GIORNALE DI MEDICINA MILITARE N.4 2006

ili li-tar

SOMMARIO

327 Editoriale

Lavori Scientifici

331 Situational Awareness e sorveglianza sindromica: l'esperienza italiana. *

LA G IOIA V. F. P.

359 Principi, indirizzi ed aspetti dottrinali del Bio-contenimento: una review. *

LA G IO IA V. F. P.

393 Lesione della cuffia d e i rotatori: riabilitazione post-intervento. *

SIMONELLJ .M. , B 1.1CCO LI ERJ C., SCIARF;1TA L.

409 Elisoccorso in ambiente ostile: esperienze militari e civili a confronto.

SCARl)ACI R. , B ERLOT c ., B RAMATI R.

417 La sinusite barotraumatica: aspetti peculiari di valutazione per le idoneità speciali del personale della Marina Militare italiana. *

B ARBIERATO M., l OVA.NI~ F., FREDA L.

423 Stabilità della enterotossina stafilococcica di tipo D in acqua e possibilità di decontaminazione.

V n -r1.xc1 V., M L1NGO M. T.

427

Rischio biologico in ambito nosocomiale: alcune tiflessioni di ordine medicolegale e medico-sociale sulle infezioni nosocomiali.

C'..AM ~o A , M A .R E I.LA G. , CATRACCHJA S , BLONDA R. , A.Rcuor G

Consideraz~ni medico-legali sulla diagnostica differenziale e sulla terapia delle flogosi ocul~

SALDUCCI M. , ivlARTI NES V.

Vulvo-vaginiti p e diatriche-adolescenz iali.

ivlAJOR I NI R. , L UJSJ D ., T RQ JA:-.JO G.

Ipoacusia improvvisa in corso di anemia sideropenica: descrizione di un caso clinico.

GOBBI E. , LAC:CHÉ F.

Il punto sul mal di mare.

L UCIO LI C.

Lavori t radotti i n tera m ente in inglese. - A ni cles entire ly tra n siate i n englis h.

461

467

Studi

lntelligence investigativa.

Gu'.JN,\V1C CJ M

La selezione del personale dei servizi di intelligence.

CM NA\'I CCI M.

473 Imple mentare la capacità adattiva a contesti culturalmente differenti.

P A C IFICO M .

4 79 Notiziario

N oti?je mil i ta ti

Noti z ie sanita r ie

493

Indice per Autori · Annoto 2006

Giornal

Periodico trimestrale del Ministero della Difesa

a cura iUilla

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C. V (SAN) (:i11sefrPP Famce

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Redazione e Segrete1ia

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Autorizzazione del Tribunale di Roma al n. JJ687drlRegistrodel/.a 11ampa il27-7-!57

C.rxh.{-e ISSN 0017-0364

Finito di stampare nell'agosto 2007

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EDITORIALE

Caro col/,ega, caro /,ettore, caro amico,

eome suggerisce la bellissima immagine che abbiamo scelto per questa cojJertina, in questo numero focalizziamo l'attenzione sugli studi che riguardano la "biod.efence ".

Nel lavoro che apre la sezione scientifica possiamo 1,eggere una interessantissima review sugli aspetti dottrinali, i principi e gli indirizzi in materia di bio-contenìmento per un attacco terroristico non convenzionale.

Credo che sia superfluo ricordare come le vicende internazionali di questi ultimi anni

hanno portato i nostri opPratori sanitari militari ad operare non solo in scenari molto differenti e distanti dai nostri classici standard addestrativi e formativi, ma anche in una sempre più stretta collaborazione tra la Sanità militare e la Sanità civile, soprattutto per quanto riguarda la gestione del/,e emergenze sanitarie

A seguito delle operazioni internazionali la Sanità militare italiana si è trovata nella necessità di adeguarsi ai criteri organizzativi, logistici ed operativi fissati per i P aesi della NA TO dalla "Comprehensive Political Guidance 2005 ".

I nostri standard prestazionali si sono quindi elevati sviluppando capacità sanitarie in grado di assicurare una operatività "joint" (inle1jòrze) e "combined" (multinazionale) nel vasto spettro delle cosiddette Crisis Response Operation (CROs), incluse le operazioni di assistenza alle popolazioni civili.

Entrare in una prospettiva di questo lif;o rende quindi necessario che glì apparati, le procedure ed i requisiti sanitari rispondano a principi di interoperabilità e standardizzazione

Richiede inoltre che le unità sanitarie abbiano una adeguala mobilità, un adeguato supporto di intelligence ed una capacità di intervento tali da prevenire e gestire anche /,e minacce di tipo "asimmetrico" e soprattutto quelle derivanti dal/,e armi di distruzione di massa .

È sotto gli occhi di tutti come l'impegno dello strumento militare nazionale, dispiegato in scenari operativi extra-nazionali, sia via via cresciuto di intensità per meglio rispondere allP continui' ed ingravescenti minacce ed alle sempre maggiori esigenze di quei teatri.

A tale crescente impegno su l piano strettamente militare si r adeguato un crescente impegno della componente sanitaria, sia in termini di addestramento,, dotazioni e tecnologie utilizzate che in termini cli efficienza ed efficacia operativa.

Tutto ciò risulta essere indispensabile se si vuole assicurare al personale militare le essenziali garanzie di una tutela sanitaria, in grado di affrontare, con ragionevole fiducia, le situazioni di ogni tipo.

L 'adeguamento dello strumento sanitarìo militare riflette quindi una esalta e precisa politica sanitaria della Difesa, armonica sia con il Concetto Strategico del Capo di Stato Nlaggiore della Difesa che con i princi/Ji di ''policy" e dottrina NATO nello specifico settore.

Tutto ciò sta incontrando, in maniera quanto mai opportuna, lo sviluppo, l'aggiornarnento e l'implementazione di un potenziato elemento dell'organizzazione sanitaria centrale, in area tecnico-operativa e per la trattazione deUe problematiche a valenza sanitaria inte-rforze, riguardante il costituendo "Ufficio Generale della Sanità 1'1ilitare", posto alle dirette dipen~ze del Capo di Stato Maggiore della D ijèsa.

Tale ufficio è destinato a costituire un foro di analisi, propulsione ed indirizzo per l'intera Sanità Militare, definendone esigenze e requisiti in modo coerente con una buona visione unitaria.

B uona lettura

Il D irettore R esponsab ile

T en Gen Mich e le Donvito

Saluto del Capo di Stato Maggiore dell'Aeronautica

Generale S. A. Vincenzo Camporini al "Giornale di Medicina Militare"

Ho aderito con piacere alla richiesta del Generale DONVITO di rivolgere un saluto ai lettori del Giornale di Medicina Militare su questo numero dedicato alla "Biodefence " . Concordo infatti sulla necessità, in questo delicatissimo settore, di sviluppare una sempre maggiore consapevolezza al dialogo e all'integrazione con la Sartà civile per assicurare adeguata operativitàjoint e combined nelle cosiddette Crisis Response Opcrations, incluse le operazioni di assistenza umanitaria alle fJopolazioni civili che potrebbero essere coinvolte in tali situazioni

i n tal senso, il crescente e sempre più pressante impegno in teatri operativi, ove altissimo è il rischio di azioni ed attacchi non convenzionali, in particolare biologici, impone alle Forze Armate e alla Sanità militare di attuare, oltre alla continua ricerca e allo studio, anche la concreta messa in opera di sistemi ed azioni operative che permettano di prevenire e fronteggi,are attacchi con anni biologiche.

L'Aeronautica Militare, come le altre Forze Armate, è sensibile a questa problematica e, al riguardo, sta perfezionando un sistema di trasporto aereo di pazienti injèttivi o biocontaminati altamente contagiosi che consentirà di trasportare connazionali, da qualsiasi /Ja:rte del mondo fino agli ospedali specializzati in lt alia Con alcuni di essi, lo "S/Jallanzani" di Roma e il "Sacco" di Milano, sono già in atto forme di .stretta collaborazione.

Questo sistema rappresenterà inoltre una risorsa che sarà messa a disposizione della NATO.

Lo studio e lo sviluppo di questa altivilà rientra in un progPllo più ampio di potenziamento dell' evacuazioni' aeromedica alk1 quale è stata dedicala una struttura dell'Aeronautica con personale allamenle specializzato.

Queslo progetto si è reso necessario in seguito alle frPquenti proiezioni dfl/,e nostrf truppe in territori lontani da quelli nazionali e conferma L'elevala qualità del nostro operato nfll'ambito della missionf assegnata.

Lo strumento sanitario militare clevf, injinf, rispondt>re semprt> più a principi di interoperabilità e standardizzazione: lo sforzo dell'Aeronautica Militare va proprio in questo senso, contribuendo, in manifra sostanzialf con projl'rio personale alla Sanità militare e alle attività inte1Jorz.e, nella convinzione chP questo sia il giusto jm-corso jJPr ottimizzare risorsi' ed attività comuni alle varie Forze Armate.

Questo obiettivo concreto jJPrmelterà a tutte le Forze Annate di dNlicarsi ai propri ambiti di competenza, incrementando la qualità delle relativi' strutture sanitarie jJetttliari

Al Generale D01WJTO e a tulio il pm,onale della Sanità Militari' giunga, allraverso questi' pagine, la grata riconoscenza dfll'Aeronautica Militare e mia personale per lo spirito di sacrificio, la competenza e l'altissima prof~lionalità con cui quotidianamente opera per alleviare le sofferenu di tutti coloro che, militari o civili - anche in contes ti di estrnna difjiroltà e sofferenza spPsso lontani dalla realtà dPI nostro PaPSP - vedono nei gesti " nelle cure delle nostre donnP P dei nostri uomini, una rinnovata s/Jeranza di vita.

IL CAPO Dl STATO MAGGIORE DELL'AERON;\lITIC.A

Gen era le S. A. Vin ce nzo Camporini

Situational awareness e sorveglianza sindromica: l'esperienza italiana

Situational awareness & Syndromic surveillance: the italian experience

Vincenzo F. P. La Gioia *

* Ten. Col. CSA r.n., Direttore I Sez.. - I Div. - Direzione Gmemle della Swu:uì Militare - Roma

Riassunto - La sorveglianza sindromica, nel passato utilizzata per scopi epidemiologici in simazioni ambientali degradate, è stata recentemente riscoperta come potenziale pilastro della Situational Awareness, al fine di rilevare tempestivamente event i insoliti o inattesi di possibile interesse pei- la Sanità Pubblica na1.ionalc / internazionale. come· ad esem pio/ - malauie infettive e contagiose improwisamente emergenti per fatti nawrali o per rilasci del iberati.

Il Ministero della Difesa italiano ha iniziato a provare "sul campo" la validi tà di un siffatto approccio anche in armonia con gli attua l i indirizzi NATO , che mirano a implementare ne l breve termine questa risorsa ricompresa fra i NATO Prague 2002 Capab iliti es Commitments.

Parole chiave: SituationaJ Awareness (SA), Sorveglianza s indromica, Civilian Military Cooperation ( CIMlC), Population at Risk (PAR), Me dica! Intelligen ce (MEDINT), Disease Surveillanee System (DSS)

Un effic iente sistema di sorveg lianza delle malattie è uno strumento-chiave del processo decis ionale in Sanità Pubbl ica, soprattutto finalizzato a far fronte a malattie infettive e trasmissi bili, comprendente interventi diversificati di preparazione e risposta (ad esempio: definizione di pr iorità, pianificazione, mobilizzazione e a ll ocazione di risorse, predizione e rilevamento precoce di fenomeni epidemici, monitoraggio e va lutaz ione di programmi di prevenzione e controllo de ll e malattie).

La sorveglianza sindromica va progress ivamente acquisendo importanza non soltanto ne l campo dell a r isposta sanitar ia nei confronti di malattie infettive, ma anche nell'area della "resi li enza" a minacce asimmetriche - in quanto essa cos ti t ui sce uno strumento di

Summary - S)'ndromic surve ill ancc, fo1·merly used for epidemiologica! p urposes in disrupted settings, has been recently re-discovcred as a possible pillar of Situational Awareness , in orcler to timely de t ect unusual or unexpected Public Health Evcnts of national/international concern, such as communicablc discases, naturallr or intentionally emerging. ltalian Ministry of Dcfence has started trying the effecti\'eness of such a system, that is comprised arnong NATO Pragne 2002 Capabilities Commitments in onler LO be implemcnted within few years

Key words: Situational Awareness (SA), Sorveglianza sindromic a , Civilian M.ilitary Cooperation (CIMIC) , Population at Risk (PAR), Me dica! Inte lJigence (MEDINT), D isease Surveillance System (D SS) .

possibile rivelazione di eventi "covert" - così come nell'area della risposta a preoccupanti eventi Lnsolit.i o in attesi di natura biologica, qual i l'emergen za or iemergenza di malattie infettive nuove o desuete.

Sorveglianza sindromiea: storia recente

F r a i vari sistemi di sorveglianza sanitaria, la sorveg lianza sindromica ha rappresentato uno strumento poss i bi le e d ì facile impiego per monitorare l'epidemio logia (morbos i tà, letalità , incidenza, prevalenza) delle malattie infettive nei Pae si i n via di sviluppo, durante l a fine deg li anni '80 - ini zio degli anni '9 0.

Infatti, questo approccio è stato ritenuto sufficientemente idoneo per delineare. sia pure in modo grossolano, lo stato di salute collettivo di un Paese, in quamo esso non si basa sui dati valutati e immessi da operatori sanitari qual i[ìcati , ma sull'inserimento di segni e sintomi "grezzi" raccolti da operatori al più basso livello di professionalità, che spesso, in Paesi in via di sviluppo , rappresentano l'unica risorsa disponibile "sul campo".

Su questa base, la sorveglianza sindromica ha costituito (e tuttora è) lo strumento preferito sia per monitorare la diffusione della poliomielite - mediante rilevamento di esiti di paralisi acute flaccide, sia per controllare i fenomeni epidemici i nfluenzalimediante individuazione di forme respiratorie acute febb1i l i ( l).

I n armonia con questo indirizzo, nel 1997 l'Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) ha promosso questo approccio sindromico, pubblicando il documento "v\, ' JIO Recommended Surveillance Standards"(2), con il quale sono stati identificati 8 quadri sindromici, parallelamente alla individuazione di " casedefinitions" delle classiche malattie infettive e diffusive, anche al fine di rilevare malattie infettive nuove emergenti o riemergenti (Tavola n.1 ).

Questo ha rappresentato il primo, oltre che primitivo. impiego della sorveglianza sindromica come strumento per rilevare eventi inattesi e c1itici per la collettività.

Allo stesso tempo , alcuni Paesi all'avanguardia, gli StaLi Uniti d'America p1imi fra tutti, hanno l anciato progetti finalizzati allo sviluppo ed implementazione di sistemi di notifica basati su sindromi/sintomi per malattie acute o focolai epidemici

Tavolo 1 - QUADRI SINDROMICI WHO ( l 997)

Febbre acuta emorrag ico Resistenza antimicrobi co

In fezioni acute Resistenza alla chem ioterapia delle basse vie respirato rie o nti tubercolo re

Diarrea acuto ocquos Mala ttie do alim en ti

D iarrea acuto emorrag ica Sind romi do MST

Questi progetti -pilota sono stati implementati e perfezionati" su base locale-distrettuale, sia su iniziative civili (ad es.: NDSS, RSVP), sia per finalità militari (ENCOMPASS, GEMS, GEIS, LEADERS, tanto per l ' ambito continentale americano , che per formazioni dispiegate "fuori area") o nel contesto di una cooperazione Civile-Militare (CIMIC: C l vilian Mllitar y Cooperation), quali ESSEN CE e BIOWATCH (3).

Anche altre Nazioni hanno avviato simili iniziative per i contingenti dispiegati all'estero (GBR: PRISM; FRA: EMERCASE).

Come 11aturale conseguenza di questo approccio, la sorveglianza sindromica è sal i ta alla ribalta come possibile strumento non solo per la rilevazione tempestiva di eventi covert, possibilmente dovuti al 1ilascio deliberato di agenti biologici, nel contesto di scenari di conflittualità asimmetrica e di altacchi terroristici (evenienza concretizzatasi soprattutto dopo 1'11 settembre 200 J ), ma anche per acquisire pronta cognizione cli nuovi evemi o focolai epidemici emergenti, come SARS o ceppi potenzialmente pandemici di virus influenzale , capaci di coinvolgere tutti i Paesi del monclo(4).

Infatti, uno fra i vari o fra tutti , probabilmente, il più imponante fattore-chiave nella gestione di eventi inattesi di Sanità Pubblica è il TEMPO: un ritardo (spesso anche in termini di ore / giorni) nel rilevamento cd identificaz ione cli un evento biologico cli questo tipo può comportare un grave impatto sulla popolazione a rischio (PAR), sia a livello locale chein base all'agente biologico responsabile - potenzialmente anche a liveUo internazionale (Fig ])

Questo speci[ìco problema è stato chiaramente evidenziato e trattato nei "fora" della NATO e, quindi, preso in esame nel concetto del ciclo SHED I ( laddove S sta per "Situazione", H per "Hazard", E per "Evento", O per "Danno", I per "Impatto") , uno strumento di pianificazione , per la prima volta abbozzato nel 2002, in base al qua le la precisa e tempestiva applicazione di peculiari categorie d i risorse / capacità sanitarie e non è fattore critico nel determinare un rallentamento o - addirittura • l 'arresto nella progressione cli un evento da un mero livello cli rischio probabilistico sino a un danno tangi bile.

Questo approccio , peraltro, suona straordinariamente sim i le ad un parallelo strumenta proposto in seno a EU e chiamato ciclo STEDI (laddove T sta per "Threats") (5).

Giornale

!_tigg_er I Decision Points

Medicai w Surveillance Cllnlcal i Exposur e Alert Diagnosis

{ 10001, l-!1,200~11~:---r- ; - lssue Ant ibioll cs Day O, Exp osure Avo id 100'J6 of Casualies Q w Q u, w

Day 3, Med Su rve illanc e Alert s A void 71'J6 o f C asualties

Day 4 , A v oid 2.9% of C asualties

Day 5, C lin i c al Diagnosis Confirmed Avoid 12% of Casualies

In riferimento a queste nuove problematiche , la raccolta di dati sindromic i/sintomatici è apparsa subito essere uno strumento promeuente e idoneo a supportare una sorveglianza basata su indicatori: in caso di eventi biologici inattesi, essa infatti privilegerebbe la sensibi l tà a danno della specificità - valorizzando così la tempestività delle informazioni, comunque disponibili per ulteriori analisi/val idazioni e, se necessa1ia , la pronta implementazione di adeguate contromisure (interventi basati sulla disponibilità d i capacità / risorse già programmate).

Caratte ris tiche

La sorveglianza sindromica rappresenta un sistema network-centrico basato sul monitoraggio continuo dello stato di salute di individui (PAR) , di fatto utilizzati come bio-indicatori per eventi covert o inattesi/insoliti (6)

Caratteristica d e l sistema network-centrico è ne l suo valore aggiunto in termini di sensibilità e tempestività, garantito dalla struttura medesima del network.

Esso opera difatti come sistema unico e integrato, del tipo di sistema esperto, basandosi sulla raccolla

real-time (o near real-time) di clusters spazio-temporali di casi con quadri semeiotici (segni / sintomi) sostanzialmente omogenei , piuttosto che sui risulta ti della capacità inferenziale associata alla competenza clinicodiagnostica dei singoli operatori sanitari interagenti con tali casi per necessità di assistenza sanitaria.

In tal modo l'informazione semeiologica / sindromica pennette l'interpretazione qual itativa (cioè: qualcosa sta accadendo!) di dati puramente quantitativi (cioè : s postamento verso l'alto di una curva epidemica o picco epidemico rispetto ad una baseline storica).

Un addizionale e fondamentale caratteristica positiva della sorveg li anza sindromica è legata al fatto ch e essa fa esclusivo riferimento a dati pre-clinici (segni e sintomi) e , in tal modo, evita che gli operatori sanita1i possano mettere in atto, anche involontariamente, processi inferenziali di inquadramento clinico-etiologico.

Jnfau.i, queste ultime attività o ltre a comportare un ral lentamento del processo, possono 1ischiare di essere fuorvianti ai fini di una succ e ssiva i mplem e ntazione di adeguati inte rventi / contromisure, in quanto troppo correlate alla sagacia individuale del singolo operatore sanitario nonché suscettibili di ingenerare conseguenze indesiderabili dovute a sotto-notifica e scarsa sensi bili tà.

Fig. 1 - Foffore tempo e contromisure sonilorie (NATO Biotv',edAC)

Un altra possibilità di approccio, finalizzato ad accrescere la sensibilità e la predittività della sorveglianza sindromica, si basa sul monitoraggio addizionale dei cosiddetti dati non-tradizionali (indicatori come: assenteismo scolastico e lavorativo, vendita di farmaci OTC, prescrizione di farmaci-sentinella, zoonosi) (7), i quali costituiscono dati "pre-clinici" inerenti a stadi più precoci rispetto ai dati " pre-diagnostici"

Un sistema classico di sorveglianza sindromica, laddove sia applicato ad una specifica area geografica (al fine di monitorare una correlata PAR ), si basa su :

• un 'a rchitettura web, capace di assicurare comunicazioni real-time o near-real-time;

• clata-providers nei punti nodali di rete, ognuno con preci.sa identificazione spaziale (GIS), possibilmente corrispondenti a MTFs (medicai treatment facilities) o, almeno. a singoli operatori sanitari,

• una Unità centrale, idonea a raccogliere, collazionare, processare , valutare i dati 1icevuti dal network. Queste valntazioni spesso fanno riferimento a sofrware/algoritmi dedicati all'analisi di c/usters, differentemente s"iluppati in base a vari criteri sciemifici e finalizzati alla generazione automatica di a llarmi , sulla ba5e di confronti con le baseline storiche regiso·ate.

Limiti

Si deve comunque cenere in conto che la son·eglianza sindromica ha evidenziato - almeno sino ad ora - precisi limiti e che, pertanto, essa non può essere considerata antitetica, bensì complementare ad altri sistem i di sorveglianza. Infatti , la sorveglianza sindromica non può essere ritenuta la panacea unica per la soluzione di tutte le problematiche correlate al rilevamento di eventi inattesi.

Al contrario, essa costituisce un possibile uti le strumento di supporto alla situational awareness sanitaria.

Situational Awareness (SA) è un termine generato ne ll 'ambito aeronautico e sviluppato per scopi operativi e per operatori incaricati di compi ti e decisioni delicati , quali - ad esempio - pi l oti di aereo o anestesi~ti, i quali 11011 hanno bisogno di avere coscienza di "tutto" ma solo di una rilevame quota di informazioni slreuamente correlate all'assolvirnento de i loro compiti o della loro missione. Pertanto la SA è "la percezione degli elementi dell'ambiente in un preciso contesto spaziotemporale, {,a comprensioni' del loro sign~ficato e la loro proiezione concettuale in un futuro Jn-ossimo". Endsley M.R.

(1988)(8). In alternative, la SA può essere definite come "conoscenza e comprensione di quello che succede intorno, in riferimento alla missione nonchè predizione di come /,e cose potranno cambiare".

E' questa una capability che sta progressivamente divenendo sempre più essenziale per ogni organizzazione decisionale di Sanità Pubblica, in ambito civile tanto quanto in ambito militare.

I nfatti la situational awareness sanitaria rappresenta la "core-capability" indispensabil e a implementare e mantenere una adeguata e aggiornata consapevolezza in merito a minacce, natural i e non, per la Sanità Pubblica. Essa quindi dovrebbe raccogliere ogni tipo di informazione riguardante ogni possibile aspetto riferibile a minacce per la Sanità Pubblica, al fine di prevenirne l'evenienza o minimizza rne l'impatto.

Pilastri della situational awareness sa nitar ia sono tutte le possibili fonti informativ e uti l i a definire proprie e altrui vulnerabilità nonchè "caj;abililies", e [ra questi (Fig. 2):

• Medicai intelligence (MEDTNT);

• Ril evamento, identificazione e allerta in materia di Hazard, fra cui:

• campionamento e identificazione di agenti Chimici, Bio logici, Radiologici (da una presuntiva analisi campale sino all'identiCìcazione forense per il tramite di Laboratory Respons e Network - LR."J);

• sorveglianza medica. basata su:

o sorveglianza ambientale (includente il profilo vettoriale);

o sorveglianza epidemiologica; sorveglianza veterinaria; sorveglianza clinico-etiologica;

o sorveglianza syndromica.

Fig. 2

• Analisi della informazione e fusione informativa.

La esatta conoscenLa dei limiti della sorveglianza sindromica è il fattore-chiave per poter individuare ed implementare correttamente un sistema di sorveglianza sindromica.

Fra i limiti, si possono individuare:

• l'alta sensibilità del sistema, che è un pre-requisito, implica al contempo la possibilità di false positività e falsi allarmi (elevato "bias' del sistema); ciò spiega il motivo per cui l'approccio sindromico è stato finora spesso integrato con la raccolta di "dati non tradizionali", fina lizzati ad una più esatta definizione della reale situazione;

• la successione tempora le dei dati implica la disponibilità di attendibi li rilevazioni storiche dei dati epidemiologici di una specifica PAR, su base storica annuale, stagionale e settimanale;

• la di6ponibilità di dati di PAR in erenti a : availability of PAR- relateci data concernìng:

• caratteristiche demografiche;

• abitudini sociali and relazionali (viaggi, immigrazione, scambi commerciali);

• copertura vaccinale.

I noltre, maggiore è la capì llarità dell'architettura web del sistema - non solo, quindi, comprendente Dipartimenti di Emergenza ospedalieri ma anche medici di base e pediatri di libera scelta - maggiore è la coerenza e l'affidabilità dell'intero sistema.

I nfatti, la sorveglianza sindromica dovrebbe mirare a rilevare casi in fase pre-cliagnostica o pre-clinica e, quindi, pazienti in prevalenza ambu latoriali piuttosto che soggetti ricoverati perché ammalati in modo acuto e grave. Ad ogni modo, fino ad ora gli studi -pilota condotti in ambito civile sono sta t i quasi esclusivamente messi in atto presso Dipartimenti cli emergenza ospedalieri, in quanto il co ll egamento in rete fra tali strutture e, quindi, i risultati del sistema risultano più semp li ci da raggiungere.

Un altro imp ortante "cavea.t" inerente alla sorveglianza sindrorn ica è l'attua l e difficoltà a. provarne in modo scientificamente inequìvoco la. sua efficacia e il suo valore predittivo positivo e negativo.

Anche se, recentemente, sono stati svi lupp ati modelli matematici per poter valu tare questi sislemi, è ragionevole pensare che gli operatori sanitari esperti rappresentino tuttora l'unico "gold standard" disponibile per confrontare qualsiasi nuovo strumento di sorveglianza delle malattie, sorveglianza si n clromica inclusa (9).

Fatte salve queste importanti problematiche, è essenziale rimarcare come la sorveglianza sindromica, al momento, sembri in grado di rilevare solo particolari situazioni o eventi infettivologici ( 1O), in particolare connotati da:

• estrema variabilità ed ampia gamma di durata del tempo di incubazione e / o della fase pre-diagnostica / pre-clinica;

• lunga durata del tempo di incubazione e / o della fase pre-d iagnostica / pre-clinica;

• quaclti clinici in progressivo e lento costante peggioramento;

• mancanza di segni/sintomi peculiari e patognomonici;

• difficoltà di rapida e comune identificazione laborat0ristica degli agenti causali (identificazione "nonrout.inaria").

I sistemi classici di notifica su base clinico-etiologica, basati sulla competenza professionale e sagacia degli operatori sanitari, potrebbero invece rappresentare strumenti ancora affidabili per le situazioni infettivologiche corrispondenti alle restanti alternative.

Il medesimo approccio sindromico potrebbe inoltre essere utilizzato non solo per rilevare eventi infettivi ma anche per rilasci chimici di tipo covert soprattutto se a danno dì matrici alimentari(l 1).

NATO e sorveglianza sin dromica

Con la conclusione, nel 2002, del seminario NATO " l'' Workshop on medica! and operational issues in a biologica! environment", tenutosi in Colonia (DEU), il settore del tempestivo rilevamento di attacchi biologici di tipo covert a danno di unità militari fu evidenziato come una delle aree più critiche esistenti.

Il summit NATO a Praga nel Novembre ·02, di conseguenza, delineò 5 particolari iniziative finalizzate a perfezionare la resilienza dell'Alleanza nei confronti di eventi asimmetrici:

1. DEPLOYABLE BIOLOGICAL-CHEM ICAL DIAGNOST IC & SAMPLING IABORATORY;

2. BIOLOGICAL & CHEM I CAL EVENT RESPONSE TEAM;

3. VIRTUAL CENTER OF EXCELLENGE FOR NUCLEAR, BIOLOGJCAL & CHEMICAL (NBC) WEAPONS DEFENSE TRAINING;

4. NATO BIOLOGICAL AND C H EM TCAL DEFENCE STOCKPILE;

5. DISEASE SURVE TLLAN CE SYSTEM.

Frn queste importanti iniziative, il Disease Surveillance System (DSS) rappresenta l'unica vera "capability" appartenente, per competenza, all'area della Sanità militare.

In ambito NATO, la problematica DSS è stata dapprima trattata e gestita dal NATO BioMedAC (Bio logica! Medica! Advisory Cornmittee) e, dal 2003, assegnata alla responsabilità dei Gruppi di Lavoro/ Pannelli cli Esperti COMEDS Military Medicai Structures ancl Operacing Proceclures (MMSO P ) e Milìtary Preventive Medicine (MPM), che sono stati incaricati di studiarme lo sviluppo e l'implementazione.

l requisiti ciel sistema, identificati e raccomandati dal BioMedAC ne l 2003 sono rimasti tuttora :inalterati: "U1genl Operational Requiremenl /or NATO to field and prove an interoperable automated symptomatic medicai warning capability lo aid the operational commander'.s decision making. The essential elements are:

• Symptomatic

• A utomated

• Real time

• Jnteroperahle

• Proven".

Parallelamente , NATO Allied Commancl Transformation (ACT - Norfolk USA) ha .finanziato e avviato l' ini ziativa MedICS (Medicai lnformation and Coordination System), in armonia con il nuovo concetto operativo, strumento essenziale di integrazione e supporto alla pianificazione·sanitaria, alla gestione sanitaria, al medicai intelligence ed alla sorveglianza sanitaria.

E' prevedibi le che questa inizia tiva contribuirà al più presto a implementare e sostenere una "capability" di situational awareness in seno alla NATO , la quale è divenuta ora uno strumento operativo inderogabile.

DSS è attualmente in fase valutativa sia a cura di NATO MPM che cli BioMedAC, i quali Panels si accingono a definire un coerente approccio concettuale che prenda in esame sia le caratteristiche del sistema, s ia le indispensabili definizioni operative (prime fra tutte le case-clefinitions r e lative alle malattie diffusive di peculiare interesse per le attività operative) al fine di delinearne la sua standardizzazione [STANAG 2277 NBC / MED(l 2)].

Nel contesto della medes i ma iniziativa , allo stesso tempo, alcuni Paesi NATO (G BR, FRA, USA, DEU) stanno attual mente valutando "su l campo" specifici progetti-pilota, avendo peraltro NATO ACT deciso di costituire in Germania un nuovo e "ad hoc " NATO Analysis Centre, dedicato a raccogliere i dati prodotti dagli Stati Membri.

L'esperienza italiana

Il Test0 Unico delle Leggi sanitarie, emanato nel 1934 (e , per molò versi, tuttora vigente), impone a tutti i medici ed operatori sanitari di notificare al più presto alle Autorità locali di Sanità Pubblica ogn i caso di malattia infettiva e diffusive sospetta o confermata, in modo da consentire l"adozione di adeguate contromisure di Sanità pubblica (profilassi, rrùsure quaran tenarie e via discorrendo)

A far data dal 1991 , uno specifico decreto del Ministro della Sanità h a raggruppato - per le esigenze del sistema naziona le di notifica - le malattie infettive e diffusive più comuni in 5 categorie, sulla base dello specifico possibile impatto sulla collettività nazionale / internazionale:

• Ji1 classe: malattie soggette a regolamentazione internazionale (peste , colera, febbre gialla) e malattie di interesse internazional e (poliomielite, influenza , rabbia), assoggettate a notifica entro 24 h;

• 2" classe: malattie infettive più frequenti in Italia, assoggettate a notifica entro 48 h;

• 3" cla~se: alcune particolari malattie infettive, quali TBC o AIDS o mala.ria, assoggetta.te a notifica entro 24 h;

• 4a classe: focolai epidemici eme rgen ti in collettività c hiuse (collegi , installazioni militari, scuole, carceri ), quali malattie a trasmissione alimentari , assoggettate a notifica entro 24 h;

• 5" classe: restanti malattie infettive , non in precedenza elencate.

Tale sistema, attualmente in vigore e del tutto simile ad altri analoghi sistemi implementati in molti altri Paesi europei, si basa sul processo inferenziale clinicoetiologico: in altri termini , la diagnosi di caso sospetto è il risultatO dell'opera concettuale e del bagaglio professiomùe di un operatore sanitario competente. Uno dei maggiori rischi derivanti da tale sistema è la sotto-s tima e la parallela sotto-noti.fica di un potenziale probl e ma /\erio, connotato con caratte1istiche di apertura non patognomon iche (cioè non peculiari )( I0).

Questo sistema è sempre stato utilizzato - e lo è tuttora - sia in ambito sanitario naziona le civile che in quello militare.

Ma, prendendo spunto dalle discussioni e raccomandazioni in materia di sorveglianza sindrom ic-a/ sintomatica emerse in ambito NATO BioMedAC nel corso degli ultimi anni e delle indicazioni derivanti daJle "Prague Initiatives", è apparso evidente alla Direzione Generale della Sanità Militare la necessità di avviare un progetto-pilota correlato allo specifico argomento.

li progetto in parola, definito alla fine del 2003 e autorizzato dallo Stato Maggiore della Difesa all'inizio del 2004, è stato implementato durante la primavera dello stesso anno.

Esso è staro sviluppato tenendo ben presenti gli scopi di seguito riportati:

• verificare se un sistema di sorveglianza sindromica, indipendentemente da ogni tipo di software / algoritmo utilizzato per la generazione di allarmi, possa costituire uno strumento vantaggioso ai fini della situational awareness sanitaria, in termini di tempestività, sensibilità e predittività, operando fianco a fianco con la classica sorveglianza clinico-etiologica, sulla base di precise linee-guida;

• definire un profilo sindromico storico periodale (su base annua le o stagionale) relativo ad una peculiare popolazione a rischio (PAR) e ad una peculia r e area geografica (A OR: area of responsibility); in altri termini, delineare una base lin e storica, essenziale a valutare possibili "scostamenti" e allarmi (rilevamento di aberrazioni su base storica), anche se la sorveglianza sindrom ica può fare riferimento ad algoritmi idonei a operare su brevi baseline di riferimento (7 briorni o 3 giorni) (rilevamento di aberrazion i su dati recenti)(l3);

• identicare le problematiche più importanti correlate alla sua corretta gestione.

L addove da questo studio-pilota dovessero discendere risultati positive, si potrebbe passare alla identificazione, selezione o valutazione di uno specifico s istema (hardware, software, a lgoritmi), anche prendendo parte ad altre iniziative internazionali, quale quella post.a in atto dalla NATO

Per qu este r ag ioni, si è stabilito di impl ementare qu esto sistema soltanto presso le Unità dispiegate in Crisis Response Operations, ladd ove le Medicai Treatment Facilities (MTFs) rappresentano i data-providers noda li del sistema web, capaci di in oltrare real-time reports sia localmen te al National Thcatre Surgeon ch e cenu·alm e nte, in Itali a, al Comando Operativo di vertice Interforze e aUa Direzione Generale della Sanità Militare.

A&petti particolari d e U'esperienza italiana militare in tema di sorveglianza sindromica

I. Definizioni' deUe categorie sindromiche.

Si è deciso di definire le categorie sindromiche di

interesse, su lla base di potenziali eventi critici per le esigenze operative o di Sanità Pubblica, awalendosi del modello suggerito dal CDC(l4).

Le categorie sono state peraltro identificate tenendo anche ben chiari i citati limiti funzionali della sorveglianza sinclromica:

• eventi dovuti ad agenti biologici "critici";

• even ti caratterizzati da segni/sintomi non patognomonici o non chiaramente evocatori;

• eventi non connotati da un rapido peggioramento del quadro clinico di aperture e con ampia variabilità e gamma dei tempi di incubazione , comunque 11011 brevi e superiori a 7 - 10 giorni.

Di conseguenza sono state id entificate 13 differenti categorie sindromiche (ed eventi correlale), come evidenziato in Tavola n. 2.

2. MTFs implirate nella sorveglìanza sindromica.

Le MTFs presenti in una AOR (Area Of Responsibility) danno sostegno sauitario alle Unità dispiegate non solo come strutture di ricovero, ma anche per la medicina di base di pazienti ambulatoriali Pertanto esse presentano il grande vantaggio di operare come data-providcrs nodali di sorveglianza sindrornica interagenti con un ampio spettro di casi clinici, non svolgendo - a differenza del comparto civile - funzione esclusiva di Dipartimenti di Emergenza.

3. Sorveglianza sindrornira versus sorveglianza clin ico-etiologica.

La sorveglianza sindromica adottata dalla Sanità militare italiana è stata concepita per operare in sinergia con la classica sorvegli anza clinico-etiologica, adottando le seguenti "regole di ingaggio":

• la notifica classica di casi su base clinico-etiologi,ca deve essere uti lizzata esclusivamente per s itu azioni :

• comp letamente rispondenti alla case-definition per casi confermati;

• cas i che abbiano un link epidemiologico con un caso confermato;

• la notifica ai fini della sorveglianza sindromica deve essere utili zzata per tutti i casi restanti , che rappresentano la su·agrande maggioranza.

In armonia con queste indicazioni, tutte le MTFs coinvo l te nel progetto-pilota hanno ri cevuto una pubblicazione WHO (WHO recommended surveillance standards) contenente tutte le case-definitions di possibile interesse, in modo da poter correttamente app li care la sorveglianza sindrom ica.

Mc d Mii. 2006; l :i6(4)

Tavolo 2 - CATEGORIE SINDROMICHE DEL MINISTERO DELLA DIFESA

CODICE/CODE SINDROME

U (1) morte improvvisa e inspiegabile

UNIFORM

c (2)

CHARLIE coma

N (3) sindrome acuta neurologica o grave encefalopatia di origine ignota NOVEMBER

B (4) sindrome neurologica compa tibile con sindrome pseudo-botulinico o do avvelenamento chimico o do tossine BRAVO

S (5) shock settico SIERRA

F (6) eruzione cutaneo localizzato o diffuso FOXTROT

R (7) Infezione respiratorio acuto delle vie superiori o in feriori ROMEO

H (8) sind rome acuta emorragica HOTEL

J (9) sindrome acuta itterica

JULIET

L (10) sindrome acuta linforeticolare

LIMA

D (1 1) gastroenterite o dissenteria

DELTA

W (12) diarrea acuta acquosa

WHISKY

Z (13) altri quadri possibili sindromici da individuare

ZULU

4. Strumenti di notifica jJer la sorveglianza sindromica. Al fine di implementare un adeguaw flusso informativo per la sorveglianza sindromica, sono stat i "ad hoc" sviluppati 3 strumenti:

• un modulo di nolifica "real-time" da inoltrarsi immediatamente per via e-mail o fax, da parte di ogni MTF, localmente al Thearre Surgeon e cenu·almente al Comando Operativo di vertice interforze e alla Direzione Generale de l la Sanità M ili tare i n I talia , allorquando ci si imbatta in casi inquadrabili in una delle 13 categorie sindromich e o i n casi confermati di malattie infettive e diffusive ( o casi in lin k epidemiologico con un caso confermato), secondo le definizion i fornite da WHO (Fig. 3);

• un modulo settimanale EPl ATO modifica LO , contenente le 13 cate gor ie s i ndromiche addizionali, aggregante i dati settimanali per ciascuna Unità (Fig. 4);

• un modulo MEDSU RVEY mensile per i pazienti abbisognevoli di prestazioni sanitarie, che elenca in modo individuale tutti i soggetti affluiti alle MTFs durante il mese di riferimento de l modulo medesimo, 1iportante la diagnostica finale secondo codifìca l CD-10 o secondo categori zzazione sindromica (Fig. 5).

5. Formazione specifica degli Operatori sanitari. Gli operatori c oinvolti nel progetto-pilota sono stati addestrati ptima del d isp iegamento, compatibi lm ente con le esigenze di serviz i o , per il tramite di "ad hoc" briefings a c ura del Comando Operativo di vertice l nlerforze.

Problematiche emergenti su l campo sono state via via affrontate e gestate per il tramite di teleconferenze fra l'foùia e l 'AOR.

SEGNALAZIONE DI POSSIBILE PATOLOGIA INFETTIVA E TRASMISSIBILE

DATI DEL PAZIENTE

Cognome Nome Sesso M/F

Data nascita / /__; Amm ne : E l /MM/ AM /CC/ Civ ; Altro

Unità (Comando) di appartenenza:

Stato/Posizione: S P I U/S/n CP L Aus-Vol ontario: Leva: Altro Grado o Eau iv , Attiv ità/Occuoazi one

PATOLOGIA IN ESAME

DIAGNOSI

a) QUADRO SINDROMI CO: U / C / N / B / S / F / R / H / J / L / D / W / Z

b) MALATTIA DIFFUSIBILE:. sospetta / accertata

c) CRITERI DIAGNOSTICI D I CERT EZZA: 1) clinico ; 2) col tural e 3) es di retto o emoscopico 4) sierol ogico diretto/ indi retto 5) radiologico 7) biomol ecolare 8) altro

d) GERME/PARASSITA EVENTUALMENTE IDENTIFICAT O:

e) DATA D I ESORDIO_/_/__;

f) LOCALITA' D I ESORDIO

g) QUADRO DI ESORDIO:

h) EVENTUALE R ICOVERO OSPEDALI ERO:......

i) TRATTAM E NTO I N CORSO

I) STAT O VACCINAL E NEI CONF RONTI DELLA SPEC IFICA PATOLOGIA; NO/ NON NOTO/ SI , DATA EFF ETT _/_/_/

MISURE SANITARIE INTRAPRESE

a) INDAGINE EPIDE MIOLOGICA:

b) RICERCA FONTE CONTAGIO: NO/ SI DOVE , "

c) R I CERCA CONT ATTI : NO/ SI DOVE NR CONTATTI:

d) PROF ILASSI DEI CONTATTI :

e) ISOLAMENT O PAZI ENTE : STANDARD/ AEROSOL/ GOCCIOLINE/ DA CONT ATTO/ A L TRO

f) PRECAUZIONI ADOTTATE PER OPERATOR I SAN ITAR INISITATORI S T ANDARD/ A I RBORNE ( < 5µ ) / DROPLE T (> 5µ )/ DA CONTATTO - ENTE RIC H E/ ALTR O

g ) QUARANTENA/ ROM (RESTRICTIONOF MOVEMENTS) CONT ATTI..

h) SORVEGLIANZA SANI TARIA/ CLI NI CA DEI CONT ATT I :

i) SAN IFICAZI ONE AMBIENTALE /VI E DI D I FFUSI ONE: NO/ SI COME

I) MEDEVAC (data, desti nazione di ricovero) :

m) BIOCONT ENIMENTO: SI / NO

Fi9 3 • A nnesso C (frontespizio/· Modulo di nolifico di patologie infettive/diffusive sospette o

L ' UFFICIALE MEDICO

PATOLOGIE INFETTIVE/DIFFUSIVE SOSPETTE o ACCERTATE PER LE QUALI E' INDICATA SEGNALAZIONE

IMMEDIATA (CLASSE l) - INVIARE A COI DIFESA FAX N. +39/06/ 4691-0244 & DIFESAN FAX N. +39/06/ 77703 -9335

colera

febbre gialla

febbre ricorrente epidemica

febbri emorragiche virali (es: Lassa, Marburg, Ebola, Dengue, Crimea -Congo fever, Koreon fever, Junin, Machupo, Chikungunyo fever, Omsk fever, Rift Valley fever, West Nile fever) poliomielite

tifo esantematico botulismo

influenza rabbia

tetano

meningite o sepsi meningococcica antrace

peste vaiolo

monkeypox tularemia

melioidosi

morva

brucellosi

febbre Q

meningiti ed encefaliti virali (es: Encefalite

Giapponese B, Equina Est/Ovest, Equina Venezuelana, Russa primaverile-estiva)

Psittacosi

infezioni polmonari da Hantavirus infezioni virali respiratorie (RSV, parainfluenza)

SARS

diarree infettive

salmonellosi non tifoidee

epatite virole A

epatite virale E tubercolosi

dissen teria amebica

dissenteria bacillare diarrea del viaggiatore leptospirosi

febbre tifoide

febbre porotifoide

rickettsiosi diversa da tifo esantematico malaria

gastroenterite virole epidemica tossinfezione stafilococcico/ dostrid. Sindromi (U/C/N/B/S/F/R/H/J/VD/W/Ti

PATOLOGIE INFETTIVE/DIFFUSIVE SOSPETTE o ACCERTATE PER LE QUALI E' INDICATA SEGNALAZIONE ENTRO

48 h (CLASSE 2) A COIDIFESA FAX N. +39/06/4691 -0244 & DIFESAN FAX N. +39/06/77703-9335

difterite varicella morbillo

rosolio porvovirosi herpesvirosi infezione da EBV (es:mononudeosi infettivo)

streptococcia (es: scarlattina, erisipela, febbre puerperale)

stafilococc io pertosse

epatite virale B

epatite virole C

epatite NANB

epatite virole non specificata

Giardio

Gastroenterite da Cryptosporidium gastrite/duodenite do Helicobocter/Camply lobacter malattia di Lyme/borreliosi

legionellosi

leishmaniosi cutaneo

leishmaniosi viscerale schi stosomiasi

toxoplasmosi

echinococcosi istoplasmosi elmintiasi

teniasi

filariasi

polmonite pneumococcica

listeriosi febbre da pappataci i nfezioni non urogenitali do Chlamydia trichinellosi

papillomovirosi (HPV) cutanee e genitali dermatofitosi pediculosi scabbia

candidosi superficiali micosi viscerali micobotteriosi non tubercolari infezioni da Haemophylus adenovirosi

parotite

Mycoplasma pneumoniae

Altre

PATOLOGIE INFETTIVE/DIFFUSNE SOSPETTE o ACCERTATE PER LE QUALI E' INDICATA SEGNALAZIONE ANONIMA ENTRO 48 h (CLASSE 3) A COIDIFESA FAX N +39/06/4691-0244 & DIFESAN FAX N. +39/06/77703 -9335

HIV lebbra infezioni urogenitali d a Chlamydia (incl. LGV) sifilide

Trichomonas vaginolis

Blenorragia cancroide/ulcero venerea granuloma inguinale/donovonosi

Fig 3 · Anne550 C /retro) - Modulo di notilica di patologie infettive/diffusive sospette o accertate presso MTF

Risultati e lessons learned

Le MTFs italiane prescelte per il progetto-pilota sono state quelle di supporto alla MultiNational Brigarle che ha operato in An Nassyriah (1RAQ).

I risultati di un anno di sorveglianza (2004 - 2005) sono mostrati in forma grafica (Fig. 6, nella quale DNBl indica: Diseases Non Battle lnjuries; le altre abbreviazioni indicano le varie categorie sindromichc).

Come si può facilmente evincere dal grafico, le sindromi delle alte vie respiratorie (ROMEO) e le eruzioni cutanee febbrili (FOXTROT ) predominano in termini di morbosità durante la stagione invernale, mentre la diarrea acquosa (WHISKY) e le forme dissenteriche (DELTA) mostrano lassi di attacco maggiori durente il periodo primaverile.

La principale lesson learned emersa da questa iniziale esperienza ha rimarcato le difficoltà degli Ufficiali medici nell'acquisire conlìdenza e affinità con la sorveglianza sindromica, dato che essi tendono naturamente e quasi "istintivamente" a privilegiare l'approccio clinico-etiologico in sede di notifica.

Il processo deduttivo che da segni / sintomi conduce sino alla diagnosi finora si è dimostrato essere totalmente connaturato agli operatori sanitari.

Prababilrnente l'approccio sindromico - laddove si riveli valido - dovrebbe entrare a far parte della formazione di base degli operatori sanitari (esso ha bisogno di "entrare nelle menti e nelle penne" dei sanitari), allorquando essi dovessero essere chiamati a far parte integrante e costitutiva di un sistema di sorveglianza sindromica.

In alternative, un sistema di sorveglianza sindrom ica potrebbe fare riferimento ad un modulo elettronico di registrazione-dati di un paziente, da riempirsi a cura del paziente medesimo o di un operatore sanitario non professionista, al fine di evitare possibili fuorvianti inferenze / interpretazioni.

Il progetto-pilota comunq u e sta andando avanti e, probabilmente, verrà implementato anche in a l ter Unità dispiegate all'estero.

Sorveglianza sindromica nell'ambito italiano della Sanità Pubblica

Nel corso del 2004, il Ministro della Salute ha istituito il Centro Nazionale di Prevenz ione e Contro ll o delle Malattie (CCM), con sede in Ro ma , che è stato

creato principalmente per rilevare e mettere in atto adeguate contromisure nei confronti di emergenze di Sanità pubblica, naturali e non.

Molte Istituzioni, Amministrazioni ed Enti sono chiamati a far parte di questo nuovo Centro e, fra di essi , anche l'organizzazione sanitaria militare, per il tramite della Direzione Generale della Sanità Militare.

11 CCM è impegnato - fra l'altro - alla implementazione di una "situational awareness capability" ( 15), poichè il nuovo Regolamento Sanitario 1nternazionale (IHR), edito nel maggjo 2005 con prevista ratifica da pane degli Stati Membri entro il 15 giugno 2007 , stabilisce che i Paesi aderenti si dotino, nell'arco di 5 anni dalla ratifica, di un sistema od organizzazione idonea a rilevare eventi costituenti emergenze di Sanità Pubblica di interesse nazionale od internazionale (Annex n. 2 di IHR Fig. 7).

Jn armonia con questi obiettivi, diverrà essenziale mettere in campo risorse coerenti con la situational awareness, quali la sorveglianza sindromica, e - di conseguenza - l'esperienza specifica effettuata dall'Organizzazione sanitaria militare italiana si è rivelata molto utile.

Difatti, gli aspetti concettuali utilizzali per la categorizzazione degli eventj e delle sindromi utilizzati da le Unità militari italiane a ll 'estero sono stati quasi integralmente adottati da l modello "ci,~le" che, comunque, si basa su 11 differenti categorie (Tavola n. 3).

La differenza sostanziale riguarda l ' inclusione, nell'ambito degli eventi ricogniti, di situazioni covert correlate / bili alla contaminazione chimica di specifiche matrici (primi fra tutti alimenti e bevande) e all'irradiazione da pane di sorgenti radianti occultate, tutte capaci di causare intossicazioni a carattere non immediatamente acuto, in armonia con le raccomandazioni CDC.

Ad ogni modo, i l futuro sistema di sorveglianza sindrom ica nazionale si avvarrà - come punti nodali di raccolta-dati - esclusivamente dei Dipartimenti di Emergenza ospedalieri, in analogia a precedenti esperienze già effettuate in diverse realtà c i vil i (Olimpiadi di Sydney - 2000, di Salt Lake - 2002, di Atene - 2004, Dipartimento di New York City) - Tavo la n 4.

Comunque, questo sistema potrebbe aver bisogno di adeguate correzion i n e lla versione definitiva '" · 11 , poichè attualmente non si prevede che i medici di base siano chiamati a far parte delle "maglie" del sistema d i sorveglianza sindromica: resto il f,Hto che, ! 'attuale

IMED TREATMENT FACILITY

WEEKLY EPINATO SURVEILLANCE REPORT

RESPONSIBLE FOR FORM Name Phone LOCATION

IAVG WEEKLY TROOP STRENGTH

4 Alcoho l, Drug Abuse end Dependencies

5 Menta! Disorders

5.1 Reactio n lo Severe Stress/ Combat/Operatio na l Strees Rxn/D isorde rs of odj ustment

Eye Disorde rs

7 Disorders of Ear, Nose, Throat

8 Diseases of Resp iratory System including Asthmo

9 Diseases of the Teeth , Oral cavity, Sa livary Gl a nds ond Jaws

Dorsopathies

O th e r Musculo-Skeletol diseases

Complicatio ns of Medica i Ca re

Other Diseoses Not Otherwise Specified (N .O.S )

19 lnjuries - RTA (road traffic accidenti

20 ln juries - Mil itary Training 21 In juries - Sporls

22 lnjuries - Due to War/Operations 23 lnjuries · O ther 24 Cli matic (Heat and Co ld )

25 NBC ind icators (ops. o nly)

lnitio l Yisit Mon Doys of Mon Days of Fol lowDiagnosis Light Duty Los! Duty up Yisi ts

Weekly Attack Weekly Weekly Weekly Total Rote• Total Rate Toto! Rote Total

SYNDROMIC PICTURES

u UN IFORM

e CHARLIE

N NOYEMBER

B BRAVO

s SIERRA

F FOXTROT

R ROMEO

H HOTEL

J JULI ET

L LIMA

D DELTA

w W HISKY

z ZULU

TOTAL

MEDSURVEY

PAZIENTI ABBISOGNEVOLI DI PRESTAZIONI SANITARIE Cognome Nome Grado

Fig 4 Modu lo EPINATO {retro/

Fig. 5 - Modulo MEDSURBVE Y

Tavolo 3 - CATEGORIE SINDROMICHE IDENTIFICATE DAL COMITATO SCIENTIFICO CIMIC "AD HOC" PRESSO IL CENTRO NAZIONALE DI PREVENZIONE E CONTROLLO DELLE MALATTIE (CCM) DEL MINISTERO DELLA SALUTE

Agenti biologici o chimici diversi, nonché tossine come:

• saxitoxina,

• tetrodotoxina,

• tossina botulinico,

• tricothecene

• Irradiazioni massive esterne

Agenti biolog ici:

• meningiti virali o batteriche,

• encefalopatia equina dell'Est (EEE),

• encefalopatia equina Venezuela (VEE,)

• encefalopatia equina dell'Ovest (WEE);

• encefalite da zecche,

• febbre emorragico argentino e bo li viana,

• febbre di Lassa

• Plasmodium falciparum

Agenti chimici:

• stricnina

Botu li smo

Agenti chim ici/tossine:

• alcool tossici mercurio organico,

• arsen ico inorganico,

• tallio,

• saxitoxina,

• brevetox in a,

CATEGORIA N. 1

Causa di morte sconosciuta con anamnesi di febbre

Morte avvenuto in dipartimento di emergenza (DE) o durante il trasporlo in DE

Febbre (anamnesi o documentata in DE)

Causa non dovuta a ferita o trauma o come risu ltalo di una malattia cronica tipo malattia cardiaca o cancro.

La documentazione della febbre può essere sia riportata dal poziente sia documentata olla visita.

CATEGORIA N. 2

Meningite, encefalite o encefalopatia/delirio non spiegati

Uno dei seguenti sintomi:

Meningite Encefalite

Oppure uno dei seguenti:

Encefalopatia

Stato mentale alterato

Confusione

De liri o

Staio di coscienza alterato

Disorientamento

Aumento dello concentrazione di globuli bianchi o proteine nel liquido cerebrosp inale

Non v iene riportata nessuno causa , specialmente se c'è febbre

E' sufficiente la diagnosi di meningite o encefalite, senza considerare se è dovuta a virus, batteri, funghi o altre cause.

CATEGORIA N. 3

Sindrome botulino-simile

Uno dei seguenti sintomi.

Para lisi o danno dei nervi cronici

Ptosi

Visione offuscato

Vis ione dopria (diplopia)

D iffico ltà ne parlare (disfonia, disartria, disfagia)

Paralisi discendente

Assenza di cronicità dovuto o storia cl i n ica conosciu ta (per cancro, sclerosi multipla, miastenia grave, infarto)

Oppure

Diagnosi o sospetto di botulismo

I sintomi attribu iti a possibi li nuovi cosi di miastenia grave o sclerosi multipl o devono anche essere presi in considerazione.

quadri settici vari da agenti biologici

Agenti biologici:

• tifo petecchiale,

• vaiolo,

• melioidosi,

• tu larem ia,

• antrace

• leishmania

piu'diagnosi etiolog ico d i :

• morbillo

• rosolia

• varicel la

• quinta malatti a

• roseola

Febbre emorragica tipo Crimea-Congo

Agenti biologici :

• lnAuenza

• SARS

• brucella

• febbre Q

• febbre Dengue

• VEE

• febbre Rift Valley

• ant race i na lator io,

• tularemia,

• peste polmonare

• psittacosi

• istoplasmos i

• coccidioidomicosi

• SEB (tossina B stafilococcica)

Agenti chimici/tox ine:

• ricino

• tricothecene

• metili soc ianalo

• Auoruro di idrogeno

• o li o di colza

• perfluoroisobutene

CATEGORIA N. 4

Sepsi o shock non spiegato

Una dei seguenti sintomi:

Sepsi

Shock settico

Shock non cardiogeno

Shock non traumatico

Ipotensione grave

Non ci deve essere diagnosi di danno congestizio al cuore o infarto miocardico acuto oppure in seguito a trauma.

CATEGORIA N. 5

Malattia febbrile con rash cutaneo

Uno dei seguenti sintomi:

Rash

Dermatite

Esantema

Episodio esanlematoso

Febbre (>37.8°C riportato in cartella , misurata o ri ferita dal pazi ente)

Oppure:

Diagnosi d i morbillo, rosolia , quinta malattia, roseola, vari cella o vaio lo

I rash possano essere definiti come er itematosi, maculari, papulari, vesc i colari, pustolosi o con una combi nazione di questi termini Og n uno di essi vo incluso nella defi n i zione.

CATEGORIA N. 6

Febbre ed emorragie che interessano almeno un organo o apparato

Rash petecchiale, con eventua li aree purpuree

Enantema emorrag ico

+ Febbre (> 37 8°C, r egistrata alla visita o riportata dal paziente)

Vanno escluse le diagnosi di leucemi a acuta. (altre poi. croniche)

CATEGORIA N. 7

Infezione respiratoria con febbre

Definizione d i caso:

Uno dei seguenti sintom i :

Tosse

Gola arrossata

Faringite

Bronchite

Pol monite

Broncopo lmonite

Bronchio lite

Respirazione affannosa

Do lo re al petto o radiografia con presenza di infiltrati o anormalità mediastiniche

Febbre (può comparire la dizione "febb re" in cartella clin ica oppure essere misurata una temperatura > 37.8° C durante la visita oppure la febbre può essere riferita dal pazi ente stesso)

Agenti bio logici:

• peste

• tu larem ia

• me lioid os i

• le ishmania

Age nti biolog ici:

• shigello

• entomoeba

Agenti biologici:

• cole ra

• SEB (tossina B Stoph)

• febbre Lasso o Ebola

• malattie o trasmissione alimentare

Agenti ch imici:

• colchicina,

• ricino ,

• tetradotox ino,

• borio ,

• arsenico,

• cianur i,

• CO

• sodio ozide,

• acido solfidrico,

• poroq uo t,

• diquo t,

• fosforo e lementare,

• merc urio ino rganico,

• monoAuoroaceto to,

• nicotina

• org o nofosfor ici

• ca rbommoti

• medicina li colinerg ici (fisostigmino, digitale)

Irradiazioni mass ive esterne

Agenti b io logic i:

• lebbre gia llo

• fe b bri vira li emorragic he

• le ishm a nia

Agenti chimici/toxine:

• oflotoxino

• orsine

CATEGORI.A N. 8

Unfoodenite con febbre

Uno dei seguenti si ntom i: ingrossame nto dei linfonodi li n foodenopatia

linfoad enite

Febb re (> 37 8 °C, registrato allo visi to o riportato dal paziente)

CATEGORIA N. 9

Diarrea con presenza di sangue senza segni di sanguinamento da altre sedi

Uno dei seguen ti sintomi:

Diarrea

Scariche diarroiche frequenti

Dissenteria

Gastroenteri te

Sangue nelle feci

E' sufficiente avere lo seg na lazione di presenza di sangue nelle feci , se nza la confermo di laboratorio.

Un sangu inamento gastro intestinale primar io (od es. dovuto od ulce ra) può presentarsi con d iarrea dovuto olio presenza di sangue nell'intestino. Se descri tto , questo coso non vo incluso

CATEGORIA N. 1O

Gastroenterite (diarrea, vomito) senza s angue nelle feci

Uno de i seg uenti sintomi:

Dia r rea

Scariche d iarroiche frequenti

Vomito

Gastroenterite

sang ue nelle feci

Senza:

Può non essere evide nte, ma se il vom ito è dovuto all'assunzione di u n farmaco (od es. u n chemioterapico), il coso non deve essere incluso.

Lo nauseo do solo non è suffic iente o identificare questo sind rome.

CATEGORIA N. 11

Ittero oculo

Ittero, feb b re maggiore di 38.5 °C , cefalea, ma lessere, mialgia, epatomega li a, con/ senza rash (quad ro clinico di sind rome oculo itterico), con esclus ione di preesistenti quad ri d i flogosi cro ni co o alcolico epatico

ANNEX2

DECISION INSTRUMENT FOR TIIE AS.SF.sSMENT AND NOTIFJCATION OF EVENTS THAT MAY CONSTITUTE A PUBLIC HEALTH EMERGENCY OFINTERNATIONAL CONCERN

Events detected by national surveillance system (see Annex 1)

A case of tbe followlng dlseases ls unusw l or une~ected and may bave serlous pub Uc health lmpact, and tbus sball be notlfled"••:

Smallpox

PoUo myeUtts due to willJ.type pollovlrus

Human lnJluenz.a caused by a new subtype

Severe acute resplratory ~drome (SARS).

Yes

A ny event or potentlal ln ternational pubUc hea ltb concern, lncludlng tbose of u nknown causes or sources and tbose involvlng otber eventi o r dl seases tban tbose llsted In tbe box on tbe left a ud tbe box on tbe r lght s ha U lead to uttllz.atton of the algortthm.

ls the publi c health impact of t he event serious?

An event tn~ olvlng tbe followlng dlseases sball always lead to utlUiatloo of tbe al gorlthm, because tbcy bave demomtrated the abllity to cause serious p ubllc bealth lmpact and to ~'Pread rapidly lnternational~: Cholera

Pneumonic plague

Y ellow fever

Virai baemorrbaglc fevers (Ebola, Lassa, Marburg)

West N Ue fever

Otber dlsealll!s lbat are of special national or reglonal co ncern, e.g. dengue fever, Riff Valley fever, and menlngococcal dlsease. Is t he event unu sual or unexpected ?

Yes

No

Is the event unusual or unexpected?

Is there a significant risk of international spread? Yes Yes

Is there a significant risk of internationa l spread? No

1s tbere a slgnlHcant rlsk of lnternatlonaJ travet or trade r estrlctions?

Not n otified at this

stage. Reas.sess w h en :

more information

becomes available.

• As per WHO case definitions

b The disease list shall be used o nly for tlie purposes of these Reiwlations

tipologia di organizzazione (basata esclusivamente sui Dipartimenti di emergenza ospedalieri), sicuramente più agevole da implementare, potrebbe, allo stesso tempo, causare limiti significativi di efficacia a danno dell'intero sistema.

Una sperimentazione semplificata di sorveglianza sindrornica è stata comunque condotta nel corso delle recenti Olimpiadi invernali di Torino (2006), mentre si prevede che un concreto progetto- pilota nazionale possa avere inizio nella R egione Lazio (includente l'area della Capitale), nella quale è già operativo un sistema web di interconnessione dei Dipartimenti di emergenze di tutti i nosocomi regional i che gestisce i dati relativi ai pazienti già registrati in forma e lettronica, sulla base dei codici ICD-9.

Conclusioni

La Situational Awareness app li cata alle attività decisionali in Sanità Pubblica si accinge ad aprire nuove strade ad una più stretta cooperazione fra le istituzioni militari e civili - soprattutto sanitarie - dato che entrambe sono deputate a prevenire e contrastare emergenze analoghe o, quanto meno, sovrapponibili, per le quali le precedenti esperienze e gli approcci concettuali maturati dal settore militare si possono rivel are utili ad affrontare e risolvere problematiche quanto mai complesse.

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Situational awareness & Syndromic surveillance: the italian experience

Vincenzo F. P. La Gioia

A functional disease surveillance system is a key tool of a public health decision-making process in order to properly manage communicable diseases in all Countries, including various preparedness and response interventions (e.g. priority setting, planning, resourcc mobilization and allocation, prediction and early detcction of epidem ics, monitoring and evaluation of disease prevention and contro) programmes).

Syndromic surYeillance is progressively gaining attemion noL only in the field of the medicai response to communicablc discascs, but in the area of the resilience to asymmetric thrcats as wcll - as it represents a det.ection tool for "ro1wrt' even t.s - as well as in the arca of the response to unusual or unexpected cvents of biologica] concern, such as emerg ing or re-eme1·ging i nfectious diseases.

Syndromic surveillance: recent history

Among various disease surveillance systerns, synclromic surveillance represented a possible, userfriendly and easy tool to monitor the epidemiology (morbidity, lethality, incidence , prevalence) of infectious diseases in Developing Count1ies, during the late '80s, beginning '90s.

A5 a matter of fact5, this approach has becn thought to be fitto roughl y depict Counu·y health status, as it does not rely upon entry data provided by qualifi ed professionals, but is essentially based on sympLOms / signs data collection at the lowest leve! of expertise, as often usual in disrupted or developing Countries. From this po int of view, the syndrom ic surveillance has been the preferred approach in monitoring the polio diffusion, by check ing for acute flaccid para lys is , as well as for innu e n za epidemics , b y looking for acute respi rator y synclrorne ( 1)

ln accordance with that, in 1997 for the fìrsr time World Health Organization ( 1NHO) sponsored the synd romi c approach and published "\.VHO Recomrnended Surveillance Standards"(2) , ouùining 8 different syndromic pictures, side by side to classic communicable diseases case-definitions, also in ordcr to check for newly emerging o rc-emerging infcctious discases (Tablc n.l).

That represented a preliminary intcrnational use of syndromic surveillance as a tool for detecting uncxpected events of public concern

At the same time , some Countries, fìrst of ali U .S.A. , launched research projects aiming at developing a syndromic / symptomatic reporting of acute diseases / oubreaks.

Thesc pilot pr~jccts has bccn impl emented and improved on a district base , eithcr for civil ian puqJoses (e.g. ?\'DSS, RSVP ), for military scopes (ENCOM PASS, CE.MS, GEJS , LEADERS , in CONUS settings and expeditionar y ones) or for CJMlC (Clvilian Mlli tary Cooperation) initiatives (ESSENCE, BJOWATCH ) (3).

Other Nations have s tarted similar iniliatives for military expeditionary operations (U K: PRJSM ; FR: EMERC..ASE) .

TABLE 1 - WHO - SYNDROM ( 1997)

acute hoemorrhog ic fever ontimicrobiol resistonce

locute lower respiratory traci antì -TBC drug resistonce i nfection s

acute watery diarrhoea foodborne diseases

acu te bloody diarrhoea STD syndromes

In accordance with Lhis oew view, syndromic sunrei lla n ce has been proposed for the timely rletection of covert events, possibly linked to the intentionaI release of biologica! agents, in the context of asymmetric warfare or terrorist attacks (especially afler September 11) as well as far a prompt awareness of newly emerging diseases sucb as SARS or flu pandemics, involving Counrries all over the world(4).

As a matter of facts, one of or probabl y, the most impor tant key-factor in dealing with unexpected bioe ve nts is T IME: a delay (often in terms of few hours/ days) in detecting and identifying a bio-problem ca n cause a serious irnpact upon the PAR (Popu lation At Ri sk), locally and - depending frorn the bio logica ] agent involved - possibly at international leve! too (Picture 1 ) .

This issue has been clearly highlighted inside ù1e NATO medicai fora and includ ed in th e SHEDI cycle concept (wbere S stands for "Situation", H for "Ha zard", E for ''Event", O for "Dam age", 1 for " lrnpact"), a planning tool, Cirst drafted in 2002, where the precise and tirnely app li cation of pecu liar categories of medicai and non medicai capabilities is essentia l to s low or stop d1e progression of one evenl frorn a probabilistic risk to a concrete damage.

This approach sounds extraordinarily similar to a comparable EU proposed tool, named STEDI cycle (wherc T stands for 'Threats") (5).

Concerning ù1ese new issues, the syn dromi c/syrnptomatic data collection has appeared to be fl- promising tool, suitable to suppon an indicatorbased surveillance: in case of unexpected bio-evenLs, it coi..dd favour sensitivity over specilicity - so awarding the time lin ess of informations, anyhow avai lable to forther analysis/valid alions and, if needed, the prompt impl ementation of proper countermeasures (interventions based on scheduJed, available capab iljti es).

Features

Syndrornic surve ill ance is a network-centric system that is based on continuous health status m onitoring of subjects (PA R), explo i ted as bio-detectors for coven or unexpecled / unusual events(6)

Network-cent1ic system m ea n s that the added value in terms ofsensitivi.ty and timeliness is link ed to the network i tse lf, which is able Lo work as a whole - such as an expe r t system - by collecting spatial-temporal

clusters of cases presenling quite homogeneous signs /sym ptoms, rather than to utili ze a single health operator's diagnostic & clinica] competency io facing di fferent clin ical pictures of patients calling for medicai assistance.

So the syndromic/symp tomaric information contenL can offer a qualitative interpretation ( i. e. something is happening!) of quantitative data (i .e. upward shifting from an historical baseline).

Another speculative positive key-facwr for syndromic surveillan ce is that it rcly upon pre-<liagnostic data (s igns and symptoms), so prevcnting health operators to perforrn any individual inferring process of clinical-aetiological framing. As a matter of facts, these activities are often time-consum in g and may be possibly misleading for further iniLiatives /countermeasures - too much linked to individuai astuteness of single healdl operator so causing w1der-reporting and Jow sensi t.ivity.

Anothcr kind of approach is aiming at increasing sensitivity and predictive value of syndromic surveillance by add i tionally monitoring so-called non-U"ad itiona l data (schoo l and work absenteeism, OTC drug sales, drug prescriptions, zoonoses) (7), in order LO check for pre-clinical data, that implies an earli e r stage than pre-<liagnostic data.

When applied on a geographic area, a classic syndromic/syrnptomatic surveillance system is ba5ed on:

• a web architecture, ensuring real-time or near-realtime communications;

• nodal data-providers with spatial (GIS) id en tification, possibl y corres p onding to MTFs (med icai treatment faci lities) or health operators at least;

• a centrai Unit, ab le to coUecL, coliate, process, evalu ate the received data. These evaluations often re ly upon software/a lgorithms for spatial-temporal cluster ana lysis, differenùy developed according to various scientific criteria, a imin g at aler t-generation on the basis of recorded historical baselines.

Limits

H owever, it has to be clear that syndromic s urveillance has shown - at least so far - precise limits and ùrnL it is not antith e ti c to other survei ll ance systems, but it's complementary and synergic with them.

As a matter o[ facts, S)'ndro rni c surve ill a nce a lone is not the panacea for solving all the problems relate ci Lo detecti ng unex pected events

On the co ntrary, it is a possible, useful tool for supporring the medical situational awareness.

Situational Awareness (SA) is a term born in the aeronautica( setting and developed for operntional purposes and for people having specific goals and decision tasks such as aircraft pilots or anesthesiologists who do not need to know ever}th in g bm they do need know a great deal of information relateci to the goal of thcir tasks or mission. So SA is "the perception of the elements in the environment within a volume of time and space, the cornprehension oftheir meaning and their projection in the near-juturé'. Endsley M.R. (1988)(8) SA can be alternatively described as "hnowing and understanding what is going rm around you with regard lo the rnission and pmdicting how things will changé'.

That is going to become a capab ili ty more and more critica! to any public health decision- making organ ization - in civi li an settings as well as in military ones.

As a rnatter or facts, medicai situational awareness is thc necessary core capability to establish and maintains up-to-date cognizancc of impending natural or intentional public health threats. It should collen any data concerning cvery aspects of any public health threat in an effort to prevent an incident or minimize its impact.

Pillars of health situational awarcness are ali possible information sources useful to define one 's own and other's vulnerabilitics and capabil i ties, such as (Pictnre 2):

• Medicai intelligence (MEDTNT);

• Hazard Detection, Td entification and Warning, including:

• sampling and identification of Chem ical, Biological, Radiological Agents (from field presumptive analysis to unambiguous result.s via Laboratory Response Network - LRN);

• medicai surve illan ce, made up of: o environmenta l survei ll ance (includi.ng vector profiling); epidemiologie surveillance; ve terin ary surveillance ; clinical-aetiologic survcillancc; o syndromic surveillance.

• Information analysis and fusion

The awareness of syndrom ic surveillance limits is the key-factor to prope d y define an d implement a syndromic su r ve ill ance system itseU'. Among them:

• high sensitivity is apre-requisite , but it implies false positivity & false a lert triggerings (high bias-noise); that's why the syndromic approach has often been

imegrated with non-traditional data collection, aiming at bctter defining the true state;

• timc-scrics data implies reliable epidemiologie baseline rccords for any given Population At Risk (PAR) on historical annua!, seasonal and weekly basis;

• ava il ability of PAR-related data concerning:

• demographics;

• social and relational habits (trave!, immigracion, commerce);

• cornmon immunization rates.

Besides, the more capi ll ary rhe web architecture isnot only including emerge n cy rooms, but genera} practitioners and poediatricians as well - the more effective and coherent this surveillance could be. As a matter of facts, syndromic surveillance should aim at detecting prediagnostic / pre-clinical cases and so, in other terms. walking outpatients, not acutel y, severely ili, admitted patients. At any rate, so far p ilot studies in civiJian settings have almost exclusively involved hospital emergency roorns, as networking and results are easier to be obtained

Another important limit for syndromic survcillance is the current dif'ficulty in scientifically proving its effectiveness, predictive positive and negative values. Even if qui te recent ly mathematical models to test them have been issued, it is conceivable that skilful health operators stili represent the only availab le "gold standard" for compa1ing any new disease surveillance tool cflecriveness, including syndromic surveillance(9).

Apart from these im portant issues, it's essential to remark that syndromic surveillancc cou ld probably detect only peculiar infectious discases or events(l0), featured with:

• high variability and range of incubation or prediagnostic / pre-clinical peri od;

• other than short incubation time / prediagnostic / pre-clinical period:

• clinica! pictures getting s lowly and progressively more and more severe;

• lack of peculiar patognomonic signs/ symptoms;

• diffìcu lti es in common laboratory identification of causative agents (non-routine ident ifi cation).

Common clinical-actiological reporting sys tems, based on competency and ast.uteness of health operators, co uld be more reliable tools for a l] r emain in g kinds of infectious diseases/ event5.

The same syndromic approach could be used non only to detecl infectious diseases blll for covert c h emical releases as well, espccially when involving alimentary matrices(ll).

NATO & Synclromic surveillance

After the '02 NATO ''l'' Workshop on medical and operational issues in a biologì,cal environrnent", held in Koeln (DEU), the problem of timely detecting covPrl bio-attacks involving military units was highlighted as one of the most dangerous shonfaùls.

As a consequence, NATO Prague summit, held in November '02 ouùined 5 peculiar initi atives aiming at improving the Alliance's resilience against asymmetric events:

1 DEPLOYABLE BIOLOGlCAL-CHEMlCAL DlAGNOSTIC & SAMPLING LABORATORY;

2. BIOLOGICAL & CHEMICAL EVENT RESPONSE TEAM;

3. VIRTUAL CENTER OF EXCELLENCE FOR NUCLEAR, BIOLOGICAL & CHEMICAL (NBC) vVEAPONS DEFENSE TRAINING;

4. NATO BlOLOGlCAL ANO CHEMJCAL DEFENCE STOCKPILE;

5. DISEASE SURVEILl.Ai"JCE SYSTEM.

Among these important initiatives, Discasc Surveilla11ce System (DSS) has been focuscd as ù1c only one peculiarly belonging to the Health Services area.

Within NATO, DSS has been at lìrst dealt with by NATO BioMedAC (Biologica! Medicai Advisory Committee) and since '03 by COMEDS Military Medical Struct'u r es and Operating Procedures (MMSOP) Working Group and Military Preventive Medicine (MPM) E.xpert Panels, which ha,; been ta5kerl to stndy its development and implementation. System requirements, identified and recommended by BioMedAC in 2003 have so far remainecl unchanged: "Urgent Operational Requiremenl Jor NATO to Jield and fJrove an interoperable automated sy,nptomatic medical warning caf){lbility to aid the operational comma,1der's decision mailing. The essential elements are:

• Symptornatic;

• A utomated;

• Real time;

• Intero/Jembl,e;

• Proven".

ln parallel with that, NATO Allied Command Transformation (ACT) has funded and launched the MedJCS (Medical lnfor mation and Coord in ation System) initiative , in accordance with the new Operalional Concept Document, an esseruial tool to support medica i planning, medicai management, medicai inte lli gence and health surveillance

IL's foreseeable Ù1at iliis initiative will contribute at ù1e soonest to irnplcment and supporta medicai situational awareness capabi lity inside NATO, which has became an essential operational tool.

DSS is currently under evaluation of NATO MPM as well as of BioMedAC, which are trying to define a coherent conceptual approach taking into account system features a.nel definitions (mosùy case-definitions for communicablc diseases of operatfonal concern) in order to outline its standardization (STANAG 2277 NBC / MED12).

At the same time, on the background of the sarne initiative, some NATO Countries (GBR , FRA, USA, DEU) are currently testing on field peculiar pilot projects, having NATO ACT decided to locate a new ··act hoc" NATO Analysis Centre in Germany, dedicateci to collect data arising from Mernbe1States.

The italian experience

The l talian Pu bLic Health law, issued in 1934 (stili operating), forces any medicai doctors and health professionals to quickly repon to Public Healt.h locai institutions any suspected or proven comrnunicable disea~e , in order ro app ly necessary public health countermeasures (prophylaxis, restriction of rnovements andsoon).

Since 1991, a peculiar decree of the Ministry of Healtb has clustercd -for thc national reporting systcm - the most cornmon communicable diseases in 5 categories, according to rhe possible impact for the national / international community:

• I st. class: internationally regulated diseases (plague, cholera, yellow fever) and diseases of inLernational concern (polio. influenza , rabies). to be notified within 24 hs;

• 2nd class: most comrnon national infectious discascs, to be notified wir.hin 48 hs;

• 3rd class: some peculiar infectious diseases, such as TBC or A IDS or mala,ia, to be notified within 24 hs;

• 4th class: outbreaks emerging in closed cornmunities (colleges, barracks, schools, jails ), such as foodborne diseases, to be notified witbin 24 hs;

• 5th class: not previously Listed infectious diseascs. The system, currently operating and similar to ot h e rs implemented in many European Countries, is based on clinical-aetiologic inferring process: rhat is,

ù1e diagnosis of suspected case is the conceptual result of the healù1 operator's skillness.

One of the descending biggest risks for this system is underestimating and underreporting a potential serious problem, featurecl wilh non-palognomonic (i.e. p eculiar) opening pictures 10.

That system has been always applied in thc Italian civilian and militar)' hcalth settings and it currcntly used.

But, rnoving from the discussion and recornmendations about Ù1e syndromic/symptomatic surveillance raisecl in NATO BioMerl.AC during lasr few years ancl from the Prague initi atives suggestion, it was clear to Ttalian Generai J oint Directorate of Military Medicai Services that it was necessary to start a pilot pr~ject relatecl to that issue.

This project, defined at Ù1e end of 2003 ,U'ld authorizecl from ltalian Genera i Staff at the beginning of 2004, has been implemented during the spring of the same ycar.

Il has been developed with the following scopes:

• to prove wh ether a synclromic sur veillance, apan from an y software / algorithm for alert generation, cou ld be an aclvantageous tool for the medicai situational awareness, in tcrrn of timclincss, sc n sit.ivity ancl predictivity when working togcthcr with clinicalaetiological surve ill ance , on the basis of prec ise guidelines;

• to establish an historical time-p eriocl (annua!. seasonal) syndromic profile fora peculiar population atrisk (PAR) ancl a geographic area (AOR: arca of responsibility); in other tcrms to outl i ne a rcference baseline, essential to eval u atc possible significant sh ifts and a lerts (histor ical aberration detecLion), eve n if syndrom ic surveillance may a lso rely upon algorithms suitable to operate with li m i ted baseline (7 days or 3 clays) (early aberration d ata) (13);

• to identify the most important issues in its right managing.

Shoulcl be positive the r esul ts descending from the evaluation of s u ch prcdect. a peculiar system (hardware / software / a lgor irhm ) cou ld be identified , choose u or eva lu ated, even by tak i ng pan in other intcrnational in itiatives, such as NATO's. For these reasons , it has been decid ecl to implement tllis system only on deployed ltalian Uni ts involvcd in Crisis Response Operations, whcrc !vITFs (Med ica i Treatm ent Facilities) cou ld represent the nodal data-provi-

clers, offer in g these reportings locally Lo the National Theatre Surgeon and cenu·ally (homeward) Lo the ltalian J oint Operaùonal Command (JOC) and to the Generai Jo int Directorate of Military Medicai Scrvices.

Peculiar aspects of the italian military syndromic surveillance

1. Syndmmic categories definition.

lt has been decidecl to clefine the sy ncl romic categories of in terest, on thc basis of possible events of opera tional or public heallh conccrn, according to Ù1e model suggested by C D Cl 4.

Th esc have bcen idcntificd, keeping in rnind the aforcmentioncd lirnits of sp1drornic surveillance:

• event,; due to criticai bio-agents;

• event5 characterized by non pathognomonic or nonfrankly evocative signs / symptoms;

• events without rapidly worsening opening clinical pictures and high variability and range of incubation time , however other than short (never less than 7-l0days).

As a rcsult 13 cliffcrè11t syndromic categories anrl the related events have been outlin ecl, as shown in Table n. 2.

2. M1Fs in Syndromir surveillance.

MTf s in an AOR (Area Of Responsibility) support the deployccl units, at the samc time, as hospital emergcncy rooms, as well as generai practictioners for wa lki ng outpat.ients. So they h ave th e great advantage to operate as syndromic noclal data-proviclers clealing wiÙ1 a ,vide spectrum of clinica! cases, nol only operat i ng as emergency rooms as in civilian settings.

3. Syndromic surveillan ce versus clinical-aetiological surveil.Lance.

Italian syndromic survei ll ance h as been developed to operate in sinergy with classic clinical -aetiologica l surve illan ce, acco r ding to the fo llowing ru les:

• classic clinicaf.aetiologi,cal case-reporting has to be o nl y used for situations:

• comp leteJy fu lfillin g case-delìnition for confirmed cases;

• cases having an epidemiologìcal link with a confirmcd case;

• syndromic surveillance reporting has to be used for all remaining cases, the vast majority.

TABLE N. 2 - CATEGORIE SINDROMICHE DEL M INISTERO DELLA DIFESA

CODICE/CODE SYN DROME

U (1) sudden and unexp licable death

UNI FORM

c (2) coma CHARLIE

N (3)

NOVEMBER

BRAVO

acute neu rologica! sy ndrome o r ser ious encepha lopaty of un known origin

B (,t) neurologica! syndrome compatib le with pseudo-botul inum syndrome or chemicals/toxins poisoning

S (5) septic sho ck

SIERRA

F (6) localized or diffuse skin rash

FOXTROT

R (7) acu te respira tory infection, lower or upper tract

ROMEO

H (8) acu te haemorrhagic syndrome

HOTEL

J (9) acute jaudice sindrome

JULIET

L (l O) acute lymphoreticu lar syndrome

LIMA

D (l l ) gastroente ri tis or d ysentery

DELTA

W(l2) acute watery diarrhoea

W HISKY

Z (13) other possible syndromic pictures lo be determined

ZULU

In accordance wilh ù1is view, ali MTFs involved in the pilot project have received a W H O publication (WHO recommended surveilJance standards) conta ining ali case-definitions of possible interest, in order to properly apply thc syndromic surveillance

4. Syndromic surveillance rep()Tting tools.

I n order to implement an adequate reporting flow for syndromic surveillance, 3 tools bave been developed:

• a real-time reporting form, to be immediatel y issued by e-mail or fax , from any MTF to the Theatre Surgeon as well as to the JOC and Generai Joint D i rect0rate of M ilitary Medicai Services in ltaly, when deal i ng with a case belonging to one of the 13 syndromic categories or one confìrmed case of

communicable disease (or in epidemiological link wiù1 it), according to WHO definitions (Picture 3);

• a weekly modified E PI NATO, contain i ng the 13 additional syndromic categories, resum ing the weekly situati on of each Unit (Pieni re 4);

• a monthly Patient Sick Cali Log, listing any patients visited by a MTF during the previous month, according to TCD-10 or LO the syndromic calegories (Picture 5).

5 Healt!t operalors specific education.

H ealth operators i nvo lved in the pi lot project have been trained before deployment, by performing "ad hoc" briefings atJOC.

Prob lems emerging on field have been solved by using teleconferences between the AO R and I taly.

Results and lessons learned

The ltalian MTFs choosen for the pilot project bave been those supporting the MultiNational Brigade operating in An Nassyriah (IRAQ).

The results of one year-round surveillance (20042005) are shown in the graph (Pie ture 6, where DNBI stands for: Diseases Non Baule lnjurics; othcr abbreviations stand for syndromic categories militar y acronyrns).

As the graph clearly shows, npper respiratory syndromes (ROMEO) and skin rash (FOXTROT) predominate in Lerms of morbidity during winter time, while waLery diarrhoea (WHISKY) and dyscntery (DELTA) have higher attack ratcs dur i ng spring time.

The most important lesson learned from this starting experience has highlighted the diflìculties for medicai officers to be confident and lO become closer and closer ,vith the syndromic surveillance, as they constitutively tend towards the classic cli nical-aetiological surveillance and reporting.

The inferring process leading from signs/ symptoms to a diagnosis seems to be actually substantial for medicai doctors

Probably, synclromic approach, if proper, should be part of basic formation of health operators (it needs to "enter into health professionaLç' minds and pens'), should they become constitutively data-providers for a syndromic surveillance system .

Alternatively, a syndromic surveillance system could rely upon a patient data encounter electronic form, to be filled by che patiem himself or by a non-health professional operator, in order to avoid misleading interpretations.

Howevcr che project is going on and probably it will be irnplernented in other Units deployed abroacl.

Synclromic surveillance in the civillan italian public health setting

During the 2004, the Ttalian Ministry of H ealth has created the National Centre of Disease Prevention and Contro! (CCM), in Rome, which has primarily been founded in order to detecL and counteract pub lic health emergencies, natural ancl non-natural.

Many national In stitutions and Organizations are taking part to this new Centre, and among th em the

military medicai organization , via the Genera] Joint Directorate of Military Medicai Services.

The National CCM is aiming al implernenting a siluational awareoess capability( 15), as Lhe new lnternational Health Regulations (IHR), issued in May 2005 and to be nationally ratificd within June 15. 2007 , establishes that members Countries should have, within 5 years since its ratification, an Organization able to detect events constituting public health emergencies of national or international concern (Annex n. 2 of l HR. Picture 7).

In accordance with that, it will become important to field componcnt capabilitics of medicai situational awareness, such as thc syndrornic survcillance, andas a consequence - the cxperience of the Italian military medicai organization has shown very helpful.

As a rnatter of facts, the conceptual bases for event ancl synclromic category identilìcation used by the Military Units have almost completely been adoptcd for thc civilian model , that is bascd on 11 differcnt categories (Tablc 3).

The most important difference concerns the inclusion, among the eve nts , of "covert" situations relateci to chemical contaminations of peculiar matrices (fìrst of ali foocls and water) and radiological hidden sources, leading LO non-immediately acute poìsonings, according to CDC's recornmcndations.

However the ncw Italian civilian surveillance systern will excl usive ly rely upon Ernergency Roorn data-providers, on the basis of previous experiences recently perforrnecl in civilian comrnunities (Olympics in Sydney - 2000, Salt Lake - 2002, Athens - 2004, New York City Dept.) (Table 4).

Howcvcr, this systcm could necd a proper adjustment( l 6, 17), not being currently tl1e genera] practititoners involvecl in the synclromic surveillance websystem itself: as a matter of facts the current kind of organization (emergency room-based), easier to be implemented , could cause, at the same time, significant limits for effectiveness of the whole initiativc.

A simplified syn<lrornic surveillancc e xpe1icnce has been driven in recc~nt Winter Ol ymp ics in Turin (2006), while a real national pi lot project is going LO start in the regional district of Lazio, including the capito! area of Rome, where is already operating a websystem, linking the Emergencies Department of any Hospitals , and where patiem encounter data are currently rccorded in electronic forms, according to ICD-9 codes.

Co nclus ions

SiLUational Awarencss applied to Public Health decision-making is going to open new ficlds to a tighter couperati011 betwecn rnilitary and civilian institutions

- above all medicai organizations - as both of them are com miltecl to cuunteract similar and / or overlappi ng emergencies whcre previous mi l itary experiences and conceptual approaches may prove helpful Lo face and solve really complex issues.

Crilic al revision of 1Jie F.nglish draft 1hanks lo 1l1 t: k.ind courtes y o f l'vls R. Bonfaui

Principi, indirizzi ed aspetti dottrinali

del bio-contenimento: una review

Biocontainment: a review of principles, polic y and doctrin e

Vin cen zo F. P. La Gio ia *

Riassunto - La review prende in esame tutti gli aspetti dottrinali della biosicureua e le delicate problematiche ciel biocontenimento nella gestione ed evacuazione cli casi, confermati o sospetti, di malattie altamente infettive e contagiose, prepotentemente sa lir.e a ll a ribalta con gli eventi epidemici natura l i e non naturali che , dall ' inizio dd nuovo secolo , si sono susseguiti con rilievo internazionale. imponendo adeguate risposte sanitarie sia in ambito militare che in ambito civile.

P aro l e c hiave: D ifesa b i o l ogica, Bi o terrorismo, Agenti patogeni critici eme rgen t i/ riem e rgenti, B io l ogi ca! warfare a ge nts (B WA), Cim ic (C iv ilia n Mili tar y C oop e rati o n ).

Il settore de ll a minaccia asimmetrica ha, con la fine dell ' equilibrio dei b locchi contrapposti, imposto un notevole ripensamento concettuale, dottrinale e operativo nel settore della difesa NBC (Nucleare, Biologica, Ch imica) .

Questa non a caso è stata ridenominata CBRN (Chim i ca, Biologica, R adio lobrica, Nucleare), acronimo in apparenza quasi del tutto corrispondente al precedente, anche se carico d i suggestioni che ne indicano u n più ampio spettro dei possibili "target", includente - purtroppo a pieno titolo - le collettività civili.

Il settore della B I O D E FENCE (difesa biologica), fino a non molto tempo fa - almeno fino al 1997 - accreditata in ambito NATO delle medesime connotazi oni della difesa CH I M I CA e , pertanto, esclusa da qualsiasi trattazione pecu l iare, ha acquis i to dignità di p iena autonomia.

La minaccia biologica si presta partico larmente bene a perseguire g li obiettivi di una conflittua l ità asimme

Summary - This work takes into account various aspects and issues concerning doctrine and procedures coming from biosafery and riglu biocont.ai11ment of subjects affectecl b y highly infectiou s ancl Lransmissible diseases: as a matter of facrs. critica! problems may arise from Lhe righl management and evacualion of these cases. Man y biologica! events of international concern have becn happening ~incc the beginning of thc ncw century, urging adcq11ate medicai countermeasurcs and capabilities e ithcr in militar }' or in c ivilian se ttings

Key words : B iodcfence, Bioterrorism, Emergi n g / ree m e rg in g c ritical in fecto u s diseascs, B i ologi ca! warfareag ents (B WA), Cim ic (Civil ia n Milita ry Cooperation ).

t.Iica, anche se finora l'impiego di agenti biolohrici bellici (Bi o l ogica! Warfare Agents: BWA) con finalità di danno è stato storicamente assai infrequente in ambito militare e, ancora più raro, a carico delle colletti\~tà civili.

Questo dato però non g iustifica una sottovalutazione della minaccia, la quale, al momento rappresenta un evento credibile, al quale , bisogna essere preparati, atteso che i possibili scenari variano da incidenti ad impatto min i mo sino a vere e proprie catastrofi, ad impegno globa le.

I fatti degli ultimi anni, sia pure infrequenti e a minimo impatto, hanno in ogni caso evidenziato le possibili micidiali conseguenze di un attacco con agenti biologici sulla collettività civile prima ancora che su quella militare.

L 'ambito militare infatti possiede intrinseche connotazioni di deterrenza (mobilità , addestramento , risorse spec i fiche) che lo rendono obiettivo scarsamente appetibile per attacchi bioterroristici.

"' Ten. Col. CSA ,:n., JJireltore i Sez. - 1 Div. - Dirn Jo ne Gewrnle della Sanità M il itare- Rnma.

La società civi le o c cidentale attuale , invece , con le caratteristiche di libera circo lazione di uomini, beni , servizi, informazioni non può tollerar e i vincoli alla quotidiana operatività imposti dall e esigenze di sicurezza e re sta pertanto un pote nzial e target pagante, ancor più p e rché è la p1incipal e fonte di origine della perce7.ione d e l risch io e di non u·ascurabili fenomeni psicologici diromp e nti.

11 quadro , inoltre, è vieppiù aggravato da l fatto c he l'approccio concettuale alle specifiche pianilìc az ioni CBRN nasce da una ricostruzione "a poster io1i" dei vari scenari, tutti quindi omologati e gestiti co m e se fossero "oven", cioè come aggressioni manifeste.

Questo "peccat0 originale" conceuuale-pianificativo finisce in evita bilmente per instradare l'all e rtamento di tali eve nti su lle competenti ca te ne di risposta nazionali a valenza giudiLiaria.

La rea ltà degli eventi biolog ici "critici" è invece differente, in quanto il confine fra rilasci narnrali - cioè insorgenza di focolai infettivi e diffusibili di malattie emergenti o riem e rgenti - e rilasci imenzionali di BWA è assolutamente s fumato.

Nel caso di attacchi "covert" (non manifesti), tale confine è addirittura inesistente - almeno nelle fasi iniziali - in quanto le collettività-bersaglio, attraverso i "front-line operators" si trovano a geslirc solo i danni/impatti causati dall'inlerazione con agenti bio logici "c1itici" -e sono costrette ad applicare i medesimi tipi di contromisure per far fronte a questi eventi, indipendentemente dalla naturalità o intenzionalità dei medesimi.

Gli episodi - antrace ne l 200], - SARS nel 2003 evirosi influenzali non stagionali nel 2005, pure etiopatogeneticamente così eterogenei, hanno portato in prima linea i sistemi sanitari nazionali quali pilastri portanti di un sistema integrato di pianificazione, rilevazione e risposta.

Tn quest'ottica, la pianificazione di una BIODEFENCE dovrebbe giocare, in fase non emergenziale, sulla ordinata e integrata individuazione e programmazione di capacità/ risorse sanitarie ed organizzative , le quali siano spendibili attraverso un coerente sistema unico nazionale di allerta/ decisione di risposta a possibi li "crisi biologiche".

Tale sistema - peraltro posto dal nuovo "I nternational Health Regulations" alla base del sistema di allena/intervento al quale tutti i Paesi aderenti al World H ea lth Organization dovranno adeguarsi - non può essere dicotomizzato , gestendo - come al momento

avvi e ne - in modo diverso (con il "senno di poi") event i biologici naturali e non naturali, non fosse altro che per assicurare la necessaria cornice giuridica e tutelare il possibile valore penale di alcune informazioni/indagini epidemiologiche ( ricerc a di contat ti o ricerca di possibili terroristi?).

Aspetti ci.mie d e lla bio-d efence in I talia

La risposta alla minaccia da BWA non può che essere integrata, capace di fare leva su tutte le risorse delle quali un sistema-Paese può disporre : in quest'ottica, le soluzioni militari possono tornare utili a supportare le esigenze di resilienza della Nazione, in un campo, come qu e llo della B I ODEFENCE n e l quale si awerte la necessità di reimpostare policy e dotuina.

La Difesa ed, in particolare, la Sanità militare, ba interpretato in modo estremamente collaborativo il ruolo del concorso alle istimzioni civili - in armonia con quanto previsto dalla L. 331 / 2000 e dal D.Lgs. 464/97 - in forma di consulenza ad altre Organizzazioni dello Stato, per gli aspetLi di pianifi caz ion e di ri sposta e di programmazione dell e risorse necessarie a far fronte non solo ad attacchi bioterroristici ma anche per eventi nalllrah, quali SARS e virosi influenzali non stagionali.

Questa collaborazione è divenuta particolarmente intensa dal 2001, finchè nel 2004 (Legge 138 datata 26 maggio 2004) ha trovato stru tturazione con la costituzione del Centro nazionale di Prevenzione e Controllo delle Malattie (CCM), organo depmato "a contrastare le emergenze di salute pubblica legate prevalentemente alle malattiP infettive e diffusive ed al bioterrorismo", dipendente dal Ministero della Salute, al quale la Sanità militare partecipa con qualificata presenza nei vari Comitati (S trategico, Scientifico), e n e l 2005 si è allargata anche alla componente militare veterinaiia, inserita nell'Unità Centrale di crisi afferente il "Centro nazionale di lotta ed emergenza contro le malattie animali", istituito con Legge 244 del 30 novembre 2005 per fronteggiare le virosi influenzali aviarie.

I nfine, proprio nel settore del trasporto aeromedico di casi/ contatti affetti da patologie "critiche" virali, un gruppo di lavoro interm iniste riale "ad hoc". al qua l e hanno parte c ipato anche qua lificati rappresentanti della Sanità militare (in particolar modo appartenenti al Corvo Sanitario Aeronautico), attivato presso il CCM al fine di colmare "gaps'' procedurali esistenti ed e mersi

Giornale di Me dic in a Militare

in recenti evenienze, è giunto alla definizione di preziose "Linee guida gestione rimpatri soggetti provenienti da zone affette da Febbri Emorragiche Virali (FEV) " , emanate dal Ministro della Salute in data 16 ottobre 2006, che rappresentano un documento sinora unico anche a li\'ello internazionale.

Concetto operativo d e lla difesa CBRN in ambito NATO

Parlare degli aspetti tecnico-operativi del biocontenimcnto significa prendere le mosse dall'attuale concetto operativo NATO

La NATO ha preso coscienza, all'indomani dell ' 11 settembre 2001, di quanto fossero inadeguati gli strumenti di pianificazione esistenti , soprattutto se confrontati con la minaccia bioterroristica, in guanto essi risultavano troppo strutturati e scenario-dipendenti per poter essere utili a confrontarsi con un'enorme varietà di scenari e di potenziali agenti lesivi.

Il Workshop NATO di Colonia, tenutosi nel marzo 2002 ("1 st Workshop on medicai and operational issues in a biologica) environrnent"), è stato un momento fondamentale per tale presa di coscienza.

Infatti , con il successivo summit di Praga nel novembre 2002. sono state poste le basi per il nuovo concetto operativo che, superando la precedente prospettiva "threatbased" che imponeva lo sviluppo di un ' infinita ser ie di possibili scenari di ordine probabilistico, ha assegnato nel 2003 alle "capabilities" sanita.Jie il ruolo centrale nella BIODEFENCE, facendo sì che il concetto operativo spostasse il fulcro dalla considerazione della minaccia (nelle infinite possib ilità di estrinsecazione) a ll a individuazione delle capacità/ risorse necessarie a ridurre o eliminare un danno da rilascio di BWA

A tal scopo, l'evento CBRN è stato scomposto, ad uso di metodologie di pianificazione , in una serie di FASI sequenz iali , ciascuna correlata alla precedente non solo in termini temporali, ma anche concettuali Le 5 fasi in progressione sequenziale costituiscono il cos iddetto c iclo SHEDI, sviluppato dal BioMedAC (Biologica) Medicai Ad,~sory Committee) NATO (Fig. 1), atu·averso la pubblicazione A MedP -7 (STANAG 2873), documento fondamentale dottrina.l e per lo svilupp o di un moderno concetto operativo del! ' Alleanza n el settore CB RN. Tali fasi sono:

I. SITUATIO (METI-Tim eC): analisi dei vari fattori inerenti a ll a preparazione I NTE L del teatro di

operazioni: Mission-Enemy-Terrain-Troops-TimeCivilian;

2. HAZARD severità e probabi lità del pericolo presente;

3. EVENT rilascio di un agente dannoso in una determinata sede;

4 DA1\1AGE alterazione o riduzione del valore di qualcosa o della sal ute o di una funzione;

5. TMPACT effetti su un ' organizzazione di un danno mitigato da contromisure (DAMAGE - COU TE RMEASURES = IMPACT).

Il modello SHEDT rappresenta uno su·umento innovativo di pianificazione, in quanto si sviluppa dinamicamente in armonia con l ' individuazione delle capacità / risorse ("capabilities") di cui è necessario disporre e - cosa non meno importante - si presta ottimamente non solo alla pianificazione operativa per eventi bioterroristici , ma anche per eventi biologici naturali.

L'identificazione delle varie FASI è essenziale perché la transiz ione fra esse può infatti essere ritardata, minimizzata o interrotta mediante applicazione di altrettante "capabilities" sanitarie, adeguate e tempestive, nel contesto dei c.d. "INTERVENTI " , la cui implementazione è legata alla precisa identificazione di adeguate condizioni o di "triggers".

Fra tali interventi si annoverano:

• una corretta PfAN:WICAZIONE, risultato dell ' analisi dei potenziali in cidenti, include decisioni concernenti l'insieme di "capabil i ties" necessarie ( H AZASSESSMENT: Hazard Assessment) a bloccare / rallentare la transizi one dalla fase Situation a q uella di Hazard;

Fig. I - ciclo SHEDI

le attività di PREVENZIONE, precedenti l'evento, ~ervono a prevenire il rilascio dell'agente CBRN e / o a prevenire le conseguenza di ta le evento mediante "capabilities" che possono stoppare / ridurre la transizione da Hazard ad Evento;

• gli interventi di MITIGAZIONE invece sono posti in atto dopo che un evento si sia già realizzato e servono a prevenire , ridurre o eliminare l 'impatto delrincidente CBRN, potendo inibire o minimizzare il transito da Evento a Danno;

• la RISP OSTA , includente tutte le ottimali attività al fìne cli prevenire, ridurre o eli minare la transizi one del Danno in Impatto a segui to di un incidente CBRi'J. Tale st im a deriva dalla valutazione del numero dei co lpiti, del numero dei deceduti nelle due ip otes i di trattamento o meno, del numero dei pazienti rapidamente dimessi, del numero cli letti lnt ensive Care Unil (ICU ), In termediate Care Warcl (ICW), Minimal Care Ward (MCW) e giorni di impegno relativo , numero di ore di assistenza medica o terapia o , ancora, venti l ator i;

• il RECUPERO è awiato dopo che l' imp atto dell'evento si sia già realizzalo al fine di ripristinare al più presto una completa norma lità operat iva e di ottimizzare l'attività di ripianificazionc alla lu ce delle "lessons learned".

Capacità/risorse sanitarie

I predetti interventi comportano la selezione delle "capabiliti es" da implementare al fine di limitare / arrestare la progressione del ciclo.

Abbiamo parlato di scelta co n sapevole operativa. Ciò significa che essa è la risultante lo gica della B[ODEFE NCE, che poggia su:

• Sense: acquisire input capaci di rilevare un pericolo presente al fine cli prendere una decisione;

• Shape: decidere scegliendo le capabi liti es necessarie a ridurre l'impatto;

• Shie ld /sus tain: implementare e mantenere le contromisure prescelte.

Le "capabiliti es" sanitarie sono da in tendersi un aggregato di persona le sanitario e di expertise, di strutture, di logi s ti ca (rifornimenti e supporti), capace di ridurre l'impatto potenziale degli agenti BWA su u n a popolazione a rischio.

Esse includono '·strumenti'' di vario tipo, il cui corretto inserimento - al pari degli strumemi musicali di un orchestra in un concerto - è essenziale per lo sviluppo armonico di una BIO-DEFENCE. Fra questi l'HAZARD ASSESSMENT (HA), cioè 1a comprensione MEDINT della minaccia B, in tutti i suoi aspetti (vu ln erabilità, capac ità e intento di un antagonista) ed in tulle le sue dimensioni spaziali e temporali: la STTUATIONAL A,<\IARENESS che include "early warning, detection & identification" (E\<\r'D&I ) con Laboratori mobili di analisi NBC (STANAG 4632) nonchè con sistemi cli sorveglianza epidemio logica/ sindromica "real-Lime" (NATO Prague Deliverables 2002); le CONTROM ISURE SANITARIE (MCM: medicai counter-measures), quali vaccini, farmaci, antitossine, necessari a prevenire i danni (pre-esposizione) o mitigare i danni dovuti all'esposizione a BWA (post-esposizione); la CAPACITA' DI GESTIRE MASSE DI COLPITI (CASUALTI lVIANAGEMENT - CM), aru-averso predelìnite risorse, /n-ocedure o protocolli di gestione. U ltima infine , non per importanza, la PROTEZIONE (PRO).

La protezione nei confronti del biohazard

Quesr.a è la capacità di assicurare la salutt> prt>venendo l'esposizione ad Bv\'A med iante interposizione di barriere fisiche o spaziali.

L a protezione minimizza l ' esposizione Questa capacità non è soltanto medica (ma anche logistica e operativa), anche se richiede un competente supporto medico.

Essa è finalizzata a prevenire ogni contatto potenzialmente utile con una sorgente primaria o secondaria di in fezione , allorquando l 'evento s i s ia già realizzato.

La neutralizzazione del rischio biologico fa essenzialmente riferimento ai principi del biocontenimento che consiste nell'interrompere la catena di diffusione di un agente pato geno, poggiando sull'im1a lzamento di barriere fisiche:

• naturali: separazione mediante interposizione di spazio-cuscinetto fra sorgente di contagio e soggeLti suscettibili: "Spacing-out" (aumento delle distanze sociali: divieto di pubbliche riunioni): "Restrictions of Movement" (ROM): controllo & prevenzione della diffusione cli malattie infettive attraverso l'uso di misure cli isolamento / quarantena-cohorting;

• apparati artificiali per la biosicurezza, app li cabili,

alternati vamente, sulla sorgente di infezione o sull ' ambiente esposto o sugli individui potenzialmente esposti: protezione individuale/ COLPRO;

• La neutralizzazione del rischio biologico comunque fa anche capo alla possibilità di i nattivare il BIOHAZ, porre cioè in atto:

• pratiche di bio-decontaminazione adeguata di rifiuti / residui/ parti anatomiche contaminati ( tratramen to, deposir.o, u·asporto, inertizzazione finale). li biocontenimento fa riferimento a pratiche che, almeno fino ad ora, nascono sulla base della conoscenza, presuntiva o accertata, del BTOHAZ in gioco. Ciò, 1icollegandosi al modello S-S-S-S ( Sense-Shaj1eShield/Sustain), significa che qualunque attività in merito alla scelta, implementazione e marnenimento di misure di biocontenimento, può nascere solo dalla precisa consapevo lezza del tipo di BIOHAZ in gioco, in quanto ogni specifico tipo di BTOHAZ (agente e ti o logico. trasmissibiJità, modalità di rilascio, caratteristiche di dispersione, persistenza, dose efficace) incide nettamente sull ' assetto prescelto di biocontenim e nto e sui corrispondenti necessari livelli di BJOSICUREZZA.

In mancanza di tali dati esatti, si può solo fare riferimento al "principio di precauzione".

Modelli di trasmissione di agenti patogeni

La selezione delle capacità necessarie a minimizzare / abbattere il rischio biologico deriva dalla esatta conoscenza dei modelli dì trasmissione.

I microrganismi, infatti, sono trasmessi con diverse modalità e lo stesso germe può essere trasmesso attraverso più di una via, che è importante conoscere al fine di poter "modellare ed implementare" (to shape and shield/ sustain) le adeguate controm isure Esistono classicamente cinque principali vie di Lrasmissione:

Trasmissione per contatto - E' il modo più frequente ed importante di trasmissione. Esso può essere suddiviso in due sottogruppi: per contatto diret-to - comporta il contatto della superfìcie corporea con un'altra superficie corporea infetta.

• per contato indiretto - comporta il contatto di un ospite susceltibile con un oggetto, di solito inanimato e presente nell ' ambiente di vita/ lavoro / ricovero del paziente - contaminato e capace di fungere da intermediario ( veicoli comuni ) .

Una forma peculiare di contatto (diretto o indiretto) è quello con feci infette.

Trasmissione tramite gocdo]ine ("droplet") - dovuta a goccioline contenenti microrganismi, liberate dalla pe1"s tma infetta medianLe vari atti (tossire, starnutire , sputare, parlare, cantare) ed espulse a breve distanza nell'aria (non oltre 1 rn. a causa delle notevoli dimensioni) potendosi depositare sulle mucose di un ospite susceuibile.

Trasmissione mediante aerosol (airborne) - legata alla disseminazione cli aerosol costituiti dai nuclei di goccioline "dro/Jlet nuclei" (residui di piccole particelle, di goccioline evaporate contenenti microrganismi che rimangono sospese nell'aria per un lungo periodo). sia a particelle di polveri sulle quali si adsorbe l' agente infettivo, capaci di disperdersi a grande distanza (episodio Vaiolo Ospedale d i Menschede) .

A fianco di queste modalità, occorre anche elencare la trasmissione attraverso vettori - che avviene quando vettori animali, come zanzare. mosche , topi e<l ahri insetti nocivi (zecche, pidocchi , pulci, mosche) trasmettono microrganismi agendo come vettori passivi (mediante proprie superfici contaminate ) o vettori attivi (allorquando ospitano una fase del ciclo biologico del germe o parassita).

Controllo degli agenti infettivi e diffusivi: strategie - finalità

Le esperienze nosocomiali e laboratoristiche in tema di biosicurezza hanno insegnato che per interrompere la catena di contagio. mediante interventi sulla via di t rasmissione, si può operare, alternativamen te o in modo addizionale, a seconda dell ' agente infettivo certo o sospetto, applicando:

• misure di isolamento: agenti su ll 'individuo i.nfelto e contagioso (o sospetto tale);

• precauzioni individuali + precauzioni operative: agenti sulle persone di assistenza o destinate ad interagire con lui nonchè sull ' ambiente eventualmente esposto a contaminazione.

a. Sull'individuo infetto: isolamento

E ' la separazione, per il periodo cli contagiosità , delle persone in fette dai suscettibili in modalità tali da prevenire o limitare la trasmissione diretra o indiretta dell'agente infettivo (stazioni quarantenarie, lazzaretti).

Alle misure di isolamen to devono essere sempre associate PRECAUZ I ONI STANDARD finalizzate al contenimento generico del rischio infettivologico (strumenti medicali monouso o , almeno, sterilizzati; effetti individuali e letterccci monouso , o almeno adeguatamente igienizzati; corrette procedure di igienizzazione ambientale ed eventuale disinfezione terminale, con idonea gestione di rifiuti sanitari peticolosi infetti).

• Mis ure di isolame nt o p e r trasm issione m e diante

AEROS OL (AIRBORNE - DROPLET NU CLEI):

• confinamento eleuivo in ambienti filtropressurizzati, con filtrazione (H EPA o ULPA) dei flussi di aria fuoriuscenti dall'ambiente;

• sistemi di chiusura ermetica automatica;

• ambienti con anticamera a doppia porta e decontaminazione.

• Misure di iso lam e n to p er trasmissi one m e diante

GO CCIOLINE (DROPLET ): confinamento elettivo singolo o applicando il "COHORTl NG" o assicurando una distanza di sicurezza fra pazienti di almeno 1 m. in ambiente privo di specia l i sistemi di gestione dei flussi aerei o di ventilazione o di chiusura.

• Misu re di iso l amento p er trasmissi o n e m e diant e CO NTATTO diretto/indiretto: confinamento singolo non elettivo ma solo in carenza di adeguati requisiti igienici ambientali o comportamentali del paziente.

b. Preca uzioni in d ividuali p er op eratori sani tari di assistenza

• P RECAUZION I STANDARD (Stand ard P reca uti ons). Hanno lo scopo di ridurre il rischio generico di trasmissione di germi su cute non integra o mucose e si basano su:

• lavag gio d e lle mani;

• guanti , c amic i, masch e rin e, dis po si tivi individuali di p rotezione respiratoria e / o per g li o cchi;

• vaccinazio ni , ove disponibili.

• P RECAUZION I PARTI COLARI IN BASE AL T IPO

DI TRASMISSIO NE. Da adottarsi in aggiunta alle precauzioni standard:

• DA AERO S OL (Airborne Precautio ns) protezione respi r a toria - uso di idonei dispositivi di protezione respiratoria (filtranti faccia li FFP2S o superiori, quali maschere con filtri HEPA o ULPA, o sistemi a circuito chiuso); pro t ezi oni ocu l ari: obb ligatorie per tutti gli operatori di assistenza.

• DA G O CCIOLINE ( Dropl e t Precauti ons) piot.ezionerespiratoria e ocu/,are- uso di mascherina di tipo chirurgico e schermi facciali o protezioni oculari , a protezione delle mucose , per operatori che lavorino a meno di 1 metro di distanza da tali pazienti.

• DA CONTATTO (Contact P recau tion s) o tonache copricamice (pulite, no n s te rili), gremb i uli plas tificati - per operatori sanitari allorchè è presumibile una contaminazione del camice da parte del pazieme, da superfici ambientali o oggetti contaminati.

La apparente semplicità cli questi principi contrasta con la difficoltà insita nella loro applicazion e , allorquando si tratti di gestione di soggetti portatori certi o sospetti di forme infettive e diffusive «c ritiche". lnfatù, in tali casi, bisogna applicare una correua valutazione del rischio (RTSR ASSESSMENT), basandosi anche sulle finalità precipue della bio-protezione:

• evitare che si ingenerino rischi p e r la salute della restante collettività locale , nazionale o internazionale;

• evitare che si ingenerino rischi per la salute per i "front-line operators", nel cui ambito non vanno annoverate tutte le preziose categorie di qualificato personale a contatto con tali pazienti, includenti non solo solo gli operatori sanitari di assistenza , ma anche gli equipaggi dei mezzi di trasporto (basti pensare agli equipaggi di aeromobili!);

• evitare, per quanto possibile la contaminaz ione biologica delle risorse utilizzate per la gestione e il trasporto sanitario di questi casi rendendone possibile il 1~iutilizzo rapido, importante sia per le strutture di isolamento nosocomiale che per i mezzi di trasporto (ambulanze , aeromobili). Si rammenta a proposito che il nuovo Internacional Health Regulations, in vigore nel 2008, prescrive , con l'art. 24 , che "conveyance operators permanenlly keep conveyances f or which they are responsible free of source oj infection or contamination, including vectors and reservoirs".

Ges ti on e o p era tiva di pato logi e infettive altame nte trasmissibili

11 problema della gestione operativa dei casi sospetti o confermati di infezioni "critiche", dovute a ri l asci naturali e non , sta progressivamente crescendo a causa di una sperequazione fra le limitate capacità di indivi -

duazione e di corretta gestione di tali casi da parte delle singole Amministrazioni sanitarie nazionali (comportanti notevoli investimenti finanziari) e un rischio via via crescente, dovuto all'attuale alta velocità dei trasporti internazionali associato ad un'elevatissima mobilità internazionale di merci e persone , capaci di trasformare ogni rilevante problema biologico locale in una vera e propria catastrofe mondiale.

Le unità militari costituiscono, sotto questo aspetto , una specifica popolazione a rischio , in quanto , laddove ingaggiate in "Crisis Response Operations" o impegnate in operazioni Lunanitarie, si confrontano con un ambiente il più delle volte degradato - sia sotto l'aspetto antropico ed ambientale oltre che organizzativo - ove è plausibile l'affiorare di eventi biologici "critici''.

L'insorgenza di casi sospetti o confermati di patologie infettive altamente trasmissibili e ad elevato impatto per la collettività pone infatti gravi problemi laddove questi insorgano in situazioni nelle quali le possibilità di isolamento locale siano tecnicamente limitate e conseguentemente inadeguate siano le garanzie di sicurezza per il personale di assistenza e la collettività circostante, come nei teatri operativi.

Ciò porta a conseguenze più o meno gravi sulla Salute Pubblica (il rimpatrio di questi soggetti si può rendere indispensabile per garantire un adeguato livello di cure) e sulla efficienza stessa degli strumenti sanitari assistenziali (come ha dimostrato il conuibuto di contagiati fra i sanitari durante l'epidemia di SARS ma anche nelle varie epidemie di Febbri Virali Emorragiche: ultima in ordine di tempo , la collega, dottoressa Maria BUONINO, deceduta per Febbre di Marburg nel 2005 mentre portava assistenza pediatrica nell'area di Uige , in Angola , colpita da un violento episodio epidemico).

Sim ili problematiche potrebbero insorgere anche in territorio nazionale , qualora dovessero emergere esigenze di concorso integrato alla gestione di casiindice , sia per eventi bioterroristici (basti pensare a casi di sospetto vaiolo), sia per eventi naturali (SARS o pandemia influenzale, ad esempio).

Principi dell'alta protezione biologica: bio-esclusione e bio-contenimento

L'unica soluzione soddisfacente per far fronte a queste necessità, almeno in fasi ovviamente epidemiche iniziali o in situazioni selezionate (casi -indice o

casi occasionali per i quali il trasferimento potrebbe avere serie influenze prognostiche) è un sistema di contenimento capace di proteggere gli operatori di assistenza e la collettività circostante in toto, isolando il paziente non appena la malattia è sospetta e quindi, ancor prima che egli porti un rischio infettivologico all ' interno di un ospedale non attrezzato.

In questi casi , l'alto controllo di trasmissione di germi patogeni critici può essere realizzato avvalendosi di 2 tecniche di base:

• al fine di proteggere principalmente gli operatori: "incapsulamento" dell'operatore (bioesclusione):

• barriere fisiche primarie capaci di impedire la diffusione di aerosol infetti e la contaminazione da sangue e / o liquidi biologici, cioè "incapsulamento" con idonei DPI (Dispositivi di Protezione Individuale) d e gli operatori sanitari e di primo impatto mediante un indumento protettivo adeguato;

• barriere fisiche primarie capaci di impedire la diffusione ambientale di aerosol infetti ed eventualmente la contaminazione delle superfici da sangue e / o liquidi biologici, cioè "incapsulamento" dell'ambiente mediante idonee strutture di isolamento;

• al tìne di proteggere prioritariamente la collettività: "incapsulamento" della sorgente infetta in un ambiente sigillato, filtropressurizzato a Pressione negativa (barriere secondarie: biocontenimento):

• la realizzazione di flussi aerei - a pressione positiva o negativa - a protezione di un ambiente confinato - possibilmente associato ad un sistema di ionizzazione ambientale, capace di indurre elettrostaticamente la sedimentazione di articolato aerodisperso ;

• un sistema di filtrazione assoluta di tali flussi di aria (HEPA: High Efficiency Particulate Arrestors o ULPA: Ultra Low Pressure Air Filtration).

E' evidente come l'impiego dell'uno o dell'altro di questi metodi è dettato dalla particolare situazione operativa sanitaria.

Infatti, l' iniziale interazione di operat01i sanitari con pazienti infetti e contagiosi avviene di necessità in ambiti nei quali non siano state attivate commisurate misure di prevenzione e pertanto saranno gli operatori sanitari a dover assumere gli assetti individuali cli biocontenimento previsti (DPI ), in quanto esposti a 1ischio specifico.

La finale destinazione del paziente infetto e contagioso deve essere una struttura ad alto isolamento,

spec ificamente creata per potersi confrontare con tali contarrtinazioni, potendo essere decontaminata (periodicamente o in fase finale) e permettendo, attraverso anticamere di decontaminazione e vestizione/vestizione, l'ingresso / uscita di personale di assistenza in assetto di protezione individuale.

Durante le fasi di trasporto e di isolamento, il rischio di diffusione dell'agente infettivo riguarda anche la collettività e, pertanto, sarà invece il paziente a dover assumere il previsto assetto di biocontenimento (isolatore), potendo così g li opei-at0ri sanitari essere sprowis ti di DPI ad alta efficienza.

Ciò è stato reso possibile dallo sviluppo dei cosiddetti iso latori di biocontenimento sviluppali dal prof. Philip G. Trextler e chiamati appunto con il suo nùme. basati sull'impiego di pellicole plastiche flessibili (Flexibl e Film ls o l ators) o, a lternativamente su in capsulamento rigido della barella di trasporto.

Gli isolatori sono stati sviluppati per proteggere gli staff sanitari da in fezion i pericolose senza interferire co n le procedure di assistenza medica e infermie1istica ai pazienti.

Evacu azione in al to bio-contenimento: problematiche, policy e aspetti dottrinali

La gestione e l'evacuazione sa ni taria di pazienti in alto bio-contenimento sono attività ad alta compless ità che implicano:

• sofisticate e costose specifiche risorse strumentali;

• adeguata organizzazione operativa e teams di operatori sanitari adeguatamente formati:

• ben definite procedure di interve nto e di gestione

Pertanto la gestione di un paziente in bioconteniment0, basato su ris orse umane, materiali e procedurali qualificate e ad alto costo, necessita di ben d efiniti limiti e prescrizioni di impiego, sopranutto ai fini dell'evacuazione, la fase più problematica, soprattutto per i potenziali rischi di diffusi one internazionale di forme infettive e diffusive inizialmente loca li zzate conseguenti a trasporti sanitari in congrui .

ll sistema-Paese Itali a è al momento a ll 'avanguardia in Europa (e fra i primi P aes i nel mondo) nel campo della gestio n e ed evacuazione di soggeui affetti da patologie criti che altamente infettive.

ln fatti, su l territorio nazionale sono disponibili num eros i posti-letto di isolamento pe r pazienti infetti o sospetti tali presso nosocomi regionali o principali, o ltre

a circa 250 posti letto in alto isolamento (iso lamento respiratorio) , presso i 2 ospedal i di riferimento nazionali (Istituto Nazionale Malattie i nfettive "Lazzaro Spallanzani" di Roma e Ospedale "Luigi Sacco" di Milano).

P er l'evacuazione in biocontenimcmo, in aggiunta alle autoambulanze filtropressluizzate e agli isolato1·i di trasporto terrestre (STI) fornit i dal Dipartimento della Protezione Civile ai 2 ospedali nazionali di riferimento, l'Aeronautica Militare ha nel corso del 2005 acqu isi to moduli isolauti per il trasporto terrestre (STI) e per il trasporto aereo (ATT) e ha proweduto ad attiva r e corsi di formazione specifica per operatori sanita r i militari e civi li , in sinergia con i teams specia li zzati dei citati ospedali nazionali di rife1imcnto.

Sulla base di questa realtà nazionale, l'Italia ha, nella primavera 2006, sentito la necessità, per il tram i te della Direz ione Generale della Sanità Militare. di richiamare in ambito NATO COMEDS (CommitLee of the C hi efs o[ Military Medicai Services) l'attenzione de i P aesi dell'Alleanza sul settore della gestione e trasporto di soggetti altamente infetti (o sospetti tali), i quali pou·ebbero costituire problematica operativa di rilievo nel contesto di sempre più frequenti impieghi di contingenti o di "capabililics'' milit.ari in teau-i operativi degradati, spesso a supporto di operazioni umanitarie o per fronLeggiare minacce asimmetriche

Ciò premesso, la Direzione Generale della Sanità Mi Iitare - avendo constatato la completa carenza di spccilìche linee-guida o rego lamentazio1ù internazionali di indirizzo, dottrina e procedura - si è fatta promotrice nel novembre 2006 di una formale ini ziativa ricognitoria presso le Organizzazioni Internaz ionali competenti in materia (World H ealth Organizacion, UN-ECE. ICAO , lATA, EU-DGSAl'-JCO), finalizzata ad acclarare l' attuale "stato dell'arte" e l'eventuale imeresse a procedere sinergicamente con la NATO, o con la so la Ita li a, per una più precisa definizione di un settore delicatissimo nel quale l'i nteroperabi li tà è la premessa vincolante per la mtela della Sanità pubblica internazionale. Tale inizi ativa è giunta anche a completamento di una paralle la azione di coordiname nto nazionale, a ll a quale h anno contribuito le altre l5tituzioni nazionali potenzialmente interessate alla specifica tematica (Ministero degli Affari Esteri, Mi1tistero della Salute, Dipartimento della Protezione Civile, Ente Nazionale Aviazione Civile), con la gu;;ùe è emerso il forte interesse nazionale ad una più precisa discip lin a del settore, anche finalizzata a promuovere a livell o imernaziomù e il possibile impiego di questi qualificati "paccheLti di risorse" nazionali per esigenze

sopranazionali, gara nte ndon e quindi la gestione con meccanismi di finanziamento internazionale.

Molte sono le aree ''grigie" e abbisognevol i di in equivoco indiriz zo internazionale nel settore della gestione e trasporto di casi accertati o sospetti di malattie altamente infcttive 1 , rischiose per la Sanità pubblica naziona le ed internazionale.

TI primo e più importante aspetto è la individuazione del problema, ossia QUANDO si può porre la necessità di prendere in esame una gestione e / o un'evacuazione in alto bio-contenimento , cioè quali sono i "triggering points".

Di fatto si rende necessario individuare tutte le forme morbose infettive e diffusive note , capaci di creare ri schi di Salute pubblica per un'intera collettività nazionale (o, peggio, internazionale), delineandone in modo puntuale le definizioni di caso (confermato, possibile, probabile) e di contatto (occasionale, stretto). Tale individuazione dovrebbe sostanziarsi in

1 una malattia altamente infeniva è trasmissibile da p e r,o na a persona provoca patologie a ri~chio di vira e presenta un serio pericol o nello scenado sanitado e nella com unità. richiedendo ~pt:èifìche mis ure di conu ollo secondo la cle finiLio11<: EUNID 2006.

forma di elencazione, con associata una specifica prioritarizzazioue.

Infatti il rischio correlato ad un trasporto sanitario di un soggetto affetto da una forma infettiva e diffusiva è influenzato da caratteristiche di pericolosità dell'agente biologico non necessariamente uguali a quelle sulle quali è sviluppata la scala di biosicurezza per i laborator i o il "ranking" degli agenti biologici sviluppato dal CDC di Atlanta per l'impiego bioterroristico: l ' antrace , ad esempio, categorizzato come agente "A" nella scala CDC e come agente di 3° livello di biosicurezza laboratorisLica. si posi zionerebbe ad un livello insignificante ai fini del management e trasporto sanitario in a l to bio-contenimento.

I fattori in gioco per l 'alto biocontenimento nel trasporto san i tario sono infatti correla ti, per le forme infettive a genesi nota o fortemente sospetta, alle caratteristiche di trasmissibi lità diretta, di alti tassi di attacco e / o di letalità / morbosità degli agenti in parola, nonché alla carenza di valide contromisure (vaccini , terapia).

A titolo esemplificativo, si possono ripo1·tare le indicazio ni tracciate dai Paesi che hanno consolidato esperienze concrete nel settore (USA), elettive per il trasporto in alto biocontenirnento (Tab. 1).

Tab. l - INFEZIONI E CONDIZIONI ELETTIVE PER TRASPORTO/ASSISTENZA IN ALTO BI0CONTENIME NTO (LJSAMR IID).

Infezioni da Arenavirus

Febbre Emorragica Argentina (virus Junin)

Febbre Emorragica Boliviana (virus Machupo)

Febbre Emorragica Brasiliana (virus Sabi6)

Febbre di lasso

Febbre Emorragica Venezuelana (virus Guanarito)

Infezione da Bunyavirus

Febbre Emorragica Congo-Crimeana

Infezione da Filovirus

Ebola

Marburg

Infezione da Orthopoxvirus

Monkeypox

Yariola virus

Peste polmonare fino o negotivizzazione delle culture di espettorato

Tubercolosi polmonare aperto in fase attivo

Ogni malattia trasmissibile virulenta ignota in atteso di diagnosi

Infezione causata da Agenti Biologici bellici sospetti

A1 di là di queste condizioni nelle quali la presenza di un agente biologico cri t ico è confermata o fortemente suggestiva, sulla base di ben validate definizione di caso e di contatto, esiste tutta una varietà di situazioni morbose infettive e diffusive in "periodo-finestra", cioè in fase di incubazione o latente precoce, nel quale bisogna precocemente mettere in atto idonee contromisure, fra le quali il biocontenimento.

Ciò va le per alcune forme sindromiche, le quali potrebbero essere indicatrici di patologie infettive e diffusive "newly ernerging" o "bioingegnerizzate", per le quali non esistono contromisure sanitarie valide al di fuori del "search & contain", ma anche per le pregresse esposizioni a 1;schio biologico (contatti occasionali o con tatti stretti).

La validità di questo approccio sindromico, emerso già nel 2003 in seno ad un Gruppo di Lavoro sanitario interforze deputato alJ'inclivicluazione di "gaps" e ''shortfalls" nelle Contromisure sanitarie CBRN in ambito A.O. (Tab. 2) , appare confermata dall'attuale STANAG 3204 Ed.7, sviluppato dal NATO AcroMedical Panel (Tab. 3), che include - all'Annesso G - per le problematiche decisionali relative al trasporto aeromedico di soggetti affetti da malattie infettive e diffusibili, una serie di "clinica! indicator tools" di chiara connotazione sindromica, sostanzialmente sovrapponibili.

Definite le circostanze scatenanti, è opportuno definire in modo inequivoco la policy, cioè CHE COSA fare di fronte a questi casi.

La policy è certamente influenzata dal livello organiz.1:ativo dei sistemi, nonché dalle capacità/ risorse disponibili

Una policy generalmenLe adottata nei confronti di forme morbose infettive e diffusive pericolose per la collettività internazionale, quali le febbri emorragiche virali, ha previsto dal 1976 in poi la gestione locale dei casi e l'invito a non evacuare i soggetti e i contatti.

Ma tale policy sarebbe ancora coerente nel caso che a livello locale non fosse possibile assicurare terapie adeguate o misure quarantenarie idonee?

Potrebbero pertanto porsi casi in cui, per necessità o sotto spinta emotiva mediatica, potrebbe progressivamente prevalere l'indicazione al trasferimento dei casi o contatti verso un polo sanitario di assoluta garanzia, in termini di protocolli terapeutici e dì biosicurezza, anche a gran de distanza, fatta salva la compatibil ità delle condizioni generali del paziente a sostenere il trasporto.

Una volta stabilito un indirizzo favorevole allo sgombero del caso o contatto verso una struttura sanitaria di riferimento, occorre definire la capacità / risorse necessarie, cioè QUALI dovrebbero essere gli strumenti indispensabili per svolgere correttamente la gestione e l'evacuazione dei pazienti affetti da tali forme critiche infettive e diffusive.

Owiamente tutte le fasi di gestione e trasporto di questi pazienti o contatti possono essere effettuate con sistemi o mezzi improwisati: ad esempio la gestione nosocom iale dei casi può essere effettuata in locali di isolamento sprovvisti dei requis i ti tecnici indicati, il che comporta sicuramente rischi per la restante collettivi Là nosocomiale e circostante; il u·asporto sanitario può essere effettuato con un bioincapsulamento di fortuna dei mezzi stessi (applicazione di pellicole plastiche protettive sulle varie superfici interne), con garanzie sicuramente inferiori di affidabilità e necessit..i. di accurate e promttte decontaminazioni finali.

Si proverà di seguito a tracciare le caratteristiche essenziali delle "capabilities" di una catena cli gestione ed evacuazione ottimale in alto biocontenimemo.

Cap abilities di gestione / evac uazio n e d i sogge tti in alto bioconte nime nto .

Si possono identificare RISORSE STRUTTURALI e RI SORSE UMANE

Fra le RISORSE STR UTTURALI, si possono annoverare:

1 ) U nità di ricovero ad alto isolam e nto : si tratla generalmente Reparti complessi e costosi presso Ospeda li nazionali di rifei;mento per malattie ad a l ta trasmissib ilità (civi li o militari), dotati di peculiari caratteristiche di biosicurezza per i singoli ambienti di 1;covero in isolamento (1àb. 4).

Generalmente tali nosocomi (in I talia: l ' [ stituto Nazionale per le Malattie Infettive "L. Spallanzani" di Roma e l'Ospedale "Luigi Sacco" di Milano) rappresentano le sedi finali ove far convergere casi confermati o sospetti di forme infettive "critiche", in quanto capaci di assicurare la massima sicurezza alla restante collettività ed agli operatori sanitari, offrendo allo s t esso tempo la mig l iore assistenza possibile in termini diagnostici, terapeutici e prognostici (Fig. 2).

Tab. 2 - GUADRI SINDROMICI ELETTIVI PER Il MEDEVAC IN BIOCONTENIMENTO (G o.L. PRESSO DIFESAN - 2002)

febbre maggiore di 38.5°C, tosse, espettorato verdognolo o rugginoso, aumento di s. respiratoria infettiva frequenza o difficoltà di respiro, dolore toracico, congestione, confusione con/senza ipossia {quadro clinico di infezioni de/l' apparato respiratorio superiore o inferiore)

febbre maggiore di 38.5°C, malessere intenso con 2 o più segni fra i seguenti: s. emorragica acuta flush su volto/torace e iniezione congiuntiva/e, rash emorragico o purpurico, epistassi, ematemesi, emottisi, sangue nelle feci, altri segni di emorragia senza alcun fattore noto di predisposizione alle manifestazioni emorragiche

s. eruttiva con / senza febbre eruzione cutanea con o senza febbre maggiore di 38.5°C

s. linfadenopatica ingrossamento linfonodale o linfoadenopatia o linfadenite associate a febbre riferita o presente maggiore di 38,5 C°

s. settica

febbre maggiore di 38 5°C, brividi, malessere generale, ipotensione arteriosa (quadro clinico di sepsi o shock non traumatico)

3 - ANNEX G - STANAG 3204

Eo. 7 AEROMED ICAL EVACUATION (APPROCCIO SINDROMIC0 A BIOMEDEVAC)

Pvrexia

Diarrhoea

Abnormal Bleeding

Lymehadenoegthy

Skin

Reseiratory

Exeosure

Oral temperature greater or equal to 38.9°C

Diarrhoea possibly due to an infective agent

Any bleeding from gums or mucus membranes?

Any report of petechial haemorrhage from mouth and palate?

Any presence of conjunctival injection?

History of blood in stools or vomit.

Any report of tender or painful lymph nodes? Any unusual coloured, enlarged or discharg i ng lymph nod es.

Any report pechial or purpuric rash on skin?

Any reporl of 'pox' like skin lesion or rash?

Any indication of jaundice?

Presence of infection or discharging wounds

Rapid progression lo severe sympl oms over a period of less than 3 days?

Any report of cough AND fever, parti cularly if in combination with any of haemoptysis, purpuric skin rash or lymphadenopa thy?

Any history of dose con tact with individuols known to hove on infectious d i seose?

Exposure to sewoge, body fluids or animals prior to illness? History of insect bites?

Tab.

Caratteristi che s tanda rd:

- porte fra gli ambienti a tenuta stagna;

· pressione ambientale negativa rispetto agli ambienti esterni all'unità stessa;

- flussi di aria in ingresso sottoposti ad un procedimento di filtrazione assoluta e flussi in uscita sottoposti a doppia filtrazione assoluta sequenziale;

- immissione ambientale dei flussi di aria dall'alto ed aspirazione della medesima dal basso;

- almeno 12- 15 ricambi di aria/h;

· sistemi di videoregistrazione a circuito chiuso e trasmissione delle immagini ad un monitor in medicheria;

· i seguenti ambienti sequenziali:

• anticamera-filtro ad accesso selezionato mediante badge magnetico e disinfezione ambientale mediante UV;

• locale per il cambio degli indumenti e l'adozione dei DPI;

• doccia disinfettante, intercalata sull'accesso/uscita dall'ambiente di ricovero vero e proprio, con convogliamento dei liquidi reflui verso una stazione di sterilizzazione;

• ambiente di ricovero caratterizzato da :

• pavimenti , pareti e soffitti rivestiti da vernici epossidiche;

• finestre infrangibili e sigillate;

• servizi igienici, convoglianti i reflui verso una stazione di sterilizzazione;

• passanti per il transito di contenitori veicolanti pasti o attrezzature mediche da/per l'unità stessa, dotati di sistemi di irradiazione UV sterilizzanti, nonchè chiusure ermetiche a doppia uscita, non apribili contemporaneamente;

• autoclavi passanti a doppia apertura, per il trattamento di oggetti contaminali o effetti individuali, destinati al successivo incenerimento;

• possibilmente, un oblò compatibile con gli oblò degli isolatori di trasferimento, per l'immissione diretta del paziente nell'ambiente ad alto isolamento.

2) Camere di isolamento per infezioni di tipo "airborne": si tratta cli unità Gsse o dispiegabili a ll 'interno di strutture nosocomiali o all'aperto (in caso di e mergenze cli massa) per la gestione di casi certi o sospetti cli forme infettive "critiche" Tali unità, costituite da un telaio metallico montabile all'occorrenza s ul quale sono distesi teli in PVC cumulanti un volume di c irca 24 mc, sono dotate di un sistema di filtropressurizzazione a pressione negativa interna e di un'anticamera filtro a doppia porta per le operazion i di vestizione e vest izione degli operatori di ass istenza che possono avere accesso diretto al paziente in assetto di protezione individua le, sia per interve nti di emergenza che per inte r ve n ti di toeletta . Ta li camere dispongono a nch e di maniche guantate che permettono l'esecuzione de ll e più comuni praliche di monitoraggio sanitario dall'esterno, senza necessità di assistenza diretta interna, nonché di cablaggi si gi ll ati per il passaggio delle cavetterie dì co ll egamento degli apparati elettromedicali di monitoraggio (Tab 5, Fig. 3).

3) "Bed isolators" attrezzabili all'occorrenza per esigenze di alto isolamento transitorio.

Al fine di poter gara ntire anche in Leatri operativi lontani e privi di adegua lo supporto sanitari o (Medica i Treatmem Facility ROLE 3), forme adeguate di assistenza temporanea in condi zioni di biosicurezza si può fare riferimento ai "bed isolators". Queste unità, costituite da isolatori realizzati con invo lu c ri plastici flessibili sono aru·ezzabili a ll 'occor r enza anche in un normale re p arto di d ege nza di una MTF ( Medicai T reatmem Facility) campale - e, allo stesso modo, anche s u unità navali (necessa1i l00mq/posto letto). Un bed isolat0r dovrebbe essere attrezzato, all'occorrenza, in un ambiente s uffi cientemente amp io. con funzione di area di se r vizi o per la gestione dell'isolatore e imm ediata disponibilità di tutte le dotazioni l ogistich e e sanitarie necessarie per la durata di almeno I giorno (1àb. 6, Fig 4).

TI "bed iso la tor" a differenza della camera dì isolamento disp iegabile, non consente un 'assistenza diretta degli operato ri sanitari (in assetto di protezione indi-

Tab. 4 - UNITÀ NOSOCOMIALI DI ALTO ISOLAMENTO

Hospitals / Ctinics with Co111111unicable Disease Wards

• Nr.Hosjlilals / Cini co

• ExpanSiOn Beds (o-111nar11y Day Hospital beds)

O ISOlallon BerJ!

Fi9 2

Posti-leuo ospedoliefl in isolamento e alto isolamento in Italia anno 2005 (fonte: Ministero della Salute/

Tab. 5 - CAMERE DI ISOLAMENTO A PRES SIONE NEGATIVA DISPIEGABIU.

Caratteristiche:

- struttura metallica, ripiegabile, del peso di 32 kg ., di sostegno ad involucro plastico trasparente, che articola:

• una vera e propria camera isolante per accogliere i l paziente

• una anticamera - filtro, con doppia porta e allarmi di pressione

- involucro in PVC ad alta resistenza , sigillato al pavimento (peso 100 kg).

- flusso aria: 1.000/ 1.400/2.200 mc/h

- pressione interna negativa (80/ 10/ 50 Pasco I)

- rumorosità pari a 52/56/ 65 dB.

- filtro HEPA per ingresso e uscita di aria.

- coni per introduzione di prodotti diagnostico-terapeutici n. 12

- accessi guontoti

- manica per esecuzione di accertamenti radiografici senza entrare in ambiente

- facility per l' asportazione di rifiuti infetti, DPI usati , col legato con l'anticamera.

- unità di filtropressurizzozione esterno con sistemi di controllo e allarmi {interno ed esterno) del peso di 90 kg, voltaggio 230 volt e potenza 550 Hz.

viduale) al soggetto degente, in quanto il paziente rimane incapsulato all'interno dell'involucro plastico, potendo i sanita1i assisterlo so lo per il tramite di maniche guantate o di " mezze tute" ricavate nelle pareti di PVC dell'isolatore medesimo.

Owiamente questa è una soluzione solo temporanea, in attesa di successiva evacuazione, in quanto limita le capacità di intervento assiste nziale soprattutto intens ivo . li personale di assistenza non necessita di DPI.

4) Ambulanze filtròpressurizzate , in grado di veicola.re pazienti altamente infetti senza rischi per la collettività, anche se comportanti l'uso di complete baniere protettive (DPI) da parte del personale di assistenza e quindi tempi operativi di trasporto non superiori a 4 h. Sistema in uso prevalente presso Paesi nordici (Svezia). (Fig. 5)

5) "STI / ATI" ( Strectcher Transit Isola.tor/ Aircraft Transit Isola.tor).

Si tratta di moduli di evacuazione per pazienti in alto biocon tenimento, rispettivamente dedicati al Uasporto su mezzi terrestri (STI ) e su aeromobili (ATI) (Fig. 6).

l moduli prevalentemente utilizzati a tal fine da varie azioni occidentali (USA, GBR, Italia) sono realizzati c on un telaio metallico e involucri sostituibili in PVC, all ' interno dei quali viene posizionato il soggetto

La principale differenza fra tali sistemi è la diversa volumetria - maggiore per l'ATI - che consente pennanenze più protratte e confortevoli, oltre che possibi-

Fig. 5 - Ambulanza (i/tropressurizz a to svedese per biaconlenimento.

lic;'ì. più ampie di assistenza sanitaria, per le evawazioni aeromediche, di durata presumibilme nte maggiore. Il modulo STl (Tab. 7), al pari di quelJo AT1, è autonomo e filtropressurizzato a pressione negativa (HEPA), e dispone di maniche guantate nelle pareti laterali soprattutto uti l i nelle manovre di trasferimento del paziente ad un altro modulo ATI.

Fig. 3 - Camera isolante o pressione negativo

Giornale

Fig. 4 - Bed isolo/or.

Caratteristiche:

- isolatori con involucro trasparente flessibile in PVC, sospeso ad un telaio metallico (smontabile per facilità di immagazzinamento)e concepito in modo che il letto e il materasso rimangono all'esterno di esso, rinforzato su pavimento. Essi sono composti da 2 compartimenti:

• il più grande (4 - 6 mc) è la sezione dedicato olla sistemazione e cura del paziente;

• il più piccolo ( l - 3 mc) è lo sezione di servizio, di lavoro e deposito.

I 2 comparti vengono agganciati e sigillati dopo che il paziente sia stato incapsulato

- flusso aria: 130 1/min;

- pressione interna negativa (-1 cm H20);

- filtro HEPA per ingresso di aria;

- filtro HEPA doppio per uscita di aria;

- filtro per particolato in fibre di nylon per ingresso di aria;

- coni per introduzione di prodotti diagnostico-terapeutici n. 12;

- accessi guantati;

- manichette per liquidi infusionali;

- emi-DPI: n. 3 (sezione paziente);

- porla di ingresso per supporli n 1 e per asportazione rifiuti;

- caricabatteria a 230 v;

- caricabatteria automatico di sicurezza.

I bed isolators permettono gran parte delle attività assistenziali, terapeutiche e diagnostiche a carico del paziente, ad eccezione della ventilazione assistito e dello emodialisi.

Il modulo ATI (Tab. 8) , in più , è dotato di "mezze tute" che si aprono nelle pareti laterali e sulla parete cefalica, potendo consentire manovre assistenziali e intensive

Naturalmente i moduli sono sviluppati per lavorare in serie : il paziente imbarcato inizialmente sul modulo STI da p erso nale in assetto di protezione individuale (DPI indossati ), in caso di trasporto aereo, viene trasferito su ATI, senza rottura della barriera mi c robiol ogica, da personale privo di DPI.

L'assistenza a bordo (su ambulanza o aeromobile) di un paziente trasportato in moduli ad alto bio co ntenim en to può essere realizzata da personale non provvisto di DPI , risultando così agevole

Tab. 7 - STI (STRETCHER TRANSIT ISOLATOR)

Caratteristiche:

- isolatori con involucro trasparente flessibile in PVC;

- 1mc di volume interno;

- barella NATO in alluminio;

- telaio di sostegno in alluminio, con 4 maniglie e 4 piedi;

- operativo con batterie o 6 v per autonomia di almeno 6 h.;

- caricabatteria a 230 v;

- trolley di trasporto;

- n. 5 ricambi aria/oro;

- flusso aria: 120 1/min;

- pressione interna negativa (- 1cm H20);

- filtro HEPA (o superiore) singolo per ingresso di ano;

- filtro HEPA (o superiore) doppio per uscita di aria;

- filtro per particolato in fibre di nylon per ingresso di aria;

- coni per introduzione di prodotti diognosticoteropeutici n 4;

- accessi guantati n. 8;

- manichette per liquidi infusionali n. l;

- porta di ingresso del paziente n. 1;

- porto di ingresso per supporti n.1;

- peso a vuoto non superiore a 40 kg.

Tab. 6 - BED ISOLATOR

Fig. 6 - Trasferimento di un pozien/e do sn od ATI - Team A.M B10MEDEVAC - CSV - Aeroporto mi/ilare di Pratico di Mare (RM/

Tab. 8 - ATI (AIRCRAFT TRAN SIT ISOLATOR)

Caratteristiche:

- isolatori con involucro trasparente flessibile in PVC, rinforzato su pavimento;

- l 1 1 mc di volume interno;

- barella NATO in alluminio, includente materasso estinguente, teli e paletti di sollevamento del paziente, sistemi di imbracatura e fissazione al telaio metallico;

- supporto in allumino;

- operativo con autonome batterie a 12 v.;

- n. 7 ricambi aria/ora;

- flusso aria: 130 1/min;

- pressione interna negativa (- 1cm H20);

- filtro HEPA (o superiore) singolo per ingresso di aria;

- filtro HEPA (o superiore) doppio per uscita di aria;

- filtro per particolato in fibre di nylon per ingresso di aria;

- coni per introduzione di prodotti diagnosticoterapeutici n. 12;

- accessi guantati n 8;

- manichette per liquidi infusionali n. 2;

- emi-DPI: n.2;

- emi-DPI per intubazione: n. 1;

- porta di ingresso del poziente n. 1;

- porta di ingresso per supporti n. l;

- caricabatteria a 230 v (stazionamento a terra);

- caricabatteria automatico;

- adattatore elettrico per tensione a 28 v (linea di aeromobile);

- peso non superiore a 115 kg;

- sistema idraulico di sollevamento.

L'A.M. ha acquisito nel 2005 un esemplare di ognuno di questi moduli, che ha allocato presso le strutture sanitarie di Pratica di Mare.

I moduli ATl sono in grado di ope1·are non solo in sinergia con i sistemi STI dell'A.M., ma, in armonia con i canoni dell'interoperabilità ed imerdisciplinarietà, anche con g li analoghi STI acquisiti nel 2004 dalla Protezione Civile e assegnati all'Istituto Nazionale Malattie Infettive ''L. Spallanzani" di Roma e all'Ospedale "L. Sacco " di Milano, nosocomi nazionali di riferimento per le patologie infettive e diffusive "critiche".

6) Moduli per il trasporto aereo di casi confermati o sospetti (contatti) di malattie infettive "critiche". Le proble matiche del trasporto dei pazienti affetti da malattie infettive "critiche" e , soprattutto, di contatti di

casi affetti da tali malattie (comportanti problematiche di gestione ancora più complesse) , ha indotto consorzi aeronautici civili a studiare lo sviluppo di moduli ad hoc, filtropressurizzati, da imbarcare in aeromobili idonei, dotati di anticamera-filtro a doppia porta, per la vestizione/ vestizione ciel personale di assistenza. Un esemplare di tal e modulo è stato sviluppato da AIRBUS e consente il trasporto in alto biocontenimento di un paziente barellato in condizioni critiche o, in alternativa , 3 barellati normali o 6 contatti seduti (Fig. 7). Il personale di assistenza , all ' interno del modulo, deve indossare i DPI.

7)

Dispositivi di Protezione Individuale (DPI )

Questi DPI possono e ssere ta rati a diversi livelli di efficienza, in relazione ad una va lutazione del rischio biologico. Ad esempio si possono delineare 2 live lli differenziati di protezione:

a. DPI n.1

una tuta di biosicurezza mononso , a nonna E 14126, con caratteristiche EN 466 ( resistenz a a getti di liquido), guanti in vinile , nitrile o lattice e calzari di gomma , nonché un respiratore ad alta efficacia di filtrazione (HEPA, ULPA) asservito da Lm sistema autonomo (batterie ricaricabili con almeno 6 h di autonomia) di ventilazione forzata, preferibilmente in forma di elmo imegrale dotato di ampio schermo visivo trasparente (nel quale sia realizzabile anche una modesta sovrappressione di sicurezza, utile a migliorare il microclima interno al DPI) (Fig. 8 )

Fig. 7 · Modulo AIRBU5 per lrosporto aereo di 1 pozienle critico o 6 conto/ti

b. DPI n. 2

Nei casi in cui s ia presente un 1ischio meno serio di contagio. Si u-atta di un DPI avente le medesime garanzia di biosicurezza per la pro tezione corporea (tuta non resistente a getti, guanti , coprical zari) , ma accoppiato a un facciale fi l trante FFP2 (efficacia 92 % su panicolato di dimensioni 0,6 µ) o a un facciale filtrante FFP 3 (efficacia 90 % su medesimo particolato) ed eventualmente anche ad un dispositivo di protezione oculare. E ' evidente che l ' efficacia protettiva di queste dotazioni è funzione della l oro aderenza alle forma del volto, incapace di dare garanzie di sigillatura (Fig. 9).

8) Stazioni di decontaminazione indi viduale: risultano essenziali per la decontaminazione esterna di operatori che in assetto protettivo individuale (DPI indossati) abbiano avuto contatto con un caso confermato o sospetto di forma morbosa infettiva / diffusiva "critica" , in modo da permetterne il rientro in gioco nelle fasi assistenziali "non protette" ( F ig. 10).

9) Mezzi di trasporto idonei

I n tal ambito si possono annoverare soluzioni improvvisate per l'evacuazione di tali casi (ad esemp io, rivestimento delle superfici interne dei mezzi con fogli di materiale plastico, rimovibili) , o specifìci sistemi sviluppaù per il trasporto in sicurezza (ambulanze fìltropressurizzate), i quali - in ogni casocomportano gravi problemi di decontaminazione finale dopo l'impiego.

A frome di queste soluzioni, l'impiego di moduli di trdSporto in biocontenimento evita le problematiche di bonifica ma impone l'uso di me1.zi di trasporto compatibili.

C i ò costituisce una seria questione per gli aeromobili , per i quali i moduli di trasporto devono risultare certifìcati idonei a seguito cli prove cli efficienza sollo stressors vari (accelerazioni, sbal zi termici, vibrazioni , etc.).

Fig. 8 · DPI I llpo (do Chr;stopher e/ o/. Emerg lnfect. Dis. / 9 9 9 , 5(2 /: 24 I · 246/.

Fig. 10 · Stoz;one dì deconlo minoz ione mobile

Al momento, ad esempio, gli ATI in PVC risultano certificati idonei per trasporti sanitari solo su aeromobili a elica (C-130 , Fig. 11), ma non risultano certificati per l ' impiego su elicotteri ( anche se i moduli STl sono stati impiegati a bordo di elicotteri CH - 47 da alcune Nazioni , pur sprowisti di certificazione / omologazione (Fig 12 )

Fra le risorse umane:

1. Tearns di gestione/evacuazione sanitaria in alto biocontenirnento

E' indubbio che l'assistenza a pazienti affetti da forma infettive e diffusive "critiche" nonché la corretta gestione delle varie fasi di un'evacuazione in bioconteoimento presuppongono una alta qualificaz ione professionale iniziale (teorica e pratica), nonché un continuo addes!J-a.mento e aggiornamento da parte dei team sanitari operativi.

In questo settore, l ' A.M. sta conducendo un notevolissimo sforzo formativo per il raggiungimento di una "massa critica" cli manpower qualificato, con la realizzazione di corsi di adde stramento al trasporto in biocontenimento per operatori sanitari militari cd anche ci v ili , tenuti pr e sso l'Aeroporto militar e di Pratica di Mare , sotw l ' egida di un nucleo di val e nti e d entusiasti Ufficiali e Sottufficiali inizialmente formati presso Cenu-i di riferimento alleati.

11 raggiungimento della "pro nte zza operativa" (readiness) comporta comunque non solo la disponibilità di un adeguato numero di operatori ma anche l'acquisizione di automatismi gestionali, nonchè il possesso di adeguate protezioni sanitarie individuali

(vaccinazioni, ch e rnioprofilassi) , indisp e nsabili a minimizzare altri rischi biologici , eventualmente compresenti nell ' area di intervento.

2. Tearns decisionale d i v alutazione del ris chio biologico Si tratta di personale sanitario e te cnico in grado di effettuare , mediante ricognizione locale o a distanza, una valutazione della situaz ione nell ' area sospetta e del relativo ris chio biologico al fine di dare il "disco verde " (BIO-TRIAGE) alle procedure di gestione ed eventuale evacuazione, verso s trutture sanitarie adeguate, di soggetti portatori confermati o sospetti di patologie infettive e diffusive "critiche".

Tali te ams , in ambito militare NATO, potrebbero essere identificati n e lJAT (JoinL Assessment Teams ) di sostegno al NATO CBRN Battalion o nel RDOJT (Rapid Deploya ble Outbreak Tnvestigation T e am), la cui standardi zzazione è tuttora in corso (STA AG 2529 S02 )

3. Frarnework organizzativo-logistico. in altre parole la cornice di Comando e Controllo, nonché Comunicazioni, associata alle esigenze di supporto logistico necessario a garantire l'autonomia operntiva d e Ue attività d e i te ams.

Procedure

Costituiscono sicuram e nte l' asp e tto più compl e sso e d e licato della fas e pre paratori a di un siste ma di management ed e vacuazion e sanilaria di soggetti in al to biocontenimento.

Tale delicatezza nasce dalla nec essità di raggiungere , a livello nazionale ma, soprattutto, a live llo imernazionale , un 'a deguata cornice cli ad e sion e e cli standardizzazione , sia in ambito militare, che, soprattutto, in ambito civile

Fig 11 -Aeromo bili per BIOMEDEVAC con ATI.

Fig . 12 -Aeromobili per

Tali problematiche, infatti, afferiscono a ll 'autorità del Word Health Organization, custode dell'International H ealtl1 Regulations, ma anche dei fora internazionali (UNECE) che regolamentano i trasporti su gomma (ADR), su rotaia (RID), su nave (IMO) e su aeromobili (lCAO e lATA)

Grossolanamente, si può ritenere che una procedura di gestione / evacuazione debba essere sviluppata su 3 aree cardinali:

• DECISION MAKING;

• PROCEDURE OPERATIVE PROPRIAlvfENTE DETTE;

• P ROCEDURE DT EMERGENZA.

Il D e cision making include tutte le aLtività che aiutano la fase decisionale , contribuendo ad una migliore definizione del quadro generale e particolare. Di fatto queste derivano da:

• attività MED JNT (disponibilità locale di strutture sanitarie dotate di capacità di ricovero in alto isolamento e laboratori di conferma per agenti infettivi BSL 3 o 4) raccolta di informazioni sanitarie o vete1ina1ie in merito alla situazione epidemica o epizootica locale (analisi di plausibilità);

• val utazione sanitaria dei casi o dei contatti "in gioco ", mediante verifica dell ' applicabilità delle omologate definizioni di caso o di contatto o di quadri sindromici suggestivi per le malattie "critiche" sospettate, nonché verifica delle condizioni cliniche del paziente ai fini della trasportabilità (triage).

Le Procedure Ope rative propriamente de tte implicano:

a . pe r la fase nosocomiale, la chiara defin i zione d i modalità d i :

• rico\'ero/ assistenza in biocontenimento;

• a li enazione di rifiuti sanitari i nfetti e cadaveri o pani anatomiche infette.

b. per la fase di evacu,1zionc in bio-conten i mento, i nterventi propri di ciascuna dei seguenti momenti:

• pre-evacuazione: pianificazione, allerta e assemblagsrio dei teams, trasporto dei teams a destinazione;

• imbarco de l caso o contano, previo incapstùamento e decontaminazione degli operatori e dell ' isolatore;

• gestione del c.-iso o contatto in bio-contenimento, a bordo del mezzo d i trasporto, da parte di operatori sanitari sprovvisti di DPI;

• sbarco del caso o contatto, e avvio all'Unità fina le di alto isolamento;

• post-sbarco: decontaminazione dell'iso latore (se necessaria).

Infine le Procedure di Emergenza devono poter prevedere possibi li problemi (emergenze sanitarie) a carico del caso/ contatto , sia all ' interno di una struttura sanitaria che a bordo del mezzo di trasporto , sia problemi a carico dell'isolatore, a tena o a bordo del mezzo di trasporto, sia emergenze o problemi vari a carico della struttura sanita1ia medesima o a carico del mezzo di trasporto (ad esempio, emergenze in volo).

Conclusi oni

Da quantO illustrato emerge la notevole complessità che impregna le problematiche del biocontenimento, laddove esse si riferiscano alla gestione nosocomiale e, ancor più, all'evacuazione sanitaria di pazienti affetti da malattie infettive e diffusive "critiche", certe o solo sospette.

Non si può infatti sottovalutare il problema della gestione ed evacuazione dei cosiddetti "contatti", che solleva dive r se e non meno delicate questioni di diritto alla salute, libertà individuale e sicurezza della collettività e degli operatori a contatto, per le quali è necessario un approccio sapiente e bi lanciato.

La g lobale complessità correlata allo specifico tema impone accordi sopranazionali e procedure coerenti, sperimentate e valide che trasformino le risorse disponibili , umane e strutturali, in strumenti affidabi l i di risposta e resilienza de l sistema-Paese, al quale le Forze Armate nazionali, per il tramite dell'A.M. forniscono un qualificato contributo di primo ,;Jievo.

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Biocontainment: a review of principles, policy and doctrine

Vince nzo F. P. La Gio ia

TI1e e nd of cold-war era and the raise of new asymmetrical threats have led to a comprehensive re-evaluation of doctrine , principles and concept of operations in the NBC (Nuclear, Biologica!, Chemical) Defenc e area, reccntly renamed CBRN (Chemical , Biologica!, Radiologica l, Nuclear) Defence.

The new acronym , even i.f seemingly similar to the previous one, recalls broader types of possible targets and teITiJìc scenarios involving civilian communities too.

Fora long time the BIODEFENCE has been dealL with sharing common features with CHEMICAL DEFENCE and only since 1997 it has gained its own peculiar and full conceprual autonomy.

Biologica! threats seem to be particularly effecrive in pursuing tl1e unusual scopes of asyrnmetric conflicts, even if - to date - there bave on]y been few historical records of uses of Biologica! Warfare Agents (BWAs) in military settings and much fewer cases in civilian ones.

However these data can ' t sustain any undercstimation of the threat tliat is currently credible, witll a wide range of scenarios (from minimal impact events Lo really global catastrophes) requiring an adequate preparedness.

In the latest years , attacks with biologica! agents against civilian communities, even ifinfrequent, locally and minimally impacting, have highlighted possib le severe consequences, much more disrupting than those involving military units only.

As a matter of facts, pecul iar deterring featurcs (high mobility, training, specific capabilities and countermeasures) make military settings undesirable targets for bioterrorist attacks.

On tlle opposite, western civilian cornmunities with their current socioeconomic habits can't match any dai ly limitation to free circulation of people, goods, urilities, established in accordance witli safety/ security requirements, so remaining potential attractive targets.

Additionally, civilian communities are the principal sourcc of risk perception as well as unforeseeable psychoemotional responses, should a correct risk communication be lacking.

Besides, the conceptual approach used for specific CBRN response plannings usually relies upon "a posteriori" defined scenarios, depicting different situations / events, ali of them however sharing "overt" features, typical for chemical or convemional attacks

This "originai sin" crcates virtual (and improbable) situaLions where front-li ne operators are immediately awarc of tlle specilìc risk and exactly know how Lo properly manage it, so that any cvent can be correctly addressed to local/national chains of forensic responsibiliLy

The reality of "criticai" bio-event5 is qui te different , as boundaries ben-veen natural events - outbreaks of emerging or re-emerging infecLious and / or communicable diseases - and intentional releases of B"WAs are completely indefinite.

These borders are absolutely lacking in case of "covert" bio-attacks, where front-line operators, blindly engaged in facing undefined (at least in the early stages) public healtll damages / impacts, can only manage these emergencies by app lying medicai and socia! countermeasures, abso l utely the same as for natural or intentional releases.

Anthrax letters in '01, SARS in '03, non-sea.sonal influenza viruses in '05 bave highlighted the role of National Health Services, as main pillar of national integrated resilience system, including planning, detcction , warning and response against public health emergencies.

BJODEFENCE should rely, in alen zero phase, upon the coherent identification and procurement (preparedness) of operational and health capabilities, suitable to be effective ly spent during a "biologica l crisis" under the responsibilit-y of a si n g le narional deci-

sion-making authority and subordinate response chain, suitable either for natural or un-natural events, as the new International Health Regulations (view to be promulgated within June 2007) has pointed out in the Annex 2.

Besides, a different kind of approach for natural and deliberate bio-releases - currenùy resulting from hindsight - can 't guarantee the le gal framework due to secure the possible penai value of some epidemiologica! informations / investigations: i.e. contact tracing or terrorist hunting?

Biodefence & cim.ic in Italy

The oniy effective countenneasure to BWA ù1reats can be an integrated response relying upon ali Country-systems' capabi lities.

In this view, military approachcs can prove useful to support Country's resilience requircments , supporting BIODEFENCE policy and doctrine rethinking.

I n l taly, MOD (Ministry of Defence) and Military Health Organization above all, have positively cooperated with civilian national institutions - in compl iance with national laws (L aw 331 / 2000 and Decree 464/97) - by giving technical advisoring in pianning and identification of capabilities essentia l to counteract bioterrorist attacks as well as natural bio-events, such as SARS and pandemie influenzas.

This cooperalion, more and more intensified since 2001, has found an institutional location in the Nationa l Centre for Discase Prevention & Contro! (CCM), created in 2004 (Law n. 138 issued on May 26, 2004) as organ subordinate to the Ministry of H ealth, aiming at "particularly counteracting public health emergencies related lo injectious and communicab/,e diseases as well as lo bioterrorism".

As a matter of facts, since 2004 the Italian Generai J o int Directorate of Military Medicai Services has been taking pan with its own skilled medica} officers into CCM constituting committecs (strategie, sciemific and operational) and, since 2005, with its veterinarian officer into the Centra i Veter in ar ian Cr isis Unit, created by the Law n. 244 issued on Novernber 30, 2005 in order to cope with avian influenza viruses. Finally, a multidisciplinary "ad hoc" working group has been constituted by CCM in order to identify and fili shortfa ll s and gaps in operational procedures of aernmedica l evacuation of subjects (cases / contacts)

affected by highly infectious ("criticai") diseases, on the basis of recent "lessons learned" involving Italian health operators during Marburg Fever outbreak in Angola ( 2005).

llalian Air Force Medicai Corps officers have successfully taken part into this work.ing group that succeeded in producing '·Guidelines for managing repatriation of subjecrs from areas affectcd by Viral Haemorrhagic Fevers", issued by the Ministry of Health on October 16, 2006, so far unique document in the international panorama.

NATO CBRN defence operational concept

Technical-operational aspects of biocontainm e nt are strictly linkcd to the current NATO operational concept.

September 11 has made NATO aware of how the existing planning tools cou ld be uneffective in coping wirh bioterrorist threats.

As a malter of facts , " cold-war" planning mcthodology was too much structured and scenario-based so resulting unsuitable to dea! with an huge CBRN scenar io "space".

The "1 st Workshop on medicai and operational issues in a b iologica! environment", held by NATO in Koein in March 2002 has been a capstone in this renewal process.

This initiative , together with the following Prague NATO summit (November 2002), established the basis for the new approach that has surpassed the previous "'threat-based" perspective relateci to a crowd of different variables and to innumerable probability scenarios . As a matter of facts the new operalional BIODEFENCE concept, developed since 2003, has moved its hub from "threats" to "capabilities". in other terms resources able to avoid/ minimize a damage from BvVA releases when timely and properly applied

Consequently, a CBRN event has heen "sectioncd'' in a succession of PHASES, end-to-end related in a tempora! and conceptual perspective , essential to genera! planning methodology.

The series of phases constitutes the SHEDI cycle (Picture 1 ) , edited by NATO Bi oMedAC (Biologica! Medicai Advisory Committee), that has developed it to support the AMedP- 7 (STANAG 2873), capstone doctrine document for the renewed NATO CBRN operational concept.

The phases are:

l. SITUATION (METT-Time C): eva luation ofvarious factors involved in IPB (INTEL PREPARATlON of BATTLESPACE): Mission-Enemy-Terrain -TroopsTime-Civilian;

2. HAZARD: severity and probability;

3. EVENT: release of a dangerous agent in a specific location and in a particolar rnoment;

4. DAMAGE: deterioration or low ering of valuc, health, or function;

5. IMPACT: the result5 of a damage as mitigated by countermeasures (DAMAG E - COUNTERMEASURES == IMPACT).

The SHEDI cycle represents an innovating model tool for planning purposcs, as it dynamically shapes its e lf through the identification of needed capabilities and- not less significant ly - it can cope with intentioual releases as well as with natural event5.

The identified snccessio n of phases has revealed critica i a~ the transition between them can be affected (slowed, minimized or stopped) by applying pecnliar, proper and timely "capabilities", pan of so-called "I N TERVENTIONS", wbose implementaùon is linked to precise specific trigge1ing conditions. Among the inrerventions:

• PLAN I ING, resulting from tbe analysis of the situation and of possible accidents (HAZASSESSMENT: Hazard Assessment), identifying capabilities effecùve in slowing/ blocking the transition from SlTUATION to HAZARD;

• PREVENT10N initiatives, preliminary to a possibile release, aiming at blocking the release itself or i ts consequences by applying the proper capabilities, effective in slowing / blocking the transition from HAZARD to EVENT;

• MITIGATION initiatives, canied out after a release, effective in preventing, reducing or avoiding the final impa ct of a CBRJ'il in c id ent, by slowing/ blocking the transition from EVENT to DAMAGE; RESPONSE , including any proper initiative to prevem, slow or block the trnnsition from DAMAGE to IMPACT in a CBRN accident. This evaluation comes from a series of variables involved in simulation modelling, such as number of casualties, number of d eaths (whether treated and / or not), number of rapidly recovered patients, beds available in Inten sive Care Units (JCU), Tnterm ed iate Care Wards (ICW), Minimal Care Wards (MCW), cumulative hours of medicai care and treaunent, medica] ventilators;

• RECOVERY, beginning after IMPACT and including initiatives aiming at restoring the full operational effectiveness as well as at planning rethinking and optimizing on the basis of "lessons learned".

Health capabilities

Any ofmentioned INTERVENTIONS implies the surge of peculiar capab iliti es to repress/stop the cycle progressi on.

T he se capabilities can only be chosen. time by time, on the basis of a logica! and operational approach that must be applied to the BIODEFENCE, relying upon:

• Sense: to gain and maintain the situationa l awareness through co ll ection , collation and evaluation of inpnts suggesting/ detecting hazards/ r-isks;

• Shape: to minimize tbe Force vulnerability through the choice of the proper capabilities;

• Shield / sustain: to protect the farce through implementation and support of the chosen capabilities. Medica} "capabilities" are to be intended a set of health personnel, expertise, facilities, logistic suppbes, adequate to reduce the potential impact of asymmetric threats, iocluding BWAs, on Population At Risk (PAR).

They represen t various "instruments", whose competency and disciplined "cntry" - as ifa concen orchestra - are the key-point for the proper implementation of the BTODEFENCE.

Among them: HAZARD ASSESSMENT (HA) , that is the MEDI T evaluaLion of the B threat under any poinL of view (enemy's vulnerability, capability, intent; spatial and tempora! features: wbere?, whcn?); SITUATIONAL AWARENESS (SA), impl yi n g "early warnìng, detection & identification" (EWD&I) even relying upon '02 ATO Prague Capabilities Commirment, such as analytical deployable field CBRi laboratorie s (S TANAG 4632) and "real-time" syndromic / symptomatic survcillance systems (STANAG 2277); MEDICAL COUNTERMEASURES (MCM), such as vaccines, chemoprophylactic drugs, anti- toxines or antidotes adeguate to prevent (preexposure use) orto mitigate damages (post-exposure use) due to BWAs exposure; CASUALTY MANAGEMENT (CM), by using well defined facilities, fJrocedures and protocols; PROTECTION (P RO) , the last but not the Ieast.

Biohazard protection

This capability aims at assuring health by prcventing BvVAs exposure through the use of physical or spatial barriers. As a matter of facts, protection can mini mi ze exposures.

Jt is nota so le l y medicai capability - as it implies logistic and operational componentS - but it surely needs a competent medicai suppon.

Pro tection aims at preventing any potential effective contact with a primary or secondary infectious source, when the event (the release) has already happened.

Bioh azard neutralization relies upon biocont.ainment principles and consists of blocking the chain of transmission of a bioagent by raising physical barriers that may be:

• natural: contro) of the spread of communicable diseases by implementing buffer-zones between sources of bioagents and susceptibles subjects through "spacing-out" or "socia! distancing" such as mass gatherings prohibition as well as "Restrictions Of Movements" (ROM ): isolation / quarantine or cohorting of cases / contacts;

• biomfety devices/Jacilities, to be alternately applied to the source, to the environment exposed, to possibly cxposed su~jects: individuai protection / collective protection (COLPRO).

• Besides, biohazard neutralization implics BJOHAZ inactivation through:

• bio-decontamination of possibly contagious clinica! wastes / remains / body fluids / corpses th rough adeguate measures (cleaning / disinfection, storage, transport, final treatmen t).

Biocontainment procedures / protocols can be properly applied o nly when the BIOHAZ into play is precisely known or highly suspected at least.

I n other terms, by applying the approach S-S-S-S (Sense-Shape-Shield/Sustain), a n y proper choice, implementation and main t ena n ce of biocontainment measures and protocols can on ly arise from Lhe precise awareness of che faced BIOHAZ, as any kind of BTOHAZ (type of b io agent, transmissibility, release system, environment dispersa!, persistence, effective dose) differently influence tbc needed biocontainment facilities/ assets in line with the proper biosafety principles.

Should this awarcness be lacking, we can only re ly npon the generai "p rin cip le of precaution".

Modes of bioagent transmission

The identification of capabilities nceded to minimize a biobazard can only descend from the full knowledge of rnodes of bioagent transmission.

As a matter of facts, differcnt germs rnay be transmitted by severa! rollles (and the same germs may be transmitted by more than one route) , that must be perfectly known i n order to shape and shield / sustain ù1e proper counterrneasures.

Typically, there are 5 basic modes for infectious disease lransmission:

Contact transmission - il is the most frequent and important way of transmission and can be split into 2 subgn)ups:

• direct rontact- due to the direct body surface-to-body surface contact and physical transfer of microorgan isms between a susceptible hosr and an infected or colonized person.

• indirect contact - due to the contact of a susceptible host with a contam in ated intermcdiate object, usually inanimate (common vehicles, such as hands, instruments, handlcs, food, water), commonly existing in life / work / nosocomial environments.

A peculiar type of contact rransmission (director indirect) is contact \\~th infected feces

Droplet transmission - due to droplets containing microorganisrns , generated from the infected person primari l y during coughing, sneezing, spìtting, sing ing or talking and propelled at short distance (not exceeding 3 ft., owing to the i r large size) through the air, so depositing on a susceptible host's mu cosae.

Airborne (droplet nuclei) transrnission - due to the dissemination over a long distance (e.g. smallp ox incident in the ho sp i tal of Menschedc, 1970) of either airborne droplet nuclei (sma ll -panicl e residue of evaporated droplet.s contain in g microorganisms able to remain suspended in the air for long periods of time) or dust particles adsorbi n g the infectious agent on their surface.

Addi ti onally, vectorborne transmission must be remembered. It occurs when li ving vectors, such as mosquitoes, flies, rats and other vermins (ticks, !i ce, fleas) transmit microrganisms by acting as passive vectors (having on ly external surfaccs contamined) or as active vectors ( hosting a phase of lifecycle of a germ or paras i te).

Strategies and purposes in controlling spread of infectious bioagents

Lessons learn ed in nosocomial and laboratory seltings bave remarked ù1ar the biosafety key-poim is LO stop the chain of transmission by alternativel y or additionally applying - according LO the identified or suspected bioagent:

• iso lation measures: on infected subjects (confirmed or suspected);

• individuai precautions and operational precautions: on health care operators as well as on environments possibly exposed to contam in ation / contagion .

a. Measures on the infected subject:

Iso lation is the separation of an in[ected individuai from a h ea lthy and susceptible population during its period of contagiousness by applying systems/ facilities ah ie to preven t/ limit th e direct or indirect transmiss ion of the bioagem (quarantine stations , lazarettos, smallpox hospitals).

STANDARD PRECAUTIONS, a imin g at managing ali patients regardless t h eir infection status, are the basic strategy in infection contro] (e.g. disposable or steri lized patient-care equipment; disposable or properly cleaned persona! linen; adeguate environmental sanitalion and possible terminal disinfection; proper management for dangerous and / or infectious medicai waste)

P eculiar TRANSMISSION-BASED MEASURES, subsequent.ly en li sted, for patients known or suspected to be infected of epidemiologically or operationally relevant pathogens, must be additionally applied according to the route of transmission

• Isolation for airborne ( droplet nuclei) transmission

- meas ures:

• patient placement in a private room (or in co h orting, if n ot available) wit.h air venri lation , monitored negative pressure a nd high eflìciency fil tration of exhausted air ( H E PA o ULPA),

• tight chamber with automatic door-lock;

• anteroom wi th twin doors a.nd decontamination systems.

• Isolation for droplet transmissioo - measures:

• patient placement in a private room or in cohorting and - when not achievable - by mantaining a spatial separation of at least 3 ft between infected patients and susceptib le hosts. Special air handlin g , pressmizing, door locking and venti lation.

• Isolation for contact (direct/ iodirect) - measures:

patient placement in a private room or in cohorling is not mandatory, but preferable when local epidemiology of microorganism and patient population, hygien e situation or patient habits suggest it.

b. Individuai precautions for health-care operators.

• Standard Precautions.

They are aiming at reducing/ avoiding the risk of transmission of microorganisms from a source to nonintact skin or mucous membranes. T hey imply:

• handwashing;

• use of gloves, gowns / whitecoats, face-masks, goggles/ face shields;

• vaccines, when available , effective, safe

• Peculiar Transmission-based Precautions

To be used in addition to standard precaulions:

• Airborn e Precautions

respiratory protection - use of effective respiratory-pro tec tio n devices is mandatory (filtering facepieces FFP2S, half-masks or full facepieces with HEPA or ULPA filters , powered air-purifying respirators , selfcontained breathing apparati) ;

eye protection: use of goggles or face shields is manda tory.

• Drop let Precautions

eye and respiratory protection: - use of masks, face-shieds or gogg le s in order to protect mucosa! membranes when working within 3 ft. of the patients.

• Contac t Precautions

gow11s (clean, non sterile), aprons - their use is mandatory when operators' clothing may h ave substantia l co nta.et with th e patient, soiled environmenta l surfaces, or different items contaminated by infected Huids or feces.

The seeming plainess of these principles doesn 't match t.he difficulties in their operational implementation, above a ll when dealing with cases , confirm e d or suspect, of highly infectious diseases or "criticai " diseases.

As a matter of fac ts, it is mandatory to perform a pre liminary adeguate risk assessment of these cases , even taking into account the fo ll owing peculiar scopes of bio-protection:

• to avoid public health risks to locai , nati ona l or international community;

• to avoid undue health risks to "front-l ine operators", among whom any categories of essential gualified personnel involved in managing Lhese patients, not only health-care operators, but even conveyance crews (e.g. aircrews!);

• to avoid, as much as possible, biocontamination of facilities reguired for case-management and transport, so as to make possible their rapid re-usage, really important for high value capabilities, such as isolation wards, ambulances, aircrafts.

ln line with that, the new lnternalional Health Regulations, art. 24, to be adopted in 2007, states that "conveyance operators perrnanently keep conveyances /or which they are responsible free of source of infection or contamination, including vectors and resernoiri'.

Operational management of highly infectious cliseases

There is an increasing attention to the operational management of highly infectious subjects ("criticai cases"), suspected or confirmed, due to natural or unnatural bio-releases.

The issue comes from the unbalance between national availabi lity of limited, proper, high value capabilities (in detecting and managing these cases) and growing risks, due to the high speed and huge amount of international exchanges of people and goods, ali over the world. The result is that any however important local bio-issue can be changed into a real global disaster.

From this point of view, military units are a peculiar population at risk, as - when deployed in "Crisis Response Operations" or engaged in humanitarian operations - Lhey must often face mostly disrupted environ men ts (dangers possibly related to hostile people, pollution, organization failurcs), where "criticai" bioevents may emerge

Outbreaks of highly infect ious diseases (suspected or confirmed cases/contacts), forming public health emergencies, may pose serious issues when emergin g in peculiar disrupted settings where isolation capabil ities are scarce and technically inadequate, crcating biosafety risks to heallh-care operators as ,veli as to the locai surrounding comm uni ty, such as in operationaJ theatres.

Consequences may impact on international public health (risks ofinternational spread, for instance, when repatriation of these cases is needed in order to ensure

adeguate levels and competency of care and containment) as well as on effectiveness of involved locai Health Systems (the history of outbreaks has highlighted the huge number of casualties among healthcare operators even in recent events such as SARS or Virai Haemorrhagic Fevers. Maria BUONINO has been the last lralian casualt)' affected by Marburg Fever when working as a volounteer NGO paediatrician in Uige district (Angola), hit by a severe outbreak in 2005.

Domestic scenarios may involve similar issues too , should integrated countermeasures be needed in managing emerging bio-events - above ali index-cases - due to bioterrorist attacks (suspected smallpox, for insta.nce) or natural releases (SARS or non-seasonal influenza).

Principles for high bio-protection: bio-exclusion and bio-containment

In early stages of outbreaks or in selected cases (index-cases or occasionai cases when patient move is needed to ensure adequate care) the availabilit)' ofbiosafety facilities able to protect health-care operators as well as the surrounding comrnunity is the only way to cope with the issue. It means to pursue a coherent patient isolation as soon a5 a diagnostic suspect. has been raised, really in advance of his possibile admittance into any not-properly eguipped Medical Treatment Facility.

For these purposes, bio-hazard control may be obtained by applying 2 different basic principles:

• first-line responder "cocooning", in orde r ro protect them from biohazard (bioexclusion) ;

• prirnary physical barriers able to avoid personnel contamination by infected aerosols and / or biologica! fluids / blood, by use of adeguate Persona! Protective Eguipment (PPE );

• primary pbysical barriers able to avoid environmental contamination by infected aeroso ls and / or biologica] fluids / blood, by use of adeguate isolation faci li ties;

• infection source "cocooning", in order to primarily protect the surround in g community, by use of physical secondary barr iers , such as isolators or conveyances (biocontainment):

• airflows and negative pressure (and, eventually, addit.ional air-ionizing systems, inducing particulate sedimentation) ablc to avoid emironment dispersa! of bioagents;

• high-level (absolute) air fillration systems operating on exhausted air (HEPA: High Efficiency Particulatc Arrestors o ULPA: Ultra Low Pressure Air Filtration).

The choice between primary or secondary barrier use depends from the peculiar operational health setting.

As a matter of facts, ftrsL-line operators, possibly dealingwith cases ofhigh infectious diseases in settings devoid of adequate biosafety facìlilies (such as private houses) and so exposed co peculiar bio-risks , must use primary barriers such as PPE.

Besides, MTFs able to properly manage cascs of highly infecrious diseases must be high-isolation units (H TUs), specifìcally built up to cope with these contaminations, where health-care operators use PPEs: as a consequence they must be tight chambers, easy to undergo to clecontaminatìon (periodica! or fìnaJ) and provided with anterooms, permiuing PPE dressing / undressing and decontamination when lcaving the unit.

On the contrary, during pat.i~nt transport. when the PAR for contaminatìon includes the surround in g communicy too, the patient is to be bio-contained, so permitting front-linc responders to operate without uncomfortable PPEs.

Bio-containment isolators have allowed this kind of safe transports. They ca n be nexible fìlm isolarors, developed by prof. Philip C. Trextler, relying upon flexible fìlms (PVC) as tight envelopes or, allernatively, stiff comainers for transport stretchers.

Isolators. historically dcveloped for ù1e management of immunocompromised su~jects, have been subsequenùy arranged to protect health operators from clangerous bioagents without interfering with medica] or nursing care procedures.

Patient evacu ation in high bio-cointainment: issues, policy and doctrine

Health management and evacuarion of patients in hìgh bio-containment are comp lex activities involving:

• advanced and expensive peculiar equipments;

• proper "ad hoc" operational organization and tcams of health operators experienced and propcrly trained;

• 1vell-defined intervention / management procedures.

Patient management in high biocontainmcnt requires high leve! medicai capabi liti es (operators, cquipment, pro,edures), r.erms of references for these interventions. These iss11es are mostly relateci to medicai evacuation that, when improperly performed, cou ld originate risks of international spread of locally emerging ombreaks.

l taly, as a whole Country-systern, is currently in thc forefront of management and evacuation of highly infectious subjects in E urope as well as ali over the world.

As a matter of facts, in the area of patient management, in addition to many becls ava il able in Hl Us at regional or princìpal hospitals , more ù1an 250 highisolation beds (isolation for airborne transmissìon) commonly operate at 2 National Reference Hospitals for infectious diseases (NationaJ In stitute for I nfcctious Diseases " Lazzaro Spallanzani" in Rome and Hospital "Luigi Sacco" in Milan).

Tn the area of patient evacuation , in addition to HEPA-filtered and pressurized ambulances and flexible-fìlm isolators (stretcher t.ransit isolators: STls), supplied to ù1e 2 aforementioned National Reference Hospitals by the Deparuncnt of Civil P rotection, Italian Air Force has procurccl stretcher transit isolators (STis) for road transpons and a ircraft transit isolators (ATis) for aeromed ical evacuation in 2005. At the same time, Italian Air Force has started '"ad hoc" qualification courses for military and civilian health operators, in cooperat.ion w-ilh specialized teams belonging to thc refercnce hospitals.

In accordance with this situation, in spring 2006 ItaJy, via Generai Joint Direcrorate of Military Medicai Services in NATO COMEDS (Committee of the Chiefs of Military Medicai Services) fora, has drawn NATO Member States' attention LO the issue of rnanagement/ evacuation of subjects affectcd by highly infectious diseases (confirmed or suspected) .

Thcse cases cou ld pose ser iou s operationa l problems when emergin g in milirary units more and more frequenùy deployed in disrupted environments, sometimes supportin g humanitarian interventions or operations co unteiing asymmetric threats.

Having become aware of a complete lack of sources in terms of regulations, doctrine or guide lin cs on this pccu liar rnatter, Generai Joint Dircctorate of Military Medicai Services in November 2006 has startcd to formal ly interact with concerned Tnternational Organizations (World Health Organization, UN-ECE, I CAO,

TATA, EU-DGSANCO), in order to clearly defìne - each on bis own - the current "status of the an" in this field as well as a possibly existi ng interest in regulating ilin synergy with NATO or Italy - as interoperability among various actors is the key-fact0r to guarantee International Public Hcalth.

This issue has been the final step of a parallel initiative aiming at harmonizing efforts and coordinating any National ln stitutions possibly interested in the peculiar rnatter by creating an "ad hoc" national working group ( representatives from Ministry of Foreign Affairs, Ministry of H ealth, Departmen t of Civil Protection, Agency of Civil Aviation).

Within this group has bcen progressively outlined a strong national interest in pursuing an accurate rq,TL1lation of this field, that could concur to internationally promote a possible use of these qualified national "capability packages" for lnternational Organizations' (such as NATO or EU) purposes, in order to ensure their expensive sustainability thanks to common inrernational funding mcchanisms or reimbursement policy.

A5 a matter of facts, there are many "grey" arcas in the approach to management and evacuation of cases (suspected or confirmed) of highly infectious diseases 1 causing public health events of national/international concern.

Among the most important issues, are the terms of reference for case-management/ evacuation with high bio-containment assets, that means WHEN we are dealing with highly infectious and cornmunicable cliseases (confirmed or suspected) . In other terms: "triggering points" for decision-making.

As a consequence, it should be useful to determine a priority Iist including ali known infectious and communicablc diseases creating nation,ù or international public health risks. Besides, case-defìnitions (confirmed, possibile, probabile) and contact-defìnitions (occasionai, stl"ict) should be to developed for any of them.

As a matter of faets, impact criteria weighting for transport/evacuation of highly infectious diseases are not necessarily the same as basic criteria used for biosafety ranking of bioagents in laboratory settings or used

for Atlanta CDC's catcgorizaùon for potential biological terrorism agent5: for instance, anthrax is ranked as agent "A" (top list) in CDC's categorization list and is ranked as BioSafetyLevel (BSL) 3 (being BSL 4 thc top) for laboratory purposes, but could have only limited impact on management and evacuation of cases (no high biocontainment needed)_

Impact criteria mostly weighting for high biocontainment trasport of su~jects affected by confirmed or suspected infectious diseases comprise: clirect transmission, high attack rate, high lethalit-y/morbidity, Jack of adeguate countermeasures (vaccines, treatment).

In this view, it can be useful to consider guidclines for patienL transport with high biocontainrnent asser.s developed by Coumries such as U.S.A. on the basis of proven expericnces. (Table n. 1).

But, in addition to situations in which a "critica]" bioagent is confirmed or highly suggested by accurate and validated case- or contact- definiùons, there is a broad spectrum or highly infecrious and communicable conditions in "window- phase", snch as during the incubation time or the early latenr stage, when they are silcnt but transmissible, so requiring proper countermeasures and biocontainment above all.

In this broacl spcctrum may be included many syndromes, suggesting outhreaks due to "newly emerging" or ''bioengineered" comrnunicable bioagentsonly requiring "search & contain" strategy in public health approach - as well as previous exposures to biohazards (occasionai or suict contacts).

Already in 2003 ajoint medicai working group established at Generaljoint Directorate of Military Medicai Services in order to outline ex isting "gaps" and "shortfalls" in nationaJ military CBRN medicai countermcasures (MCMs) (1àble n. 2) remarked the importance of a syndromic approach in dealing with highly infcctious diseases.

The current STANAG 3204 Edition 7 RD (Aeromedicai Evacuation), dcveloped by NATO Aero Medicai Panel, supports this view by dcpicting an assessment tool for highly communicable infectious diseases that may present spec ial cons id crations for aeromedical evacuation that is a "clinica! and syndromic indicator li st"

I "A highly i nfectious di.sease is transrnissible frorn person-10per,011, cau.ses l ife-t hreatening illness, and presenrs a serio11~ hazard in heal1J1 care settings and in the comniunity, reqnidng spcciJk comrol measures"' atcordin g to EUNID 2006 detiniùun. G Med ~lii. 2006: 156(4): 359-392

Once assessed WHEN we are coping with highly infectious diseases, proper policy is absolutely needed: in other terms it is important to know Wl-IAT to do when dealing with tbese cases.

Policy is certainly add1·essed by organizational reliability and compelency, as well as by proper capability availability.

Since 1976 a generally adopted policy for highly infectious and communicable diseases possibly creating international pub l ic hea l th concern (for instance: Virai Haemorrhagic Fevers) has been a strong recommendation to locally manage these cases, absolutely avoiding any case or contan transfer / evacuation, especially when transboundary.

Could this policy be stili acceptable, shouldn 't be Iocally available propcr treatment or quarantine facilities?

On the conu·ary, it could be preferable to evacuate some patiencs - in case of need or under emotional media pressure - to a reference clinic / hospital for infectious diseases, able Lo ensure up-to-date u·eatment protocols as well as compliance with biosafety requirements. In these cases, it could be even necessary to perform long-distance evacuations, if only compatible with palient health status and with his suitabil ity/ fiuiess to aeromedical transport.

Once decided to transfer a case (confìrmed or suspected) toward a proper receiving Medicai Treatment Facility (MTF), it is crucial to identify che needed capabilities or, in olher terms, WHAT lhe essential tools are in order to properly manage / evacuate subjects probably or surely suffering from critica! highly infectious diseases.

Any ofthe phases concerning management/ evacuation of these subjects could be obviously performed with improvised devices or procedures.

For instance, highly infectious subjects could be locally quarantined in MTFs / clinics technically unfitted (neither environmental negative pressure, nor airlock or exhausted air fi ltering) posing obvious public hea l th risks to surrounding community (hea l th-care settings and civilian healthy community). Similarly, medicai evacuali.on cou ld be even performed by using improvised biocontainment procedures (such as applying plastic films on inner conveyance surfaces in order to limit / avoid lheir contamination): final resu l ts are however less reliable and make mandatory thorough conveyance decontamination at the end of the transfer.

Essential features and capabilities concerning a proper management/ evacuation framework are the r efore to be taken into account.

Capabiliti es fo r proper managem e n t/evac uati o n in high bio-con.tainment

These capabilities imply FAC ILITIES / EQUIPMENT, IIUMAN RESOURCES and PROCEDURES, later on taken into account.

FACJUTlES / EQUIPMENT:

] ) Ho spital Hig h I s ola tion Units: they are expensive and uncommon permanent "ad hoc" facilicies often only available at national reference Hospitals (military or civi.lian) dedicar.ed to quarantine highly infectious diseases and consequently equipped with peculiar biosafecy devices (Table n. 4).

These hospitals (in [taly: National institute for Infectious Diseases "L. Spallanzani" in Rome ,U1d Hospital "Luigi Sacco" in Milan) generally represent the receiving facilities for confirmed or suspected cases of ·'criticai", as they can ensure the proper biocontainment leve! lo protect healù1-care operntors as weU as the surrouniling healù1y community, at the same lime offering ù1e best available case-management in terms of diagnosis , u ·eatment and, consequently, prognosis. (Picture n. 2).

2) Isola tion C h am b ers for "airbo rn e" infectious diseases: Lhey are fixed or portable self-supporting units , exclusively designed to manage confirmed or suspected cases of highly contagious diseases, able to be assembled within MTFs or outdoor (in case of mass casua lLies). These collapsible units are composed of a lìghtweight metal structure, suitable to be assembled where & when needed, supporting a sealed transparent liner (PVC 0exible film), so turning any room or space in a biologically cont:ained area of almost 750 cubie feet.

They are usually equipped with:

• an air-filtering and pressur.ing system, ab!e to draw contaminated air from che unit outside and to create negative pressure inside (-10 / -15 Pa);

• anterooms wiù1 airlock and double swinging doors , essential for entering and exiting as well as P PE 2 dressing and undressing operations of health-care personnel directly attending "criticai" patients inside the chamber for emergency or nursing procedures;

• secs of gloved sleeves lo access thc patient from oucside;

• ut.ility sleeves dedicated to airtight routing of cables, wires and tubes conoecting patient5 inside to moni2

Giornale di Mcilic

toring equipment outside thc chamber (Table n. 5, Picture n. 3).

3) "Bed isolators", ab le to be assernbled in case of unexpected need for transicnt high biocontainment hospit.alization.

These devices represent possible solutions lo match a transient need for high biosafety leve! in far operational theatres lacking of specialized health resources (Medicai Treatmcnt Facility ROLE 3).

Acmally, they are flexible film isolators that may be assembled inside a regular ward of a field MTF (medicai treatment facility) or, a lternatively, on board of ships if only 300 sq feet / bed avai lable.

As a matter of facts, a bed isolator (225 cubie feet) should be assemblee! in a room wicle enough, operat in g as service area for isolator management and storage space for 1-day nursing and treatment equiprnent. (Table n. 6, Picture n. 4).

Bed isolators , unlike isolation charnbers, clon'tallow health operators to clirectly access the patient (wearing PPEs), as the subject is "cocoonecl" inside the plastic film and health operators can only attenei him from outside , by using gloved sleeves or "half suits" incorporateci in the PVC envelope.

Bed isolators however represent a transient solution - awaiting a coordinate subseqnent evacuationas intensive care procedures are really lirnited by this device. However, health operators don't need PPE when assisting the "encapsulated" patient. 4) Air-filtered and pressurized ambulances , suitable to transfer highl y infectious patients without any biosafety risk for the surround in g community H owever, health operators need PPE when assisting the patient inside the conveyance and, as a consequence, comprehensive operational transport time may not exceed 4 hs. This capability is currently available in Nordic Countr i es (Sweden) (Piclllre n. 5) 5) "STI/ATI" (Strectcher Transit Isolator i Aircraft Transit Isolator).

They are high biocontainment units for evacuation of highly infectious patients, peculiarly designed for trasport over short distance by road, i.e. ambulances (STI ), and over Jong distance by piane (ATI) (Picture n. 6).

The mostly used units among western Countries (USA, GBR, Ttaly) are specially designecl litters wìth an aluminium a ll oy frame structure supporting a plastic flexible transparent PVC envclope encapsula-

ting che subject and free to move with changes in internal pressure.

Alternatively, there are other ty pes of "hard" isolated stretcher, made up of transparent polycarbonate canopy (FRA).

ATI, unlike STl, offcrs more cubie feet of inner biocontained space, essential to guarantee more comfort during patient isolation , at the same time facilitating nursing procedures over a long period, so irnportant for flights of a long duration

STis (Table n. 7), like AT1s, are self-contained airfiltered (HEPA) and negatively pressurized units , equipped witb port-holes, supply ports and gloved sleeves incorporateci in sidewalls, rnostly useful for patient transfcrring procedures into ATI in case of acromedical evacuation.

ATI (Table n. 8) is additionally equipped with "half suits" incorporateci in envelope siclewalls and in headend port-hole , in order to facilitate nw·sing care ancl intensive care procedures.

Obviously, these unir.s have been designed to serially operate: the patient, initially embarked in a STJ by specializecl health-operators wearing PPE, can be transferred to an ATI (when aeromedical evacuation needed), via a special plastic sleeve, without breaking the microbiologica! barrier, by health personnel without any kind of protection.

As a consequence , nursing patients in isolators en route to the receiving facility (in ambulances or aicrafts) no longer requires personnel wearing PPE , so being comfonable and easy.

In 2005 Italian Air Force has got in 2005 a couple of these devices (ATI and STl) that has been allocated at MTF of Military Airport in Pratica di Mare (Rome).

ltalian military ATls are perfectly interoperable not only with rnilitary STl s but witl1 similar civili an STls as well, purchased in 2004 by the Italian Departmcn t of Civil Protection Department and assigned to National reference hospital for highly infectious diseases (National lnstitute for I nfectious Diseases "L. Spallanzani" in Rorne, Hospital "L. Sacco" in Milan) in conformity to interoperability and in terdisciplinarity criteria.

6) Air Transportable Units for evacuation of confirmed or suspected cases/ contacts of "criticai" infectious diseases. Serious issues related to the evacuation of patients suffering from highly infectious diseases and - above ali - strict contacts of these subjects (posing more and more complex management problems) have inducecl some civilian aerospace companies to study

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and develop "ad hoc" units, equ ipped with air-filtering and negatively pressuring systems, anterooms wich double doors (per-m itting health-care personnel entering/ exiting and dressing/ undressing) , suitable to b e embarkcd in proper aircrafts.

One ofthese peculiar devices, designed by AIRBUS, alternatively allow ro transfer in high biocontaiment:

• n. 1 stretcher patient in critica! h ealth conditions;

• n. 3 stretcher patients in non criticai conditions;

• n. 6 sitting contacts (Picture n. 7).

H ea lth -care opcrators must wear PP E when attending the suqjccts in side the uniL 7) Persona! Protective Equipmeots (PPEs)

Differcnt PPEs may be used in accordance with che differcnt leve I of biohazard identificd. Two p1-incipal bio-protection levels may be outlined:

a.PPEn.1

For high leve! risks: a disposable biosafety suit-fully matching EN 14126 and EN 466 requirements (splashproof) or, aJternatively, an impermeable PVC coverai! ; a pair of vinyl-, nitryl- or latex-gloves; a pair of rubber boots; a powered air-purifying rcspirator (PAPR) shapcd as an i ntegral helrnet/ hood , witl1 a \\ide transparent eye-shielcl, inside wh ich air is forced and fìltered by HEPA or ULPA systcms, with a slight inner safety overpressure , sclf-sufficient for at least 6 hs (long-life rechargeablc batteries) (P icture n. 8).

b. PPE n. 2

For cases with less evident risks of transmission: in addition to a disposable su.ic, g loves and boots with simi lar aforementioned features, a fìltering facepiece FFP2 (.fìltering effectiveness 2: 92% on 0,6 µ si.zed-particles) or a filteri n g facepiece FFP3 (filtering effecti veness 2: 99% on 0,6 µ sized-parùcles) , and possibly goggles or face-shield for eye-protect ion. Respiratory protection of these devices is strictl y relaced to their fitness and adhesion to any individuai face, so oflen being unable LO ensure tl1e proper sea ling and airLight (P icture n. 9).

8) lndividual Decontamination Station: they are essential to perform the outer decontamination of healthoperator s t hat , wearing PPE, have had thc first approach with confirmed or suspccted cases of"critical" infectious diseases, so letting them to be brought imo play agaio (after propcr undressing) when interacting via 0exible film isolators (Pict1-1re n. 10).

9) Proper Conveyances

According to differenl settings, ù1ere may be different solutions for the evacuation of patients in high biocontainrnent. For instancc , when improvised options are mandatory (field circumsrances), inner sidewalls of conveyances may be covered with removablc plastic fìlms. Alternatively, peculiar conveyances, such as air-filtered and pressurized ambulances, have been designed for these purposes. At any rate, any of the aforementioned solutions pose scrious decontamination issucs to the conveyance at the end of the transpon.

On the contrary, isolators avoid any fìnal decontamination issue to the conveyance, but their transport can only be performed by compatib le cert.ified conveyances.

I t raises serious issues to air r.rasportations as isola tor fitness fora specific aircraft have to be cert.ified as a consequence of results of peculiar tcsts relying upon aviation stressors (decompression, acceleration, vibrations, LhcrmaJ changes, fire ).

For instance, AT I are currently certifìed for exclusive use aboard of aircraft C -1 30 (Picture n, 11) but are unfit for helicopters (ar. any rate, some Counu-ics have transported STI un its on helicopters CH-47, cven lacking of any aviation certifìcation - Picture n. 12).

H uman resourres:

1. Management/Evacuation Teams /or Highly Injeclious case!.

Nursi n g hospitalized patients affected by highly infectious diseases as well as properly managing any critica! phases of a parient cvacuation in high biocontainrnent undoubùy reqtùres an high professional comper.e ncy (theory- and experie n ce-based) , as well as a continuous education, training and updating of personnel belonging to dedicated medical operational teams.

ltalian Air Force is making a considerable training effort in ùiis peculiar field, in order w create a "criticai working mass" made of qualified health personnel. Thanks to a group of c lever and enthusiastic Officers and NCOs, initi ally qualified at Allied reference Centres (such as fort Detrick, USA), Iralian training courses concerning proper aeromedical evacuation procedures in high biocontainment have been organizecl s in ce 2005 at Military Airport in PraLica di Mare (Rome) andare ret,TUlarly attended by militar y and civilian heallh operators.

The achievement of "operaLionaJ readiness·• in tl1is field implics the availability of a right number of

trained pcrsonnel - mastering SLKcceding procedures harmoniously up to mcchanically- as well as thc implcmemation of adequate individua! hcalth protections (n1ccinations, chem ioprophylaxi~), criticai LO minimiLe addirional biohazards possibl) present in the area of operations.

2. Bio--risk <Hsessmenl rmd advisming 1èams

The) should be ccams made up of tcchnical and health pcn,onnel, ablc LO locali)· or remotely pcrform a situation bio-risk asscssment, in order to evcntually release an organizaùonal "clearan,e" ( B10-TR!AGE) for management / e,·acuation of the suspccted / confirmed cases of ,ritical" highly infcctious disea~cs towards proper receiYing MTF~.

For ~ATO militan purposcs, these tcarns could be identificd asJAT (Joint Assessmcm Team), supporting NATO CBRN Battalio11, or RDOTT (Rapid Dcployabk Outbreak lnvestigation Team), ,urrently 11ndcr standardi1a1ion initiatiH· (STru'\JAG 2;')29 SD2 ).

3. Organiz.alional and logisticframework, in other tcrrm, rhc C3 (Command. Contro!, Com11111nications) frarncwork supporting opcrational ali(! logisric rcquirements of im·o!Ycd teams.

Procedures

Procedures are Lhe most complex and crilical issue 111 preliminary phases of any system/organization aiming at properlv managing and evacuating subjects in high biocontainmcnt.

That comes from thc neerl ro achieve 011 national and - above ali - imernational lcvcl a proper frame of agreemcnt and standardization for mili1ary and, mosùy, civilian purposes as these issues imolve C I MIC interoperabi lity

On inlernational level, thcsc issues rnostly be long to the \\'orld Hea l th Organincion, cuswdian of thc l nternational Health Regulations, as well as to thc Uniteci Natiuns, responsible (UNECE) for the fora commiucct to regulate transport by road (.\DR), by railwa)S ( RIO), b~ ships (Iì\10), by aircrafts ( [ CAO & IATA).

A management /cvaruatio11 procedure for high l y infcctious subjects should roughly cover 3 different Cl'itical area~:

• DECTS l ON MA.KlNG;

• OPERATIONAL PROCEDURES;

• EMERCENCY PROCEDURES.

Decision making comprises an} of 1he acti,ities assisting this phase, b}' supportino a bcuer cornprchension or generai and detailecl aspects of the opcrational picwre. These acti,iùes usuallv im·oh·c:

• MEDIC\'T (Medicai lntclligence ) including data on MTFs wiù1 HIU (higb isolalion unirs) and conftrmatory laboratorics of BSL 3 or .BSL 4 bioagents locally aYailable, mecl- or vec- info gathering concerning locai cpidemics or epizoonoscs (plausibilicy analysis);

• clinica! evaluation of cases/contacrs into play, by matching suitahiliry of agreed cas<.·- contact-dclìnitions or, alternati,·ely, ~) ndromic picwres suggcsti,e for highly infecrious "criticai" disa~es; check of patient health 5Latus in orcler to establish his liuicss to medicai c,·,teuation (tri age).

O p eration al Proced ures n eed to outline:

a for hospitali1.ation purposcs, clearl)' defined proreclun.•s for:

• proper admittancc l nursing in high biocontainmnet;

• adeguate management contagio11s clinica! nuids/ corpscs. and rlisposal of possibly waste~ / rcmains / body

b. for high bio,ontainmen1 evacuation purposes, peculiar intcrveruiom for:

• pre-evacuation: planning, \\~,1.rning and team a~sembling; tramfer of tcams in theatcr:

• cmbarking of the casc / contact on a conveyance in theater, "cocooned" i11 the isolator, after ltaving decontaminateci ourer ,idewalls of the isolarors as wcll as fir-sr-impan PPE-wcaring health operators wearing before boarding;

• cast> nianagemcnt in high biocontainmcnt on board, by attending health opcrators not wearing P PEs;

• dcbarkatio11 of the case ancl its transfcr to the rcceiving HlU;

• po\t-debarkation: forni thorough inncr clecontamination (when nceded) or thc isolator or its incincration (in conCinned cascs of VHFs).

EmergcnC) Procedurcs, at last. n1ust be dc,cloped in orcler to face criticai situations either during ho,pitaliLation or 011 board of a conveyance, l>Uch as:

• possible clinica) worse11ing of the transportcd case (hcalth emcrgcncies);

• tcchnical problcms conccrning isolators:

• structural emergencies imolving the I-IIU inside an I !ospitai, as well as I hc conveyance itself (for instance: road incident or night enwrgcncies).

G Med Mii. 2006; 156( I ): :t59-392

Conclusions

The high complexity o[ biocontainrnent issues related to hospital management and - above ali - to medicai evacuation of subjects affected by highly infectious and transmissible diseases, confirmed or only suspected, has been outlincd in this review.

In parallel with Lhat, issues related to management and evacuation of so-ca li ed "contacts" shoulcln 't be underestimated, as they address different critical areas, such as right LO health, individuai freedom , safety of

the surrounding community and of health operators, that need to be •wisely and properly harmonized.

All the severa) criticai aspects related to this specific matter need international agreements and coherent, validated and proper procedures able to change available capabilities, i.e. human resources and faci lities / equipment, into re1iable tools supporting preparedness and resilience of a "whole-Country system": from this point of view, Ministry of D efence, via Air Force, is now providing a high-level contribution LO Italy.

Criticai revision of the English draft thanks to the kiud courtesy of Ms R Bonfatti.

Lesione della cuffia dei rotatori: riabilitazione post intervento

Rotator cuff disease: post-surgical rehabilitation

Marzio Simonelli * Cosimo Buccolieri 0 Leone Sciarretta •

* Ten Col. me., Capo Servizio Fisiatria - Polirliniro Militare "Celio" - Roma

Ten. Col. m.e., Assistenle Fisiatra, Servizio Fi , iat,ia - Policlinico Milit are "Celio " - Roma • M C. Fisi otm,pisl a , Servi.zio Fisiat11a - Policlinico Militare "Celio " - R oma.

Riassunto - Le lesioni della cuffia dei rotato1i costituiscono un evento clinico sempre più spesso riscontrabile nella popolazione. Dopo l'intervento chirurgico in artroscopia, una riabilitazione efficace associata ad utilizzo di elastici, rappresenta il percorso migliore per recuperare il range articolare e la funzionalità della spalla e reinserire precocemente i pazienti nella loro attività quotidiana.

Parole chiave: riabilitazione spalla, artroscopia, cuffia dei rotatori, elastici.

Introduzione

La spaUa è un complesso articolare con notevoli capacità funzionali correlate alla completa integrità delle sue strutture ossee e muscolo-tendinee. li veni r meno di questa integrità comporta la perturbazione dell'equilibrio meccanico articolare, con comparsa di sintomatologia dolorosa , spesso associata a limitazione funzionale.

Il coinvo l gimento dei tendini della cuffia dei rotatori, ed in particolare il sovrasp inoso, è spesso responsabile di sindromi dolorose periarticolari, dati gli stretti rapporti d i contiguità tra i suddetti tend ini e le strutture osteo-legamentose sottoacromiali li presente stud io eseguito presso il Servizio di Fisiatria del Policlinico Militare di Roma , dal genna io 2002 al giugno 2005, comprende 225 pazienti affetti da lesioni della cuffia dei rotatori , di cu i I 05 ( 46 % ) sottoposti ad in tervento chirurgico in artroscopia. Questi ultim i pazienti sono sta ti inseriti in uno specifico protocollo riabilitativo.

Summaa·y - Rotator cuff tears are a clinical event found ecl in an ever-increasing number of pcopl e . After arthroscopic repair, an effìcacious rehabilitalion associat.ed with training b y elastic resistance system is the best way both to recover joint range and shoulder performanc e ancl to reinstate patients precociously in thefr dail y activities.

Key words: shoulder rehabilitation; arthroscopy; rotator cuff; elastic resistance system.

1 criteri di scelta dei soggetti sottoposti ad artroscopia, sono stati, oltre alla persistente sintomatologia algica, il deficit di forza e di resistenza dei muscoli de l cingolo scapolo-omerale , la tipologia, la gravità della l esione, l'elasticità dei tessuti molli pericapsulari, l'eventuale rifiuto, da parte del paziente, di sottoporsi ad intervento chirurgico a cielo aperto.

Il protocollo riabilitativo da noi adottato ha come obiettivi:

• recuperare l'articolarità completa;

• migliorare la forza , la potenza e la resistenza della spalla;

• migliorare il contro ll o neuromuscolare e la propriocez ione della spalla;

• ritorno progressivo a ll e normali attività .

I fattori che hanno d ifferenziato tale protocollo da quelli classici sono:

• l'anticipo delle fasi riabilitative (recupero della completa funzionalità a quattro mesi dall'intervento);

• l'utilizzo degli elastici in sostituzione dei pesi;

• l'inserimento di esercizi di rieducazione posturale globale.

Cenni di anatomi a funzionale e fisiologia

Il complesso articolare della spalla è costituito da numerose articolazioni: scapolo-omerale, acromion-c lavicolm-e e sterno-clavicola.re; a queste articolazioni vanno aggiun6 un piano di scorrimento formato dalla scapolatoracica ed un'articolazione virtmùe, rappresentata dallo spazio compreso tra acromion, processo coracoideo, legamento coraco-acromiale e testa dell'omero, nota come spa7io coraco-acromion-omerale o subacromiale.

I muscoli della curfìa dei rotatori rivestono un ruo lo importante. Il s ottosp inos o , il pic colo ro ton do (e x trarotatore) e d il so ttoscap o lare (intrarotatore) s ono musco l i di movimento, me ntre il s opras pinos o è stabilizzatore primario, capace di centrare la testa omerale nella g lena in qualsiasi posizione dell'arto superiore.

L ' insieme di questi muscoli avvo l ge come un cappuccio la testa omerale formando un ' unica unità analomo-funzionale con la capsula articolare .

Il tendine del cajJo lungo del bicipite brachiale può essere considerato parte fun.lionale della cuffia dei rotatori , esso risulta motore dell ' abduzione poiché la sua rottura determina una perdita del 20 % della forza di abduzione.

Ma te riali e Me todo

Presso il Servizio di Fisiatria del Policlinico Militare di Roma , dal gennaio 2002 al giugno 2005, sono stati trattati 225 pazienti con lesioni della cuffia dei rotatori, di cui 105 (46%) sottoposri ad intervento chirurgico in artroscopia. La loro età media era di circa 48 anni (da 22 a 78 anni). C'erano 61 uomini (58%) e 44 donne (42 %) (1àb. I).

L'eziologia delle lesioni erano rip.u·tite tra uomini e donne (Tal,. 2) distribLùli per classi di età (Tahh 3 e 4).

50 pazienti (48 % ) eseguivano lavori sedentari, 34 (32 % ) lavori manuali e 21 (20 % ) erano co i nvolli in sport; il lato dominante era i nteressato in 66 soggetti (63 % ). Il fo llow up veniva eseguito in media fino a 12 mesi (da 5 a 26 mesi). La durata media di morbosità del preoperatorio era 21 mesi. In 73 soggetti (70 % ) è stata diagnosticata una lesione del sovraspinoso, in 23 (22 % ) del sovraspinoso e sottospi noso, in 7 (7%) del sovraspinoso e del capo lungo del b icipite e nei restanti 2 (2 % ) lesione del sovraspinoso e del sottoscapolare.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un esame clinico-diagnostico che comprendeva: anamnesi, esame

obiettivo, esame radiologico e RMN. Successivamenre, in accordo con la diagnosi formulata, sono stati indirizzati verso uno specifico protocollo tiabilitativo.

Pro tocollo Riabilitativo

Protocollo riabilitativo pre-operatmio

Il trattamento riabilitativo prevede , in linea generale, una fase ini ziale nella guale è necessario controllare il do lore e l'infiammazione; a cale scopo è stata eseguita la crioterapia (applicazioni cli ghiaccio per 20 minmi tre volte al giorno), la somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei e l'uso di TE:--JS a scopo antalgico

Successivamente la maggior parte dei pazienti (90 % ) sono stati sottoposti una volta alla settimana per tre settimane a mesoterapia ant:a lgica e / o infiltrazioni (acido ialuronico e cortisonici) associato a trattamento fisiocinesiterapico ( i perterrnia, laserterapia, correnti antalgiche e cinesiterapia).

Al termine di questo trattamento il 46 % dei pazienti esaminati (105 persone), non avendo riscontrato mig lioramento funziona le e perdurando la s i ntomatologia algica sono stati sottoposti ad intervento in arlroscopia.

Protocollo 1iabilitativo post-operato,io

• I pazienti , subito dopo l'intervento, sono stati immobi l izzati con un tutore a cuscino in abduzione, per un periodo di 4-5 settimane (durante il giorno e soprattutto di notte), per proteggere e non mettere in tensione la sutura , e per un miglior confort. Gli esercizi di mobilizzazione della mano, del polso e del gomito sono iniziati il giorno stesso dell'intervento. Dal secondo giorno è stato utilizzato il K.in e tec di spalla per evitare la formazione di aderenze

• Dopo ogni seduta è stato applicato localmente ghiaccio per 15 minuti.

Al 14° giorno dall'intervento, rimossi i punti è iniziato il trattamento riabilitativo postoperatorio articolato in quattro fasi, durante le quali i pazienti sono sottoposti ad esercizi con carichi e difficoltà crescenti per il miglior recupero dell'articolarità e della forza muscolare (Tab. 5).

Risultati e Discussione

I risultati sono stati valutati con follow-up a 3-6 mesi dal termine del trattamento considerando il dolore residuo , il riscontro ai test clinici di stress per la cuffia, il ROM e la sodd isfazione del paziente.

La scala di Constant è stata utilizzata per valutare il dolore (15 punti) , l'attività di vita quotidiana (20 Tob. 2

3

4

Mobilizzazione scapolo in decubito laterale pumi), il range di motiliLà attiva senza dolore (40 punti) e la forza (25 punti) per un totale massimo di 100 punti. Più basso è il punteggio raggiunto, peggiore è la situazione del soggetto. La media del punteggio Constant preope ratorio era di 36 punti per 100 (tra 19 e 55), quello dopo trattamento era 84% (tra 53 e 98).

Facendo un raffronto tra il punteggio ottenuto dalla spalla trattata e qu e lla con troiate raie in relazione a l sesso, e tà ed ez iologia si è notato quanco segue ( Vedi Tabelle 6, 7, 8 e 9).

L'acromionplastica artroscopica è risultata efficace sia p e r il so lli evo del dolore, questo parametro aumentò da 3 a 10 punti su 15, sia per il livello di attività che aumentò da 6 punti a 14 punti su 20.

Interessanti sono stati i risultati soggettivi: 94 pazienti (89,5%) riferivano di essere migliorati, 9 (8,5%) immutati e 2 (2%) peggiorati dopo l ' intervento. Tali risultati erano condi zionati essenzialmente dal dolore e dalla durata del periodo di recupero. Solo in due casi ci sono state delle complicanze di una certa entità, di c ui uno sfoc iata in una capsulite fibro-adesiva che ha reso ne cess ario un successivo intervento chirurgico.

Una stori a di morbilità preoperatoria più lunga di 4 anni (36% dei pazienti) era un fattore sfavorevo le per i risultati clinici finali, con una perdita d e l punteggio di Constant di 7 punti.

Crisi iperalgiche postoperatori e degradarono la qu a lità dei risultati finali riducendo il punteggio di Constant di c irca 6 punti .

L'età e sesso e rano dei fattori molto importanti:

• il paziente anziano dava risultati soggettivi e obiettivi m e no soddisfacenti dei pazienti giovani; • pazienti maschi avevano risultati meno buoni di pazienti donne.

Segni radiologici di artrosi preoperato1i a erano un elemento prognostico negativo.

L a 1iabilitazione dei soggetti con lesione isolata del sovraspi no so d ava risultali migliori rispetto a quelle con lesioni di più tendini.

Tendinite, lesione parziale o comp leta del tendine, sublussaz ion e o lu ssazion e del capo lungo del bicipite erano anche dei fattori che diminui vano i risultati finali.

In 11 pazienti ( 10 %) a cui non era stata asportata la borsa subacromiale si è notato la presenza di dolore ed impoten za funzionale per un periodo postoperatorio superiore rispetto ai pazienti sottoposti a bursectomia ed i risultati soggettivi e obiettivi sono stati meno soddisfacenti .

All'esame obiettivo effettuato prima dell'intervento, 73 pazienti (70%) presentavano un atteggiamento scoliotico (68% con curva concava dal lato della lesione) di cui 15 soggetti (14%) con sco li osi s trutturata; a fine trattamento la p e rc e ntuale è scesa al 3 1 %.

Esercizio con pollo e pedono propriocellivo

Periodi riabilitativi

Post-intervento

0-2

Tob. 5

Obiettivi

Trattamento

- Arto in scarico

- Mobilizzazione passiva

- Diminuire il dolore

- Migliorare l' afRusso ematico strumen tale

- Mobilizzazione del gomito settimane

· Favorire la cicatrizzazione

Prima fase

Recupero · Favorire la cicatrizzazione

· Esercizi di prensione della mano

· Esercizi di mobilizzazione pass iva

· Esercizi di pendolamento

· Esercizi isometrici

3-6 graduale del · Recupero graduale submossimoli settimane complesso articolare completo articolarità

- Esercizi di stabi l izzazione testa omerale

· Esercizi di mobilizzazione attiva-assistita

· Stretching capsula

Recupero

· Incremento graduale forzo

· Esercizi i sotonici

Seconda fase

7 -1 0 graduale forzo muscolare

· Eserc izi con elastici di settimane muscolare

· Articolarità completo e stabi l izzazione testa indolore omerale

· Rieducazione posturale

· Aumentare attività

- Esercizi con elastici per la funzionali cuffia

• Esercizi avanzati di

· M igliorare forza e potenza stretching

Terza fase Potenziamento muscolare 11- 14 settimana muscolare

· Mantenere l' articolarità

- Esercizi propriocettivi completa e indolore

- Migl iorare il con trollo

• Esercizi a catena cinetica chiuso su piano instabile

• Esercizi per il controllo neuromuscolare neuromuscolare

- Esercizi di coordinazione

- Ritorno gradua le alle atti vità e stabilizzaz ione

Quarta fase Ritorno a lle

• Esercizi avanzati di 15-17 settimane normali attività funziona le allungamento

- Esercizi pliometrici

· Esercizi riabilitativi generali

· Esercizi specifici gesto

· Ritorno graduale a l l'attività

Quinta fa se Ritorno sportivo 18 · .* settimane oli' attività sportivo sportivo

- Esercizi propriocettivi

· Esercizi di coordinazione

• dip ende dallo specifico sport

Tob. 6

Trauma Consla nl Constant Constant Constant uomini pre-operatorio controlaterale post-operatorio controlaterale

Tob. 7

Trauma Constant Constant Constant Constont donne pre-operatorio controlaterale post-operatorio controlaterale

Tab. 8

Degenerazione Constant Constant Constant Constant uomini pre·operatorio controlaterale post-operatorio controlaterale

Tab. 9

Degenerazione Constant Constant Constant Constant donne pre-opera torio controlaterale pos t-operatorio controlatera le

C o n siderazio ni e Conclusio ni

La sfida clinica nel trattare il paziente affetto da una lesione della cuffia dei rotatori inizia con una specifica valutazione e una chiara comprensione della sottostante stabilità e integrità non solo delle cornponemi dell ' anicolazione gleno-ornerale. ma dell'intera catena cinetica.

L' articolaz ione scapolo-omerale è anatomicamente instabile e la stabilità della testa omerale è assicurata da un complesso apparato sia statico-passivo sia dinamico-attivo. Tale complesso assicura il necessario equilibrio tra mobilità e stabilità articolare.

Gli obiettivi del protocollo adottato sono stati:

• riduzione dello stato doloroso e / o infiammatotio; • re cupero della compl e ta escursione articolare;

f/05/ici con resis tenze vorio bili.

• ottimizzazione della coordinazione e propriocezione del movimemo;

• recupero della forza e della resistenza;

• ritorno alla normale attività lavorativa o pratica sportiva (nel più breve tempo possibile).

Il paziente, dopo un periodo di riposo fi.mzionale, affronta la prima fase riabilitativa eseguendo esercizi di cinesi passiva , nella seconda fase esercizi di cinesi attiva e inizia il recupero della forza facendo esercizi con elastici; nella terza fase si eseguono esercizi di stretching per la capsula e di potenziamento muscolare ed infine nella quarta fase si riacquista il miglior recupero funzionale possibile (compatibilmente con l'entità della lesione iniziale e del risultato operatorio) eseguendo esercizi di potenziamento e di coordinazione motoria.

La procedura chirurgica dei pazienti trattati è stata perfettamente giustificata come verificato da ll a durata media della storia preoperatoria (26 mesi) e clall'esu-emamente basso punteggio di Constant di 36.

A tale decisione terapeutica hanno contribuito, inoltre, l'estensione della lesione , la presenza di retrazioni della cuffia, l'età ed il livello dell'attività fisica del paziente.

Riguardo alla strategia chirurgica è eYidente che l'acromionplastica da sola non sarebbe stata suffìciente ad ottenere un huon recupero funzionale se non associata alla borsectomia ed alla sutura della lesione.

Soifer e al. studiarono l'innervazio ne delle diverse strutture bursali subacromiali e trovarono un numero di fibre nervose sensitive nel tessuto sinoviale della G Mcd Mii. 2006; 156(4): 393-408

borsa stessa più alto che in altre strutture , come i tendini. Pertan to la sineviectornia bursale durante la procedura acromionplastica può sp iegare l'effetto analgesico di quella operazione.

Per una valutazione oggettiva del protocollo adottato è stato uti lizzato il punteggio di Constrnt funzionale che è considerato piuttosto pertinente ed è estesamente 1iconosciuto a livello internazional e.

Alla fine della terza fase riabilitativa. a tre mesi dall'intervento, si è notato che il paziente aveva già recuperato la piena articolaiità, il dolore era scomparso e permaneva una lieve riduzione della forza muscolare solo in quei muscoli che erano stati interessati dalla lesione.

Anche in caso d ' intervento perfettamente riuscito si è visto che la condizione della cuflìa, in termini di grandezza della lesione e della coesistenza di degenerazioni cartilaginee e tendinee, sicuramente condizionava il recupero, sia parziale sia finale.

Nel controllo effettuato a quattro mesi si è notato come i pazienti avessero raggiunto il maggior grado di recupero funzionale possibile in rapporto al sesso, ali' età, e alla condizione generale pre-operatoria . Rispetto al precedente control lo, i pazienti avevano recuperar.o anche la forza muscola,·e raggiungendo , secondo la tabella di Constant, uno score medio cli 85 / 100 per g li uomini e di 81 / 100 per le donne.

A fine trattamento i pazienti hanno raggiunto un livello ottimo d.i recupero circa nel 90% dei pazìenti, un livello medio-buono nell'8 % e un li ve llo scarso nel 2.7 %

Extra rotazio ne con gomito addotlo o 45°

I soggetti con lesione della cuffia dovuta ad un 'origine traumatica rispetto a quella di origine degenerativa presentavano prima del trattamento un punteggio constant inferiore, ma, dopo il t.rattamento, i risultati si invertivano.

Inoltre nel 96% dei pazienti si è constata to che dopo il trattamento riabilitativo è 1isultat0 migliorato anche l'arto controlaterale ottenendo un aumento in media di 3 punti nella scala di Constant.

I pazienti che hanno avuto bisogno di peiiodi di recupero lunghi e rientri tardivi a lavoro erano quelli meno giovan i e quelli con grosse lesioni della cuffia dei rotato1i associate o non con patologia del capo lungo del bicipite.

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Rotator cuff disease: post-surgical rehabilitation

Marzio Simonelli Cosimo Buccolieri Leone Sciarretta

Introduction

The shoulder is an articulation complex with remarkable performances correlateci to complete integrity of its bony and muscle-tendon structures. The decay of this integrity involves the perturbation of the mechanical joint equilibrium, wiù1 appearance of painfol symptornarology, often associated to functional limitation.

The involvement of rotator cuff tcndons ancl, in particu lar, of the supraspinatus rcndon, is often cause of periarticular painful syndrome.s , since rhe abovesa id tendons are very contiguous t.o the subacromial osth eo-ligamen tous structures.

The present study, executed in the Department of Physiatry of rhe Militar y Generai Hospital of Rome, fromJanuary 2002 tojune 2005, includes 225 patient~ with rotator cuff tears, ofwhom 105 (46 % ) treated by anhroscopic repair. Thcse last parients were inserted in a specific rehabilitation protocol.

The criteria of choice of the treated patients were, besicles the persistent painfnl symptomatology, the deficit of force and resistance of scapu lar-humera l arriculation muscles, the typology, the gravity of the tear, the elas ti city o[ peri-capsular soft tissue, the possib le rcfusal by the patient of bcing treated with open sky s urgical technique.

The aclopted rehabilitation protocol has the follo¼ing objects:

• to recover the who le joilll range;

• to improve shoulder force, power and resistance;

• to improve the neuromuscular contro! and the shoulder prop1ioception;

• increasing coming back to the usual activities.

The faclors that differentiated such protocol from classics ones are:

• ahead of rehabilitation phases ( recovery of the complete functiona li ty four months after thc arthroscopic rcpair);

• use of e lastics in piace of weights;

• insertion of g lobal postura! rieducation exercis es .

An outline of functional anatomy and physiology

The articulation complex o[ the shoulder is constituted by numerous joints: bachelor-humeral, acrornionclavear and sterno-clavear: moreover, wc find a slide plain formed by bachelor-thoracic and a virtual articulation, represented by the space comp1ised among acromion, choracoid process, choraco-acromial ligament and humerus head, known a~ choraco-acrornial-humeral or subacromial space The muscles of the rotator cuff have an important ro le. Th e supra-spinatus, the round small (extrarotator) and subscapularis (intrarotator) are muscles of movement, wbile tbe supra-spinatus is primary stabilizer, ab le to center the humeral head in the glenoid fossa in whichever position of the upper l imb. Ali these muscles wind round hurneral head , li ke a hoocl, forming an only anatornic-functional unit with the articular cap . Biceps long head tendon may be considered functional part of rotator cuff, it is motor of the abduction, since its tear determines a loss of 20 % of the abduction forcc.

Materials and Methods

In D epartment of Physiatry of the Military Generai Hospital ofRome , fromjanuary 2002 to June 2005, were treated 225 patients \\~th rotator cuff tears, of whorn 105 ( 46 % ) subjected to arthroscopic repair. Their ave rage age was approximately 48 years (range: 22 -:- 78). There were 61 men (58 % ) and 44 women (42 % ) (fab. I).

The aeti o l ogy of tears was shared between men aod women as follows ( Tab. 2) clistributed in age classes (Tab. 3 & 4).

50 patients (48%) executed sedentary employments, 34 (32%) manual works and 21 (20%) practiscd sports; the dominant side was intercsted in 66 subjects (63%). The follow up was executed on an average until 12 months (from 5 to 26 months). The average period of morbidity of the preoperative was 21 months (from 1 to 1 47 months). l n 73 subjects

(70 % ) tear of the supra-spinatus was diagnosed, in 23 (22 % ) of lhe supra-spinatus and infra-spinatus , in 7 (7 %) of the supra-spinatus and biceps long he a

and in the rernaining 2 (2 %) tear of the supraspinatus and subscapularis Ali the patien ts were su~je c ted to a clinic a l-diagnostic test that included: anarnnesis, objective valuat.ion, radiologica[ exarnination and RMN. Later, in accordance with th c expressed diagnosis , they were referre d to a specific rehabilitation protocol.

Toble 2

Re habilita tion Proto co l

PreojJerative rehabilitation protocol

Tn generai, rehabilitation treatment consists of a beginning phase in which it's necessary to conu·ol the pain and the inflarnrnation; for this purposc , cryotherapy (ice applications for 20 rninutes, ù1ree times a day), the administration of not steroid anti-inflammatory drugs and TENS use to antalgic scope were executcd. Afterwards. once a week for three weeks, the most of patienl~ (90%) were subjected to antalgic rnesotherapy and/or to infilu·ations (hyaluronic acid and cortisonic therapy), combined with physiokinesitherapy treatrnem (hypertherrnia, lasertherapy, antalgic currcnts and kinesitherapy). At the close of this treatment, 46% of thc examined patients ( 105 subjects), sin ce there wasn't functional and painful syrnptomatology irnprovernent, were suqjected to arthroscopic repair.

Postopemtive rehabilitation protocol

• The patients, immediatcly after the surgical treatment, were irnrnobilized ,\~th a pillow orthosis support in abduction , fora period of 4-5 weeks (during ù1-c day and above ali the night) , in order to prorect and not to put suture in tension, and fora better comfort. The exercises of mobilization ofhand, wrist and elbow began frorn the same day of thc surgical operation. From the second day the Kinetec ofshoulder was used in order to avoid the formatjon of adhesions.

• after every sitting, the ice was applied locally for 15 minutes.

On the 14th day from the arlhroscopic repair the suture-points were removed and a post-operative rehabilitation treatmcnt began in four phases, du1ing which the patients were subjected to exercises with increasing loads and difCìculties fora better recovery of the articulation joint and the muscular Force (Tab. 5).

Discu ssio n and Results

Results have been estimateci with fol low-up to 3-6 months from the end of the treatment, cùnsidering the residuai pain , the responsiveness to clinica] tests of stress for t he cuft~ ROM and the patient satisfaction. The Constant scale was used in order to estimate the pain (15 points), the activity of daily life (20 points), the range ofactive motility without pain (40 points) and the force (25 points) fora maximum tota] of 100 poinL'>. Ifthe achieved score is lower, the dinical condi-

tion of the subject is worse. The average of preoperative Consr.am score was 36 % (range: l 9.;-55), that one after treat.ment was 84% (range: 53.;-98). Comparing the scores associated with the treated shoulder and the controlateral one, in relation tO sex, age and aetiology, it was not.iced what follows (Tab. 6, 7, 8 & 9).

The acromioplasty-arthroscopy method turned out effective both for the relief of the pain. (score increased from 3 to 10 points / 15) and for the activity leve] (score increascd from 6 points to 14 poin ts / 20).

Subjective rcsults wcre interesting: 94 patients (89,5%) reported their improvement, 9 (8,5%) their stationariness and 2 (2 % ) their worsening after the surgical repair. These results were essentially conditioned by the pain and the cluration ofrecovery period.

Only in 2 cases there were some rather grave cornplications, 1 ofwh.ich trasformed in cap fibro-adhesive inflammation with a successive neccssary surgical operation.

A history of preoperativc rnorbility longer than 4 years (36 % of the patients) w,L.~ ari unfavourable factor for final clinical resulrs, with a loss ofthe Constantscore of7 points.

Post-opera1jve hyperalgic crisis clegraded thc quality of final results, reducing the Constant score approximatcly of 6 points.

The age and sex werc very important factors:

• old pat.ients attained subjectivc and objective results less satislàctory than young patients;

• male patients attained worse outcomes than female patients.

Radiologica! signs of preoperative arthrosis were a negative prognostic element.

The rehabilitation of the subjects with lesion only of the supra-spinatus tendon achicved better results than those ones with lesions of severa! tendons.

The tendon in.Oammation, the partial or comp lete tear of tendon and the subluxation or luxation of thc biceps long beaci, observed during perioperative phase, were also faccors reducing final results.

In 11 patients (10 % ) to whom the subacromial bursa hadn 't been removed rhe presence of pain and weakness was observed for a rather long post-operati.,·e period in cornparison to the patients that had been subjected to bursectomy and the subjective and objective resu l ts were less satisfactory.

After the o~jective examination before surgical repair. 73 patients (70 % ) had scoliotic attitude (68% wi.th concave curve by the sidc of the lesi.on), of whom 15 subject~ (14 % ) with scoliosis structurcd; at the dose of treatment. the percentage carne down to 31 %.

Table 5

Rehabilitation periods Objects

Post operation

Treatment

- Unloaded limb

- Passive instrumental mobilization 0 - 2

- Decreasing of pain

- lncreasing of b lood inflow

- Elbow mobi lization weeks

- lmprovement o f cicatrizing

First phase lncreasing

- lmprovement of cica trizing

- lbow mobilization

- Hand prehension exercises

- Passive mobilization exercises

- Pendulum exercises

- Isometrie sub- maximal 3-6 recovery of

- lncreasing recovery of the exercises weeks articular complex whole joint range

- Humer us -head stabilization exercises

- Active-assisted mobilization exercises

- Cap stretching

Second phase lncreas ing

- Gradua i increasing of - lsotonic exercises 7-10 recovery muscular force

weeks musculor farce

Third phase

· Humerus-heod stobilization

- Whole ond pain less joint exercises by elastic range resistance system

- Postura! re-educotion

- lncreasing of functional

- Exercises by elostic resistance system for rotolar octivities cuff

- lmproving of muscu lar farce

- Advanced stretching 11- 14 Muscular and power exercises

weeks strengthening

Fourth phase

- Maintaining of whole and - Proprioceptive exercises painless joint range

- Closet kinetic choin on

· lmproving of neuromuscu lor uns tob le flat contrai

- Exercises for neuromusculor contrai

- Coordinotion ond stobi lization exercises

Coming bock to · Graduai coming bock to - Advanced lengthening 15-17 functional activities exerc1ses weeks usuol activities

- Pliometric exercises

- Genera i rehobilitotion exercises

Fifth phase

- Gradua i coming bock to

- Sportive gesture spec ific 18- • Com ing back to sport octivity exercises weeks sport octivity

• lt all depends on the speci fic sport

- Proprioceptive exercises

- Coordinotion exerc ises

Table 6

Table 7

Table 8

Tab le 9

Consid erations and concl us ions

The cli1ùca l challenge in treatment of the patient that are affccted by a rotator cuff tear begins with a specific valuation and a clear comprehension of the underlying stabi li ty and integrity both of the components of the glenohumeral articulation and of the whole kinetic chain.

The bachelor-humeral articulation is anatomically unstable and the stability of the humeral head is assured from a complex apparatus that is both staticpassive and dynarnic-active. Such comp lex assures the necessary balance between mobi li ty and stability ofarticulation

The objects of adopred rehabilitation protocol were:

• reduction of the painful and / or inflamrnatory state;

• 1·ecovery of the complete joint excursion;

• optimization of coordination and proprioception of ù1e movement;

• recovery of the forcc and the resistance;

• coming back to the usual working or sporting activity (as soon as possible).

The patient, after a pedod of func6onal rest, faces the first rehabilication phase, executing passive kinesis exercises; in the second phase , he carries ou t active kinesis exercises and bcgins the recovery of the force practises wiù1 elasti cs; in the third phasc, cap stretching and muscular strengthening exercises are executed and at last, in lhe fourth phase, as good ,1s possible rccovery is regained (compatibl)' with the gravity of the beginning tear and the operating result), executing exercises of strengt.hening and motor coordination.

The surgica l practise of treated patients was fu lly justified by the average period of the preoperative hi srory (26 months) and lhe extrerne ly low Constant score of 36 . Moreover, such therapeutic decision depended on tear extens ion, presence of cap retracùons, age a nd leve! of physical activity of patient.

As regards to the surgical strategy, it is obvious iliat o nly the acromionplasty wou ldn 't have been sufficient to obtain a good functional recovery if not associated t.o bursectomy and sut ure of the lesion.

Soifer et al. studi.ed thc in nervation of the various subacromia l bursa structures and found a greater number of sensitive nervous fìbres in synovial tissue of bursa than in other structures, as the tendons.

Therefore, the bursal synoviectomy, during the acromionplasty practise , can exp lain the analgesie effect of iliat operation.

For an objective valuation of the adopted protocol was used the functional Constant score, that is considered raù1er pertinent and wiclel y recognized al international leve!.

At the end of the third rehabilitation phase , thrcc months after the surgical repair, ir was nocicecl that ù1e patient had already recovered the full joint excurs ion , the pain had disappeared and a light reduction of muscular force remained only in thosc muscles that had been interesLed by tear.

AJso in case of perfectly succcssful surgical operation , it was found that the cuff condition, in lerms of lesion largeness and co-existence of cartilaginous and tendinous degenerations , surel y condition e d both partial and final recovery.

At a check after four months it was noticed like the paticnts had caught up the greatest functional recovery they coulcl, in relation to sex, age and preoperati\'e generai condition. In comparison to the previous check, the patients had recovered a lso the muscular force, catching up , accorcling to Constant table , an average score of 85 / 100 for men and 81/ 100 for women.

At the end of lhe treatment, ù1e pat.icnts caught up an excel lent leve! of recovery approximate ly in 90 % of cases, a m edium-good leve] in 8 % and a scarce leve] in lhe 2,7 %

The su~jcct.s wiù1 cuff tear due to a u-auma6c origin in comparison to thal one of degeneraùve origin h ad a lower Constant score before the treatment, but the results were inverted after the creatmcnt

Moreover, in 96 % of t h e patients it was obser\'ed that after rehab ili tat ion trea tm ent, a lso r.he contro lateral limb hacl improved , obtaining an average increase o f 3 points in the Constant sca le.

The patients that needed long periods of recover y and late re-enter to job were lhe less young o n es and those with grea t tcars of rotalor cuff corre lated or not wiù1 pathology of the biceps long h e ad.

Elisoccorso in ambiente ostile : esperienze militari e civili a confronto

Helicopter res cue in ho stile en vironment: comparison of military and ci vil experiences

Raffaele Scardaci * Giorgio Berlot 0 Rob erto Bram ati •

" Dr. Anest.esista Rianimatore, Dipartimento di Medicina Perioperatoria Te,apia lntensiva ed Emngen::.a Università degli Studi - Trieste' Professorè, Dipartimento di Medicina Perioperato-,ù1 1èmpia Intensiva ed Emergenza Università degli Studi - 1ì-ieste_ • (',0/. u>. Sa. me. spe RN. Capo Dipartimento DEA I'olù:linico Militare '·Cefio" - Roma.

Riass unto - TI modificarsi delle condizioni geopoliliche imernazionali, l'aumento degli attentati, le calamità naturali, h anno determinato in questi anni una maggiore collaborazione e intersecazione tra le esperienze, i mezzi e gli uomini delle strutture sanitarie militari e civili. La '·raccolta" del fei-ito d i viene i l primo e più i mportante momento dell' int ervento sanita,·io in corso di tra umatismo Da studi clinici è emerso che un intervento gualifi ca10 nella prima {ffa "golden hour" dal momenw dell 'eve mo , aumenta la prnbabilità e la qualità dell a sopravvh·enza. L'impiego su l t er r e no di tecniche di rianimazione avanzata permette dunque di ridurre la mortalità e di limitare i danni secondari. Qu es to lavoro dimostra che: (a) le due strutture sanitarie operano con procedure cliniche simi lari (ciò è inevitabile, consi d erato che i protocolli operativi nel u·auma sono sostanzialme n te identici derivando dalle medesim e fonti di lette ratura); (b) la t ipologia dei pazienti per quamo riguarda la classe di gravità è sovrapponibi le.

Parole chiave : Trauma, Elis occo rso.

Introduzio ne

Con i l modificarsi de ll e condizioni geopolitiche i nternaziona li, il ruolo de ll a sanità civile e militare ha subi to p r ofondi cambiamenti s ia in ambito logistico che assistenziale. Nello scenario mondia le le grandi emergenze (guerre civili, attentati , catastrofi naturali , epidem ie) rappresentano le principali cause di morte precoce, di invalidità permanente e di grave peggioramento della qualità della vita ed è in questo nuovo ambito che le du e strutture sanitarie si sono ritrovate ad ope rare ed in teragire .

Summary - Th e modiiicalion of the internation al geopolitica! conditions, the increase of the attacks, th e natu ral disasters, have recenÙ)' determined one greater co!Jaboration and mutnal ove rlapping between the experiences, the assets and th e men of the military and civil medicai organizations. The "recovering" of the wound ed becom es first and rnost importalll elernent of the medicai participation in th e casualty evem From cl ini ca! stud ies it h as become evid em U1at a qualified medi ca i int('rvention in the first hou1~ "golden hour•·, from the morn e nt of the event, increas es to the probability and the quali!:)' of tbc snrvival. Therefore, the on site employment of advanced resuscitation techniques determines to reduce mortalit.y and to limit thc sccondary darnages. This work demonstrates that: (a) the t:wo m e dicai organizations operate with sùn ilar clinica! proccdures (that is unavo idable be canse the applied protoco ls for trauma treatmcnt are substantially ide ntical and derived from the same sources of literaturc ); (b) the kind of rhe patie ms according lo rhe severity class is the same.

K ey words : Trauma, H e lieopter rescue.

L' incremento esponenziale d e ll a motorizzazione c ivile, la rap ida e costante crescita della meccan izzazione agticola e industriale , il modificarsi degli stili di vita e le patologie cosiddette d a "tempo libero" hanno comportato, soprattuuo nell ' ultimo decennio, un importante aumento de ll e patologie traumatiche e cardiovascolari tali da impattare su l S.S N. e sul sistema delle emergenze-urgenze

Un intervento diagnostico-terapeutico tempestivo ed adeguato ne ll e sue var ie fasi (ter ri toriale ed ospedal ie ra) può contribuire ad abbattere i costi san itar i attraverso un decremento dei tempi di degenza e riabi -

lilazione, nonché dei costi sociali attraverso una riduzione delle sequele invalidami.

ll lempo d i viene un fattore chiave per cui il primo obiettivo "sulla scena" è cercare di ottenere più informazioni possibili, int.erpretm·Je ed agire con sollecitudine.

L'introduzione de l concetto di "momento idea l e" per prestare assistenza ad un traumatizzato è contenuta in una lettera che R . Adam Co,vley ind i rizzò al Governatore del Maryland, Usa, nel 1963. Il ·'momento ideale" veniva identificalO con il periodo di tempo in cui si registrava il secondo picco di decessi post-trauma attribuibili in larga parte all'ipossia o al sanguinamento. Cow l ey sosteneva che se l e vittime di traumatismi gravi vengono assistiti entro la Ja ora, le probabilità di sopravvivenza risultano molto più elevate, mentre trascorsa la ]i! ora, le probabi l ità diminuiscono drasticamente.

TI '·momento ideale" corrisponde a l periodo critico in cui alcuni provvedimenti, quali il u-attamemo delle vie aeree, la terapia infusiona l e e l'immobilizzazione riescono a mantenere in vita i l paziente. Tenendo in considerazione che l 'approccio ideale è che bisogna prepararsi ad agire pri ma ancora di avere una valutazione completa multisistem ica del paziente, è utile aver presente un protocollo di comportamento che possiamo schemal.icamenLe riassumere in 6 punti:

I) controllo di emorragie esterne (massive);

2) controllo delle prime vie aeree ed eventuale supporto ventilatorio;

3 ) reperimento di una via venosa per il reintegro volemico;

4 ) richiesta cl i esami di laboratorio urgenti;

5) trattamento iniziale;

6) inquadramento diagnostico.

Esistono pochissimi studi epidemiologici che quantificano e descrivono correttamente il "fenomeno trauma" I motivi che sp i egano la mancanza di dati attendibili al 1iguardo sono la carenza di informazione disponib i le durante la fase preospedaliera e la mancanza di una definizione rigorosa di trauma grave. Si ricorre in genere all ' l njury Severity Score (ISS) per considerare gravi i feriti che presentano un l SS >15.

Cinematica

Parlando del fenomeno trauma è doveroso affrontare g l i aspeui relativi all'evento fisico-dinamico che lo caratlerizza. Quando una forza esterna è app l icata

al corpo umano, la natura e l'estensione delle lesioni è il risultato dell'interazione tra fattori fisici della forza ed il corpo stesso. Se il corpo è in movimento cd t1rta contro una superficie rigida, l'entità delle lesioni è correlata alla capacità di questa di arrestare il movimento del corpo e a dissipare nei tessuti l'energia cinetica secondo la direzione de l moto.

L'energia cinetica (E.C.) è funzione della massa ( m ) e della velocità del corpo (v):

E . C.= 1/2 mv2

Quando un oggetto fermo è messo in movimento, o un corpo in movimento viene arrestato, esso subisce una forza, f , che è definita come il fattore che cambia o tende a cambiare lo srato di immobilità o cli moto uniforme del corpo:

F= mx a

Altre caratteristiche della forza da considerare nel determinismo delle lesioni nei u·aumi sono: la durata (T) e l'area di applicazione della forw (S). La prima dipende dalla modalità e dall'entità di inizio della forza cioè, se essa è applicata lentamente o velocemente e, in termini di decelerazione, tanto più lema è l ' applicazione della forza tanto più lento è il rilascio di energia cinetica eia pane del corpo stesso. Per quanto riguarda la seconda, le lesioni tissutali risulteranno tanto minori quanto maggiore sarà la superficie di impatto.

Nel considerare ne l loro complesso i danni consequenziali ad un trauma è fondamentaJe anche l'inclusione di fattori biomeccan ici ( K ) tipici dell'organismo. Al momento dell'impatlO. le differenti direzioni di movimento dei tessuLi possono essere causa della l oro rottura; tuttavia, eventuali a umenti del tempo di decelerazione e della superficie di dissipazione dell'energia aumentano la tolleranza allo stiramento e torsione .

A tal riguardo devono essere lenute presenti alcune caratteristiche i ntrinseche dei tessuti, quali la vi sc o si tà e l'e lasti cità. La capacità posseduta da uu organo di riacquistare la propria morfologia dopo un impallo, è correlata alla sua elasticità; al contrario , la viscosità implica una resistenza al mutamento strutturale dell'organo. La colleranza dell'organismo alle forze di deceleraz i one è funzione delle proprietà coesive dei suoi tessuti : il fattore oltre il qua l e una forza addiziona l e supera tale coesione è la causa dell'entità delle lesioni

La trasmissione della forza al momento dell ' impatto può avvenire in forma di compressione, stirame11to o torsione, o dalla combinazione di questi fattori interagenti con le resistenze intercellulari del corpo . L e lesioni più frequentemente riscontrate a seguitO dell'applicazione di tali forze nelle diverse direzioni riguardano: fratture del massiccio facciale e della volta cranica (emaLOmi sollo ed epidurali, contusio ru e / o lacerazioni cerebrali) , fratture costa1i con lesio ni plcuroparenchimali, fratture arti superiori e inferiori , del bacino e de ll a colonna vertebrale, oltre che lesioni viscera li con racco l te ematiche intra e retroperitoneali.

Le cause di morte sono essenzialmente rappresentate dall'arresto cardiaco, dal lo shock emorragico / settico / spinale, da sindromi organiche multiple (MOFS).

N um erosi oggetti hanno la capacità di produrre lesioni penetranti. Quando l'agente è un'arma da taglio, lo schema e la gravità delle potenziali lesioni dipendono dalla lunghezza della lama e dall'angolo di penetrazione; per le lesioni da arma da fuoco, i "m eccanismi traumatici" dipendono: dalla dimensione e forma del proiettile, dalla sua rotazione , dalla capacità cli esplodere all'interno dei tessuti.

Trasporto

Lo sgombero diventa l' elemento fondamentale sia per un sol lecito trasporto del traumatizzato sia per assicurare l'efficacia degli interventi successivi . E ' questo sostanzialmente il target adottato in ambito c ivile così come, principio generale dell'atrività di sgombero in ambito militare, è che essa compete, per ogni livello , ai mezzi del livello retrostante.

A seconda delle diverse situazioni operative, possono essere allestiti dei punti di raccolta intermedi per lo sgombero dei feriti, mentre tutte le volte che sia possibile e necessa1io per le condizioni del paziente, bisogna ricorrere all'clisgombero tramite elicotte r i il cui volo viene pianificato ed organizzato in base alle condizioni del paziente (grado di priorità), all'area di soccorso, condizioni meteorologiche e alle caratteristiche tipiche de l ve li volo quali: spazio interno non sempre sufficiente , vi brazioni e rumore, possibile reazione emotiva che può sviluppare il paziente alla p1ima esperienza cli \'Olo

E' importante, prima ciel decollo, eseguire alcune procedure per la preparazione del pazienle al trasferimento in elicottero : assicurare la presenza di un agocannu la per la rapida somministrazione di

farmaci, sedare il paziente con ansiolitici (quando necessario), assicurare la via aerea se incosciente , svuotamento gas e liquidi tramite un sondino nasogastrico, sonda rettale (se presenti patologie addominali), immobilizzazione fratture , monitoraggio continuo dei parametri vitali.

I principali fattori connessi e condizionati dal volo, capaci di innuenzare sfavorevolmente le condizioni fisico- psichiche del paziente aviotrasportato peggiorandole o aggravandole sono:

• effetti della depressione barometrica (condizionata dalla quota di navigazione) , con espansione dei gas in raccolte gassose fisiologiche o patologiche;

• effetti della temporanea diminuizione della pressione parziale dell'ossigeno in quota , con conseguente ipossia-ipossica;

• effetti delle variazioni di assetto e delle accelerazioni legate al moto del veicolo, con abnormi stimolazioni sull'apparato vestibolare;

• disidratazione a causa della secchezza dell"ari a e della maggiore ventilazione polmonare in quota ;

• prolungata inattività durante il viaggio aereo;

• difficoltà di attuare alcune operazioni terapeutiche in volo, eseguite invece correttamente a terra.

L'elicottero in hovering.9 in fase di atterraggio crea sotto di sé un 'area interessata dal Ousso del rotore che. senza poterne definire con esattezza i confini, può essere definita "area di operazioni".

A causa del [lusso ciel rotore, nttta l 'a rea di operazioni deve essere considerata a rischio di incidente in quanto il Ousso è soggetto a continue e repentine variazioni di portata e direzioni , in conseguenza delle variazioni di quota dell'elicottero , dell'incidenza delle pale rispetto al terreno , dell'orografia del terreno e della presenza di ostacoli i n grado di influenzare la direzione de l flusso d'aria.

E ' importante sottolineare che nel terreno, un oggetLo che apparentemente sembra non subire gli effetti del flusso del rotore , può improvvisamente trasformarsi in una sorta di proiettil e colpendo persone o cose presenti nell'area operativa, non ultimo l'ae romobile stesso.

Per ridurre le fasi di rischio in caso di interventi congiunti elicottero-squadre di terra, è necessario rendere edotti ed addestrati sulle tecniche di preparazione ed avvicinamento all'aeromobile il personale sia a bordo che a terra.

La zona sensibile al flusso d'aria varia in funzione dj numerosi fauori, quali la quota dell'elicottero, l'oro-

grafia del terreno, etc; per valutare una misura indicativa di massima di tale zona, possiamo utilizzare la stessa formula ap plicata alle dimensioni della piazzola dell'atterraggio dell ' elicottero, cioè un ipotetico cerchio con il centro in corrispondenza della verticale del gancio baricentrico e il diametro par·i a due volte la misura "fuor i tutto" della macchina, circa quaranta metri nel caso dell'A.B-412.

Tenendo conto di quanto sopra , il punto prescelto per l'atterraggio deve avere le seguenti caratteristiche:

1) Essere lontano da fili tesi (telefe riche o linee e lettriche);

2) Non trovarsi in avvallamenti, ma in luoghi sopraelevati;

3) Avere il fondo solido (se polveroso, va bagnato, se innevato, va bauu to).

Per le necessarie com unicazioni radio con l'elicottero, è consigliabile pianificarle prima che lo stesso giunga sulla scena, anche perché, in ta le fase, l'attenzione dell'operatore sarà incentrata sulla "gestione dell'area", tanto che le comunicazioni saranno essenziali e probabilmente gesLUali .

Segnali

Esistono vai; tipi di segnali, co m e le torce colorate, i segnalatori a luce chimica e le pistole lanciarazzi. E' opportuno eseguire delle prove per acquisire la manua l ità necessaria all'uso di questi presidi in condizioni, a volte, avverse (meteo, pressione psicologica , zone impervie). I fumogeni sono molto utili perché, oltre a segna lare la necessità di soccorso e a favorire la localizzazione in zone di difficile individuazione , forn iscono indicazioni circa la direzi one del vento

Ne l caso si disponga di un apparato rad io, ma non si sia in grado di fornire le coordinate del punto dove necessita il soccorso, un co ll audato sistema di locali zzazione è que ll o del "metodo dell'orologio " Con questo sistema, si immagina l 'e licottero come una "lancetta" puntata verso le 12: l 'ope rator e a terra fornisce la propria posizione in ore rispetto ad essa.

Per quanto riguarda la posizion e delle braccia, si ricorda che le braccia aperte a Y significano "s i, abbiamo bisogno di soccorso"; un braccio alzato e uno abbassato, a N, signiJìcano "no, non abbiamo bisogn o di soccorso" (Fig 2).

Nell'immagine che segue si evidenziano numerosi parametri, come le dimensioni della piazzola d i atterraggio, la distanza da ostacoli, la posizione del segnalatore rispetto al vento e la posizione delle braccia.

L'immagine che segue chiarisce quanto appena descritto circa la posizione delle braccia (segnale CISA -IKAR):

Con l'elicottero a terra prestare particolare attenzione al rotore di coda e non camminare mai verso monte , ricordarsi di chiudere i portelloni de!J'ambulanza e di fermare tutto ciò che possa essere spostato dal nusso del rotore (lenzuola, reti agricole, lamiere ) L'avvicinamento all'elicottero una volta atterrat0 , awerrà secondo uno schema ben preciso:

I. lo specialista di bordo, d'accordo con il pilota , segnala con gesti al gestore dell'area l'autorizzazione ad avvicinarsi all ' aeromobile;

2. il gestore dell ' area pone una mano sulla spalla d e lla persona incaricata di salire a bordo e la accompagna fino in prossimità dell'elicottero , "consegnandolo" allo specialista;

3. se l'avvicinamento riguarda una barella guidata da soccorritori, il gestore dell'are a dovrà porre particolare attenzione a i pericoli derivanti dallo spostamento d ' aria generato dal flusso del rotore; è buona norma incaricare un soccorritore di proteggere il viso del paziente;

4. "imbarcata " la b a rella , il gestore d e ll'are a riac compagnerà i soccorritori in zona di sicurezza, evitando un pericoloso "rilassamento psicologico " c h e potrebbe ingenerare err01i gravissimi ( lenzuola o materiale vario las ciato "libero ", spettatori che si avvicinano, movimenti ve rso il rotore di c oda).

Conclusioni

La definizione di ambiente ostile implica ed impone un diverso tipo di reattività nelle operazioni di elisoccorso. L'esperienza maturata in teatri operativi ha portato alla definizione d i uno standard che vede nell ' immediatezza della partenza dell'elicottero la carta vincente. ln pratica si è visto che la soluzione vincente sia a livello funzionale che di tempistica è quella di dislocare l'equipe sanitaria di elisoccorso presso la base elicotteri in modo tale da accorciare i tempi di intervento. L'incremento delle operazioni militari in terreni osti li ha comportato la necessità di implementare il servizio di elisoccorso coinvo l gendo tutte le FF.AA. nel realizzare una rete sin ergica con i servizi sanitari mettendo a confronto le varie esperienze sul campo.

Du rante le operazione in prossimità dell ' a e romobile, sia esso in hovering o "pattini a terra", non agire mai di propria ini ziativa, ma attenersi scrupolosamente alle disposizioni del!' equipaggio e del "gestore dell'area" pre ve ntivdITiente id entificato

L'arrivo sul luogo dell'intervento è legato ai tempi di volo, a ll e condizioni di sicurezza ed al meteo. I n caso di necessità di scorta, partendo dalla stessa base, decolleranno contemporaneamente gli elicotteri armati per garantire la sicurezza

L 'elicottero da soccorso, effettuala rinterve11to, atterrerà presso la Z.A.E. (zona atterraggio elicotteri) dell'Ospedale eia Campo, che preventivamente allertato !)i occuperà della mO\ imentaLione e del trattamento dei pa.,ienti.

Esistono delle similitudini e difformità tra le strutture militari e ci, ili per quanto riguarda il servi/io di elisoccorso pn.·\tato in ambiente ostile.

Primo, per quanto riguarda il serviti<> civile, l'ostilità si riferisce alle caratteristiche orograliche e mctc(>rologiche della ~ituaLione operati\'a e 110n al ri chio più o meno attuale di "atù ostili"" da pane di forte irregolari sul terreno. Il marker più evidente di tale differenza consiste nella necessità di disporre, in ambito militare, di scorte di elicotteri armati nel caso di operazioni in aree particolarmente a rischio.

Secondo, le missioni militari spesso si caratteritzano per la necessità di portare soccorso a numerosi pati enti approntando meni ad alta capacità o più meni a capacità intermedia, ove quelle civili, nelle nostra csperien7a regionale', di regola sono dire1tc a uno o al massimo due pazienlÌ.

Terzo, la tempistica differisce sostan1ialmente. el caso delle missioni civili condotte in ambiente ostile dall 'E lisoccorso regionale FiuliVeneziaCiulia il tempo

medio di intervenlO (deco llo-navigazione-operazioni sul terreno-arrivo all'ospedale di riferimento) è il risultato dei tempi medi della missi one SAR ( Helicopter Search And Rescue ) che è di 69 +/- 23 minuti ( Range 13-149 minuti).

Suddividendo in base alle fasi dell'intervenLO , la tempistica è stata:

• \'Olo di andata: 26 +/- 15 minuti (Range 4-87 minuti);

• intervento sulla scena: 26 +/- 15 minuti ( Range 263 minuti);

• volo di rientro: 16 +/- IO min. ( Range 3-52 minuti ):

In questo ambito temporale la parte più consis tente è costituita dalla ricerca del target e dalla discesa dell 'equipe di soccorso.

Il soccorso militare. al contrario, in linea di massima, si caratterina per una maggior precisione nell ' individuazione del pazient e, che in genere è già preso in carico da una squadra sanitaria operante sul terreno, che ha nel contempo posto in sicurezza la wna di atterraggio e richiesto J'e,·acuazione. In questo contesto, le operazioni con verricello risultano sensibilmente mcno frcqucmi in ambito militare che in quello ci,ile. Va comunque rilcrnto che le poche o pera1ioni al verricello condotte in ambiente bellico si caratterizzano per la loro elevatissima pericolosità. cousi-

stendo p er lo più in missioni di soccorso e recupero di pazienti feriti in aree minate.

Quarto, la tipologia dei pazienti differisce sostanzialmente nei due contesti. In ambito civile, la distribuzione della gravità, misurata dall'lnjury Severity Score (ISS ), ha un andamento bimodale, essendo formata da soggetti con basso ed elevato lSS , con la sostanziale assenza di pazienti ad lSS intermedio. Tale dato evidenzia che la maggior parte dei pazienti non presenta lesioni tali da mettere a rischio la vita, ma che la loro potenzialità è amplificata dall'ambiente (freddo, oscurità, percorsi di rientro non abribili anche in caso di infortuni minori, etc).

L'altra popolazione di pazienti presenta invece lesioni severe, ta li da richiedere non solo un trasporto protetto ma un vero e proprio intervento rianimatorio su lla scena . Tn ambito militare, la tipologia dì pazienti per definizione è da considerarsi grave. Sì tratta infatti dì vittime di esplosioni, ferite da arma da fuoco, etc , e quindi di gravità tale da richiedere l 'approntamento dei mezzi sanitari e dì scorta in grado di essere sul posto in assetto operativo in qualsiasi condizione meteo e di oscurità in perfetto volo strumentale.

L'elisoccorso, sia civile che militare, è un'attività rischiosa, ad elevati costi, che richiede addestramento e mentalità operat iva da parte di tutte le sue componenti (personale di volo, medici ed infermieri). Inoltre, essa non potrebbe esistere in assenza di strutture logistiche sia dedicate (rifornimento di carburante, servizio antincendio, reti di comunicazione) che generiche (scorta di farmaci e materiale medicale). La sua implementazione richiede quindi uno studio attento delle reali necessità, al fine di evitare sia sovra che sotto dimensionamenti del servizio.

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La sinusite barotraumatica: aspetti peculiari di valutazione per le idoneità speciali del personale della Marina Militare Italiana

Sinusal barotrauma : evaluation criteri a to attend special acti vity in the Italian Na vy personnel

Pier Luigi Freda * Mauro Barbierato 0 Franc esc o lov an e •

* C. F., Servizio di Otorinowringointria - Dipartimento Militare Mediònn I Rgnl11. La SJ,ezia. ' C. V. , Direuore Vipartimento Militar, M,dirina Legale • La Spezia. • C. V. , S1'1"1tizio di Otorinowri11goiatria Dipa.rlimento M ilitare Medicina T,gnlP • La Spezia.

Riassun to • La sinusite barotraumatica rappresenta un ewmo patologico determinato da partico lari attività svolte da soggetti sottoposti a repentine e significative variazioni barometriche ambienta.li generalmente per attività lavorativa, sportiva o ludica. Nel seguente articolo vengono e\-idenziate le att.i\-ità a 1ischio nella Forza Armata per tale patologia, la correlazione anatomo-patologica predisponente all'evento e la necessità di alcun i crite1i di selezione per l'idoneità alle peculiari attività.

Parole chiave: S inusi te, Baro trauma, Sinusite baro traumatica .

Summary • Sinusa l barotrauma represents a pathC>logical event determined by particular acriviries in subjects submiued to sudden and serious barometrie variations for job, sponsor recreation. In the following article the authors outlines the risk activities in the l talian Navy personnel, the correlation between rinosinusal anatomy and the patholo· gical event and the se lection criterions for idoneity to the pecuJiar activities.

Key w ords: Sinusitis, Barotrauma, Baro sinusj tis.

Anatomia

I seni paranasali (Fig l) sono localizzati in cavna della scato l a cranica e sono rivestiti da una mucosa che è diretta continuazione della mucosa della ca~ità nasale, sono connessi alla stessa da piccoli osti di comunicazione facenti parte di strutture di accesso detti comp lessi osteo meatali (C . O.M. ) e recesso sfeno•etmoidale (R. S.E.), regioni "critiche" per le funzioni di ventilaz i one, drenaggio e difesa, costi• tuenti genera lmente i l punto di partenza di una flogosi rinosinusale acuta o della recidiva di una forma cronica (4,6)

Fig. 1

Definizione e fisiopatologia

Si definisce barotraurna una les ione dei tessuti provocata dal mancato equilibrio fra la pressione cielraria contenuta in una c:avi1à corporea e la pressione dell'ambiente circostante.

I barou·aumi si hanno quando il corpo si muove in modo troppo repentino da o verso una concLizione in cui la pressione è più elevata(l,2,3).

I danni originano dal fatto che, mentre l'aria è comprimibile, .i tessuti non lo sono quindi , all'aumentare della pressione esterna l'aria contenuta nei tessuti offre una resistenza minore alla pressione mentre al diminuire della pressione esterna l'aria contenuta nel corpo umano tende ad espandersi danneggiando, se non sono rispettati i tempi e i modi di espulsione, i tessuti nella quale essa è contenuta.

Se un grad i en Le pressorio interessa i tessuti delle cavità paranasali ed il C.O.M. o il R.S.E. sono ostruiti si può instaurare un barotrauma.

Quando la pressione nei seni è minore della pressione applicata ai tessuti sovrastanti - poiché la rigidità della scatola cranica non consente le modificazioni cli volume previste da ll a legge di Boyle e Mario/le - s i real i zza una depressione all'interno del seno e di conseguenza la mucosa di rivestimento diventa edematosa; se i l processo è abbastanza severo si ha emorragia nello spazio sinusale e spesso c'è anche epistassi. Questo processo accade per il tentativo ciel tessuto di bilanciare la pressione negativa instaurata occupando spazio con tessuto edematoso, fluidi e sangue.

Sono sc hematicamente riportate le principali cause di ostrnzione meccanica dei C.O.M. e ciel R.S.E. (Tab. l ) .

Sono schematicamente riportate le principali cause di ostruzione per edema della mucosa rinosinusale (Tab. 2).

Altri fattori "c ritici" sono:

• la funzione dell'apparato ciliare;

• la natura delle secrezioni;

• il normale ciclo rinosinusale e d il c iclo patologico (Figg. 2, 3).

Sintomatologia

Generalmente si ha dolore di vario grado: da lie\'e a molto intenso che può essere localizzato alla fronte. alla regione mascellare superiore, ai denti superiori, accomp agnato da rinorrea o meno frequente mente dalla già menzionata epistassi( l).

Le p1incipali attività a rischio sono:

• il volo in am biente non pressurizzato;

• gli aviolanci;

• le immersioni suba,quee;

• la fuoriuscita d'em ergenza da sotwrnarino.

Alcuni dati staHstici in nostro possesso

Abbiamo raccolto alcuni dati r e lati vi all'attività di "Esca/il' owero di fuoriuscita di emergenza eia sottomarino che viene effettuata per esercitazione dal personale sommergibilista presso la sede "Dolf)hin" di

Lo pervietò del C.O.M. e del R.S.E è fondomentole per lo realizzazione del fisiologico ciclo rino•s inusale.

dette - I Pervietò degl i ost, _ Norma le secrezione] '----'c.::z,;.:10....;nc... 1 -' ____ mucoso

Normo e moH ilò ciliare e valide difese immunolog iche

Cleoronce mucoci liore normale

Assorb imento di agenti inqu inanti solubili Fig. 2

' Normale composizionel del muco

l 'ostruzione meccanico o funzionole del C.O.M , e/o d.l R.S.E produoe un cidio patologko rino sinusale c.he, aulodelermi nandosì ed outoincrementond0~1, produce l'infiammazione ~inusale

lspessimenlo Blocco deglim ucoso osfi

Infiammazione lissutole e ristagno del secreto

f Sustroto ideale per lo proliferazione batterico

Fig. 3

Drenaggi e correj ti aeree bloccate I Risto-gno d.,..e"lle--, secrezioni

Tab. 1 · OSTRUZIONE MECCANICA.

Atresia canale

Concha bullosa

Deviazioni settali

Processo uncinato bolloso

Poliposi nasale

Turbinato curvo paradosso

Cella di Haller

Corpi estranei

Celle dell' Agger nasi

Sinechie iatrogene

Ostii accessori del mascellare

Neoplasie Tab. 2 · EDEMA DELLA MUCOSA.

A) DISORDINI SISTEMICI

Infezioni ricorrenti delle VAS.

Diatesi allergica

Fibrosi cistica

Disordini immun itari (HIV)

Sindrome da al terata motilità ciliare

(Sindrome di Kartagene r)

Granulomatosi d i Wegener

Diabete

Ipotiroidismo

Gravidanza

Assunzione farmaci

(antipertensivi, chemioterapia)

8) INSULTI LOCALI

Trauma facciale

Rinite medicamentosa

Agenti inquinanti ambientali

Agenti climatici

Intubazione naso-tracheale

Abitudini voluttuarie

Esposizione professionale

Reflusso G·E

Ponsmouth in U.K. dal 1989 ad oggi e i dati relativi alla patologia barotraumatica occorsa durante i corsi di formazione effettuati presso il Comando Subacquei Incursori del la Spezia COMSUBTN nel periodo compreso fra gli anni 1995 e 2005.

La valutazione delle pawlogie riportate dalle tabelle 3 e 4 evidenzia per le sinusiti barotraurnatiche la netta prevalenza del seno frontale.

Il dato statistico conferma che l'ostruz ione degli osti dì accesso alle cavità sinusali ed in particolare del seno frontale risulta essere la causa principale determinante della genesi di patologia sinusale barotraumatica; la grande variabilità dell 'a natomia d e l C.0.M. è determinata dall'agger nasi. da ll a bulla etmoidale, dal processo un c inato e dall e cellette dell'eunoide anteriore che possono avere numerose varianti di svi lu ppo

Tab. 3 · PATOLOGIA BAROTRAUMATICA RILEVATA IN OCCASIONE DI CORSI DI FORMAZIONE PRESSO IL COMSUBIN NEGLI ANNI 1995-2005.

Tipologia

Allievi Professionisti Barotraumi

Barotrauma Tipo 1°

Barotrauma Tipo 11°

Barotrauma Tipo 111° 22 3,8% o 0%

Barotrauma Tipo IV0 o 0% o 0%

Barotrauma Tipo V 0 5 0,8% o 0%

Seni Fronta li 36 6,3% l 2,3%

Seni Mascellari 2 0 ,3% o 0%

Seno Frontale + 1 0 ,2% o 0% Mascellari

Vertigine 5 0,8% o 0% Alternobarica

Tob. 4 - ESCAPE STATISTICA PATOLOGIE

A.A. 1989-2005.

Corsi

Partecipanti

Borotroumi orecchio medio

Sinusite frontale

Episodio sincopale

Embolia gassoso tra umatico

doti lomilì da Servizio Son,tario Forze Subacquee di Toronto

Co nclusio ni: la val utazione di ido n e i tà alle attività a rischi o

Le condi1ioni predisponenti sopra indicate indicano la necessità. in occasione cli \'isita speciaJisLica di idoueicà alle auività a ri!>chio, di porre particolare aucnzione alla valutazione dei soggetli in e~amc. Trovano sicuramente indicazione:

• una corretla raccolta ,mamnesLica per la ,c1.lula,ione di lune quelle condizioni indicale alle tabelle I e 2;

• un attento esame ororinolaringoimrico;

• l'csccu,jone di un esame endoscopico con oltica nessibile o rigida per la migliore ,-a.lutazione dei C.0 .\1.;

• un esame TAC solo qualora gl i esami precedemi lo i11d i chino. (Studio di eventuali anomalie t1nalorniche del C.O.M. o R.S.E.) (6).

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Sinusal barotrauma: evaluation criteria to attend special activity in the Italian Navy personnel

Pie r L uig i Freda Mauro Barbierato Fra nces co lov ane

Anatomy

Paranasal sinuses (Fig 1) are locateci in a chambcr of cranium and are covered by a mucous membrane that is a direct comi nuance of nasal cavity membrane, are connected to that by small communications osteos being part of access structurcs namecl (C.0.M .) and (R.S.E.). criticai points for ventilation, clrain and depence functions, being generally the beginning point of a severe rinosinusal inCTarnmation (phlogosis) or of a relapse of a chronical case ( 4,6).

Definition and p hysio pato logy

Barotrauma is a lesion of tissuc caused by a deficiency of equilibrium between air contained into a body chamber and the ambiance pressure surrounding B arotraurna happens when ù1e body moves too fast and suddcn from or to a condition to which pressure is h i gher( 1.2,3).

Damages are caused by the fact that while air is compressible t.issues are not so, increasing the external pressure, air contained into t.he tissues give less resistance to pressure, air contained in the human body tend to expand causing damages, if rnodality and time of expulsions are not respected, to tissues in which its conta ined.

lf a barometrie gradient act in LO tissues of paranasal cavities and C.O.M. or R.S.E are obstructecl, than it happens whaL we cali a "Barotrauma" when pressure into paranasal sinuses is less than pressore applied to overlooking tissues, since r igiclity of craniurn does not al lows thc volume modificat ion, provided by the "Boyle and Mariotte" laws, it happens a depressions insicle

sinuses causing an edema to mucous membrane , and if Lhis process is severe we can experience an hemorrhage (bleecling) into sinus space and often also an epistaxis. Tb is happens for te attempl of tissue to balance the incoming negative pressure by occuping space \Vith edema tissue, fluids and blood.

You can fincl the rnains causes of C.O.M. and R.S.E in Tab. I.

Main causes of obstruction by edema of rinosinusal mucoses (Tab 2).

Others criticai factors are:

• function of ciliary apparatus;

• nature of secretions;

• tbc normai rinosinusal cycle and tbc pathologic cycle (Figg. 2, 3).

Sympto matology

Cenerally we can bave a diffcrent grade of pain, located to forehad, superior maxi lla region, superior toothache, togetber with rhinorrhea or less often the alredy told epistaxis.

Main 1-isky activities:

• fly i n a non prcssurized environment;

• parachute jumping;

• scuba d iving;

• emergency escape from a submarine.

Some data regarding:

• escape exercise by f talian submarine personnel at U.K. Naval Base in "Dolphin " P ortsmouth from 1989 up to our clays;

data concerning barotraumatic pathologies occurred during formation courses at lralian Navy Seals in La Spezia , years between 1995 and 2005 .

Evalualions ofpathologies tablc 3 ancl tabJe 4 highlight , for barotraumatic sinus iti s a big preponclerance of frontal s in us.

This statistica ) data confirms that obstrucrion of a osteum inlet Lo sinusa l cavites and rnainly frontal sinus is che principal cause of genesis of b aro t raurnatic sin u ses pathology. The great variance of anatomy of C.O.M. is determined by the aggcr nasi , etmoycla l bulla, mooked proc ess and by etmoidal front ce ll s, thal can havc nurnero11 s variat ions on developmen t.

Conclusion evaluation for fitness to risky activities

Conditions before announced dctermin e, in occasion of q11ali.fications exams for "Risky activilies, lo pay a loc of auention to he examined subject. lndication are:

• a good anamncsis to eva luat e condition of tabs ancl 2;

• A precis e ororhinola1ingo logist exarnination;

• Execmion ofan endoscopical cxamination wilh rigid or flexible optics fora better evalualion of C.O.M.;

• J\ T.A.C. exam if indicme d b y previous enq11iry study ofprobable anatomica! anomaly ofC.O.M. or R.S.E.(6)

Stabilità della enterotossina stafilococcica di tipo D

in acqua e pos sibilità di decontaminazione

Stability of entero to xin ty pe D in water and possibile de con tamination

Vito Vittucci * Maria Te res a Mungo 0

* Doll. Chimico, Co11sulo11, dPI C:mtm Studi, Rimr hi' di Sm,ilà e véterinaria - Roma.

' DoU.ssa Biowgo, l'atolofs')-Clinùo, Sez. di Mirrobiologia d,,t Centro Studi e Riarrhe di Sanità, \1 , tninarifl - Roma.

Riassun to - L'enleroLossina stafilococcica di tipo D è stata sciolta in acqua deioniaaLa sterile alla conccntrazione di 0,2 mg/ ml e ue è stato seguito il decadimento a temperatura ambiente (25° C) . li tempo di dimezzamento è risultato essere cli 77 giorni. La tossina resiste a 10 ppm di cl(ffO, mentre viene assorbita su carbone attivo.

Paro l e chiave: Enterotossina stafilococcica D , Acqu a, Stabilità, D econtaminazione.

S ummary - Thc staphylococcal enlerotoxin D was dissolved in deioniLed sterile water (0,2 mg / ml) and the decay kineLics observed.

The half lite showecl al roorn temperature was 77 days. Active chlorine (IO pprn) could not completely rcmove rhc r.oxin which was adorbed 011 actil'e charcoal.

Key words : Staphyl ococcal e nt erotoxin D, Water, Stability, Decon tam.ina tion.

Introduz ion e

Sulla traccia dei nostri lavori precedenti ( l) abbiamo indagato altre biotossine che potrebbero essere nsate per la contaminazione intenzionale di acquedotti o riserve idriche a scopo di sabo taggio o terrorismo, o addirittura come agenti bellici

Tra queste vanno considerate senza dubbio le enterotossine stafilococciche (2). Si tratta, come è noto, di tossine proteiche prodoue dalla moltiplicaz ione d i Staphylococcus au reus coagulasi-positivo in alimenti o in brodocoltura, con peso molecolare da 28000 a 35000 Daltons.

In base alle loro caratteristiche antigeniche sono classificate i n tipo A,B,C,D,E,G. Sono solubili in acqua e mostrano resistenza al calore e agli enzimi proteolitici. L 'intossicazione per ingestione provoca, dopo un 'incubazione cli 2-8 ore, vomito , diarrea, dolori addominali, e, occasionalmente, cefalea e febbre. Raramente l'attacco è fata le(3).

Sono anche tossiche. specialmente quella di tipo B, per inalazione ed esposizione ocnlare(4,5).

La stabilità in acqua e la resistenza al cloro non sono ancora ben conosciute(6).

In particolare abbiamo studiato la stabilità in acqua e la possibilità di decontaminaz ione dell'enterotossina D la cui "dose cntcrotossica" è ripo r tata essere 5µg/ Kg in anima li da csperimento(7,8), ed è analoga a quella riportata per il tipo B(9).

Mate riali e me to di

Le prove sono state eseguite in acqua deionizzata steri le.

La cinetica di decadimento della tossina è stara seguita via HPLC misurando L ' area del picco al "tempo zero" e le aree dei picchi relativi a tempi successivi espressi come percento dell'area iniziale assumendo, in prima approssimazione, che esistesse una buona linearità tra aree e concenu·azioni nel range esplorato: infatti la scelta di un'altra prote i na che funziona1jsC da standard interno si è rive lata difficoltosa a causa di

interferenze sia dal punto di vista di interazioni chimico-fisiche sia di separa7jone cromatografica.

La tossina è stala acquistata dalla Oxoid insieme a1 toxin detection kil (TD 900 )

La concentrazione della tossina nel preparato liofilizzato (determinata per via cromatografica sfruttando un coefficiente di assorbimento UV medio ricavalo da altre proteine) è risultata circa il 3 %

L ' imero preparato solido contenuto nel flaconcino (25 mg) è stato sciollo in 3,0 ml di acqua disti ll ata realizzando una concentrazione di tossina pari a 0 ,23 mg/ m l.

La so luzione è stata lasciata riposare a temperatura ambiente, mediamente 25 °C. Tn tempi successivi sono stati effeuuati prelievi da 20 µI e relative misure (Tab.l).

Condizioni l!Pl,C:

Colonna: Jupiter 5µ, C 18 , 300° (Phenomenex).

Detector: UV, À.=220 nm

Gradiente: A = acetonitrile + 0 , 1 % TFA

B = acqua + 0 , l % TFA

Dal 25 % di A al 65 % di A in 20 min.

Dal 65 % di A al 25 % di A in 5 min.

Curvatura = l (rettilin e a )

Flusso = 1,0 ml/min.

Acetonitrile "Lichrosolv" Merck per HPLC

Acqua "Lichrosolv" Merck per HPLC

Il limite di rivelazione, calcolato come tre volte superiore al rumore medio di fondo, è 0.036mg / ml.

Prove di decontaminazione con cloro:

Dopo 59 giorni, quando la concentrazione residua di tossina proteica era il 60 % di quella i niziale, un'aliquota di soluzione campione ( 480 µ1) è stata prelevata e addizionata a parte con 50 µ.l d i so l uzione di cloro attivo a 106 ppm (titolato iodometricamente) in modo di avere una concentrazione finale di cloro pari a 1 O ppm.

La miscela è stata incubata per un'ora a 25 °C, poi è stato effettuato un prelievo di 20 µl e iniettato in HPLC. Para l lelamente si è proceduto al la preparazione di un bianco nelle stesse condizioni, prelevando 480 µI cl i soluzione campione ed aggiungendovi 50 µI di acqua deion i zzata sterile. I n questo modo si è misurato l 'abbattimento del picco ad opera del cloro attivo.

Pr(Yl}e di decontaminazion e con carvonP atlivo:

Dopò 42 giorni, quando la concentrazione residua di tossina era circa il 70 % di quella iniziale, 400 µI di soluzione sono stati fatti passare su una colonnina riempita con 50 mg di carbone attivo in pol\'ere (Merck 1.02186) a temperatura ambiente.

La ,·elocit.à di percolamento era lale che la soluzione era tutta passata in 30 minuti.

Risultati e Discussione

Nelle condizioni del!" esperienza l 'en terotossina mostra un picco ben rilevabile con un tempo cli ritenzione pari a 12,7 ± O.I min.

Nei primi giorni però è possibile vedere due picchi , di area quasi uguale, ai tempi rispettivi di 11 ,6 min. e 12, 7 min.: ciò fa pensare all ' equilibrio tra due isomeri.

In effetti un' esplora1ione della letteratura (I O) ha confennato questa ipotesi dal moment0 che due molecole di proteina dimeciaano, con l'aiuto di due ioni Zn++ , per formare l'omo-dim e ro secondo l'equilibrio:

2A (monomero) +- B (dimero)

U na spiegazione del dato sperimentale potrebbe essere la seguente: nel preparato solido coesistono monomero e dimero; col passar del tempo le molecole de l monomero si appaiano in soluLionc in base alla loro complementarità per formare il dimero che, a quel punto, dà luogo all'unico picco osservabile

Tuttavia a noi interessa seguire la cinetica di decadimento in acqua: quando si presentavano due picchi è stata presa in considerazione la somma delle loro aree.

Tale cinetica è rappresentata nella figura 1 dove ogni punto è la media di almeno due misure : assumendo che essa sia del primo ordine, dal momento che il solvente è in forte eccesso, essa risponcle ad una legge esponenziale del tipo:

dove:

e t = concentraz ione al tempo t; c 0 = concentrazione iniziale; t tempo (numero di giorni trascorsi) della misura; À. = costante di decadimento.

La curva vis ibile nella figura 1 è una inlerpolazione statistica che fornisce la curva espo n enziale che meglio si adatta ai puntj sperimentali.

E ' possibile calcolare la costante À. che risulta essere: À. = 0,009 (giorni )-1.

Da qui si può ancora calcolare il tempo di dimezzamento (t 112) mediante la relazione: lo ge 2 = À. (t 11 2)

Ris ul ta t( 11 2 ) = 77 gio rni , il ch e conferma l 'eccell ente stabilità della tossina in acqua.

Per quanto riguarda l a de co ntaminazione con cloro , così come con il carbone, i giorni sce lti per le misure non hanno un partico lare s ignificato ma rispondono so lam ente a criteri di praticità: infatti a quel punto la cinetica era chiaramente g ià delineata ed era possibil e prelevare aliquote di campione senza rischiare di compromettere il sistema.

Dopo u n'ora di inc ubazione con cloro attivo , secondo le modalità d esc ritt e , era pos si bile individuare un picco attr i buibile alla tossina in b ase al tempo di ritenzione la cu i a rea e ra ben misurabile sul rumore medio di fondo: essa era il 25 % dell'area pre cedente la decontaminazione stessa il che sta a indi care c h e la decontaminazione con il cloro , almeno nelle sudd ette condizioni sperimenta li , non è totale.

Contemporaneamente comparivano alLri pi cc hi dovuti ai prodoLti di clorazione sui quali non è stato indagato .

Area del picco (µV. sec. x 103)

1560 ± 24

1497 ± 8

1318 ± 77

±149 1202 ± 40

± 5

N.B. ogni valore è la m edia di alme no due determinazioni

Dopo passaggio su carbone attivo , al co ntrario , non era più possibi le osservare il picco riferib il e alla tossina, ma so lam ente il rumore di fondo : la decontaminazione sembra comp leta, ma per poter accertare se la concentraz io ne residua supera o meno la dose tossica, la sensibilità del metodo non è sufiìciente ed occorrerà ripetere l ' esperienza con tecniche più sensibi li. Le condi1.ioni di percolamento della so l uzione campione sulla colonnina di carbone attivo sono state imposte dalle modal ità dell'espc1imento dal momento che si aveva a che fare con piccoli volumi. Negli impianti di potabilizzaz ione campali il carbone attivo è in forte eccesso e questo lasc ia presumere che l'assorb imento della tossina potrebbe essere completo.

Tab. 1

Fig. 1 - Decadime nto dell'enterotossino D in acqua (0,2 rng/ml/ o 25 °C In ordinate. areo del picco; 1n ascisse: giorni

C.V.% Tempo trascorso (giorni)

l

Conclusioni

L ' enterotossina stafilococcica di ripo D mostra una buona stabilità in acqua con un tempo di dim e zzamemo int0rno ai due mesi e m e zzo. (Quest ' ultimo, come è noto, non dipende dalla concentrazione della sostanza).

Ciò ne fa un potenziale agente di bioterrorismo o sabotaggio mirato alla contaminazione di acquedotti o r iserve idriche. La bonifica con prodotti a base di cloro non è comp leta, almeno nelle condizioni dell'esperienza. oss ia con I O ppm di cloro per u11 'ora a temperatura ambiente (25 °C).

P iù promettente è risultata essere la decontaminazione con carbone attivo che abbatte la concentrazione sicuramente sotto il limite di rivelazione llV (0.036 mg/ m l ).

L'attuale tecnologia dei potabiJizzatori campali, a base di carboni attivi e membrane osmotiche, sembra dunque in grado cli neutralizzare la minaccia rappresentata da questa famigl ia di tossine.

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3. Manuale Merck di Diagnosi e Terapia (1995): 856-857 .

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10. Sundstrom M., Abrahamsen L. et al. ( 1996): Th e rrystal slructure of staphylocor:cal enleroloxin tyfie D. EmboJ L996 Dcc 16; 15(24): 6832-40.

Rischio biologico in ambito nosocomiale.

Alcune riflessioni di ordine medico-legale e medico-sociale sulle infezioni nosocomiali

Biologica! hazard in hospital environment. Some reflections of medico-socia! and medico-legai order about the hospital infections

Andrea Cammarano * Gian Luca Marella 0

Sabrina Catracchia • Roberto Bionda # Giovanni Arcudi !:i

* Ricen:alore conjirmato, Caltedra di Medic-i>,a Le!!ale, nipartimPnlo di Sanità Pubblica, Univ~nilà di Romr, •·n,,- \erga/a".

0 nqllore di Ricerra, DifJllrl1:11umto di Sanilrì /'u.bblica, Università di Roma "1or \'t-1gata ".

• Dottore di Ricerra, Dif1arlimentu di Scmilà Pu.bbl.im, Univnsit.1ì di Roma "1iJr i;,rgala " # C. V. (SAN), C.M.L. - Roma.

§ Direi/ore Scuola tli Speàalizur.zion, in 1'vfrdicin.a l.egale, Diparti,nell/0 di Sa11ità P11hblim, Unirwnilrì di Roma ·'7òr \',,,gala".

Riassunto - In questo lavoro abbiamo esaminato il rischio infettivo nosocomiale, a cui sono esposti Lanto g li operatori sanitari quanto i pazienti, come individui all'imerno cli uno stesso ambieme chiuso, quale è ria considerarsi la struttura ospedaliera. Con l 'evoluzione de l progresso tecnologico s i sono modificali auche i modelli cli rifcrirm: nw per la determinazione della s icurezza negli ambienti ospedalieri. Abbiamo, quindi, trattato le norme, attualmente vigenti, che meglio interpretano questo particolare tipo di rischio , tutelando le persone ad esso esposLe.

Parole chiave: Rischio biologico, Infezioni nosoconùali , Medicina Legale.

Introduzione

L 'acce lerazione de l progresso tecnologico degli ultimi decenni, sia delle su·utture impianListiche e delle strumentazioni sia delle procedure sanitarie, ha prodotto una altret.tanto rapida obsolescenza delle tecnologie passate. Tutte le aree delle attività sanitarie sono state interessate da questo fenomeno e, pertanto, anche i modelli di riferimento (ed i metodi) per la determinazion e della sicurezza più in generale degli ambienti ospedal ieri. G Mcd Mii. 2006; 156(·1): 1-27-4'.H

Summary - [n ch is work wc have examined the in hospital risk of infection, to which tht'. patienL~ as well as operating medicai teams are exposed, consicler·ing the personnel ar risk as individuals living inside thc sarnc closecl aunosphere, as thc l1Qspital shoulcl be considercd. ·with the evolulion of lhe tcchnological progres,, the refcrence models for the determ i na1ion of the safety i11 the hospit.a ls bave abo been modified. ,~•e bave, therefore, consiclered the ru lcs, currenùy euforced, thar bcttcr interpret Lhi, panicular typc of r isk, preserving the exposed personnel to it.

Key words: Biohazard, N osocomial infection, Legai Medicine .

Nell'arco dei secoli si sono susseguiti tentativi empirici di controllo delle infezioni delle ferite "chirurgiche" e non. I Babilonesi irrigavano fer ite e bende con birra e terebinto, i Greci cospargevano le ferite con la limatura de ll e spade di bron1,o, nel 1400 mediò rinascimenta li irroravano ferite con olio bollente e con applicazione di rosso d'uovo(l).

Il primo tentativo di una reale prevenzione delle infezioni iatrogene e quindi di sicurezza in ambiente ospedaliero pone le sue fondamema sulla intuizione di lgnaz Semmelweis, che nel 1840 dimosu·ò l'im portanza

dell'igiene delle mani nella trasmissione delle infezioni negli ospedali. Successivamente, intorno al 1860,joseph Lister con il suo operato, introducendo i principi dell'antisepsi, permetteva una drastica 1;duzione deUe drammatiche conseguenze delle infezioni postoperator ie.

Oggi, dal punLo di visLa medico-legale, l'ospedale può essere visto come un luogo d i lavoro dove i dipendenti (operatori sanitari) ed i suoi "clienti" (cittadini malati) sono esposti ai medesimi rischi, pertanto ogni attività ospedaliera deve essere disciplinata in funzione della tntela delJa salute di ogni individuo che si trova a l suo interno.

Alcuni dei principi fondamentalmente riconosciuti e accettati unanimemente dalla "Carta Costituzionale'· italiana riguardano la tuLela della salute dell'individuo da parte dello Stato, nella sua integrità psicofisica, in relazione a rutti gli ambienti sociali con i quali egli si trova ad interagire (Artt. 32, 35, 41 ).

Questi temi relativi alla tute la della salute trovano nel mondo del lavoro una particolare 1isonanza, soprattutto in materia di prevenzione degli infortuni e delle malallic professionali , concetti che ovviamente hanno interessato anche il campo legislativo con la Legge n ° 833 del 23 Dicembre 1978, rii:,JUardante il Sistema Sanitario Nazionale , ed il D. Lgs. n ° 626 del 1994, che incontra le nuove direttive della Comunità Europea.

La nos1-ra legislazione prevede per il lavoratore due forme di tutela:

I. tutela di tipo preventivo, per evirare che il lavoratore si infortuni o contragga una malattia professionale;

2. tutela di tipo assicurativo, per garantire un adeguato trattamento economico nel caso l'infortunio o la malattia professionale abbia determinato una 1iduzione permanente della capacità lavorativa.

L'ospedale costituisce un particolare ambiente di lavoro dove l'uomo, operatore o ammalato, viene a trovarsi in una scenografia equiparabi le ad un concentrato di moderne e comp lesse attrezzature, innumerevoli sostanze chimiche, infinite entità microbiologiche. Per tale motivo l'ospedale necessita di una idonea progettazione degli ambienti chiusi, degli impianti e di una programmazione del lavoro al fine di rendere la struttura più sicura nel duplice interesse dell'operatore sanitario e ciel malato.

I n Italia non esiste un unico testo legislativo che si occupi cli tali problematiche nel loro in si e me. Non esiste cioè un t esto in cui siano raggruppate

insieme leggi sulla prevenzione degli infortuni e delle 1nalattie professionali. leggi per la tutela assicurativa degli s t essi inronuni o delle malattie professionali, leggi per la disciplina dell'igiene nei luoghi di lavoro e così via.

Per quanto attiene ai rischi presenti in ambito nosocomiale le normative che regolano l ' oggetto sono le seguenti:

• Legge 11 ° 93 del 20 febbraio 1958: "Assicurazione obbligatoria dei medici contro le malattie e le lesioni causate dall'azione dei raggi X e delle sostanze radioattive";

• D.P.R. n ° 303 de l 19 marzo 1965: "Norme generali sull'igiene de] lavoro";

• D.P.R. n ° 1124 del 30 giugno 1965: "Testo unico delle disposizioni per l'assicurazione obbligatoria conu·o gli infortuni e le rnalattie professionali " :

• Legge 11 ° 300 del 20 Maggio 1970: "Statuto dei lavoratori";

• Legge n ° 780 del 27 Dicembre 1975: "Norme concernenti la silicosi e l'asbestosi. nonché la rivalutazione degli assegni continuativi mensili agli individui liquidati in capitale";

• D.P.R. n ° 803 del 21 ottobre 1975: "Trasporto delle salme" ;

• Legge n ° 833 del 23 dicembre 1978: "Legge istituùva del SSN";

• Legge n ° 25 del 31 gennaio 1983: "Modifiche ed integrazioni alla legge 4 agosto 1965 n ° 1103 e al Decreto de l Presidente della Repubblica 6 marzo 1968 n ° 680. sulla rego lam entazione giu1;dica dell ' esercizio dell ' attività cli tecnico sanitmio di radiologia medica";

• Circolare del Ministero della Sanità n ° 5, marzo 1989, intitolata: "Esposizione professionale a gas anestetic i in sala operatoria";

• D. M. del 28 settembre 1990: "Norme di protezione del contagio professionale da HIV nelle strutture sanitarie";

• D. Lgs. 11 ° 277 del 1991: "Recepisce alcune diretti ve CEE in relazione alla protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti da esposizione ad agenti chimici , fisici e bio logici durante il lavoro, definendo la figura riel medico competente";

• D. Lgs. n ° 626 del 1994: ·'Norme per il miglioramento della salute e della sicurezza dei lavoratori sul luogo di lavoro·';

• Legge 25 febbraio 1992 n ° 210: ''Corresponsione e.li indennizzo da parte dello Stato a soggetti danneggiati da complicanze di tipo irreversibile , a

causa di vaccinazioni obb li gatorie, trasfusioni e somministrazioni di emoderivati":

• D. Lgs. n ° 230 del 17 marzo 1995: "Nuove applicazioni su ll 'impiego e lo smaltimento di radionuclidi e di radioprotezione";

• D.P.R. n ° 547 del 27 april e 1995: "Norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro";

• D. Lgs. n °38 del 23 febbraio 2000.

Rischio biologico e infezioni nosocomiali

In tale contesto, appare opportuna una brevissima divagazione sul concetto di rischio (Tab. 1). In particolare, si parla di rischio quando fattori esterni all'individuo, facenti parte dell'ambiente in cui questo vive ed opera, hanno una certa potenzialità nociva tanto da poter arrecare danno all'individuo stesso sia per la loro intrinseca natura sia per l 'utilizzazione di essi.

Concettualmente si parla di tre tipologie di danno che possono consegu ire ad un rischio: l. infortunio sul lavoro: evento accidentale che porta ad una inabilità temporanea o permanente (o anche alla morte dell'operatore) , causata dalla capacità

Tab. 1 - DEFIN IZIONE DEI

lesiva dell'agente;

2. malattia professionale: evento morboso non occasiona le contratto durante l'esercizio di una professione che comporta rischi specifici:

3. danni somatopsichici: forme morbose causate da uno stato d'usura o da affaticamento dell'operatore, o sindromi neuropsichiche determinate dall ' insoddisfacente sistema di relazione, bisogni e aspettative.

1 fattori che vanno tenuti in considerazione sono gli agenti fisici, chimici, biologici; questi ultimi verranno trattati nel presente lavoro.

L'analisi del rischio è una procedura molto complessa, che può essere schematizzata in due fasi distinte: la stima del rischio e la valutazione del rischio. La stima del rischio (Risk Asscssment) è l'identificazione e la quantificazione del rischio derivante dallo specifico incontro con un agente patogeno con l'accertamento di una correlazione dose / effetto e dose / risposta. La valutazione del rischio (Risk Evaluation) è l ' identificazione della relazione qualitativa e q\lantitativa u·a rischi e benefici. La valutazione dell'entità del rischio comporta una stima sia della probabiLiLà (o della frequenza) dell ' accadimento di un evento , sia della sua gravi Là nei termini delle conseguenz.e che ne possono derivare. Attraverso queste due fasi si

RISCHIO

RISCHIO GENERICO

RISCHIO GENERICO AGGRAVATO

Possibilità del verificarsi di un evento economicamente sfavorevole, cioè provocatore di bisogno.

Situazione di pericolo comune, che grava su ogni uomo nell'identico modo.

Incombe su ogni cittadino, ma interessa alcune categorie professionali con particolare frequenza.

Deriva dalle condizioni peculiari di un determinato lavoro, cui

RISCHIO SPECIFICO soggiacciono esclusivamente co loro che esp lic ano tale specifica mansione.

Creazione da parte del prestatore d'opera di una situazione

RISCHIO ELETTIVO perico losa, svincola ta dalle esigenze lavorative, quindi non meritevole della tutela assicurativa.

RISCHIO AMBIENTALE

Rischio cui sono esposti i lavora tori comunque occupati in ambienti organizzati ove si svolgono attività pericolose

VAR I TIPI DI RISCH IO.

giunge alla gestione del rischio (Menagement of Risk) attuata in conformità a considerazioni politiche , sociali. tecniche cd economiche. La gestione del rischio comporta la formulazione di un elenco cli priori Là di intervento, fatto sulla base dell 'entità dei rischi che sono stati riscontrati. La gestione del 1ischio comporta , in particolare , la definizione dei seguenti aspetti: l 'adeguatezza del comrollo del rischio, i possibili interventi per la 1-iduzione del ,ischio, le priorità, il miglioramento del livello cli protez.ione degli operatori sanita 1i e dei cittadini.

La correua gestione del rischio implica l'esatta cognizione eia parte dei h.worato1i dei concetti di pericolo e cli 1ischio e, più nello specifico, della pericolosità intrinseca di certe lavorazioni o di alcuni agenti (chimici, fisici, biol og ici). Ta le condizione viene definita percezione del rischio ossia la conoscenza o meglio ancora la consapevolezza del rischio, che consente al sa11itario di impiegare tutti i dispositivi idonei alla minimizzazione dell ' esposizione e di suggerire le strategie preventive da adouare .

Obiettivi della gestione del rischio sono infaui la prevenzione e la protezione. La prevenzione viene definita come l'insieme di misure di sicmezza atte ad impedire il verificarsi di e venti dannosi e la protez.ione come l'insieme delle misure di sicurezza atte alla minimizzazione del danno nel momento in cui accade l'evento dannoso.

Per una migliore comprensione, di seguito sono riportati in modo schemaLico le sorgenti di maggior rischio in ambiente sanitario, sia per gli operatori sia per i pazienti.

I. Laboratori microbiologici - Nei laboratori cli iicerca si possono contrarre infezioni causate dalla manipolazione delle colwre e dalle sperimentazioni sugli animali. Bisogna evitare: creazioni di aerosol attraverso la metodica d i cenuifugazione; lavornre con alte concentrazioni di microrganismi; eccessivo affo llamento di persone e attrezzatw-c in laboratorio; le infestazioni (insetti , roditori); l'ingresso di persone non autorizzate.

2. Rifiuti sanitari - Sono rappresentali da rifiuti microbiologici come tessuti o organi asportali, il sangue e gli emoderivali, le carcasse delle cavie da laboratorio. Tali rifiuti devono essere smaltiti mediante termoclistruzione presso gli impianti autorizzati e secondo norme tecniche di raccolta, disinfezion e , steriliua.z.ione, trasporto, recupero, smaltimento La raccolta va effettuata con contenitori idonei a doppia compartimentazioue (un contenitore esterno cli materiale rigido in

canone, e quello inLerno resistente ed impermeabile in poliétilene).

3 . Pronto soccorso - Il dipartimento di emergenza e pronto soccorso (DEA) è caratterizzalo dalla concentrazione di un elevato rischio infettivo sia per il personale sanitario sia per il paziente Ciò è dovuto alla frequente simultaneità dei seguenti aspetti: impiego di oggetti taglienti (aghi, bisturi), presenza di tossicodipendenti e di immunodepressi, contatto con malattie ac.l alta diffusione (morbillo, varicella, tubercolosi) , eventuale trascuratezza delle rigide procedure di sicurezza per gli interventi d'urgenza, connuenza cli un vasto numero di persone.

4. Emodialisi - Il 1ischio infettivo ris11lta molto alto, sia per il paziente sia per il personale sanitario. Viene ad essere determinato da liquidi contaminati (sangue), dal personale (mani), dalle atLreuature (aghi, cateteri). Gli agenti patogeni maggiormente implicati sono i virus dell'Epatite (Be C) e l'HN. Per tale motivo è necessario riservare in un centro di dialisi due posti per pazienti positivi per HbsAg e IIJV collocali in una sala separata.

5. Vaccinazioni - Si rende necessaria la profilassi imrnunitalia del persona le sani cario per l'imensiLà del 1ischio infettivo in ambito nosocomiale. Vaccinazioni raccomandate a tale fine sono: antiteta11ica , antitifica, antituber·colare, anti-Epalite B (obbligatoria con legge 11 ° 165 del 27.05.1991).

6 . Infezioni nosocomiali - Intendiamo con il termine cli "Infezioni nosocomia li " quelle infezioni che non erano presenti né s i trovavano in incubaziouc al momemo del ricovero (Fig. 1).

I dati italiani attuali possono essere solo esu·apolati, in quanto l ' u ltim a indagine campione su tenitorio nazionale risale a l 1984.

Nella Conferenz.a sulle Infezioni Gravi svoltasi in collaborazione con l'Associazione Medici Infettivologi Ospedalieri svoltasi a Roma nel 1996 (3), erano stimati 475.000 casi di infezioni ospedaliere, con 15.000 morti associate ccl una spesa di l.760 miliardi.

Ne ll 'ambito della prevenzione delle infezioni nosocomiali, negli Stati Uniti il Nationa l Nosocornia l Infections Surveillance (NN IS), che fa parte del Center for Discase Con trol and Prcven tion di Aùan ta ( CDC), riceve mensilmente reports cli infe1ioni nosocomiali da un campione non random che coinvolge pii:1 di 270 istituzioni. La normativa americana è basata principalmente sulle direujve e linee guida che provengono da organismi nazionali o federali, quali .Joi11t Cornmission

F o N T I

R A s M I

Persone

Personale

Personale infettato: >------ dismesso dolio curo dei pazienti

Contaminazione delle mani

s s I o N E del personale

Influenza salmonellosi infezione do stafilococco e do elminti

Contaminazione di un oggetto con sangue o altri Ruidi

lnAuenzo salmonellosi infezione da stafilococco e da elminti

Tosse o sternuti Ratti, punture di Circolazione mosca, contatto d'aria in

con escrezioni ospedale Esempi

Influenzo Malaria legionellosi salmonellosi leishmaniosi febbre Q iniezione tifo do stafilococco e da elminti

Ambiente

Cibi e formaci in ospedale

Acqua da bere e per l'igiene in ospedale

Brucellosi tubercolosi

Giardiasi Criptosporidiosi

Contatto del paziente con mani, oggetti, aria , acqua , cibi contaminali

Infezione

Fig. I - Diffusione delle infezioni nosocomio/i

on AccreditaLion of Healthcare Organization (JCAHO), Occupational Safrty and Healt Administration (OSHA) e Centcrs for Discast" Control and Prevenùon (CDC) (4, 5, 7 , 8 , 9, 10, li , 12. 13).

La normativa italiana su questo argomento trova il suo cardine in due circolari che il .Ministero della Sanità ha emanato recependo raccomandazioni e lince guida europee e statunitensi: la Circolare Ministeriale n ° 52 / 1985 "Lotta contro le Infezioni Ospedaliere " e la Circolare Ministeriale 11 ° 8 / 1988: "Lotta contro le infezioni ospedaliere: la sorveglianza". Le suddette circolari di indirizzo e sensibilizzazione prevedono, tra l'altro, la costituzione di '·Comitati di Infezione Ospedaliera" (CIO) e l ' introduzione della figura della "Infermiera addetta al controllo delle infezioni".

Successi\'ameme nel Decreto del .Ministero della Sanità del 24.07.1995 viene proposto come indicatore di 1isultato il rapporto tra il numero di casi di infezioni ospedaliere e il numero di dimissioni.

Entrando nell'aspetto pratico della prevenzione delle

infezioni nosocomiali, che trovano comunque un riscontro docrnnentale nelle circolari ministeriali o nelle direttive e linee guida di organi nazionali, già precedememente riferiti, si può affermare che i p1incipi basilari che governano le principali misure di prevenzione contro la diffusione delle infezioni nosocomiali in tutti i luoghi di cura, sono fondamentalmente due: 1) separare la fonte dell'infezione dal resto dell'ospedale; 2) bloccare la via di trasmissione.

La separazione della fonte di infezione include , oltre ali 'isolamento dei pazienti infetti, tutte le cosiddette "tecniche aseuiche", cioè n1ue le misure che hanno lo scopo di agire come barriere tra il tessuto infetto o contaminato e l'ambiente, includendo anche altri pazienti ed il personale.

Negli ultimi anni una crescente attenzione è stata posta alla protezione del personale, in particolare contro le infezioni a trasmissione ematica, quali l ' AlDS e le epatiti B e C. Misure protettive conosciute come " universali" o "standard".

E ' imposs ibil e evi ta re co mpl e t a m e n te il co ntatto con tess uto infe tto o fluidi biologici e secrez ion i p otenzia lm e n te co n ta min a ti. Anc h e q u an d o sono poste i n esse r e misu r e ge n e ri ch e di prevenz ione , come i g u anti i n latt ice m ono u so, le sos tanze o r gan ic h e i n fette posso n o ve nir e a co n ta tto co n g li s trum e nti, co n i co n te n itori o co n la bi a n c h e ri a . T utti g li oggetti c h e ve n gono a contatto co n i paz ie nti d ovrebbe r o essere cons id e r a ti come p otenz ia l mente co n ta m i n ati. Se u n ogge tto è " u sa e getta", d ovre bb e essere e liminato come rifi uto os p e d aliero. Se è 1i utili zzabi l e , la trasmiss ione di agenti i nfetti vi d ovr e bbe essere p revenuta me di ante la pu lizia , la di s infez ione e la s teril izzaz ione

No n osta n te la co n ti n u a formaz ione d i managers , s p ecia li zzati n e l prob l e m a de ll a sani tà pu bb li c a , e i co n tj nui te ntar ivi di mi g li o r a m e n to sia su l p ia n o tec ni co s ia s u q u e ll o de ll ' in for ma zione, de ll 'e du ca -

zio n e san itaria e d e ll a legislatura , molti lu ogh i di cura n o n sono in grado di ra ggiungere a d eguati li ve lli di p r eve n zione. specia l me n te nei p aes i in via di svi luppo , dove il problema delle infezio ru ospedaliere o meglio del rischio biologico permane c ostantemente alto.

La p rima essenzia le mis u ra di prevenz ione della diffus ione d e ll e i nfez ioni nosocom ia li è l 'isol amento del paz iente i nfe tto . L ' iso la m e n to d e l paz ien te è una prati ca costosa sia sotto il profil o eco n om ico sia de ll 'o rgan izzazione del pe r so n a le , ri s ul ta n do di scar so co n fort o sia pe r il pazie nte sia p e r il perso n ale me dico o in fe r mieristico. T ale misura deve esse re p r aticata in m o d o più o m eno r igoroso e rigido in rapporto alla gravi tà de ll a pato logia e dell ' agente etiol ogico iso lato ed identificato.

Nel la tab e ll a 2 sono riportate l e preca u zion i standard che devono essere prese nell a cura del p azien te.

lavaggio delle mani

• dopo contatto con sangue, sec rezion i, escrezion i ed altre sostanze co nta mina te , con guanti o me no , e dopo ave r tolto i guanti ;

• con un semplice sapone;

• con agente antimic robico in s pec ifiche circostanze

Indossare i guanti

• quando contatto con sangue , secrezioni , escrezioni ed oltre sostanze contaminate; indossare guanti pu liti prima di toccare mucose o lesioni cu tanee.

Indossare maschera, protezione per gli occhi e visiera protettiva

• durante procedure che possano provocare schizzi o spruzzi di sangue, Auidi organici , secrez ioni ed escrezioni

Indossare il camice

• durante procedure che possano provocare schizzi o spruzzi di sangue, fluidi organic i, secrezioni ed escrezioni .

Equipaggiamento per la cura del paziente

• assicura che l'equipaggiamento riutilizzabile non sia usato per il trattamen to di un al tro paziente finché non sia stato pulito e riprocessato app ropriatamente.

Controllo ambientale

• assicura che l'ospedale abbia adeguate procedure per la cura , la pulizia e la disinfezione di routine delle superfici dell'ambiente.

Biancheria

• maneggiare biancheria usata , macchiata con sangue , fluidi biolog ici , secrezioni ed escrezioni in modo da prevenire l' espos i zione delle mucose e della cute e da evitare il trasferimento di microrganismi od altri paz ienti e all'ambiente

Sicurezza professionale e patogeni a trasmis sione ematica

• curare la prevenzione di ferite da uso di aghi , bis turi e altri strumenti toglienti ;

• usare dispos itivi per la ventilazione in alterna tiva alle manovre di respi razione bocca a bocca.

Luogo di cura del paziente

• alloggiare un paziente che contamina l' amb ien te o che non mantiene l' appropriato igiene in uno solo isolato o separata.

Ta b. 2 - PRECAUZIONI STANDARD NELLA CURA DEL PAZIENTE

Una misura base per il mantenimento dell ' igiene , partico larmente importame i n ambie n te ospeda li ero, è la pulizia dei locali. I nfatti , la pulizia, con la sola azione meccanica, è i n grado di rimuovere c i rca il 90 % dei microrganismi. Al contrario una pu lizia superficiale ovvero parziale può favorire la dispersion e e la diffusione dei germi su superfici più ampie , aumentando le possibi lità di contaminazione. La presenza di polvere favorisce la sopravvivenza delle spore e dei virus .

Altra importante misura preventiva è la sterilizzazion e degli strumenti o degli oggeu i san itari più in generale, sempre preceduta dalla p ulizia deg li stessi. La sterilizzazio n e può essere effettuata con mezz i fisici (ca lo re, inadiazioni , filtrazione) o chimici (ossido di etilene, glutaraldeide).

L a d isinfezione, secondo le lince guida dei Centri per il Controllo delle Malattie può essere distinta in:

• disinfezione di alto livello: è in grado di distruggere tutti i microrganismi, ad eccezione di un gran numero di spore battc1;che;

• disinfezione intermedia o di medio livello: inattiva il micobatterio tuberco lare, i batteri in stato vegetativo , molti virus e funghi; non necessariamente e limina le spore batter iche;

• disinfezione di livello basso: può uccidere molti batteri, alcuni virus e alcun i funghi; è poco efficace sul bacillo tubercolare e le spore

Tecnica

Lavaggio standard

Lavaggio a ccurato

Disinfezione igienica

Disinfezione chirurgica

Scopo

Detersione

Detersione dopo contatto con il paziente

Disinfezione dopo contaminazione

Disinfezione preopertaori

G J\fed l\1i l. 2006; 156(4): 427-431

Un disinfettante è definito appropriato quando il compromesso lra l'attività antimicrobica e la tossicità del prodotto sia soddisfacente sul piano pratico-operativo . I disinfettanti più tossici possono essere utilizzati per le superfici o per gli oggetti dei luoghi cli cura, mentre quelli meno tossici per i pazienti.

In generale, la scelta di un disinfettante, alla dovuta concentrazione e per il dovuto periodo, si basa sulla capacità di uccidere i microrganismi, di rendere g li oggetti sicuri per l' utilizzo sui pazienti o i tessuri liberi da pacogeni e per escludere eventuali "cross-contaminazioni".

I nfine, fondamentale è l'igiene delle mani, poiché queste sono il veicolo principale di infezioni nosocomiali. Pertanto di prima1ia importanza è il lavaggio e la disinfezione delle mani da parte del personale sanitario (1àb. 3).

Bi bliografia

1. Picco W. , P istono O., Pintor P.: "li controllo de/I.e infezioni ospedaliere. M etodi r modelli".

Fondazione Arturo Pin na Pintor - 1998, Tor i no.

2. Merluzzo C., Viora A.: "Probi.ematiche medico-legali nei rapporti INPS-ll\TAJL in tema di in capacità lem/1omnPO " . Rassegna cli Medicina legale Previdenziale VIII4 1995.

Tob. 3 - IGIENE DELlA MANI.

Influenza sulla flora microbica

Riduzione della flora transi toria

Rimozione parziale della flora transitoria

Eliminazione della flora transitoria

Eliminazione della flora transitoria e inibizione della flora residente

Ag enti

Sapone nonmedicale

Sapone nonmedicale

A lcool

Sapone antibatterico, soluzioni alcoliche

Rapidità Effetto d' azion e residuo

Lenta Breve

Lenta Breve

Veloce Breve

Lenta (sapone) Duraturo o ve loce (alcool)

3. Consensus Conference suJJe Infezioni Gravi svoltasi in collaborazione con l'Associazione Medici Infettivologi Ospedalieri - Roma 7-9 marzo 1996.

4 . Mangram A.J.:

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12. www.cdc.gov / mmwr / preview/ mmwrhtml/ rr5116al.htm.

Considerazioni medico legali

sulla diagnostica differenziale e sulla terapia delle flogosi oculari

Medical-legal remarks on differential diagnostics and ocular inflammations therapy

Mauro Salducci * Vincenzo Martines 0

'' Specialista in Oftalmologia - Spedali \/a in Medicina Legale e delle Assicu razioni - Projfssor, Aggrr[!.nlo rii .Halallie de/l'A/tpara/u \'ùivu ue/ Dipartimr,11<1 d i Scini u Oflolmowg,che dell'Univmilà di Roma La Sapimw (iJirrl/ore: T'ro). r.ormdo Bnkicm Gal>rieli)

• Ammiraglio l spe1101,- r.apo - Capo del Cmpo Srmita,io della Ma, i na - Speciati1ta in l\lfrdirùw T.egale e delle A.,sin,razioni - Specialista in Radiologia.

Riassunto - Gli A.\. hanno esam in ato in questa p11bbli cazio n e le div erse patologie oculari complicate da infiammazione local e e le l oro implicazioni medico l egali, a n c he in rel azione alle richieste di riconoscimento della causa di servi7i o.

Parole chiave: Fisiopatologia, Jnfiammazione oculare, Terapia, Medicina legale.

Introduzione

La diagnostica differenzial e delle flogosi oculati manifesta num eros i risvolti sia clinici p e r il successivo follow up del paziente e sia di tipo medi co legale, sia per eve ntuali istanze in tema di responsabilità professionale sanitaria che per s ucce ss ive richieste di ri co nosc imento di infermità dipendente da causa di servizio, specialmente da parte del personale militare marittimo imbarcato.

I nfatti le modalità con c ui l ' ip ere mia oculare può manifestarsi sono molteplici e sovente patognomiche di diverse patologie.

Discussione

lnu anzi tutt.o va post.a una prima e fondamentale distinzione tra l' arrossamenw dovuto alle arterie congiuntiva li posteriori, c he determinano l'iniezione dei vas i congiuntiva li in contrapposiz ion e all'arrossa-

Summary- The A/\ cxarnincd in this pub li cation the complicateci ocular parology's w ith a locai inflammation and their impli cations in medicai jurisprudence, also in connection of the servi ce caw;e's requests of the acknowlcdgcmcnt.

Key words: Pathophysiology, Oetdar inflammation , Therapy, Forensic Medic ine.

mento dovuto all'interessamento delle arte rie congiunti va li anter iori, c h e dete rminano l'ini ezione dei vas i ci li ari, in qua nto s i tratta di due distretti anatomici che pur presentando qualche anastomosi tra di loro , restano comunque sempre distinti l'uno dall 'al u-o.

Dal punto di vista clinico infatti le due forme di ip ere mia si manifes tano con modalità diverse: L'iniezione congiuntivale , associata per lo più a c hemosi , è massima a livello dei fornici con tende nza ad attenuarsi man mano che si procede verso la cornea con scomparsa a livello del lirnbus; l'iniezione ciliare s i caratte rizza invece per un vero e proprio cercine local izzato profondamente a ttorno alla cornea , senza o con sca rso interessamento della congiuntiva.

Ne l primo caso i vasi congesti presentano un d eco rso vario ed irregolare , per lo più mobili negli spostamenti indotti dalla congiuntiva, nel secondo appaiono a disposizione radiale con partenza li mbare e d imm o bili sui piani sottostanti. Anch e il colore

I · flogosi cong1unlivale

presenta delle differenze: rosso vivo nel caso dell'iperemia congiuntivale, rosso violaceo in quella ciliare.

Infatti l'insorgenza dell'una o dell'altra forma è sinto1uo di patalogic dive r se: l ' iniezione dei vasi c ongiuntivali rivela fenomeni flogistici a carico cli questa mucosa , sia di narura infettiva, di natura traumatica , a ll e rgica e/ o metabo l ica che possono insorgere o in modo a c uto, subacuto o cronico.

La comparsa di un ' iniezion e ciliare è ovviameULe più grave riscontrandos i in patologie a carico di su utture quali la cornea, l'iride, il corpo ciliare e l'angolo irido-corneale.

Altre volte l'arrossamenLO non è dovuto ad uno stato iperenùco, ma ad uno stravaso ematico sottocongiuntivale che appare in tutto il suo colorito rosso vivo. Si tratta in questi casi genera l mente di un'emorragia c i rcosc1itta ad un seuore causata da tosse, vo mito traumi, fragilità ca pillare e / o coaugu lopatia.

Ricordiamo , infin e, le forme di i peremia più profonde localizzate a livello dell 'e pisclera e della sclera, circoscritte , "a focolaio ", a setwre, di forma triangolare ed a base limbare. Queste risultano dolorose alla palpazione e presentano un colorito rosso scuro con vasi immobili sui piani souostanti e sono tipiche espressioni di scleriti od episcle1iti.

Per quel che concerne i sintomi il dolore è tra quelli soggettivi, il più importante.

Come per l 'iperem ia è possibile, in base alla sua presenza e intensità , fare una distinzione tra l'inte ressamento delle strutture bulbari anteriori vere e proprie e quelle congiuntivali. Infatti è noto che queste ultime presentano scarse Lerminazioni nervose dolorifiche a

differenza cli quell e molto numerose a carico dell a co rn ea· e dell ' uvea anteriore.

Il dolore può variare dalla semplice pesantezza a!J a nevraJgia lancinante d e l t1igemino Si localizza infatti per lo più al segmento anteriore o a tutto il bulb o oculare , irradiandosi, a vo l te, alla regione orbitarla, inoltre sovente si accentua con l'esposizione alla luce , nei mmimemi oculari ed alla digito-pressione.

Un altro sintomo spesso presente è la fotofobia, che è dovuta alla irritazione delle terminazioni trigeminali e quindi è ruassima in corso di patologia acuta della cornea e del segmento anteriore. Si associa s pesso a blefarospasmo. s pecialmente nei bambini, tanto da rendere difficoltoso l' esame obiettivo spacialistico.

Va infine ricordata la riduzione del visus che si evidenzia soltanLO quando sono interessate le strutture bulbari , può esse re di intensità variabi le e va per lo più ricondotta a edema corneale od a inLorbidamento dell'umor acqueo o del vitreo. Un annebbiamento visivo transitorio e variabile con l 'a mmiccamento palpebrale può essere presente anche in corso di congiuntiviti secernenti, determinato dalle alterazioni qualiLalive e quantitati,·e del film lacrimale. La presenza o assenza cli q11esLi sintomi insieme ai caratteri dell'arrossamento oculare, p e rmette. il più delle volte una corretta defìni ziolle dell a patologia oculare che causa l'iperemia.

La congiuntivite è una patologia infiammatoria molto frequente , caratterizzata in genere da visus inalterato, iniezione dei vasi congiuntivali , assenza del dolore e da secrezion e sierosa o purulenta che tende a raccogliersi agli angoli palpebrali, può avere decorso acuto o cronico.

G li agenti più frequentemente imputabili sono i batteri Gram- e Gram t (stafilococco, strep tococco, pneumococco, gonococco cli Neisser, bacillo di Koch ).

C linicamente si manifesta con uu quadro catarra le o mucopuru lento, con il paziente che sovente rite1isce di avere le ciglia che al mattino si prese ntano letteralmente "incollate".

I sintomi soggettivi sono dati da ll a sensazione di corpo estraneo come di sabbia nei fornici, bruciore, lacrimazione e fotofobia. Nell e forn1e croniche e spesso pres e nte una ipertrofia papillare che si es11inseca in un caratteristico ,L~petto vellutato della congiuntiva tarsale.

Nelle forme più gravi si possono in staurare veri e propri prob lemi a carico della cornea, ini zialmente con infi l trazioni puntiformi a livello epiteliale estroma.l e , che possono addirittura approfondirsi dando luogo ad ulcere anche molto gravi quoacl valitudinem.

Fig.

Oltre ai batteri anche i virus, (soprattutto gli adenovirus ma anche herpes simplex, mollusco contagioso e vaiolo vaccino) , possono promuovere una congiuntivite, caratterilzata da una notevole lacrimazione e dalla presenza di follicoli suJla congiuntiva dei fornici. In questi casi !"interessamento corneale nei suoi su·ati superficiali è quasi sempre presente come pure la comparsa di una adenopatia preauricolare con linfonodi palpabili e dolenti.

Tra le congiuntiviti infettive rivestono particolare i mportanza quelle sostenute da clamidie, tra queste ricordiamo il tracoma che rappresenta una patologia ormai scomparsa nel nostro Paese, ma ancora presente in molte aree del terzo mondo.

Le congiunti,·iti allergiche sono affezioni molto frequenti e generalmente sono espressioni di reazioni anafilatLiche mediate da IgE e / o di ipersensibilità cellulo-mediata di IV tipo.

Distins'l1iamo infatti:

• Congiuntivite tipo 'febbre da fieno", la più diffusa e la meglio conosciuta. Riconducibile ad ipersensibilità di I tipo, a seconda dell'allergene può presentare andamento stagionale (pollini) e / o continuo (polvere domestica). Si presenta con iperemia e chemosi congiuntivale, prurito e lacrimazione.

• Congiuntivite primaverile-. così denominata per il suo riacutizzarsi nelle stagioni calde; tipiche dei giovani, specie maschi (un tempo frequente nei militari di leva), che abbiano familiarità per atopia. L'ipotesi patologica più accreditata vuole che si u-atti di una reazione irnmuno-patologica di tipo mist0, anafilattico e cellulomediato. ll quadro è caratterizz.ato da iperemie repentine , prurito, fotofobia, lacrimazione. A livello lirnbare possono rinvenirsi follicoli di co lore scuro mentre sulla congiuntiva tarsale tipiche sono le papille piatte, di fonna poligonale, isolate o multiplie.

Invece quando il dolore interviene improvvisamente ed in modo acuto tanto da portare nausea e vomito, se il soggetto in questione è anche ipermetrope, è molto probabile che si u·atti di glaucoma acuto. Questo è dovuto ad un blocco del deflusso dell'umor acqueo con rialzo improvviso de lla pressione i ntraoculare che può anche portare al blocco pupillare. Il paziente riferisce inoltre, oltre al dolore, diminuzione del visus con presenza di cerchi iridescenti intorno alle fonti luminose (quando la pressione endoc ul are raggiunge i 35-40 mm Hg) nonchè fotofobia.

All'esame obiettivo si rinviene una reazione perich eratica, edema corneale più o meno evidente,

Fig. 2 - Congiuntivite virole do odenovirus.

Fig. 3 · Congiuntivi/e allerg , 'co

Fig. 4 • Congiunlivile giganto-po pi/lare, aspetto clinico della congiun tiva /a rso/e superiore.

cam e ra anteriore dì profondità diminuita, pupilla in midriasi oval are poco o nulla re agente ed owiamente ipertono oculare.

Le uveiti an te1io1i sono dovute a flogosi dell'uide e del corpo ciliare fino a l margine posteriore della pars plicata. Le cause possono esser e di natura infettiva e/ o immunoallergica, ma il più delle volte 1imane sconosciuta.

I sintomi sono molteplici: dolore ocu lare profondo continuo o in termittente, di grado variabile, con frequente irradiazione alla regione orbita l e che peraltro si accentua nella visione da vicino e con l a pressione su ll a regione ciliare. Si associano inoltre ·foto-fobia, lacrimazione con riferita dimurnzione del visus.

Sul piano oggettivo si rinviene una reaz ione pericheratica a 360° con co l orito rosso cupo tendente al violetto. Sulla cornea sono presenti dei precipitati dovuti ad aggregazione di cellule infiammatorie de ll 'tunor acqueo più o meno evidenti. La perdita di trasparenza di quest ' ultimo, dovuto alla presenza cli materiale di essudazione, si traduce con la comparsa di un tynclall in camera anteiiore rappresentato eia numerose cellule.

L'iride appare notevolmente infiammata mentre la pupilla appare invece miotica con scarsa reazione alla fotosensibili zzazione.

Frequenti ne l tempo è lo sviluppo di sinechie iridee, dovute alla aderenza dell ' irid e alla capsula anleriorc del cristaUino, che determ in ano irregolarità della pupilla ccl u lteriore ipertono bulbare.

Le cheraLiti riconoscono eziologic diverse, la p iù frequente è la virale e tra questa senz'altro primeggia quella sostenuta da herpes simplex.

Su l piano clinico quest'ultima si presenta ne l classico aspetto ad u lcera dentritica per la formazione cli piccole bolle c he ulcerandosi e connuendo assumono forma arborescente.

Altro aspetto di tale patologia è l 'ulcera a carta geografira, nella quale l 'este nsione dell'ulcera è molto vasta e ta li immagini possono essere risallate déùla colorazion e verde con fluoresceina.

Anche g li adenovirus sono responsabil i di cheratiti specialmente quelli appartenenti ai s ierotipi 8 e 19, ma con un qnaclro nettamente meno grave, sovente con interessamento corneale circoscritto agli st rati corneali superficiali anche se hanno la tendenza a lasciare in situ degli infiltrati durevoli nel lempo.

Anche i batteri possono dar luogo ad infezioni corneali e si instaurano spesso a piccole soluzioni di cont i nuo della superficie epiteliale che s i possono determinare i n seguito a traumi. Si iniettano frequen-

temente con i germi presenti nel fornice congiuntivale e, éon la distnuione d e lla m em brana di Bowman , il processo può propagarsi fino allo stroma dando inizio anche ad eventuali ulcerazioni. Spesso s i ha la formazione di ipopion che appare come deposito biancasu·o cli pus nella parte più bassa della camera anteriore

Nellescleriti ed episcleriti l 'a rrossamento interessa un'area ben delimitata del bulbo, in genere di forma triangolare e con base al limbus.

Nelle episcleriti è tipico il dolore localizzato che si accentua alla compressione e nei movimenti del bulbo anche in assenza di secrez ioni e fotofobia, mentre nelle scleriti il do l ore è molto più intenso ed associato ad iperemia profonda a carico dei vasi della sclera.

Le cause possono essere ricercate in malattie sistemiche ma anche in situazioni locali di naLUra immunoallergica.

C01/Ji estranei ed abrasioni rappresentano una delle più importanti cause di iperemia congiuntivale. Il paziente infatti lam enta sensazioni di corpo estraneo, dolore, lacrimazione e fotofobia, mentre rocchio appare intensamente arrossato per un'imponente iperemia congiuntivale reattiva.

La caustitazione è una lesione molto frequente soprattutto in a mbi ente lavorativo, dovuta in genere a calce idrata o a soluzioni acide e alcali ne.

Se non si intenriene in maniera tempestiva , il rischio di danni irreversibili è elevato. Sul piano clinico si passa da forme l ievi di iperemia congiuntivale ed edema corneale, a forme con congiuntiva 01-mai necrotica e cornea biancasu-a.

Infine nella contusione bulbare si possono avere numerosi sintomi sul segmento anteriore clelrocchio, con una marcata reazione p er i cheratica e si può riscontrare i poema, segni di irite traumatica, iridodialisi, ecc..

Dal punto cli visto terapeutico davanti ad una tale varietà e complessità di qnaclri clinici, risulta evidente che la scelta della condotta terap eut ica presuppon e necessariamente un corretto inquadramento diagnostico dell ' affezione.

Il trattamento delle Hogosi d e l segmento anreriore dell ' occhio è prevalentemente di tipo topico, salvo casi di uveiti o glaucoma acuto in cui si interviene con terapia anche sistemica.

l colliri sono generalmente i preferiti p erc hé non interfer iscono su ll a fun z ione visiva anche se richiedono somm inistrazioni più frequenti .

Le pomalc invece garantiscono un effetto più

pro l ungato, ma ostacolano la visione dando sensazione di annebbiamento , per cui il loro uso è consigliabi le nell'ultima applica zione giornaliera.

I farmaci più utilizzati sono costituiti dalle seguenti classi farmacologiche:

• an tibio tici e stù famidici : da soli o in associazione sono largamente usati nel trattamento di congiuutiviti e cheratiti batteriche. Si preferiscono quelli a largo spettro e nei casi più gravi è consigliabile il tampone congiuntivale scguiLO dall'antibiogramma. Nelle forme virali , vengono utilizzati per prevenire sovrainfezioni batteriche.

• antivi rali : tra le più diffuse risulta la 5-iodio-2deossiuridina 1%, si usa nelle cheratiti erpetiche , altre sostanze sono: aciclovir, citosina arabinoside,ccc. ma buoni risultati sono garantiti anche dall'uso dell'interferone per via topica;

• antimicotici: il fannaco più efficace è l'arnfotericina B dotaw cti ampio spettro d'azione;

• c or ticoste ro idi: l'effetto antinfiammatorio non dipende soltanto dall ' intrinseco potere di ciascun preparato ma anche dalla sua capacità cli penetrazione cornea le che diversa a seconda della molecola considerata , ma le complicanze, che dipendono dalla durata del trattamento, sono rappresentare per lo più dall'aumento della pressione enclooculare nei soggetti predisposti, e dalla facilità cli sovrainfezi()ni erpetiche e micotiche; trovano indicazione in quasi Lulli i processi flogistici, sono comroindicati nei processi in cui vi sia una soluzione cli continuo della cornea, nel glaucoma e nell ' infiammazione piogena;

• midriati ci e c iclop egici: molto importanti nelle flogosi uveali anteriori e nelle cheratouveili. Tra i più noti figura l'atropina. La loro azione si esplica:

• Mettendo a riposo funzionale l' iride ed il corpo ciliare;

• Riducendo lo spasmo ciliare, il dolore secondario all'irritazione delle terminazioni Lrigeminali uvcali e l'essudazione proteica dai vasi iride i dell'urnor acqueo;

• Prevenendo la formazione delle gravi sinechie irido-len ticolaii;

• mio ti ci: rrovano indicazione elettiva nel glaucoma ad angolo chiuso e tra i più noti figura la pilocarpina.

• antialle rgici : nelle forme acute e croniche si possouo somministrare con vantaggio associati a farmaci steroidei , per cui risulta molto usato è il cromoglicato di sodio da solo o in associazione.

Fig 5 · Corpo estraneo ferroso o cor;co dello corneo

Fig. 6 Cousticozione totale dello corneo da agenti chimici.

Fig. 7 · Dislocazione traumatico del cristallino in sede soffocongiunlivale

Concl usi oni

Quindi dalla disamina delle varie pos~ibilità di flogo~i oculare ra..,,~siamo la necessità anche dal punto di vista medico lc){ale di un rapido inquadramento diagnosti co. che potrà essere eseguito anche da 1111 m<-'dico non specialista della materia , tenendo presente però la necessità a n che eia un punto di ,ista medico le ga le di un pronto indiri zzo clall'oc111ista specialista ch e confermerà la diagnosi e prescriverà le cure più opportune.

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Vul vo-vaginiti pediatriche-adolescenziali

Pediatric-adolescential vulvo-vaginitis

Raffaella

Maiorino * Diletta Luisi 0 Giuseppe Trojano •

* 1è11. me. , D irigente Amh ulatorin Gilwrnlogifl - (;nllro di Selezione e Reduta,nento Nazio n ale dPll't.sercito • /-òliguo.

• Ginecologa , Hice,rntrice Docente I Clinica Ostetrica Ginewwgirn • Unfoersità dPgli Studi di Bari.

• Medico, I Clinica Ostetrica Ginecologira - Università d,1gli Studi di Bari.

Riassunto • Recenti dati epidemio logici mosu ano un aumento delle vulvo-vaginiti, in partico lare iu età pediatrica. Il presente lavoro riporta l'esp e rienza decennale di casi clinici di vu l vo-Yagin ite giunti all'osserYazione pre$so la 1 Clinica Ostetrica e Ginecologica dell'Università di Bari

Cli autori prendono in esame le infezioni più frequenti nelle neonate e nelle adolescenti, presentando una ricca iconografia, uti le per la diagnosi differenzia le dei quadri clinici. Si pr endono in considerazione le modificazioni dell"ambierne vulvo -vaginal e, i diversi agenti ez iologic i (infeuivi, al lergici, psicologici) e i relativi quadri c linici. G li autori sottolineano l ' imponanza di effettuare una diagno si precoce cd una terapia adeguata per evitare la comparsa di sequele.

Parole chiave: Vulvo-vaginite, Malattie dermatologic he, Agenti infettivi.

Generalità

Le nogosi uroge nitali distali costituiscono, epidemiologicamen te , la patologia di più frequente co n s ultazion e in ginecologia p e diatrica.

L ' importanza clinica di queste mucosopa tie deriva dal polimorfo quadro sindrom ico, ma soprattutto dalla tendenza a recidive e / o cronicizzaz ione, d a ll' evo luzione ingravesce n te , dalla formazione di sin ech ie più o meno complete , dalla seco ndarietà a concomitanti processi sistemici.

La frequenza di infez ioni clinicamente inapparenti, l'in cer tezza del periodo di incub azione, l'a lone di riservatezza che c irconda questo tipo di patologia fa ipotizzare una sottostima della reale entità d e l probl e ma.

Smnmary - Recent epidemiolog ical data show an increase of vulvo-vaginitis, panicularly in pacdiauic age.

This study rcports a ten-year experiencc of clinica. I cases of ntlvo-vaginitis come to attenLion of 1he JSL Obstetri c and Gynaecological Clin ic of the UniversiLy of B ari .

Authors observe more frcque1n infection s in ncwborns and teenagers prese nting a rich i c onography. u sefu l ror diffc. rentiaJ diagnosis of pattcrns.

Modification s of vu lvo-vagina l cnvironme11t, differem etio logic.d agent.s ( infectiw , allergie , psychological) and rebpecLÌYc patterns are cousider.

Authors stress tbc impo rtance to make an carly d iagnosis and a correct therapy to avoid Lhe onset of se qucn ccs.

Key words: Vulvo-vaginitis, D e rmatologica! disease, Infective agents.

I dati epidemiologici testimon iano, i nvece, un trend in costante a um ento di infezioni uro-genitali in età pediatrica, m a soprattutto un ' alta percentua le di condizioni in cui l'unico r e p e rto obiettivo è un anomalo "discharge" vaginale con caratteristiche diflerenti .

Il suo precoce r iconoscimento è esse n ziale per evi tare sequele, quali la formazione di sinechie postflo g istich e delle picco le labb ra ''vu lvite adesiva" o l'instaurar si de lle, seppur rare, lesion i a livello cervicale, en dom etrialc , tubari co

Ne lla vu l vite adesiva la vulva è s pe sso priva di segni di infiammazione esterna.

La corposit à clinica di t ale entità nosografica ha ind otto i ri cercatori ad approfondire, anche nella bambina, l'anatomia e la fis iologia del trauo u roge nitale interessato da tal i proces s i in fiamm a tori , cioè il distretto vulvo-vestibo lo -uretrale.

li distretto vuJvo-vestibolo-uretrale

11 distreuo vulvo- vestibolo-uretralc o meglio definito "nicchia ecologica" da De Virgiliis è costituita da un insieme composito cli organi cmbriologicamente cd istologicamente iclc11tici, ma funzionalmente diversi cd è- dotata di una particolare ed unitatia fumionalità di baniera che, sopratt11Lto in età fertile, le consente di rispondere all'azione de-regolante di noxae patogene di natura infetùva e/o chimico-fisica

Questo disu·ctto rappresenta un tipico esempio della catena di e,·en ti attraverso cui nelle di,cr,c età della vita alcune variabili: l'equilibrio ormo11alt', le caratter is ti c h e fisiche-biochimiche della mucosa, l e caratteristiche del secreto e della flora vaginale. influ enLa110 la situaLione fnmionak ed ambientale di un organo.

In età pediatrica. l a caratteristica funziona le di que:,to distretto è la sua fragiliti'I omeostatica: la mancanza delle a utodifese biochimichc-fumionali, la presenza di una multiforme flora batterica saprofita, il virnlentan,i di agent i patogeni a luime nti innocui, l'a~senta di f11117ionalità legata alla dea scsMtale, la stes~a situazione anatomica aperta all'es1erno e molto vicina alla regione a no-per ineale e soprattutto la mancanza della ciclicità ormonal<' rendono questo ieri i torio soggeuo a frequeuli e disparati proce,,i patologici i quali, per le differenti caratteristiche anatomiche e biologiche, 0011 so no parago n abi li a quelli della donna adulta.

Vulvo-vaginite nella neonata

L 'epitelio infantile, poggia su uno stro m a riccamente vascolarizzato: la mucosa che, meno trofica che nell'adulta, mostra normalmente un colorito rosso senta essere infiammata.

::-Jell'infanzia le rnndizioui cli '>ilenzio o di sbilanciam e nto ormonale si ripercuotono sulla capacità matura • 1iva e diffcrenLiativa dei tessuti \'aginali. su ll a rispmta immun itaria, sul l 'adattabilità fu1vionale. I no l tre l'inner\MOnt' semoriale e d autonomica e la vascola1izzazione local e cont ribuisc ono a creare il presupposto attatomofunzionalc a fa,·ore di un lo cus minoris rc~is1enùae in grado di ap1ire la su-ada a proce!..'>i infìanunatori progn.:'>sivamente ascendenti che, indipendenteme111e dalla loro se lettiva locali zzazione e / o dal loro inquadn1111ento nosografico, convergono inilialmente sul "sistema tissutaledi confine-" rappresentatO dalla mucosa distreuuale.

L a vag in a della neonata, ,illa nascita, tranne che in presema di PROM (rottura prema1ura clelle membrane). non contiene micro rganismi.

J elle prime settimane di ,-ita permangono in circolo elevati tassi cli esu io lo che agiscono sull'ep itelio vaginale derem1inanclo la prcs("n?a di glicogeno e mimando una concliLionc fisiologica simile a 911("lla della donna in età fertile. Questa condi1io n e di relatim ipere~trogcnismo sostiene la presenza di un determinato quadro anatomo-funzionalc dei genitali neonatali con n1rgon• della n1lrn, dclrimene, dell'inuoito; il p H , ini1ialme11te basico pc1 efferto del li quido ,u1miotico. dopo~ giorn i dalla nascit..1 cli venw acido e persiste tal e pN 3-4 se ttim ane, con presenLa inoltre di lactobaci ll i, ~t>crezion<' clelle ghiandole cenical i e dcs911amanont' dell'epitelio ,t1gi nale.

Subito dopo, la , ·agina della bambina, a co nt a t to con un a mbient e popolato da migliaia di microrganismi, seleLiona le spec ie più adatte a pro,pcrani con una n·loc ità di coloninazione nore,·olissima.

T microrganismi si moltiplicano in media ogni 1520 minu1 i cosicc h é teo ri ca men te, dopo 24 ore do,Temmo trovare miliarili di microrgan i,mi (Tab. l): in realtà il corredo geneti co dei \'ari microrgani~mi peneu·ati in vagi n a, co11 il loro m eta boli s m o . selez ion a quelli c h e si adattera nn o m egl io a ll' ambiente esistente e al suo ecosistema.

Remotti, 1995

La neonata può , comunque, contrarre vulvite per: l. sovrainfezione da forme irritative o alleri:,riche, come urine, feci, talco, pannolini, con conseguente dermatite anche della regione vulvo-perineale; 2 contaminazione da germi imesùnal i; 3. infezion i contratte nell ' ambiente della n11rsey con presenza di coliformi, stafilococchi, streptococchi o miceti; 4. contaminazione durante il passaggio nel canale del parto.

Eccezionalmente nella vagina estrogenizzata della neonata è possibile reperire germi patogeni presenti nel cana le del pano (2-2 , 5 % elle neonate) con trasmissione di cand ida e più raramente di gonococco, chlamydia ed eccezionalmente di trichomonas , senza segni clinici, se i microrganismi sono pochi , o può essere presente una secrezione più o meno abbondante conseguente alla desquamazione da caduta ormona le senza una successiva rigenerazione .

La condiz ione si Iisolve, in genere. spontaneamente i n concomitanza con l'atrofia fìsiologica della mucosa vaginale o può persistere associata a cand i dosi vulvovaginale e / o piuria.

Dopo 3-4 settimane gli estrogeni materni sono completamente metabolizzati; il glicogeno tissutale è scarso, la mucosa vaginale è ipotrofica, il pH si è assestato intorno alla neutralità, non sono presenti lattobacilli, cd inizia la colonizzazione microbica della vagina da parte della cute e dalle mucose circostan t i.

Oltre all'assenza degli estrogeni e al pH alcalino, l'assenza del muco cervicale e cli conseguenza di IgA. lisozima, lattoferrina, zinco, favorisce le manifestazioni infiammatorie vu lvari , anche per la scarsa protezione dell'introito vagina le, dovuta al la mancanza di peli e del grasso delle grandi labbra, all'eccessiva vicinanza all ' ano, ed anche a l comportamento della bambina che si tocca con le mani sporche o contaminate da altri germi, gioca e si siede per terra.

E' tipica di questo periodo la mancanza, nell ' ambiente vaginale, di una specie batterica predominante r itrovandosi una popolazione mista e varia di cocchi Cram + e Gram -.

In qucst0 ambiente con pH elevato proliferano gli anaerobi, mentre piur.tostO raro è i l Doderlein ..

Solo avvicinandosi a ll a pubertà, con la comparsa degl i estrogeni, la mucosa guadag11a un discreto livello d i trofismo.

Vulvo-vaginite ne lla b amb ina e ad o l escen te

Nelle affezioni genitali della bambìna è importante fare una distinzione tra:

• vulvite primaria con vaginite secondaria;

• vaginite primaria con vulvite secondaiia.

In entrambe le affezioni è facile e possibile l'associazione con infezioni delle basse vie urinarie.

Nelle bambine è più fac ile imbattersi in una vulvite primaria con vaginite secondaria che in una vaginite primaria con vulvite secondaiia.

Il più delle volte l'agente etiologico è misconosciuto; il tampone vaginale è talora ìmproprio o addirittura nocivo perché è causa cli migrazione di microrganismi in vagina e, se positivo, evidenzia solo la presenza di microrganismi misti: la cosiddetta flora batterica mista.

Inutile è anche la vaginoscopia che si impone solo nel dubbio di corpo estraneo o per ispezionare la vagina per l'eventuale coesistenza di lesioni.

l microrganismi c apaci di coloniz za re la vagina infantile sono abitualmente organismi non patogeni o patogeni potenziali. quali i cocchi Gram + (Enterococchi, Escherichia, Proteo, Klebsiella , Pseudomonas) specie il Coli o anaerobi Gram - (Stafilococco e Streptococco) che diventano patogeni in dete rminate condizioni, anche in assenza di segni di flogosi, talora sono presenti anche nelle urine senza segni di infiamma7jone vescicale.

Nell'adolescenza, invece , possono riscontrarsi microrganismi francamente patogeni quali:

• batteri aerobi (gardnerella, clamidia, neisseria);

• batteri anaerobi (treponema);

• micoplasmi , protozo i (trichomona.s); virus (herpes, papilloma virus, mollusco contagioso);

• o l tre ai soliti miceti ed elminti, la cui presenza andrebbe verificata in tutte le bambine affette da vulvite, condizione che si manifesta nel 20 % dei soggetti infestati da questo parassita

L a vu lvite da ossiuri spesso recidivame è accompagnata talora da disturbi addominali e prurito più inte nsamente notnirno. Durarne la notte la femmina del parassita depone le uova nella regione vulvo-perineale specie intorno ali 'ano e fa da vettore ai germi intestinali quali E. Coli ed enterococco.

Nelle infezioni urinarie associate è difficile stabilire se si è verificala prima un'infezione urinaria che, per sgocciolamento durante la minzione, ha determinato vu lvo-vagini tc, o viceversa.

l rnicrorganismi contenuti nelle u1ine possono causare vaginite e urine non infeue emesse con la minzione possono lavar via batteri e secrezioni dal vestibolo e fu.Isa.re indagini diagnostiche specie in presenza di disuria vulvare, o in presenza di un\Lretra corta, anomala o di reflusso vagino-uretrale o di dilatazione calico-pielica.

L'mina che scorre su una vulva infiammata, nella bambina, causa comunque sempre "disuria vulvare". La disuria viene frequentemente ritenuta un sintomo solo secondario ad infezione delle vie urinarie e u·at1a1a abitualmente con terapia antibiotica senza 1isoluzione del problema clinico.

In assenza di evidenza clinica di infezione acuta del tratto urinario, il trattamento dovrebbe essere rinviato s in o a l ristùtato degli esami di laborato1io. Se, invece, persiste batteriuria o sintomatologia dopo trattamento, è indispensabile un esame ecografico ciel tratto urina1io.

Spesso non è possibile nessuna identificazione spec ifica microbica o batterica e siamo di fronte ad un'eziologia indeterminata, condizione "borderline", che comunque è un dato epidemiologico significativo.

Una vaginite primaria con vulvite secondaria è meno comune ma richiede sempre un ' investiga1,ione clinica e diagnostica accurata.

Vulvo-vaginite e malattie dermatologiche

L ' eziologia più frequente è quella da corpo estraneo ma molti agenti patogeni da malattie infettive sistemic h e o maJatùe dermatologiche possono dare una manifestazione primaria o secondaria sulla vul va anche con vulviti di notevole intensità. Fra queste affezioni dermatologiche 1icorcliamo l'Herpes, il Li chen , la psoriasi, il NEVJL (nevo epidermico verrucoso inftarnmmat0rio lineare) , malattie esantematiche, xantogranuloma con melanoma.

L'infezione erpetica è caratterizzata da maculopapule er i tematose rapidamente confluenti in vescicole a testa di spi llo su cute eritematosa e / o edematosa, le vescicole si estendono al perineo e ai g lu tei e anche a l monte di Venere e rompendosi danno luogo ad ulcerazioni. cutaneo-mucose su cui si formano cicatrici pigmentate che poi scompaiono

Lichen sclercratrofico

Il L ic h en sclera-atrofico VLÙvare infantile è una patologia che co lpisce frequentemente l'età pediatricaado lescienz iale ccl è in aumento progressivo spesso

sottost:..imata perchè frequentemente a~intomatica nell e prime manifestazioni.

La sua diagnosi, nella "terra di confine" tra competenze pa diatriche, ginecologiche , dermatologiche ed urologiche è spesso difficile e non permelte un a corretti valutazione epidemiologica.

La J ocalizzazione è inizialmente sulla faccia medial e delle grandi labbra, delle piccole labbra , del clitoride. poi si estende a l piano peri-anale e perineale con papule co lor avorio , lisce, poco rilevate che successivamente confluiscono in aree madreperlacee.

S u ccessivamente la cute diventa atrofica, soltile e sanguinante, anche per le sovrapposte lesioni da grattamenco con prurito di intensità più o meno variabile.

La diagnosi, relativamente facile in stadio di malattia avaiuata , è difficile in fase iniziale.

I nfatt i si deve prendere in considerazione la diagnosi differenziale con numerose patologie ginecologiche come ad esempio le vulva-vaginiti microbiche, ba tteriche o da ossiuri; altre lesioni dermatologiche a localizzazione vulvare quali: la neurodermite , l'eczerna da contatto, la dermatite atopica; sino a porre sospetto di abuso sessuale se le lesioni da Lichen sono rappresentate da manifestazioni erosivo emorragiche con contusioni dei genitali esterni.

La terapia specifica con corticosteroidi deve essere preceduta e supportata da terapia topica decongestionante per migliorare il trofismo della mucosa vagin ale e ridurre la sintomatologia pruriginosa.

Psoriasi

Tra l e dermatosi vulvari in età pediauica ritroviamo anche la psoriasi che può essere associata o meno ad a ltre localizzazioni presentandosi: a) in forma classica con intenso eritema vu l vare, b) in fo rm a invertita (intertrigine) con eritema che coinvo lge l'intera area isolata o VLtlvare .

Vulvo-vaginite e patologie urologich e

Vulvite secondaria è frequente anc h e in presenza cli problemi urologici quali un uretere vagina le ectopic.:o , fisto le retto-vaginali congenite, a lterate abitudini minzionali senza alterazioni anaromiche che condizionano un ' incoordinazione detruso-minzionale per aumento del tono del piano perineale, o in bambini con deficitaria in ibi zione periferica per anomala attivazione sfinte ro-perineale o con mrbe aprassiche.

Vulvo-vaginite e allergie

E' interessante, altresì, rilevare il coinvolgimento uro-vulvo-genitale in bambine atopiche o sensibili ad allergeni chimici, ambientali e / o stagionali che trova una spiegazione sempre nell'anatomia e fisiologia del o-atto genitale femminile, dotato d i un flusso ematico controcorrente a funzione "concentrativa" in grado di localizzare selettivamente in vagina un ' enorme pletora di composti alJergicamente attivi.

In queste bambine è frequente un quadro clinico di reazione allergica generali zzata che si presenta con cute e mucose vulvari iperemiche ed eritematose, senza secrezioni leucorroiche.

Nelle forme croniche, la cute vulvare può essere escoriata con caratteristiche eczematose. II quadro si associa spesso a disuria.

Vulvo-vaginite da agenti infettivi

Nelle vaginiti p1imarie è consigliabile eseguire un esame colturale, introducendo in vagina e poi aspirando alcune gocce di soluzione fisiologica che possono essere utilizzate per l'esame microscopico a fresco, per l'allestimento di coltura e anche per uno striscio oncologico.

I tamponi di cotone asciutti possono causare abrasione.

La coltura però, spesso , mostra la presenza di batteri non specifici , ingannando il medico non sospettoso, mentre il riconoscimento di un preciso agente microbiologico, d i uno specifico bacterio, fungo o protozoo consente la clelìnizione precisa della flogosi.

Candida

Le patologie sostenute dal la candida, con 1111 trend di crescita ciel 40 % , anche nella bambina, sono precedute da eventi e condizioni scatenanti, quali terapie antibiotiche o eventi immuno-scatenanti, in cui l'equilibrio dell'ospite si altera e non è in grado di esprimere una corretta capacità di reazione, spiegando così anche la difficile eradicazione e la tendenza alle recidive.

Nelle neonate è possibile osservare quadri vari e complessi di cancliclosi con intertrigo delle grandi pieghe e della regione peri-ano-genitale detta anche diaper-rash , caratterizzata da lesioni iniziali a livello peri-anale che si estendono rapidamente a tutta l' area coperta dal pannolino con eritema e numerose piccole pustole a contenuto bianco-giallastro. G Med M ii. 200fi; 156(4): 441-450

La confluenza e la successiva rottura cli questi elementi determina aree arrossate, erose, macerate e gementi, con margini policiclici e morfologia grossolanamente a ghirlanda.

L'affezione. più frequente nel l 0 mese di vita è causata dalla candida endogena ed eliminata con le feci che trova nell'area coperta e occlusa dal pannolino un terreno ideale per la sua crescita. con rischio cli sovrainfezioni, sino a quadri cli piodermite bollosa con presenza di vescicole che si rompono rapidamente lasciando zone clisepitelizzate, confluenti e talora sanguinanti.

Tri.chom<mas

Soprattutto in età adolescenziale può essere sospettato un trichomonas che va ricercato con uno striscio a fresco, perché può essere acquisito attraverso contatti sessuali o stretti contatti fisici o con materiali inerti . Le colture vaginali in aerobiosi possono e,riclenziare una normale flora mista costituita da difteroidi , stafilococchi e coliformi.

Vaginosi batterica

Può essere rilevata la presenza di Gardnerella vaginalis isolata nel 13 ,5 % dei soggetti in età pre-menarcaJe e che raramente si ,,irulenta in ambiente non estrogen i zzato, cd inoltre batteri anaerobi abitualmente presenti ma che possono diventare patogeni.

La s i ndrome clinica caratterizzata da questa eziologia polimicrobica viene attualmente inquadrata nel gruppo delle vaginosi batteriche.

Vulviti irritative

Un gruppo cospicuo cli vaginiti, spec ie adolescenziale, può essere ricondotto a condizioni francamente infiammatorie in cui l'agente eziologico non può essere identificato in microbi patogeni ma in eventi allergiciinitativi o post-infettivi, scatenati da impropria igiene intima o dal contatto di biancheria troppo aderente o lavata con soluzioni allergizzanti, che ruttavia agiscono su un terreno a predisposizione reattiva

L ' eccessivo uso cli pantaloncini aderenti, l'abuso o il cattivo uso di igiene intima, il contatto con tessuti sintetici o colorati, che mantengono le eventuali secrezioni vagin a li a contatto con la zona ,rulvo-vestibolare funzionano in alcuni casi da condizioni predispon e nti , in a ltri da vere e proprie cause primarie, capaci di innescare meccanismi reattivi di difesa, specie in presenza

cli discrasie sistemiche di natura metabolica, ormonale o immunitaria.

Medesima reattività mucosale può essere evocata in seguito a stimolaL.ione di natura antigen ica in cui la risposta allergica rappresenta I' oiigine di reazioni francamente infìamrnatorie a sostanze estranee che accedono direttamente alla regione vulvo-vestibolo-vaginale (sostanze allergizzanti contenute in saponi, cremt>, polveri, detersivi, ammorbidenti) o che vengono concentrate in quesro distretto per via sistemica (antigeni inalati o assorbiti per via percutanea), decenninando quei quad1 i clinici definiti vulviti irritative.

Le estese aree di pru1ito ed infìammalione possono essere determinate dalla presenza cli tossina o enzimi extracellulari prodotti da un 'invasione batterica minima, in presenza di un.ipersensibilità acquisita.

Non è raro osservare nelle bambine secrezioni vagi11a li, con o senza sintomatologia pruriginosa, recidivanti a infezioni vulvo-vestibolo-vaginali, per altro mutate con successo, in situazioni negative per cause microbiche , allergiche , meccan iche, initative.

R e infezi o ne

La reinfezione , al termine di un ciclo terapeutico adeguato , può essere dovuta a cause esoge11e od endogene Tra le cause esogene si riconosce la colonizzazione di microrganismi costantemente presenti a livello intestinale che possono moltiplicarsi, virulentarsi ed innescare il successivo evento infiammatorio per colonizzazione vtùvo-uro-vestibolare.

Tra le cause endogene si rico n osce un'interconversione patogena per virulentaz ione di rnicro1·ganismi diversi da que ll i precedentemente LraLtati oppure un'ipereattività residuale con diminuzione della capac i tà di recupero dell'omeostas i mucosale tale da abbassare la soglia di reattività locale, predisponendo l'ambiente uro-vulvo0 vestibolare a risposte infiammato1ie eccessive nei confronti di agenti microbici anche a modesta carica patogena e / o ad eventi di natura meccanica chimica, fisica.

Ne residua un'ipo e / o iperattività a carico della mucosa già interessata dall'agente infettivo, come se nel tessuto venisse mantenuta una risposta infiammatoria "sine materia" Ta le condizione che può essere silente o manifestarsi in forma più o meno conclamata, funziona ovviamente eia fattore di predisposizione nei confronti di recidive e / o ricorrenze successive.

L 'anoma la risposta reattiva ad una prima infezione patogen·a può alterare la soglia di reattività difensiva del tessuto e innescare uu equilibrio omeostaticoborderline tale da favorire successivi dismicrobismi locali e / o risposte eccessive al ripresentarsi della stessa noxa patogena o di un diverso agente patogeno. Ciò può essere favoriw dalla presenza cli un "ectropion parafisiologico'' conseguente alla prima infezione genitale.

Inoltre, situazioni u·aumatiche o giochi a cavalcioni (sellino della bici, a l talena) possono ponare ad a l terazioni della normoreattivìtà locale: piccole soluzioni di continuo, determinate dal traumatismo con conseguente trattamento costituiscono terreno preferenziale per l'impianto microbico, predisponendo al rischio infettivo e raramente ad alterati processi di cicaLJizzazione.

Abuso sess uale

Un problema da sempre esistente ma solo attualmente preso in considerazione è quello relativo alle infezioni da abuso sessuale.

1n realtà non esistono infezioni suggestive dell'abuso sessuale in minore.

Le lesioni traumatiche conseguenti all'abuso sessuale, specie se 1icorrentc. possono presentare segni clinici di minima entità e talvolta aspecifici.

Le infezioni conseguenti all'abuso sessuale docume1uato comprendono tutte le comuni infezioni sessualmente trasmesse al largate ai fam iliari e all'ambiente.

La vulvite da Neisseria è caratterizzata eia flogosi intensa, dolore vivo alla palpazione, secreLione verdastra densa e purulenta.

Vulvo-vaginite e d aspetti psicologic i

In tema di patologia vulva-vaginale infiammatoria pediatrica, è degno di attenzione l'aspetto psicologico, spesso trascurato, che può associarsi e conseguire a tale affezione.

La bamb i na con infiammazioni uro-genitali spesso viene inviata eia un medico all ' altro e talora accumula esperienze spiacevoli.

E' possibile che si verifichi manipolazione genital e cd episodi di masturbazione, erroneamente interpre-

tate come infiammazioni distrettuali recidivanti , ma in realtà da intendere come reazione a queste manipolazioni.

La fitta trama nervosa di terminazioni dolorifiche presente soprattutto a livello imenalc, conferisce a questa sindrome una spiccata connotazione nocicett iva che può interferire con l'inconscio e col vissuto della bambina, con rischio di ripercussioni sulla sfera psico-sessuale e con l'insorgenza in età adulta di una vaginite psico-somatica (sindrome vulvo-vestibolare).

Questa sindrome si manifesta dopo l'inizio dell'attività sessuale con la presenza di un eterogeneo spettro di sensazioni dolorose variamente localizzate e percepite , defin i te dalla paziente come "bruciore" o "dolore acuto'' o "persistente prurito'', non associati ad alcuna anomalia ginecologica . A questa condizione si associa una labilità emoliva e comportamentale, un 'aumentata sensibilità alla pressione, l ' incapacità ad affrontare una normale vita sessuale, vaginismo , dispauren ia, desiderio sessuale inibito, con il rischio di disturbi psichici e relazionali.

L'eterogeneità eziologica e sintomatologica delle mucosopatie gineco logiche pediatriche e la loro tendenza alle recidive rendono difficile l'approccio terapeutico.

Le affezioni vulva-vaginali della bambina tendono facilmente ad interessare le pliche inguinali, le grandi labbra, la plica interlabiale con caratteristiche differenti dalle man ifestazionì dermarologiche generalizzate. La regione vulvare è esposta all'umidità, al calore, alla macerazione ed alle infezioni secondarie da grattamento.

E' necessario cercare con accuratezza i segni di una i nfezione ckrmatologica specie se il s i ntomo vulvare tende ad interessare regioni adiacenti .

La vulva , pur essendo organo genitale e qu i ndi d i pertinenza de l ginecologo, è rappresentata in gran parte da cute e su cui sono possibili tutte le localizzazioni delle malattie dermatologiche.

E' importante, quindi, che il ginecologo che si interessa di ginecologia infanti le -adol escienziale, impari ad esplorare la vulva ad occh io nudo con una buona illuminazione e acquisisca una specifica preparazione "vulvologica" estendendo l' ispezione anche alla regione peri-anale.

Solo successivamente si può decidere di richiedere esami specifici sino ad indagini bioptiche, di immunoistochimica o molecolari

Indica zioni terape utiche

Nella bambina, pur in un distretto funzionalmeme inattivo, esiste un equilibrio omeostatico del microambiente \'ltlvo-vcstibolo-vaginale che si basa sul controllo di molteplici fattori locali e sistemici. Esiste cioè una normoreattività biologica de ll e mucose, la cui regolazione funz ionale è ancora più complicata perché è differente r ispetto alle altre età della vita.

In caso di intensa ed acuta sintomatologia, qualunque sia l'eziologia, il primo presidio terapeut ico può essere l'utilizzo, in ginecologia pediatrica, dell'acido bo1ico attualmente disponibile in diverse fo1-mulazioni farmaceutiche.

(n studi clinici effettuati sull ' uomo l'acido borico non viene assorbito auraverso la cute integra, ma solo attraverso soluzioni di continuo, lesioni da grattamento, abrasioni, manifestazioni cliniche frequentemente associate a vu lvo-vaginiti pediatriche di diversa eziologia. Trattament i topici con acido borico non sono metabolizzati in maniera rilevante, ma l ' escrezione per via renale è del 90% dopo 96 ore Esso ha una provata azione fungistatica e moderatamente batteriostatica; svolge la sua azione tramite l'acidificazione dell ' arnbiente vaginale, condizione ottimale per la vagina della bambina, ove il pH si aggira tra 6 e 7 ed è privo di hacillo di Doderlein, responsabile dell'acidità del! 'ambiente vaginale. L'epitelio delicato e spesso i rritato de ll a bambina necessita di questo pretrattamento prima di terapie specifiche e va continuato anche dopo la risoluzione, specie se in presenza di forme infiammatorie recidivanti.

Se siamo in presenza di una infezione da Cand ida Albicans questa terapia va continuata a lungo perchè le sue proprietà di acido debole g li permettono di attraversare la membrana de ll a cellula fung i na distruggendola, se il pH permane acido. Le recidive di queste infiammazioni sono causate principalmente da ceppi non-Albicans, che hanno ormai sviluppato una sempre più diffusa antibiotico-resistenza e l'acìdo borico ha dimostrato avere una buona efficacia nel prevenire i fenomeni acuti e a11che le infezioni dovute a questi ceppi.

Le ultime ricerche hanno dimostrato che la somministrazione vaginale di acido borico può essere una valida alternativa al la terapia antim icotica orale. L'acido bo1ico risulta efficace anche nelle infezioni da Candida glabrara , Saccharomyces cerevisiae e nei ceppi non -Albicans dove la sintomatol ogia vulvare è prevalente.

La pelle della regione vulva-vaginale, dopo detersione con soluzione a base cli acido borico. \'a sempre asciugata. meglio con phon. ~eguita dall'applicaLione di crema ginecologica all'l %, una o due volte al giorno. E' necessario evitare le polveri che tendono a fare impasto, gli unguenti e le paste che esercitano aLione occl11si\'a sulla pelle e sulle mucose.

Per la detersione evitare i saponi. specie in presenza di rnl\'itc edematosa ed umidiccia, menu-e è da preferirsi l'uso di olio vegetale applicato con un tampone di cotone morbido: in presenza di una sovrainfeLione banerica cutanea si consigliano antibiotici topici.

Le medicaLioni \'Uh'ari , anno comunque usate con parsimonia perché l'irrita1ione e la disepiteli11azione secondaria alla vuhite possono aumentare la capacità di assorbimento dei medicamen1i, con conseguente dermatite da contatto.

Alcuni medicamenti topici. specie anestetici ed antistaminici, u tilizzati in modo inadeguato possono nelle piccole pazienti essere causa di sensibilizzazione.

Se la vaginite è ricorrente e persistente. la terapia mirata è correttamente eseguita, l'e~ame vaginoscopico è negativo e non vi sono rischi di pubertà precoce può essere consigliabile un trattamento topico estrogenico nelle ore notturne. Ciò determina entro 2-3 settimane un ispessimento della mucosa vaginale favorendo un pH acido che concorre alla risolu1ionc dell'affcLione. La terapia ,·,1 continuata a notti alterne per un'altra settimana e poi sospesa per evitare rischi sistemici.

Un nuorn approccio terapeutico sarebbe quello di riconoscere il substrato reatti\'O comune alle infezioni vulva-uro-vaginali della bambina che è capace di ampliare. mantenere e cronici1J.are il processo infiammatorio delle mucosopatie di questo distretto e facilitarne la ricorrenza.

E' necessario ,ipristinare, più che in altre età della vi ta, la soglia normoreatti,à del te suto agli stimoli microbiologici a ll ergici e/o lìs ic i, chimici, coadiuvando gli specifici approcci del caso (antibiotici. antimicrobici, batteriostatici) al fine di stabilire un ' adeguata o m eostasi della nicchia ecolog ica.

Approcci topici. anche mirati, possono essere invalidati dall'aLione meccanica di allontanamento dei secreti vaginali e dalle caratteristiche anatomo-fisiologichc del distretto vulvo-vestibolo-vaginalc che compromette la persisten,a in sin1 dei principi attiYi applicati .Non è pertanto suiliciente l'applicazione di un correuo principio farmacologico , ma occorre che esso possa

rimanere a contatto con le mucose almeno il tempo necessario a svolgere il prop1io effetto: questo in considera,ione dell'adere1ua <lei germi patogc-ni, specie- la candida aUe cc-llule dell'epitelio vaginale.

Come la P"lle, anche le mucose. sono òotatc infatti di glicoproteine di mt>mbrana ad azione recettoriale nei confronti di componenti extra-cellulari; di qui la necessità di prepardZionc delle mucose all'accetta1ione di terapie mirate, anche con l'utilizzo di moderne sosta1ue a "matrice mucoadesiva" in grado di veicolarP e trattenere in loco principi atti\i aluimenci allontanati con rapidità dal distretto uro-,'lth'o-vestibolare.

Occorre cioè utiliaare una soluzione, possibilmente crema ad elevata bioadesività ed e l t:'v,Ho potere tampone, ad effetto prolungato che normalizzi il p H vaginale in tempi brevi creando un ambiente favorevole allo sviluppo spontaneo dei lattobacilli endogeni ed ostile alla crescita degli anaerobi patogeni; tale preparato deve essere possibilmenlc costi Lu i to da sostanLc fannacologicame11 re inerti che 11011 vengano assorbitc così da poter e-.sere usato per lungo tempo.

li preparato ideale deve pertanto idratare la vagina, distribuirsi in maniera uniforme nell'ambiente ,aginale, con un· adesi,ità ottimale alla mucosa quasi rnim;indo la furuione lisiologica del muco e con u11 effetto barriera cioè interferendo con i meccanismi di adesione e replicazione dei microrganismi patogeni. Solo così potranno essere garantite terapie valide ed efficaci prolungate nell'ambiro cli quc~ca patologia che pur minore è spesso causa di frustrationc per il medico e sopratmlo per la paziente.

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edicina ili tare

ATO NEL 1851

Pcri o diço trlmèstra

Ipoacusia improvvisa in corso di anemia sideropenica :

descrizione di un caso clinico

Sudde n hearing lo ss an iron defici ency ana emia: a clinical report

Emanuele

Gobbi * Franca Lacchè 0

* Ten. Col., Capo Servizio di A udiovestibologia - Policlinico i\tfilitare "C',elio" - f<oma. 0 Tecnico di A1;diometria. - Roma.

Riass unto - Gli AA presentano il caso clinico di una paLiente giunta presso il Reparto di Otorinolaringoiatria del Policlinico Mil itare Celio riferendo ipoacusia improvvisa ed acufeni inso r ti da circa una settimana. L ' inquadramento clinico del deficit uditivo è stato affiancato ad un percorso diagnostico multidisciplinare al fìne di identificare le possibil i cause. Le indagini audiologiche hanno evidenziaLO una ipoacusia neurosensoriale monolaterale di grado medio-grave mentre gli accertamenti ematochimici hanno rivelaLO l'esistenza di un quadro di anemia sideropenica. l i persistere della carenza marzia le, rnonit0rato in un arco temporale di tre anni, ha permesso di osservare una fluttua7.ionc della soglia audiometrica fino a ll 'instaurarsi di un danno definitivo

Parol e c hiave : Ip oacusi a improvvisa, Anemia si.d eropenica.

S ummary - Authors introduce the clinica) report of 48 old female patient observed at the ENT Unit of the Main Military Hospital of Rorne ''Celio", who rnffered fora suddcn hcaring loss and tinnitus approximatcly started frorn one week. The study or hearing loss was compared with a multidisciplinary diagnostic pr·otocol to identify possible causes of disease. Audiologica! Lests evidenced a monolaLeral sensorineural hearing loss of medium-seriolls leve!; at the same Lime, laboratory findings showed the existence of iro11 defìciency anaemia. Hearing level an<l iro11 deficiency wue monitored through a period of three years.

Introduzion e

S i definisce ipoacusia improvvisa la perdita totale o parziale della funzione uditiva ad insorgenza rapida, nella maggior parte dei casi mono laterale, ad ezio logia per lo più sconosciuta ed andamento p rognostico variabile . Può avere caratteristiche aud iometric h e di tipo cocleare e retrococleare ed è suscettibile, in una parte de i cas i, di regressione tota le o parz iale, salvo ripresentarsi a distanza di tempo ( i poacusia fluttuante).

Non sembrano esservi differenti distribuzioni in re lazione al sesso; la monolateralità è, almeno in izialmente,

Med Mii. 2006; 15 6 (4 ) : 45 1-456

Key words: Sud den h earing l oss, Iron deficiency.

l'aspetto preponderante, mentre pare non esservi prevalenza di lato . Costituisce in tutti i casi un 'urgenza aud iologica

Gl i studi r etrospettivi su pazienti che hanno presentato una i poacusia improvvisa rivelano che in una percentual e variab il e intorno al 15% è possibile stabilire una causa esatta della patologia, mentre nella maggior parte dei casi essa r i mane idiopatica ( P aludetti e coli., 2005). Di conseguenza anche gli approcci terapeutici suggeriti non sono in grado di assicura r e in maniera adeguata i l 1isul tato terapeutico e pertanto ogn i singolo caso clinico deve essere affrontato in senso multidisciplinare

Cause di ipoacusia improvvisa

1) Forme ad etiologia non accertala. o idiopatiche.

2) Forme ad etiologia accertata o sintomatiche .

• Da causa a sede timpanica:

o Rottura della finestra rotonda

o Frattura della staffa

o Frattura della capsula otica

o Lesione da scoppio ciel legamento anulare della staffa con conseguenLe fistola perilinfatica

• Da causa a sed e cocleare:

o V ir a le (paroLicle epidemica, H erpes Zoster, morbillo, varicella, roso li a, influenza)

o Batterica (sifilide terziaria, labirintite suppurativa)

o Vascolare (111. di Mènieré cocleare o blocco cocleare acuto, angiopatie dismetaboliche nel diabete e nell'insufficienza renale , spasmi o fenomeni trombotici di rami dell ' arter ia uditiva interna)

o Barou-aumat.ica ed embolica

o Ototossica (streptomicina, gentamicina, ecc.)

o Allergica

o Autoimnnme

• Da cause a sed e retrococleare:

o Neurinoma dell'acustico

o Sifilide meningea

o Tubercolosi meningea

o Sclerosi multipla

o Encefalite diffusa

o Meningomielite

o Glioma del ponte

° Forme su base psicogena

Materiali e metodi

(Rossi e coli.)

L a paziente veniva sottoposta a prelievi ematochimic i dì routine, ad indagini otoneuro logiche ed a vis ite specialisLiche come da schema a ll egato ed ini ziava subito una multiterapia con steroidi e polivitaminici.

Indagini diagnostich e eseguite durante il ricovero

• prelievo per routine

• esame audiometrico

• esame impedcnzometrico

• esame vestibo lare

• esame ABR

• visiLa neurologica

• visita oculistica

• visita cardiologia

• visita ginecologica

• visita emato logia

• Rx torace

• RM encefalo

test audiometrici effettuati confermavano la presenza di una i poacusia neurosensoriale a sede cocleare con prove per il recruiLment positive (Fowler e Metz). Le altre indagini otoneurologiche, compresa la RMN dell'encefalo per studio della fossa cranica posteriore, non evidenziavano alterazioni di rilievo . Gli esam i ematochimici 1ilevava110 la presenza di una anemia sideropenica con cvidem.a dei seguenti parametri:

• globuli rossi 3 900.000

• emoglobi n a 7, 1

• volume corpuscolare medio 66 ,7

• sidere rni a 24

• ferritina 0,76

• VES 34

B. A. di anni 48 e cli sesso femmini le g iun ge al P.S. del Policlinico militare d i Roma riferendo ipoacusia sinistra ed acufene insm·ti da una settimana. L a valutazione specia li st ica O RL eseguita evidenziava la presenza all'audiometria tonale di una ipoacusia neurosenso1ia le con aspetto •'in salila" di grado medio-grave . L a paziente veniva 1icoverata in reparto ORL per approfonclimeuti.

Le indagini anamnestiche evid enziavan o ab itudini esclusivamente vegetariane da molti anni.

L a ricerca del sangue occu lto nelle feci su due campio ni ri sultava negativa. Su indicazione dello specialista em atologo aggiungeva alla terapia sopra descritta ferro ferroso per os ed acido folico

Nei giorn i successivi si assisteva ad LIII gradua le miglioramento della soglia audiometria con ritorno pressoché alla normalità dopo nove giorni. La paziente veniva dimessa con prescrizione farmacologia al domicilio (Fig. l )

Ne i successivi tre anni di osservazione clinica ambulator ia le, per la mancanza d i m odifìcazioni alim entari e per irregolarità n e ll 'assunzione della Lerap ia m arz ia le prescritta, si ass isteva ad una fluttuazione

Fig. 2 · Anno 2003

dell a soglia audiomeuia sinistra con ricadute e parziali miglioramenti fìno all'instaurarsi di un danno perman e nte. Le indagini ematochimiche, nel periodo di O')Serrnzione 2003-2006 e, idenziavano un quadro di a n e mia sideropenica croni c a con li\'t>lli di emoglobina che solo in pochi casi arr ivavano a valori di 10 (vedi Figg. 2, 3, 4 e 5)

Disc ussione

L'associ;v;ione u-a anemia sideropenica ed ipoacusia improvvisa è stata già oss e rvata in leueratura.

In particolare, gli studi eseguili presso lo Shanghai H os pital nel periodo 1992-1997 hanno dimostrato che l' iu c idenw del deficit uditirn è stathticamente aumentala in campioni omogenei di pazienti affe1ti da disturbi del metabolismo del ferro rispetto a pa,icnti normali e che la somminis trazione di ferro nei protocolli terapeutici aumenta significativamente la possibilità del recupero.

li mecc anism o d'azione tuttavia rimane ancora sconosciuto anche se è possibile ipotizzare un danno diretto legato all'ip o ss ia oppure uno s tat o predisponente c h e renderebbe l'ore c chio interno in qualchl' modo più , ulncrabil e

Conclusioni

J risultati delle osservazioni cliniche dirette e quelle già presenti in leucratura dimostrano c h e è possibile una associ a 7ione m1 i disturbi del metabolismo del ferro e l'insorgenza di ipoacusie improvvise , anche se al mornen1o attuale non è noto il meccanismo d ' azione.

Può e ssere util e quindi ,-aiutare sempre nei pacicnti siderope nici la soglia audiometri ca specie su coloro ch e effettuano tempie prolungate.

Per contro nei c asi conclamati <li ipoacu sia improvvisa è b e ne non limitarsi ai tentati,0 i terapeutici ma allargare le indagini diagnosti c h e alla ri c erca dell e possibili cause.

4 · Anni 2005/2006

Fig. 5 - Anni 2002/2005.

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Fig.

Corpo d

Il punto sul "mal di mare"

Point on "seasickness"

Cris tiana Lucioli *

* SoUolenlente di Vmcdlo - Maiintt fv/;lilare.

Rias sunto - L'Autrice analizza, alla luce delle risullanze stori<.:he su l le varie descrizion i del "ma l di mare" e dei rimedi che nel tempo sono stati identificati , gli effetti di questo disturbo su Ile prestazioni operative del pe r sonale della Marina Militare

Parole chiave: Sanità Militare Marittima, Antistaminici, Anticolinegici, D e rivati Ben zami di, Naupatia.

Su mmary - Thc Author reports the traditional historical descriprions of thc "Seasickncss", the various remedies proposed in different epochs , thc scasickness a~ a potential factor affecting the operational capability or the personnel of the ltalian Navy.

Key w ords: Naval Militai·y Health, Antihlstamines, Anticol in egics, B e n zamide D e rivatives, Seasickness.

Lo scrittore Lucio Apuleio nel trattato "De Herbarum Virtutibus" suggeriva di strofinare il naso con una soluzione di assenzio e di mirto macerata nell'aceto come rimedio al mal di mare " Nf in navi nasus, pu!.egium et absinthium simul /ere ex aceto, nares frequenterfrira ". Questa sindrome detta anche "naupatia" è sicuramente la più frequente tra i disturbi di chi vive a bordo, e dal punto di vista medico è inquadrata nelle cosiddette cinftosi, pawlogie che da l punto di vista anatomico interessano i centri vegetativi encefalici e sono d efinibili come quadri morbosi che colpiscono alcuni soggetti quando sono sottoposti a movimenti passivi, ritmici e mu l ticlirezionali.

I fastidiosi sintomi provocati dal mare agitato sono stati descritti già nei primi testi di med icina e, nelle varie epoche, ne sono stati indicati i poss i bili rimedi.

Rimanendo in epoca romana, Plinio, nella sua "Historia Naturalis" (cap. XX, 53) consiglia l'uso di estratto di menta e di me lograno, mentre nell'età b i zantina Paolo d'Egina (620-680 d.C.), Autore del trattato "Della Medicina", propone: "Aceto mulso, in quo thimus sit maceratus, sivf pulegium " oppure: "Arqua item cum pollinf mixte".

E in caso di mare agitato consigliava una dieta a base di lenticchie cotte, con mirto o farina di grano. Giungiamo al Medioevo ed ai medici arabi: Rhazès prescrive infuso di muschio, garofano betel e timo; mentre Abel al Latif pozioni di tamarindo e canfora I navigat01; del Rinascimento utilizzavano l'acqua fredda di rose, l 'acqua di artemisia ed il succo cl i limone

Nel l 600 i rimedi proposti, (sempre di carauere empirico) sono diversi e v-,11;ano da l cligiuno, alle bibite fredde, alla canfora, allo sp irito d i sale ammonico volatile, ecc..

Assenzio • Artemisia absinthium stimo/onte e digestivo

Menta Piperita digestivo, espettorante, ontisettica

Nel secolo successivo si molùplicano le proposte per attenuare i sin Lomi della malauia, ne ciLia mo alcune riportate nel "Dizionario Compendioso di Sanità" lradotto dal francese e d illustrato con osservaLioni iatrofisiche daJ dott Gian Pietro Fusanacci e st.ampato a Venezia nel 1778 daJla tipografia Antonio Zana:

"Acqua distillata di melissa semplice: once due; Acqua di Cnicus Benedictus"1: once due; Acqua di fiori d 'aranci: mezz. 'oncia; Acqua di cannella spùitosa: una dramma; Confezione auhermes: una dramma; Lilio di Paracelso: trenta gocCP; Sciroppo di garofanetti: un 'oncia.

Di tutto mischiato si fa una porzione da prendere ogni quarto d 'om ".

Punica Granatum gostraproleltore, astringente

"Vino buono di Borgogna: una misura; Cannella: una dramma: Estratto di quinquina 111 : mezza dramma.

Si lascia infondere tu Uo rnlle ceneri ralde per un 1nezz 'ora in un t'<lSO coperto; si passa il liquore pPr prenderne i 11 dUP dosi".

~el 1800 s i utilizzano pastigli e aromatiche a base di timo e salvia (i famosi ·'bombons de malte"), bibil e alco liche, acqua di seltz, e tra le propo s te più originali ci sono quelle del medico francese fònssegrives, che n e l suo Trattato di Igiene Navale del 1877 consigl iava di bere champagne!

Ai p1imi del '900 infine, l'eliologia ,~ene preci ata e si introducono farmaci più selettivi quali l 'atropina e la genezerina.

( I ) Chiama10 anche Cudo Sanlo o Bardo lwnedeuo, ,cnirn colù\':llo nel ~1cclioew> da fr:tti ed erbomti per le sue proprie1.i cicau-inanù, h·bbrifughe, ioniche, diuretiche ecl apcriù,·e. Si 111ilizza 1u11·oggi in cucina agf,•iumo in piccole closi alla frum1 per la preparazione clelle manm--lla1e. (2) ·Quinquina, quina-quina. d1inarinde ."sono •inonimi imernuicmali di Chincona, un genere di piantt' arboree delle Ande romprencfrmi ~pecie cono,cime col nome di "china". La come,.,.. del Cbincon, moglie del ,iceri del Perù. scoprì su se stc,sa le ,irlù della co11ec<ia della Lhina guarendo da fc.--bbri malariche e dcc1dendone l'imponazionc in Europa nel 1639. E' n1tL'oggi molto apprcumo il nolO e lisi r di china, arnaro-tonic;o e diges1i110, preparato con la prq.:iata specie cal isaia cd aromati11Mo con arnncio an1a.ro. C Med Mii. 2006; 1!1fi(1): .f57-•'lfi0

Artemisia Vulgoris digestiva, sedativa

Oggi possediamo diversi medicinali che hanno discreta azione preventiva, riportati nella tabella 1.

La Sanità Militare Marittima da sempre ha seguito il fenomeno, che in certi incidere sugli operativi. casi può anche aspetti

È interessante rivedere uno studio svolto nel 1986 dagli allora T.V.

Sabato, Vigliano e Cirillo su di un

Tab. 1 - FARMACI IMPIEGATI NELLA PREVENZIONE E NELLA TERAPIA DELLA NAUSEA E DEL VOMITO

Classe Farmaco Livello di Azione

Effetto sedativo

Ciclizina

Dimenid rinato centrale

Antistaminici Meclizina

Recetto ri istaminici siti Prometazina nelle vie nervose

Trimetobenzamide del labirinto

Perfenazina Depressione

De riva ti delle Proc lorperazina selettiva del fenotiaz ine Prometazina centro del vomito

Triflupromazina

Anti colinergic i Scopolamina

Atropina

Effetto a ntivagale

Inibizione

Neurolettici se lettiva del derivati delle Sulpiride centro del vomito

Benzam idi Metoc lopramide e blocco dei recettori dopaminergici

gruppo selezionato (su base volontaria) di marinai di Nave DUlUO cui vennero somministrat i dei farmaci prima di una navigazione di 35 giorni e seguiti fino al termine della missione.

Un primo gruppo era stato trattato con il cerotto retroauricolare (scopolamina), un secondo con cerotti placebo (e quindi una sostanza dal punto di vista terapeutico inerte) un terzo con dimenidrinato (un antistaminico).

el pr i mo gruppo la naupatia è comparsa in 17 soggetti su 74 (22,9 % ) nel secondo (placebo) in 8 casi su 16 (50 % ) e nel terzo in 3 casi su 11 (27 , 35 % ); la terapia preventiva con scopolamina si è rivelata quindi la più adatta nel caso di lunghe navigazioni, in quanto efficace e priva di importanti effetti collaterali.

Molti si interrogano su quale sia la frequenza del mal di mare negli equipaggi della Squadra Naval e e qual è la forza media del mare che fa insorgere la sintomatologia.

Possiamo fornire la risposta attraverso la testimonianza diretta degli Ufficiali Medici imbarcati:

'1l mal di mare interessa circa il 1O% del p e rsonale, la fenomenologi,a compare di massima con mare forza 3 - 4, mentre i farmaci preventivi ( in particollire la scopolamina ) evitano la comparsa del mal di mare o attenuano notevolmente i sintomi nel 50 % dei casi trattati".

li problema del ma l di mare è stato affrontato anche dal punto di vista delle costruzioni navali con accorgimenti oggi presenti su molte unità della Marina Mercantile e Militare , con riferimento particolare alle pinne stabilizzatrici e alle casse di compensazione. Recentemente, gli architetti navali giapponesi della IHI di Tokio , hanno inventato il Sistema [brido Antirollio costituito da una massa metallica di cento tonnellate montata su una rotaia.

Alcuni sensori m isurano le oscillazioni delle navi e danno informazioni ad un computer per controbilanciare il movimento, sistema che consente di ridurre del 50% il rollio e il beccheggio.

Il mal di mare è un disturbo frequente, lo stesso A rnmiraglio Nelson ne soffriva, ma, come accennato, il progresso tecnologi,co e l'uso di farmaci sempre più selettivi co i nvolgera nno in minor misura i naviganti, e in ogni caso con una sintomatologia più sfumata e soppartabile.

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Intelligence investigativa Investigative intelligence

Marco Cannavicci *

* Psichialm, c-ri111inowgo, Vire/tore Sezione Psicologia MiliJare - Difrsan; doamle master psicopalologia fore-nse e 1~iminologia ''Lll Snpim:w" - Roma.

Riassunto - In campo investigativo e criminologico l'anal isi dei cosiddetti ''indicatori' aiutano ad individuare degli eventi delittuosi che stanno per ve,;ficarsi ma che, pur essendo già in atto ancora non si sono manifestati, come ad esempio le attività preparatorie di un sequestro, d i una rapina, di un attentato. L'auwre aggiunge al concetto classico di "indizio". come di un qualcosa di valutabile a seguito di un evento e dopo il consumarsi di un reato, anche il concetto di "indicatarl' come di un segnale da ricercare prima che un eve nto accada o si consumi un reato . Con l'analisi degli indicawri, che si configura come una vera e prop1;a analisi di intelligence. le forze di polizia possono riuscire ad essere un passo avanti rispetto alle attività criminali AJ pari delle classiche attività di inte\ligence, il successo della attività investigativa p1·eventiva non è quamificabile né stimabile, poiché gli eventi prevenuti sono eventi che non accadono e quindi statisticamente inesistenti .

Parole chiave - lntelligence , Jntelligenee investigativa, Inferenza, Indicatore, Analis i strategica, Analisi operativa , Analista.

Secondo la più efficace definiz ione di un famoso esperlo americano, David Steele, l'attività di intelligence è definibile come "l'arte di conoscere le intenzioni dell'avversa.rio". È un 'arte perché non è suffic i ente ottenere solo delle informazioni , è necessario valutar le, analizzarle ed interpretarle per capire al la fine cosa "bolle in pentola" nel campo awersano.

Il più noto esperto di intelligence italiano, il senatore Francesco Cossiga, in un rece nte convegno che si è tenuto a Roma, ha detto che l 'at t ività di intelligence "è il secondo mestiere più antico del mondo", ha una lunga storia, ha u n presente ed ha un fut u ro poiché rappresenta la migliore strategia preventiva per ridurre e

Summary - In investigative and criminology area the analysis of rhc so-cali ed "indicators" may hel p to charactcri1.c cri minai events that are in order lo occur but sti li not committed, subscq11c:nt ly they bave not been manifested yet, as. for instance, the preparntory activities for a kidnapping, a robbery, an attack. The author aclds LO the classic concept of "sign ·• , as something of val ued as a result of an event and after the consuming of a cri me, a lso the concept of "indicator" as of lhe mark of a criminal an before it may happen or a cri me before it is consumed. With the analysis of the indicators, that is shaped like a typical intdligence analysis, the pol ice forces can succeed in bcing a step ahead the criminal activities . As for the classic act.ivities of intclligenc:e. the succcss of the preventive investigative activity is not quantifiable or appraisable, since the prevented evencs are statistically nonexistcnt because they do not acwally happen.

Key words- Intelligence, Investigative intelligence, lnference, lndicators , Strategie analysis, Operating analysis, Analyst.

minimizzare gli effetti di llltti i potenziali r ischi e delle possibili minacce.

Per le forze di polizia il nemico è rappresentato dalla criminalità e per essere all'altezza del compito istituzionale è necessario prevedere cosa "bolle in pentola." nel campo cr i mina le e prepararsi a fronteggiarlo, anzi, meglio, prevenirlo.

Per prevenire le attività criminali che si svi lu ppano sul territorio di competenza la mig liore arrna è rappresentata dall'intelligencc investigativa, cioè da una a ttività d i r icerca, di selezione, di ana li si e d i distribuzione di informazioni s11 tutto ciò che accade o sta per accadere su l territ0 ri o e che riguarda le i ntenzioni d e l criminale e dei gruppi criminali

L'inte lligence investigativa

Il cuore dell'attività di intelligence investigativa è rappresentato dalle attività di analisi delle informazioni. Non basta raccogliere le notizie dalle persone, dalle intercettaz ioni, dalle mail, dagli sms , è necessario analizzarle e capirle. Come suggerisce l'etimologia latina del termine intelligence, è necessario "inter l.egere" , cioè leggere tra le righe, leggere dentro, leggere i significati e gli sviluppi. Le attuali possibilità offerte dalle strumentazioni tecnologiche permettono di avere tutte le informazioni richieste, quindi non mancano le fonti ed il materiale da analizzare, il problema è proprio "analizzare", effettuare cioè quelle tempestive valutazioni umane che solo una persona, un esperto, un conoscitore dell'argomento può distillare da una montagna di dati.

Nessun computer potrà mai effettuare una valida "analisz" di un insieme di dati. Il computer può solo evidenziare ripetizioni, contatti, coincidenze, collegamenti, anomalie e discot-danze, non potrà mai offrire un significato.

E' necessatio quindi, per poter effettua.re adeguatamente una attività di intelligence investigativa, formare, disporre ed utilizzare dei validi analisti. Ma chi sono gli analisti? Si tratta spesso di esperti che non fanno parte delle forze di polizia, in genere sono dei tecnici specializzati in un dato settore, sia scientifico, che sociologico, politi co, economico o psicologi co. Sono esperti che affiancano l'investigatore "puro" aiutandolo alla ricerca della evidenze e delle realtà emergenti. Il fattore aggiunto e maggiormente significativo che l'esperto di intelligence può offrire con la sua analisi è di interpretare logicamente un insieme di informaz ioni apparentemente scollegate. TI procedimento logico con cui viene effettuata l ' analisi è quello tipico del metodo scientifico, vale a di.re l'inferenza finale.

Attraverso i l logico conseguire di una verità da un'altra verità viene alla fine distillata non l'unica soluzione, ma la più attendibile tra tutte quelle che sono state ipotizzate

L'infere n za e gli indicatori

Il percorso logico dell ' inferenza deve evitare ognj valutazione di tipo soggettivo. Per cui il procedimento è di raccogliere tutte le informazioni acquisite e suddi-

vidcrle in gruppi omogenei, quindi successivamente sviluppai-e l'inferenza su di esse e formulare una ipotesi. Cercare quindi delle altre informazioni che possano integrare e sostenere l'ipotesi formulata. Sarebbe un errore logico il procedimento mentale, purtroppo molto spesso utilizzato anche in campo investigativo, per cui sulla base delle prime informazioni che sono disponibili si formula un'ipotesi e si raccolgono solo le informazioni che la awalorano e la confermano e si tralasciano quelle che invece la smentiscono.

Allo stesso modo di come un medico deve osservare ed ascoltare un paziente senza affrettarsi ad effettuare una diagnosi dopo i primi sintomi, anche un analista investigativo prima di formulare la propria "diagnosi" deve raccogliere ed "ascoltare" tutto l'insieme dei sintomi presenti. Tra tutti i sintomi che vengono raccolti alcuni sono definiti sintomi "indicatori" poiché permettono di effettuare una differenziazione tra diagnosi diverse, allo stesso modo l'analista deve selezionare quelle informazioni, dette "indicatori" che permettono di includere nell'inferenza uno scenario possibile e di escludere gli altri

L'indicatore, nell'analisi di imelligcnce, è definito come quella pane dell'informazione che aiuta a capire, attraverso l'esame del quadro globale di una situazione, ciò che sta accadendo o sta per accadere. In campo investigativo e criminologico l'analis i degli indicatori possono aiutare ad indi\~duare degli eventi delitluosi che stanno per verificarsi ma che , pur essendo già in atto ancora non si sono manifestati, come le attività preparatorie di un sequestro, di tma rapina, di un attentato.

Per parlare il linguaggio dell'investigatore possiamo dire che mentre un classico "indizio" è un qualcosa di valutabile a seguito di un evento e dopo il consumarsi di un reato, l ' indicatore è un segnale da ricercare prima che un evento accada o si consumi un reato. Alle forze d i po lizia si chiede quindi cli essere un passo avanti rispetto alle attività criminali ed, a l pari delle classiche attività di intelligence, il successo della loro attività non è quantificabi le né stimabile, poiché gli eventi prevenuti sono eventi che non accadono e quind i statisticamente inesistenti.

Le tipo logie di analisi

Le tipologie d i ana lisi che maggiormente si adattano all ' intelligence investigativa sono l 'analisi strategica e l'analisi operativa. ln campo militare es istono

anche analisi di intelligence di tipo tattico o tecnico , ma sono esclusive delle attività belliche e degli equipaggiamenti da combatùmerno.

L 'analisi strategica riguarda ambiti più generali e mira ad oltrepassare quanto più possibile l ' orizzonte della realtà presente ipotizzando a tutto tondo gli scenari futuri sociali, giovanili, criminali, antropolog ici. L'ana lisi strategica si concentra su obiettivi a lunga scadenza ed esamina le tendenze attuali ed emergenti nell'ambiente criminale , delle minacce alla sicurezza e all'ordine pubblico, alle possibilità di svolgere azioni di controllo, di sviluppare programmi alternativi, sviluppare possibili percorsi per il cambiamento delle poliùche , dei programmi sociali e delle legislazioni di riferimento

L'analisi operativa riguarda invece ambiti più ristretti e selezionati e la loro immediata evoluzione "prossima ventura" scendendo ne l pratico dei gruppi criminali in via di formazione , delle metodologie in atto , dello sviluppo delle capacità criminali, delle operazioni illegali che stanno prendendo corpo in seno a vari ambiù sociali (ad esempio: immigrazione, gioco d'azzardo, traffico di droga , riciclaggio di denaro, traffico di armi, cospirazione politica, terrorismo internazionale , ).

Non esiste tuttavia una differenziazione netta rra ana1i_si strategica ed analisi operativa in quanto rappresentano l'una la continuazione dell ' altra, per cui l'analista operativo e quello strategico lavorano insieme e si scambiano continuamente pareli ed informazioni.

Entrambi lavorano producendo interpretazioni e scenari probabili ed essendo queste delle inferenze su c iò che è possibile, non pervengono a risultati certi, ma so lo a ciò che è maggiormente probabile.

L'analisi strategica mira alla creazione di una base di conoscenze che possano essere utilizzate da chi ha un potere decisionale, dal politico al dirigente, nell'ambito di progetti ed investimenti a lungo termine e per la ottimale gestione delle risorse. Si rivolge quindi al fu t uro ed i l suo orientamento temporale è legato a l ùpo di decisione che deve essere adottata.

L'ana lisi strategica può essere di diversi tipi: a - analis i d escrittiva - le informazioni e i dati racco l ti sono sistemat icamente organizzati, discriminati ed analizzati per descrivere ciò che sta accadendo; l'obietùvo è quello di accertare l'esistenza di tendenze generali nello sviluppo della crimina lità o di modelli spec ifici nel crimine per estrapolare, se possibile , futur e tendenze;

b - analisi esplicativa - è il livello successivo all ' analisi descrittiva, in quanto ha l'obiettivo di comprendere le cause e le moùvazioni su quanto è stato descritto; è un compito parùcolarmcnte difficile poichè comporta lo studio di una grande massa di informazioni, della ricerca e dell'interpretazione delle relazioni che sono esistenti tra di esse; c - analisi pre di ttiva - dopo aver descritto e spiegato un fenomeno nella sua dimensione è necessario effettuare il passaggio successivo per quanto riguarda la sua evoluzione, crescita e sviluppo, effettuando quindi una prediz ione futura sull'andamento del fenomeno; è una analisi particolarmente difficile da svolgere poiché è finalizzata ad ottenere una previsione di probabili S\iluppi futuri.

Una buona e valida analisi strategica richiede lo studio di complesse e numerose variabili. E ' necessario quindi confrontare daù differenziali sui cambiamenti in atto con cadenza periodica ed individuare le correlazioni tra le più importanti variabili che influiscono sullo sviluppo della criminalità.

Alla fine del percorso di analisi di tipo strategico è possibile allestire e distribuire alcuni "prodotti" di intelligence investigaùva, come ad esempio:

1 - i rap porti di situazione - si tratta di rapporti descrittivi che sono orientati all'analisi della situazione attuale del crimine; è uno studio che ha l'importante ricaduta di pianificare al meglio la gesùone delle tisorse umane e dei mezzi che si hanno a disposizione;

2 - la v alutazion e d e lla min acci a - si tratta di un rapporto in cui si prende in considerazione il prevedibile grado di impatto della criminalità sul territorio; sono studi ad ampio respiro su varie tipo logie di reato e cercano di valutare gl i sviluppi sul lungo termine;

3 - l' es am e d e i rischi - si tratta di un rapporto che prende in considerazione i settori più debo li e vulnerabili della società, in cu i potrebbe penetrare il crimine e che potrebbero essere quindi maggiormente sfruttaù dalla criminalità per ottenere dei profitti illeciti.

L'analisi operativa invece, a differenza dell'analisi strategica, presenta un raggio d'azione più ristretto ed è orientata verso un obiettivo immediato o a breve termine.

Si rivolge all'analisi di fatti in corso, ha una buona ed immediata ricaduta sulla prevenzione e la repressione della criminalità, pone l'attenzione su c rimini specifici ed è quindi più aderente all'atùvità investigativa. Si pone come obiettivo lo studio dei metodi , delle capacità, dei punti deboli , delle intenzioni e si possono

svi l uppare ipotesi ed inferenze riferibili ad individui o gruppi coinvolti nelle attiviu"'t illecite che sono oggetto di indagine.

L'analisi operativa per essere efficace e maggiormente "leggi,bile" ha bisogno di utili schematizzazioni.

Questi possono essere rappresentati da:

a - i grafici di collegame nto - si tratta di s trum enti che visualizzano in modo chiaro e ordinato le grandi quantità di dati relativi ai rapporti che intercorrono tra soggetti come le persone fisiche, i gruppi, le aziende, le ditte, evi den ziando in forma grafica i legami esistenti tra entità apparentemente dive rse (scambio di telefonate, di mail , di lette re , di affari, comuni frequentazioni di luoghi, persone o attività ricreative) ;

b - i grafici di flusso dei b e ni - possono visualizzare ad esempio i flussi eco nomici collegati ai traffici di droga, dei beni rubati o di denaro tra i componenti di una organizzazione criminale; il flusso dei beni consente di evidenziare i possibili legami tra persone che fanno parte di una rete criminale, per rendere più comprensibile il loro modus operandi; c - i grafici d egli eventi - possono visualizzare la successione di una serie di even ti e le relazioni che sono tra di ess i esistenti; sono particolarmente utili a ll'inizio di una attività investigativa al fine di orientare le indagini;

d - i grafici di attività - possono visualizzare le sequenze di attività che sono dirette verso un obiettivo , nel momento in cui un'attività deve essere avviata prima che un ' altra possa avere luogo; si tratta di evidenziare tutti gli atti preparatori che è indisp e nsabile allestire prima del compimento di un reato grave, come ad esempio il sequestro di una persona o il co mpimento di un attentato;

e - le tabelle c omp ar ative - si tratta di tavole che sono disegnate per rilevare rapidamente le similitudini nel modus operandi tra un determinato numero di eventi c riminali (ora, luogo , mezzo di trasporto, arma usata, etc), al fine di stabilire quali siano riconducibili allo stesso soggetto o allo stesso gruppo di soggetti. per orientare le indagini in modo più preciso; le tabelle comparative, confrontando i veri modus operandi messi in atto, offrono la possibilità di ricollegare un reato ad altri reati, probabi lmente collegati tra di loro e commessi da uno stesso soggetto;

f - il flusso telefonico - attraverso il controllo dei contatti telefonici è possibile verificare i contatti tra vari soggetti; questo con trollo risulta essere molto Giornale

importante per analizzare anche i flussi di denaro per via telematica; la tecnica utilizzata è quella del grafico di ''frequenza" che mostra tutti i num e ri contattati dal numero principale, il numero d e ll e volte che è stato chiamato e l'identità dell 'intestatario; g - l'analis i finanziaria - questo tipo di analisi si compone di alcune fasi , come ad esempio il 1iconoscimento degli indicatori econo mici , l'analisi dei depositi, l'analisi delle transazioni, l'analisi societaria; dalla valutazione di questi dati è possi bile ricosu-uire i flussi illeciti di denaro da riciclare e da reinvestire.

L'analisi strategica e qu e lla operativa possono quindi contribuire a rendere più in c isiva ed efficace ogni tipo di attività investiga tiva, soprattutto in senso r epressivo e preventivo.

L'intellig ence investigativa nel terrorism o

Le indagini che vengono svolte in occasione degli atti terroristici rilevano che ci sono sempre stati degli atti preparatori e premonitori, atti che abbiamo detto vengono definitj "indicatori". Gli episodi del terrorismo non vengono dal nulla, sono programmati, organizzati ed esegu iti da individui che d i norma agiscono in gruppo e questo gruppo ha una sua natura intrinseca in base alla quale viene sce lto un tipo di obiettivo, una tipologia di armi da usare in azione , un certo numero di persone coinvolte ed un modus operandi tipico sulla scena dell'attentato.

Ad esempio, negli anni di piombo le B1igate Rosse operavano con una squadra di tre person e, di cui due effet tuano l'attacco e la terza serve per la fuga e la copertura. I terroristi tedeschi degli anni '70 impiegavano 3-4 persone per gli attentati dinamitardi e 5 p ersone per i rapin1emi. Una tipica squadra omicida palestinese è composta da 5 persone: una di vedetta , una che mantiene il collegamento con una sede operativa centrale e tre persone c he eseguono materialmente l'omicidio.

I gruppi terroristici organizzano i loro attentati in base all'obiettivo che viene scelto, in base alle persone che saranno coinvolte ed in base alla tipologia di attentato che vogliono comp iere,

Quindi possiamo dire che per ogni attentato terro1istico esistono degli "indicatori" che riguardano:

• il gruppo;

• il bersaglio;

• il tipo di attentato,

NOTIZIE SANITARIE

a cura di Marco CANNAVICCI *

Cardiologia

Coronaropatie: ruolo protettivo dei contraccettivi orali

Fra le donne in età postmenopausale sottoposte ad angiografia coronarica per sospetta ischemia miocardica, l'uso di contraccettivi orali nel passato è connesso ad un minor grado di arteriosclerosi. Il presente studio è il primo a documentare una simile correlazione avendo a disposizione tutte le documentazioni sia della valutaz,ione angiografica delle coronaropatie che una caratterizzazione dettagliata del! 'uso di contraccettivi orali nel passato. I risultati dello studio, tuttavia, dovrebbero essere interpretati con cautela, in quanto una popolazione di donne con sospetta ischemia miocardica, come quella esaminata, potrebbe non essere rappresentativa della popolazione femminile nel suo complesso. (Fertil Steri/ 2006; 85: 1425 -31).

Endocrinologia

manifestazioni cliniche piuttosto che cambiare il range di riferimento per la tireotropina e per il trattamento del paziente. Benchè inoltre sia necessai;o implementare l'integrazione dello iodio onde prevenire i disordini correlati ai deficit, tale integrazione va comunque mantenuta ad un livello sicuro. Nel complesso, i lievi rischi dell'eccesso cronico di iodio vengono surclassati dagli importanti rischi del deficit di iodio, che è ancora molto diffuso. Tutti questi rischi (aborto , gozzo e ritardo mentale) possono essere prevenuti da un adeguato apporto di iodio. Dato il contenuto in iodio altamente variabile di cibo ed acqua, il miglior modo di aumentare l' assunzione di iodio consiste nell'aumentare la iodazione del sale e renderla obbligatoria nella maggior parte delle nazioni.

(N Englj M ed. 2006; 354: 2783-93, e 2819-21).

Epatologia

Cirrosi alcolica: ruolo protettivo del caffè

ITroppo iodio

porta ipotiroidismo e tiroidite

Un'eccessiva assunzione di iodio può portare ad ipotiroidismo ed a tiroidite au roimmune. Lo iodio è un componente essenziale degli ormoni tiroidei, e sia un 'assunzione eccessiva che scarsa può portare allo sviluppo di tireopatie. In base ad un'indagine svolta in Cina, l'aumento dell'assunzione di iodio può portare ad un aumento della prevalenza di ipotiroidismo franco, ipotiroidismo subclinico e tiroidite autoimmune. Benchè sia livelli elevati che bassi di ti.reotropina siano predittivi di un aumento del rischio di susseguenti disfunzioni, è raccomandabile il monitoraggio dei pazienti con livel li anomali alla ricerca di

* Psichiatra, Coordi11alore editoriale del Gior nale d i Medicina Militar, , Di,·,11nre del Serv izio di Psico/.ogia Medica Militare ,Mia Direzion, Generale della Sanit.à Mi/il.are - Roma.

G M c d M ii. 200 6; 156(4): 479-49 2

I caffè potrebbe proteggere dalla cirrosi epatica, soprattutto se di natura alcoolica. Solo una minoranza dei soggetti a rischio sviluppa dawero la cirrosi , ma la conoscenza dei modulatori del rischio è frammentaria: diversi studi, comunque , avevano già suggerito che il consumo di caffè sia associato ad una diminuzione del rischio di cirrosi. Dato che non sussiste alcuna correlazione fra il consumo di thè ed il rischio di cirrosi, è probabile che il ruolo protettivo del caffè sia dovuto ad un suo componente diverso dal.la caffeina. Anche se il ruolo protettivo del caffè venisse confermato, comunque, la prima misura preventiva contro lo sviluppo della cirrosi alcolica è la cessazione dell'assunzione massiva di alcool. Il caffè comunque potrebbe essere responsabi le della variabilità del rischio d i cirrosi nei consumatori di alcool.

(Arch lntern Med. 2006; 166: 1190-5).

Epidemiologia

Emicrania con aura aumenta rischio infarto ed ictus

L'emicrania con aura è associata ad un aumento del rischio di infarto miocardico ed ictus , a differenza di quella senza aura . L'emicrania con aura è stata asso--

ciata con un profilo di rischio cardiovascolare sfa\'orevolc e con fattori protrombotici che, in s ie me alla fisiolo gia specifica d ell'em ic rania, potrebbero aumentare il rischio di eventi vascolari. Benchè l'emicrania con aura sia stata associata ad un aumemo del rischio di ictus ischem ico, l'associ azione con le malatti e card iovasco la ri , e specificamellle con gli eventi coronarici, e ra rimasta finora poco c hiara . Nel presente stud io, l'emicrania con aura è risultata assoc iata ad un aumenLO del rischio cli malattie card iovascolari maggiori, infarto miocardico, ictus ischemico, decesso da ca rd iopatia ischemica, rivascolariaazione coronarica cd angina. Dato che l'emicrania senza au ra è molto più comune di quella con aura, lo studio non dimostra alcun aumento del Iischio cardiovascolare per la maggior parte dei pazienti. Gli studi futu1; dovrebbero essere in centrati su l miglioram e nto <lella comprensione della relazione fra emicrania, aura cd eventi cardiO\·ascolari Nei pazienti con emicrania con aura, i medici hanno aumentato la , igilanta per quanto riguarda i fattori di rischio cardiovascolare modificabili, com e ip ertension e, iperlipidemia e fumo. In ultima analisi, sarà importante determinare se anche l'emicrania con aura faccia parte di questa catego1;a. Andrà accertata in futuro anc h e la possibilità c h e la prevenzione dell'emicrania o una terapia antipiasLrinica siano in grnclo di ridurre il rischio card iovascola re in questi pazienti. (}AMA. 2006; 296: 283-91 ,, 232-3).

Cardiologia

Coronaropatie: pericoloso

ridurre troppo la pressione

Un 'eccessiva 1iduzione della pressione dias to li ca dovrebbe essere evitata nei pazienti con coronaropatie. Bisogna comunque rimanere aggressi,i nella riduzione della pressione, e soprattutto di quella sistolica, ma clinicamente non si deve dimenticare c h e se la preMione diastolica scende sotto i 70 rnmHg è possibile andare incontro a compromissione del flusso coronarico ed all'aumento del rischio di un evento negativo. La perfusione coronarica aV\~ene infatti prevalentemente durante la diastole, in contrasto con quanto avviene in Lutti gli altri ettori della circolazion e, e quindi i dati del presente studio non devono sorprendere. Il min or ri schio cli esiti negati\~ si osserva per una pressione di 129/ 74 mm Hg. (Ann lntem MPd 2006; 144: •84-93).

Chirurgia

Ortopedica

Trapianto di menisco migliora dolore e funzionalità ginocchio

II trapianto eterologo di menisco garantisce miglioramenti significativi nella fun1ionalità e nei do lo1-i del ginocchio. Si tr aila cli un'opLione terapeutica per pazienti co n dolore debilitante ed artrite di basso grado secondaria a meniscectomia. Benchè i risultati clinici preco c i del trap i anto di menisco rimangano incoraggianti, ancora non è noto se il Impianto cli menisco riLardi o prevenga cam biamenti degenerativi nel ginocchio. Swdi a più lungo termine offriranno i migliori approfondimenti del reale valore della pratica di questa proced11ra, come anc he nel ruolo dei trapianti di menisco n ella prevenzione della progressione verso l' osteoartrosi econdaria.

(Amj Sports MPd 2006; 34; 919-26).

Gastroenterologia

Colon irritabile : SSRI riescono dove altri farmaci falliscono

II trattamento con SS RI può ridurre i sint0rni addominali e promuovere il benessere generale nei pa:,ienti con colon irritabile, indipendentemente dal loro effetto antidepressivo. Ciò conferma che la serotonina ha un ruolo imp ortan te nell'attività ciel tratto gaslro in testinale. Gli SS RI potrebbero dunque essere presi in consideratione nei pazienti che non rispondono abba tanza bene ad un approccio terapeutico c lassico. Tali farmaci , in effetti , sono stat i spesso usati nel tranamento di questa patologia anc h e se le prove della loro efficacia erano finora scarse. 'e i pazienti depressi, è probabile comunque che l 'effetto antidepressivo abb ia un a sua impor ta n za A parte ciò, la loro azione più importante cons is te nel provocare cambiamenti nei processi psicologici, il c he porta ad una ridm ione della so matizzn ion e e della tendenza a vedere le sensazion i intestinali come indicative di malattie gravi. Gli SSR I potrebbero anche svolge r e azioni importanti a livello intest inale , ma a l momento esse non so no state an cora ben d efinite.

(Gut 2006; 55: 1065 -7 e 1095-103).

Geriatria

Anziani: SSRI connessi a rischio suicidio

II rischio relativo di suicidio nei soggetti anz iani risulta aumentato nel primo anno di terapia con SSRl , benchè il rischio assoluto sia comunque limitato. I meccanismi alla base di questa correlazione sono molteplici: durante la terapia iniziale, il rischio di suicidio potrebbe aumentare man mano che alcun i aspett i della depressione si risolvono, come ad esempio il ritardo psicomotorio, dando così al paziente l'energia per tentare il suicidio. I pazienti, inoltre, durante il trattamento con SSRT, potrebbero svi luppare sintomi simil i a quelli dcll'acatisia, i quali a loro volta potrebbero aumentare il rischio di suicidio.

(Am] Psychiatry 2006; 263: 813-21).

Depressione tardiva connessa a ruminazione e perdita di funzionalità esecutiva

La perdita di funzionalità esecutiva connessa a ll 'età inibisce la capacità di controllare i pensieri negativi e ruminativi, il che pertanto porta alle forme depressive che s i manifestano so lo dopo i 60 anni. l normali deficit della funzionalità esecutiva in età avanzata comprendono la perdita di controllo dell'attenzione, dell'abilità inibitoria, del pensiero flessibile, della memoria e della capacità di risolvere problemi. Tn base al presente studio, il declino nella funzionalità esecutiva danneggia la capacità di regolare le risposte ruminative alle affezioni negative, e pertanto contribuisce a ll o s,~luppo , al mantenimento e / o all'intensificazione dei sintomi depressivi negli anziani. Interventi volti a migliorare la funzionalità esecutiva o ridurre il pensiero ruminativo , come esercizio fisico e terapie cognitivo-comportamentali o su lla risoluzione di problemi, potrebbero dunque prevenire o migliorare i sintomi depressivi in età avanzata. Sono comunque necessari studi prospettici longitudinali per determinare la presenza di una vera relazione di causa li tà. ( Cogn Ther Res 2006, puhblicato il 7/ 7).

Nefrologia

Trapianto di rene: livelli proteici urinari indicano rigetto

L'aumento delle microglobuline beta-2 nelle urine è fortemente correlato al rigetto d e l trapianto di rene. Tale picco proteièo presenta una sensibi li tà de!J ' 83 percento, una specificità clell ' 80 %, un potere predittivo positivo dell'89 % ed un valore pre dittivo negativo del 70,6 % per guanto riguarda il 1igctto del trapianto di rene. Se ciò verrà confermato in studi più ampi, la microglobulina beta-2 potrebbe costituire un forte biomarcatore per il rigetto di questi trapianti, da usarsi in congiunzione con altri biomarcatori, andando a produrre una firma proteica urinaria specifica per il rigetto dei trapianti (Am]Ki dn ey Dis 2006; 47: 898-904 ).

Neurologia

Demenza: scarsa performance fisica precede esordio

Una scarsa performance fisica è associata ad un aumento del rischio di demenza e morbo di Alzheimer: la diminuzione della funzionalità motoria potrebbe dunque precedere la comparsa dei dann i cogniti,~. Segni identificativi associati alla progressione verso la demenza aiuterebbero nella previsione dello sviluppo della demenza, ed avrebbero importanti implicazioni per eventua)j interventi voltj a rallentare la progressione verso queste devastanti malattie. In base al prese nte studio, il rallentament<> della deambulazione ed uno scarso eq1lilibrio potrebbero essere correlai.i alla demenza, e potrebbero intervenire in uno stadio precedente rispe tto al danno cogn iti vo. La mancanza di forza a lla presa della mano, in vece, interverrebbe durante uno stadi o successivo, quando il danno cognitivo è già evidente.

(Arch lntem M ed 2006; 166: 1115-20)

Crisi epilettiche psicogene: una sfida diagnostica

Tre diversi nuovi studi h anno evidenz iato nuovi indizi che potrebbero aiutare il medico a diagno-

slicare piu accuratameme le crisi non-epilettiche di natura psicogena (PNES), che ca raucri zzano la cosiddetta " pseudocpile ia·•, che mima l'epilessia, ma di fatto ha un 'ezio logia di natura psicogena. Si stima c he fino al 20 % dei soggetti con diagnosi di epilessia di fatto non abb iano la malattia: ciò comporta che molti pazienti si sotto pon gono a trattamenti non necessa1i che includono interventi aggressi\'i co n significativi rischi per la salute e costi e levati. La diagnos i tem pestiva è essenziale, in quanto la mancata risposta alla tempia comporta raumento dei dosaggi, e di consegue nza a n c he dei rischi per la sal ute. In base a quanto recentemente 1ilevato, il paziente con P NES può presentare chiusura/apertur,1 ictale dell'occhio, è cli so liw sotto i 30 ann i, ha bassi livelli di creatin-kinasi, e presenta spesso delle morbidità che causano stati ansiosi.

(Neurology. 2006;66:1730-1, 1727-9, 1727- 9e 1620-1).

Morbo di Parkinson: antidepressivi migliorano flusso ematico cerebrale

II trattamento con alcun i farmaci antidepressivi o con stimolazione m ag neti ca transcranica ripetitiva (rTMS) modula le disfunzioni della rete fronto-limbic-<1 osservata nei pazienti con morbo di Parkin so n e depressione. La depressione nel morbo di Parkinson innu e11La un c ircuiw cerebrale simi le a que ll o della depressione maggiore: questi interventi terapeutici so n o efficaci nel modificare l'attività neurale pawlogica di questa circuito neurale e nel migliorare la d ep ressione . La rTMS potrebbe avere la stessa e ffi cacia del trattamento farmacologico per la depress ione , anche se c'è bisogno di tmo studio mulùcenuico in doppio cieco in materia. Sulla base delle attuali conoscenze, la rTMS po1rebbe essere una buona opzion e per i pazienti con morbo di Parkinson e dep ress ione, anche in presenza di un qualche grado di demenza. Di converso, g li antidepressivi sono preferibili nei pazienti g iovani con patologia lieve, che utili zza no pochi farniaci antiparkinsoniani. Si potrebbe usare la SPECT per monitorare il trattamento antidepressivo, valutando i cambiamenti nel cervello dopo la rTMS e determinando se il paziente necessiti o meno di ulteriori trattamenti: ciò potrebbe cos tiLUire un parameu·o più obiettivo c h e potrebbe a ume ntare l'efficacia clinica di questo tnmam emo. (Nrmrology 2006; 66: =629-37 e 1615).

Antidepressivi e litio connessi a futuro uso antiparkinsoniani

II trattamento con antidepressivi e litio è associato ad un aumento del rischio di un futuro trattamento con farmaci antiparkinsoniani. Ciò suggerisce che i pazienti con ansia o disordini dell'arca affettiva presentano un aumento ciel rischio di sv ilupp are morbo di Parkinson. I dati del presente s tudi o supportano altre recenti ricerche che hanno suggerito un',L~sociazione fra disordini d'ansia o dell'area affettiva e morbo di Parki n son. Secondo gl i autori, è possibile c h e sia no proprio i trattamenti per queste pawlogie, e non le patologie in sé, a precipitare le condizioni scatenanti l'insorgenza del morbo di Parkin son.

(! ,\'euro/ Neurowrg Aychial1)' 2006; 77: 781-3).

Neuropsichiatria infantile

Anomalie placentali connesse ad autismo

E,stata rilevata una distinta anomali a morfologica microscopica, ovvero la presem.a cli inclusioni Lrofoblastiche placentali, significa1irnmente più presente nei bambini c h e successivamente divengono auùstici che negli a ltri. Benchè probabilmente non fuI1lionalmcnte dannosa o causa1i va, la maggiore frequenza di queste inclusioni osse rvata nei soggetti e-o n disordini nello spettro dell'autismo potrebbe comunque rinenere un'alterazjone dei processi nello sviluppo precoce. Que te anomalie potrebbero dunque costituire un marcatore precoce per l'autismo, utili per la pratica cli test tempestivi e per aiutare le famiglie con inten'en ti precoci. i dati del presente studio supportano l'ipo tesi secondo cui i disordini nella sfe ra dell'autismo abbiano una chiara base genetica.

(Biol psyrhiatry online 2006, /mbblicato il 28/6).

Nutrizione

Dieta ricca in carboidrati ma con basso indice glicemico riduce rischio cardiovascolare

U na dieta ricca in carboidrati con un basso indice glicemico è la mig liore per la riduzione del rischio

cardiovascolare: è forse il momento di incorporare i concetti di indice glicemico e carico glicemico nella pratica clinica per la riduzione del rischio cardiovascolare. Nonostante la popolarità delle diete a basso indice glicemico e ricche in proteine, non ci sono stati finora studi randomizzati che abbiano paragonato sistematicamente i loro effetti relativi sulla perdita cli peso e sul rischio cardiovascolare. Un elevato carico glicemico potrebbe aumentare la difficoltà del controllo del peso perché i carboidrati rapidamente digeribili possono causare marcate fluttuazioni nei livelli ematici di glucosio ed insulina, il che a sua volta stimola la fame ed inibisce l'ossidazione dei grassi. Sia le diete a basso indice glicemico che quelle ricche in protei.ne hanno catturato l'attenzione del pubblico, ma i medici rimangono scettici, in mancanza di basi scientifiche solide. In base ai risultati del presente studio, almeno a breve termine, è il carico glicemico, e non soltanto l' apporto energetico complessivo, ad influenzare la perdita di peso e la glicemia postprandiale: moderate riduzioni nel carico glicemico aumentano il tasso di smaltimento dei grnssi, in particolare nelle donne. Sono in aumento i dati secondo cui la glicemia postprandiale è un importanle fattore di rischio per lo sviluppo di malattie cardiovascolari, che possono essere controllate tramite mezzi sia farmacologici che dietetici che ritardino l'assorbimento gastrointestinale dei carboidrati.

(Arch lntern Med. 2006; 166: 1438-9 e 1466-75) .

Mangiare pesce protegge

il cuore

L'assunzione di tonno o di altri tipi di pesce bollito o arrosto ha effetti benefici sul!' elettrofisiologia cardiaca che potrebbero prevenire aritmie potenzialmente letali. Precedenti studi avevano connesso l'assunzione di pesce ad una riduzione del 1;schio di morte improvvisa , decesso di origine coronarica e fibrillazione atri.aie, ma i meccanismi responsab ili di questa asociazione erano sconosciuti, benchè studi su animali avessero suggerito un effetto elettrofisiologico cardiaco diretto per l ' assunzione di olio di pesce. In precedenza era anche stato notato che l'assunzione di pesce fritto non è associata ai livelli ematici cli acidi grassi n-3: ciò suggerisce la possibilità che gli acidi grassi n-3 nel tonno ed in altri tipi di pesce bollito o arrosto abbiano un impatto positivo sui parametri elettrici del cuore. (I Am CoU Cardiol 2006; 48: 478-84)

BMI elevato in giovani donne associato a morte prematura

Un elevato BMJ n e lle ragazze di 18 anni è associato a morte prematura. L ' impatto dell'adiposità durante l'adolescenza nelt'età adulta non è certo: dati sull'a5sociazione fra adiposità nell'adolescenza e morte prematura potrebbero fornire approfondimenti sull ' importanza di prevenire un eccessivo aumento di peso durante infanzia ed adolescenza. La pre venzione dell'eccessivo aumento cli peso in coloro che non sono ancora in sovrappeso potrebbe essere un approccio conveniente al controllo del peso nella popolazione pediatrica. Allo stesso modo del controllo del fumo di tabacco, la prevenzione dell'eccesso di peso n e l! 'infanzia richiederà probabilmente un approccio omnicomprensivo multidimensionale.

(Ann Tnt ern Med. 2006; 145: 91 - 7 e 145-6).

Oncologia

Tumore prostatico: nuovo test rileva metastasi linfonodali nascoste

E,oggi possibile localizzare le metastasi occulte nei linfonodi cli pazienti con tumori prostatici originalmente considerati linfonodo-negativi nella valutazione istologica di routine. Il test è molto potente, e migliore di ogni cosa finora conosciuta per la previsione delle recidive. Grazie al miglioramento dei livelli di consapevolezza ed al miglioramento ed all'aumento dello screening, il tumore prostatico viene diagnosticato sempre più precocemente: la maggior parte dei pazienti oggi reagiscono molto bene, e non richiedono trattamento al di là della terapia chirurgica o radiante per curare la malattia. L'esame proposto, di natura immunoistochimica, è in grado dunque di identificare metastati linfonodali occulte la cui presenza identifica pazienti con tumore pT3N0 ad elevato rischio di recidiva. Il rilevamento precoce di questi tumori ad alto rischio può avere importanti implicazioni in termini di somministrazione precoce di un trattamento adiuvante sistemico.

U Clin Oncol. 2006; 24: 2735-42).

Rettocolite ulcerosa: pseudopolipi predittivi di tumore del colon

La presenza di pseudopolipi raddoppia il rischio di tumore colorettale nei pazi ent i con rettocolite ulcerosa, ma la sorveglianza colonscopica e l'uso di antinfiammatori possono contenere questo rischio. I dati sui fattori di rischio di tumore d e l colon nei pazienti con rettocolite ulcerosa erano finora limitati, e l'influenza di colonscopia ed antinfiammatori non era mai stata investigata nello stesso studio. In particolare, è stata confermata l'efficac ia dei 5 - ASA in merito, ma studi preced en ti avevano indicato la possibile efficacia di FANS, corticosteroidi ed anche del fumo nella prevenzione dei tumori correlati alla rettocolite ulcerosa.

(Gastroenterology 2006; 130: 1941-9).

Tumore pancreatico: carnt rosse connesse al rischio

Una dieta ad e levato contenuto di carn i rosse, ma non in altri prodotti anima li , aumenta le possibilità di sviluppare tumore pancreatico. J. dati del presente sLUdio , infatti, suggeriscono c he un elevato consumo di carni ross e sia associato ad un aumento del rischio di tumore pancreatico. Non sono state invece rilevate correlazioni fra il rischio di tumore pancreatico e l'assunzione di carni tritate, pesce o uova, ed anche il consumo di pollame è stato escluso da questa correlazione. l dati del presente studio so llevano la possibilità che si possa diminuire il rischio di tumore pancreatico riducendo il consumo di carni rosse.

(Jntj Cancer 2006; 118: 2866-70).

Pediatria

Pediculosi del capo spesso resistente ai piretroidi

Uno dei cardini del trattamento della pediculosi nei bambini sono i piretroidi, ma circa l'80 percento degli agenti causali sono resistenti a questi agenli. La pediculosi del capo non è una maJattia grave, ma è fastidiosa e rappresenta un problema per la scuola, i genitori ed i servizi sanitari. L'uso di prodotti

inefficaci è uno spreco di tempo e denaro , e vi sono comunque riuove opz ioni terapeuLiche che agiscono in modo fisico e non farmacologico. Vi sono inol t re altri prodotti che n ecessitano di prescrizione e possono essere usati in caso mancata risposta al trattamento e di applicazione di metodi tradizionaJi senza s uccesso (A rch dis Chiùi online 2006, pubblicato il 24/6)

Psichiatria

Due settimane di variazione dello stile di vita migliorano funzionalità cognitiva

Se mplici cambiamenti dello stile di vita, fra cu i esercizi per la memoria, esercizio fisico quotidiano, tecniche di rilassamento cd una di eta sana, migliorano significa tivam ente la funzionalità cognitiva e l'efficienza del cervello anche in sole due settimane, co me verificabile tramite PET. La diminuzione del metabolismo cerebrale nei soggetti c h e partecipano al programma di sana longev ità proposto n el presente stud io suggerisce un aumento d e ll'ef.ficienza con cui il cerve ll o lavora, e che esso non necessitava poi di molto glucosio per lavorare in modo efficace. E' in programma ora un ampio s wdio che valuterà la contribuzione a questi risultati di ogni singo la strategia per la variazione dello stile di vita. (Am] Geriatr Psychiatry. 2006; 74: 538-45).

Disordine bipolare: obesità con eziologia multifattoriale

L'elevata prevalenza dell'obesità nei pazienti con diso rd ine bipolare non può essere spiegata da alcun fattore singolo, ma l'interazione d i diversi fattori, in ultima analisi, influenza direttamente o indirettamente il live llo di attività fisica ed il comportamento alimentare di questi pazienti, portando quindi all'obesità Molti nel campo incolpano i farmaci psicotropi, come il litio, gli antipsicotici atipici e gli anticonvulsivanti, per l'aumento di peso in alcuni pazienti con disordine bipolare, ma l'associazione fra questi disturbi e l'obesità è stata documentata da molto prima ch e questi medicinali venissero ~viluppati, il che suggerisce che l'effe tto dei medicinali sia tutt'al più uno dei fattori di rischio implicati. In base al presente studio, in questo processo

sono implicati anche processi biologici, fattori psicologici, elementi sociodemografici e comportamentali. Per questi pazienti dunque, è necessario sviluppare interventi comportamentali, ed è necessario peraltro includere lo screening ed i l trattamento per i problemi di eccessiva alimentazione nei protocolli per il disordine bipolare. UClin Aych.iatry 2006; 67: 904-15).

Terzo antidepressivo raramente efficace dopo due fallimenti

II fallimento della terapia della depressione con due diversi farmaci spesso predice il fallimento anche con un terzo I 1isultati del presente studio non sono confortami , dato che sottolineano la persistenza della depressione e la sua resistenza ai trattamenti attua lm ente disponibili. Il presente studio, ovviamente, non 1isponde a tutti i quesiti in materia, ma si va ad aggiungere al bagaglio di dati disponibili per il fondamento scientifico dell'uso degli antidepressivi, e per la loro applicazione razionale. (Amj Psychiatry 2006; 763: 1123-5 e 1161-72).

Caratteristiche all'asilo predicono frequentazione cattive compagnie

Le caratteristiche manifestate all'asilo possono predire la frequentazione di gruppi cli coetanei dal comportamento deviante nell'adolescenza. La frequentazione delle cosiddette "cattive compagnie" è fortemente correlata a lla comparsa, aggravamento e persistenza dei problemi di condotta durante l'adolescenza. Dati provenienti da recenti studi longitudinali hanno dimostrato che il coinvolgimemo in questi gruppi aumenta le probabilità e la frequenza dì aggressioni e vio lenze fisiche, anche a segu ito di approssimazione per precedenti problemi di condotta o effetti di selezione. I bambini dell'asilo che provengono da aree di basso livello socioeconomico e 1isultano iperattivi, spericolati, raramente prosociali o sono cresciuti in ambienti familiari ostili presentano un grande aumento del rischio cli impli carsi precocemente in cattive compagnie. Questi bambini possono essere identificati sin dall'asilo, e possono essere oggetto di misure preventive. Durante i loro primi contatti con le fam ig lie a rischio, medici, psichiatri e psicologi potrebbero facilmente valutare i bambini che presentano questi molteplici fattori cli

rischio ed indirizzare loro e le loro famiglie verso programmi preventivi per età molto giovanili, dato che i programmi che tentano di ridurre l'implicazione nelle bande cimante l'adolescenza sono in genere inefficaci. (Arch Cm Psychiatry. 2006; 63: 562-8) .

Psicologia

Somatizzazione: utile terapia cognitivo-comportanentale

La terapia cognitivo-comportanrnentale (CBT) può risultare utile nei disordin i di somatizzazione. l pazienti che 1icevono una diagnosi di malattia psicosomatica e che presentano una storia di sintomi fisici non spiegabili a livello medico per tutta la vita rappresentano una sfida notevole p e r il medico. Finora non erano sta ti individuati interventi psicoterapeutici o farmacologici in grado di produrre miglioramenti clinicamente sign ificativi della funzionalità di questi pazienti . Sono comunque necessari ulteriori studi che replichino i 1isultati ottenuti ed esaminino le correlazioni causa-effetto alla loro base: gli swdi futuri dovranno essere progettatj in modo più complesso, onde valutare sistematicame nte le componenti del regime CBT, paragonarne l'effi cacia con quella di trattamenti alternativi e determinare se i be nefici terapeutici si estendano olu-e un anno dopo il trattamenw. (Archlntern M ed. 2006; 166: 1512-1 8 )

Reumatologia

Gotta: uso diuretici connesso ad attacchi ricorrenti

L'uso recente cli diuretici porta ad un aumento di p iù del t riplo del rischio di artrite gottosa ricorrente. Più di 40 anni fa è stato stabilito un legame fra uso di diuretici ed ip eruricemia, ma fino ad oggi nessw10 studio aveva investigato spec ificamente se l ' uso di diuretici di fatto aumenti il rischio di attacchi goltosi ricorrenti. Data l'ampia disponibilità di agenti alternativi efficaci per il trattamento dell' ipertensione e dello scompenso cardiaco congestizio, i medici hanno amp ie possibilità per l' individuali zzazione de lla terapia in q uesta popolazione, e pou-ebbero ridurre il rischio di attacch i gottosi ricorrenù evitando l'uso di tiazidi e possibilmente anche di diuretici dell'ansa nei soggetti con gotta preesistente.

(I Rn.eurnatol 2006; 33: 1341 -5 ) .

DIRITTO

SANITARIO

Corte di Cassazione

Giustificazione delle assenze in caso di visita fiscale

Seguire un ciclo di cure è sufficiente a giust ifi care Ja assenza dal domicilio , in occasione della visita fiscale.

Massima

La assenza dal domicilio per seguire un ciclo di cure può essere apprezzato dal giudice di merito quale giustificato motivo del mancato controllo fiscale; ad integrare l'infrazione contestata non è sufficiente la mera assenza dal domicilio , ma occorre che ad essa si accompagni la volontà ciel lavoratore stesso di sottrarsi alla visita di controllo. (www.dirittosanitario.net )

Corte di Cassazione

Disciplina delle targhe pubblicitarie

II medico è titolare di un diritto soggettivo al rilascio del nulla-osta da parte dell'Ordine professionale , per la apposizione di targhe pubblicitarie.

Massima

L' Ordine professionale, ai fini del rilascio del nullaosta necessario per il conseguimento da parte del professi o n ista de1l 'a utorizzazione comunale ad apporre una targa pubblicitaria sull'edificio nel quale svolge l'attività, esercita una verifica li mitata al risconto di e lementi obb iettivi e compie valutazioni di tipo m eramente tecnico. Si tratta cli veri fi che e valutazioni dalle quali esula qualsiasi aspetto di discrezionalità , al quale possa correlarsi una posizione di interesse legittimo, dovendosi per converso 1itenere che il 1ichiedente, ne l concorso dei requ isiti posti dalla legge, sia titolare di un diritto soggettivo a l rilascio del nullaosta.

(www.dirittosanilario.net)

Tribunale di Napoli

Il risarcimento del danno, a causa di mobbing, non è limitato dalla predisposizione caratteriale

eircostanze quali l' ingiustificato trasferimento, il demansionamento, il difetto di confronto con i superiori, l' eliminazione di particolari "status", il sistematico disconoscimento datoriale possono determinare, quale conseguenza, una sintomatologia psicosomatica sino a pregiudicare le condizioni di sa lute

L'eventuale predisposizione ca ratteriale del soggetto mobbizzato , che contribui sca ad amplificare gl i effetti del mobbing, non fa inoltre venir meno il dovere, in capo a l soggetto mobbizzante, di risarcire il danno alla persona sub i to ne ll a sua inter ezza in quanto una comparazione del grado d i inc idenza eziologica di più cause concorrenti può instaurarsi soltanto tr a una plur<1-lità di comportamenti umani colpevoli, ma non tra una causa umana imputabile ed una concausa natura le non imputabile.

(www.dirittosanitario.net)

Tor del Lazio

Sulla sostituibilità del farmaco decide solo il medico

Spetta solo aJ medico curante, in relazione a ll a precisa patologia d e l paziente, determinare il r icorso ad un farmaco specifico e la non sostituib ili tà con altro farmaco.

Massima

La disposi7ione prevista daU' articolo I D.L. n. 87 del 2005 e l'elenco dei farmaci collegato, non impongo n o affatto, al medico curante, di prescrivere una specialità ritenuta equiva le nte ad un'altra di maggior e costo ma rimettono la sce lta del farmaco da somm in istrare all'apprezzamento del medico stesso il quale può, anzi, deve, variare la sua prescrizione in presenza della specifica patologia del paziente così che, nel caso in cui lo stesso rite n ga essenzia le per la cura, la somminisu·azion e di un farmaco d i maggior costo può indicarne la non sostituibi lità. E' quindi la va lu tazione finale del m edico c urante, da effettuarsi in relazione a lla precisa patologia del paziente e alle caratteristiche

Giornale di Me dicina Militare

della malattia a determinare il ricorso ad un farmaco specifico e la non sostituibilità con altro farmaco, con la conseguenza che nessun pregiudizio è ravvisabile, a carico della salute pubblica, da un sistema siffatto. (www.dirittosanitario.net)

Consiglio di Stato

Infortunio in itinere

Quali i limiti per il dipendente, che sia accidentalmente inciampato mentre si reca al lavoro, nel rivendicare la causa di servizio.

Massima

Ai fini di una valutazione della sussistenza della relazione di strumentalità tra l'attività nella quale è occorso l'infortunio ed il servizio, deve accedersi a criteri valutativi estremamente rigorosi nel considerare l'evento dannoso come verificatosi nel tragitto di provenienza o in direzione del luogo di lavoro e che, in ogni caso, la particolare figura dell'infortunio in itinere può ritenersi verificata in occasione di lavoro, e pertanto meritevole di tutela, soltanto quando sussista uno specifico collegamento tra l'evento e l'attività di lavoro, per cui non è sufficiente, ai fini dell'attribuzione dei benefici previsti al dipendente, il rischio generico connesso all'attività di spostamento spaziale, ma occorre il rischio specifico collegato ali 'attività lavorativa; il che viene a verificarsi appunto solo nelle ipotesi in cui il dipendente stesso nel recarsi al luogo di lavoro (o alla propria abitaz ione di ritorno dal l uogo di lavoro), debba percorrere una strada particolarmente pericolosa ovvero debba necessariamente usare un mezzo di trasporto particolare che non sia quello solitamente usato dalla generalità degli utenti. (www. dùittosanitario net)

Tor del Lazio li botulino solo dallo specialista

Infiltrazioni di tossina botulinica: presupposti di diritto per poter restringere la prescrivibilità del farmaco ai soli medici specialisti.

Mass ima

Il presupposto giuridico della facoltà dell'Amministrazione di restringere. ai soli medici specialistici,

la prescrivibilità di un farmaco si fonda nella assoluta necessità di assicurare il controllo delle possibili conseguenze negative "gravissime" per il paziente derivanti dalla somministrazione dello stesso. Con il Diploma di laurea in Medicina e Chirurgia e con l'iscrizione al relativo Albo Professionale , è consentito l'esercizio della professione medica relativamente a tutte le branche della medicina con le sole esclusioni dell'anestesia, della radiognostica e della radioterapia. Non s.i ravvisano ragioni per riservare, in particolare, ai soli chirurghi plastici e maxillo facciali, ai dermatologi ed agli oftalmologi, (mentre non può assolutamente essere effettuata né da chi non è personale sanitario (es. estetiste) e nemmeno da chi non è medico (es. infermiere) l'applicazione in modeste quantità della tossina botulinica di tipo A ai soli fini estetici e non terapeutici, per miglioramento temporaneo delle rughe verticali.

(www.diritto.mnitario.n et)

Consigl io di Stato

Guaii le specifiche caratteristiche della richiesta di accesso agli atti amministrativi?

Ogni richiesta di accesso non deve indicare in modo puntuale i documenti oggetto dell'istanza, in quanto molto spesso il privato non conosce in quali documenti sono contenute le informazioni che richiede. Pur dovendo essere ribadito che l'accesso non può riguardare documen t i allo stato non esist enti e da formare per dare risposta alla richiesta ostensiva, spetta all'amministrazione individuare in quali document i siano presenti le informazioni richieste nel caso in cui sussistano i presupposti per consentire l'accesso.

(www.d-irittosanitario.net)

Trib unale d i G e nova

Lesioni post-chirurgiche, danni morali per i genitori

Lesioni a seguito di intervento: richiesta di danno morale ed esistenziale per gli inevitabili riflessi sull'impostazione di vita del genitore

Massima

Laddove la compagnia assicuratrice dell ' Ospedale corrisponda un risarcimento in via transattiva, tale intervenuta transazione non può valere di per sé a dimostrare la responsabilità della struttura, che, per potere essere affermata , va accertata in corso di causa. Nel caso in cui manchi la prova sia che le lesioni r·iportate dalla figlia , siano ascrivibili a colpa dei sanitari, sia in ordine alle conseguenze che la menomazione della figlia può avere avuto sull'organizzazione di vita del genitore, è escluso che ricorra un danno biologico, consistente in una forma depressiva indotta. (www.dirittosanìtario.net)

Corte di Cassazione

Condotta omissiva del medico

Sulla condotta omissiva del medico competente, nel prescrivere una visita specialistica: fattispecie relativa a diagnosi di sindrome depressivo ansiosa a genesi reattiva.

Massima

J1 D.Lgs. n. 626 del 1994, art. 17, lett. i), prevede che il medico competente "fatti salvi i controlli di cui alla lettera b), effettui le visite mediche 1ichieste dal lavoratore qualora tale richiesta sia correlata ai rischi professionali", sicchè appare necessario sottoporre a visita il dipendente che documenta la persistenza di una patologia psichiatrica grave ricollegabile alle attività lavorative assegnategli. Al fine di soddisfare il precetto normativo il sanitario che esegue le visite mediche, nel caso specifico, non può non essere in possesso di specializzazione in malattie psichiatriche e deve essere supportato da esami clinici e biologici, necessari per rendere effettiva la protezione dal rischio e rientranti nei con troll i che egli può disporre nell 'esercizio delle funzioni tipiche riconosciutegli dal deueto citato, art. 16, in tema di sorveglianza sanitaria. (www.diri ttosanitario.net)

Corte di Cassazione - Sez. Penale

La mancata concessione di permesso ex legge l 04/92,

può dar luogo al reato di abuso di ufficio

Tutto il sistema della legge sulla tutela delle pc1~~one handicappate poggia su esigenze di impellenza e di urgenza dei soggeui che si vogliono tutelare, ivi compresa la disposizione che mira ad assicurare una assistenza al minore colpiLO da gravi affezioni, quale la sindrome di Down, assistenza che si esuinsechi non solo in cure mediche ma anche in manifestazioni affettive (co me la vicinanza della madre) per il maggior tempo possibile, compatibilmente con le esigenze di lavoro, in modo da contemperare queste ultime con le esigenze dei figl i handicappati. Per tali ragioni, il responsabile, anche in caso di mancato ricevimento del parere medico della USL, avrebbe dovuto concedere per i l mese in corso il permesso tichiesto, riservandosi eventualmente di n ega rlo nei mesi successivi al ricevimenLO del parere stesso, ove tal e parere fosse stato espresso nel senso di un regresso della malattia, tra l'altro alquanto improbabile, considerato il grave tipo di affezione della bambina e il modo di redazione della certificazione che non poteva non suscitare perplessità sulla possibilità di miglioramento di una patologia del tipo di quelle in argomento. (www.dirittosanitario.net)

Corte di Cassazione - Sez. Penale

Quali i limiti del reato di omissione di soccorso, a seguito incidente stradale?

Ove la necessaria assistenza sia prestata da altri, ovvero il soggetto tenuto in prima persona a prestarla ne abbia de legato ad altri il compito, perchè il reato di cui all'art 189 C.d.S., comma 7, non sia configurabile occorre che tali fatti siano accertati come awenuti p1ima che tale soggetto si sia allontanato dal luogo dell'incidente, sussistendo invece il reato in questione ancorchè che in concreto l'assistenza occorrente sia prestata da altri, quando tale circostanza non sia a costui nota per essersi dato alla fuga , a nulla rilevando che egli abbia visto presenti sul posto altre persone in grado di soccorrere, in sua vece, l'infortunato. ( www.dirittosanitario.net)

ASSOCIAZIONE NAZIONALE

DELLA SANITA, MILITARE ITALIANA

Relazione illustrativa dell'attività sociale svolta nell'anno 2006

,.\ nche nell'anno decorso l'A. N.S. M.I. ha proseguito J-\..ia propria attività di rievocazione storica e di esaltazione culturale nei confronti dei propri associati.

Nel corso del! 'anno, purtroppo, si è dovuto registrare il decesso di alcuni fedeli Consoci sia ordinari che aggregati. E si sono dovute anche registrare alcune defezioni ingiustificate, specialmente fra i giovani.

La scarsissima adesione dei giovani è tutt'ora il punto dolente dell ' attività d e ll 'A.N.S .M .I. cui si aggiunge altresì la scarsa adesione del personale sanitario in servizio, nonostante che essa sia esplicitamente prevista dal nostro Statuto Sociale

Per quanto concerne l'assenteismo dei giovani, esso rientra purtroppo nel generale disinteresse che essi dimostrano verso le istituzioni patrie. La situazione diventa d ' a l tronde sempre più precaria con l'entrata in vigore della sospensione del servizio militare obbligatorio che riduce in modo drastico l'affluenza di laureati nel nostro Servizio.

L'assenteismo ciel personale in servizio, viceversa, forse è dovuto allo scarso collegamento che esiste fra la Sanità militare operativa e la nostra Associazione, ma ancor più alla riduzione degli Enti operativi sanitari sul territ01io.

La soppressione o la limitazione di attività di importanti osocomi militati (Verona, Padova, Torino, Bari, Napoli, Caserta e altri) e della Scuola di Sanità Mi litare, trasferita dalla sede storica di Firenze a Roma, ha tagl iato le numerose adesioni al punto che alcune Sezioni sono o saranno costrette a chiudere

Si constata la ridotta adesione, in occasione de lle manifestazioni celebrative indette dalle Sezioni.

Si auspica un incremento della partecipazione dei vertici della Sanità Militare alle nostre attività, e soprattutto una concreta e decisa loro azione nei confronti di tutto il personale in attività di servizio

In tale situazione, sempre più auspicabile appare l'adesione di personale aggregata, che non ha esplicato servizio effettivo nella Sanità Militare , ma che ad essa si sente legato sia per motivi di parentela con personale già appartenente al Servizio sia per spirito di concreto amor di Patria. A tal fine , sembra opportuno dover so llecitare l'adozione cie l nuovo Statuto dell'Associazione che proprio a questi concetti in gran parte s'ispira.

Al fine di prosegu i re gli scopi di cui sopra l'A.N.S.M.I. invita a mantene re vivi i contatti tra i consociati e informare la Presidenza Nazionale sul programma sociale e sui momenti della vita della Nazione, sugli aspetti significativi della vita della Sanità Militare operativa e su episodi del glorioso passato del nostro Servizio.

In sintesi, le attività svolte nell'anno decorso.

Dalla Se zione cli Roma

Nell'anno 2006 la Sezione di R oma è stata radicalmente ristrutturata ed ha i ntrapreso una significativa azione di proselitismo, i cui risultati sono stati rilevanti.

In pochi mesi gli iscritti sono stati 387 in aggiunta ad oltre 40 unità fra soci vitalizi ed onorari.

Il primo marzo 2006 sono stati inaugurati i locali de ll a Sezione alla presenza del Direttore Gen e rale Te n . Ge o. me Mic hele DONVITO.

La Sezione ha attivato la pubblicazione di un bollettino trimestrale.

(4): 479-492

Dalla Se zione di Fire nze

M anifestazioni Militari

11 marzo - Nel Sacrario militare della Basil ica di S.ta Croce, S. Messa :in suffragio dei Consoci defunti e di fami liari

4 giugno - Celebrazione del 172° anniversario del Corpo di Sanità del l' Esercito. Nell'Aula Magna della Caserma "F. Re di ", già Scuola di Sanità MiJitare con: S. Messa in suffragio dei Caduti; deposizione di corona d'alloro sul Monumento ai Caduti; allocuzione del P residente della Sezione; visita al Mus e o della Sanità Militare.

16 novembre - Scoprimento della lapide commemorativa del sacrificio della Med . Oro V. M. Mario

SBRILLI nel portico della Caserma "F. Redi" eia parte della sorella del! ' Eroe e deposizione di corona di alloro sul Monumento ai Caduti.

Man ifestazioni Culturali

16 marzo - Visita guidata all'Opificio delle pietre dure in Firenze.

23 maggio - Conferenza del dr. C. Sanseverino dell'Vlll Centro Mobili t. C. R.I. sulla diretta partecipaz ione alle operazioni cli soccorso in occasione dello Tsu-nami ne ll o Shri Lanka. l 4 dicembre - Conferenza del Consocio Prof. Pas quale Urbano su: "i timori di una pandemia influenzale", riferita in particolare alla recente "Influenza aviaria".

Dalla S ezione di To rino

La Sezione di T o1ino è efficiente per la fervente opera del Ten. Giachino che è fonte di notizie preziose da pubb li care sul nostro "Notiziario".

Dalla Sezione di Napo li

La Sezione di Napoli, dove è Presidente il Dott. Luigi Maria Ri zzi, ha organizzato un corso informatico di rianimazione card iopolmonare e defribillazione, denominato: "Obiettivo Vita-Corso di Supporto C ivi le" che ha

potuto registrare il consenso d e l Capo dello Stato e dei Ministri d e lla Difesa e dell'Interno . La Sezione è stata recentemente invitata alla cerimonia del Giuramento degli Allievi della Scuola Militare della " Nunziatella".

Dalla Sezi o n e di Tri es te

A Trieste la Sezione è stata colpi ta dalla perdita del Pro f . D e Fave nto che viene commemorato sul "No tiziario" in corso di spedizione. n Dr. Giuseppe R e ina è il nuovo responsabile della Sezione.

Il Dr. Reina assicura che nella sua città sta cercando di richiamare l'attenzion e dei g iovan i attraverso l 'intitolazione della Sezione di Trieste a Pierino Addo bba ti , st udente de ll a Scuola " Dante Alighieri" caduto con altri cinque giovani durante i moti di protesta contro l'amministrazione alleata. La cerimonia avverrà in forma solenne con la benedizione deJla bandiera dell'Istituto "Dante Alighieri" e con l'intervento de l Ge o . Basile , P residente de ll a "Federazione Grigio-Verde".

Grazi e a già ottenute sponsorizzaz ioni, al nome di Addobbati verranno inùtolate due borse di studio da assegnare a studenti meritevo li. Sempre a Trieste verrà tenuta una tavo la rotonda su: "Promozione della Salute e Protezione Civile" con la partecipazione degli Istituti scolastici.

E' in fase di e laborazione da parte della Presidenza Nazionale il programma per i l Raduno Nazionale d e ll 'A. N .S.M .I che avrà luogo il 3 / 4 giug n o 2007 in concomitanza con la rico rrenza del 174° Anniversario di fondazion e d e l Corpo Sani tario Militare .

Ne l complesso, anche quest'anno i programmi sono stati variati e mol to graditi ai Consoci. Nel corso di essi non sono mancati momenti di grande emozione e di grande sign ificato patriottico .

Il Presidente Nazional,e Gen. rne Isp. Rodolfo Stornelli

Aguzzi G. :

TC Cam/Jale: utilizzo in zona di operazioni.

Alati A.:

Dotazioni Corpo Militare CRI.

pag. 39

pag. 87

Arcucli G ., Cammarano A., Marella G., Catracchia S. , Bionda R.:

Rischio biologico in am/Jito nosocomiale: alcu nP riflessioni.

jJag. 427

Baldini E., Ca lvanese A., Trimboli P., Graziano F. M., Dicorato P., Di F iore A. , Pace D. , D ainelli M., Fumarola A., Farrace S., D 'Arm iento M.: L'uso del TSH umano ricombinante (rhTSH) nel follow -up del carcinowa differenziato della tiroide

jJag. 245

Bramati R. : Esperienze MEDEVAC nell'Esercito. pag. 149

Bramati R., Scardaci R. , Berlot G. : Elisoccono in ambiente ostile: ~perienze militari e civili a confronto.

pag. 409

Brauzzi M., Fracasso F., Di Pace L., Grecucci M ., Far-alli F.: Forame Ovai.e Pervio (PFO ) Pd idoneità all'immersione subacquea del pmona!R militare: a.uspicahilità, fattibilità P.d efficacia di uno screening.

pag. 221

Banchini G .:

Dotazioni navali jJer il Pronto Soccorso in mare.

Barbierato M. , lovane F., Freda L.:

pag. 101

La sinmite barotraumatica: aspetti peculiari di valutazione per le idoneità speciali del jJersonale della Marina Militare italiana.

pag. 417

Bruno G . M. , Camini la G.: Attività CJMTC in lrak.

pag. 15

Buccolieri C. , Simonelli M., Sciaretta L.: Lesionf. della cuffia dei rotatori: riabilitazione post-intervento. pag. 393

Bussetta G.: Esperienze internazionali nella trasfmione campale j1ag. 55

Cali G., Ruscitto A.: Telemedicina: update internazionale.

B e nassi G.:

Allestimento velivoli ad ala fissa - C130J

Berlot G., Scardaci R., Bramati R.:

pag 137

Elisoccorso in ambient,e ostile: speri.enze militari e civili a confronto.

pag. 409

Bionda R., Cammarano A., Marella G., Catracchia S., Arcudi G.: Rischio biologico in ambito nosocomiale: alcune riflessioni

pag 427

Boracchia G., Mercuriali G , Forcieri G., La zzeri A. G.: Dall'intervento nello stress acuto al training nell'attività operativa di volo.

pag 213

pag. 29

Calvanese A., Fumarola A ., Trimboli P., Goletta I. , Marchioni E., P ace D., Veltri A., Dicorato P. , D a in e lli M , Far r ace S , D 'Armien to M.: Apporto iodico e dosaggio della iod-uria in gravidanza . pag, 253

Calvanese A. , Trirnboli P. , Graziano F. M. , Dicorato P. , Di Fiore A, Ba ldini E., Pace D. , Dai nelli M., Fumarola A , Farrace S., D 'Ar mi ento M.: L'uso del TSH umano ricombinante (rh TSH) nel follow-up del carcinoma differenziato della tiroide.

pag. 245

Caminita G. , Bruno G. M.: Attività CTMTC in Jrak.

pag 15

Cammarano A. , Marella G., Catracchia S , Arcud i G., Blonda R. : Rischio biolo{fico in ambito nosocornia/,e: alcune rij/,essioni. pag 427

Cannavicci M. : lnlelligence investigativa.

Cao.navicci M.: La selezione del personale dei servizi di intelligence.

pag. 461

pag. 467

Cannavicci M. : Psicologia dell'analisi di intelligence.

Carboni M. , Virgilio C , Strozza B. :

pag. 191

Counseling cognitivo /Jost -razionalis/.a dell'aero-chinetosi persistente di un allievo pilota A.M Studio di un caso clinico.

pag 237

Caroselli U.L.A.:

Dal pacchetto sanitario individuale ai nuovi zaini di Sanità. /1ag. 75

Catracchia S. , Cammarano A., Marella G., Arcudi G , Bionda R.: Rischio biologico in ambito nosocomia/,e: alcune riflessioni.

pag. 427

Cavaliere R. , Trim boli P. , Fumarola A., Graziano F. M. , Pi cciril)j F., P ace D. , Ruggi eri M., Di corato P., D aine lli M. , Farrace S , D 'A r miento M.: Variazioni nell'arco di 20 anni (1985-2004) delle dimensioni, dell'età alla diagnosi e della preva/,enza dei carcinomi tiroidei. Studio su 500 casi.

pag. 249

Cersosimo L.: n Servizio di Radiolo{fia nell'Ospedale da Campo.

pag. 49

Cicinelli E. , Raffaello A., L u isi D., Trojano V., R oman o I. , Rella L , Loiudice V. , C u astamacchia L.: HRT ed ipertensione.

pag. 257 Giornale

Coletta I. , Fumarola A , Trim ho li P. , Marchioni E. , Calvanese A., Pace D. , Veltri A., Dicorato P Da i nelli

M., F arr ace S., D 'Armiento M.:

Apporto iodico e dosaggio della ioduria in gravidanza

pag. 253

Costa M. , Mosiello G., Pug liese P., Roscioni A.M., L ops N.: Esperienze medevac d-el 118.

pag. 153

D 'Armiento M. , Calvanese A., Trimboli P., Graziano F. M., D icorato P. , Di Fiore A., B a l dini E. , P ace D. , Dainelli M. , Fum a ro la A., Farrace S.:

L'uso d-el TSH umano ricombinante (,hTSH) nel foUow-up clel carcinoma differenziato della tiroide.

pag. 245

D'Armiento M. , Fumarola A. , Trimboli P., Colctta I., .March ioni E., Cal vancse A.. P ace D., Veltri A., Dicorato P., Dain elli M., Farrace S.: ilpp(frto iodico e dosaggio della ioduria in gravidanza.

J1ag 253

D 'Armiento M. , Trimboli P., Fum aro l a A., Graziano F. M. , Picci1illi F., Pace D., Ruggi e 1 i M. , D icorato P., Cavali ere R. , Dainelli M. , Farrace S .:

Variazioni nel/ 'arco di 20 anni ( l 985-2004) delle dimensioni, dell'età alla diagnosi e della prevalenza dei, carcinomi tiroidei. Studio su 500 casi.

pag. 249

Dainelli M. , Cal vanese A., Trimboli P. , Graziano F. M., Di corato P., Di Fiore A., Baldini E. , P ace D., Fumarola A. , Farrace S , D 'Armiento M.:

L'uso del TSH umano ricombinante (rhTS H) nel follow-up del carcinoma differenziato della tiroide.

pag. 245

Dainelli M. , Fumarola A., Trimboli P. , Coletta I., Marchioni E. , Cal vanese A., P ace D. , Veltri A., Dicorato P. , Farrace S , D 'Annien to M.:

Apporto iodico e dosaggio d.ella ioduria in gravidanza.

jmg. 253

Dainelli M. , Trimboli P., Fumarola A., Graziano F. M., Piccirilli F., Pace D. , Ruggieri M., Dicorato P., Cavaliere

R., Farrace S., D'Armiemo M.:

Hzriazioni nell'arco di 20 anni (1985-2004) delle dimensioni, alla diagnosi e della prevalenza dei carcinomi tiroidei. Studio su 500 casi.

fmg. 249

De Bilio G., Desideri E.: l.a medicina subacquea nella Marina Militare.

De Lorenzo G.: Stazione vaccinale.

D'Elia A.: Dotazioni in ortopedia/traumatologia.

Desideri E., De Bilio G.: La medicina subacquea nella Marina Militare.

fJag. 105

Dicorato P. , Trimboli P. , Fumarola A., Graziano F. M. , Piccirilli F., Pace D .. Ruggieri M. , Cavaliere R., Dainelli M., Farrace S., D'Armiento M.:

Variazioni nell'arco di 20 anni (] 985-2004) delle dimensioni, clell'età alla diagnosi e della prevalenza dei carcinomi tiroidei. Studio su 500 casi.

pag. 249

Faralli F. , Fracasso f., Di Pace L., Grecucci M., Brauzzi M.: Forame Ovale Pervio (PFO) ed idoneità all'immersione subacquea del personale militare: auspicabilità, fattibilità ed efficacia di uno screerting.

pag. 221

pag. 115

pag. 119

pag. 105

Di Fiore A. , Calvanese A., Trimboli P., Graziano F. M., Dicorato P., Baldini E., Pace D., Dainelli M., Fumarola

A., Farracc S., D 'Anniento M.:

L'uso del TSH umano ricombinante (rhTSH ) nel follow-up del carcinoma differenziato della tiroide.

pag. 245

Di Pace L. , Fracasso f. , Grecucci M. , Faralli f., Brauzzi M.: Forarne Ovale Pervio (PFO) ed idoneità all'immersione subacquea del personale militare: auspicabilità, fattibilità ed efficacia di uno screening

pag. 221

Dicorato P. , Calvanese A., Trimboli P., Graziano F. M ., Di Fiore A., Baldini E., Pace D. , Dainelli M ., Fumarola A., Farrace S. , D'Armicnto M.:

L'uso del TSH umano ricombinante (rh TSH) nel follow-up del carcinoma differenziato della tiroide.

pag. 245

Dicorato P. , Fumarola A., Trimboli P., Coleua I., Marchiani E., Calvanese A., Pace D. , Veltri A., Dainelli M., Farrace S., D'Anniento M.: Apporto iodico e dosaggio della ioduria in gravidanza. pag. 253

G Med Mii. 2006; 156(4): 493-500

Farrace S., Calvanese A., Trimboli P., Graziano F M., Dicorato P., Di Fiore A., Baldi.ni E., Pace D. , Da.inelli M., Fumarola A., D'ArrnienLO M.: L'uso del 1SH umano ricombinante (rhTSH) nel follow -up del carcinoma differenziato della tiroide.

pag. 245

Farrace S. , Fumarola A., Trimboli P., Coletta 1., Marchioni E., Calvanese A., Pace D., Veltri A , Dicoraro P., Dainelli M., D 'Ar miento M.: Apporto iodico e dosaggio della ioduria in gravillanza.

pag. 253

Farrace S. , Trimboli P. , Fumarola A., Graziano F. M., Piccirilli F , Pace D., Ruggieri M., Dicorato P., Caval ie re R. , Dainelli M. , D 'Armiento M : Variazioni nell'arco di 20 anni (1985 -2004) delle dimensioni, dell'età alla diagnosi e della prevalenza dei carcinomi tiroidei. Studio su 500 casi.

pag. 249

Farrace S.: Prospettive di sviluppo ed integrazione interjòrze nel settore lvl.EDEVAC.

pag. 17

Fascia G.: L'evoluzione tecnologica ed operativa del settore militare e di sicurezza: il Network Centrir Warfare.

pag. 187

Ferrara V.: &perienza dei Carabinieri in ambito campale.

pag. 19

Forcieri G. , Me r c u r ia li G ., Bo racch ia G. , L azzeri A. C. :

Dall'intervento nello stress acuto al training nell'attivilà operativa di volo

pag. 213

Fracasso F. , Di P ace L. , Grecucc i M., f aralli F , B rau zzi M.:

Forame Oval,e Pervio (PFO) ed idoneità all'immersione subacquea del personale militare: auspicabilità, fattibilità ed ejjicacia di uno screening.

pag. 221

Freda L., B arb ierat:o M., Iovane F.:

La sinusite harotraumatica: aspetti peculùiri di valutazione per le idoneità speciali del personale della Marina Militare italiana

/Jag. 417

Fumarola A., Cal vanese A., Trim b o li P. , Grazia n o F. M .,

Di corato P., Di Fi o re A., Ba ldi n i E ., Pace D ., Daine lli

M., F a rrace S ., D 'Armie nto M .:

L'uso del TSH umano ricombinante (rhTSJ-J) nel follow-up del carcinoma differenziato della tiroide.

jJag 245

Fumarola A. , Trimbol i P. , Ca letta l., Marc hi o ni E

Ca lvan ese A., P ace D. , Ve l tri A., Di co1·ato P., D aine lli

M , Farr ace S , D 'Armiento M. :

Appor to iodico e dosaggio della ioduria in gravidanza.

pag. 253

Fumarola A. , T1imb o l i P., Graz iano F. M ., Pi cci rilli F. , P ace D ., Ruggieri M , Di cor a to P. , Cava li ere R. , D a i nelli

M. , Fa rrace S , D' Anni ento M .:

Variazioni nell'arco di 20 anni (1985-2004) delle dimensioni, dell'età alla diagnosi e della f>revalenza dei carcinomi tiroidei. Studio su 500 casi

/Jag. 249

Funaro L.: Cassetta campa!,e per il Jm!lievo di campioni biologici.

pag 131

Gallucci A. : fa p erienze cliniche campali di utilizz.o di emocomponenti.

pag 67

Gobbi E. , L acch é F.: i poacusia irnjJrouvisa in corso di anemia sidero/Jenica: descrizione di un caso clinico

pag. 451

Graziano F. M., Cal vanese A., Tr imboli P., Dico r a t o P., Di F iore A ; Baldini E , P ace D. , D ainell i M., Fumarol a A., F an-ace S , D 'Armiento M. : L'uso del TSH umano ricombinante (rhTSH) nel Jollow-up del carcinoma differenziato della tiroide.

pag. 245

Graziano F. M. , T rimbo li P. , Fumarola A , P iccirilli F., P ace D. , R uggie ri M., Dico.ra to P. , Cavali ere R , D a i ne lli M , Farrace S , D 'Armiento M.: Variazioni nell'arco di 20 anni (1985-2004) delle dimensioni, dell'età alla diagnosi e della prevalenza dei carcinomi tiroidei. Studio su 500 casi.

pag 249

Grecucci M. , F racasso F. , Di P ace L. , Farnlli F., B1-auzzi M.: Forarne Ovale Pervio (PFO) ed idoneit à all'immersione subacquea del penonal,e militare: auspicabilità, fattibilità ed efficacia di uno screening

pag. 221

Guastamacchia L. , Raffaello A., Luis i D., T roj ano V., R omano I. , Rella L., L o iud ice V., C icinelli E .: H RT ed ipertensione.

pag 257

Iezzoni C., Lui si D ., Volpe N , Maiori n o R. : La sindrome premestrual,e.

pag 265

Iovane F. , Ba rbierato M., Freda L.: L a sinusite barotrau.matica: aspetti peculiari di valutaziom per le idoneità speciali del personale della Mmìna Militare ita liana

pag. 417

Isabella R. : Update sui simulatori virtuali

pag. 161

La Gioia V. F. P.: Situational Awareness e sorveglianza sindromica: l'e!iperienza italiana.

pag 331

La Gioia V. F. P.: Princi/Ji, indirizzi ed as/Jetti dottrinali del Rio-contenimento: una review

/Jag 359

Lacché F. , Gobbi E.: Ipoacusia improvvisa in corso di anemia sideropenica: descrizione di un caso clinico

pag. 451

Lazzeri A. G., Mercuriali G., Forcieri G. , Boracchia G.: Dall 'intervento nello stress acuto al training nell'attività operativa di volo.

pag. 213

Liguori E. : Ecografi Portatili.

pag. 45

Loiudice V. , Raffaello A., Luisi D. , Trojano V., Romano I. , R ella L. , Guastamacchia L., Cici nelli E : HRT ed iJJertensione.

pag. 257

Lops N., Mosiello G., Pugliese P. , R oscioni A.M., Costa M .: Esperienze medevac del 1 I 8.

pag. 153

Marchioni E. , Fumaro la A., Trimboli P. , Coletta I., Calvanese A , P ace D. , Veltri A., Dic orato P. , Dainelli M , Farrace S., D 'Armiento M.: Apporto iodico e dosaggio della ioduria in gravidanza. pag. 253

Marella G . , Cammarano A., Catracchia S., Arcudi G., Bionda R .: Rischio biologico in ambito nòsocomiale: alcune riflessioni. pag 427

Martines V. , Salducci M.: Considerazioni medico-legali sulla diagnostica e sulla terapia delle flogosi oculari.

pag. 435

Masetti A .: ''MultijJu1fJose-Chair Deployable System" (S M.D ) Progetto multisistema autonomo per le esigenze di primo soccorso.

pag. 59

Lucioli C. : Il punto sul mal di mare.

Luis i D., l ezzo ni C., Volpe N., Maiorino R.: La sindrorne premestruale.

pag. 457

Medica A.:

Dotazioni individuali NBC: dal corredo comJJlementare tipo '95 ad una nuova pro-posta a maggiore spettro di azione. pag. 93

Mercuriali G. , Forc ieri G , Boracchia G , Lazzeri A. G.: Dall'intervento nello stress acuto al training nell'attività operativa di volo.

pag. 213

pag. 265

Luisi D ., Raffaello A., Trojano V., R omano I., R ella L., Loiudice V., Guastamacchia L. , Cicinelli E : HRT ed ipertensione

pag. 257

Luisi D. , Maiorini R., Troj ano G.: Vulvovaginiti pediatriche-adolescenziali.

Maiorini R. , Luisi D. , Trqjano G.: Vulvovaginiti pediatriche-adolescenziali.

Maiorino R. , Luisi D. , I ezzon i C., Volpe N.: La sindrome prernestruale.

pag 441

Mosiello G., Pugliese P., Roscioni A.M., Lops N., Costa M .: Esperienze medevac del 118 pag. 153

Mungo M. T. , Vittucci V.: Stabilità della enterotossina stafilococcica di tipo D in acqua e possibilità di decontaminazione. pag. 423

Nardi M . :

La sala operatoria campale ideale.

pag. 441

pag. 265

156(4): 493-500

pag. 109

P ace D. , Ca lvanese A., Trimbol i P. , Graziano F. M , DicoratO P ., Di Fiore A , B aldin i E. , D ainelli M. , Fumarola A., Farrace S , D 'Armiento M.: L'uso del TSH umano ricombinante (rhTSH) nel follow-up del carcinoma differenziato della tiroide.

pag. 245

Pace D. , Fumarola A., Trim boli P. , Goletta I., Marchioni E. , Ca lvanese A., Veltri A., Di corato P. , D ainelli M., Farrace S. , D ' Anniento M.:

Apporto iodico e dosaggio della ioduria in gravidanza.

pag. 253

Pace D., Trimboli P , Fumarola A., Graziano F. M ., Piccirilli F. , Ruggieri M. , Di corato P. , Cavalie r e R. , Dain el1 i M., Farrace S , D ' Armiento M.:

Vàriazioni nell'arco di 20 anni (1985-2004) delle dimensioni, dell'età alla diagnosi e della preva/,enza dei carcinomi tiroidei. Studio su 500 casi.

pag 249

Pacifico M. :

Impkmentare la capacità adattiva a contesti culturalmenl.e differenti.

pag. 473

Romano I. , R affaello A., Luisi D. , Trojano V., R e ll a L. , Loìudice V, Guastamacchia L. , Cicine lli E.: H RT ed ipertensione.

pag 257

RoscioniA.M. , Mosiello G. , Pu gl iese P. , Lops N., Costa M.: Esperienze medevac del 118.

pag. 153

Panfili P. : Te/,emedicina nelle operazioni sanitarie campali.

pag. 33

Piccirilli F. , Trimboli P., Fumarola A., Graziano F. M. , P ace D. , Ruggìeri M., Dicorato P. , Cavaliere R. , D a in elli M ., Farrace S., D 'Ar mi e nto M.:

Variazioni nell'arco di 20 anni (1985- 2004) delle dimensioni, dell'età alla diagnosi e della prevalenza dei carcinomi tiroidei. Studio su 500 casi.

pag. 249

Rossetti R. : Fattore Vll attivato ricombinante (RFVIIA ) nei traumi di guerra

pag. 71

Ruggi e ri M. , Trim boli P., Fumarola A., Grazi a no F. M., Pi cc irill i F., Pace D. , Di co r a to P. , Cavaliere R. , D aìne lli M. , Farrace S., D 'Armiento M . : Variazioni nell'arco di 20 anni (] 985-2004) deUe dimensioni, dell'età alla diagnosi e della prevalenza dei carcinomi tiroidei. Studio su 5 00 casi.

pag. 249

Porcù S. : UPDATE sugli Stanags

pag. 157

Pugliese P. , Mosiello G., Roscio ni A.M., Lops N., Costa M.: Esperienze medevac del 118

pag. 153

Raffaello A. , L u isi D. , Trojano V. , Romano I. , R e lla L., Loiudice V. , Guastamacchia L. , C icinelli E.: HRT ed ipertensione.

pag 257

Rella L. , Raffaello A., Luisi D ., Trojano V. , R omano I. , Loiudi ce V., Gu astamac c hia L., C icinelli E.: HRT ed ipertensione.

pag. 257

Ruscitto A. , Calì G.: Telem.edicina: update internazionale

pag. 29

Russo G. : n diritto umanitario: condizione necessaria in ambiente campale.

pag. 165

Salducci M. , Martines V. : Considerazioni medico-1.egali sulla diagnostica e sulla terapia delle flogosi oculari.

pag. 435

Scardaci R., B erlo t G. , Bramati R.: Elisoccorso in ambiente ostil.e: sperienze militari e civili a confront.o.

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