakim Larsson.

Prispressen på läkemedel är väldigt hög, vilket gör att företag behöver skära ner på produktionskostnader så mycket som möjligt för att vara konkurrenskraftiga. Detta beror på att det ofta är flera aktörer på marknaden med likvärdiga produkter som tävlar mot varandra.

– Ett sätt att minska utsläppen är att med hjälp av lagar bestämma gränsvärden för mängden av antibiotika som företag får släppa ut. Något som försvårar detta är att större delen av världens läkemedel produceras i låg- och medelinkomstländer där korruption är ett stort problem, menar Joakim Larsson och fortsätter:

– Bara för att det finns lagar betyder det inte att de nödvändigtvis kommer att följas. Trots detta kan det vara en bra utgångspunkt för att lösa problemet och att sätta press på företagen. Om det ställs yttre krav på produktionen från stater och konsumenter med hänsyn till miljön och mänsklig hälsa kan man belöna företag som har lägre utsläpp och på så vis minska problemet med utsläpp av antibiotika.

Flera svenska landsting ställer nu miljökrav på tillverkningen av de lä-

antibiotika

Kosasthalaiyar River, en flod i Indien. Bildkälla: India Water Portal, www.flickr.com/photos/indiawaterportal, CC BYNCSA 2.0. Bilden är beskuren.

kemedel som de köper in till sjukhus, dock gäller det inte läkemedel som säljs i apotek.

– Tyvärr är kraven dåligt formulerade. Företagen behöver inte ens mäta sina utsläpp och på så vis kan man inte veta om de gör något för att minska dem, hävdar Joakim Larsson.

med antibiotikautsläpp från produktion, fortsätter Joakim Larsson.

»Företagen behöver inte ens mäta sina utsläpp och på så vis kan man inte veta om de gör något för att minska dem.

I Sverige arbetar man nu med att skapa ytterligare incitament för företagen. Läkemedelsverket har fått i uppdrag av regeringen att utveckla ett system som går ut på att företag som kan visa att de har kontroll på sina utsläpp skall premieras när man tar beslut om vilka läkemedel som skall subventioneras av staten. Subventionering innebär att staten betalar en del av kostnaden för patientens läkemedel.

– Detta skulle medföra att staten ibland får betala lite mer per enhet av läkemedel, men att de samtidigt inte bidrar lika mycket till problematiken

Ett annat problem idag är att företag inte vill publicera information om i vilka fabriker eller i vilka länder deras läkemedel produceras. Ökad transparens av denna information skulle ge möjligheterna att sätta press på företag som inte använder sig av tillräckliga reningstekniker. Detta skulle också bidra till konsumenters möjligheter att göra medvetna val.

– Det kan även finnas drivkrafter inom industrin som hjälper till att minska utsläppen.

– Nyligen kom AMR-allience, en samverkansorganisation för många av världens största läkemedelsföretag, ut med

en gemensam industristandard för att begränsa utsläppen av antibiotika från produktion. Detta är absolut ett steg i rätt riktning menar Joakim Larsson, men ser samtidigt behov av en utsläppsstandard som formuleras av oberoende experter och myndigheter, snarare än av förorenarna själva.

I grunden kan problemet lösas genom att man gör det lönsamt för industrin att minska sina utsläpp. För att uppnå detta måste regeringar och industrin arbeta tillsammans för att minska risken för spridning av antibiotikaresistens.

– Det finns inte så mycket som privatpersoner kan göra i dagsläget för att påverka läkemedelsföretagen, förutom att göra sin röst hörd genom till exempel politiskt engagemang. Vi kan inte veta vilka företag som är miljömässigt schysta och vilka som inte är det, säger Joakim Larsson.

HELA VÄRLDENS PROBLEM

Varje år dör fler än 1,2 miljoner människor världen över av resistenta bakterier och situationen tros snabbt kunna bli värre, med ökade dödstal som följd. Men ReAct – Action on Antibiotic Resistance –kämpar för att stoppa problemet.

– Antibiotikaresistens är en av de största globala hälsoutmaningarna vi har idag, säger Caroline Granberg och Maria Pränting.

Antibiotikaresistens är ett stort problem som inte kan lösas genom enskilda uppfinningar; man behöver samarbeta över olika ämnesområden, mellan olika samhällsstrukturer och mellan alla världens länder. ReAct bildades 2005 och är ett oberoende internationellt nätverk som arbetar med problematiken kring antibiotikaresistens. Förutom i Sverige finns ReAct i Zambia, Indien och Ecuador. De som jobbar inom ReAct har olika bakgrund, till exempel finns det forskare, folkhälsovetare, policyexperter och kommunikatörer. ReAct samarbetar med myndigheter, universitet och globala organisationer, som olika FN-organ.

digt tycker ReAct att det är viktigt att se att antibiotikaresistens är ett globalt problem och de vill få andra att förstå detta.

– Ett lands resistensproblem stannar ju inte inom dess gränser, utan man måste se till det globala problemet, menar Caroline Granberg.

»Inte helt omöjligt med en tid då många antibiotika slutat att fungera.

– Idén med ReAct är att vi ska fungera som en katalysator och stimulera ett globalt engagemang när det gäller antibiotikaresistens, berättar Caroline Granberg. Hon arbetade bland annat med ReAct:s Toolbox, en tjänst som innehåller information om antibiotikaresistens som alla ska kunna vägledas och inspireras av. Läs mer om vad just du kan göra på sista sidan.

Alla länder har problem med antibiotikaresistens, men samtidigt finns det skillnader i hur allvarlig situationen är på olika platser.

– Just nu dör allra flest människor av antibiotikaresistens i subsahariska Afrika och södra Asien. Situationen försvåras även av att tillgängliga övervakningsdata är bristfälliga. Även i Europa dör mer än 35 000 människor varje år av infektioner orsakade av resistenta bakterier. Resistensproblematiken är särskilt allvarlig runt Medelhavet, berättar Maria Pränting. ReAct tar hänsyn till att det är skillnad i låg- och höginkomstländer, genom att fokusera på låginkomstländerna och lägga extra vikt vid att motverka antibiotikaresistens där. Dessa länder behöver särskilt stort stöd eftersom de själva har begränsade resurser. Samti-

En av orsakerna till att antibiotikaresistens är så utbrett är själva antibiotikaanvändningen, eftersom den driver på resistensutvecklingen. Överanvändning (när för mycket antibiotika används) har en stor roll i detta, och det har även felanvändning (när antibiotika används felaktigt, exempelvis när virusinfektioner behandlas med antibiotika). För att stoppa över- och felanvändningen krävs många åtgärder, till exempel bättre och billigare metoder för att kunna avgöra när antibiotika bör användas. Andra åtgärder är att minska försäljning av icke-receptbelagd antibiotika, minska rutinanvändning av antibiotika i djuruppfödning och öka människors kunskap och medvetenhet. Men inte minst gäller det att motverka att sjukdomar sprids. Det kan göras genom till exempel vaccinationer, säger Maria Pränting.

En av utmaningarna ReAct arbetar med är att få länder att genomföra nationella handlingsplaner mot antibiotikaresistens. En annan utmaning är att balansera access vs excess, det vill säga att jobba för att antibiotika ska finnas tillgängliga för alla som behöver, men att det samtidigt inte ska ske någon överanvändning. Ytterligare en utmaning är hur vi ska få fram nya antibiotika. Dels är det svårt att ta fram nya antibiotika, dels vill läkeme-

Artikeln bygger på en intervju med Caroline Granberg, tidigare projektassistent och administratör på ReAct som har en annan tjänst idag. Maria Pränting, vetenskaplig koordinator på ReAct har bidragit med uppdatering av artikeln.

delsföretagen ofta inte satsa på detta eftersom lönsamheten är låg. Här vill ReAct att man ska implementera Delinkage, en ekonomisk modell som bygger på att vinster för företagen kopplas bort från hur mycket antibiotika som säljs, säger Maria Pränting. Läkemedelföretagens utmaningar kan du läsa mer om på s. 31-35. – Antibiotikaresistens är en av de största globala hälsoutmaningarna vi har idag, säger Caroline Granberg. Men ReAct har åstadkommit konkreta saker som gör det bättre, till exempel har de varit delaktiga i att väcka antibiotikaresistensfrågan hos Världshälsoorganisationen och FN. ReAct har även bidragit till att resistensfrågan kommit upp på den svenska regeringens agenda.

Om vi inte agerar, är det enligt Maria Pränting inte omöjligt att det kommer en tid då många antibiotika helt slutat att fungera, i alla fall för vissa infektioner. Det skulle innebära att folk dör av infektioner som oftast är behandlingsbara idag, till exempel lunginflammation. Men hon framhåller att även om det skulle bli så att all antibiotika slutar fungera, har man idag en helt annan kunskap än vad som fanns förr i tiden om sjukdomsförebyggande åtgärder, hygien och utveckling av nya läkemedel. Vidare ser Caroline och Maria optimistiskt på framtiden.

– Eftersom vi kämpar för en bättre värld när det gäller antibiotikaresistens vill vi ju vara optimistiska. ReAct:s vision är en värld fri från icke behandlingsbara infektioner. Vi vill att folk ska ha tillgång till förebyggande och behandling av infektioner, och vi anser att alla bör ha den rättigheten. Vi vill såklart fortsätta att lyfta resistensfrågan i den globala debatten. Vi verkar för etablering av nationella och regionala program mot antibiotikaresistens. Vi vill även främja forskning och utveckling av nya antibiotika.

Strama – i mötet med vården

Strama arbetar för en hållbar antibiotikaanvändning, alla ska få en fungerande antibiotika när de behöver det och ingen ska få antibiotika i onödan. Hélène Rödin är allmänläkare och jobbar på Strama Stockholm. I sitt arbete besöker hon personalen på vårdcentraler.

Vi träffar både sköterskor och läkare eftersom vi vill träffa hela teamet när vi besöker vårdcentralerna, berättar Hélène Rödin.

– Det är viktigt att en patient får samma budskap oavsett om de ringer in för att prata med en sjuksköterska eller vid ett besök med läkaren. En patient ska inte få ett löfte om att de behöver antibiotika när de pratar i telefon och sedan få ett annat besked när de kommer till vårdcentralen. Det får inte bli dubbla budskap, därför är det viktigt att läkarna och sjuksköterskorna har en gemensam syn, säger Hélène Rödin.

– När vi träffar vårdpersonal informerar vi om antibiotikaanvändning, antal förskrivningar och resistensläget, både i Sverige och i världen men även hur det ser ut lokalt. Vi informerar om hur mycket antibiotika som förskrivs på just den vårdcentral som vi besöker jämfört med deras vårdcentralgrannar och vilka sorters antibiotika som de förskriver mest av. Vi har också möjlighet att se vissa data från journalsystemet över vilka patientdiagnoser som det har förskrivits antibiotika till.

och den sortens statistisk kan vi diskutera med personalen på vårdcentralerna och även jämföra med närliggande vårdcentraler. Ibland lyfts specifika patientfall som kan behöva diskuteras på vårdcentralen och behandlingsrekommendationer i just det specifika fallet.

– Men det är viktigt att vi inte kommer med pekpinnar utan att vårdpersonalen själva får möjlighet att reflektera: varför ser det ut så här hos oss, hur kan vi förklara de här siffrorna?

– Det är genom siffrorna, statistiken och jämförelsen med andra vårdcentraler som vi kan påverka. Reaktionen kan bli lite som en ”tävling” med sina grannar – man vill inte vara sämre än de andra vårdcentralerna.

Hélène Rödin, allmänläkare på Strama Stockholm.

»Du har tur, du behöver inte antibiotika.

Hur tas det emot på vårdcentralerna när ni tar upp statistik på förskrivningar?

– Exempelvis ska barn mellan 1 och 12 år med öroninflammation inte behandlas med antibiotika i första hand,

Strama

Strama-grupper finns i alla Sveriges regioner och jobbar lokalt med personalen i vården. Det finns även en nationell Strama-grupp som tar fram nationella rekommendationer och enar alla de regionala grupperna.

– Det är olika! En del går i försvar och kommer med olika förklaringar, till exempel att det är svåra patientfall eller att patientens familj bor tätt och därför behöver mer antibiotika. Men just därför kan det vara intressant att jämföra med närliggande vårdcentraler som har samma patientgrupper. Andra säger "oj, det här ser inte bra ut". Men oavsett så vet vi inte hela sanningen, det kan finnas en rimlig orsak till deras data. Statistiken ger oss inte svaren, men vi vill väcka deras funderingar kring varför det ser ut så här just på deras vårdcentral.

Hur väl känner vårdpersonalen till de rekommendationer som gäller för antibiotikaförskrivningar? – Jag skulle säga att de allra flesta har bra koll. Men man behöver alltid påminnas. Många läkare vittnar om att det ställs krav från vissa patientgrupper på att få antibiotika när man går till läkaren. Läkarna vet att om inte jag skriver ut ett recept så går patienten vidare till en annan läkare på en annan vårdcentral eller till en nätdoktor. Det får vi ofta höra när vi träffar läkare. En viktig del av vårt arbete är därför också att vända oss till allmänheten med information. Vi vill att budskapet till patienten ska vara – ”du har tur, du behöver inte antibiotika”. Det är viktigt att informationen är tydlig, patienten ska förstå varför det inte behövs antibiotika. Det kan finns kulturella skillnader som förklarar detta, kommer man från ett annat land där man kan köpa antibiotika på apoteket utan recept kan man tycka att läkaren är dålig som inte skriver ut antibiotika. – Vi ser också en viss trend att en grupp av patienter inte vill ta antibiotika trots att läkaren rekommenderar det. Framförallt gäller det patienter

med högre utbildningsbakgrund. Då är det viktigt att säga att du har en bra inställning, men i detta fall är det bättre för dig att få antibiotika. I gruppen med högre utbildningsbakgrund finns det också dem som inte har tid att vara sjuka, så det gäller inte alla.

Hur påverkades förskrivningen under och efter pandemin?

– Det vi kan se generellt är att antalet förskrivningar minskar. Målet är 250 förskrivningar (recept på antibiotika) per 1 000 patienter per år (se diagrammet). Under pandemin sjönk förskrivningarna men de har stigit efter pandemin eftersom vi lever mer som vanligt igen, så det är förväntade värden men de ligger fortfarande lägre än innan pandemin, säger Hélène Rödin – Under pandemin var det framförallt luftvägsantibiotika som minskade, men även förskrivningar av antibiotika mot till exempel urinvägsinfektioner, eftersom man råddes att stanna hemma och inte belasta sjukvården i onödan. Ofta läker den sortens infektioner ut av sig själv och det har vi nog lärt oss från pandemitiden, att man vid vissa infektioner kan bli frisk utan antibiotika. Jag tror också att vi har lärt oss

att stanna hemma mer när vi är sjuka, då minskar spridningen av infektioner och bidrar till att förskrivningssiffrorna håller sig lägre än innan pandemin. Generellt tycker vi oss se att man har större förståelse från allmänheten att antibiotika inte fungerar jämt.

Ingen ska behöva få antibiotika i onödan? Varför? Och när är det onödigt?

– Antibiotika är ett fantastiskt läkemedel, men det ger precis som andra läkemedel också biverkningar. Till exempel så slår antibiotika inte bara ut de bakterier som gör oss sjuka utan även de nyttiga bakterierna i vår mikrobiota (normalflora). Det är speciellt viktigt att barn inte får för många antibiotikabehandlingar eftersom mikrobiotian bildas fram till fem-sex-årsåldern och tar form till den vi har i vuxen ålder. Om man har för många störningar av antibiotikakurer kan man se att man får en sämre sammansättning av sin mikrobiota. Det är bäst för små barn att få så få antibiotikakurer som möjligt.

– Varje individ som tar antibiotika riskerar att bli bärare av resistenta bakterier. När konkurrensen mellan bakterier i mikrobiotan slås ut vid en

antibiotikabehandling dödas de känsliga bakterierna och risken ökar att bakterier som är bärare av en resistensgen överlever. Dessa bakterier förökar sig i brist på konkurrens från andra bakterier. Man slår även ut de bra bakterierna som du behöver för ditt immunförsvar vilket gör att du lättare kan bli sjuk igen sen. Man kan även få biverkningar som diarré, utslag och en del annat.

– Man behöver inte antibiotika när man har en virusinfektion eller när man har en bakterieinfektion som ditt immunförsvar kan läka ut själv och där antibiotika inte gör någon skillnad.

Vad kan vi som patienter göra, det är ju läkaren som skriver ut recept? – Den frågan får vi ofta när vi har kampanjer till allmänheten! Det är viktigt att lyssna på vad de säger inom vården, att inte kräva antibiotika. Ta hand om dig själv, var noga med hygienen, tvätta händerna, stanna hemma när du är sjuk, som vi gjorde under pandemin. Undvik smittspridning och håll dig frisk. Du ska inte använda någon annans antibiotika, köpa antibiotika på nätet eller utomlands. Och spara inte antibiotika som blir över från en tidigare behandling och använd nästa gång.

Uthämtade antibiotikarecept* per 1000 invånare och region

2020-07 - 2024-06

Källa: Concise, eHälsomyndigheten

Linjen indikerar det nationella patientsäkerhetsmålet

2020-07 - 2021-06

2021-07 - 2022-06

2022-07 - 2023-06

2023-07 - 2024-06

HON SPANAR UT ÖVER antibiotikaresistensen i Sverige

Malin Grape, ambassadör mot antimikrobiell resistens vid Socialdepartementet.

Malin Grape, ambassadör mot antimikrobiell resistens och tidigare chef för enheten för Antibiotika och Vårdhygien på Folkhälsomyndigheten, berättar om den ständiga kampen och utmaningen för att begränsa spridningen av antibiotikaresistens och stödja en effektiv användning av antibiotika i Sverige.

Resistenta bakterier kan spridas inom och mellan befolkning, djur och miljö. Dessutom kan bakterier sinsemellan utbyta resistensgener, vilket bidrar till spridning av resistens. Dessa samband ställer höga krav på en effektiv global, nationell och lokal övervakning av både antibiotikaresistens och antibiotikaanvändning. I en intervju med Malin

Grape berättar hon att Sverige länge har haft en sådan övervakning som underlag för insatser och har idag, ur ett internationellt perspektiv, ett gott läge vad gäller resistens och användning av antibiotika.

I Sverige övervakar och analyserar Folkhälsomyndigheten antibiotikaresistens, antibiotikaförbrukning och vårdrelaterade infektioner.

Figure 1�3� Sales of antibiotics (J01 excl. methenamine) in outpatient care by age group in 1987-2021.

Diagrammet visar hur försäljningen av antibiotika har minskat i Sverige mellan åren 1987 och 2021. De olika färgerna representerar olika åldersgrupper. Försäljningen mäts som förskrivningar av recept per 1000 invånare och år.

Figure 1�4� Sales of selected antibiotic classes (ATC level 4) in outpatient care between 2017 and 2021.

Försäljningen har minskat under åren, framförallt i åldersgruppen 0–4 år

Bildkälla: SwedresSvarm 2021. Sales of antibiotics and occurrence of resistance in Sweden. Solna/Uppsala ISSN16506332

– Övervakning är bara viktigt om man använder den information man får in. Vi övervakar resistensen både för att se hur den utvecklar sig, och för att upptäcka nya händelser. Ett sätt att använda resistensövervakning är att fånga upp händelser, och om det behövs, vidta åtgärder så fort som möjligt. Det är även viktigt att vi anpassar behandling med antibiotika utifrån hur resistensen ser ut. Har man hög resistens mot ett visst antibiotikum kan man inte rekommendera den som förstahandsval för behandling, säger Malin Grape.

Folkhälsomyndigheten övervakar fyra olika typer av antibiotikaresistens hos bakterier: Enterobacteriaceae med resistensmekanismen ESBL, meticillinresistenta

se hur behandlingsrekommendationer följs. Förskrivningen av antibiotika på recept varierar stort mellan olika landsting och kommuner i Sverige, och även mellan olika vårdcentraler.

Enligt Malin Grape är det långsiktiga målet att minska antibiotikaförskrivningen till 250 antibiotikarecept per 1000 invånare och år. År 2021 skrevs det ut 230 recept per tusen invånare och år i genomsnitt i Sverige, men det förväntas nu öka något när effekten av pandemin avtar.

J01DB-J01DE-Cephalosporins

na. Stramanätverket har som övergripande syfte att verka för en rationell antibiotikabehandling samt mot ökad antibiotikaresistens. Läs om Stramas arbete på s. 24-25.

– De är våra öron och ögon ute i vården och kan berätta för oss hur de aktuella problemen och behoven ser ut så att vi lägger tid och energi på rätt insatser, säger Malin Grape.

J01CE-Beta-lactamasesensitivepenicillinsJ01CF-Beta-lactamaseresistantpenicillinsJ01CR-Combinationsofpenicillins J01EA-TrimethoprimJ01EE-TrimethoprimwithsulphonamidesJ01FA-MacrolidesJ01FF-LincosamidesJ01MA-FluoroquinolonesJ01XE-NitrofurantoinJ01XX-Other antibacterials

»Fast antibiotikaanvändningen har sjunkit kommer resistensen fortsätta att öka, för att det är så evolutionen fungerar.

Staphylococcus aureus, pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin samt vancomycinresistenta Enterococcus faecalis och Enterococcus faecium Dessa bakterier är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen. Även användningen av all antibiotika övervakas, vilket är minst lika viktigt eftersom det är grunden till problemet. All användning medför resistens.

Övervakningen ger en kontinuerlig och total bild över mängden förbrukad antibiotika i Sverige. En stor brist har dock varit att det saknats uppgifter om diagnos och bakgrund, det vill säga orsakerna till att antibiotika förskrivits. Detta är viktigt för att man ska kunna

Förbrukningen av antibiotika på sjukhus har över en längre tid gått från en hög användning av antibiotikum med brett spektrum (verksamt mot flera olika grupper av bakterier) till främst smalspektrumantibiotika (specifikt verksamt mot vissa grupper av bakterier). Bredspektrumantibiotika innebär, jämfört med smalspektrum, en större risk för resistenta bakterier och angriper även i större utsträckning normalfloran. Den totala användningen av antibiotika i Sverige har minskat med 40 % sedan mitten av 1990-talet. Några av Folkhälsomyndighetens viktigaste samarbetspartner inom antibiotikaarbetet är Stramagrupper-

I Sverige strävar vi efter att endast ge antibiotika till de patienter där det gör nytta, men det leder ändå till ökad resistens. Antibiotikaresistenta bakterier sprids över nationsgränser, dels genom att vi reser och för in resistens från andra länder, men även när vi importerar mat och djur för livsmedelsproduktion. Sverige kommer därmed aldrig att kunna isolera sig och bibehålla den nuvarande relativt goda situationen, eftersom vi lever i en global värld på gott och ont, enligt Malin Grape.

– Fast antibiotikaanvändningen har sjunkit kommer resistensen fortsätta att öka för att det är så evolutionen fungerar, det är bakteriernas sätt att försvara sig. Vi har bidragit till att problemet blivit så stort, men resistens har funnits långt innan människan började använda antibiotika. Det bästa vi kan hoppas på är att vi bromsar in ökningen, och det tycker jag att vi i Sverige har lyckats väldigt bra med.

Inga gränser för antibiotikaresistens

Via resor och handel sprids resistenta bakterier över nationsgränser. Men hur allvarligt är egentligen antibiotikaresistensläget? Det försöker den svenske överläkaren Christian Giske och hans kollegor ute i Europa ta reda på.

Resistensövervakningen används för att informera politiker, sjukvårdspersonal och allmänheten om resistensläget så att de kan vidta åtgärder för att motverka resistensproblematiken. Stoppas inte spridningen av antibiotikaresistenta bakterier kommer utbrott av svårbehandlade infektioner bli vanligare, framförallt på sjukhus och särskilda boenden. Resistensövervakningen är viktig för att man ska kunna upptäcka och förebygga smittspridning och för

att man ska kunna fatta beslut om vilken sorts antibiotika som ska användas för att behandla bakterieinfektioner. Sedan år 2000 finns ett fungerande system för antibiotikaresistensövervakning i EU-länderna och de länder som ingår i det europeiska samarbetsområdet (till exempel Norge och Island). Man övervakar vissa bakterier som är viktiga för folkhälsan och undersöker vilka antibiotika de är resistenta mot. Sammanställningen av data görs av en gemensam organisa-

Utbredningen av bakteriegruppen Acinetobacter inom Europa och Centralasien, som är resistenta mot ett flertal antibiotika, år 2021. Data är samlad och framställd av EARSnet och CAESAR (Central Asian and European Surveillance of Antimicrobial Resistance).

Bildkälla: www.euro.who.int/en

tion, EARS-net (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network), som finansieras av EU.

– Resistensövervakningen är begränsad till de bakterier som kan finnas i blodbanan säger Christian Giske, överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset, professor vid Karolinska Instutet och ordförande för EUCAST - en organisation som definierar metoder för resistensbestämning och resistenstestar bakterier i Europa.

Man vet därför inte hur resistensen ser ut hos bakterier som till exempel orsakar lunginflammationer, urinvägsinfektioner eller sårinfektioner på europeisk nivå, något som egentligen hade varit önskvärt. Däremot vet vi hur det ser ut lokalt. Tidigare försök att övervaka resistens hos dessa bakterier har misslyckats vilket beror på att man i Europa saknar gemensamma metoder för den typen av resistensbestämning. Man saknar alltså pålitligt statistiskt underlag för denna typ av resistensövervakning. Anledningen till att EU enats kring insamling av resis-

tensdata hos just bakterier i blodbanan är att sepsis är ett allvarligt tillstånd som kräver sjukhusvård. Nästan alla sjukhus genomför därför en fullständig resistensbestämning av dessa bakterier, vilket ger bra underlag för statistik.

Ett exempel på en bakterie som övervakas är E. coli, en viktig tarmbakterie som finns hos alla människor, men vissa varianter kan orsaka sjukdomar som urinvägsinfektion och sepsis. I Sverige skickas resistensdata från laboratorier till Folkhälsomyndigheten som sedan skickar in den till europeiska smittskyddsinstitutet. Data från EU:s länder sammanställs och presenteras av ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) och EARS-net. Bilden ovan visar utbredningen inom Europa och Centralasien av multiresistenta (resistenta mot flera sorters antibiotika) Acinetobacter, en annan typ av bakterier som orsakar svåra infektioner.

– En nyckel för att lyckas med antibiotikaresistensövervakning är att

det finns en stabil finansiering, säger Christian Giske.

Han poängterar också vikten av kontinuitet såväl i metoder som i organisationens bemanning. Inom EU finns goda möjligheter för en stabil finansiering och man har därför under en längre tidsperiod kunnat sammanställa data som används för att beskriva resistensens konsekvenser och utifrån det ta fram strategier för motåtgärder. Länder i Europa som inte är med i EU har också en viss resistensövervakning, men Christian Giske menar att dessa länder generellt sett har betydligt lägre kvalitet på sin övervakning. Detta beror bland annat på för få provtagningar, undermåliga metoder för bestämning av bakterieart och resistens, samt för dålig finansiering. För att stötta dessa länder finns idag ett slags ”mentorssystem” där EU-länder lär ut metoder för övervakning. Att fler länder får en pålitlig resistensövervakning är viktigt. Resistensen är global och kräver att alla länder sluter upp i kampen mot antibiotikaresistens!

Utveckla och sälja

antibiotika

– INGEN LÄTT AFFÄR

»Det har inte framställts någon ny typ av antibiotika på många år och det är ett allvarligt samhällsproblem.

Problemet med infektioner av resistenta bakterier sprider sig snabbare än någonsin och behovet av ny antibiotika är akut. Samtidigt har utvecklingen av ny antibiotika - vårt viktigaste försvar mot bakteriella infektioner - stått i stort sett stilla i 30 år och läkemedelsföretag som utvecklar antibiotika lyser med sin frånvaro.

Idéer på ny antibiotika finns, och på många håll i världen forskar man för att hitta nya sätt att angripa bakterier. Problemet är dock att det är mycket kostsamt att ta dessa idéer vidare till färdiga läkemedel. Idéer som kan rädda liv, många liv. Utvecklingen av ny antibiotika startar ofta på universiteten, men det är läkemedelsföretagen som tar vidare idéerna till en färdig produkt redo att användas på människor. Kostnaden för att ta fram ny antibiotika är extremt hög och när det gäller just antibiotika kan det vara svårt för företagen att tjäna tillräckligt med pengar på det nya antibiotikumet eftersom att man inte vill att det ska användas för mycket. Alltså skulle en satsning på att ta fram ny antibiotika kunna vara en förlustaffär för läkemedelsföretag.

– Under de senaste två decennierna har flera företag lämnat antibiotikafältet och problemet är att få dem intresserade av att investera i forskning och utveckling av antibiotika igen, säger Francesco Ciabuschi, professor i internationell företagsekonomi vid Uppsala Universitet.

Under 1980-talet fanns ett stort intresse hos företag för utveckling av ny antibiotika, men så småningom mättades marknaden och företagen flyttade sina investeringar till att hitta innovationer inom andra områden. Ett avtagande intresse från företagens

sida ställdes mot det växande problemet med antibiotikaresistens, något som enligt Världshälsoorganisationen idag kostar samhället drygt 1,5 miljarder euro – bara inom EU. Det finns ett stort behov av ny antibiotika, ändå är ytterst få företag intresserade av att utveckla ny antibiotika.

– Ett antibiotikum som är redo att släppas ut på marknaden har genomgått en lång innovationsresa, som börjar med upptäckt och genomgår en rad olika kliniska prövningar. Det här innebär givetvis en risk att misslyckas, kostnader för företaget och även om man lyckas med att få ut ett nytt antibiotikum på marknaden, sannolikt inte någon vinst. Det är troligt att företaget till och med går med förlust därför att kostnaderna är höga och marknaden är inte vinstgivande, förklarar Francesco Ciabuschi.

Att utveckla läkemedel är svårt och innebär alltid stora risker. Det är inte ovanligt att företagen, trots stora satsningar, i slutändan inte lyckas få fram ett färdigt läkemedel som går att använda. När ett företag satsat stora investeringar på att ta fram ett läkemedel är de beroende av att kunna sälja produkten för att få tillbaka de investerade pengarna. De behöver också gå med vinst för ha tillräckligt med pengar för att kunna fortsätta utveckla nya läkemedel. Skulle man lyckas ta fram ett nytt antibiotikum måste man vara

oerhört restriktiv med användningen för att undvika resistensbildning vilket medför att läkemedelsföretaget inte kommer att få sälja så mycket av läkemedlet. Därmed tjänar de inte så mycket pengar på att utveckla just antibiotika. Stora multinationella företag, som måste välja vilka idéer de vill investera i, väljer ofta bort antibiotika eftersom konkurrensen med andra företag gör att de inte vill satsa på produkter som beräknas innebära liten vinst eller även en förlust. Små och nystartade företag har ett annorlunda problem. De saknar de pengar som krävs för att investera i de dyra innovationsprocesserna och att hitta investerare är i dagsläget i princip omöjligt.

– Det har inte framställts någon ny typ av antibiotika på många år och det är ett allvarligt samhällsproblem. Det kan vara svårt för företagen att få tillbaka investerade pengar på ett nytt antibiotikum vilket bromsar utvecklingen, menar docent Fredrik Hultén, veterinär och klinisk utredare på Läkemedelsverket i Uppsala. För att komma åt detta problem måste universitet och läkemedelsföretag samarbeta för stötta utvecklingen av ny antibiotika. Man måste också hitta nya ekonomiska modeller för att motivera upptäckt och utveckling av ny antibiotika.

– Vi måste slåss på flera fronter, säger professor Anders Karlén som jobbar vid Uppsala universitet, på institutionen för läkemedelskemi med just utveckling av ny antibiotika.

I nästföljande artiklar kan du läsa om olika satsningar för att få fram ny antibiotika.

ENABLE

Bilden visar en kristallstruktur av enzymet dihydrofolatreduktas (DHFR) som bakterier behöver för att kunna tillväxa. Den blå molekylen är en hämmare av DHFR.

Pengar och kompetens går hand i hand, det ena är värdelöst utan det andra. Trots att det finns duktiga och envisa forskare som jobbar hårt för att utveckla ny antibiotika faller de ofta kort. Att många av dessa idéer inte överlever tvåfrontskriget mellan ekonomi och kompetens, vill EU ändra på.

För att stötta utvecklingen av antibiotika satsade EU och läkemedelsindustrin tillsammans 750 miljoner kronor år 2014 i projektet ENABLE (European Gram Negative Antibacterial Engine). ENABLE var ett så kallat privat publikt partnerskap där EU och läkemedelsindustrin gemensamt finansierade satsningen. ENABLE-projektet sträckte sig över sju och ett halvt år med syftet att utveckla läkemedelskandidater som kan testas på människa (Fas I studier) mot de fyra gramnegativa bakterier som vi idag har störst problem med, speciellt i sjukhusmiljöer. Lyckas man med att ta fram nya antibiotika mot dessa bakterier kommer man att rädda åtskilliga liv. ENABLE fungerade som ett nätverk där akademiska grupper och läkemedelsföretag kunde dela med

sig av kunskap, material och arbetskraft samt dela på den ekonomiska risken. Om en akademisk grupp eller ett bioteknikföretag hittade en substans med antibakteriell effekt mot någon av de studerade bakterierna kunde de söka hjälp av ENABLE för att få vara del av nätverket och få ekonomiskt stöd i den dyra och svåra utvecklingsprocessen. Även om satsningen på ENABLE var ett stort steg i rätt riktning måste det ses som mer av en vägvisare och fler satsningar behövs.

– Det skulle behövas många fler ENABLE-projekt för att få igång antibiotikautvecklingen, säger Anders Karlén, professor vid institutionen för läkemedelskemi på Uppsala universitet och vetenskaplig koordinator för ENABLE.

– Att ta fram en startpunkt för utveckling av nya antibiotika är en oer-

hört svår uppgift, fortsätter Anders Karlén. Det första steget är att hitta en molekyl med önskad egenskap, i det här fallet att ta död på en viss bakterie.

– Det kan vi göra på flera olika sätt, från litteraturen till exempel, genom att leta igenom tidigare forskning efter fall där sådana effekter har observerats hos en molekyl. Ett annat sätt är att göra en så kallad höghastighetsscreen (HTS), en metod som innebär att man kan testa aktiviteten hos tusentals molekyler mot ett visst protein eller en bakterie på mycket kort tid och på så sätt hitta startpunkter (molekyler) att utveckla vidare.

Om man hittat en lämplig molekyl då är väl det svåra över?

– Tyvärr är detta inte fallet berättar Anders Karlén, och fortsätter med att beskriva de nästkommande utmaningarna i processen som ENABLE:s 30 kemister arbetade med. Till att börja med måste man förbättra molekylens egenskaper genom att syntetisera nya molekyler så att de får de egenskaper som krävs för att i slutändan kunna användas som läkemedel. Molekylen

Bildkälla: Peter Brandt

måste till exempel ha rätt löslighet så att den kan ges via tablett eller direkt i blodet. Den måste kunna överleva inuti kroppen och inte brytas ned av olika system, till exempel magsäcken. Den får heller inte vara skadlig mot mänsklig vävnad eller DNA och det får inte finnas för många bakteriestammar som redan är resistenta mot molekylen. Om alla dessa kriterier uppfylls kan antibiotikumet så småningom börja testas på djur och på längre sikt på människor.

När ett läkemedel testas på människor genomför man så kallade kliniska prövningar, vilka delas in i tre faser. I Fas I testas det nya läkemedlet på helt friska människor som frivilligt anmäler sig som testpersoner. Redan i detta steg upptäcker man ofta någon biverkning eller annat problem som gör att man inte kan gå vidare med att utveckla preparatet. Om läkemedlet får godkänt i Fas I går man vidare till Fas II där läkemedlet testas på ett fåtal personer som är sjuka. För att nå till Fas II brukar det behövas minst sju års utvecklingsarbete. Det är ytterst ovanligt att ny antibiotika kommer så här långt, men om man lyckas är nästa steg att göra en Fas III-prövning. I denna fas testas det nya läkemedlet på en betydligt större grupp människor som är sjuka. Utvecklingen till ett färdigt läkemedel beräknas ta omkring 10-15 år.

Trots de utmaningar och svårigheter som finns frågar vi Anders Karlén om det finns hopp?

– Ja, vi måste vara optimistiska. Att antibiotikaresistens har kommit upp på den politiska agendan och speciellt att frågan är uppmärksammad av WHO gör att alla länder ska upprätta en handlingsplan. Ökad uppmärksamhet leder förhoppningsvis till mera satsningar för att få fram nya antibiotika. Ett positivt tecken på detta är att ENABLE fick en fortsättning i ENABLE-2. Vetenskapsrådet anslår 25 miljoner kronor per år för att stödja ENABLE-2-plattformen så att ett antal lovande läkemedelskandidater kan fortsätta att utvecklas.

– Jag tror att det är viktigt att vi får tillbaka läkemedelsindustrin inom detta område, då de besitter en avgörande kompetens och erfarenhet. Men det tar lång tid, och det är svårt. Så det gäller att jobba långsiktigt och få in nya unga och duktiga forskare, för vi måste ju lösa det här!

Prissummor på antibiotika ska locka företag

Vi är i skriande behov av ny antibiotika men få företag vågar satsa på att utveckla dessa läkemedel. Kan en prissumma på antibiotika vara lösningen?

Det största, och kanske viktigaste, uppdraget är att skapa och testa nya ekonomiska modeller för att motivera upptäckt och utveckling av ny antibiotika berättar Francesco Ciabuschi, professor i internationell företagsekonomi vid Uppsala Universitet.

En möjlig lösning är att införa en belöning för det företag som lyckas få ut ett välbehövt antibiotikum på marknaden.

– Det är meningen att denna belöning ska täcka kostnaderna för utveckling av antibiotika och generera en vinst för företaget, säger Francesco Ciabuschi. En fast prissumma i slutet av ut-

vecklingsprocessen skulle helt förändra antibiotikafältet genom att det plötsligt skapas en möjlighet för företag att gå med vinst. Det här motiverar inte endast ett, utan många företag att påbörja sökandet efter ny antibiotika.

– En positiv sidoeffekt är att företagens intäkter inte kommer från försäljning, vilket i antibiotikans fall är bra eftersom man inte vill sälja mer än vad som är absolut nödvändigt, menar Francesco Ciabuschi.

En följdeffekt av att få företag är intresserade av att producera antibiotika är att det stundtals saknas medicin när den behövs, eftersom inget företag

»En positiv sidoeffekt är att företagens intäkter inte kommer från försäljning, vilket i antibiotikans fall är bra eftersom man inte vill sälja mer än vad som är absolut nödvändigt.

tillverkar den. Lösningen på detta kan vara en så kallad ”försäkringsmodell”. Detta innebär att staten betalar en fast summa för att ett företag ska garantera att det finns tillgänglig antibiotika när det behövs. Därmed övergår företagen från att sälja en produkt till att utföra en service.

– Detta innebär en försäkring för staten så att de kommer kunna bota de invånare som blir sjuka, säger Francesco Ciabuschi.

Ett relaterat problem är att all antibiotika inte är användbar på en stor mängd patienter. Vissa antibiotika är så specifika att antalet patienter i behov av dem är väldigt litet, vilket gör att färre företag är intresserade av att producera dem. Även om dessa patienter är få till antalet behöver de få tillgång till behandling. Eftersom det inte är ekonomiskt hållbart för företag är det bara staten, t.ex. genom offentlig upphandling eller genom partnerskap

med privata företag, som kan fungera som drivkraft för att stödja utveckling av antibiotika med mycket liten marknad. En positiv utveckling är uppkomsten av fler samarbeten mellan olika sektorer, t.ex. myndigheter, företag, universitet och branschorganisationer. Dessa samarbeten ökar tillgången till resurser för forskning, exempelvis genom nya ekonomiska medel och genom att tillgången till teknik och laboratorier förbättras.

Antibiotikaresistens är ett problem som växer för varje år och det här är endast ett urval av de möjliga lösningar som finns.

– De allra senaste åren har en ny drivkraft byggts upp på både ett politiskt och ekonomiskt plan eftersom antibiotikaresistensen uppmärksammas allt mer. Detta beror också på en ökad medvetenhet i samband med Covid-19-pandemin. Vi förväntar oss exempelvis nya instatser för att bekämpa antibiotikaresistens från EUkommissionens nyinrättade avdelning GD HERA. Avdelningens uppdrag är att förebygga, upptäcka och snabbt reagera på nödsituationer inom hälsoområdet. GD HERA skapades som en följd av Covid-19-pandemin och en av dess prioriteringar är kampen mot antibiotikaresistens, säger Franceso Ciabuschi. 2015 antog FN en deklaration om antibiotikaresistens, vilket bland annat innebär att alla FN:s medlemsländer från högsta politiska nivå nu ställer sig bakom en global handlingsplan mot antibiotikaresistens. Denna handlingsplan har tagits fram av flera olika FNorgan. 2023 publicerade världshälsoorganisationen, WHO, en uppdaterad prioriteringslista över vilka patogener som forskningen ska fokusera på. G20länderna (G20 är ett ekonomiskt samarbete mellan nitton länder och EU) fastställde sommaren 2016 att antibiotikaresistens är ett verkligt hot mot världsekonomin. I samband med det svenska EU-ordförandeskapet våren 2023 drev Sverige, som är mycket aktiv i arbetet mot antibiotikaresistens, denna fråga vidare på EU-nivå.

Francesco Ciabuschi avslutar med att säga:

– Antibiotikaresistensen är ett stort problem, inte bara för patienten som är döende, utan för hela samhället, men mycket håller på att hända och det här är kritiska men bra år, så låt oss inte gå miste om den här möjligheten!

Bildkälla:

2–5 år

Ett nytt läkemedel tar ungefär 1015 år att utveckla.

PREKLINISKA STUDIER

FRAMSTÄLLNING OCH FÖRBÄTTRING

Molekyl med önskad egenskap upptäcks. Egenskaperna förbättras så att molekylen får de egenskaper som krävs för behandling av människor.

ANSÖKAN LÄKEMEDELSVERKET

Företaget ansöker om att få testa läkemedlet på människor

STUDIER FÖR ATT BESKRIVA LÄKEMEDLETS VERKAN

Företagen genomför flera studier för att ta reda på läkemedlets effekt på de mikroorganismer man vill angripa och med hjälp av djurförsök undersöks läkemedlets påverkan på kroppen och vilka biverkningar läkemedlet orsakar.

5–8 år

KLINISKA PRÖVNINGAR

FAS I

Läkemedlet ges till en mindre andel friska frivilliga människor.

FAS II

Studierna inkluderar ett mindre antal sjuka patienter som ska botas. Eventuella biverkningar noteras.

FAS III

Företagen samarbetar med sjukhus och läkemedlet testas på ett stort antal patienter.

ANSÖKAN LÄKEMEDELSVERKET

Företaget skickar sina studier och rapporter till Läkemedelsverket och ansöker om godkännande av läkemedlet.

BESLUT

Läkemedelsverket beslutar om läkemedlet blir godkänt.

AKUTA FALL

Vid akuta behov av läkemedel kan man snabba på proceduren. Företaget får då ett villkorat godkännande, vilket betyder att det framställda läkemedlet får släppas på marknaden med vissa begränsningar i den tillåtna användningen i väntan på att företaget tagit fram tillräckligt mycket information om effekten och säkerheten för att läkemedlet ska få användas till alla som kan behöva det.

Framtidens antibiotika kommer från naturen!

Överallt i naturen lever mikroorganismer i konkurrens med varandra. För att överleva kan de utsöndra ämnen, så kallade sekundärmetaboliter, som hämmar eller dödar andra mikroorganismer i deras närhet. På SLU – Sveriges lantbruksuniversitet, finns forskare som letar i naturen efter mikroorganismer med hittills oupptäckta sekundärmetaboliter. Förhoppningsvis kan man därmed identifiera nya ämnen med potential att utvecklas till nya antibiotika.

All användning av antibiotika driver resistensutveckling och det kommer därför alltid att finnas en problematik kring att bakterier utvecklar resistens mot de antibiotika som används. Restriktiv användning av antibiotika är en nyckelfaktor för att minska resistensutvecklingen men vi kommer trots detta alltid att ha behov av att det utvecklas nya antibiotika. Det har visar sig att naturen har mycket att erbjuda i sökandet efter nya substanser med antibakteriella egenskaper.

I konkurrens med andra arter utsöndrar mikroorganismer olika substanser, så kallade sekundärmetaboliter. Dessa kan hämma eller döda andra arter och därmed ökar mikroorganismerna sina chanser att överleva och föröka sig. En av forskargrupperna vid institutionen för biomedicin och veterinär folkhälsovetenskap vid SLU är på jakt efter hittills oupptäckta sekundärmetaboliter från bakterier och svampar som skulle kunna utvecklas till nya antibiotika. Att hitta oupptäckta sekundärmetaboliter med potential att

utvecklas till nya läkemedel är dock svårt. Många av dem som identifieras liknar nämligen redan tidigare upptäckta sekundärmetaboliter vilka redan utvecklats till antibiotika. Det finns därmed ofta mikroorganismer som redan utvecklat resistens mot dessa.

Trots utmaningar har forskargruppens arbete varit framgångsrikt. I samarbete med företaget Ultupharma har man redan studerat över 2000 olika mikrorganismer och omkring 500 nya undersöks årligen. Samarbetet har hittills lett till identifiering av flera mikroorganismer som producerar sekundärmetaboliter med antibakteriella egenskaper. Bland annat har ett antal olika ämnen, som isolerats från stammar av jordbakterierna Serratia plymuthica och Pedobacter cryoconitis, visat sig ha effekt mot både grampositiva och gramnegativa bakterier.

Flera av de bakteriestammar som visat sig vara känsliga för de nyupptäckta sekundärmetaboliterna har utvecklat resistens mot de antibiotika som idag finns att tillgå och orsakar mycket allvarliga och svårbehandlade infektioner. En av de bakterier som man hoppas ska kunna behandlas är MRSA, en stam av bakterien Staphylococcus aureus som är resistent mot antibiotikumet Meticillin och som kan orsaka svåra infektioner.

Hur gör man då för att upptäcka nya sekundärmetaboliter? Till en början samlar man in olika mikroorganismer från naturen. Exempelvis bakterier och svampar från jord-

prover, hav eller gruvor. Svampar är en bra källa i jakten efter antibakteriella ämnen eftersom svampar är utsatta för stark konkurrens av andra arter i naturen och har därför utvecklat olika strategier för sin överlevnad, varav produktion av sekundärmetaboliter är en. Mikroorganismerna samlas in och undersöks på laboratorier. Genom att odla två olika arter av mikroorganismer tillsammans utsätter man dem för konkurrens och kan därmed trigga dem till att producera de antibakteriella sekundärmetaboliterna. Från de mikroorganismer som anses vara intressanta renas sekundärmetaboliterna fram. Dessa analyseras därefter vidare för att identifiera vilka av dem som är nyupptäckta och vilka som är kända sedan tidigare.

Nästa steg är att undersöka om de nyupptäckta sekundärmetaboliterna har någon antibakteriell effekt mot olika sjukdomsframkallande bakterier. Om någon av sekundärmetaboliterna visar sig ha de önskade egenskaperna måste man dessutom ta reda på om de kan ha skadliga effekter på mänskliga celler. Härifrån väntas en lång utvecklingsprocess för att försöka utveckla ett färdigt läkemedel. Att utveckla läkemedel är dock svårt och de flesta sekundärmetaboliter som man hittar når aldrig hela vägen fram till att bli ett nytt läkemedel. Om denna process kan du läsa om på s. 31-35.

Att arbeta som forskare och läkemedelsutvecklare för att hitta ny antibiotika från naturen är ett betydelsefullt arbete både i nutid och i framtiden!

I ett jordprov från Borneo hittades till exempel Vancomycin, ett viktigt antibiotikum.

KAN SILVER HJÄLPA OSS

i kampen mot bakterier?

Silver är naturligt antibakteriellt. Prebona AB är

ett

företag som arbetar med att utnyttja silvrets dödande effekt på bakterier.

Silverjoner är antibakteriella genom att de binder till och förstör viktiga enzymer i bakterierna. Företaget Prebona AB jobbar med att utnyttja denna egenskap hos silver och utveckla produkter som är bakteriedödande. Prebonas styrelseordförande, Christian Östberg, intervjuades för att förklara hur företagets produkter fungerar.

Prebona har en speciell teknologi där silverjoner kopplas till ytan av en nanopartikel av kisel. Se bild till höger. Detta gör att man kan använda mycket små mängder silver för att få en antibakteriell effekt då allt silver finns på ytan av kiselpartikeln och därmed kan interagera med omgivningen. Christian Östberg berättar att Prebonas produkter kan användas till flera applikationer inom sjukhusvården. För att minska infektioner och smittspridning på sjukhus utvecklar Prebona ett antibakteriellt medel, PrebonaProtect, för att behandla ytor och utrustning. De utvecklar även produkter för behandling av brännskador och sår.

I Sverige har Prebona idag en produkt som är godkänd för försäljning, en desinfektion för händer och fötter. Prebonas hand- och fotdesinfektion har visat sig vara effektiv mot flera olika typer av patogener (sjukdomsframkallande mikroorganismer) som virus, bakterier och svampar. Produkterna har testats av idrottsklubbar och visade sig då vara effektiva mot patogener som ger upphov till fotsvamp, infektioner och fotsprickor.

Eftersom silvret skadar bakteriecellerna kan man undra om det verkligen är hälsosamt att använda preparat med silver på människohuden. Kan det även skada människans celler? Christian Östberg förklarar att våra celler har mycket tjockare cellmembran jämfört med bakterierna.

Storlek: 5100 nm

Aktiv substans

Prebonas produkt innebär att en nanopartikel av kisel (turkos i illustrationen) kläs med silverpartiklar på ytan (ljusgrå). Silverpartiklarna har en antibakteriell effekt.

– Vi människor äter med silverbestick, och bär silver i smycken, silver är ofarligt för oss.

Vistas man inom silverbehandlade väggar exponeras man dock för silver på ett helt annat sätt. Christian Östberg menar att silverjonerna är väldigt hårt bundna till kislet och kommer därför inte att lämna ytan som man behandlat med produkten. Detta gör att vi människor inte kan andas in silvret eftersom det är så hårt bundet till den behandlade ytan.

Hur är det då med resistensbildning mot silver?

Christian Östberg säger att bakterierna kan utveckla resistens mot i princip allt, och att det gäller att köpa tid, och fortsätta utveckla medel i kampen mot patogener. Enligt Christian Östberg har silver en fördel jämfört med mer traditionell antibiotika på grund av att silver angriper flera av bakteriernas enzymer på en gång. Silver som antibakteriellt medel utgör alltså problem för bakterierna på många olika sätt vilket skulle

kunna försvåra för bakterier att bilda resistens mot silver. Christian Östberg påpekar även att deras produkter verkar på alla olika slags bakterier. Precis som handsprit som ofta används som desinfektionsmedel påverkar Prebonas produkter också normalfloran negativt. Fördelar med Prebonas produkter jämfört med handsprit är att de inte svider vid kontakt med ett sår och de torkar inte ut huden. De dödar även virus vilket antibiotika inte gör.

Se upp för kolloidalt silver!

Kolloidalt silver eller silvervatten marknadsförs ibland som ett kosttillskott med antibakteriella egenskaper. Det finns dock inget vetenskapligt stöd för att kolloidalt silver skulle kunna ha positiva effekter på hälsan enligt Livsmedelsverket och det är i nuläget förbjudet att sälja kolloidalt silver som kosttillskott inom EU. Det finns risk att produkter med kolloidalt silver kan vara skadligt för både hälsa och miljö.

Kärna

VARJE MINUT RÄKNAS

Med snabbare metoder för att kunna bestämma vilken typ av bakterie som orsakat infektion hos en patient och om bakterien är resistent eller inte kan användningen av bredspektrumantibiotika minska. Det minskar i sin tur risken för att nya resistenta bakterier ska utvecklas. Snabb diagnostik är extra viktigt när patienter drabbas av allvarliga tillstånd där rätt antibiotikabehandling är avgörande för patientens överlevnad. Två Uppsalaföretag som utvecklar nya metoder för snabbdiagnostik är Gradientech och Q-linea.

Många patientprover går fort att analysera på sjukhus och vårdcentraler idag. Bestämning av vilken bakterie som orsakar infektion och om bakterien är resistent mot olika antibiotika tar däremot relativt lång tid, mellan 24-48 timmar. Vid infektioner där läget är akut hinner man inte invänta provsvaret. Istället sätter man in bredspektrumantibiotika, en antibiotika som verkar mot många olika sorters bakterier. Denna antibiotika kan rädda liv, men som följd av ett överdrivet användande har bakterier blivit resistenta på många håll i världen.

Gradientech och Q-linea utvecklar metoder för snabbare resistensbestämning, vilket bidrar till att patienten snabbare kan få rätt antibiotikabehandling. De metoder som Q-linea och Gradientech utvecklar fungerar på lite olika sätt, men gemensamt är att de båda undersöker hur bakterier från patienten förökar sig i närvaro av olika antibiotika. Metoderna kan både fastställer den lägsta koncentrationen av ett visst antibiotikum som krävs för att hämma bakterietillväxten samt om bakterierna är resistenta.

Q-linea är ett företag som arbetar med att ta fram nya metoder för snabbdiagnostik. Företaget grundades 2008 av forskare från Rudbecklaboratoriet vid Uppsala universitet och har sedan dess jobbat med att utveckla tekniker för identifiering och resistensbestämning av patogener från patienters blodprov.

Ylva Molin, senior forskare på Q-linea, säger att den teknik som de utvecklat kommer att rädda liv. Sepsis (tidigare kallats för blodförgiftning) drabbar minst 50 000 människor i Sverige årligen och dödligheten vid svår sepsis är hög, omkring 20 %, vilket är närmare tre gånger högre än vid akut hjärtinfarkt. Att snabbt kunna diagnostisera patienter och ta fram rätt behandling kommer att kunna minska dödligheten hos dem som drabbas av sepsis.

Bakterier kan delas in grampositiva och gramnegativa bakterier efter hur cellväggen är uppbyggd. Q-lineas första produkt ASTar är ett helautomatiskt analyssystem utvecklat för att

kunna bestämma vilka antibiotika som är verksamma vid en infektion orsakad av en gramnegativ bakterie. Vid misstanke om sepsis tas ett blodprov från patienten till odlingsflaskor som transporteras till ett mikrobiologiskt laboratorium och ställs i ett värmeskåp. Om flaskan signalerar positivt, dvs. att det innehåller bakterier som växer, larmar värmeskåpet. Med hjälp av ett höghastighetsmikroskop studeras hur bakterierna växer i närvaro av olika koncentrationer av ett urval av antibiotika. AST-analysen, för att mäta bakteriers tillväxt och känslighet för antibiotika, tar cirka sex timmar. Det innebär att tiden till att en patient får rätt antibiotikabehandling kan kortas med 12-24 timmar eller mer jämfört med de metoder som sjukhusen använder idag. Utifrån analysen kan läkare mycket snabbare än idag ge rätt antibiotika till rätt patient och undvika att behandla med bredspektrumantibiotika. På så sätt kommer utvecklingen av resistenta bakterier att bromsas.

ASTar-systemet lanserades på den europeiska marknaden i oktober 2021 och en ansökan för den amerikanska marknaden lämnades in i juni 2022.

»Att snabbt kunna diagnostisera patienter och ta fram rätt behandling kommer att kunna minska dödligheten hos dem som drabbas av sepsis.

Gradientech är ett företag som arbetar med att utveckla ett diagnostiksystem för att kunna bestämma vilket antibiotikum en patient som drabbats av sepsis bör behandlas med och vilka antibiotika som bakterierna är resistenta mot. Företaget startades 2009 baserat på forskning som pågått tidigare år på Uppsala universitet. Under utvecklingen av sitt system har Gradientech samarbetat med många andra företag och experter inom olika områden för att kunna utveckla och tillverka en bra fungerande produkt. Under 2022 blev deras QuickMIC®system för resistenstestning av bakterier i blod marknadsgodkänt och har idag lanserats på utvalda marknader i Europa.

Gradientechs QuickMIC-system syftar till att fortare kunna se tillväxten hos bakterier i kontakt med olika antibiotika. Genom att i realtid avbilda och analysera hur bakterierna förökar sig när de är i kontakt med antibiotika, kan man se förändringar i bakteriernas tillväxt mycket snabbt. Sara Thorslund, disputerad bioteknikingenjör och medgrundare av Gradientech, berättar att deras system kan fastställa en behandling

med rätt antibiotika på endast två till fyra timmar, beroende på bakterie och antibiotika. Man är därmed det system på marknaden idag som kan uppvisa kortast testtid.

Publicerade studier visar enligt Sara Thorslund att man med hjälp av deras system kortar den totala tiden från att man har tagit prov från patienten till att man har ett provsvar med minst 40 %. Metoder som denna är viktiga då man snabbt behöver besluta om rätt behandling vid allvarligare tillstånd, såsom sepsis.

I kassetten placeras det bakterieprov som ska studeras. Bakterierna utsätts sedan för olika sorter av antibiotika i en jämn, ökande koncentration av varje antibiotikum, för att undersöka hur bakterierna sedan växer beroende av vilken koncentration av antibiotika de befinner sig i. Man kan då avgöra om bakterierna är resistenta mot något antibiotikum och vilka som går att behandla patienten med. Man får även reda på vilken koncentration av antibiotikumet som behövs för att hämma bakteriernas tillväxt.

Idag finns enligt Sara Thorslund endast en handfull snabba resistenstestningssystem på marknaden som kan utgå från blod och endast ett som är godkänt för den amerikanska marknaden.

»Det är bara de snabba metoderna som kommer att gälla, punkt slut.

Med Gradientechs snabbdiagnostik kan man avgöra om bakterien är resistent eller inte utan att man känner till vilken gen eller vilka gener som orsakar resistensen.

– Med vår metod kan man även hitta nyuppkommen resistens hos bakterier, menar Sara Thorslund.

Deras system utgörs av två delar; en plastkassett och ett mätinstrument.

- Det här är komplicerade system både gällande utveckling och tillverkning. Därtill har man som tillverkare av den här typen av diagnostiksystem, med rätta, ett rigoriöst regelverk att förhålla sig till och kunna leva upp till. Inom snar framtid tror hon att det kommer att ske ett tydligt skifte inom diagnostiken hos sjukhusen. Det kommer inte längre vara acceptabelt att vänta i dygn på provssvar efter provtagning.

– Det är bara de snabba metoderna som kommer att gälla, punkt slut, säger Sara Thorslund, som tror att snabbdiagnostik av antibiotikaresistens snabbt kommer att ersätta dagens diagnostik.

Antibiotikaanvändning – ett etiskt dilemma

Etik handlar om vad som är värdefullt. Men vad har etik med antibiotika att göra? Antibiotikaanvändningen måste begränsas vilket medför att färre individer, både människor och djur, får tillgång till antibiotika. Hur kommer det att påverka oss?

Vi ser idag en ökning av resistenta bakterier och alla är överens – antibiotikaanvändningen måste begränsas. Stefan Eriksson, docent i forskningsetik vid Uppsala universitets institution för folkhälso- och vårdvetenskap, centrum för forsknings- och bioetik (CRB) och Mirko Ancillotti, tidigare doktorand i Stefans forskargrupp, förklarar att de som drabbas mest av problemen med resistenta bakterier är folk med nedsatt immunförsvar, äldre, spädbarn samt nästkommande generationer.

Om vi inte stoppar resistensutvecklingen kan vi få en framtid med ökat lidande och dödsfall som följd av infektioner som inte går att behandla. Användningen av antibiotika ställer oss inför ett etiskt dilemma där individernas kortsiktiga intressen (att bli behandlade med antibiotika) inte är i linje med samhällets långsiktiga intresse (att upprätthålla antibiotikans effektivitet). Genom att minska antibiotikaanvändningen, offrar vi en viss del av vår trygghet och bekvämlighet

för att rädda människor som kanske inte ens blivit födda.

Hur mycket är vi beredda att offra? Om färre patienter får antibiotikabehandling kan det leda till att patienter utsätts för större risker och större lidande. Antibiotika används även förebyggande inför operationer. Med restriktioner på antibiotikaanvändningen kommer vi kanske att behöva avstå vissa operationer som inte anses tillräckligt nödvändiga.

Stefan Erikssons forskargrupp har undersökt människors syn på antibiotikaanvändning. Något som framkom är att alla människor generellt vill bli lika behandlade. Om en patient får antibiotika för halsfluss tycker gemene man att alla har rätt till en antibiotikakur vid halsfluss. En inställning som skulle kunna leda till ökad antibiotikaanvändning. Något som allmänheten var överens om är att antibiotika inte skall kunna köpas receptfritt på apotek.

Mirko Ancillotti påpekar att antibiotikaresistens påverkas i hög grad av

hur vi människor beter oss. Om vi till exempel ser över våra matvanor och undviker att köpa kött från länder med hög antibiotikaanvändning minskar risken att vi bidrar till ökad antibiotikaresistens.

Mirko Ancillotti menar också att en viktig åtgärd för att förhindra antibiotikaresistens är att undvika spridning av resistenta bakterier vid utlandsresor. När man åker utomlands tar man med sig ”svenska” bakterier och när man kommer tillbaka till Sverige tar man hem bakterier från utlandet. Är bakterierna man tar med sig hem antibiotikaresistenta kan både de resistenta bakterierna och resistensen i sig sprida sig i Sverige. På så sätt kan alltså utlandsresor bidra till ökad resistens. För att undvika detta är det viktigt att vidta förebyggande åtgärder som att vaccinera sig före resan eller till och med undvika vissa resmål som är kända för sin höga antibiotikaresistens. Här ställs vi också inför ett etiskt dilemma.

– Är människor beredda att offra sina utlandsresor för minskad antibiotikaresistens i Sverige? Något positivt är att agerandet för att minska antibiotikaresistensen, som att undvika flygresor och minska köttkonsumtionen, ofta går hand i hand med en hållbar livsstil, avslutar Stefan och Mirko.

Vi som har gjort tidskriften

Elever vid bioteknikprofilen på

Naturvetenskapsprogrammet åk 3

på Rosendalsgymnasiet 2017

Hanna Aldin

Anton Arvidson

Linnéa Axelson

Filippa Berggren

Sylvia Berkinge

Klara Bratteby

Georgia Eleftheriadou

Freja Eriksson

Linnéa Fräki

Pernilla Hägg

Emma Häggkvist

Linus Kroon

Agnes Le Grevés

Sofia Lövgren

Emma Metcalfe

Hedvig Mildner

Ann-Christine Mitrache Desaga

Hanna Nygård

Felicia Palm

Neda Safa

Sonia Schaal

Adina Sennblad

Claudia Spanier

Vera Widmalm

Jessie Xu

Siri Österlund Björk

Lärare på Rosendalsgymnasiet

Sofie Mellberg

Ida Solum

Se mer information om hur tidskriften tagits fram på sidorna 2–3.

Vänd och läs om vad just DU kan göra på nästa sida!

Tips!

Undervisningsmaterial om antibiotikaresistens "Rädda antibiotikan med kunskap och handling" är ett undervisningsmaterial för högstadiet och gymnasiet, framtaget av didaktikforskare vid Uppsala universitet tillsammans med biologilärare på högstadiet och gymnasiet i Uppsala kommun, bl.a Sofie Mellberg och Ida Solum som även producerat denna tidskrift. Övningar, lärarhandledningar och presentationer finns på Nationellt resurscentrum för biologiundervisnings webbplats, www.bioresurs.uu.se (se Mikrobiologi, under Resurser).

Vad kan DU göra för att minska antibiotikaresistensen?

Ät inte antibiotika i onödan

Många bakteriella infektioner går ofta över av sig själv. I dessa fall påskyndar antibiotika bara läkningstiden och är därför inte nödvändigt. Vissa infektioner behöver behandlas med antibiotika och drabbas du av en sådan ska du naturligtvis ta behandlingen. Infektioner orsakade av virus, t.ex. vanlig förkylning eller influensa, kan inte behandlas med antibiotika. Lyssna på din läkare!

Självmedicinera aldrig

Följ alltid din läkares ordinationer och ta alltid hela antibiotikakuren. Använd inte överbliven antibiotika om det blir över från en tidigare behandling.

Släng aldrig överbliven

antibiotika i avloppet

Lämna överbliven antibiotika till apoteken. Om antibiotika sköljs ner i avloppsystemet kommer en stor del komma ut i naturen, eftersom antibiotika bryts ner dåligt i reningsverken. Antibiotikarester i naturen kan bidra till utvecklingen av resistenta bakterier.

Håll god handhygien

Att tvätta händerna är oerhört viktigt för att förhindra smittspridning av bakterier som kan göra oss sjuka. Färre sjuka personer innebär färre antibiotikabehandlingar. Dessutom bidrar en god handhygien till att minska spridningen av redan resistenta bakterier.

Håll

dig frisk och undvik att

smitta andra om du blir sjuk

Friska individer behöver inte antibiotika. Om du blir sjuk, försök att inte smitta andra. Tänk på handhygienen! Gå inte till skolan eller jobbet om du tror att du är smittsam.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Vaccinera

dig

Genom att vaccinera dig skyddar du dig mot vissa sjukdomar. Friska personer innebär färre antibiotikabehandlingar.

Hantera

mat på rätt sätt

Ha god handhygien i köket och använd rena köksredskap när du lagar mat. Upphetta nöt- och griskött och genomstek fågel och köttfärs. Skölj grönsaker. Resistenta bakterier kan spridas via livsmedel.

Köp kött och andra animaliska livsmedel från länder med god djurhälsa och god antibiotikaanvändning, till exempel Sverige

Sverige är ett av de länder som använder minst antibiotika i livsmedelsproduktionen, men i många andra EU-länder är användningen hög. Eftersom Sverige ingår i EU finns det krav på frihandel, och därmed kan vi inte vägra köpa in varor från andra EU-länder. Vi kan däremot höja efterfrågan på våra egna varor genom att endast konsumera svenskproducerat livsmedel.

Tänk på hygienen om du reser utomlands

Spridningen av antibiotikaresistenta bakterier sker till stor del på grund av utlandsresor. Åker du till länder med stora problem med resistenta bakterier är det lätt hänt att du får med dig resistenta bakterier hem till Sverige. Vill du ändå resa? Gör efterforskning på de länder du har i åtanke. Undvik länder som har stora problem med bakterieresistens!

Öka medvetenheten om antibiotikaresistens

Lär dig mer om bakterier och antibiotikaresistens och sprid kunskapen vidare!