GIORNALE DI MEDICINA MILITARE 2-2019

ANNO 169° · FASC.2/2019

o

1--(J)

ot') <{ I

o

u

(J)

<{

u. o

OI

....1.0

w

,:r <{

1--...J

~ <{

z u

o

w

~

o

~l'Jspet-torato Generale della Sanità Militare

Giornale di Medicina Militare Periodico Medico-Scientifico del Ministero dello Difeso

Direttore Responsabile

Redazione e Segreteria Francesco Amo/o Mosè Masi Danilo Di Mambro

•Ten. Col. Me. Francesco Ruggiero

Presidente Comitato Scientifico Mogg. Gen'. ·Nicola Sebostiani Comitato Scientifico Gen. lsp. CSA rn Domenico Abbenanfe Amm . lsp. Mauro Barbiera/o Mogg . Gen. Antonio Battistini Gen. B. GdF Beniamino Colagrosso

Direzione e Redazione Via S. Stefano Rotondo, 4 - 00184 Roma Tel. : 06/777039077-06777039082 Fox:06/77202850 @ e-mail : gmedmil@igeson.difeso.it @ e-mail : giornole.medmil@libero.it Amministrazione STATO MAGGIORE DIFESA

Gen. D. CC R.T. (me) Vito Ferrara C.te C.M. SMOM Brig. Gen. Mario Fine Mogg . Gen. CRI Gabriele Lupini Col. sa. (vet.) Giovanni Rucco Dir. Cen . PS Fabrizio Ciprani

Referenti Scientifici Ten. Col. Massimiliano Moscite/li Ten. Col. sa . (vet.) Sergio Carta Magg . (psi) Giorgio Fanelli /; . ·

/I

Ten. Sa. RS Antonio Ruggiero ,. ,

..., J

C.F. (SAN) Francesco Tavella T.V. (SAN) psi Giorgia Trebca;, +-, T.V. (SAN) Marco Gasparfi

~

Brig. Gen . CSA rn Marco Lu~erfi!Ji S.Ten CSArs (psi) Valerio G:eci l

O

1

Mar. Lgt. Antonio Di Fa /Jrizi~

Ten . Col. CC (me.) Giusep~e-Be Lorenzo Cop. (psi) Paolo Trabucco Aurelio ~· Dir. Med. PS Clementina Mosche/la _

Cap. com. CRI Sergio Mattoccini Ten. com . CRI Domenico Nardiello Magg. (psi ) GdF Luigi Cinque Cap. me . GdF Carla Buonomo Cop. me. GdF Fabio Costrica Appuntato GdF Emiliano Cute/li Brig. Gen . fa rm. ANSMI Vincenzo Barretta

Board dei reviewers Prof.sso Rosario Alvaro Prof. Giovanni Arcudi Prof. Francesco Carinci Prof. Rostislav Kostadinov Prof. Roberto Mugovero Dott. Giuseppe Noschese Prof. Francesco Rivo Prof. Fabrizio Tagliovini Prof. Giorgio Trenta Prof. Paolo Voci

CONDIZIONI DI ABBONAMENTO Italia: Abbonamenti € 36, 15; Fase. singolo (annota in corso) € 5, 16; Fase. singolo (annate arretrate) € 7,75 Estero:€ 86,00 - $ 125,20 Librerie: Sconto del 10% sull'importo annuo: Italia € 32,54; Estero € 77,40 - $ 112,80 Il versamento deve essere effettuato sul c/c postale n.

1007604034 intestato a: Difesa Serizi S.p.a. Via Flaminio, 335 - 00196 Roma (RM), indicando nello causale "Abbonamento al Giornale di Medicina Militare, Cognome e Nome e indirizzo esalto per lo spedizione" . Inviare copia dello ricevuto del versamento allo Redazione del Giornle via e-mail o gmedmil@igeson.difeso.it. l'IVA sull' abbonamento di questo quadrimestrale è considerata nel prezzo di vendita ed è assolta dall'Editore ai sensi dell'art. 74, primo comma lettera C del DPR 26/10/1972 n. 633.

ommar10 Editoriale F.

J J5

RUGGIERO

7 77

L'intervista La FNOMCeO.

173

The current raie of hiperbaric oxygen therapy in 1he lrea lment of primary open-angle glaucoma.

In questo studio c li nico controllato i ric ercato ri valutano l'efficJciJ

a cura della Redazione

dell'ossigenoterapia iperba rica nel trattamento sintomatico del glaucoma

Osservatorio Epidemiol 121

ad ango lo aperto.

ico della Difesa

NECCIARI

I tumori "rari" ne l persona le mi litare.

DEGA N I

I tumori " rari" nel personale militare.

VENTO R. , ROCCHETTI A., LASTILLA M.

C.,

C. ,

CAl<l'EN ITO

R UFFINO

E.,

VERI D ., DEPAULIS

V,

C.

Ar omenti di Medicina Le aie 183

Originai study 133

li ruolo attuale dell 'oss ige no terapia ipe rbari ca ne l tra ttamento del glaucoma ad ango lo aperto.

Analisi del danno bio logico indotto dal monossido di ca rbonio attraverso la sua misurazione durante l'effettuazione di immersioni subacquee svo lte con la tecnica del la saturazione.

Ana/ys is of biologica/ damage induced by carbon monoxide

I rapporti tra la San ità mi li tare e la Sa ni tà civile. A lcu ne riflessio ni.

DE LORENZO C.

Le

a ine della Storia

787

Spu nti dal "G iorna le di Medicina Militare" di Cento anni fa: "Su i dann i prodoti dall'immobilità prolungata nella cura delle affezioni ossee ed articolari".

792

Rasse na stam a

measured during saturation dives.

Il rilascio di monossido di carbon io leg;ito al fu mo di sigaretta è l'oggetto di questo studio c li ni co aperto condono su pa lomba ri della M.M. in corso di immersioni proionde.

D EGANI

G.,

LOMBARDI

G.,

RICCI

F. ,

RUFFINO

C.

747 Metodiche di studio dell'assetto psico logico ed efficienza operativa del personale. Uno studio pi lota.

Me1hods for swdying the psychological structvral and opera tional efficiency of personnel. A pilot slUdy. Il BFQ-21 (Big Five Questionnari e-2), un test di perso nalità cd il COP ENVl2 (Coping Orien tation to Problems Experienccd - nuova version e ital iana), un questionario se lf-report, la DRS-·153 (D ispositiona l Res ilience Scale), una sca la di misu razione dell a " robustezza" psicologica dell' individuo ed un'intervista semi -struttu rata costruita ad hoc sono gli strum enti utili zzati in un recente studio attitudinale condotto su personJle dell'Esercito.

Crn 5.

155

Studio pilota. Assetto psicologico ed effic ienza operativa .

Psychologica/ attitude and operationa/ eficiency. A pilot study. l' individuazione di militari dotati di profili psicologici favorevoli al l' impiego in mission i fuori area potrebbe consentire di selezionare per tale scopo i l personale pi,, adatto J rispondere agl i "stressors" tipi ci del contesto operativo. Partendo dagli elementi che si sono contraddist inti in precedenti operazioni l'Jutore conduce uno stud io tramite somministrazione di batterie di test.

POCCIA

5.

G Med Mil. 2019; 169(2): 113-114

113

Norme per gli Autori La collaborazione aJ G io rnaJe di \1Iedicina Militare è libera. Le opinioni es presse dagli Autori, così come eve nrnali errori cl.i stampa non impegnano la responsabilità del periodico.

** * G li ela borati dovranno p er venire su sup porto elettronico (cd-ro m, oppure come allegato e-mail) con una copia a stampa. Il tesco può con tenere già impagina te eventuali tabelle e figure che, comunque, andranno anche allegate in un file a parte. L'indùizzo per l'invio è:

Redazione del Giornale di Medicina Militare - Via Santo Stefano Rotondo n.

4- 00184 Roma - Italia - Telefono 06/777039077 - 06/777039082. e-mail: gmedmil@igesan.difesa.it (e-mail: giornale.medmil@libero.it).

***

Lo sco po di queste no te è facili tare gli A utori nella p res entazione del p roprio lavoro e di o tti mi zzare le procedure di inv io-rcv is ione-pub blicaz.ionc.

Gli elaborati scienti fi ci dovrann o uniformarsi al le indicazion i contcn µte nc!Jc no rme redazion ali e consultabili all'inclirizzo: www. difesa.i t/ G io rnalcMed ici na/ rivista/ Pagine/ I orme_Redazionali.aspx.

* ** Le presenti indicazioni sono state elaborate nel rispetto delle norme previste in maceria di "Protezione del diritto d'a utore e di altri diritti connessi aJ suo ese rcizio" (Legge del 22 ap rile 1941, n. 633) . *** Gli Autori d egli elaborati, accettando le condizioni d elle norme, cedono a "Giorna le di Med icin a Mil ita re", a tito lo gra tuito, il diritto di utilizzazio ne eco no mica della/dc lle opere dell'ingegno, la c ui proprietà intellettuale resta in capo all 'Autore e co n le limi tazioni d isce nde n ti dall'attribu zione del pred e tto diri tto di pubb li cazione.

Gli elaborati d es tinati alla p ubblicazione dovranno rispettare i vinco li del Codice in materia d.i prntezione d ei dati personali (Decreto Legisla tivo del 30 giugno, n. 196) nonché q uelli d iscendenti dalla nor mativa sul Segreto di Stato e qu elli inerenti al

divie to di p ubblicare informazioni riservate/ contro llate/ classificate in ambito ato-UEO e/o nazionalc(1) .

La co llaborazione è aperta a tu tti gli A utori che godano dei diritti civi li e poli tici nello Stato di appartenenza o di provenienza.

La responsabili tà dell 'e ffettiva ti tolarità di tali d iritti ricad e nella sfera personale dcli ' Anto re che dich iara di esserne in possesso.

1 prodo tti editoriaJi destinati aJJa p ubblicazione de vo n o esse re inediti ed esenti da v incoli ecl.itoriali.

A tal fine, gli Autori dov ranno sottoscrivere apposita dichiarazione sostitutiva di certificazione e dichiaraz ione cl.i con flitti d' interesse (Disclosures) disponibili on-lioe al link www. d ifesa.ie/ G iornaJe]'viedicina/ rivista/P agine/ Norme_Redazio naLi.aspx.

*** L'accettazione è cond izionata al parere del Co mitato Scienti fico, che n o n è tenuto a m o tivare la mancata pubblicazio ne. Il Co mi ta to nel processo di revisione dell'articolo potrà richiedere agli auto ri m odi fi che, chiarimenti. ed aggiunte ritenuti necessari pe r l'accettazione dell'eJaboraco.

Il Comita to Scientifico, ove lo ritenga necessa rio, po trà richiedere ai co m petenti organismi delle f' F.AA. parere in merito all'o p po rrun.ità di pub blicare o m eno u n arti colo. J\ l fine di abbreviare i tempi di p nbblicazione si raccomanda di fa r pervenire l'elaborato già corredato de l pa re re favorevo le dei Superiori gerarchici.

Condizione p referenziale per la pubblicazio ne d ei lavo ri è che almeno uno degli Autori sia un appartenente ai Servizi Sanitari di FF.Al\ ., G.D.F., Polizia di Stato, od in alte rn ativa all a C.R.I. , allo S.M.O.J\·f., ai VV:FF. o alla Protezione Civile.

I l Gio rnale acce tta per la pubblicaz ione lavori scientifici, comu ni cazion i scientifiche / casi clinici/ note brevi, editoriali (solo su invito) cd ogn i altro co ntri b uto scienti fic o o militare rilevante.

Tutti gli A utori so no res ponsa bili de l contenuto deJ testo e che il lavoro non sia stato pubbkato o simultaneamente inviato ad altre riviste per la pubbLicaz ionc.

U na volta acce rtati i lavo ri divengono d i

(1) f .. n. 633/ 194"1 ; J.. n. 124/2007; D.P C.M. 06/ 11/ 2015, n. 5; D irettiva Nato AC/ 324-D-2014.

114

G Med Mi!. 2019; 169(2) : 113-114

proprietà de l G iornale e non possono essere p ubblicati in tutto o in par te altrove se nza il perme sso dell' Editore.

*** È rich iesto l'i nvio cli un b reve curriculum vi tae ed i punti di contatto di mcci gli Amori e deU'Auto re referente per l'elaborato (indirizzo, tel., fax, e-mail).

I lavori, le foto ed i su pporti informatici rimarranno custoditi agli atti deUa Redazione, non restih1iti anche se non pubblicati .

La presentazione degli elaborati imp lica l'osservanza da parre dell'A utore, se nza riserva alcup.a, di t utte le norme, co ndi zio ni e vincoli richiamate nelle presenti norme, nonché la presentazione contestuale all'elaborato delle d ichiarazion i e la mancata ottemperanza comporta l'automatica esclusio ne dal procedimento. Per quanto non espressamen te previsto dal presente Rego lamen to, si fa comunque riferimento alle norme dettate dalla legislazio ne in materia e successivi/ correlati p rovvedimenti legislativi e/ o regolamen tari. * ** Ai sensi del Regolamento UE 2016/679 e del d.lgs 2018/101, si informa che i dati perso nali forniti d agli J\utori saranno m ilizza ti esclusivamente per l'espletamemo del procedimento in p arola. In par ticolare, l'Autore potrà espleta re il diritto all'accesso ai dati perso nali , ri chiederne la correzione, l'integ razio ne, ovvero ogni altro diritto co nte mp lato dal sop rac itato dec reto.

A.i sensi dell'art. 71 del D.P.R. del 28 dicembre 2000, n. 445, l'Amministrazio ne ha d 'aJtro canto la facoltà di effecmare idonei controlli, anche a can1pione, nonché in tutti i casi in cui sorgessero dubbi sulla veridicità della dichiarazione sostimtiva di certificazione resa ai fini della partecipazione alla valutazione per la pubblicazione degli elaborati.

J\i sensi della Legge del 7 agos to 1990, n.

241, il re spon sabile unico d el procedimento in parola è il Capo Ufficio Coordinamento Generale d ell'Ispettorato Generale d ella Sanità Militare - Via d i Santo Stefano Ro tondo n. 4 - 00187 ROMA - ccl.

06/777039049.

Care lettrici, cari lettori, in questo numero il Giorna/,e di J.vledicina Militare affronta il tema del rapporto tra Sanità civil,e e militare grazie alle riflessioni di due esperti. La prima autorevole voce proviene dalla Sanità pubblica ed è il Presidente della Federazione nazionale degli Ordini dei Medici ed Odontoiatri, il dott. Filippo Anelli; il secondo interlocutore, collega attento e di ,provata esjJerienza nella tematica è il Ten. Col. CC Giuseppe De Lorenzo della Direzione di Sanità del Comando Generale dei Carabinieri.

Entrambi gli Autori forniscono

chiavi di

interpretazione e prospettive dei rapporti intercorrenti tra i due mondi sanitari, civile e militare ed illustrano i potenziali benefici di un più strello rapporto di collaborazione a beneficio di entrambe le amministrazioni.

Come noto, infatti, nel corso degli anni tra i medici "con le stellette" e la controparte civile sono stati tentati, a più riprese, approcci generalmente isolati e limitati a progetti di scojJO, di durata generalmente definita; negli ultimi anni, invece, sono state costruite le basi per collaborazioni stabili con obiettivi di ampio respiro, volte principalmente alla formazione dei medici oltre che allo scambio di projèssionalità.

Per raggiungere tali ambiziosi traguardi sono necessmie pianificazioni lungimiranti, normative idonee, adeguamenti di entrambe le amministrazioni alle rùpettive esigenze. 1 ali cambiamenti, grazie alla tenacia degli attuali vertici militari e civili, sia ospedalieri, che accademici, sono tuttora in fieri. Il contributo di Anelli e di De Lorenzo fornisce un esame dei risultati raggiunti e dei prossimi sviluppi.

L'intervista al dottor Anelli segna anche il momento di aprire editorialmente alla collaborazione con autorevoli colleghi civili. In effetti storicamente sulle pagine del Giornale sono state pubblicatejirme prestigiose della Sanità italiana, di cui alcune ripubblicate nella rubrica "Le pagine della storia". La Redazione intende ora rinnovare tale tradizione per offrire ai lettori spunti di riflessione ed informazioni scientifiche sempre più varie e qualificate nell'ambito della medicina militare.

G Mecl Mi i. 2019; 169(2): 115-116

115

La Redazione, jèdele a quanto anticipato nei precedenti numeri, prosegue la collaborazione con la psicologia militare /Jresentando uno studio condotto sul campo inerente l'individuazione degli aspetti psicologici ed emotivi vincenti per i militari in operazione.

Ad arricchire il numero di validi articoli di carattere scient{fico contribuisce, come già da alcuni anni, il gruppo di medici della storica sede del "Varignano" di cui pubblichiamo due interessanti studi riguardanti la medicina iperbarica.

Infine, ma solo temporalmente, poiché la notizia è prima come importanza, vi preannuncio la prossima collaborazione con la EBSCO. L'influente compagnia fornitrice di database scientifici e biblioteche virtuali delle jJrincipali organizzazioni sanitarie e governative del mondo ha espresso interesse nell'inserimento del Giornale di Medicina Militare nei pra,pri database. L'accordo di collaborazione sarà siglato a breve, ampliando enonnemente la dijfusione del nostro periodico ed accrescendone autorevolezza e prestigio.

Come sempre sollecito i potenziali Autori ad inviare i propri elaborati, scientijìci ed esperenziali ed auguro a tutti i lettori serena e proficua lettura.

:Francesco 'Ruggiero /

116

G Med Mii. 2019; 169(2) 115-116

I

l personaggio intervistato in questo numero è il dott. Filippo Anelli, Presidente della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO).

Lo stimato collega, classe 1957, specialista in Nefrologia, dopo la fase di formazione presso l'Università cli Bari ha avviato la propria attività quale medico di Medicina Generale. Successivamente è divenuto formatore dei futuri medici di base maturando un'esperienza pluridecennale nella docenza e nel tutoraggio.

Attivo già dal 7997 in ambito sindacale pugliese con la FIMMC, ha ricevuto importanti incarichi nell'a mbito del direttivo e/e/l'Ordine dei Medici e della regione Puglia fino alla prestigiosa elezione del 2018 a capo della FNOMCeO. Ha al suo attivo diverse pubblicazioni inerenti la gestione della Medicina di base e l'etica in campo sanitario.

La fuga di medici all'estero sia formati che in fase di formazione è un problema saliente che accomuna sanità civile e militare. Quali i rimedi proposti dalla FNOMCeO? Sono 1500 all 'a nno, secondo i dati re centemente elabora ti da Consulcesi, i medi ci che, dopo essersi la urea ti in Italia, em igrano all 'es t e ro per spec ializzarsi, trovando subito, su l posto, u n impiego a con d iz ion i retribu tive e organizzative migliori delle nostre. Men t re in Italia, secon do i dati Anaoo Assom ed, già nel 2025 mancheranno all'appello 16700 specialisti. Come fer mare questa emorragia che mette a rischio l'as s isten za ai ci ttadini e che abbiamo recen teme nte denu nciato con la ca mpagna "Offre l' Italia"? Le s oluzioni so no q uelle che noi da sempre prospettiamo : aumentare il n u m e ro delle borse, e, su questo, il Governo precedente ci ha in parte ascoltato, aven d one aumentato il numero, port ando le a 8905; incrementare i po sti per il Corso di Med icina Ge nera le e, anche s u questo, a b biamo recepito u na gra nde apertura da l Ministro Gr illo, che ha mantenuto, anc h e per q u est'anno , il r a dd oppio de i posti; contra ttu alizzare gl i special izza ndi dell ' ultimo a nn o, liberando così r isorse per altre 5000 borse ; recuperare i fon di dell e bors e a bbandona te, che oggi vanno

La campagna "Offre l'Italia" dell a FNOMCeO.

persi. Nel lungo periodo, occorre una riforma de ll a forma zione, per cu i ad ogn i laurea corrisponda un percorso post laurea m, in dividuato segu end o le inclin azioni e l' orie ntam en to d el medico . Ino ltre, do bb iamo offrire a i nostr i medi ci già formati condizio ni contrattua li e orga ni zzati ve m igliori, per invogli arli a resta re nel no s tro Servizio sanitario nazion a le, che costituisce la più g rande impresa italiana.

GMecl Mii . 2019; 169(2): 117-120

117

Una delle sue battaglie è incentrata sull'ampliamento del numero delle borse dedicate alla formazione specialistica. A che punto siamo?

Come già d etto, il primo Governo Co nte h a mostrato grande sensibilità e apert ur a s u qu esta mater ia, tanto da mantenere il raddoppio. delle borse per la Medicina Generale, che sono oggi

2000, e di a umentare a 8.905 i posti nelle Scuole di specializzazione, a fro nte dei 6.934 dello scorso anno. Per le specializzazio ni, sono aume ntate le borse statali, che so no 80 00, 1.800 in più rispetto allo scorso anno, e anche qu elle regiona li, 741 contratti (a fronte de i 640 dello scorso anno accademico) . Sono inoltre 164 le borse fin a nziate con risorse di altri enti pubb lici o p rivati (per il

2017 /2 018 erano solo 94). La crisi di Governo ha pu r troppo ulte-

Il Presid e nte della FNMOCcO Filippo Anelli.

ri orm ente rallenta to l'iter per la pubblicaz ione dei bandi. In particolare, è sempre più urge nte pu bbl icare que llo per il Corso d i Formazione specifica in Medicina Generale, in quan to, per legge, il corso stesso dovr ebbe iniziare entro novembre e l'allunga mento dei term in i porterebbe a un ritardo inaccettab ile, che si trascinereb be sul lungo period o, sposta ndo ul te riormente in avanti l'immissione dei giovani Medici d i Medicina Generale nelle graduatorie regionali della Medicina Generale e aggravando la carenza già nota.

In un cont esto di carenza di medici di Medicina Generale, che lascia già scoperti alc uni territori e che è destinata ad aggravarsi nel prossimo futuro, è un ri tardo che non possiamo asso lu tamente permetterci. È pleonastico sottolineare il ruolo cardine che la Medicina Generale ha nel nostro Servizio Sanit ario nazionale, del qu ale costituisce il front-offi ce: in termini di appropr iatezza, perché evita access i ingiustifi cati al pronto soccorso e ospedalizzazione, e in termini di efficacia, perché tra mite il rapporto contin uati vo e fidu ciario che s i instaura con i cittadini perme tte loro di guadagnare salute grazie alla prevenzione e alla diagnosi precoce.

Occorre, in ogni caso, u'na rifo rma stru tturale della Formazione del Medico, che veda il percorso formativo diventare un unicu m dall'ingresso in Medictna fìno al diploma di specializzazione o al diploma di formazione in Medicina generale. In altre parole, a ogni laurea deve corrispondere una borsa, superando l'attuale sistema di selezione per le specializzazion i in modo che tutti gli studenti che entrino nel percorso ne possano uscire con un diploma di formazione post-laurea. L'ingresso a Medicina, inoltre, potrebbe essere anticipato da un percorso simile a qu ello già avviato dalla Fnomceo con i licei a curvatura biomedica, da portarsi avan ti durante gli ultimi anni de ll e superiori, che vada a far parte del curriculum e dia crediti per l'accesso. Infine, va portata finalmente a termine l'evoluzione della laurea in senso ab ilitante.

Il ricorso ai medici militari specialisti nel ripianare le vacanze della Sanità pubblica ha avuto riscontri?

Alla fi ne, la proposta del Molise di impiegare medici militari per sopperir e all e carenze di sp ecialisti negli ospedali, carenze aggravate dalle feri e del per sonale e dall'afflusso dei turisti, do po aver incassato l'apertura del ministro della Difesa, ha avu to la bocciatura di quello della Salute. Eppure, almeno a livello emergenziale, questa misura tampone avrebbe potuto avere qualche effetto positivo, a con di zi one che a sostituire i co lleghi venissero chiamati medici della sanità militare specializzati nelle branche scoperte. Certamente non può essere qu esta la chiave per risolvere la carenza di specialisti. Ca ren za che, così come quella dei medici di Medicina generale, non nasce ora: era prevista almeno da dieci anni. Bisogna prendere atto che il problema esiste e che la sua gestione non può essere lasciata in mano alle si ngole Regioni ma va gestita a livello centrale.

Non servon o misure emergenziali lo cali, che finiscono per forza di cose per essere incoe rent i e disorganiche. Qu e ll a che occorre è un a progra mmazione seria ed efficace del fabbisogno di specialisti, accompagnata da un pia no a carattere straordinario e 'a scadenza' che, nelle more della forma zi one di un numero adeguato di nuovi specialisti, p ermetta agli ospedali di assumere - oltre agli specialisti già formati m a impi egati in altri settor i, tra cu i la Sanit à militare - gli specializzandi d ell'u ltimo a nno.

Qu es to m e ttere bbe s ubi to a disposizio n e 5000 medici pronti ad essere impi ega ti nel Servizio sanitario nazionale e, nel contempo, con sentirebbe di liberare 5000 borse per formare i colleghi già lau reati e che non trovano po s to nelle Scuole di Specializzazione.

118

G Mecl Mii. 2019; 169(2): 117-120

Molti medici "con le stellette" scelgono durante vari momenti della propria vita lavorativa di migrare in ambito civile. La valorizzazione professionale, gli incentivi economici, le difficoltà tipiche della carriera militare sono solo alcuni dei motivi individuati. Garantire ai medici militari dei benefici per il loro status potrebbe essere una soluzione. Penso a quando gli anni di carriera valevano ai fini dei concorsi pubblici in ambito civile o per la medicina di base o ancora per le graduatorie in ambito SUMAI. Che ne pensa?

Mai come in questo ul timo anno in cui l'Italia è stata colpita da grandi disastri causati dall'uomo e dalla natu ra - penso al ponte Morandi, alle alluvioni, alle frane, il lavo ro dei corpi militari in ambito sanitario e d i protezione civile ha mostrato il suo contributo fondamentale. È indubbio che la Sanità militare contribuisca con il suo prezioso operato a costruire il nostro sistema sanitario nazionale, una gran de conquista di civiltà, un bene comune che ha da poco compiu to 40 anni e che tutti dobbiamo impegnarci a tu telare.

Ringrazio dunque anche a nome della Fnomceo tutti i medici e gli operatori sanitari che ogni gio rno assicura no un servizio importante e indispensabile per la nostra Repubblica, nel rispetto dell'Articolo 11 de lla Costituzione, quale strumento per promuovere la pace e la dignità della persona umana. E sicuramente il ringraziamento dovrebbe essere concreto, individuando dei bonus per l'accesso alle grad uatorie e ai concorsi pubblici.

Come valuta la prospettiva di un impiego periodico dei medici militari, nei periodi in cui sono liberi dall'impegno in operazione, nelle strutture civili?

Potrebbe essere una buona soluzione, che avrebbe il duplice effetto virtuoso di valorizzare la professionalità dei medici militari e di sopperire in parte alle ca ren ze di organico.

La formazione continua, sacrosanta conquista, ed il raggiungimento dei crediti ECM previsti stanno divenendo un'arma nelle mani delle compagnie assicuratrici restie ad indennizzare i medici. Qual è la sua posizione?

Non era questa la ratio dell'Educazione continua in medicina, che, lungi dall'essere penalizzante per i profess ionisti, si propo neva una valor izzazione delle loro competenze. È per questo motivo ch e l'aggiornamento è consi derato dove re deontologico di ogni medico. È questo lo spirito che ha animato anche gli ultimi atti della nuova Commissione Ecm, deliberati ad agosto scorso: la riduzione del debito formativo per i colleghi delle zo ne colpite dagli eventi sismici degli ultimi anni e la valorizzazione del Dossier formativo, indivi duale e di gruppo. La prima era una decis ione maturata da tempo, cui tenevamo molto e che costituisce un riconoscimen to per tutti quei professionisti della san ità che hanno ass icurato assistenza alle popolazio ni colpite pur in condizioni d i estremo disagio.

L'implementazione del Dossier Formativo, poi, premia l'efficacia della formazione e la sua coerenza alle necess ità dei professionisti.

Inoltre, delegando la costruzione dei dossier di Gruppo anche alle Federazioni ed agli Ordini, valorizza l'attività ordinistica di tutela e con tro llo della qualità professionale.

A proposito di Ecm, ci te ngo a darvi una notizia in anteprima: sarà dedicato prorio alla Sanità milita re e accreditato Ecm l' importante Convegno Nazionale di Sanità Mili tare "Integrazione tra Medici del SSN e del Comparto Difesa e Sicurezza" che si terrà presso la sede dell'Ordine dei Medici di Palermo, villa Magnisi, il 25 e 26 ottobre prossimi.

In quest'ambito saranno trattate tutte le questioni riguardanti le attività del personale sanitario che opera nel comparto. Si tratta di una attività molto delicata e specialistica che spesso non è conosciuta nella sua entità e qualità. I rei.a tori invitati, professio nisti di grande esperienza e competenza, si confronteranno con i colleghi della sanità civile per migliorare l'integrazio ne e la cooperazione tra le professioni.

La FnOMCEO ha svolto un'attenta campagna di sensibilizzazione a difesa della professione medica bersagliata da inique richieste di indennizzo. Quali i risultati conseguiti?" È una battaglia importante, non so lo per i medici ma per il nostro Servizio Sanitario Nazionale e per tutti i cittadini. Pri ma

uno spot che istigava a far causa a i medici con il miraggio di un facile risarcimento, poi a ddirittura un vade m ecum pratico su come si denuncia un medico. Questo tipo di comunicazione è pericolosa pe rché, in mani era tendenzios a, fa passare il messaggio che ottenere un risarcimen to per presunta malasanità sia facile e quasi scon tato . Non è così: i cittadini devono sapere, per com pletezza di informazione, che nel 90% dei casi la responsabilità del medico o dell'os pedal e n o n viene dimostrata, e il

G Med Mii 2019; 169(2): 117-120

119

denunciante può esse r e esposto a una controquerela per diffamazione o per calunnia. Addirittura, una recente sentenza del Tribunale Civile di Catania, dichiarato inesistente il danno, ha condannato il paziente a pagare le spese legali degli avvocati difensori del medico, della struttura e delle compagnie assicurative, oltre che per responsabilità aggravata, per un totale di circa novantamila euro. Siamo amareggiati perché la diffusion e di un simile e superficiale messaggio danneggia tutti: danneggia chi denunc.ia, attratto dal miraggio di facili guadagni e costretto a pagare spese legali per cause senza 'fumus'; danneggia il Servizio Sanitario nazionale, che deve anticipare le spese legali per difendersi e che viene vieppiù vessato dall'iperprescri~ ione di visite ed esami dovuta alla cosiddetta 'medicina difensiva'; danneggia i cittadini, che si vedono sottratte risorse che a loro appartengono, e che dovrebbero essere destinate alle cure. Soprattutto, procura un vulnus difficilmente rimarginabile alla Relazione di cura, a quell'affidarsi reciproco di medico e pazi ente che è alla base di ogni terapia e di ogni guarigione . Non potevamo dunque esimerci, come Enti sussidiari dello Stato, dalla responsabilità di denunciare questi messaggi, richiamando a un'informazione corretta, concreta e trasparente. E le nostre denunce, i nostri richiami all'etica non sono rimasti inascoltati: la Rai ha sospeso lo spot e la testata Money.it ha modificato l'articolo.

/

120

G Med Mii . 2019; 169(2): 117-120

Bollettino Epidemiologio della Difesa #12

I TUMORI Raffaele Vento*

Anna Rocchetti

"RARI" NEL PERSONALE MILITARE

**

Marco Lastilla 0

Ri assunto: Scopo dell'articolo è la verifica della pato logia oncologica defì nira "rara " occorsa nel pt! rsona le de lla Difesa, l'esatta defi nizione ed in qua-

dramento nosografico, il rilievo sratistico nel contesto dell 'intera casistica neoplasrica dell'Osserva1:o rio Ep idemiologico della Difesa (OED), nonché il confronto con i medesimi tumo ri riscontrati nella popolazione gener,1le (c ivile), al fi ne cli evide nziare eventuali elementi - di divergenza o convergenza - meritevoli d i ana lisi ed approfondimenti successivi.

Parole chiave: tumori rari, militari, epidemiologia, osservatorio epidemiologico della difosa.

Messaggi chiave:

• Nell 'ambito della popolazione militare italiana i I.umori ra ri nettamenr.e più frequenti, sono quell i dell'apparato ge nitale maschile in considerazione dell e ti piche connotazioni della popolazione mi lita re (per età e sesso); • L'Osservatorio Epidemiologico dell a Difesa effettua u n monitoraggio costa nte dei tumori 1rnligni, incl usi quelli "rari" , raffronta nd o i dati in prop rio possesso con quelli provenienti da analoghi registri nazionali ed europei.

Introduzione Le neoplasie, particolarmente quelle maligne, rappresentano, a nche storicamente, il "co re" del monitoraggio sanitario militare (1), intorno al quale si so no poi sviluppate, nel corso degli anni, a seconda dell e precipue esigenze emergenti, altre numerose tematiche.

A differenza dei tumori maligni, oggetto di pressoché quotidiano aggiornamento statistico-epidemiologico, da cu i conseguenti studi e raffronti con diverse coorti di pop olazioni, i tumori "rari" non hanno mai fruito, anche in ragione della rilevanza del dato, di analoghi separati approfondimenti.

Materiali e Metodi /11dividuazio11e dei casi

Sono stati analizzati i casi di neoplasie "rare" occorse nel personale militare nel periodo 01.01.1996 - 31.12.20 15, la cui diagnosi sia stata effettuata in una quals iasi struttura sanitaria, militare o civile.

Le diagnosi sono state codificate in strettissima aderenza rispetto alle indicazi oni contenute nella "Classificazione statistica internazionale delle malattie e dei problemi sanitari correlati ICD-10" dell'Organizzazione Mondiale della Sanità.

• T.Col. CC R. T. (me), SMD - Ispetroraro Generale della Sanità !Vlilita rc - Capo Sezione Epidemiologia dell'Osservatorio Ep idemiologico de ll a Difesa, Roma .

•• Funz. Amm. (Dott.ssa in Sta tistica), SMD - Ispettora to Generale dell a Sa ni tà Militare - Capo Sezione Statistica dell'Osservatorio Epide miologico della Difesa , Roma. ° Col. CSArn, SMD - Ispettorato Generale della Sa nità Milita re - Direttore dell 'Osservato rio Epidemiologico della Difesa, Roma.

Corrispondenza: t'.-mail : osservato rio@igesan .di.fesa. it

G led Mii. 2019; 169(2): 121-132

121

Diseg110 de llo studio

La disamina è stata effettuata con la precipua finalità di costituire una preliminare "piattaforma" atta, come premesso, ad un successivo e più congruo confronto con i principali riferimenti di settore, sia nazionali che internazionali, soprattutto dell'AIRTum (Associazione Italiana Registro Tumori) (2) (Fig. 1) e del progetto di ricerca europeo "RARECAREnet" (Surveillance of rare cancers in Europe)(3). Ciò in quanto risu ltano attualmente presenti limiti, quali: la peculiare distribuzione per età e sesso (i dati dell'Osservatorio Epidemiologico della Difesa si riferiscono essenzialmente alla classe d'età 20 - 59 aa ed al sesso maschile), ritardi nel calcolo della prevalenza (difficoltà telematiche nelle tempistiche di aggiornamento relative agli arruolamenti, congedi, decessi), l'assenza di una cod ifi ca contemplante anche la classificazione internazionale ICD-0-3 (Classification of Disease far Oncology) e l'esiguità di notifiche comprendenti la specifica caratterizzazione molecolare, queste ultime parzialmente ovviate dalla creazione di database imperniati su diagnosi quanto più circostanziate possibili.

Origine dei dati

La banca dati è costituita dalle notifiche pervenute, a partire dall'istituzione dell'OED (2006), direttamente dagli Enti periferici di FA/CC per ogn i singolo caso, e confermati poi, con riepilogo annuale dai rispettivi Ispettorati/Servizi di Sanità. Per gli anni precedenti, dal 1996 al 2006, l'OED ha ereditato i dati raccolti dal soppresso Gruppo Operativo Interforze.

Dal 2014 i dati vengono incrociati con gli archivi della Direzione Generale della Previdenza Militare e della Leva (PREVIMIL). Nella banca dati sono state inoltre inserite tutte le segnalazioni pervenute da Enti diversi da quelli sopra citati, sia militari che civili, come anche le segnalazioni autonome, purché suffragate da documentazione cli nica attend ibile (cartelle cliniche, schede/relazioni di dimissioni ospedaliere, referti cli esami istologici, etc.). Ulteriori informazioni, sono state infine recuperate da documentazione afferente al Servizio Contenzioso della ex-Direz ione Generale della Sanità Militare, relative a pratiche medico-legali e/o a cause civili/penali inten tate dagli interessati contro l'Amministrazione Difesa dopo il loro congedo dalle FFAA, allorquando cioè tutto il personale militare fuoriesce da l sistema gestionale della sanità militare, transitando nella sorveglianza esclusiva della sanità civile.

Definizione, epidemiologia ed inquadramento nosografico Si definiscono tumori rari un insieme di neoplasie che, seppur estremamente eterogenee (per istotipo, localizzazione, età di insorgenza, etc.) r isulta no accomunate da una incidenza nella popolazione assai bassa . In particolare, si considerano "rari" i tumori con una incidenza di popolazione inferiore a 6 nuovi casi per 100.000 (e.ci. "soglia di rarità") .

La loro La loro identificazione non è semplice, sia perché esistono varianti istologiche molto rare di tumori comuni (l'elevata caratterizzazione ge netica consentita dalle tecniche molecolari sempre più avanzate rischia di rendere "rari" anche tumori comuni: ad es., un tumore della mammella associato a determinate caratteristiche molecolari - tipo BRCal e BRCa2 - può risultare raro quanto alcuni dei tumori che rientrano a tutti gli effetti nell'elenco ufficiale delle neoplasie rare), sia perché istotipi frequenti possono manifestarsi in sedi corporee de l tutto atipiche ed inattese (ad esempio un medesimo istotipo «comune» di neoplasia mammaria femminile è da includere nei «rari» qualora diagnosticato in un soggetto maschile).

Tali condizioni rappresentano il 20-25% di tutte le neoplasie: e.a 5 milioni nell'UE, 900mila in Italia (al 2010, viventi); 60.00090.000 nuovi casi/anno (stimati).

Ne sono stati individuati oltre 250 istotipi. Tra i più noti ritroviamo: alcune leucemie e linfomi. mieloma multiplo, sindromi mielodisplastiche, tu mori pediatrici quali il retinoblastoma, tumori solidi dell'adulto come i tumori stromali gastro-intestinali (GIST: Gastrolntestinal Stroma! Tumors) e i tumori neuroendocrini (PNET). Presentano globalmente una peggior sopravvivenza rispetto ai tumori comuni: 55% a 5 aa dalla diagnosi (vs 68%).

Cinque t umori, considerati rari a livello europeo, non lo sono in Italia (più di 6 italiani ogni 100.000 ne sono affetti): il linfoma diffuso a grandi cellule B (7 casi/100.000), il carcinoma a cell ule squamose della laringe (7 casi/100.000), il mieloma multiplo (8 casi/100.000), il carcinoma epatocellulare (9 casif 100.000), il carcinoma della tiroide (14 casi/100.000). Tale variazione ha verosi milmente più spiegazioni: diverso «peso» di fattori di rischio (consumo eleva to di alcool, tabagismo, epatite C), a nche genetico, ed ampliamento delle capacità e dotazioni diagnostiche.

122

G Mecl Mii. 2019; 169(2): 121-132

.:::

Risultati e discussione I dati anal i.zzati indicano un numero

totale di 1455 casi di neoplasia "rara"

N. 14 Gruppi:

nella popolazione militare nel periodo

J

T. EPITELIALI DI TESTA E COLLO (Eplthellal Tumours of Head and Neck)

J

T. DELL'OCCHIO (Tumours

J

T. EPITELIALI DELL'APPARATO DIGESTIVO ( Rare Eplthellal Tumours of the Digestive System)

J

T. EPITELIALI DELLA CAVITÀ TORACICA (Rare Eplthella l Tumours of the Thoraclc cavlty)

.J

T. DELL'APPARATO GENITALE FEMMINILE ( Ra re Tumours Of The Female Genita l System )

.J

T. EPITELIALI DELL'APPARATO URINARIO (Rare Epithellal Tumours

or The

Eye)

1996-20 15 (Tab. I), di cui 385 emato logi che e 1069 non e matologiche. E' rappresentato altresì

or The Urlnary System)

il

numero totale di

neop lasie di gruppo notificate all'OED

.J

T. DELL'APPARATO GENITALE MASCHILE (Rare Tumours of the Male Genltal System)

.J

T. DELLA PELLE E MELANOMA MALIGNO MUCOSO (Rane Skln Tu mours And Malignant Melanoma of Mucosa)

.J

TUMORI EMBRIONALI (Embryonal Tumours)

J

SARCOMI (Sarcomas)

(rari+ comuni) e la relativa perce ntuale dei t um ori rari.

Il dato che eme rge è la netta prepon -

::, TUMORI NEUROENDOCRINI (Neuroendocrine Tumours)

d eranza dei tumori rarj dell' apparato

.J

TUMORI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE (Tumours of the Centrai Nervous System)

J

TUMORI DEGLI ORGANI ENDOCRINI (Tumours of the Endocrine Organs)

J

MALATTIE EMATOLOGICHE RARE (Ra re Haematological Diseases)

genitale maschile, identifi cabili essenzialmente in quell i tes ticolari (40 8/410, + 2 K squamosi penieni).

Fig. 1 - Classificazione in gruppi dei tumor i rar i secondo l'AlRTum (Associaz ione

I tumori rari del dis tretto testa-collo

Italiana Registro Tumori).

e d e l S.N.C. r isultano percentu a lm e nte assa i lon tan i rispetto a quanto riportato

nell'AIRTum . Ciò s i spiega con la dras tica es clusione (di circa la metà : 92/203 e 12 3/ 204) attuato dagli a utori a causa di inde terminatezze diagnostiche, tali da non cons entire una precisa classificazio ne.

Tab. 1 - Confronto tumori rari nella popolazione militare.

CRUPPO TUMORI RARI

N°. TU 10RI RAKIO.E. D.

N.0 T. TOTALI

% DEI RARI vs

(rari + com uni) O.E.O.

lolali di gruppo

(1996 - 2015)

~

746

54,96

167

167

100,00

130

438

29,68

123

204

93

784

92

203

NEUROENDOCRINI

44

44

A. GENITALE MASCHILE SARCOMI CAVITA' TORACICA (con mesotel. pleur.-peric.)

S. N.C. App. DIGESTIVO (con mesotéliomi peritoneali) TESTA-COLLO

e

11,86

~

•

}

riconducibili a incertezze diagnostiche ~

100,00

EMBRIONALI

4

4

100,00

A. GENITALE FEMMINILE

3

11

27,27

APP. URINARIO

2

545

0,37

ENDOCRINI

6

462

ANX CUTANEI+ MELANOMI MUCOSI

423

~

OCCHIO

o o

TOTALE

1069

4032

26,51

EMATOLOGICHE

385

1018

37,81

TOTALE COMPLESSIVO

1455

5050

28,81

1

{

«tipicità»

riconducibile a peculiarità di popolazione x sesso ed età: n.

0 408 testicolari

0,00

{

- '" Pituitaria +corteccia surr. +paratiroidi

""' NO tiroide: n°. 452 lii

0,00

G Med Mii. 2019; 169(2) : 121-132

123

In Tab. II il co nfro nto è ri ferito a i soli

tumori ematologici rari.

• 4"

8 1) S. GENITALE MASCHILE

La p ercentu a le ris ulta circa metà di

0,4" • 0,-"

3) CAV. TORAC. lcoo r,,cs,. pl,~pm)

qu ella r ifer ita ne ll 'A IRTum per le mede -

• 4)S. N.C.

sime ragio ni già a nalizzate in merito all'in-

• s) s. DIGESTIVO {con n,e,., perlt.)

certezza diagnost ica.

• 9"

• 6) TESTA-COLLO

Rel ativamente agli 8 gruppi di tumori rari con numeri assoluti non troppo esigui, gli au tori han no calcolato le ris pett ive incidenze negli anni dal 2000 al 20 10 (Fig. 2 ) : q uelli a carico dei genitali mas ch ili r isu ltano pressoch é costante men te su va lo ri d i "non rarità"; analogo a ndame nt o, seppur me n o spicca to, è evidenzia bile p er quelli ematologici .

In Fig . 3 a nalogo calcolo di incidenza riferito all e 5 tipolog ie tumorali di

l"

2)SARCOMI

a 7) NEUROENDOCRINI • 8} ENDOCRINI

ll"

9) fMSRJONAU 10) S. GENITALE FEMMINILE

a 11) S. UAINAIUO • A.NXOITANEI +MElAN. MUC..

12"

a OCCHIO

16"

Graf 1 - Distribu zione percentuale dei tumori rari solid i.

Tab. 2 - Confronto tumori ematologici nella popolazione militare.

GRUPPO TUMORI RARI

n. 0 EMATOLOG. Totali O.E.D. 1018

% EMAT, RARE vs totale ematolog.

OED 7,96

I LINFOMA DI HODGKIN ClASSICO

81

2. LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA

65

.

6, 39

3. PlASTOCITO/v\A/ MIELOMA MULTIPLO (e m. delle catene pesoriti/immunoproliferativel

59

«

5,80

4. LINFOMA FOLLICOlARE

42 37

6. LINF01\/\A DIFFUSO A GRANDI CELLULE B

23

.• .

4, 13

5. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA 7 . LEUCEMIA A CELLULE CAPELLUTE

16

8. ALTRE NEOPL. MIELOPROLIFERATIVE

13

9 . ALTRI LINFOMI A CELLULE T e Natural Killer

12

. .

3,63 2,26 1,57

'

1,28 0,88

9

. .

7

«

0 ,69

13. ALTRE SINDROMI MIELODISPlASTICHE

7

«

0,69

l 4. LH A PREDOM. LINFOCIT. NODUlARE

3

•

0,29

15. TUMORI DELLE MAST-CELLULE

2

0,20

16. LINFOMA A CELLULE MANTELlARI

o o o o o o o

. . '

0,00

«

0,00

10. LEUC / LINF LINFOBlAST. o celi. precursori B/ T e di Burkitt 11. LEUC PROMI ELOCITICA ACUTA con Irosi. I 15; 17} 12. LINFOMA CUTANEO

ls di Sezary, Micosi fungoidel

17. LEUCEMIA PROLINFOCITICA o ce llule B 18.SINDROME MIELODISPLASTICA con delez. 5q 19. LEUCEMIA MIELOMONOCITICA CRONICA 20. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA ATIPICA BCR/ ABL neg .

2 1. ISTOCITOSI MALIGNA 22. NEOPL. DELLE CELLULE LINFONODALI ACCESSORIE TOTALE

124

N°. EMATOLOG. RARE O.E.D.

G Med Mii . 2019; 169(2): 121-1 32

9

385

.

l , 18 0 ,88

0,00 0,00

. .

0,00

«

0,00

1018

0,00

37,8

1. LINFOMA DI HODGKIN CLASSICO

2. LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA 3. PLASTOCITOMA/MIELOMA MULT. (e m. catene pes.)

4. LINFOMA FOLLICOLARE • 5. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA 6. LINFOMA DIFFUSO A GRANDI CELLULE B • 7. LEUCEMIA A CELLULE CAPELLUTE • 8. ALTRE NEOPL MIELOPROLIFERATIVE • 9. ALTRI LINFOMI A CELLULE Te Natural Killer

a 10. LEUC./LINF. LINFOBLAST. a celi. precurs B/T e di Burkitt a 11. LEUC. PROMIELOCITICA ACUTA con trasl. (15;17) e var.

• 12. LINFOMA CUTANEO (s. di Sezary, Micosi fungoide) 13. ALTRE SINDROMI MIELODISPLASTICHE 14. LH A PREDOM. LINFOCIT. NODULARE

17%

15. TUMORI DELLE MAST-CELLULE 16.UNFOMA A CELLULE MANTELLARI 17.LEUCEMIA PROLINFOCITICA a cellule B 18.SINDROME MIELODISPLASTICA con delez. 5q • 19.LEUCEMIA MIELOMONOCITICA CRONICA

11%

a 20.LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA ATIPICA BCR/ABL neg.

15% • 211STOCITOSI MALIGNA 22.NEOPL DELLE CE LLULE LINFONODALI ACCESSORIE

Graf 2 - Distribuzione percentuale tumori ematologi ci rari.

INCIDENZA tumori rari nella popolaz. mii. segnalati all'OED periodo 1.1.2000 -31.12.20 l O (n°. nuov i casi anno x I OOMILA)

ematologiche AN SEDE

2000

2001

·o

12

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

6

o ,:,<> "'"' "'"' ,:,"> <>"' ,:,"> ,:,<o ~ ,:,'ò <>°' ,,,<> "'"' ~ ~ ~ "'"' "'"' ~ "'"' "'"' ,.,,<>

digestivo

0,65

0,33

0 ,69

1,04

0,96

0,65

1,29

1,68

1,38

0,68

1,69

cavità toracica

0,33

0,66

0,69

l ,38

0,32

1,62

0,97

2,35

0 ,69

l ,02

2,0 2

testa-collo

l ,30

0,99

1,03

1,73

0,32

l,62

1,29

1,01

2,06

3,07

2,02

ematologiche

3,58

3,31

6,18

4,85

5,09

4,22

6,45

8,06

7,.22

7,85

4,05

neuroendocrino

0,33

0 ,00

1,03

0,69

0,64

0,32

0 ,65

0,00

1,03

1,37

l ,01

SNC

3,58

l ,32

4,80

4, 15

3,50

2,60

5,16

3,02

4,13

5,80

2,70

genitali maschili 8 ,15

6,28

4,80

5,88

9,87

6,82

7,42

6,38

9,29

6,49

6,74

10

sarcoma

2,65

2,06

2,08

1,59

l ,62

3,87

3,02

2,75

4, 10

067

o

2,93

~

genitali maschili

'\,# ,f><:;..,,'\,<§>'\,'\,<§>"' ,.,,#,.,,<><>"' '\,<><>"' ,.,,# ,.,,<>"""' "'""""°' '\,<:;..,,<::, Fig. 2 · Distribuzione percentuale tumori ematologici ra ri.

G Mecl Mii. 2019; 169(2): 121-132

125

"discordanza" tra Italia ed Europa.

I risultati dei dati provenienti dalla

INClDENZA (5) tumori rari EU ma , O rari 1T nella popolaz. mii. sei;nala,i all 'OED periodo 1.1.2000 -31.12.2010 (n•. 11uovi casi anno x JOOMlLA)

popolazion e militare evidenziano che

,soltanto i tumori tiroidei risultano costan"temente non rari. Tale risultato era

ANNO

SEDE

peraltro largam ente atteso, in quanto già

2000 2001 20-02 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Hrolde

6,52

4,96

5,49 6,58 7,6-l 9,09 8,71 14,44 U,39 9,22

oggetto di- specifico studio e confronto

rulolomo multiplo

0,00

0,00

0,34

standa rdi zza to co n SIR.

epalocardnom•

0,33

0.33

0.69 0,35

linfoma a cellule B 0,98

0,99

0,69 0,69 0,32 0.65

0,33

0,69 0,35 0,00 0,32 0,:12 0,34 0,69

1,04 0,64 0,65

0,65

9,78

1,68 2,75 0,68 1.69

0,96 0,32 0,32 0,34 0,34 0,68 0,65 0,00 0,69 0,34

1,0 1 I ,69

carcinoma

squu moso della

0,00

tiroide

1

La disamina ha rappresentato un

Hl,00

importante momento di verifica - sia

1,01

Cinque tumori, considerati rari a livello europeo,

non lo sono in Italia: più di 6 italiani ogni 100.000 ne sono affolli: Il UnfOrtUII diH\190 3 gtMdi eolh,110 8 {'7 et11tll100.00C),

12,00

quantitativa che qualitativa inerente non soltanto la specifica tipologia del dato bensì l'intero database

Il c11rclnoma a ce llule •quamoae dalla 1:u inge (7 ... ), 11 mleloma multlplo (3 .. . 1,

6,00

~I

Il collrcln(lma opatòeVllulòill..-o {9 ... I,

il Cl!lrclnom.i dalla Uroldoj14 .. j.

O.OD

«neoplastico» in possesso dell'A.D,

con la finalità di evidenziare, .an..c.he per i tumori rari, eventuali fattori legati al servizio in grado di intervenire - positivamente o negativamente - nella loro insorgenza.

1,02

laringe

Co,i:icJusioni

Fig. 3 - Calcolo di incidenza riferito alle 5 tipologie tumorali non più rare in Ita lia .

2. Pur nei limiti dello studio, in confronto anche ai da ta base nazionali ed internazionali, sono emersi alcuni risultati preliminari

meritevoli di menzione: • i tumori rari nettamente più frequenti (n°. assoluti: 410/1455 e 410/5050) e costantemente attestati su valori di non rarità, sono qùelli dell 'apparato genitale maschile, dato peraltro alquanto atteso in considerazione delle tipiche connotazioni della popolazione militare (per età e sesso); le medesime considerazioni motivano, verosimilmente, i minimali riscontri - sia in termini assoluti che percentuale - osservati per i tumori rari dei genitali femminili ed embrionali; relativamente ai tumori tiroidei i dati sono costantemente «di non ral"ità», concordanti con quelli AIRTum e discor-

danti rispetto a quelli RARECAREnet (confronto statistico valido, in quanto riguardante dati standardizzati).

3. I dati illustrati sono da considerare soltanto il primo passo in un'ottica di tipo descrittivo-prospettica, in accordo alla quale il

superamento di limiti tecnico-informatici (dati aggiornati di impiego per l'esatto calcolo di prevalenza ed incidenza) e tecnico-sanitari (accuratezza diagnostica) dovrà permettere la sh·utturazione di casistiche ad hoc per eventuali futuri studi epidemiologici e confronti di popolazione, e quindi, in ultima analisi, fornire contributi ad una tematica di Sanità Pubblica in rapida espansione.

Bibliografia Vento R., De Angelis C., Rocchetti A., Di Pietro A.: L , pt1tologir111eupkutim 11d;,mo11ale militare. Bollettino E pidemiologico della Di fesa # 6. G Mcd i\-W .

2015; 165(3) : 243-264.

2. Thc Bucdcn of rare cancers in Italy. Bpidewiol l're11, 40 (1) 2016 Supp.l 2:1 - 120.

3. RARECA.REnet database on the epidemiology of rare canccrs in Europe, dra,vn from the datasct of EU ROCARE-5, thc wider collaborative study on canccr patients' sucviv,:ll in Europe ( www.eucocarc.it).

1.

Disclosures: Gli Autori dichiarano nessun conflitto di interessi.

Articolo ricevuto il 18.09.2019; rivisto il 19.09.2019; accettato il 21.09.2019.

126

G Meci Mii. 2019; 169(2): 121-132

I Bollettino Epidemiologio della Difesa #12

"RARE" TUMOURS IN MILITARY PERSONNEL Raffaele Vento*

Anna Rocchetti **

Marco Lastilla 0

Summa.ry: This ;micie a ims a[ stud ying rare o ncological pat.holog ies in milita,y pe rson nel; providing an exact defl niLion and nosogra phic classificatio n; conducting a sratis1.ical survey o f d1e entire set of neoplas[ic case stuclies of [he Dcfence Epid emiologica I Observawry (OE D); and comparing similar n1mours found in 1.he ge nera i (civilian) population

LO

high light any converging o r cliverging factors for funher anal ys is.

Keywords: rare tumours, military, epidemiology, defencc cpidcmiological observatory.

Key messages:

• Across the Italian military popula1.ion and in consideration of ils ave rage age and p redomi nam sex that charncteri ·e il, 1.he most frequem ra re cancers are those of the ma le genital apparan1 s; • The Defence Epidemiologica I O bse rvaw ry consta ntly monitors mal ignanl 1u mou rs, inclucli ng 'rnrc' o ncs, ancl compa res ilS dat:a wi[h thosc from si mi la r national ancl Euro penn registers.

lntroduction Neoplasms, particularly malignant ones, represent the core of military health monitoring (1). Severa! sp inoffs originated from this monitoring over the years, depending on the main emergi ng needs.

Unlike malignant tumours, whose s tatistical-epidemiological data are updated almost da ily and for which studies and co mparisons with different population cohorts are the norm, rare tumours have never been investigated separately, also because their data are not statistically significant.

Materials and Methods Identification of cases The cases of rare neoplasms diagnosed in military personnel between Jan ua ry 1, 1996 and December 31, 2015, in military or civil health facility were analysed. The diagnoses comply with the indications of the "lOth revision of the lnternational Statistica! Classification of Diseases and Related Health Problems (lCD-10)" ofthe World Health Organization.

• Lt.Col. (Carabinieri), Chief, Epidemiology ection. Defence Epidemiologica! Observato1y (DEO), Tnspectorate Generai of Military Medicai Services, Defence Generai Staff, Rome.

•• MA in Statistics, Head of Statistics Section, Defence Epidemiological Observatory (DEO), Tnspectoratc Generai of Milita1y Medicai Serviccs, Defence Genera] Staff, Ro me .

0 Ai.r Force Medica i Service, Director of the Defence Epidemiologica! Observatory (DEO), Inspectorate Generai of Milita1y Medica] ervices, Defence Generai Staff, Rome.

G Mecl Mii. 2019; 169(2): 121-132

127

Design qfthe study Our analysis was carried out to build a data set comparable with the major national and international da tabases in the sector, especially AIRTum (ltalian Association of Cancer Register) (2) (Chart 1) and the European research project known as 'RA RECAREnet'

(Surveillance of rare cancers in Europe)(3). The study takes into acco unt the current limitations, such as: the peculiar distribution by age and sex: the data of the Defence Epidemiologica! Observatory essentially refer to males in an age group between 20 and 59 years of age; delays in the calculation of the preva lence due to the technical difficulty to timely update data on enrolments, leaves, deaths; the Jack of a codificatio n system that also includes the international ICD-0-3 classification (C/assi_fìcation of Disease for 011colo9y); and the small number of records, including the specific molecular characterisation, the latter being partially offset by the creation of databases as detailed as possible based on the diagnoses.

Data. Source The database contains records of the cases notified by t he units of the Servi ces and the Carabinieri sin ce the creati on of the DEO in 2006. Al! cases were later confirm e d and summarised annually by the respective Medicai Inspectorates and/or Serv ices. For the years from 1996 to 2 006, the DEO inherited the data set collected by th e disban ded Gruppo Operativo Interforze (Joint Operatio nal Group) .

Since 2014, the aforementioned data have been cross-referenced with those of the Genera! Directorate of Military Pensions and Conscription, also know n by its ltalian acronym, PREVIMIL. The da tabase also includes al! the reports received from organisations other than those mentioned above, both military and civil, as well as independent reports supported by reliable clinica! documenta· tion, i.e., medicai reco rds, hospital d ischarge cards /reports, histological reports, etc. Further information has been retrieved from documents relat ing to the Litigatio n & Claims Servi ce of the former Gene ra! Directorate of Military Medicai Services. These are mainly fore nsic medicine cases and/or civi l/criminal cases agains t Defence by former military personnel, i.e. personnel who is no longer under the responsibility of the military health care system bu t rather of civilian health care system.

Definition, Epidemiology and Nosographic Classification Rare tumours are defined as a gro up of tumours whose 'rarity threshold' or incidence is very low (i.e., less than 6 new cases per 100,000 people) , altho ugh their histotype, location, age of patient, etc. are very differen t.

Identifying those tumours is not easy and for severa! reasons. First, very rare histological variants of common tumours can be observe d. Due to the high genetic characterisation obtaine d through increasingly advanced molecular techniq ues, even common tumours may be classified as rare. For example a breast cancer associateci with certain molecular characteristics - such as BRCal and BRCa2 - may be as rare as some of the tumours found in the actual list of rare tumours.

As a matter of fact, frequent histotypes can be detected in completely atypical a nd unexpected locations in the body. For example, the histotype of common female breast cancer would be rare if found in a male subject.

These cond itions represent 20-25% ofall neoplasms : they acco unt for about 5 million cases in the EU, ofwhich 900,000 in ltaly (living patients as of 2010}, and 60,000-90,000 new cases/year (estimateci).

More than 250 histotypes have been identified. Among the best known are some forms of leukaemia and lymphomas, multiple myelo ma, myelodysplastic syndromes, t umours in children such as retinoblastoma, sol id tumours in adults such as gastro-intestina! stroma! tumours (GIST, Gastro-Intestina] Stroma! Tumours) and neuroendocrine tumou rs (PNET). Overall, they bave a worse survival rate tha n common tumours, i.e., 55% vs. 68% five years after diagnosis.

Five tumo urs that are considered ra re at European leve! are not rare in ltaly, tha t is, more than 6 ltalians in 100,000 are affected.

These are diffuse la rge B-cell lymphoma (7 cases/100,000), laryngeal squamous cell carcinoma (7 cas es/1 00,000}, multiple myeloma

(8 cases/100, 000), he patocellular carcinoma (9 cases/100,000), thyro id carcinoma (14 cases/100,0 00}. These figures can be

128

G Med Mil . 2019; 169(2): 121-1 32

explain ed th rough a differe n t we igh t of risk fa ctors such as high co nsumptio n of alcohol, s moking, hepa ti tis C; ge net ic

N. 14 Groups:

r isks; and lar ger a nd more capable set of Ll

EPITHELIAL TUMOURS OF HEAO ANO NECK

diagnost ic equi pment.

u

TUMOURS OF THE EYE

.J

RARE EPITHEUAL TUMOURS OF THE DIGESTIVE SYSTEM

.J

RARE EPITHEUAL TUMOURS OF THE THORACIC CAVITY

-1

FEMALE GENrTAL SYSTEM

".l

RARE EPrTHEUAL TUMOURS OF THE URINARY SYSTEM

J

RARE TUMOURS OF THE MALE GENITAL SYSTEM

Results and discussion

..J

RARE SKIN TUMOURS ANO MAUGNANT MELANOMA OF MUCOSA

;J

EMBRYONAL TUMOURS

.J

SARCOMAS

..1

NEUROENDOCRINE TUMOURS

c,

TUMOURS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM

'-'

TUMOURS OF THE ENDOCRINE ORGANS

o

RARE HAEMATOLOGICAL DISEASES

The analysed data show a tota! of 1,455 cases of rare neoplasms in the military population between 1996 and 20 15 (Table I), of w hich 385 haematological and 1069 nonhae matological

neoplasms.

The

tota!

number of grou p neoplasms notifie d to the DEO (rare

Chart 1 - Gro up classification of ra re tu mours according to AIRTum (Associazione Italiana Registro Tumou ri).

+

common) and the relative

percentage of rare tumo urs is also shown.

The data show a clear preponderance

of rare tumours of the male genital apparatus, es pecially testicles (408/410,

+

2 penile squa mous tumours) .

In percentual terms, the number of rare tumours affecting the head and neck segment and the centra! nervo us system is very far from the AIRTum benchmark. The difference can be explai ned by t he exclusion of about half of t he ca ses (92/2 03 and 123/204)

Table 1 - Comparison of rare tumours in the military population.

RA RE TUMOU R GROUI'

# OFRARE T MOlJRS (DEO)

TOTAL T MO URS

(rare + commo n), DEO ( 1996 - 201 5)

% OR RARE T UMO RS VS

Group toto I

~ 167

746

54,96

167

100,00

130

438

29,68

123

204

93

784

~

HEAD & NECK SEGMENT

92

203

NEUROENDOCRINE

44

44

Gv

4

4

100,00

MALE GENITAL SYSTEM SARCOMAS CHEST CAVITY (with pleu ral-periton eal mesothelioma)

CENTRAL NERVO US SYSTEM DIGESTIVE SYSTEM (with peritoneal mesotheliomas)

EMBRYONAL

11,86

100,00

FEMALE GENITAL SYSTEM

3

11

27,27

URINARY APPARATUS

2

545

0,37

ENDOCRINE

6

462

SKIN ANNEXES + MUCOUS MELANOMA$

o

423

EYE TOTAL HAEMATOLOGICAL OVERALL TOTAL

~ 0,00

o

1

0,00

1069

4032

26,51

385

1018

37,81

1455

5050

28,81

{

t {

Pituitary + Epinephral Cortcx + Parathyroid 452 thyroid tumours

Pituitary + Epinephral Cortex + Parathyroid 452 thyroi d tumours

Pituitary + Epinephral Cortex + Parnthyroid 452 thyroid tumours

G fe ci Mii. 2019; 169(2): 121-132

12S

ope rated by t he a uthors for reasons of

• 1) MALEGEN1TAl SARCOMA

diagnos tic uncertainty, due to which a

• •"

0,4" • o,.%

1%

2) SARCOMAS

precise classification was not possible.

3) CHEST CAVITY (with pfeural • peritoneal mesothelloma}

Table Il is a comparison among ra re

• 4) CENTRALNERVOUS SYSTEM

hae matological tumours alone.

• 5) OIGESTIVt SY'STEM jwlth peNio.ne~I me~o1 hel~s)

• 9%

• 6) Hl!AO & Ni;cx SEGMENT

The pe rce ntage shown is about half of

• ?I NEUROENDOCRINE

AIRTum's for the same reasons of diagno-

• 8) ENOOCRmE

stic un ce,-tainty.

11% 9) EMBRYONAl

Concerning th e eight groups of rare

10) FEMALE GENfTAL SARCOMA

tumou rs recorded in significant numbers,

• 11) URJNARYSARCOMA

th e au t hors have calculated thei r respec-

a 12} SKIN ANNEXES + MUCOUS

tive incidente in the years from 2000 to

• 13J EYE

MEMBRANE MELANOMA

12%

2010 (Chart 2). Those affecting male genitalia are al most entirely non-rare tumou rs; a s imila r but less significant tre nd was obs erved for haematological tumou rs.

Graph 1 - Percen tage distribution of rare solid tumours.

Table 2 - Comparison of haematological tumours in the military population.

GRUPPO TUMORI RARI

0

n. EMATOLOG. Totali O.E.D.

% EMAT. RARE vs totale ematolog.

OED

l . LINFOMA DI HODGKIN CLASSICO

81

10 18

7,96

2. LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA

65

«

6,39

3. PLASTOCITOMA/ MIELOMA MULTIPLO (e m. delle catene pesanli/immunoproliferative)

59

«

5,80

4. LINFOMA FOLLICOLARE

42

<

4, 13 3,63 2,26

5. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

37

<

6. LINFOMA DIFFUSO A GRANDI CELLULE B

23

<

7. LEUCEMIA A CELLULE CAPELLUTE

16

8 ALTRE NEOPL. MIELOPROLIFERATIVE

13

.

1,28

9 . ALTRI LINFOMI A CELLULE T e Natural Killer

12

'

1, 18

10. LEUC/LINF LINFOBLAST a celi. precursori B/ T e di Burkitt

9

11. LEUC PROMIELOCITICA ACUTA con Irosi. (15; 17)

9

.

0 ,88

7

«

0,69

12. LINFOMA CUTANEO

!s. di Sezary, Micosi fungoide)

'

<

1,57

0,88

13. ALTRE SINDROMI MIELODISPLASTICHE

7

.

14. LH A PREDOM. LINFOCIT. NODULARE

3

«

0,29

15. TUMORI DELLE MASKELlULE

2

«

0,20

16. LINFOMA A CELLULE MANTELLARI

o

<

0,00

17. LEUCEMIA PROLINFOCITICA o cellule B

o o

<

0,00

18.SINDROME MIELODISPLASTICA con delez. 5q 19. LEUCEMIA MIELOMONOCITICA CRONICA 20. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA ATIPICA BCR/ABL neg.

2 1. ISTOCITOSI MALIGNA 22. NEOPL DELLE CELLULE LINFONODALI ACCESSORIE TOTALE

130

N°. EMATOLOG. RARE O.E.D.

G \,fçd Mii. 2019; 169(2): 121- 132

o o o o 385

. . .

. .

1018

0,69

0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

37,8

2%

1. TYPICAL HODGKIN LYMPHOMA 2. ACUTE MYELOID LEUKAEMIA 3. MULTIPLE PLASMOCYTOMAIMYELOMA (and heavy chain disease)

21%

4. FOLLJCULAR LYMPHOMA • 5. CHRONIC MYELOID LEUKAEMIA 6. DIFFUSE LARGE-B CELL LYMPHOMA • 7. SCALP LEUKAEMIA

a s.

OTHER MYELOPROLI FERATIVE NEOPLASMS

• 9. OTHER T CELL LYMPHOMAS and Natural KIiier

6%

• 10.LEUKAEMIA / LINFOBLASTIC LIMPHOMES wilh BIT and Burkitt precursor ceUs a 1t.ACUTE PROMYE!.OCYTIC LEUKAEMIA with translocation (1 5;17) and var • 12.SKIN LYMPHOMA (Sezary Syndrome, mycosls fungoides) 13.0THER J\1YEL0DYSPLASTIC SYNDROMES 14.NODULAR LYMPHOCYTE.PREDOMINANT HOOGKIN LYMPHOMA

17%

• 10% 15.MAST-CELL TUMOURS 16. MANTLE CELL LYMPHOMA 17.8-cell PROLYMPHOCYTIC LEUKAEMIA 18.MYELODYSPLASTIC SYNDROME wìlh 5q deletion • 19.CHRONIC MYELOMONOCYTIC LEUKAEMIA

11%

• 20. ATYPICAL CHRONIC MYELOID LEUKAEMIA (BCR/ABL neg.)

15% • 21.MALIGNANT HISTIOCYTOSIS 22.NEOPLASM OF ACCESSORY LYMPH NODE CELLS

Graph Z - Percentage dis tr ibution of rare haematological tumo urs.

INCIDENCE of rare tumours in the military population reported to DEO between I Jan 2000 and Dee 20 I O (new cases/year x l OOk)

Haematological YEARS System / Location / Type

12

2000

2001

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Digestive system 0,65

0.33

0,69

1,04

0,96

0,65

1,29

1,68

1,38

0,68

1,69

Chest cavity

0 ,3 3

0,66

0,69

1,38

0,32

1,62

0 ,97

2,35

0,69

1,02

2,02

tRead-neck

1,30

0 ,99

1,03

1,73

0,32

1,62

1,29

J,01

2,06

3,07

2,02

Haematological

3 ,58

3,31

6,18

4,85

5,09

4,22

6,45

8.06

7,22

7,85

4,05

0,00

1,03

0,69

0,64

0,32

0,65

0,00

l,03

1,37

1,01

1,32

4,80

4, 15

3,50

2,60

5, 16

3,02

4,13

5,80

2,70

Neuroendocrine 0,33 system Centrai nervous 3,58 system

6

o

,,,#,,,<§>....,,,<§>,,,,,,<§>"' ,,,#,,,<§>"''\,# ,,,# ,,,,;,"''\,#' -,,<>...."'

Male genitalia 10

Male genitalia

8, 15

6,28

4,80

5,88

9,87

6 ,82

7,42

6,38

9,29

6 ,49

6,74

Sarcoma

2,93

2,65

2,06

2,08

1,59

1,62

3,87

3,02

2,75

4, 10

0,67

o

,,,#,,,<§>....

'\,<§l'l,

,,,<s>"'

,,,#-,,<>"'"' ,,,# ,,,#

'\,<§>"'

'\,#' ,,,<>...."'

Chart Z - Percentage distrib ution of ra re haematol ogical tumours.

G Mecl MiJ . 2019; 169(2): 121-132

131

Chart 3 shows the calcu lated inciINCIDENCE of (five) rare tumours lo tbe EU (bui noi rare in ITA) in lhe mililary

dence for five types of cancer for which

population reported lo DEO bctwecn I Jan 2000 and 3 I Dee 20 IO (new cases/year x I OOk)

data referred to Italy are at variance with YEARS

the data referred to Europe.

Lncatinn I Ty pe 2000 20U J 20U2 2003 2004 200S 2006 2007 2008 2009 2010

As far as the military popu lation is

Thytoid carcinoma 6,52

4.96

S,49 6,S8 7,64 9,09 8,71 l~,44 12,)9 9.22 9,78

concerned, thyroid cancers are the only

Multiple myeloma

0,00

0,00

0,34

1.04

0.64

0.65

0.65

1,68

0,68

1.69

form of tumour commonly classified as

Hepatocellu lar

0,33

0,33

0,69

0.35

0,96

0.32

0,32

0,34 0,34 0,68

1,01

0,98

0,99

0,69

0,69

0,32

0,65

0,6S

0,00

0,69

0,34

1,69

0,00

0,33

0,69

0,35

0,00

0,32 0,32 0,34

0,69

1,02

1,01

cardnomil

not rare. This was widely expected, as it

8-cell lymphoma

Laryn• squamous

has already been studied subject to stan-

ccli car-cinoma

2,75

dardised comparison with the standarThyroid

dised incidence ratio (SIR) .

Flve tumor..irs consldcred ran1 in thc EU ari! not r-are in

Italy, I.e. more than 6 Itallans out 01100,000 are affacted t Diffuse larga

a.. cell

lym phoma

Larynx 1qu1mau, cali carcinoma

Conclusi on

Multlple mveloma HepatoOf!!!llular card no ma

·I

Thyrold ai rclnoma

0,00

1 The analysis served as a quantitative and qualitative testbed for specific types of data as well as for the entire Defence database of neoplastic cases.

Chart 3 - Calc ulation of incide nce re terred to t he five no-longer-rare tumours in ltaly.

It has also supported the study of the correlation between servi ce and the service factors that may positively or negatively influence their onset.

2. Besides the limitations ofthe study and the comparison with national and international databases, some preliminary results were obtained that are wortJ1y of mention, notably: , the most frequen t rare t umours show non-rare frequency (410/1455 and 410/5050) and affect the male genital apparatus.

These results are no t uncommon given the age and sex of the military population; the same considerations apply to justify the low absolute and percentage amount of rare tumours observed in female and embryonic gen italia; ,

thyroid tumours fall in the non-rare bracket. Data are consistent with AlRTum's and inconsistent with RARECAREnet's. The statistica! comparison is valid, as it includes standardised data.

3. The data presented here are only the first step from a descriptive and perspective stand point. Consistently, as we overcome technical and data collection limitations - such as updated data concerning employment with a view to the exact calculation of prevalence and incidence - and medicai limits - i.e., improved diagnostic accuracy-we should be able to create ad hoc case studies for possible future epidemiologica! studies and population comparisons, and ultimately to contribute to a rapidly expanding public health issue.

Reference Vento R., De Angelis C. , Rocchetti A., Di Pietro A.: La patologia neoplastica nel personale militare. Bollettino Epidemiologico della D ifesa #6.

Giornale di Medicina Militare 2015; 165(3): 243-264.

2. The Burden of rare cancers in ltaly. Epidcmiology Preview, 40 (1) 2016 Supplemcnt 2:1-120.

3. RARECAREnet database on the epidemiology of rare cancers in Europe, drawn frorn the dataset of EUROCARE-5, thc wider collaborative study on cancer patients' survival in Europc ( ,,r'\vw.eurocare.it) .

1.

Disclosures: The Authors declare that they have no relationships relevant to the contents of this paper to Disclose.

Manuscript received September18, 2019; revised September 19, 2019; accepted September 21, 2019.

132,

G Med Mi.I. 2019; 169(2} 121-132

Analisi del danno biologico indotto dal monossido di carbonio attraverso la sua misurazione durante l'effettuazione di immersioni subacquee svolte con la tecnica della saturazione Gianluca Degani * Gabriele Lombardi **

Filippo Ricci

O

Giovanni Ruffino

00

Riassunto -Gli effetti dannosi del monossido di carbonio (CO), gas tossico presente in concentrazioni signifi cative nel fumo di sigaretta sono una conseguenza della sua capacità di combinarsi in forma quasi irreversibile con l'emoglobina, producendo carbossiemoglobi na (HbCO). Il live llo d i HbCO nel sangue può essere determinato di rettamente tramite l'analisi del sangue, o misurando il CO espirato. Scopo del prese nte studio è sta to confrontare le concen trazion i di CO in Camera Iperbarica, durante l'effettuazione di due immersioni subacquee condotte da due team di Palombari della Marina Mil itare.

Parole chiave; Monossido di carbonio (CO), danno da tabagismo, immersione subacquea.

Messaggi chiave: • Il monoss id o di carbon io è un pericoloso inqu inante e i tess uti pi ù sensibili ai suo i effetti tossici sono quelli con le più a lte richieste energetich e, cioè il tessuto nervoso e il miocardio; • Gli strumenti attua lm en t e in comme r cio forn iscono il va lore d el CO in pa rt i per mil io ne (ppm) che p uò esse r e facilmente convertito in percentuale di carboss iemoglob ina; • Lo studio ha dimostrato una stretta correlazio ne tra i livell i di CO esala to, il numero di sigarette fumate al giorno e la du rata in ann i dell'abitudine tabagica.

Introduzione Il mono ss ido di carbonio (CO}, noto

dell'aria e diffonde rapidamente negli

elevate si riscontrano ne lle ore di punta

am bienti. Come l' anidride carbonica

del traffico. Il principale apporto di

(C02}

deriva

dall'ossidazione

de l

questo gas (fìno al 90% della produzione

anche oss ido di carbonio è uno degli

carbonio in presenza di ossigeno.La sua

complessiva)

inquinanti atmosferici più diffusi. E' un

presenza è quindi legata ai processi di

scarichi dei veicoli a benzina in condi -

gas tossico, incolore, inodore e insapore

combustione che utilizzano co mbustibili

zioni tipiche di traffico urbano rallentato

è

determinato

dagli

che viene prodotto ogni volta che una

organici. In a mbito urb a no la so rgente

(motore al minimo, fasi di decelerazione,

sosta nza contenente carbonio brucia in

principale è rappresentata dal traffico

ecc.): per questi motivi viene ricono -

maniera incompleta. E' più leggero

veicolare per cui le concentrazioni più

sciuto come tracciante di inquinamento

•* TV (SAN/parà/msi) - Ufficiale Addetto Sez. Gruppo Operativo Incursori - Servizio Sanitario de l Raggruppamento Subacquei ed Incursori "Teseo Tesei".;

** TV(SAN/MSI - Ufficiale Capo Sezione Assistenza Camere Iperbariche - Servizio Sanitario del Raggruppamento Subacquei ed Incursori "Teseo Tesei"; TV (SAN/MSI) - Ufficiale Capo Sezione Medicina Generale - Servizio Sanitario del Raggruppa mento Subacquei ed Incursori "Teseo Tesei" 0 ° CV (SAN/parà/MSI) - Direttore del Servizio Sanitario del Raggruppamento Subacquei ed Incursori "Teseo Tesei".

Corrispondenza: STV(SAN/parà/msi Gianluca Degani - Ufficiale Addetto Sez. Gruppo Operativo Incursori - Servizio Sanitario del Raggruppamento Subacquei ed Incursori "Teseo Tesei" Marina Militare Italiana - Le Grazie (Portovenere), La Spezia. - e-mai l: gianluca.degani@marina.difesa.it 0

G Mecl Mil. 201 9; 169(2): 133-146

133

veicolare . Infatti, negli ambienti urbani

di tutto ciò vanno ricordate alcune situa-

condizioni standard, una modesta ma

con alte concentrazioni di CO, in alcune

zioni di produzione endogena di CO.

continua produzione di CO, da parte di

categorie di persone come commercianti,

Una minima produzione di CO endo-

una partico lare tipologia di cellule site

vigili urbani e operatori ecologici, la

geno si ha come prodotto finale del meta-

nelle pareti dell'intestino, che funge -

concentrazione di carbossiemoglobina

bolismo dei globuli rossi ed è perciò

rebbe da indispensabile regolatore dei

(HbCO) può arrivare fino al 5%. Altre

aumentato in pazienti con emolisi acute e

muscoli lisci del tratto gastrointestinale.

sorgenti significative di CO sono le raffi-

conseguenti a emotrasfusioni; (2). Ciò è

nerie di petrolio, gli impianti siderurgici

dovuta alla scissione del ponte A-metilico

e, più in generale, tutte le operazioni di

nel catabolismo dell'eme, che determina

saldatura. E' infine presente in concen-

una concentrazione ematica normale di

trazioni significative nel fumo di siga-

carbossiemoglobina dello 0,5-0,8%. (3)

retta ed è un pericoloso inquinante

Tossicologia Ad ogni atto res piratorio normale

È stato recentemente riportato che il

l'aria viene inspirata attraverso i bronchi

prodotto nel corso di incendi. Nel caso

livelJo di CO nell'espirium può aumen-

e giunge negli alveoli polmonari, da cui

dei soggetti fumatori, il livello di carbos-

tare, con valori medi intorno a 7 ppm, a

l'ossigeno passa nel sangue, combinan -

siemoglobina può giungere fino al 20%.E'

causa di numerose patologie flogistiche

dosi con l'emoglobina dei globuli rossi

definito un inquinante primario a causa

polmonari come bronchiectasie, (4)

nella

ossiemoglobina

che

della sua lunga permanenza in atmosfera

asma, (5) discinesia ciliare primaria, (6) e

trasporta poi l'ossigeno a tutti i tess uti .

che può raggiungere i quattro· sei mesi e

BPCO. (7) A proposito di produzione

Se però l'aria è contaminata da CO,

prop rio per questo motivo può essere

endogena di CO, va segnalata infine una

questo viene ad occupare il posto dell'os-

utilizzato come tracciante dell'anda-

curiosa scoperta effettuata da parte di un

sigeno legandosi all'emoglobina (HbCO)

mento

team di ricercatori della Mayo Clinic e

(Fig. 1). L'affinità del CO per l'emoglobina

pubblicata in Proceedings ofthe National

è di circa 240 volte maggiore rispetto a

temporale

degli

inquinanti

primari al livello del suolo.

Gli standard cieli' U.S. National Ambient

Academy of Sciences (8) : anche nell'ap-

quella dell'ossigeno. (9). L'emivita del CO

Ai r Quality Standards per l'aria degli

parato digerente si verificherebbe, in

è di 240-360 minuti (4-6 h) quando si

/

ambienti esterni (outdoor) per il CO sono di 9 ppm (40,000 microgrammi per metro cubo) per 8 ore, e 35 ppm per 1 ora (1) I livelli medi indicati per le case senza stufe a gas variano da 0,5 a 5 ppm che sono aggiustati, in presenza di stufe a gas, tra 5 e 15 ppm fino anche a 30 ppm o più in presenza di vecchie stufe.

Ai sensi della normativa vigente italiana (D.lgs 155/20 10 e D.P.C.M. 28.03.1983, ali.I tab.A) i valori limite per la protezione della salute umana sono rispettivamente: * 40 mg/m3 ( concentrazione massima oraria); * 10 mg/m3

Hb+eco- HbCO Carboxyhemoglobin le comp un

(concentrazione media massima trascinata sulle 8 ore).

Il CO è quindi uno dei costituenti del fumo di tabacco. Il CO prodotto in parte penetra nel sangue dei fumatori (mainstream) e in parte resta nel fumo dell'am-

Carboxyhemoglobìn ca11oot eany oxygen a11d carbon dlox.lde

J..

An • m

J, uflòc ri n

biente (sidestream), cosicché anche i non fumatori ne vengono esposti. A margine

134

(Hb02),

G Mt:d Mi i. 2019; 169(2): 133-146

Fig. 1 - Legame del Monossido d i Carbonio all'Emoglobina.

respira aria ambiente non inquinata, a

dei citocromi, come dimostrato da studi

patie, con insufficienza respiratoria o

livello del mare; è invece pari a 60 minuti

in vitro . L'effetto è dose-dipendente,

quando la domanda di ossigeno aumenta,

quando si respira 02 al 100% ed è infine

diretto e selettivo. L'ossido di carbonio

come nel corso di una attività fisica.(9)

pari a 23 minuti a 23 atmosfere assol ute

non sembra invece inattivare i citocromi

L'inalazione d i piccole quantità di

di 02. (10) La quota di CO inalato che

1A2 e 2El. (14)Il livello di carbossiemo-

questo compos to chimico può determi -

passa a ttraverso la barriera alveolo-

glob ina è comunque un indicatore utile

nare a ffaticamento e inso rgenza di

capillare oscilla fra il 58 e il 60%.

Gli effetti dannosi del CO sono una

per valutare i livelli d i CO all'interno

angina nelle persone con malattie cardio-

all'organismo. La quantità di carbossie-

vascolari croniche.

conseguenza della sua capacità di combi-

moglobina

dalla

In genere non si osservano sintomi di

narsi in forma quasi irreversibile con

concentrazione e durata dell'esposizione

intoss icazio ne di CO ad una concentra-

l'emoglobina, producendo carbossiemo-

al CO, dall'esercizio fisico, dalla tempera-

zione dello 0,01 % nell'aria inspirata

globina (HbCO), composto molto stabile,

tura dell'ambiente, dallo stato di salute e

poiché in ta l caso la saturazione di

che si forma quando un atomo di ferro

dal metabolismo dell'individuo.

emoglobina non s upera il 10%. Valori d i

formata

dipende

carbossiemoglobina s uperi ori a l 10%

viene rimpiazzato dal CO. La concen tra-

possono determ inare lieve sudorazione,

zione fisio logica di carbossiemoglobina nei non fumator i è compresa tra lo 0,3 e

Effetti sulla salute

tachi cardia, riduzione dell'attenzio ne.

Tali valori s i possono riscontrare nei

lo 0,7 %. Nei fumatori la concentrazione

fumatori molto forti (2-3 pacchetti a l

di carbossiemoglobina è mediamente del

Differenti livelli di carboss iemoglo-

4%. Nei forti fumatori essa può raggiun-

bina possono provocare d iversi tipi di

giorno), specie se i soggetti fumano in

gere anche il 15-20%. La trasformazione

effe tti negli individui colpiti, daJle d iffi -

spazi molto ristetti come gli abitacoli

del 50% di emogl obina in carbossiemo-

coltà res piratorie fino all'asfissi a. Livelli

delle auto o degli autotreni. Una concen-

globina può con durre alla morte.

di carbossiemoglobina inferio r i al 10 %

trazione amb ien tale di CO pari allo

provocano scars i sintomi clinici come la

0,05% in corso di attività fisica moderata

La presenza di carboss iemoglobina nel sangue riduce la quantità di Hb02

riduzione della vigilanza (15) e della

produce invece una concentraz ion e

circolante, spostandone la curva di disso-

massima capacità lavorativa (16) .

ematica di carbossiemoglobina del 20%,

ciazione verso sinistra, riducendo così la

A livelli del 10 -30% si manifestano

disponibilità di 02. Il trasporto di ossi-

invece rinorrea, cefalea, nausea •e verti-

Un grado di esposizione più prolun-

geno da parte del san gue, assicura to

gini fino a riduzione del visus e delle

gata o attività fisiche più impegnative

dall'ossiemoglobina, ne risulta quindi

funzio ni cognitive. Livelli di HbCO del 30-

causano saturazioni fra il 30 ed il 50% e

compromesso. La carbo ssiemoglobina è

40% sono associati a cefalea grave,

si potranno manifestare cefalea, irritabi -

pertanto un agente asfissiante, che

dispnea da sforzo, nausea, vertigini, offu-

lità, stato confusionale, distur bi visivi,

provoca ipossia e anossia tessutale.

scamento del visus, atassia, confusione

stordimento, nausea e vomito. Nella

mentale, obnubi lamento del sensorio e

intossicazione cronica di CO da fumo di

Altri meccanismi seco nd a ri tuttavia contribuiscono alla patogenesi della

svenimento.

con segni di cefalea leggera e pulsante.

tabacco gli effetti più prnnunciati e intensi si verificano nei fumatori bronco-

intossicazione. Infatti il CO si combina

Livelli superiori a l 50% provocano

non solo con l'emoglobina, ma anche con

tachipnea, convulsioni, coma e morte per

patici e nei cardiopatici. I sinto mi tipici

la mioglobina e la citocromossidasi, alte-

grave shock ed insufficienza cardiorespi-

comprendono vertigini, cefalea acuta,

ran do così anche la capacità di capta-

ratoria. Il segno più tipico di una grave

nausea, ronzii auricolari e cardiopalmo.

zione cli ossigeno a livello dei mitocondri

intossicazione ambientale da CO è un a

Un'ora di espos izione a concentrazioni

co n un meccanismo di competizione sul

colorazione caratteristica rosso ciliegia

dello 0,1 o/o nell'aria insp irata causa una

citocromo A3; (11) (12) tale fenomeno

della cute e delle mucose, dovuta al

concentrazione di carbossiemoglobina

può aiutare a spiegare la scarsa correla-

colore rosso brillante della carbossiemo-

pari al 50-80%, che pro durrà coma,

zione osservata fra la concentrazione di

globina. Per persone sa ne la morte si

co nvulsion i, insu fficienza respiratoria e

carbossiemoglobina ematica e la reale

verifica a concentrazioni del!' ordine del

morte. L'inalazione di concentrazioni

gravità dell'intossicazione. (13)L'ossido

50%, ma livelli più bassi possono già

maggiori di CO satura l'emoglobina così

di carbonio inoltre determina l'inibizione

risultare mortali in soggetti con cardio-

rapidamente

che

la

perdita

G 1ed Mii. 2019; 169(2): 133-146

della

13!

coscienza può avvenire improvvisa-

(22)e può rimanere nel sangue anche per

della saturazione, dagli operatori del

mente

più di 24 ore. Ciò può dipendere da

Gruppo

e senza

segni

pre moni tori.

Operativo

Subacquei

della

Quando invece l'in tossicazione è più

numerosi fattori come il sesso, l'attività

Marina Militare Italiana. Per immersione

graduale, il soggetto può accusare una

fisica e il tipo di ventilazione. (23) (24)

in saturazione s'intende

dim in uita resisten za alla fatica, dispnea da sforzo o addirittura a riposo.

un'attività

Il valore ottenuto con gli analizzatori

subacquea, svolta attraverso un impianto

di CO varia tuttavia anche in base al

integrato per immersioni profonde, che per tempi di esposizione porta gli opera-

I t essut i più sensibili agli effetti

tempo trascorso dall'ultima volta che si è

tossici del CO sono quelli con le più alte

fumato. Sebbene una certa esposizione

tori alla saturazione dei loro tessuti

richieste energetiche, cioè il tessuto

sia presente nella normale vita di tutti i

corporei col gas inerte utilizzato nella

nervoso e il miocardio, e questo sp iega

giorni, dovuta ad inquinamento am bien -

miscela respiratoria.

come i problem i cardiaci, neurologici e

tale esterno, a fumo passivo e a esposi-

psichiatrici siano manifestazioni cliniche

zione occupazionale, tuttavia la maggior

limite di gas inerte che può sciogliersi in

comuni dell'intossicazio ne, sia acuta che

causa degli alti livelli di CO è rappresen-

ogni singolo tessuto. Quando tale limite è

cronica, da CO (17). (18) (19)

tata dal fumo attivo di tabacco (25)

raggiunto per tutti i tessuti, si dice che

Per ogni quota esiste un quantitativo

l'organismo è in saturazione. Da tale momento l'organismo, purché rimanga

Ruolo del co come marcatore del tabagismo

Scopo

alla stessa pressione, non assorbe più gas inerte dal medium respiratorio.

Obbiettivo di questo studio è stato

Dato che la quantità di gas in erte

Il livello di carbossiemoglobina nel

mettere in rela zione i livelli di CO

assorbito dopo la saturazione non varia

sangue può essere determinato diretta-

presenti all'interno dell'impianto iperba-

più, anche il tempo della risalita decom-

mente tramite l' analisi del sangue, col

rico di Nave Anteo, a seguito di due

pressiva rimane costante qual unque sia il

rilevamento dell'HbCO, o misurando il CO

immersioni, svolte da team differenti,

tempo di permanenza in quota.

/

espirato. Per quanto riguarda quest'ul-

costituiti ognuno da tre operatori subac-

tima metodica, gli strumenti attualmente

quei.

nelle

operazioni

subacquee

in commercio forniscono il valore del CO

La prima immersione, svolta alla

complesse aventi tempi sul fondo di

in parti per milione (ppm) che può essere

quota di 50 metri e della durata di otto

lunga durata: gli operatori vengono

facilmente convertito in pe rcen tual e di

giorni complessivi, è stata svolta da

portati alla quota di lavoro, general-

carbossiemoglobina. (20) Ad esempio, se

soggetti non fumatori.

mente all'interno di una camera di

il valore di CO esalato è pari a 30 ppm, ciò

La seconda immersione, invece,

decompressione di superficie (DDC) ed

significa che il 5% dei globuli rossi

svolta alla quota di 60 metri e della

esposti sino alla loro saturazione. A quel

veicola CO.

durata di 9 giorni, è stata svolta da

punto i subacquei possono transitare

soggetti fumatori.

nella

Nelle persone che non fumano la concentrazione di carboss iemoglobina è

Vari

studi

supportano

la

Submersible

Decompression

forte

Chamber (SDC), vero e proprio ascensore

compresa tra lo 0,3 e lo 0,7%. Nei fuma-

evidenza che la misura zione del monos-

pressurizzato che trasporta gli operatori

tori la concentrazione media di HbCO è

sido d i carbonio nel respiro fornisce un

dalla superficie al sito di lavoro (Fig. 2).

del 4 %, riflettendo l'assorbimento del

immediato, non invasivo, semplice ed

Quale medium respiratorio per la satu-

CO col fumo inalato.

efficace metodo di conferma dell o status

razione possono essere usate l'aria atmo-

di paziente fumatore.

sferica o le miscele sintetiche a base di Elio.

Il valore ottenuto non indica esattamente il numero di sigarette fumate, ma

L'impiego dell'aria è limitato alle

fornisce una stima della quantità di fumo

operazioni a quote ammissibili per la

inalato. Questo tipo di misurazione si

Materiali e metodi

configura quindi come uno strumento

13.6

Ciò è anche particolarmente vantaggioso

respirazione in atmosfera a base di Azoto. Tuttavia, dati i lunghi tempi di

utile nel follow-up dei programmi per la

I dati presenti in questo studio sono

es posizione, in pratica non vengono

cessazione del fumo. Nella forma di HbCO

stati elaborati al termine di due immer-

effettuate operazioni in saturazione con

il CO ha una emivita di circa 5-6 ore (21)

sioni subacquee svolte con la tecnica

l'impiego di aria oltre i 15 m.

G M<:d Mil. 2019; 169(2): 133-146

di Oss igeno, Azo to, Helio, C02, perm ette anche di monitorizza re le concentrazioni di CO nell'ambiente.

Risultati Come s i può evincere dalla tabella 1, le concentrazioni di CO nel corso della seconda immersione non so no mai state inferiori alle 8 ppm, r aggiungendo picchi di 10 ppm, nelle ultime fasi della decompressione.

Lo stud io ha dimostrato una s tre tta correlazione tra i livelli di CO esa lato, il numero di sigarette fumate al gio rno e la durata in anni dell'abitudine tabagica.

In parti colare, sono stati riscontrati Fig. 2 - Subacquei del GOS svolgono immersione con Submersible Decompression

Cbamber (SDC).

li velli di CO mai inferiori alle 10 ppm ne ll' immersione co ndotta dagli operatori subacquei fu matori, in con trapposizione a livelli massimi di 2 p pm nel l' imm e r-

Nella larga maggioranza dei casi, per

mantenimen to

dell'id o nei tà

specia le

sione condotta da non fumatori.

le operazioni di saturazione si impiegano

(SMM IS 150), con un indice di mas sa

mi scele a base di Elio, con le quali sono

corporea (JMC) compreso tra 19 e 24,99.

iperbarico occupato da soggetti fumatori,

state acquisite quote operative di 300 m

Non presentano alcuna familiarità

non ha ca us ato l' inso rgere di sintomato-

e quote sperimentali di oltre 600 m.

Nello

specifico,

durante

queste

immersioni, oggetto del nostro studio, gli operatori sono rimasti all'interno dell'im-

Gli innalzamenti d i CO n ell 'impianto

per patologie cardiopolmonari vascolari,

logia particolare. Ciò sicura men te è stret-

all ergopatie, malattie del sistema immu-

tamente correlato al grado di tollera nza e

nitario, malattie polmona ri e di abete.

ass uefazione di questi soggetti a concen-

A differenza del primo team che non

tra z ioni

e levate

di

monossido

di

pianto iperbarico di Nave Anteo, pressu-

presentava soggetti con fattori di rischio

rizzato alla quota di lavoro, per cinque

modificabili p er pato logie cardiovasco-

Osservan do poi il grafico 1, è ben

carbonio.

giorni. Al termine delle attività, è stata

la r i e polmonari, il secondo, era formato

visibile un aumento delle concentrazione

eseguita una lunga decompressione sino

da tutti soggetti fumatori ( Sogg.1: 10

di CO al diminuire della pressione, oss ia

alla superficie, della durata quattro giorni.

sigarette al giorno da 5 anni: 0,5 x 6 = 3

mano a mano che la d ecompressione

Queste lunghe tempistiche di risalita

pack years ; Sogg.2 : 5 sigarette al giorno

degli operato ri procede.

sono dettate da esigenze fisiologiche

da 10 anni : 0,25 x 10 : 2,5 pack years;

Questo aumento, ancor più evidente nel

dell'organismo umano, che p ermanendo

Sogg. 3: 5 sigarette al giorno da 4 anni:

caso della seconda immersione, avviene

per molto tempo in immersione e quindi a

0,25 x 4: 1 pack years).

secondo quanto stabilito da ll a Legge di

pressio ni superiori a quella atmosferica,

Durante ogn i fase dell'immersione, la

Boyle, o legge isoterma: se s i mantiene

necessita di una graduale decompressione

misurazione qualitativa e quantitativa

costante la temperatura, il volume cli una

del gas inerte accumulato nei tessuti.

dei vari gas presente all'interno dell'im-

determinata massa di gas è inversamente

In entrambi i casi i tea m erano

pianto iperbarico, è stata effettuata

proporz ionale alla pressione. L'es pressione

formati da tre subacqu ei età compresa

mediante un Gascromatografo di ultima

matematica della legge di Boyle, a tempera-

tra i 23 e i 30 anni in piena operatività ed

generazione . Questo strume nto sofisti -

tura (t) costante, è

in possesso dei requisiti indispensabili al

cato, in grado di misurare le percentuali

PV = costante

G Mecl Mii . 2019; 169(2): 133-146

137

Tab. 1 - Concentrazioni di CO durante la decompressione nelle due distinte immersioni.

Discussione Questa analisi ha confe rmato che l'or-

CONCENTRAZIONE CO CONCENTRAZIONE CO CON OPERATORI CON OPERATORI NON FUMATORI FUMATORI

ganismo di un fumatore è in grado di rilasciare monossido di carbonio anche a 9 giorni di distanza dal consumo dell'ul-

"

tima siga retta e ha messo in evidenza,

SO metri

O ppm

0,2 ppm

45 metri

O ppm

0,6 ppm

40 metri

0,3 ppm

1 ppm

Dall'analisi di questi valori, ottenuti

35 metri

0,3 ppm

2 ppm

da una misurazione in un ambie nte

30 metri

0,4 ppm

4 ppm

fumatori pass.ivi possa no essere esposti a

25 metri

0,7 ppm

4,4 ppm

concentrazioni potenzialmente perico-

20 metri

0,8 ppm

6 ppm

15 metri

1 ppm

6, 7 ppm

10 metri

1,5 ppm

7 ppm

S metri

1,8 ppm

9 ppm

influenzi la pression e arteriosa, l'aggre-

SUPERFICIE

2 ppm

10 ppm

gazione piastrinica, l'increzione di cate-

quindi, i pericoli per la salute legati al CO contenuto nel fumo .

ristretto, è evidente inoltre, come anche i

lose di CO, se dovessero permanere a conta tto

con

soggetti fuma tori

in

ambienti chius i e poco arieggiati.

Sebbene l'a zione di basse dosi di CO per lungo tempo nei fumatori sani non

colamine, nè l'a umento

della

PCR,

tuttavia essa assume, per la su a elevata ./

affinità per l'emoglobina e per la capacità di determinare ipertrofia ventricolare destra e sinistra, un ruolo molto importan te nei fumatori con patologie cardiovascolari e respiratorie conclamate.

Analizzare il monossido di carbonio nell'espirato può essere fondamentale sia per il sanitario nella valutazione del paziente in tutte le fasi del suo percorso terapeutico, per verificare l'adesione dello stesso al programma di trattamento e per modulare al meglio ogni correzione dello stesso, sia per il paziente stesso, il quale può toccare con mano come l'astinenza faccia precipitare l'intossicazione da CO migliorando lo stato della sua ossigenazione (HbCO).

• CO con operatori non Fumatori

Conclusioni

• CO con operatori fumatori In conclusione, seppure sia un utile metodo di valutazione del paziente, la valuGraf. 1 - Andamen to della concentrazio ne di CO du ran te la decompress ione

138

G Mecl Mii. 2019; 169(2) : 133-146

tazione del CO non potrà mai sostituire la

valutazione della funzione polmonare.

L'analizzatore del monossido di carbonio, infatti, sia esso un apparecchio portatile o un gascromatografo come in questo caso, non potrà mai rilevare la capacità respiratoria o i flussi ventilatori, che sono misurati invece attraverso altri test come la spirometria semplice (per i flussi) oppure la

6. Hovarth, I, Loukides, S, Wodehouse, T, et al.: Nitric oxide and carbon monoxide in the exhaled air of patients with primary ciliary dyskinesia. 12 (suppi 28) : 347. s.l.: Eur Respir ], 1998.

J, et al.: Carbon monoxide assessmen t of smoking in chronic obstructive pulmonary disease.14: 493-502 .. s.l. : Addict Behav.

1989.

7. Crowley, TJ, Andrews, AE, Cheney,

spirometria globale con tecnica pietismografia (per i volumi e le resistenze).

Analizzare il monossido di carbonio nell'espirato, però, può avere un duplice vantaggio sia per il sanitario sia per il paziente.

Nel primo caso, il medico potrebbe disporre di un ausilio nella valutazio ne del paziente in tutte le fasi del suo percorso terapeutico: potrebbe verificare l'adesione del soggetto al programma di trattamento e modulare al meglio ogni correzione d ello stesso. Nel secondo caso, il paziente stesso potrebbe toccare con mano come l'astinenza faccia precipitare l'intossicazione da CO migliorando lo stato della sua ossigenazione (HbCO).

8. Monossido di carbonio intestinale. http://m ayoresea rch .mayo.edu/mayo/re search/gi_phys_ lab/carbon_monxide.cfm.

18. Norkool DM, Kirkpatrick JN.: Treatment of acute carbon monoxide poisaning with hyperbaricoxygen: a review af 115 cases.

14: 1168- 1171. s.l.: Ann Emerg Med, 1985.

19. Smith JS, Brandon S.: Morbidity from acute carbon monoxide poisaning at threeyear follow -up. 1: 318-321. s.l. : Br Med J, 1973.

20. Jones RH, Ellicott MF, Cadigan JB, Gaensler EA.: The relationship between alveolar and blood carbon monoxide concentrations during breathholding. 51: 553-564 .. s.l. : J Lab Clin Med, 1958.

9. Crofton J, Douglas A.: Malattie

de/l'apparato respiratorio. Mil ano : McGraw-Hill Li bri Italia, IV ed, 1991.

10. CA., Piantadosi.: Carbon monoxide,

oxigen transport, and oxigen metabo/ism.

2: 27-44.. s.l. : Journal of Hyperbaric Medicine, 1987.

11. Goldbaum LR, Ramfrez RG, Absalon KG.: What is the the mechanism of ca rbon

monoxide toxicity? 46: 1289-1291 . . s.l. : Aviat Space Environ Med, 1975.

12. Committee on Medicai and Biologie Effects of Enviromental Pollutants.

Carbon Monoxide. Washington DC: National Academy pf Sciences., 1977.

21. Peterson JE, Ste wart RD.: Absorption and elimination of carbon monoxide by inactiveyoung men. 21: 165-171. s.l.: Arch Environ Hea lth, 1970.

22. Crowley TJ, Andrews AE, Cheney J, et al .: Carbon monoxide assessment of smoking in chronic obstructive pulmonary disease. 14: 493-502. s.l. : Addict Behav, 1989.

23. Deller A, Stenz R, Forstner K, et al.: The

elimination of carboxyhaemog /abin: gender specijìc and circadian effects. 19: 121-126 32. s.l.: lnfusther Transfusmed, 1992.

24. Joumard R, Chiron M, Vi don R, et al.:

Bibliografia 1. Agency, U.S. Enviromental Protection.

2. Ronald F, Coburn Md.: Endogenous carbon monoxide production. s.l.: N Engl J Med 1970; 282: 207-209.

3. JD, Crapo: Danno polmonare da sostanze fisiche, chimiche e da aspirazione. Trattato di Medicina interna . Padova : Piccin Nuova Libraria, 1991.

4. Hovarth, I, Loukides, S, Wodehouse, T, et al.: lncreased /evels of exhaled ca rbon monoxide in bronchiectasis: a new marker of oxidative stress. s.l.: Tho rax, 53,86 7870, 1998.

5. Zayasu, K, Sekizawa, K, Okinaga, S, et al.: lncreased carbon monoxide in the exhaled air of asthma tic patients.156,1140-1143. s.l.: Am J Respir CritCare Med, 1997.

13. Somogyi E, Balogh I, Rubanyi G, Sotonyi P, Szegedi L.: New jìndings

concerning the pathagenesis of arnte carbon monoxide (CO) poisoning. 2: 31-39. s.l.: Am J Forensic Med Pathol, 1981.

14. WJ, Jusko.: Raie of tabacco smoking in pharmacokinetics. 6: 7-39. s.l.: Journal of Pharmacokinetics and Biopharmaceutics.

1978.

Mathematical models of the uptake af carbon monoxide on hemoglobin at low carbon monoxide levels. 411: 277-289. s.l. : Environ Health Perspect. 1981.

25. Jarvis MJ, Tunstall-Pedoe H, Feyerabend C, et al.: Biochemical markers of smoke absorption and se/freported exposure to passive smoking. 38: 335-339. s.l. : J Epidemiol Co mmunity Health, 1984.

15. Horvatb SM, Dahms TE, O'Hanlon JF.: Carbon monoxide and human vigilance.

23: 343-347 .. s.l. : Arch Envron Health, 1972.

16. Ekblom B, Huot B.: Response of su bmaximal and maximal exsercise at different /evels af carboxyhemoglobin. 86: 474-482. s.l. : Acta Phisiol Scand, 1972.

Disclosures: Gli Autori dichiarano nessun conflitto di interessi.

17. Dwyer EM Jr, Turino MG.: Carbon

Monoxide and cardiovascular disease. 321: 1474-1475. s.l.: N Engl Med, 1989.

Articolo ricevuto il 14.03.2019; rivisto il 29.08.2019; accettato il 02.09.2019.

G Med JvW . 2019; 169(2) : 133-146

13~

Analysis of biologica( damage induced by carbon monoxide measured during saturation dives Gianluca Degani*

Gabriele Lombardi **

Filippo Ricci

O

Giovanni Roffino

00

Summary-The a bi lity of car bon monox ide (CO), a to xic gas fo und in significant concen tra tions in ci ga r e tte smoke, to com bi ne almo s t irrevers ibl y with haem ogl ob in to giv e carb oxyh ae mog lo bin (H b CO) genera tes harm ful effects. The amoun t of HbCO in the bloods tream can be found thro ugh blo od tes ts or b y meas urin g th e ex hal ed CO. The purpose o f this study is to compare the concentrations of CO in the hyperbaric ch a mber during underw a ter dives o f two separate teams of d ivers of the lta lian Navy.

Key words: Carbon Monoxide (CO), tobacco darnage, scuba diving.

Key rnessages:

• Ca rb on mon oxi de is a d a nge rous pollutan t an d th e tiss ues mo st s ensiti ve to its toxi c effects a re tho se wit h t he high es t energy re quir eme nts , i. e. t he nervou s tiss ue an d myoca rdi um; • Cur ren t off-t he-s he lf ins trum en ts measu r e CO in parts pe r million (ppm), wh ich can be easily con verted in t o percentage of carboxyhaemoglo bin; ./ • The stu dy sho wed a d ose correlation be tween the amount of exha led CO, th e numbe r of cigarettes smoked per d ay, and the duration of the smoking ha bit over the yea rs.

Introduction Carbon monoxide (CO) is one of the

the environment. Like carbon dioxide

of gasoline vehicles in typical conditions

(C02), it is the result of the oxidation of

of slow urban traffic, e.g., idle engines,

carbon in the presence of oxygen. lt is

decelerati on, etc. For th ese reasons, it is a

therefore

recognised tracer of vehicle pollution. li

linked

to

combustion

most common air pollutants and a toxic,

processes that use organic fuels. In urban

is a fact that in urban environments with

colourless, odourless, and tasteless gas

areas, the main CO source is automotive

high concentrations of CO some catego-

generated by the incomplete combustion

traffic, s0 the highest concentrations are

ries of people, such as retail vendors,

of any substance containing carbon. lt is

found at peak traffic times. Most of this

traffic police, and street cleaners, show a

lighter than air and spreads qu ickly into

gas (up to 90%) comes from the exhausts

concentration of carboxyhaemoglobin

*

Lieutenant (Navy Medicai Corps, airborne, Underwater and Hyperbaric Medicine Specialist, Staff Officer, "Teseo Tesei" Scuba Raiders Group Medica! Service; ** Lieutenant (Navy Medicai Corps, Underwa ter and Hyperbaric Medicine Specialist), Chief, Hyperbaric Chambers Section - "Teseo Tesei" Scuba Raiders Group Medicai Service; 0 Lieutenant (Navy Medicai Corps, Underwater and Hyper baric Medicine Specialist), Chief, Generai Medicine Section - "Teseo Tesei" Scuba Raiders Group Medicai Service; 0 ° Captain (Navy Medicai Corps, airborne, Underwater and Hyperbaric Med icine Spec ialist) - Directo r, "Teseo Tesei" Scuba Raiders Group Medica! Service; Correspondence: LJG (Navy Medicai Corps, Underwater and Hyperbalic Medicine Specialist) Gianluca Degani - Staff Oflìcer, "Teseo Tesei" Scuba Raiders Group Medica! Service, Italian Navy - Le Grazie (Portovenere), La Spezia, ltaly - e-mail: gianluca.degani@maiina.difesa.it

140

G ,feci Mi i. 201 9; 169(2): 133-146

(HbCO) as high as 5%. Oil refineries, steel

norma i

blood

concentration

plants and, more generally, ali welding

carboxyhaemoglobin of 0.5-0.8%. (3)

Toxicology-related Considerations

of

operations are other significant CO

It has recently been observed that

sources. Finally, CO is present in signifi-

th e leve! of CO in exhaled br eath m ay

At each normai breathi ng action, air

cant con centrations in cigarette smoke

increase and reach average values

is inha le d through the bronchi, reaches

and is a dangerous pollutant produced

around 7 ppm. This is th e resu lt of

the pulmonary alveoli , and ente rs the

d uring fires. In the case of smokers, the

severa!

blood s tream, where it combines with

leve! of carboxyha emoglo bin can be as

diseases, such as bronch iectasis, ( 4)

the haemoglob in of the red blood cells

high as 20%. lt is considered a primary

asthma, (5) primary ciliary dyskinesia,

to

inflammatory

p ulmo nary

form

oxyhaemoglobin

(Hb02),

pollutant because it persists in the atm o-

(6) and chronic obstructive pu lmonary

which in turn transports oxygen to ali

sphere from four to six months. For this

disease (COPD). (7) Regarding the

tissues. However, if air is contaminated

reason, it can be used to t race the trend

endogenous

a

by CO, the latte r replaces oxygen by

of concentration of primary pollutants at

curio us d iscovery made by a team of

binding to h aemoglo b in (HbCO) (Fig.

ground leve!.

researchers from the Mayo Cl inic and

1). The affinity of CO far haemoglob in

pub lishe d

of the

is about 240 times greater th an

Standards for outdoor air referred to CO

National Academy of Sci en ces should

oxygen' s. (9). The half-life of CO is 240-

indicate a maximum concentrati on of 9

be noted. (8) Under standard condi-

360 minutes (4-6 h) when breathing

The U.$. National Ambient Air Quality

production

in

of

Proceedings

CO,

ppm (40,000 micrograms per cubie

tions , a modest but uninterrupted

un polluted ambient air at sea leve!; it is

meter) far 8 hours, and 35 ppm far 1

production of CO would occur in the

60 min ute s when brea thing 100 % 0 2

hour. (1)

digestive tract by a particular type of

and 23 minutes at 23 absolute atmo-

houses

cells located in the intestine walls.

spheres of 02 . (10) The proportion of

without gas stoves range from 0.5 to 5

They would act as an indisp ensab le

in hal ed

ppm. Where gas stoves are installed, t he

regulator of the smooth muscles of the

alveolar-capillary

range is bet\-veen 5 and 15 ppm and up to

gastrointestinal tract.

between 58% and 60%.

The

ave rage

levels

far

CO

pass ing

th rough

barrier

the

ranges

even 30+ ppm in case of old stoves.

Under the current Italian legisla tionl, the limits considered safe for human health a re: * 40 mg/

m3

(maximum hourly concentration); * 10 mg/m3

(m aximum

8 -h our average

concentration).

CO is on e of the constituents of tabacco smoke. Part of emitted CO penetrates the bloodstream of smokers (ma instream) and partly remains in the smoke (sidestream), so even

non-

smokers are exposed. Some situations of

.

Hb+ eCO = H bCO · 1

Carboxyhemoglobin

endogenous CO production should also

( t

bi compoond)

be mentioned.

Minimal endogenous CO pro du ctio n

Carboxyhèmoglobin e.annoi cany mygen and eatbon dioxide

occurs as a by-prod uct of red celi metabolism and is therefore higher in patients wi th acute haem olysis, or after bloo d transfusions (2). This is du e to the split-

oxaemia

J, tiffocation

ting of the A-methyl bridge into the catabolism of the haem, which results in a

Fig. 1 - Carbon monoxide binding to hemoglobin.

G led Mil . 2019; 169(2), 133-146

141

The harmful effects ofCO are a conse-

tion of CO exposure, amount of regular

quence of its ability to combine almost

physical exercise, ambient temperature,

than 10% can lead to sli ght sweating,

irreversibly with haemoglobin to give

health status and metabolism of indivi-

tachycardia and reduced attention. These

.) carboxyhaemoglobin (HbCO), a very

duals.

stable compound that forms when an iron atom is replaced by CO. The physio-

values can be found in very strong smokers (2-3 packets per day), especially

Effects on Health

logical concentration of carboxyhaemo-

if the subjects smoke in very tight spaces such as cars or trucks. An environmental

globin in non-smokers is between 0.3%

Different levels of carboxyhaemo-

CO concentrati on of 0.05% during mode-

and 0.7%. In smokers, the concentration

globin can cause different types of effects

rate physical activity produces a blood

is 4% on average. In heavy smokers, it

in individuals, from breathing difficulties

concentration of carboxyhaemoglobin of

can be as high as 15-20%. When 50% of

to asphyxiation. Levels of carboxyhaemo-

20%, with signs of light and pulsating

globin below 10% result in poor clinica]

headache.

haemoglobin

transforms

into

carboxyhaemoglobin, death can occur.

The presence of carboxyhaemoglobin in the blood reduces

ti!; amount of circu-

symptoms such as reduced alertness

A longer exposure or more deman-

(15) and max imum working capacity

ding physical activities cause saturation

(16).

between 30% and 50% and may result

lating Hb02 and pushes the dissociation

At a concentration of 10-30%,

in headache, irritability, confusion,

curve to the left, thus reducing the availa-

rhinorrhoea, headache, nausea and dizzi-

visual disturbance, dizziness, nausea

bility of 02 . The ability of the blood to

ness occur, to the point of reducing vision

and vomiting. In chronic CO intoxication

transport oxygen through oxyhaemo-

and impairing cognitive ability. HbCO

from

then

tabacco

smoke,

the

most

compromised.

level s of 30-40% are associated with

pronounced and intense effects occur in

Carboxyhaemoglobin is therefore an

severe headache, exertion dyspnoea,

smokers suffering from bronchopaty

nausea, dizziness, blurred vision, ataxia,

and patients with heart conditions.

globin

is

asphyxiating

agen t,

which

causes

hypoxia and tissue anoxia. /

Other

secondary ·

mechanisms,

menta! confusion, sensory torpor, and

Typical symptoms include dìzziness,

fainting.

acute headache, nausea, ear buzzing,

Levels above 50% cause tachypnea,

and heart palpitations. One hour of

of intoxicatio n. CO not only combines

convulsions, coma, and death from

exposure to 0.1 o/o concentrations in

with

with

severe shock and cardiorespiratory

inhaled ai r causes a 50-80% concentra-

however, contribute,to the pathogenesis liaemoglobin,

_b ut

also

myoglobin and cytochrome oxidase, thus

failure. The most typical sign of severe

tion of carboxyhaemoglobin, which will

altering the ability to capture oxygen at

environmental CO intoxication is a

induce coma, convulsions, respiratory

the leve! of the mitochondria due to

typical cherry-red colouring of the skin

failure and death. !nhalation of higher

competition on cytochrome A3 (11) (12).

and mucous membrane due to the bright

concentrations of CO saturates the

This mecha ni sm may help explain the

red colour of carboxyhaemoglobin. For

haemoglobin so quickly that loss of

poor correlation observed between the

healthy people, death occurs at concen-

consciousness can occur suddenly and

concentration carboxyhaemoglobin in

trations around 50%, but lower levels

without premonitory signs. When, on

blood and the actual severity of the

can already result in death in people with

the other hand, intoxication is more

intoxication. (13) Carbon monoxide also

heart disease, respiratory failure or

graduai, the subject may experience

inhibits of cytochromes, as demonstrated

when oxygen demand increases, such as

reduced resistance to fatigue, dyspnea

by in vitro studies. The effect is dose-

during physical activity.(9)

from exertion or even at rest.

dependent, direct, and selective. Carbon

Inhalation of small amounts of this

The tissues most sensitive to the toxic

monoxide does not seem to inactivate

chemical compound can cause fatigue

effects of CO are those with the highest

cytochromes

and angina in people with chronic cardio-

energy requirements, i.e. nerve tissue

vascular disease.

and myocardium, which explains how

1A2

an d

2El.

(14)

However, the leve] of carboxyhaemo-

142

10%. Carboxyhaemoglobin values higher

globin is a useful indicator for assessing

In generai, there are no symptoms of

heart, neurologica! and psychiatric

CO levels within the body. The amount of

CO intoxication at concentrations of

problems are common clinica! manifesta-

carboxyhaemoglobin that builds up

0.01 o/o in inhaled air, as in this case the

tions ofboth acute and chronic CO intoxi-

depends on the concentration and dura-

haemoglobin saturation does not exceed

cation (17) (18) (19).

G Mcd Mii. 2019; 169(2): 133-1 6

.:;

Role of CO as Tobacco Marker The amount of HbCO in the bloodstream can be measured through blood testing

The first team (non-smokers) carried

At each depth, individuai tissues can

out the first dive at a depth of 50 meters

adsorb a Jimited amount of inert ga s.

for a total of eight days.

When the limit is reached forali tissues,

On the other hand, the second team

we say the body has become saturated

(HbCO detection) or by measuring the

(smokers) took its dive at a depth of 60

and no Jonger absorbs inert gas through

exhaled CO. With regard to the latter method,

meters far 9 days.

respiration, provided the applied pres-

current off-the-shelf instruments measure

Severa] studies support the fact that

CO in parts per million (ppm), which can be

measuring carbon monox ide in breath

Once saturation is reached, the

easily

converted

into

percentage

sure is the same.

of

provides an immediate, non-invasive,

a mount of adsorbed gas does not change

carboxyhaemoglobin. (20) For example, if

simple and effective method to confirm

and the resurfacing decompression time

the value of exhaled CO is 30 ppm, this means

whether a patient is a smoker or not.

that 5% of red blood cells carry CO.

This is also particularly advanta-

In non-smokers, the concentration of carboxyhaemoglobin is between 0.3%

remains constant, whatever the time of spent at depth.

Materials and methods

geous in complex underwater operations with long times spent at depth. The

and 0.7%. In smokers, the average concentration of HbCO is 4%, reflecting

The data in this study were processed

the absorption of CO with inhaled smoke.

at the end of two saturation dives carried

depth, usually within a deck decompres-

The value obtained does not indicate

out by operators of the Italian Navy's

sion chamber (DDC), and exposed unti]

the exact number of cigarettes smoked, but

Diving Operations Group. Saturation

saturation occurs (Fig. 2).

provides an estimate of the amount of

diving is an underwater activity that

Atmospheric air or helium-based

smoke inhaled. This metric is therefore a

involves an integrated system for deep

synthetic mixtures may be used as the

useful tool in the follow-up of smoke-quit-

diving. Due to the exposure time, the

breathing medium for saturation.

ting programmes. In the form of HbCO, the

inert gas used in the respiratory mixture

CO has a half-life of about 5-6 hours (21)

saturates the body tissues.

operators are brought to the working

The use of air is limited to operations at depths where breathing in nitrogen-

(22) and can remain in the bloodstream for more than 24 hours. This may depend on a number of factors such as sex, physicaJ activity and the type ofventilation. (23) (24) However, the value obtained by means of CO analysers also varies according to the time that has elapsed since the last time you smoked. Although some exposure is present in norma] everyday life, due to external environmental pollution, passive smoking and occupational exposure, active tabacco smoke is the main cause of high CO levels. (25)

Purpose The purpose ofthis study was to relate the levels of CO present in the hyperbaric plant of Nave Anteo after following two dives carried out by separate teams, each team consisting of three scuba divers.

Fig. 2 - GOS divers during a dive by Submers ible Decomp ress ion Chamb er (SDC) .

G led Mii. 2019; 169(2): 133-146

14:

J

based atmos pher e is possible. However,

ment of the gases present in th e hyper-

levels of 2 ppm in non -smoking crew-

du e to long expos ure times, no sa turati on

baric system was carried out using a last-

members.

using air occurs below 15 rnet res.

generation gas chromatograph . This

No

particular

symptoms

were

In the vast ma jority of saturation

complex instrum ent can measure the

observed as the resu lt of the incr ease

dives, Helium -b ased mixtures are us ed,

percenta ge of Oxygen, Nitrogen, Helium,

of CO in the hy p e rba ric chamber occu-

through ~ hich operational d epths of 300

C02, as we ll as th e concentrati on of CO in

pi e d by smokers . This is certainly

m and exp erim en tal de pths of 600 + m

the environment.

close ly relateci to the degree of tole-

bave been reached .

r a nce and inurement of thes e sub jects

More specifically, durin g the dives that we ha ve studied, the operators rema.i ned

insid e

the

to

Results

hi gh concentra t ions of ca rbo n

monoxide.

hyperbaric

Graph 1 shows a clear increase in th e

ch a mb er of Nave Anteo a t work de pth

Table 1 shows that CO concentra-

concentra tion

of

CO

as

pressure

pressure for five days. At the end of the

tions duri ng the second dive reac h ed 8

decreases, i.e. as the crewmen decom -

activities, th e resurfacin g d ecompres-

ppm a nd above, with peaks of 10 ppm in

pression progresses.

sion took fou r days.

the last stages of decompression.

The long resurfacing time is dictated

This increase is even more evident in

The study showed a close correla -

the case of th e second dive due to Boyle's

by the physiological needs of the human

tion between exhaled CO leve ls, th e

Law, or isothermal law : provided the

body, w hich re mai ns un derwater, and

number of ciga r e ttes smoked per day,

temperature is consta nt, the volume of a

ther efore at pressures higher than atm o-

and the durati on of the smoking habit

given mass of gas is inversely propo r -

spheric pressure, fora long time. This is

in years.

tional to th e pressure. The mathematical

why gra du ai decompression of th e ine rt

In particu lar, levels ofCO never lower

gas accum ulated in the t issues is required.

tha n 10 ppm were found in smoking

expression of Boyle's Law at constant temperature (t) is:

In both cases, the teams were ma de

crewmembers, as op posed to maximum

P· V = constant

/

up of three fully oper ational dive rs aged between 23 and 3 0 yea rs. They fulfilled all the r eq uirement s of th e Navy spe cia l

Table 1 - CO conce ntrations during decompression in the two separate dives.

qualification (Navy cod e: SMM IS 150) and their body mass ind ex (BM I) ranged

CO CONCENTRATION IN NON-SMOKING OPERATORS

CO CONCENTRATION IN SMOKING OPERATORS

SO mts

O ppm

0,2 ppm

45 mts

O ppm

0,6 ppm

40 mts

0,3 ppm

l ppm

factors for cardiovascul a r and pulmo-

35 mts

0,3 ppm

2 ppm

nary diseases, the members ofthe second

30 mts

0,4 ppm

4 ppm

25 mts

0,7 ppm

4,4 ppm

20 mts

0,8 ppm

6 ppm

15 mts

I ppm

6,7 ppm

Crewman 3: 5 cigarettes/day over the

10 mts

1,5 ppm

7 ppm

last 4 years : 0.25 x 4 = 1 pack years.

S mts

1,8 ppm

9 ppm

SURFACE

2 ppm

10 ppm

bet\'!een 19 and 24.99.

They presented no fami liarity with card iopulrn onary

vascular

diseases,

allergies, immune system disord ers, lung diseases, or diabetes.

Unlike

the

m em b ers

had

fi rst

team,

whose

non-rnodifiable· risk

team were ali smokers.

Crewman 1: 10 ci garettes/day over th e Iast 5 yea rs : 0.5 x 6 = 3 pack years; Crewman 2: 5 cigarettes/day aver th e last 10 years: 0.25 x 10 = 2.5 pack years;

During each phase of t he dive, th e qu a litative and quan ti tative measure-

144

G Mec\ Mi i. 2019; 169(2): 133-146

Conclusions In conclusion, although CO assessmen t is a useful method to assess the patient's status, it can never replace Jung function

assessment.

The

car bon

monoxide analyser, be it a portab le device or a gas chromatograph as in this case, can never detect the respiratory capacity or the ventilation flows. Other tests do that, e.g., a s imple spirometry (flow) or global spirometry with plethysmography technique (volume and resistance) .

Meas uring

carbon

monoxid e

in

exhaled air, however, can have a twofold advantage for both healthcare professionals and patients . lt would support the evaluation of the

•

CO in non smoking operotors

•

CO in smoking operators

latter by the former in ali phases of therapy. One could check the compliance of the subject with the established treatment to ensure the best adjustments are

Graph 1 - Trend ofCO concentration during decompression.

made. Patients, on the other ha nd, can directly observe how abstinence from smoking precipitates CO intoxication and

Discussi on

does not affect blood pressure

Oli

platelet

improves their oxygenation (HbCO).

aggregation, nor increases catecholaconfirmed that a

mines or PCR, it has a very important role

smoker's body can release carbon

in smokers with cardiovascular and

monoxide even 9 days after the last ciga-

respira tory diseases because of its high

rette has been consumed and therefore

affinity for haemoglobin and the ability

underlined the health hazards related to

to determine right and left ventricular

CO contained in cigarette smoke.

hypertrophy.

This analysis

The analysis of these values that lies

Measuring carbon monoxide levels in

on measurements in a restricted envi-

exhaled air can be fundamental both for

ronment also clearly shows that even

health professionals who evaluate the

passive smokers can be exposed to

patients in ali their therapeutic stages

potentially dangerous concentrations of

and verify compliance with the treatment

CO shou ld they remain in contact with

and adjust it, and the patients them-

smokers in closed environments that are

selves, who can see with their own eyes

scarcely ventilated.

Although the action of low doses of CO for a long time in healthy smokers

how abstinence causes a drop of CO intoxication and a better oxygenation (HbCO).

Disclosures: The Authors declare that they have no relationships relevant to the contents of this paper to Disclose.

Manuscript received March 14, 2019; revised August 29, 2019; accepted September 2, 2019.

G Mecl Mii. 2019; 169(2): 133-146

14!

Il Sicursan è un applicativo creato al fine di risolvere il problema della trasmissione dei documenti sanitari in modo sicuro in ambiente elettronico. Il Sicursan è uno dei servizi che ti offre il Portale della Sanità Militare all'indirizzo www. san ita. di fesa. it.

Il Sicursan è un applicativo di uso estremamente semplice.

L'accesso è riservato ai possessori di CMD-medico e consente di criptare documenti, prodotti come di consueto, rendendoli illeggibili durante l'attraversamento delle vie informatiche documentali (ADHOC o equivalenti), e consente, :infine, di decriptare lo stesso documento da parte di un altro possessore di CMD-medico. Se qualcosa non ti è chiara, nel Portale è possibile trovare anche la gu ida all'uso del Sicursan.

Il portale Sanità è raggiungibile solo all'interno del la rete DIFENET, all'indirizzo www.sanita.difesa.it.

Sì,! ~'..'!,.!.l~r=_ _ -

- - - -- -

___

- --

-~------------,.......-__ __ ·---"-·-----,.--.--~ .... ---· puBLIC HEALTH AlERT•

~--.,...,.- ... .- ~.......... - . ~ o - + _ _ ,_

~.::.:-..::.."".";:.,""":".::--.:.:::"'"....,,_.;_. _,.. ..,..,_

~--... - -......_ .. ___... i.,,.,.__,. .. ____ _

...- ..........

- - -.. a.;;...~ · ,._,.__.......,.

SISAP

I

r

Metodiche di studio dell'assetto psicologico ed efficienza operativa del personale. Uno studio pilota Serena Cesi * L'introduzione della figura dell'Uffi-

di assessment psicologico e attitudinale

Il presente studio pilota va d unque

ciale Psicologo nell'ambito dei Comandi

nel più ampio quadro dell'idoneità psico -

nella direzion e di individ uare e sp eri-

Brigata di manovra, dapprima in via

fisica per l'impiego in operazioni. Ciò allo

mentare un set di strumenti diagnostici

sperimentale, resa poi strutturale dal

scopo di fornire alla linea di Comando un

adatto a ricercare nel personale in fase

2014, ha comportato la compenetrazione

aderente e prezioso strumento per

pre - approntamento le caratteristiche

della dimensione e delle attività psicolo-

l'identificazione, all'interno di un bacino

predittive di un efficace adattamento in

giche nelle diverse fasi del ciclo operativo

a sua disposizione, di personale in otti-

ambito operativo.

di impiego, a partire dall'approntamento

mali condizioni psicofisiche, con cui

in patria, per arrivare alla fase condotta

comporre la task organization.

in operaz ione e concludersi nel post deployment.

In questa cornice l'Ufficiale psicologo,

A tal proposito sono s tati indagati aspetti intrapsichici individuali (stili di

A tale scopo si è ipotizzato di indivi-

coping, resilienza, aspetti di personalità)

duare, a partire dal personale che avesse

e as pe tti interpersonal i (rete famil iare ed

mostrato un adeguato livello di adatta -

' operativa

extrafamiliare, rapporti con associazioni,

nella sua fun z ione di consulente della

mento

nel

gruppi sportivi, gruppi amicali) in modo

linea di comando per gli aspetti correlati

contesto libanese durante il mandato

da estrapolare e valutare a tutti i livelli i

all'e fficienza psicofisica del p ersona le,

della Brigata nell'operazione "Leonte

punti di forza dei militari che hanno

ed

efficienza

raccoglie, legge, riformula e risponde con

XV", le specifiche caratteristiche psicolo-

dimostrato una buona efficienza opera-

gli strumenti tecnici della propria profes-

giche che potessero essere considerate

tiva e resistenza agli stressors del

sione ai bisogni e alle domande poste dal

correlate a tale prestazione. Il compito di

contesto operativo estero.

comandante che, sempre più frequente-

selezionare i militari da includere nel

Il primo tra gli strumenti di cui s i

mente, comprende l'importanza della

campione è stato assegnato ai diversi

compone il set è il BFQ-21 (Big Five

dimensione psicologica e dell'elemento

comandanti di compagnia/squadrone

Questionnarie - 2J, un test di personalità

umano per il buon funzionamento del

che, nello specifico del contesto ope ra -

basato sulla teoria dei Big Five che indi-

proprio reparto.

tivo d'impiego, avevano avuto la possibi-

vidua cinque dim e nsioni fondamentali

Il presente progetto di studio nasce

lità di osservare attiva men te comporta-

per la descrizione e la valutazione della

nel 2014 nel contesto del Comando

menti ed atteggiamenti del loro perso -

personalità, in accordo con una tasso-

Brigata Meccanizzata "Grana tieri di

nale, riuscendo in tal modo a valutarne

nomia

Sardegna", dall'idea di inserire una fase

adattamento e rendimento lavora tivo.

comunità scientifica.

ampiamente

condivisa

nella

* Ten. Sa. (psi.) Stato Maggiore dell'Esercito, Ufficio di Psicologia Militare.

Corrispondenza: e-mail: sere na.cesi@esercito.difesa. it - Tel. 0647357131 - Sotrin 10371 31.

G Mecl 1iL 2019; 169(2): 147-154

14'

J

Costituito da 134 item, il test fornisce

stiche attitudinali e di personalità

nenti, la DRS-153 (Dispositional Res i-

un profilo che si articola nelle dimensioni

richieste da ll'istituzione mili tare, esso

li ence Scale). Lo s trum en to si basa sul

Energia, (orientamento fiducioso ed

valuta dimensioni

forza

pre supposto che la persona resiliente

entusiasta nei confronti delle varie circo-

possono subire cambiamenti nel corso

abbia in sé tre caratteristiche fon damen-

stanze della vita); Amicalità ( che include

della vita del soggetto, e che quindi

tali: commitment; challenge e control.

come

sarebbe opportuno rivedere dopo alcuni

Tali dimensioni sono riconducibili al

dare

anni dall'arruolamento, specialmente in

concetto di hardiness, il quale è stato

fase di approntamento.

elaborato alla fine degli anni Settanta per

ad

un

polo

caratteristiche

alt rui smo, il prendersi

cura,

supporto emotivo, e, al polo opposto ostilità, indifferenza ed egoismo); Coscien-

IL secon do strumento pro po s to, il

indicare quelle caratteristiche individuali

zio sità (che fa riferimento a caratteri-

COPE-NVI2 (Coping Orientation to

in grado di favorire la resilienza allo

stiche come la precisione e l'accuratezza,

Prob lem s

stress.

Experienced

nuova

l'affidabilità, la responsabilità e la perse-

versione italiana) , è un questionario

L'ultimo momento della fase di asses-

veranza); Stabilità e motiva (una dimen-

self-report che prende in considera-

sment previsto nello studio pilota era

sione molto ampia comprendente una

zione diverse mod al ità di coping consi -

costituito dalla somministrazione dell'in-

varietà di caratteristi.che collegate all'an-

derate stabili nell'individuo, pennet-

tervista semistrutturata (Fig 1 ), all'in-

sietà e alla presenza di problemi di tipo

tendo di individuare nel soggetto la

terno di un colloquio psicologico indivi-

emo tivo, quali depress ion e, instabilità

prevalen za di stili diversi nelle moda-

duale approfondi to della durata di circa

dell ' umore,

Ape rtura

lità di affrontare i p rob lemi e le diffi -

45 minuti. L'intervis ta semi -struttura ta,

mentale (interesse verso nuove idee o

col tà della vita. Tra le strategie indivi-

costruita ad hoc allo scopo di forn ire

irritabi lità);

duate troviamo q uell e o r ientate alla

ulteriori informazioni e supportare i dati

Non vi sono aspetti "giusti" o

soluzione del problema, la visione posi -

forniti al test, costituisce la traccia del

"sbagliati" nell a perso nali tà di un ind i-

ti va, le strategie di evitamento, l'orien-

colloquio e guida il lavoro dello psicologo

viduo : lo sti le di ciascuno ha i propri

tamento trascendente.

nell' indagine di 4 aree:

valori).

vantaggi e svantaggi, ma sicuramente

Le strategie di evitamento sono

attitudini e preferenze in riferimento

certi t ratti si confanno meglio di altri a

quelle maggiormente correlate con il

alla tipologia di compiti assegnati e

certe attività, ruoli o mansioni. I ri sul tati

disagio emotivo, mentre l'attitudine posi-

mansioni ricoperte (incarichi di ufficio,

a un test psicometrico come il BFQ-2

tiva e l'orientamento al problema si asso-

incarichi di comando e coordinamento,

consen tono di fare delle previsioni atten-

ciano a un minor disagio e maggior

incarichi addes tra tivi/operativi ed

dibili s u come la persona si comporterà

benessere. Infine, il sostegno sociale e

incarichi logistici), co n particolare

in una gamma sufficientemente ampia di

l'orien tamento t rascendent e non corre-

attenzione alla sfera della soddisfa-

situa zioni. Tali valori, nel nostro caso

lano con il disagio psicologico. Esso può

zione lavorativa e dell' engagement;

specifico, possono fornirci utili informa-

essere considerato uno strumento utile e

eventual i difficoltà incontrate nel

zioni su quali siano i range di valori otti-

psicometricamente valido per la misura

periodo della missione di natura stret-

mali che possono prevedere un adatta-

degli stili di coping nel contesto italiano.

tamente lavorativa, ma anche fisica,

mento ed un rendimento appropriato in

Nell'in dagine degli aspetti psicologici

familiare e relazionale e relative stra-

contesto operativo estero.

148

che gioco

individuali del militare, lo studio pilota

tegie di fronteggiamento (coping)

Tale metodologia così come indicato

ha previsto poi la somministrazione di

messe in atto per affrontare le diffi -

nel manuale ha una validità del profilo

uno strumen to di misurazione della

coltà stesse ;

variabile tra i 12 ed i 18 mesi.

"rob ustezza" psicol ogica dell'individuo,

aspetti connessi alla sfera motivazio-

Pertanto, anche se lo stesso stru -

intesa come la capacità di adattars i in

nale del militare riguardo l'impiego

mento viene utilizzato in ambito selettivo

modo efficace a condizioni di stress acu to

estero, differenziando tra una motiva-

concors ual e allo scopo di individuare i

e a superare eventi stressa nti senza

zione prevalentemente intrinseca o

soggetti che rispecchi a no le caratter i-

ripo rtare cons eguenze negative perma-

estrinseca;

G Med Mii. 2019; 169(2): 147-154

INTERVISTA SEMI-STRUTTURATA

1. CARRIERA MILITARE ED ESPERIENZE ALL'ESTERO

• Descriva brevemente la sua carriera militare evi denziando i reparti in cui ha lavorato e gli in carichi ricoperti.

• In quali dei sopracitati contesti si è sentito p iù adeguato/realizzato e perché?

• A quali operazioni all'estero ha partecipato e con quale incarico?

• Durante le missioni, quali sono state le principali difficoltà a cui ha dovuto far fronte? Come si è comportato per s uperarle?

• Saprebbe raccontare il momento in cui si è sentito meglio e quello in cui si è sentito peggio nel corso di una missione all'estero?

2. AREA FAMILIARE

• Descriva brevemente com'era composta la sua famiglia al momento dell'ultimo impiego in T.O. • Ognuno di questi cerchi rappresenta un gruppo sociale o un'istituzione con cui la sua famiglia è in rapporto, può collegarl i con una linea continua se valuta il rapporto come forte, tratteggiata se debole e doppia se conflittuale.

2a . COPPIA

• Come descriverebbe la sua coppia allo stato attuale?

• Cosa pensa che vi abbia spinto l'uno verso l'altra quando vi siete scelti?

• Come è stata presa la decisione che lei avrebbe partecipato all'ultima missione?

2b. FAMIGLIA

• Mi può raccontare come si svolge abitualmente la sua routine familiare?

• Come funziona la gestione della casa?

• Come organizzate le vacanze ed il tempo libero?

• Come gestite solitamente le azioni educative e disciplinari verso i figli?

• Come sono i rapporti con le rispettive famiglie d'origine?

• Questa missione è stata la prima esperienza di distacco nella sua famiglia?

• Quali problematiche familiari si sono presentate e come avete deciso di affrontarle?

• Quali cambiamenti sono awenuti nella sua famiglia in seguito alla missione?

• Se le chiedessi di rivelarmi il "segreto" per mantenere il benessere in missione, come risponderebbe?

Fig. 1

G Med Mil. 2019; 169(2): 147-154

14~

legame debole legame forte

-+-++

legame conflittuale

Fig. 2 - Ecomappa

composizione e s t ruttu ra fam iliare

legame e la di r ezio n e d el sos tegno

co p pia,

(Fig. 2), ch e con s ente l'ana lisi del

forni t o o ricevuto, sia esso di natura

presenza ed età dei 1 igli, divisione

co ntesto sociale in cui la fami glia è inse-

emotiva, orga ni zzativa, economi ca.

dei ruol i, rapporti con la fami glia

rita attraverso la rappr esent azione

a llarga ta, m od alità d i gestione de lla

grafica de i d ivers i sis tem i con cui è in

( cara tte r istiche

150

proccio eco lo gico, defini to "eco m appa"

de lla

se p arazione, ecc .) , rete sociale e

re laz ione. Inserendo la fam igli a del

poss ibilità d i supporto.

s ogge tt o

In merito a q ues t 'u ltim o punto,

ce ntr a le, è possibile inserire in que ll i

all 'i nterno d ell' intervis ta è s t a t o inte-

che la circonda no gli altri gr upp i s ociali

in terv istato

ne l

cerchi o

gra to un o stru me nto per la val utaz ione

co n cui e ssa si rapporta, specificando

delle reti extrafamilia ri m ut uat o dall'ap-

con le diverse frecce la t ipo logia d el

G Mcd Mii. 2019; 169(2} 147-154

Disclosures: L'Auto r e dich iara nes s un conflitto d i in teressi.

Art icolo ricevut o il 11 .10.2018; rivisto il 31.10.2018; accettato il 06 .05.2019 .

Methods for studying the psychological structural and operational efficiency of personnel. A pilot study Serena Cesi *

Military psychologists 1

who were

mechanised brigade after the leadership

The purpose of this pilot study is to

the

decided to include psycho-vocational

define and test a set of diagnostic tools to

command structure of the manoeuvre

assessments as part of the broader

identi fy the predictors of effective adap-

brigades - have become a permanent

framework ofpsychological and physical

tation on operations in personnel in the

asset ofthese units in 2014. Therefore, the

fitness for deployment on operations.

pre-deployment phase.

psychological dimension and its related

The aim of this assessment was to

In this regard, in d ivid uai intrapsy-

activities have become part of the diffe-

provide the chain of command with an

chi c aspects - e.g., coping styles, resi-

rent phases of the ope rational cycle, i.e.,

actionable tool to identify and pool

lience, aspects of personality - and

pre-deployment phase at home, deploy-

personnel in optimal psychological and

interpersona l aspects - e.g., family and

ment, and eventually post-deployment.

physical conditions for task organisation

non-family networks, relations with

purposes.

associations, sport groups, or fr ien dly

experimentally

-

embed ded

in

Through their professional tools, the military psychologists are the consul-

The personnel with highest ratings in

groups - have been investigated to

tants of the chain of command for

terms of adaptation and operational

pinpoint and eva luate, at all leve ls, the

psychological and physical efficiency of

performance during the deployment of

strengths of personnel who have

personnel. They collect, read, reformu-

the brigade on Operation Leonte XV in

shown good operational efficiency and

late, a nd respond to the needs and

Lebanon bave been selected with a view to

resistance to th e stressors in foreign

questions posed by the Commanding

identifying the peculiar psychological

operations.

Officers. The latter increasingly under-

characteristics connected to such perfor-

The first of the tools is the BFQ-21

stand the importance of the psycholo-

mance. The company/squadron comman-

(Big Five Questionnarie - 2), a persona -

gical dim ension and of the human

ders have chosen the personnel to be

lity test that relies on the theory of the

element for the proper functioning of his

included in the sample, as they were direct

Big Five. lt considers five fundamenta l

department.

observers of behaviours or attitudes on

dimensions to describe and assess perso-

This study was launched in 2014

operation and have rated the adaptation

nality based on a taxonomy widely

within the 'Granatieri di Sardegna'

skills and performance of each individuai.

shared in the scientific community.

* 1st Lt. Psy.D., Office of Military Psychology, Army Generai Staff.

1 Note ofTranslator: In Italy, military psychologists hold the rank of 2 nd Lieutenant and above.

Correspondence : e-mail: serena.cesi@esercito.difesa.it -Te!. 0647357131 - Sotrin 1037131.

G J\'1ed Mii. 20 19; 169(2): 147-154

151

Consisting of 134 items, the test

However, while this test is used to

without reporting permanent negative

includes a profile divided into factors,

select personnel with the aptitude and

consequences. ltis the DRS-153 (Disposi-

namely:

personality requ ired to serve in the mili-

tional Resilience Scale) test. It is based on

Energy, a confident and enthusiastic

tary, it also considers that dimensions

the assumption that resilient people have

approach to the many circumstances

may change as the subjects' lives

three

of ]ife;

progress. It would therefore be appro-

commitment, challenge, and control.

includes

priate to re-test the subjects a few years

These can be traced back to the concept

altrui sm, caring, giving emotiona l

after recruitment, especially during the

ofhardiness, which was developed at the

support, and, at the other end, hosti-

pre-deployment phase.

end ofthe 1970s to indicate those indivi-

,•

•

Agreeableness,

which

lity, indifference, and selfishness;

(Coping

Orientation

to

namely

duai characteristics capable of promo-

Consc ientiousness, which refers to

COPE-NVI2

characteristics such as precision and

Problems Experienced - new ltalian

The last part of the assessment phase

accuracy, reliability, responsibility

version). A self-report questionnaire, it

in the pilot study was a semi-structured

and perseverance;

takes into account different coping stra-

interview (Picture 1), within an in-depth

Emotional stability, a very wide

tegies that are considered stable in indi-

individuai psychological interview that

dimension including characteristics

vid uals. The prevalence of different

lasted about 45 minutes. The semi-struc-

relateci to anxiety and emotional

styles in the way problems and the diffi-

tured

issues, such as depression, mood

culties oflife are dealt with can therefore

purpose to acquire further information

instability, irritability); and

be identified. Solution-oriented, positive

and support the data provided to the test.

Openness, i.e., interest in new ideas or

vision, avoidance, and transcendent

lt is also the blueprint for the psycholo-

values.

orientation are among the identified

gical interview and guides the psycholo-

There are no 'right' or 'wrong'

strategies.

gists' work as they investigate four areas:

ting resilience to stress.

interview

was

designed

on

aspects to the personality of an indivi-

Avoidance stra tegies are mostly

aptitude and preferences referred to

duai. Our individuai style has its own

relateci to emotional distress, while a

the tasks and job assigned, that is,

advantages and disadvantages, but

positive and solution-oriented attitude

office, command and coordination,

certain traits are definitely better suited

are associateci with less distress and

training/operational, and logistica]

than others to activities or tasks or to

greater

positions, with special attention to job

fulfil roles. The results of a psychometric

support and transcendent orientation do

satisfaction and engagement;

test such as the BFQ-2 allow the testers

not correlate with psychological distress.

any physical, family or relational diffi-

to make reliable predictions about what

The COPE-NVI2 can be cons idered a

culty or any difficulty strictly relateci

the behaviour of a person will be in a

useful and psychometrically valici tool to

to work that subjects have encoun-

sufficien tly wide range of situations. In

measure the coping styles in the ltalian

tered during the deployment, and the

our case, the recorded values can reveal

context.

related coping strategies adopted;

useful information about the optimal

152,

The second too l we propose is the

basic characteristics,

In

well -being.

investigating

Finally,

the

aspects

individuai

motivati on of military personnel with

range for effective adaptation and perfor-

psychological

military

regard to deployment abroad; a diffe-

mance in an operating environment

personnel, this pilot study a!so included a

rence was made between predomi-

abroad.

test to

nantly intrinsic or extrinsic motiva-

measure

the

of

socia]

psychological

The manual specifies that, based on

'strength' individuals, i.e., the ability to

tion;

this methodology, the profil e remains

adapt effectively to conditions of acute

family composition and structure, i.e.,

valid for 12 to 18 months.

stress and to overcome stressful events

characteristics of the couple, existing-

G Med Mii. 2019; 169(2): 147-1 54

SEMI-STRUCTURED INTERVIEW

1. MILITARY CAREER ANO DEPLOYMENTS ABROAD

• Provide a short description ofyour military career mentioning the units where you served and your job(s).

• ln which of the contexts you have mentioned you feel you were fulfìlled/have gained a sense of achievement? Why? • What operations abroad did you deploy on? What was your job?

• What were the main difficulties you had to face during deployments? How did you respond to overcome those difficulties?

• Can you recali a moment when you felt better and one when you felt worst during a deployment abroad?

2. FAMILY ECOSYSTEM

• Briefly describe the composition of your family during your most recent deployment to an operational theatre.

• Each ofthese circles represents a socia! group or an institution your family has a relationship with. Connect them: with a continuous line ifthe relationship is strong; dashed line ifthe relationship is weak; double lin e ifthere is a conflict in the relationship.

Za. COUPLE RELATIONSHIP

• How would you describe your current relationship with your partner at present?

• What do you think attraeteci you and your partner the one to the other when you chose each other?

• With reference to the most recent deployment, how did your partner react to the fact that you were going?

Zb. FAMILY ROUTINES

• Can you tel1 me what your regular family routine is?

• How do you manage the house?

• How do you organise holidays and free time?

• Concerning your children, how do you manage education and administrate discipline?

• How are the relationships with the respective families of origin?

• Was the recent deployment the first time you were separateci from your family?

• What family problems emerged and how did you manage them?

• What changes occurred in your family due to your deployment abroad?

• If I asked you to tel1 me the "secret" of well -being during deployments abroad, what your answer would be?

Picture 1

G Med Mil . 2019; 169(2): 147-154

1$::

weak links strong links

+++

conflict links

Picture 2 - Echomap.

154

children and th eir age, separation of

ta ry psychologists to analyse the famil y's

received, whether of an emotional, orga-

ro les, re lations with the extended

socia! context through a graphical repre-

nisational or economie nature.

family, how separatio/is managed, etc.,

sentation of different relational systems.

socia! nel:\1/ork and support options.

The fami ly of the interviewed person is

With regard to the last point, the

shown in the centrai circle, while other

in terview includes a tool to evaluate

socia! groups are in other surrounding

extra -fami ly networks. Borrowed from

circles. Differen t connecting arrows

the ecologica! approach and known as

specify the type of connection and the

'ecomap' (Picture 2), it all ows the mili -

direction of support, either provided or

G Med Mil. 2019; 169(2): 147-154

Disclosures:

The Author declares that he has no relationships relevant to the conte nts of this paper to Disclose.

Manuscript received October 11, 2018; revised October 31, 2018; accepte d May 06, 2019 .

Studio pi Iota. Assetto psicologico ed efficienza operativa Salvatore Poccia * Riassunto - Il p rogetto d i studio na sc e con l'in ten to di val uta re l'op p or tuni tà e la necess ità cl i ind ividuare una fase di assess m ent ps ico logico ed attitudinale in seri to nel pi ù ampio quadro de ll 'id on e ità ps ico- fis ica per l' imp iego in opernio ni. L' as s essm e n t indi vidua le è stato effe ttua to co n un set di stru men t i cos ì s t ru tturato: Bi g Fiv e Qu es t ionna ire-2; COP E-NV I; DSR-15; Inte r vis ta s em i-str utt urata crea ta ad hoc. La s omm ini s tra zio ne d ei t est e d ell'i nte rv ista è s ta ta effettua ta n el pe ri o do ge nn aio - fe bbra io 20 1 5. Il camp ione oggetto di stud io era costituito da 45 s ogge tti, selezio nati da i Coma ndanti di compagnia/sq ua dro ne t ra q uelli che, imp iegati ne l contesto o pe rativo lib a n ese du r ante l' ope raz ion e "Leo nte XV", avessero forn ito una pres tazio n e su l p iano pro fe ss ion ale e persona le impecca bile.

li prese nte studio pi lota va du nqu e a d indagare s ia aspetti intrapsich ici in d ivi dua li ch e as p ett i in t rpersona li in m odo da estra pola r e e va lu ta r e a t utti i livelli i p unt i di for za de i mil itari che ha n no d imostra to un a b uon a effic ie nza op e rativa e res iste nza agli st ressors de l co n tes to ope ra ti vo es t ero.

Parole chiave: Leo nte XV, ido neità ps ico logica, tea tro opera tivo, stressors, big five , coping, hard in ess.

Messaggi chiave: • assess m en t ps ico logi co ed attitudin ale pe r l' impi ego in operaz ion i; • efficienza op er at iva e res iste nza ag li st re ss ors d el contes to opera t ivo estero.

Introduzione

ideando uno studio pilota, dal valore

Scopo

prevalentemente qualitativo, che potesse L'obiettivo gen e rale del lavoro è

Il presente p r ogetto d i studio nasce

mettere in relazion e alcune caratteri-

con l'obiettivo di individua re una proce-

stiche psicologiche con l'adatta mento del

consistito nell'individuazione del le carat-

dura di valutazione psicologica ed attitu-

personale militare al contesto operativo

t er isti che ps icologiche correlate al buon

dinale inserita nel più ampio quadro

estero. Ciò al fine di individuare quali

adattamento del personale mili tare nel

dell'idoneità psico-fi sica per l'impiego in

aspetti potrebbero risultare "predittivi"

teatro operativo.

operazioni. Ciò allo scopo di per me ttere

di buon adattamento e benessere psico-

alla linea di Comando di orientare i.n

logico durante il deployment operativo

ambito operativo la risorsa umana di cui

fuori area.

dis pone in maniera efficace e funzional e

In un'o ttica sistemica che vede

Obiettivi particolari sono stati: 1. Ricavare indicatori predittivi di buon

adattamento da utilizzare come obiettivi da perseguire nell'approntamento;

alle reali ed effettive es igen ze conte-

l'uomo inserito nei molti contesti sociali

stuali.

di cui fa parte, dalla famiglia nuclea r e a

2. Individuare il ra nge valoriale ottimale

Posto che allo stato attuale non esiste

quella allargata, sino all'ist ituz io ne per

relativo alle caratte r istiche che il

alcun a cornice normativa che prevede

cui lavora, l'efficienza operativa non può

personale dovrebbe possedere p er

questo genere di idoneità, si è pensato di

che essere il ris ultato della presenza di

ess ere impiegato fuori area, lavo-

iniziare a lavorare in quella dire zione,

fattori di protezione attivi a tutti i livelli.

rando nella dire zione di una possibile

* Ten . sa. (psi) - Ufficiale psicologo - Comando Forze Operative Sud - Napoi.

Corrispondenza: e-mail: coordinatorepsicologo@comfopsud.esercito.d ifesa.it

G Med Mil. 2019; 169(2): 155-172

15.

valutazione del personale da impie-

principali eenergia, amicalità, coscienzio-

hoc.

sità, stabilità emotiva, apertura mentale)

3. Sperimentare un set di strumenti

Il campione oggetto di studio è costi-

e alla scala di validità Lie.

gare all'estero;

:

2. Intervista semi-strutturata creata ad

Nella figura 2 vengono riportati

diagnos tici adatto ad orientare l'im-

tuito dal personale in servizio selezio-

piego del personale in ambito opera-

nato

tivo.

compagnia/squadrone tra quelli che,

relativi alle sottodimensioni indagate dal

Di seguito le aree indagate:

impiegati nel teatro operativo libanese

BFQ-2 (dinamismo, dominanza, coopera-

dai

Comandanti

di

graficamente i valori medi del campione

1. Esperienze, motivazione, organizza-

durante l'operazione "Leonte XV", hanno

tività, cordialità, perseveranza, scrupolo-

zione e struttura familiare (fase del

fornito una prestazione sul piano profes-

sità, controllo dell'emozioni, controllo

ciclo vitale, modelli relazionali, rigi-

sionale/lavorativo e personale ineccepi-

degli impulsi, apertura all'esperienza,

dità vs flessibilità);

bile.

apertura alla cultura) e le due sottodi-

Tale campione individuato è stato poi

2. Struttura di personalità;

ulteriormente

3. Strategie di coping;

ridotto

in

maniera

"casuale" in fase di elaborazione e strut-

4. Resilienza.

mensioni della scala di validità (lie moralistic e lie egoistic ).

I soggetti hanno

probabilmente

L'ipotesi di ricerca era che sarebbe

turazione dello studio. Il personale

fornito una qualche falsificazione in

stato possibile creare una procedura per

oggetto del campione è appartenente ai

senso positivo (Fig. 3). In questo caso

l'orientamento

reparti dipendenti del Comando Brigata

potrebbero aver cercato di dare una

Granatieri di Sardegna.

immagine migliore di loro volontaria-

all'impiego

estero

mettendo a sistema le attitudini del militare con le sue caratteristiche di persona-

Il numerico del personale coinvolto è

mente, più di quanto avviene per la

lità e la fase del ciclo vitale in cui si

di 45 soggetti così divisi tra i reparti: 26

maggior parte delle persone. La distor-

trovano lui e la sua famiglia attuale.

soggetti del 1° Rgt Granatieri di Sardegna

sione, nel suo complesso, non risulta

La presente ricerca pilota va dunque

(58% del campione), 9 soggetti del

tuttavia eccessivamente pronunciata e

ad i.ndagare sia aspetti intrapsichici indi-

Reparto Comando e Supporti Tattici

tale da invalidare i risu ltati. Tale aspetto

viduali (gli stili di coping, la resilienza, gli

(20% del campione), 10 soggetti del1'8°

era in parte atteso e potrebbe essere

aspetti di personalità) che aspetti inter-

Lancieri

ridotto utilizzando una correzione di tipo

personali (rapporti familiari, rapporti

campione).

con associazioni, gruppi sportivi, gruppi

[I

di

Montebello

(22%

del

personale segnalato/selezionato è

competitivo,

ciò

permetterebbe

amicali) in modo da estrapolare e valu-

costituito per il 93 % da soggetti di sesso

rispettivo

tare a tutti i livelli i punti di forza dei mili-

maschile e per il restante 7% da soggetti

"soggetti in situazione competitiva".

tari che hanno dimostrato una buona effi-

di sesso femminile.

cienza operativa e resistenza agli stres sors del contesto operativo estero.

di

confrontare i risultati del campione con il gruppo

di

riferimento

Il profilo di personalità relativamente

Relativamente alle diverse categorie

alla dimensione "energia" (Fig. 4) indica

è così rappresentato: 2,3% ufficiali, 13%

che i soggetti del campione sono dina-

sottufficiali ed il restante 84, 7% da

mici, vivaci e pieni di iniziativa. Nelle

graduati.

situazioni di gruppo manifestano un

Materiali e metodi

atteggiamento propositivo ed entusiasta, apportando spesso un contributo fattivo

Assessment individuale effettuato

Risultati

e comunicativi, anche con le persone con

con un set di strumenti così strutturato: 1. Batteria testologica composta da: Big

Nella tabella 1 vengono riportati i

le quali hanno meno confidenza, sono

Five Questionnaire-21 per la valuta-

dati relativi alle medie dei punteggi T

sufficientemente sicuri di sé ed in grado

zione della personalità, COPE-NVl2

ottenuti dai soggetti del campione

di esprimere il proprio punto di vista in

(Coping Orientation to Problems

oggetto di valutazione al test BFQ-2.

Experienced) per gli stili di coping,

:1S6,

alle iniziative del gruppo stesso. Loquaci

maniera assertiva. Non si tirano indietro

A seguire, nella figura 1, vengono

quando devono convincere gli altri della

DSR-153 (Dispositional Res ili ence

riportati i grafici delle medie dei punteggi

validità delle loro opinioni, anche se a

Scale) per la valutazione della resi-

T dello stesso test ottenute dal campione

volte finiscono per adeguarsi, se questo

lienza;

relativamente alle cinque dimensioni

serve ad evitare discussioni o conflitti.

G Med Mil. 2019; 169(2): 155-172

Tab. 1 - Medie dei punteggi Te deviazioni standard delle dieci sottodimensioni del test BFQ-2.

DIMENSIONI PRINCIPALI E SOTTODIMENSIONI

MEDIA PUNTEGGI T CAMPIONE

DEVIAZIONE STANDARD

Energia (E)

58

9,85

Amicolitò (A)

61

7, 24

Coscienziosità ICJ

59

8,09

Stabilità emotiva IS)

66

7,10

Ape rtura mentale [M)

57

9,09

Lie ILI

63

8,74

Dina mismo (Di)

58

8,45

Dominanza [Do)

55

9,85

Cooperativitò (Cp)

60

7,24

Cordial ità [Co)

59

7,06

Scrupolosità (Se)

56

8,56

Perseveranza [Pe)

60

7,90

Controllo delle emozion i (Ce)

65

6,34

Controllo degli im pulsi [Ci)

62

7,98

Apertura a llo cultura (Ac)

62

7,98

Aper uro all'esperienza (Ae)

56

9,34

Lie egoistic (Le)

61

8,72

Li emorolistic (Lm)

60

8,30

I

I

I

I

ENERGIA

I

I I I

I I I I

I I I I

I

I

I

I

I

I

AMICALITÀ

COSCIENZIOSITÀ

STABILITÀ EMOTIVA

APERTURA MENTALE

I I I I I

LIE

25

MOLTO BASSO

35

BASSO

45

IIEOIO

55

ALTO

65

MOLTO ALTO

75

Fig. 1 - Grafico delle medie de i puntegg i T delle cinqu e dimens ioni principali del BFQ-2 .

G Med Mi i 2019; 169(2): 155-172

15',

Sul lavoro non si caratterizzano per uno

LIE MORALISTIC

spi rito particolarmente competitivo, ma

UE EGOISTIC

non amano le sconfitte e si preoccupano

APERTURA ALL'ESPERIENZA

di non sfigura re di fronte ai colleghi.

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

APERTURA ALLA CULTURA

Nelle attività di grup po possono assu -

CONT ROLLO DEGLI IMPULS I

mere la lea dership, se nza sgomitare per

CONTROLLO DELL'EMOZIONE

questo. Hanno un ritmo di vita e di lavoro

PERSEVERANZA

p iuttosto sostenuto e vengono per

SCRUPOLOSITÀ CORDIALITÀ

questo descritti dagli altri come energici,

I

I

I

I

I

I

I

I

I

COOPERATIVITÀ

operosi e res istenti alla fatica. Sono

DOMINANZA

infatti pieni di impegni e cose da fare, che

.....,

DINAMISMO

affrontano sempre con energia e vigore.

2S

~TQ~

35

Per questo sono adatti a svolgere attività professionali che compo rta no un note-

45

--

ss

..., o

6S

"'°"-TO ""-TO

75

Fig. 2 - Grafi co delle med ie dei punteggi T de lle dieci sottodi mensi oni del BFQ-2.

vole carico d i lavoro . Si trovano a loro agio qua nd o devono ricopri re ruoli I

professionali che richiedono intrap ren-

I

I

denza e spirito d'iniziativa.

Sono persone piuttosto sensi bi li ed LIE EGOISTIC

a ttente alle esige nze/opinioni a ltrui (Fig. 5) . Incli ni a dedicare agli altri

buo na parte de l proprio tempo e ad

I

LIE

I I

I I

I

I

I

I

35

45

55

I I I

UE MORALISTIC

a iutare chi si t rova in difficoltà. Di solito

25

65

75

sono in grado di comprendere e riconoscere nelle persone uno stato di disagio.

Sono

individui

p(uttosto

Fig . 3 - Grafico de ll e medi e dei punteggi T della scala Lie del BFQ-2.

empatici ,

mostrano una certa capacità nell'ascol tare e nel dare consigli. Nelle attività di gruppo sono inclini a coope rare per il

I

I

I

I

I

I

I

I

I

35

45

55

I

I

DINAMISMO

zione eccessiva quando si trovano a svolgere un ruolo di leadership. Si caratterizzano per un o stile decisionale prevalen-

I

I

raggiungimento di un obiettivo comune, mentre preferisco no evita re la competi-

I

ENERGIA

DOMINANZA

temente consultivo e partecipativo. Sono

25

aca.t O MS30

I 65

75

piuttosto affida bili e si trovano a prop rio agio quando sono in compagnia degli

Fig. 4 - Grafico delle medie dei punteggi T della d im ensione Energia del BFQ- 2.

altri, mentre non ama no stare da soli. Di

158

so lito sono molto disp onibi li con i

gimento dell e attività richiede l'intera-

colleghi ed amici, tanto da essere consi-

zione e lo scambio di idee e d informa-

Prendendo

in

considerazione

la

dimensione coscienziosità, rappresentata

derati persone su cui contare. Toll eranti

zioni tra i membri del gruppo. Sono

nella figura 6, il profilo denota dei soggetti

e comprens ivi, s ul lavoro tendono a

inoltre adatti a ricoprire ruoli che richie-

abbastanza precisi e scrupolosi. Sul lavoro

fida rsi dei propri colleghi e collabora-

dono il contatto e la sensibil ità nei

svolgono le attività con cura e precisione,

tori. Per le loro caratte ristich e sono

co nfro nti degli altri, ruoli in cui i

cercando di fare sempre le cose nel modo

adatti a svolgere ruoli professiona li ch e

rapporti

implicano il lavoro in team, in cui lo svol-

un'importanza significativa.

G Med Mil . 2019; 169(2): 155-172

interpersonali

assumono

migliore. Verificano la correttezza e la completezza d i un lavoro, attenti e per

responsabili ed orientati al ris ultato. Sul

I

I

lavoro si caratterizzano per la dedizione

I

I

AMICALITÀ

I

I

I

I I

I

I

I

45

55

I CORDIALITÀ

le mansioni d i cu i si assumono le respon-

11

I

sabil ità.

Emerge da parte del campione una

I

COOPERATIVITÀ

25

e l'impegno con cui affrontano i comp iti e

gra nde capacità di tenere sotto cont rollo le proprie emozioni e no tevole stabilità dell'u75

65

mo re e dei sentimenti (Fig. 7). I soggetti raramente sperimentano stati d'ansia,

Fig. 5 - Grafico delle medie dei punteggi T della dimensione Amicalità del BFQ-2.

stress o te nsione nervosa, anche nelle situazioni di difficoltà o pericolo, né gli capita di sentirsi depressi o particolarmente vulne-

I

rabili, ma sono sempre molto tranquilli e di

I

I

I

COSCIENZIOSITÀ

I I

I

I

I

I

I

35

45

55

PERSEVERANZA

I

come sereni e rilassati. Sono indivi dui che

I

reagiscono sempre positivamente quando

SCRUPOLOSITÀ

25

buon umore, pe r questo vengono descritti

ricevo no una critica o un feedback negativo, senza mai scoraggiarsi. Sul lavoro

I

appa iono general mente resistenti allo 65

75

stress e all a tensione. Raramente reagiscono in modo impulsivo agli eventi, poiché

Fig. 6 - Grafico delle medie de i punteggi T della dimensione Coscienziosità del BFQ-2 .

sono dotati di un certo au tocontroll o, e di solito ma ntengo no la calma ed il controllo del compor tamento, anche in situazioni

I

I

diffici li o deli cate. Sono soggetti che

I

vengo no descritti come tranquilli e ponde-

I

STABILITÀ EMOTIVA

CONTROLLO DEGLI IMPULSI

CONTROLLO DELL'EMOZIONE

25

ltOUOMMO

I

I

I

I

I

I

I

I

I

35

45

55

rati, non ma nifestano di solito segni di aggressività o irritazio ne. Per queste carat-

I

teristiche sono soggetti particolarmente adatti a svolgere attività che implicano la

I 65

presa di decisio ne s otto pressione e la 75

gestio ne degli imprevisti. Sono inoltre molto adatti per mansioni lavorative in cui

Fig. 7 - Grafico delle medie dei punteggi T della dimensione Stabilità emotiva del BFQ-2.

manifes tazioni di ansia, insicurezza e

nu lla superficiali. Vengono descritti come

sione nello svolgimento del lavoro, sono

centi, come avviene ad esempio per chi si

diligenti e sistematici, non a mano gli

inoltre de terminati e te naci. Lavora no

t rova ad operare sotto str ess, a prendere

ambienti disordinati, pianificano le proprie

piuttosto du ramente per portare a termine

decisioni in temp i rapidi e a lavorare in

nervosismo possono essere con tro produ-

attività a lungo termi ne e con particolare

i compiti assegnati, difficilme nte desistono

ambien ti turbo lenti e ad alta competitività.

attenzione per i dettagli. Sono lavoratori

da un'attività che hanno intrapreso, anche

Se prendiamo in cons iderazione

disciplinati e diligenti, piuttosto attenti ai

quando i risultati iniziali non sono positivi.

adesso l'apertu ra menta le evidenziabi le

regolamenti e alle procedure. Per queste

Non si lasciano scoraggiare dalle di ffico ltà

gra fi camente ne ll a figura 8 , poss iamo

loro caratteristiche sono adatti a mansioni

e continuano a reali zzare i propri progetti

notare che si tratta di sogge tti abba-

che richiedono un'accurata pianificazione

con persistenza e determ inazione. Per

sta nza inte ressati a tenersi info r ma ti.

delle attività e un elevato livello di preci-

questo vengono descritti come lavo ratori

Ha nn o una bu ona cul tura ind ivid uale e

G Mc:d Mii 2019; 169(2) 155-172

159

sono dotati di una discreta vivacità intellettuale; sono sufficientemente informati su quello che accade nel mondo e sono

I

APERTURA ALL'ESPERIENZA

Vengono attratti dalle situazioni

nuove e in' continua trasformazione,

I

I

inclini a sperimentare idee e soluzioni alternative.

I

APERìURA MENTALE

I I

I I

I I I

I

I

I

I

APERTURA ALLA CULTURA

nell'affrontare un prob lema tengono 25

lillOl.TO 814&(1

35

5$

65

ID..TOAI..TO

75

spesso in considerazione diversi punti di vista.

Fig. 8 - Grafico delJe med ie dei punteggi T della dimensione Apertura mentale del BFQ-2.

Si adattano inoltre con facilità e rapidità ai cambiamenti e di solito tendono a modificare il proprio comportamento e le proprie strategie in base alle situazioni e alle persone che hanno di fronte. Per

Tab. 2 - Medie dei punteggi e deviazioni standard delle strategie di coping del COPE NVI. STRATEGIE COPE-NVI

MEDIE DEI PUNTEGGI CAMPIONE

DEVIAZIONE STANDARD

Sostegno socia le

24,70

5, 19

Strateg ie di evilamento

18,93

2,60

Altitud ine positiva

31 ,27

4,59

O rien tomen to al problema

35 ,63

5,02

Orientamento trascendente

20,50

3,59

questo vengono descritti come originali, innovativi e fl essibili. Sono spesso attra tti dalla possibilità di muoversi in contesti sconosciuti e dall'idea di cimentarsi in attività e ruoli mai sperimentati in precedenza.

Per queste loro caratteristiche sono adatti a svolgere compiti professionali che richiedono la capacità di gestire e promuovere il cambi~mento o di far fronte all'incertezza.

Nella Tab. 2 e nella Fig. 9 vengono mostrati i punteggi medi ottenuti dal campione con la relativa deviazione standard, relativamente alle strategie di coping o fronteggiamento messe in atto

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

10

15

ORIENTAMENTO TRASCENDENTE

stessi permettono di delineare una

I I

ORIENTAMENTO AL PROBLEMA

con quelli forniti dal campione di riferimento, possiamo evidenziare che gli

.

I

ATTITUDINE POSITIVA

Dai risulta ti ottenuti nel campione oggetto di studio e confrontando i dati

I

STRATEGIE DI EVJTAMENTO

dai soggetti studiati ed analizzate attra-

verso il COPE-NV!.

I SOSTEGNO SOCIALE

I 20

25

35

30

40

prevalenza di strategie di coping basate s ull'orientamento al problema e sull'atti-

Fig. 9 - Grafico dei punteggi medi delle strategie di coping del COPE-NVI.

tudine positiva.

I soggetti nell'affrontare un evento

160

stressante sono orientati principalmente

tecniche: reinterpretazione positiva della

problema si confermano strategie che

nel ricercare una soluzione al problema e

situazione, contenimento delle loro

sembrano proteggere dal disagio psicolo-

qualora ciò non sia possibile, gestiscono i

emozioni ed accettazione. Pertanto, l'atti-

gico e facilitare il benessere, al contrario

loro vissuti emotivi, attraverso tre

tudine positiva e l'orientamento al

di

G Mecl !il. 2019; 169(2): 155-172

quelle

orientate

all'evitamento.

Inoltre, è interessante notare che anche il sostegno

sociale

e

l'orienta mento

Tab. 3 - Medie dei punteggi e deviazioni standard delle dimensioni de lla resilienza del DRS-15.

trascenden t e costituiscono atteggiamenti e comportamenti che, quando uti lizzati da soli nel processo di coping,

MEDIE PUNTEGGI CAMPIONE

DEVIAZIONE STANDARD

Cho llenge (CH)

10,09

2,60

Control [CO]

12,02

1,7 1

Commilmenl (CM)

12,59

1,8 1

Resilienza totale

34,70

2,3 3

DIMENSIONI RESILIENZA

non appaiono in connessione con il benessere psicologico. In effetti, affidarsi esclusivamente al sostegno sociale e/o alla religione potrebbe rinforzare una certa passività da parte dell'individuo piuttosto che favorire la ricerca attiva di una soluzione alle difficoltà.

Nella Ta b. 3 e nella Fig. 1 O vengono riportati i punteggi medi del campione relativamente alle tre dimensioni de ll a resilienza: commitment, contro! e challenge. Inoltre, viene fornito il punteggio di resilienza totale ottenuto dalla somma CHALLENGE

dei pu nteggi medi delle tre dimensioni della resilien za. Tali dati sono stati otte-

oggetto di studio di un appropriato

I

15

20

I

I I I

CONTROL

I

nuti per mezzo del DRS-15.

Il test rileva la presenza nel campione

I

I RESILIENZA TOTALE

I

COMM ITMENT

I 10

25

30

35

livello di capacità di resistenza agli stressors. I soggetti sentono di avere contro llo

Fig. 10 - Grafi co dei punteggi medi delle di me nsioni del1a resil ienza del DRS-15.

sulla loro vita e sulle attività che svolgono. Sol itamente si sentono padroni della situazione poiché hanno fiducia di

deboli su contro! e comm itment, e così

r iuscire a cavarsela. Tendono ad essere

via nelle varie combinazioni possibili.

coinvolti in ciò che fanno e a trovare

Quello che emerge nell'intervis ta

soddisfazione sia nelle attività che svol-

anche con i nuclei familiari del personale in partenza e tenes se con loro contatti freq uenti allo scopo di info r mare e "pren-

semi-strutturata è il ruolo fon damentale

dersi cu ra" de lla famiglia de l militare che

gono sia nelle relazioni sociali. Risultano

giocato dalla rete socia le e familiare

è partito con l'apporto di persona le

predisposti verso attività che variano, le

allargata s u cui la fam iglia de l militare

professionista e non.

quali sono valutate come abbastanza

può contare a l momento della partenza.

stimolanti. Per loro una situazione d i

Nelle co pp ie, un fattore protettivo

Il nucleo fami liare d'origine può tampo-

sembra essere la fless ib ilità de i ruoli e la

stress risulta essere più una sfida o

nare l'assen za ed essere fu nz io na le al

sperimentazione da parte de l partner di

un'opportu n ità,

una

riadattamento necessario. Laddove la

esp er ienze sim ili alla missione, come

minaccia. Tra le diverse dimens ioni della

rete familiare è povera o le famiglie sono

progett i d i lavoro all'estero e così via.

res ilienza, emerge una lieve prevalenza

piut tosto

che

iso lat e perché vivono in una regione

L'im po rtan te pare ess ere che la motiva-

del commitment (12,59) e del contro !

diversa da que ll a o r iginaria può assu-

zione al la missione sia una motivazione

(12,02) rispetto al challenge (10,09) .

mere maggiore importanza il legame con

"di copp ia", inserita cioè in u n progetto

le famiglie dei colleghi e con associazioni

comune e in una fase del ciclo vitale che

Na tu ralmente, per essere soddisfacentemente resi li enti occorre essere

oppure organizzazioni istituzionali.

lo pe rmette. Emerge poi l'importanza della comunicazione via skype: aggiunge

"forti" contemporaneamente su tutte le

In fase di approntamento sarebbe

"3C della hardiness": non si pu ò infatti

opportuno che il reparto d i appa rtenen za

il non ve rb ale re nd en do la comunica-

palesare un forte challenge ma essere

del mili tare organizzasse degli incontri

zione completa. L'espressi on e del volto,

G Mecl Mil. 20 19; 169(2} 155-172

161

la postura aiutano a dare senso alle

soggetti più giovani che non hanno parte-

Nel campione non emergono diffe-

comunicazioni verbali, diminuiscono i

cipato a precedenti missioni ed una

renze significative rispetto alle caratteri-

rischi di fraintendimento.

spinta esterna maggiore per chi invece è

stiche di commitment e contro!, le quali

Si rileva inoltre l'importanza, nella

al quarto/quinto impiego estero. 1 primi

ottengono punteggi di poco distanti tra

coppia, di potersi preparare con un

sono spinti principalmente da un bisogno

loro. Lievemente più basso rispetto alle

periodo di tempo sufficiente al distacco

di crescita e completamento professio-

altre due il punteggio della componente

derivante dalla missione; tale periodo

nale, mentre i secondi, avendo già fatto

challenge.

risulta indispensabile per gestire la sepa-

diverse esperienze, prediligono l'inte-

razione.

resse economico verso la missione.

Conclusioni

I soggetti del campione riportano una maggiore propensione a svolgere incarichi dinamici ed attivi, vissuti in modo

Discussione

personale. Vengono preferiti incarichi

Dallo studio emerge un struttura di

addestrativi/operativi che, a detta del

personalità caratterizzata da valori alti in

l'orientamento

all'impiego

estero

mettendo a sistema le attitudini del mili-

personale, permettono un maggior coin-

tutte le cinque dimensioni principali e

tare con le sue caratteristiche di persona-

volgimento e sono esemplificativi della

sottodimensioni indagate attraverso il

lità e la fase del ciclo vitale in cui si

natura stessa del militare.

BFQ-2, con delle punte maggiori soprat-

trovano lui e la sua famiglia attuale.

tutto sul piano della stabilità emotiva

Attraverso la somministrazione di una

Le difficoltà principali riportate dal campione riguardano problematiche

(controllo delle emozioni e controllo

batteria di test e di una intervista a cura

familiari relative alla distanza degli

degli impulsi).

dell'Ufficiale psicologo è possibile fornire

affetti ed al senso di colpa nei riguardi dei

Si rileva una prevalenza di strategie

indicazioni tecniche al Comando per

figli. Vengono indicate, anche se in

di coping orientate all'attitudine positiva

scegliere la squadra da formare per la

misura notevolmente ridotta problema-

e alla soluzione del problema, seguite dal

missione e i ruoli in cui le diverse indivi-

tiche lavorative e relazionali, le quali

sostegno sociale. Bassi i valori relativi

dualità possono essere impiegate. In

vengono attribuite a poca condivisione e

all'orientamento trascendente e alle stra-

quest'ottica, partendo da ciò che emerso

senso di appartenenza. A tal riguardo

tegie di evitamento. Tale dato, come già

nel percorso di studio, possiamo ipotiz-

potrebbe essere utile lavorare sul team

detto, emerso nel COPE NVI viene confer-

zare che la batteria testologica e l'inter-

building con percorsi di formazione

mato attraverso l'intervista semi-struttu-

vista semi-strutturata utilizzata forni -

durante le sessioni addestrative di pre-

rata.

scono utili informazioni riguardo le aree

deployment.

162

Dallo studio pilota emerge che è possibile creare una procedura per

soddisfacente e gratificante sul piano

Si evidenzia un adeguato livello di

da indagare per una possibile idoneità

Emergono delle strategie di fronteg -

hardiness . I soggetti sentono di essere

psicologica all'impiego estero, la quale

giamento (coping) che in parte confer-

fortemente influenti sugli eventi della

non deve essere vista in un ottica di

mano quanto emerso nel COPE NVI;

loro esistenza. Si sentono "arbitri del

idoneità/non idoneità al servizio che

prevalgono quelle orientate alla solu-

proprio destino", evidenziando un locus

possa inficiare il rapporto d'impiego del

zione di un problema e all'attitudine

of contro! interno, piuttosto che esterno e

militare con l'istituzione, bensì un

positiva. Sullo stesso piano si collocano la

quindi nelle mani della "fortuna" o del

momento di crescita condivisa che possa

ricerca di sostegno sociale e le strategie

"caso". Manifestano un elevato livello di

rafforzare l'utilità e soprattutto l'efficacia

di evitamento.

impegno verso le situazioni in cui sono

dello

strumento

militare

nel

suo

Nella sfera motivazionale non emer-

chiamati ad operare presentando un alto

percorso di crescita continua in tutto il

gono significative differenze sul piano

senso di responsabilità e un forte coin-

ciclo operativo d'impiego.

quantitativo tra le due tipologie di moti -

volgimento verso persone, cose, eventi.

Questo studio pilota ha certamente

vazione sia essa esterna che interna.

Accettano il cambiamento come occa-

diverse lacune e limitazioni, ma vuole

Tuttavia, volendo prendere in considera-

sione di crescita e di apprendimento,

essere nel suo campo un ice breaker, cioè

zione l'età anagrafica e di servizio

piuttosto che come minaccia alla propria

un rompi ghiaccio da cui partire per un

emerge una maggiore spinta interna per i

stabilità.

obiettivo più lungimirante: l'efficacia

G Mecl Mii. 2019; 169(2): 155-172

dell'apparato militare ed il benessere del personale nel ciclo operativo d'impiego.

L'idoneità/non idoneità psicologica

tica di elaborare dei programmi forma-

3. Picardi A. et al., 2012, Sviluppo e

tivi attagliati alle effettive esigenze di

validazione della versione italiana

quella specifica realtà.

della Dispositional Resilience Scale a

all'impiego estero non deve essere vista

15 item. Rivista di psichiatria, Volume

come una procedura selettiva fine a se

47, Numero 3, (2012), pp. 231-237.

stessa. li percorso di vita di ognuno di noi

Bibliografia

è caratterizzato da alti e bassi, da fasi del

ciclo vitale diverse, da eventi traumatici,

1. Caprara G. V., Barbaranelli C., Borgogni

che possono inficiare la nostra stabilità e

L., Vecchione M.: Big Five

salute mentale.

Questionnarie-2: manuale, Giunti O.S,

Pertanto, ipotizzare una procedura di

Firenze 2000.

valutazione psicologica del personale da impiegare in teatro operativo permette-

2. Sica C. et al, Coping Orientation to

rebbe di creare un ulteriore rapporto

Problems Experienced - Nuova

operativo tra l'istituzione militare e le

Versione Italiana (COPE-NVI) : uno

risorse umane di cui dispone. Le informa-

strumento per la misura degli stili di

zioni ottenute potrebbero fornire la base

coping, Psicoterapia cognitiva e

di partenza per modellare ed orientare

comportamentale, Volume 14, Numero

tutto il ciclo operativo d'impiego, nell'ot-

1, (2008), pp. 27-53.

Disclosures:

L'Autore dichiara nessun conflitto di interessi.

Articolo ricevuto il 23.05.2018; rivisto il 29.05.2018; accettato il 17.06.2018.

G Mecl Mii. 2019; 169(2): 155-172

163

Psychological structural and operational efficiency. A pi lot study Salvatore Poccia * Summary - This study was la unched to asses s the opportunity and the need for ps ycho-vocationa l assessments within the broader

framework of psychological a nd physical fitness for deployment on operations. Individuai assessments relied on a set of too ls, namely Big Fi ve Ques ti onnaire-2; COPE-NVI; DSR-15; a nd ad ho c se mi- structured in terview. The tests and in terview we re adm inistered between ]anuary an d February of 20 15. Th e sam pl e investigateci bere is composed of 4 5 s ubj ects. Th ey have bee n selected by the company/squadro n com manders from th ose who were deploye d on ope ra tion s in Lebano n during Operation 'Leonte XV' an d had provid ed imp ecca ble profess ional an d perso na! pe rform ance.

Thi s pilot study therefo re in vestigates both individuai and interpersona l intra psychic aspects to ex trapo late and assess, at a li levels, the strengths ofthe sold iers who have shown good o peratio na l efficiency a nd resis tance to the str essors of the ope ration al environment abroad.

Key words: Leon te XV, psychological fitness, opera t iona l th ea tre, s tresso rs, big fiv e, co ping, hardin ess.

Key messages:

• psycho logi cal and vocatio/1al assessme nt for fitne ss for deployment on operations; • Operational efficiency a nd resistance to stressors co nn ected to ope ra tional dep loyments ab road.

Introduction

their adaptation skills to the operating envi-

stics related to good adaptation skills of

ronments abroad. The results would iden-

military personne l in an operation a l environment.

This study was created to identify a

tify the 'predictive' aspects of good adapta-

procedure far psycho-vocational asses-

tion skills and psychological well-being

sment within the broader framework of

during operational deployments abroad.

1. Identifying predictive indicators of

psychological and physical fitnes s far

Operational efficiency can only be the

good adaptation skills to be used as

deployment on operations. The purpose

result of active protection factors at ali

benchmarks during the pre-deploy-

of the study is to give the chain of

levels in the many s ocia! contexts a

command a way to employ the available

person belongs to, from the nuclear to

2. Finding the optimal value range far

human resources in an effective and effi-

the extended family, and to the institu-

these indicators far the personnel

cient manner vis-à-vis the actual needs of

tion (s)he works far.

At

present,

s[nce

ment phase;

earmarked far deployment abroad in the framework of the possible asses-

the operational context. no

regulatory

framework provides far this type of asses-

sment of personnel to be deployed

Purpose

launched to re late some psychological

The main purpose of this work is to

characteristics of milita,y personnel with

identify the psycho logical characteri-

• 1st Lt. Psy. D. - Comando Forze Operative Sud - Napoi.

Correspondence: e-mail: coordi na torepsicologo@comfa ps ud.esercito.difesa.it

G Med Mii . 2019; 169(2): 155-172

abroad; 3. Testing a set of diagnostic tools to

sment, a mainly qualitative pilot study was

164

Among the specific objectives were:

guide the employment of personnel on operations.

Among the areas studied are: 1. Experience, motivation, organisation

those who have served in Lebanon on

(Chart 3). In this case, they may have

Operation 'Leonte XV' and provided

tried to voluntarily portray themselves

and structure of family - i.e., stage of

impeccable performance on the job and

in a better manner, more so than most

!ife, relationa l models, rigidity vs.

personally.

people. However, the distortion as a

flexibility;

The sample has been further reduced

who le is not as significant as to invali-

2. Personality structure;

at random, as the study progressed and

date

3. Coping strategies;

data were processed. All personnel

expected in part and could be limited by

4. Resilience.

belongs to units that report to the Head-

means of competitive comparison . The

quarters,

The research

'Gran atieri

di

Sardegna'

Brigade.

the

results. This

result was

results of the sample could be compared to a reference grou p called 'subjects in a

The research hypothesis was that a

The study involved 45 subjects as

procedure to guide choices for deploy-

follows: 26 people from the 1st 'Grana -

The personality profile re lated to

ment abroad could be identified by

tieri di Sardegna' Regiment (58% of

the factor Energy (Chart 4) shows that

matching the aptitude of individuals with

sample), 9 subjects from the HQ Support

the subjects in the sample are dynamic,

competitive situation'.

the characteristics of their personality

Bn (20% of sample), and 10 subjects

lively, and full of initiative. When in

and the stage of the life cycle in which

from the 8th 'Lancieri di Montebello'

groups, they show a proactive and

they and their current family are.

Regiment (22% of sample).

enthusiastic attitude, and often make

This pilot study therefore investigates

both

individuai

intrapsychic

aspects, such as coping styles, resilience,

Among the selected personnel, 93% were males and 7% females.

an activ e contribution to the group's initiatives. Talkative and forthcoming,

As for the categories, 2.3% were offi-

eve n with people with whom they have

aspects of personality, and interpersonal

cers, 13% non-commissioned officers,

less familiarity, they are sufficiently

aspects like family relations, relations

and 84.7% enlisted personnel.

self-confident and able to express their

with associations, sports groups, and

point of view assertively. They do not

friendly groups to find and evaluate ali

back down when they have to convince

the strengths of the soldiers who have

Results

others of the validity of their opinions,

shown good operational efficiency and resistance to the stressors of the opera-

even if th ey sometimes end up adapTable 1 Shows the data for the

average T score after the BFQ-2 test.

ting environment abroad.

Materials and methods Individuai assessment was based on the following testing tools:

ting, if th is serves to avo id di.scussion or conflict. At work, they are not characte-

Chart 1 below shows the trend ofthe

rised by a particularly competitive

average T score obtained from the

spirit, but they do not like defeats and

sample and referred to the five major

take care not to disfigure in front of

factors, namely ener9y, a9reeableness,

colleagues. When engaged in group

conscientiousness, emotional stability,

activities, they can take the Iead,

menta! openness and the Lie scale.

without disrupting the group. They

Chart 2 shows the average scores

have a rather fast pace of !ife and work,

for the sub-dimensions of the BFQ-2

and are therefore described by others

(Coping

test, nam e ly Dynamism, Dominance,

as energetic, hardworking and resistant

Expe-

Cooperativeness, Politeness, Scrupu-

to fatigue. They are full of commitments

rienced) for coping styles; and DSR-

lousness,

Emotion

and things to do, which they always face

153 (Dispositional Resi lien ce Scale)

Contro!, Impulse contro!, Openness to

with energy and vigour. For this reason,

culture, Openness to experience, and

they are suitable for carrying out

the two subdimensions of the validity

professional activities that involve a

1. Test battery composed of: Big Five

Questionnaire-21

for

personality

assessment;

COPE-NVI2

Orientation

to

Problems

to evaluate resilience; 2. Semi -structured interview designed

Perseverance,

for this study.

scale, namely Lie moralistic and Lie

considerab le workload. They are at

Personnel for the sample of this study

egoistic.

ease when they have to hold profes-

has been selected by the respective

The subjects probably provided

company /squadron commanders among

some falsification in a positive sense

sional positions that require proactivity and initiative.

G Med Mi i. 2019; 169(2): 155-172

165

Table 1 - Average T score and standard deviations ofthe ten sub-dimensions ofthe BFQ-2 test.

SAMPLE AVERAGE T SCORE

STANDARD DEVIATION

Energy (E)

58

9,85

Agreeobleness (Al

61

7,24

Conscientiousness (C)

59

8,09

Emolionol Stabilily (S)

66

7, 10

Mental openness (M)

57

9,09

Lie [L}

63

8,74

Dynamism (Di}

58

8,45

Dom inonce [Do)

55

9,85

Cooperotiveness (Cp)

60

7,24

Polileness [Po)

59

7,06

Scrupulousness (Se)

56

8,56

Perseveronce [Pe)

60

7,90

Emotion Con lrol (Ec)

65

6,34

lmpulse contrai (le)

62

7,98

Openness to culture [Oc)

62

7,98

Openness to experience (Oe)

56

9,34

61

8,72

60

8,30

MAIN FACTORS AND SUB-DIMENSIONS

/

Lie egoistic (Le) Lie morolistìc (Lm) /

I

I

I

I

ENERGY

I

I

I I I I I

I I I I I

I

I

I

AGREEABLENESS

I CONSCIENTIOUSNESS

I EMOT IONAL STABILITY

I MEN TAL OPENNESS

I

I I I I

LIE

25

VE RY LOW

35

LOW

Chart 1 - T scores for the fìve major factors of the BFQ-2 test.

166

G Mecl Mil. 2019; 169(2): 155-172

45

AVE RA GE

55

HIGH

65

VE RY HIG H

75

like to be alone. They are usually very

LIE MOR.All$TIC

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

helpful with colleagues and friends, so

LIE EOOISTlC

much so that they are considered people

OP ENNESS TO EXPERI ENCE

to rely on. Tolerant a nd understanding

OPENN ES6 TO CULTURE

people, they ten d to trus t their collea-

IMPULSE CONTROL EMOTION CONTROL

I

I

I

gues and associates at work. Because of

I

I

I

their characteri stics they are suitable for

I

I

I

professional roles involving teamwork,

I

I

I

where th e performance of activities

I

I

I

requires inte raction and exchange of

I

I

I

PE.R.SEVEUNCE SCRUPULOUSNESS POLITENESS COOPERATIVENESS DOMINA.NCE

ideas and information between the

DYNA.MISM

25

Y1à-_Yt.OW

35

lOW

~

....

S5

"vt:ltJ\OE

65

...... .,1111(;.M

members of the gro up. They are also

75

suitable for roles that r equire contact

Chart 2 - T scores for the ten sub-dimensions of the BFQ-2 test.

and sensitivity to others, or roles in which interpersonal relationships have

I

I

significant importance.

I

As for the Conscientiousness factor

I

UE

I I

UEEGOIST1C

I I

I I

(Chart 6) , the profile show quite accu-

I VHYL4»1'

35

lOW

I

I

45

55

they carry out their activities with care and precision, always trying to do things

I

UE MORAUSTIC

2S

rate and scrupulous subjects. At work,

I

HJCH

in the best possible way. They check the 6S

VUIY HIGH

7S

correctness and completeness of a work, but are also attenti ve and notatali super-

Chart 3 - Average T scores far the Lie scale of the BFQ-2 test.

ficial. They are described as diligent a nd systematic, dislike disorderly environments, pian their activities in the long

I

I

term and with particular attention to

I

I

ENERGY

OYNAMISM

I I

I I

I I

I

I

I

35

45

55

DOIIINANCE

25

detai l. They are disciplined and diligent workers, rather attentive to regu lations

I

and procedures. Because ofthese characteristics, they are su itable for tasks that

I

require careful planning of activities and a high leve! of precision in the perfor6S

VHTIIIIGH

75

Chart 4 - Average T scores for factor "Energy" of the BFQ-2 test.

They are people attentive to the

mance ofwork; They are determined and tenacious, work rather hard to complete the tasks assig ned to them, and are

advice. In group activities they are

unlikely to desist from an activity they

needs/opinions of others and rather

inclined to cooperate to achieve a

have undertaken, even when the initial

sensitive (Chart 5) . They are inclined to

common goal, while they prefer to avoid

results are not positive. They are not

devote a good part of their time to

excessive competition when playing a

discouraged by difficulties and continue

others, to help people in need, and are

leadership raie. They are characterised

to implement their projects with pers i-

usually able to understand and reco-

by a predominant\y consultative and

stence and determination . They are

gnise a state of distress in people. They

participat ory decision-making style.

therefore described as responsible and

a re rather empa thetic individuals who

They are quite reliable and comfortable

result-oriented workers. At work, they

show a certain ability to listen and give

when they are with others, and do not

are characterised by the dedica tion and

G Med Mii. 2019; 169(2): 155-172

167

have a certain amount of self-control, and

I

I

usually maintain calm and controlled

I

I

AGREEABLENESS

I

I

I

situations. They are subjects who are

I

POLITENESS

I

I

I

I

I

VDVlOW

25

..

,

J5

AVE.ltAGE

4S

described as calm and thoughtfu l, and usually show no signs of aggression or irritation. Because of these characteri-

I

COOPERATIVENESS

I

behavior, even in difficult or delicate

stics, they are particularly suitable for HI0,11

55

65

75

carrying out activities involving decisionmaking under pressure and the manage-

Chart 5 - Average T scores far factor "Agreablen ess" of the BFQ-2 test.

ment of unforeseen events. They are also very suitabl e for work tasks in which manifestations of anxiety, insecurity and nervousness can be counterproductive, such as those who find themselves

CONSCIENTIOUSNESS

op erating under stress, making decisions quickly and working in turbulent and

PERSEVERANCE

highly competitive environments.

Finally, if we consider the factor

SCRUPULOUSNESS

Menta/ Openness (Chart 8 ), we see that 25

'iE"RV lOW

35

LOW

45

AVEIU.QI!

55

65

HtOH

VEJIY HIOH

715

these subjects are quite in terested in keeping themselves informed. They have

Chart 6 - Average T scores far factor "Conscientiousness" of the BFQ-2 test.

a good individuai culture and are

./

endowed with a discreet intellectual liveliness; they are sufficiently infarmed about what is happening in the world and I

I

I

are inclined to experiment with al terna-

I

EMOTIONAL STABILITY

I

I

I

I

I

I

They are attracted by new and ever-

I

IMPULSE CONTROL

EMOTION CONTR OL

changing situations and often ta ke diffe-

I VERY LOW

35

I LOW

45

rent points of view into accoun t when

I

o

25

tive ideas and solutions.

dealing with a problem.

I AVE RAGE

55

iU Clt

65

Vlif.Y HlçH

75

They also ada pt easily and quickly to changes and usually tend to change their

Chart 7 - Average T scores far factor "Emotional Stability" of the BFQ-2 test.

behaviour an d strategies according to

commitment with which they dea! with

is why they are described as origina i,

the situations and people they face. This

16 8

depressed or particularly vulnerable.

the tasks and tasks for which they

However, they are always very quie t and

innovative and flexible . They are often

assume responsibility.

in a good mood, which is why they are

attracted by the possibility of experien -

The sample shows a great ab ility to

described as peaceful and relaxed. They

cing unknown situations and by the idea

keep their emotions under contro! and

are individuals who a!ways react positi-

of engaging in activities and roles never

remarkable stability of mood

and

vely to negative criticism or feedback,

experienced before.

feelings (Chart 7). The subjects rarely

without ever getting discouraged . At

Because of these characteristics, they

experi ence states of anxiety, stress or

work, they generally a ppear to be resi -

are suitable for professional tasks that

nervous tension, even in situations of

stant to stress and tension. They rarely

require the ability to manage and promote

difficulty or danger, nor do th ey feel

react impulsively to events, because they

change orto cope with uncertainty.

G Med Mii. 2019; 169(2): 155-172

In facing a stressfu l event, the I

I

I

subjects are mai nly oriented towards

I

MENT Al OPENNESS

OPENNESS TO CULTURE

I I

I

I

I

I

I

I

I

45

55

this is not possibl e, ma steri ng their

I

emotional experience through three techniques: positive reinterpretation of

I

OPENNESS TO EXPERIENCE

25

35

VER'fL OW

LOW

finding a solution to the problem and, if

the situation, containment of their 65

YEAY HIGM

emotions, and acceptance. Therefore,

715

we can confirm that positive attitude Chart 8 - Average T scores for factor "Menta] Openness" of the BFQ-2 test.

and problem solving are the strategies that seem to protect from psychological

Table 2 and Chart 9 show the average

If we compare the results obtained

scores obtained by the sample and the

by the sample with th e data obtained

relative standard deviation related to the

by the reference sample, we see there

Moreover, it is interesting to note that

coping strategies the subjects have

is a prevalence of coping strategies

socia/ su pport and turning to religion

discomfort and facilitate well-being, as opposed

to

a voidance

s t rategies .

adopted, which we have studied a nd

based on problem solving and positive

represent attitudes and behaviours that

analysed through COPE-NVI test.

attitude .

do not seem connected with psychological well-being when used alone in the

Table 2 - Average scores and standard deviation in the coping strategies of the COPE NVI test.

coping pro cess. In fact, relying exclusively on socia! support and/or religion could reinforce a certain passive atti -

COPE-NVI STRATEGIES

AVERAGE OF SAMPLE SCORES

STANDARD DEVIATION

24,70

5, 19

Socio l support

tude in individuals rather than encouragi ng the active search for a solutio n to difficulties.

Table 3 and Chart 10 show the

8,93

Avoidonce slroteg ies

average scores for the samp le for the

2,60

three

3 1,27

Positive a tti tude

dimensions

of resilience

as

obtained with the DRS -15 test: commit-

4,59

ment, contro!, and challenge. In addition,

35,63

Proble m solving

the tota] resilience score obtained from

5,02

the sum ofthe average scores ofthe three

20,50

Turning to religion

resilience dimensions is given.

3,59

The test detects the presence of an appropriate leve! of stressar resistance I

I

I

I

I

I

I I

I I

I I

I

I

I

I

I

I

10

15

in the sample under study. The subjects

I

feel that they bave contro! over their

SOCIAL SUPPORT

AVOIOANCE STRATEGIES

POSITIVE ATTITUDE

lives and the activities they perform.

I I

of the situati on because they are confi -

Il

dent that they can cope with it. They tenei to get involved in what they do a nd find

I

PROBLEM SOLVINO

TURNING TO RELIGION

They usually feel that they are in contro!

Il

satisfaction in both their activities and

I 20

their socia! relationships. They are prone 25

JO

35

40

to engage in ac tivities that vary, which are considered quite stimulating. For

Chart 9 - Average scores in the coping strategies of the COPE NVJ test.

them, a stress situation is more a chal-

G Mecl Mii . 2019; 169(2): 155-172

169

Table 3 - Average scores and standard deviation in the dim ensions of resilience of the DRS-15 test.

seems to be that the motivation for the mis sion is motivation of and for the couple, that is, a part of a common project

DIMENSIONS OF RESILIENCE

SAMPLE AVERAGE SCORE

STANDARD DEVIATION

Chal lenge (CH )

10,09

2,60

C ontro! (CO)

12,02

1,7 1

in a stage of the !ife cycle that s o permits.

Then the importance of communication via Skype emerges. lt adds the non-verbal clues, making commun ication complete.

Facial expression an d posture help to make sense of verbal commu ni cation an d reduce the risk of misunderstandings.

12,59

Commifment (CM)

1,81

Fo r the couples, it is also important to

2,33

selves for separation due to military

devote sufficient tim e to pre pare them-

34,70

Total re silience

deployment; this time is indispensable to manage the separation. The sub jects of I

the sample reported a greater propensity

I

TOTAL RESILIENCE

CHALLENGE

to carry out dynam ic a nd active tasks

I I

that are satisfactory a nd rewardi ng on a persona! leve!. Training and operationa l assignmen ts are preferred which, accor-

I

CONTROL

ding to perso nnel, allow a greater invol-

I

vement andare illustrative of the natu re

I

COMMITMENT

I 10

15

20

25

30

40

of the military itself.

Th e main diffi culties reported by the

Chart 10 - Average scores fo r the three dimensions of resilience based on the DRS-15 test.

sample co ncern th e family problems related to th e di stance from th e loved once a nd the sense of gu ilt towards the

le nge or a n opportunity than a threat.

is poor or the famili es are isolat eci

children. A considerably limited number

Among the different dimensions of resi-

because they live in a region other than

of perso nnel has mentioned working a nd

lience, there is a slight prevale nce of

the origina! one's, the link with the fami-

relational problems attributed to limited

commitment (12.59) and contro! (12.02)

lies of their colleagues and with associa-

sharing and sense of belonging. To this

over challenge (10.09).

tions or institutional organisations may

respect, it may be useful to work on team

become mo re important.

building by means of training courses in

Of course, to be satisfactorily resilient one has to be 'stro ng' at the same time on

During the prepara tion phase, it is

all the '3Cs of hardiness'. One cannot be

advisable that milita ry units organise

Coping strategies emerge that partly

strong in challenge and weak in contro/

mee t ings with the familie s of departing

confirm the data collected through th e

an d commìtment, and so on for all

perso nnel and keep frequent contacts

COPE NVI test: problem -solving an d

possible combinations.

with them in orde r to inform and nurture

positive attitude strategies prevail. The

its families by mea ns of professional and

search for so cia! support and avoida nce

non -professional personnel.

strategies are at the sa me leve!.

Wh at the semi-structured interview shows is the fundamental role played by

170

the pre-deploymen t phase.

th e extended socia! and family network

In couples, a protective factor seems

In the motivational sphe re, there are

on which the military's family can count

to be the tlexibility of rol es and the fact

no s ignificant quantitative differences

at the time of departure. The family of

that th e partner has experienced situa-

between the two types of motivation,

origin can serve as a buffer for the

tions sim ilar to se para tion for military

both external a nd internal. However, if

absence a nd suppo rt the necessary

miss ions, such as working on projects

we take into account age an d seniority,

readjustment. Where the fam ily network

a broad, a nd so on. The important thing

there emerge a greater internal push in

G Med Mii. 2019; 169(2): 155-172

younger people who have not partici -

In the sample, no significant diffe-

This pilot study certainly has severa]

pated in previous missions as well as a

rences emerged with respect to the

gaps and limitations. In a sense, it should

greater external push far those who

characteristics of commitment and

be considered as an icebreaker, or a star-

deployed far the faurth/fifth time. The

contrai, as scores were not far from each

ting point far a more far-sighted objec-

former are mainly driven by the need far

other. Slightly lower than the other two

tive, that is, the effectiveness of the mili-

professional growth and completion,

was the score of the challenge compo-

tary and the welfare of personnel in the

while to the latter, who have already had

nent.

operational cycle of employment.

severa! experiences, interest in the

Psychological fitness/unfitness for

economie aspect of deployments prevails.

deployments abroad should not be seen

Conclusions

as a selection procedure that is an aim in itself. We ali experience ups and downs in

Discussi on

The pilot study showed that we can

the different stages of !ife, or trauma tic

design a procedure to guide choices for

events that can affect our stability and

The study reveals a personality struc-

the deployment of personnel abroad.

menta! health.

ture characterised by high values in ali

The procedure matches the aptitudes

five main traits and sub-domains investi-

of military personnel with the indivi-

Actually, adopting a procedure for the

psychological

evaluation

of

gated through the BFQ-2, with peaks in

dua] characteristics of personality and

personnel to be deployed to an opera-

emotional stability ( emotions contro]

with the stage of the pers ons' and fami -

tional theatre abroad would create a

and impulse contro!).

lies' !ife cycle . By administering a

stronger

battery of tests and an interview, mili-

between the military and its human

There is a prevalence of coping stra-

operational

relationship

tegies oriented towards positive attitude

tary psychologists can support the

resources . The information obtained

and problem solving, fallowed by socia]

chain of command in choosing the

could serve as the basis far shaping and

support. The values of orientation to reli-

teams for deployment and suggest the

guiding the entire operational cycle of

gion and avoidance strategies are low.

roles suitable to any individuai. From

employment, with a view to developing

These data we,-e collected through the

this point of view and based on the

training programmes that are tailored to

COPE NVI test and were confirmed by the

results of the stu d y, we can conclude

the actual needs on operations.

semi-structured interview.

An adeguate leve! of hardiness is

that the test battery and th i semi structured interview provide useful

observed. The subjects feel to be strongly

informati on about the areas to be inve-

influential on the events of their existence.

stigateci, also to ascertain psycholo-

They feel they can 'determine their own

gical fitness for deployment abroad.

fate' thus highlighting a locus of contro!

Such a fitness shou ld not be seen in

that is internal rather than external, or in

terms of fitness/unfitness for service

the hands of'luck' or 'chance'. They show a

as a whole - which may undermine the

high leve! of commitment to situations in

generai

which they are called upon to operate, a

personnel - but as a moment of shared

employment

of

military

high sense of responsibility, and a strong

growth that strengthens the usefulness

involvement in people, things, and events.

and especially the effectiveness of the

They accept change as an opportunity to

military in its continuous growth

grow and learn, rather than as a threat to

throughout the operational cycle of

their own stability.

employment.

Disclosures: The Author declares that he has no relationsh ip s relevant to the contents of this paper to Disclose.

Manuscript received May 23, 20 18; revised May 29, 2018; accepted June 17, 2018.

G Mecl Mii. 2019; 169(2): 155-172

171

\Jff,dd,direca

c,oleborazicri, Sia:o Magg~• d•ia Di1ea.a

!~:::te:iato C11r.e16Jrt d911.ei Altìvitàpe..ri""-nta:11 Dtt•;!l,aJ.~

~·"~s~~ --111rAU:lr.a1a l'tto Cl,

rne:~..,.4$~1n l)errllrlno~•fnit.ore

.,,...

......

~ Pti~

cond

11 ruolo attuale del l'OTI nel trattamento del glaucoma ad angolo aperto Gabriele Necciari * Gianluca Degani ·

Emanuel Carpenito Giovanni Ruffino · ·

**

Daniele Veri

0

Vittorio Depaulis

0

Riassunto: Il Gla ucoma ad angolo aperto (POAG) è un pro blema di salu te pub blica est remam ente attu ale, rientrando t ra le pri nc ipali cause d i cecità nel mondo . Secondo stim e recenti in Ita lia sono circa 550 .000 i pazie nti affetti da POAG. In termini percentua li ciò si traduce nell' inte ressamen to del 2% dell a popolazione italia na sop ra i 40 anni e del pi ù del 10 % de i soggetti so pra i 70 an ni; è in oltre res pon sa bile di circa 4500 nuov i casi/anno di cecità ne l nostro paese. Gli obiettivi principali ne ll a gestione del pazie nte co n POAG sono qu ell i d i ma ntenere la pressione in t raoc ul are (!OP) nei range stabili t i, evita re dan ni al ne rvo ottico e d i evita re il dete rioram ento de l campo vis ivo nel lungo termin e. Attua lmente il gold s tandard de lla chirurgia del glaucoma è rapprese ntato dalla tra becu lectomia, ovvero una "ch irurgia di bozza".

Si tratta di inte rve nti che consentono il drenaggio dell 'u mor ac queo da ll a camera anterio re allo spazi o sottocongiunti vale, gravati tutta via da un discreto tasso di fa ilure, seconda ri o all a fibrosi della bozza stessa. Lo studio di rifer im ento analiuatu è stato condo tto nel 1992 da L. Bojic e Co., co nosciuto come "STUDIO CROATO"[l] . Tale studio con cl ud e che l'Oss igeno Terap ia Iperba rica (OTI) non può essere utilizzata come terap ia esclusiva, ben sì come approcc io s intomat ico. È raccoman data una "dose raz ionale" di 20 sessi oni d i OTI a 2 ATA pe r 90 min uti /sessione co me trattam en to inizia le, da r ip ete re qu ando i va lo ri de l campo visivo fanno regist rare un a dim in uzione del 50 % de i risultati così otten uti , eventualità questa che si ver ifica me di ame nte a sei mes i da l trattame nto ini ziale.

Parole chiave: Ossigeno Terapia Iperbarica (OTI); Fisiopatologia dell'ossigeno iperbarico; Gl aucoma ad ango lo aperto (POAG).

Messaggi chiave: • L'oss ige no terapia iperbarica (OT!) ind uce dei miglioramenti sostanzia li ne l campo vis ivo dei pa zien ti affetti da Glaucoma ad ango lo aperto; • È raccomandata una "dose raz ionale" di 20 sessio ni di OT! a 2 ATA per 90 minuti/sess ione com e trattamento ini ziale, da ripetere quando i valori del campo visi vo fan reg istra re una diminuzione del 50 % dei ri sultati così otte nuti.

Introduzione Lo scopo di qu e sto articolo è quello di effe ttuar e un'analisi di confronto tra

ca pire se, e d in quale modo, elevate

senta la causa più comune a l mondo di

pressioni parziali di oss igeno possano

cecità irreversibile, risultando quindi

modificare l'e vo lu z ione n a turale delle

una malattia di importante imp a tto

patologie.

soci o -economico . Nel 2013 la preva -

più studi di a mpio respiro internazio-

li termine Glaucoma fa rifer imento

lenza global e della patologia si a tte-

nale ch e hanno esaminato gli effetti

ad un gr uppo eterogeneo di patologie

stava intorno a i 64,3 milioni di soggetti

dell'Ossigenoterapia Iperb ar ica (OTI)

che s i distinguono per eziologia, fattori

affetti, num ero che sembra destinato a

sui pazienti con Glaucoma a d Angolo

di rischio , e pidemiologia , sintoma to-

cres cere fino ad poter interessare 76

Aperto (POAG), con il fine ultimo di

logia, trattamento e prognosi. Rappre-

milioni di persone nel 2020 (2).

* TV (SAN) Capo Sez ione Medicina Generale de l Raggruppamento Subacqueo Incursori "Teseo Tesei"; ** STV (SAN) Allievo Ufficiale della scuola di Med icina Su bacquea Iperbarica; TV (SAN) Capo Sezione Medici na de l Lavoro del Raggruppamento Subacquei ed Incurso ri "Teseo Tesei"; TV (SAN) Capo Sezione supporto sa nitario Gruppo Operativo Subacquei del Raggruppamento Sub acquei ed Incursori "Teseo Tesei"; •• STV (SAN) Addetto Sezione Camere Iperbariche de l Raggruppamento Subacquei ed Incursori "Teseo Tesei"; •• CV (SAN) Direttore del Servizio Sanitario del Raggruppamento Subacquei ed Incursori "Teseo Tesei".

Corrispondenza: TV (SAN) Gabriele Necciari; email : ga b riele.necciar i@gmail.com 0

0

G Mcd Mii . 201.9; I69(2): 173-182

173

denominatore

delle

due

regolazione (3) . Tra questi il sistema nervoso autonomo, sia simpatico che

teorie è l'esistenza di un blocco del flusso

DI VON GRAEFE:

parasimpatico, gioca un ruolo di primo

assop lasmatico, a cui farebbe seguito l'in-

piano. L'attivazione del sistema nervoso

nesco di meccanismi degenerativi irre-

2. Neuropatia ottica

parasimpatico determina la contrazione

versibili (apoptosi), forse scatenati dal

3. Riduzipne progressiva del campo

del muscolo ciliare e del muscolo sfintere

mancato arrivo al corpo cellulare di

dell'iride,

J l. Aumento della pressione intraoculare

un

segnali (mediatori, proteine, fattori di

aumen to del deflusso trabecolare. Per

crescita) provenienti dalle terminazioni

comprenda le principali caratteristiche,

quanto riguarda il sistema nervoso

sinaptiche.

risulta tuttavia incomp leta se si consi-

simpatico invece, recettori a-1 sono loca-

visivo Per

quanto

questa

definizione

provocando

quindi

Un modello patogenetico integrato

dera la presenza per esempio di persone

lizzati a livello dei vasi e del muscolo dila-

sembra poter conciliare queste due

affette da glaucoma a pressione normale,

tatore dell'iride; la loro stimolazione

visioni apparentemente contrapposte:

oppure di persone con alto tono endocu-

determina riduzione d el deflusso di

una suscettibilità multifattoriale (sia

lare che non svilupperanno necessaria-

umor acqueo. I recettori a-2 si ritrovano

genetica che acquisita), provocherebbe

mente riduzione del campo visivo per un

principalmente nei corpi ciliari; qui la

alterazioni trabecolari e quindi un rialzo

danno alla retina e al nervo ottico.

loro stimolazione determina una ridu -

d ella !OP (Pressione Intra Oculare);

Tuttavia, caratteristica comune a tutte le

zione nella produzione di AMP ciclico e di

l'ipertono determinerebbe quind i un

forme di glaucoma è la perdita delle

conseguenza riduzione della produzione

blocco del flusso assop lasmatico a livello

cellule gangliari retiniche, accompagnata

di acqueo. I recettori ~-2 sono localizzati

della testa del nervo ottico, sia per

dall'assottigliamento dello strato delle

nell'epitelio ciliare; la loro stimolazione

compressione diretta sia attraverso feno-

fibre nervose retiniche e dall'escavazione

stimola la sintesi di AMP ciclico, quindi

meni ischemici da compressione dei vasi

della testa del nervo ottico.

un aumento della produzione di umore

e riduzione della pressione di perfusione.

La pressione intraoculare (range fisiologico compreso trf 10-21 mmHg)

Il blocco del flusso assop lasmatico è

acqueo.

I meccanismi che portano all'atrofia

accentuato da un'ischemia localizzata,

viene regolata dal bilancio tra secrezione

ottica glaucomatosa possono essere spie-

per ridu zione dell'energia disponibile, e

di umor acqueo da parte del corpo ciliare

gati attraverso due distinte teorie:

provoca l'attivazione di una catena di

nella camera posteriore e drenaggio

1. TEORIA

reazioni con liberazione di glutammati.

dello stesso, a livello dell'angolo irido -

MECCANICA:

il

danno

indotto dall'aumento dei valori pres-

Il meccanismo ischemico e quello

corneale, nella camera anteriore attra-

sori intraoculari si verificherebbe

meccanico convergono quindi nell'inne-

verso la via di deflusso trabecolare o

soprattutto a livello d ella lamina

scare una catena di eventi apoptotici

uvea-sclerale. L'innalzamento della pres-

cribrosa, una struttura collagena

nelle cellule ganglionari.

sione intraoculare, che rappresenta il

perforata "simil setaccio", attraverso

principale fattore di rischio per lo

la quale passano le fibre del nervo

sviluppo del glaucoma (nonché il solo

ottico e i vasi sanguign i, con defor-

modificabile), è quinci.i dovuta ad un osta-

mazione

colo al deflusso dell'umore acqueo attra-

compressione delle fibre nervose

verso la rete trabecolare dell'angolo

17 4

Comun

Il glaucoma si presenta come una patologia oculare definita dalla TRIADE

della

lamina

stessa

Razionale O.T.I.

e

retiniche ( 4 ).

Le

basi

dell'effetto

terapeutico

dell'ossigeno iperbarico si attribuiscono

irido-corneale, la cui eziologia varia

2. TEORIA VASCOLARE: l'aumento dei

significativamente in base al tipo di glau-

valori pressori determinerebbe modi-

trasporto

coma in esame.

ficazioni micro-circolatorie di tipo

corporei, permettendo così una rapida,

Sebbene la pressione intraoculare

ischemico. Sempre maggiore atten -

se non istantanea, correzione dell'ipossia

faccia registrare minime fluttuazioni

zione viene data in tal senso all'esi-

e quindi del danno ischemico indotto

circadiane,

si

stenza di fenomeni di autoregola-

sulle fibre del nervo ottico da un progres-

mantiene su livelli costanti, suggerendo

zione della circolazione nella testa del

sivo aumento dell'IOP.

complessivamente

quind i che alla base dell'omeostasi del

nervo ottico e a sue even tuali

sistema vi siano precisi meccanismi di

anomalie (5) (6).

G Med Mii. 2019; 169(2): 173-182

ad

un

aumento

della

dell'ossigeno

capacità nei

di

fluidi

A pressioni fra le 2-3 ATA infatti la

quantità di ossigeno in soluzione nel

plasma trasportato ai tessuti può essere

Materiali e metodi

Risultati

anche 15 volte superior e al normale; Durante il follow-up non sono state

I soggetti dello studio presi in consi -

questo aumento di 0 2, disciolto anche in forma fisica nel sa ngue (7), comporta la

derazione sono 111 pazienti affetti da

risco n trate variazioni del visus né nel

possibilità di ripristinare immediata-

POAG, e tà media 56 anni, di cui nessuno

gruppo spe rimentale n é in quello di

mente l'ossigenazione nelle aree ipos-

sottoposto a precedenti interventi di

controllo.

siche consentendo così una rapida ripresa

chirurgia filtrante e tutti trattati con

Nel gruppo tratta to in camera, la

terapia medica ipotizzante nessuna

!OP media pre -OTI e ra 17.2 mmHg,

controindicazione all 'OT!.

mentre al termine dell'e sposizione si

delle funzioni ossigeno-dipendenti (8).

E' inoltre int eressante sottolineare come l'OTI determini una serie di effe tti

Son stati poi suddivisi in due gruppi,

reg istrava un valore medio di 17.1

"non meta bolici " tard ivi, alcuni dei quali

uno sperimentale di 91 soggetti ed un

mm Hg, scarto questo che non evi den z ia

durano anche diversi mesi: come la stabi-

gruppo di controllo di 20. Il gruppo speri-

alcuna differenza statisticamen te s ig ni -

lizzazione dei complessi connettivali

mentale è stato poi ulteriormente differen-

ficativa tra il valore pr essorio pre e

endoteliali, la riduzione dell'edema, l'au-

ziato in altri quattro sottogruppi, classifi-

post-OTI.

mento dei livelli di sostanze a ntioss i-

cati in base al tipo di trattamento ricevuto:

Il confronto dei va lori del campo

danti, una riduzione della produzione di

30 sessioni (31 pazienti}, 20 sessioni (20

visivo pre e post-OTI invece ha fatto regi -

citochine pro-infi ammatorie, l'aumento

pazienti), 15 sessioni (20 pazienti) e 10

strare una riduzione del deficit perime-

dei fattori di crescita e la induzione di

sessioni (20 pazienti) di OT!, respirando

trico (blind spot area) del 78.5% nel

neoangiogenesi (9).

Ossigeno puro per una du rata di 90 minuti

gruppo sottoposto a 30 sessioni, del

li lim ite principale all'uso dell ' ossi-

per sessione ad una pressione di 2.0 ATA.

68.5% nel gru ppo delle 2 O sessioni, d el

geno iperbarico deriva dagli effetti

Per il trattamento è stata utilizzata una

39.5% nel gruppo delle 15 e del 8,5% in

tossici che qu esto può determinare sia a

camera iperbarica di grandi dimensioni.

quello delle 10 (Fig. 1).

livello sistemico che a livello oculare,

All'inizio dello studio ed a l termine d i

li miglioramento del campo visivo è

direttamente co rr e lati alle pressio ni di

ogni ciclo, tutti i soggetti so no stati sotto-

quindi statisticamente significativo per

esposizione e alla durata del trattamento.

posti a visita oculistica per il rilevamento

una valore di P<0 .01 nei gruppi di 3 0,

I primi studi sul tema risalgono al

dei valori di !OP, acuità visiva e campo

20 e 15 sessioni mentre nessuna signifi-

visivo pre e post OTI.

catività nel gruppo delle 10.

1987 quando Jampo/ (10) descrisse per la prima volta l'utilità dell'OTI nel trattamento dell'ischemia retinica, documen· tando un aumento della p0 2 nell'area pre-retinica del corpo vitreo.

L'anno successivo Bojic and Co. (11) dimostrarono che l' esposizione ad ossigeno iperbarico migliorava in modo sig nificativo il campo visivo ma che

.,....e

08

..., ()

. ."

0 .6

-e

d'altro canto non esercitava nessun effetto sui valori di pressione intraocu-

0 .4

lare, uno tra i principali attori nella pato· genesi della malattia. In coraggiati da questi risultati nel 1992 lo stesso team ha

E

Belare HBO

D !?J

Normnl

•

P < O.O I

YIII

ues

After HBO

02

intrapreso un più vasto e completo studio clinico a doppio ceco per analizzare gli effetti dell'OTl sul glaucoma ad ango lo aperto, studio di cui in questo articolo

o.o 30 •

20 •

15 •

10

Number of HBO trenlments

ne sottolineerò gli aspetti

salienti, di seguito riportati.

Fig. 1 - "Blind spbt areas" nf i grup pi sp e rimentali p re e post OT!.

G Med Mi!. 2019; 169(2): 17 3-182

17 5

Allo stesso tempo nel gruppo di co ntrollo non è stata registrata alcuna variazione s ignificativa

del

campo

visivo (Fig. 2).

I valori di campo visivo raggiunti nel gruppo sperimentale sono rimasti inalterati dopo 3 mesi, facendo registrare

.--e

. . . T. . . . . .i""

. .,,.

'""" ...

,

'

1·-·

1 ..

;

~

~

.:;;:

100

l. . . .....!············i............l············: ....

............j............

~

O

'

una diminuzione del 50% dei valori ottenuti immediatament e post-OTI solo

'

L

before lreotmenl normal volues

~

ofler lreotmenl I 1-4 i soplers

............L....... ..

dopo 6 mesi.

Discussione Ad oggi l'ossigeno terapia iperbarica è utilizzata solo di rado nel trattamento delle patologie oculari, s pecialmente nei confronti del glaucoma ad angolo aperto, nonostante siano stati ormai ampia mente dimostrati i chiari benefici in campo oftalmologico.

Lo studio analizzato infatti conferma clinicamente/ e statisticamente gli effetti benefici dell'OTI in termini di miglioramento del campo visivo dei soggetti affetti.

Questo miglioramento cons iste in una sostanziale riduzione dei deficit perimetrici, propri della storia naturale della malattia ed attribuibili al progressivo danno ischemico retinico. È im portante inoltre sottolineare come ques ti benefici siano anche superiori a quelli otte nibili somministrando nello stesso a rco temporale i soli farmaci ipotonizzanti.

Tali risultati potrebbero essere parzialmente spiegati dagli elevati livelli di p02 arteriosa che si raggiungono a segui to dell'OTI, capaci di correggere immediatamente l'ipossia e l'edema tis sutale su base ischem ica, di stabilizzare il connettivo endoteliale e di potenziare i sistemi antiossidanti.

Inoltre, considerando la capacità del plasma di trasportare ossigeno in solu zione (disciolto in forma fisica) in aree

176

G Mecl Mii . 2019; 169(2): 173-182

Blind spot

2

3

4

1-1

1- 2

1-3

5

1-4

Fig. 2 - Confronto dei campi visivi pre e post-OTI nel gruppo di controllo.

difficilmente raggiungibili anche dai globuli rossi, si presume che l'OTI possa favorire direttamente l'ossigenazione della testa del nervo ottico e delle strutture retiniche adiacenti.

Lo studio quindi supporta la teoria del meccanismo vascolare nella patogenesi del glaucoma ad angolo aperto.

I benefici più evidenti sono stati registrati nei pazienti sottoposti a 30 e a 20 cicli, elemento questo che suggerisce di adottare uno schema a 20 cicli per trattare i pazienti affetti.

In ultima analisi è tuttavia opportuno ricordare che il lavoro di L. Bojic conferma la scarsa o assen te capacità dell'ossigeno iperbarico di influire sui valori di acuità visiva e/o di ridurre la pressione intraoculare media nei pazienti con POAG.

Viene a tale scopo raccomandata una "dose razionale" di 20 sessioni di OTI a 2 ATA per 90 minuti/sessione come trattamento inizial e, da ripetere quando i valori del campo visivo fan registrare una diminuzione de l 50% dei risultati così ottenuti, eventualità questa che si verifica mediamente a sei mesi dal trattamento iniziale.

Questi benefici tuttavia sono da considerarsi esclusivamente di tipo sintomatico perché a dispetto di quanto avviene mediante il trattamento farma cologico, l'OTI non influisce in alcun modo sui valori di pressione intraoculare, tra i principali protagonisti della patogenesi della malattia.

Ne deriva l'impossibilità dell'ossigeno iperbarico di proporsi come possibile terapia "curativa".

Conclusione Bibliografia 1 risu ltati raggiunti in questo studio permettono di concludere che l'ossigeno terapia iperbarica induce dei miglioramenti sostanziali nel campo visivo dei pazienti affetti da POAG, superiori anche allo standard terapeutico, ossia la prima linea di farmaci ipotonizzanti.

1. L.Bojic, Il. Kovacevic, D. Andric, D. Rornanovic, N.M. Petri.: Hyperbaric oxy9en dose of choice in the treatment of Glaucoma. Department of Ophthalmolo9y, New Ospitai and Department o/ Underwater and Hyberbaric Medicine, Naval Medicai Jnstitute, Split, Croatia . Arh Hig Rada Toksicol 1993; 44:2'39-247.

2 . Tharn YC, Li X, Wong TY, Quigley HA,

Aung T, Cheng CY.: Globa/ prevalence of

glaucoma and projections ofglaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology 2014; 121: 2081- 90, 3. Soto D, Comes N, Ferrer E, Morales M, Escalada A, Pales J, Solsona C, Guai A, Gasull X.: Moclulation of aqueous humour

outflow by ionie mechanism involved in trabecular meshwork celi volume regulation. lnvest Ophthalmol Vis Sci. 2004; 45 (10): 3650-61.

4 . Quigley HA, Addicks EM, Green WR,

Maurnenee AE. : Optic nerve damage in human glaucoma, Il: the site of injury and susceptibility to damage. Arch Ophthalmol 1981; 99: 635- 49.

5. Tielsch JM, Katz J, Sornrner A, Quigl ey HA, Javitt JC.: Hypertension, perfusion pressure, and primary open -angle glaucoma. A population-based assessment.

Arch Ophthalmol 1995; 113: 216-21 .

6. Khawaja AP, Crabb DP, Jansonius NM. :

The role of ocular perfusion pressure in glaucoma cannot be stt1died with multivariable regression ana/ysis applied to surrogates. lnvest Ophthalmol Vis Sci 2013; 54: 4619- 20.

7. Jain K K: Textbook of hyperbaric medicine.

Hyperbaric oxygenation and ophthalmo/ogy 1990. Hogrefe and Huber Publishers, Toronto - Lewiston NY- Bern Gotingen - Stuttgart.

11. Lovre Bojic, Goran Racic, Stracimir Gosovic, and Hasan Kovacevic.: Th e

effect of hyperbaric oxygen breathing on the visual fìeld in g laucoma. Department of Op hthalmology, Departmen t of ENT2 of New Hospi tal, and De partment of Underwater and Hyper baric Medicine3 of Naval Medicai Institute, Split, Croatia.

8. Mathieu D et al.: Non invasive assessment of vasoconstrictive effects of hyperoxygenation infocai ischemia.

Proceeclings af foint Meeting 011 Diving and Hyperbaric Medicine 1992. Foundation for hyperbaric medicine, Base!.

Disclosures: 9. Nylander G et al.: Reduction of postischemic edema with hyperbaric oxygen. Plast Recons tr Surg.

10. Jarnpol L M: Oxygen therapy and

intraocular oxygenation. 1987

Gli Autori dichiarano nessun conflitto di interessi.

Articolo ricevuto il 22.08.2018; rivisto il 31.08.2018; acce ttato il 24.06.2 019.

G led Mii 2019; 169(2): 173-182

177

The .current raie of Hyperbaric Oxygen Therapy in the treatment of primary openangle glaucoma Gabriele Necciari * Gianluca Degani ·

Emanuel Carpenito Giovanni Roffino · ·

**

Daniele Veri

0

Vittorio Depaulis

0

Summary: Abstract: Primary Open-Angle Glaucoma (POAG) is an extreme ly topica! public health issue and one of the leading causes of blindness in the world. According to recent estimatcs. POAG affects about 550,000 patients in ltaly. In percentage, POAG affects 2% of the ltalian population aver 40 years of age and more than 10% of people over 70 years of age. Moreover, it is the primary cause of a bout 4,500 new cases of blindness per year in lta ly. The main objcctives in the management of patients s uffering from POAG are to ma i n tain in traocular pressure (IOP) within the expected range, avo id damage to the optic nerve. and avoid deteriorati on of the visual field in the long term. Currently, the gold standard of glaucoma surgery is trabeculectomy, that is, 'b leb' surgery. Through these interventions. the water humour in the anterior chamber outflows into the sub-conjunctival space. The procedure, however, presents a fair rate of failure due to bleb fibrosis . The study we have analysed was car ried out in 1992 by L. Bojic and Co. and is known as 'TI-IE CROATIAN STUDY' [1]. This stu dy concludes that 1-lyperbar ic Oxygen Therapy (HO TJ cannot be used as an exclusive therapcutic approach, but as an approach to treat symp tom s. A 'ratio nal dosage ' of 20 sessions of HOT at 2.0 ATA f'or 90 minutes per session is recommended as initial treatment, to be repeated whcn the values of the visual field show a 50% decrease in thJ results thus obtained, which occurs on average six months after ini t ial treatment.

Key words: hyperbaric oxygen therapy; HOT; patbophysiology of byperbaric oxygen; primary open-angle glaucoma; POAG. Key messages : • Hyperbaric oxygen the rapy induces substantial improvements in the visual field in patients with primary open -angle glaucoma; • A 'rational clo sagee' of 20 sess ions of llOT at 2.0 ATA for 90 minute s per sess ion is recommencled as initial treatment, to be repeatecl when thc va lues of the vis ual fie ld show a decreasc by 50% of the results thus obta in ed .

lntroduction The purpo se of thi s ar ticle is to

way oxygen at high partial pressure can

res ulting in a disease of major soc io-

change the natural evolution of the

economie impact. In 2013, the disease

disease.

affected 64.3 millio n people globally, a

compare severa! in ternationa l stud ies

Glaucoma refers to a mixed group of

abo ut the effects of Hyperb aric Oxygen

diseases distinguished by etiology, ri sk

number that seems li kely to grow to affect 76 million people in 2020 (2).

Th erapy (HOT) on patients with Primary

facto rs, epidemiology, symptoms, treat-

Ope n-Angle Gla uco ma (POAG) . Ou r ulti -

ment, and prognosis. lt is the most common

defined by Von Graefe's three causes,

mate aim is to understand if and in wha t

cause ofirreversible blindness in the world,

namely:

Gla ucoma

is

an

* Lieutenant (Navy Medicai Corps), Head of the Generai Medicine Section, "Teseo Tesei" Scuba Raiders Group; ** Sub Lieutenant (Navy Medicai Corps), Officer attending the School of Scuba Hyperbaric Medicine; 0

Lieutenant (Navy Medicai Corps), Head ofOccupational Medicine Section, "Teseo Tesei" Scuba Raiders Group; Lieutenant (Navy Medicai Corps), Head of the Medicai Support Section, "Teseo Tesei" Scuba Raiders Group; • Sub Lieutenant (Navy Medicai Corps), SO, Hyperbaric Chambers Section, "Teseo Tesei " Scuba Raiders Group; •• Captain (Navy Medicai Corps), Head of Medica! Services, "Teseo Tesei" Scuba Raiders Group; Correspondence: Lieutenant (Navy Medicai Corps) Gabriele Necciari, emal: gabriele.necciari@gmail.com 0

178

G i'vkd Mii. 201 9; 169(2): 173-182

ocular disease

1. lncreased intrao cular pressu re (IOP};

muscle of the iris; th eir stimulation

in JO P. The hypertonus would thus cause a

2. Optic neuropathy;

determines a reduction of the outflow of

re duction of the ass opla smic flow at t he

3. Progressive reduction ofthevisual field.

wate r humour. The a -2 recep to rs are

leve! of the optic disc, due both to d irect

Although thi s definition includes the

ma inly found in t he cil iar bodies. Once

compression and ischemie pheno mena,

main characteristics of the disease, it is

stimulated, they redu ce the productio n of

th e latte r being caused by t he compres-

stili incomplete. People may suffer from

cyclic adenos in e monophosphate (AMP)

sion of the vessels and the reduction of the

glaucoma at normai pressure, or have a

and consequently th e prod uction of

perfusion pressure.

high endocular tone, but damages to the

water is also red uced. The ~-2 rece ptors

Loca i ischemia reduces th e assop la-

retina and th e optic ne rv e wou ld not

a re locate d in the ciliary e pitheli um. lf

smic flow further by limiting of the avai-

necessarily reduce the vis ual field.

stimulated, th ey trigger the synthesis of

lable energy, th us tr igge rin g a chain of

However, a common feature of ali forms

cyclic AMP, thus increasing t he produ c-

reactions w ith th e release of gluta mates.

of glaucoma is the loss of reti nai ga ngli on

tion of wa ter humour.

The isch emie a nd mechanical theo -

cells, acco mpani ed by thinning of the

Two distinct theori es ca n ex plain the

retinai nerve fihre layer and the excava -

mechanisms lea din g to glaucomatous

tion of the optic disc.

optic atrop hy.

IOP - whose physiologica l range is

1. According

to

the

ries thus co nve rge in triggering a chai n of apoptotic events in th e ganglion cell s.

MECHANICA L

between 10-21 mmHg - is regu lated by

THEO RY, the damage induced by the

the balance between the secre tion of

inc rease in intraocular bl ood pres-

watery humour by the ciliary body in the

su re values would mainly occur at the

posterior chamber and its outflow into

leve! ofthe crib rifo rm lamina, a perfo-

The Rationale behind Hyperbaric Oxygen Therapy The basi e therapeutic effe et of hyper-

the anterior chamber at the leve] of t he

rated collagen structure similar to a

baric oxygen is attributed to a n increase

iris-cornea! angle th rough the trabecular

sieve aro und th e optic nerve and

in the capaci\}1 of body flu ids to tra nsport

or uveo-scleral pathway. lncreased !OP -

blood vessels, w hile a deforma ti on of

oxygen, which in turns obtains a rapid, if

which is the main risk fac t or in develo-

the lamina occurs a nd t he reti na i

not immed ia te correction of hypoxia, a nd

nerve fib res are co mpressed (4).

therefore of the ischem ie damage to the

ping glaucoma and the only one that ca n be modified - is caused by the obstructed

2. Based on the VASCULAR THEORY, th e

fibres of th e optic nerve caused by a

ou tflow of wate rly humour through the

increase in blood pressure va lues

steady increase in in tra -ocular pressure.

trabecu lar network of the irid-cornea l

wo uld lead to ische mie micro-circula-

At p ress ures between 2 and 3 ATA,

angle, whose etiology can vary signifi-

tory cha nges. Jncreasing atte ntion is

th e amo un t of oxygen disp ersed in the

cantly de pend ing on th e type of glau-

given to self-regulation of circu lati on

plasma that reac hes th e tissues can be up

in th e optic di sc an d to its possib le

to 15 times greater than normai. Through

anomalies (5) (6).

this increase in 02, eve n in physical form

fluctuations, it remains cons ta n t, thus

The common denominator of the t;,..vo

in th e blood s trea m (7), oxygena tion is

suggesti ng that the system's homeos tas is

theodes is the existen ce of a blockage of

immediately restored in th e hypox ic

is based on precise adju stmen t mecha-

the asso plasmic flow, which wou ld be

areas, with a rapid recove ry of oxyge n-

nisms (3). Among these, th e auto nomous

followed by the trigge ring of irreversible

dependent functions (8).

co ma under examination .

Alth ough !OP has minimal circad ia n

nervous system, both sympathetic and

d egenerative mechanisms (apoptos is),

lt is also interesting to note that HOT

parasympathetic, plays a leading role.

perhaps kindled by the failure to transfer

causes a series of late non-metabolic

The activation of th e parasympathetic

s ignals from th e synaptic e ndings to the

effects , so me of which can last severa !

nervo us system causes th e contraction of

celi body, e.g., medi ato rs, protei ns,

months. Reference is to th e stabil isation

the ciliary muscle and of the sphincter

growth factors.

muscle of the iris, thus increas ing th e

An integrated pathogenetic model

of

e ndoth elial

complexes,

connettive

reduction

of

tiss ue oedema,

trabecular outflow. On the other hand, as

may reco ncile these two apparently oppo-

increase in the leve ls of antioxidants,

far as the sympathetic nervo us syste m is

sing visions. Multifactorial sus cept ibility,

reduced production of pro-inflamm atory

concerned, a-1 re ceptors are located at

both genetic an d acquired, wou ld cause

cytokines, increase in growth factors, and

the leve! of the vessels and of the dilatar

trabecular alterations and therefore a rise

ind uction of neoangiogenesis (9).

G Mccl Mii. 2019; 169(2): 173-182

179

sessions (31 patients), 20 sessions (20

and 8.5% in the groups that underwent

baric oxygen derives from the toxic

patients), 15 session s (20 patients) and

30, 20, 15, and 10 sessions, res pectively

effects that it can cause both at the

10 sessions (20 patients). The patiens

(Picture 1).

The main limit to the use of hyper-

systemic leve] and at the ocular leve!.

breathed pure oxygen for 90 minutes per

The improvement ofthe visual field is

Both are directly related to the pressures

session at a pressure of 2.0 ATA. A large

therefore statistically significant far a

the body i~ exposed to and to the dura-

hyperbaric chamber was used for the

value of p<0.01 in groups that underwent

tion of the treatment.

treatment.

30, 20, and 15 sessions, while it is not

The first studies on this subject date

At the beginning of the study and at

back to 1987 when Jampol (10) first

the end of each cycle, ali subjects

significant in the group that underwent 10 sessions.

described the usefulness of Hyperbaric

underwent an eye examination to

At the same time, no significant

Oxygen Therapy in the treatment of

measure introcular pressure, visual

change in the visual field was recorded in

retinai ischaemia, and documented an

acuity, and the visual field before and

the contro! group (Picture 2).

increase in p02 in the pre-retinal area of

after the HOT.

The values far the visual field

the vitreous body.

recorded in the experimental group

The following year, Bojic and Co . showed that exposure to hyperbaric oxygen significantly improved

remained unchanged after 3 months. A

Results

decrease by 50% in the values recorded

the

immediately after HOT occurred not

visual fie ld. On the other hand, it had no

During the follow -up, no changes in

effect on intraocular pressure values,

vision acuity were found in either th e

i.e., one of the main pathogenic factors

experimental or the contro! group.

of the disease. Encouraged by these

In the group treated in the chamber,

results, in 1992, the same team under-

the mean intra ocular pressure before

took a larger and more comprehensive

the HOT was 17 .2 mm Hg. After the

/

earlier than 6 months.

Discussion To date, HOT is only rarely used in the

double-b lind clinica! study to analyse

treatm ent, the mea n value was 17.1

treatment of eye diseases, especially

the effects of in this article on open-

mmHg, with a difference that is not

against open-angle glaucoma, despite the

angle glaucoma. The following major

statistically significant.

features of the study deserve to be mentioned.

fact that the clear benefits in the field of

The blind spot area in the visual field was reduced by 78.5%, 68.5%, 39.5%,

ophthalmology have been widely demonstrated.

Materials and methods The subjects taken into consideration for the study are 111 patients with POAG, average age 56 years, of whom none

.""e u ..,

OB

~

<"'

O6

underwent filtering surgery before. All patients received medicai treatment

E

o

0.4

under the assumption that there were no

.

Normn l Ynl ue s

~ Afte r HllO

contraindication to HOT. The sample has been divided into two

llerore HllO

P < O. O I

02

groups. The experimental group (91 patients) and the contro! group (20

o.o

patients) . The experimental group was then further differentiated into four

180

Number of HllO lreatments

other subgroups classified according to

Picture 1 - 'Blind spot areas' in the experimental groups befo re and after Hype rbaric

the type of number of HOT sessions: 30

Oxygen Therapy.

G Med Mii. 2019; 169(2) 173-182

,..

.e

-

i

I

i ,

:

."

'-'

...

Conclusi on

!

i ..... _

!--

Based on the res ults of this study, one can conclude that HOT achieves substan-

.

...':

;:: 10 0

.

! t I

tial improvements in the visual field of

l

i

-(·-

~

';; ::,

;:"'

before treolment

O

normol volues

~

o rter tre a tmen l

line of hypotonising drugs.

I 1-4 is opters

········-·: ···-···~ :--···-··-;·-·-··----:.....

patients with POAG, even higher than the therapeutic standard based on the first Far this purpos e, a 'rational dosage' of 20 HOT sessions at 2.0 ATA for 90 minutes per session is recommended as initial treatment. The cycle should be

o Blind spot

2

3

4

1-1

1- 2

1-3

5

repeated as soon as the values of the

1- 4

visual field decrease by 50% vis-à-vis the

Picture 2 - Cornparison of the fields of view in the contro] group before and after Hyperbaric Oxygen Thera py.

achieved results. On average, this occurs six months after the initial treatment.

These benefits, however, are only symptomatic in nature. Unlike drug

The study being a nalysed here

Moreover, considering the ability of

treatment, HOT does not affect !OP in any

provides clinica! and statistica! confirma-

plasmato trans port oxygen in solution -

way, the latter being the main pathogenic

tion of th e beneficiai effects of HOT in

i.e., dissolved in physical form - in areas

factor of the dis ease.

improving the visual field of affected

difficult to reach even by red blood cells,

subjects.

one can assume th at immediately can

The improvement consists in a

directly foster the oxygenation of the

s ubstantial reduction of the typical peri-

optic disc and of the adjacent retinai

metrie defici ts of the disease that are

structures.

caused

by the

progress ive

retina i

ischemie damage. lt is also important to note that these benefits are even greater than those

The study therefore s upports the theory of the vascular mechanism in the pathogenesis of open-angle glaucoma.

The most obvious benefits have been

obtained by administering hypotonic

recorded in patients undergoing 30 and

drugs alone in the same period of time.

20 sess ions, which suggests adopting a

These results could be partially explained by the high level s of arteria!

Therefore, HOT cannot be considered as a possible cure.

20-session protocol to treat affected patients.

p02 reached after the HOT s essions.

Ultimately, however, the work of L.

Thes e levels can correct hypoxia and

Bojic confirming the limited or null

tissue isch emia-bas ed edema immedia-

ability of hyperbaric oxygen to change

tely, s tabilise the endothelial connective

visual acuity valu es and/or reduce the

tissue, and strengthen the antioxidant

average intraocular pressure in patients

systems.

with POAG should also be remembered.

Disclosures:

The Authors declare that they have no relationships relevant to the contents of this paper to Disclose.

Manuscript received August 22, 2018 ; revised August 31, 2018; accepted /une 24, 2019.

G Med Mii. 2019; 169(2) 173-182

181

I 85 I

I 95 I

Il Oiomrtll! di Metfidn,, Militan! e1llro, qu~t',mflO, nel suo s~ondo s«olo di vita.

Mentre prepari.,1mo un 11.JJmero spaiale co111me.111orc1/ivo

de/1 1ea:ezi't111ole avvt!11inumto, rivolgiamo a tulle le Riviste Medicht:, ifolionc t•d t!Slen:, e parlicolam,ente a quelle che monlc11eo110 con 11oi il .. can1bio ", t1n saluto e mr aagffrio

speciali, lieti sempre di poter eollabomrc con esse /Jer l 'af·

fermazione e il pmgn,sso d

Ai Co o

/.,.r__..--,.;cie11li/ico.

i lei/on· /alti

1111

lo loro adesione,

irezione

I rapporti tra la Sanità militare e la Sanità civile. Alcune riflessioni Giuseppe De Lorenzo * Introduzione. La cornice normativa.

Lo Stato in materia sanitaria ha delegato alle Regioni amministrative importa nti e decisive co mpetenze s ul Servizio Sanita ri o Nazionale-SSN mentre ha mantenuto - ai se nsi della lettera v. dell'art. 6 della L. 833/78 - una piena competenza sull'organ izzaz ione san itaria militare de terminando d i fatto una stru t tura che eroga prestazion i sanita ri e in modo uniform e sul territo ri o naz ionale, sebbene essa sia r ivolta ad un a particolare categoria cli cittadini.

Sanità militare e sa ni tà civile non hanno mai costitui to un sistema rigidamente separato, tan to è vero che nel tempo è stata costa ntemente ricerca ta una collaborazione reciproca. La reciprocità è stata sa ncita co n l'art. 11 dell a L. 833/78 che preve de che nella predisposizione dei piani sanitari regional i le regioni consultino anche gli organi della sanità mil ita re territoriale competenti eve ntu alme nte concordando con questi: l'uso delle strutture ospedaliere militari in favore delle popolazioni civili nei casi di calamità, epidemie e per altri scopi che si ritengano necessari; l' uso dei servizi di preve nzione delle unità sa nitarie locali al fi ne di contribuire al migliora me nto delle co ndizion i igienico-sanitarie de i mi lita ri.

Di più, l'art. 183 co . 1 del D.Lgs. 66/2010 - recante il Codice dell'Ordin amento Mili tare (COM) - legittima il Ministero della Difesa a stipulare convenzioni con le aziende sanitarie locali, con stru tture universitarie e istitu ti cl i ricerca e cura a caratter e scientifico per far fronte alle esigenze della sanità militare che non possono esse re soddisfatte con il proprio pe rsonale.

Per conclu dere il breve excu rsus sulla nor mativa, l'art. 183 co. 6 del COM, soprattutto in materia cli assistenza san ita ria, prevede che possa no essere individuate con Decreto de i Ministri della Salu te e dell a Difesa strutture sanitarie milita ri acc r editabi li al SSN ai sens i del D.Lgs. 30.12 .1992 n. 502 che siano in grado di erogare determinate tipologie di prestaz io ni sanitarie a specifiche catego ri e di cittadini (ora previste dal D.M. 4 marzo 2015).

Le intese con il SSN e altre strutture civili Negli anni le sinergie s viluppate con la sanità civile sono state perfez iona te con acco rdi che han no ratificato am b iti di collab orazione riconducili, in sostanza, ai segue nti settori: sanità pubblica e medici na preventiva; assistenza sanitaria, cura, diagnosi e trattamento; formazione sani taria; ricerca.

• Ten. Col. CC RT me Capo 1 e 3 Sezione dela Direzione di Sa nità - Comando Generale de ll'Arma dei Carabinieri.

Corrispondenza: e-mail: giuseppe.clelorenzo@carabinieri.it

G M ed Mii. 201 9; 169(2): 183-186

183

Per quanto riguarda in particolare le aree di comune interesse nell'ambito della medicina preventiva, dell'assistenza sanitaria e dell'addestramento/formazione la collaborazione tra sanità militare e civile viene realizzata partendo dalla costituzione di un'apposita commissione paritetica composta, per la parte militare, da rappresentanti dei servizi sanitari delle Forze Armate. Tale commissione sviluppa un Accordo Quadro che, firmato dal Ministro della Difesa e da ciascun Presidente regionale, ratifica gli ambiti generali ·' di collaborazione nei predetti settori. Ad oggi, sono stati siglati Protocolli d'Intesa/ Accordi Quadro con alcune Regioni amministrative (Puglia, Toscana, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Basilicata, Veneto Campania, Lazio e Liguria) ma l'auspicio è quello di arrivare ad una pi!'!na integrazione su tutto il territorio nazionale.

La citata commissione paritetica è poi chiamata ad esprimersi sui discendenti specifici accordi di collaborazione siglati, per perseguire specifiche finalità, da una o più Forze Armate con la sanità civile territoriale o con una o più aziende ospedaliere.

L'Ispettorato Generale della Sanità Militare ha recentemente disciplinato con la circolare M_D SSMD REG 2018 n. 0190954 del 28.11.2018 la stesura di tali intese sollecitando gli Stati Maggiori delle Forze Armate ed il Comando Generale dell'Arma dei Carabinieri ad attenersi ad alcune linee di indirizzo che, in buona sostanza, prevedono nel caso di: un'intesa già operativa tra Ministero della Difesa e Regione, la stipula di discendenti Accordi Attuativi, coinvolgendo i referenti delle Forze Armate nell'ambito della commissione paritetica, che definiscano gli ambiti di collaborazione con le strutture del Servizio Sanitario Regionale; assenza di un 'intesa sottoscritta o qualora si renda necessario avviare collaborazioni con realtà sanitarie non SSN (Università, strutture sanitarie private, ecc.), la stipula di appositi accordi di collaborazione: - predisposti secondo un "modello standard"; - che prevedano la firma congiunta dello Stato Maggiore della Difesa.

Tale disciplina ha quindi portato alla costituzione di una sorta di "cabina di regia" dei rapporti con la sanità civile che, partendo da linee tracciate a livello politico, propone un modello di reciprocità uniforme su tutto il territorio nazionale a cui riferirsi per perseguire una policy sanitaria di lungo termine che limiti i particolarismi o le situazioni contingenti suscettibili di causare squilibri nella qualità del servizio erogato. Un ulteriore obiettivo raggiunto con tale disciplina è quello di conferire un maggior controllo delle eventuali criticità in materia di trasparenza e anticorruzione.

Per le intese sviluppate nell'ambito della formazione occorre tra l'altro fare riferimento alla Direttiva per la Formazione Sanitaria Interforze IGESAN-001 éd. 30 agosto 2018 che fornisce le linee di indirizzo in materia di formazione di base e tecnico-sanitaria permanente. Per quanto, infine, attiene alla ricerca in campo sanitario, fondamentale è il ruolo del Comitato per la Ricerca Sanitaria Militare-CORISAMIL/previsto dalla Direttiva per la Ricerca Sanitaria Interforze IGESAN-007 ed. 9 aprile 2018 che vaglia e propone per l'autorizzazione i progetti di ricerca - spesso elaborati congiuntamente tra strutture sanitarie e di ricerca militari e civili - sulla base dei positivi risvolti per l'operatività delle Forze Armate.

Qualche riflessione sulle attività di assistenza, diagnosi e cura Si è detto che l'art. 183 co. 6 del COM prevede che possano essere individuate con Decreto interministeriale Salute-Difesa le strutture sanitarie militari accreditabili al SSN ai sensi del D.Lgs. 30.12.1992 n. 502 che siano in grado di erogare determinate tipologie di prestazioni sanitarie a specifiche categorie di cittadini. li percorso per l'accreditamento di una struttura sanitaria prevede una fase preliminare a carattere autorizzativo che consiste nel provvedimento con cui viene consentito l'esercizio di attività sanitarie a soggetti pubblici e privati. Esso viene rilasciato se sono soddisfatti i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi stabiliti dal D.P.R. 14 gennaio 1997, recante !"'Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private". Con il vero e proprio accreditamento istituzionale si emana, invece, un provvedimento che riconosce alle strutture pubbliche e private, che sono state precedentemente autorizzate, il ruolo di potenziali erogatori di prestazioni sanitarie nell'ambito e per conto del Servizio Sanitario Nazionale. Nel 2015 l'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS) ha elaborato una proposta di quattro manuali operativi con l'obiettivo di supportare le Regioni e le Province Autonome nel processo di adeguamento ai requisiti nazionali di accreditamento [1,2,3,4). Tutti i sistemi di accreditamento regionali devono infatti uniformarsi ai contenuti del "Disciplinare per la revisione della normativa sull'accreditamento" [5] che individua 8 criteri, 28 requisiti essenziali e 123 evidenze per le procedure di accreditamento. Strettamente collegato al problema dell'accreditamento è anche l'impegno del SSN a garantire uniformemente sul territorio nazionale uniformi livelli essenziali di assistenza (LEA) - di cui al DPCM 12 gennaio 2017 - che corrispondono alle prestazioni ed ai servizi che il SSN è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale (tasse).

184

G Mcd Mii. 2019; 169(2): 183-186

e

Appare quindi chiaro che una struttura sanitaria militare per accreditarsi al SSN dovrà non solo garantire alcuni requ isiti strutturali tecnologici ed organizzativi, ma avvia rsi nella prospettiva cli un percorso virtuoso che offra all'assistito le stesse condizioni cli qualità e sicurezza di qualsiasi cittadino italiano agevolando ed ampliando in tal modo qualsiasi ipotesi di collaborazione tra il mondo della sanità militare ed il mondo della sanità civile.

Conclusioni: prospettive di reciproca collaborazione tra sanità militare e civile La razionalizzazione ed efficientamento delle strutture sanitarie in corso s ia nel SSN che nella sanità militare ha dete rmina to negli ultimi tempi un'ulteriore spinta alla ricerca di una maggiore integrazione tra i due sistemi sanitari. In una recente relazione della Corte dei Conti, concernente "li Servizio Sanitario Militare", le forme di collaborazione reciproca tra san ità militare e SSN vengono senz'altro raccomandate. L'alto Organo di controllo contabile, infatti, sollecita le amministrazioni Difesa e Salute ad "avviare un esame congiunto dello stato di attuazione delle intese e delle convenzioni sin qui realizzate, al fine ultimo di mettere a punto una completa e condivisa pianificazione, nel tempo, delle azioni possibili e necessarie a stipul arne di nuove, al fine di incrementare ed ap profondire la cooperazione in senso binario, a tal fine dando corpo anche ad una "cornice" nazionale in cui iscrivere le singole iniziative" [6].

Come emerge dall'esame dei vari aspetti posti alla base di una collaborazione tra san ità militare e civi le si possono individuare prospettive perseguibili immediatamente o a breve termine, come le comuni fina lità negli ambiti di formazione, sanità pubblica e ricerca. Gli acco rdi in tali campi non sono direttamente collegati alle capacità s anitarie esistenti nella sanità militare, ma tendono direttamente a migliorarne l'incisività e la qualità essendo, tra l'altro, spendibili in relazione all'efficie nza operativa dello strumento militare. In definitiva non sussistono costi di adeguamento che debbano essere affrontati per arrivare ad un'intesa. In questi setto ri il rapporto tra sanità militare e civile appare essenzialmente paritetico con recip roco beneficio per entrambe le parti in causa.

Diverso è il caso delle collaborazioni nel settore dell'assistenza sanitaria, diagnosi e cura per le quali la sanità militare è necessariamente soggetta ad una valutazione concernente i criteri di accreditamento alla sanità civile. In tale evenienza si viene a prefigurare, in sintesi, un investimento a lungo termine che tuttavia comporta un rilevante impegno di risorse organizzative, di personale e finanziarie per garantire gli standard di qualità e sicurezza vigenti nel SSN. L'impegno in qualità e sicurezza oltretutto deve riguardare sia la cosiddetta sanità di "sostegno" (la rete ospedaliera e medico-legale) che quella di "aderenza" (le infermerie) e non può che essere intrapreso se non in "due tempi".

Tra le aree di possibile collaborazione, elencate in modo non esaustivo nella tabella 1, occorre in conclusione individuare, secondo un criterio di priorità, quelle che potrebbero determinare una ricaduta positiva e duratura su tutto il servizio sanitario militare ind ipendentemente dalle peculiarità di impiego o dalle particolarità locali e che rappresentino una sinergia reale tra mondo militare e civile.

Tab. 1. Aree di possibile collaborazione tra sanità militare e civile.

Settore

Area di collaborazione

Assistenza sanitario diagnosi e cura

Ch irurgia generale; chirurgia plaslico e ricostrut iva; malattie infet1ive e tropicali , salute mentale, trau matolog ia; medicina e chi rurg ia d 'urgenza; tossicologia clinico; riabili l zione fisico e lratlamento e riabil itazione dei d isturbi dello sfera psichi co

Sanità pubblico e medicina preventivo

Epidemiologia; medicina preventiva, igiene e profilassi; medicina occupazionale, tossicologia forense

Formazione ed addestramento

Primo soccorso di base ed avanzato pre-ospedoliero, difesa N BCR; frequenza dei co rsi di specializzazione con riconoscim to, del tipo on job training, dell'attività di servizio svolta oll'inlerno delle slrulture sanitarie dell'AD; addestramento pratico all' interno delle strutture sanitarie civili nelle discipline individuate quale aree di collaborazione per l'assistenza sanitario

Ricerca

Nuovi presidi per il trattamento delle ferite; nuovi antibiotici; antibiotici e farmaci do uti lizza re per lo chemioprofilassi an timalarico; vaccini e misu re d i profilassi; controllo delle malattie infellive; esposizione ad agenti ambien tali chimici . fisic i e biologici; sistemi di sorveglia nza epidemiolog ica delle patologie; riabilitazione neuro-motoria

G Med Mil . 2019; 169(2): 183-186

185

Bibliografia essenziale: 1. AGENAS. Proposta modello di accreditamento delle strutture ospedaliere. Giugno 2015 . j/' 2. AGENAS. Proposta modello di accredita111ento delle strutture di assistenza territoriale extra~ospedaliera. Giugno 2015.

3. AGENAS. Proposta modello di accreditamento delle strutture che erogano prestazioni specialistiche in regime ambulatoriale. Giugno 2015 .

4. AGENAS. Proposta modello di accreditamento delle strutture di medicina di laboratorio. Giugno 2015.

5. G.U. del 12 maggio 2001. Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome sul documento recante Disciplinare per la revisione della normativa dell'accreditamento, in attuazione dell'articolo 7, comma 1, del nuovo Patto per la salute per gli anni 2010-2012.

Repertorio Atti n.: 259/CSR del 20/12/20 12.

6. Corte dei Conti-Sezione Centrale di Controllo sulla gestione delle amministrazioni dello Stato. Deliberazione 7 agosto 2019, n. 16/2019/G (http:/ /www.corteconti.it/ export/sites/portalecdc/ _documenti/ controllo /sez_cenh·ale_controllo_amm_stato /2 O19 / delibera_l 6 _2 019 _am mstato.pdf).

'

/

186

G Med Mii. 2019; 169(2): 183-186

SPUNTI DAL GIORNALE DI MEDICINA MILITARE CENTO ANNI FA:

1919

....

~

'

"".

ANNO LXVII - 1919

r,,sc1coLO

1.

1 · O F.NN,\IU

...

~

G Mecl Mii. 2019; 169(2): 187-191

187

CAUSISTICA CLINICA GABINETTO

RADIOLOGICO

DELL'OSPEDALE

MILI TARE

P RINCIPALE

DI

PALERMO

SUI DANNI PRODOTI DALL'IMMOBILITÀ PROLUNGATA NELLA CURA DELLE AFFEZIONI OSSEE ED ARTICOLARI

per il prof. Giovanni Scaduto, maggiore medico, direttore.

L 'immobilità nella cura di svariate affezioni ossee, è tuttavia una norma scolastica di pratica quasi quotidiana: però più frequentemente di quanto non dovrebbe accadere a tale pratica non va connesso il senso della misura, per cui si producono danni gravi ed a volte irreparabili. Tale concetto non è nuovo in teoria e molti maestri insigni nella chirurgia hanno infatti richiamato su di esso l'attenzione dei medici. Ritengo però che nessuna prova o considerazione al riguardo assurge al valore delle dimostrazioni radiografiche: per quello che io so mancano fino ad oggi nella letteratura documenti della specie. Il caso che passerò brevemente a descrivere è tipico. In esso appunto come conseguenza unica ed immedi ata all'immobilità protratta si ebbe l'anchilosi di molteplici articolazioni.

Ecco l 'interessante storia: R.

Francesco, di anni 20, da Licata. Nato da genitori sif i -

litic i . Il padre è vivente, la madre morta di avvelenamento accidentale. Ebbe 2 figli è

uno

l 'ammalato, l 'altro fratello è vivente, di aspetto florido, bene sviluppato e non ha mai

sofferto disturbi o malattie degne di nota. ottima salute,

L'attuale infermo in apparenti condizioni di

fu allattato dalla madre e mai presentò segni di sifilide ereditaria. Fino

all'età d i 10 annr non soffri disturbi o malattie degne di nota. Allora, per essere il ragazzo studiosissimo,

andava incontro a facile esaurimento nervoso,

dal qua l e però rimettevasi

perfettamente nel periodo delle vacanze scolastiche.

Nel 1908 il medico di casa constatò un lieve grado di valgismo nel ginocchio destro e piede piatto valgo dello stesso lato. Lo stesso fatto, ma in grado lievissimo , all'arto infer i o r e sinistro. Guarì dell'affezione con opportune cure fisiche in un i stituto Kinesiterapico. A 14 anni si ebbe grave deperimento per abuso di masturbazione e per una frebbetta ad aziologia indefinita che si protrasse per circa 6 mesi, ma di cui guarì dopo 2 mesi di cura in campagna, tanto da potersi recare ogni giorno a caccia.

Quindi pot è ripigliare gli interrotti studi: ma d'allora si lamentò sempre di qualche disturbo: la febbrett a che si disse mediterranea e che si protrasse per diversi mesi ricomparve, determinando uno stato oligoemico : di più la deambulazione cominciò ad essere difficoltata da dolori articolari ai piedi, da tumefazione dolorosa delle borse tendinee tarsometatarsiche.

Le elevazioni febbrili, che per altro non andavano al di là di 37,5 coincidevano con esacerbazioni dei dolori articolari che dai piedi si estesero ai ginocchi, al dorso e specialmente alla colonna vertebrale. L'infermo allora, per consiglio del prof. Cardarelli, fu sottoposto ad energica cura antiluetica che si protrasse per circa 5 mesi.

Si conseguì un notevole

miglioramento nello stato generale con remissione del la febbre, ma i dolori articolari persistettero. Dei medesimi guarì con opportune cure te rminali; ma dopo qualche mese ricomparvero, non solo, ma si notò allora che la curva fisiologica del segmento dorso l ombare comninciava ad alterarsi con conseguente obliquità del bacino. Un ulteriore te n tativo coi bagni termali non diede risultato alcuno.

188

G Med Mii . 2019; 169(2): 187-191

Allora insieme ad un'intesa cura jodica si fece larga parte alla terapia fisica ginnastica att iva e passiva, bagni di luce, termofori, ecc.;

massaggi,

si ebbe remissione dei dolori

e miglioramento generale e locale delle articolazioni. Solo la colonna vertebrale si sottraeva a qualunque beneficio, tanto che nel novembre del 1917 si applicò un busto ortopedico, più che per altro per correggere la lieve deviazione accennata.

Senza inconveniente di sorta l'infermo attendeva a tutti i suoi bisogni e con piacere faceva frequenti escursioni in bicicletta o a caccia. Per la singolarità del fatto rilevo che fino a questo momento mai venne suggerito all ' infermo l'esame radiologico.

Per 3 anni di seguito dal 1912-915 si assistette ad una lenta ma continua miglioria : fece i

bagni a Casamicciola,

lunghe villeggiature in amene colline,

ecc. Le alterazioni schele-

triche e funzionali si stabilizzarono ed il soggetto, per essere giovane ed aitante, ci teneva ad eliminare ogni difetto dalla sua persona

: si decise perciò ad entrare in un sanatorio

della città per correggere la lieve deviazione,

cifosi e scoliosi,

del segmento lombare.

Prima di intraprendere la cura egli saliva e scendeva facilmente le scale, poteva correre, andava in bicicletta,

a caccia, ecc.

La cura nel sanatorio fu dapprima diretta alla correzione della cifosi; si protrasse per 5 mesi e consistette ne l porre il soggetto in decubito ventrale su uno speciale letto di legno.

Correttasi la cifosi ed in parte la scoliosi e ottenutasi anzi una leggera lordosi di compensazione,

a giudizio del medico curante, questi rivolse le sue cure ad ottenere la completa

estensione dei ginocchi. Lo scopo dopo insistenti tentativi, fra i quali anche la sovrapposizione di pesi sui ginocchi si raggiunse ponendo il paziente in decubito dorsale. Però, ottenuta la completa distensione, il paziente lamentò una notevolissima diminuzione dell'energia muscolare nelle gambe,

tanto da ridurre a zero i

movimenti attivi che sino allora aveva

conservato, se a temporaneo rilasciamento delle masse muscolari e dei legamenti, conseguenti alla forzata loro distensione.

Per alcuni giorni si praticarono dei movimenti passivi, ma la ipersensibilità svegliatasi nei ginocchi provocava dolori così intensi che si dovette sospendere qualunque manovra del genere.

Si praticarono per alcuni giorni delle frizioni locali di unguento napoletano.

In

seguito si ritenne trattarsi di una sinovite doppia, per cui si fecero delle punture evacuatrici ed iniezioni di sostanze risolventi secondo le note formule del Calot. Per altri 2 mesi si protrasse la immobilità assoluta.

Il 17 gennaio 1916 si cominciò a porre il paziente dalla posizione orizzontale in posizione progressivamente inclinata,

fino a raggiungere,

verticale. Da tale passaggio di posizione,

sempre per6 dentro il casone,

la posizione

cioè dall'orizzontale alla verticale non soffrì

alcun particolare disturbo. Allora s'iniziarono tentativi per mobilizzare con passivi manuali le articolazioni coxo-femorali irrigidite.

In quanto all ' articolazione dei ginocchi ritenne il medico curante che avrebbero cominciato a funzionare coi primi tentativi di deambulazione. I movimenti però nelle articolazioni delle anche non riuscirono come si sperava. movimento,

la destra invece,

Parve che l'articolazione sinistra accennasse ad un

sempre a giudizio del curante, non si muoveva affatto,

perchè

i movimenti visibili non erano che spostamenti dell'intero bacino. Si credette allora che la difficoltà alla deambulazione dovesse attribuirsi principalmente alla resistenza istintiva e quasi involontaria opposta dall'ammalato divenuto nervosissimo.

Si decise quindi di metterlo in piedi senz'altro, ma il tentativo fallì come il precedente, perchè l'infermo si trovò impossibilitato a stare in piedi, sia per l'assoluta mancanza di energia muscolare nelle gambe, sia per mancanza di equilibrio stabile per cui cercava ad ogni

G Med Mil. 2019; Hi9(2) : 187-191

189

costo un punto, anche minimo di appoggio, sia anche per la grande sovraeccitazione nervosa che lo rendeva assolutamente contrario a quals iasi manovra che gli riusciva doloros a. Tutti questi tentativi si prolungarono inutilmente fin quasi alla fine del 1916, sia per le articolazioni coxo-femorali, sia per le articolazioni dei ginocchi.

Per ultimo si sperimentò

un'apposita sedia metallica t rasformabile in letto, in modo da potere ottenere le varie posizioni dell'orizzontale alla verticale. Risultò in definitiva, curante,

sempre a giudizio del medico

che le suddette articolazioni erano bensì suscettibili di movimenti più o meno

estesi, da conseguirsi in modo lento e graduale, ma che l'ostacolo principale a ciò fosse lo stato nevrotico del paziente.

Nel dicembre del 1916, sul ginocchio sinistro, si trovava in migliori condizioni, previo due forti massaggi anestetici si conseguì la piegatura ad angolo retto del ginocchio, che per circa una settimana si mantenne in buone condizioni funzionali.

Lo stesso trattamento tentato sul ginocchio destro non si diede risultato e poco dopo il sinistro torno al pristino stato,

anzi divenne più rigido e quanto mai doloroso ad ogni

accenno di movimento sia attivo che passivo.

Da allora fino al maggio 1917 (epoca in cui il paziente abbandonò la casa di salute e tornò in famiglia) furono fatti ripetuti consulti con diversi medici della città, tra cui anche uno specialista di malattie nervose. Essi diedero importanza quasi totale al fattore psichico nervoso e d'accordo stabilirono t rattars i di un caso di Cinalgia algida. Questa diagnosi si dimostrò in seguito erronea,

perchè le condizioni nervose migliorarono moltissimo f i no a

poters i dire normali, ma l'impotenza funzionale persisteva come prima . Il miglioramento conseguito nelle condizioni generali permise all ' infermo di reggersi in piedi, in quanto era aumentata la tonicità e l 'energia muscolare degli arti inferiori, ma in varii segmenti anatomici dal bacino in giù./costituivano un insieme affatto rigido che ostacolava assolutamente i movimenti attivi e passivi,

,.

eccetto le articolazioni t ibio-tarsiche e tarso-metatarsiche, dove

erano possibili tali movimenti, sebbene più o meno inceppati. Un accurato esame elettrico, fatto da uno specialista, rilevò normali le reazioni nervose dei varii gruppi muscolari.

In quest'ultimo tempo, cioè dopo più di un anno, il soggetto si è curato in famiglia con massaggi manuali e con apposita ginnastica attiva e passiva:

si è conseguito un notevole

miglioramento nello stato generale di nutrizione che può dirsi ottimo al presente, ma nessun beneficio nei movimenti articolari.

Complessivamente dunque l'immobilità, tra la volontaria, prescritta nel sanatorio, e l'involontaria, perchè al di sopra di ogni artifizio diretto a movimentare le articolazioni irrigidite,

si protrasse per più di due anni.

L'infermo avendo consultato un ortopedico, questi prima di avanzare un giudizio prognostico ordinò le rad i ografie del segmento lombare della colonna vertebrale, delle sincondrosi sacroiliache, delle articolazioni coxo-femorali, dei ginocchi.

Dette radiografie vennero da me eseguite nell'aprile u. s. L'alterazione comune ai diversi segmenti articolari è un processo di osteo-sclerosi diffusa, per cui le cartilagini articolari si sono ossificate, dove in tutto e dove in parte, colle gravissime conseguenze funzionali notate. Eccone i I.

varii ed interessanti reperti:

Segmento lombare.

- Nel segmento lombare si nota la scomparsa dei menischi interver-

tebrali fra la 3. e la 4.,

la 4. e la 5. e la ossificazione dei medesimi.

2. Bacino. - Nel bacino il connettivo fibroso della sincondrosi sacro-iliaca apparisce nettamente ossificato specialmente a destra.

3. Articolazioni coxo-femorali. - Nelle articolazioni coxo-temorali i limiti di dette arti-

190

G Med Mii. 2019; 169(2): 187-191

colazioni non sono più rilevabili. La testa del femore in seguito ad un processo di osteo-sclerosi diffusa si è intimamente saldata colla cavità cotiloidea. Non vi è più traccia delle superfici articolari e delle cartillagini di rivestimento.

4. Ar ticolazione del ginocchio . - Nel sinistro si nota un ingrossamento dei condili femorali

e dell'epifisi superiore della tibia e del perone.

Il tratto cartilagineo corrispondente a l

condilo tibiale presenta grossi nuclei di ossificazione. La cartilagine interarticolare è atrofica, ma non del tutto scomparsa. La diafisi femorale presenta il periost i o fortemente irregolare ed ispessito. Nel destro si notano le stesse alteraz i oni che a sin i stra. I l periostio nel tratto corrispondente alla d i afisi non si presenta ispessito come nell'omologo di sinistra.

In questo caso dunque non vi è dubbio che l'immobilità protratta fu la causa, se non unica, certo la funzionale nel determinare così gravi alterazioni anatomiche e prescrivere una cura immobilizzante, specie nei giovani

funz i onali.

Nel

soggetti e da protrarsi al di là del

limite oggi comunemente in uso occorre la massima circospezione. Le particolarità del caso da me illustrato non sono uniche nè rare; ad esse accenna anche recentemente, il Bordenheur in un suo magistrale lavoro sull'etiologia della contrattura ischemia. Dopo avere accennato alterazioni che si verif i cano nella pelle e nel tessuto sottocutaneo in conseguenza dell ' immobilità protratta dice che « l ' osso subisce un processo di rarefazione; rig i de e spesso anchilot i che,

le articolazioni diventano

le sinoviali si fanno secche e ruvide , i

legamenti articolari

si retraggono e limitano i movimenti, i tendini che sono i legament i attivi delle articolazioni sono colpiti da teno-siuoviti,

che hanno gran parte nel l a retrazione dei muscol i ; le fascie

aponeurotiche superficiali si fanno sclerotiche e si retraggono, limitando sepre più

i movi-

menti dell'arto » .

G Med Mi i 2019; 169(2): 187-191

191

"Su·fle tracce della Grande Guerra" saggi storici nel centenario del primo conflitto mondiale a cura di Donato Bragatto, Achille Maria Giachino, Enrico Trevisani Questo volume, pubblicato dalla Sezione Provinciale A.N.S.M.l. di Torino con la collaborazione dell'Associazione Culturale di Ricerche Storiche Pico Cavalieri :.,.

di Ferrara, ha richiesto il coinvolgimento di studiosi ed esperti in specifici campi e contiene una raccolta di saggi, frutto di un lungo e impegnativo percorso, che si pone l' obiettivo di affrontare il tema della Grande Guerra da diverse angola-

SULLE TRACCE DELLA

GRANDE GUERRA Saggi storici nel ccnt~oa, io

dd primo connitto mondiale

zioni. Essi rappresentano il risu lta to della ricerca storiografica di 22 autori (Davide Baldin, Teresa Benincasa, Gian Paolo Bertelli, Giacomo Bollini, Gabriele Botti, Donato Bragatto, Elena Branca, Lorenzo Cappellari, Massimo Cappone, Giacomo De lvecchio, Federico Delvecch io, Fabio Fabbricatore, Achille Maria Giachino, Mario Piero Marchisio, Clara Mosso, Nicola Persega ti, Fabio Romanini, /

Mario Saccà, Andrea Scartabellati, Enrico Trevisani, Adello Vanni, Franco Zampicinini), diversi per formazione e provenienza : alcuni fanno parte del mondo acca dem ico , altri sono storici locali, altri ancora semplici appassionati che, attraverso un originale e prolungato lavoro, hanno portato alla stesura di questi testi che affron tano in maniera multidisciplinare, anche se inevitabilmente non esaustiva, il microcosmo che ruota intorno al conflitto. Il filo rosso che collega i saggi è l'interesse per aspetti finora poco indagati nel panorama della guerra : non ci s i sofferma sulla grande storia degli eventi, ma si esaminano elementi che mirano ad allargare la conoscenza di ambiti ancora poco studiati e conosciuti.

All'interno della raccolta vi sono, tra gli altri, contributi connessi alla storia della sanità militare e alle vicende di alcuni gruppi significativi coinvolti nel conflitto, quali i prigionieri e le donne ufficiali medici, nonché approfondimenti legati al tema dello sviluppo dei trasporti in tempo di guerra. Ciò si spiega nell'ottica di studiare il conflitto anche nei suoi aspetti logistici, tenendo conto che l'Italia aveva compiuto un gigantesco sforzo di ammodernamento e potenziamento delle proprie strutture industriali e organizzative.

Altri saggi sono dedicati al tema della lingua italiana durante il conflitto, agli aspetti culturali e medici di un periodo che ha inciso profondamente nella nostra identità nazionale. li volume, che si pregia della presentazione del Presidente della Regione Piemonte, si conclude con un evocativo racconto di

Nicola Persegati ambientato sullo sfondo della guerra alpina e delle sue suggestioni leggendarie.

Un'ampia documentazione iconografica, in buona parte inedita, costituita da fotografie d'epoca, disegni, mappe, documenti d'archivio, accompagna tutti i saggi.

Edizioni A.N.S.M.I., Torino 2018 ISBN: 978-88-940159-7-3 Edizione limitata di 350 copie,formato A4, pagine 216, € 20.00 comprese le spese di spedizione Inviare le richieste a: ansmi@sanitamilitare.it

192

G Mecl Mii. 20 19; 169(2) : 192

.U:\fi I.

---·

GIOII) llt lii KIIDHl\1 YIUT.IRE

~. t

Kl '*IN J.l\lJ.Wt' lO.l'lll.\TI I Uii\

iM ·§

~qicina

1I1tare

r'i:RIODIO::~ !J:!!. filltllt'ftil!I !:.!!.!..,\ [nTO:$,j,

edito dal 1 85 1

GlOR_lALEMEDICO

GIORNALE m:01co 1.UOCO!IOOlUffi"TKI'

t11i:i 1· ,nwll'l 0 111,ca,-x ,..

n,n..TI;MJ.•

GIOR ALE

i,.1:Q.I :.'TMol!U " L"II li,.\\TUti Wlln U 'I rl(l •t:G..:O

Dt,'1,-:,."T(ll,•••

REGIO F$Ellf.lTO

REG IO ESF.HCITO

-o

- - .. . . . . . . M _ _

~

Jil::U.•

nu,u

c.JL..,..ua..-~·11 ~

lllll.l: lSIJIZ',;I

IIEGIO E~F.HCITO

ME l) I C INA M I LfT ,\R E