CIENCIAS MÉDICAS Y DEL COMPORTAMIENTO HUMANO
Las complicaciones más graves que los pacientes pueden presentar son; infección y hemorragia, y de hecho, son las causas más comunes de muerte; también el sistema nervioso puede ser infiltrado hasta en un 70% de los casos en la leucemia linfoblástica y en menor grado en la mieloblástica, si no se toman medidas preventivas; si esto ocurre, los pacientes presentan síntomas y signos de hipertensión endocraneana en la mayor parte de los casos. El diagnóstico afortunadamente suele ser fácil, ya que en una simple biometría hemática se sospecha al encontrar los cambios señalados y en ocasiones se confirma cuando se observa leucocitosis con un alto porcentaje de blastos. Algunas infecciones virales como citomegalovirus o mononucleosis pueden dar lugar a confusión, pero un estudio de médula ósea suele ser suficiente para disparar la duda. En algunos casos de pancitopenia importante puede existir confusión si el estudio de médula ósea no es bueno técnicamente y revisado por personal capaz y experimentado; en estos casos puede existir confusión y pensar que se trata de anemia aplásica. El diagnóstico diferencial no es difícil a excepción de lo ya señalado; el poder obtener fácilmente tejido enfermo de la sangre y médula ósea nos permite aclarar casi siempre con éxito el diagnóstico. Se pueden dividir los pacientes en grupos de riesgo diferente. Los casos de mejor pronóstico son niños entre 2 y 10 años de edad con menos de 50,000 leucocitos /mm3, ausencia de translocaciones cromosómicas, sin infiltración al sistema nervioso central y tipo preB común de leucemia linfoblástica. Los pacientes que carecen de algunos de los datos anteriores tienen que ser tratados de forma diferente, ya que se consideran de riesgo alto. ¿CÓMO SE TRATA? El tratamiento en la actualidad está encaminado no sólo a la mejoría en calidad y tiempo de vida del paciente; el objetivo debe ser obtener la curación total, con medicamentos que atacan a la célula leucémica. Suele utilizarse una combinación de medicamentos (quimioterapia combinada) que permiten gradualmente eliminar las células leucémicas en la mayor parte de los pacientes, en especial de los niños, para obtener la curación total y definitiva. El concepto de "tratamiento total" de la leucemia aguda linfoblástica fue elaborado en Memphis TN EE UU en el Hospital San Judas; básicamente consiste en tratar de destruir la totalidad de las células leucémicas en cualquier sitio que éstas se encuentren. Estas ideas basadas en estudios desarrollados
en niños, son aplicables a los adultos a pesar de que se considera a la leucemia del adulto biológicamente diferente y más resistente a la quimioterapia. Por razones basadas en la experiencia y no bien definidas se acepta que el tratamiento con quimioterapia debe de durar de 30 a 36 meses, o más si se presentan recaídas durante este lapso. La radioterapia juega un papel pequeño y esencialmente se usa con fines paliativos o para tratar la leucemia que infiltra testículos o sistema nervioso central. El tratamiento se puede dividir en cuatro etapas: I. Inducción a la remisión. II. Profilaxis al sistema nervioso central (prevención de la infiltración leucémica). III. Mantenimiento de la remisión. (terapia continua de erradicación leucémica). IV. Suspensión del tratamiento y vigilancia posterior. En la etapa I, el tratamiento consiste en quimioterapia combinada utilizando de 4 a 8 medicamentos en forma combinada y (o) secuencial, con el fín de destruir la mayor parte de los blastos. Si se obtiene éxito (9095% en niños y 80% adultos), en un lapso de 4 semanas la cantidad de células leucémicas se reduce de tal manera, que ya no son detectables ni en la médula ósea y por consiguiente, los valores de la citología hemática y el estado clínico del paciente mejoran notablemente. A este estado clínico se le llama "remisión" completa de la leucemia". Los medicamentos más utilizados son: prednisona, vincristina y asparaginasa (niños), reforzándose el tratamiento en casos de riesgo alto con drogas diferentes como antracíclicos, alquilantes o antimetabolitos. En adultos se prefiere el uso inicial de antraciclinas, combinándose con prednisona y vincristina. En la etapa II el objetivo del tratamiento es destruir células que pueden o pudieron introducir al sistema nervioso central. Si esta etapa no se efectúa, más del 50% de los niños y alrededor del 30% de los adultos presentarán datos clínicos de infiltración leucémica y por tanto, sus posibilidades de curación disminuyen drásticamente. Se debe administrar quimioterapia intratecal a partir de la primera o segunda semana después del diagnóstico; se deben utilizar drogas compatibles con tejido nervioso como la dexametasona, hidrocortisona, methor-trexate o ARA-C. El autor recomienda administrar la quimioterapia cada 7-15 días por 4-5 ocasiones a partir del octavo día post-diagnóstico y posteriormente cada 5-6 semanas durante por lo menos el primer año del tratamiento. La radioterapia al encéfalo
sólo debe administrarse cuando se ha demostrado la infiltración leucémica. En la etapa III o mantenimiento se pretende, una vez que el paciente se encuentra en remisión, erradicar totalmente las células leucémicas residuales que hayan sobrevivido. Para ello se administra vía oral la 6-mercaptopurina diariamente y además se utiliza una vez cada semana al metotrexato. Periódicamente se suspende este tratamiento y se administran nuevamente los medicamentos iniciales: vincristina, prednisona o asparaginasa o antraciclinas. A esto se le llama reinducción o intensificación. Esto tiene una duración variable. La etapa de mantenimiento dura 2-3 años. En la etapa IV y una vez que el paciente terminó su tratamiento sin ninguna recaída (aproximadamente el 50% de todos los casos) debe estar vigilado por un período mínimo de dos años, aunque idealmente, la vigilancia aun siendo frecuente, debe ser por toda la vida del paciente. Un porcentaje pequeño de pacientes van a recaer a pesar de todo (20%) y especialmente en el primer año de vigilancia después de suspendido el tratamiento. Si el paciente sobrevive sin recaídas siete años después del diagnóstico, se puede considerar técnicamente curado. En la actualidad se acepta que la curación es real en muchos pacientes y esto se explica por dos mecanismos posibles: el primero sería que el utilizar múltiples medicamentos con diferente mecanismo de acción y todos capaces de destruir células leucémicas, puede conseguir la destrucción total de dichas células; el segundo mecanismo sería el que estas drogas solamente limitan la enfermedad a un grado tan pequeño en el cual el organismo es capaz, por mecanismos naturales, de terminar con la destrucción de estas células leucémicas residuales. En los casos en los cuales hay recaídas es posible en un pequeño porcentaje de ellos conseguir un control total de la enfermedad especialmente cuando las recaídas son en sitios especiales (llamados "santuarios") como testículos o sistema nervioso central; las recaídas en médula ósea son las más graves especialmente cuando ocurre por resistencia de las células tumorales. Finalmente es necesario mencionar que el transplante de células hematopoyéticas se utiliza cuando el paciente presenta una leucemia resistente o en recaída, o bien, cuando el pronóstico inicial se considera de muy alto riesgo. El uso de terapias innovadoras como anticuerpos "inteligentes" , medicamentos que efctan el metabolismo celular , la creación de bancos de células progenitoras del cordón umbilical son realidades que en los próximos años cambiarán seguramente el curso de estas enfermedades.
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