RIVISTA BIBLIOGRAFICA ___;=---

DERRL!CH. - Der Milltararzt im Felde . und Schwarzenberger, editori.

È un piccolo manualetto in forma tascabile in cui so no raccolte molte notizie e raccomandazioni utilissime per il medico che sta per entrare in campagna.

Un 1° capitolo si occupa del la mobilitazione personale del medico (vestiario ed equipaggiamento); il 2• tratta del ;,ervizio sanitario presso le truppe; il 3° dell'opera del medico durante il combattimen to; il -i-°, il 5• e il 6° del servizio ai posti cli medicazione, alle sezioni di sanità, all'ambulanza; il 7° del servizio dopo il combattimento; 1'8· del trasporto dei malati e feriti per ferrovia e per acqua.

Il libriccino, scritto nella forma brillante che è propria dell'autore è destinato specialmente agli ufficiali medici austriaci e germanici non in effettivo servizio; ed è certo che in caso di guerra essi sapranno ben grado ali' autore, ài aver loro raccolto in così piccola mole tanti consigli e utili indicazioni. Il

Diret tare

Dott. FELICE BAROFFIO generale medico. 11

11 R edattore

Caso Di Epatite Suppurata

Descrizione, corso, esiti. - Se sfogliamo le memorie nosologiche dei paesi caldi, si incontra soventi il nome di epatite; si parla di varietà acute, subacute e croniche ma in modo vago e mal definito. Non è nemmeno stata tracciata una chiara distinzione fra la congestione e l'epatite. Oel resto queste classificazioni sono puramente scolastiche e niente è più frequente che il passaggio da una forma all'altra. Epatite cronica vien chiamata una persistente condizione di iperemia e ingorgo del fegato, che passa orginariamente a risoluzione col camhiamento di clima, ma se vien trascurata può subire delle acutizza,doni e passare a suppurazione ovvero terminare, a seconda di altre cause concomitanti, in una degenerazione amiloid e, grassa, pigmentaria e cirrotica del viscere. Quando poi il processo infiammatorio è meno lento, la sintomatologia è pii1 tum u:tuosa, ma può ancora risolversi, ma per lo più sorpassa un certo limite della resistenza organica, e l'esito mo è natural mente l'ascesso. Sebbene si incontri no di rado dei casi tipici non sari, dillicile riferire all'una o all'~ltra c~asse i che si incontrano. Ad ogni modo, in omaggio al b1so,1no , raie dell'uomo di classificare tutto ciò che cade sotto la d" osservazione, gioverà dare il profilo generale t queste p cipali forme, che noi ridurremo a tre. , . .

Con!Jestione epatica (point de cot~ h~pati~u~). In~, dentemente dalle stasi per alterazioni d1 allr, v1scer1, ne, caldi si sviluppano in ogni stagio ne delle iperemie epali ::-ia per l'azione di cause eccitanti sul _pare~cbi~:i epatico_ gesti irritanti, miasmi), sia per atoma_ dei vasi, o per nuita ener.,ia del cuore (inlluenza deprimente del calore Jungato), ~a ancora per l'aumentata attivi~à funzio~ale( pensante !a diminuita funzione dei polmoni). I n minor g si aHera la stes-;a cosa nei nostri paesi durante la -;tag estiva e soprMtullo nei luoghi umidi e mal~ric'.. N~i ~aesi picali pii.t soventi che da noi •1neste c_ong~st1~01 co1~1'1doo ladi~seoteria O con le febbri palu,lr1 a tipo intermittente miuente O continuo. Se non esi,..lono codeste complic unici sintomi sono un peso all'ipocondrio de ·tro senza d rillesso alla spalla; talvolta frequenza di polso e un~ leg dispnea, causata dalla Lumefazione dolorosa che d1ste capsula del Glisson. \ i può essere un'efiìmera e legge censione feblHile: quasi sempre vi è cefalea. anorr nau!'-ee, talvolta vomiti. costipazione, ma più soven ti e zioni sciolle biliose, ossia i :.egni di un disordine delle 1' gerenti. Questi disturbi durano pochi giorni o alc_une mane, poi scompaiono completamente: ma talvol~a nman epatomelo(alia con dei lievi incomodi che annunziano. lo lirsi di un'epatite cronica . rn altri casi poi la conges tione tica non costiluisce che il prodromo di una vera epatite Epatitr acuta. - Come oini inliammazione acuta co con brividi e febbre, iva. Questa presenta delle esacer

"esperti ne e dura per lo più fino alla risoluzione. Nello stesso tempo inrnrgono sin tomi dì una congestione epatica intensa con dolore localizzato alla parte del viscere dove esiste il forolaio infiammatorio. Tale dolore è pungente o gravntivo e suole irrad·ar;,;i alla spalla, altre volte in basso; sempre forte, ,·. acutissimo quando sopraggiunge la periepatite. La palpazione e la percussione lo esacerbano e rivelano una tensione dell'ipocondrio e un aumento di volume del fegato, il quale sorpassa le costole; soventi sono anche spinti in allo i limiti ,uperiori dell'aia epntica. In generale vì è decubito dorsale, nia nelleepatìti più gravi il malato si curva ad arco sul fianco ~offerente , per diminuire la tensione muscolare di quella re••ione. L'ittero è roro, più soventi vi ha un color cereo ca" -chettico co n scl erotiche bluastre. Vi è quasi sempre dispnea più o meno forte accompagnata da tosse secca: anoressia, lingua patinosa, sete ardente e talvolta vomito. La temperatura raramente arriva a 4.0°: la febbre può declinare dopo ,1ualche giorno e scompare quando l'epatite si risolve o passa _allo ~lato cronico. La formazione del pus coincide sempre con brividi o orripilazioni e sudori e con un nuovo rialzo termico soventi con furti remissioni mattutine fino ali' apiressia. Il t!ecorso è variabìlissimo, raramente ciclico . L'epatite tfuando ,i risolve non dura più di uno o due settenari , ma quando passa allo stato cronico o al suppurativo non è possibile prevedere il suo termine. In alcuni casi assai rari l'epatite ~i 6Volge tumultuosamente e tt!rmina in pochissimi giorni con la ganirena dell'organo e accompagnamento di sintomi tifoidei. febbre intensa, bri,idì , feci gangrenose.

Epatite i;ronica. - Pu ò insorgere spontaneamente in modo insensibile ma progressivo o costituire l'esito dell'epatite acuta -0 della semplice congestione epatica, come già si è detto: ciò :11·cade specialmente nei paesi dei tropici, dove la risoluzione è assai più rara che presso di noi. I o qLLesto stato le soffei·en all'ipocondrio destro sono grandemente diminuite o c_es del lutto , però l'aia d'ottusità epatica è superiore al normai persiste il malessere, l' inappetenza , lo stato gastrico e la sposiziooe alla diarrea. Sopravvengon(\ soventi delle esac l>azioni, in cui tutti questi sintomi si fanno più accentuati. non si provvede con un cambiamento di clima l'infermo d perisce esi accascia: il pallore cereo o subitterico, gli e1l e alle estremità , leggeri versamenti sierosi nella cavità add minale, un catarro intestinale o una vera dissenteria cheesa risce sempre più il paziente, indicano uno stato cachetti il quale favorisce la fusione purulenta dei focolai infiam torì o determina una degenerazione del vis(~ere malato. suppurazione poò passare inavvertita, essa esiste allo s latente; ma per lo più è rivelata da una febbre intermillen a tipo irregolare, di carnttere piemico.

L'ascesso è dunque l'esito frequente dell'epatite, sia acu sia cronica, soprattutto nei paesi caldi. Quanto alla sua ul riore ev(lluzione, si cita qualche caso di riassorbimento e lascia una cicatrice raggiata; ma son rarissime eccezioni. Se vi è intervento chi rurgico, il pus finisce soventi a farsi stra all'esterno, in seguito ad aderenze infiammatorie alle pa addominali, oppure si versa nel peritoneo, nell' intesti nello stomaco, nella pleura, nei polmoni. Si comprende co ciascuno di questi esiti debba avere la sua speciale feno nolooia ed influire in modo decisivo snlla probabilità o m r, della guarigione .

Reperto anatomico . - È raro osservare il fegato in un riodo anteriore alla suppurazione. Tuttavia nell'epatite ero si rinviene il fegato talvol ta rammollito e pieno di sa ngue fluente, talora pallido ed itterico o coi caratteri della de gene

DI UN CASO DI EPATITE SUPPliRATA zione amiloide. grassa, pigmentaria o cirrotica ; più comunemente si trova il rammollimento con uno o più ascessi. L'iperemia e la tumefazione del viscere è generale, ma l'infiammazione del parenchima epatico rimane quasi sempre circoscrilla su uno o più focolai di rammollimento, che terminano in suppurazione. Codesti focolai ingrandendosi hanno tendenza a fondersi insieme. La sede dell'ascesso è il lobo destro; l'ascesso è ordinariamente situato presso la superficie e la ~ua frequenza va decrescendo ia quest'ardine: faccia convessa, ,m;r~ine posteriore , faccia concava. Uno . dei caralleri dell'nscesso epatico è la sua unicità, ma soventi è multiplo. Dei 300 casi riuniti da Waring, vi fu il 62 p. 100 di ascessi unici. La multiplicità viene spiegata col modo di origine. L'infiammazione si stabilisce con parecchi focolai di rammollimen to. Questi aumentando di volume si fondono insieme e si forma così un ascesso solitario; se invece i focolai si riuniscono in gruppi, sì ha l'ascesso multiplo. Alcuni vogliono che la moltiplicità sia carattere anatom ico distintivo dell'a$Cesso dissenterico e la unicità distintivo dell'asce&so idiopatico (Duckworth). La così detta membrana piogenica è talvolta siITattamente spessa e fitla che la r accolta ne rimane come incapsulata; altre volte è tenue, friabile e lacerabile, oppure infiltrata di siero purulento. Il diaframma, la pleura, il polmone destro, anse intestinali, ecc., possono esser lesi per diffusione di pro· cesso infiammatorio, e consecutive aderenze e perforazioni. Quauto agli altri organi ,iii più soventi interessato è il tubo gastroenterico. l e alterazioni si riducono per lo più all'intestino crasso, la cui mucosa è ordinariamente sede di un lavorio essudativo ed ulceroso proprio della dissenteria. Quando il morbo ha un corso mollo precipitoso , la morte precoce previene la formazio ne dell'ascesso; in simili casi si può trovare una regione epatica più o meno estesa, il cui parenchima rJmmollilo, di color grigio-giallaslro, è inlillralo di pus. spel, Ronis ed altri riportano falli di questo genere. •

Anali si dei sintomi. - Come si è detto, il quadro m 1,oso dell'epatite è estremamente variabile, di rado rispoo sc hietta mente alle forme prin cipa li più sopra descritte, e, raccapezzar si nella ~ua diagnosi, è nece5saria un'accurata minuziosa anali si dei singoli sintomi.

Stato ynvrale.- Le condizioni generali pi(1 o meno gra dell'i nfermo talvolta dipendono più dalle complicazioni dal processo infiammatorio del feg ato. Quand~ quest~ 5i " lnppa in un organismo deperi to dalla malaria, dall ane tropicale, dalla dissenleria, la prostrazione e l'esaurim en to gliono esser ma~giori che nei casi io cui la malattia :;i s luppa idiopatica mente su di un organismo precedenteme sano. Si hanno delle storie di ascessi formatisi insidiosam senza nessun grave disturbo del malato, il qu ale attese a sue occupazioni fino ad un periodo molto avanzato; e si tano casi di sol dati che disim pegna rono il loro servi zio a poche ore prima ch e la morte li co~ liesse per iscoppio d l'ascesso in una cav ità chiusa . )la. benchè in casi di qu rrenere l'ammalalo possa conservarsi abbastanza ben nutri ~er poco ch e il decorso si protragga, l'in~ensità della fehb_ i fenomeni co ncomilanti bastano da soli a por'Lare un d1 oramenlo noteYole con grat"e depressio ne fi sica e morale. ;lteriore evoluzione della malattia, la rapidità maggiore minore della co nvalei-cenza, variano pure mollissimo a conda delle condizioni gener,1li preesistenti e di quelle a venne ridotto il pazi ente per opera dell'infiammazione e s purazione locale e delle sue eventuali complicazio~i ·.

La /Pmperatiir<t è pure un segno importante. S1 ncord bensì parecchi casi apireuici di epatiti croniche passate a s1

DI UN CASO lll EPATITE S UPPURATA 295 orazione, ma è dillìcile e lfU asi inconcepibile che la raccolta puru lent'l. si pos~a stabilire senza che la temperatura non sorp · mai i limiti normali . .Bisogna perciò prenderla con accu- pass1 t Z'/,a 0 ani ora, in modo da a'fere il tracciato completo delle rae ., ,.,

·i1azioni termiche di una giornata. La febbre a tipo con- osci . , . . 0 remittente accompagna per tutto 11 suo corso I epallte tino schiettamente acuta: nell'epatite cronica compare solo con la rorrn azione dell'ascesso ed ussume i caratteri della febbre etica (brivido, aumento termi~o ver:o sera. su~ori nott~r~i): ~la siccome fra l'epatite cronica e I acuta hanr1 una serie infm 1ta di forme intermedie . accade più spesso di osservare che la febbre. presente all'in iziarsi del lavorio infiammatorio, ~i dileaua per riaccendersi più tardi con acc~si variabili di tipo. dt'intensilà e di durata. La presenza del pu s non è condizi one 3,,olula di febbre. come già si è detto: questa può mancare affatto , sia, come opina il Ciaramelli. per la spessezza della membrana piogenica. che si <•ppone all 'assorhimento del pus, sia perchè la raccolta pur ulenta non ha raggi un to ancora un volume sproporzionato all'ampiezza della cavi tà che la contiene e non vi subisce per conseguenza una pressione che dia luogo al riassorbimenlo e quindi ad una vera febbre piem ica (rgheui).

Bisogna ricordarsi che soventi chi soffre di epatite ha cominciato co n soffrire febbri malari che; la dia).!nosi dilferenziale può essere diOicile, pe1·chè non è raro Lro, are il tipo intermittente quotid iano e talvolta anche terzano e quarlano nell'epati le indipendenle da malari:i. La re·istenza al chinino. i risultati negativi della r ice rca dei parassiti malari ci. varranno ad indicar e la vera origine della febbre, senza conlnre che nell'epatile un tipo inte1miuente sc hietto non si co nserra a lungo e subentrano pre sto accessi irregolari. An cor più difficile è la àiag~osi differenziale con le febbricole tifoidi, CO:\Ì

· comuni nei nostri paesi e che col loro tipo poco elevato, i golare, ora remittente ora intermittente, riproducono in m quasi identico quello che di solito si osserva nell' ·epa · Perciò la curn termica può fornire al medico criteri prei' circa l'andamento della malattia, ma come elemento dia stico ha un"importanza affatto subordinata ai Sintomi locati. - Anzitutto è il malato stesso che richi la nostra attenzione sulla regione epatica, sede di un dol più o meno intenso, continuo o intermittente, che si esace o insorge con la pressione. Molte volle si tratta soltanto di senso di peso o di un sordo dolore gravativo e ciò accad special modo per gli ascessi profondi. Infalli il tessuto del gato sembra sia poco sensibile per se stesso ed il dolo probabilmente dovuto alla pressione e alla distensione caEJsnla del Glisson e soprallullo alla periepatite circoscri che si stabilisce quando il focolaio infiammatorio o purul si origina o si fa strada verso la superlicie del viscere. È !ora che il dolore diventa acuto, lancinante, dispnoico. venti esso è localizzato in un ruoto che corrisponde alla p infiammata e perciò si può avere un criterio approssim per la ricerca e la puntura dell'ascesso. Altre volte il d si irradia in basso a tutto l'addome; più frequenteme nte, non in modo costante, si irradia alla spalla (talvolta al al braccfo e avambraccio), fenomeno che si fa dipendere irritazione periferica del nervo frenico, riflessa ai nervi vicali, o dall'eccitamento del pneumogastrico trasmes branche spinali accessorie.

L'ispezione e soprattutto la palpazione e la percuss .della regione epatica e le misure toraciche forniscono dati siti vi per la pratica. Quando l'infiammazione è molto ci scritta e in generale nel primo periodo della malattia. in .si ha una semplice iperemia del fegato, il suo volume n

Di Un Caso 01 Epatite Suppurata 2u7

mai così grande da modificare in modo che risulti ali' occhio 111 conformazione esterna dell'area epatica; ma più tardi sarà possibile constatare alla semplice ispezione la tumefazione del viscere, la scomparsa degli spazi intercosta.li e lo sviluppo dei vasi sottocutanei. Imporla ancor più segu ire coi dati plessimetrici lo sviluppo del conLQrno di ottusità epatica, perchè non sempre l'ingrandimento è uniforme, ma può essere prepondenrnte in certe direzioni , in modo da formare delle prominenze , le quali possono dirigere il medico nel determinare la posizione dell'ascesso. La palpazione, oltre ì'esagerata sensibilitil , forà ancora rilevare l'esistenza di un punto fluttuante , allùrchè la raccolta purulenta fa punta verso una spazio iotertostale o verso le pareti addominali; negli altri casi si riscontra al disotto dell'arco cosi.aie un a superficie liscia, dura o pastosa , o di resistenza elastica, che corrisponde al contorno trovato col plessimetro.

Dall'esame dell'addome risulta piuLLosto raramente che si produca nell'epatite un versamento ascitico. Quando esiste non è molto abbondante e pare dipenda da compressione sul tronco della vena porta. Con l'ascite si incontrano eventual mente degli edemi alle e:;tremitit inferiori, come ~i verificò nel caso da noj esposto.

Un fenomeno meno raro, ma cbe pure assai soventi manca, è l'itterizia; quando esiste viene spiegata dai più come conseguenza di un ostacolo meccanico al deflusso della bile, ora per compressione del coledoco (illero intenso), ora dei canalicoli biliari per opera dei lobuli infiammati e congesti (ittero leggero). Altri credono verosimile che derivi da policolia; altri infine, come l'Ughetti, ammettono che l'ittero possa avere talvolta origine ematogena, riferendosi al fallo che il coloramento itterico non è mai molto intenso, che la sua presenza non è in rapporto costante con la sede e l'ampi ezza dell'ascesso e manca nel maggior numero dei casi.

I di sordini dell'apparato dig erente non costanti, ma pur frequenti , possono preesi stere alrepatite , o manifestarsi fin dal suo ini7.io , o solo dopo un tempo più o meno lungo . Ora predominano i sintomi di un semplice catarro gastrico, ora di un catarro intestinale , con evacuazioni di carattere dissenteri co oppure sempli cemente diarroico.

Il vomito può destarsi anche senza lesione dell a mucosa gastrica, solamente come fenomeno riflesso, in dipendenza della ubicazione dell'ascesso.

I disordini 1·espfratori che possono accompagnare l'epatite si riducono molte volte ad un po' di dispnea, dovuta a che la respirazione si fa rotta, incompleta e costale, a causa de l dolore che paralizza l'azione del diaframma. Indipendentemente dal dolore, la funzione del diaframma può essere inceppata dal volume del fegato, sopratutto se l'epatite si svolge verso la convessità. Per azione riflessa può esistere pure un po· di tosse secca. Questi sintomi si esacerbano allorchè per diffusione di processo intervengono la peri epatite e la pleurite diaframmatica. In quest'ultimo caso si può altresì riscontrare un rumore di sfregamento; ma, poichè codesta pleurite secondaria e limitata ha d'ordinario un decorso subacuto, può passare inavvertita.

Il c01·so dell' epatite è in rari casi molto rapido, sia che passi a risoluzione, sia che conduca a morte precoce, senza nemmeno dar tempo al pus che già infiltra il parenchima epatico di raccogliersi in uo asr.esso, oppure in breve volgere di tempo termini con la gangrena dell'organo. Più soventi la durata della malattia è difficile a determinare con precis ione perchè l'inizio suo è stato oscuro e l'andamento latente e lar-

DI U~ CASO DI EPATITE SUPPURATA 299 yato. Nei casi meglio definiti, cioè a tipo acuto o sul)acuto, suole durare da 4 a 5 mesi.

Si è già avverlito che non bisogna aspettarsi di incontrare sempre tutto l'insieme dei sintomi sopradescrìtti, anzi questa è l'eccezi one; essi possono mancare completamente o quasi, ma per lo più si presentano variamente aggruppati e in modo saltuario in questo o in quello stadio della malattia. Il Rouis, che per questo rispetto ba potuto analizzare dei numerosi materiali clinici, stima che la sindrome completasi rinvenga solo 8 volte s u 100 , incompleta 79 p. 100; infine si ha il 13 per 100 di casi larvati. Del resto, oltre all'indole acuta o no, la ragione del variare dei si otomi sia quasi sempre nel fallo che l'epatite suppurativa non è diffusa ma circoscritta, e perciò il quadro sintomatologico cambia a seconda della località affetta. Co sì nell'epatite della convessità si accentuerà l'irritazione e il dolore del diaframma e nella pleura, con tosse, dispnea e sintomi respiratori predominanti; se l'ascesso tende a form arsi in basso , saranno a preferenza influenzate le funzioni dello stomaco e compariranno nausea, vomito, ecc.

E siti . - Quando l'ascesso è stabilito esso ha in generale tendenza a guada)?nare la superficie del viscere e ad aprirsi spontaneamente, dirigendosi in avanti, in basso o in alto.

Quando l'ascesso fa punla in avanti il malato accusa un dolore più superficiale r.he per lo passato; in seguito, al disotto dell'arco costale, verso l'appendice xifoide . oppure in uno spazio intercostale, appare un rialzo non molto esteso che si fa edematoso, tluttuaote e finisce per aprirsi. Talvolta però si lla una sporgen za voluminosa e pastosa , che dura a lungo prima di dar segni di fluttuazione.

In tal caso si tratta di ascessi più profondi e più vasti che spingono innanzi uno strato di parenchima insieme alla parete addominale .

Accade raramente che il pus, scollando i tessuti, vada procurarsi un'apertura lungi dall'area epatica .

Quando l'emigrazione del pus avviene verso il basso: t vie principali le si offrono: stomaco, duodeno e peritoneo. N primo caso il pus viene emesso col vomito o colle fecce o · ambedue i modi; ma no n vi sono s intomi fisici. che pos~a far presagire quest'esito. L'aprirsi dell'ascesso coincide an cora con lo alleviamento dei siutomi generali e locali. I l ve samento nel cavo addominale invece desta subilo i sintomi una violenta peritoni te rapidamente mortale .

Sono affatto eccezionali i casi di peritoniti saccate, che ri scano a spontanea guarigione per ap~rtura esterna; quan si formano , conducono quasi sempre a morte per esauriment

Si contano anche osservazioni di peritoniti non derivan ti perforazione, ma da diITusione di processo infiammatoL'io e municato alla sierosa involvente il fegato.

Quando la fuoriuscita del pus si fa verso l'alto , essa è p ceduta da un accentuarsi dei si ntomi respiratori , da un ina sprimento del dolore lo ca le e della sua irradiazione alla spali

Nella maggior parte dei cas i il malato attraversa un per iod di sofferenze terribili che può esser protratto da poche o a tre o quattro giorni. Analomicamente si stabilisce t:on periepatite una pleurite acuta o subacuta, od una pleuro -po monile con infiltrazione e infiammazione subacuta del lo inferiore deslro. I sintomi di queste affezioni sono in gen raie poco evidenti perchè il processo è quasi sempre mol circoscritto, fincl1è il pus non si versa nel cavo pleurico o pt! ne tra nel polmone e gaadngna la Yia dei bronchi. ~el pri caso insorgono subitamente i segni fisici di un versament pleurico più o meno esteso. Il pu s ivi accumulato può e tempo farsi strada all'esterno attraverso uno spazio intercostale, come nell'erupiema ordinario, oppure, interessando i

DI UN CASO DI EPATITE SUPPURATA 301 tessuto polmonare, arriva a penetrare in un ramo dell'albero • bronchiale.

È però più frequente l'altro caso che l'ascesso epatico direttamente arrivi ai bronchi . Allora i fenomeni sub biettivi polmonari si riducono a cosa da poco, la tosse viene ad accessi, mentre negli intervnlli la respirazione si cal ma; con la tosse viene espettorato un pus denso, bruno- rossastro , simile alla feccia di vino. È raro che iusorgano sintomi di soffocazi one, quantun,1ue la lJuantità di pus cacciato fuori sia veramente enorme.

Casi di ascessi epatici aperti si nel bacinetto del rene destro, nel pericardio, sono affatto eccezionali e, come ben si ·compren de, quest'i1ltimo esito conduce inevitabilmente ad una pronta morte.

La diagnosi dell·epatite suppurante, secondo il numero e la qualità dei sinLOmi presenti. pu ò esse'.·e ch iarissima od affat to impossihile. Ad ogni modo un esame obbiettivo ed un'anamnesi accurata metLeranno quasi sempre in grado di gi ungere per via di esclusione ad una diagnosi abba stanza sicura fra l'epatite suppurata ed altre affezioni epatiche cbe si possono confo ndere con essa. Cosi nella periepatile semplice non c'è ingrandimento del viscere, nè gravi disturbi generali. Le cisti sierose o da ech inococchi ne differiscono per il decorso apirellico ed assai più lento senza dolore e senza grave denutrizione. Solo la trasformaz ione purulenla del contenuto cisti co può dar luogo ad accidenti molto simili a quelli degli ascessi epatici ; ma in questo caso l'an amnesi remota illuminerà la diagnos) . laqnale avradel restoun'imporlanza :-eco ndar ia, perchè le indicazioni terapeutiche sono le stesse e la fuo riu:;cita spo ntanea o procurata del pus rivelerit, con la presenza degli uncini , la vera sua natura.

Il cancro midolL1ra diffuso con punti di rammollimento pu· L . . ens1 offnre un certo senso di fluttuazione, ma la superficie palpabile del fegato non è mai liscia, ma bernoccoluta; siffàtta malattia è rarissimamente primaria, suole presentarsi in età avanzata eà in ogni caso è di evoluzione assai più lenta dell'epatite suppurativa. La cirrosi ipertrofica apporla pure la cachessia, può avere delle crisi piretiche (Jaccoud), non genera mai grave ascite, ma è pure di decorso lentissimo e sebbene con molta variabilitè, tosto o Lardi determina I' it: tero .

Import·1 sopratutto dal punto di rista di una terapia attiva stabilire il più presto possibile l'esistenza dell'ascesso, poichè l'esperienza ba insegnato quanto pericolo vi sia nella cura aspettativa, quando la raccolta si è formata, mentre il successo della eura chirurgica dipende sopratutto dallo stadio in cui si è praticata l'aperLura. Appena vi è qualche sospet to di suppurazione del fegato, bisogna fare una o più punture esplorative per dissipare ogni dubbio circa il tempo e il luogo dell'operazione. I segni essenziali che devono far presumere l'esistenza di un ascesso del fegato sono:

IO una febbre remittente o intermittente zione vespertina ;

2° un dolore fisso alla regione del fegato, alla pressione;

3° l'aumento di volume dell'organo.

Profilassi e cura. - La profilassi dell'epatite dei paesi caldi si limita all'igiene della pelle e dell'apparato digerente; bisogna astenersi dalle bevande e dai cibi eccitanti, combattere energicamente le manifestazioni malariche e dissenteriche e cambiar di clima o rimpatriare quando il fegato è so7gello a. congestionarsi.

Di Un Caso Di Epatite Suppurata 303

uuanto alla cura del morbo, le sottrazioni sanguigne, altre volte molto in uso, sono oggidì generalme.nle rigettate, come quelle che affrettano la cachessia; taluni vantano però ancora nell'inizio della epatite le emissioni sanguigne locali, prati cate col sanguisugio alla regione anale. Sempre allo SGopo di agire sul circolo della vena porta vengono prescritti i purrranti e in special modo il calomelano a dosi generose, se n esiste costipazione~ altrimenti, a piccole: con oppio e ipecaquana, se esiste dissenteria. l purganti sono però controindicati dal catarro gastrico e dalla cachessia e sono perfettamente inutili, anzi dannosi, quando l'ascesso si è formato.

Anche i vomitivi vengono somministrati per attivare la circolazione epatica; ma, oltrepassato il primo periodo, non fanno che aumentare il dolore e l'irritazione gastrica, e perciò non saranno applicabili che nelle forme croniche.

Contro il dolore e per favorire la risoluzione del processo flogistico, si impiegarono molto per lo passato i vescicanti , le senapizzazioni e le coppette scarificate sull'aia epatica, con martiri o dell'ammaiato e molto dubbio suo vantaggio. In generale sarà meglio restringersi àd una cura sintomatica ed agire piuttosto sulle complicazioni ed in special modo combattere la dissenteria e l'infezione malarica se esistono. Perciò il Tomes nello stadio prasuppurativo ritiene utilissima l'ipecaquana a larghe dosi, come 5i usa con la dissenteria acuta, ed il doruro d'ammonio col cloridrato di chinino.

Accertata la suppurazione, l'opinione ora preYalente è di aprire quanto più presto è possibile l'ascesso epatico. t n tempo si credeva meglio di non operare e di attendere una fu oriuscita spontanea del pus. Infatti talvolta si trova la natura abbastanza compi acente da procurare alla raccolLa purulenta lo svuotamenlo per qualche canale evacuante o per l'esterno. :Ma sventuratamente la rottura dell'ascesso entro una cavità chiusa è sempre fatale e la spontanea o procurata apertura tardiva dà sempre risultnti inferiori a quelli di un intervento eh irurgico fatto per tempo. Invero, anticamente non si opèrava che quando si percepiva distinta fluttuazione superficiale, ma questo soccorso di Pisa non poteva influire sull'esito, senza contare che le inadatte medicazioni potevano procurare l'infezione settica. Oggidì con la scoperta precoce del pus, cou gli strumenti perlezionati e le cautele antisettiche, l'operazione dà risultati senza paragone migliori. Oramai in [ndia e nella maggior parte dei paesi tropicali è divenuta una prat ica ro,,. tinière l'esplorazione del fegato mediante un lìne trequarti od un ago esploratore. Lo strumento che si usa, unilo ad un aspiratore, viene infisso nell'organo nel punto sospetto e, se fa d'uopo, si ripete l'esplorazione in allre località e direzioni; quand'anche il pus non si trovi, si sa che non ne segue alcuno inconveniente ( 1) . Al contrario i sintomi acuti sono "e., neralmente leniti dalla puntura e non mancano medici pratid che nell'epatite acuta pungono il fegato non solo a scopo diagnostico, ma come mezzo curativo, ritenendola di grande vantaggio (2).

Confermata la diagnosi di ascesso epatico, si può svuotare con l'aspiratore. oppure praticare un'apertura sufficiente per istabilire un tubo da drenaggio. L'aspiratore, che è uno stru-

({) I m~mbri della società medica di Alessa11dria (Lavigerie, De Castro, Ah· hate) hanno faUo m,1me~ose p_unz1oni con trequarti più o meao grossi sopra animah doroestlCI d ogni specie, senza produrre alctina alterazione calcolabile Anche negli ammalati si punse più volte per errore if fegato dubitando ileil'esistenza dell'ascesso, ma non ne furono per questo punto aggravati. In un caso di ileotifo, seguito da morte, l'autopsia rivelò appena una tr11Ccia di qualcuna delle punture r,raticate in vita coi trequarti ordioal'i (De Castro citato da Ughetti, in Riv ista clinica, memoria citata). ' mento di inestimabile valore come mezzo diagnostico, di rado dà risultati soddisfacenti per la cura definitiva. Tuttavia la semplice aspirazione può riesci re efficace negli ascessi di media grandezza con decorso non tumultuoso e ad ogni modo converrà tentarla come primo atto curativo, se non altro percbè è più accetto all'ammalato. Bisognerit in generale ripetere l'operazione due o tre volte avendo cura di aspirare lentamente con un ago piutlosto grosso degli apparecchi Dieulafoy o di Potain, perchè il pus è denso e ricco di detriti. Ma soventi accade che la cavità ascessoide si riempie ripetutamente con grande rapidità e le necessarie aspirazioni dànno un sollievo troppo passeggiero ai malato, cosicchè si impone da sè un trattamento più energico.

(2) A titolo dj raffro11to ricorderò cbe recentemente il Feletti ed altri banno dimostrata la virtù curativa doli 'ago-puntura semplice nel tumore di milza. (Vedi in proposito le comunicazioni fatte al t• e 2" Congresso di medi•ina interna tenutosi in Roma, !888-89).

Se dopo la 3• o 4• aspirazione non si ottiene una duratura apiressia ed una graduale scomparsa di tutti i sintomi, converrà dunque ricorrere alla libera puntura dell'ascesso. QuesL'l dev'es~er praticata nelle condizioni dell'asepsi più rigorosa, sia che si adoperi il termocauterio ( Rausohoff (,f) Zancarol (2) sia che si usi il bisturi (Lillle (3). Fayrer (4), ecc.), od un grosso trequarti. La maggior parte dei prntici ricorre ancora a quest'ulti mo strumento perchè meglio che col bistorì, sulla guida dell'ago esploratore, si può attraversare in un so! tempo tutte le parti molli situate fra il pus e l'estremo.

L'operazione, oltre ad essere meno cruenta, dà modo di poter procurar?, aderenze fra il fegato e le pareli addominali lasciando I&' ca nnula in sito prima di sostituirla con un tubo di drenaggio. Però la questione delle aderenze, che pel passato tratteneva i chirurgi da un precoce intervento, e stata di

0) RAUSOHOFP in New York mw. ,iews, I882, citato da UGHETTI.

(! ) ZANCAROL in Centralb. f. Chit·., 1881 e Giornale di med. mii., n. 2, t888.

(3) STROltlEYER LrTTLE, cit. da MABBOUX io Ar~h. de med. mii., agosto 1.887.

(4) FAYRER cit. da DUC!IWORJII, in Lancet, aprile !887.

20 molto esagerata. La superficie del fegato si applica cosi bene alle pareli toraciche e addominali che praticamente nou è a temersi versamento di pus nel cavo addominale ed i med~i più riputati dei paesi caldi non prendono a ·ques!o riguardo precauzione alcuna ed operano senza titubanza. Facendo l'i ncisione col bistori o col termocauterio si hc1 il vanlaggio di praticare un'apertura di 5-6 centimetri donde si può esaminare la cavità ascessuale, svuolarla completamente e lavarla con una cot·rente abbondanle di liquido :1ntisettico (sublima to :-il 0,25-0,;>0 p. 1000) o con acqua distillata sterilizzata. Bisogna notare che, tenendo divaricate le labbra della ferita con una grossa pinza, riesce facile di applicare un grosso tubo di drenaggio, la presenza del quale de.termina adesioni nello stesso modo che lasciando in sito la cannula del trequarti .

Tuttavia, per poco che sia profondo l'ascesso, converrà procedere a strato, a strato, sulla guida dell'ago esploratore ed nllora si renderà necessaria la narco:;i cloroformica, mentre operando col trequarti sarà sufficiente l'ilnestesia locale cocainica.

Quale è il punto da preferirsi per l'apertura dell'ascesso?

· Hammond'.e Zancarol preferiscono uno degli spazi intercostali.

Tom es, Moore ed altri consigliano di aprire al disotto delle cos te, :-ull'epigastri o, ver:;o l'apofisi ensiforme. Come principio generale si deve operare sul punto indic,,to dalla fluttuazione e dalla e~plorazione . )ia potendo scegliere, è meglio aprire a l disotto dell'arco costale perchè l'operazione è più semplice e scevra di complicazioni, fra le quali non è infrequente la carie delle coste.

Inoltre operando in uno spazio intercostale il viscere svuotato si retrae e l'apertura può restare obliterata dal riavvicinamento delle coste, il che può rendere necessaria la re!-ezione di una o più co,-te per conservare la permeabilità del

DI u~ CASO n, EPATITE SGPl'URATA

~anale e del tubo chiuso dalltl compressione. Per evitare questi accidenti, Zancarol, che preferisce operare su uno spazio ,ntercoslale avanti di penetrare col termocauterio neH a cavità dell'ascesso, fa sempre in primo tempo codesta resezione delle coste.

La lavatura della cavità con liquido antisellico non è str·ettaroente necessaria purchè la medicazione esterna si faccia con le solite cautele; anzi, v'ha chi crede che le soluzioni antisettiche , anzichè diminuire la secrezione pur:,;lenta, l'aumentino irritando le pareti dell'ascesso. Zancarol fa perciò solo irrigazioni ahhondanli di semplice acqua distillata e ribollita. L'l disinfezione della cavità si rende però necessaria al10rchè il pus secreto cessa di esser di buona natura . La febbre d'ordinario cessa dopo l'operazione, e con essa diminuiscono o -scompaiono totalmente il dolore, la tensione ed il generale -sconforlo causati dalla presenza del pus in ~rande quantità. Un ristagno di pus o l'infezionE\ setticn provocano nuo,·i ac.cessì febbrili. Se, nonoslante le lavande antiselliche, In febhre .continua e si manifesta la diarrea, è segno cl,e esistono o si sono vennli form:rndo altri a-,cessi ed allora. la prognosi è infausla.

Prognosi. - Che l'epatite parenchimatosa circoscritta possa risolversi prima che l'ascesso si sia formato, od anche a rusionepurulenta ìnco minciata , è fatto indiscutibile: ma in quale proporzione ciò avvenga non ci è dato valutare nemmeno approssimativamente, p.erchè lavori statistici ben intesi in questo senso non esistono. Il Tomes , nella sua memoria, parlando di epatite ìn genere, dà queste cifre : su 3400 uomini dell'esercito inglese in India ·l 620 sono ammessi all'ospedale 41er epatite con 63 morti, vale a dire si avrebbe circa i! HG p. I00 di guariti.

Rest1·ingendosi in seguito all'ascesso epatico propnam dello, riporta alcune staLisLiche con un numero di guariti riabile fra il 18 e il 25 p. 100. L'enorme differenza ~i g rigioni fra l'epatite in genere e quella che ba avuto per la suppurazione, dovrebbe dunque rappresentare la cifra centuale delle epatiti. che si risolvono spo ntaneamente se suppura re. l'Il a non insistiamo su questa deduzione pere a caso guarito, si battezza col semplice nome di epatite gran numero di rnalallie, le quali co n l'epatite parenchi to,;a circoscrilla a tendenza suppurativa, non hanno altro porto che quello della sede.

Quanto alla prognosidell'ascessoepaticopropriamented essa è grave, ma non quanto vorrebbero gli autori anli La mortalità percentuale per 4uesto morbo varia n,uuralm secondo i climi, ed in uno stesso clima, secondo le razze vi abitano. Per ciò che riguarda l'India, se non vogliamo degli apprezzamenti errali, bisogna tener conto del fai.lo gli inglesi non vi si sono mai acclimalizzati completa m come del resto presentano minore attitudine delle razze tioe ad adattarsi a qualsiasi clima tropicale. In tali coudiz· il loro organismo trorasi poco allo a reagire contro l'ag morboso, probabilmente infettivo , che si localizza nel feg Son è strano dunque che in quei paesi si trovi per gli ropei una mortalità ragguardevole per ascesso epatico. N ascessi epatici abbandonali a se si ha solo il ,IO p. I00 guarigioni. Quanto a quelli operati, le statistiche antiche ( ring ·I832-52) davano dal 115 al 18 p. 1100 di esiti favore mentre oggidi in cui le operazioni si fanno meno Lardivam e con mezzi più perfezionati, si ottiene il 22-25 p. I00 guarigioni (Tomes). Statistiche più soddisfacenti si ha per climi meno caldi e per razze più adalle a viver\'i . Castro ha rilevato dai registri degli ospedali d' Alessand

DI u~ (:A~O or EPATITE SUPPURATA 309 d'E~itto che per l'anno 11866 la mortalità per a~cesso ciel fesuperiore al 75 p. 100 presso i non operati, s'abbassava

P· t 00 presso gli inrermi operati (1). La società medica ~i Jlessanèria d'Egitto ha ripreso la questione sopra una scala più grande ed ecco i risultati a cui è arrivata: Sopra 112 casi di suppurazione del fegato:

Non operati . morti 80 p. I 00 ',lC>_

Operali -, >

Grandi ascessi:

Non operati .

Operati

PiccoIi ascessi: morti 88 p. I00 66 )) l\on operati . morti 69 p. 100

Operati 30 »

)Jeotre da queste cifre risulta evirlentissimo il vantaggio del tratlamenlo c:hirurgico, d'altra parte appare chiaro che qualunque sia la cnra seguita, il successo dipende pur molto dalla grandezza dell'ascesso e dalla forza del paziente. Le probabilità di successo diminuiscono in ragione inversa della grandezza dell'ascesso e della debolezza del malato. Donde il bi,ogno di esser solleciti nel decidersi ad operare. .

Abbiamo visto che la raccolta purulenta tende a farsi strada all'e~terno. Però circa una metà degli ascessi abbandonati a se rimangono chiusi. l'evacuazione spontanea per i polmani avviene in circa il 20 p. I 00 dei casi e fra gli e'ili spontanei è il più favorevole alla guarigione. Di 33 casi guariti spontaneamente , 16 si aprirono nei bronchi, 8 nell'intestino , 11 nello stomaco e 2~guarirono, a quanto pare, per riassorbimento del pus {Waring). Secondo altre statistich e indiane (Tomes) circa