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MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES UNIVERSIDAD BOLIVIANA COMITÉ NACIONAL DE INTEGRACION DOCENTE ASISTENCIAL E INVESTIGACIÓN

OFICINA NACIONAL DE POSTGRADO Y RESIDENCIA MÉDICA SISTEMA NACIONAL DE RESIDENCIA MEDICA FORMULARIO DE SOLICITUD PARA POSTULANTES AL SISTEMA NACIONAL DE RESIDENCIA MEDICA DATOS PERSONALES NOMBRE: AP. PATERNO

AP. MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO : DIA EDAD

DEL ESPOSO (A)

MES SEXO

CÉDULA DE IDENTIDAD:

NOMBRES

AÑO

LUGAR

ESTADO CIVIL: Soltero(a), Casado(a), Otros NÚMERO CD BANCO DE PREGUNTAS:

CIUDAD/PAÍS:

NACIONALIDAD:

EN CASO DE URGENCIA LLAMAR A :

DATOS PREUNIVERSITARIO FORMACIÓN SECUNDARIA:

FISCAL (

COLEGIO:

)

PARTICULAR (

)

FECHA

TITULO: OTROS ESTUDIOS PRE-UNIVERSITARIOS:

DATOS UNIVERSITARIOS: FORMACIÓN TERCIARIA: UNIVERSIDAD: INGRESO

PUBLICO (

)

PRIVADO (

)

EGRESO MES / AÑO

TITULO ACADÉMICO:

FECHA

NOTA DE PROMOCIÓN FINAL:

PROMEDIO INTERNADO:

FECHA

TITULO PROVISIÓN NACIONAL Nº

DIA

PAGINA 1 DE 3

MES

AÑO


DATOS POST UNIVERSITARIOS: FORMACION DE POST GRADO SERVICIO SOCIAL DE SALUD RURAL OBLIGATORIO (AÑO DE PROVINCIA): DEL

AL

DEL

AL

DEL

AL

RESIDENCIA MEDICA, MAESTRIA

CERTIFICADO ( )

DIPLOMA ( )

TITULO ( )

CONGRESOS, CURSOS, SIMPOSIOS, MESA REDONDA, TALLERES, OTROS NOMBRE DEL CONGRESO, CURSO

Ej. Curso Electrocardiografía Avanzada 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.(PUEDE USAR HOJA ADICIONAL)

LUGAR

Santa Cruz

HOSPITAL, C DE SALUD

Hospital Japonés

ORGANIZA O AUSPICIA

Colegio Medico de Bolivia

EXPERIENCIA PROFESIONAL: DOCENCIA UNIVERSITARIA:

TRABAJOS DE INVESTIGACION: PUBLICADO: SI ( )

NO ( )

PUBLICADO: SI ( )

NO ( )

FECHA:

Remunerado: SI ( )

NO ( )

FECHA:

Remunerado: SI ( )

NO ( )

FECHA:

Remunerado: SI ( )

NO ( )

TRABAJO EN CENTROS DE SALUD, HOSPITALES

DATOS ADICIONALES: IDIOMA O LENGUAS NATIVAS, IDIOMA EXTRANJERO 12. 3.

LEE LEE LEE

ESCRIBE ESCRIBE ESCRIBE

(ADJUNTAR CERTIFICACIÓN CORRESPONDIENTE)

OTRAS ACTIVIDADES:

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HABLA HABLA HABLA


POSTULACION:

BECARIO CON ESTIPENDIO ( )

BECARIO SIN ESTIPENDIO ( )

INSTITUCION HOSPITALARIA A LA QUE POSTULA: ESPECIALIDAD ó SUBESPECIALIDAD

(UNA SOLA)

FECHA Y LUGAR:

FIRMA POSTULANTE

CALIFICACION ( NO DEBE SER LLENADO POR EL POSTULANTE) RECEPCION DE DOCUMENTOS:

CONCURSO DE MERITOS Y EXAMEN DE COMPETENCIA ESPECIALIDADES Examen de Conocimientos: 100%

SAFCI Examen de Conocimientos:

70%

Meritos: (para desempate)

Meritos:

10%

Entrevista Estructurada:

20%

TOTAL:

100%

TOTAL:

PUESTO QUE OCUPO EN EL CONCURSO: ADMISION:

SI ( )

NO ( )

OBSERVACIONES:

FIRMAN MIEMBROS DE LA SUBCOMISÓN DE ADMISIÓN

Dr. (a)

Dr. (a)

Dr. (a)

Dr. (a)

Dr. (a)

Dr. (a)

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100%

Formulario de admision a residencia medica  

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